Jocelyn Bellier1*, Christophe Jayle2, Édouard Sage1, Matthieu Glorion1, Philippe Puyo1, Benoît Couturaud1, Alain Chapelier1   1. Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Suresnes, France. 2. Service de chirurgie cardiaque et thoracique, CHU, Poitiers, France. * Correspondance : jocelyn.bellier@free.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-1-BEL Citation : Bellier J, Jayle C, Sage E, Glorion M, Puyo P, Couturaud B, Chapelier A. Épiplooplastie de recouvrement après résection de la paroi thoracique pour ostéoradionécrose sternale. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-BEL Résumé Objectif : L’ostéoradionécrose (ORN) sternale est une complication pouvant survenir plusieurs décennies après une irradiation thoracique. En cas de lésions sévères avec ulcération cutanée, le traitement chirurgical associant une résection pariétale à un recouvrement par lambeau peut être proposé. Nous rapportons ici notre expérience du lambeau épiploïque dans ce contexte. Méthode : Ont été inclus rétrospectivement les patients présentant une ORN sternale ulcérée entre 2005 et 2015. Résultats : Treize patients, d’âge médian 69,2 [46,5-92,8] ans ont été inclus. Le délai médian entre la radiothérapie et la résection était de 30 ans. Après une résection cutanée et osseuse sternale élective, l’épiploon, prélevé par une laparotomie sus-ombilicale, pédiculisé sur l’artère gastroépiploïque droite et ascensionné par un trajet sous-cutané, a recouvert complètement le défect pariétal. La mortalité était nulle et la cicatrisation a été obtenue chez tous les patients. Une nécrose partielle du lambeau a été observée chez 2 patients, d’évolution favorable sous traitement local. Une éventration postopératoire a nécessité une cure chirurgicale secondaire. Conclusion : Après résection élective sternale pour ORN, le lambeau épiploïque offre une couverture efficace et simple permettant une cicatrisation complète. Les propriétés angiogéniques et immunitaires de l’épiploon en font le lambeau de choix pour le recouvrement des ORN sternales. Abstract Objective: Sternal OsteoRadioNecrosis (ORN) is an uncommon complication that may occur several decades after thoracic radiation therapy. For severe lesions with skin ulceration, radical treatment by resection of ORN and coverage with a flap can be proposed. We report herein our experience of sternal ORN treatment with an omental flap. Methods: Retrospective analysis from January 2005 and December 2015 of all patients with ulcerated ORN. Results: Thirteen patients with a median age of 69.2 years were treated for an extended sternal ORN. Median interval between radiotherapy and treatment was 30 years. After elective cutaneous and sternal resection, the omentum was removed by a supra-umbilical median incision, pediculated over the right gastroepiploic artery and subcutaneously translated to cover the parietal defect. The chest wall healing was achieved in all patients with no mortality. Partial necrosis of the flap was noticed in 2 patients with a good evolution with local treatment. One case of eventration required a surgical cure in the follow-up. Conclusions: After elective sternal resection for severe ORN, the omental flap offers an efficient and simple coverage allowing complete healing in all patients. Angiogenic and immune abilities of the omentum make it the flap of choice for the coverage of sternal ORN. 1. Introduction L’ostéoradionécrose de la paroi thoracique est une complication tardive de la radiothérapie. Elle se caractérise par une nécrose du tissu osseux consécutive à la perte de la microvascularisation et à l’apparition d’un tissu fibreux pauvre en cellules immunitaires le rendant propice aux infections. Cette pathologie se rencontre essentiellement au niveau de la mâchoire et du fémur dans le cadre de la radiothérapie des cancers ORL et pelviens et sa survenue dépend du type d’os atteint, de la dose et du fractionnement de la radiothérapie [1]. L’atteinte sternale est rare et survient le plus souvent très à distance d’une radiothérapie pour cancer du sein. En cas de survenue d’ulcération cutanée avec infection, la première approche thérapeutique associe des soins locaux avec détersion des tissus superficiels nécrotiques, l’antibiothérapie voire l’oxygénothérapie hyperbare [2]. Cependant, en cas d’échec et d’ORN sternales étendues avec atteinte cutanée, une prise en charge chirurgicale doit être envisagée. Celle-ci reste difficile en raison de l’étendue de la résection osseuse nécessaire et de la limitation des possibilités de recouvrement. Dans les infections de la paroi thoracique, particulièrement après sternotomie, l’épiploon est un lambeau de recouvrement largement utilisé avec de bons résultats. Son utilisation en cas d’ORN sternale est peu décrite et nous rapportons ici notre expérience de résection d’ORN du sternum avec recouvrement par un lambeau épiploïque. 2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective sur la période de janvier 2005 à décembre 2015. Outre les données démographiques, nous avons collecté les données cliniques et celles liées à la pathologie carcinologique initiale. Le diagnostic d’ORN était le plus souvent évident [figures 1a et b] ou confirmé par une biopsie afin de ne pas méconnaître une pathologie tumorale. L’analyse bactériologique a été faite pour orienter l’antibiothérapie.   [caption id="attachment_3063" align="aligncenter" width="300"] Figures 1a et b. Images radiocliniques typiques d'ostéoradionécrose sternale.[/caption]   Les variables continues étaient exprimées par la médiane [minimum-maximum] et les variables qualitatives par leur fréquence exprimée en pourcentage. 2.1. Technique opératoire Le premier temps comportait le prélèvement épiploïque par une courte laparotomie médiane sus-ombilicale [figure 2].   [caption id="attachment_3064" align="aligncenter" width="219"] Figure 2. Épiploon prélevé par laparotomie sus-ombilicale.[/caption]   Après avoir vérifié sa viabilité, l’épiploon était pédiculé sur l’artère gastroépiploïque droite, cette manœuvre optimisant la longueur utile du lambeau [3]. La zone d’ORN sternale était réséquée « à la demande », jusqu’à obtenir des tissus cutanés et osseux viables, en respectant le plus souvent la table interne postérieure du sternum [figure 3] ; en cas d’atteinte fréquente des cartilages costaux, ceux-ci étaient réséqués.   [caption id="attachment_3065" align="aligncenter" width="266"] Figure 3. Résection osseuse élective de la zone d'ostéoradionécrose.[/caption]   L’épiploon extériorisé était alors transféré par un trajet sous-cutané jusqu’à la zone réséquée ; il recouvrait l’ensemble la zone de résection et était fixé par des points simples de polyglactine 2-0 sur les berges cutanées. La cicatrisation était ensuite dirigée par pansement gras [figure 4].   [caption id="attachment_3066" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Suivi de cicatrisation.[/caption] 3. Résultats Nous avons ainsi pris en charge 13 patients, 12 femmes et un homme, d’âge médian de 69,2 [46,5-92,8] ans. Les patients avaient pour antécédents un carcinome mammaire dans 12 cas et un carcinome thymique dans 1 cas. Le délai médian entre la radiothérapie et le traitement chirurgical de l’ORN était de 30 [10-42] ans. Une biopsie préopératoire a été nécessaire pour confirmer le diagnostic d’ORN dans 4 cas. Une tentative infructueuse de couverture préalable par myoplastie avait été réalisée dans un autre centre chirurgical chez 3 patients. L’ORN sternale était le siège d’une infection documentée dans 10 cas. Les prélèvements bactériologiques montraient une infection plurimicrobienne dans 5 (38,5 %) cas, le germe le plus représenté étant le Staphylococcus aureus (46,1 %) [tableau 1]. Durant l’intervention, 3 patients ont eu un geste complémentaire : une mastectomie dans 2 cas et une ablation de prothèse mammaire dans un cas. Une greffe de peau fine a été réalisée dans le même temps opératoire dans un cas de résection très étendue, afin d’accélérer la cicatrisation.   Tableau 1. Proportion des germes retrouvés lors des prélèvements bactériologiques préopératoires. Germes N Pourcentage Staphylococcus 6 46,2 % Streptococcus 4 30,8 % Klebsiella 2 15,4 % Pseudomonas aeruginosa 1 7,7 % Citrobacter koseri 1 7,7 % Enterococcus 1 7,7 % Proteus mirabilis 1 7,7 % Escherichia coli 1 7,7 % pas de germe 3 23,1 %   Une complication locale est survenue chez 4 patients : il s’agissait d’une nécrose superficielle limitée de l’épiploon (n = 2), d’une surinfection localisée de la zone de résection (n = 1) et d’un abcès de la laparotomie (n = 1). L’évolution a été favorable par un traitement local dans tous les cas. Une complication postopératoire est survenue chez 6 patients : infection urinaire (n = 4), une pneumonie postopératoire (n = 1) et un accident neurovasculaire (n = 1). La mortalité postopératoire était nulle et la cicatrisation a été obtenue chez tous les patients. La cure chirurgicale d’une éventration abdominale a été faite à distance chez un patient. 4. Discussion L’ORN est une complication des rayons ionisants pouvant survenir plusieurs décennies après la radiothérapie, et ce, malgré les techniques modernes de radiothérapie [4]. Celle-ci induit une hypoxie tissulaire secondaire à la thrombose de la microvascularisation laissant en place un tissu fibreux réactionnel pauvre en cellules immunitaires. L’ensemble de ces phénomènes aboutit à une nécrose tissulaire et à l’ORN. Au niveau du sternum, la forme clinique habituelle est constituée par des élevures osseuses sous une peau fine en territoire irradié. La prise est charge de ces lésions quand survient une ulcération cutanée est mal codifiée. La possibilité d’une récidive tardive de la pathologie tumorale initiale ou la survenue d’un sarcome radio-induit doit être écartée par une biopsie en cas de doute mais celle-ci n’est pas obligatoire devant un tableau radioclinique évocateur. Dans les formes débutantes, le traitement peut se limiter à des soins locaux associés à une antibiothérapie voire à une oxygénothérapie hyperbare permettant une évolution favorable. Cependant, en cas d’échec et dans les formes étendues avec une ulcération cutanée, un geste chirurgical de résection est nécessaire pour obtenir la cicatrisation de la paroi thoracique. Après une large excision cutanée, la résection osseuse élective « à la demande » de la zone pathologique laisse en place la fibrose post-radique rétrosternale et ne compromet pas la stabilité de la paroi thoracique. Le choix du lambeau de recouvrement de la zone d’ORN est d’une importance primordiale dans la prise en charge de ces lésions étendues. Dans les exérèses sternales pour tumeur, le recouvrement par myoplastie utilisant le grand pectoral ou le grand dorsal est le procédé de choix offrant de très bons résultats [5,6]. Pour le recouvrement après ORN, le choix du lambeau reste controversé et différentes possibilités ont été rapportées. Des myoplasties de grand dorsal ont été utilisées mais exposent à une mauvaise adhésion tissulaire en milieu septique. De plus, la radiothérapie axillaire ou l’utilisation préalable des muscles thoraciques en chirurgie oncoplastique sont des limites supplémentaires à leur utilisation. L’épiplooplastie de recouvrement a été utilisée dans des indications aussi diverses que la reconstruction cervicale, pelvienne ou la couverture de prothèses vasculaires [7]. En chirurgie thoracique, l’épiploon a été utilisé dans la gestion de fistules bronchopleurales, de comblement de cavité de pneumonectomie ou encore dans le traitement des médiastinites post-sternotomie [8]. Son utilisation en tant que lambeau pariétal thoracique a été mentionnée pour la première fois en 1963 par Kiricuta [9] et deux publications anciennes [10,11] rapportaient d’excellents résultats de ces couvertures sternales. Plus récemment, Van Wingerden et al. [12] retenaient l’épiploon comme lambeau de choix dans le traitement chirurgical des infections de la paroi thoracique post-sternotomie. Des utilisations aussi diverses témoignent de la fiabilité de l’épiploon en tant que tissu de couverture. Les propriétés angiogéniques et immunologiques de l’épiploon sont connues de longue date et des études in vitro ont permis de mieux comprendre les mécanismes biologiques et cellulaires à l’origine des facultés de cicatrisation. Il a été montré que l’épiploon sécrète des facteurs de croissance, particulièrement le Vascular Endothelium Growth Factor, permettant de promouvoir sa vascularisation et le développement de cellules progénitrices [13]. L’épiploon peut alors augmenter sa masse et sa densité vasculaire [14]. Une étude récente [15] a également pu isoler plusieurs populations cellulaires dont certaines jouent un rôle immunomodulateur important et d’autres possèdent des capacités identiques aux cellules souches. Ces spécificités font de l’épiploon un tissu de choix pour la régénération et la cicatrisation tissulaire. Dans notre expérience, un lambeau épiploïque de recouvrement dans le traitement des ORN sternale a été utilisé chez 13 patients avec un résultat d’emblée excellent chez 11 patients. Dans 2 cas est survenue une nécrose partielle et superficielle du lambeau traitée avec succès par soins locaux avec excision du tissu nécrosé. Aucune récidive infectieuse n’a été constatée à distance. Bien que survenant souvent chez des patients fragiles présentant des comorbidités, la résection chirurgicale a été faite sans mortalité. Dans le traitement des ORN sternales, le recouvrement par l’épiploon est une solution efficace et adaptée à cette pathologie, le lambeau épiploïque apportant un tissu richement vascularisé aux grandes propriétés cicatrisantes. Elle est pour nous la technique de choix de couverture sternale dans cette indication.   Références Glanzmann C, Grätz KW. Radionecrosis of the mandibula: a retrospective analysis of the incidence and risk factors. Radiother Oncol J 1995;36:94–100. https://doi.org/10.1016/0167-8140(95)01583-3 Bennett MH, Feldmeier J, Hampson NB, Smee R, Milross C. Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue injury. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD005005. https://doi.org/10.1002/14651858.cd005005.pub4 Seman M, Bouchet-Doumenq C, Kirhch M, Menegaux F, Trésallet C. Mediastinal omentoplasty. J Visc Surg 2013;150:109–14. https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2013.03.009 PMid:23582216 Maesschalck TD, Dulguerov N, Caparrotti F, Scolozzi P, Picardi C, Mach N et al. 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