Aniss Seghrouchni, Marouane Ouazzani, Bernard Albat, Roland Demaria   Département de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, hôpital Arnaud de Villeneuve, CHU Montpellier, France. Correspondance : r-demaria@chu-montpellier.fr   Résumé Nous rapportons le cas d’un patient de 24 ans qui présentait une communication interauriculaire de type ostium secundum (CIA), pour laquelle il a bénéficié, après bilan, d’une fermeture percutanée avec succès (Amplatzer™ St. Jude Medical, Minneapolis, États-Unis). L’échographie cardiaque de contrôle à J1 post-intervention a mis en évidence une migration de la prothèse dans le tronc de l’artère pulmonaire alors que le patient était totalement asymptomatique. Une décision de récupération et fermeture de la CIA par chirurgie conventionnelle a été prise en urgence. La leçon à tirer de ce cas clinique est de bien sélectionner les formes de CIA avec une anatomie favorable pour une fermeture percutanée, et d’insister sur l’intérêt du contrôle échocardiographique précoce (avant la sortie du malade de l’hôpital) et à distance afin de rechercher une migration du système d’occlusion qui peut être totalement asymptomatique.   Abstract Asymptomatic migration of septal occluder prosthesis after atrial septal defect percutaneous closure We described a case of a 24-year-old man who underwent a percutaneous closure of an ostium secundum atrial septal defect (ASD) with an Amplatzer™ septal occluder (St Jude Medical, Minneapolis, USA). A transthoracic echocardiography showed a pulmonary trunk obstruction by the device, while the patient was totally asymptomatic. A Successful urgent surgical procedure was done to remove the device at postoperative day 1. This case highlighted the need for correct patient selection with all inclusion criteria being met, combined with close follow-up by transthoracic echocardiography.   1. INTRODUCTION  La fermeture percutanée des communications interauriculaires ostium secundum (CIA) est la technique de choix si l’anatomie est favorable [1]. L’échographie transthoracique (ETT) permet la sélection des formes anatomiques favorables [2], notamment les CIA bien centrales avec un rebord suffisant pour ancrer solidement l’Amplatzer™ (St. Jude Medical, Minneapolis, États-Unis). Nous rapportons le cas clinique d’un jeune patient qui a bénéficié d’une fermeture percutanée de sa CIA par Amplatzer™. L’intervention s’est déroulée de manière satisfaisante, avec un contrôle ETT post-intervention immédiat confirmant le positionnement satisfaisant de l’occluder et la disparition du shunt de CIA. Cependant, le contrôle ETT à J1 a objectivé une migration de l’Amplatzer™ dans le tronc de l’artère pulmonaire (AP) alors que le patient était totalement asymptomatique.   2. CAS CLINIQUE  Il s’agit du cas d’un jeune homme de 24 ans, sportif, sans antécédents pathologique notables, qui s’est vu découvrir de manière fortuite, lors d’une visite à la médecine du travail un ECG pathologique avec un bloc de branche droit et une hypertrophie ventriculaire droite. À noter que le patient était asymptomatique. L’ETT réalisée permettait la découverte d’une CIA type ostium secundum de 37 mm de plus grand diamètre avec dilatation des cavités droites associée. La fraction d’éjection ventriculaire gauche était à 57 %. Il n’y avait pas de valvulopathie mitro-aortique. L’indication de fermeture percutanée de la CIA a été posée et il a été mis en place une prothèse Amplatzer™ Septal Occluder (St. Jude Medical, Minneapolis, États-Unis) de 40 mm sous contrôle ETT, avec un résultat immédiat satisfaisant (positionnement correct, disparition du shunt). À noter qu’il n’y a pas eu de calibration au ballon en perintervention. Le contrôle échocardiographique à J1, alors que le patient était totalement asymptomatique, retrouvait une migration de la prothèse Amplatzer™ à la bifurcation de l’AP, et la large CIA avec une importante dilatation des cavités droites et un septum interventriculaire paradoxal, sans HTAP ni gradient pulmonaire. L’indication de la récupération de l’Amplatzer™ et de la fermeture concomitante de la CIA, par chirurgie conventionnelle, a été posée en urgence, afin notamment d’éviter l’évolution vers une obstruction aiguë de l’AP. La technique du lasso a été écartée devant la grande taille de l’Amplatzer™ (risque vasculaire traumatique) et l’indication d’une fermeture chirurgicale de la CIA. La voie d’abord était une sternotomie médiane verticale totale. Il a été installé, après héparinisation générale, une circulation extracorporelle bicave avec une décharge ventriculaire gauche par la veine pulmonaire supérieure droite. L’aorte ascendante a ensuite été clampée et une cardioplégie antérograde sanguine froide instituée. Après arrêt électromécanique du cœur, une artériotomie longitudinale de l’AP sur environ 3 cm a été réalisée, permettant de retirer assez facilement l’Amplatzer™ dans sa totalité [figures 1 et 2]. La liberté et l’intégrité de l’AP ont été vérifiées. L’artériotomie a ensuite été refermée après purge des cavités droites. On a ensuite réalisé une atriotomie droite découvrant une CIA de gros diamètre avec un bourrelet très peu proéminent à la partie inférieure, expliquant probablement la migration. Après vérification de l’intégrité des différents orifices de l’oreillette droite, on a réalisé la fermeture de la CIA (après purge de l’oreillette gauche) par un Gore-Tex de 0,4 mm d’épaisseur, puis une fermeture de l’atriotomie droite après purges manuelles des cavités droites. Après une reperfusion chaude et le déclampage aortique, le cœur repartait spontanément. Un contrôle d’échographie transœsophagien est réalisé de principe. Les suites opératoires ont été simples et le contrôle ETT à J6 était satisfaisant avant la sortie du patient de l’hôpital.   [caption id="attachment_2581" align="aligncenter" width="227"] Figure 1. Artériotomie longitudinale de l’AP.[/caption] [caption id="attachment_2582" align="aligncenter" width="246"] Figure 2. Récupération de l’Amplatzer™.[/caption]   3. DISCUSSION Les CIA de type ostium secundum qui représentent la grande majorité des CIA (80 %) sont les seules accessibles à une technique interventionnelle [3]. Les formes anatomiques extrêmement variées par la taille, la forme, le nombre de défects, la position par rapport à la fosse ovale et l’aspect du septum adjacent nécessitent une évaluation préalable rigoureuse qui repose sur l’exploration échographique, temps principal pour la sélection des patients. Le diamètre maximal de la CIA ainsi que la longueur du septum interauriculaire doivent être mesurés ; en effet, les recommandations limitent l’indication aux CIA de moins de 38 mm même si des travaux suggèrent que la fermeture jusqu’à 40 mm est réalisable [4] ; la longueur du septum doit être au moins plus grande de 14 mm que le diamètre de la CIA pour implanter un dispositif Amplatzer™. L’échographie transthoracique (ETT) apprécie aussi le retentissement cardiaque droit (rapport des diamètres ventriculaires), évalue la pression pulmonaire, visualise le shunt gauche-droit interatrial, et mesure le défect et ses berges. L’analyse morphologique du septum interauriculaire, parfois difficile et incomplète en ETT, est faite idéalement par l’échographie transœsophagienne (ETO). L’intervention percutanée est guidée par l’ETO peropératoire. Les centres qui en disposent, peuvent aussi utiliser l’échographie endocardiaque. Les berges de la CIA doivent être évaluées précisément pour s’assurer d’une bonne stabilité ultérieure de la prothèse. Le contour du défect est segmenté en 5 berges : supérieure, antérosupérieure, antéro-inférieure, inférieure et postérieure. Il est nécessaire de disposer d’au moins 5 mm sur chacune des berges sauf au niveau de la berge antérosupérieure dont l’absence ne contre-indique pas une fermeture percutanée. La calibration perintervention au ballon, permettant d’apprécier les dimensions de la CIA, est préférable du fait du risque d’erreur si la CIA est mesurée uniquement à l’échographie, ce qui a été le cas pour ce patient. Les petites CIA inférieures à 10 mm sans retentissement cardiaque et asymptomatiques ne doivent pas être proposées à une fermeture percutanée. Par ailleurs, certaines anatomies ne permettent pas une fermeture percutanée. Il s’agit des berges insuffisantes (< 5 mm) sur une grande partie du défect, des défects trop larges (diamètre étiré > 40 mm), de certaines CIA multiples, de formes particulièrement complexes touchant une grande partie de la paroi interauriculaire (volumineux anévrisme) ou d’anomalies associées nécessitant une correction chirurgicale (insuffisance mitrale, retour veineux pulmonaire anormal). Bien que le risque ne puisse être complètement exclu, il n’est pas rapporté à ce jour de décès chez l’adulte pendant une intervention percutanée [5]. Le taux de complications graves pouvant nécessiter une intervention chirurgicale urgente (malposition ou migration de la prothèse, perforation cardiaque) est d’environ 1 % dans de larges séries [6]. Le suivi à court et moyen termes repose sur l’échographie. Une ETT est absolument nécessaire le lendemain de l’intervention pour s’assurer de la bonne position de la prothèse et de l’absence de suffusion péricardique précoce. Cette technique ne doit, à priori, pas être réalisée en ambulatoire. En règle générale, un contrôle par ETT est programmé à 30 jours, 6 mois et 12 mois permettant de juger de la réduction du volume ventriculaire droit, de s’assurer de l’absence de shunt résiduel et d’évaluer la pression pulmonaire. Dans notre cas, le patient a bénéficié d’une fermeture percutanée de son CIA OS par un Amplatzer™ Septal Occluder de 40 mm avec un résultat immédiat satisfaisant. Le contrôle échocardiographique systématique à J1 trouvait une migration de la prothèse Amplatzer™ à la bifurcation de l’AP alors que le patient était totalement asymptomatique. Du fait du risque théorique évolutif vers une mort subite, la décision de récupération de la prothèse et de la fermeture de la CIA par chirurgie conventionnelle en urgence a été prise. La voie d’abord était une sternotomie médiane verticale totale, qui a permis de retirer facilement l’Amplatzer™. Pour les équipes entraînées à la chirurgie mini-invasive vidéo-assistée, un abord chirurgical mini-invasive par mini-thoracotomie droite est faisable comme le décrit l’équipe de Salvador Loris [7]. Cependant, la technique de choix reste la chirurgie conventionnelle pour ne pas rajouter les risques liés à la technique vidéoscopique après un geste de cathétérisme qui s’est déjà compliqué.   4. CONCLUSION  La fermeture percutanée des CIA est une technique sûre, efficace, peu coûteuse et non invasive. Cependant, l’Amplatzer™ peut migrer, notamment si les rebords de la CIA sont insuffisants pour l’ancrage de la prothèse, ou si sa géométrie est inadéquate [8]. L’ETT préintervention est capitale pour assurer la sélection des patients. Elle doit être réalisée par un cardiologue expérimenté et informé de ce qu’il doit rechercher en préopératoire pour une bonne sélection des patients [2,7]. L’ETT en postintervention (immédiat, J1 puis de façon régulière) est aussi capitale pour s’assurer du bon ancrage de la prothèse qui peut migrer alors que le patient reste totalement asymptomatique, du moins initialement.   RÉFÉRENCES Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM et al. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J 2010;31:2915-57. Vaidyanathan B, Simpson JM, Kumar RK. Transoesophagal echocardiography for device closure of atrial septal defects. Case selection, planning and, procedural guidance. JACC Cardiovasc Imaging 2009;10:1238-42. Webb G, Gatzoulis A. Atrial septal defects in the adult. Recent progress andoverview. Circulation 2006;114:1645-53. Petit J, Losay J, Lambert V, Piot JD, Bertaux X. Large atrial septal defects in adults: results of attempted systematic percutaneous closure. Arch Mal Cœur Vaiss 2006;99:429-32. Lindsay JB, Hillis LD. Clinical update: atrial septal defect in adults. Lancet 2007;369:1244-6. Majunke N, Bialkowski J, Wilson N et al. Closure of atrial septal defect with the Amplatzer septal occluder in adults. Am J Cardiol 2009;103:550-4. Cresce GD, Favaro A, Auriemma S, Salvador L. Amplatzer Septal Occluder Migration Into The Pulmonary Trunk: Surgical Removal Through a Totally Thoracoscopic Approach. Innovations: Technology & Techniques in Cardiothoracic & Vascular Surgery 2013;8:381–3. Butera G, Romagnoli E, Carminati M et al. Treatment of isolated secundum atrial septal defects: impact of age and defect morphology in 1,013 consecutive patients. Am Heart J 2008;156:706-12. Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 04/03/2016. Acceptation : 08/07/2016.