Maxime Bertram, Fabrice Vanhuyse, Thierry Folliguet, Nicolas Laurent, Mazen Elfarra, Daniel Grandmougin, Simon Lemoine, M. Angioi, J. Lemoine, Batric Popovic, Jean-Pierre Villemot, Pablo Maureira   Pôle territorial lorrain, chirurgie cardiovasculaire et transplantation, Institut lorrain du cœur et des vaisseaux, centre hospitalier universitaire Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy, France. * Correspondance : maxime.bertram@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV21-1-BER Citation : Bertram M, Vanhuyse F, Folliguet T, Laurent N, Elfarra M, Grandmougin D, Lemoine S, Angioi M, Lemoine J, Popovic B, Villemot JP, Maureira P. Résultats du TAVI chez les patients aux antécédents de chirurgie cardiaque. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-BER Résumé Objectif : Le vieillissement de la population amène les chirurgiens à réintervenir pour RAC sur des patients aux antécédents de chirurgie cardiaque de plus en plus âgés. Il est intéressant d’analyser l’impact du TAVI sur cette population fragile, à haut risque chirurgical. Méthodes : Entre juillet 2009 et février 2016, 88 patients aux antécédents de chirurgie cardiaque ont bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique par TAVI dans notre centre. Nous avons étudié de manière rétrospective les résultats à court et moyen termes de cette technique sur cette population et les avons comparés aux résultats les plus récents de la littérature. Résultats : La population présentait un EuroSCORE I moyen de 29,62 % (± 18). La survie à 30 jours était de 93,19 %. À un an nous avons observé une survie de 89 %. Le taux de primo-implantation de pacemaker s’élevait à 11,36 %. La durée moyenne de séjour en soins intensifs était de 4,52 (± 4,04) jours. Les fuites paravalvulaires ont été retrouvées chez 43 patients (48,85 %). Conclusion : Sous couvert d’une bonne sélection des patients par la Heart Team, les résultats du TAVI chez des patients redux en font une alternative sûre et peu pourvoyeuse de complications postopératoires. Abstract Results of TAVI in patients with prior cardiac surgery Objectives: An aging population requires surgeons to perform aortic valve surgery for stenosis on patients with a history of cardiac intervention more often. It is therefore interesting to analyze the impact of TAVI on this high surgical risk population. Methods: Between July 2009 and February 2016, 88 patients with a history of cardiac surgery were treated by TAVI at our center. We retrospectively studied the short- and mid-term results of this technique applied on this population and compared them to the latest results published. Results: Our population had an average Euroscore I of 29.62% (±18.00). Survival at 30 days was 93.19%. At one year, we observed a survey of 89%. Permanent pace-maker implantation was required in 11.36%. Average Intensive Care Unit stay was 4.52 (±4.04) days. Paravalvular leakage was observed in 43 patients (48.85%). Conclusion: On the condition of good patient selection by the Heart-team, TAVI is a safe alternative for repeat patients and results in few complications. 1. Introduction La sténose aortique (RAC) est la plus fréquente des valvulopathies dans les pays d’Europe occidentale et d’Amérique du Nord avec une incidence de 2 à 7 % chez les sujets âgés de 65 ans ou plus [1,2]. Cette réalité, couplée au fait d’un vieillissement de plus en plus important de la population dans ces pays, confronte les chirurgiens cardiaques à de nouveaux défis. En effet, l’augmentation de l’espérance de vie nous amène à prendre en charge un nombre croissant de patients ayant déjà bénéficié d’une intervention cardiaque, qu’il s’agisse de pontages coronariens ou de remplacements valvulaires. Dans ce dernier cas nous retrouvons d’ailleurs les patients présentant une dégénérescence de bioprothèse constituant un cadre nosologique particulier. Les interventions redux sont un facteur de risque non négligeable de mortalité périopératoire [3,4]. Une seconde intervention cardiaque nécessite la libération de tout ou partie des adhérences fibreuses cicatricielles exposant à des plaies cardiaques, des durées d’intervention plus longues ainsi qu’à des lésions des greffons, si la première intervention consistait en une revascularisation myocardique. La littérature estime le risque de mortalité périopératoire entre 6,4 et 17 % [5,6] lors de ces interventions. À cela s’ajoute la difficulté accrue d’obtention d’une protection myocardique optimale. Néanmoins, depuis 2002 et la première implantation d’une valve aortique percutanée (TAVI) par le Pr Cribier [7], une nouvelle technique s’offre à nous pour la prise en charge de ces patients porteurs d’un RAC et jugés fragiles. Cette approche endovasculaire permet de s’affranchir de la sternotomie et de la circulation extracorporelle. Le but de cette étude est d’analyser les résultats à court et moyen termes de cette technique endovasculaire dans notre centre de Nancy chez des patients à risque opératoire élevé en raison d’interventions cardiaques antérieures. 2. Matériels et méthodes 2.1. Patients Entre juillet 2009 et février 2016, 468 patients ont bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique par voie percutanée dans le service de chirurgie cardiaque du CHU de Nancy. Parmi ces patients, 88 avaient déjà subi une intervention de chirurgie cardiaque (70 pontages coronariens, 5 remplacements valvulaires aortiques, 9 chirurgies mitrales, 1 remplacement valvulaire aortique associé à des pontages coronariens et 3 chirurgies cardiaques autres). Nous nous sommes donc intéressés à cette dernière population dans cette étude monocentrique et rétrospective. L’ensemble des patients traités par voie percutanée ont été évalués préalablement par notre « Heart Team » composée au minimum d’un chirurgien cardiaque, d’un cardiologue interventionnel et d’un échographiste et ont tous été jugés à haut risque chirurgical. Tous les patients étaient éligibles à un remplacement valvulaire aortique pour RAC serré sur des critères cliniques, hémodynamiques et échographiques ou pour dégénérescence de bioprothèse valvulaire aortique également objectivée sur des critères cliniques et échographiques. Tous les patients ont bénéficié en préopératoire d’un angioscanner thoracoabdominopelvien pour évaluation de la voie d’abord la plus adéquate et pour mesure du diamètre de l’anneau aortique, mesure également réalisée échographiquement. Ils ont tous bénéficié d’une coronarographie au préalable de l’intervention. Si une sténose significative était retrouvée lors de cet examen, une revascularisation percutanée en cardiologie interventionnelle avant la procédure valvulaire était réalisée. L’ensemble des patients a signé un consentement éclairé pour intégrer les registres de données France 2 et France TAVI, bases de données primaires de cette étude. Nous avons exclu de la procédure toutes les endocardites. Les caractéristiques de la population étudiée sont rapportées dans les tableaux 1 et 2. 2.2. Procédure Les valves percutanées ont été implantées sous anesthésie générale, en salle hybride avec une équipe paramédicale de chirurgie cardiaque sous couvert d’une pompe de circulation extracorporelle en stand-by. Nous avons préférentiellement utilisé l’abord fémoral dans 56,82 % des cas. Néanmoins, si pour des raisons anatomiques ou techniques cette voie d’abord se trouvait être inaccessible, les voies transapicales (36,36 %) par minithoracotomie dans le 4e espace intercostal gauche et transcarotidiennes (6,82 %) étaient les voies d’abord de substitutions privilégiées. Deux types de valves percutanées ont été implantées au cours de cette étude : Edwards Sapiens® (Sapiens XT®/Sapiens 3®, Edwards Lifesciences LLC®, Irvine, Californie, États-Unis) et CoreValve® (Medtronic®, Minneapolis, Minnesota, États-Unis) [tableau 3]. De juillet 2009 à août 2012, la valve Edwards Sapiens® était la seule disponible dans notre centre. À partir de septembre 2012, la valve Medtronic CoreValve® a été implantée selon les critères d’éligibilité décrits dans d’autres études [8,9]. La valve Edwards est la seule utilisée pour l’abord apical. Tous les patients ont bénéficié à la sortie d’une biantiagrégation plaquettaire, excepté ceux nécessitant une anticoagulation curative où nous avons choisi d’associer dès lors un anticoagulant oral à de l’acide acétylsalicylique. 2.3. Événements Tous les événements survenant ont été collectés au décours du séjour hospitalier et tous les patients ont bénéficié d’une échographie postopératoire avant la sortie. Les événements intercurrents lors de ce séjour sont rapportés dans le tableau 4. 2.4. Statistiques Les variables quantitatives et continues de l’étude sont rapportées en moyennes et déviations standards tandis que les variables qualitatives sont décrites en pourcentages et en fréquences. La survie de la population a quant à elle été déterminé par la méthode de Kaplan-Meier. L’ensemble de l’étude statistique a été effectué en intention de traiter à l’aide du logiciel MedCalc® (MedCalc Software®). 3. Résultats 3.1. Caractéristiques de la population Tous les patients inclus dans l’étude, majoritairement de sexe masculin (67,05 %), présentaient un antécédent de chirurgie cardiaque ainsi qu’un haut risque chirurgical avec un spectre de comorbidités important reflété par un EuroSCORE logistique moyen de 29,62 % (± 18 %). L’âge moyen de la population étudiée était de 77,99 ans (± 6,66 ans) avec néanmoins un patient âgé de moins de 60 ans mais présentant un carcinome hépatocellulaire en cours de traitement et admis en réanimation pour décompensation cardiaque sur dégénérescence de bioprothèse aortique. Une grande proportion des patients de l’étude étaient traités pour les facteurs de risques cardiovasculaires suivants : hypertension artérielle (75 %), dyslipidémie (54,55 %) et diabète (40,91 %). Chez 42 patients (47,73 %), au moins un geste d’angioplastie coronarienne était retrouvé dans les antécédents et 19 (21,59 %) d’entre eux ont présenté un infarctus du myocarde dans les années précédant le geste valvulaire. Vingt-six patients (29,55 %) étaient porteurs d’une pathologie athéromateuse artérielle des membres inférieurs et 12 (13,64 %) présentaient des symptômes d’insuffisance respiratoire chronique. Lors de leur admission, 86 malades (97,72 %) présentaient une dyspnée de grade NYHA supérieure ou égale à II avec une majorité d’entre eux (67,04 %) en dyspnée de grade III ou IV. Huit patients (9,09 %) ont souffert d’une décompensation de leur RAC entraînant un OAP. Trois patients (3,41 %) présentaient un RAC symptomatique à type de syncope et 10 (11,36 %) avec une symptomatologie angineuse. Nous avons retrouvé des troubles du rythme auriculaire à type d’ACFA dans 15 cas (17,04 %) et 17 sujets (19,32 %) étaient porteurs d’un pacemaker au moment de leur inclusion dans l’étude. La plupart des patients souffraient d’insuffisance rénale lors de leur admission avec 51 patients (57,95 %) en insuffisance rénale modérée à sévère. Deux sujets (2,27 %) souffraient d’insuffisance rénale terminale et étaient dialysés. La plupart des sujets de l’étude avaient bénéficié au décours de leur histoire médicale de pontages coronariens (80,68 %). Les autres présentaient majoritairement un antécédent de remplacement valvulaire aortique (7,95 %) ou de chirurgie de la valve mitrale (7,95 %), qu’il s’agisse de plastie ou de remplacement valvulaire. Un seul de nos patients avait comme antécédent un geste combiné de pontages coronariens et de remplacement valvulaire aortique. Enfin, 3 sujets (3,41 %) avaient respectivement comme antécédent un remplacement de l’aorte ascendante, une coarctation aortique traitée dans l’enfance et une ablation de myxome de l’oreillette gauche. Ainsi, 7 (7,95 %) patients de l’étude ont bénéficié d’une procédure valve-in-valve sur bioprothèse aortique et sur les 7 patients aux antécédents de gestes chirurgicaux sur la valve mitrale, un (1,14 %) geste valve-in-valve a été pratiqué en interposant une valve aortique en position mitrale. Les caractéristiques de la population sont exposées dans le tableau 1.   Tableau 1. Caractéristiques de la population (n = 88). Âge (années) 77,99 (± 6,66) Genre masculin 59 (67,05 %) NYHA -        I -        II -        III -        IV   2 (2,28 %) 27 (30,68 %) 50 (56,81 %) 9 (10,23 %) Poids (kg) 71,76 (± 11,29) IMC (kg/m2) 27,19 (± 10,27) Comorbidités      HTA (n) 66 (75 %)      Diabète (n) 36 (40,91 %)      Dyslipidémie (n) 48 (54,55 %)      BPCO (n) 12 (13,64 %)      AOMI (n) 26 (29,55 %)      ATCD d’infarctus (n) 19 (21,59 %)      ATCD d’AVC (n) 7 (7,95 %)      ACFA 15 (17,04 %)      Pacemaker 17 (19,32 %)      Dialyse chronique (n) 2 (2,27 %)      ATCD d’angioplastie coronarienne 42 (47,73 %)      Insuffisance rénale -        Légère -        Modérée -        Sévère -        Terminale   29 (32,96 %) 41 (46,59 %) 10 (11,36 %) 2 (2,27 %) Créatininémie (mg/L) 12,72 (± 7,60) Hémoglobinémie (g/dL) 12,44 (± 1,55) EuroSCORE I (%) 29,62% (±18,00) ATCD de chirurgie cardiaque      Pontages coronariens (n) 71 (80,68 %)      RVAO (n) 7 (7,95 %)      Chirurgie de la valve mitrale (n) 7 (7,95 %)      Autres (n) 3 (3,41 %)   3.2. Données échographiques préopératoires La fonction ventriculaire gauche des sujets de l’étude était globalement préservée avec une FEVG moyenne de 51,34% (± 12,37 %). Cependant, 3 patients (3,41 %) souffraient d’insuffisance ventriculaire gauche avec une FEVG < 20 %. Le gradient moyen diagnostiqué du RAC s’élevait à 45,9 mmHg (± 14,11 mmHg) avec un patient présentant un gradient moyen à 123 mmHg. La surface valvulaire moyenne préopératoire était de 0,68 cm2 (± 0,21cm2). Vingt-deux patients (25,00 %) présentaient lors de l’échographie préopératoire en plus de leur RAC une insuffisance aortique de grade supérieure ou égale à 2. Seulement 16 (18,18 %) d’entre eux étaient porteurs d’une insuffisance mitrale supérieure ou égale à 2. La PAPS moyenne de la population de l’étude était de 42,55 mmHg (± 14,95 mmHg). Enfin le diamètre moyen de l’anneau aortique mesuré scannographiquement était de 23,51 mm (± 2,34 mm) avec un diamètre minimal mesuré à 18 mm et maximal à 31 mm. Aucune bicuspidie aortique n’a été traitée par TAVI, conformément aux recommandations [10]. L’ensemble des données échographique se trouve résumé dans le tableau 2.   Tableau 2. Caractéristiques échographiques. FEVG (%) 51,34 (± 12,37) Gradient moyen (mmHg) 45,90 (± 14,11) Surface valvulaire aortique (cm2) 0,68 (± 0,21) PAPS (mmHg) 42,55 (± 14,95) Insuffisance aortique ≥ 2 22 (25 %) Insuffisance mitrale ≥ 2 16 (18,18 %) Diamètre de l’anneau aortique (mm) 23,51 (± 2,34)   3.3. Données opératoires Quatre-vingt-huit patients ont bénéficié d’une procédure TAVI dans cette étude et 82 procédures ont été achevées avec succès. Deux patients (2,27 %) sont décédés au décours du geste. L’un d’entre eux avait bénéficié de la mise en place d’une procédure valve-in-valve mitrale en raison d’une dégénérescence de bioprothèse et le décès fut causé par une rupture de l’anneau mitral en raison d’un malpositionnement de la valve percutanée entre l’anneau natif et la valve prothétique. Quatre (4,55 %) sont décédés dans un délai inférieur à 30 jours suivant la pose de la valve : un patient a présenté une dissociation électromécanique et malgré la pose d’une assistance circulatoire, le décès fut constaté au lendemain de l’intervention, un autre présentant une insuffisance ventriculaire gauche avec FEVG à 15 % est décédé au troisième jour postopératoire d’une probable insuffisance cardiaque, un troisième patient est décédé de mort subite au 3e jour postopératoire et un dernier malade est mort de cause extracardiaque après sa sortie de l’hôpital. Une seule conversion chirurgicale [tableau 4] a été pratiquée chez une patiente opérée par abord transapical et dont la procédure s’est compliquée d’une lésion mitrale avec conséquences hémodynamiques sévères. Cinquante procédures (56,82 %) ont pu être réalisées par abord fémoral, 32 autres (36,36 %) par voie transapicale et 6 procédures (6,82 %) ont eu lieu par abord carotidien. La valve Edwards Sapiens® a été posée dans 69,32 % des procédures tandis que la valve autoexpansible Medtronic CoreValve® a été utilisée dans 30,68 % des cas. Jusqu’en septembre 2012, la valve Edwards Sapiens® fut la seule disponible dans notre centre : entre le début de l’étude et cette date, 24 procédures ont eu lieu. Par la suite, 37 valves Edwards Sapiens® et 27 valves Medtronic CoreValve® ont été implantées avec une répartition de 58 /42 %. Le diamètre de valve le plus couramment utilisé était de 26 mm dans 36 cas (40,90 %). Une seule valve (1,14 %) de diamètre 20 mm, 22 (25 %) de diamètre 23 mm, 28 (31,82 %) de diamètre 29 mm et une valve (1,14 %) de diamètre 31 mm furent utilisées. Le diamètre moyen des valves implantées était de 26,22 mm (± 2,39 mm).   Tableau 3. Procédure TAVI. Voie d’abord      Transfémorale 50 (56,82 %)      Transapicale 32 (36,36 %)      Transcarotidienne 6 (6,82 %) Type de prothèse      Edwards Sapiens® 61 (69,32 %)      Medtronic CoreValve® 27 (30,68 %) Diamètre de la valve      20 mm 1 (1,14 %)      23 mm 22 (25,00 %)      26 mm 36 (40,90 %)      29 mm 28 (31,82 %)      31 mm 1 (1,14 %) Diamètre moyen de la valve implantée (mm) 26,22 (± 2,39)   3.4. Données postopératoires La complication postopératoire la plus fréquemment observée dans l’étude est la survenue d’un BAV complet (18 cas ; 20,45 %) dans la période post-procédurale immédiate conduisant à un taux d’implantation de pacemaker de 11,36 % (n = 10) pour non-retour à un rythme sinusal. La survenue d’une ACFA paroxystique a été objectivée chez 5 de nos patients (5,68 %). Le taux transfusionnel dans l’étude s’élève à 28,41 % (25 cas) dont 18 (20,45 %) pour des saignements mineurs nécessitant la transfusion de 2 culots globulaires au maximum. L’hémoglobinémie moyenne à la sortie était de 11,22 g/dL (± 1,45 g/dL). Deux patients (2,27 %) ont bénéficié d’un drainage péricardique sur tamponnade causée par une perforation ventriculaire du guide porteur de la valve. Une réparation de la plaie a eu lieu dans le même temps lorsque nécessaire. Les infections de site opératoire observées s’élèvent à 10,23 % (9 cas), 5 survenues suite à un abord de scarpa pour accès fémoral et 4 après un abord apical. Au décours du séjour hospitalier, 14,77 % des sujets ont présenté une insuffisance rénale aiguë (IRA) avec la répartition suivante : 1 patient en IRA stade 1 (1,17 %), 5 patients en IRA stade 2 (5,68 %) et 7 patients en IRA stade 3 (7,95 %). La créatininémie moyenne à la sortie était de 12,85 mg/L (± 8,03 mg/L). Trois sujets (3,41 %) ont présenté un AVC, tous d’origine ischémique sur probables emboles calcaires. Aucun déficit constitué n’était retrouvé lors de la sortie. Un mauvais positionnement de valve a été identifié chez 3 de nos patients (3,41 %), parmi lesquels un seul a exigé une conversion chirurgicale en raison d’un état hémodynamique précaire en cours de procédure. Nous n’avons relevé que 2 chocs cardiogéniques (2,27 %) dont un ayant entraîné le décès du patient au 3e jour postopératoire. Au total, 2 décès sont survenus perprocédure (2,27 %) et 4 autres (4,55 %) dans les 30 jours suivant l’implantation de la valve percutanée. La durée moyenne de séjour en soins intensifs de chirurgie cardiaque ou de cardiologie était pour l’ensemble de nos patients de 4,52 jours (± 4,04 j) pour une sortie moyenne au domicile ou en convalescence au 9e jour [tableau 5]. La survie à un an de l’étude est de 89 %. Celle-ci est présentée dans la figure 1.   [caption id="attachment_3043" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Courbe de survie.[/caption] Tableau 4. Complications. Infarctus du myocarde 1 (1,14 %) Saignements mineurs 18 (20,45 %) Saignements majeurs 4 (4,55 %) Transfusions 25 (28,41 %) Tamponnade 2 (2,27 %) Infection de site opératoire 9 (10,23 %) BAV complet 18 (20,45 %) Nouvelle implantation de pacemaker 10 (11,36 %) ACFA paroxystique 5 (5,68 %) Perforation ventriculaire 2 (2,27 %) Conversion chirurgicale 1 (1,14 %) AVC 3 (3,41 %) Insuffisance rénale aiguë – Stade 1 – Stade 2 – Stade 3   1 (1,14 %) 5 (5,68 %) 7 (7,95 %) Mauvais positionnement de valve 3 (3,41 %) Choc cardiogénique 2 (2,27 %) Décès peropératoire 2 (2,27 %) Décès < 30 jours 6 (6,81 %)   3.5. Données échographiques postopératoires Les 82 patients sortis d’hospitalisation présentaient une FEVG moyenne de 49,99 % (± 11,18 %) [tableau 5]. Concernant la valve aortique implantée, le gradient moyen constaté lors de l’échographie de sortie était de 11,21 mmHg (± 6,67 mmHg). La surface valvulaire moyenne mesurée était de 1,63 cm2 (± 0,35 cm2). Une insuffisance aortique centrale n’était retrouvée que chez 2 de nos sujets (2,27 %). Dans les 2 cas, cette fuite a fait suite à une procédure valve-in-valve. En revanche, les fuites paraprothétiques constatées lors de la sortie étaient importantes : 28 patients (31,81 %) présentaient une fuite paraprothétique de grade I, 13 patients (14,77 %) une fuite de grade II et 2 (2,27 %) une fuite de grade III. Ainsi, 45 cas de notre série présentaient une fuite valvulaire aortique soit un taux de 51,13 % sur l’ensemble des sujets de l’étude. La PAPS moyenne à la sortie de l’hôpital se chiffrait à 35,73mmHg (± 13,14 mmHg) et un épanchement péricardique minime résiduel post-procédure n’était objectivé que chez 10 patients (11,36 %).   Tableau 5. Caractéristiques de sortie. FEVG (%) 49,99 (± 11,18) Gradient moyen (mmHg) 11,21 (± 6,67) Surface valvulaire (cm2) 1,63 (± 0,35) IAO centrale 2 (2,27 %) Fuites paraprothétiques      Grade 1 28 (31,81 %)      Grade 2 13(14,77 %)      Grade 3 2 (2,27 %)      Grade 4 0 PAPS (mmHg) 35,73 (± 13,14) Épanchement péricardique 10 (11,36 %) Durée moyenne de séjours en soins intensifs (j) 4,52 (± 4,04) Durée moyenne de séjour hospitalier (j) 9,20 (± 6,10) Créatininémie (mg/L) 12,85(± 8,03) Hémoglobinémie (g/dL) 11,22 (± 1,45)   4. Discussion Depuis quelques années, la majorité des études a révélé l’impact positif du TAVI chez les patients fragiles souffrant d’un RAC serré symptomatique. Depuis la publication de l’étude PARTNER [11] démontrant la non-infériorité du TAVI sur le remplacement valvulaire aortique conventionnel à court et moyen termes chez des patients à risque chirurgical élevé, cette population fait l’objet d’une attention particulière depuis plusieurs années dans le but de rassembler les critères objectifs nous permettant de choisir la meilleure stratégie thérapeutique. Parmi ces critères, un antécédent de chirurgie cardiaque, ou d’une manière plus générale un thorax dit « hostile », peut alourdir significativement le score de risque du malade. Néanmoins, nous sommes en droit de nous interroger quant à la pertinence de l’évaluation de ce risque chirurgical par les scores les plus utilisés actuellement, à savoir le score STS, l’EuroSCORE I et l’EuroSCORE II. Ces scores ne permettent pas de différencier les types d’intervention qui ont pu être pratiquées et par la même les difficultés plus ou moins grandes auxquelles les chirurgiens peuvent être confrontés. En effet, les défis que représentent la protection myocardique ainsi que la préservation des greffons mammaires ne sont pas pris en compte de façon optimale par rapport à ceux induits lors d’une réintervention sur ancienne chirurgie valvulaire. De plus, ces scores sont le résultat de calculs statistiques réalisés sur des cohortes de patients certes importantes, mais avec un nombre de patients en âges « extrêmes » très faibles. Notre étude montre ainsi un EuroSCORE I moyen de 29,62 % (± 18 %), chiffre légèrement inférieur à celui retrouvé par Wendt et al. [12] sur un nombre plus faible de patients cependant. Wilbring et al. [13] ont quant à eux retrouvé un EuroSCORE I de 29,9 % (± 14 %) sensiblement identique au nôtre, mais ce score moyen n’est retrouvé que sur une population de patients ayant bénéficié de pontages coronariens antérieurs. Néanmoins, chez des patients opérés pour remplacement valvulaire aortique et redux de chirurgie cardiaque, les scores de risques moyens retrouvés dans la littérature sont plus faibles [14,15] que ceux de notre population. La comparaison avec ces chiffres semble toutefois peu aisée, les populations étudiées étant différentes, puisque le TAVI reste réservé aux patients récusés pour la chirurgie conventionnelle par la Heart Team en raison d’un risque de mortalité opératoire trop élevé. L’arrivée depuis plus de 10 ans du TAVI traduit cependant un changement majeur de la prise en charge des patients et nous met face à une difficulté d’analyse. Des études récentes [16,17] corroborent ce propos, retrouvant des données semblant démontrer que ces scores sont trop peu adaptés à l’évaluation des sujets en âge très avancé. La mortalité à 30 jours s’élève à 6,81 % dans notre étude, taux qui se rapproche de celui retrouvé par Stortecky et son équipe (2,5 %) [15], ainsi que de celui de Ducrocq et al. [18] retrouvé sur un nombre plus important de patients toutefois et qui s’élève à 5,6 %. Notre taux de décès est également proche de celui du groupe TAVI de l’étude PARTNER (6,4 %), mais plus faible que celui de nombreuses autres études publiées ces dernières années [11,19]. Ceci s’explique sans doute par le fait d’une bonne évaluation des patients en préopératoire, un matériel de pointe pour la mise en place de l’endovalve avec une salle hybride acquise avant les premières poses, une équipe dédiée et entraînée, ainsi que par une expertise sans cesse plus approfondie depuis la mise en place du programme endovasculaire dans notre centre il y a 7 ans. Nous avons également grandement bénéficié de l’expérience des études aux résultats encourageants publiées ces dernières années et poussant chirurgiens et cardiologues de notre centre à orienter les patients vers cette technique en affinant les indications. La survie à un an de notre étude s’élève à 89 %. Ce chiffre est tout à fait encourageant lorsque nous le comparons au premier résultat de l’étude PARTNER qui retrouvait une survie à un an de 69,3 % [11]. Bien évidemment, depuis 2010 de nombreux progrès ont été réalisés. Sur le même type de population que notre étude, mais plus petite cependant, Papadopoulos et al. [14] retrouvent quant à eux une survie à un an de l’ordre de 90 %, similaire à la nôtre. Ducrocq et al. [18] retrouvent une survie à un an de l’ordre de 88 % sur une population redux de pontages coronariens de 54 patients, là aussi moins importante que celle de notre série. Nous pouvons en revanche difficilement conclure au-delà de la première année après l’implantation, le suivi de nos patients étant trop court. Il faut toutefois noter que 2 des sujets de l’étude étaient encore vivants au-delà de 1500 jours après l’implantation. Avec un EuroSCORE I moyen de 29,62 % (± 18) et une mortalité de 6,81 % à 30 jours, nous sommes à nouveau en droit de nous interroger quant à la fiabilité de tels scores, la mortalité étant manifestement surévaluée lors du calcul initial. En accord avec les résultats de nombreuses études [13,15,20], le taux de fuites paravalvulaires se révèle élevé avec 48,85 % des patients présentant au moins une fuite aortique de grade I à la sortie. Les résultats récents de l’étude PARTNER [21] ont montré des taux de survie inférieurs chez des patients porteurs de fuites paravalvulaires et ce, qu’elles soient légères, modérées ou sévères. Le suivi trop court de la majeure partie des patients de notre étude ne permet pas de conclure quant à l’impact de ce taux important de fuites. Néanmoins, cette problématique doit nous interroger sur l’extension de l’indication du TAVI chez des patients plus jeunes et moins fragiles, le TAVI semblant adapté en cas de chirurgie redux et pouvant être l’option thérapeutique choisie par « facilité » en présence d’un thorax « hostile ». La morbidité postopératoire relativement faible du TAVI chez des patients redux risque d’entraîner un tropisme des chirurgiens vers cette technique. Par conséquent, la condition « redux » nous semble totalement insuffisante pour justifier à elle seule une stratégie percutanée, en surévaluant les risques liés à une procédure conventionnelle. Dans notre série, 7 procédures valve-in-valve aortiques ont été rapportées. L’un des patients est décédé au décours du geste sur bas débit causé par un mismatch. Une autre de ces procédures s’est compliquée d’un mauvais positionnement de la valve dans l’aorte ascendante sans conséquence hémodynamique ni obstruction coronaire. Une seconde valve a pu être mise en place lors de la même intervention par voie transcathéterielle sans complication. Des 6 patients valve-in-valve sortis d’hospitalisation, 2 d’entre eux ont présenté une fuite aortique centrale de grade 2 que nous attribuons à un surdimensionnement de la valve implantée ne permettant pas un déploiement optimal du tissu prothétique. Aucun de ces patients n’a nécessité la mise en place d’un pacemaker définitif, ceci s’expliquant aisément par l’affranchissement de l’excision de la valve préexistante et des risques de lésion des voies de conductions cardiaques associés. Nous avons de manière plus surprenante noté lors de leur échographie de sortie la présence de fuites paraprothétiques de grade 1 chez 4 des 6 patients. Papadopoulos et al. [14] n’ont par exemple retrouvé aucune fuite paraprothétique sur les 7 patients valve-in-valve de leur étude concluant à la sécurité apportée par l’anneau prothétique préexistant empêchant la rupture d’anneau et permettant un déploiement plus agressif du TAVI. La 3e génération de TAVI, commercialisée récemment, a quant à elle été conçue dans l’optique d’une plus grande généralisation du valve-in-valve avec des surfaces orificielles toujours plus importantes notamment, promettant de meilleurs résultats dans les années à venir. Notre étude montre toutefois qu’il n’existe pas de sur-risque de fuites paravalvulaires sur le critère « redux » en général, les valeurs retrouvées lors des échographies de sortie étant similaires à celles couramment retrouvées dans la littérature et les études citées précédemment. Sur 7 patients aux antécédents de gestes sur la valve mitrale ayant bénéficié d’une procédure TAVI, 2 sont décédés durant le geste (l’un en raison d’une rupture d’anneau rigidifié par un remaniement calcaire important et par la valve mitrale prothétique ; l’autre au cours d’une procédure de valve-in-valve en position mitrale). Sur les 5 autres patients, 2 patients présentaient à la sortie une fuite paraprothétique aortique de grade 3 dont l’un a dû être réopéré un an plus tard en raison d’un retentissement important de la fuite. En revanche, seul un sujet présentait à la sortie une fuite mitrale de grade 1. Malgré le faible nombre de patients de notre série, une tendance se dégage toutefois : les modifications anatomiques du rideau mitroaortique, induites par l’interposition de 2 valves prothétiques, ne semblent pas entraîner de modifications majeures des performances de la valve mitrale. Cette conclusion encourageante se doit néanmoins d’être questionnée. Ainsi, des patients porteurs d’une valve mitrale d’ancienne génération plus protrusive dans le ventricule gauche peuvent-ils recevoir un dispositif TAVI présentant lui-même un certain encombrement de la chambre de chasse du VG ? Cette problématique doit être étudiée et en l’état actuel des données, une pose minutieuse et parfaite de la valve aortique doit être pratiquée, tout mauvais positionnement trop bas par rapport au plan de l’anneau aortique pouvant s’avérer dramatique d’un point de vue hémodynamique. La fraction d’éjection moyenne à la sortie d’hospitalisation du patient est de 49,99 % (±11,18 %) dans notre étude. Ce chiffre encourageant traduit l’impact positif de l’absence de circulation extracorporelle de la procédure TAVI. En effet, la CEC induit, de par l’arrêt de la pompe cardiaque, une altération provisoire des valeurs de la FEVG, diminution d’autant plus importante que la durée d’intervention est longue, ce qui peut être le cas lors de procédures redux. La durée moyenne de séjour en soins intensifs constatée dans notre étude est de 4,52 jours (± 4,04 j). Ce chiffre est comparable à celui retrouvé par Gandji et al. [19] dans leur étude et démontre un intérêt non négligeable du TAVI chez les patients redux dont les durées moyennes de séjour en soins intensifs ont tendance à être plus longues que ceux de la population générale [22,23]. Il est toutefois nécessaire de nuancer ce propos en rappelant que ce type de données reste difficile d’interprétation. En effet, les habitudes des filières de soins diffèrent selon les centres et selon les disponibilités locales des structures d’accueil postopératoires pour les patients « fragiles ». Les études analysant les durées de séjour dans les suites d’une chirurgie redux retrouvent des valeurs supérieures pour la plupart [24,25]. Ce chiffre encourageant doit être mis en perspective avec ceux des complications postopératoires traduisant une morbidité relativement faible de la technique sur une population pourtant à risque élevé. Les troubles de la conduction à type de BAV nécessitant l’implantation d’un stimulateur cardiaque est une des complications majeures ressortant de nombreuses études [15,18,19]. Avec un taux de 11,36 % dans notre série, nous nous situons dans une fourchette basse comparativement aux autres travaux. Il ne semble pas y avoir ici non plus de sur-risque induit par le critère « redux ». Nous notons toutefois une prédominance de l’implantation de pacemakers chez des patients ayant reçu le dispositif CoreValve® avec 7 patients sur les 10 implantés d’un stimulateur cardiaque au total. Ces valeurs montrent une tendance au risque de BAV complet lors de la pose du dispositif CoreValve®, tendance retrouvée dans la plupart des études comprenant la mise en place de ce produit [26,27]. Seuls 3 AVC ont été objectivés dans notre série, tous ischémiques et sans séquelle. Ce taux de complication neurologique de 3,41 % inscrit notre série dans la moyenne des données retrouvées quant à l’apparition d’événements neurologiques post-procéduraux [13,18,19,28]. L’injection de produit de contraste lors de la mise en place de la valve semble également avoir une influence très peu néfaste puisque seul 7,95 % des patients ont présenté dans les suites immédiates une insuffisance rénale aiguë de stade 3. Ce bon résultat est à mettre en parallèle avec le taux de créatinine postopératoire moyen de 12,85 mg/L (± 8,03 mg/L), ce taux variant peu par rapport la créatininémie préopératoire. L’expérience acquise dans notre centre depuis le début du programme a permis de réduire les doses de produit de contraste injectées lors de chaque procédure. Une nouvelle fois, l’absence de circulation extracorporelle, dont l’effet délétère sur la fonction rénale est connu, permet également d’expliquer ce chiffre encourageant. Les complications infectieuses du site opératoire ont été retrouvés chez 10,23 % de nos patients soit 9 sujets. Dans la majorité des cas, cette situation a prolongé la durée de l’hospitalisation et a nécessité la mise en place d’une antibiothérapie, voire une reprise chirurgicale. Cette donnée est importante dans la mesure où les patients pris en charge sont par définition plus « fragiles » et moins à même de lutter face à l’infection. Dans ce cadre-là, il semble donc qu’une approche totalement percutanée à l’aide de dispositifs prévus à cet effet (Prostar® ou Proglide®, Abbott Vascular®, Californie, États-Unis) et limitant au maximum l’abord invasif pourrait s’avérer bénéfique pour réduire les complications liées à l’incision chirurgicale. Notre étude rapporte des résultats tout à fait encourageants avec un taux de mortalité faible chez des patients à risque opératoire élevé aux antécédents de chirurgie cardiaque. Le taux des complications rapportées lors des procédures TAVI s’est avéré comparable aux données de la littérature les plus récentes. Ainsi, le critère « redux » étudié dans notre série ne semble pas être lié à une surmortalité, ni à une augmentation du taux de complications par rapport à ceux des études s’intéressant aux patients sans antécédents d’interventions cardiaques. Toutefois, le recul de notre série reste trop court pour mettre en évidence une réponse claire quant aux résultats à long terme. De plus, le nombre de patients aux antécédents de chirurgies valvulaires, et en particulier ceux bénéficiant de procédures valve-in-valve, reste trop restreint pour identifier précisément les conséquences d’une interaction entre la prothèse TAVI et la prothèse sous-jacente. Bien que le remplacement valvulaire aortique chirurgical conventionnel reste le traitement de référence, une stratégie TAVI peut s’avérer utile chez certains patients aux antécédents de chirurgie cardiaque avec des comorbidités associées dans le but de réduire les risques spécifiques de la chirurgie redux.   Références Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet Lond Engl 16 sept 2006;368(9540):1005-11. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69208-8 Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Bärwolf C, Levang OW et al. 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