Étiquette : Prothèses

Cas clinique · Vol. 21 Septembre 2017

Une hématémèse de grande abondance révélant une fistule prothétodigestive après chirurgie pour maladie de Behçet
Rim Karray1, Hèla Ben Jmaà2*, Olfa Chakroun1, Aiman Dammak2, Iheb Souissi3, Mabrouk Bahloul4, Noureddine Rekik1, Imed Frikha2   1. Service des urgences et SAMU 04 CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie. 2. Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie. 3. Service d’anesthésie-réanimation, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie. 4. Service de réanimation médicale, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie. * Correspondance : helabenjemaa2015@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV21-3-KAR Citation : Karray R, Ben Jmaa H, Chakroun O, Dammak A, Souissi I, Bahloul M, Rekik N, Frikha I. Une hématémèse de grande abondance révélant une fistule prothétodigestive après chirurgie pour maladie de Behçet. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(3). doi: 10.24399/JCTCV21-3-KAR   Résumé Au cours de la maladie de Behçet, l’atteinte artérielle anévrysmale est beaucoup moins fréquente que l’atteinte veineuse. Elle touche le plus souvent l’aorte abdominale. Même après traitement, les complications demeurent graves et sont dominées par les récidives et les faux anévrysmes anastomotiques. Les fistules prothétodigestives sont parmi les complications rares au cours de la maladie de Behçet. Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 54 ans atteint de maladie de Behçet, opéré en urgence pour hémorragie digestive secondaire à une fistule prothétoduodénale. Dans la période postopératoire, le patient est décédé dans un tableau d’état de choc septique.   Abstract A great abundance hematemesis revealing a prostheto-enteric fistula after surgery for Behçet's disease Arterial aneurysms are less frequent than venous involvement in patients with Behçet disease. The most frequent location of these aneurysms is the abdominal aorta. After surgical repair, the recurrence of aneurysms, anastomotic pseudo-aneurysms, and fistula between prosthetic bypass and the duodenum are considered severe complications. Here we report the case of a 54-year-old patient with Behçet disease, who underwent surgery for abdominal aortic aneurysm 1 year previously, and who was admitted to the emergency unit for hematemesis. Fibroscopy confirmed a fistula between the prosthetic bypass and the duodenum. The patient underwent surgical resection of the prosthesis, which was infected, anastomosis of the duodenum, and revascularization by an axillo-bifemoral bypass.  In the postoperative period, the patient died secondary to a septic shock.   1. Introduction L’atteinte de l’aorte abdominale représente l’atteinte artérielle la plus fréquente au cours de la maladie de Behçet [1]. Les anévrysmes sont plus fréquents que les occlusions aortiques et nécessitent une réparation chirurgicale du fait du risque de rupture [2,3]. Les fistules aortodigestives constituent une complication qui a été rarement rapportée au cours de la maladie de Behçet [1,4]. Elles peuvent être primaires ou secondaires après chirurgie de reconstruction aortique. Les fistules secondaires constituent une communication entre l’aorte au niveau de sa ligne de suture proximale et le tractus gastro-intestinal. Leur diagnostic est difficile et doit être évoqué précocement. Elles se manifestent le plus souvent par une hémorragie digestive haute, parfois massive. Leur évolution spontanée est grave mettant en jeu le pronostic vital des patients. L’aorte étant immédiatement en arrière du deuxième et du troisième duodénums, elles sont souvent aortoduodénales, mais parfois ilio-intestinales ou coliques [1,4]. Nous rapportons un cas d’une hématémèse de grande abondance suite à une fistule prothétodigestive compliquant une chirurgie aortique au cours de la maladie de Behçet.   2. Observation Un homme âgé de 54 ans a consulté aux urgences pour hémorragie digestive haute de grande abondance. Le patient était atteint de maladie de Behçet évoluant depuis 18 ans. Il a été opéré il y a un an pour un anévrysme inflammatoire de l’aorte abdominale sous-rénale qui s’étend jusqu’à la bifurcation aortique, pour lequel il a bénéficié d’une mise en place d’une prothèse aorto-bi-iliaque, et a été mis sous corticoïdes et colchicine. L’examen à l’admission a montré un patient fébrile avec une hémorragie digestive de grande abondance, extériorisée sous forme d’hématémèse et de méléna. L’évolution a été marquée par l’installation d’un état de choc qui s’est stabilisé par le remplissage et les transfusions avec tarissement de l’hémorragie. À la biologie, on a noté un syndrome inflammatoire biologique avec une hyperleucocytose à 15000 éléments/mm3, une VS à 70 à la première heure et une CRP à 156mg/l, une anémie avec une hémoglobine à 7,8 g/dl. Le reste du bilan biologique a été normal. La fibroscopie œsogastroduodénale a montré un saignement du duodénum. Le scanner abdomino-pelvien n’a pas objectivé de véritable fistule prothétodigestive, mais il a montré un magma d’anses en regard de la prothèse. Devant ce tableau, la décision a été d’opérer le patient par une double équipe de chirurgie cardiovasculaire et de chirurgie générale. L’intervention s’est déroulée à travers un abord de l’ancienne laparotomie médiane. L’exploration peropératoire a mis en évidence une prothèse infectée entourée par du pus et non adhérente, avec une communication entre la prothèse et le duodénum [figure 1]. La prothèse a été explantée en sa totalité, l’aorte et les deux artères iliaques ont été ligaturées. Le deuxième duodénum a été réséqué, et la continuité digestive a été rétablie par une anastomose avec l’anse iléale. La dernière étape de l’intervention a consisté en une revascularisation extra-anatomique des deux membres inférieurs par la confection d’un pontage axillobifémoral.   [caption id="attachment_3817" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Vue peropératoire montrant une fistule prothétodigestive.[/caption]   Durant la période postopératoire, les deux membres inférieurs étaient chauds et le patient a récupéré tous ses pouls distaux, mais l’état hémodynamique du patient était instable avec une fièvre persistante, ce qui a nécessité sa mise sous catécholamines et sous antibiothérapie à large spectre. L’évolution était marquée par le décès du patient deux jours après l’intervention dans un tableau de choc septique. L’examen bactériologique du prélèvement peropératoire a isolé un Escherichia coli. L’examen anatomopathologique d’un fragment de la paroi aortique a confirmé la présence d’un infiltrat de cellules inflammatoires.   3. Discussion La fistule prothétodigestive est une affection grave qui doit être évoquée systématiquement en cas d’hémorragie digestive chez un patient porteur de prothèse aortique. Elle est particulièrement fréquente en cas d’infection de prothèses intra-abdominales [5]. La maladie de Behçet est une vascularite systémique évoluant par poussées successives imprévisibles qui associe une aphtose bipolaire buccogénitale, une uvéite et des manifestations systémiques notamment cutanées, articulaires, neurologiques et vasculaires (angio-Behçet) [6,7]. L’angio-Behçet est dominé par les thrombophlébites [8]. L’atteinte artérielle est rare au cours de cette pathologie. Elle touche 1 à 2 % des patients [9]. Elle touche avec une prédilection les gros troncs artériels notamment l’aorte, les artères rénales, l’artère poplitée et l’artère pulmonaire. Les anévrysmes de l’aorte abdominale sont plus fréquents que les occlusions et constituent une cause majeure de mortalité à cause du risque de rupture [2,10]. Leur traitement associe la chirurgie à un traitement médical à base de corticostéroïdes et d’immunosuppresseurs visant à diminuer la récurrence de l’atteinte artérielle. La chirurgie de ces anévrysmes au cours de la maladie de Behçet expose à la survenue de faux anévrysmes anastomotiques, la récidive d’anévrysmes, la thrombose des greffons et la fistulisation aux organes adjacents surtout les veines et l’intestin [10,11]. Les fistules aortodigestives secondaires à la chirurgie de reconstruction aortique au cours de la maladie de Behçet constituent une complication rare mais sévère [1,4]. Leur fréquence varie entre 0,4 et 6 % selon les séries [12,13]. Ceci peut être expliqué par la rareté de cette vascularite, la rareté de l’atteinte artérielle au cours de cette maladie et la rareté de cette complication. La pathogénie de ces fistules est complexe. Elle associe des facteurs infectieux locaux, un traumatisme digestif durant la dissection ou par des pseudoanévrysmes anastomotiques, qui sont particulièrement fréquents au cours de la maladie de Behçet, ou par les sutures elles-mêmes sur une paroi aortique fragile, les adhérences fibreuses entre la prothèse pulsatile et l’intestin étant responsables d’un traumatisme intestinal permanent [7,13]. Ainsi, au cours de la maladie de Behçet, la réaction inflammatoire et la fibrose fragilisent la paroi aortique et favorisent de plus en plus l’apparition de ces fistules prothétodigestives et accélèrent leur survenue. Aussi, la mise des patients sous corticothérapie et sous immunosuppresseurs au long cours est un facteur favorisant de l’infection prothétique. Les rapports anatomiques font que la localisation de la fistule est le plus fréquemment duodénale [13]. Dans la littérature, la latence moyenne est de 3 ans avec des extrêmes de 2 jours à 15 ans [12,14], dans notre cas ce délai était d’un an. Le diagnostic positif de ces atteintes est difficile. En effet, les signes d’appel sont variés à type de fièvre, douleurs abdominales, hyperleucocytose ou anémie [15]. Mais le plus souvent elles se manifestent par une hémorragie digestive haute, parfois massive, survenant quelques mois à quelques années après l’intervention [12]. Il s’agit classiquement d’une hémorragie sentinelle récidivante plus ou moins rapidement (au bout de quelques heures à quelques jours) jusqu’à l’hémorragie massive comme c’était le cas de notre patient. De ce fait, la survenue d’un ou de plusieurs de ces signes chez un patient, porteur d’une prothèse aortique ou atteint d’une vascularite systémique comme la maladie de Behçet, doit faire évoquer le diagnostic d’une fistule aortoentérique, réaliser en urgence les examens complémentaires nécessaires, voire même une laparotomie diagnostique et thérapeutique au besoin. L’endoscopie est l’examen de choix pour le diagnostic précoce conduisant à une intervention chirurgicale précoce et salvatrice. Elle permet en plus d’éliminer une cause ulcéreuse de l’hémorragie digestive [16]. Ainsi, une fibroscopie œsogastroduodénale est recommandée au stade le plus précoce chez tout patient présentant des antécédents de maladie de Behçet ou de reconstruction vasculaire abdominale qui présente des signes d’hémorragie digestive et/ou de fièvre inexpliquée [16]. Le duodénum doit être exploré aussi loin que possible jusqu’à sa troisième portion [17]. Par ailleurs, une endoscopie négative ne permet pas d’exclure le diagnostic de fistule aortodigestive. Cet examen doit être alors répété si l’état du patient le permet afin d’exclure d’autres sources de saignement. Si l’endoscopie n’est pas contributive, le scanner thoracoabdominal est indispensable chez les patients stables. Ce dernier peut montrer une collection périphérique avec des bulles d’air [12]. Cependant, la TDM est parfois incapable de distinguer la fistule aortodigestive de l’infection périprothétique sans fistulisation. Chez ces patients aussi, l’artériographie faite en période hémorragique peut avoir un double intérêt diagnostique et thérapeutique. En effet, elle peut montrer une extravasation du produit de contraste ou un faux anévrysme anastomotique [12,15] ; et chez les patients fragiles à haut risque d’anesthésie, un geste d’embolisation peut être envisagé dans l’attente de réaliser un geste radical dans un second temps [18]. Toutefois, tous ces examens complémentaires ne doivent en aucun cas retarder l’intervention chirurgicale qui doit être réalisée en urgence ou en semi-urgence. Une laparotomie à double visée diagnostique et thérapeutique peut être réalisée d’emblée au besoin. Le type de l’intervention sera discuté selon l’état de malade (score ASA, syndrome infectieux) et des conditions locales. Une enquête bactériologique est réalisée, à savoir des hémocultures et des prélèvements peropératoires. Il s’agit d’entérobactéries dans 40 % des cas [12]. Chez notre patient, le germe isolé était Escherichia coli, il a été mis sous céfotaxime et métronidazole. La chirurgie constitue le traitement de référence des fistules aortodigestives, mais celle-ci est grevée d’un risque élevé de morbidité et de mortalité. Elle doit être réalisée dans des centres experts associant une équipe de vasculaire, de chirurgie digestive et de réanimation. Une résection de la prothèse aortique et des tissus avoisinants infectés doit être réalisée. En plus, le traitement comporte le traitement simultané et adapté du versant digestif de la fistule prothétodigestive et un remplacement de la prothèse aortique par une allogreffe aortique cryopréservée, soit une ligature aortique avec revascularisation des membres inférieurs par un pontage extra-anatomique [13]. Le traitement endovasculaire par la mise en place d’une endoprothèse aortique ou la réalisation d’une radioembolisation peut représenter une alternative thérapeutique dans des cas bien précis [17,18]. Ozguc H et al. [19] ont rapporté un cas similaire de fistule entre l’anastomose aortique proximale et le tube digestif chez un homme âgé de 34 ans atteint de maladie de Behçet, et opéré il y a 6 mois d’un anévrysme de l’aorte abdominale. Mais un traitement conservateur a été pratiqué chez ce patient : la prothèse n’a pas été réséquée mais elle a été suturée et couverte par le grand épiploon avec son pédicule, avec des suites favorables. Alkim H et al. [20] ont rapporté le cas d’un homme âgé de 38 ans, suivi pour maladie de Behçet, qui a été opéré pour un pseudoanévrysme rompu de l’aorte abdominale par l’interposition d’un greffon prothétique tubulaire. Quinze mois plus tard, il a été réadmis pour une hémorragie digestive de grande abondance, avec une fièvre. À l’endoscopie digestive, le diagnostic d’une fistule entre le greffon et le duodénum était retenu. Il a bénéficié de la résection de la prothèse avec suture digestive et interposition d’une deuxième prothèse avec omentoplastie. Chez notre patient, devant le caractère urgent de l’atteinte et devant la non-disponibilité d’une allogreffe et d’une endoprothèse, nous avons opté pour la ligature et la revascularisation extra-anatomique. La technique de reconstruction extra-anatomique est grevée d’une mortalité postopératoire élevée par le risque de rupture du moignon aortique, la dévascularisation pelvienne et le risque de nécrose colique [21]. La revascularisation anatomique par une nouvelle prothèse est une alternative qui comporte un taux élevé de récidive de l’infection [21]. Le recours à des allogreffes réduit le risque de récidive infectieuse. Cependant, la disponibilité des allogreffes est un facteur limitant de cette technique, surtout en urgence. L’importance des lésions digestives est aussi un facteur pronostique majeur [22].   4. Conclusion Notre cas rapporté confirme que la fistule prothétodigestive est une affection grave qui doit être évoquée systématiquement en cas d’hémorragie digestive chez un patient porteur de prothèse aortique. Elle est particulièrement fréquente chez les patients opérés pour anévrysmes secondaires à une maladie de Behçet du fait de la fragilité de la paroi aortique par l’inflammation lors de cette affection, et de la mise de ces patients sous traitements corticoïde et immunosuppresseur. Une prise en charge multidisciplinaire précoce est nécessaire. Ce traitement est basé sur l’excision de la prothèse et son remplacement par une allogreffe aortique cryopréservée ou par un pontage extra-anatomique et le traitement simultané et adapté du versant digestif de la fistule.   Références Ben Ghorbel I, Ibn Elhadj Z, Miled M, Houman M-H. Hématémèse de grande abondance par rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale dans le tube digestif au cours d'une maladie de Behçet. La Revue de médecine interne 2006;27:504-506. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2006.03.007 PMid:16713029 Taberkant M, Chtata H, Lekehal B, Alaoui M, Sefiani Y, Boughroum A et al. 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septembre 21, 2017
Cas clinique · Vol. 21 Septembre 2017

Diagnostic et prise en charge d’une hernie intercostale transdiaphragmatique droite
Romain Hustache-Castaing*, Caroline Rivera, Florence Mazères Service de chirurgie viscérale et thoracique, centre hospitalier de la côte Basque, Bayonne, France. * Correspondance : rom.castaing@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV21-3-HUS Citation : Hustache-Castaing R, Rivera C, Mazères F. Diagnostic et prise en charge d’une hernie intercostale transdiaphragmatique droite. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(3). doi: 10.24399/JCTCV21-3-HUS   Résumé Nous décrivons le cas d’une femme de 82 ans chez qui est survenue une hernie intercostale transdiaphragmatique droite un an après un traumatisme thoraco-abdominal avec fractures costales. Les circonstances de découverte sont un syndrome subocclusif. La réparation chirurgicale de cette hernie à distance de l’épisode aigu a permis de corriger les troubles du transit et le syndrome restrictif de la patiente avec un gain majeur en qualité de vie.   Abstract Diagnosis and management of a right transdiaphragmatic intercostal hernia We report the case of an 82-year-old woman who developed a right transdiaphragmatic intercostal hernia 1 year after a thoracoabdominal trauma with costal fractures. The circumstance of the discovery was a sub-occlusive syndrome. Surgical repair of this hernia at a distance from the acute episode corrected the transit disorders and the restrictive syndrome of the patient, with a major gain in quality of life.   1. INTRODUCTION La hernie intercostale transdiaphragmatique est une entité rare survenant à distance d’un traumatisme thoraco-abdominal responsable d’une hernie diaphragmatique évoluant vers la hernie intercostale. Le traumatisme entraîne une lésion du diaphragme ainsi qu’une faiblesse au niveau des muscles intercostaux, avec ou sans fracture costale. Ces lésions passent le plus souvent inaperçues initialement. En plus de l’hyperpression physiologique de la cavité péritonéale et la pression négative de la cavité pleurale, et contrairement aux hernies diaphragmatiques post-traumatiques classiques qui sont plus fréquentes à gauche qu’à droite, le caractère intercostal de la hernie intercostale transdiaphragmatique est favorisé par l’obstacle hépatique. La réparation se fait par abord thoracique et/ou abdominal, avec implantation ou non de renfort prothétique. Elle s’envisage de plus en plus par voie mini-invasive grâce aux progrès importants en thoracoscopie et laparoscopie.   2. OBSERVATION Nous rapportons le cas d’une patiente de 82 ans, aux antécédents d’hypertension artérielle, d’hypercholestérolémie, de dégénérescence maculaire liée à l’âge, d’appendicectomie et de prothèse de hanche droite, autonome à domicile, qui consulte aux urgences pour une altération de son état général, avec un Performance Status (PS) à 2, des douleurs abdominales prédominantes en hypochondre droit associées à une subocclusion intestinale. L’interrogatoire révèle l’existence d’une hernie diaphragmatique droite survenue dans les suites d’une fracture costale homolatérale un an plus tôt, pour laquelle un premier avis chirurgical avait été pris, sans décision d’intervention. À l’examen clinique, elle présente une volumineuse masse latérothoracique basale droite, sensible mais dépressible [figure 1]. [caption id="attachment_3833" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Masse latérothoracique basale droite visible à l’examen clinique en décubitus dorsal, circulation veineuse collatérale en regard.[/caption] Le scanner met en évidence la présence de contenu abdominal (épiploon, estomac, colon droit) dans la cavité pleurale droite, puis en sous-cutané par un passage dans le 8e espace intercostal en continuité avec la cavité péritonéale au travers du diaphragme en préhépatique [figures 2 et 3]. [caption id="attachment_3834" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Coupe coronale scannographique thoracoabdominopelvienne montrant la saillie transdiaphragmatique et intercostale droite des viscères ainsi que le volume occupé dans la cavité pleurale droite.[/caption] [caption id="attachment_3835" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Reconstruction en trois dimensions montrant la hernie digestive au travers du 8e espace intercostal.[/caption] Il n’y a pas de signe d’étranglement herniaire ou de perforation d’organe creux, les parois digestives sont de densité normale. Le foie est en position intraabdominale. Les lobes pulmonaires moyen et inférieur sont atélectasiés, il n’y a pas de déviation des structures médiastinales. L’indication opératoire de cure chirurgicale de cette hernie thoracodiaphragmatique et intercostale droite est retenue. Elle est réalisée à distance de l’épisode aigu de troubles du transit, après réalisation d’un bilan fonctionnel cardiorespiratoire qui montre l’absence d’insuffisance cardiaque avec une FEVG à 64 %, un syndrome obstructif réversible sous béta2-mimétiques avec un VEMS passant de 78 % à 90 % de la théorique et un syndrome restrictif modéré avec une CV à 74 %, et une CPT à 86 % de la théorique. L’intervention est réalisée en décubitus latéral gauche de trois quarts [figure 4], avec intubation orotrachéale sélective. [caption id="attachment_3836" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Installation en décubitus latéral gauche de trois quarts, repérage du 8e espace intercostal droit montrant son élargissement.[/caption] Un abord direct par thoracotomie au niveau du 8e espace intercostal droit permet la réduction des organes digestifs dans la cavité péritonéale à travers l’orifice herniaire diaphragmatique droit [figure 5]. Ce dernier est fermé par une prothèse type Sil-Promesh (15 x 20 cm) fixée aux berges du diaphragme par des points séparés de fil non résorbable [figure 6]. L’espace intercostal est quant à lui renforcé par une plaque non résorbable Parietex fixée aux espaces intercostaux sus et sous-jacents par des points séparés de fil résorbable [figure 7]. [caption id="attachment_3837" align="aligncenter" width="300"] Figure 5. Vue peropératoire antérieure après réduction de la hernie montrant la cavité pleurale en haut et la cavité péritonéale en bas.[/caption] [caption id="attachment_3838" align="aligncenter" width="300"] Figure 6. Vue peropératoire antérieure montrant la fermeture de la cavité péritonéale par une prothèse diaphragmatique.[/caption] [caption id="attachment_3839" align="aligncenter" width="300"] Figure 7. Vue peropératoire montrant la fermeture de la cavité pleurale par une plaque prothétique de renfort intercostal.[/caption] Les suites opératoires sont simples avec un dédrainage pleural à J2, et une reprise du transit à J2. La réexpansion pulmonaire est favorisée par de la kinésithérapie respiratoire et de la ventilation non invasive. La sortie d’hospitalisation vers un centre de réhabilitation respiratoire est effective à J6 de l’intervention. La patiente, qui vit seule, regagne son domicile après trois semaines, elle est autonome, non douloureuse et la radiographie thoracique de contrôle montre une réexpansion pulmonaire quasi complète [figure 8]. [caption id="attachment_3840" align="aligncenter" width="300"] Figure 8. Radiographie pulmonaire de face à 1 mois postopératoire montrant l’absence de récidive précoce, une coupole diaphragmatique en place et une bonne expansion pulmonaire.[/caption] À huit mois de l’intervention, la patiente est en très bon état général, PS 0, autonome au domicile, a repris ses activités habituelles dont le jardinage. Elle ne prend plus aucun traitement antalgique et ne présente ni douleur, ni dyspnée, ni troubles du transit. Cliniquement, la hernie pariétale n’a pas récidivé [figure 9]. [caption id="attachment_3841" align="aligncenter" width="300"] Figure 9. Résultat clinique à 8 mois montrant la cicatrisation cutanée et l’absence de récidive.[/caption] La radiographie thoracique est normale et les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) montrent un VEMS à 110 % de la valeur théorique, un coefficient de Tiffeneau à 104 % et une CVF à 117 %.   3. DISCUSSION Les hernies transdiaphragmatiques acquises surviennent, soit à la suite d’un traumatisme thoracoabdominal pénétrant (arme blanche, plaie balistique) avec lésion directe du diaphragme, soit par écrasement (chute, accident de la voie publique) créant une hyperpression abdominale déchirant les fibres musculaires du diaphragme. Sa fréquence est estimée entre 0,8 et 15 % de l’ensemble des traumatismes thoraco-abdominaux [1] et elle est beaucoup plus fréquente à gauche qu’à droite en raison du rôle protecteur du foie [2]. L’histoire naturelle est généralement marquée par trois phases : la phase aiguë, du traumatisme initial jusqu’à l’apparente récupération, la phase latente avec hernie asymptomatique des organes digestifs dans le thorax, et la phase obstructive, marquée par l’étranglement herniaire [3]. Dans notre cas, il s’agit d’une hernie intercostale droite transdiaphragmatique à la phase obstructive, dont la cause initiale est un traumatisme thoracique bas avec fracture de côte, puis dont le mécanisme est favorisé par l’hyperpression abdominale, majorée chez une patiente en surpoids, ainsi que par la dépression pleurale. La différence physiologique de pression thoracoabdominale associée à une zone de faiblesse diaphragmatique est à l’origine de la hernie qui s’aggrave dans le temps. De plus, le trajet sous-cutané des viscères abdominaux peut s’expliquer par l’obstacle hépatique ne permettant pas leur passage direct à travers le diaphragme vers la cavité pleurale. Devant la relative bonne tolérance clinique et le terrain fragile de la patiente, la décision d’une intervention chirurgicale différée est prise. L’absence de signes scannographiques de souffrance digestive permet de programmer l’intervention en semi-urgence et de réaliser un bilan fonctionnel cardiorespiratoire afin d’éviter des troubles hydroélectrolytiques. Une abstention thérapeutique ne paraît pas indiquée chez notre patiente, d’une part en raison du risque d’étranglement herniaire, dont le taux de mortalité varie entre 30 et 80 % [1], et dont elle a présenté des signes annonciateurs sous la forme d’un syndrome sub-occlusif et, d’autre part, compte tenu de l’altération de la qualité de vie engendrée par la hernie. Nous avons choisi d’effectuer la réparation par voie thoracique afin de contrôler la bonne reventilation des lobes atélectasiés en fin d’intervention et parce qu’il n’y avait pas de geste prévu à l’étage abdominal. Cette stratégie est en accord avec ce qui est décrit dans la littérature [4]. Le choix d’une vidéothoracoscopie aurait pu être discuté dans le cas d’une réparation diaphragmatique stricte [5], mais l’utilisation d’un matériel prothétique à la fois pour le défect diaphragmatique et pour l’espace intercostal la rend difficile. Les bénéfices attendus de cette chirurgie sont la diminution des douleurs abdominales et des troubles digestifs, l’amélioration de l’état général, l’augmentation de la capacité respiratoire, l’amélioration de la qualité de vie, voire le gain esthétique. Les complications postopératoires peuvent essentiellement être respiratoires, marquées par une pneumopathie ou un défaut de réexpansion pulmonaire. Elles sont prévenues par la kinésithérapie respiratoire associée à la ventilation non invasive et à la mobilisation précoce. Une paralysie phrénique, dont il est difficile d’estimer si elle est secondaire au traumatisme ou à l’intervention chirurgicale, peut être révélée en période postopératoire. Les complications digestives se limitent dans la grande majorité des cas à un simple ileus intestinal qui se lève en quelques jours et il convient de réalimenter les patients dès la reprise des gaz.   4. CONCLUSION La hernie intercostale transdiaphragmatique est une entité rare dont le diagnostic est rendu difficile par sa survenue tardive après un évènement traumatique. Le traitement est exclusivement chirurgical et doit être envisagé à chaque fois que le patient est opérable car la mortalité des hernies compliquées est importante et la qualité de vie est considérablement améliorée après réparation. RÉFÉRENCES Reber PU, Schmied B, Seiler CA, Baer HU, Patel AG, Büchler MW. Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae. J Trauma 1998 Jan;44(1):183–8. https://doi.org/10.1097/00005373-199801000-00026 PMid:9464770 Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ, Choudhury AK. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg 1995 Nov 1;60(5):1444–9. https://doi.org/10.1016/0003-4975(95)00629-Y Grimes OF. Traumatic injuries of the diaphragm. RN 1975 Feb;38(2):OR8, OR10, OR12. Smith RS, Fry WR, Tsoi EK, Morabito DJ, Koehler RH, Reinganum SJ et al. Preliminary report on videothoracoscopy in the evaluation and treatment of thoracic injury. Am J Surg 1993 Dec;166(6):690–3;discussion 693–5. https://doi.org/10.1016/S0002-9610(05)80681-6 Bagheri R, Tavassoli A, Sadrizadeh A, Mashhadi MR, Shahri F, Shojaeian R. The role of thoracoscopy for the diagnosis of hidden diaphragmatic injuries in penetrating thoracoabdominal trauma. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009 Aug 1;9(2):195–8. https://doi.org/10.1510/icvts.2008.195685 PMid:19470502 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 11/05/2017. Acceptation : 07/07/2017. Pré-publication : 07/07/2017.  
septembre 21, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-63 – Valve aortique sutureless Perceval S® : implantations dans des anatomies inhabituelles
Thomas Gandet, Aniss Seghrouchni, M.-C. Brunet, Marouane Ouazzani, Philippe Rouviere, Roland Demaria, Jean-Marc Frapier, Bernard Albat Service de chirurgie cardiaque, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, CHU de Montpellier   Objectif : Ce travail permet d’évaluer la faisabilité de la mise en place d’une bioprothèse aortique Perceval S® chez des patients ayant soit une modification anatomique touchant la zone d’étanchéité proximale (endocardite infectieuse ou prothèses en position mitrale), soit une modification de l’ancrage distal de la prothèse liée à une dilatation de l’aorte au niveau de la jonction sinotubulaire. Méthode : Dans notre institution, de novembre 2014 à décembre 2016, parmi 110 patients implantés d’une bioprothèse Perceval S®, 22 d’entre eux ont eu une chirurgie concomitante touchant la zone d’ancrage proximale ou distale : aortoplastie de réduction pour dilatation de l’aorte ascendante (DAA) chez 10 patients, reconstruction de l’anneau aortique suite à une endocardite infectieuse active (EIA) chez 5 patients et un remplacement valvulaire mitral (RVM) par bioprothèse chez 7 patients. Résultat : L’âge moyen, l’EuroSCORE logistic moyen et le temps de clampage aortique moyen étaient respectivement : dans le groupe DAA (76,6 ans, 12,2, 49 min), dans le groupe EIA (64 ans, 56, 78 min) et dans le groupe RVM (67,8 ans, 16,4, 139 min). Un reclampage était nécessaire pour repositionner la valve chez 1 patient. On ne notait aucune fuite périprothétique. Le gradient moyen était de 11 mmHg (8-20 mmHg). L’implantation d’un pacemaker était nécessaire chez 1 patient. On ne notait aucun dysfonctionnement de bioprothèse mitrale dans le groupe RVM. Dans le groupe DAA, un scanner systématique pré et post-procédure reportait une réduction du diamètre de l’aorte ascendante de 43 à 33 mm et une parfaite adaptation de la prothèse à la racine aortique. Après un suivi moyen de 8 mois (1-26 mois), on notait l’absence d’apparition de fuite aortique secondaire et l’absence d’endocardite récidivante. La survie globale était de 100 %. Conclusion : L’implantation de la bioprothèse Perceval S®, qu’elle soit combinée au remplacement valvulaire mitral, à l’aortoplastie de réduction ou à la reconstruction de l’anneau aortique apparaît comme une alternative valable avec des résultats encourageants. Ces procédures ont pour but de simplifier la chirurgie chez des patients à haut risque opératoire.     Aortic valve replacement with Sutureless Perceval S® prosthesis in unusual situations   Objectives: As a sutureless prosthesis, proximally, an adequate sealing zone corresponding to the native aortic annulus (NAA) is mandatory and distally, the prosthesis needs to be anchored to the sino-tubular junction (STJ). The ratio between STJ and NAA should not exceed 1.3. We evaluate the feasibility of performing aortic Perceval S® valve replacement for patient with dilated ascending aorta, patients with aortic annulus destroyed by active endocarditis and patients with concomitant mitral valve replacement. Methods: Of the 110 Perceval S® valve implantations carried out in our institution between November 2014 and November 2016, 22 patients underwent concomitant surgery affecting the proximal or distal fixing zone of the prosthesis: reduction aortoplasty for dilated ascending aorta (DAA) in 10 patients, aortic annulus reconstruction for active endocarditis (AE) in 5 patients and mitral valve bioprosthetic replacement (MVR) in 7 patients. Results: The mean age, mean logistic EuroSCORE and mean cross cross-clamping time were respectively in the DDA group (76.6 years, 12.2, 49 min), in the AE group (64 years, 56, 78 min) and in the MVR group (67.8 years, 16.4, 139 min). One reclamping was needed with repositioning of the valve in the AE group. There was no residual aortic paravalvular leak. The mean aortic gradient was 11 mmHg (range, 8 to 20 mmHg). Pacemaker implantation was required in 1 Case (7.7%). There was no evidence of mitral dysfunction in the MVR group. In the DAA group systematic pre and post procedure CT scan reported reduction of the ascending aorta from 43 mm to 33 mm and a satisfactory fitting of the prosthesis to the aortic root. Initial follow up of 12 month (range 1-26 month) demonstrated no new aortic regurgitation, no recurrent endocarditis and the overall survival was 100%. Conclusion: Perceval S® Sutureless valve implantation combined with mitral valve replacement, reduction aortoplasty and annulus reconstruction appears feasible and the results presented are encouraging. These procedures have the potential to simplify surgery in a cohort of high-risk patients   Séance : Cardiaque - valve sans suture - vendredi 9 juin - 14:00-15:00
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-57 – Évaluation de la qualité de vie après remplacement valvulaire au Sénégal
Papa Amath Diagne, Amadou Gabriel Ciss, Momar Sokhna Diop, Papa Salmane Ba, Oumar Kane, Bara Diop, Lionel Camilleri, Mouhamadou Ndiaye Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, CHU de Fann, Dakar, Sénégal Service de chirurgie cardio-vasculaire, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand   Objectif : Bien que le bénéfice des remplacements valvulaires, en termes de survie et d’amélioration de la qualité de vie, soit unanimement reconnu, se pose au Sénégal le problème de leur coût et de leur suivi à distance. L’objectif de cette étude a été d’évaluer les facteurs qui influencent la qualité de vie après remplacement valvulaire. Méthode : Après consentement, les dossiers de 119 patients opérés à Dakar sur une période de 8 ans et bénéficiant d’une prothèse valvulaire (mécanique 112, biologique 7), ont été analysés. Le statut clinique, échographique et la qualité de vie (SF 36 modifié), avant et après l’intervention ont été recueillis. L’analyse statistique a utilisé le logiciel Epi-info 8. Résultat : L’âge moyen des patients était de 30 ans (11-59 ans), 69 % était des femmes. 71 % avaient un remplacement valvulaire mitral (RVM), 19 % un remplacement valvulaire aortique (RVA) et 10 % un double remplacement valvulaire. Après un suivi moyen de 78 mois, 6 prothèses mécaniques n’étaient plus anticoagulées. On notait 24 % d’accidents mineurs et 2,5 % d’accidents majeurs aux anticoagulants. Huit patientes sur 82 avaient eu au moins une grossesse (10 %) dont 7 ont été menées à terme. Une réduction des dimensions des cavités gauches (p = 0,01), de la pression artérielle pulmonaire systolique (p = 0,06) et de la prévalence d’une IT > II (préop 50 %, postop 26 %) était constatée. Le score moyen de qualité de vie était avant la chirurgie de 52/80 points versus 72/80 points après. L’amélioration du score était plus marquée pour les RVM (préop 51, postop 72) que pour les RVA (préop 55, postop 71). La persistance d’une ACFA, d’une IT ≥ II et d’une PAPS ≥ 40mmHg influençait négativement le score de qualité de vie. Conclusion : Cette étude de la population sénégalaise montre l’influence positive de la chirurgie valvulaire sur la qualité de vie et améliore nos connaissances sur les facteurs qui l’influencent.     Evaluation of quality of life after valve replacement in Senegal   Objectives: Valve replacement has remained the procedure of choice for advanced valve disease however the question of cost and long term monitoring remains capital in Senegal. The aim of this study was to estimate quality of life influencing factors after valve replacement. Methods: Between 2004 and 2010, 119 patients underwent mitral and aortic valve replacement in Dakar. Echocardiography and Health-related quality of life (Health Survey, SF-36), were collected before and after surgery. Results: The median age was 30 years (range 11-59), 69% were women. Of the 119 patients, 19% were aortic (AVR) and 71% were mitral valve (MVR) and 10% were double valves replacements. After a mean follow-up of 78 months, 6 patients with mechanical prosthesis had any oral anticoagulation. There were 24% minor accidents and 2.5% major accidents in patients treated by oral anticoagulants. Eight patients /82 had at least one pregnancy (10%) of which 7 were completed. During postoperative follow-up, a significant decrease in left ventricular dimensions (p=0.01) and pulmonary arterial pressures (p=0.06) as well as decreased tricuspid valve regurgitation were observed (IT >II: 50% before surgery, 26% after surgery). Mean quality of life score was before surgery 52/80 points versus 72/80 points after. The improvement of the score was better marked for the MVR (51 before surgery, 72 after surgery) than for the AVR (55 before surgery, 71 after surgery). Persistence of ACFA, IT ≥II and PAPS ≥40mmHg negatively influenced the quality of life score. Conclusion: This study on the Senegalese population makes it possible to see the influence of heart valve replacement on the quality of life of the patients and factors that can affect it.   Séance : Posters cardiaque 2 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-25 – Remplacement de la valve aortique chez les patients entre 50 et 65 ans : prothèse mécanique vs bioprothèse vs autogreffe pulmonaire
Stefano Mastrobuoni, Gabi Aphram, Cristophe de Meester, Silvia Solari, Emiliano Navarra, Laurent de Kerchove, Jean-Luis Vanoverschelde, Gebrine El Khoury Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique   Objectif : Les prothèses mécaniques sont habituellement utilisées pour le remplacement de la valve aortique chez patients adultes âgés entre 50 et 65 ans malgré le risque thromboembolique de la valve et hémorragique à long terme. La bioprothèse et l’autogreffe pulmonaire sont peu utilisées dans cette catégorie de patients à cause du risque de détérioration de la valve nécessitant une réintervention. L’objectif de cette étude est de comparer les résultats de ces trois types de valve chez cette catégorie de patients dans notre institution. Méthode : Entre 1991 et 2015, 238 patients ont été opérés d’un remplacement primaire et électif de la valve aortique avec une prothèse mécanique (mRVAo), 112 avec une bioprothèse (bRVAo) et 55 ont reçu une autogreffe pulmonaire (Ross). Résultat : La mortalité à 30 jours de l’intervention n’a pas été significativement différente (2,9 % mRVAo, 0 % Ross, 3,7 % bRVAo, p = ns). Pendant le suivi, nous avons eu 14,5 % de réintervention sur la valve dans le groupe Ross, 4,8 % dans le bRVAo et 3,1 % dans les mRVAo (p = 0,003). L’incidence de trombo-embolie ou d’hémorragie a été de 15 % dans les mRVAO, 10,9 % dans le Ross et 3,9 % dans le bRVAo. Néanmoins, la survie à 10 ans est meilleure pour le Ross (90 + 4,3 %) comparé au mRVAo (68,4 + 3,3 %) et au bRVAo (79,3 + 5,2 %) (p < 0,001) et comparable à celle de la population générale. Conclusion : L’intervention de Ross et les bioprothèses sont associées à un certain risque de réintervention, mais les prothèses mécaniques sont associées à des complications importantes liées à la valve. La survie avec le Ross est significativement meilleure qu’avec les prothèses, spécialement les mécaniques. L’intervention de Ross devrait donc être considérée comme une option pour le remplacement valvulaire aortique, même chez ce groupe de patients.     Aortic valve replacement in middle-aged adults (50-65 years): mechanical replacement versus xenograft versus pulmonary autograft (Ross procedure)   Objectives: Mechanical prostheses are commonly used for aortic valve replacement (AVR) in middle-aged adults (between 50 and 65 years of age) despite the long-term risk of valve-related thromboembolic events and major bleeding. The use of bioprostheses and the pulmonary autograft (the Ross procedure) are infrequently used in this age category due to the concern for valve deterioration over time requiring re-intervention. Aim of this study was to evaluate the long-term results after aortic valve replacement with mechanical, bioprostheses and the pulmonary autograft in Our Centre in this age group of patients. Methods: Between Jan 1991 and Dec 2015, 238 patients underwent primary elective AVR with a mechanical prostheses (mAVR), 112 with a bioprostheses (tAVR) and 55 received the pulmonary autograft (the Ross procedure). Results: Mean age was different between the 3 groups (59+4 mAVR, 54+3 Ross, 61+4 tAVR, p<0.01) as well as the prevalence of pre-op arterial hypertension (60% in the prostheses groups vs 36% in the Ross group). Thirty days mortality was not significantly different between groups (2.9% mAVR, 0% Ross, 3.7% tAVR, p=ns). During a median follow-up between 7 and 11 years, 14.5% of the Ross patients required a reintervention on the valve vs 4.8% of the tAVR and 3.1% of mAVR. Further, the risk of thromboembolic or bleeding events was 15% in the mAVR vs 10.9% in the Ross and 3.9% in the tAVR. Nevertheless 10-year survival was significantly better with the Ross (90+4.3%) compared to mAVR (68.4+3.3%) and tAVR (79.3+5.2%) (p<0.001) and was similar to the survival of the general matched population. After adjustment for age at operation, the mAVR was associated with an Hazard Ratio of 2.5 compared to the Ross (p=0.05). Conclusion: The use of the pulmonary autograft and of tissue prostheses is associated with a certain risk of reoperation over time but the mechanical prostheses are associated with a certain risk of valve-related complications. Nevertheless survival after the Ross is significantly better compared to prostheses, especially mechanical valves. The Ross procedure should be therefore considered also for patients of this age group requiring aortic valve replacement.   Séance : Communications libres cardiaque - divers - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-22 – Traitement des complications bronchiques après greffe pulmonaire : intérêt d’une stratégie conservatrice par bronchoscopie interventionnelle précoce
Arnaud Patoir, Jean-Michel Maury, Fabien Forest, Antoine Luchez, François Philit, Jean-Michel Vergnon, François Tronc Service de chirurgie thoracique, hôpital Nord, Saint-Étienne   Objectif : Après transplantation pulmonaire (TP), 2 à 25 % des anastomoses bronchiques développent des complications nécessitant une intervention thérapeutique. Nous avons analysé les facteurs de risques des complications des voies aériennes (CA), décrites selon la classification MDS, ainsi que les résultats à court et long termes de notre stratégie thérapeutique. Nous rapportons ici l’expérience du traitement par bronchoscopie interventionnelle précoce avec pose de prothèse bronchique dans certaines situations. Méthode : Nous avons réalisé une analyse rétrospective monocentrique de toutes les transplantations pulmonaires d’octobre 2010 à août 2016. Les données relatives aux patients (données démographiques et péri-opératoires) et aux anastomoses (paramètres de la chirurgie, données de bronchoscopies flexibles et interventionnelles) ont été étudiées. L’incidence des CA et leurs facteurs de risques ont été rapportés, ainsi que les modalités de leur traitement et leurs résultats. Résultat : Un total de 123 TP a été réalisé sur la durée de l’étude. En analyse multivariée, les facteurs de risque de CA, au niveau du patient, étaient l’infection postopératoire à Aspergillus (OR 2,7 (1,08-6,75) ; p = 0,033) et la majoration de l’indice de masse corporelle (OR 1,12 (1,02-1,25) ; p = 0,025) et au niveau de l’anastomose bronchique, l’emphysème (OR 2,4 (1,02-5,6); p = 0,045) et le temps d’ischémie froide supérieur à 264 minutes (OR 2,45 (1,08-5,6) ; p = 0,03). Les 28 patients ayant présenté des complications anastomotiques (41 anastomoses) ont été traités par 2 interventions de bronchoscopie interventionnelle en moyenne (1-10) et 41 prothèses bronchiques ont été déployées sans complication majeure (20 siliconées, 21 couvertes auto-expansives). Aucune intervention chirurgicale n’a été nécessaire. La mortalité du groupe avec CA n’est pas significativement différente de celle des patients sans CA. Conclusion : La cicatrisation des anastomoses bronchiques est un processus évolutif, pouvant être retardé par des facteurs majorant l’ischémie locale, tels que le l’infection aspergillaire, l’emphysème et un temps d’ischémie froide prolongé de plus de 4 heures. La classification MDS permet de guider les décisions thérapeutiques, notamment par bronchoscopie rigide combinée à la pose de prothèses adaptées à certains stades lésionnels. Notre stratégie a permis de guider ce processus vers la cicatrisation définitive, évitant le recours à la chirurgie.     Conservative management of airway complications after lung transplantation: benefit of an early bronchoscopic and stenting strategy   Objectives: After lung transplantation (LT), between 2 and 25% of bronchial anastomoses develop complications requiring therapeutic intervention. The status of healing of both bronchial anastomoses and downhill airways are well described by the new MDS standardized grading system. We have analyzed risks factors for airway complications (AC) after LT and the way we managed them. We report our challenging method of early rigid bronchoscopic intervention with airway stenting when necessary. Methods: A retrospective analysis off all consecutive LT at a single center, between 2010 and 2016 was performed. Patient-level data (demographic, peri-operative data) and anastomosis-level data (surgical parameters, bronchoscopy findings) were monitored. The incidence and contributive factors of AC are reported. We also reported modalities of the conservative treatment and outcome. Results: We performed 123 consecutive LT during the study period. On multivariate analysis, contributive factors at the patient level were post-operative infection by Aspergillus (OR 2.7 (1.08-6.75); P=0.033) and increasing body mass index (OR 1.12 (1.02-1.25); P=0.025), and at the anastomosis level, emphysema (OR 2.4 (1.02-5.6); P=0.045) and cold ischemia time >264min (OR 2.45 (1.08-5.6); P=0.03). All the 41 AC were managed conservatively (in 28 patients) by in mean 2 interventions of rigid bronchoscopy (range 1-10), 41 stents (21 in silicone and 20 fully-covered SEMS) without major complication. No surgical intervention was needed. Mortality for AC group and non-AC group are similar. Conclusion: Airway healing after LT remains a scalable process and may be delayed by risk factors for ischaemic environment, such as aspergillus invasion, emphysema and cold ischemia time longer than 4 hours. The consensual MDS classification helped us for therapeutic decisions, notably by rigid bronchoscopy combined with the use of safe stenting devices. Our strategy aims to guide the correct healing of airway, trying to avoid surgical correction or explantation.   Séance : Communications libres cardiaque - Assist./Greffe - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Vol. 20 JA2016 - thoracique

T-06 – Résultats des premières implantations de la prothèse Ceramil®, un nouveau dispositif de remplacement sternal
Jérémy Tricard, Alessandro Piccardo, Nicolas Pichon, Denis Asselineau, François Bertin Institution : Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire et angiologie, CHU Dupuytren, Limoges Objectif : De nombreux matériaux ont été proposés pour la chirurgie de reconstruction de la paroi thoracique, mais aucun ne s’est imposé comme substitut idéal. La prothèse Ceramil® est un matériau innovant pour le remplacement du sternum. Nous présentons ce dispositif, sa technique d’implantation et le suivi des 4 premiers patients opérés. Méthode : La prothèse Ceramil® est une céramique d’alumine poreuse, composé pur biocompatible d’origine minérale possédant des propriétés d’ostéointégration. Sa taille adaptée au defect sternal est choisie en peropératoire parmi plusieurs modèles faits sur mesure. Son implantation ne requiert pas de matériel d’ostéosynthèse. De mars 2015 à mars 2016, 4 patients ont été opérés pour remplacement sternal par prothèse Ceramil®. Une patiente de 54 ans (n° 1) pour sarcome radio-induit post-radiothérapie pour cancer du sein, un patient de 61 ans (n° 2) pour nécrose sternale dans les suites d’une médiastinite, 2 patientes de 53 et 37 ans (n° 3 et 4) pour métastase sternale d’une néoplasie mammaire. Résultat : La patiente n° 1 a été reprise pour sérome à J7. Après 19 mois de suivi, elle était non dyspnéique (stade 1 de l’échelle CEE), ne présentait pas de douleur sternale ni trouble de cicatrisation. Le patient n° 2 a été repris au 3e mois pour parage et fermeture cutanée sur nécrose tissulaire dans un contexte d’antécédent de radiothérapie. Après 14 mois de suivi, il présentait une dyspnée de stade 2, des douleurs sternales cotées à 3 à l’échelle visuelle analogique (EVA) et la plaie opératoire était cicatrisée. Après 11 mois de suivi, la patiente n° 3 était non dyspnéique, ne présentait aucune douleur sternale ni trouble de cicatrisation. Après 7 mois de suivi, la patiente n° 4 présentait une dyspnée de stade 2, des douleurs sternales cotées à 3 à l’EVA et aucun trouble de cicatrisation. Conclusion : La prothèse Ceramil® implantée en position sternale apparaît fiable, reproductible et prometteuse. Des études monocentrique (STOIC) et multicentrique (ISBA) sont en cours.
novembre 29, 2016
Cas clinique · Vol. 20 Septembre 2016

Migration asymptomatique d’un Amplatzer™ apres fermeture percutanée d’une CIA
Aniss Seghrouchni, Marouane Ouazzani, Bernard Albat, Roland Demaria   Département de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, hôpital Arnaud de Villeneuve, CHU Montpellier, France. Correspondance : r-demaria@chu-montpellier.fr   Résumé Nous rapportons le cas d’un patient de 24 ans qui présentait une communication interauriculaire de type ostium secundum (CIA), pour laquelle il a bénéficié, après bilan, d’une fermeture percutanée avec succès (Amplatzer™ St. Jude Medical, Minneapolis, États-Unis). L’échographie cardiaque de contrôle à J1 post-intervention a mis en évidence une migration de la prothèse dans le tronc de l’artère pulmonaire alors que le patient était totalement asymptomatique. Une décision de récupération et fermeture de la CIA par chirurgie conventionnelle a été prise en urgence. La leçon à tirer de ce cas clinique est de bien sélectionner les formes de CIA avec une anatomie favorable pour une fermeture percutanée, et d’insister sur l’intérêt du contrôle échocardiographique précoce (avant la sortie du malade de l’hôpital) et à distance afin de rechercher une migration du système d’occlusion qui peut être totalement asymptomatique.   Abstract Asymptomatic migration of septal occluder prosthesis after atrial septal defect percutaneous closure We described a case of a 24-year-old man who underwent a percutaneous closure of an ostium secundum atrial septal defect (ASD) with an Amplatzer™ septal occluder (St Jude Medical, Minneapolis, USA). A transthoracic echocardiography showed a pulmonary trunk obstruction by the device, while the patient was totally asymptomatic. A Successful urgent surgical procedure was done to remove the device at postoperative day 1. This case highlighted the need for correct patient selection with all inclusion criteria being met, combined with close follow-up by transthoracic echocardiography.   1. INTRODUCTION  La fermeture percutanée des communications interauriculaires ostium secundum (CIA) est la technique de choix si l’anatomie est favorable [1]. L’échographie transthoracique (ETT) permet la sélection des formes anatomiques favorables [2], notamment les CIA bien centrales avec un rebord suffisant pour ancrer solidement l’Amplatzer™ (St. Jude Medical, Minneapolis, États-Unis). Nous rapportons le cas clinique d’un jeune patient qui a bénéficié d’une fermeture percutanée de sa CIA par Amplatzer™. L’intervention s’est déroulée de manière satisfaisante, avec un contrôle ETT post-intervention immédiat confirmant le positionnement satisfaisant de l’occluder et la disparition du shunt de CIA. Cependant, le contrôle ETT à J1 a objectivé une migration de l’Amplatzer™ dans le tronc de l’artère pulmonaire (AP) alors que le patient était totalement asymptomatique.   2. CAS CLINIQUE  Il s’agit du cas d’un jeune homme de 24 ans, sportif, sans antécédents pathologique notables, qui s’est vu découvrir de manière fortuite, lors d’une visite à la médecine du travail un ECG pathologique avec un bloc de branche droit et une hypertrophie ventriculaire droite. À noter que le patient était asymptomatique. L’ETT réalisée permettait la découverte d’une CIA type ostium secundum de 37 mm de plus grand diamètre avec dilatation des cavités droites associée. La fraction d’éjection ventriculaire gauche était à 57 %. Il n’y avait pas de valvulopathie mitro-aortique. L’indication de fermeture percutanée de la CIA a été posée et il a été mis en place une prothèse Amplatzer™ Septal Occluder (St. Jude Medical, Minneapolis, États-Unis) de 40 mm sous contrôle ETT, avec un résultat immédiat satisfaisant (positionnement correct, disparition du shunt). À noter qu’il n’y a pas eu de calibration au ballon en perintervention. Le contrôle échocardiographique à J1, alors que le patient était totalement asymptomatique, retrouvait une migration de la prothèse Amplatzer™ à la bifurcation de l’AP, et la large CIA avec une importante dilatation des cavités droites et un septum interventriculaire paradoxal, sans HTAP ni gradient pulmonaire. L’indication de la récupération de l’Amplatzer™ et de la fermeture concomitante de la CIA, par chirurgie conventionnelle, a été posée en urgence, afin notamment d’éviter l’évolution vers une obstruction aiguë de l’AP. La technique du lasso a été écartée devant la grande taille de l’Amplatzer™ (risque vasculaire traumatique) et l’indication d’une fermeture chirurgicale de la CIA. La voie d’abord était une sternotomie médiane verticale totale. Il a été installé, après héparinisation générale, une circulation extracorporelle bicave avec une décharge ventriculaire gauche par la veine pulmonaire supérieure droite. L’aorte ascendante a ensuite été clampée et une cardioplégie antérograde sanguine froide instituée. Après arrêt électromécanique du cœur, une artériotomie longitudinale de l’AP sur environ 3 cm a été réalisée, permettant de retirer assez facilement l’Amplatzer™ dans sa totalité [figures 1 et 2]. La liberté et l’intégrité de l’AP ont été vérifiées. L’artériotomie a ensuite été refermée après purge des cavités droites. On a ensuite réalisé une atriotomie droite découvrant une CIA de gros diamètre avec un bourrelet très peu proéminent à la partie inférieure, expliquant probablement la migration. Après vérification de l’intégrité des différents orifices de l’oreillette droite, on a réalisé la fermeture de la CIA (après purge de l’oreillette gauche) par un Gore-Tex de 0,4 mm d’épaisseur, puis une fermeture de l’atriotomie droite après purges manuelles des cavités droites. Après une reperfusion chaude et le déclampage aortique, le cœur repartait spontanément. Un contrôle d’échographie transœsophagien est réalisé de principe. Les suites opératoires ont été simples et le contrôle ETT à J6 était satisfaisant avant la sortie du patient de l’hôpital.   [caption id="attachment_2581" align="aligncenter" width="227"] Figure 1. Artériotomie longitudinale de l’AP.[/caption] [caption id="attachment_2582" align="aligncenter" width="246"] Figure 2. Récupération de l’Amplatzer™.[/caption]   3. DISCUSSION Les CIA de type ostium secundum qui représentent la grande majorité des CIA (80 %) sont les seules accessibles à une technique interventionnelle [3]. Les formes anatomiques extrêmement variées par la taille, la forme, le nombre de défects, la position par rapport à la fosse ovale et l’aspect du septum adjacent nécessitent une évaluation préalable rigoureuse qui repose sur l’exploration échographique, temps principal pour la sélection des patients. Le diamètre maximal de la CIA ainsi que la longueur du septum interauriculaire doivent être mesurés ; en effet, les recommandations limitent l’indication aux CIA de moins de 38 mm même si des travaux suggèrent que la fermeture jusqu’à 40 mm est réalisable [4] ; la longueur du septum doit être au moins plus grande de 14 mm que le diamètre de la CIA pour implanter un dispositif Amplatzer™. L’échographie transthoracique (ETT) apprécie aussi le retentissement cardiaque droit (rapport des diamètres ventriculaires), évalue la pression pulmonaire, visualise le shunt gauche-droit interatrial, et mesure le défect et ses berges. L’analyse morphologique du septum interauriculaire, parfois difficile et incomplète en ETT, est faite idéalement par l’échographie transœsophagienne (ETO). L’intervention percutanée est guidée par l’ETO peropératoire. Les centres qui en disposent, peuvent aussi utiliser l’échographie endocardiaque. Les berges de la CIA doivent être évaluées précisément pour s’assurer d’une bonne stabilité ultérieure de la prothèse. Le contour du défect est segmenté en 5 berges : supérieure, antérosupérieure, antéro-inférieure, inférieure et postérieure. Il est nécessaire de disposer d’au moins 5 mm sur chacune des berges sauf au niveau de la berge antérosupérieure dont l’absence ne contre-indique pas une fermeture percutanée. La calibration perintervention au ballon, permettant d’apprécier les dimensions de la CIA, est préférable du fait du risque d’erreur si la CIA est mesurée uniquement à l’échographie, ce qui a été le cas pour ce patient. Les petites CIA inférieures à 10 mm sans retentissement cardiaque et asymptomatiques ne doivent pas être proposées à une fermeture percutanée. Par ailleurs, certaines anatomies ne permettent pas une fermeture percutanée. Il s’agit des berges insuffisantes (< 5 mm) sur une grande partie du défect, des défects trop larges (diamètre étiré > 40 mm), de certaines CIA multiples, de formes particulièrement complexes touchant une grande partie de la paroi interauriculaire (volumineux anévrisme) ou d’anomalies associées nécessitant une correction chirurgicale (insuffisance mitrale, retour veineux pulmonaire anormal). Bien que le risque ne puisse être complètement exclu, il n’est pas rapporté à ce jour de décès chez l’adulte pendant une intervention percutanée [5]. Le taux de complications graves pouvant nécessiter une intervention chirurgicale urgente (malposition ou migration de la prothèse, perforation cardiaque) est d’environ 1 % dans de larges séries [6]. Le suivi à court et moyen termes repose sur l’échographie. Une ETT est absolument nécessaire le lendemain de l’intervention pour s’assurer de la bonne position de la prothèse et de l’absence de suffusion péricardique précoce. Cette technique ne doit, à priori, pas être réalisée en ambulatoire. En règle générale, un contrôle par ETT est programmé à 30 jours, 6 mois et 12 mois permettant de juger de la réduction du volume ventriculaire droit, de s’assurer de l’absence de shunt résiduel et d’évaluer la pression pulmonaire. Dans notre cas, le patient a bénéficié d’une fermeture percutanée de son CIA OS par un Amplatzer™ Septal Occluder de 40 mm avec un résultat immédiat satisfaisant. Le contrôle échocardiographique systématique à J1 trouvait une migration de la prothèse Amplatzer™ à la bifurcation de l’AP alors que le patient était totalement asymptomatique. Du fait du risque théorique évolutif vers une mort subite, la décision de récupération de la prothèse et de la fermeture de la CIA par chirurgie conventionnelle en urgence a été prise. La voie d’abord était une sternotomie médiane verticale totale, qui a permis de retirer facilement l’Amplatzer™. Pour les équipes entraînées à la chirurgie mini-invasive vidéo-assistée, un abord chirurgical mini-invasive par mini-thoracotomie droite est faisable comme le décrit l’équipe de Salvador Loris [7]. Cependant, la technique de choix reste la chirurgie conventionnelle pour ne pas rajouter les risques liés à la technique vidéoscopique après un geste de cathétérisme qui s’est déjà compliqué.   4. CONCLUSION  La fermeture percutanée des CIA est une technique sûre, efficace, peu coûteuse et non invasive. Cependant, l’Amplatzer™ peut migrer, notamment si les rebords de la CIA sont insuffisants pour l’ancrage de la prothèse, ou si sa géométrie est inadéquate [8]. L’ETT préintervention est capitale pour assurer la sélection des patients. Elle doit être réalisée par un cardiologue expérimenté et informé de ce qu’il doit rechercher en préopératoire pour une bonne sélection des patients [2,7]. L’ETT en postintervention (immédiat, J1 puis de façon régulière) est aussi capitale pour s’assurer du bon ancrage de la prothèse qui peut migrer alors que le patient reste totalement asymptomatique, du moins initialement.   RÉFÉRENCES Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM et al. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J 2010;31:2915-57. Vaidyanathan B, Simpson JM, Kumar RK. Transoesophagal echocardiography for device closure of atrial septal defects. Case selection, planning and, procedural guidance. JACC Cardiovasc Imaging 2009;10:1238-42. Webb G, Gatzoulis A. Atrial septal defects in the adult. Recent progress andoverview. Circulation 2006;114:1645-53. Petit J, Losay J, Lambert V, Piot JD, Bertaux X. Large atrial septal defects in adults: results of attempted systematic percutaneous closure. Arch Mal Cœur Vaiss 2006;99:429-32. Lindsay JB, Hillis LD. Clinical update: atrial septal defect in adults. Lancet 2007;369:1244-6. Majunke N, Bialkowski J, Wilson N et al. Closure of atrial septal defect with the Amplatzer septal occluder in adults. Am J Cardiol 2009;103:550-4. Cresce GD, Favaro A, Auriemma S, Salvador L. Amplatzer Septal Occluder Migration Into The Pulmonary Trunk: Surgical Removal Through a Totally Thoracoscopic Approach. Innovations: Technology & Techniques in Cardiothoracic & Vascular Surgery 2013;8:381–3. Butera G, Romagnoli E, Carminati M et al. Treatment of isolated secundum atrial septal defects: impact of age and defect morphology in 1,013 consecutive patients. Am Heart J 2008;156:706-12. Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 04/03/2016. Acceptation : 08/07/2016.  
septembre 15, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-40 – Performance hémodynamique de la bioprothèse Trifecta dans les petits anneaux aortiques – résultats d’une étude multicentrique française
Olivier Fouquet, Erwan Flécher, Jean-Paul Rémadi, Alphonse Nzomvuama, Loïc Bière, Erwan Donal, Franck Levy, Catherine Szymanski, Alain Leguerrier, Christophe Tribouilloy Services de chirurgie cardio-thoracique et vasculaire, services de cardiologie, CHU d’Angers, Rennes et Amiens  Objectif La bioprothèse Trifecta (St-Jude Medical) constituée d’un péricarde unique monté sur un stent en titane offre d’excellents résultats hémodynamiques. Le but de cette étude multicentrique est de rapporter les performances hémodynamiques et le taux de mismatch patient-prothèse chez les patients présentant un petit anneau aortique.  Méthode Entre 2011 et 2013, les prothèses de tailles 19 et 21 ont été implantées respectivement chez 88 et 266 patients éligibles pour un remplacement valvulaire aortique, dans 3 centres français. L’âge moyen était de 78 ± 7 et 76 ± 6 ans, les femmes représentant 96,6 % et 68 % de la population respectivement pour les prothèses de taille 19 et 21. Le remplacement valvulaire aortique était associé à une autre chirurgie dans 18,2 et 21,8 % respectivement dans chaque groupe.  Résultat Le suivi moyen était de 20,3 ± 11,9 et 24 ± 11,4 mois pour les prothèses 19 et 21. Les mortalités 0-30 jours et tardives étaient de 2,5 et 5,8 % pour les tous les patients. Le gradient moyen et la surface valvulaire effective à la sortie de l’hôpital et à 1 an étaient respectivement ; pour les prothèses 19 : 12,4 ± 4,6 et 14,7 ± 5,8 mmHg (p = 0,003), 1,5 ± 0,3 et 1,4 ± 0,9 cm2 (p = 0,06) ; pour les prothèses 21 : 10,4 ± 3,8 et 11,7 ± 4,5 mmHg (p = 0,001), 1,8 ± 0,3 et 1,5 ± 0,4 cm2 (p = 0,1). À un an, 38 (11 %) des patients présentaient un mismatch modéré et 28 (8,1 %) un mismatch sévère dans les 2 groupes. Après analyse univariée, aucun facteur de risque de mismatch n’était retrouvé.  Conclusion Les prothèses Trifecta montrent d’excellentes performances hémodynamiques et un faible taux de mismatch modéré à sévère dans les petits anneaux aortiques.     Hemodynamic performance of the small supra-annular Trifecta bioprosthesis- results from a French multicenter study   Objectives The St. Jude Medical Trifecta bioprosthesis incorporates a single pericardial sheet externally mounted on a titanium stent that provides excellent hemodynamic results. The purpose of this multicenter study was to report about the hemodynamic performance and the expected lower risk of prosthesis-patient mismatch in patient with small aortic annulus diameters.  Methods The 19 and 21-mm Trifecta valves were respectively implanted in 88 and 266 eligible patients beetween 2011 and 2013 at 3 centers in France. The mean age of the population was respectively 78±7 and 76±6 years for 19 and 21 valve sizes of whom 96.6% and 68% were female. The aortic valve replacement was associated with another surgery in 18.2% and 21.8% in each group respectively.  Results The mean follow-up was 20.3±11.9 and 24±11.4 months for 19 and 21-mm valves respectively. Early all causes mortality was 2.5% and late mortality occured in 5.8% of patients. The mean pressure gradient and the effective orifice area at discharge and at 1-year were respectively: 12.4±4.6 and 14.7±5.8 mmHg (p=0.003), 1.5±0.3 and 1.4±0.9 cm2 (p=0.06) in the 19-mm valve group; 10.4±3.8 and 11.7±4.5 mmHg (p=0.001), 1.8±0.3 and 1.5±0.4 cm2 (p=0.1) in the 21-mm valve group. At 1-year, only 38 (11%) and 28 (8.1%) patients presented a moderate or severe prosthesis-patient mismatch for the two groups. After univariate analysis none risk factor of mismatch was found.  Conclusion The 19 and 21-mm St. Jude Medical Trifecta provides excellent hemodynamic performance and the rate of moderate and severe prosthesis-patient mismatch is low.
juin 10, 2016