Prise en charge des fistules aortiques à l’étage thoracique : expérience bicentrique

Antoine Defontaine1,2*, Majid Harmouche2, Jacques Tomasi1, Florent Le Bars1, Abdelhakim Elmraki2, Jean-Philippe Verhoye1, Robert Martinez2 Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Rennes. Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHRU de Tours. *Correspondance : a.defontaine@laposte.net DOI : 10.24399/JCTCV23-4-DEF Citation : Defontaine A, Harmouche M, Tomasi J, Le Bars F, Elmraki A, Verhoye JP, Martinez R. Prise en charge des fistules aortiques à l’étage thoracique : expérience bicentrique. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(4). doi: 10.24399/JCTCV23-4-DEF RÉSUMÉ La survenue d’une fistule aortique à l’étage thoracique (fistule aortobronchique ou aorto-œsophagienne) est un événement rare dont l’évolution naturelle est bien souvent fatale. Leur prise en charge relève de l’urgence et reste peu codifiée. L’objectif de cette étude rétrospective bicentrique est de rapporter l’expérience de nos centres dans le traitement et la prise en charge de malades présentant une fistule aortique thoracique. Sept malades (6 hommes et 1 femme) âgés de 64,1±11,3 ans étaient pris en charge pour une fistule de l’aorte thoracique entre 2001 et 2018 : quatre malades (57%) présentaient une fistule aortobronchique (dont 2 fistules secondaires) et trois malades (43%) présentaient une fistule aorto-œsophagienne. La durée de suivi était de 21 mois. La survie était de 71% à 30 jours et de 43% à 1 an. La survenue d’une fistule aortique thoracique est un événement au pronostic sombre nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire dans des centres experts et dont la stratégie globale de traitement doit encore être définie et évaluée. ABSTRACT Management of fistulas with the thoracic aorta: a bi-centric experience The occurrence of thoracic aortic fistula (aorto-bronchial or aorto-esophageal) is a rare event whose natural course is often fatal. Treatment is urgent but remains poorly codified. The objective of this bicentric retrospective study was to report the experience of our centers in the treatment and management of patients with thoracic aortic fistula. Seven patients (6 men and 1 woman) aged 64.1 ± 11.3 years were treated for a thoracic aortic fistula between 2001 and 2018: four patients (57%) presented aorto-bronchial fistula (2 secondary fistulas) and three patients (43%) had aorto-esophageal fistula. The follow-up time was 21 months. Survival was 71% at 30 days and 43% at 1 year. The occurrence of thoracic aortic fistula is an event with a poor prognosis requiring multidisciplinary management in expert centers and whose global treatment strategy has yet to be defined and evaluated. 1. Introduction La survenue de fistule aortique est un événement rare dont l’évolution naturelle est bien souvent fatale. Au niveau de l’aorte thoracique, les fistules apparaissent avec les organes de voisinage (bronches, œsophage) et sont dans la majorité des cas révélées par une hémoptysie ou une hématémèse. Dans la littérature, une centaine de cas ont été relatés et l’on distingue les fistules primaires (survenant de novo) des fistules secondaires (survenant chez des malades déjà opérés de l’aorte thoracique et/ou du thorax) [1-5]. La prise en charge des malades présentant une fistule aortique relève de l’urgence mais reste peu codifiée. Relevant initialement d’intervention par voie conventionnelle, la prise en charge chirurgicale vasculaire immédiate est de plus en plus fréquemment réalisée par voie endovasculaire. La prise en charge globale des malades est variable et dépend de l’étiologie de la fistule ainsi que de l’expérience, de l’habitude et de la disponibilité d’un dépôt d’endoprothèses de chaque centre. L’objectif de cette étude est de rapporter l’expérience de nos centres dans le traitement et la prise en charge de malades présentant des fistules aortiques à l’étage thoracique (fistules aortobronchiques ou aorto-œsophagiennes). 2. Matériel et méthodes Les malades pris en charge pour une fistule de l’aorte thoracique (fistule aortobronchique ou aorto-œsophagienne) entre octobre 2001 et janvier 2018 dans nos centres étaient analysés. La date d’inclusion correspondait à la date opératoire du traitement de cette fistule. Les malades justifiaient tous d’une prise en charge en urgence adaptée selon l’état clinique, les antécédents et les comorbidités. Le recueil de données était rétrospectif. Le devenir des malades, les complications précoces (au 30e jour postopératoire), ainsi que les complications tardives les plus significatives étaient répertoriés. Ces analyses descriptives étaient réalisées à l’aide du logiciel Microsoft Excel® (Redmond, Washington, États-Unis). Les analyses de survie étaient réalisées avec le logiciel GraphPad Prism® (La Jolla, Californie, États-Unis). Les images scanographiques étaient analysées avec le logiciel Therenva EndoSize® (Rennes, France). Les malades traités et suivis dans nos centres étaient analysés. En cas de suivi ultérieur dans un autre centre, les malades étaient considérés comme perdus de vue à la date de leur dernière consultation. 3. Résultats Sept malades (6 hommes et 1 femme) âgés en moyenne lors de la chirurgie de 64,1±11,3 ans (médiane 68 ans, [51;76]) étaient pris en charge pour une fistule de l’aorte thoracique. Quatre malades (57%) présentaient une fistule aortobronchique (parmi lesquels 2 – 29% – avaient des antécédents de chirurgie aortique thoracique) et trois malades (43%) présentaient une fistule aorto-œsophagienne. La durée moyenne de suivi était de 670,1±1001,7 jours (médiane 163 jours, [4;2410]). Les caractéristiques des malades lors de la prise en charge sont données résumées dans le tableau 1. Tableau 1. Caractéristiques de la population étudiée. Malades (n=7) Femmes, n (%) 1 (14) Âge lors de la prise en charge (années) 64,1±11,3 [51;76] médiane 68 ans Type de fistule, n (%) aortobronchique aorto-œsophagienne 4 (57) 3 (43) Chirurgie aortique thoracique précédente, n (%) 2 (29) Comorbidités, n (%) tabac HTA cancer 3 (43) 2 (29) 2 (29) Symptômes inauguraux, n (%) hémoptysie hématémèse autre 3 (43) 3 (43) 1 (14) Type de chirurgie, n (%) TEVAR ouvert 6 (86) 1 (14) Les symptômes inauguraux étaient représentés par une hémoptysie pour 3 malades (43%), une hématémèse pour 3 malades (43%) et une fièvre prolongée sans point d’appel pour 1 malade (14%) déjà opéré d’un faux anévrysme chronique sur une rupture d’isthme aortique méconnue. Le délai moyen entre les premiers symptômes et la prise en charge chirurgicale était de 7,8±10,4 jours (médiane 4 jours, [0;27]). Deux malades (29%) présentaient une fistule aortobronchique primaire [tableau 2] : Un malade de 68 ans, sans antécédent notable et initialement pris en charge pour des crachats hémoptoïques dans un hôpital périphérique, était transféré dans un de nos centres après mise en évidence d’un anévrysme rompu de l’aorte thoracique descendante. Une endoprothèse thoracique était posée 27 jours après l’apparition des premiers symptômes. Les suites opératoires étaient simples avec disparition des crachats hémoptoïques. Le malade était perdu de vue après 204 jours de suivi. Un malade de 51 ans, aux antécédents de toxicomanie sevrée et tabagisme, présentait des douleurs thoraciques et des crachats hémoptoïques révélant un anévrysme de l’aorte thoracique descendante rompu. Une endoprothèse thoracique était implantée 2 jours après les premiers symptômes [figure 1]. Les suites immédiates étaient marquées par l’apparition d’un syndrome infectieux révélant une endocardite aortique et une rupture œsophagienne par saillie du sac anévrysmal. Un traitement antibiotique était instauré puis un remplacement valvulaire aortique à J42 et une chirurgie de Lewis Santy à J62 étaient réalisés avec des suites simples. Le malade décédait au 90e jour après son retour à domicile. Tableau 2. Fistules aortobronchiques primaires (ND : non disponible). Homme 68 ans Homme 51 ans Prise en charge symptômes délai bloc type chirurgie cause hémoptysie 27 jours TEVAR ATA rompu hémoptysie 2 jours TEVAR ATA rompu – 67 mm Antécédents toxicomanie sevrée Suites opératoires sepsis, endocardite, rupture œsophagienne J42 : RVA bio J62 : Lewis Santy Suivi devenir durée cause décès perdu de vue 6 mois ND décédé 90 jours ND [caption id="attachment_4629" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Fistule aortobronchique primaire.[/caption] Deux malades (29%) ayant des antécédents de chirurgie de l’aorte thoracique descendante présentaient une fistule aortobronchique secondaire [tableau 3] : Un malade de 75 ans, opéré d’une rupture d’isthme aortique secondaire à un accident de la voie publique avec mise en place d’une endoprothèse thoracique 12 ans auparavant, présentait des hémoptysies sur un faux anévrysme nécessitant une prise en charge en urgence avec la pose d’une nouvelle endoprothèse [figure 2]. Dans l’intervalle, il était pris en charge pour un cancer du larynx traité par chirurgie et radiochimiothérapie. Les suites opératoires immédiates étaient simples. Le malade décédait d’un accident vasculaire cérébral ischémique 59 mois après la cure de sa fistule aortique. Un homme de 73 ans, opéré 1 an auparavant avec mise en place d’une prothèse hybride (E-vita OPEN – JotecÒ) pour le traitement d’un faux anévrysme chronique secondaire à une rupture d’isthme aortique ancienne non diagnostiquée, présentait une infection chronique du sac anévrismal [figure 3]. La prise en charge par thoracotomie gauche mettait en évidence une fistule aortobronchique par érosion de la coque anévrysmale nécessitant une mise à plat de l’anévrysme et une lobectomie supérieure gauche. Les suites opératoires étaient marquées par un sepsis persistant avec perforation œsophagienne au cinquième mois nécessitant plusieurs reprises chirurgicales de sauvetage. Le malade décédait de défaillance multiviscérale. Tableau 3. Fistules aortobronchiques secondaires. Homme 75 ans Homme 73 ans Prise en charge symptômes délai bloc type chirurgie cause hémoptysie NA TEVAR ATA rompu – 43 mm infection sac anévrysmal 12 jours lavage, mise à plat anévrysme, lobectomie supérieure gauche ATA rompu Antécédents J-12 ans : rupture isthme traumatique TEVAR, transposition sous claviocarotidienne gauche J-2 ans : carcinome épidermoïde larynx, laryngectomie, trachéotomie, métastases pulmonaires (RCT) J-1 an : faux anévrysme chronique sur rupture d’isthme aortique ancienne non diagnostiquée prothèse hybride Suites opératoires M5 : sepsis persistant hémothorax remplacement distalité prothèse fistule œsophagienne Suivi devenir durée cause décès décédé 59 mois AVC ischémique décédé 5 mois défaillance multiviscérale [caption id="attachment_4630" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Fistule aortobronchique secondaire (rupture isthme aortique – TEVAR).[/caption] [caption id="attachment_4631" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Fistule aortobronchique secondaire (faux anévrysme chronique – prothèse hybride).[/caption] Trois malades (43 %) présentaient une fistule aortoœsophagienne primaire [tableau 4] : Une femme de 76 ans présentait un tableau d’aphagie et d’hématémèse révélant un anévrysme rompu de l’aorte thoracique descendante. Un traitement par endoprothèse était réalisé 6 jours après les premiers symptômes [figure 4]. Les suites opératoires immédiates étaient simples. Durant le suivi, une infection chronique de la prothèse était mise en évidence par une TEP-TDM nécessitant une antibiothérapie au long cours. La malade décédait d’un AVC hémorragique 79 mois après l’implantation de l’endoprothèse. Un homme de 53 ans présentait une hématémèse massive révélant une fistule aorto-œsophagienne immédiatement prise en charge au bloc opératoire avec mise en place d’une endoprothèse thoracique. Une fibroscopie digestive à J1 mettait en évidence une tumeur de l’œsophage non connue. Les suites opératoires immédiates étaient compliquées en réanimation conduisant au décès à J9 de défaillance multiviscérale. Un homme de 53 ans, aux antécédents de cancer de l’œsophage traité par radiochimiothérapie, présentait un choc hémorragique avec arrêt cardiorespiratoire secondaire à une hématémèse massive. Le bilan mettait en évidence une fistule aorto-œsophagienne justifiant d’une prise en charge en urgence au bloc opératoire avec mise en place d’une endoprothèse. Les suites opératoires immédiates étaient marquées par une reprise chirurgicale pour la pose d’une prothèse œsophagienne, la réalisation d’une gastrostomie pour décaillotage associée à une jéjunostomie. Le malade décédait à J4 de défaillance multiviscérale. Tableau 4. Fistules aortoœsophagiennes. Femme 76 ans Homme 53 ans Homme 53 ans Prise en charge symptômes délai bloc type chirurgie cause aphagie, hématémèse 6 jours TEVAR ATA rompu hématémèse immédiate TEVAR tumeur œsophage non connue hématémèse, ACR récupéré immédiate TEVAR tumeur œsophage Antécédents HTA HTA tabagisme carcinome épidermoïde œsophage : RCT tabagisme Suites opératoires hémorragie digestive infection chronique de prothèse (TEP positive) antibiothérapie au long cours prothèse œsophagienne gastrostomie décaillotage jéjunostomie Suivi devenir durée cause décès décédée 79 mois AVC hémorragique décédé 9 jours défaillance multiviscérale décédé 4 jours défaillance multiviscérale [caption id="attachment_4632" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Fistule aorto-œsophagienne.[/caption] Six malades (86%) décédaient au cours du suivi (1 – 14% – perdu de vue) parmi lesquels quatre (67%) en lien avec la pathologie. La survie de notre population est donnée figure 5. Le taux de mortalité est de 29% à 30 jours, 43% à 90 jours et 57% à 1 an. [caption id="attachment_4633" align="aligncenter" width="300"] Figure 5. Survie globale.[/caption] 4. Discussion 4.1. Étiologies La survenue d’une fistule aortique à l’étage thoracique (aortobronchique ou aorto-œsophagienne) reste exceptionnelle. Dans notre série bicentrique, sept cas étaient rapportés sur la période d’analyse. Bien que d’effectif faible, elle reflète l’hétérogénéité des malades pris en charge et la gravité des tableaux cliniques. Cinq fistules (71%) étaient primaires (3 – 43% – secondaires à un anévrysme aortique fissuré et 2 – 29% – secondaires à un carcinome de l’œsophage) et deux fistules (29%) étaient secondaires à des chirurgies aortiques antérieures (1 – 14% – endoprothèse pour le traitement d’une rupture d’isthme aortique traumatique et 1 – 14% – prothèse hybride pour le traitement d’un faux anévrysme chronique lié à une rupture antérieure de l’isthme aortique traumatique méconnue). Dans la littérature, plusieurs cas de fistules aortiques ont été reportés [1-9]. Les fistules primaires sont principalement la conséquence de ruptures d’anévrysmes aortiques, d’ulcères aortiques pénétrants, de cancers bronchiques ou œsophagiens à des stades avancés, de pathologies pulmonaires (tuberculose, aspergillose…), œsophagiennes (perforation iatrogène, Barrett…), ou de l’ingestion de corps étrangers (piles, arêtes…). Les fistules secondaires surviennent dans le cas d’aortes préalablement opérées (soit au contact de prothèses ou par érosion des organes de voisinage par la coque anévrysmale calcifiée) ou apparaissent comme des complications de chirurgies antérieures. 4.2. Symptômes Six malades (86%) ont présenté une hémoptysie ou une hématémèse comme signe inaugural de la fistule. Ces signes apparaissent comme maître symptôme d’une fistule aortique et sont retrouvés de manière quasi systématique dans la littérature tout comme d’autres symptômes également retrouvés dans notre série [1-4,6,8] : choc hémorragique/arrêt cardiorespiratoire dans 2 cas (29%), douleur thoracique dans un cas (14%), fièvre dans un cas (14%) et dysphagie dans un cas (14%). 4.3. Délai de prise en charge La prise en charge des fistules aortiques entre dans le cadre nosologique des syndromes aortiques aigus et des anévrysmes rompus ou fissurés [10-14]. Celle-ci doit idéalement avoir lieu dans un centre de référence ; elle inclut le conditionnement du malade et une prise en charge chirurgicale dans des délais compatibles avec la gravité de la situation. La stratégie chirurgicale doit également être adaptée à la situation, quitte à envisager une stratégie en plusieurs temps. Dans notre série, deux malades (29%) ont été traités par endoprothèse dans les 24 heures suivant le diagnostic. Pour les autres, une prise en charge différée était réalisée permettant d’optimiser la prise en charge chirurgicale. Dans la littérature, une revue de cas de fistules aortobronchiques et aorto-œsophagiennes relate une tendance inverse avec une prise en charge plus précoce où plus de 80% des malades sont traités de manière endovasculaire dans les 24 premières heures suivant le diagnostic sans que cela ne semble influer sur la survie [2]. Aujourd'hui, une prise en charge précoce est possible dans les centres à haut volume de chirurgie aortique bénéficiant d’un dépôt permanent d’endoprothèses thoraciques. À défaut d’endoprothèse compatible en dépôt, celle-ci devrait pouvoir être obtenue dans un délai inférieur à 4 heures (6 heures au maximum). 4.4. Type de prise en charge Six malades (86%) étaient opérés par endoprothèse aortique thoracique et un malade (14%) était opéré par thoracotomie postérolatérale gauche (mise à plat de l’anévrysme associée à une lobectomie supérieure gauche) pour une fistule bronchique survenant un an après la mise en place d’une prothèse hybride (E-vita OPEN – Jotec®) pour faux anévrysme chronique. Dans la littérature, et de manière similaire à la prise en charge des anévrysmes rompus, la majorité des cas et parmi les plus récents ont été traités à la phase aiguë par voie endovasculaire [15-17]. Cette tendance, qui suit l’avènement de la chirurgie endovasculaire, semble communément admise en chirurgie de sauvetage avec une amélioration de la survie par rapport à une prise en charge conventionnelle pour les anévrysmes rompus [16,18,19]. Certains auteurs préconisent cette attitude en urgence quitte à discuter un geste par chirurgie ouverte secondairement [1,2,6,7]. Cette approche est préconisée dans les centres à haut volume de chirurgie aortique avec l’expérience de l’équipe chirurgicale aux techniques endovasculaires thoraciques simples et complexes et en étroite collaboration avec l’équipe d’anesthésie et de réanimation pour la gestion des paramètres techniques inhérents à ce type de procédure (utilisation en routine de la stimulation ventriculaire rapide, gestion des risques de paraplégie…). L’abstention chirurgicale avec un traitement médical conservateur ne semble pas être une alternative à la chirurgie, certains auteurs ayant relevé 100% de décès [3]. 4.5. Prise en charge en milieu septique ou devenu septique Un sepsis était décrit pour au moins quatre malades (57%) de notre série. Un malade (14%) présentant une fistule aorto-œsophagienne a eu une chirurgie combinée dans le premier temps opératoire associant endoprothèse thoracique, pose de prothèse œsophagienne, gastrostomie pour décaillotage et jéjunostomie. Deux malades (29%) pris en charge pour des fistules aortobronchiques (1 – 14% – primaire et 1 – 14% – secondaire) ont présenté des ruptures oesophagiennes mises en évidence dans les suites opératoires dans le cadre de tableaux de sepsis persistants (dont une endocardite infectieuse avec remplacement valvulaire aortique à 42 jours pour le premier), nécessitant une chirurgie de Lewis Santy à 2 mois de la prise en charge pour le premier et une prothèse œsophagienne en sauvetage 5 mois après la prise en charge initiale. Une malade (14%) opérée d’une fistule aorto-œsophagienne par endoprothèse a présenté dans les suites une infection chronique de prothèse confirmée par une scintigraphie aux leucocytes marqués. Devant les risques d’une réintervention chez une malade fragile, une antibiothérapie au long cours et un suivi régulier ont été privilégiés. Dans la littérature, la complication redoutée reste l’infection dont la prise en charge est multiple [1-7,9] : Prophylactique : plusieurs auteurs s’accordent sur une antibioprophylaxie/antibiothérapie prolongée de plusieurs semaines sans toutefois avoir de durée ou de protocole médicamenteux codifiés [1,2,6]. Dans notre série, toutes les interventions étaient réalisées sous antibioprophylaxie sans toutefois que le protocole ou la durée puissent être précisés a posteriori. En France, les recommandations de la SFAR (Société française d’anesthésie et de réanimation) sont applicables ; cependant elles ne concernent que les chirurgies “propres” ou “propres-contaminées” et ne couvrent pas la prise en charge en milieu septique ou potentiellement septique où une antibiothérapie doit être mise en place. Thérapeutique : la prise en charge idéale du sepsis réside dans l’exclusion de la porte d’entrée à la phase initiale avec une chirurgie combinée au niveau thoracique (œsophagectomie, lobectomie…) selon des délais variables avec une amélioration de la survie [4,6,9,20,21]. En cas d’infection chronique, la prise en charge entre dans le cadre des infections de prothèses vasculaires et doit, après évaluation du terrain et des risques opératoires, consister en un remplacement du matériel prothétique par, le plus souvent, une allogreffe [22-25]. En pratique, un tel remplacement est rarement effectué et ne doit être envisagé qu’après confirmation diagnostique (TEP-scan, scintigraphie aux leucocytes marqués…) [26]. Il n’existe pas de recommandation sur le type d’antibiotique et la durée de traitement (qui est classiquement supérieure à 6 semaines). Palliative : en cas d’infection chronique et de contre-indication chirurgicale, un traitement antibiotique suppressif au long cours et une surveillance active peuvent être envisagés [1-8]. 4.6. Survie La survenue d’une fistule aortique est une pathologie grave au pronostic sombre. Dans notre série, six malades (86%) sont décédés (3 – 41% – de défaillance multiviscérale, 2 – 29% – d’AVC et 1 – 14% – de cause inconnue). Bien que peu significatif, le taux de mortalité globale était de 29% à 30 jours et de 57% à 1 an. En dehors de toute interprétation brute de la survie, elle n’en demeure pas moins informative en fonction de l’étiologie de la fistule. Elle est de quelques jours en cas de fistule aorto-œsophagienne sur un terrain débilité de cancer et plus longue en cas de fistule aortobronchique. Cette tendance est retrouvée dans la littérature où les fistules survenues sur perforation œsophagienne (arêtes…) ou sur cancer ont une moins bonne survie que celles survenues sur anévrysmes aortiques rompus [3]. Dans ce dernier cas, la mortalité est similaire à celle des anévrysmes de l’aorte thoracique rompus (19 à 33% à 30 jours) [10,11]. En corrélation, les fistules aorto-œsophagiennes montrent une moins bonne survie [1,3,5,9]. 4.7. Limites de l’étude Bien que rétrospectifs, sans collecte des données de manière prospective et portant sur une petite cohorte, les résultats présentés apparaissent similaires à ceux de la littérature. Les fistules aortiques restent une pathologie rare dont la prise en charge relève de l’urgence et doit s’adapter au patient et à la présentation clinique. 4.8. Vers une stratégie de prise en charge Toutefois, certains points permettent d’ébaucher une stratégie de prise en charge de ces fistules aortobronchiques et aorto-œsophagiennes [4,5,20,21,27] : prise en charge pluridisciplinaire en urgence dans un centre expert ; chirurgie endovasculaire de sauvetage ; couverture antibiotique prolongée dont la cible bactérienne et la durée sont à préciser ; ± chirurgie combinée selon le terrain et la présentation clinique. En cas de fistule aorto-œsophagienne, une œsophagectomie associée en periopératoire a montré un bénéfice en terme de survie [2,9] ; ± réparation en chirurgie ouverte à distance [28]. 5. Conclusion La survenue d’une fistule aortobronchique ou aorto-œsophagienne est une pathologie rare au pronostic sombre (71% de survie à 30 jours et 43% à 1 an) nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire dans des centres experts ; l’exclusion de la fistule étant le plus fréquemment réalisée par voie endovasculaire, la chirurgie conventionnelle garde sa place dans certains cas particuliers. La stratégie globale de prise en charge et la place d’une chirurgie combinée (œsophagectomie, lobectomie…) doit encore être évaluée. Références Jonker FHW, Schlösser FJV, Moll FL, van Herwaarden JA, Indes JE, Verhagen HJM, et al. Outcomes of thoracic endovascular aortic repair for aortobronchial and aortoesophageal fistulas. J EndovascTher Off J IntSocEndovasc Spec 2009 Aug;16(4):428-40. https://doi.org/10.1583/09-2741R.1 PMid:19702348 Canaud L, Ozdemir BA, Bee WW, Bahia S, Holt P, Thompson M. Thoracic endovascular aortic repair in management of aortoesophageal fistulas. 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décembre 13, 2019

Facteurs influençant la mortalité périopératoire dans les dissections aortiques aiguës de type A opérées

Charline-Hélyette Pujos, Marie-Catherine Morgant, Saed Jazayeri, Ghislain Malapert, Andranik Petrosyan, Étienne Tatou, Roger Brenot, Alain Bernard, Olivier Bouchot* Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, CHU François Mitterrand, Dijon, France. * Correspondance : olivier.bouchot@chu-dijon.fr DOI : 10.24399/JCTCV23-1-PUJ Citation : Pujos CH, Morgant PC, Jazayeri S, Malapert G, Petrosyan A, Tatou E, Brenot R, Bernard A, Bouchot O. Facteurs influençant la mortalité périopératoire dans les dissections aortiques aiguës de type A opérées. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(1). doi: 10.24399/JCTCV23-1-PUJ Résumé Objectif : déterminer les facteurs influençant la mortalité précoce dans les dissections aortiques aiguës de type A opérées (DAAA). Méthodes : étude rétrospective incluant 230 patients consécutifs opérés d’une DAAA entre janvier 2007 et décembre 2017. Résultats : les temps de clampage, de circulation extracorporelle et d’arrêt circulatoire étaient respectivement de 111,7±44,2 ; 165,2±64,8 et 20,1±19,5 min. Le taux de mortalité précoce était de 23,5%. Une corrélation a été retrouvée entre mortalité et sexe féminin (p=0,023), tamponnade (p<0,05), instabilité hémodynamique (p<0,05) et insuffisance rénale aiguë préopératoire (p=0,036). L’analyse multivariée a identifié comme facteurs de risque de mortalité l’accident vasculaire cérébral associé à une dissection des troncs supra-aortiques (OR=7,4 ; p=0,03), une malperfusion digestive (OR=4,3 ; p=0,024) ou un syndrome coronarien aigu (OR=3,3 ; p=0,019). Par ailleurs, l’analyse des mesures de l’aorte ascendante (AA) a été réalisée dans plus de 90% des cas. Le diamètre moyen de l’AA était de 50,9±8,1 mm et les mesures étaient inférieures à 55 mm chez 166 patients (72,2%). Conclusion : parmi nos patients opérés de DAAA, les facteurs de risque de mortalité précoce sont les syndromes de malperfusion neurologique, digestif et coronarien. Nous avons mis en évidence que la majorité de nos patients opérés avaient une AA inférieure à 55 mm. Abstract The factors influencing on the mortality after acute type A aortic dissection in early post-operative period Objective: To determine the factors influencing early mortality in acute type A aortic dissection surgery (AAAD). Methods: This retrospective study included 230 patients operated on AAAD between January 2007 and December 2017. Results: Aortic cross-clamping, cardiopulmonary bypass and circulatory arrest times were 111.7±44.2, 165.2±64.8 and 20.1±19.5 minutes, respectively. The perioperative mortality rate was 23.5%. A statistically significant correlation was found between mortality and female sex (p=0.023), cardiac tamponade (p<0.05), pre-operative hemodynamic instability (p<0.05) and preoperative acute renal failure (p=0.036). Multivariate analysis identified the stroke with dissection of supra-aortic trunks (OR=7.4, p=0.03), visceral malperfusion (OR=4.3, p=0.024) and acute coronary syndrome (OR=3.3, p=0.019) as a mortality risk factors. Moreover, the measurement of the ascending aorta (AA) was performed in more than 90% of cases. The mean diameter of the AA was 50.9±8.1mm and the diameter was less than 55mm in 166 patients (72.2%). Conclusion: The risk factors of early mortality after AAAD surgery are neurological, visceral and coronary malperfusion. We found that the majority of our patients had an aortic diameter less than 55 mm. 1. Introduction Les dissections aortiques aiguës de type A (DAAA) sont des pathologies rares (2 à 6 pour 100000 personnes par an) mais dont l’évolution naturelle est catastrophique [1,2]. Malgré l’amélioration des techniques de diagnostic et l’évolution des pratiques chirurgicales, la mortalité post-chirurgie reste élevée (13 à 26%) [3-6]. Les DAAA restent par conséquent un challenge en termes de prise en charge. En effet, l’étendue du geste réalisé reste débattue. S’il est admis la nécessité d’une prise en charge chirurgicale en urgence avec remplacement de l’aorte ascendante afin d’exclure la porte d’entrée et de prévenir le décès par tamponnade, le remplacement de la racine et/ou de la crosse en cas d’extension de la dissection reste controversé [7]. C’est pourquoi, certains préconisent un geste simple et plus rapide pour limiter la morbimortalité initiale [8]. D’autres optent pour un geste plus extensif, avec résection étendue afin de prévenir la formation d’anévrysme à distance qui nécessiterait une réintervention [9,10]. De même, il est admis qu’une aorte ascendante avec un diamètre supérieur à 55 mm est à risque de dissection et implique une prise en charge chirurgicale [1]. Cependant, nombreux sont les patients présentant une dissection aortique avec un diamètre inférieur [11]. Les DAAA sont donc une entité complexe. L’objectif principal de notre étude a été d’évaluer les facteurs influençant la mortalité périopératoire dans les dissections aortiques aiguës de type A opérées en urgence au CHU de Dijon. L’objectif secondaire était d’évaluer le diamètre de l’aorte ascendante au moment de la dissection aortique. 2. Matériels et méthodes 2.1. Population Entre janvier 2007 et décembre 2017, 230 patients ont été opérés en urgence d’une dissection aortique aiguë de type A dans notre centre. Le caractère aigu de la DAAA était défini par une prise en charge dans les 14 jours suivant l’apparition des symptômes. Les patients présentant une dissection chronique (>14 jours) ou décédés avant la prise en charge chirurgicale (absence de sternotomie) ont été exclus. Les données des patients pré, per et postopératoires ont été recueillies rétrospectivement. Le diagnostic était confirmé par angioscanner, échocardiographie transthoracique (ETT) et/ou échographie transœsophagienne (ETO). Les mesures du diamètre maximal de l’aorte ascendante ou des sinus de Valsalva ont pu être réalisées dans 94% des cas. 2.2. Analyse statistique Les variables continues sont exprimées par leur moyenne et leur déviation standard. Les variables catégorielles seront rapportées par leur effectif et leur pourcentage. Pour l’analyse univariée, les variables continues sont comparées grâce à test t de Student. Les variables catégorielles sont comparées à l’aide du test de Chi2. Pour l’analyse multivariée, nous avons utilisé un modèle de régression logistique. Dans le modèle, ont été incluses les variables préopératoires et celles qui avaient un p<0,2 au cours de l’analyse univariée. L’adéquation du modèle a été testée à l’aide du test d’Hosmer-lemeshow. La valeur prédictive du modèle a été évaluée grâce à l’aire sous la courbe ROC. Le logiciel de statistique utilisé était STATA 14 (StataCorp, College Station, Texas, États-Unis). 3. Résultats 3.1. Population Les caractéristiques démographiques et les antécédents des patients sont résumés dans le tableau 1. Notre cohorte était composée majoritairement d’hommes (63%), l’âge moyen était de 66±12 ans [32,4-90,4], avec 29 patients (12,6%) de plus de 80 ans. Le principal facteur de risque cardiovasculaire était l’hypertension artérielle présente chez 172 patients (74,8%). Huit patients (3,5%) avaient un antécédent de chirurgie cardiaque ancienne (remplacement valvulaire aortique, pontage aortocoronarien…). Seize patients (6,9%) présentaient une bicuspidie aortique, 19 patients (8,3%) étaient suivis pour un anévrysme de l’aorte ascendante et 12 (5,2%) pour une maladie annuloectasiante. Tableau 1. Caractéristiques démographiques et antécédents des patients. Démographie n (%) Nombre de patients 230 Âge (ans) (min-max) 66±12 (32,4-90,4) Âge ≥80 ans 29 (12,6) Sexe masculin 145 (63) Antécédents Facteurs de risque cardiovasculaire – HTA 172 (74,8) – dyslipidémie 65 (28,3) – tabagisme actif 52 (22,6) – diabète 13 (5,7) IMC (kg/m²) (min-max) 26,7±5,2 (16,9-53,3) Comorbidités – chirurgie cardiaque ancienne 8(3,5) – IRA 68 (29,4) – valve aortique bicuspide 16 (6,9) – anévrysme aorte ascendante 19 (8,3) – maladie annuloectasiante 12(5,2) – syndrome de Marfan 1 (0,4) – EuroSCORE 2 (min-max) 7,4±12 (1,3-52,5) HTA : hypertension artérielle ; IMC : indice de masse corporelle ; IRA : insuffisance rénale aiguë définie par une créatininémie supérieure à 200 µmol/L ou une clairance de la créatininémie selon la formule MDRD. 3.2. Données préopératoires La majorité des patients (79,6%) ont consulté initialement pour une douleur thoracique, cependant pour près de 20% le premier symptôme était une syncope. Quarante-six patients (20%) présentaient des signes de malperfusion digestive (nausées, vomissements…). Seize patients (6,9%) ont présenté un AVC (hémiplégie ou monoplégie) et 8 patients (3,5%) un AIT. Une insuffisance rénale aiguë était présente chez 68 patients (29,5%). Plus de 90% des patients ont eu une ETT ou une ETO en préopératoire. La fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) moyenne était de 60,3%±6,3 [25%-80%]. Vingt-deux patients (9,6%) avaient une FEVG inférieure à 50% et 68 (32,5%) une insuffisance aortique (IA)≥3 [tableau 2]. En associant les données scannographiques et échocardiographiques, des mesures du diamètre maximal de l’aorte ascendante (AA) ont été réalisées (histogramme 1). Le diamètre moyen de l’AA était de 50,9±8,1 mm [30-82,6]. Les mesures de l’AA étaient inférieures à 55 mm chez 166 patients (72,2%). Tableau 2. Caractéristiques paracliniques préopératoires des patients. FEVG 211 (91,7) FEVG (min-max) 60,3±6,3 (25-80) Insuffisance aortique – grade 0 38 (18,3%) – grade I 45 (21,6%) – grade II 57 (27,4) – grade III 32 (15,4) – grade IV 36 (17,1) FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche. [caption id="attachment_4258" align="aligncenter" width="300"] Histogramme 1. Répartition des diamètres au niveau de l’aorte ascendante en cas de dissection aortique aiguë de type A, avec un diamètre moyen de 51±8,1 mm [30-82,6].[/caption] 3.3. Données peropératoires et stratégie chirurgicale La prise en charge chirurgicale a été principalement réalisée en urgence (79,6%) ou en situation de sauvetage (19,6%). La canulation artérielle était effectuée au niveau axillaire droit avec interposition d’une prothèse GORE-TEX® (GORE, Flagstaff, Arizona, États-Unis) chez 134 patients (58,5%) et la canulation veineuse en atriocave chez 208 patients (90%). En cas d’instabilité hémodynamique du patient, la canulation artérielle et veineuse était réalisée par voie fémorale. Dans les premières années de l’étude, la cardioplégie utilisée était principalement du cristalloïde (Saint-Thomas) (61,4%) ou du sang froid (38,6%). Mais depuis septembre 2013, l’utilisation du CUSTODIOL® (Eusa Pharma, Limonest, France) a été croissante (54%) aux dépens des autres types de cardioplégies (respectivement 14,2% et 30,1%), et préférentiellement par voie antérograde (83,3%). Selon les constatations opératoires, un geste sur la racine ou la crosse était effectué. En effet, en cas de dissection étendue à au moins deux sinus ou en cas de dilatation des SV>50 mm, un geste était effectué sur la racine (47,2%). Différentes techniques chirurgicales étaient réalisées selon les habitudes du chirurgien. Ainsi, il a été réalisé un remodelage de la racine aortique avec annuloplastie aortique externe chez 46 patients (20,3%), un Bentall modifié chez 37 patients (16,3%), un hémi-Yacoub chez 17 patients (7,5%) et un Tirone David chez 7 patients (3,1%). Un court arrêt circulatoire était effectué pour vérifier l’exclusion de la porte d’entrée au niveau de la crosse aortique. S’il était constaté la présence d’une porte d’entrée au niveau de la crosse, ou si la crosse était disséquée, le geste de remplacement était étendu à celle-ci. Ainsi, 111 patients (48,2%) ont eu un remplacement de l’hémicrosse, 36 (15,8%) de la crosse complète et 8 (3,5) une trompe d’éléphant dont une Thoraflex™ Hybrid (Vascutek, Renfrewshire, Écosse) (tableau 3). L’arrêt circulatoire était réalisé sous hypothermie modérée (28°C) chez 184 patients (80%) ou sous hypothermie profonde (≤20 °C) chez 14 patients (6,1%). Il est systématiquement associé à une perfusion cérébrale antérograde bilatérale au sang froid. Parmi les 36 patients admis avec suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA), 19 patients (8,2%) ont nécessité un pontage aortocoronarien principalement au niveau de la coronaire droite (79%) et en veine saphène interne inversée (80%). Les temps moyens de clampage aortique, de circulation extracorporelle (CEC) et d’arrêt circulatoire distal étaient respectivement de 111,7±44,2 ; 165,2±64,8 et 20,1±19,5 min. Tableau 3. Données peropératoires et procédures chirurgicales. Données peropératoires n (%) – temps de clampage (min) 111,7±44,2 min – temps de CEC (min) 165,2±64,8 min – temps d’arrêt circulatoire (min) 20,1±19,5 [0-156] – température moyenne (°C) 28,4±3,9 (15-37) – hypothermie profonde ≤20 °C 12 (5,2) – hypothermie modérée 28 °C 137 (59,6) Procédures chirurgicales n (%) Geste sur la racine 107 (47,2) – remodelage avec AAE 46 (20,3) – Bentall modifié 37 (16,3) – hémi-Yacoub 17 (7,5) – réimplantation (Tirone David) 7 (3,1) Geste sur la crosse – hémicrosse 111 (48,2) – crosse complète 36 (15,8) – trompe éléphant 8 (3,5) Pontages aortocoronariens 19 (8,2) CEC : circulation extracorporelle ; AAE : annuloplastie aortique externe. 3.4. Données postopératoires L’ensemble des complications et des données postopératoires sont résumées dans le tableau 4. Quarante et un patients (18,2%) ont présenté un AVC en postopératoire confirmé en imagerie, dont 2 qui existaient déjà en préopératoire. Parmi les 9 qui ont gardé un déficit, 4 patients présentaient déjà des signes neurologiques (hors AVC) en préopératoire. Soixante-sept patients (29,9%) ont présenté une IRA postopératoire, parmi lesquels 36 patients (16%) ont nécessité une dialyse, qui a été transitoire dans 94,4% des cas. La majorité des patients (61,8%) a pu être extubée en moins de 24 heures. Dix-huit patients (9%) ont dû être réintubés suite à un échec de sevrage ventilatoire. Finalement, 7 patients ont eu besoin d’une trachéotomie (3,5%). Douze patients (5,3%) présentaient en postopératoire des signes de malperfusion digestive et 5 (2,2%) ont nécessité une résection digestive pour ischémie mésentérique. Deux cent douze patients (92,2%) ont eu une transfusion (concentrés de globules rouges et/ou plaquettes et/ou plasma frais congelés). Une reprise chirurgicale pour hémostase a été réalisée chez 26 patients (11,3%). Les patients opérés en hypothermie profonde (≤20 °C) ont nécessité plus de transfusion en comparaison des patients opérés en hypothermie modérée (28 °C) mais sans que cette différence soit statistiquement significative (CGR : 10,4 vs 7 ; p=0,36 ; plaquettes : 1,9 vs 1,2 ; p=0,43 ; PFC : 9,3 vs 5 ; p=0,10). Le contrôle échographique retrouvait une FEVG post-chirurgie conservée chez 164 patients (69,6%). Quinze patients (8,2%) présentaient une IA grade II. La durée d’hospitalisation moyenne était de 14,5 jours [0-133] avec un séjour moyen de 7 jours [0-52] en réanimation. Tableau 4. Complications et données postopératoires. n (%) Neurologiques 75 (32,6) Cardiologiques 110 (47,8) Rénales 91 (39,6) Pulmonaires 64 (27,8) Digestives 12 (5,3) Vasculaires 22 (9,6) Transfusion 212 (92,2) – CGR (min-max) 7,3±7,44 (0-44) – plaquettes (min-max) 1,3±1,6 (0-12) – PFC (min-max) 5,3±6 (0-29) Données échographiques à la sortie – FEVG moyenne 59,6±8,6 [25-77] – FEVG <50% 19 (8,3) – insuffisance aortique • grade 0 114 (62,3) • grade I 53 (29) • grade II 15 (8,2) CGR : concentré de globules rouges ; PFC : plasma frais congelé ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche. Les résultats CGR, plaquettes et PFC en cas hypothermie profonde ou modérée sont des moyennes. 3.5. Mortalité Cinquante-quatre patients sont décédés (23,5%) en périopératoire, dont 16 (7%) en peropératoire. Trois décès (1,3%) sont survenus lors de la sternotomie. Trente-trois patients (14,4%) ont fait un arrêt cardiorespiratoire (ACR), soit sur trouble du rythme (fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire), soit de cause hypoxique. Il y a eu 20 patients (37%) décédés d’ACR parmi lesquels un patient qui a présenté un SCA avec nécessité de pontage aortocoronarien, refusé par le patient, entraînant son décès à J2. Douze patients (22,2%) sont décédés d’AVC massif et 10 (18,5%) de choc hémorragique [tableau 5]. Tableau 5. Causes de mortalité. Cause de décès n (%) – ACR 20 (37) – AVC 12 (22,2) – hémorragie 10 (18,5) – défaillance multiviscérale 9 (16,7) – ischémie mésentérique 2 (3,7) – choc septique 1 (1,9) ACR : arrêt cardiocirculatoire ; AVC : accident vasculaire cérébral. En analyse univariée, les facteurs de mortalité préopératoire retrouvés étaient le sexe féminin (p=0,023), la présence d’une tamponnade (p=0,001) et d’une instabilité hémodynamique (p<0,05). En préopératoire, 39 patients (17%) présentaient des troubles confusionnels ou des signes neurologiques (hors AVC) sans qu’un lien avec la mortalité n’ait été mis en évidence (p=0,445). À l’inverse, si le patient présentait un AVC (7%) seul (p=0,001) ou associé à une dissection des troncs supra-aortiques (TSA) (p=0,007), la différence était alors significative. Les patients de plus de 80 ans ne présentaient pas d’excès de mortalité (p=0,135). De même, aucune comorbidité que ce soit cardiologique (p=0,467) ou vasculaire (p=0,495) n’a été mise en évidence comme facteur de risque. A contrario, l’IRA préopératoire était associée à la mortalité postopératoire (p=0,036). Les autres facteurs analysés sont regroupés dans le tableau 6. Il a été retrouvé un lien avec la durée de CEC (p<0,05) mais pas avec le temps de clampage aortique (p=0,09). En cas de temps d’arrêt circulatoire prolongé, le taux de mortalité était également augmenté sans que la différence ne soit statistiquement significative (p=0,08) (24 min dans le groupe décès versus 18 min dans le groupe vivant). Le temps d’arrêt circulatoire distal était en revanche statistiquement associé au risque d’AVC (p<0,05) (30 min [AVC] versus 18 min [sans AVC]). Il n’y avait pas d’association entre un geste sur la racine (p=0,597) ou sur la crosse (p=0,149) et la mortalité, cependant la réalisation d’une trompe d’éléphant semble plus morbide (p=0,057). Les principaux facteurs postopératoires de risque de mortalité périopératoire identifiés étaient l’AVC (p<0,001), l’IRA (p=0,007) et la dialyse (p<0,001). Tableau 6. Résumé des facteurs pré, per et postopératoires avec un lien avec la mortalité en analyse univariée. Caractéristiques Vivants Décédés p Préopératoires – sexe féminin 58 27 0,023* – âge ≥80 ans 19 10 0,135 – HTA 131 41 0,66 – comorbidités cardiologiques 35 13 0,467 – comorbidités vasculaires 11 2 0,495 – IRA 47 21 0,036* – instabilité hémodynamique 24 21 <0,05* – tamponnade 34 22 0,001* – AVC 7 9 0,001* Peropératoires – temps de clampage 109,2 [40-264] 121 [27-267] 0,09 – temps de CEC 155,3 [57-511] 196,5 [33-445] <0,05* – temps de perfusion cérébrale 18,7 [0-63] 24,3 [0-156] 0,08 – crosse 24 12 0,134 – trompe d’éléphant 4 4 0,057 – remodelage de la racine avec annuloplastie aortique externe 38 8 0,356 – réimplantation type tirone David 6 1 0,598 – Bentall 27 10 0,405 – hémi-Yavoub 14 3 0,466 – pontage aortocoronarien 10 9 0,008* Postopératoires – IDM 4 5 0,011 – AVC 20 21 <0,001* – complications digestives 5 7 0,039* – IRA 45 22 0,007* – épuration extrarénale 20 16 <0,001* – TIH 7 8 0,002* HTA : hypertension artérielle ; IRA : insuffisance rénale aiguë ; AVC : accident vasculaire Ischémique ; CEC : circulation extracorporelle ; IDM : infarctus du myocarde ; TIH : thrombopénie induite à l’héparine ; *=p significatif ≤0,05. En analyse multivariée [tableau 7], la présence d’un AVC préopératoire avec dissection des TSA a été identifiée comme un facteur de risque de mortalité important (OR=7,4 IC [1,2-44,5] ; p=0,03). De même, la présence d’une malperfusion digestive préopératoire ou d’un SCA était associée à un risque de mortalité augmenté (respectivement OR=4,3 IC [1,2-14,9] ; p=0,024 et OR=3,3 IC [1,2-8,8] ; p=0,019). À l’inverse, parmi les facteurs non modifiables, ni le sexe féminin ni l’âge supérieur à 80 ans n’ont été mis en évidence comme facteurs de risque de mortalité (OR=0,48 IC [0,2-1,1] ; p=0,074 et OR=0,9 IC [0,3-2,8] ; p=0,879). De même, en cas de présence d’une tamponnade (OR=2,2 IC [0,9-5] ; p=0,068) ou d’une insuffisance rénale aiguë en préopératoire (OR=0,99 IC [0,4-2,4] ; p=0,988). Tableau 7. Analyse multivariée des facteurs de risque de mortalité préopératoire dans les dissections aortiques aiguës de type A. Facteurs étudiés Odd Ratio Intervalle de confiance p Sexe féminin 0,48 0,21-1,07 0,074 Âge ≥80 ans 0,92 0,29-2,81 0,88 AVC seul 5,15 0,83-31,9 0,078 AVC et dissection TSA 7,36 1,21-44,45 0,03* Malperfusion digestive 4,25 1,21-14,9 0,024* Tamponnade 2,16 0,94-4,94 0,068 Suspicion de SCA 3,26 1,21-8,77 0,019* IRA 0,99 0,41-2,36 0,988 EuroSCORE 2 1,099 1,03-1,17 0,004* AVC : accident vasculaire cérébral ; TSA : tronc supra-aortique ; SCA : syndrome coronarien aigu ; IRA : insuffisance rénale aiguë définie par une créatininémie supérieure à 200 µmol/L ou une clairance de la créatininémie selon la formule MDRD ; *=p significatif ≤0,05. Ont été incluses dans le modèle des variables préopératoires prédictives de mortalité postopératoire. 4. Discussion Les DAAA sont une urgence médicochirurgicale avec une mortalité périopératoire qui reste élevée allant de 13% à 26% selon les séries [3,5,13]. Notre mortalité périopératoire est de 23,5%, ce qui est similaire aux autres études réalisées sur de plus larges cohortes (GERAADA [3], IRAD [5]). Notre population était comparable à celle de l’IRAD [5] : 2952 patients ayant présenté une DAAA entre 1995 et 2013, avec un âge moyen de 61 ans (vs 66 ans), 67,5% d’hommes (vs 63%) et 74,4% d’HTA (vs 74,8%). Geirsson et al. retrouvent un taux de mortalité en diminution sur la dernière décennie, de 24% à 13% entre 2005 et 2014 [6]. L’une des explications avancées est que l’augmentation du nombre de patients opérés a permis l’acquisition d’une expertise dans la prise en charge des DAAA [6]. Nous avons observé la même tendance de la mortalité dans notre centre sur une période plus courte (de 26% avant 2010 à 20% depuis 2015 mais sans significativité statistique), avec parallèlement un nombre de patients croissant (de 18 en 2007 à 26 en 2017). Dans notre cohorte, nous avons identifié comme facteurs de risque de mortalité précoce, la présence d’un AVC préopératoire avec dissection des TSA, d’un syndrome de malperfusion digestif ou coronarien. Ces constatations concordent avec les données de la littérature [3,13]. En effet, Conzelmann et al. identifient l’AVC préopératoire avec dissection des TSA comme facteur de mortalité (OR=1,468 ; p=0,001 vs OR=7 ; p=0,03). Cependant, la présence préopératoire de syndrome de malperfusion ne doit pas selon nous contre-indiquer la prise en charge chirurgicale, car la reperfusion du vrai chenal avec exclusion du faux chenal permet fréquemment la régression des syndromes de malperfusion [13]. Nous avons identifié d’autres facteurs préopératoires tels que la tamponnade, l’instabilité hémodynamique comme facteur de risque de mortalité, imposant à notre sens, une prise en charge la plus rapide possible. Ces mêmes facteurs sont fréquemment décrits dans d’autres études [4,12]. De plus, Conzelmann et al. [3] ont mis en évidence comme facteur de risque de mortalité un temps de CEC allongé (p<0,02 vs p<0,05 dans notre série). Toutefois, le lien entre l’allongement du temps de CEC et la mortalité périopératoire nous semble plutôt lié à des facteurs confondants. L’allongement du temps de CEC étant plus le reflet d’une condition précaire du patient (sevrage difficile, hémostase prolongée) que seulement lié à un geste opératoire plus complexe. En effet, l’extension du geste chirurgical à la racine ou à la crosse aortique n’est pas associée à une augmentation de la mortalité précoce que ce soit dans notre cohorte (respectivement p=0,597 et p=0,149) ou dans la littérature récente [7,9,10,14]. Si l’ensemble des équipes s’accordent sur le remplacement systématique de l’aorte ascendante, certains proposent des gestes plus étendus sur la racine et/ou la crosse afin de prévenir l’évolution anévrysmale de l’aorte résiduelle disséquée [3,7,10]. Concernant la gestion de la racine aortique en cas de dissection de celle-ci, une intervention de Bentall modifiée peut être réalisée et a l’avantage d’être plus rapide et d’être maîtrisée par tous les chirurgiens. Cependant, cela implique un remplacement valvulaire aortique chez des patients relativement jeunes ayant souvent une valve aortique saine nécessitant la mise en place d’une valve mécanique. Par conséquent, d’autres auteurs proposent des techniques de conservation de la valve aortique [14,15] pour éviter les complications liées aux prothèses valvulaires (dégénérescence, thrombose, hémorragie et infection). Ainsi, si cela est possible, nous privilégions, dans notre centre, une technique de conservation de valve, en réalisant un remodelage de la racine aortique associé à une annuloplastie aortique externe (20,3%) ou un hémi-Yacoub (7,5%) ou encore une intervention de Tirone David (3,1%). Aucune augmentation de la mortalité précoce n’a été mise en évidence. Ceci est comparable aux résultats de Bavaria et al. [9] ou plus récemment de Kunihara et al. [10]. En outre, nous réalisons l’anastomose distale aorte ouverte de façon à réséquer le maximum d’aorte disséquée, comme cela a déjà été rapporté dans la littérature [16,17]. Et en cas d’arrêt circulatoire, nous privilégions l’hypothermie modérée avec perfusion cérébrale antérograde bilatérale à l’hypothermie profonde, car cela permet une diminution du temps de CEC et une diminution des troubles de la coagulation, comme mis en évidence par Harrington et al. [18]. Compte-tenu d’une population actuelle vieillissante, nous avons étudié s’il y avait un lien entre la mortalité et un âge ≥80 ans. Sans mettre en évidence de résultats significatifs (OR=0,92 IC [0,29-2,81] ; p=0,88). Kawahito et al. rapportent les mêmes constatations (p=0,85) [19]. Omura et al. [20], qui retrouvent une augmentation de la mortalité hospitalière (OR=3,27 IC [1,22-8,76] ; p=0,02) dans cette population, décrivent également que cette surmortalité ne persiste pas à 6 mois, ni à 5 ans. Ces données sont en faveur d’une prise en charge ne reposant pas exclusivement sur l’âge du patient. Une des autres explications avancées de la diminution de la mortalité est un diagnostic plus précoce grâce à la démocratisation de l’utilisation de l’angioscanner, passant de 46% en 1995 à 73% en 2013 selon Pape et al. [5]. Ainsi 90% des patients de notre cohorte ont eu un angioscanner préopératoire et cela nous a permis d’effectuer des mesures de l’aorte ascendante au moment de la dissection aortique. Effectivement, chez plus de 70% des patients, le diamètre de l’aorte ascendante était inférieur aux recommandations internationales dont le seuil est de 55 mm [1], comme cela a déjà été souligné dans la littérature. Pape et al. [11] retrouvent que 59% des patients présentant une DAAA ont un diamètre de l’AA inférieur à 55 mm (vs 72% dans notre série) et même inférieur à 50 mm chez 40% (vs 44,3% dans notre série). Cela nous amène à une interrogation sur les meilleurs critères indiquant le moment optimal de prise en charge chirurgicale afin de prévenir les dissections aortiques aiguës. Cette étude présente cependant plusieurs limites. En premier lieu, un biais de recrutement lié au caractère monocentrique et également un biais lié au caractère rétrospectif avec la perte d’information. 5. Conclusion Chez nos patients opérés d’une dissection aortique aiguë de type A, les facteurs de risque de mortalité précoce identifiés sont les syndromes de malperfusion neurologique, digestif et coronarien. De plus, grâce à une imagerie de plus en plus accessible, nous avons constaté que plus de 70% de nos patients opérés ont un diamètre de l’aorte ascendante inférieur aux recommandations actuelles (55 mm). L’analyse à plus long terme est nécessaire pour démontrer l’intérêt de cette conservation de la valve sur la morbimortalité des patients. Références Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseasesDocument covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adultThe Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). 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mars 19, 2019

Chirurgie thoracique · Vol. 22 Décembre 2018

Indications et suites opératoires des pneumonectomies au Centre hospitalier universitaire national (CHUN) de Fann à Dakar

Assane Ndiaye1, David Douglas Banga Nkomo1,3*, Souleymane Diatta1, Papa Salmane Ba1, Magaye Gaye1, Pape Adama Dieng1, Yacine Dia2, Amadou Gabriel Ciss1, Mouhamadou Ndiaye1 Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHUN de Fann, Dakar, Sénégal. Service de pneumologie, CHNU de Fann, Dakar, Sénégal. Centre des urgences de Yaoundé, Yaoundé, Cameroun. *Auteur correspondant : dbangankomo@yahoo.fr DOI : 10.24399/JCTCV22-4-NDI Citation : Ndiaye A, Banga Nkomo DD, Diatta S, Ba PS, Gaye M, Dieng PA, Dia Y, Ciss AG, Ndiaye M. Indications et suites opératoires des pneumonectomies au Centre hospitalier universitaire national (CHUN) de Fann à Dakar. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(4). doi: 10.24399/JCTCV22-4-NDI Résumé Objectif : notre étude avait pour but de présenter les indications et le devenir des patients ayant bénéficié d’une pneumonectomie dans notre pratique quotidienne. Matériel et méthode : nous avons mené une étude descriptive rétrospective de janvier 2004 à décembre 2015, dans laquelle nous avons inclus 106 patients ayant bénéficié d’une pneumonectomie. Résultats : les principales indications étaient la dilatation des bronches (n=65) ; l’aspergillome pulmonaire (n=30), et le cancer bronchopulmonaire primitif (n=5). Le taux de morbidité était de 34,91% (n=37). Les taux de mortalité peropératoire et postopératoire étaient respectivement de 1,88% (n=2) et de 2,83% (n=3). Les principales complications étaient l’infection pariétale (n=12 ; 11,32%), l’empyème post-pneumonectomie (n=11 ; 10,38%) et l’hémothorax post-pneumonectomie (n=8 ; 7,55%). Conclusion : les principales complications dans notre pratique quotidienne sont infectieuses (infection pariétale et empyème post-pneumonectomie). Les résultats sont satisfaisants car les taux de morbidité et de mortalité sont superposables à ceux retrouvés dans la littérature. Abstract Indications and outcome of pneumonectomy: a retrospective study of 106 patients Aim: To report the indications and outcomes of pneumonectomy. Materials and methods: We retrospectively reviewed 106 patients who underwent pneumonectomy between January 2004 and December 2015. Results: The main indications for pneumonectomy were bronchiectasis (n=65), pulmonary aspergilloma (n=30) and primary lung cancer (n=5). The morbidity rate was 34.91% (n=37). Intraoperative mortality was 1.88% (n=2) and 30-day mortality was 2.83% (n=3). The main postoperative complications were wound infection (n=12, 11.32%), post-pneumonectomy empyema (n=11, 10.38%) and post-pneumonectomy bleeding (n=8, 7.55%). Conclusion: Wound infection and post-pneumonectomy empyema were the main postoperative complications. Nevertheless, the results of pneumonectomy were found to be satisfactory. 1. Introduction Dans les régions de forte endémie tuberculeuse, la pneumonectomie est généralement réalisée pour le traitement des séquelles de tuberculose [1-3]. Tandis qu’ailleurs elle est très souvent réalisée pour la prise en charge des cancers bronchopulmonaires [4-6]. Quelle que soit l’indication et quel que soit le contexte, la morbidité et la mortalité après une pneumonectomie restent élevées [5]. En Afrique subsaharienne, les séries portant sur les pneumonectomies sont peu fréquentes. Aussi, en plus de présenter les indications et le devenir des patients ayant bénéficié d’une pneumonectomie dans notre service, notre étude a également pour objectif de contribuer à l’accroissement des données de la littérature sur la question dans notre contexte. 2. Matériel et méthode Nous avons mené une étude rétrospective descriptive dans le service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du Centre hospitalier national universitaire de Fann, de janvier 2004 à décembre 2015. Dans cette étude, nous avons inclus tous les patients ayant bénéficié d’une pneumonectomie. Pour chaque patient inclus les données colligées étaient les suivantes : L’âge, le sexe du patient et les comorbidités si elles existaient. Les signes fonctionnels ayant amené le patient à consulter et le délai moyen de ladite consultation. Les lésions radiologiques observées. Les résultats de l’évaluation de la fonction respiratoire et de l’état nutritionnel. La technique chirurgicale, à savoir la voie d’abord utilisée, le côté de la pneumonectomie, la technique du traitement du moignon bronchique, la technique du traitement du pédicule vasculaire et le curage ganglionnaire lorsqu’il était réalisé. L’indication de la pneumonectomie. La durée moyenne du drainage thoracique. La durée moyenne du séjour postopératoire. La (ou les) complication(s) per et/ou postopératoire(s)observée(s). La durée moyenne du suivi postopératoire. La cause du décès. Les données répertoriées ont été saisies rétrospectivement et leur analyse s'est faite grâce au logiciel Epi info version 7.0. 3. Résultats Durant la période d’étude, 106 patients ont bénéficié d'une pneumonectomie dans notre service. Soixante-sept de ces patients (63,2%) étaient de sexe masculin, soit un sexe ratio de 1,7. Leur âge moyen était de 36 ans, avec des extrêmes de 3 mois et de 70 ans. La principale comorbidité majeure retrouvée était le diabète (n=5). Chez les patients qui présentaient des lésions de destruction pulmonaire, les facteurs étiologiques retrouvés étaient la tuberculose pulmonaire (n=79), une pathologie infectieuse non mycobactérienne dans l’enfance (n=2) et un corps étranger inhalé (n=4). Les signes fonctionnels, souvent associés, ayant amené les patients à consulter étaient l’hémoptysie (n=73), la bronchorrhée (n=45), la toux (n=45), la douleur thoracique à type de point de côté (n=45) et la dyspnée d’effort (n=28). Le délai moyen de cette consultation était de 35 mois. Les lésions radiologiques élémentaires mises en évidence par le scanner et la radiographie du thorax étaient les bronchectasies (n=65), une pachypleurite (n=63), des cavités résiduelles (n=53), un syndrome de condensation rétractile (n=27), une image en grelot évocatrice d’un aspergillome pulmonaire (n=26), une masse ou un nodule pulmonaire isolé (n=6) et une bulle d'emphysème géante, compressive (n=4). En outre, 90 patients présentaient une hypertrophie compensatrice du poumon controlatéral au poumon lésé. La figure 1 montre l’aspect tomodensitométrique de dilatation des bronches pulmonaires gauches associées à une hypertrophie du poumon controlatéral. [caption id="attachment_4209" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Dilatation des bronches pulmonaires gauches associées à une hypertrophie du poumon controlatéral.[/caption] Le VEMS moyen préopératoire était de 1,85 l/s (extrêmes de 0,6 l/s et 3,25 l/s). Trente-neuf patients (36,8%) avaient un VEMS préopératoire inférieur à 60% de la valeur théorique. L’évaluation de l’état nutritionnel, basée sur l’estimation de l’IMC, avait révélé que nos patients avaient un IMC moyen de 18,7 [12,1-42,86]. Près de la moitié de nos patients, c’est-à-dire 50,94% (n=54), avaient réalisé une sérologie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) qui était revenue négative. La pneumonectomie était réalisée pour une lésion bénigne dans 101 cas et pour une lésion maligne dans 5 cas. Le tableau 1 résume les indications des pneumonectomies. Tableau 1. Indications des pneumonectomies. Indications Fréquence Lésion bénigne 101 (95,28%) Dilatation des bronches 65 Aspergillome pulmonaire 30 Bulle d’emphysème géante et compressive 3 Pleurésie enkystée post-tuberculeuse 2 Emphysème lobaire géant 1 Empyème post-lobectomie 1 Plaie de l’artère pulmonaire gauche chez un patient devant bénéficier d’une lobectomie supérieure 1 Tumeur endobronchique 1 Tumeur pulmonaire bénigne 1 Cancer bronchopulmonaire primitif 5 (4,72%) La voie d’abord était toujours une thoracotomie postérolatérale. Une résection costale y a été associée chez 12 patients. Le nombre maximal de côtes reséquées étaient de 2. Ceci a été le cas chez 3 patients. La pneumonectomie a été réalisée à gauche dans 70 cas (66%). Le geste principal a consisté en une pneumonectomie extrapéricardique (n=76), en une pleuropneumonectomie (n=28) et en une pneumonectomie de totalisation (n=2). La suture bronchique a été manuelle, selon la technique de Sweet dans 100 cas (94,33%) et mécanique dans les autres cas. Le moignon bronchique suturé a ensuite été enfoui dans 81 cas. Le tissu utilisé pour l’enfouissement de ce moignon était la graisse péricardique (n=2), le muscle intercostal (n=7) et la plèvre médiastinale (n=72). La figure 2 représente une vue peropératoire d’un moignon bronchique recouvert par un lambeau de muscle intercostal. [caption id="attachment_4207" align="aligncenter" width="161"] Figure 2.A : Vue peropératoire du lambeau musculaire intercostal après prélèvement.[/caption] [caption id="attachment_4208" align="aligncenter" width="139"] Figure 2.B : Vue peropératoire d’un lambeau de muscle intercostal recouvrant un moignon bronchique.[/caption] Le curage ganglionnaire médiastinal était le seul geste associé (5 cas). Dix incidents peropératoires ont été notés. Il s’agissait de brèches diaphragmatiques (n=3), de plaies vasculaires (n=2) et de troubles du rythme cardiaque (n=5). Les plaies vasculaires étaient une plaie de l’artère pulmonaire et une plaie de l’artère sous-clavière, tandis que les troubles du rythme étaient à type de tachycardie ventriculaire et de bradycardie. La mortalité peropératoire était de 1,88% (n=2). Les décès peropératoires étaient dus à une plaie de l’artère pulmonaire n’ayant pu être réparée et à une tachycardie ventriculaire à l’origine d’une fibrillation ventriculaire n’ayant pu être corrigée. La durée moyenne du drainage thoracique était de 7 jours (extrêmes de 1 jour et de 90 jours). Chez 31 patients (29,24%), elle a été supérieure ou égale à 7 jours. La durée moyenne de séjour postopératoire était de 13 jours (extrêmes de 5 et de 59 jours). Le taux de morbidité de notre série était 34,91% (n=37). Les principales complications étaient l’infection de la paroi (n=12 ; 11,32%), l’empyème post-pneumonectomie (n=11 ; 10,38%) et l’hémothorax post-pneumonectomie (n=8 ; 7,55%). Les différentes complications retrouvées sont présentées dans le tableau 2. Le taux de mortalité postopératoire était de 2,83% (n=3). Les décès postopératoires, au nombre de 3, étaient dus à une insuffisance respiratoire secondaire à un empyème post-pneumonectomie associé à une fistule bronchopleurale (n=2) et à une défaillance multiviscérale par coagulation intravasculaire disséminée à la suite d’un hémothorax post-pneumonectomie (n=1). Le suivi postopératoire avait concerné 89 patients (83,96%). La durée moyenne du suivi postopératoire était de 28 mois (extrêmes de 1 mois et de 11 ans). Durant ce suivi, 7 patients avaient été réadmis (taux de réadmission de 6,6%). L’empyème post-pneumonectomie était le seul motif de réadmission. Tableau 2. Complications après pneumonectomie. Type de morbidité Fréquence Infection de la paroi 12 (11,32%) Empyème post-pneumonectomie 11 (10,38%) Hémothorax post-pneumonectomie 8 (7,55%) Fistule bronchopleurale 4 (3,77%) Pneumonie sur poumon unique 3 (2,83%) Sepsis 3 (2,83%) Hématome de la paroi 2 (1,89%) Chylothorax 1 (0,94%) Décompensation diabétique 1 (0,94%) Paralysie récurentielle 1 (0,94%) 4. Discussion Les pneumonectomies dans notre étude sont réalisées pour des pathologies pulmonaires malignes et bénignes. Il est vrai que ces dernières sont les plus fréquentes. Dans la plupart des séries traitant des pneumonectomies réalisées dans un contexte comme le nôtre, les bronchectasies ou dilatation des bronches post-tuberculose constituent la principale indication des pneumonectomies [1,2,7]. Dans ces séries, les patients sont jeunes avec un âge moyen généralement inférieur à 50 ans, sont issus d’un milieu socio-économique défavorisé de pays sous-développés ou en développement et ont très peu ou pas du tout de comorbidité. De plus, comme dans notre série, ils sont très souvent dénutris et ne sont pas immunodéprimés par le VIH. Dans les pays développés par contre, les pneumonectomies intéressent des populations plus âgées et le cancer bronchopulmonaire primitif constitue la principale pathologie amenant à réaliser une pneumonectomie. Les pneumonectomies pour des lésions inflammatoires dans ces pays sont réalisées chez des patients immigrés ou ayant un terrain particulier tel qu’une immunodépression [4,5]. Hormis en cas de lésion maligne, les auteurs s’accordent sur le fait que seuls les patients symptomatiques doivent être opérés [1,2,5,7]. Le délai moyen de consultation de notre étude est inférieur à celui retrouvé par d’autres auteurs [3,8,9]. Dans notre contexte d’endémie tuberculeuse, l’hémoptysie d’abondance variable, la toux persistante, la bronchorrhée amène plus souvent à consulter que la dyspnée [3,9], car les patients ont très souvent une hypertrophie du poumon controlatéral, qui compense la perte fonctionnelle du poumon détruit. Les séquelles des maladies inflammatoires ou des maladies infectieuses sont caractérisées par une modification permanente de la structure de l’arbre trachéobronchique et du parenchyme pulmonaire. Ces modifications permanentes expliquent les altérations de la fonction respiratoire observées chez ces patients. Le VEMS moyen de notre série est néanmoins supérieur à celui des séries de Kim et al. [3] ou de Li et al. [9] dont les sujets ont tous bénéficié d’une pneumonectomie pour une destruction pulmonaire post-tuberculeuse. La thoracotomie postérolatérale passant par le 4e espace ou le 5e espace intercostal constitue notre seule voie d’abord. Cette voie d’abord nous semble la plus judicieuse dans les pneumonectomies indiquées pour des lésions bénignes inflammatoires, du fait de la fréquence élevée de patients ayant une pachypleurite, une symphyse apicale ou diaphragmatique. La vidéothoracoscopie n’est jusque-là recommandée que dans le cadre d’essai thérapeutique [10]. Une résection costale est souvent associée à la thoracotomie postérolatérale [6,9,11]. En effet, lorsqu’il existe une pachypleurite étendue, elle permet d’amorcer le décollement extrapleural et de pénétrer dans le thorax. Le nombre de côtes à reséquer, fonction du degré du pincement intercostal, est rarement supérieur à 2 [8]. La pneumonectomie gauche est la plus fréquente dans la plupart des séries [1,2,5-7,9]. Contrairement à d’autres auteurs tel que Li et al. [9], nous n’avons pas réalisé de pneumonectomie intrapéricardique. Les pneumonectomies de totalisation ne sont pas exceptionnelles en chirurgie thoracique. Sur une série de 525 pneumonectomies réalisées sur une période de 10 ans, Jungraithmayra et al. [12] retrouvent qu’elles représentent 16,4% de toutes les pneumonectomies. Dans notre série elles représentent moins de 2% des pneumonectomies. Les indications des pneumonectomies de totalisation sont une récidive d’une tumeur maligne, ou plus fréquemment une récidive ou une progression d’une pathologie bénigne comme dans notre série [12]. Ainsi, en cas d’empyème faisant suite à une lobectomie une pneumonectomie peut être réalisée lorsque le poumon résiduel ne peut se réexpandre comme cela a été le cas chez l’un de nos patients [11]. Les pleuropneumonectomies sont plus fréquentes que les pneumonectomies de totalisation [5,6,13]. La pleuropneumonectomie augmente certes la difficulté de la technique opératoire, mais elle permet d’éviter, lorsqu’elle est réalisée avec succès, l’ouverture des poches pulmonaires et donc la contamination peropératoire de la cavité de pneumonectomie. Aucune étude n’ayant démontré la supériorité de la suture mécanique sur la suture manuelle dans la prévention des fistules bronchopleurales post-résection pulmonaires [14,15], l’attitude de notre équipe pour le traitement du moignon bronchique est d’effectuer une suture manuelle selon la technique de Sweet. Nous mettons plutôt l’accent, comme la plupart des auteurs, sur le renforcement de la suture bronchique [2,3,6,8,9,16]. Des incidents opératoires ont été rapportés par des auteurs tels que Massard et al. [11], ou Owen et al. [6]. Il s’agit souvent comme dans notre série de lésions diaphragmatiques, de lésions vasculaires ou de troubles du rythme cardiaque. Les difficultés de pneumolyse au niveau des apex pulmonaires, du diaphragme et du médiastin dues aux symphyses pleurales souvent présentes dans ces zones expliquent les plaies vasculaires peropératoires [2,11]. Lorsque l’hémorragie résultant de ces lésions vasculaires n’est pas jugulée à temps, ces plaies peuvent conduire aux décès de patients [6]. L’une des pneumonectomies de notre série a justement été réalisée dans le cadre du contrôle d’un saignement secondaire à une plaie importante et proximale de l’artère pulmonaire gauche. Le drainage de la cavité de pneumonectomie peut permettre de mettre en évidence un empyème, un hémothorax ou un chylothorax. Pour certains auteurs, le faible taux de complications suscitées révélées par le drainage de la cavité de pneumonectomie ne justifie pas la pose d’un drain en cas de pneumonectomie [17]. Aussi la gestion du drainage post-pneumonectomie n’est pas consensuelle [18]. Pour Morcos et al. [18], il convient à chaque équipe de déterminer et d’établir des protocoles pour cette gestion. Notre attitude est le drainage systématique de la cavité de pneumonectomie, la pneumonectomie dans notre contexte étant une chirurgie très hémorragique. Toutefois notre durée moyenne de drainage reste supérieure à celle de la plupart des auteurs [3,5,6,9]. Notre taux de complication se situe dans l’intervalle des taux retrouvés dans la littérature qui varient entre 12% et 40% [1,2,6,7]. Les complications rencontrées dans notre série sont fréquemment retrouvées dans la littérature, quelle que soit la pathologie sous-jacente, avec des fréquences variables [1,2-5,7,11]. Toutefois, des auteurs, tels que Owen et al. [6], retrouvent des complications cardiovasculaires chez des patients ayant bénéficié d’une pneumonectomie pour une tumeur maligne. Dans notre série, les infections pariétales constituent la principale complication, en termes de fréquence. Leur taux est quasiment le double par rapport aux taux observés dans la littérature qui sont de l’ordre de 5 à 6% [3,6,11]. Aucun élément lié au patient ou lié à l’acte opératoire ne nous a permis d’expliquer ce résultat. Néanmoins des mesures ont été prises pour contribuer à la réduction des infections postopératoires. Ainsi, les patients en préopératoire font des séances de kinésithérapie en vue d’améliorer le drainage bronchique, bénéficient d’une antibiothérapie adaptée à un antibiogramme obtenu lors d’un examen cytobactériologique des crachats. En peropératoire, outre la protection des bordures de la thoracotomie avec des compresses abdominales imprégnées de bétadine jaune, nous procédons systématiquement au lavage de la cavité de pneumonectomie avec un mélange de solution iodée et de sérum salé isotonique. L’incidence de l’empyème post-pneumonectomie varie entre 2 et 32% [1,3,6,11]. Le taux d’empyème post-pneumonectomie de notre série reste donc dans l’intervalle des données de la littérature. La fistule bronchopleurale peut survenir isolément après une pneumonectomie. Son incidence varie de 4 à 20% et son taux de mortalité varie de 20 à 70% [19,20]. Nous avons enregistré un seul cas de fistule bronchopleurale. Celle-ci, survenue précocement (4 jours après la pneumonectomie) La mortalité per-opératoire est exceptionnelle en cas de pneumonectomie pour une tumeur maligne [6]. Par contre, en cas pneumonectomie pour une lésion bénigne en général et pour une lésion inflammatoire en particulier, il est fréquent d’avoir des décès peropératoires. Ces décès sont essentiellement dus à des troubles du rythme cardiaque ou à des plaies des gros vaisseaux, des plaies du cœur qui surviennent lors de la dissection. Notre taux de mortalité peropératoire qui est de 1,89% (2 cas) se situe dans les limites inférieures des taux retrouvés dans la littérature qui oscillent entre 1,1% et 6,8% [2,3,11]. Quant au taux de mortalité postopératoire, il est superposable à ceux des auteurs dont les patients ont bénéficié d’une pneumonectomie pour la prise en charge de lésions bénignes telles que les séquelles de la tuberculose. 5. Conclusion La pneumonectomie dans notre contexte est réalisée chez des patients relativement jeunes, très souvent de sexe masculin, pour la prise en charge de pathologies généralement bénignes. Ses résultats sont satisfaisants car les taux de morbidité et de mortalité sont superposables à ceux retrouvés dans la littérature. Par ailleurs, notre étude, outre le fait qu’elle constitue un apport pour la pratique de la pneumonectomie dans notre contexte, nous aura également permis de prendre des mesures pour la réduction des complications infectieuses (infection pariétale et empyème post-pneumonectomie), principales complications dans notre pratique quotidienne. Références Bouchikh M, Smahi M, Ouadnouni Y, Achir A, Msougar Y, Lakranbi M, Herrak L, El Aziz S, El Malki HO et Benosman A. La pneumonectomie pour les formes actives et séquellaires de la tuberculose. Rev Mal Respir 2009;26:505-13. DOI: RMR-05-2009-26-5-0761-8425-101019-200904387 Byun CS, Chung KY, Narm KS, Lee JG, Hong D, Lee CY, M.D. Early and Long-term Outcomes of Pneumonectomy for Treating Sequelae of Pulmonary Tuberculosis. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2012;45:110-5. DOI: 10.5090/kjtcs.2012.45.2.110 https://doi.org/10.5090/kjtcs.2012.45.2.110 Kim YT, Kim HK, Sung SW, Kim JH. Long-term outcomes and risk factor analysis after pneumonectomy for active and sequela forms of pulmonary tuberculosis. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:833–9. DOI: https://doi.org/10.1016/S1010-7940(03)00031-9 https://doi.org/10.1016/S1010-7940(03)00031-9 Pricopi C, Mordant P, Rivera C, Arame A, Foucault C, Dujon A, Le Pimpec Barthes F, Riquet M. Postoperative morbidity and mortality after pneumonectomy: a 30-year experience of 2064 consecutive patients. Interact CardioVascThorac Surg 2015;20:316–21. DOI: 10.1093/icvts/ivu417. Epub 2014 Dec 8 https://doi.org/10.1093/icvts/ivu417 Rivera C, Riquet M, Arame A, Mangiameli G, Abdennadher M, Pricopi C, Badia A, Dahan M, Le Pimpec-Barthes F. Pneumonectomy for benign disease: indications and postoperative outcomes, a nationwide study. Eur J Cardiothorac Surg 2015;48:435–40. DOI: 10.1093/ejcts/ezu439 https://doi.org/10.1093/ejcts/ezu439 Owen RM, Force SD, Pickens A, Mansour KA, Miller DL, Fernandez FG. Pneumonectomy for benign disease: analysis of the early and late outcomes. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:312–7. DOI: 10.1093/ejcts/ezs284 https://doi.org/10.1093/ejcts/ezs284 Kendja F, Demine B, Ouede R, Kouame J, Yangni-AngateKh, Tanauh Y. Les poumons et lobes détruits d'origine tuberculeuse : indications et résultats chirurgicaux. Ann Afr Chir Thor Cardiovasc 2010;5:39-43. Halezeroglu S, Keles M, Uysal A, Celik M, Senol C, Haciibrahimoglu G, Arman B. Factors Affecting Postoperative Morbidity and Mortality in Destroyed Lung. 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Indications and results of completion pneumonectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:189–96. DOI: 10.1016/j.ejcts.2004.03.028 https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.03.028 Mansour Z, Kochetkova EA, Santelmo N, Meyer P, Falcoz PE, Olland A, Kessler R, Wihlm JM, Quoix E, Massard G. Risk factors for early mortality and morbidity after pneumonectomy: a reappraisal. Ann Thorac Surg 2009;88(6):1737-43. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2009.07.016. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2009.07.016 Di Maio M, Perrone F, Deschamps C and Rocco G. A meta-analysis of the impact of bronchial stump coverage on the risk of bronchopleural fistula after pneumonectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2015;48:196-200. DOI: 10.1093/ejcts/ezu381. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezu381 Pasch S, C Schröder. Bronchopleural Fistula after Pneumonectomy: Mechanical Stapling Versus Hand Suturing. The Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2005;8:1-4. 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Date de soumission : 26/09/2018. Acceptation : 19/11/2018.

décembre 3, 2018

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Septembre 2017

Assistances circulatoires monoventriculaires gauches implantées par thoracotomie postérolatérale sans circulation extracorporelle : expérience monocentrique

Antoine Defontaine1,2*, Erwan Flécher2, Thomas Sénage1, Magali Michel1, Thierry Lepoivre1, Sabine Pattier1, Jean-Christian Roussel1 1. Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Nantes, France. 2. Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Rennes, France. * Correspondance : a.defontaine@laposte.net DOI : 10.24399/JCTCV21-3-DEF Citation : Defontaine A, Flécher E, Sénage T, Michel M, Lepoivre T, Pattier S, Roussel JC. Assistances circulatoires monoventriculaires gauches implantées par thoracotomie postérolatérale sans circulation extracorporelle : expérience monocentrique. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(3). doi: 10.24399/JCTCV21-3-DEF Résumé Objectif : L’assistance circulatoire de longue durée est de plus en plus utilisée dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque terminale. L’objectif de cette étude rétrospective monocentrique était d’évaluer le devenir à court et moyen termes des patients ayant reçu une assistance circulatoire gauche (LVAD) implantée par thoracotomie gauche sans circulation extracorporelle dans notre centre. Méthode et résultats : Dix-huit patients (17 hommes) âgés de 63,3 ± 7,3 ans ont reçu un LVAD entre novembre 2012 et août 2016, 15 (83 %) en alternative à la transplantation, 3 (17 %) en attente de transplantation. L’insuffisance cardiaque était une cardiopathie ischémique dans 72 % des cas (n = 13) et une cardiomyopathie dilatée dans 28 % des cas (n = 5). La durée de suivi était de 17 mois et la survie à 12 mois était de 66 % (73 % dans le sous-groupe des patients en alternative à la transplantation) avec des complications postopératoires acceptables. Conclusion : Cette approche est techniquement faisable sans CEC et peut apparaître comme une alternative à la sternotomie conventionnelle, notamment dans le cadre des patients redux. Sa place reste encore à définir, en particulier en cas de transplantation cardiaque ultérieure. Abstract Left ventricular assist devices implanted by posterolateral thoracotomy without cardiopulmonary bypass: monocentric outcomes Aim: Long-term mechanical circulatory support is increasingly being used to deal with end-stage heart failure. The objective of this retrospective monocentric study was to evaluate the short- and mid-term evolution of patients receiving left ventricular assist device (LVAD) implanted by left thoracotomy without cardiopulmonary bypass at our center. Methods and results: Eighteen patients (17 males) aged 63.3 ± 7.3 years received LVAD between November 2012 and August 2016 (15 [83%] as destination therapy and 3 [17%] as a bridge to transplant). Aetiology was ischemic cardiopathy for 13 (72%) cases and dilated cardiomyopathy for 5 (28%) cases. The follow-up time was 17 months and survival at 12 months was 66% (73% in the subgroup of patients implanted as destination therapy), with acceptable postoperative complications. Conclusion: This approach is technically feasible without cardiopulmonary bypass and is a potential alternative to conventional medial sternotomy, especially for redo patients. However, its place has yet to be defined, in particular in patients who require a subsequent heart transplant. 1. Introduction L’assistance circulatoire de longue durée fait maintenant partie de l’arsenal thérapeutique de l’insuffisance cardiaque terminale. Parmi les dispositifs disponibles, les assistances circulatoires monoventriculaires gauches (LVAD : Left Ventricular Assist Device) sont aujourd’hui les plus utilisées. Celles-ci peuvent être implantées de différentes manières [1] : par sternotomie médiane, avec ou sans circulation extracorporelle (CEC), et réinjection au niveau de l’aorte ascendante ; par minithoracotomie latérale gauche (pour la mise en place du dispositif) associée à une minithoracotomie antérosupérieure droite ou une ministernotomie (pour l’anastomose de la canule de réinjection au niveau de l’aorte ascendante) ; ou par thoracotomie postérolatérale gauche, avec ou sans CEC, et réinjection au niveau de l’aorte thoracique descendante. Cette dernière approche a été initialement développée pour appréhender les thorax hostiles au cours de chirurgies redux. Dans notre centre, de plus en plus de dispositifs sont implantés par thoracotomie gauche sans CEC avec comme hypothèses de limiter le risque hémorragique perprocédure (faible anticoagulation peropératoire), de préserver le ventricule droit [2,3] (moindres manipulations du cœur, maintien de l’intégrité péricardique) et éventuellement de faciliter une transplantation cardiaque ultérieure (préservation sternale). L’objectif de cette étude était de montrer la faisabilité de cette approche et d’évaluer le devenir des patients ayant reçu un LVAD par thoracotomie dans notre centre. 2. Patients et méthodes 2.1. Population Tous les patients consécutifs ayant reçu un LVAD implanté par thoracotomie postérolatérale gauche (en excluant ceux implantés par sternotomie) entre novembre 2012 et août 2016 dans notre centre ont été inclus dans cette revue rétrospective monocentrique. Les dispositifs implantés étaient tous des HVAD® (HeartWare®, Framingham, Massachusetts, États-Unis). 2.2. Technique chirurgicale Toutes les implantations d’assistance circulatoire de longue durée rapportées dans ce travail ont été réalisées par le même binôme chirurgical. L’implantation des dispositifs a été effectuée par thoracotomie postérolatérale gauche. Brièvement, les principaux temps de l’intervention étaient : anesthésie générale avec intubation sélective, monitorage des paramètres vitaux (dont cathéter de Swan-Ganz et échographie transœsophagienne [ETO]) ; installation en décubitus latéral droit en laissant le scarpa gauche dans le champ opératoire, sans mise en place systématique de désilets fémoraux, mise en place d’électrodes de défibrillation externes ; thoracotomie postérolatérale gauche dans le 5e ou 6e espace intercostal après repérage échographique de l’apex ; mise en place de la collerette de fixation du LVAD à l’aide de points séparés appuyés sur feutre ; introduction du dispositif après perforation de l’apex (à l’aide de l’emporte-pièce fourni par le constructeur) sous stimulation ventriculaire (électrodes péricardiques) rapide à 200 bpm, après injection d’héparine (1 mg/kg) et remplissage de 500 mL ; anastomose terminolatérale de la canule de réinjection sur l’aorte thoracique descendante ; tunnelisation en S du câble d’alimentation dans la paroi abdominale sous la loge des grands droits (péricarde – région épigastrique sans dépasser la ligne médiane – flanc gauche – sortie du câble périombilicale) ; démarrage du dispositif et purges aériques ; mise en place de dispositifs anti-adhérences (GORE-TEX®) autour de la pompe, de l’apex et de la canule de réinjection. Afin de prévenir la survenue d’insuffisance ventriculaire droite (IVD), l’utilisation de monoxyde d’azote (NO) était systématique dès le bloc opératoire. Le recours à l’ECMO/ECLS (Extracorporeal Membrane Oxygenation/ExtraCorporeal Life Support) droite-droite devant une IVD réfractaire au traitement médicamenteux (élévation de la pression veineuse centrale, hypo(a)kinésie du VD) était décidé après évaluation pluridisciplinaire (chirurgien, anesthésiste, cardiologue). Celle-ci était posée sous amplificateur de brillance par voie percutanée entre l’oreillette droite (OD) (après cathétérisme fémoral), et l’artère pulmonaire (AP) (après cathétérisme jugulaire droit), patient en décubitus dorsal. En postopératoire immédiat, les patients recevaient une anticoagulation par héparine intraveineuse à la seringue électrique (IVSE) à dose anticoagulante (adaptée en fonction de l’anti-Xa – objectif 0,2-0,3) avec relais par antivitamine K (AVK) à la discrétion des équipes de réanimation une fois la phase aiguë postopératoire passée (objectif INR [International Normalised Ratio] entre 2 et 3) et aspirine (75 mg). Le suivi ambulatoire des patients, assuré dans une unité dédiée aux patients transplantés thoraciques ou sous assistance circulatoire, était mensuel pendant les 6 premiers mois puis trimestriel. 2.3. Définitions Nous avons choisi d’utiliser dans ce travail les définitions du registre INTERMACS (www.uab.edu/medicine/intermacs) pour les thromboses de pompe et l’IVD. Les infections de dispositifs sont, elles, définies par le classement de l’ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation) [4]. 2.4. Analyse statistique Le devenir des patients, les complications survenant en postopératoire (d’une part pendant les 30 premiers jours, et d’autre part jusqu’à la sortie de l’hôpital), ainsi que les complications tardives les plus significatives ont été relevés. Ces analyses descriptives ont été réalisées à l’aide du logiciel Microsoft Excel® (Redmond, Washington, États-Unis). Les analyses de survie ont été réalisées avec le logiciel GraphPad Prism® (La Jolla, Californie, États-Unis). Les patients implantés et suivis dans notre centre ont été considérés. En cas de suivi ultérieur (postimplantation) dans un autre centre, les patients étaient considérés comme perdus de vue à la date de leur dernière consultation. 3. Résultats 3.1. Population de l’étude Dix-huit patients (17 hommes et 1 femme) âgés lors de l’implantation de 63,3 ± 7,3 ans (médiane 67 ans, [46 ; 76]) ont reçu un LVAD par thoracotomie gauche [figure 1]. Les données démographiques à l’implantation sont présentées dans le tableau 1. Toutes les implantations ont été faites sans CEC (aucune conversion perprocédure). Aucun patient n’était sous assistance circulatoire mécanique temporaire (ECMO/ECLS ou ballon de contre-pulsion intra-aortique [CPIA]) en préimplantation. Durant la période de l’étude, 10 LVAD (6 HVAD® – HeartWare® – et 4 HeartMate® II – Thoratec®) ont été implantés par sternotomie médiane dans notre centre. [caption id="attachment_3793" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Nombre d'implantations par thoracotomie gauche par année.[/caption] Patients (n = 18) Femmes, n (%) 1 (5) Âge lors de la primo-implantation (années) 63,3 ± 7,3 [46 ; 76] médiane 67 ans Étiologie de l’insuffisance cardiaque, n (%) Cardiopathie ischémique Cardiomyopathie dilatée 13 (72) 5 (28) Stratégie d’implantation, n (%) Alternative à la transplantation (DT) Pont vers la transplantation (BTT) 15 (83) 3 (17) BMI (cm/m2) Surface corporelle (m2) 24,7 ± 3,4 [20,5 ; 34,4] 1,87 ± 0,2 [1,7 ; 2,2] Comorbidités, n (%) Tabac BPCO Diabète AOMI 15 (83) 3 (17) 2 (11) 5 (28) NYHA, n (%) III IV 6 (33) 12 (67) Tableau 1. Caractéristiques de la population étudiée. Sept patients (39 %) ont reçu leur dispositif de façon non programmée, suite à une dégradation sévère de leur état clinique en cours d’hospitalisation (niveau INTERMACS 1 [n = 1, 6 %] ou 2 [n = 6, 33 %]). Onze patients (61 %) ont pu avoir une implantation lors d’une chirurgie dite « réglée » (degré INTERMACS 3 [n = 3, 17 %] à 4 [n = 8, 44 %]) [5] [figure 2]. [caption id="attachment_3794" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Classification INTERMACS des patients lors de l'implantation.[/caption] Quinze dispositifs (83 %) ont été implantés en alternative à la greffe alors que seulement 3 (17 %) l’ont été en pont vers la transplantation. Ces derniers ont été implantés après échec de greffe en régime prioritaire (priorité nationale [superurgence 1 – SU1] de 2 fois 48 h pour 2 patients [11 %] et de 24 h pour 1 patient [6 %] dont l’état hémodynamique s’est rapidement dégradé nécessitant l’implantation de l’assistance sans délai). Les principales étiologies d’insuffisance cardiaque étaient une cardiopathie ischémique pour 72 % (n = 13) des patients ou une cardiomyopathie dilatée dans 28 % (n = 5) des cas. Douze patients (67 %) avaient eu une resynchronisation cardiaque avec l’implantation de défibrillateur automatique implantable (DAI). Cinq patients (31 %) présentaient une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) préimplantation réversible au cathétérisme droit et 5 (31 %) un TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) ≤ 16 mm à l’échographie transthoracique (ETT) préimplantatoire. La moitié présentait une défaillance rénale avec une clairance de la créatinine inférieure à 60 mL/min. Aucun patient n’était dialysé au moment de l’implantation du LVAD. Les patients ont été suivis jusqu’au 15 mai 2017. La durée de suivi était de 17 ± 15 mois (médiane 25 mois [0 ; 55]). La durée de séjour en réanimation était de 23 ± 17 jours (médiane 15 jours [5 ; 58]) pour un séjour hospitalier moyen des patients survivants de 53 ± 16 jours (médiane 53 jours [24 ; 85]). Un patient a été perdu de vue au 7e mois (suivi dans un autre centre). 3.2. Survie La survie sous LVAD était de 89 %, 66 % et 50 % à 30 jours, 12 mois et 2 ans respectivement [figure 3]. Dans le sous-groupe des patients en alternative à la transplantation (DT), elle était de 93 %, 73 % et 55 % [figure 4]. [caption id="attachment_3795" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Survie globale sous assistance.[/caption] [caption id="attachment_3796" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Survie globale en alternative à la transplantation cardiaque.[/caption] 3.3. Complications postopératoires (30 premiers jours) Les principales complications postopératoires survenant dans les 30 premiers jours sont présentées tableau 2. Un patient a présenté une suspicion de thrombose de pompe aiguë au 6e jour qui a nécessité un changement de dispositif par thoracotomie sous CEC d’assistance fémorofémorale gauche en reprenant la thoracotomie initiale. Les complications cardiaques immédiates ont été marquées par une IVD sévère aiguë dans 28 % (n = 5) des cas, nécessitant un support par ECMO droite-droite (un patient à J2, 4 en peropératoire ou postopératoire immédiat à J0). Quatorze patients (78 %) ont été transfusés au cours des 48 premières heures postopératoires. Quatre patients (22 %) ont été repris dans le premier mois pour : hémothorax (n = 1), épanchement péricardique (n = 1) ou hématome de paroi (n = 2). Neuf patients (50 %) ont été dialysés mais aucun ne l’était à la sortie de l’hôpital. Douze patients (67 %) ont pu être extubés dans les 24 premières heures alors que 6 (33 %) ont nécessité une intubation orotrachéale prolongée (durée d’intubation 5 ± 7 jours, médiane 1 jour [1 ; 22]. Le retrait des drains thoraciques était à la discrétion de l’équipe de réanimation. Cinq patients (28 %) ont présenté des infections pulmonaires en réanimation. Deux patients (11 %) ont présenté une parésie diaphragmatique gauche justifiant d’une ventilation prolongée ; en revanche, aucun patient ne présentait d’élévation des coupoles diaphragmatiques sur les radiographies de contrôle à distance. Deux patients (11 %) (1 implanté en urgence et 1 de manière programmée) sont décédés dans les suites immédiates de l’implantation du LVAD : un patient de 53 ans, implanté en urgence en BTT, est décédé au 14e jour en réanimation de défaillance multiviscérale et biventriculaire (sous ECMO/ECLS droite-droite) ; un patient de 68 ans, implanté de manière programmée en DT, est décédé 14 jours après la chirurgie d’un arrêt cardiaque (sidération biventriculaire). Liées au dispositif, n (%) Suspicion de thrombose de pompe Changement LVAD par thoracotomie à J6 1 (6) 1 (6) Cardiaques, n (%) Insuffisance ventriculaire droite ECMO/ECLS DD (< 48 h) : 4 à J0, 1 à J2 Troubles du rythme ventriculaire 5 (28) 5 (28) 2 (11) Postopératoires, n (%) Transfusion (< 48 h) Reprises opératoires < 48 h Hémothorax Épanchement péricardique Hématome de paroi Épuration extrarénale Infections pulmonaires Neuropathie sévère de réanimation 14 (78) 4 (22) 0 1 (6) 1 (6) 2 (11) 9 (50) 5 (28) 2 (11) Décès, n (%) Défaillance multiviscérale Choc cardiogénique 1 (6) 1 (6) Tableau 2. Principales complications postopératoires (< 30 jours). 3.4. Complications hospitalières (du 30e jour à la sortie de l’hôpital) Un patient (6 %) de 66 ans implanté en DT en urgence a présenté une suspicion de thrombose de pompe au 48e jour, alors qu’il était encore hospitalisé en réanimation, suite à des difficultés de gestion du traitement anticoagulant en raison d’un syndrome inflammatoire biologique important. Un traitement par fibrinolyse a été instauré (altéplase 20 mg IV) mais a été compliqué d’une hémorragie cérébrale fatale. 3.5. Complications à distance Les principales complications survenant à distance de l’implantation sont présentées tableau 3. Parmi les complications liées à l’assistance, deux patients (11 %) ont présenté une suspicion de thrombose de pompe aux 7e et 9e mois. Un changement du dispositif en semi-urgence a été effectué pour un patient sous CEC d’assistance fémorofémorale gauche en reprenant la voie d’abord initiale. Pour le 2e patient, la suspicion de thrombose est survenue dans un contexte de sous-dosage significatif aux AVK pris en charge tardivement et ayant conduit au décès du patient. Les complications relatives au câble d’alimentation étaient les suivantes : deux patients (11 %) ont dû être repris au bloc opératoire pour des « infections locales de câble » et 1 (6 %) pour refixer le câble qui présentait une mobilité inhabituelle 5 mois après l’implantation. Aucune infection profonde liée au dispositif telle que définie par l’ISHLT n’a été recensée. Un patient (6 %) a présenté un choc septique sans point d’appel retrouvé au 7e mois entraînant son décès dans un contexte de défaillance multiviscérale. Les complications cardiaques ont été marquées par des troubles du rythme ventriculaire nécessitant une réduction par voie endovasculaire chez 2 patients (11 %). Un patient (6 %) a présenté des épisodes récurrents de décompensation cardiaque globale et un autre patient est décédé au 2e mois d’un choc cardiogénique lié à un surdosage en bêtabloquant. Sur le plan neurologique, un patient (6 %) a présenté au 28e mois un accident ischémique transitoire (AIT) dans un contexte d’orage rythmique. Un autre patient (6 %) a présenté un AVC ischémique au 6e mois, avec récidive au 14e mois, et présentait des troubles séquellaires des fonctions supérieures. Six patients (33 %) sont décédés à distance de l’implantation de leur LVAD après retour à domicile : 1 (6 %) suspicion de thrombose de pompe (cf. tableau 3), 2 (11 %) erreurs de manipulation du dispositif, 1 (6 %) choc septique (cf. tableau 3) et 2 (11 %) chocs cardiogéniques (cf. tableau 3 pour un des cas). Un patient de 66 ans, en DT pour une cardiopathie ischémique, est décédé 18 mois après l’implantation des suites d’un bas débit avec sidération biventriculaire. Deux patients sont décédés suite à une erreur de manipulation du dispositif : un patient de 69 ans, implanté en DT, présentant des troubles majeurs des fonctions supérieures (2 AVC ischémiques) a débranché ses batteries et un patient de 60 ans, implanté en DT pour une cardiopathie ischémique, a coupé la ligne d’alimentation de son dispositif. Un patient, en BTT, a été transplanté 17 mois après l’implantation. L’intervention a été compliquée en raison d’une importante symphyse de la pointe du ventricule gauche avec le poumon gauche, rendant l’accès à la canule de réinjection difficile. Les suites de cette transplantation ont été compliquées d’infections successives aboutissant au décès du patient au 3e mois posttransplantation. Liées au dispositif, n (%) Suspicion de thrombose de pompe Changement de dispositif à M7 Câble Infection locale Repositionnement 2 (11) 1 (6) 3 (17) 2 (11) 1 (6) Infections, n (%) Hémocultures positives 1 (6) Cardiaques, n (%) Troubles du rythme ventriculaire Décompensation cardiaque globale Choc cardiogénique 2 (11) 1 (6) 1 (6) Neurologiques, n (%) AIT AVC ischémique 1 (6) 1 (6) Décès Suspicion thrombose de pompe Erreur manipulation du dispositif Choc septique Choc cardiogénique 1 (6) 2 (11) 1 (6) 2 (11) Tableau 3. Principales complications tardives. 4. Discussion 4.1. Survie La survie globale sous LVAD des patients implantés par thoracotomie postérolatérale gauche sans CEC dans notre centre est de 89 %, 66 % et 50 % à 30 jours, 1 an et 2 ans respectivement (93 %, 73 % et 55 % en DT – 15 patients sur 18). Dans le registre international INTERMACS (12030 patients), la survie globale sous machine pour tous les patients implantés de pompes à flux continu était de 95 %, 80 % et 70 % à 30 jours, 1 an et 2 ans respectivement [6] alors que pour le dispositif utilisé dans cette étude (HVAD® HeartWare®), elle était de 99 %, 84 % et 76 % à 30 jours, 1 an et 2 ans respectivement (étude ADVANCE [7], 332 patients). Dans le registre INTERMACS, la survie des patients implantés en DT est de 76 % et de 62 % à 1 an et 2 ans respectivement [6]. Bien que de faible effectif et avec une faible durée de suivi n’autorisant pas de conclusion à 2 ans, la survie à 1 an des patients implantés en DT dans notre centre semble similaire à celle recensée dans le registre INTERMACS. Dans notre centre, des travaux précédents ont retrouvé une survie de 82 % à 1 an pour les patients implantés de HVAD® en DT (18 patients, 6 sternotomies/12 thoracotomies) entre 2009 et 2015 (A. Defontaine et al. Assistance circulatoire monoventriculaire gauche HeartWare® en alternative à la transplantation cardiaque : expérience monocentrique. SFCTV 2015, JFIC 2015, Ouest Transplant 2015). La survie, plus faible, de notre étude est impactée par le faible nombre de sujets et le décès lié à des « erreurs de manipulation du dispositif ». La survie reste toutefois plus faible dans la population globale (BTT + DT) mais est impactée par la mortalité des patients implantés en pont vers la transplantation cardiaque (2 décès sous LVAD en attente de greffe et 1 décès en postgreffe). La population de notre étude est également plus âgée (63,3 ans) que celle de l’étude ADVANCE (52,8 ans). À l’évolution de l’insuffisance cardiaque sous LVAD s’ajoutent ainsi les comorbidités liées à une population plus âgée, le problème de la prise en charge du vieillissement sous LVAD dans ses dimensions médicales, sociales et économiques. L’étude internationale rétrospective multicentrique (HVAD LATERAL, Thoracotomy Implant Technique of the HeartWare HVAD® System for the Treatment of Advanced Heart Failure: A Retrospective Analysis) incluant plus de 400 patients sur plus de 15 centres devrait permettre de positionner l’implantation par thoracotomie par rapport aux registres internationaux. 4.2. Défaillance ventriculaire droite Une des difficultés de la gestion des patients sous LVAD est le management du ventricule droit. La survenue d’insuffisance cardiaque droite postimplantation de LVAD est rapportée dans 10 à 40 % des cas [2,3,8]. Plusieurs degrés d’IVD sont définis dans le registre INTERMACS, selon des critères objectifs. Dans notre série, 5 patients (28 %) ont présenté une IVD postopératoire aiguë sévère nécessitant la mise en place d’une ECMO/ECLS droite-droite. Nous n’avons pas retrouvé de corrélation entre la mise en place d’une ECMO/ECLS droite-droite postimplantation et le profil préimplantatoire du VD. Nous pensons que dans certains cas la mise en place de l’assistance VG peut démasquer en peropératoire une défaillance VD sous-évaluée en préopératoire dans un contexte hémodynamique précaire. Parmi ces patients, 4 (80 %) étaient en vie à la date de point de notre étude alors que la survenue d’IVD postimplantation est rapportée comme un facteur de mauvais pronostic [9,10]. Concernant la survenue d’IVD postopératoire, ces résultats n’intègrent pas les patients ayant présenté des degrés d’IVD moindres et restent sous-évalués. La quantification de l’IVD a posteriori reste difficile en l’absence de formulaire de recueil spécifique. Plusieurs équipes ont proposé des scores prédictifs de dysfonction droite postopératoire en fonction de paramètres préopératoires [11]. Ces pistes restent encore à l’étude. Dans notre centre, la stratégie de prise en charge du ventricule droit est systématique. L’utilisation de NO inhalé est systématique en peropératoire. L’utilisation de drogues inotropes ou la mise en place d’une ECMO/ECLS droite-droite dépend de l’évolution initiale postimplantation et repose sur des critères macroscopiques peropératoires, hémodynamiques et échographiques [12]. Bien qu’il semble difficile de prédire la dysfonction droite, nous pensons que l’implantation des LVAD par thoracotomie gauche peut participer à la préservation de la fonction ventriculaire droite en maintenant son intégrité structurelle. Nos effectifs et nos résultats ne permettent pas à ce jour d’illustrer cette hypothèse rapportée par d’autres auteurs [1]. 4.3. Évènements thromboemboliques Notre série est associée à un faible taux d’accidents vasculaires cérébraux (n = 2 – 11 %, avec 1 AVC ischémique et 1 AIT) sur la durée de suivi des patients (0,103 événement par patient et par année). Dans la littérature, il est rapporté 15 % d’évènements vasculaires thrombotiques pour le dispositif HVAD (10 % d’AVC ischémiques et 5 % d’AIT) sur un suivi médian de 0,44 ans (0,19 ; 0,97) avec une incidence de 0,241 évènement par patient et par année (AVC ischémique 0,157, AIT 0,084) [13]. Contrairement à une réinjection dans l’aorte ascendante lors des implantations par sternotomie ou bithoracotomie [1], la réinjection au niveau de l’aorte thoracique descendante pourrait préserver les troncs supra-aortiques (TSA) de la migration d’emboles, tout en assurant une vascularisation cérébrale efficace. Néanmoins, certains travaux de modélisation montrent davantage de stase sanguine au niveau de la racine aortique pour les implantations dans l’aorte descendante [1,14]. Quatre patients (22 %) ont présenté une suspicion de thrombose de pompe sur la durée du suivi (0,205 évènement par patient et par année). Dans la classification des évènements indésirables INTERMACS, une thrombose de pompe est suspectée devant une dysfonction du dispositif suggérant la présence de thrombus (hémolyse, insuffisance cardiaque inexpliquée autrement, paramètres de pompe anormaux) et doit être accompagnée d’une intervention en urgence (fibrinolyse, remplacement ou retrait de la pompe ou transplantation) ou être suivie d’évènements cliniques sévères (AVC, thrombose artérielle, décès). Dans notre série, 2 dispositifs ont été changés, un traitement par fibrinolyse a été entrepris et un décès est survenu rapidement. En revanche la thrombose de pompe est avérée uniquement en présence de thrombus dans les éléments du dispositif (pompe ou canules). Dans notre série, une seule pompe a été analysée en peropératoire après son changement sans retrouver de traces de thrombus. Dans la littérature, la survenue de suspicion de thrombose de pompe varie entre 8,1 % (0,08 évènement par patient et par année) sur une durée médiane de 245 jours [15] et 12 % (0,22 évènement par patient et par année) pour un suivi médian de 6 mois sans identification de facteur favorisant significatif [16] pour le dispositif HVAD. 4.4 Infections L’ISHLT a classé les infections des patients sous LVAD [4]. Dans notre série nous avons relevé 2 infections de câble superficielles (11 %) et aucune infection profonde de dispositif. Fleissner et al. ont relevé 25 % d’infections de câble pour le dispositif HVAD et ont proposé de changer leur trajet du tunnelisation du câble afin de réduire ce taux d’infections [17]. Nous avons également choisi de tunneliser le câble d’alimentation à travers la paroi abdominale en S afin de maximiser son trajet sous-cutané et d’essayer de diminuer la survenue d’infections profondes (câble, loge ou dispositif) par voie ascendante qui sont reconnues comme une des complications graves à long terme chez les patients implantés de LVAD. Cagliostro et al. ont montré que l’utilisation d’un dispositif de fixation standard du câble d’alimentation associé à un protocole de pansement à base d’argent permettait de réduire la survenue d’infections de câble [18]. La courte durée de suivi dans notre série peut également expliquer le faible taux de survenue d’infections profondes de dispositifs dont un des facteurs prédictifs les plus importants est la durée sous assistance [19]. La survenue d’une infection de dispositif reste cependant une complication postopératoire fréquente (22,6 %, survenue médiane à 2,9 mois) pour laquelle une antibiothérapie prolongée pourrait permettre d’éviter un changement de dispositif [20]. 4.5. Voie d’abord La particularité de notre technique d’implantation réside dans son abord par thoracotomie postérolatérale gauche et dans l’absence d’utilisation de CEC d’assistance. Cette approche réside de l’expérience de notre centre dans les procédures TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) transapicales (abord direct de l’apex du cœur et largage de la valve sous stimulation ventriculaire) développées dans le cadre des patients ayant des antécédents de chirurgie cardiaque (redux). Deux patients (11 %) de notre série avaient des antécédents de chirurgie coronarienne. Pour l’un les suites opératoires ont été simples, alors que pour le second une ECMO/ECLS droite-droite a été nécessaire à J0. Un des inconvénients de la thoracotomie est son caractère invasif et douloureux. Dans notre série, cela ne semble pas avoir été un frein en postopératoire à la prise en charge globale des patients et au début de la réautonomisation. La majorité des patients ont pu être extubés dans les 24 premières heures, les durées de ventilation prolongée étant principalement dues à des complications générales réanimatoires. Aucune douleur surajoutée n’a été relevée, les patients bénéficiant du développement de la coanalgésie en chirurgie thoracique (blocs, infiltrations…). L’implantation sans CEC présente l’avantage théorique de s’affranchir de ses complications traditionnelles avec en premier plan le saignement lié à l’héparinothérapie, les processus inflammatoires et l’hémolyse. En revanche, l’introduction du dispositif sous stimulation ventriculaire nécessite un contrôle anticipé de la volémie afin de limiter les pertes secondaires à la perforation de l’apex. L’accès au cœur reste limité et ne permet aucun autre geste chirurgical associé. Par mesure de sécurité, le scarpa gauche est laissé dans le champ opératoire en cas de nécessité d’abord fémoral en urgence. Enfin, un des avantages théoriques de cette approche par thoracotomie gauche, par rapport à une sternotomie, est de préserver la voie d’abord en cas de transplantation ultérieure en préservant l’abord sternal. La seule transplantation que nous ayons effectuée, 17 mois après l’implantation du LVAD, a été compliquée par une importante symphyse de la pointe du ventricule gauche avec le poumon, nous amenant à modifier notre technique opératoire en utilisant des dispositifs anti-adhérences autour de la pompe, mais aussi autour de l’apex et de la canule de réinjection. 4.6. Limites de l’étude Cette étude présente nos résultats préliminaires sur l’implantation des assistances circulatoires par thoracotomie. Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective sans collecte des données de manière prospective portant sur une petite cohorte avec une durée de suivi courte. Cela n’en reste pas moins une thérapeutique d’exception intéressant peu de patients dont le suivi est codifié dans une unité dédiée évitant ainsi les pertes de vue et permettant un recueil exhaustif des complications. À notre connaissance, aucune autre étude similaire n’a encore été rapportée dans notre pays. 5. Conclusion La survie globale des patients implantés par thoracotomie postérolatérale gauche sans CEC dans notre centre est de 66 % à 1 an (73 % en DT). Cette approche est techniquement faisable sans CEC et peut apparaître comme une alternative à la sternotomie conventionnelle dans le cadre des patients redux. Son intérêt reste encore à étudier, en particulier en cas de transplantation cardiaque ultérieure. Références Hanke JS, Rojas SV, Avsar M, Haverich A, Schmitto JD. 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J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2011 Aug;30(8):888–95. https://doi.org/10.1016/j.healun.2011.03.006 Kalogeropoulos AP, Kelkar A, Weinberger JF, Morris AA, Georgiopoulou VV, Markham DW et al. Validation of clinical scores for right ventricular failure prediction after implantation of continuous-flow left ventricular assist devices. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2015 Dec;34(12):1595–603. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.05.005 PMid:26123950 Neyer J, Arsanjani R, Moriguchi J, Siegel R, Kobashigawa J. Echocardiographic parameters associated with right ventricular failure after left ventricular assist device: A review. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2016 Mar;35(3):283–93. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.12.018 PMid:26856675 Coffin ST, Haglund NA, Davis ME, Xu M, Dunlay SM, Cowger JA et al. 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septembre 21, 2017

Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-23 – Résections pulmonaires majeures par thoracoscopie exclusive pour cancer bronchique : une analyse de survie

Agathe Seguin-Givelet, Jon Lutz, Madalina Grigoroiu, Emmanuel Brian, Dominique Gossot Institut du thorax Curie-Montsouris, département thoracique, Institut mutualiste Montsouris, Paris Objectif : Bien que recommandée dans les stades précoces de cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) depuis 2013 par l’ACCP, la validité oncologique de la chirurgie thoracoscopique pour les exérèses pulmonaires majeures reste discutée. Depuis 2007, nous opérons à thorax fermé les patients présentant un CBNPC de stade I. Le but de ce travail est d’analyser les résultats de notre technique en termes de curage ganglionnaire et de survie à long terme. Méthode : Nous avons analysé de manière rétrospective en intention de traiter, à partir d’une base prospective, les données des patients opérés par thoracoscopie entre janvier 2007 et juin 2015 pour un CBNPC de stade I. Un curage ganglionnaire radical hilaire et médiastinal a été associé. Lors des segmentectomies, une analyse extemporanée des ganglions 11, 12 et 13 et des marges parenchymateuses était demandée pour étendre la résection en cas de positivité. Les survies globales et sans récidive ont été estimées par une courbe de Kaplan-Meier et les différences ont été calculées par un test de log-rank. Les différences de proportions ont été calculées par un test de Chi2. Résultat : 494 patients ont été analysés et le suivi a été complet chez 477 patients (96,6 %). La mortalité à 30 jours ou intrahospitalière était de 0,81 % et la morbidité hospitalière de 29,76 %. La survie à 5 ans pour l’ensemble de la cohorte était de 72,6 %. Il n’existait pas de différence significative de survie entre les stades IA (n = 359) et les stades IB (n = 117). La survie globale et la survie sans récidive par stade seront détaillées lors de la présentation. 98 patients (20,6 %) ont été finalement classés dans un stade pTNM supérieur à leur stade cTNM. 73 patients (15,3 %) ont présenté un upstaging ganglionnaire de N0 à N1 (n = 39) ou N0 à N2 (n = 34). Conclusion : Dans notre série, l’abord à thorax fermé pour des patients avec un CBNPC de stade I leur a offert des survies similaires et un taux d’upstaging identique, voire supérieur à ceux publiés par d’autres approches chirurgicales. Full thoracoscopic major pulmonary resections for lung cancer: an analysis of survival Objectives: Although video-assisted techniques are now recommended by the 2013 ACCP guidelines for treating early stage lung carcinomas, their oncological validity remains discussed. Since 2007, we are using a standardized full thoracoscopic approach for lobectomy or segmentectomy for stage I NSCLC. The aim of this work is to analyze the results of a full-closed chest technique in terms of nodal upstaging and long term survival. Methods: All patients who were operated for NSCLC between January 2007 and June 2015 were retrospectively analyzed from a prospective data base. The lobectomy or segmentectomy was completed with a radical hilar and mediastinal lymph node dissection (LND). All peribronchial (station 11) and interlobar and intersegmental (stations 12 and 13) were cleared. During segmentectomies, intersegmental LN and safety margins were examined by frozen section. The procedure was converted to lobectomy in case of invaded LN or insufficient safety margin. Overall survival and disease-free survival were estimated using the Kaplan-Meier curve and differences in survival using log-rank test. Differences in proportions were calculated using the chi-squared test. Results: 494 patients were included. We obtained a complete follow up for 477 patients (96.6%). Thirty-days or in-hospital mortality was 0.81% and in-hospital morbidity was 29.76%. Five-year overall survival of the whole cohort was 72.6%. There was no significant difference in five-year overall survival between clinical stage IA (n=359) and IB (n=117). Overall and disease free survival by pathological stage will be detailed in the presentation. 98 patients were upstaged (20.6%). Nodal upstaging to N1 (n=39) or N2 (n=34) was observed in 15.3% of clinical stage I patients (73/476). Conclusion: A full thoracoscopic approach allows a satisfactory survival and nodal upstaging that are similar or superior to other reported approaches. Séance : Thoracique - chirurgie mini-invasive - vendredi 9 juin - 14:00-15:00

mai 24, 2017

Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-12 – Résultats à long terme des œsophagectomies après radiochimiothérapie néoaduvante chez les patients en réponse tumorale complète : ypT0N+

Lieven Depypere, Gil Vervloet, Toni Lerut, Johnny Moons, Hans Van Veer, Willy Coosemans, Philippe Nafteux Service de chirurgie thoracique, CHU de Leuven, Belgique Objectif : Le pronostic d’un envahissement tumoral ganglionnaire résiduel après radio-chimiothérapie néoaduvante (RCTna) pour les cancers de l’œsophage en réponse tumorale complète (ypT0N+) a été peu évalué. L’objectif primaire était d’étudier les résultats à long terme des patients ypT0N+. Méthode : Tous les patients traités par RCTna, puis œsophagectomie pour cancer entre 1996 et 2016 ont été sélectionnés à partir d’une base de données prospective, monocentrique. Les patients ypT0N+ ont été comparés aux patients en réponse histologique complète (ypT0N0) et à ceux en réponse histologique incomplète (ypT+N0 et ypT+N+). Résultat : Sur une période de 20 ans, 466 œsophagectomies ont été réalisées après RCTna : 149 ypT0N0, 31 ypT0N+, 141 ypT+N0 et 145 ypT+N+. La médiane de survie globale (SG) des patients ypT0N+ (21,7 mois) et ypT+N+ (16,8 mois) était inférieure à celle des patients ypT0N0 (55,2 mois) et ypT+N0 (42,0 mois). Les carcinomes épidermoïdes (n = 184) et les adénocarcinomes (n = 284) étaient respectivement ypT0 dans 62,5 % et 23,0 % des cas (p < 0,0001) et ypT0N+ dans 15 % et 22 % des cas (p = 0,25). Les adénocarcinomes ypT0N+, ypT+N+, ypT0N0 et ypT+N0 avaient respectivement un taux de récidive locorégionale de 43 %, 31 %, 7 % et 10 % et une médiane de SG de 20,6 mois, 17,5 mois, 53,0 mois et 36,6 mois. La médiane de SG des adénocarcinomes ypT0N+ était de 21,7 mois en cas de pN1 et de 2,7 mois en cas de pN2-3 (p = 0,005) et celle des adénocarcinomes ypT+N+ de 33,7 mois en cas de pN1 et de 16,2 mois en cas de pN2-3 (p = 0,031). Les carcinomes épidermoïdes ypT0N+, ypT+N+, ypT0N0 et ypT+N0 avaient respectivement un taux de récidive locorégionale de 17 %, 33 %, 11 % et 22 % et une médiane de SG de 26,6 mois, 15,6 mois, 55,2 mois et 43,8 mois. Conclusion : L’envahissement tumoral ganglionnaire résiduel après RCTna pour cancer œsophagien est de mauvais pronostic. La médiane de SG des patients ayant un adénocarcinome ypT0N+ et ypT+N+ est comparable et semble liée au nombre de ganglions envahis. YpT0N+: the outcasts in pathological complete tumor response after neoadjuvant chemoradiation for esophageal cancer. How do they fare? Objectives: Little is known about the prognostic significance of residual nodal disease in complete pathologic responders (ypT0N+) after neoadjuvant chemoradiation (nCRT) for esophageal cancer (EC). The purpose is to analyze the long-term outcomes of EC patients with ypT0N+ following nCRT and esophagectomy. Methods: From a single institution database, 466 consecutive EC patients undergoing esophagectomy after nCRT were collected (1996-2016). ypT0N+ responders were compared to pathological complete responders (ypT0N0) and to pathological non-complete responders (ypT+N0 and ypT+N+). Results: There were 149 ypT0N0, 31 ypT0N+, 141 ypT+N0 and 145 ypT+N+. Median overall survival (OS) was worse in ypT0N+ (21.7 months) and ypT+N+ (16.8 months) compared to ypT0N0 (55.2 months) and ypT+N0 (42.0 months). Stratification by histology revealed a significant difference in prevalence of ypT0: 62.5% in 184 squamous cell carcinomas (SCC) compared to 23.0% in 282 adenocarcinomas (ADC) (p<0.0001) but not in ypT0N+ (15% vs 22% respectively, p=0.25). In ADC, locoregional recurrence in ypT0N+ (43%) was comparable to ypT+N+ (31%) and more common compared to ypT0N0 (7%) and ypT+N0 (10%), reflected in median OS rates of 20.6, 17.5, 53.0 and 36.6 months respectively. Median OS in ADC is significantly determined by number of positive lymph nodes, being 21.7 months for pN1 and 2.7 months for pN2/3 (p= 0.005) in ypT0N+ and 33.7 months for pN1 and 16.2 months for pN2/3 (p= 0.031) in ypT+N+. In SCC, locoregional recurrences were found in 17% of ypT0N+, 33% of ypT+N+, 11% of ypT0N0 and 22% in ypT+N0 and median OS was 26.6, 15.6, 55.2 and 43.8 months respectively. Conclusion: ypT0N+ in EC patients following nCRT has a poor prognosis and behaves similar to ypT+N+. However stratification by histology shows that this is especially true in ADC but seems determined by the number of involved lymph nodes. Séance : Communications libres thoracique - vendredi 9 juin - 8:00-10:00

mai 24, 2017

Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-04 – Quelle prise en charge des tumeurs œsophagiennes rares et non sarcomateuses ? Analyse rétrospective multicentrique européenne

Lieven Depypere1, Diane Mege2, Xavier-Benoît D’Journo 2, Johnny Moons1, Arnulf Hölscher3, Christophe Mariette4, Jan Van Lanschot5, Magnus Nilsson6, Pascal-Alexandre Thomas2, Wolfgang Schröder3, Philippe Nafteux1 1. Service de chirurgie thoracique, CHU de Leuven, Belgique 2. Service de chirurgie thoracique, maladies de l’œsophage et transplantation pulmonaire, AP-HM, hôpital Nord, Marseille 3. Service de chirurgie générale, viscérale et tumorale, CHU de Cologne, Allemagne 4. Service de chirurgie générale et digestive, CHRU de Lille 5. Service de chirurgie abdominale, Erasmus MC Rotterdam, Pays-Bas 6. Service de chirurgie abdominal supérieure, CHU Karolinska Solna, Stockholm, Suède Objectif : L’œsophagectomie est la pierre angulaire du traitement curatif du carcinome épidermoïde et de l’adénocarcinome de l’œsophage. Pour les sarcomes résécables de l’œsophage, la résection chirurgicale est également le traitement de choix. En revanche, peu de données sont disponibles pour le traitement chirurgical des tumeurs œsophagiennes rares et non sarcomateuses. L’objectif de ce travail était donc de rapporter l’expérience européenne dans la prise en charge de ces tumeurs rares de l’œsophage. Méthode : Entre 1987 et 2016, une revue rétrospective a été réalisée parmi les 9317 œsophagectomies pour tumeur maligne dans 6 centres européens à haut volume. Les histologies autres que le carcinome épidermoïde, l’adénocarcinome, le carcinome adénosquameux, le carcinome indifférencié ou le sarcome ont été identifiées. Les caractéristiques démographiques, cliniques, l’évaluation préopératoire, les données opératoires, l’histologie, les complications et les résultats à long terme ont été examinés. Résultat : Soixante-quatorze patients ont été inclus, répartis en 26 carcinomes neuroendocrines, 12 mélanomes, 16 tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST), 10 carcinomes à petites cellules et 10 autres types histologiques. La survie globale de la série à 5 ans était de 45 % et la médiane de survie était de 35,3 mois. Les survies à 5 ans des GIST, mélanomes, tumeurs à petites cellules et tumeurs neuro-endocrines étaient respectivement de 81,2 %, 31,8 %, 30 % et 12,8 %. Aucune différence n’était observée entre chirurgie première et traitement néoadjuvant. Le mélanome avait une survie à long terme plus courte qu’en présence d’un envahissement ganglionnaire synchrone (médiane de survie respective = 9,6 mois et 28,9 mois ; p = 0,058). Conclusion : Cette large expérience européenne chirurgicale semble montrer que les tumeurs malignes rares de l’œsophage non sarcomateuses sont très rares, avec une incidence inférieure à 1 % des œsophagectomies. Les GIST semblent avoir le meilleur pronostic. Le pronostic est plus altéré pour les autres types histologiques, notamment lors d’un envahissement ganglionnaire synchrone. What do we know about surgical treatment of rare, non-sarcomatous esophageal tumors? A European multicenter retrospective analysis Objectives: Esophagectomy is the cornerstone of curative treatment in esophageal adenocarcinoma and squamous cell carcinoma. Even for resectable esophageal sarcomas, surgical resection is the treatment of choice. However, few data are available about results of surgical treatment of rare non sarcomatous esophageal tumors. The objective of this study was to report a large European experience in the management of these rare esophageal tumors. Methods: From 1987 to 2016, out of 9317 esophagectomies performed for malignant disease, a retrospective review was carried in 6 European high volume centers. Histologies other than squamous cell carcinoma, adenocarcinoma, adenosquamous carcinoma, undifferentiated carcinoma or sarcoma were extracted. Patient characteristics, presenting symptoms, preoperative evaluation, surgical details, histology, complications and long term result were reviewed. Results: Seventy-four patients were withheld, including 26 neuro-endocrine carcinomas, 12 melanomas, 16 gastro intestinal stromal tumors (GIST), 10 small cell carcinomas and 10 other histological types. Overall 5-year survival was 45% and median survival was 35.3 months. Five-year overall survival for GIST, melanoma, small cell tumors and neuro-endocrine tumors was 81.2 %, 31.8 %, 30.0% and 12.8 % respectively. No differences were observed between primary surgery and neoadjuvant treatment. Only melanoma appears to have worse prognosis in case of involved lymph nodes (9.6 months vs 28.9 months respectively; p=0.058). Conclusion: This large European surgical experience shows that rare, non-sarcomatous esophageal tumors are very rare with an incidence of less than 1% of esophagectomies. GIST have a good prognosis. Other types like small cell tumors, neuro-endocrine tumors and melanomas have worse prognosis, especially the latter in case of lymph node invasion. Séance : Communications libres thoracique - jeudi 8 juin - 8:30-10:00

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique · Vol. 21 Abstracts 2017

P-08 – Indications et résultats de la chirurgie de la tétralogie de Fallot et des agénésies pulmonaires au Sénégal : à propos de 40 cas

Momar Sokhna Diop, Amadou Gabriel Ciss, Pape Adama Dieng, Papa Salmane Ba, Souleymane Diatta, Magaye Gaye, Ndeye F. Sow, Pape Amath Diagne, Mouhamadou N’Diaye Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, CHU de Fann, Dakar, Sénégal Objectif : Préciser les indications de la tétralogie de Fallot et étudier les résultats de la chirurgie. Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive sur une période allant d’octobre 2004 à décembre 2012 (8 ans) portant sur 40 malades opérés pour tétralogie de Fallot. Résultat : L’âge moyen au moment de l’intervention était de 7 ans (11 mois-18 ans). La prédominance était masculine (26 garçons pour 14 filles) avec un sex ratio de 1,9. Le délai moyen de consultation était de 20 mois. La cure complète était réalisée chez 36 patients (90 %) et une anastomose systémico-pulmonaire type Blalock chez 10 %. La voie d’abord était une sternotomie médiane chez tous les patients. La cardioplégie était sanguine dans 72 % des cas et cristalloïde dans 25 % des cas. Le gradient moyen entre le ventricule droit (VD) et l’artère pulmonaire (AP) après la cure était de 16 mmHg (3-30 mmHg). La durée moyenne de la CEC était de 114 minutes (49-276 minutes). La durée moyenne du clampage aortique était de 65 minutes (32-123 minutes). La mortalité globale était de 22,5 %. La mortalité opératoire était nulle. La mortalité postopératoire était de 22,5 % (n = 9) chez les patients ayant bénéficié d’une cure complète. On notait un cas de mortalité tardive (2,5 %). La durée moyenne du suivi était de 49 mois ± 29,44 (9-92 mois). Conclusion : La mortalité postopératoire reste élevée après cure complète. L’amélioration des résultats passe par une chirurgie précoce et une meilleure prise en charge en soins intensifs. Indications and results of tetralogy of Fallot and pulmonary agenesia surgery in Senegal: about 40 cases Objectives: To make clear surgical indications and outcomes of surgery for tetralogy of Fallot in a population of children aged 7 years on average. Methods: This is a retrospective and descriptive study over a period from October 2004 to December 2012 (8 years) involving 40 patients operated for tetralogy of Fallot. Results: The mean age at surgery was 7 years [11 months - 18 years]. The prevalence was male [26 boys 14 girls] with a sex ratio of 1.9. The mean time to consultation was 20 months. The complete cure was achieved in 36 patients (90%) and systemic-pulmonary anastomosis kind Blalock in 10%. The incision was a median sternotomy in all patients. The average gradient between the right ventricle (RV) and pulmonary artery (PA) after the treatment was 16 mm Hg [3-30 mmHg]. Overall mortality was 22.5%. The operative mortality was zero. Postoperative mortality was 22.5% (n=9) in patients who received a full course. We noted one case of late mortality (2.5%). The average follow-up was 49 months ±29.44 [9-92 months]. Conclusion: Postoperative mortality remains high after complete cure. Improving outcomes should be done through early surgery and better care. Séance : Communications libres congénital - vendredi 9 juin - 08:00-10:00

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique · Vol. 21 Abstracts 2017

P-06 – Intervention de Warden ou correction par un ou deux patchs dans les retours veineux pulmonaires anormaux partiels

Nathaly Gavira, Olivier Baron Service de chirurgie cardiaque infantile, CHU de Nantes Objectif : La correction des retours veineux pulmonaires anormaux partiels peut s’effectuer avec différentes techniques pour éviter les complications telles que les troubles du rythme ou l’obstruction de la veine cave supérieure (VCS). Nous comparons l’incidence des complications survenues dans deux groupes : un groupe ayant bénéficié d’une réparation selon Warden et un deuxième avec une réparation par patch (unique ou double). Méthode : Entre 1997 et 2016, les données de 93 patients avec des RVPAP furent recueillies dans cette étude rétrospective (âge médian : 19 ans). 62 patients (66,7 %) bénéficiaient d’une intervention de Warden et 31 patients (33,3 %) d’une réparation par patch. Tous les patients ont eu une surveillance par Holter d’au moins 24 h après l’intervention. Le suivi à long terme incluait un examen clinique, un électrocardiogramme et une échographie transthoracique. Des courbes de survie par Kaplan-Meier ont été utilisées pour l’analyse des résultats statistiques. Résultat : La durée moyenne de suivi était de 4,5 ans. La survie à 16 ans était de 96 %. Il n’y a pas eu de mortalité précoce et les 2 décès dans le groupe Warden n’étaient pas en lien avec l’état cardiaque des patients. Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes pour les différents critères : mortalité (2 vs 0) (p = 0,29), trouble du rythme permanent (5 vs 0) (p = 0,10), trouble du rythme temporaire (11 vs 3) (p = 0,28), implantation de pace-maker (2 vs 0) (p = 0,30), obstruction de la VCS (2 vs 0) (p = 0,62). Un test de Wilcoxon-Mann-Whitney avec correction de continuité était utilisé pour comparer la durée des troubles du rythme temporaire. La durée médiane était de 2 jours (1-150 jours) sans différence significative entre les deux groupes (p = 0,57). Aucune sténose des veines pulmonaires n’a été observée. Conclusion : Aucune différence significative n’a pu être mise en évidence entre l’intervention de Warden et la réparation par patch unique ou double dans la réparation des RVPAP. Les deux techniques peuvent être utilisées en fonction de l’expérience chirurgicale. Warden’s procedure versus single or two-patch repair in partial anomalous pulmonary venous connection Objectives: Different techniques to avoid complications such as arrhytmias or superior vena cava (SVC) obstruction. We compare incidence of this complication between two groups: Warden’s procedure group and patch repair group (single or double patch repair). Methods: From 1997 to 2016, 93 patients with PAPVC were identified in this retrospective study (mean age: 19 years). The Warden’s procedure was used in 62 patients (66.7%) and the patch repair was used in 31 patients (33.3%). All patients had Holter monitoring for at least 24hours after surgery. Long term follow-up included clinical assessment, electrocardiography and transthoracic echocardiography. Kaplan-Meier survival analysis was used. Results: The length of follow-up was 4.5 years. Survival at 16 years was 96%. There was no early mortality and the two deaths in the Warden’s group were unrelated with underlying cardiac condition. There was no significant difference between the two groups for all criteria: mortality (2 vs 0) (pval=0.29), permanent arrhythmia (5 vs 0) (pval=0.10), temporary arrhythmia (11 vs 3) (pval=0.28), pace-maker implantation (2 vs 0) (pval=0.30), SVC obstruction (2 vs 0) (pval=0.62). A Wilcoxon-Mann-Whitney test with continuity correction was used to compare the length of temporal arrhythmia. Median length was of 2 days (1-150 days) with no significant difference between the two groups (p-val=0.57). No pulmonary vein stenosis was observed in this study. Conclusion: There is no significative difference between the Warden’s procedure and the single or double patch repair in PAPVC repair. Both techniques can be used depending on surgical experience. Séance : Communications libres congénital - vendredi 9 juin - 08:00-10:00

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique · Vol. 21 Abstracts 2017

P-04 – Management du canal atrio-ventriculaire avec double orifice de la valve atrio-ventriculaire gauche

Célia Gran, Fédoua Ellouali, Caroline Ovaert, Virginie Fouilloux, Loïc Macé Service médico-chirurgical de cardiologie pédiatrique, hôpital La Timone-Enfant, Marseille Objectif : Comparer l’évolution postopératoire de la population de canal atrio-ventriculaire (CAV) avec double orifice de la valve atrio-ventriculaire gauche (VAVG) à un groupe témoin de CAV appariés. Méthode : Onze patients, opérés entre 2008 et 2016, et ayant un CAV avec double orifice de la VAVG (groupe 1) ont été comparés à 11 patients témoins (groupe 2), appariés sur l’âge, le poids et le type de CAV. Résultat : La durée médiane de séjour en réanimation était significativement plus élevée dans le groupe 1 (p = 0,038). La mortalité postopératoire était de 18,2 % dans le groupe 1 versus 0 % dans le groupe 2 (p < 0,0001). Dans le groupe 1, la fermeture totale de la cleft n’était pas plus à risque de sténose. Il y avait plus de fuite significative en cas de fermeture partielle ou de non fermeture de la cleft. La principale indication de réintervention était une insuffisance de la VAVG. Conclusion : La présence d’un double orifice de la VAVG est un facteur de risque de mortalité et de réintervention. La fermeture totale de la cleft est un facteur permettant de limiter l’évolution vers une fuite de la VAVG, sans risque de sténose. Management of atrioventricular septal defects with double orifice of the left atrioventricular valve Objectives: To compare the post operative results of patients with atrioventricular septal defect (AVSD) and double orifice of the left atrioventricular valve (LAVV) to a matched control group. Methods: A retrospective matched cohort method was used to compare group 1 (11 patients with AVSD and LAVV double orifice) to 11 control patients, matched on weight, age and AVSD type. LAVV double orifice could be native or after Alfieri plasty. All have been operated on between 2008 and 2016. Results: The median lenght of stay in intensive care unit was significantly higher in the first group (p=0.038). There were two deaths in group 1 and no death in group 2 (p

mai 24, 2017

Étiquette : Résultats (y compris mortalité et morbidité)

Prise en charge des fistules aortiques à l’étage thoracique : expérience bicentrique

Facteurs influençant la mortalité périopératoire dans les dissections aortiques aiguës de type A opérées

Indications et suites opératoires des pneumonectomies au Centre hospitalier universitaire national (CHUN) de Fann à Dakar

Assistances circulatoires monoventriculaires gauches implantées par thoracotomie postérolatérale sans circulation extracorporelle : expérience monocentrique

T-23 – Résections pulmonaires majeures par thoracoscopie exclusive pour cancer bronchique : une analyse de survie

T-12 – Résultats à long terme des œsophagectomies après radiochimiothérapie néoaduvante chez les patients en réponse tumorale complète : ypT0N+

T-04 – Quelle prise en charge des tumeurs œsophagiennes rares et non sarcomateuses ? Analyse rétrospective multicentrique européenne

P-08 – Indications et résultats de la chirurgie de la tétralogie de Fallot et des agénésies pulmonaires au Sénégal : à propos de 40 cas

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P-04 – Management du canal atrio-ventriculaire avec double orifice de la valve atrio-ventriculaire gauche

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