Étiquette : Remplacement valve aortique

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Juin 2017

Résultats du remplacement valvulaire aortique isolé chez l’octogénaire : évaluation monocentrique périopératoire sur 769 patients entre 2002 et 2014
Basile Marie1, Thomas Sénage1, Philippe Lacoste1, Sabine Pattier1, Magali Michel1, Ousama Al Habash1, Christian Périgaud1, Antoine Mugniot1, Bertrand Rozec2, Jean-Christian Roussel1* 1. Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Nantes, France. 2. Département d’anesthésiologie, CHU de Nantes, France. *Correspondance : jeanchristian.roussel@chu-nantes.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-2-MAR Citation : Marie B, Sénage T, Lacoste P, Pattier S, Michel M, Al Habash O, Périgaud C, Mugniot A, Rozex B, Roussel JC. Résultats du remplacement valvulaire aortique isolé chez l’octogénaire : évaluation monocentrique périopératoire sur 769 patients entre 2002 et 2014. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(2). doi: 10.24399/JCTCV21-2-MAR   Résumé Objectif : évaluer la morbimortalité hospitalière du remplacement valvulaire aortique (RVA) isolé dans une population d’octogénaires opérée entre 2002 et 2014. Méthodes : Sept cent soixante-neuf octogénaires de sexe masculin dans 46,4 % des cas (n = 357), d’un âge moyen de 82,7 ± 2,4 [80-94,4] ans ont été opérés d’un RVA biologique isolé dans un même centre. L’indication opératoire était un rétrécissement valvulaire aortique serré dans 79,3 % des cas (n = 610). Les chirurgies redux étaient exclues. Résultats : La mortalité hospitalière a été de 1,95 % (n = 15) pour un EuroSCORE 2 moyen de 2,7 ± 3 [0,9-41,2]. La durée d’hospitalisation en réanimation était de 3,1 ± 4,5 jours pour un séjour global de 13,5 ± 7,9 jours. Les principales complications postopératoires étaient la transfusion sanguine (62,5 %), l’insuffisance rénale (15,6 %) nécessitant une dialyse dans 2,7 % des cas, des fuites paraprothétiques (1 à 2/4) (3,4 %), une ventilation prolongée (> 48h) (2,9 %), l’implantation d’un pacemaker (1,4 %), un accident vasculaire cérébral (1,2%), une médiastinite (0,5 %). En analyse multivariée, les facteurs de risque de mortalité hospitalière étaient le choc cardiogénique préopératoire (OR = 34,8 [4,2-215,9]) et le BMI > 30 (OR 4.5 [1,3-16,2]). Conclusion : le remplacement valvulaire aortique isolé chez l’octogénaire est une chirurgie sûre, présentant une très faible morbimortalité et dont les sujets à risque sont bien identifiés. Abstract Outcomes of isolated aortic valve replacement in a monocentric cohort of 769 octogenarians between 2002 and 2014 Objective: To assess hospital morbi-mortality of isolated aortic valve replacement (AVR) in a monocentric cohort of octogenarians. Methods: Between 2002 and 2014, 769 octogenarian patients, male in 46.4% (n=357), with a mean age of 82.7±2.4 years [range: 80–94.4], underwent isolated AVR with implantation of a biological valvular prosthesis in our center. The main surgical indication was aortic stenosis in 79.3% of patients. Patients who underwent redo surgeries were excluded from the study. Results: The hospital mortality rate was 1.95% (n=15) with a Euroscore 2 average of 2.7±3 [range: 0.9–41.2]. Mean intensive care unit stay was 3.1 ±4.5 days with a total hospital stay of 13.5±7.9 days. The main postoperative complications included blood transfusion (62.5%), renal failure (15.6%) requiring dialysis in 2.7 % of the cases, para-prosthesis aortic insufficiency (1 to 2/4) (3.4%), prolonged artificial ventilation (>48h) (2.9%), pace-maker implantation (1.4%), stroke (1.2%) and mediastinitis (0.5%). Multivariate predictors of hospital mortality were cardiogenic shock (OR=34.8 [4.2–215.9]), and a BMI greater than 30 (OR 4.5 [1.3–16.2]). Conclusion: Currently, aortic valve replacement in octogenarians is a reliable surgery with a low hospital morbi-mortality rate. It also provides effective identification of patients at risk.   1. Introduction Les octogénaires constituent une population particulière en chirurgie, notamment en chirurgie cardiaque [1] en raison de leur fragilité et de comorbidités plus fréquentes. Malgré tout, les résultats du remplacement valvulaire aortique (RVA) chirurgical après 80 ans continuent de s’améliorer [2]. Même si les résultats à long terme restent à démontrer, l’essor du TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) bouleverse actuellement les indications opératoires chez un nombre important de patients à haut risque chirurgical [3,4]. L’incidence élevée du rétrécissement valvulaire aortique dans une population occidentale vieillissante [5] et l’émergence de ces nouvelles technologies constituent autant de nouveaux enjeux dans la prise en charge des octogénaires porteurs d’une valvulopathie aortique. L’évaluation des risques opératoires pour cette sous-population de patients âgés est maintenant primordiale dans la discussion de leur prise en charge [6-9], surtout depuis la publication récente d’études comparant le TAVI et la chirurgie pour des patients à risque modéré [10]. Dans un avenir proche, les patients octogénaires porteurs d’une sténose aortique seront probablement dirigés en première intention vers un programme TAVI. D’où l’importance d’évaluer les complications postopératoires du remplacement valvulaire aortique actuel, notamment sur le plan neurologique et rythmologique. L’objectif de cette étude rétrospective monocentrique était d’évaluer la morbimortalité hospitalière du RVA isolé chez l’octogénaire, et d’identifier les facteurs de risque de mortalité précoce.   2. Patients et méthodes   2.1. Patients Entre janvier 2002 et décembre 2014, 769 patients octogénaires ont été opérés consécutivement d’un remplacement valvulaire aortique isolé avec implantation d’une bioprothèse dans le service de chirurgie cardiaque du centre hospitalier universitaire de Nantes. Les patients opérés d’un remplacement du culot aortique (intervention type Bentall), de la crosse aortique ainsi que de tout autre geste associé ont été exclus de notre étude. De même, les interventions redux n’ont pas été incluses dans notre cohorte. Durant la même période, 555 patients octogénaires ont été opérés d’un remplacement valvulaire aortique associé à une revascularisation myocardique chirurgicale (moyenne 1,7 pontage par patient).   2.2. Gestes opératoires Les techniques opératoires, le choix de la cardioplégie ainsi que le modèle de la bioprothèse implantée étaient laissés à la discrétion de l’opérateur. Tous les patients ont bénéficié d’un abord chirurgical classique par sternotomie médiane. Il n’a pas été réalisé de voies mini-invasives. La cardioplégie était antérograde ou rétrograde, soit au sang répétée à 20 minutes d’intervalle, soit au cristalloïde répétée à 30 minutes d’intervalle. Les valves étaient implantées par trois surjets de Prolène 2-0. Un contrôle échocardiographique postopératoire était systématiquement réalisé avant la sortie du patient. Un traitement anticoagulant à dose curative pendant la durée de l’hospitalisation a été réalisé pour l’ensemble de la cohorte. Les données cliniques et paracliniques ont été enregistrées rétrospectivement puis prospectivement dans une base de données informatisée utilisée dans le service de chirurgie cardiaque (CordaBase, autorisation CNIL n° 910300) depuis 2009. La morbimortalité a été analysée en respectant les recommandations de l’AATS-STS-EACTS [11]. La mortalité décrite dans cette étude est celle observée à la fin du séjour hospitalier. L’étude a été menée dans le respect de la législation des études cliniques.   2.3. Caractéristiques L’âge moyen des patients de cette étude était de 82,7 ± 2,4 [80,0-94,4] ans, 16,9 % (n = 130) des patients avaient plus de 85 ans et 46,4 % (n = 357) étaient de sexe masculin. L’indication de la chirurgie était un rétrécissement valvulaire aortique dans 79,3 % des cas et 29,1 % (n = 256) des patients présentaient une dyspnée stade III ou IV de la NYHA. Les caractéristiques préopératoires cliniques et échographiques de cette population sont précisées dans les tableaux 1 et 2. Les bioprothèses implantées étaient principalement la valve Mitroflow (Sorin S.p.A., Milan, Italie) (31,5 % ; n = 242), la valve Magna Ease (Edwards Lifesciences, Irvine, États-Unis) (24,4 % ; n = 188) et la valve Carpentier Edwards Perimount (Edwards Lifesciences, Irvine, États-Unis) (23,7 % ; n = 182), les autres modèles représentant 20,4 % des implantations (n = 158). Nous n’avons pas implanté de valve type sutureless lors de cette période. La répartition des tailles de prothèse était la suivante : 19 mm (14,6 %), 21 mm (38,5 %), 23 mm (30 %), 25 mm (14 %) et 27 mm (2,3 %). Les temps moyens de circulation extracorporelle et de clampage aortique ont été respectivement de 67 ± 18 min et 51 ± 14 min. La cardioplégie était réalisée au sang chaud dans 81,1 % des cas (n = 624), et de façon antérograde dans 95,8 % des cas (n = 737). Tableau 1. Caractéristiques démographiques préopératoires de la cohorte d’octogénaires et leurs influences sur la mortalité observée. Âge ≥ 80 ans (n = 769) n % p Âge (années) 82,7 ± 2,4 [80,0-94,4] ns Sexe féminin 412 53,6 ns Surface corporelle 1,7 ± 0,2 [1,2-2,4] 0,064 Indice de masse corporelle 26,6 ± 4,3 [15,4-45,3] 0,063 Insuffisance aortique isolée 14 1,8 ns Maladie aortique 81 10,5 ns Endocardite active 4 0,5 ns NYHA III ou IV 224 29,1 ns Syncope 76 9,9 ns Antécédents familiaux 39 5,1 ns Hypertension artérielle 499 64,9 ns Diabète 114 14,8 ns Dyslipidémie 311 40,4 ns Obésité 166 21,6 ns Tabac 119 15,5 ns Insuffisance respiratoire (VEMS < 50 %) 13 1,7 ns BPCO 43 5,6 ns SAS 12 1,6 ns AOMI 59 7,7 ns Néoplasie 42 5,5 ns Insuffisance rénale 64 8,3 0,03 Dialyse 1 0,1 ns AVC 23 3 ns Sténose carotidienne > 50 % 24 3,1 ns Infarctus du myocarde 21 2,7 ns Statut programmé 600 78 ns Statut pressé 109 14,2 ns Statut urgent 31 4 ns Choc cardiogénique préopératoire 7 0,9 0,007 Intubation préopératoire 1 0,1 ns OAP préopératoire 79 10,3 ns Fibrillation auriculaire 115 15 ns Log EuroSCORE 10,5 ± 6,6 [5,5-67,9] ns EuroSCORE 2 2,7 ± 2,96 [0,9-41,2] ns La colonne de droite affiche l’analyse statistique univariée de l’effet de chaque facteur sur le décès hospitalier. NYHA : New York Heart Association ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; SAS : syndrome d’apnée du sommeil ; AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; AVC : accident vasculaire cérébral ; OAP : œdème aigu pulmonaire.   Tableau 2. Paramètres échographiques préopératoires de la cohorte. n % p Fraction d’éjection du VG (FEVG) 60,1 ± 10 [25-85]   ns FEVG < 50 % 110 14,3 % ns FEVG < 30 % 11 1,43 % - PAPS > 60 mmHg 19 2,5 % ns Surface Aortique 0,66 ± 0,17 [0,25-2,25]   ns Gradient aortique moyen 54,9 ± 15,1 [16-105]   ns Insuffisance Aortique > 2 95 12,4 % ns La colonne de droite affiche l’analyse statistique univariée de l’effet de chaque facteur sur le décès hospitalier. FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; PAPS : pression artérielle pulmonaire systolique.   2.4. Statistiques Les données quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart type. Des tests non paramétriques (test exact de Fisher et test de Mann-Whitney) ou paramétriques (test de Student et du Chi2) ont été utilisés selon les données comparées. Un p < 0,05 a été considéré comme significatif (test bilatéral). Une analyse multivariée par régression logistique a été réalisée selon un algorithme pas à pas descendant en ayant comme seuil d’entrée un p < 0,20, afin de rechercher des facteurs indépendants de mortalité périopératoire. La calibration du modèle a été vérifiée (test de Hosmer-Lemeshow). Les facteurs suivants ont été testés comme facteurs de risque de mortalité : l’âge, le sexe, la surface corporelle, le BMI, l’insuffisance aortique, la présence d’une endocardite active, un statut NYHA III ou IV, la survenue de syncopes préopératoires, les antécédents familiaux de RVA, l’hypertension artérielle, le diabète, la dyslipidémie, l’obésité, le tabac, l’insuffisance respiratoire, le statut BPCO, la présence d’un syndrome d’apnée du sommeil, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, l’antécédent de néoplasie, l’insuffisance rénale, la dialyse préopératoire, l’antécédent d’AVC, l’association d’une sténose carotidienne > 50 %, l’antécédent d’infarctus du myocarde, le degré d’urgence de la chirurgie, la présence d’un choc cardiogénique ou d’un OAP préopératoire, la fibrillation auriculaire préopératoire, le Log EuroSCORE et l’EuroSCORE 2.   3. Résultats Cette cohorte d’octogénaires a été marquée par une mortalité hospitalière de 1,95 % (n = 15), contre 2,67 % prévue par l’EuroSCORE 2. Les principales causes de mortalité hospitalières sont représentées dans le tableau 3 et étaient dominées par la défaillance multiviscérale et les causes cardiaques. En analyse univariée, les principaux facteurs de risque préopératoires de mortalité étaient l’insuffisance rénale et le choc cardiogénique [tableau 1]. Le caractère urgent de la chirurgie, le terrain respiratoire ou la notion de rétrécissement aortique syncopal n’étaient en revanche pas associés, dans notre cohorte, à une augmentation significative de la mortalité après RVA isolé chez les patients de plus de 80 ans. Les données échographiques préopératoires, notamment la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG), n’étaient pas non plus associées à une augmentation de la mortalité hospitalière [tableau 2]. Les facteurs de risque de mortalité hospitalière significatifs en analyse multivariée sont représentés dans le tableau 4.   Tableau 3. Causes des décès hospitaliers des octogénaires opérés d’un RVA biologique isolé entre 2002 et 2014 au CHU de Nantes Cause de décès n % Défaillance multiviscérale 4 26,7 % Mort subite 3 20,0 % Choc cardiogénique 2 13,3 % SDRA 2 13,3 % Sevrage CEC impossible 2 13,3 % Tamponnade 1 6,7 % Sepsis 1 6,7 % Total 15 100,0 % SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; CEC : circulation extracorporelle   Tableau 4. Facteurs de risque significatifs de mortalité hospitalière en analyse multivariée OR 95 % CI Choc cardiogénique préopératoire 34,8 4,2-215,9 IMC > 30 vs IMC entre 20-30 4,5 1,3-16,2 IMC : Indice de masse corporelle.   De janvier 2002 à décembre 2014, les octogénaires ont représenté 27% (n = 769) de l’ensemble de l’activité chirurgicale du RVA biologique isolé dans notre centre (n = 2843). Le nombre d’octogénaires a progressivement augmenté pour atteindre environ 70 patients par an depuis 2009. Cependant la proportion des octogénaires par rapport à la cohorte globale de patients opérés d’un RVA biologique isolé n’a que légèrement augmenté au cours de cette même période (30,4 % en 2014 contre 22,3 % en 2002). La durée moyenne de séjour hospitalier était de 13,5 ± 7,9 jours (médiane 11 jours) dont 3,1 ± 4,5 jours (médiane = 1 jour) en réanimation. L’ensemble des paramètres interventionnels et postopératoires sont représentés dans le tableau 5. Par ordre de fréquence les principales complications postopératoires observées dans notre cohorte d’octogénaires sont la transfusion (62,5 %, n = 481), la défaillance rénale postopératoire (15,6 %, n = 120) (mais avec seulement 2,7 % de dialyse) et le passage en fibrillation auriculaire (15,5 %, n = 119). Une fuite paraprothétique (1 à 2/4) a été retrouvée chez 3,4 % des patients et la durée de ventilation a été supérieure à 48h dans 2,9 % des cas. L’implantation d’un pacemaker a été nécessaire pour 1,4 % des patients, et 1,2 % a présenté un accident vasculaire cérébral. Une médiastinite n’a été retrouvée que chez 0,5 % des malades (n = 4). Tableau 5. Paramètres interventionnels et postopératoires de la cohorte de patients octogénaires. Âge > 80 ans (n = 769) Nb % Durée CEC (min) 67,1 ± 18,3 [32-190] Durée de clampage aortique (min) 50,8 ± 14,3 [23-157] Cardioplégie au sang 624 81,1 % Sortie CEC sous inotropes 67 8,7 % Sortie CEC sous inotropes (> 2) 13 1,7 % Passage en fibrillation auriculaire 119 15,5 % Pose de pacemaker 11 1,4 % Support inotropique en réanimation 109 14,2 % Durée de ventilation 10,4 ± 41,8h [0-600] ; médiane 5h Ventilation prolongée > 48h 22 2,9 % Défaillance rénale 120 15,6 % Dialyse 21 2,7 % Reprise opératoire 31 4,0 % Fuites paraprothétiques (1 à 2/4) 26 3,4 % Reprise pour saignement 16 2,1 % Infection (toutes confondues) 33 4,3 % Médiastinite 4 0,5 % AVC 9 1,2 % Transfusion 481 62,5 % Durée de séjour en réanimation 3,1 ± 4,5 [0-37] ; médiane 1 jour Durée de séjour hospitalière (jours) 13,5 ± 7,9 j [6-112] ; médiane 11 j Décès hospitalier 15 1,95% AVC : accident vasculaire cérébral.   Durant la période de notre étude, l’évolution du Log EuroSCORE et de l’EuroSCORE 2 moyen dans cette population d’octogénaires est restée relativement stable [figure 1]. Avec un faible nombre d’événements, la mortalité hospitalière de notre cohorte d’octogénaires a été globalement stable entre 2002 et 2014 [figure 1]. Le tableau 6 représente la mortalité observée et prédite en fonction de trois sous-groupes (EuroSCORE < 10 % ; 10 % < EuroSCORE < 20 % ; EuroSCORE > 20 %). La mortalité prédite avec le Log EuroSCORE était systématiquement supérieure à celle observée, alors que l’EuroSCORE 2 estimait cette dernière de façon plus précise.   [caption id="attachment_3690" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Évolution de la mortalité des patients de la cohorte en fonction des années (comparaison de la mortalité annuelle observée avec le Log EuroSCORE et l’EuroSCORE 2 entre 2002 et 2014).[/caption]   Tableau 6. Mortalité observée et prédite, en fonction de 3 sous-groupes de Log EuroSCORE de la cohorte de 769 octogénaires opérés d’un RVA biologique iso. n Mortalité prédite Log EuroSCORE Mortalité prédite EuroSCORE 2 Mortalité observée Log EuroSCORE < 10 % 494 7,67 ± 1,20 1,93 ± 1,10 2,02 % (n = 10) 10 % < Log EuroSCORE < 20 % 232 12,86 ± 2,64 3,22 ± 1,81 1,29 % (n = 3) Log EuroSCORE > 20 % 43 31,81 ± 12,06 8,25 ± 9,40 4,65 % (n = 2) 769 10,59 ± 6,57 2,67 ± 2,96 1,95 % (n = 15)     4. Discussion Avec une mortalité hospitalière de 1,95 %, notre série confirme que la chirurgie valvulaire aortique conventionnelle chez l’octogénaire est une chirurgie sûre, adaptée à la prise en charge de cette pathologie dans ce sous-groupe de population. Cette faible mortalité hospitalière est bien entendue multifactorielle avec en premier lieu, une meilleure prise en charge périopératoire et une meilleure sélection des patients octogénaires. La littérature montre d’ailleurs qu’une sélection rigoureuse des patients permet aux octogénaires d’avoir une mortalité hospitalière équivalente à celle des non-octogénaires après RVA biologique isolé [12]. Ainsi, avec une durée médiane de ventilation de 5 heures et seulement 3 % de ventilation prolongée, le taux de complications respiratoires graves a été très faible dans notre étude, probablement prévenues lors de la sélection des patients avec seulement 5,6 % (n = 43) des patients présentant une bronchite chronique sévère et 1,7 % (n = 13) un VEMS altéré en préopératoire [tableau 1]. Les scores de mortalité actuellement disponibles, comme l’EuroSCORE 2, sont cependant peu discriminants dans la prédiction du risque de mortalité au niveau individuel [13], alors que la mortalité globale semble mieux estimée. L’EuroSCORE 2 donnait ainsi une meilleure estimation du taux de mortalité de notre cohorte de sujets octogénaires [figure 1] que le Log EuroSCORE, bien qu’il surestimait encore le risque individuel de décès [figure 2]. [caption id="attachment_3691" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Mortalité observée comparée à la mortalité prédite selon chaque EuroSCORE, estimée à l’échelle individuelle.[/caption] Malgré un faible nombre d’événements, notre travail a mis en évidence des facteurs de risque significatifs de mortalité hospitalière. En analyse multivariée, le choc cardiogénique préopératoire ainsi que le BMI supérieur à 30 kg/m² comparé au BMI compris entre 20 et 30 kg/m² semblaient significativement augmenter le risque de mortalité hospitalière. Ce dernier résultat va à l’encontre du paradoxe décrit par certaines études [14] sur un éventuel effet protecteur de l’obésité sur la morbimortalité hospitalière en chirurgie cardiaque. Dans l’étude de Stamou et al. [14], les patients obèses étaient cependant significativement plus jeunes que les patients à BMI normal, expliquant peut-être la perte de l’effet protecteur de l’obésité dans une cohorte de sujets plus âgés comme la nôtre. Les causes de décès postopératoires, dominées par la défaillance multiviscérale et les causes cardiaques (choc cardiogénique et troubles du rythme essentiellement), rappellent la fragilité du terrain de cette population. L’ischémie digestive liée à un bas débit cardiaque ou d’origine thromboembolique, décrite dans la littérature comme potentiellement dramatiques chez des patients octogénaires [15] ne semble pas avoir affectée notre cohorte de patients. Face à l’essor incontestable et logique du TAVI, les risques du remplacement valvulaire aortique chez l’octogénaire doivent donc être parfaitement évalués et encore améliorés. Les techniques de chirurgie valvulaire aortique mini-invasives (mini-thoracotomie antérieure droite, mini-sternotomie) sont particulièrement séduisantes, notamment chez ces patients fragiles. En dehors d’un point de vue strictement esthétique, elles limitent les perturbations thoraciques mécaniques pouvant influencer la dynamique respiratoire, et contribuent à une reprise d’autonomie plus précoce, paramètre primordial chez les patients les plus âgés. Elles présentent cependant l’inconvénient d’une réalisation technique plus difficile avec une réelle courbe d’apprentissage. Les valves sutureless récemment développées pourraient trouver ici toute leur application. Même si aujourd’hui les indications du TAVI sont encore réservées aux patients à haut risque chirurgical ou récusés pour une chirurgie, les études cliniques comparatives entre la chirurgie et le TAVI ainsi que les améliorations techniques récentes (valves Sapien III, CoreValve Evolut R…) vont probablement faire basculer les valves percutanées en techniques de première intention chez l’octogénaire. Il est cependant important de rappeler les faibles taux d’implantation de pacemaker (1,4 %) et de fuites paraprothétiques (3,4 %) dans notre série de patients sélectionnés, qui restent des complications relativement fréquentes après les procédures TAVI. En effet, le taux d’implantation de pacemaker est multiplié par 4 dans les registres français et anglais [4,16] par rapport à la chirurgie et concerne même 24,2 % des patients implantés avec une CoreValve. Les fuites paraprothétiques post-TAVI sont également fréquentes et détectées chez plus de 60 % des patients [16], avec un risque de surmortalité démontré à moyen terme [16]. Les complications neurologiques à type d’AVC semblent également non négligeables avec une incidence à 30 jours atteignant 3 à 4 % des patients en post-TAVI [4,16]. Ces complications sont d’autant plus préoccupantes qu’elles sont directement liées à la technique et moins dépendantes du terrain et de la gravité du patient. De ce fait, les améliorations techniques apportées avec les modèles plus récents de valves percutanées, comme la prothèse Sapien III [17] qui est dotée d’une collerette périprothétique ou la prothèse Evolute R qui est repositionnable, permettront probablement un meilleur contrôle des complications post-TAVI.   5. Conclusion Cette étude confirme les excellents résultats du remplacement valvulaire aortique conventionnel chez l’octogénaire et rappelle que la chirurgie présente une faible morbimortalité hospitalière chez des patients sélectionnés. L’EuroSCORE 2 semble permettre une meilleure estimation du taux moyen de mortalité. Cependant, il demeure encore incapable de prédire de manière fiable le risque individuel de mortalité hospitalière du sujet octogénaire. Références Krane M, Voss B, Hiebinger A, Deutsch MA, Wottke M, Hapfelmeier A et al. Twenty years of cardiac surgery in patients aged 80 years and older: risks and benefits. The Annals of thoracic surgery 2011;91(2):506-13. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.10.041 PMid:21256302 Vasques F, Messori A, Lucenteforte E, Biancari F. Immediate and late outcome of patients aged 80 years and older undergoing isolated aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis of 48 studies. American Heart Journal 2012;163(3):477-85. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2011.12.005 PMid:22424020 Gilard M, Eltchaninoff H, Iung B, Donzeau-Gouge P, Chevreul K, Fajadet J et al. Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-risk patients. The New England journal of medicine 2012;366(18):1705-15. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1114705 PMid:22551129 Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. The New England journal of medicine 2010;363(17):1597-607. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1008232 PMid:20961243 Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006;368(9540):1005-11. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69208-8 Collart F, Feier H, Kerbaul F, Mouly-Bandini A, Riberi A, Mesana TG et al. Valvular surgery in octogenarians: operative risks factors, evaluation of Euroscore and long term results. European journal of cardio-thoracic surgery: official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2005;27(2):276-80. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.10.041 PMid:15691682 Frilling B, von Renteln-Kruse W, Riess FC. Evaluation of operative risk in elderly patients undergoing aortic valve replacement: the predictive value of operative risk scores. Cardiology 2010;116(3):213-8. https://doi.org/10.1159/000319703 PMid:20689278 Leontyev S, Walther T, Borger MA, Lehmann S, Funkat AK, Rastan A et al. Aortic valve replacement in octogenarians: utility of risk stratification with EuroSCORE. The Annals of Thoracic Surgery 2009;87(5):1440-5. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2009.01.057 PMid:19379882 Melby SJ, Zierer A, Kaiser SP, Guthrie TJ, Keune JD, Schuessler RB et al. Aortic valve replacement in octogenarians: risk factors for early and late mortality. The Annals of Thoracic Surgery 2007;83(5):1651-6; discussion 6-7. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2006.09.068 PMid:17462374 Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. The New England Journal of Medicine 2016;374(17):1609-20. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1514616 PMid:27040324 Akins CW, Miller DC, Turina MI, Kouchoukos NT, Blackstone EH, Grunkemeier GL et al. Guidelines for reporting mortality and morbidity after cardiac valve interventions. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2008;33(4):523-8. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2007.12.055 PMid:18313319 Saxena A, Poh CL, Dinh DT, Smith JA, Shardey GC, Newcomb AE. Early and late outcomes after isolated aortic valve replacement in octogenarians: an Australasian Society of Cardiac and Thoracic Surgeons Cardiac Surgery Database Study. European journal of cardio-thoracic surgery: Official Journal of the European Association for Cardio Thoracic Surgery. 2011. Sénage T MA, Périgaud C et al. EuroSCORE 2: better than the logistic EuroSCORE for patients operated on for biological valve replacement ? Journal de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire 2014;18(3):154-60. Stamou SC, Nussbaum M, Stiegel RM, Reames MK, Skipper ER, Robicsek F et al. Effect of body mass index on outcomes after cardiac surgery: is there an obesity paradox? The Annals of thoracic surgery. 2011;91(1):42-7. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.08.047 PMid:21172483 Langanay T, Flecher E, Fouquet O, Ruggieri VG, De La Tour B, Felix C et al. Aortic valve replacement in the elderly: the real life. The Annals of Thoracic Surgery 2012;93(1):70-7; discussion 7-8. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.07.033 PMid:21982149 Kodali SK, Williams MR, Smith CR, Svensson LG, Webb JG, Makkar RR et al. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. The New England Journal of medicine 2012;366(18):1686-95. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1200384 PMid:22443479 Yang TH, Webb JG, Blanke P, Dvir D, Hansson NC, Norgaard BL et al. Incidence and severity of paravalvular aortic regurgitation with multidetector computed tomography nominal area oversizing or undersizing after transcatheter heart valve replacement with the Sapien 3: a comparison with the Sapien XT. JACC Cardiovascular Interventions 2015;8(3):462-71. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2014.10.014 PMid:25790764 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Cet article est réalisé dans le cadre du DIU de chirurgie valvulaire. Date de soumission : 28/12/2016. Acceptation : 10/05/2017.   
juin 2, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-52 – Résultats à long terme de l’intervention de Ross dans le traitement chirurgical de l’endocardite aortique active
Valentin Loobuyck, Francis Juthier, Natacha Rousse, Agnès Mugnier, Astrid Monier, Marjorie Richardson, Anne Ringle, Mouhamed Djahoum Moussa, André Vincentelli, Alain Prat Service de chirurgie cardiaque, CHRU de Lille   Objectif : Dans l’endocardite infectieuse (EI) aortique active, le choix du substitut valvulaire est controversé. L’intervention de Ross est une alternative intéressante au remplacement valvulaire aortique par la résistance naturelle de l’autogreffe aux infections. L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats à long terme de l’intervention de Ross dans cette indication. Méthode : Notre cohorte incluait de façon rétrospective 32 patients (âge médian 41 ans [32 - 46]) ayant bénéficié d’une intervention de Ross pour une EI active dans notre service entre 1994 et 2016. 21 patients étaient opérés en semi-urgence, et 3 en urgence. 41 % des patients présentaient une atteinte périannulaire. Résultat : Le taux de mortalité hospitalière était de 6,2 %. Pour une médiane de suivi de 15,4 ans [12,0-18,0], la survie globale était de 79,7 % [60,1-90,4] à 15 ans. Le taux de récidive était de 6,7 %. Sept patients (23,3 %) ont du être réopérés, dont 3 pour dilatation de l’autogreffe. Aucun événement thromboembolique ou hémorragique n’a été reporté. Conclusion : L’intervention de Ross est une alternative intéressante au remplacement valvulaire aortique dans l’EI aortique active, avec de très bons résultats à long terme, notamment un faible taux de récidive.     Long term results of Ross procedure in aortic active infective endocarditis   Objectives: In active aortic infective endocarditis (IE), the choice of substitute remains controversial. Ross procedure has gained increased interest in IE, because of its better resistance to infection. We aimed to assess long-term results of Ross procedure in this indication. Methods: Between 1994 and 2016, Ross procedure was performed in 32 patients (median age 41 [32 - 46]) suffering from and active aortic IE in our center. 21 patients had urgent and 3 patients had emergency procedures. 41% of patients had perivalvular involvment. Results: Early mortality was 6.2%. Overall survival was 79.7% [60.1- 90.4] at 15 years, during a median follow-up of 15.4 years [12.0-18.0]. Rate of recurrent endocarditis was 6.7%. 7 patients (23.3%) required further surgery, 3 for autograft dilatation. No patient suffered from thromboembolic or bleeding event. Conclusion: Ross procedure is an interesting alternative to aortic valve replacement in IE, with a good overall survival and a very low rate of recurrent endocarditis.   Séance : Posters cardiaque 2 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-61 – Une implantation plus profonde de la valve Perceval® serait-elle associée à un taux plus élevé de troubles de conduction?
Gilles Amr, Ismaïl Bouhout, Magali Pham, Denis Bouchard Service de chirurgie cardiaque, Institut de cardiologie de Montréal, Québec, Canada   Objectif : Un inconvénient majeur des valves sans suture est le taux élevé d’implantation de pacemaker permanent (PMP). Le but de cette étude était de déterminer l’existence d’une relation entre la profondeur de l’implantation de la valve Perceval® dans la chambre de chasse du ventricule gauche (CCVG) et le taux de troubles de conduction responsables de PMP. Méthode : Parmi nos 421 patients implantés d’une valve Perceval® entre les mois de juin 2011 et décembre 2015, 62 avait bénéficié d’un scanner thoracique pour diverses indications. Vingt de ces scanners étaient injectés et synchronisés aux battements cardiaques permettant une mesure précise de la distance séparant l’anneau aortique de la limite inférieure de la valve dans la CCVG. Deux patients étaient exclus en raison de leur antécédent de PMP. Deux groupes de 9 patients chacun étaient formés en fonction de la profondeur d’implantation : groupe 1 (Gr1) < 5 mm et groupe 2 (Gr 2) ≥ 5 mm. Les fréquences étaient comparés en utilisant le test exact de Fisher. Résultat : L’âge moyen des patients était de 76,2 ± 6,2 années, et la moitié des patients était des femmes. Pendant la durée postopératoire, la comparaison des deux groupes ne retrouvait pas de différence significative entre les taux de bloc de branche gauche (BBG), dégageait une tendance concernant l’apparition du bloc atrioventriculaire complet (BAVc) [Gr1 = 0,22 vs Gr2 = 0,44] et montrait un Gr2 nécessitant plus de PMP de manière significative [0,22 vs 0,67 ; p = 0,05]. Les indications de PMP comprenaient : le BAVc pour 6 patients, le BBG de novo associé à un bloc atrioventriculaire de type 1 pour 1 patient et le BBG associé à un temps de conduction HV long pour 1 patient. Conclusion : Une limite inférieure de la valve Perceval ≥ 5 mm du plan de l’anneau semble associée à un taux plus élevé de troubles de conduction menant à l’implantation d’un PMP. De plus grandes études restent nécessaires afin de confirmer ces résultats.     Is deeper sutureless Perceval® valve implantation associated with higher rate of conduction disorders?   Objectives: One major inconvenient of sutureless valves is the high rate of permanent pacemaker implantation (PPI). The purpose of this study was to determine the relationship between the depth of the Perceval valve implantation in the left ventricular outflow tract (LVOT) and the rate of conduction disorders leading to PPI. Methods: Among our 421 patients implanted with a Perceval valve between June 2011 and December 2015, 62 have undergone a CT-scan for variable reasons. Twenty of these scans were with contrast and cardiac rhythm gated allowing a precise measurement of the distance between the aortic annulus and the inferior limit of the implanted Perceval valve in the LVOT. Two patients were excluded for previous PPI. Two groups of 9 patients each were formed depending on the depth of the implantation: group 1 (Gr1)
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-60 – Résultats après remplacement par valve à déploiement rapide ou valve stentée : une analyse par score de propension
Anthony Nguyen, Louis-Mathieu Stevens, Denis Bouchard, Philippe Demers, Louis Perrault, Michel Carrier Service de chirurgie cardiaque, Institut de cardiologie de Montréal, Québec, Canada   Objectif : Les valves à déploiement rapide pourraient potentiellement réduire le temps de clampage et le temps de CEC dans les procédures complexes et faciliter la chirurgie mini-invasive. Cette étude par score de propension a comparé les résultats cliniques et échographiques entre les patients subissant un RVAo avec une valve à déploiement rapide (RDAVR) ou un RVAo par valve biologique stentée (SAVR), avec ou sans procédure concomitante. Méthode : Entre 2012 et 2015, 61 patients consécutifs (âge 70 ± 7 ans, log EuroSCORE II 2,1 %) ont bénéficié d’un RVAo avec une prothèse Intuity® (Edwards, Irvine, Californie) à l’Institut de cardiologie de Montréal. Le groupe a été comparé à 1496 patients consécutifs (âge 74 ± 8 ans, log EuroSCORE II 2,8 %) qui ont bénéficié d’un SAVR durant cette même période. Après score de propension (1:3), 59 patients du groupe RDAVR ont été comparés à 177 patients dans le groupe SAVR. Résultat : Les caractéristiques préopératoires et les scores de risque étaient similaires dans les groupes appariés. Le temps de CEC, de clampage et les temps chirurgicaux totaux étaient significativement plus faibles dans le groupe RDAVR que dans le groupe SAVR (p < 0,001). Dans les 30 jours, un patient est décédé dans le groupe SAVR et aucun dans le groupe RDAVR (p = 0,31). La nécessité de l’implantation d’un stimulateur cardiaque était plus élevée dans le groupe RDAVR bien que la différence soit non significative (12 % vs 5 %, p = 0,13). Les patients RDAVR ont nécessité moins fréquemment des transfusions (p = 0,025) et avaient un temps d’intubation plus court (p = 0,002). Conclusion : Le RDAVR est associé à des temps de CEC et de clampage plus courts, ce qui réduit les transfusions et le temps d’intubation. En outre, il est favorablement comparable avec le SAVR en termes de mortalité et de complications.     Early outcomes with rapid-deployment versus stented biological valves: a propensity-match analysis   Objectives: Rapid-deployment valves could potentially reduce cross-clamping time and cardiopulmonary bypass time in complex combined procedures and facilitate minimally invasive surgery. This propensity-matched study compared clinical and echographic outcomes between patients undergoing rapid-deployment AVR (RDAVR) compared to stented biological AVR (SAVR), with or without concomitant procedures. Methods: Between 2012 and 2015, 61 consecutives patients (age 70±7 years, EuroSCORE II 2.1%) underwent AVR with Intuity® prosthesis (Edwards, Irvine, Calif) at the Montreal Heart Institute. The group was compared to 1496 consecutive patients (age 74±8 years, logistic EuroSCORE II 2.8%) who underwent SAVR in that same period. After propensity score (1:3), 59 patients in the RDAVR group were matched to 177 patients in the SAVR group. Results: Preoperative characteristics and risk scores were similar in matched groups. Cardiopulmonary bypass, cross-clamp and total surgical times were lower in the RDAVR group compared to the SAVR group (P
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-41 – Remodelage cardiaque après implantation d’une prothèse valvulaire chez les patients porteurs d’une sténose aortique
Thomas Sénage, Justine Enée, Caroline Cueff, Nicolas Piriou, Charles-Henri David, Jean-Christian Roussel, Thierry Le Tourneau Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, hôpital Laennec, Nantes   Objectif : Le remodelage cardiaque inverse est un objectif important après remplacement valvulaire aortique (RVA). Le Strain Global Longitudinal (GLS) est un paramètre plus sensible que la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) pour évaluer la fonction systolique. L’objectif de cette étude est d’étudier le remodelage cardiaque des différentes cavités à 6 mois d’un remplacement valvulaire, et plus particulièrement le remodelage VG estimé par le GLS. Méthode : Nous avons inclus de façon prospective et monocentrique des patients porteurs d’une sténose aortique relevant d’un RVA par voie chirurgicale ou percutanée (TAVI), isolé ou associé à des pontages. Les patients inclus ont été séparés en deux groupes selon la valeur de GLS avant l’intervention (normal ≤ ou altéré > -16 %). Les patients présentant en préopératoire une insuffisance aortique, mitrale ou tricuspide associée importante (≥ 3/4) ont été exclus. L’évolution du GLS VG et de la morphologie des cavités cardiaques a été évaluée à 6 mois. Résultat : 189 patients (37 % de femmes, âge moyen 74 ± 9 ans) ont été inclus dont 43 TAVI (22,8 %), et 13 RVA mécanique (6,9 %). Le suivi à 6 mois était disponible pour tous les patients. La FEVG préopératoire moyenne était de 63 % ± 10 [28-83] et le GLS moyen était de -16 ± 4 %. Dans le groupe GLS-altéré, les patients étaient plus souvent diabétiques, en surpoids, et leur taux de Nt-pro-BNP plus élevé. Le remodelage des 4 cavités cardiaques était plus marqué, la FEVG était modérément abaissée (58 ± 11 vs 66 ± 7 % ; p < 0,01), l’impédance valvulo-artérielle plus élevée. Dans ce groupe, le GLS s’améliorait significativement à 6 mois. Malgré la diminution des pressions pulmonaires, le Strain VD s’altérait significativement à 6 mois de l’intervention pour l’ensemble de la cohorte. Conclusion : Après RVA, le VG présente un remodelage favorable avec amélioration marquée du GLS chez les patients les plus sévères. Un suivi prolongé semble nécessaire afin de mieux comprendre l’évolution du remodelage du VD.     Cardiac remodeling following aortic valve implantation for aortic stenosis   Objectives: Reverse cardiac remodelling is an important objective of aortic valve replacement (AVR). Global longitudinal strain (GLS) allows a more sensitive evaluation of systolic function than usual left ventricle ejection fraction (LVEF). The aim of this study was to assess the cardiac remodelling of the 4 cardiac chambers 6 months after AVR. Methods: Patients with aortic stenosis scheduled for surgical AVR or percutaneous implantation (TAVI) were prospectively included. Patients were separated in two groups according to baseline left ventricle (LV) GLS value (normal ≤ or altered > -16%). Patients with associated aortic, mitral or tricuspid regurgitation (≥3/4) were excluded from analysis. Changes in LV GLS and cardiac morphology were evaluated 6 months after AVR. Results: 189 patients (37% female, mean age 74±9 years) were included, with 43 TAVI (22.8%) and 13 mechanical AVR (6.9%). The 6-month follow up was completed for all the patients. Preoperative mean LVEF and GLS were 63%±10[28-83] and -16±4% respectively. Patients with impaired GLS at baseline were more often diabetics and obese, and had higher NT-proBNP levels. At baseline, cardiac chambers remodelling was more pronounced, LVEF was moderately decreased (58±11 vs 66±7%; p
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-29 – Endocardite aortique active de l’adulte jeune : résultats chirurgicaux à long terme (intervention de Ross, bioprothèses, prothèses mécaniques)
Valentin Loobuyck1, Francis Juthier1, Natacha Rousse1, Agnès Mugnier1, Astrid Monier1, Augustin Coisne2, Olivier Leroy3, Emmanuel Robin4, André Vincentelli1, Alain Prat1 1. Service de chirurgie cardiaque, Institut cœur-poumons, CHRU de Lille 2. Service de cardiologie, Institut cœur-poumons, CHRU de Lille 3. Service de réanimation et maladies infectieuses, CH de Tourcoing 4. Service de réanimation cardiaque, Institut cœur-poumons, CHRU de Lille   Objectif : L’endocardite infectieuse (EI) aortique active est une maladie grave avec un taux de mortalité hospitalière variant entre 15 et 20 % selon les séries. Chez l’adulte jeune, le choix du substitut valvulaire est controversé. L’objectif de notre étude était de comparer les résultats de l’intervention de Ross, des bioprothèses et des prothèses mécaniques dans le traitement chirurgical de l’EI aortique active de l’adulte jeune. Méthode : Notre cohorte incluait de façon rétrospective 105 patients âgés de 18 à 50 ans, opérés d’une EI aortique active entre 1994 et 2016 dans notre service. Le critère de jugement principal était la survie sans événement (décès, récidive, réintervention, événement hémorragique ou thromboembolique grave). Le critère de jugement secondaire était la morbi-mortalité hospitalière. Nous avons inclus 32 patients dans le groupe Ross, 35 dans le groupe bioprothèses et 38 dans le groupe prothèses mécaniques. Résultat : Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative entre les trois groupes concernant la morbi-mortalité hospitalière. Les taux de survie sans événement à 10 ans étaient respectivement de 69,5 % [49,4-82,9] dans le groupe Ross, de 40,1 % [19,1-60,4] dans le groupe bioprothèses et de 44,7 % [22,4-64,8] dans le groupe prothèses mécaniques. Nous avons mis en évidence des facteurs aggravant la survie sans événement, dont la toxicomanie (rapport des risques estimés [RR] à 3,97 ; IC 95 % [1,65-9,56]), l’intervention en urgence (RR 3,67 ; IC 95 % [1,59-7,57]), l’insuffisance rénale aiguë préopératoire (RR 3,47 ; IC 95 % [1,59-7,57]) et le délai antibiothérapie-chirurgie (RR 1,04 ; IC 95 % [1,01-1,07]). Conclusion : L’endocardite aortique active est une maladie grave. L’intervention de Ross ne semble pas augmenter le risque de morbi-moralité hospitalière, et confère de bons résultats à long terme. Elle peut être proposée avec sécurité aux adultes jeunes, par des chirurgiens expérimentés. Une prise en charge chirurgicale précoce paraît nécessaire.     Active aortic valve infective endocarditis: long term results of Ross procedure, bioprosthetic and mechanical aortic valve replacement   Objectives: Active aortic valve infective endocarditis (IE) is a serious disease with an early mortality rate ranging from 15% to 20%. In young adults, the choice of valvular substitute remains controversial. The objective of our study was to compare the results of Ross procedure, bioprosthesis and mechanical prosthesis in surgical treatment of active aortic IE in young adults. Methods: From 1994 to 2016, we retrospectively included 105 patients aged 18 to 50, who underwent surgical treatment of an aortic active IE. Primary endpoint was event-free survival (death, recurrence, reoperation, severe haemorrhagic or thromboembolic event). Secondary endpoint was early morbi-mortality. Ross procedure were performed in 32 patients, bioprosthesis were implanted in 35 patients and mechanical prosthesis in 38 patients. Results: We did not find any significant difference between the three groups concerning early morbi-mortality. 10-year event-free survival rates were 69.5% [49.4-82.9] in the Ross group, 40.1% [19.1-60.4] in the bioprosthesis group and 44.7% [22.4-64.8] in the mechanical prosthesis group. We highlighted factors worsening event-free survival, including intravenous drug abuse (Hazard Ratio (HR) 3.97 (95%CI [1.65-9.56]), emergency intervention (HR 3.67 (95%CI [1.59-7.57]), preoperative acute kidney injury (HR 3.47 (95%CI [1.59-7.57]) and time between antibiotics starting and surgery (HR 1.04, (95%CI [1.01-1.07]). Conclusion: Active aortic valve IE is a serious disease. Ross procedure does not seem to increase the risk of early morbi-mortality, and provides good long-term results. It can be safely offered to young adults by experienced surgeons. Early surgical therapy seems necessary.   Séance : Communications libres cardiaque - divers - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-25 – Remplacement de la valve aortique chez les patients entre 50 et 65 ans : prothèse mécanique vs bioprothèse vs autogreffe pulmonaire
Stefano Mastrobuoni, Gabi Aphram, Cristophe de Meester, Silvia Solari, Emiliano Navarra, Laurent de Kerchove, Jean-Luis Vanoverschelde, Gebrine El Khoury Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique   Objectif : Les prothèses mécaniques sont habituellement utilisées pour le remplacement de la valve aortique chez patients adultes âgés entre 50 et 65 ans malgré le risque thromboembolique de la valve et hémorragique à long terme. La bioprothèse et l’autogreffe pulmonaire sont peu utilisées dans cette catégorie de patients à cause du risque de détérioration de la valve nécessitant une réintervention. L’objectif de cette étude est de comparer les résultats de ces trois types de valve chez cette catégorie de patients dans notre institution. Méthode : Entre 1991 et 2015, 238 patients ont été opérés d’un remplacement primaire et électif de la valve aortique avec une prothèse mécanique (mRVAo), 112 avec une bioprothèse (bRVAo) et 55 ont reçu une autogreffe pulmonaire (Ross). Résultat : La mortalité à 30 jours de l’intervention n’a pas été significativement différente (2,9 % mRVAo, 0 % Ross, 3,7 % bRVAo, p = ns). Pendant le suivi, nous avons eu 14,5 % de réintervention sur la valve dans le groupe Ross, 4,8 % dans le bRVAo et 3,1 % dans les mRVAo (p = 0,003). L’incidence de trombo-embolie ou d’hémorragie a été de 15 % dans les mRVAO, 10,9 % dans le Ross et 3,9 % dans le bRVAo. Néanmoins, la survie à 10 ans est meilleure pour le Ross (90 + 4,3 %) comparé au mRVAo (68,4 + 3,3 %) et au bRVAo (79,3 + 5,2 %) (p < 0,001) et comparable à celle de la population générale. Conclusion : L’intervention de Ross et les bioprothèses sont associées à un certain risque de réintervention, mais les prothèses mécaniques sont associées à des complications importantes liées à la valve. La survie avec le Ross est significativement meilleure qu’avec les prothèses, spécialement les mécaniques. L’intervention de Ross devrait donc être considérée comme une option pour le remplacement valvulaire aortique, même chez ce groupe de patients.     Aortic valve replacement in middle-aged adults (50-65 years): mechanical replacement versus xenograft versus pulmonary autograft (Ross procedure)   Objectives: Mechanical prostheses are commonly used for aortic valve replacement (AVR) in middle-aged adults (between 50 and 65 years of age) despite the long-term risk of valve-related thromboembolic events and major bleeding. The use of bioprostheses and the pulmonary autograft (the Ross procedure) are infrequently used in this age category due to the concern for valve deterioration over time requiring re-intervention. Aim of this study was to evaluate the long-term results after aortic valve replacement with mechanical, bioprostheses and the pulmonary autograft in Our Centre in this age group of patients. Methods: Between Jan 1991 and Dec 2015, 238 patients underwent primary elective AVR with a mechanical prostheses (mAVR), 112 with a bioprostheses (tAVR) and 55 received the pulmonary autograft (the Ross procedure). Results: Mean age was different between the 3 groups (59+4 mAVR, 54+3 Ross, 61+4 tAVR, p<0.01) as well as the prevalence of pre-op arterial hypertension (60% in the prostheses groups vs 36% in the Ross group). Thirty days mortality was not significantly different between groups (2.9% mAVR, 0% Ross, 3.7% tAVR, p=ns). During a median follow-up between 7 and 11 years, 14.5% of the Ross patients required a reintervention on the valve vs 4.8% of the tAVR and 3.1% of mAVR. Further, the risk of thromboembolic or bleeding events was 15% in the mAVR vs 10.9% in the Ross and 3.9% in the tAVR. Nevertheless 10-year survival was significantly better with the Ross (90+4.3%) compared to mAVR (68.4+3.3%) and tAVR (79.3+5.2%) (p<0.001) and was similar to the survival of the general matched population. After adjustment for age at operation, the mAVR was associated with an Hazard Ratio of 2.5 compared to the Ross (p=0.05). Conclusion: The use of the pulmonary autograft and of tissue prostheses is associated with a certain risk of reoperation over time but the mechanical prostheses are associated with a certain risk of valve-related complications. Nevertheless survival after the Ross is significantly better compared to prostheses, especially mechanical valves. The Ross procedure should be therefore considered also for patients of this age group requiring aortic valve replacement.   Séance : Communications libres cardiaque - divers - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Vol. 20 JA2016 - cardiaque

C-12 – Chirurgie des anévrysmes de l’aorte ascendante en seconde procédure après remplacement valvulaire aortique : à propos de 17 patients
Hakim Himeur, Mourad Aouiche, Rym Bourezak, Abderazak Moussaoui, Rachid Ait Mohand, Chafik Bendamerdji, Salah Eddine Bourezak Institution : Service de chirurgie cardiovasculaire, EHS Mohamed-Abderrahmani, Bir Mourad Rais, Alger, Algérie Objectif : 5 à 10 % des patients porteurs d’une prothèse valvulaire aortique nécessitent une cure d’un anévrysme de l’aorte ascendante. Le but de cette étude est d’évaluer les risques opératoires précoces et à long terme de ces montages chirurgicaux complexes réalisés en seconde procédure à distance d’un remplacement valvulaire aortique. Méthode : De mai 2004 à août 2016, 17 patients ont bénéficié d’une réintervention pour anévrysme de l’aorte ascendante en seconde procédure à distance le plus souvent d’un remplacement valvulaire aortique. Il s’agit de douze (12) hommes et cinq (5) femmes ; l’âge moyen est de 45 ans. La pathologie se répartit comme suit : anévrysmes sur prothèse monodisque (3), STARR (3), double ailette (6), bioprothèse (1), maladie congénitale de l’orifice aortique (3) et un enveloppement sur maladie annuloectasiante. L’intervalle temps entre la première CEC et la chirurgie de l’anévrysme est en moyenne de 20 ans. Résultat : La mortalité hospitalière est de 2/17 et augmente lors de l’urgence. Le taux de survie selon la méthode de Kaplan-Meier est de 93 % à 5 ans. Conclusion : Ce sont une pathologie et une réintervention complexes à risque de mortalité élevée mais permettant d’éviter le décès par dissection ou rupture aortique (mort subite). La mortalité est acceptable en chirurgie élective car l’espérance de vie est allongée.
novembre 29, 2016
Vol. 20 JA2016 - cardiaque

C-14 – Effets délétères d’une perte d’autonomie évaluée par l’index de Katz sur les résultats du remplacement valvulaire aortique chez le sujet âgé
Nicolas d’Ostrevy, Hung Ngo Thanh, Céline Lambert, Frédéric Martins-Condé, Gildas Coutu, Bruno Lesourd, Bruno Pereira, Kasra Azarnoush, Lionel Camilleri Institution : Service de chirurgie cardiovasculaire, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand Objectif : L’objectif de ce travail est de caractériser parmi des patients âgés ceux dont l’évolution postopératoire d’un remplacement de la valve aortique est insatisfaisante et de rechercher des tests gériatriques prédictifs de cette évolution. Méthode : L’influence, sur les résultats précoces et tardifs, des scores chirurgicaux et du profil gériatrique a été évaluée prospectivement chez 122 patients, à risque intermédiaire, âgés de 75 ans ou plus, bénéficiant d’un remplacement chirurgical de la valve aortique. Résultat : En analyse univariée, l’Euroscore II (OR 1,73, 95 % CI : 1,21-2,48, p = 0,002), le STS score (OR 1,39, 95 % CI : 1,03-1,88, p = 0,03) et un test de Katz ≤ 5 (limitation d’au moins une activité de la vie quotidienne) (OR 3,35, 95 % CI : 1,08-10,35, p = 0,03) étaient prédicteurs d’une évolution compliquée à 30 jours. En analyse bivariée, seuls les scores chirurgicaux restaient prédictifs. À 6 mois, 20 patients étaient décédés ou avaient dû être réhospitalisés et la survie à 10 ans était de 48 % [IQR 39-57]. Le test de Katz ≤ 5 était le seul test gériatrique indépendant d’une évolution défavorable à 6 mois (OR 4,51, 95 % CI : 1,25-16,29, p = 0,02) et d’un effet délétère sur la survie à long terme (OR 4,51, 95 % CI : 1,25-16,29, p = 0,02). Conclusion : Chez les patients âgés, l’évaluation de l’autonomie par le test de Katz permet d’individualiser une population vulnérable chez qui les résultats du remplacement valvulaire aortique sont moins favorables.
novembre 29, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-62 – Résultats précoces de la chirurgie de remplacement valvulaire aortique chez les patients aux antécédents de chirurgie cardiaque
Tam Hoang Minh, Yi Yang, Michel Kindo, Stéphanie Perrier, Jonathan Bentz, Arnaud Mommerot, Philippe Billaud, Jean-Philippe Mazzucotelli Service de chirurgie cardiaque, hôpitaux universitaires de Strasbourg   Objectif Évaluer la mortalité et la morbidité hospitalières après chirurgie de remplacement valvulaire aortique (RVA) chez les patients aux antécédents de chirurgie cardiaque.   Méthode De janvier 2009 à janvier 2015, 2 545 patients ont bénéficié d’une chirurgie de RVA dont 194 patients (7,6 %) avaient un antécédent de chirurgie cardiaque. Il s’agissait d’une chirurgie valvulaire et/ou d’un pontage coronarien dans 61,3 % et 42,8 % des cas respectivement. L’âge moyen était de 68,2 ± 12,8 ans. L’étiologie de la valvulopathie aortique était une endocardite active sur prothèse valvulaire aortique (groupe 1 ; 16,5 %) ou valve native (groupe 2 ; 2,6 %), une dysfonction de prothèse valvulaire aortique (groupe 3 ; 50,5 %), un rétrécissement aortique (groupe 4 ; 28,4 %) et une insuffisance aortique (groupe 5 ; 2,1 %). La chirurgie de RVA a été réalisée en urgence chez 13,9 % des patients. Les mortalités à 30 jours prédites par l’EuroSCORE I et II étaient de 21,5 ± 17,7 % et 14,2 ± 15,8 %.   Résultat Le RVA était réalisé avec une prothèse mécanique, une bioprothèse, une homogreffe ou une autogreffe pulmonaire dans 38,2 %, 59,8 %, 1 % et 1 % des cas respectivement. Les gestes les plus fréquemment associés étaient un remplacement de la valve mitrale (11,9 %) et un pontage coronarien (18,6 %). Les durées de CEC et de clampage aortique étaient de 165,8 ± 92,7 min et 115,2 ± 60,7 min respectivement. La mortalité hospitalière globale était de 9,3 % (18 patients). La mortalité hospitalière dans les groupes 1, 2, 3, 4 et 5 étaient de 18,8 %, 0 %, 10,2 %, 3,6 % et 0 % respectivement (p = 0,164). 37 patients (19,1 %) ont présenté une insuffisance rénale aiguë (stade AKIN ≥ 2) et 6,2 % ont nécessité une dialyse. Les durées de ventilation mécanique, de séjour en réanimation et postopératoire étaient de 32,9 ± 74,6 heures, 5,0 ± 10,8 jours et 11,1 ± 13,3 jours respectivement. L’EuroSCORE II avait une meilleure valeur prédictive dans l’évaluation de la mortalité à 30 jours avec une aire sous la courbe (AUC) ROC de 0,719 (IC 95 % = 0,586-0,852 ; p = 0,002) comparativement à l’EuroSCORE I (AUC = 0,659 ; IC 95 % = 0,503-0,815 ; p = 0,026).   Conclusion Le RVA chez un patient aux antécédents de chirurgie cardiaque est associé à une faible morbi-mortalité hospitalière. L’EuroSCORE II permet une évaluation satisfaisante de la mortalité hospitalière pour ce type de chirurgie.     Postoperative outcomes of surgical aortic valve replacement in patients with previous cardiac surgery   Objectives The aim of this study was to investigate the in-hospital mortality and morbidity of aortic valve replacement (AVR) in patients with previous cardiac surgery.   Methods From January 2009 to January 2015, 2545 patients underwent a surgical AVR. We identified 194 patients with a prior cardiac surgery: a valve replacement and/or a coronary artery bypass graft in 61.3% and 42.8% respectively. The mean age was 68.2±12.8 years. Indication for AVR was a prosthetic valve endocarditis (group 1; 16.5%), a native valve endocarditis (group 2; 2.6%), a failed prosthetic aortic valve (group 3; 50.5%), an aortic stenosis (group 4; 28.4%) and an aortic regurgitation (group 5; 2.1%). Emergency surgery was performed in 13.9% of patients. 30-day mortalities predicted by EuroSCORE I and II were 21.5±17.7% and 14.2±15.8% respectively.   Results The AVR was performed using a mechanical valve, a bioprosthesis, an aortic homograft and a pulmonary autograft in 38.2%, 59.8%, 1.0% and 1.0% respectively. The most frequent concomitant procedures were a mitral valve replacement (11.9%) or a coronary bypass graft (18.6%). Cardio-pulmonary bypass time and aortic cross-clamp time was 165.8±92.7 min and 115.2±60.7 min respectively. Overall in-hospital mortality was 9.3% (18 patients). In-hospital mortalities in group 1, 2, 3, 4 and 5 were 18.8%, 0%, 10.2%, 3.6% and 0% respectively (P=0.164). 37 patients (19.1%) had a postoperative acute renal failure (AKIN ≥ stade 2) and 6.2% required renal replacement therapy. Mechanical ventilation time, ICU and in-hospital stays were 32.9±74.6 hours, 5.0±10.8 days and 11.1±13.3 days respectively. EuroSCORE II had a better 30-day mortality predictive value than EuroSCORE I (AUC=0.719; 95%CI=0.586-0.852; P=0.002 and AUC=0.659; 95%CI=0.503-0.815; P=0.026 respectively).   Conclusion Surgical AVR in patients with previous cardiac surgery has low in-hospital morbidity and mortality. EuroSCORE II shows good discriminative capacity for these patients.
juin 10, 2016