Étiquette : Trauma – blunt

Chirurgie thoracique · Vol. 23 Septembre 2019

Traumatisme thoracique par blast : analyse de cinq cas à l’hôpital du Mali
Moussa Bazongo1*, Seydou Togo1, Issa Boubacar Maïga1, Abdoul Aziz Maïga1, Jacques Saye1, Amadou Sidibé2, Allaye Ombotimbe1, Cheick Ahmed Sekou Touré1, Ibrahim Coulibaly1, Jérôme Dakouo1, Nouhoun Diani2, Moussa Abdoulaye Ouattara1, Sadio Yéna1   Service de chirurgie thoracique, hôpital du Mali, Bamako. Service d’anesthésie réanimation, hôpital du Mali, Bamako. * Correspondance : baz_moussa@yahoo.fr   DOI : 10.24399/JCTCV23-3-BAZ Citation : Bazongo M, Togo S, Maïga IB, Maïga AA, Saye J, Sidibé A,  Ombotimbe A, Sekou Touré CA, Coulibaly I, Dakouo J, Diani N, Ouattara MA, Yéna S. Traumatisme thoracique par blast : analyse de cinq cas à l’hôpital du Mali. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(3). doi: 10.24399/JCTCV23-3-BAZ RÉSUMÉ Objectif : décrire les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs des lésions thoraciques par effet blast. Patients et méthodes : étude prospective et descriptive réalisée dans le service de chirurgie thoracique de l’hôpital du Mali. Il s’agit de cas de traumatisme thoracique suite à un attentat suicide avec explosion. Les données diagnostiques et de prise en charge ont été analysées. Résultats : au total, quatre hommes et une femme d’un âge situé entre 22 et 46 ans ont été colligés. Le traumatisme thoracique était fermé dans tous les cas. Il y avait des lésions pariétales, pleuroparenchymateuses, médiastinales et trachéales. Sur le plan thérapeutique, après les soins d’urgence, une réanimation et un traitement conservateur ont suffi pour stabiliser les lésions. Les suites ont été simples. Conclusion : les traumatismes thoraciques par effet blast sont rares et graves. Ils engendrent des lésions multiples et variées. La tomodensitométrie thoracique permet de faire la cartographie des lésions provoquées et le drainage thoracique constitue l’essentiel du traitement chirurgical.   ABSTRACT Thoracic trauma by blast: analysis of 5 cases at the Hospital of Mali Objective: to describe the diagnostic, therapeutic and evolutive aspects of the thoracic lesions by blast effect. Patients and methods: prospective and descriptive study carried out in the thoracic surgery department of the Mali Hospital. These are cases of chest trauma following a suicide bombing. Diagnostic and management data were analyzed. Results: A total of four men and one woman, ranging in age from 22 to 46 years, were collected. Thoracic trauma was closed in all cases. There were parietal, pleuro-parenchymal, mediastinal and tracheal lesions. Therapeutically, after the emergency care, resuscitation and conservative treatment were sufficient to stabilize the lesions. The suites were simple. Conclusion: Blast-related chest trauma is rare and severe. They cause multiple and varied lesions. Thoracic CT is used to map lesions and thoracic drainage is the essential of surgical treatment.   1. Introduction Les traumatismes thoraciques par effet blast sont des lésions résultantes de l’impact de l’onde de choc sur le thorax suite à une explosion [1]. Au niveau du thorax, le poumon serait l’organe le plus sensible aux explosions [1]. Les lésions pulmonaires qui en résultent sont graves et surviennent le plus souvent dans un contexte de polytraumatisme [2]. Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique nécessitant une collaboration pluridisciplinaire. Actuellement, en raison de son accessibilité et de sa réalisation facile, l’échographie thoracique type fast (focused assessment sonography in trauma) permet en urgence, dans un bref délai, de faire un inventaire des lésions pleuropulmonaires et cardiopéricardiques ainsi que de poser l’indication d’un geste thérapeutique [3]. Depuis 2012, le Mali est plongé dans un conflit armé. L’utilisation par les belligérants d’engins explosifs est devenue de plus en plus fréquente [4]. Nous rapportons ici cinq cas démonstratifs de lésions thoraciques par effet blast afin de décrire les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs.   2. Patients et méthodes  Il s’agit d’une étude prospective et descriptive réalisée dans le service de chirurgie thoracique de l’hôpital du Mali. Elle a concerné les patients admis dans le service pour un traumatisme thoracique suite à un attentat suicide survenu dans un camp militaire à Gao le 18 janvier 2017. Gao est une localité située à 1200 kilomètre au nord-est de Bamako. L’attentat a été commis par l’utilisation d’une voiture piégée qui contenait une charge explosive faite d’engins artisanaux appelés improvised explosive devices. Après une prise en charge initiale sur place, les patients ont été évacués par voie aérienne à Bamako. À l’admission en urgence, une radiographie standard ainsi qu’une tomodensitométrie (TDM) thoracique étaient réalisées chez tous les patients. Leurs données diagnostiques, thérapeutiques et de surveillance ont été analysées. Le suivi des patients était basé sur l’examen clinique et la radiographie thoracique au 1er, 3e et 6e mois.   3. Résultats Au total cinq (5) patients ont été enregistrés. Le sexe-ratio était de 4. Les données sociodémographiques ainsi que la prise en charge initiale des patients avant leur évacuation à Bamako ont été résumées dans le tableau 1. Les données cliniques et radiologiques ont été répertoriées dans le tableau 2.   Tableau 1. Récapitulatif des données sociodémographiques et du traitement initial. Patients Âge/sexe (ans) Fonctions Délai d’admission Traitement initial 1 22/M   Ex-combattant   12 heures – Oxygénothérapie – Drainage thoracique droit – Antibiotique – antalgique – Vaccin et sérum antitétanique   2   23/M   Ex-combattant   48 heures – Oxygénothérapie – Parage des plaies – Vaccin et sérum antitétanique – Antibiotique – antalgique 3 35/M   Militaire 12 heures – Oxygénothérapie – Drainage thoracique gauche – Vaccin et sérum antitétanique – Antibiotique – antalgique   4   46/M   Militaire   12 heures – Parage – Vaccin et sérum antitétanique – Antibiotique – antalgique   5   38/F   Cuisinière   48 heures – Trachéotomie – Oxygénothérapie – Vaccin et sérum antitétanique – Antibiotique – antalgique M : masculin ; F : féminin.   Tableau 2. Répartition des patients en fonction des données cliniques et radiologiques Patients Signes cliniques Signes radiologiques 1 – Dyspnée – Douleurs thoraciques – Emphysème sous-cutané droit – Contusion pulmonaire bilatérale – Pneumothorax droit compressif – Emphysème sous-cutané 2 – Douleurs thoraciques – Délabrement de la paroi thoracique – Présence de débris telluriques pariétaux   3 – Dyspnée – Douleurs thoraciques – Emphysème sous-cutané – Hémothorax gauche – Contusion pulmonaire gauche – Fracture de la scapula – Emphysème sous-cutané   4 – Douleurs thoraciques – Délabrement pariétal thoracique – Plaie de l’avant-bras gauche – Présence de corps étranger dans partie molle de l’avant-bras gauche     5 – Dyspnée – Douleurs thoraciques – Emphysème sous-cutané cervicothoracique – Saturation en oxygène 78% – Plaie trachéale – Pneumomédiastin – Pneumothorax gauche minime – Emphysème sous-cutané cervicothoracique   Chez la seule patiente de l’échantillon, une rupture trachéale était suspectée devant un pneumomédiastin et un emphysème cervical dans un contexte de dyspnée avec désaturation à 78% à l’air ambiant. La rupture était objectivée par une TDM cervicothoracique et elle mesurait 1,5 cm. Ce défect n’était pas visualisé à l’endoscopie bronchique, car masqué par la canule de trachéotomie. Sur le plan thérapeutique, elle était la seule initialement admise en réanimation pour détresse respiratoire aiguë sévère. Tous les patients ont bénéficié d’une prise en charge psychosociale après leur hospitalisation par une équipe nationale composée de psychiatres et de sociologues mise en place pour traiter des blessés de guerre. Les autres données thérapeutiques ainsi que la surveillance des patients ont été rapportées dans le tableau 3.   Tableau 3. Répartition des patients en fonction des données thérapeutiques et évolutives. Patients Traitement complémentaire Évolution 1 – Redrainage thoracique – Kinésithérapie respiratoire – Bonne réexpansion pulmonaire – Durée d’hospitalisation : 6 jours 2 – Parage – Cicatrisation de la plaie – Durée d’hospitalisation : 4 jours 3 – Kinésithérapie respiratoire – Immobilisation épaule gauche – Bonne réexpansion pulmonaire – Consolidation de la scapula – Durée d’hospitalisation : 8 jours 4 Parage   – Cicatrisation – Durée d’hospitalisation : 5 jours   5 – Cicatrisation dirigée de la plaie trachéale – Oxygénothérapie – Corticothérapie – Kinésithérapie respiratoire – Cicatrisation de la plaie trachéale en 15 jours – Fermeture spontanée de la trachéotomie en 38 jours – Durée d’hospitalisation : 40 jours   La durée moyenne d’hospitalisation était de 12,6 jours avec des extrêmes de 4 et 40 jours (J). La médiane de la durée d’hospitalisation était de 6 jours avec un écart type de 15,39 jours. Au cours du suivi à J30, on notait une bonne évolution chez tous les patients. À J90, quatre patients ont été déclarés guéris sans séquelles avec une bonne réinsertion socioprofessionnelle. Dans un cas, on notait un trouble du comportement à type de syndrome dépressif. À 6 mois, tous les patients étaient déclarés guéris.   4. Discussion Les attentats terroristes ont été multipliés par quatre et le nombre de victimes par huit ces dix dernières années [1]. Le Mali est plongé depuis 2012 dans un conflit armé opposant les forces gouvernementales aux sécessionnistes d’une part et d’autre part aux djihadistes. L’utilisation des engins explosifs et les attentats suicides sont de plus en plus fréquents [4]. Le poumon reste l’un des organes le plus sensible à l’onde de choc provoquée par ces explosions [1]. Les lésions pulmonaires sont dues à l’impact de l’onde de choc sur le thorax. Le poumon serait le deuxième organe atteint par l’effet blast après le tympan et suivi du tube digestif. Sa prévalence a été estimée de 3 à 6% en fonction des études [1]. Dans les blessures thoraciques par effet blast, les lésions pulmonaires sont graves, multiples, variées et nécessitent une réanimation dans 2/3 des cas [1]. Ceci a été le cas chez un patient qui a bénéficié d’une prise en charge initiale en réanimation. En outre, dans l’étude d’Aschkenasy-Steuer et al., 47 de ces 51 patients ayant une atteinte pulmonaire ont nécessité une assistance ventilatoire [5]. Ces lésions pulmonaires s’intègrent le plus souvent dans le cadre d’un polytraumatisme. Ainsi, les lésions associées sont par ordre de fréquence abdominale, crânienne ou des membres [1,5]. Les lésions associées étaient la plaie trachéale et la fracture de l’omoplate. Dans la littérature, nous n’avons pas retrouvé de cas de description de lésions aortiques et cardiaques directement liées au traumatisme thoracique par blast [6]. Le dysfonctionnement cardiovasculaire observé dans les suites immédiates de l’onde de choc serait une conséquence de l’atteinte pulmonaire [2,6]. Les atteintes pleuropulmonaires ont habituellement un diagnostic clinique évident devant la dyspnée, les douleurs thoraciques, la toux associées parfois à des lésions pariétales [2]. La radiographie thoracique réalisée en première intention a permis une approche du diagnostic positif et de poser l’indication du geste d’urgence. Cependant la TDM thoracique a une sensibilité de 100% sans critère formel de diagnostic de blast pulmonaire [2]. Elle permet de faire un bilan lésionnel complet ainsi que le diagnostic les lésions intrathoraciques occultes. En outre, elle aide le chirurgien à poser une indication chirurgicale. Elle a été systématique en deuxième intention chez tous nos patients après la radiographie standard. Par ailleurs, l’imagerie thoracique reste encore d’accessibilité limitée voire impossible en situation d’urgence, surtout en cas d’afflux massif de blessés dans notre contexte. Cela explique que De Lesquen et al. sur les champs de guerre en Afghanistan n’ont pu réaliser une radiographie et une TDM thoracique que dans respectivement 30 et 63% des cas [7]. De plus en plus, l’échographie thoracique type fast occupe une place importante en urgence traumatologique. Elle permet dans un bref délai de confirmer un épanchement pleural et ou péricardique en cas d’instabilité hémodynamique et de poser l’indication d’un drainage thoracique en urgence [3]. Le fast échographie, bien qu’étant indisponible dans notre contexte, reste nécessaire aujourd’hui chez les patients polytraumatisés en urgence. Dans notre étude, comme chez Yazgan et Aksu [8], les lésions primaires retrouvées ont été entre autres la contusion pulmonaire, l’hémothorax, le pneumothorax et le pneumomédiastin. Cette imagerie doit s’étendre à l’abdomen en vue de rechercher une atteinte digestive associée [1,8]. La plaie trachéale observée chez la seule patiente serait liée à l’hyper-expression de l’onde de choc dans la trachée à glotte fermée. Bien que nous n’ayons pas suspecté d’atteinte tympanique chez nos patients, l’examen otoscopique devrait être systématique devant des lésions thoraciques par effet blast. Cette attitude se justifierait par le fait que les lésions tympaniques sont plus fréquentes que celles des poumons. Yazgan et Aksu [8] ont diagnostiqué 75% de lésions tympaniques contre 11% de lésions thoraciques chez leurs patients. Sur le plan thérapeutique, la prise en charge est urgente et pluridisciplinaire. Chez nos patients, la prise en charge initiale a été réalisée sur les lieux de l’attentat. L’oxygénothérapie et le drainage thoracique ont été les gestes essentiels qui ont permis une stabilisation de l’état des patients, puis leur évacuation pour une prise en charge en milieu spécialisé. Cette attitude était similaire à celle rapportée par d’autres auteurs [2,6]. L’évacuation d’un épanchement pleural compressif par une ponction ou un drainage constitue avec la ventilation pulmonaire l’essentiel du traitement de la détresse respiratoire [1,6]. Ainsi, le pronostic des blessés thoraciques par blast est fonction de la qualité de sa prise en charge initiale. Elle permet de prévenir ses complications et séquelles anatomofonctionnelles.   5. Conclusion Les traumatismes thoraciques au décours d’un blast sont graves, multiples et variés. Le diagnostic clinique est évident. La TDM thoracique permet de faire la cartographie des lésions provoquées. La prise en charge est urgente et pluridisciplinaire. L’évacuation des épanchements pleuraux constitue l’essentiel du traitement de la détresse respiratoire.   Références Clapson P, Pasquier P, Perez J-P, Debien B. Lésions pulmonaires liées aux explosions. Rev Pneumol Clin 2010;66(4):245-53.https://doi.org/10.1016/j.pneumo.2010.07.008PMid:20933166 Wolf SJ, Bebarta VS, Bonnett CJ, Pons PT, Cantrill SV. Blast injuries. The Lancet 2009;374(9687):405-15.https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60257-9 Adnet F, Galinski M, Lapostolle F. Échographie en traumatologie pour l'urgentiste : de l'enseignement à la pratique. Réanimation 2004;13(8):465-70.https://doi.org/10.1016/j.reaurg.2004.09.002 Human Rights Watch. Le conflit armé au Mali et ses conséquences 2012 à 2017. HRW.org, cité 20 déc 2017. Aschkenasy-Steuer G, Shamir M, Rivkind A et al. Clinical review: the Israeli experience: conventional terrorism and critical care. Crit Care 2005;9(5):490-99.https://doi.org/10.1186/cc3762PMid:16277738 PMCid:PMC1297605 Plurad DS. Blast injury. Mil Med 2011;176(3):276-82.https://doi.org/10.7205/MILMED-D-10-00147PMid:21456353 De Lesquen H, Béranger F, Berbis J et al. Traumatismes thoraciques de guerre en Afghanistan : analyse du registre du service de santé des armées français. E-Mém Académie Natl Chir 2015;14(4):070-6. Yazgan C, Aksu NM. Imaging features of blast injuries: experience from 2015 Ankara bombing in Turkey. Br J Radiol 2016;89(1062):20160063.https://doi.org/10.1259/bjr.20160063PMid:26959613 PMCid:PMC5258177   Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.  Date de soumission : 02/02/2019. Acceptation : 10/05/2019. Pré-publication : 07/06/2019.
septembre 20, 2019
Cas clinique · Vol. 21 Septembre 2017

Diagnostic et prise en charge d’une hernie intercostale transdiaphragmatique droite
Romain Hustache-Castaing*, Caroline Rivera, Florence Mazères Service de chirurgie viscérale et thoracique, centre hospitalier de la côte Basque, Bayonne, France. * Correspondance : rom.castaing@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV21-3-HUS Citation : Hustache-Castaing R, Rivera C, Mazères F. Diagnostic et prise en charge d’une hernie intercostale transdiaphragmatique droite. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(3). doi: 10.24399/JCTCV21-3-HUS   Résumé Nous décrivons le cas d’une femme de 82 ans chez qui est survenue une hernie intercostale transdiaphragmatique droite un an après un traumatisme thoraco-abdominal avec fractures costales. Les circonstances de découverte sont un syndrome subocclusif. La réparation chirurgicale de cette hernie à distance de l’épisode aigu a permis de corriger les troubles du transit et le syndrome restrictif de la patiente avec un gain majeur en qualité de vie.   Abstract Diagnosis and management of a right transdiaphragmatic intercostal hernia We report the case of an 82-year-old woman who developed a right transdiaphragmatic intercostal hernia 1 year after a thoracoabdominal trauma with costal fractures. The circumstance of the discovery was a sub-occlusive syndrome. Surgical repair of this hernia at a distance from the acute episode corrected the transit disorders and the restrictive syndrome of the patient, with a major gain in quality of life.   1. INTRODUCTION La hernie intercostale transdiaphragmatique est une entité rare survenant à distance d’un traumatisme thoraco-abdominal responsable d’une hernie diaphragmatique évoluant vers la hernie intercostale. Le traumatisme entraîne une lésion du diaphragme ainsi qu’une faiblesse au niveau des muscles intercostaux, avec ou sans fracture costale. Ces lésions passent le plus souvent inaperçues initialement. En plus de l’hyperpression physiologique de la cavité péritonéale et la pression négative de la cavité pleurale, et contrairement aux hernies diaphragmatiques post-traumatiques classiques qui sont plus fréquentes à gauche qu’à droite, le caractère intercostal de la hernie intercostale transdiaphragmatique est favorisé par l’obstacle hépatique. La réparation se fait par abord thoracique et/ou abdominal, avec implantation ou non de renfort prothétique. Elle s’envisage de plus en plus par voie mini-invasive grâce aux progrès importants en thoracoscopie et laparoscopie.   2. OBSERVATION Nous rapportons le cas d’une patiente de 82 ans, aux antécédents d’hypertension artérielle, d’hypercholestérolémie, de dégénérescence maculaire liée à l’âge, d’appendicectomie et de prothèse de hanche droite, autonome à domicile, qui consulte aux urgences pour une altération de son état général, avec un Performance Status (PS) à 2, des douleurs abdominales prédominantes en hypochondre droit associées à une subocclusion intestinale. L’interrogatoire révèle l’existence d’une hernie diaphragmatique droite survenue dans les suites d’une fracture costale homolatérale un an plus tôt, pour laquelle un premier avis chirurgical avait été pris, sans décision d’intervention. À l’examen clinique, elle présente une volumineuse masse latérothoracique basale droite, sensible mais dépressible [figure 1]. [caption id="attachment_3833" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Masse latérothoracique basale droite visible à l’examen clinique en décubitus dorsal, circulation veineuse collatérale en regard.[/caption] Le scanner met en évidence la présence de contenu abdominal (épiploon, estomac, colon droit) dans la cavité pleurale droite, puis en sous-cutané par un passage dans le 8e espace intercostal en continuité avec la cavité péritonéale au travers du diaphragme en préhépatique [figures 2 et 3]. [caption id="attachment_3834" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Coupe coronale scannographique thoracoabdominopelvienne montrant la saillie transdiaphragmatique et intercostale droite des viscères ainsi que le volume occupé dans la cavité pleurale droite.[/caption] [caption id="attachment_3835" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Reconstruction en trois dimensions montrant la hernie digestive au travers du 8e espace intercostal.[/caption] Il n’y a pas de signe d’étranglement herniaire ou de perforation d’organe creux, les parois digestives sont de densité normale. Le foie est en position intraabdominale. Les lobes pulmonaires moyen et inférieur sont atélectasiés, il n’y a pas de déviation des structures médiastinales. L’indication opératoire de cure chirurgicale de cette hernie thoracodiaphragmatique et intercostale droite est retenue. Elle est réalisée à distance de l’épisode aigu de troubles du transit, après réalisation d’un bilan fonctionnel cardiorespiratoire qui montre l’absence d’insuffisance cardiaque avec une FEVG à 64 %, un syndrome obstructif réversible sous béta2-mimétiques avec un VEMS passant de 78 % à 90 % de la théorique et un syndrome restrictif modéré avec une CV à 74 %, et une CPT à 86 % de la théorique. L’intervention est réalisée en décubitus latéral gauche de trois quarts [figure 4], avec intubation orotrachéale sélective. [caption id="attachment_3836" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Installation en décubitus latéral gauche de trois quarts, repérage du 8e espace intercostal droit montrant son élargissement.[/caption] Un abord direct par thoracotomie au niveau du 8e espace intercostal droit permet la réduction des organes digestifs dans la cavité péritonéale à travers l’orifice herniaire diaphragmatique droit [figure 5]. Ce dernier est fermé par une prothèse type Sil-Promesh (15 x 20 cm) fixée aux berges du diaphragme par des points séparés de fil non résorbable [figure 6]. L’espace intercostal est quant à lui renforcé par une plaque non résorbable Parietex fixée aux espaces intercostaux sus et sous-jacents par des points séparés de fil résorbable [figure 7]. [caption id="attachment_3837" align="aligncenter" width="300"] Figure 5. Vue peropératoire antérieure après réduction de la hernie montrant la cavité pleurale en haut et la cavité péritonéale en bas.[/caption] [caption id="attachment_3838" align="aligncenter" width="300"] Figure 6. Vue peropératoire antérieure montrant la fermeture de la cavité péritonéale par une prothèse diaphragmatique.[/caption] [caption id="attachment_3839" align="aligncenter" width="300"] Figure 7. Vue peropératoire montrant la fermeture de la cavité pleurale par une plaque prothétique de renfort intercostal.[/caption] Les suites opératoires sont simples avec un dédrainage pleural à J2, et une reprise du transit à J2. La réexpansion pulmonaire est favorisée par de la kinésithérapie respiratoire et de la ventilation non invasive. La sortie d’hospitalisation vers un centre de réhabilitation respiratoire est effective à J6 de l’intervention. La patiente, qui vit seule, regagne son domicile après trois semaines, elle est autonome, non douloureuse et la radiographie thoracique de contrôle montre une réexpansion pulmonaire quasi complète [figure 8]. [caption id="attachment_3840" align="aligncenter" width="300"] Figure 8. Radiographie pulmonaire de face à 1 mois postopératoire montrant l’absence de récidive précoce, une coupole diaphragmatique en place et une bonne expansion pulmonaire.[/caption] À huit mois de l’intervention, la patiente est en très bon état général, PS 0, autonome au domicile, a repris ses activités habituelles dont le jardinage. Elle ne prend plus aucun traitement antalgique et ne présente ni douleur, ni dyspnée, ni troubles du transit. Cliniquement, la hernie pariétale n’a pas récidivé [figure 9]. [caption id="attachment_3841" align="aligncenter" width="300"] Figure 9. Résultat clinique à 8 mois montrant la cicatrisation cutanée et l’absence de récidive.[/caption] La radiographie thoracique est normale et les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) montrent un VEMS à 110 % de la valeur théorique, un coefficient de Tiffeneau à 104 % et une CVF à 117 %.   3. DISCUSSION Les hernies transdiaphragmatiques acquises surviennent, soit à la suite d’un traumatisme thoracoabdominal pénétrant (arme blanche, plaie balistique) avec lésion directe du diaphragme, soit par écrasement (chute, accident de la voie publique) créant une hyperpression abdominale déchirant les fibres musculaires du diaphragme. Sa fréquence est estimée entre 0,8 et 15 % de l’ensemble des traumatismes thoraco-abdominaux [1] et elle est beaucoup plus fréquente à gauche qu’à droite en raison du rôle protecteur du foie [2]. L’histoire naturelle est généralement marquée par trois phases : la phase aiguë, du traumatisme initial jusqu’à l’apparente récupération, la phase latente avec hernie asymptomatique des organes digestifs dans le thorax, et la phase obstructive, marquée par l’étranglement herniaire [3]. Dans notre cas, il s’agit d’une hernie intercostale droite transdiaphragmatique à la phase obstructive, dont la cause initiale est un traumatisme thoracique bas avec fracture de côte, puis dont le mécanisme est favorisé par l’hyperpression abdominale, majorée chez une patiente en surpoids, ainsi que par la dépression pleurale. La différence physiologique de pression thoracoabdominale associée à une zone de faiblesse diaphragmatique est à l’origine de la hernie qui s’aggrave dans le temps. De plus, le trajet sous-cutané des viscères abdominaux peut s’expliquer par l’obstacle hépatique ne permettant pas leur passage direct à travers le diaphragme vers la cavité pleurale. Devant la relative bonne tolérance clinique et le terrain fragile de la patiente, la décision d’une intervention chirurgicale différée est prise. L’absence de signes scannographiques de souffrance digestive permet de programmer l’intervention en semi-urgence et de réaliser un bilan fonctionnel cardiorespiratoire afin d’éviter des troubles hydroélectrolytiques. Une abstention thérapeutique ne paraît pas indiquée chez notre patiente, d’une part en raison du risque d’étranglement herniaire, dont le taux de mortalité varie entre 30 et 80 % [1], et dont elle a présenté des signes annonciateurs sous la forme d’un syndrome sub-occlusif et, d’autre part, compte tenu de l’altération de la qualité de vie engendrée par la hernie. Nous avons choisi d’effectuer la réparation par voie thoracique afin de contrôler la bonne reventilation des lobes atélectasiés en fin d’intervention et parce qu’il n’y avait pas de geste prévu à l’étage abdominal. Cette stratégie est en accord avec ce qui est décrit dans la littérature [4]. Le choix d’une vidéothoracoscopie aurait pu être discuté dans le cas d’une réparation diaphragmatique stricte [5], mais l’utilisation d’un matériel prothétique à la fois pour le défect diaphragmatique et pour l’espace intercostal la rend difficile. Les bénéfices attendus de cette chirurgie sont la diminution des douleurs abdominales et des troubles digestifs, l’amélioration de l’état général, l’augmentation de la capacité respiratoire, l’amélioration de la qualité de vie, voire le gain esthétique. Les complications postopératoires peuvent essentiellement être respiratoires, marquées par une pneumopathie ou un défaut de réexpansion pulmonaire. Elles sont prévenues par la kinésithérapie respiratoire associée à la ventilation non invasive et à la mobilisation précoce. Une paralysie phrénique, dont il est difficile d’estimer si elle est secondaire au traumatisme ou à l’intervention chirurgicale, peut être révélée en période postopératoire. Les complications digestives se limitent dans la grande majorité des cas à un simple ileus intestinal qui se lève en quelques jours et il convient de réalimenter les patients dès la reprise des gaz.   4. CONCLUSION La hernie intercostale transdiaphragmatique est une entité rare dont le diagnostic est rendu difficile par sa survenue tardive après un évènement traumatique. Le traitement est exclusivement chirurgical et doit être envisagé à chaque fois que le patient est opérable car la mortalité des hernies compliquées est importante et la qualité de vie est considérablement améliorée après réparation. RÉFÉRENCES Reber PU, Schmied B, Seiler CA, Baer HU, Patel AG, Büchler MW. Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae. 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Date de soumission : 11/05/2017. Acceptation : 07/07/2017. Pré-publication : 07/07/2017.  
septembre 21, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-21 – Ruptures de l’aorte ascendante, de la crosse aortique et des troncs supra-aortiques secondaires à des traumatismes thoraciques fermés
David Boulate, Dominique Fabre, Sacha Mussot, Olaf Mercier, Philippe Brenot, Guillaume Tachon, Philippe Dartevelle, Elie Fadel Service de chirurgie thoracique et vasculaire et de transplantation cardio-pulmonaire, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson   Objectif : Décrire la prise en charge chirurgicale en urgence et les résultats à court et à long termes des patients avec une rupture de l’aorte ascendante, de la crosse aortique ou des troncs supra-aortiques secondaires à des traumatismes thoraciques fermés. Méthode : Nous avons effectué une analyse rétrospective monocentrique des cas consécutifs opérés à la phase aiguë d’une rupture de l’aorte ascendante, de la crosse aortique ou des troncs supra-aortiques secondaires à des traumatismes thoraciques fermés entre 1996 et 2015. Résultat : Notre expérience concerne cinq patients d’un âge médian de 26 ans (18 à 41 ans). Un patient a bénéficié d’un remplacement prothétique de l’aorte ascendante sous circulation extracorporelle avec cannulation artérielle fémorale rétrograde pour une rupture de l’aorte ascendante. Deux patients avec des ruptures de la crosse aortique ont bénéficié d’une réparation directe par patch sous circulation extracorporelle avec cannulation artérielle fémorale rétrograde et circulation cérébrale antérograde bicarotidienne isolée et, dans un cas, sous arrêt circulatoire en hypothermie profonde. Deux patients avec des ruptures du tronc artériel brachiocéphalique (TABC) ont bénéficié d’un pontage prothétique en position anatomique dans un cas et, dans l’autre, d’un pontage prothétique entre l’aorte ascendante et le tronc-artériel brachiocéphalique et fermeture directe de l’ostium du TABC. Tous les patients présentaient des fractures sternales ou des deux premières côtes. Deux patients ont développé des lésions neurologiques ischémiques centrales, 2 patients ont développé des lésions cardiaques symptomatiques. La mortalité intrahospitalière et après un suivi médian de 18 mois (3 à 180 mois) était nulle. Un patient présentait des séquelles neurologiques invalidantes. Conclusion : Les patients avec une rupture de l’aorte ascendante, de la crosse aortique ou des troncs supra-aortiques secondaires à des traumatismes thoraciques fermés peuvent bénéficier d’une prise en charge chirurgicale incluant une circulation extracorporelle avec perfusion cérébrale antérograde et arrêt circulatoire en hypothermie profonde.     Ascending aorta, aortic arch and supra-aortic vessels rupture in blunt thoracic trauma   Objectives: The aim was to describe the surgical management, short and long terms outcomes of patients with traumatic injury to the ascending aorta, aortic arch and supra-aortic vessels following blunt thoracic trauma. Methods: We retrospectively analyzed consecutives cases with surgical management of ascending aorta, aortic arch and supra-aortic vessels rupture secondary to blunt chest trauma between 1996 and 2015 in our institution. Results: We identified 5 five patients of median 26 years old (18 to 41 years old) with blunt trauma to the ascending aorta, aortic arch or supra-aortic vessels. One underwent ascending aortic replacement with a prosthetic graft on cardiopulmonary bypass with femoral artery retrograde perfusion. Two patients with aortic arch ruptures underwent open patch repair and ascending aorta to supra-aortic vessel bypass on cardiopulmonary bypass with bilateral selective antegrade cerebral perfusion, and, in one case, deep hypothermic circulatory arrest. There were two innominate artery ruptures repaired with anatomic bypass in one case and ascending aorta to innominate artery bypass and direct repair in the other. All patients had anterior chest wall fractures (four sternal and one bilateral 1st rib). Two patients developed ischemic neurologic lesions, two had symptomatic cardiac lesions, and three developed postoperative respiratory complications. All patients were alive at hospital discharge and after a median follow-up of 18 months (3 to 180 months). Conclusion: Open repair of blunt traumatic injuries to the aorta, aortic arch, and supra-aortic vessels can be lifesaving, even when cardiopulmonary bypass or deep hypothermia circulatory arrest are required.   Séance : Communications libres thoracique - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Vol. 20 JA2016 - thoracic

T-12 – Cardiac herniation, anatomical basis of a life-threatening condition
Geraud Galvaing1,2, Laura Filaire1, Marie M. Tardy1, Jean-Baptiste Chadeyras1, Adel Naamee1, Marc Filaire1,2 Institutions : 1. Service de chirurgie thoracique et endocrinienne, CRLCC Jean-Perrin, Clermont-Ferrand 2. Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine, université d’Auvergne, Clermont-Ferrand Objectives : Cardiac herniations are rare and life-threatening conditions occurring after thoracic procedures especially pneumonectomies. They can also occur after blunt chest trauma but also as a consequence of pericardial agenesia. Methods : Based on 4 case-reports dealing with cardiac herniation, we studied on cadaver the physiopathology of pericardial rupture as well as cardiac herniations, explaining their severity. Results : After a brief recall of pericardial embryology and cardiac fixity means inside the pericardium, we found that cardiac herniation non only stretched the pulmonary veins on the opposite side of the cardiac herniation but also generated a twist of the all caval axis especially in case of right-sided cardiac hernia. This situation engender an acute cardiac insufficiency that could be lethal, therefore it should be considered an absolute surgical emergency. Conclusion : Although rare, cardiac herniation should be in every thoracic surgeon’s mind. Any suspicion of such a diagnosis should justified surgical exploration and repair as cardiac herniation are life-threatening and imaging technique are of poor support in its diagnosis.
novembre 29, 2016
Chirurgie vasculaire · Vol. 20 Abstract 2016

V-01 – Traitement endovasculaire de traumatismes fermés de l’aorte thoracique. Résultats à moyen terme
Alla Avramenko1, Quentin Pellenc2, Pierre Mordant2, Arnaud Roussel2, Philippe Ghibu2, Guillaume Boddaert1, François Pons1, Yves Castier2 1. Hôpital d’instruction des armées Percy, Clamart – 2. Service de chirurgie thoracique et vasculaire, CHU Bichat-Claude-Bernard, Paris   Objectif La rupture traumatique de l’aorte thoracique descendante (RTAd) est une lésion grave associée à une haute mortalité. Le traitement endovasculaire a considérablement diminué la morbimortalité initiale. Le but de cette étude a été d’évaluer les résultats à court et moyen termes du traitement endovasculaire des RTAd dans notre centre.   Méthode Trente-deux cas consécutifs de traitement endovasculaire de RTAd entre février 2007 et novembre 2015 ont bénéficié d’un recueil des données démographiques, des circonstances de l’accident, des données peropératoires et de la morbimortalité hospitalière. Les données du suivi clinique ont été complétées par consultation et interview téléphonique en novembre et décembre 2015.   Résultat L’âge moyen était 40,3 ± 14 ans, le score « Injury Severity Score » moyen était de 38 ± 12 (extrêmes, 17-66). Vingt-six patients (81,3 %) ont été traités dans les 24 heures suivant l’accident initial. Le diamètre moyen des endoprothèses était de 27,1 ± 2,9 mm pour une longueur moyenne de 120 ± 19,8 mm, avec un oversizing moyen de 15 %. L’origine de l’artère sous-clavière gauche a été entièrement couverte chez 10 (31,3%) patients. Le taux de succès technique primaire était de 100 %. La durée d’hospitalisation était de 25,3 ± 23,5 jours. La mortalité globale intrahospitalière était de 6,3 % (hémorragie intracrânienne). Il n’y a pas eu de décès, de paraplégie ou d’accident vasculaire cérébral en relation directe avec la procédure endovasculaire. La médiane du suivi était de 47 mois (extrêmes, 1-105). Le suivi était complet à 5 ans pour 36,7 % des patients. Pendant cette période, 3 revascularisations par transposition sousclaviocarotidienne ont été effectuées. Les scanners de contrôle ne montraient pas d’endofuite de type I, II, II ou IV, de migration ou de collapsus d’endoprothèse.   Conclusion Le traitement endovasculaire est efficace et sûr pour RTAd chez les polytraumatisés sévères. Les résultats à moyen terme semblent aussi encourageants que les résultats immédiats. Le suivi par imagerie reste néanmoins indispensable pour surveiller l’endoprothèse et l’aorte thoracique de cette population jeune.     Endovascular repair of blunt thoracic aortic injury: mid-term results of a single institution   Objectives Traumatic rupture of the thoracic aorta is a highly lethal condition resulting from blunt injury with rapid deceleration. Endovascular repair has emerged as an alternative to the classical open surgical treatment, improving short-term morbidity and decreasing mortality. Mid-term and long-term outcomes are crucial in young trauma population. The aim of this study was to analyze the results of a single-center experience with thoracic endovascular repair (TEVAR) of acute blunt thoracic aortic injury.   Methods The records of 32 consecutive cases of TEVAR for blunt injury of the descending aorta between February 2007 and November 2015 were retrospectively reviewed for patients’ demographics, injury mechanism, timing of reparation, peroperative data and in-hospital complications. Follow-up data was gathered from medical records and by telephone interview.   Results Mean age was 40.3±14.0 years. Mean Injury Severity Score was 38.0±12.0 (range, 17-66). Twenty-six patients (81.3%) underwent TEVAR within 24 hours after the initial trauma. Mean endograft diameter was 27.1±2.9 mm, mean length of 120±19.8 mm, and the mean oversizing of 15%. The origin of the left subclavian artery (LSCA) was completely covered in 10 (31.3%) patients. Primary technical success was achieved in all patients. Mean length of hospital stay was 25.3±23.5 days. All-cause in-hospital mortality was 6.3% (2 patients died of intra-cerebral haemorrhage). There were no deaths, paraplegia or strokes directly related to the endovascular procedure. Median follow-up was 47 months (range, 1-105, with a 5-year follow-up complete for 36.7% patients). Three completely covered LSCA were revascularized by carotid-subclavian transposition. Another 2 patients experienced mild upper limb claudication. There was no type I, II, III or IV endoleaks, no migration or other device-related complication during the follow-up.   Conclusion TEVAR can be safely and efficiently performed for blunt thoracic aortic injury in patients with severe multiple injuries. Mid-term results seem to be as encouraging as the short-term outcomes.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-37 – Facteurs de risque de gravité d’un traumatisme thoracique fermé : étude prospective de 176 cas
Massine El Hammoumi, Omar Slaoui, Fayçal El Oueriachi, Ayouba El Assane, El Hassane Kabiri Département de chirurgie thoracique, hôpital militaire Mohammed-V, Rabat, Maroc  Objectif Les traumatismes thoraciques fermés sont fréquents en consultation au niveau des structures d’accueil des urgences. La problématique se pose avec la difficulté pour les médecins d’identifier les patients d’emblée graves ou susceptibles de s’aggraver, d’où notre objectif d’identifier les facteurs de risque de complication.  Méthode La présente étude prospective s’intéresse à 176 cas de traumatismes thoraciques fermés admis au service des urgences. Il s’agissait de 118 hommes et 58 femmes avec 47,5 % (n = 83) des patients entre 30 et 49 ans. Le délai d’arrivée a été inférieur à 3 heures dans 69 % des cas (n = 122). Le mécanisme le plus fréquent est l’AVP dans 71 % des cas (n = 125). Les traumatisés graves représentent 72,8 % des cas (n = 107) et 27,2 % (n = 69) des cas sont des traumatismes légers.  Résultat Le bilan lésionnel a été dominé par la contusion pulmonaire dans 52,8 % des cas (n = 93), l’épanchement pleural dans 78,7 % des cas (n = 138) et les fractures de la paroi thoracique dans 95 % des cas (n = 170), une rupture diaphragmatique dans 2 cas, une fistule biliopleurale post-traumatique dans 2 cas et une rupture de l’isthme aortique dans un cas.  Conclusion Nous concluons que l’âge, le sexe masculin, le délai d’arrivée > 3 h et l’atteinte bilatérale sont statistiquement associés de manière significative (p < 0,05) à une gravité, et donc à une morbidité plus élevée. L’intérêt porté par cette étude est la nécessité d’établir un score national de gravité des traumatismes thoraciques fermés pour mieux prendre en charge ces patients.     Risk factors of gravity of a closed chest trauma- a prospective study of 176 cases   Objectives Closed chest injuries are common in consultation at the emergency reception. The problem arises with the difficulty for physicians to identify patients with potential risk factors of complication , purpose of this prospective study.  Methods This a prospective study about 176 cases of closed chest injuries admitted at the Emergency Department. They were 118 men and 58 women with 47.5% (n=83) of cases aged between 30 and 49 years. The arrival deadline was reached less than 3 hours in 69% of cases (n=122). The most common mechanism is the AVP in 71% of cases (n=125). Severe chest trauma represent 72.8% of cases (n=107) and 27.2% (n=69) of cases were a mild trauma.  Results Lesions were dominated by pulmonary contusion in 52.8% (n=93), pleural effusion in 78.7% (n=138), and rib fractures in 95% of cases (n=170). Diaphragmatic rupture in 2 cases, a post-traumaticbiliary fistula in 2 cases and a dissection of the aortic isthmus in one case.  Conclusion We conclude that age, male gender, arrived within three hours and bilateral involvement are statistically significantly associated (p<0.05) to gravity and thus a higher morbidity. The interest of this study is the need to establish a national severity score of closed chest trauma to better manage these patients.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-34 – Ostéosynthèse costale et VNI – une association gagnante pour le traitement du volet costal associé aux contusions pulmonaires
Claudia Natale, Fabien Beranger, Henri de Lesquen, Jean-Philippe Avaro Service de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne, Toulon  Objectif Le volet costal associé aux contusions pulmonaires a été rapporté dans 70 % des cas de trauma thoracique. L’hospitalisation de ces patients est caractérisée par des complications dans 30 % des cas, nécessitant le recours à la réanimation, à la ventilation mécanique (VM) et aux traitements antibiotiques.  Méthode Nous avons commencé un nouveau protocole de prise en charge consistant en une ostéosynthèse systématique, avec VNI et contrôle de la douleur pour le traitement des patients avec fractures costales complexes, et volet costal associé aux contusions pulmonaires de septembre 2014 jusqu’en septembre 2015. Nous avons comparé les résultats avec les données de l’année précédant notre installation dans cet hôpital. Pendant la première année, les patients ont été traités par un traitement conservateur (50 patients). Pendant la deuxième année, 93 patients ont été traités avec ce nouveau protocole plus agressif. On a comparé les données sur la durée d’hospitalisation en réanimation, la durée de VM, la durée d’hospitalisation totale, les taux de morbidité et mortalité.  Résultat Le recours à la réanimation a été plus élevé dans le groupe conservateur (72 % vs 56 %). La durée de l’hospitalisation en réanimation a été plus courte dans le groupe des opérés (7,1 jours vs 8,4 jours). Le taux de VM a été similaire dans les deux groupes (26 %), mais la durée de la VM a été plus courte dans le groupe des opérés (8,6 jours vs 12,3 jours). La durée d’hospitalisation totale a été plus longue dans le groupe des opérés (9 jours vs 11 jours). Le taux de morbidité a été plus élevé dans le groupe conservateur (22 % vs 9 %), et on a retrouvé le même taux de mortalité dans les deux groupes (3 %).  Conclusion Cette étude suggère que l’ostéosynthèse costale associée au traitement par VNI et une prise en charge invasive de la douleur peut réduire la durée d’hospitalisation en réanimation et améliorer les suites de ces patients. un essai clinique randomisé est nécessaire pour établir de nouvelles recommandations.     Rib fixation and NIV- a winning association to treat flail chest associated to lung contusion   Objectives Flail chest associated to pulmonary contusion have been reported in 70% of thoracic trauma. 30% of this patients have a complicated courses requiring ICU stay, mechanical ventilation, antibiotics.  Methods We promote a new program of treatment with systematic rib fixation, NIV and aggressive pain control in patients with flail chest associated to pulmonary contusion from September 2014 to September 2015 and we compared the data with the year before our setting up in this same hospital. During the first years patients were treated with conservative methods (50 patients). During the second years 93 patients were treated with systematic rib fixation, NIV and aggressive pain control. Data on ICU stay, days of mechanical ventilation (MV), total hospital stay, morbidity and mortality were recorded.  Results ICU recovery was generally necessary more in the non operative group than in the operative one (72% vs 56%). Length of ICU stay was little shorter in operative group (7.1 days vs 8.4 days). The rate of MV was the same (26%) in both groups but was shorter in operative group (8.6 days vs 12.3 days). Hospital stay was longer in operative group (9 days vs 11 days). Rate of morbidity was higher in the non operative group (22% vs 9%), we recorded the same incidence of mortality in the 2 groups (3%).  Conclusion Our study suggest that stabilisation of the chest wall associated to NIV and aggressive pain control can reduce ICU stay and improve outcome of patients. New randomized clinical trials are necessary to establish new recommendation about the association of rib fixation and NIV.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-11 – Désinsertion laryngo-trachéale complète, un traumatisme peu connu. Expérience de 9 cas
Jacques Jougon, Matthieu Thumerel, Florence Mazère, Benjamin Chevalier, Hadrien Rozé, Frédéric Delcambre, Jean-François Velly Service de chirurgie thoracique et cervicale, CHU de Bordeaux, université de Bordeaux, Pessac – Service de chirurgie A2, centre hospitalier de la côte Basque, Bayonne  Objectif La désinsertion laryngo-trachéale constitue une entité rare et peu connue des traumatismes de la voie respiratoire principale. Sa gravité est liée d’abord au risque vital immédiat en l’absence de prise en charge urgente et, secondairement, à la réparation chirurgicale nécessitant une expertise en chirurgie laryngo-trachéale. L’objectif est de rappeler la pathologie et sa prise en charge spécifique à partir d’un nouveau cas survenu lors d’une strangulation accidentelle. Ce cas récent est comparé à une série ancienne de 8 cas, dont le diagnostic avait été fait précocement, traités entre 1972 et 1992.  Méthode Le cas récent est une femme âgée de 30 ans victime d’une strangulation accidentelle avec d’emblée arrêt cardio-respiratoire récupéré sur le site de l’accident par l’équipe du Samu avec intubation nasotrachéale et reprise circulatoire par les manœuvres de réanimation. Le tableau clinique initial était dominé par les dommages cérébraux et une dissection carotidienne. Le diagnostic de la désinsertion laryngo-trachéale associée à une perforation de l’œsophage fut réalisé au 9e jour après l’accident, révélé par un abcès cervical. Les cas historiques sont répertoriés ci-dessous. Année Sexe/âge Cause Lésions associées Traitement urgent Délai chirurgie (jour) Traitement 1992 F / 2 AVP (ceinture de sécurité non adaptée) Pneumothorax bilatéral, fracture odontoïde Intubation 1 Rethi + intubation 20 jours 1992 H / 23 AVP moto Trauma crânien Intubation 1 Suture + cordectomie endoscopique unilatérale 1982 H / 35 AVP auto Intubation 1 Réimplantation + arythénoïdopexie à J2 1979 H / 29 AVP auto Trauma facial Intubation 1 Réimplantation + sonde 2 mois 1978 H / 22 AVP auto Trauma crânien, luxation C3-C4 Intubation 27 1975 H / 23 AVP auto Trauma crânien Intubation 1 Réimplantation + sonde 56 jours 1973 H / 18 AVP auto Intubation 3 Réimplantation + T tube 1973 H / 20 AVP auto Trachéotomie 1 Réimplantation + sonde 21 jours  Résultat Tous les patients ont été traités par l’association de traitement chirurgical et endoscopique. Réimplantation laryngo-trachéale associée à une laryngoplastie d’élargissement laryngé (Rethi) avec stenting laryngé soit par sonde d’intubation naso-trachéale ou tube en T. Tous ont pu retrouver une respiration par les voies naturelles et une déglutition normale associée à une voix compréhensible. L’expérience acquise au fil de ces années nous a permis de codifier la technique de réparation de ces lésions lorsqu’elles sont complètes avec section des 2 nerfs récurrents : réimplantation laryngo-trachéale associée à une laryngoplastie d’élargissement des cordes vocales maintenue sur stent laryngé pendant 3 mois. Les mesures de prévention routière et les équipements sécuritaires des voitures ont presque fait disparaître ces lésions dont le diagnostic est le plus souvent tardif au moment de l’extubation des patients polytraumatisés.  Conclusion La désinsertion laryngo-trachéale est une affection rare, peu connue, dont le pronostic initial peut être fatal en l’absence de contrôle rapide des voies aériennes. Sa prise en charge nécessite une expertise combinée en chirurgie et en endoscopie laryngo-trachéale.     Laryngotracheal disruption, not well-known lesion. A series of 9 cases   Objectives Laryngotracheal disruptions are rare not well known lesion of the windpipe. Acute respiratory distress syndrome leading to death in absence of acute rescue and skill-in laryngotracheal surgery are the two main cause of gravity of such lesion. Aim of the presentation is to remind the lesion and its specific management from a new case and an old series of 8 cases treated from 1972 to 1992.  Methods The new case is a thirty-year-old woman, which was strangled by her scarf while operating a kart. Her scarf was rolled up in the kart wheel. She was in cardiorepiratory distress, Glasgow 2 when Samu arrived.  Tracheal intubation and resuscitation manoeuvres allowed cardiac restarting. Brain damages were the main worried lesion with carotid dissection on the first following days. Laryngotracheal disruption with esophageal perforation was discovered on the 9th days when she was operated on for cervical abscess. The old series is presented bellow. Year Sex/age Cause Associated lesions Urgent management Delay before surgery (day) Treatment applied 1992 F / 2 Car injury (seat belt unadapted) Bilateral Pneumothorax, odontoid break intubation 1 Rethi +intubation 20 jours 1992 M / 23 Bike injury Trauma canien intubation 1 Suture + one side endoscopic cordectomy 1982 M / 35 Car injury Intubation 1 Implantation + arythenoidopexy à J2 1979 M / 29 Car injury facial trauma intubation 1 implantation + stenting 2 months 1978 M / 22 Car injury Head Trauma, C3-C4 luxation intubation 27 1975 M / 23 Car injury Head Trauma intubation 1 implantation + tube 56 days 1973 M / 18 Car injury intubation 3 implantation + T tube 1973 M / 20 Car injury tracheotomy 1 implantation + tube 21 days  Results All patients were treated with endoscopic and surgical treatment altogether. Laryngotracheal implantation associated with enlarged laryngoplasty and stenting by nasotracheal tube or T tube was performed. All patients had recovered normal breath without aspiration and comprehensive voice. Through the years, cumulative cases allowed us to codify a surgical procedure to manage thus lesion with two laryngeal nerves severed: tracheal implantation associated with enlargement laryngoplasty bearing by laryngeal stent for 3 months. Due to road safety measures and improvement in cars equipment’s (airbag), thus lesion is nowadays rare and more often late diagnosed after extubation of polytraumatized patients.  Conclusion Laryngotracheal disruption is rare, not well-known, life-threatening lesion. Its management needs skill in tracheal and laryngotracheal surgery and endoscopy.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-01 – Prise en charge des traumatisés thoraciques lors des attentats du 13 novembre 2015
Sonia Aguir1,2, Guillaume Boddaert1, Françoise Le Pimpec-Barthes3, Emmanuel Martinod4, Pascal Leprince5, François Pons1, Yves Castier2 1. Département de chirurgie thoracique, hôpital d’instruction des armées Percy, Clamart 2. Département de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital Bichat, Paris 3. Département de chirurgie thoracique, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris 4. Département de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital Avicenne, Bobigny 5. Département de chirurgie cardiaque, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris     Objectif Le 13 novembre 2015, Paris et Saint-Denis ont été les cibles d’attentats. Les hôpitaux d’instruction des armées et de l’AP-HP ont été mobilisés pour faire face à l’afflux de blessés. Le but de cette étude rétrospective multicentrique a été d’analyser la prise en charge des blessés traumatisés du thorax ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale thoracique (TTic).   Méthode Parmi les 351 blessés, 16 ont eu une TTic répartis sur 7 hôpitaux (11 hommes, 34,6 années en moyenne). Le mécanisme lésionnel a été provoqué par balle dans 12 cas (75 %) et par une bombe artisanale dans 4 cas (25 %). En majorité, les patients ont été pris en charge initialement par le Samu (62,5 %). Sept patients (43,7 %) ont eu des manœuvres de réanimation cardiopulmonaire, un remplissage vasculaire ou des drogues vasopressives. Aucun patient n’a bénéficié d’un drainage thoracique au cours de la prise en charge préhospitalière.   Résultat Dix patients (68,7 %) ont bénéficié d’une chirurgie thoracique en extrême urgence. Les traitements chirurgicaux ont été : lobectomie pulmonaire (18,7 %), suture de plaie parenchymateuse (18,7 %), wedge pulmonaire (18,7 %), ligature d’artères intercostales (12,5 %), réparation du ventricule droit (6,2 %), ablation de corps étrangers métalliques intraparenchymateux (18,7 %), suture de plaie diaphragmatique (18,7 %) et thoracotomie de resuscitation (6,2 %). Des lésions associées nécessitant une prise en charge spécifique étaient présentes chez 12 patients (75 %). Les principales étaient orthopédiques (50 %) et viscérales (37,5 %). Treize patients (81,2 %) ont eu une transfusion sanguine (4,5 culots de globules rouges en moyenne : extrêmes [0-35]). Deux patients sont décédés et cinq patients ont eu des complications sévères postopératoires. La durée moyenne d’hospitalisation en unité de soins intensifs a été de 7,6 jours, la durée moyenne d’hospitalisation totale est à ce jour de 19 jours.   Conclusion La gravité des lésions thoraciques, des lésions associées et des complications postopératoires ont engagé le pronostic vital des blessés TTic. L’efficacité des secours préhospitaliers et la prise en charge multi-sites et multidisciplinaire ont permis d’obtenir des résultats satisfaisants pour les blessés TTic. Les départements de chirurgie thoracique de l’ensemble du territoire doivent être préparés à recevoir un afflux de blessés victimes d’attentats.     Management of thoracic injuries during 13th november 2015 attacks   Objectives Friday, Nov 13, 2015, a multisite terrorist attacks occurred in Paris and Saint Denis. Military and APHP hospitals were mobilized. The aim of this multicentric retrospective study was to analyze the outcome of victims with a Thoracic Traumatism who benefited of thoracic surgery (TTts).   Methods Among 351 wounded, TTts occurred in 16 patients in 7 hospitals (11 males, with a mean of 34.6 years old). Penetrating gunshot trauma was the most common mechanism of injury (12 cases; 75%), and explosive devices were reported in 4 cases (25%). Most patients were managed by emergency medical service “SAMU” (62.5%). Seven patients (43.7%) were treated by cardiothoracic resuscitation, or received replacement fluid and vasopressor drugs on the scene or during the transport to the hospital. No patient was managed by a tube thoracosotomy before hospital admission.   Results A high emergency thoracic surgical procedure was performed in ten patients (68.7%). Surgical procedures were: lobectomy (18.7%), lung parenchyma sutures (18.7%), pulmonary wedge (18.7%), intercostal artery ligation (12.5%), cardiac repair of the right ventricle (6.2%), metallic fragment removal (18.7%), diaphragm repair (18.7%) and resuscitation thoracotomy (6.2%). Associated injuries involving a specific management were reported in 12 patients (75%), the most common were orthopedics (50%) and visceral injuries (37.5%). Thirteen patients had transfusion of red blood cells (mean of 4.5 units, range [0-35]). We reported two deaths, and five patients had severe post-operative complications. Mean hospital stay in intensive care unit was 7.6 days, and mean duration of hospitalization so far was 19 days.   Conclusion The severity of thoracic injuries, associated injuries and post-operative complications were life threatening for TTic patients. Multisite and multidisciplinary management, commitment of all the emergency aid has achieved satisfactory results for the TTic patients. The thoracic surgery departments throughout the country must be prepared to receive an influx of casualties with chest trauma bombing victims.    
juin 10, 2016