Jacques Tomasi*, Reda Belhaj Soulami, Adrien Kaladji, Majid Harmouche, Antoine Lucas, Jean-Philippe Verhoye   Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Rennes, France. * Correspondance : jacques.tomasi@chu-rennes.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-1-TOM Citation : Tomasi J, Belhaj Soulami R, Kaladji A, Harmouche M, Lucas A, Verhoye JP. Revascularisation carotide et coronaire – revue de la littérature. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-TOM Résumé Les lésions athéromateuses carotides et coronaires sont fréquemment associées. Les événements neurologiques postopératoires après chirurgie coronaire sont responsables d’une morbimortalité élevée.Pour autant tous ces événements ne peuvent être reliés à un territoire carotidien connu pour sa sténose. Il existe des points de débat en ce qui concerne l’utilité réelle du dépistage et sur la stratégie à adopter en cas d’atteinte associée des deux territoires. La structure de ce travail reprend les facteurs prédictifs d’événements neurologiques, la prévalence de ces événements en fonction de l’atteinte carotidienne ainsi que les mesures préventives mises en œuvre. Cette revue de la littérature a pour but de faire le point sur l’état de l’art en 2016 et vient compléter les recommandations européennes actuelles qui datent de 2014. Abstract Concomitant carotid and coronary stenosis are a well-known condition. Peri- and post-operative strokes after coronary artery bypass grafting are responsible for high morbidity and mortality. All of these strokes cannot be related to a previously reported carotid artery stenosis. There is a great debate about screening and therapeutic consequences in cases of both cerebro-vascular and myocardial diseases. Predictive factors of stroke, prevalence according to carotid artery stenosis or thrombosis and preventive measures to prevent the risk of stroke are presented here. The aim of this review is to clarify the state of the art in 2016 and address a complement to current European guidelines published in 2014. 1. Introduction La prévalence de sténose serrée des carotides augmente avec la sévérité de l’atteinte coronaire. Bien que cette association soit connue, la prévalence de lésions serrées dans la cohorte entière est relativement faible, ce qui conduit certains auteurs à discuter de la pertinence d’un dépistage systématique de lésions carotidiennes avant chirurgie coronaire. Le risque d’événement neurologique après chirurgie coronaire est une complication redoutable estimée à environ 2 % des procédures. Cette complication grève considérablement les suites avec une mortalité de 19 % contre 3,7 % en l’absence d’événement [1]. Tous ces accidents ne peuvent être expliqués par la seule prévalence de lésion carotidienne associée. Une véritable stratégie de mesures préventives est indispensable. Cette revue de la littérature a pour objet de faire le point sur l’état de l’art en 2016 de l’atteinte coronaire et carotidienne, ainsi que sur la stratégie à adopter en terme de dépistage et de revascularisation. 2. Facteurs prédictifs d’accidents neurologiques après pontage coronaire Mao et al. [2] ont revu 14 études publiées entre janvier 1990 et septembre 2014 et ont déterminé les facteurs de risque suivants : âge avancé, antécédent d’événement neurologique, sténose carotidienne connue, artériopathie périphérique, angor instable, circulation extracorporelle (CEC) prolongée (supérieure à 2 heures), fibrillation auriculaire postopératoire. Les auteurs concluent par le fait que le terrain athéromateux est le facteur de risque majeur, permettant d’améliorer la sélection des patients éligibles à une chirurgie coronaire. L’incidence d’événements neurologiques était de 1,1 à 5,7 %, 37 à 59 % de ceux-ci étaient précoces. L’incidence d’événements neurologiques après chirurgie coronaire dépend de l’âge, des comorbidités et de la technique de revascularisation [3]. L’étude FREEDOM [4] comparant la revascularisation endovasculaire à la revascularisation chirurgicale chez des sujets diabétiques avec une atteinte pluritronculaire a retrouvé des taux d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) à 30 jours de 1,8 % dans le groupe chirurgie et de 0,3% dans le groupe endovasculaire (P = 0,002). De manière similaire, un risque plus important d’AVC était rapporté dans l’étude SYNTAX [5]. Ce risque n’était plus significatif dans le suivi à 5 ans [6] (3,7 % dans le groupe chirurgie contre 2,4 % dans le groupe endovasculaire, P = 0,09). Cette donnée indique qu’à court terme il existe un risque périprocédural plus important dans le groupe chirurgie, mais qu’à long terme, le risque cérébrovasculaire est identique. 3. Prévalence des lésions carotidiennes et risques d’AVC après chirurgie cardiaque Un nombre important d’articles (incluant des revues historiques) a suggéré une relation de cause à effet entre une lésion carotidienne asymptomatique et le risque d’AVC après chirurgie cardiaque. Ces études ont apporté des arguments à la société américaine pour proposer des recommandations pour l’endartériectomie ou le stenting carotidien prophylactique [7]. Cependant une revue critique des données supportant un geste carotidien prophylactique a été menée par Naylor [8]. Ses critiques essentielles sont : L’augmentation artificielle de l’histoire naturelle de risque d’AVC après chirurgie cardiaque, en incluant des patients avec occlusion carotidienne uni ou bilatérale (non accessibles à un geste prophylactique sur le territoire occlus) avec une cohorte de patients présentant des sténoses [9]. Une tendance à citer des études historiques, en excluant des articles plus récents qui rapportent des risques d’AVC plus faibles. Baiou et al. [10] ne rapportent aucun AVC sur 61 procédures de chirurgie cardiaque consécutives chez des patients porteurs d’une lésion carotidienne unilatérale serrée asymptomatique. Un rapport récent [11] sur le risque assez faible d’AVC chez les patients bénéficiant d’une revascularisation synchrone coronaire et carotide. Sur 132 patients consécutifs bénéficiant d’une revascularisation synchrone, les auteurs rapportent un taux d’AVC total de 3 %, 1,5 % dans le territoire carotidien revascularisé. 57 % avaient des lésions bilatérales, seul 1 patient a présenté un AVC dans le territoire non opéré en raison d’une sténose controlatérale. Cette constatation a conduit les auteurs à reconsidérer le lien de cause à effet entre sténose carotidienne asymptomatique et risque d’AVC après chirurgie cardiaque. Naylor a réalisé une triple revue de la littérature en 2011 [8] dont les conclusions sont : La prévalence d’AVC périopératoire est augmentée chez les patients présentant une lésion carotidienne uni ou bilatérale (incluant les occlusions), symptomatiques ou non, sans revascularisation carotidienne préalable. La prévalence d’un AVC à 30 jours sur 2531 patients présentant une lésion > 50 % était de 7,4 % (4,8-9,9 %, IC = 95 %). La prévalence chez des patients dont les lésions carotidiennes sont strictement inférieures à 50 % est de 1,8 % (1,4-2,2 %, IC = 95 %) [12]. En comparaison avec la cohorte sus-citée, les patients avec des lésions carotidiennes asymptomatiques (en excluant les occlusions) sans revascularisation carotidienne ont un risque inférieur. Sur 931 patients asymptomatiques présentant une ou des lésions > 50 % non traitées, le taux d’AVC à 1 mois était de 3,8 % (2,0-7,4 %, IC = 95 %). Chez les patients présentant des lésions bilatérales > 50 %, le taux d’AVC était de 6,5 % (2,9-17,4 %, IC = 95 %) sur 206 patients. La prévalence d’AVC dans le territoire carotidien controlatéral au côté revascularisé dans le même temps chez des patients présentant des lésions serrées bilatérales est d’environ 4 %. Ce risque augmente à 5,7 % en cas de lésions bilatérales comprises entre 80 et 99 %. Sur 954 patients présentant des lésions carotidiennes bilatérales entre 50 et 99 % et bénéficiant d’une revascularisation carotidienne unilatérale synchrone, le taux d’AVC sur le territoire controlatéral au côté opéré était de 3,8 % (2,0-4,8 %, IC = 95 %). Sur 349 patients avec des lésions comprises entre 70 et 99 % et bénéficiant de la même stratégie, le taux d’AVC controlatéral était de 3,8 % également (2,0-6,5 %, IC = 95 %). À la lumière de cet article, on isole les deux sous-groupes pouvant faire l’objet d’une procédure de revascularisation : les sujets préalablement symptomatiques de leur lésion carotidienne et les patients présentant des lésions serrées ≥ 70 % bilatérales ou une lésion serrée et une occlusion controlatérale. La lésion serrée unilatérale isolée n’apparaît pas comme un sur-risque majeur d’AVC en postopératoire de chirurgie coronaire. 4. Étiologies des AVC postopératoires La cause la plus fréquente d’AVC après chirurgie coronaire est l’embolisation de débris athéromateux, en particulier durant la canulation aortique. Le risque d’AVC périprocédural est associé à la sévérité de la lésion et ce d’autant plus que la lésion a été symptomatique dans les 6 mois précédents [13]. 50 % des AVC postopératoires surviennent chez des patients non connus pour des lésions carotidiennes et 60 % des AVC surviennent sur un territoire qui ne peut être attribué à une lésion carotidienne isolée. Seuls 40 % des AVC postopératoires surviennent pendant la procédure, alors que 60 % apparaissent de manière décalée après un réveil normal. Tarakji et al. [1] ont repris, entre 1982 et 2010, 45432 patients consécutifs pour chirurgie coronaire isolée à la Cleveland Clinic. Sur cette cohorte, 705 patients (1,6 %) ont présenté un événement neurologique. Sur les patients présentant un AVC, 279 (40 %) sont survenus en peropératoire, 409 (58 %) en postopératoire et indéterminés pour 17 (2,4 %). Le pic de risque survient dans les quarante premières heures. Le risque d’événement était de 0,49 % (0,39-0,61 %, IC = 95 %) chez les moins de 60 ans et de 1,5% (1,3-1,7 %, IC = 95 %) chez les plus de 70 ans. La compréhension des facteurs de risque spécifiques à ces 2 périodes critiques peut permettre l’application de mesures préventives plus efficaces. Les auteurs ont retrouvé les facteurs de risque suivants en fonction de la période de survenue de l’événement neurologique : Pour les AVC peropératoires : athérosclérose carotidienne ou périphérique, chirurgie cardiaque redux, dysfonction ventriculaire gauche, chirurgie sous-CEC et hypoperfusion cérébrale. Pour les AVC postopératoires : diabète et sténose du tronc commun de la coronaire gauche. Il est décrit que la survenue d’une fibrillation auriculaire ressortait comme facteur protecteur, ce qui paraît paradoxal, mais cette situation s’explique par une anticoagulation agressive de ces patients. 5. Mesures préventives 5.1. Dépistage par doppler des troncs supra-aortiques Ce dépistage est réalisé par un doppler des troncs supra-aortiques qui permet de modifier la prise en charge en conséquence par mise en évidence de lésions carotidiennes ou de la crosse aortique. Dans la série de Zingone [14], le taux d’AVC était de 3,3 %. Chez les patients dépistés, des mesures correctives étaient réalisées : augmentation de la pression de perfusion, choix d’une stratégie à cœur battant. Le taux d’AVC était de 1,7 % dans le groupe dépisté. Les auteurs concluent que le dépistage permet de diminuer le taux d’AVC. Lin et al. [15] ont étudié une cohorte de 3233 patients où seuls 515 (15,9 %) ont eu un doppler préopératoire. Les auteurs ne retrouvent pas de différence entre les patients dépistés et les patients non dépistés en préopératoire avec un taux d’AVC de 2,6 % dans le groupe dépisté et de 2,4 % dans le groupe non dépisté (P = 0,85). Les auteurs concluent que ce dépistage devrait être basé sur la présence de symptôme cérébrovasculaire. Or dans cette étude, 12,7 % des patients non dépistés étaient connus pour une pathologie cérébrovasculaire et 3,3 % avaient une histoire d’événement neurologique ancien. Il apparaît difficile d’utiliser cet article pour minimiser le rôle d’un examen aussi peu invasif que le doppler dans la prévention d’AVC postopératoire. Les recommandations européennes actuelles pour le dépistage, en date de 2014 [16], sont présentées dans le tableau 1.     Le dépistage par doppler est de classe IIa, grade C pour la société américaine, pour des patients de plus de 65 ans, sténose du tronc commun, artériopathie périphérique, histoire d’événement neurologique, hypertension artérielle, tabagisme et diabète [17]. 5.2. Traitement médical optimal Tous les patients doivent bénéficier d’un traitement médical optimal comprenant une statine, un antiagrégant plaquettaire et un béta-bloquant [18]. L’odds ratio est à 0,377 en faveur du traitement médical optimal sur l’analyse de 6813 patients. 5.3. Rôle du cœur battant Certains auteurs évoquent le rôle d’une stratégie à cœur battant pour diminuer le taux d’AVC liés aux manipulations aortiques, avec le développement de stratégie « no-touch aorta ». Puskas [19] décrit une diminution du taux d’AVC avec un odds ratio de 0,68 (P = 0,045) en faveur du cœur battant sur 12812 patients consécutifs entre 1997 et 2006. Il s’agit d’un travail monocentrique au sein d’une équipe experte en cœur battant. Sedrakyan [20] propose une méta-analyse sur 3996 patients (41 études randomisées) et décrit une réduction de risque d’AVC de 50 % (7-73 %, IC = 95 %), soit 10 AVC de moins pour 1000 procédures. Lorsque l’on élargit une telle expérience à de multiples centres, le rôle d’une stratégie à cœur battant est plus controversé. Lamy et al. [21] ne retrouvent pas de différence à 30 jours dans ce travail randomisé dans 79 centres et 19 pays avec 4 752 patients. Le taux d’AVC était très faible dans les 2 groupes : 1 % dans le groupe à cœur battant et 1,1 % dans le groupe CEC. Le rôle exact d’une stratégie à cœur battant reste donc indéterminé dans le cadre de la prévention d’AVC au décours d’une chirurgie coronaire. 5.4. Revascularisation carotide et coronaire Chez les patients aux antécédents neurologiques et en présence de sténose carotidienne (50-99 % chez l’homme, 70-99 % chez la femme), une endartériectomie carotidienne peux diminuer le taux d’AVC et de décès dans une méta-analyse de 9 articles [13]. Une revascularisation carotidienne peut être retenue chez l’homme asymptomatique en cas de sténoses serrées bilatérales ou d’occlusion controlatérale dans des équipes dont le taux d’AVC postopératoire est strictement inférieur à 3 % et avec une espérance de vie supérieure à 5 ans. Chez les femmes asymptomatiques et chez les patients dont l’espérance de vie est inférieure à 5 ans, le bénéfice n’est pas clair. Chaque patient doit être évalué sur une base individuelle par une équipe multidisciplinaire comprenant un neurologue [16]. Les recommandations de la société européenne sont résumées au tableau 2.     Une étude multicentrique allemande est en cours pour affiner les indications de revascularisation des 2 territoires chez le sujet asymptomatique : Randomized comparison of synchronous CABG and carotid endarterectomy vs. isolated CABG in patients with asymptomatic carotid stenosis: the CABACS trial [22]. Cette étude vise à comparer de manière prospective et randomisée une stratégie de revascularisation synchrone ou en deux temps à des pontages coronaires isolés chez des patients présentant des lésions carotidiennes serrées asymptomatiques. Cette étude a démarré en 2010 et doit recruter 1 160 patients dans 25 centres allemands. Le choix du délai d’intervention synchrone ou en deux temps est également discuté. Zhang et al. [23] ont réalisé une analyse d’articles publiés entre 2005 et 2015 avec revascularisation en un temps ou en deux temps sur les territoires carotidiens et coronaires, 23 études ont été identifiées, soient 873 patients dans le groupe en deux temps et 459 patients en un temps. Le facteur composite (décès, AVC et infarctus du myocarde) était de 8,5% (7,6-9,4 %, IC = 95 %) dans le groupe en 2 temps et 4,8 % (3,8-5,8 %, IC = 95 %) dans le groupe synchrone. Il semble que les résultats à 30 jours soient en faveur d’une stratégie en un temps mais ces données ne peuvent être aisément analysées de manière comparative. Une étude randomisée semble nécessaire pour pouvoir conclure sur ce débat. Hori et al. [24] ont étudié la régulation et l’oxymétrie cérébrale sur 3 groupes de patients opérés de chirurgie coronaire : un groupe avec une revascularisation chirurgicale synchrone carotide, un groupe sans lésion carotidienne et le dernier groupe sans revascularisation carotidienne. La conclusion de ce travail est que les patients bénéficiant d’une endartériectomie carotidienne immédiatement avant la chirurgie coronaire ont une oxymétrie cérébrale durant la CEC similaire au groupe de patient sans sténose. En revanche en cas de lésion non traitée, le taux est significativement inférieur à ces 2 groupes. Cette étude pilote permet d’introduire la notion d’autorégulation cérébrale pour sélectionner les patients pouvant bénéficier d’une revascularisation carotidienne dans le même temps. En ce qui concerne le type de revascularisation carotidienne, soit par endartériectomie chirurgicale, soit par stenting, le choix doit se porter en fonction des comorbidités de chaque patient, de l’anatomie des troncs supra-aortiques, du degré d’urgence et de l’expertise locale. L’étude CREST (Carotid Revascularization Endarteriectomy versus Stenting) [25] qui compare l’endartériectomie carotidienne chirurgicale à l’implantation d’un stent carotidien (117 centres) est étendue jusqu’à 10 ans de suivi. Sur les 2502 patients assignés, il n’est pas noté de différence sur le critère composite (décès, AVC, infarctus du myocarde) : 11,8 % dans le groupe stenting et 9,9 % dans le groupe endartériectomie. Le taux d’AVC postprocédural était comparable, 6,9 % dans le groupe stenting et 5,6 % dans le groupe endartériectomie avec un hazard ratio à 0,99 (0,64-1,52, IC = 95 %). En cas de stenting carotidien comme première procédure, la double antiagrégation diffère généralement la chirurgie coronaire de 4 à 5 semaines [26]. Yang et al. [27] proposent d’évaluer l’efficacité d’une stratégie hybride ou en 2 temps de stenting carotidien et de revascularisation à cœur battant. En 5 ans, 59 patients consécutifs ont bénéficié d’une stratégie hybride (n = 20) ou en 2 temps (n = 39). Ils ont observé 2 AVC dans chaque groupe, soit 10 % dans le groupe hybride et 5,1 % dans le groupe en 2 temps (P = 0,875). Les auteurs concluent sur la faisabilité et la sécurité des 2 stratégies, des études plus larges sont bien sûr nécessaires pour conclure. L’étude EVA-3S (Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe carotid Stenosis) [28] était une étude multicentrique, randomisée de non-infériorité comparant l’implantation de stent carotidien à l’endartériectomie chirurgicale chez des patients présentant une sténose symptomatique supérieure ou égale à 60 %. Les patients étaient éligibles s’ils avaient un antécédent d’accident cérébrovasculaire ischémique dans les 3 mois précédant l’inclusion. La stratégie de revascularisation devait être réalisée dans les 15 jours suivant la randomisation. L’objectif primaire était la survenue d’événements neurologiques dans les 30 jours. En septembre 2005, alors que les inclusions avaient commencé en novembre 2000, le comité décide d’interrompre les inclusions après 527 patients (872 prévues) sur la base du taux d’événements à 30 jours, la non-infériorité ne pouvant être prouvée. À 30 jours, le taux de tout AVC ou décès était de 3,9 % après endartériectomie et 9,6 % après stenting. Ce résultat a été critiqué [29] sur les points suivants : usage de dispositif de protection cérébrale non systématique, monoantiagrégation chez certains patients, expertise locale de certains centres insuffisante. Le résultat d’EVA-3S n’a pas modifié les recommandations. Les recommandations européennes pour le choix de revascularisation sont présentées au tableau 3.     6. Conclusion L’association de sténoses carotidiennes serrées et d’une coronaropathie est classique mais finalement assez rare (3-5 % des patients). Les AVC postopératoires qui surviennent dans environ 2 % des procédures sont responsables d’une morbimortalité élevée. La seule prévention des lésions carotidiennes ne permet pas d’éviter l’ensemble de ces événements neurologiques et une meilleure compréhension de l’étiologie des AVC postopératoires permettrait d’affiner les mesures préventives. Une stratégie de revascularisation sur les 2 territoires soit en un temps, soit en 2 temps est rendue nécessaire par l’épidémiologie de ces 2 atteintes athéromateuses dont la prévalence augmente avec l’âge de nos patients et permet d’éviter certains événements ischémiques postopératoires.   Références Tarakji KG, Sabik JF, Bhudia SK, Batizy LH, Blackstone EH. Temporal onset, risk factors, and outcomes associated with stroke after coronary artery bypass grafting. JAMA 2011 Jan 26;305(4):381–90. https://doi.org/10.1001/jama.2011.37 PMid:21266685 Mao Z, Zhong X, Yin J, Zhao Z, Hu X, Hackett ML. 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Acceptation : 25/01/2017.