Étiquette : Revascularisation

Chirurgie cardiaque · Vol. 23 Septembre 2019

Délai optimal de revascularisation chirurgicale des infarctus du myocarde hémodynamiquement stables et facteurs de mauvais pronostic
Chloé Bernard, Marie Catherine Morgant*, Aline Jazayeri, Alain Bernard, Ghislain Malapert, Saed Jazayeri, Andranik Petrosyan, Olivier Bouchot. Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, CHU de Dijon, France. * Correspondance : mariecatherine.morgant@chu-dijon.fr   DOI : 10.24399/JCTCV23-3-BER Citation : Bernard C, Morgant MC, Jazayeri A, Bernard A, Malapert G, Jazayeri S, Petrosyan A, Bouchot O. Délai optimal de revascularisation chirurgicale des infarctus du myocarde hémodynamiquement stables et  facteurs de mauvais pronostic. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(3). doi: 10.24399/JCTCV23-3-BER RÉSUMÉ Objectif : Après un infarctus du myocarde (IDM), l’artère coupable est généralement reperméabilisée par angioplastie, mais certains patients n’en bénéficient pas, ayant à la place une chirurgie dont la mortalité est élevée (15-20%). Notre objectif était de définir un délai optimal de revascularisation chirurgicale des patients stables après IDM. Méthodes : étude rétrospective, monocentrique de 2007 à 2017 incluant 477 patients victimes d’IDM, hémodynamiquement stables au diagnostic et opérés de pontages coronariens en semi-urgence. Trois groupes ont été définis en fonction du délai de revascularisation : £2 (n=32, 6,7%), 3-10 (n=321, 67,3%) et ³ 11 jours (n=124, 26%). Résultats : les 3 groupes ne présentaient pas de différence significative concernant leurs caractéristiques préopératoires. La mortalité à 30 jours était de 5,5% (n=26), significativement plus élevée dans le groupe revascularisé avant J2 (15,6 vs 4 vs 6,45%, p=0,019). Les facteurs de risque de mortalité identifiés dans notre étude étaient l’âge (OR-1,05 [1,00-1,11] p=0,027), l’artériopathie périphérique (OR-3,31 [1,16-9,43] p=0,024) et la récidive ischémique (OR-4,88 [2,12-11,3] p<0,001). Il existait 92 récidives (19%) préopératoires avec un taux plus élevé dans les groupe 1 et 3 (14 (40%) vs 48 (15%) vs 30 (24%), p<0,001). Conclusion : le délai optimal de revascularisation post-IDM semble être entre J3 et J10. Le terrain et la gravité de la maladie semblant également influencer la mortalité, une prise en charge personnalisée doit être discutée.   ABSTRACT Optimal timing of surgical revascularization in hemodynamically stable patients after acute myocardial infarction and definition of poor prognosis factors Objective: After myocardial infarction (MI), culprite artery is revascularized with angioplasty. Surgery complete the procedure in second time. If surgery is emergent, resulting death rate is 15-20%. Our aim was defined optimal timing for revascularization surgery in stable patients after MI.  Methods: 2007-2017 retrospective monocentric study including 477 patients after MI, stable, who underwent urgent coronary bypass. 3 groups were described, depending on surgery timing ; during the first two days (n=32, 6.7%), between 3-10days (n=321, 67.3%) and after 11days (n=124, 26%). Primary end point was 30-day mortality. Results: Clinical characteristics didn’t differ in the 3 groups. Death rate was significantly higher in group1 (n=5; 15.6 %vs n=13; 4.0 % vs n=8; 6.4 %, p=0.019). Mortality risk factors were age (OR1.05; CI95%: 1.00-1.11; p= 0.027), arteriopathy (OR3.31; CI95%: 1.16-9.43; p=0.024) and preoperative ischemic recurrency (OR 4.88; CI95%: 2.12-11.3; p< 0.001). 92 patients presented preoperative ischemic recurrency (19%) with higher rate in groups 1&3 [14(40%) vs 48(15%) vs 30(24%), p< 0.001]. Recurrency rate was significantly higher in patients with unsuccessful angioplasty (7vs 15%, p=0.02). Conclusion: Optimal timing for surgical revascularization of MI seems to be between 3 and 10 days in stable patients. Patient’s condition and disease severity must be considered in individual management strategy.   1. Introduction L’infarctus du myocarde (IDM) représente une cause majeure de mortalité en France. Son incidence est stable du fait du vieillissement de la population et de la persistance des facteurs de risque cardiovasculaire. Néanmoins, depuis quelques années, avec l’essor des unités de soins intensifs cardiologiques et le développement de nouvelles thérapeutiques, notamment l’angioplastie, la fibrinolyse et la pharmacologie antithrombotique, la mortalité qui en découle a nettement diminué. Jusqu’ici, la chirurgie de revascularisation par pontages coronariens (PC) était restée en marge du traitement en urgence, puisque réalisée précocement, elle a tendance à entraîner une morbimortalité élevée par extension et hémorragie de la zone infarcie. Actuellement, elle est réservée à la revascularisation complète dans un second temps, après la désobstruction de l’artère coupable par angioplastie ou fibrinolyse à la phase aiguë. En pratique, seulement 5% des IDM sont revascularisés chirurgicalement en urgence en première intention [1]. Cinq autres pourcents des patients bénéficient de pontages en situation de sauvetage après échec de l’angioplastie primaire [1]. La mortalité opératoire de ces patients opérés précocement est particulièrement élevée : 15 à 20% pour les patients opérés dans les 48 heures après IDM et 4-5% pour ceux opérés après 48 heures [2,3]. Face à cette mortalité élevée des pontages réalisés précocement, de nombreuses équipes ont étudié l’influence du délai de revascularisation [4,5], de la circulation extracorporelle (CEC) [6,7] et de l’existence de facteurs de mauvais pronostic en préopératoire. Différents délais de revascularisation ont été analysés dans la littérature, mais il est difficile de donner des conclusions du fait de la grande hétérogénéité des études. En effet, d’une part, les délais proposés varient de 6 heures à 30 jours, et d’autre part, le profil de risque des patients modifie la mortalité postopératoire [8]. Il existe par exemple un surisque chez les patients à haut risque cardiovasculaire dont la définition varie là aussi en fonction des études. L’objectif principal de notre étude est donc de définir un délai optimal de revascularisation chirurgicale après infarctus du myocarde chez les patients hémodynamiquement stables. L’objectif secondaire est de mettre en évidence les facteurs de mauvais pronostic pré et peropératoires.   2. Matériels et méthodes Entre janvier 2007 et décembre 2017, 14.518 patients ont été pris en charge pour IDM au centre hospitalier universitaire de Dijon. Parmi ces patients, 477 (3,3%) ont bénéficié d’une revascularisation chirurgicale par pontages. Nous avons formé 3 groupes à partir de cette population en fonction du délai séparant le diagnostic d’infarctus de la réalisation de pontages. Cet intervalle de temps exprimé en jours est défini par le terme «délai IDM-PAC». La répartition des patients dans les différents groupes (≤2 jours, entre 3 et 10 jours et ≥11 jours) est rapportée dans la figure 1.   [caption id="attachment_4509" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Sélection des patients.[/caption]   L’ensemble des données a été recueilli de façon rétrospective grâce aux dossiers informatisés des patients. Le diagnostic d’IDM était fait sur l’association de douleurs thoraciques typiques ou atypiques, de modifications électriques de l’électrocardiogramme (ECG) (décalage du segment ST, bloc de branche gauche de novo, modification de l’onde T) et d’une hausse de la troponine (définie par un dosage ³0,10µg/L). Dans notre population, 162 patients (34%) avaient fait un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (syndrome coronarien aigu = SCA ST+) et 315 (66%) un SCA sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-). Les critères d’inclusion étaient les patients majeurs ayant présenté un SCA, hémodynamiquement stables au moment du diagnostic et ayant bénéficié d’une revascularisation chirurgicale par pontages en 1re intention ou dans les suites d’un échec d’angioplastie primaire. Les patients présentant un choc cardiogénique (Killip 3 et 4), une complication d’infarctus type communication interventriculaire (CIV) ou une insuffisance mitrale (IM) ischémique nécessitant une chirurgie combinée, ceux requérant une chirurgie associée (remplacement valvulaire et/ou remplacement d’aorte ascendante) ou ceux ayant présenté un arrêt cardiorespiratoire avant coronarographie diagnostique étaient exclus. Le critère de jugement principal était la mortalité globale postopératoire. Elle regroupait l’ensemble des décès survenus dans les 30 jours suivant la chirurgie. Les critères de jugement secondaires étaient les récidives ischémiques préopératoires (association de douleurs thoraciques, d’ascension des troponines ou de modifications électriques dans l’intervalle IDM-PAC) et la survenue d’événements cardiaques ou cérébrovasculaires majeurs en postopératoire. Ces événements étaient définis par le bas débit d’origine cardiaque (signes d’hypoperfusion périphérique associés à une altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche ± hyperlactatémie), le choc cardiogénique (hypotension artérielle ne répondant pas au remplissage vasculaire et nécessitant un support en amines), l’arrêt cardiorespiratoire, les reprises pour tamponnade ou saignement médiastinal postopératoire majeur et les accidents vasculaires cérébraux (AVC objectivés par une imagerie cérébrale). Les patients avaient tous bénéficié d’une coronarographie diagnostique ainsi que d’une administration d’anti-agrégant plaquettaire (aspirine) en préopératoire. La chirurgie se faisait par abord conventionnel (sternotomie médiane), le choix de l’utilisation d’une circulation extracorporelle (CEC) dépendait de l’opérateur et de la fonction cardiaque du patient, tout comme le choix des greffons (artères mammaires internes gauche et droite et veine saphène interne). Cette étude a reçu l’aval du comité d’éthique local et a été enregistré sur Clinical Trials sous le numéro NCT03863158.   3. Analyses statistiques Les variables continues étaient exprimées par leur moyenne et leur écart type. Les variables catégorielles étaient rapportées par leur effectif et pourcentage respectif. En analyse univariée, les variables continues ont été comparées grâce au test t de Student. Les variables catégorielles ont été comparées grâce au test de Chi2. Pour l’analyse multivariée, nous avions utilisé un modèle de régression logistique dans lequel avaient été incluses les variables préopératoires qui avaient un p<0,2 au cours de l’analyse univariée. L’adéquation du modèle a été testée à l’aide du test de Hosmer-Lemeshow. La valeur prédictive du modèle a été évaluée grâce à l’aire sous la courbe ROC. Le logiciel de statistique utilisé était Stata 14 (StataCorp, College Station, Texas, États-Unis).   4. Résultats   4.1. Population   4.1.1. Préopératoire Les 3 groupes possédaient des caractéristiques clinicobiologiques préopératoires comparables [tableau 1]. Un quart de la population totale étaient des femmes (n=111, 23%). Les facteurs de risques cardiovasculaires étaient principalement représentés par les antécédents de tabagisme (55%), le diabète (26%), l’obésité (22%) et l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) touchant 13% des patients. Trente-trois patients (7%) présentaient une insuffisance rénale préopératoire (définie par une créatinine >200µmol/L). La fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) moyenne était de 53±11,4%. Il n’existait pas de différence significative (p=1,15) de l’Euroscore 2, dans et entre les 3 groupes (4,35±2,9 vs 2,89±3,6 vs 3,09±5,1) avec une moyenne de 3,04±4,1. La proportion de patients présentant un SCA ST+ était la plus élevée dans le groupe 1 (50% vs 36% vs 23%). La majorité des patients n’avait pas nécessité de transfusion en pré ou peropératoire, mais le groupe 1 fut significativement plus transfusé que les autres avec un nombre moyen de 1,25 culot transfusé par patient (vs 0,85 et 0,91, p=0,037).   Tableau 1. Caractéristiques préopératoires. CGR : concentrés de globules rouges ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche.   Quarante et un patients avaient bénéficié d’une tentative d’angioplastie stenting lors de la coronarographie diagnostique (8,6%). Soixante-huit patients (14%) avaient nécessité la mise en place d’un ballon de contrepulsion immédiatement après la réalisation de la coronarographie, principalement en cas de sténose serrée du tronc commun. On dénombrait au total 230 atteintes du tronc commun (48%), sans différence significative dans la répartition entre les 3 groupes. Le délai moyen de revascularisation était de 10,5 jours ± 13,2.   4.1.2. Peropératoire Trois cent quatre-vingts patients (80%) avaient bénéficié de pontages coronariens sous CEC, dont 2 cas de CEC d’assistance. Il n’existait pas de différence significative concernant la répartition de la chirurgie avec ou sans CEC entre les différents groupes. Les durées moyennes de CEC et de clampage étaient comparables entre les 3 groupes, respectivement 69±53, 69±43 et 72±41 minutes de CEC (p=0,17) et 40±34, 50±31 et 50±30 minutes de clampage (p=0,87). Le nombre d’anastomoses réalisées était comparable entre les groupes (2,8 vs 3,0 vs 2,9, p=0,2). Les greffons majoritairement utilisés étaient les 2 artères thoraciques internes en cas de lésions bitronculaires (98%), associés à une veine saphène interne en cas d’atteinte tritronculaire (77%). Aucun prélèvement d’artère radiale n’a été réalisé. Le taux de revascularisation complète était plus faible dans le groupe revascularisation précoce (84,4% vs 91,6% vs 87%, p=0,67) sans que cette différence ne soit significative. Les caractéristiques peropératoires sont résumées dans le tableau 2.   Tableau 2. Caractéristiques peropératoires. CEC : circulation extracorporelle.   4.2. Mortalité   4.2.1. Mortalité globale Vingt-six patients sont décédés en postopératoire, soit 5,5% de la population totale. Les causes de mortalité étaient essentiellement des défaillances multiviscérales (n=12, 46,1%), des arrêts cardiorespiratoires (ACR) ou de chocs cardiogéniques (n=9,35%), des ischémies mésentériques (n=2, 8%) et des accidents vasculaires cérébraux (AVC) (n=1,4%) [tableau 3]. Parmi les ACR, un était secondaire à une thrombose de pontage à J1 postopératoire. En analyse univariée, le taux de mortalité du groupe 1 était significativement plus élevé que dans les 2 autres groupes (n=5 ; 15,6% vs n=13 ; 4,0% vs n=8 ; 6,4%, p=0,019).   Tableau 3. Mortalité à J30. Par contre, en analyse multivariée, le délai de revascularisation n’était pas identifié comme un facteur de risque de mortalité (p=0,362) [tableau 4]. Les facteurs de risque de mortalité mis en évidence étaient l’AOMI (odd ratio 3,31 ; IC95%:1,16-9,43 ; p=0,024), l’âge (odd ratio 1,05 ; IC95%:1,00-1,11 ; p=0,027) et la récidive ischémique préopératoire (odd ratio 4,08 ; IC95%:1,68-9,86 ; p<0,01). La transfusion pré et peropératoire (p=0,353), la durée du clampage (p=0,353) ou encore le nombre d’anastomoses réalisées (p=0,503) ne semblaient pas influer sur la mortalité à 30 jours.   Tableau 4. Analyse multivariée des facteurs de risque de mortalité à 30 jours.   Les patients dont l’état préopératoire avait nécessité la mise en place d’une contrepulsion intra-aortique post-coronarographie (n=68) présentaient un taux de mortalité plus important (n=8/99 ; 8% vs n=18/378 ; 4,7%) que les patients sans contrepulsion, sans que cette différence ne soit significative en analyse multivariée (odd ratio 1,45 ; IC95%:0,567-3,54 ; p=0,42). Dans l’intervalle IDM-PAC, 92 événements de récidives ischémiques sont survenus (19%), avec respectivement, 14 (40%), 48 (15%) et 30 (24%) récidives dans les groupes 1, 2 et 3. Les groupes 1 et 3 présentaient un taux de récidive significativement plus élevé que le groupe 2 (p=0,02) [tableau 1 et figure 2].   [caption id="attachment_4517" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Répartition des décès associés à une récidive en fonction du délai de revascularisation.[/caption]   La récidive ischémique associait douleurs thoraciques, élévation des troponines et modification électriques. Parmi les récidives, 34 ont nécessité la mise en place d’un ballon de contrepulsion intra-aortique (37%). Les récidives ischémiques pouvaient se compliquer d’œdème aigu pulmonaire (n=11, 12%), d’arrêt cardiorespiratoire (n=4, 4,3%) ou encore de choc cardiogénique (n= 4, 4,3%). Dans l’ensemble de nos cas, la récidive précipitait la chirurgie. Le groupe 1 comportait significativement plus de patients ayant nécessité la mise en place d’un ballon de contrepulsion intra-aortique (BCPIA) (post-coronarographie immédiate et post-récidive) en préopératoire (n=24 (75%) vs n=70 (22%) vs n=5 (4%)) que les groupes 2 et 3 (p<0,001). Ce même groupe incluait également significativement plus de patients ayant eu une tentative d’angioplastie primaire (n=10(31%) vs n=17 (5%) vs n=14 (11%)) que les 2 autres groupes (p<0,001) [tableau 1]. Le taux de récidive était significativement plus élevé chez les patients ayant eu une tentative d’angioplastie primaire (7% vs 15% p=0,02) [tableau 5]. Par contre, il n’existait pas de différence significative en fonction du type de syndrome coronarien aigu (SCA ST- ou ST+) (p=1,0), ni de l’atteinte tritronculaire ou non (p=0,23).   Tableau 5. Analyse des caractéristiques préopératoires en fonction de la récidive.   La mise en place précoce d’une contrepulsion (immédiatement après la coronarographie diagnostique) chez ces patients stables ne semblait pas diminuer le risque de récidives ischémiques avant la chirurgie. En effet, le taux de récidive était comparable chez les patients avec (n=14) et sans (n=78) contrepulsion post-coronarographie initiale (19% vs 21%, p=0,91).   4.3. Morbidité postopératoire Sept patients (1,5%) ont nécessité une reprise pour infection de cicatrice sternale, dont 2 se sont compliquées d’un choc septique. Les complications postopératoires ont été rapportées dans le tableau 6. Le taux de récidives ischémiques tardives (>3 jours post-PC) était plus élevé dans le groupe revascularisation précoce (9% vs n=16 ; 5% vs n=7 ; 5,5%), ainsi que le taux de reprises pour hémostase (6% vs n=11 ; 3% vs n=3 ; 2%). Le groupe 1 était le groupe présentant le taux le plus élevé de complications (n=13 ; 41% vs n=85 ; 26% vs n=27 ; 22%) sans que cette différence ne soit statistiquement significative (p=0,43).   Tableau 6. Répartition de la morbidité postopératoire.   5. Discussion Depuis 2018, les recommandations de l’ESC et de l’EACTS proposent de discuter de façon collégiale de la prise en charge de chaque cas d’infarctus du myocarde. Le but étant de proposer aux patients un traitement adapté en fonction de leur profil et de la sévérité de leur atteinte coronarienne. Klempfner et al. ont montré une réduction du nombre de patients adressés pour la réalisation de pontages coronariens en urgence ces 10 dernières années, probablement du fait de la morbimortalité élevée qui lui est imputée (6,7% en 2000 vs 1,7% en 2010, p<0,001) et de l’efficacité de l’angioplastie [8]. La mortalité des pontages en urgence n’a pas diminué en 20 ans (14,3% vs 10%, p=0,15), contrairement à celle des revascularisations programmées [8]. La littérature portant sur ce sujet est très hétérogène et la plupart des études ne montrent pas de différence significative entre revascularisation précoce et tardive post-IDM sur la mortalité à J30 [4]. L’objectif de la revascularisation précoce est d’obtenir une limitation de la zone infarcie, une récupération du myocarde en hibernation et surtout une réduction des récidives d’infarctus qui pourrait mener à une perte définitive de la fonction cardiaque ou à un décès. C’est pourquoi certains auteurs préconisent une revascularisation chirurgicale précoce. Ainsi, Grothusen et al. proposent un délai optimal de revascularisation de 48h pour les SCA ST- en montrant l’absence de différence en termes de mortalité, de récidive ischémique, d’insuffisance cardiaque et de choc cardiogénique [5]. Pour Piroze et al., ce délai peut même être avancé à 24h, là encore pour les SCA ST- [9]. La revascularisation précoce présente d’autres avantages, comme un taux de transfusion plus faible ou encore des durées d’hospitalisations plus courtes [4]. Cependant, dans notre étude, nous avons constaté que les patients les plus transfusés étaient ceux revascularisés avant 48h. Assmann et al. rapportent des résultats similaires aux nôtres et préconisent que les patients stables après un SCA (ST+ ou -) devraient bénéficier d’une temporisation de leur revascularisation chirurgicale jusqu’à J3 [10]. Parikh et al. ont montré dans leur étude que les patients après un SCA ST- avec plus de facteurs de risque et revascularisés après 48h présentaient la même mortalité à J30 que les patients moins à risque qui étaient revascularisés avant 48h [4]. Une méta-analyse publiée en 2014 a émis l’hypothèse de l’existence d’une courbe en « U » de la mortalité postopératoire par rapport au délai de revascularisation des patients opérés en urgence [11]. D’après leur analyse, la mortalité serait plus faible pour les patients opérés entre J3 et J5 et il existerait une surmortalité avant et après ce délai. Cette tendance est assez similaire aux résultats de notre étude. Les auteurs expliquent qu’à la phase aiguë il existe un état inflammatoire systémique majeur qui augmente la morbimortalité de la chirurgie en urgence, justifiant ainsi son report. Maganti et al. montrent que la chirurgie précoce est à haut risque de morbimortalité essentiellement pour les patients à haut risque cardiovasculaire [12]. Cette tendance est confirmée notamment par Klempfner et al. en 2016 [8]. L’ensemble de ces résultats semble indiquer que les patients à faible risque cardiovasculaire peuvent bénéficier d’une revascularisation chirurgicale précoce, mais en respectant un délai minimum de 48h. Tandis que les patients à haut risque devraient bénéficier d’une temporisation de la chirurgie. Ce délai supplémentaire devrait permettre aux patients à risque une récupération partielle de la fonction cardiaque et une optimisation médicale de leur état général et de leurs comorbidités. Certaines équipes citées précédemment différenciaient les SCA ST- des SCA ST+, ce qui n’est pas notre cas. En effet, lors d’une étude préliminaire, nous avions observé que les courbes de mortalité de ses 2 groupes étaient significativement identiques, nous avons donc pris le parti de les étudier de façon globale, ce qui nous permettait par ailleurs d’avoir des effectifs plus importants. Parfois, le délai de revascularisation ne dépend pas que de l’état du patient, le traitement reçu par le patient à la phase aiguë, anticoagulants, antiagrégants notamment, peut pousser au report de la chirurgie. De nombreuses équipes ont validé l’augmentation du risque hémorragique chez les patients ayant reçu du clopidogrel dans les 5 à 7 jours précédant les pontages. Mais son administration avant la coronarographie serait associée à une réduction significative à 30 jours du nombre d’événements ischémiques dans le cadre des SCA ST- [13]. La balance bénéfice-risque est à évaluer au cas par cas. Dans notre étude, la récidive a été mise en évidence comme un facteur de risque de mortalité de la population globale. Nous n’avons pas retrouvé d’études récentes décrivant la récidive ischémique préopératoire comme un facteur de risque de mortalité. En observant les 2 groupes dont le taux de mortalité et le taux de récidives sont les plus importants (groupes 1 et 3), il semblerait que cette récidive soit la conséquence de deux facteurs ; le terrain cardiovasculaire précaire des patients (groupe 1) et le délai d’attente des pontages (groupe 3). Ce qui devrait inciter à ne pas trop repousser la chirurgie. Nous avons défini notre intervalle IDM-PAC afin d’observer la fréquence des récidives et son impact sur la mortalité. Dans cet intervalle, que Grieshaber et al. appellent « la période d’attente », un risque majeur de développer un syndrome de bas débit cardiaque (hyperlactatémie et dépendance aux amines), voire un choc cardiogénique est décrit. D’après cette équipe, 12% des patients revascularisés après 48h développaient un bas débit [14]. Ce risque de développer une complication potentiellement fatale justifie à lui seul le fait de vouloir réduire cette période d’attente. En observant notre groupe 3, il semblerait que plus on retarde la revascularisation chirurgicale (au-delà de J11), plus les patients risquent de présenter une nouvelle souffrance coronaire. Même si nous n’avons pas démontré de différence significative entre nos différents groupes, la surmortalité des patients du groupe opéré précocement pourrait être due à une accumulation de facteurs de risque chez certains patients. Ce haut risque est défini par de multiples facteurs préopératoires mis en évidence dans la littérature. Ainsi, la mortalité accrue des patients opérés précocement (<48h) après l’IDM serait fortement liée aux facteurs de risque préopératoires, tels que l’âge >65 ans [5,8], la fonction ventriculaire gauche (FEVG) altérée [5,8,12], l’insuffisance rénale aiguë (IRA) [8] ou l’anémie [16]. La prise d’antiagrégants plaquettaires et d’héparine sont également associées à un surisque, ici, hémorragique, forçant parfois au report de la chirurgie. La défaillance ventriculaire gauche est une des complications principales de l’ischémie et est un des principaux facteurs péjoratifs à prendre en compte avant la chirurgie dans le cas des SCA ST+. D’autres facteurs de risque, notamment biologiques, reflétant la gravité du SCA ont été décrits : un taux de troponines élevées [15] et une hyperlactatémie [8]. Dans notre série, l’assistance de prédilection était le BPCIA, il semblait cependant ne pas prévenir le risque de récidives ischémiques. Ces données concordent avec les résultats de l’étude IABP-SHOCK II qui ne montrait pas d’amélioration de la survie chez les patients en choc cardiogénique post-IDM après pose d’une contrepulsion [17]. Cette assistance augmente la perfusion coronaire mais sans décharger le cœur, il persiste donc un phénomène de distension myocardique responsable d’un collapsus de la microcirculation avec lésions des myocytes et altération de la fonction cardiaque. Les patients en bas débit pourraient tirer avantage d’une assistance circulatoire de type ECLS (Extracorporeal Life Support) avec décharge ventriculaire gauche ou d’une assistance intraventriculaire gauche transvalvulaire aortique type Impella (Abiomed, Danvers, Massachusetts, États-Unis). La majorité des équipes pratique les pontages en urgence sous CEC (94%) [10]. Le cœur battant semble en théorie optimal pour les SCA car il évite une «sur-ischémie» grâce à la mise en place de shunt et l’absence de cardioplégie, il éviterait le syndrome d’ischémie-reperfusion et diminuerait le stress oxydatif et inflammatoire. Cependant en pratique, il n’a pas été démontré de supériorité pour le «sans» ou le «avec CEC» dans la prise en charge chirurgicale de l’IDM. Pour certains, dont Fattouch et al., la revascularisation à cœur battant doit être réservée à la chirurgie précoce (<48h) [20]. Nous n’avons pas mis en évidence dans notre série de différences de morbimortalité postopératoire entre le «sans» et le «avec CEC», quel que soit le délai de revascularisation.   6. Limites Compte tenu du caractère rétrospectif de notre étude, certaines données n’ont pu être recueillies, ainsi les informations concernant les troponines, les lactates et le traitement préopératoire (antiagrégants plaquettaires et  fibrinolytiques) sont manquantes. Ces marqueurs nous auraient permis d’explorer l’hypothèse selon laquelle les patients du groupe 1 présentaient un bas débit cardiaque ou une hypoperfusion périphérique.   7. Conclusion Au total, dans notre étude, la période optimale pour revasculariser chirurgicalement les infarctus du myocarde stables semble être entre J3 et J10. Avant J3, la récidive est potentiellement liée à une fragilité des patients. Les patients à haut risque, eux, devraient bénéficier d’un report de la chirurgie au-delà de 48h. Cet intervalle «d’attente» doit permettre une optimisation de leur état cardiaque et général. Pour les patients avec altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et/ou signes d’hypoperfusion périphérique, la mise en place d’une assistance circulatoire temporaire (type ECLS ou Impella) devrait être discutée.  Le groupe revascularisé après 11 jours récidivait pendant la période d’attente de la chirurgie, il pourrait donc probablement tirer des bénéfices d’une revascularisation plus précoce.   Références Caceres M et Weiman DS. Optimal timing of coronary artery bypass grafting in acute myocardial infarction. Ann Thorac Surg 2013 Jan;95(1):365-72.https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.07.018PMid:23200230 Chen HL et Liu K. Timing of coronary artery bypass graft surgery for acute myocardial infarction patients: a meta-analysis. Int J Cardiol 2015 Nov;177(1):53-6.https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2014.09.127PMid:25499339 Biancari F et al. Outcome of emergency coronary artery bypass grafting, J Cardiothorac Vasc Anesth 2015 Apr;29(2):275-82. 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septembre 20, 2019
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Mars 2017

Revascularisation carotide et coronaire – revue de la littérature
Jacques Tomasi*, Reda Belhaj Soulami, Adrien Kaladji, Majid Harmouche, Antoine Lucas, Jean-Philippe Verhoye   Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Rennes, France. * Correspondance : jacques.tomasi@chu-rennes.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-1-TOM Citation : Tomasi J, Belhaj Soulami R, Kaladji A, Harmouche M, Lucas A, Verhoye JP. Revascularisation carotide et coronaire – revue de la littérature. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-TOM Résumé Les lésions athéromateuses carotides et coronaires sont fréquemment associées. Les événements neurologiques postopératoires après chirurgie coronaire sont responsables d’une morbimortalité élevée.Pour autant tous ces événements ne peuvent être reliés à un territoire carotidien connu pour sa sténose. Il existe des points de débat en ce qui concerne l’utilité réelle du dépistage et sur la stratégie à adopter en cas d’atteinte associée des deux territoires. La structure de ce travail reprend les facteurs prédictifs d’événements neurologiques, la prévalence de ces événements en fonction de l’atteinte carotidienne ainsi que les mesures préventives mises en œuvre. Cette revue de la littérature a pour but de faire le point sur l’état de l’art en 2016 et vient compléter les recommandations européennes actuelles qui datent de 2014. Abstract Concomitant carotid and coronary stenosis are a well-known condition. Peri- and post-operative strokes after coronary artery bypass grafting are responsible for high morbidity and mortality. All of these strokes cannot be related to a previously reported carotid artery stenosis. There is a great debate about screening and therapeutic consequences in cases of both cerebro-vascular and myocardial diseases. Predictive factors of stroke, prevalence according to carotid artery stenosis or thrombosis and preventive measures to prevent the risk of stroke are presented here. The aim of this review is to clarify the state of the art in 2016 and address a complement to current European guidelines published in 2014. 1. Introduction La prévalence de sténose serrée des carotides augmente avec la sévérité de l’atteinte coronaire. Bien que cette association soit connue, la prévalence de lésions serrées dans la cohorte entière est relativement faible, ce qui conduit certains auteurs à discuter de la pertinence d’un dépistage systématique de lésions carotidiennes avant chirurgie coronaire. Le risque d’événement neurologique après chirurgie coronaire est une complication redoutable estimée à environ 2 % des procédures. Cette complication grève considérablement les suites avec une mortalité de 19 % contre 3,7 % en l’absence d’événement [1]. Tous ces accidents ne peuvent être expliqués par la seule prévalence de lésion carotidienne associée. Une véritable stratégie de mesures préventives est indispensable. Cette revue de la littérature a pour objet de faire le point sur l’état de l’art en 2016 de l’atteinte coronaire et carotidienne, ainsi que sur la stratégie à adopter en terme de dépistage et de revascularisation. 2. Facteurs prédictifs d’accidents neurologiques après pontage coronaire Mao et al. [2] ont revu 14 études publiées entre janvier 1990 et septembre 2014 et ont déterminé les facteurs de risque suivants : âge avancé, antécédent d’événement neurologique, sténose carotidienne connue, artériopathie périphérique, angor instable, circulation extracorporelle (CEC) prolongée (supérieure à 2 heures), fibrillation auriculaire postopératoire. Les auteurs concluent par le fait que le terrain athéromateux est le facteur de risque majeur, permettant d’améliorer la sélection des patients éligibles à une chirurgie coronaire. L’incidence d’événements neurologiques était de 1,1 à 5,7 %, 37 à 59 % de ceux-ci étaient précoces. L’incidence d’événements neurologiques après chirurgie coronaire dépend de l’âge, des comorbidités et de la technique de revascularisation [3]. L’étude FREEDOM [4] comparant la revascularisation endovasculaire à la revascularisation chirurgicale chez des sujets diabétiques avec une atteinte pluritronculaire a retrouvé des taux d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) à 30 jours de 1,8 % dans le groupe chirurgie et de 0,3% dans le groupe endovasculaire (P = 0,002). De manière similaire, un risque plus important d’AVC était rapporté dans l’étude SYNTAX [5]. Ce risque n’était plus significatif dans le suivi à 5 ans [6] (3,7 % dans le groupe chirurgie contre 2,4 % dans le groupe endovasculaire, P = 0,09). Cette donnée indique qu’à court terme il existe un risque périprocédural plus important dans le groupe chirurgie, mais qu’à long terme, le risque cérébrovasculaire est identique. 3. Prévalence des lésions carotidiennes et risques d’AVC après chirurgie cardiaque Un nombre important d’articles (incluant des revues historiques) a suggéré une relation de cause à effet entre une lésion carotidienne asymptomatique et le risque d’AVC après chirurgie cardiaque. Ces études ont apporté des arguments à la société américaine pour proposer des recommandations pour l’endartériectomie ou le stenting carotidien prophylactique [7]. Cependant une revue critique des données supportant un geste carotidien prophylactique a été menée par Naylor [8]. Ses critiques essentielles sont : L’augmentation artificielle de l’histoire naturelle de risque d’AVC après chirurgie cardiaque, en incluant des patients avec occlusion carotidienne uni ou bilatérale (non accessibles à un geste prophylactique sur le territoire occlus) avec une cohorte de patients présentant des sténoses [9]. Une tendance à citer des études historiques, en excluant des articles plus récents qui rapportent des risques d’AVC plus faibles. Baiou et al. [10] ne rapportent aucun AVC sur 61 procédures de chirurgie cardiaque consécutives chez des patients porteurs d’une lésion carotidienne unilatérale serrée asymptomatique. Un rapport récent [11] sur le risque assez faible d’AVC chez les patients bénéficiant d’une revascularisation synchrone coronaire et carotide. Sur 132 patients consécutifs bénéficiant d’une revascularisation synchrone, les auteurs rapportent un taux d’AVC total de 3 %, 1,5 % dans le territoire carotidien revascularisé. 57 % avaient des lésions bilatérales, seul 1 patient a présenté un AVC dans le territoire non opéré en raison d’une sténose controlatérale. Cette constatation a conduit les auteurs à reconsidérer le lien de cause à effet entre sténose carotidienne asymptomatique et risque d’AVC après chirurgie cardiaque. Naylor a réalisé une triple revue de la littérature en 2011 [8] dont les conclusions sont : La prévalence d’AVC périopératoire est augmentée chez les patients présentant une lésion carotidienne uni ou bilatérale (incluant les occlusions), symptomatiques ou non, sans revascularisation carotidienne préalable. La prévalence d’un AVC à 30 jours sur 2531 patients présentant une lésion > 50 % était de 7,4 % (4,8-9,9 %, IC = 95 %). La prévalence chez des patients dont les lésions carotidiennes sont strictement inférieures à 50 % est de 1,8 % (1,4-2,2 %, IC = 95 %) [12]. En comparaison avec la cohorte sus-citée, les patients avec des lésions carotidiennes asymptomatiques (en excluant les occlusions) sans revascularisation carotidienne ont un risque inférieur. Sur 931 patients asymptomatiques présentant une ou des lésions > 50 % non traitées, le taux d’AVC à 1 mois était de 3,8 % (2,0-7,4 %, IC = 95 %). Chez les patients présentant des lésions bilatérales > 50 %, le taux d’AVC était de 6,5 % (2,9-17,4 %, IC = 95 %) sur 206 patients. La prévalence d’AVC dans le territoire carotidien controlatéral au côté revascularisé dans le même temps chez des patients présentant des lésions serrées bilatérales est d’environ 4 %. Ce risque augmente à 5,7 % en cas de lésions bilatérales comprises entre 80 et 99 %. Sur 954 patients présentant des lésions carotidiennes bilatérales entre 50 et 99 % et bénéficiant d’une revascularisation carotidienne unilatérale synchrone, le taux d’AVC sur le territoire controlatéral au côté opéré était de 3,8 % (2,0-4,8 %, IC = 95 %). Sur 349 patients avec des lésions comprises entre 70 et 99 % et bénéficiant de la même stratégie, le taux d’AVC controlatéral était de 3,8 % également (2,0-6,5 %, IC = 95 %). À la lumière de cet article, on isole les deux sous-groupes pouvant faire l’objet d’une procédure de revascularisation : les sujets préalablement symptomatiques de leur lésion carotidienne et les patients présentant des lésions serrées ≥ 70 % bilatérales ou une lésion serrée et une occlusion controlatérale. La lésion serrée unilatérale isolée n’apparaît pas comme un sur-risque majeur d’AVC en postopératoire de chirurgie coronaire. 4. Étiologies des AVC postopératoires La cause la plus fréquente d’AVC après chirurgie coronaire est l’embolisation de débris athéromateux, en particulier durant la canulation aortique. Le risque d’AVC périprocédural est associé à la sévérité de la lésion et ce d’autant plus que la lésion a été symptomatique dans les 6 mois précédents [13]. 50 % des AVC postopératoires surviennent chez des patients non connus pour des lésions carotidiennes et 60 % des AVC surviennent sur un territoire qui ne peut être attribué à une lésion carotidienne isolée. Seuls 40 % des AVC postopératoires surviennent pendant la procédure, alors que 60 % apparaissent de manière décalée après un réveil normal. Tarakji et al. [1] ont repris, entre 1982 et 2010, 45432 patients consécutifs pour chirurgie coronaire isolée à la Cleveland Clinic. Sur cette cohorte, 705 patients (1,6 %) ont présenté un événement neurologique. Sur les patients présentant un AVC, 279 (40 %) sont survenus en peropératoire, 409 (58 %) en postopératoire et indéterminés pour 17 (2,4 %). Le pic de risque survient dans les quarante premières heures. Le risque d’événement était de 0,49 % (0,39-0,61 %, IC = 95 %) chez les moins de 60 ans et de 1,5% (1,3-1,7 %, IC = 95 %) chez les plus de 70 ans. La compréhension des facteurs de risque spécifiques à ces 2 périodes critiques peut permettre l’application de mesures préventives plus efficaces. Les auteurs ont retrouvé les facteurs de risque suivants en fonction de la période de survenue de l’événement neurologique : Pour les AVC peropératoires : athérosclérose carotidienne ou périphérique, chirurgie cardiaque redux, dysfonction ventriculaire gauche, chirurgie sous-CEC et hypoperfusion cérébrale. Pour les AVC postopératoires : diabète et sténose du tronc commun de la coronaire gauche. Il est décrit que la survenue d’une fibrillation auriculaire ressortait comme facteur protecteur, ce qui paraît paradoxal, mais cette situation s’explique par une anticoagulation agressive de ces patients. 5. Mesures préventives 5.1. Dépistage par doppler des troncs supra-aortiques Ce dépistage est réalisé par un doppler des troncs supra-aortiques qui permet de modifier la prise en charge en conséquence par mise en évidence de lésions carotidiennes ou de la crosse aortique. Dans la série de Zingone [14], le taux d’AVC était de 3,3 %. Chez les patients dépistés, des mesures correctives étaient réalisées : augmentation de la pression de perfusion, choix d’une stratégie à cœur battant. Le taux d’AVC était de 1,7 % dans le groupe dépisté. Les auteurs concluent que le dépistage permet de diminuer le taux d’AVC. Lin et al. [15] ont étudié une cohorte de 3233 patients où seuls 515 (15,9 %) ont eu un doppler préopératoire. Les auteurs ne retrouvent pas de différence entre les patients dépistés et les patients non dépistés en préopératoire avec un taux d’AVC de 2,6 % dans le groupe dépisté et de 2,4 % dans le groupe non dépisté (P = 0,85). Les auteurs concluent que ce dépistage devrait être basé sur la présence de symptôme cérébrovasculaire. Or dans cette étude, 12,7 % des patients non dépistés étaient connus pour une pathologie cérébrovasculaire et 3,3 % avaient une histoire d’événement neurologique ancien. Il apparaît difficile d’utiliser cet article pour minimiser le rôle d’un examen aussi peu invasif que le doppler dans la prévention d’AVC postopératoire. Les recommandations européennes actuelles pour le dépistage, en date de 2014 [16], sont présentées dans le tableau 1.     Le dépistage par doppler est de classe IIa, grade C pour la société américaine, pour des patients de plus de 65 ans, sténose du tronc commun, artériopathie périphérique, histoire d’événement neurologique, hypertension artérielle, tabagisme et diabète [17]. 5.2. Traitement médical optimal Tous les patients doivent bénéficier d’un traitement médical optimal comprenant une statine, un antiagrégant plaquettaire et un béta-bloquant [18]. L’odds ratio est à 0,377 en faveur du traitement médical optimal sur l’analyse de 6813 patients. 5.3. Rôle du cœur battant Certains auteurs évoquent le rôle d’une stratégie à cœur battant pour diminuer le taux d’AVC liés aux manipulations aortiques, avec le développement de stratégie « no-touch aorta ». Puskas [19] décrit une diminution du taux d’AVC avec un odds ratio de 0,68 (P = 0,045) en faveur du cœur battant sur 12812 patients consécutifs entre 1997 et 2006. Il s’agit d’un travail monocentrique au sein d’une équipe experte en cœur battant. Sedrakyan [20] propose une méta-analyse sur 3996 patients (41 études randomisées) et décrit une réduction de risque d’AVC de 50 % (7-73 %, IC = 95 %), soit 10 AVC de moins pour 1000 procédures. Lorsque l’on élargit une telle expérience à de multiples centres, le rôle d’une stratégie à cœur battant est plus controversé. Lamy et al. [21] ne retrouvent pas de différence à 30 jours dans ce travail randomisé dans 79 centres et 19 pays avec 4 752 patients. Le taux d’AVC était très faible dans les 2 groupes : 1 % dans le groupe à cœur battant et 1,1 % dans le groupe CEC. Le rôle exact d’une stratégie à cœur battant reste donc indéterminé dans le cadre de la prévention d’AVC au décours d’une chirurgie coronaire. 5.4. Revascularisation carotide et coronaire Chez les patients aux antécédents neurologiques et en présence de sténose carotidienne (50-99 % chez l’homme, 70-99 % chez la femme), une endartériectomie carotidienne peux diminuer le taux d’AVC et de décès dans une méta-analyse de 9 articles [13]. Une revascularisation carotidienne peut être retenue chez l’homme asymptomatique en cas de sténoses serrées bilatérales ou d’occlusion controlatérale dans des équipes dont le taux d’AVC postopératoire est strictement inférieur à 3 % et avec une espérance de vie supérieure à 5 ans. Chez les femmes asymptomatiques et chez les patients dont l’espérance de vie est inférieure à 5 ans, le bénéfice n’est pas clair. Chaque patient doit être évalué sur une base individuelle par une équipe multidisciplinaire comprenant un neurologue [16]. Les recommandations de la société européenne sont résumées au tableau 2.     Une étude multicentrique allemande est en cours pour affiner les indications de revascularisation des 2 territoires chez le sujet asymptomatique : Randomized comparison of synchronous CABG and carotid endarterectomy vs. isolated CABG in patients with asymptomatic carotid stenosis: the CABACS trial [22]. Cette étude vise à comparer de manière prospective et randomisée une stratégie de revascularisation synchrone ou en deux temps à des pontages coronaires isolés chez des patients présentant des lésions carotidiennes serrées asymptomatiques. Cette étude a démarré en 2010 et doit recruter 1 160 patients dans 25 centres allemands. Le choix du délai d’intervention synchrone ou en deux temps est également discuté. Zhang et al. [23] ont réalisé une analyse d’articles publiés entre 2005 et 2015 avec revascularisation en un temps ou en deux temps sur les territoires carotidiens et coronaires, 23 études ont été identifiées, soient 873 patients dans le groupe en deux temps et 459 patients en un temps. Le facteur composite (décès, AVC et infarctus du myocarde) était de 8,5% (7,6-9,4 %, IC = 95 %) dans le groupe en 2 temps et 4,8 % (3,8-5,8 %, IC = 95 %) dans le groupe synchrone. Il semble que les résultats à 30 jours soient en faveur d’une stratégie en un temps mais ces données ne peuvent être aisément analysées de manière comparative. Une étude randomisée semble nécessaire pour pouvoir conclure sur ce débat. Hori et al. [24] ont étudié la régulation et l’oxymétrie cérébrale sur 3 groupes de patients opérés de chirurgie coronaire : un groupe avec une revascularisation chirurgicale synchrone carotide, un groupe sans lésion carotidienne et le dernier groupe sans revascularisation carotidienne. La conclusion de ce travail est que les patients bénéficiant d’une endartériectomie carotidienne immédiatement avant la chirurgie coronaire ont une oxymétrie cérébrale durant la CEC similaire au groupe de patient sans sténose. En revanche en cas de lésion non traitée, le taux est significativement inférieur à ces 2 groupes. Cette étude pilote permet d’introduire la notion d’autorégulation cérébrale pour sélectionner les patients pouvant bénéficier d’une revascularisation carotidienne dans le même temps. En ce qui concerne le type de revascularisation carotidienne, soit par endartériectomie chirurgicale, soit par stenting, le choix doit se porter en fonction des comorbidités de chaque patient, de l’anatomie des troncs supra-aortiques, du degré d’urgence et de l’expertise locale. L’étude CREST (Carotid Revascularization Endarteriectomy versus Stenting) [25] qui compare l’endartériectomie carotidienne chirurgicale à l’implantation d’un stent carotidien (117 centres) est étendue jusqu’à 10 ans de suivi. Sur les 2502 patients assignés, il n’est pas noté de différence sur le critère composite (décès, AVC, infarctus du myocarde) : 11,8 % dans le groupe stenting et 9,9 % dans le groupe endartériectomie. Le taux d’AVC postprocédural était comparable, 6,9 % dans le groupe stenting et 5,6 % dans le groupe endartériectomie avec un hazard ratio à 0,99 (0,64-1,52, IC = 95 %). En cas de stenting carotidien comme première procédure, la double antiagrégation diffère généralement la chirurgie coronaire de 4 à 5 semaines [26]. Yang et al. [27] proposent d’évaluer l’efficacité d’une stratégie hybride ou en 2 temps de stenting carotidien et de revascularisation à cœur battant. En 5 ans, 59 patients consécutifs ont bénéficié d’une stratégie hybride (n = 20) ou en 2 temps (n = 39). Ils ont observé 2 AVC dans chaque groupe, soit 10 % dans le groupe hybride et 5,1 % dans le groupe en 2 temps (P = 0,875). Les auteurs concluent sur la faisabilité et la sécurité des 2 stratégies, des études plus larges sont bien sûr nécessaires pour conclure. L’étude EVA-3S (Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe carotid Stenosis) [28] était une étude multicentrique, randomisée de non-infériorité comparant l’implantation de stent carotidien à l’endartériectomie chirurgicale chez des patients présentant une sténose symptomatique supérieure ou égale à 60 %. Les patients étaient éligibles s’ils avaient un antécédent d’accident cérébrovasculaire ischémique dans les 3 mois précédant l’inclusion. La stratégie de revascularisation devait être réalisée dans les 15 jours suivant la randomisation. L’objectif primaire était la survenue d’événements neurologiques dans les 30 jours. En septembre 2005, alors que les inclusions avaient commencé en novembre 2000, le comité décide d’interrompre les inclusions après 527 patients (872 prévues) sur la base du taux d’événements à 30 jours, la non-infériorité ne pouvant être prouvée. À 30 jours, le taux de tout AVC ou décès était de 3,9 % après endartériectomie et 9,6 % après stenting. Ce résultat a été critiqué [29] sur les points suivants : usage de dispositif de protection cérébrale non systématique, monoantiagrégation chez certains patients, expertise locale de certains centres insuffisante. Le résultat d’EVA-3S n’a pas modifié les recommandations. Les recommandations européennes pour le choix de revascularisation sont présentées au tableau 3.     6. Conclusion L’association de sténoses carotidiennes serrées et d’une coronaropathie est classique mais finalement assez rare (3-5 % des patients). Les AVC postopératoires qui surviennent dans environ 2 % des procédures sont responsables d’une morbimortalité élevée. La seule prévention des lésions carotidiennes ne permet pas d’éviter l’ensemble de ces événements neurologiques et une meilleure compréhension de l’étiologie des AVC postopératoires permettrait d’affiner les mesures préventives. Une stratégie de revascularisation sur les 2 territoires soit en un temps, soit en 2 temps est rendue nécessaire par l’épidémiologie de ces 2 atteintes athéromateuses dont la prévalence augmente avec l’âge de nos patients et permet d’éviter certains événements ischémiques postopératoires.   Références Tarakji KG, Sabik JF, Bhudia SK, Batizy LH, Blackstone EH. Temporal onset, risk factors, and outcomes associated with stroke after coronary artery bypass grafting. JAMA 2011 Jan 26;305(4):381–90. https://doi.org/10.1001/jama.2011.37 PMid:21266685 Mao Z, Zhong X, Yin J, Zhao Z, Hu X, Hackett ML. 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Acceptation : 25/01/2017.     
mars 1, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-52 – Thrombectomie mécanique pour la prise en charge de recours des accidents ischémiques cérébraux dans les suites opératoires cardiothoraciques et orthopédiques
François Eugene, Thierry Langanay, Erwan Flécher, Hervé Le Breton, Thomas Ronziere, Hélène Raoult, Jean-Yves Gauvrit, Jean-Christophe Ferre Service de neuroradiologie, en collaboration avec le service de chirurgie cardio-thoracique et le service de neurologie, CHU de Rennes  Objectif Notre objectif était d’évaluer l’efficacité et la tolérance de la revascularisation par thrombectomie mécanique chez les patients victimes d’AVC ischémique survenu après chirurgie cardio-vasculaire et orthopédique.  Méthode Nous avons analysé rétrospectivement 12 patients consécutifs présentant un AVC aigu avec occlusion intracrânienne dans les suites d’une chirurgie. Huit hommes ont été inclus. Neuf patients ont eu un accident ischémique après la chirurgie cardio-vasculaire (4 post-TAVI ou valvuloplastie, 3 post-assistance ventriculaire ou chirurgie cardiaque, 2 après chirurgie aortique ou carotidienne). Trois patients avaient une ischémie cérébrale dans les suites d’une chirurgie orthopédique et d’une chirurgie maxillaire. Tous les patients étaient contre-indiqués à la thrombolyse par voie intraveineuse en raison de la chirurgie récente. Le résultat clinique a été évalué à 90 jours en utilisant le score fonctionnel neurologique de Rankin (mRS). La mortalité et les hémorragies intracrâniennes symptomatiques ont également été relevées.  Résultat L’âge médian était de 67 ans (16-82 ans). Le score initial NIHSS était de 15,3 ± 3,7. Onze (92 %) patients avaient une occlusion intracrânienne de la circulation antérieure et 1 patient avait une occlusion basilaire. Le délai moyen entre le début des symptômes et la revascularisation était de 264 ± 130 min. La recanalisation angiographique (TICI 2B / 3 TICI) était obtenue chez 83 % des patients et une hémorragie intracrânienne symptomatique est survenue chez 1 patient (8 %), conduisant au décès. Deux patients (17 %) sont décédés d’un arrêt cardiaque et d’une récidive d’AVC. Le score NIHSS moyen était de 8,8 ± 8,2. Après 3 mois, mRS = 0 a été observé dans 17 % (2 patients), mRS = 3 dans 17 % (2 patients) et 3 < mRS ≤ 5 dans 33 % (4 patients).  Conclusion Considérée comme thérapeutique de sauvetage, la thrombectomie mécanique semble être sûre et efficace dans la prise en charge des AVC ischémiques dans les suites chirurgicales précoces. La connaissance de cette thérapeutique doit être diffusée aux équipes chirurgicales potentiellement impliquées.     Rescue mechanical intracranial thrombectomy following cardiovascular and orthopedic surgery   Objectives Our aim was to evaluate the efficacy and safety of revascularization therapy in patients with stroke occurred after cardiovascular and orthopedic surgery.  Methods We retrospectively analyzed 12 consecutive patients presenting with acute stroke with intracranial vessel occlusion secondary to any type of surgery. Eight males were included. Nine patients experienced a stroke after cardio-vascular surgery (4 post-TAVI or valvuloplasty, 3 post-ventricular assistance or heart surgery, 2 after aortic or carotid surgery). Three patients had stroke after orthopedic surgery or maxillary surgery. All patients were contra-indicated to intravenous thrombolysis due to recent surgery. Clinical outcome was evaluated at 90 days by using the mRS. Mortality and symptomatic intracranial hemorrhage were also reported.  Results Median age was 67 years (range, 16-82 years). Mean initial NIHSS score was 15.3±3.7. Eleven (92%) patients had anterior circulation occlusion and 1 patient had a basilar occlusion. Mean time from stroke onset to revascularization was 264±130 min. Successful recanalization (TICI 2B/TICI 3) was assessed in 83% of patients and symptomatic intracranial hemorrhage occurred in 1 patient (8%), leading to death. Two patients (17%) died from cardiac arrest and stroke recurrence. Mean discharge NIHSS score was 8.8±8.2. After 3 months, mRS 0 was observed in 17% (2 patients), mRS 3 in 17% (2 patients) and 3<mRS≤5 in 33% (4 patients).  Conclusion As a rescue therapy, mechanical endovascular therapy seems to be safe and effective in stroke with iatrogenic etiology. Knowledge of this therapeutic should be spreaded to potentially involved surgical caregivers.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-08 – Suivi à moyen terme des pontages aorto-coronariens totalement endoscopiques
Amilcar Di-Géronimo, Michel Montaudon, Jean-Baptiste Pinaquy, Hervé Douard, Xavier Roques, Louis Labrousse Service de chirurgie cardio-vasculaire, service d’imagerie médicale, radiologie diagnostique et thérapeutique, service de médecine nucléaire et service de cardiologie et maladies vasculaires, échographies, épreuves d’effort, réadaptation, CHU de Bordeaux, Pessac  Objectif La revascularisation chirurgicale des coronaires, thérapeutique historique de la maladie athéromateuse coronarienne évoluée, a vu ses indications se réduire aux lésions pluritronculaires complexes. Grâce aux avancées technologiques, il est désormais possible de proposer aux patients la réalisation de pontages aorto-coronariens totalement endoscopiques, par assistance robotisée, via le système Da Vinci®. L’objectif de notre travail était d’évaluer à moyen terme les pontages aorto-coronariens totalement endoscopiques monotronculaires réalisés depuis 2010.  Méthode Le travail de recherche a reposé sur une étude descriptive prospective monocentrique où tous les patients opérés consécutivement d’un pontage aorto-coronarien totalement endoscopique de l’artère mammaire interne gauche sur l’artère Interventriculaire antérieure depuis septembre 2010 jusqu’à avril 2013 ont été inclus. Nous avons cherché à déterminer, à moyen terme, si ces pontages restaient perméables grâce à la réalisation d’un coroscanner et d’une scintigraphie myocardique d’effort, et également d’évaluer alors l’état de santé physique et mentale des patients au moyen de l’autoquestionnaire SF-36 et d’un entretien non directif.  Résultat Quarante patients ont été opérés consécutivement d’un pontage aorto-coronarien totalement endoscopique. Les 32 premiers étaient éligibles à une évaluation du leur à moyen terme, 20 (62,5 %) ont accepté de participer à l’étude. Les coroscanners ont retrouvé tous les pontages perméables. Les scintigraphies myocardiques d’effort sont revenues négatives pour 15 patients (75 %) et positives pour 5 (25 %), l’hypoperfusion myocardique de stress touchant alors à chaque fois au moins le territoire de l’artère Interventriculaire antérieure. Les scores moyens agrégés de santé physique et de santé mentale obtenus par l’autoquestionnaire SF-36 étaient respectivement de 70,79 et de 70,53. L’entretien non directif a permis de mettre en évidence 62 % de satisfaction, 37 % d’insatisfaction et 1 % de neutralité chez les patients.  Conclusion Les pontages aorto-coronariens totalement endoscopiques restent perméables, malgré l’existence d’une évolution de la maladie athéromateuse coronarienne chez certains patients. L’état de santé physique et mentale des patients est globalement bon. Ils sont d’ailleurs également globalement satisfaits de l’intervention chirurgicale.     Midterm follow-up of totally endoscopic coronary artery bypass graftings   Objectives Surgical revascularization of the coronary arteries, historical reference treatment of the enhanced coronary atherosclerosis, has seen its indications be reduced to complex multivessel lesions. Thanks to technological advances, it is now possible to offer to patients to perform robotic assisted Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass (TECAB), with the da Vinci® system. The objective of this work was to evaluate at midterm monovessel TECAB performed since 2010.  Methods The research work was based on a monocentric prospective descriptive study in which all consecutively operated patients by TECAB of Left Internal Mammary Artery (LIMA) on Left Anterior Descending (LAD) from September 2010 to April 2013 have been included. We were searching to evaluate, at midterm, the patency of the grafts with the perform of coroscanner and stress myocardial perfusion scintigraphy, and physic and mental health with the SF-36 general health status survey and a no leading questions consultation.  Results During the study period, 40 patients have been consecutively operated by TECAB, the first 32 ones were eligible to a midterm evaluation of their graft, among them, 20 (62.5%) have accepted to participate to the study. The coroscanners have found all the grafts patent. Stress myocardial perfusion scintigraphies were negative for 15 patients (75%) and positive for the 5 others (25%), at least LAD territory was each time affected by stress myocardial hypoperfusion. The aggregated average scores of physic and mental health obtained by the SF-36 general health status survey were respectively 70.79 and 70.53. The no leading questions consultation has permitted to highlight 62% of satisfaction, 37% of dissatisfaction and 1% of non-involvement among patients opinions on their experience of the surgical procedure.  Conclusion TECAB stay patent, in spite of the coronary atherosclerosis increase for some patients. Patients physic and mental health is globally good, they are also moreover globally satisfied with the surgical operation.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-07 – Survie après chirurgie à cœur battant comparée à la survie de la population générale
Anthony Nguyen, Pierre-Emmanuel Noly, Raymond Cartier Institut de cardiologie de Montréal, Québec, Canada  Objectif Les maladies cardiovasculaires impactent directement la survie des patients. L’amélioration de la survie à long terme après revascularisation coronarienne chez les patients souffrant de MCAS par rapport à la population générale est l’objet de notre étude. Nous avons comparé la survie à long terme des patients après chirurgie sans CEC à la population locale appariés pour l’âge, le sexe et l’année de la chirurgie.  Méthode Nous avons revu rétrospectivement notre base de données de 1 400 patients consécutifs, systématiques, et suivis prospectivement, ayant subi des chirurgies coronariennes sans CEC pour MCAS entre septembre 1996 et novembre 2007 dans notre institut. Les procédures ont été effectuées par un seul chirurgien. La chirurgie OPCAB était la principale méthode de revascularisation pour tous les patients. La courbe de survie Kaplan-Meier de la population OPCAB avec un intervalle de confiance de 95 % a été comparée à la population générale de la province du Québec matchée pour le sexe, l’âge et l’année de la chirurgie. Les analyses de sous-groupes spécifiques ont également été évaluées.  Résultat La survie globale à dix ans était diminuée pour la population OPCAB par rapport à la population générale (71,9 ± 2,8 % vs 78,4 ± 0,2 %), et les femmes étaient plus touchées que les hommes (62 ± 3,8 % vs 79,7 ± 0,2 % ; 74,5 ± 2,6 % vs 78 ± 0,2 %). Les patients âgés de 65 ans et plus avaient une survie similaire (62,3 ± 3,1 % vs 59,7 ± 0,3 %) tandis que les patients de moins de 65 ans avaient une durée de vie plus courte (82,3 ± 2,9 % vs 90 ± 0,1 %). Les patients non diabétiques avaient une survie comparable à la population normale (75,6 ± 2,4 % vs 78,8 ± 0,2 %). Le diabète influence gravement la survie des patients (61 ± 3,9 % vs 77,5 ± 0,2 %). Les patients non-fumeurs ont un taux de survie similaire (73,4 ± 2,7 % vs 74 ± 0,2 %), tandis que les fumeurs avaient une survie diminuée (68,9 % ± 3,1 % vs 86,5 ± 0,1 %). Les patients hypertendus avaient également une diminution de survie (69,4 ± 3,2 % vs 77,5 ± 0,2 %). Les patients hypercholestérolémiques et obèses traités avaient une survie similaire.  Conclusion Par rapport à la population générale locale, la chirurgie coronarienne sans CEC a réussi à normaliser la survie à long terme chez les patients âgés de plus de 65 ans, non diabétiques, non-fumeurs, hypercholestérolémiques et obèses. Les patients jeunes, les femmes et les patients hypertendus ont présenté une survie plus faible.     Survival after OPCAB surgery compared to case-matched population survival   Objectives Cardiovascular diseases impact on survival. How coronary revascularization improves long-term survival in patients with coronary artery disease (CAD) compared to the case-matched population is a topic of debate. We compared patients’ long-term survival after OPCAB surgery to general local population case-matched for age, gender and year of surgery.  Methods We retrospectively reviewed our database of 1,400 consecutive, systematic, and prospectively-followed patients who underwent OPCAB procedures for multi-vessel CAD between September 1996 and November 2007 at the Montreal Heart Institute. The procedures were performed by a single surgeon. OPCAB surgery was the primary method of revascularization for all patients. Kaplan Meier survival of the overall OPCAB population with 95% confidence interval was compared to general Quebec province population case-matched for gender, age and year of surgery. Specific subgroups were also assessed.  Results Ten-year survival was decreased for the entire cohort compared to general population (71.9±2.8% vs 78.4 ± 0.2%), women were more affected than men (62±3.8% vs 79.7±0.2%; 74.5±2.6% vs 78±0.2%). Patients 65 years and older had a similar survival (62.3±3.1% vs 59.7±0.3%) whereas patients below 65 years had shorter life span (82.3±2.9% vs 90±0.1%). Non-diabetic patients had a survival comparable to normal population (75.6±2.4% vs78.8±0.2%). Diabetes severely influenced patient survival (61±3.9% vs 77.5±0.2%). Non-smoker patient had a similar survival (73.4±2.7% vs 74±0.2%), whereas smoker had a decreased survival (68.9%±3.1% vs 86.5±0.1%). Hypertensive patients had also a diminished survival (69.4±3.2% vs 77.5±0.2%). Obese and treated hypercholesterolemic patients had similar survival.  Conclusion Compared to local general population, OPCAB surgery was successful in normalizing long-term survival in patients older than 65 years old, non-diabetic, non-smoker, hypercholesterolemic and obese. Young patients, women, and hypertensive patients, presented a lower survival.
juin 10, 2016