Chirurgie thoracique · Vol. 23 Juin 2019

Breast cancer and chest wall surgery: a review

ABSTRACT Background: Chest wall lesions and invasion are a rare occurrence in operable breast cancers, and their care requires multidisciplinary teamwork between thoracic and breast specialists. Other chest wall lesions—radiation-induced sarcomas, Stewart-Treves syndromes, and osteoradionecrosis—are consecutive to breast cancer treatments. This article aims to update readers on chest wall resection and reconstruction techniques which are useful in these cases, as well as their indications and results. Method: A systematic review was conducted to identify chest wall reconstruction techniques and their place in locally advanced breast cancer (LABC), local recurrences, secondary sarcomas and radionecrosis. Results: Chest wall reconstruction must ensure good stability and protection of the intrathoracic organs. Titanium prostheses and protective meshes are widely used for these purposes. They can then be covered, if necessary, by a flap—mostly latissimus dorsi flaps, but also deep inferior epigastric perforator or superficial epigastric artery flaps. Few LABC and local recurrence patients are eligible for surgery, which has few complications, but patient selection must be strict, and outcomes are still debated. Radiation-induced sarcomas and Stewart-Treves syndrome have a poorer prognosis, even when surgery with healthy margins is possible. Osteoradionecrosis surgery relies on bringing a new vascular supply via a flap; the omentum is widely used here for its detersive properties. Conclusion: Novel chest wall reconstructive techniques, and a liberal use of flaps, make surgery technically possible for chest wall damage linked to breast cancers and their treatments. Functional results are reliable, but not all patients can benefit from surgery.   1. BACKGROUND Chest wall lesions and invasion seldom occur in operable cancerous breast disease, and their care requires multidisciplinary teamwork between thoracic surgeons and breast specialists [1]. A finely tuned collaboration between surgical specialties is key to such a major surgery. Indeed, extensive chest wall resections are complex interventions that must reconcile carcinological imperatives and reconstruction possibilities. Thanks to the emergence of reliable prosthetic material since the end of the 20th century, chest wall reconstruction techniques have much improved, and parietectomy indications are growing [2]. Locally advanced breast cancers (LABC) encompass tumors bigger than 5 cm (T3), tumors extended to the chest wall (T4a), or the skin (T4b) (figure 1a), or both (T4c), and inflammatory breast cancers (T4d) (figure 1b), as well as tumors with massive lymph node extension [2-3]. They make up about 20% of breast cancers throughout the world (although less in countries with organized screening) [4], and 5% of thoracic neoplasias [2]. The scope of this article is restricted to those T4a tumors with chest wall invasion.   [caption id="attachment_4345" align="aligncenter" width="300"] Fig. 1a: Locally advanced breast cancer with skin invasion (T4c).[/caption] [caption id="attachment_4346" align="aligncenter" width="300"] Fig. 1b: Inflammatory breast cancer (T4d).[/caption] Chest wall invasion can be the result of direct infiltration as well as lymphatic dissemination, and involves all the neighboring structures: skin, pectoral muscle, ribs and the intercostal space, but also the axillary and subclavian vessels and the brachial plexus [3]. Lymphatic invasions involve homolateral lymph nodes from the axillary, supra and subclavian chains, as well as the internal thoracic lymph nodes [3]. This explains the radical approach of Halsted’s operation, that removed the breast together with the pectoral muscle and required extensive lymph node dissection, even for small tumors. However, such mutilating surgery yielded poor oncological results that came at the price of a still poorer quality of life. Throughout the second half of the 20th century, advances in medical treatments have reduced surgical indications for locally advanced breast cancers. Surgery became less invasive, beginning in 1948 with Patey’s operation, which preserved the pectoral muscle and facilitated reconstruction. A better grasp on the balance between an extensive surgery and postoperative quality of life has made surgery less aggressive, and a combined medical approach of chemo and radiotherapy, as well as the development of hormonal treatments and later still targeted therapy, has become the usual approach. However, as reconstruction techniques improve [5], bringing less morbidity and a better postoperative quality of life, radical surgery has a new place in the care of these patients. Primary oncological treatment isn’t the only reason behind chest wall involvement in breast cancer pathology. However, late complications of the initial treatment are frequent, particularly when radiotherapy has been involved. Ever since the “cobalt bomb”, and until the current state-of-the-art stereotaxic techniques, technical progresses have led to a drastic reduction of healthy tissue irradiation. Therefore, the incidence of chest wall complications after radiotherapy should seemingly decrease in the years to come; but on the other hand, more patients benefit from breast conservation therapies, and that means more irradiated patients, although with lower doses [6]. Whatever trends arise in the future, radiotherapy complications remain a prevalent problem that can appear years after treatment. Double-strand breaks in DNA and oxidative stress induce two major long-term complications: radiation-induced cancer, and radionecrosis. Both can develop on the sternum, the clavicle and cervicothoracic junction, and as such are a surgical challenge. Proximity with the mediastinal structures and the upper limb neurovascular bundle, as well as the reconstruction and stabilization imperative after chest wall resection, requires these patients to be treated in a referral center that has access to modern reconstructive techniques [2]. This article aims to update readers on chest wall resection reconstruction techniques, as applied to breast cancer, as well as their indications and results.   2. METHODS Relevant articles were identified by a systematic search of the MEDLINE database, limited to articles in English and French languages, published after 2000 and before July 2017. A broad search of medical subject headings and their different combinations (“thoracic wall”, “breast neoplasms”, “thoracic surgical procedures”, “reconstructive surgical procedures”, “surgical flaps”, “free tissue flaps”, “myocutaneous flaps”, “sarcoma”, and “osteonecrosis”) was conducted for clinical trials and systematic reviews. Studies that reported surgical techniques and their medical outcomes were included. To broaden the search, the reference list of systematic reviews was screened manually for controlled trials and additional publications were retrieved from the reference list of relevant articles (figure 2).   [caption id="attachment_4347" align="aligncenter" width="300"] Figure 2: PRISMA 2009 Flow diagram of article selection.[/caption]   3. RECONSTRUCTION TECHNIQUES   3.1. Biomechanical basis Because of the position of the breast on the thorax, chest wall resections in breast cancer mostly concern its upper and anterolateral region. This region is biomechanically complex because of its anatomical characteristics [7]. The sternum is, first and foremost, the cornerstone of thoracic stability. Besides protecting the lung and mediastinal organs, the anterior thoracic skeleton also stabilizes the shoulder via the sternoclavicular joint and is the anchor of the accessory respiratory muscles (pectoral and anterior cervical muscles). Intercostal spaces widen as they get closer to the anterior midline, meaning that even small anterior costal resections create large defects that inhibit respiratory mechanics.   3.2. Objectives Reconstructive goals are not specific to breast cancer, and are those of every chest wall reconstruction [8-9]: Chest wall stability, in order to prevent paradoxical respiration, restore respiratory mobility and limit restrictive after-effects; Protection of intrathoracic organs, (particularly avoid pulmonary hernia) and dead space obliteration; Preservation of sternoclavicular stability; Restoration of esthetics. Overall the patient condition is critical and must be evaluated before heavy reconstruction is undertaken. Surgical gain must be balanced to its possible complications and the oncological prognosis [3,10,11]. The quality of resection must not be compromised in order to limit its scope; it is better to do no surgery, but instead a good medical treatment, than an incomplete surgery with severe complications. Comprehensive care is therefore essential and must include thoracic and reconstructive surgeons, but also nutrition specialists. Smoking cessation is imperative, and any underlying osteitis must be treated.   3.3. Reconstruction materials Reconstruction after a full-thickness chest wall resection must be done immediately, as a single-step procedure [9,12,13]. It can be completed later, for example by a split-thickness skin graft, but the chest wall must be stabilized right away. In 2004, Losken et al. published a decision algorithm for reconstruction techniques [12]. When the resection, whatever its size, removes at least part of one rib, a prosthetic mesh must be implanted in order to protect the underlying organs. When two or more ribs are removed, the chest wall must be stabilized by rigid material. Rigid autologous materials, such as bone and cartilage, are not used anymore in chest wall stabilization, because of a lack of both rigidity and temporal stability [2]. Besides, donor site morbidity cannot be ignored [8]. Biomaterials, such as cryopreserved homografts and allografts, are still seldom employed. However, acellular dermal matrices are more often used [14]. In order to ensure a satisfying rigidity, these are combined with rigid prosthetic materials, that are currently dominated by titanium [15]. Titanium has several qualities that make it a staple of thoracic bone reconstruction. Its biocompatibility is excellent, with good tolerance to infection [16], and its flexural rigidity is close to that of the original bone [17]. Titanium plates have, however, been rendered near obsolete due to the use of autologous materials, but also that of methyl methacrylate cements to mold artificial ribs and sternums [15,18]. Although there is a lack of peer-review studies on cement biomechanical properties when used in the thorax [19], it is considered brittle in the long term, because of stress fatigue induced by respiratory movements [20-21]. In contrast, titanium has an excellent tolerance to such long-term stress [22]. Additionally, cement reconstructions are difficult to remove should a septic complication happen. Porous alumina ceramic can also be used for sternal replacement (figure 3) [23]. The material can be loaded with antibiotics, which can prove useful for use in an infectious context [24]. When the chest wall resection is small (< 5cm and removal of only one rib), either a flap (pedicled or rotation flap) or direct closure (if the adipose tissue is thick enough) may be able to stabilize the thorax [12,25]. Titanium plates should be used when two or more ribs are removed, but also when part of the sternum is removed [12,18]. When a sternectomy is performed, standard osteosynthesis material can be used to bridge the parietal defect, but custom-made titanium plates have also shown excellent functional results, and ease mechanical ventilation weaning [15,17]. When the sternoclavicular joint is removed together with the manubrium, it is possible to implant an articulated prosthesis in order to preserve shoulder function (figure 3) [26]. However, some prefer to avoid joint reconstruction, for fear of rupture under stress.   [caption id="attachment_4348" align="aligncenter" width="300"] Figure 3: Ceramil® porous aluminia ceramic sternal prosthesis (ICeram, Limoges, France, photography courtesy of Dr Bertin and Dr Tricard).[/caption] Such rigid material can be placed over a protective mesh, in order to avoid lung herniation. Many different types of mesh are available, and this may be absorbable or not [21], including: polypropylene, PTFE and polyglactin. Whatever material is chosen by the surgeon, it must be both pliable and robust [18]. In septic conditions, absorbable polyglactin meshes must be used, and are therefore favored in radionecrosis cases [8]. After healing, absorbable meshes are replaced by rigid fibrotic tissue [18]. Meshes can be superimposed in order to increase rigidity [3,27]. When there is a phrenic resection too big to be stitched, it must be reconstructed with a thick PTFE mesh [8,10]. Prosthetic materials, whatever their nature, must be covered by the end of the surgery, and this can require a graft. As long as the graft and surrounding tissue remain well vascularized, the infectious risk is low, even in a previously infected site [11]. All these reconstructive techniques allow for good postoperative functional results [27].   3.4. Reconstructive flaps Flaps can be divided into two major categories: pedicled flaps and free flaps [28]. These can also be either myocutaneous or fasciocutaneous. Scientific evidence for flap choice in breast reconstruction is weak [29], and there is an even greater lack of data when the chest wall is involved. No comparative study was found. The choice between flaps is made on a case-by-case basis [30], according to the surface area that needs covering, patient morphology, surgical scarring and irradiation history on donor sites, esthetical and functional consequences and, of course, the technical challenge of some grafts that heighten post-operative complications. While regional pedicled flaps are usually the first choice, free flaps may be the only options, particularly when pedicled flaps have already been used or damaged by previous surgery or radiotherapy [31]. Free flaps require microsurgery vascular anastomosis techniques in order to graft the flap far from the donor site. The recipient vessels are usually the internal mammary pedicle, thanks to their high blood flow, easy access, constant position and the freedom to position the flap wherever needed on the chest wall [32]. While previous irradiation doesn’t forbid the use of the internal mammary artery, it can sometimes be too small or fragile to provide a correct vascularization, or may have already been used for a coronary artery bypass. In these rare cases, the thoracodorsal vessels are used instead for anastomosis [32]. The most commonly used free flaps [30,33,34] are, as of 2017, the fasciocutaneous deep inferior epigastric perforator flap (DIEP) (figures 4a and 4b) and the superficial inferior epigastric artery flap (SIEA), followed by musculocutaneous flaps such as the gracilis or gluteal flaps. The major benefit in using a free flap is the ability to choose a donor site far from the irradiation fields. Besides, fasciocutaneous flaps do not result in a muscular defect. However, they require challenging microsurgical vascular anastomoses that are prone to thrombosis.   [caption id="attachment_4349" align="aligncenter" width="220"] Fig. 4a: Donor site for abdominal flaps. The skin paddle is the same for both DIEP and TRAM flaps.[/caption]   [caption id="attachment_4350" align="aligncenter" width="238"] Fig. 4b: The DIEP flap harvests only the fasciocutaneous tissue and the pedicle, leaving the abdominal wall structurally untouched.[/caption]   [caption id="attachment_4351" align="aligncenter" width="238"] Fig. 4c: The TRAM flap harvests the transverse rectus abdominis muscle; the abdominal wall defect must be reinforced by a prosthetic mesh in order to avoid eventration.[/caption]   Pedicled flaps, on the other hand, keep their original vascular supply. Instead of being relocated to another anatomical region, a simple rotation brings them where they are needed. The best known myocutaneous pedicled flaps are the latissimus dorsi flap (figures 4a, 4b and 4c) (it is usually possible to preserve part of the muscle in these indications) [25] and the pedicled transverse rectus abdominis flap (TRAM) (figure 4c) [35]. The latissimus dorsi flap (figures 5a and 5b) is often the first choice, provided it hasn’t been used in a previous breast reconstruction. It is an easy flap to perform and can cover a large area with few functional and esthetical consequences. In case of past extensive lymph node dissection, the integrity of the thoracodorsal pedicle and the latissimus dorsi nerve must be assessed preoperatively. The major drawbacks of the latissimus dorsi flap are postoperative pain and recurrent seromas on the donor site. Loss of shoulder function is usually transitory, getting back to baseline in 6 to 12 months, but activity can still be limited in the meantime [35]. Pedicled TRAM flaps are seldom performed anymore, because of the major abdominal wall defect they cause [36]. They are now usually replaced by the free fasciocutaneous DIEP flap that uses the same donor site (figure 4a) with much less morbidity [34,36]. Over pedicled flaps have been described for chest wall reconstruction after breast cancer, most notably ipsilateral thoracoabdominal horizontal dermofat flaps [37].   [caption id="attachment_4352" align="aligncenter" width="202"] Fig. 5a: Donor site of a latissimus dorsi flap.[/caption]   [caption id="attachment_4353" align="aligncenter" width="238"] Fig. 5b: Latissimus dorsi flap used for breast reconstruction.[/caption]   [caption id="attachment_4354" align="aligncenter" width="300"] Fig. 5c: Post-operative results.[/caption]   Last but not least, the pedicled omental flap is a staple of thoracic surgery. It can be harvested by laparoscopy or by a mini laparotomy and is usually rotated on the right gastroepiploic pedicle. Its size enables a wide cover of the anterior and lateral chest wall and, while it has been used in breast reconstruction after mastectomy, its most widespread use is in radionecrosis and infected cases [38]. The omentum’s detersive properties and rich vascularization, together with its size, make it a versatile and reliable flap that can later be covered by a split-thickness skin graft [39].   4. INDICATIONS   4.1. Locally advanced breast cancer The 2017 European Society for Medical Oncology (ESMO) guidelines recommend to consider surgery after neoadjuvant treatment for LABC [40]. Indeed, when there is a good response to neoadjuvant systemic therapies, surgery often does become technically possible with an acceptable morbidity [41]. Mastectomy with axillary dissection is usually advised, but sometimes a chest wall resection is also necessary for a proper en bloc surgery. MRI can be useful to predict chest wall invasion and the necessity of a full-thickness chest wall resection [42]. Margins should obey the “no ink on tumor” rule [43,44]. Survival data for chest wall resections in breast cancer are scarce and mostly available through small retrospective series [45-48]. Additionally, these mostly concern local recurrences and not initial treatment. Still, they are reliable enough to show that survival is correlated with tumor type and, in particular, hormonal status. Santillan et al., in a series of 28 patients, found that 5-year survival was null for triple negative breast cancers, but rose to 39% for the other patients. Overall 5-year survival varies between 18 and 66% [45,48,49]. Operative mortality is null, and morbidity varies between 21 and 36% in referral centers [45,50]. Overall, disease-free survival in operated LABC might not be much more than medical treatment alone. No randomized controlled trial or meta-analysis have tested that hypothesis and such a lack of data advocates for stringent patient selection [48,49]. Once metastatic patients are excluded, as well as those who did not respond to neoadjuvant treatment, few patients are eligible for such surgery. Whenever it is performed, it should be carried out with the utmost care in order to achieve complete resection [40,51]. However, regardless of oncological curative intent, there is also room for surgery in ulcerated lesions, in order to improve the quality of life of patients with bleeding, septic and malodorous tumors.   4.2. Chest wall recurrences Less than 5% of patients who undergo a mastectomy for breast cancer suffer from a local recurrence in the first decade. Such local recurrences are fairly diverse, from an isolated nodule on the former scar to a massive chest wall and lymph node invasion [3]. When a local recurrence is truly isolated, without distant metastasis, a local treatment is recommended, combined with a systemic approach [40]. Surgery has been considered for these patients since the 1990s, provided that complete resection is possible [52]. Patients who have never had radiotherapy should be irradiated first. However, radiotherapy may not be possible, particularly in patients who have already undergone irradiation, and, for these, surgery is the recommended treatment. A single superficial soft tissue exeresis may be enough but, depending on the invasion depth, authentic chest wall resections can also be performed [3,50]. Prognosis, on the whole, is variable, and mostly influenced by the initial nodal status [53]. A 2018 meta-analysis found that quality of life and long-term survival are improved in approximately 40% of patients who undergo full-thickness chest wall resection [54].   4.3. Radiotherapy complications   4.3.1. Radiation-induced sarcomas Radiation-induced sarcomas (figures 6a and 6b) are a rare complication, with an incidence of 0.2% after 10 years and 0.4% after 15 years. However, some patients, who bear a constitutional mutation of the p53 anti-oncogene, have a heightened sensitivity to radiation [6]. This, in turn, worsens their risk of radiation-induced sarcoma [55]. A p53 mutation should be ruled out in patients with a family history of Li-Fraumeni syndrome before any irradiation; when present, radiotherapy should be avoided [56,57].   [caption id="attachment_4355" align="aligncenter" width="300"] Fig. 6a: Axial MRI images of radiation-induced chest wall sarcoma in an 82-year old woman, 17 years after radiotherapy for breast cancer.[/caption]   [caption id="attachment_4356" align="aligncenter" width="280"] Fig. 6b: Sagittal MRI images of the same case.[/caption]   Secondary sarcomas are most frequent on the fringe of the irradiation fields, where DNA damage, while non-lethal, creates many carcinogenic mutations. As such, any peripheral lesion should undergo biopsy before treatment to ensure a correct diagnosis – usually image-guided percutaneous core needle biopsy under local anesthesia [58]. The biopsy site must be marked, so that it can be removed later during surgery and thus avoid dissemination of cancer cells [58]. Diagnostic criteria for radiation-induced sarcomas, established in 1948 by Cahan et al. [11], rely on two items. More than 10 years must have elapsed since irradiation and the secondary tumor histology must be different from the previous one. Later updates of the criteria, by Arlen in 1971 and Cahan in 1998, accept a shorter interval of, respectively, 3 and 5 years; the major criteria remains a history of irradiation on the sarcoma territory [59]. Many histological types of sarcoma can appear after irradiation. In some series, angiosarcomas account for more than 50% of cases, while for others histiocytic fibrosarcomas are the rule [60]. Undifferentiated tumors, osteosarcoma, fibrosarcoma and rhabdomyosarcoma are also frequently described [61]. Whatever the exact histological subtype, these are always high-grade tumors, where diagnosis is often delayed and the prognosis is poor [62]. Indeed, radiation-induced sarcomas of the breast are on average, at diagnosis, more advanced and of a more aggressive histology than primary sarcomas [63]. Whenever there are no metastases and resection is technically feasible with an acceptable operative risk, surgery should be performed [58,62]. Linthorst’s team have described a multimodal therapy that combines surgery, re-irradiation and hyperthermia therapy, with no significant survival improvement compared to the medical treatment group [64]. Surgery with healthy margins is the best prognosis factor for radiation-induced sarcoma. However, local recurrence is frequent, with an incidence of up to 65% [62]. Overall 5-year survival is poor, ranging between 10 and 36% [59,65]. Prognosis is poorer than that of primary sarcomas [63]; Yin et al.’s series found a 5-year overall survival of 22.5% for radiation-induced sarcomas of the breast, much lower than the 44.5% rate for primary breast sarcomas. However, when all the confounding factors (particularly age and staging at presentation) are controlled, survival is comparable.   4.3.2. Osteoradionecrosis Irradiation leads to the formation of scar tissue and fibrosis, and this in turn leads to a thrombotic microangiopathy. The consecutive tissular hypoxemia, together with cytokine modifications, paves the way for osteoradionecrosis [2]. As fibrosis and necrosis progress, a skin defect appears, and healing is hindered by mediocre tissue perfusion (figure 7). The wound is easily contaminated, mostly by the Staphylococcus species, which creates a high risk of osteitis and bacteremia. The edges of the wound should always be biopsied to rule out local recurrence and sarcoma [66].   [caption id="attachment_4357" align="aligncenter" width="300"] Figure 7: Parasternal osteoradionecrosis several years after radiotherapy for breast cancer.[/caption]   Treatment, once again, is surgical, and is based upon the removal of all necrotic tissues; healthy tissue is then covered by a well-vascularized flap [66,67]. Tissue resection must be as conservative as possible, in order to limit chest wall instability, but must still remove all devascularized tissues. Larger chest wall resections must be stabilized by prosthetic titanium material, although this should be avoided whenever possible in septic conditions. When material implantation is inevitable, long-term intravenous antibiotic therapy may be necessary. More than providing an esthetic reconstruction, the flap brings a fresh, healthy, vascular supply that heals hypoxic tissues. Great omentum flaps, gifted with a rich microvascularization as well as great anti-infective properties, are often used in this indication [68]. Latissimus dorsi flaps are also serviceable here. Some advocate for a widespread use of free flaps: healthy tissue, harvested far from the irradiated area, with a pedicle undamaged from previous surgery or irradiation [67]. Cutaneous perforator flaps appear to yield similar results to the gold-standard musculocutaneous flaps, and their reduced morbidity on the donor site make them a new treatment alternative [68]. If no skin cover is possible after reconstruction, negative pressure therapy can reduce the de-epithelized area, either in a controlled wound healing strategy or before a split-thickness skin graft [11,69]. There is, unfortunately, no large-scale or long-term survival data available on osteoradionecrosis. Case series point to few postoperative complications, whatever the operative choices [38,39,67,68]; when any are reported, they are mostly flap necrosis. Yuste et al.’s 4 patient series found no recurrence with up to 6 years follow up [67].   4.4. The special case of Stewart-Treves syndrome Stewart-Treves syndrome is an angiosarcoma developing on a lymphedematous territory; the invasion often reaches the chest wall. Such lymphedema results from an extensive axillary lymph node dissection, as well as adjuvant radio and chemotherapy [70]. The pathogenesis of these peculiar sarcomas is still debated. The disease-free period is longer than that of radiation-induced sarcomas, with a mean of 11 years [71]. Incidence is low, occurring in about 0.5% of patients 5 years after a radical mastectomy [72]. It will probably dwindle thanks to a diminution of extensive lymph node dissection, since the sentinel lymph node technique avoids many extensive dissections. The management of Stewart-Treves sarcoma should, ideally, be a locoregional treatment [73], and indeed surgery is the most commonly performed treatment [74]. However, the previous history of radiotherapy limits both irradiation possibilities and the surgical success rate, since irradiated tissues are at a major risk of healing badly. Besides, surgical treatment can only be proposed for non-metastatic patients and only when complete resection is possible. Some use a multimodal therapy that combines surgery, reirradiation and hyperthermia therapy [64], seemingly with no significant difference in overall survival and local recurrence between the surgical and the non-surgical group. It is a sarcoma surgery, with a large healthy margin that often leads to amputation of the limb. Even in that somewhat best-case scenario, local recurrence is frequent (up to 96%) [75], and prognosis remains poor with a 5-year overall survival of 14% [71].   5. CONCLUSION Management of locally advanced breast cancers has changed; thanks to more efficient neoadjuvant treatments, some tumors have become operable. Local recurrences and radionecrosis require a comprehensive care that is better understood than ever. Novel chest wall reconstructive techniques, dominated by titanium materials, combined with a liberal use of flaps, make it possible to perform a correct oncological surgery, with reliable functional and esthetical results. It nevertheless remains a complex therapeutic process, where strict patient selection and cooperation between surgical teams, both thoracic and plastic, are paramount to successful outcomes.   Références Khalil HH, Malahias MN, Balasubramanian B, Djearaman MG, Naidu B, Grainger MF, et al. Multidisciplinary Oncoplastic Approach Reduces Infection in Chest Wall Resection and Reconstruction for Malignant Chest Wall Tumors. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016 Jul;4(7):e809. 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juin 7, 2019
Chirurgie thoracique · Vol. 22 Mars 2018

La chirurgie du pectus excavatum : expérience du CHU de Tours

Thierry Merlini*, Pierre Lhommet, Pierre Dupont, Pascal Dumont CHU de Tours, France. *Auteur correspondant :   DOI : 10.24399/JCTCV22-1-MER Citation : Merlini T, Lhommet P, Dupont P, Dumont P. La chirurgie du pectus excavatum : expérience du CHU de Tours. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(1). doi: 10.24399/JCTCV22-1-MER   Résumé Objectif : l’objectif de cette étude rétrospective était d’analyser les résultats de la prise en charge chirurgicale du pectus excavatum au CHU de Tours et d’évaluer le niveau de satisfaction des patients. Matériels et méthodes : tous les patients opérés de pectus excavatum au CHU de Tours de décembre 2005 à août 2016 ont été étudiés. Les patients ont été soumis à un questionnaire standardisé de satisfaction et de qualité de vie. Résultats : 25 procédures selon la technique de Nuss et 16 selon celle de Ravitch ont été réalisées. Deux patients du groupe Nuss ont été repris chirurgicalement devant un résultat esthétique insatisfaisant par une nouvelle procédure de Nuss pour un malade et par une reprise chirurgicale en Ravitch pour le second malade. Deux patients du groupe Ravitch ont été réopérés pour disjonction et migration de matériel. Un patient est décédé des suites d’une complication hémorragique grave au décours d’une procédure de Nuss. 93,4 % des patients soumis au questionnaire ont présenté un niveau de satisfaction majeure. Conclusion : le niveau de satisfaction des patients après correction chirurgicale du pectus excavatum est convenable. Les complications hémorragiques sont rares mais graves et doivent faire l’objet d’une information éclairée.   Abstract Pectus excavatum surgery: Tours University Hospital experience Objective: The objective of this retrospective study was to study the outcome of surgical management of pectus excavatum at the CHU of Tours and to assess the level of patient satisfaction. Materials and methods: All patients undergoing pectus excavatum surgery at the CHU of Tours from December 2005 to August 2016 were studied. Patients were subjected to a standardized questionnaire assessing satisfaction and quality of life. Results: A total of 25 procedures were performed according to the Nuss technique and 16 using the Ravitch procedure. Two patients from the Nuss group reported an unsatisfactory aesthetic result, which was followed by a new Nuss procedure for one patient and a surgical Ravitch revision for the other. Two patients in the Ravitch group were reoperated for disjunction and migration of material. A patient died as a result of a severe hemorrhagic complication during a Nuss procedure. In total, 93.4% of patients surveyed reported a high level of satisfaction. Conclusion: The level of satisfaction of patients after surgical correction of pectus excavatum was high. Hemorrhagic complications are rare but severe and must be explained to the patient.   1. Introduction Le pectus excavatum correspond à la déformation de la paroi thoracique la plus fréquemment rencontrée. Sa prévalence est de 8/1000 [1]. La croissance excessive et/ou asymétrique des cartilages de croissance refoule parfois le sternum en avant (thorax en carène) mais le plus souvent le phénomène se produit vers l’arrière, réalisant le pectus excavatum. La déformation est rarement à l’origine de complications cardiorespiratoires mais le retentissement psychologique est souvent sévère [2]. La gêne esthétique peut s’accompagner de palpitations, de douleurs thoraciques et parfois de dyspnée d’effort. L’élément le plus récurrent et le plus invalidant reste le handicap social généré, en particulier au moment de l’adolescence. Parmi les nombreuses techniques chirurgicales décrites pour corriger le préjudice esthétique, deux procédures de correction osseuse ont connu un essor important. La première, décrite par Ravitch [3] puis modifiée, associe des ostéotomies sternales antérieures et costales multiples, des résections cartilagineuses suivies de la mise en place d’une ou de plusieurs attelles métalliques de stabilisation. Cette technique est toujours d’actualité et opportune dans les cas de déformations importantes, asymétriques, à paroi rigide et lorsqu’il existe des saillies cartilagineuses disgracieuses. La deuxième, décrite par Nuss [4], s’adresse préférentiellement aux enfants et jeunes adultes avec la mise en place de barre rétrosternale par double abord vidéothoracoscopique. Cette deuxième technique permet de limiter la taille des cicatrices et ne comporte pas de résections chondrocostales. Le principe repose sur la malléabilité des cartilages de croissance permettant une reconfiguration satisfaisante du thorax par l’application d’une ou de plusieurs barres métalliques endothoraciques. Ainsi, la technique mini-invasive de Nuss a révolutionné la prise en charge des patients souffrant de pectus excavatum depuis la fin des années 1990. Cette technique était historiquement destinée aux enfants avant la publication de résultats encourageants chez les jeunes adultes tant au niveau esthétique qu’en termes de sécurité [5]. Le niveau de satisfaction des patients, quant à lui, est peu décrit dans la littérature alors que l’indication de cette chirurgie repose souvent sur l’aspect esthétique seul. Ces travaux sont en effet peu nombreux malgré l’engouement actuel pour la chirurgie du pectus excavatum. Les résultats de la correction chirurgicale du pectus excavatum sont difficiles à évaluer puisque les éléments de satisfaction retenus par les patients sont multifactoriels : aspect esthétique, douleurs et cicatrice en particulier. Il a donc été nécessaire de développer des questionnaires de satisfaction adaptés, reproductibles et validés. L’objectif de l’étude a été d’analyser les caractéristiques de la prise en charge chirurgicale du pectus excavatum au CHU de Tours et d’évaluer le niveau de satisfaction des patients. 2. Matériel et méthodes Un recueil rétrospectif de l’ensemble des patients opérés au CHU de Tours de pectus excavatum a été réalisé entre décembre 2005 et août 2016. Les caractéristiques démographiques de la population ont été recueillies. Le bilan préopératoire a comporté des EFR, une échographie cardiaque, un scanner thoracique et un ECG chez chacun des patients. L’indication opératoire et la technique chirurgicale ont été retenues sur des critères morphologiques (profondeur, asymétrie et saillies des rebords chondrocostaux) et sur l’appréciation de la plasticité du thorax par un seul et même chirurgien. L’indication chirurgicale était retenue pour des déformations thoraciques esthétiquement préjudiciables, après plusieurs consultations chez des patients ayant terminé leur croissance. Un délai de réflexion de plusieurs mois était respecté. La technique de Nuss était réservée aux patients présentant une déformation moyennement importante, un thorax souple et symétrique et sans saillies majeures des rebords chondrocostaux. La technique de Ravitch était, quant à elle, plutôt réservée aux déformations profondes et asymétriques, aux patients présentant des thorax rigides et aux saillies importantes des rebords chondrocostaux. Les patients ont été opérés de façon standardisée selon les techniques de Nuss ou de Ravitch sous anesthésie générale et ont bénéficié d’une péridurale à visée antalgique.   2.1. Technique de Nuss Sous anesthésie générale, deux incisions transverses dans la ligne médio-axillaire étaient réalisées de façon symétrique. Un arceau rétrosternal était cintré à la mesure de la déformation thoracique. Un guide de passage rétrosternal était introduit de part et d’autre sous contrôle vidéothoracoscopique en arrière et au contact du sternum pour mettre en place un lac tissu entre les deux incisions. L’arceau rétrosternal était fixé au lac tissu pour être guidé dans le thorax sous contrôle vidéothoracoscopique simple ou double avant d’être retourné. L’arceau était fixé par deux stabilisateurs latéraux. Lorsqu’un deuxième arceau était nécessaire, il était introduit par les mêmes incisions et selon la même technique. Le matériel utilisé était Lorenz Pectus Support Bar (Biotmet microfixation, Toermalijnring, Pays-Bas).   2.2. Technique de Ravitch Sous anesthésie générale, une incision transversale sous-mammaire était réalisée pour effectuer un décollement présternal étendu. De multiples ostéochondrotomies de la paroi thoracique antérieure et des ostéotomies sternales étaient réalisées avant une stabilisation par ostéosynthèse à l’aide de 2, 3 voire 4 attelles métalliques fixées aux côtes par deux agrafes chacune. Le matériel utilisé était le système STRATOS (Strasbourg Thoracic Osteosynthesis System, MedXpert, Heitersheim, Allemagne). Le délai recommandé de 3 ans était respecté, en l’absence d’évènement intercurrent, avant de proposer une ablation de l’ensemble du matériel pour les patients opérés de Nuss, alors qu’un délai généralement plus court (9 mois environ) l’était pour les patients opérés de Ravitch. Les complications opératoires et les réinterventions ont été répertoriées ainsi que les évènements significatifs lors des consultations postopératoires. Un questionnaire de 16 items (new Single Step Questionnaire ou SSQ) [6] a ensuite été proposé téléphoniquement à chacun des patients entre mars et mai 2017 [figure 1] pour évaluer le niveau de satisfaction postopératoire des patients. Les réponses recueillies étaient une valeur entière comprise entre 1 et 5 pour 13 des items et une valeur entière comprise entre 1 et 10 pour 3 des items.   [caption id="attachment_3981" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Single Step Questionnaire Score.[/caption]   2.3. Analyse statistique Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS (SPSS™ Inc, Chicago, Illinois, États-Unis) version 15.0. Les variables continues sont décrites sous la forme de moyenne ± écart type ou médiane +/- extrêmes. Les tests d’indépendance entre deux variables qualitatives ont été effectués par des tests du Chi2 et exact de Fisher, et entre deux variables quantitatives par le test de Student. La significativité statistique était déterminée par une valeur de p < 0,05. 3. Résultats 3.1. Démographie  Quarante et une procédures ont été réalisées chez 39 patients dans cet intervalle par un seul et même opérateur. Vingt-cinq procédures selon la technique de Nuss et 16 selon celle de Ravitch ont été réalisées. Un patient a été opéré selon la technique de Nuss avant une reprise par Ravitch dans un second temps et un patient a été opéré selon la technique de Nuss avec une reprise chirurgicale à distance selon la même technique. La population était essentiellement masculine (92,3 %) et jeune (âge moyen = 20,6 ans). Les symptômes fonctionnels, quand ils existaient (36 % dans le groupe Nuss et 56,2 % dans le groupe Ravitch), étaient essentiellement la dyspnée (26 %) et les douleurs thoraciques (13 %). 53,2 % de la population n’avaient pas de symptôme fonctionnel. Le pourcentage de correction de la déformation thoracique lors de l’examen préopératoire à la manœuvre de Valsalva avait été évaluée à 53 +/- 16,4 en moyenne dans le groupe Nuss et à 28 +/- 17 dans le groupe Ravitch (p < 0,0001).   Tableau 1. Caractéristiques cliniques et démographiques. 3.2. Bilan préopératoire  Les explorations fonctionnelles respiratoires étaient dans les limites de la normale pour tous les patients (VEMS moyen = 95,6 % et CVF moyenne = 89,9 %). La CVF était significativement plus importante dans le groupe Nuss que dans celui de Ravitch (95,5 % vs 83,3 %, p < 0,005). Trois patients présentaient des anomalies bénignes à l’ECG (bloc de branche droit et tachycardie sinusale). L’échographie cardiaque était normale chez 32 patients (82 %). Une non-compaction du ventricule gauche asymptomatique a été décrite, un foramen ovale perméable, deux insuffisances tricuspides, une insuffisance aortique sur bicuspidie et une compression extrinsèque des cavités droites par la paroi thoracique sans retentissement hémodynamique.   Tableau 2. Bilan préopératoire. 3.3. Complications immédiates  Groupe Nuss : un patient a présenté un pneumothorax résiduel dans les suites, spontanément résolutif. Un patient a présenté une pneumopathie et un autre un retard de cicatrisation sans infection de matériel. Un patient a présenté une complication hémorragique grave peropératoire avec plaie transfixiante de la veine cave inférieure, compliquée d’un arrêt cardiaque peropératoire prolongé. Le patient a présenté un syndrome neurovégétatif postopératoire sévère et est décédé 3 mois plus tard des suites d’une infection respiratoire. Groupe Ravitch : 2 patients ont présenté des pneumothorax spontanément résolutifs, 2 autres ont présenté des pleurésies nécessitant un drainage et 2 patients ont présenté des retards de cicatrisation sans infection de matériel.   3.4. Complications à distance  Groupe Nuss : aucune fracture de matériel n’a été relevée mais une migration de barre a été mise en évidence chez un patient. Groupe Ravitch : 4 patients ont présenté une fracture de matériel et un patient a présenté une migration de barre consécutive à une disjonction attelle/agrafe.   3.5. Reprises chirurgicales  Groupe Nuss : 2 patients ont été réopérés dans ce groupe. Un patient a été repris selon la technique de Ravitch en raison d’une correction insuffisante 18 mois après la chirurgie initiale. Un patient a été repris selon la technique de Nuss à 2 ans avec dépose et repose d’un nouvel arceau rétrosternal selon la même technique, en raison d’une dégradation progressive de la correction consécutive à la migration de l’arceau initial. Groupe Ravitch : 2 patients ont été repris chirurgicalement selon la même technique. Un patient a été réopéré à cause d’une fracture de matériel avec un remplacement de l’attelle défectueuse et un patient a été réopéré à 23 mois de la chirurgie initiale pour migration de barre consécutive à une disjonction attelle/agrafe.   Tableau 3. Complications postopératoires.   3.6. Ablation de matériel  Vingt-cinq patients (64,1 %) ont fait l’objet d’une ablation de matériel. Groupe Nuss : seul un patient qui avait dépassé le délai des 3 ans postopératoires était toujours porteur de son matériel. Groupe Ravitch : 11 patients (73,3 %) ont fait l’objet d’ablation de matériel, soit de façon réglée dans les 2 premières années postopératoires, soit assez précocement pour fracture de matériel.   3.7. Questionnaire SSQ  Les 30 patients (77 %) qui ont pu être contactés ont tous accepté de répondre au questionnaire lors d’un entretien téléphonique ; 8 patients ont été perdus de vue et un décédé. La moyenne du score de satisfaction au questionnaire SSQ était de 65,5 +/- 6,7 [figure 2] dans le groupe Nuss et de 64,6 +/- 3,7 dans le groupe Ravitch (p = 0,6). Les valeurs moyennes du score SSQ sont de 64 +/- 3,1 dans le sous-groupe des patients porteurs de matériel au moment du recueil et de 69,7 +/- 3,3 dans le sous-groupe des patients ayant fait l’objet de l’ablation de matériel (p = 0,3). Le sous-groupe des patients dits compliqués (pleurésie, pneumothorax, retard de cicatrices, fracture/migration de matériel et reprise chirurgicale) avait un score SSQ moyen de 63,6 +/- 3,2 et le sous-groupe sans complication avait un score moyen de 66,5 +/- 2,9 (p = 0,03) sans différence significative [figure 3]. Vingt-huit patients (93,4 % des patients interrogés) ont présenté un score SSQ très satisfaisant (SSQ > 52,8 points) et 2 patients (6,6 %) ont présenté un score SSQ moyennement satisfaisant (52,8 > SSQ > 41).   [caption id="attachment_3982" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Score SSQ.[/caption]   [caption id="attachment_3983" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Score SSQ en fonction du sous-groupe.[/caption] 4. Discussion 4.1. Choix de la technique  La plupart des patients souhaitent de prime abord être opérés selon la technique de Nuss car moins invasive et réalisée par de courtes incisions. L’argument principal dans notre série pour orienter le choix vers la technique de Nuss a été l’évaluation préopératoire de la souplesse du thorax avec une évaluation de la correction de la déformation lors de manœuvres dynamiques (Valsalva) à la consultation. Par ailleurs, lorsque la déformation thoracique était franchement asymétrique et/ou s’il était nécessaire de réaliser d’emblée des résections des saillies cartilagineuses ou xiphoïdiennes, la technique de Ravitch semblait plus opportune. Des éléments techniques ont été décrits dans la littérature pour pouvoir toutefois traiter des thorax asymétriques selon la technique de Nuss (positionnement, courbure et fixation de la barre) [7] mais parfois avec des résultats insatisfaisants et des déformations postopératoires en pectus carinatum. Plusieurs travaux ont permis dans la littérature d’établir des index de sévérité radiologique du pectus excavatum, comme l’index de Haller [7] ou celui de l’index de correction [8] au scanner comme à l’IRM [9]. Le caractère rétrospectif de cette étude n’a pas permis cependant de déterminer les valeurs des index de déformation thoracique et de les étudier car seule une partie des scanners était disponible à l’élaboration du travail.   4.2. Complications  Une complication hémorragique majeure a été décrite dans cette série au décours d’une procédure de Nuss malgré l’utilisation de la vidéothoracoscopie au moment de l’introduction de la barre rétrosternale conformément aux recommandations. Depuis cette complication (survenue en 2009), de plus en plus d’articles scientifiques ont été publiés dont une revue de la littérature rapporte des plaies cardiaques constatées au décours de technique de Nuss (et au décours de Ravitch) avec des conséquences dramatiques [10]. Des équipes ont développé des techniques supplémentaires pour limiter les risques de complications hémorragiques au moment du passage de la barre en tractant à l’aide de sutures transfixiantes le sternum en avant [11]. La pratique de la chirurgie du pectus excavatum repose sur une courbe d’apprentissage qui permet de diminuer significativement ce genre de complications avec l’expérience acquise. La survenue de l’accident hémorragique grave au décours d’une procédure de Nuss a conduit dans notre expérience à proposer préférentiellement la technique de Ravitch en particulier aux patients présentant des déformations profondes et/ou présentant un thorax rigide. Les complications rencontrées au cours du suivi ont été différents en fonction des techniques opératoires : Groupe Nuss : une migration de barre a été mise en évidence avec la nécessité d’une reprise chirurgicale deux ans après la première intervention (dépose et repose d’un arceau rétrosternal selon Nuss). Tous les patients opérés selon la technique de Nuss ont été opérés avec la mise en place de stabilisateurs de barre, ce qui explique le faible taux de migration de barres. En effet, Croitoru et al. [12] ont proposé une modification de la technique de Nuss en ajoutant des stabilisateurs bilatéraux de barres et démontré une diminution significative des phénomènes de dislocation (15 % vs 5 %). D’autres auteurs proposent d’utiliser des barres de longueur réduite afin de limiter les phénomènes de dislocation [13] ou invitent à solidariser la barre à l’aide de fils d’acier [14]. Groupe Ravitch : d’assez nombreuses fractures d’attelles ou d’agrafes (25 %) dans le groupe Ravitch ont été constatées avec comme conséquence une dépose de matériel assez précoce sans toutefois porter préjudice au résultat esthétique. Ces éléments sont apparus fréquents et justifient un suivi clinique et radiographique rapproché, ce d’autant qu’ils constituent un facteur d’inquiétude chez les patients. Un patient opéré en 2007 a présenté une disjonction attelle/agrafe à 2 ans avant d’être réopéré. Une patiente opérée en 2008 a été reprise chirurgicalement en 2010 pour fracture d’attelle et remplacement de celle-ci. Deux autres patients ont présenté des fractures isolées d’attelles (2007 et 2009). Dans la littérature, les fractures de matériel isolées (sans déplacement du montage) ne sont pas rapportées explicitement et empêche une analyse comparative avec cette étude. Un déplacement d’attelle responsable de douleurs consécutive à une disjonction attelle/agrafe a nécessité une reprise chirurgicale. Une revue de la littérature rapporte un taux cumulé de 4,6 % [15] de déplacement d’attelle, ce qui est comparable aux chiffres retrouvés dans cette cohorte. Par ailleurs, une autre équipe [16] a mis en évidence des taux de migration/fractures d’attelle de l’ordre de 44 % (29 % d’asymptomatiques), en particulier pour les fixations les plus antérieures. L’industrie, quant à elle, a régulièrement modifié le matériel pour limiter ces phénomènes.   4.3. Reprises chirurgicales Au total, 4 patients (10,2 %) ont été repris chirurgicalement. Groupe Nuss : 2 patients ont été réopérés pour échec devant la constatation à court et moyen termes d’un résultat esthétique insatisfaisant. Un des deux échecs semble à posteriori pouvoir être attribué à une mauvaise indication de technique opératoire puisqu’un des patients a finalement dû être réopéré selon une technique de Ravitch pour obtenir un résultat satisfaisant. Groupe Ravitch : 2 patients ont été réopérés à cause de défaut de matériel (migration et fracture d’attelle). Le choix de la technique opératoire ainsi que la qualité du matériel semblent essentielles pour limiter le taux de reprise chirurgicale.   4.4. Choix du questionnaire  Plusieurs questionnaires de satisfaction et de niveau de qualité de vie ont été décrits dans la littérature [17]. Le premier a été le questionnaire de Nuss, destiné aux populations pédiatriques, et a fait l’objet d’une adaptation aux adultes sous l’appellation « Nuss questionnaire modified for Adults » ou NQmA (figure 1). Ce questionnaire nécessite une analyse pré puis postopératoire des réponses et participe plutôt à évaluer l’impact de la chirurgie sur la qualité de vie des patients. Le questionnaire SSQ [6] utilisé dans ce travail est une évolution du NQmA et a été développé pour évaluer les résultats de la chirurgie du pectus excavatum en termes de qualité de vie et de satisfaction globale du patient. Le SSQ a été décrit pour évaluer la technique de Nuss dans la littérature et paraît adapté également pour la technique de Ravitch. Il permet d’évaluer dans sa globalité la satisfaction et la qualité de vie des patients après la chirurgie, grâce à un seul questionnaire complet postopératoire. Le niveau de satisfaction des patients a été déterminé par la somme des réponses aux 16 questions avec une valeur maximale théorique de 95 points. La valeur numérique de chacune des réponses est proportionnelle au degré de satisfaction des patients. Trois niveaux de satisfaction ont ainsi été déterminés dans la littérature par Krasopoulos et al. en fonction du score global SSQ : les résultats considérés comme insuffisants (score compris entre 0 et 41 points), les résultats moyennement satisfaisants (score compris entre 41 et 52,8 points) et enfin les résultats très satisfaisants (score entre 52,8 et 95 points) [6]. L’essentiel de la cohorte interrogée (93,4 %) a présenté un score SSQ considéré comme très satisfaisant et aucun résultat n’a été considéré comme insuffisant. Ce bon résultat s’explique probablement car les patients chez qui un résultat esthétique avait été considéré cliniquement comme insuffisant avaient été repris chirurgicalement afin d’obtenir un résultat satisfaisant. Seulement 6,6 % des patients (n = 2) ont présenté un score SSQ considéré selon Krasopoulous comme un résultat moyennement satisfaisant. Un des deux patients présentant un score SSQ moyennement satisfaisant avait été initialement opéré selon la méthode de Nuss, avant d’être repris chirurgicalement dans un deuxième temps selon la technique de Ravitch. Cette succession d’évènements participe au score sensiblement moins bon que le reste de la cohorte. Le deuxième patient présentant un score de satisfaction mineure a été opéré selon la technique de Nuss et sans complication relevée (pas de reprise chirurgicale ni fracture ou déplacement de matériel en particulier). Deux études seulement dans la littérature comparent les niveaux de satisfaction des patients opérés selon la technique de Nuss et celle de Ravitch au sein d’un même centre mais concernent exclusivement des populations pédiatriques. Lam et al. [18] ont évalué le niveau de satisfaction avec des questionnaires complets (PEEQ et CHQ-CF 87) dédiés aux populations pédiatriques qui comprenaient l’avis parental.   4.5. Limites de l’étude Une des principales limites de l’étude est son caractère rétrospectif qui suggère un questionnaire de qualité de vie et de satisfaction parfois très à distance de la chirurgie. Les questionnaires ont tous été soumis aux patients entre mars et mai 2017 concernant des gestes opératoires réalisés entre décembre 2005 et août 2016. Certains malades ont donc été évalués à moins d’un an après leur chirurgie alors que d’autres l’étaient à plus de dix ans. Cependant, l’impact psychologique de la prise en charge du pectus excavatum étant vraiment important, la plupart des patients gardent un souvenir précis de leur prise en charge qui s’avère souvent correspondre à la seule expérience hospitalière qu’ils aient eue. L’instauration d’un questionnaire de façon systématisé à distance de l’ablation du matériel permettrait d’homogénéiser les réponses et de rendre les conclusions plus pertinentes encore. Un autre élément discutable de l’étude est celui de l’analyse d’une cohorte avec seulement 64,1 % des patients qui ont été évalués après l’ablation du matériel. Ce résultat s’explique car une partie du groupe Nuss n’avait pas dépassé le seuil théorique des 3 ans auquel on propose l’ablation du matériel classiquement. Les autres patients ont préféré repousser volontairement le geste d’ablation de matériel (contraintes scolaires ou professionnelles) ou ont été perdus de vue. Le choix de ne pas exclure les patients n’ayant pas fait l’objet d’ablation du matériel a permis de ne pas priver l’étude d’un nombre non négligeable de procédures et de pouvoir mettre en évidence que le taux de satisfaction n’était pas influencé dans notre étude par cet élément. 5. Conclusion La chirurgie du pectus excavatum repose dans notre équipe sur deux principales techniques dont les résultats sont bien décrits dans la littérature avec un engouement actuel concernant la technique la moins invasive (Nuss). Le principal objectif de cette chirurgie est de répondre à la plainte esthétique des malades souvent à l’origine d’un retentissement psychologique sévère chez des patients jeunes. Cette étude est la première à notre connaissance à comparer le niveau de satisfaction d’une population non pédiatrique opérée de pectus excavatum selon la technique de Nuss et de Ravitch. Les résultats en termes de satisfaction et de qualité de vie sont très satisfaisants à court et long termes. Les taux de complications chirurgicales ont été réduits significativement grâce à la modification des techniques historiques, en particulier grâce à l’avènement du contrôle vidéothoracoscopique. Les fractures de matériel sont fréquentes et justifient les efforts actuels de l’industrie pour limiter ces phénomènes et les interventions itératives en conséquence. La technique de Nuss pose le problème de complications hémorragiques rares mais graves qui doivent être clairement expliquées aux candidats à ce type de chirurgie à visée esthétique. Il est essentiel de bien mesurer la motivation de chacun des malades et d’expliquer au cours de plusieurs entretiens préopératoires les particularités de cette chirurgie, essentiellement sur le plan de la douleur et des risques de reprise chirurgicale.   Références Nuss D, Kelly RE. Indications and technique of Nuss procedure for pectus excavatum. Thorac Surg Clin 2010 Nov;20(4):583-97. Malek MH, Fonkalsrud EW, Cooper CB. Ventilatory and cardiovascular responses to exercise in patients with pectus excavatum. Chest 2003 Sep;124(3):870-82. Ravitch MM. Unusual sternal deformity with cardiac symptoms operative correction. 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J Pediatr Surg 2008 May 1;43(5):819-25. Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Cet article est issu d'un mémoire de DESC. Date de soumission : 26/08/2017. Acceptation : 01/12/2017. Pré-publication : 07/12/2017  
mai 18, 2018
Cas clinique · Vol. 21 Septembre 2017

Diagnostic et prise en charge d’une hernie intercostale transdiaphragmatique droite

Romain Hustache-Castaing*, Caroline Rivera, Florence Mazères Service de chirurgie viscérale et thoracique, centre hospitalier de la côte Basque, Bayonne, France. * Correspondance : DOI : 10.24399/JCTCV21-3-HUS Citation : Hustache-Castaing R, Rivera C, Mazères F. Diagnostic et prise en charge d’une hernie intercostale transdiaphragmatique droite. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(3). doi: 10.24399/JCTCV21-3-HUS   Résumé Nous décrivons le cas d’une femme de 82 ans chez qui est survenue une hernie intercostale transdiaphragmatique droite un an après un traumatisme thoraco-abdominal avec fractures costales. Les circonstances de découverte sont un syndrome subocclusif. La réparation chirurgicale de cette hernie à distance de l’épisode aigu a permis de corriger les troubles du transit et le syndrome restrictif de la patiente avec un gain majeur en qualité de vie.   Abstract Diagnosis and management of a right transdiaphragmatic intercostal hernia We report the case of an 82-year-old woman who developed a right transdiaphragmatic intercostal hernia 1 year after a thoracoabdominal trauma with costal fractures. The circumstance of the discovery was a sub-occlusive syndrome. Surgical repair of this hernia at a distance from the acute episode corrected the transit disorders and the restrictive syndrome of the patient, with a major gain in quality of life.   1. INTRODUCTION La hernie intercostale transdiaphragmatique est une entité rare survenant à distance d’un traumatisme thoraco-abdominal responsable d’une hernie diaphragmatique évoluant vers la hernie intercostale. Le traumatisme entraîne une lésion du diaphragme ainsi qu’une faiblesse au niveau des muscles intercostaux, avec ou sans fracture costale. Ces lésions passent le plus souvent inaperçues initialement. En plus de l’hyperpression physiologique de la cavité péritonéale et la pression négative de la cavité pleurale, et contrairement aux hernies diaphragmatiques post-traumatiques classiques qui sont plus fréquentes à gauche qu’à droite, le caractère intercostal de la hernie intercostale transdiaphragmatique est favorisé par l’obstacle hépatique. La réparation se fait par abord thoracique et/ou abdominal, avec implantation ou non de renfort prothétique. Elle s’envisage de plus en plus par voie mini-invasive grâce aux progrès importants en thoracoscopie et laparoscopie.   2. OBSERVATION Nous rapportons le cas d’une patiente de 82 ans, aux antécédents d’hypertension artérielle, d’hypercholestérolémie, de dégénérescence maculaire liée à l’âge, d’appendicectomie et de prothèse de hanche droite, autonome à domicile, qui consulte aux urgences pour une altération de son état général, avec un Performance Status (PS) à 2, des douleurs abdominales prédominantes en hypochondre droit associées à une subocclusion intestinale. L’interrogatoire révèle l’existence d’une hernie diaphragmatique droite survenue dans les suites d’une fracture costale homolatérale un an plus tôt, pour laquelle un premier avis chirurgical avait été pris, sans décision d’intervention. À l’examen clinique, elle présente une volumineuse masse latérothoracique basale droite, sensible mais dépressible [figure 1]. [caption id="attachment_3833" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Masse latérothoracique basale droite visible à l’examen clinique en décubitus dorsal, circulation veineuse collatérale en regard.[/caption] Le scanner met en évidence la présence de contenu abdominal (épiploon, estomac, colon droit) dans la cavité pleurale droite, puis en sous-cutané par un passage dans le 8e espace intercostal en continuité avec la cavité péritonéale au travers du diaphragme en préhépatique [figures 2 et 3]. [caption id="attachment_3834" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Coupe coronale scannographique thoracoabdominopelvienne montrant la saillie transdiaphragmatique et intercostale droite des viscères ainsi que le volume occupé dans la cavité pleurale droite.[/caption] [caption id="attachment_3835" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Reconstruction en trois dimensions montrant la hernie digestive au travers du 8e espace intercostal.[/caption] Il n’y a pas de signe d’étranglement herniaire ou de perforation d’organe creux, les parois digestives sont de densité normale. Le foie est en position intraabdominale. Les lobes pulmonaires moyen et inférieur sont atélectasiés, il n’y a pas de déviation des structures médiastinales. L’indication opératoire de cure chirurgicale de cette hernie thoracodiaphragmatique et intercostale droite est retenue. Elle est réalisée à distance de l’épisode aigu de troubles du transit, après réalisation d’un bilan fonctionnel cardiorespiratoire qui montre l’absence d’insuffisance cardiaque avec une FEVG à 64 %, un syndrome obstructif réversible sous béta2-mimétiques avec un VEMS passant de 78 % à 90 % de la théorique et un syndrome restrictif modéré avec une CV à 74 %, et une CPT à 86 % de la théorique. L’intervention est réalisée en décubitus latéral gauche de trois quarts [figure 4], avec intubation orotrachéale sélective. [caption id="attachment_3836" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Installation en décubitus latéral gauche de trois quarts, repérage du 8e espace intercostal droit montrant son élargissement.[/caption] Un abord direct par thoracotomie au niveau du 8e espace intercostal droit permet la réduction des organes digestifs dans la cavité péritonéale à travers l’orifice herniaire diaphragmatique droit [figure 5]. Ce dernier est fermé par une prothèse type Sil-Promesh (15 x 20 cm) fixée aux berges du diaphragme par des points séparés de fil non résorbable [figure 6]. L’espace intercostal est quant à lui renforcé par une plaque non résorbable Parietex fixée aux espaces intercostaux sus et sous-jacents par des points séparés de fil résorbable [figure 7]. [caption id="attachment_3837" align="aligncenter" width="300"] Figure 5. Vue peropératoire antérieure après réduction de la hernie montrant la cavité pleurale en haut et la cavité péritonéale en bas.[/caption] [caption id="attachment_3838" align="aligncenter" width="300"] Figure 6. Vue peropératoire antérieure montrant la fermeture de la cavité péritonéale par une prothèse diaphragmatique.[/caption] [caption id="attachment_3839" align="aligncenter" width="300"] Figure 7. Vue peropératoire montrant la fermeture de la cavité pleurale par une plaque prothétique de renfort intercostal.[/caption] Les suites opératoires sont simples avec un dédrainage pleural à J2, et une reprise du transit à J2. La réexpansion pulmonaire est favorisée par de la kinésithérapie respiratoire et de la ventilation non invasive. La sortie d’hospitalisation vers un centre de réhabilitation respiratoire est effective à J6 de l’intervention. La patiente, qui vit seule, regagne son domicile après trois semaines, elle est autonome, non douloureuse et la radiographie thoracique de contrôle montre une réexpansion pulmonaire quasi complète [figure 8]. [caption id="attachment_3840" align="aligncenter" width="300"] Figure 8. Radiographie pulmonaire de face à 1 mois postopératoire montrant l’absence de récidive précoce, une coupole diaphragmatique en place et une bonne expansion pulmonaire.[/caption] À huit mois de l’intervention, la patiente est en très bon état général, PS 0, autonome au domicile, a repris ses activités habituelles dont le jardinage. Elle ne prend plus aucun traitement antalgique et ne présente ni douleur, ni dyspnée, ni troubles du transit. Cliniquement, la hernie pariétale n’a pas récidivé [figure 9]. [caption id="attachment_3841" align="aligncenter" width="300"] Figure 9. Résultat clinique à 8 mois montrant la cicatrisation cutanée et l’absence de récidive.[/caption] La radiographie thoracique est normale et les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) montrent un VEMS à 110 % de la valeur théorique, un coefficient de Tiffeneau à 104 % et une CVF à 117 %.   3. DISCUSSION Les hernies transdiaphragmatiques acquises surviennent, soit à la suite d’un traumatisme thoracoabdominal pénétrant (arme blanche, plaie balistique) avec lésion directe du diaphragme, soit par écrasement (chute, accident de la voie publique) créant une hyperpression abdominale déchirant les fibres musculaires du diaphragme. Sa fréquence est estimée entre 0,8 et 15 % de l’ensemble des traumatismes thoraco-abdominaux [1] et elle est beaucoup plus fréquente à gauche qu’à droite en raison du rôle protecteur du foie [2]. L’histoire naturelle est généralement marquée par trois phases : la phase aiguë, du traumatisme initial jusqu’à l’apparente récupération, la phase latente avec hernie asymptomatique des organes digestifs dans le thorax, et la phase obstructive, marquée par l’étranglement herniaire [3]. Dans notre cas, il s’agit d’une hernie intercostale droite transdiaphragmatique à la phase obstructive, dont la cause initiale est un traumatisme thoracique bas avec fracture de côte, puis dont le mécanisme est favorisé par l’hyperpression abdominale, majorée chez une patiente en surpoids, ainsi que par la dépression pleurale. La différence physiologique de pression thoracoabdominale associée à une zone de faiblesse diaphragmatique est à l’origine de la hernie qui s’aggrave dans le temps. De plus, le trajet sous-cutané des viscères abdominaux peut s’expliquer par l’obstacle hépatique ne permettant pas leur passage direct à travers le diaphragme vers la cavité pleurale. Devant la relative bonne tolérance clinique et le terrain fragile de la patiente, la décision d’une intervention chirurgicale différée est prise. L’absence de signes scannographiques de souffrance digestive permet de programmer l’intervention en semi-urgence et de réaliser un bilan fonctionnel cardiorespiratoire afin d’éviter des troubles hydroélectrolytiques. Une abstention thérapeutique ne paraît pas indiquée chez notre patiente, d’une part en raison du risque d’étranglement herniaire, dont le taux de mortalité varie entre 30 et 80 % [1], et dont elle a présenté des signes annonciateurs sous la forme d’un syndrome sub-occlusif et, d’autre part, compte tenu de l’altération de la qualité de vie engendrée par la hernie. Nous avons choisi d’effectuer la réparation par voie thoracique afin de contrôler la bonne reventilation des lobes atélectasiés en fin d’intervention et parce qu’il n’y avait pas de geste prévu à l’étage abdominal. Cette stratégie est en accord avec ce qui est décrit dans la littérature [4]. Le choix d’une vidéothoracoscopie aurait pu être discuté dans le cas d’une réparation diaphragmatique stricte [5], mais l’utilisation d’un matériel prothétique à la fois pour le défect diaphragmatique et pour l’espace intercostal la rend difficile. Les bénéfices attendus de cette chirurgie sont la diminution des douleurs abdominales et des troubles digestifs, l’amélioration de l’état général, l’augmentation de la capacité respiratoire, l’amélioration de la qualité de vie, voire le gain esthétique. Les complications postopératoires peuvent essentiellement être respiratoires, marquées par une pneumopathie ou un défaut de réexpansion pulmonaire. Elles sont prévenues par la kinésithérapie respiratoire associée à la ventilation non invasive et à la mobilisation précoce. Une paralysie phrénique, dont il est difficile d’estimer si elle est secondaire au traumatisme ou à l’intervention chirurgicale, peut être révélée en période postopératoire. Les complications digestives se limitent dans la grande majorité des cas à un simple ileus intestinal qui se lève en quelques jours et il convient de réalimenter les patients dès la reprise des gaz.   4. CONCLUSION La hernie intercostale transdiaphragmatique est une entité rare dont le diagnostic est rendu difficile par sa survenue tardive après un évènement traumatique. Le traitement est exclusivement chirurgical et doit être envisagé à chaque fois que le patient est opérable car la mortalité des hernies compliquées est importante et la qualité de vie est considérablement améliorée après réparation. RÉFÉRENCES Reber PU, Schmied B, Seiler CA, Baer HU, Patel AG, Büchler MW. Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae. J Trauma 1998 Jan;44(1):183–8. 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septembre 21, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-31 – Impression 3D de la paroi thoracique antérieure : DIY (do it yourself)

Olivier Pagès, Laurent Brouchet, David Grossin Clinique des Cèdres, Cornebarrieu ; CHU Larrey, Toulouse ; ENSIACET, Institut national polytechnique de Toulouse   Objectif : 1- Formation facile (simplicité, gratuité) aux outils d’impression 3D récemment démocratisés. 2- Mise au point et acquisition d’une méthode ou chaîne numérique, facilement reproductible et diffusable, permettant l’impression 3D de la paroi thoracique antérieure à partir de n’importe quel CD-Rom de scanner thoracique réalisé en routine. Cela s’inscrit dans un projet de remplacement prothétique sur mesure de la paroi thoracique. Méthode : Fréquenter les réseaux de Fablabs, espaces ouverts de création collaborative offrant une aide bénévole pour passer du concept au prototype. Ils proposent notamment des formations aux techniques de modélisation-impression 3D. Consulter sur le Web les nombreux tutoriels en accès libre (en français ou anglais). Utiliser des logiciels téléchargeables gratuitement sur Internet pour l’imagerie médicale (type Osirix ou Invesalius), et la modelisation 3D (type Blender et Meshmixer). Résultat : Deux fois deux heures de cours en Fablab ont permis d’acquérir les connaissances de base de logiciels de graphisme 3D, et de comprendre la séquence numérique vers l’impression 3D. Les tutoriels des différents logiciels disponibles en ligne ont permis ensuite d’approfondir les connaissances de certaines fonctionnalités des logiciels d’imagerie médicale et de graphisme 3D. Une chaîne numérique a pu être ainsi construite, du scanner du patient au fichier d’impression 3D (.stl). Conclusion : La démocratisation récente des techniques d’impression 3D offre une réelle démystification de ce domaine de l’informatique. Il est aujourd’hui facile de s’y former. Cela autorise à passer d’un concept au prototype en utilisant des outils disponibles gratuitement sur Internet : « imprimez votre idée ». Il a ainsi été possible d’élaborer une chaîne numérique aboutissant au fichier .stl permettant l’impression 3D de la paroi thoracique de façon simple (à partir d’un CD-Rom utilisé en routine), reproductible et via des logiciels en open source téléchargeables gratuitement sur Internet. Cette chaîne fera prochainement l’objet d’un tutoriel accessible en ligne.     Chest wall 3D printing: DIY   Objectives: 1- Get started with 3D printing tools. 2-Develop a replicable method allowing human chest wall 3D printing, from a standard chest tomography datas. This is part of a project for customized sternal prosthesis. Methods: Teaching was provided through fablabs, which are plateforms dedicated to collaborative creations (Fablabs propose 3D print classes), and through consulting tutorials on internet. Free softwares were downloaded from the web for clinical imaging (such as Osirix or Invesalius) and for 3D modeling (Blender, Meshmixer, Meshlab). Results: Two lessons of 2 hours each allowed a basic knowledge for 3D printing methods. Many free online tutorials offered further informations for softwares functionality. A new digital process was then developed, from patient chest CT to 3D printing file .stl. Conclusion: Recent progress in 3D printing make it accessible to people without computing knowledge : “You can print your idea”. We performed a new, replicable, and free digital process, allowing human chest wall 3D printing from an ordinary chest CT.   Séance : Posters thoracique 1 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45
mai 24, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Mars 2017

Épiplooplastie de recouvrement après résection de la paroi thoracique pour ostéoradionécrose sternale

Jocelyn Bellier1*, Christophe Jayle2, Édouard Sage1, Matthieu Glorion1, Philippe Puyo1, Benoît Couturaud1, Alain Chapelier1   1. Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Suresnes, France. 2. Service de chirurgie cardiaque et thoracique, CHU, Poitiers, France. * Correspondance : DOI : 10.24399/JCTCV21-1-BEL Citation : Bellier J, Jayle C, Sage E, Glorion M, Puyo P, Couturaud B, Chapelier A. Épiplooplastie de recouvrement après résection de la paroi thoracique pour ostéoradionécrose sternale. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-BEL Résumé Objectif : L’ostéoradionécrose (ORN) sternale est une complication pouvant survenir plusieurs décennies après une irradiation thoracique. En cas de lésions sévères avec ulcération cutanée, le traitement chirurgical associant une résection pariétale à un recouvrement par lambeau peut être proposé. Nous rapportons ici notre expérience du lambeau épiploïque dans ce contexte. Méthode : Ont été inclus rétrospectivement les patients présentant une ORN sternale ulcérée entre 2005 et 2015. Résultats : Treize patients, d’âge médian 69,2 [46,5-92,8] ans ont été inclus. Le délai médian entre la radiothérapie et la résection était de 30 ans. Après une résection cutanée et osseuse sternale élective, l’épiploon, prélevé par une laparotomie sus-ombilicale, pédiculisé sur l’artère gastroépiploïque droite et ascensionné par un trajet sous-cutané, a recouvert complètement le défect pariétal. La mortalité était nulle et la cicatrisation a été obtenue chez tous les patients. Une nécrose partielle du lambeau a été observée chez 2 patients, d’évolution favorable sous traitement local. Une éventration postopératoire a nécessité une cure chirurgicale secondaire. Conclusion : Après résection élective sternale pour ORN, le lambeau épiploïque offre une couverture efficace et simple permettant une cicatrisation complète. Les propriétés angiogéniques et immunitaires de l’épiploon en font le lambeau de choix pour le recouvrement des ORN sternales. Abstract Objective: Sternal OsteoRadioNecrosis (ORN) is an uncommon complication that may occur several decades after thoracic radiation therapy. For severe lesions with skin ulceration, radical treatment by resection of ORN and coverage with a flap can be proposed. We report herein our experience of sternal ORN treatment with an omental flap. Methods: Retrospective analysis from January 2005 and December 2015 of all patients with ulcerated ORN. Results: Thirteen patients with a median age of 69.2 years were treated for an extended sternal ORN. Median interval between radiotherapy and treatment was 30 years. After elective cutaneous and sternal resection, the omentum was removed by a supra-umbilical median incision, pediculated over the right gastroepiploic artery and subcutaneously translated to cover the parietal defect. The chest wall healing was achieved in all patients with no mortality. Partial necrosis of the flap was noticed in 2 patients with a good evolution with local treatment. One case of eventration required a surgical cure in the follow-up. Conclusions: After elective sternal resection for severe ORN, the omental flap offers an efficient and simple coverage allowing complete healing in all patients. Angiogenic and immune abilities of the omentum make it the flap of choice for the coverage of sternal ORN. 1. Introduction L’ostéoradionécrose de la paroi thoracique est une complication tardive de la radiothérapie. Elle se caractérise par une nécrose du tissu osseux consécutive à la perte de la microvascularisation et à l’apparition d’un tissu fibreux pauvre en cellules immunitaires le rendant propice aux infections. Cette pathologie se rencontre essentiellement au niveau de la mâchoire et du fémur dans le cadre de la radiothérapie des cancers ORL et pelviens et sa survenue dépend du type d’os atteint, de la dose et du fractionnement de la radiothérapie [1]. L’atteinte sternale est rare et survient le plus souvent très à distance d’une radiothérapie pour cancer du sein. En cas de survenue d’ulcération cutanée avec infection, la première approche thérapeutique associe des soins locaux avec détersion des tissus superficiels nécrotiques, l’antibiothérapie voire l’oxygénothérapie hyperbare [2]. Cependant, en cas d’échec et d’ORN sternales étendues avec atteinte cutanée, une prise en charge chirurgicale doit être envisagée. Celle-ci reste difficile en raison de l’étendue de la résection osseuse nécessaire et de la limitation des possibilités de recouvrement. Dans les infections de la paroi thoracique, particulièrement après sternotomie, l’épiploon est un lambeau de recouvrement largement utilisé avec de bons résultats. Son utilisation en cas d’ORN sternale est peu décrite et nous rapportons ici notre expérience de résection d’ORN du sternum avec recouvrement par un lambeau épiploïque. 2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective sur la période de janvier 2005 à décembre 2015. Outre les données démographiques, nous avons collecté les données cliniques et celles liées à la pathologie carcinologique initiale. Le diagnostic d’ORN était le plus souvent évident [figures 1a et b] ou confirmé par une biopsie afin de ne pas méconnaître une pathologie tumorale. L’analyse bactériologique a été faite pour orienter l’antibiothérapie.   [caption id="attachment_3063" align="aligncenter" width="300"] Figures 1a et b. Images radiocliniques typiques d'ostéoradionécrose sternale.[/caption]   Les variables continues étaient exprimées par la médiane [minimum-maximum] et les variables qualitatives par leur fréquence exprimée en pourcentage. 2.1. Technique opératoire Le premier temps comportait le prélèvement épiploïque par une courte laparotomie médiane sus-ombilicale [figure 2].   [caption id="attachment_3064" align="aligncenter" width="219"] Figure 2. Épiploon prélevé par laparotomie sus-ombilicale.[/caption]   Après avoir vérifié sa viabilité, l’épiploon était pédiculé sur l’artère gastroépiploïque droite, cette manœuvre optimisant la longueur utile du lambeau [3]. La zone d’ORN sternale était réséquée « à la demande », jusqu’à obtenir des tissus cutanés et osseux viables, en respectant le plus souvent la table interne postérieure du sternum [figure 3] ; en cas d’atteinte fréquente des cartilages costaux, ceux-ci étaient réséqués.   [caption id="attachment_3065" align="aligncenter" width="266"] Figure 3. Résection osseuse élective de la zone d'ostéoradionécrose.[/caption]   L’épiploon extériorisé était alors transféré par un trajet sous-cutané jusqu’à la zone réséquée ; il recouvrait l’ensemble la zone de résection et était fixé par des points simples de polyglactine 2-0 sur les berges cutanées. La cicatrisation était ensuite dirigée par pansement gras [figure 4].   [caption id="attachment_3066" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Suivi de cicatrisation.[/caption] 3. Résultats Nous avons ainsi pris en charge 13 patients, 12 femmes et un homme, d’âge médian de 69,2 [46,5-92,8] ans. Les patients avaient pour antécédents un carcinome mammaire dans 12 cas et un carcinome thymique dans 1 cas. Le délai médian entre la radiothérapie et le traitement chirurgical de l’ORN était de 30 [10-42] ans. Une biopsie préopératoire a été nécessaire pour confirmer le diagnostic d’ORN dans 4 cas. Une tentative infructueuse de couverture préalable par myoplastie avait été réalisée dans un autre centre chirurgical chez 3 patients. L’ORN sternale était le siège d’une infection documentée dans 10 cas. Les prélèvements bactériologiques montraient une infection plurimicrobienne dans 5 (38,5 %) cas, le germe le plus représenté étant le Staphylococcus aureus (46,1 %) [tableau 1]. Durant l’intervention, 3 patients ont eu un geste complémentaire : une mastectomie dans 2 cas et une ablation de prothèse mammaire dans un cas. Une greffe de peau fine a été réalisée dans le même temps opératoire dans un cas de résection très étendue, afin d’accélérer la cicatrisation.   Tableau 1. Proportion des germes retrouvés lors des prélèvements bactériologiques préopératoires. Germes N Pourcentage Staphylococcus 6 46,2 % Streptococcus 4 30,8 % Klebsiella 2 15,4 % Pseudomonas aeruginosa 1 7,7 % Citrobacter koseri 1 7,7 % Enterococcus 1 7,7 % Proteus mirabilis 1 7,7 % Escherichia coli 1 7,7 % pas de germe 3 23,1 %   Une complication locale est survenue chez 4 patients : il s’agissait d’une nécrose superficielle limitée de l’épiploon (n = 2), d’une surinfection localisée de la zone de résection (n = 1) et d’un abcès de la laparotomie (n = 1). L’évolution a été favorable par un traitement local dans tous les cas. Une complication postopératoire est survenue chez 6 patients : infection urinaire (n = 4), une pneumonie postopératoire (n = 1) et un accident neurovasculaire (n = 1). La mortalité postopératoire était nulle et la cicatrisation a été obtenue chez tous les patients. La cure chirurgicale d’une éventration abdominale a été faite à distance chez un patient. 4. Discussion L’ORN est une complication des rayons ionisants pouvant survenir plusieurs décennies après la radiothérapie, et ce, malgré les techniques modernes de radiothérapie [4]. Celle-ci induit une hypoxie tissulaire secondaire à la thrombose de la microvascularisation laissant en place un tissu fibreux réactionnel pauvre en cellules immunitaires. L’ensemble de ces phénomènes aboutit à une nécrose tissulaire et à l’ORN. Au niveau du sternum, la forme clinique habituelle est constituée par des élevures osseuses sous une peau fine en territoire irradié. La prise est charge de ces lésions quand survient une ulcération cutanée est mal codifiée. La possibilité d’une récidive tardive de la pathologie tumorale initiale ou la survenue d’un sarcome radio-induit doit être écartée par une biopsie en cas de doute mais celle-ci n’est pas obligatoire devant un tableau radioclinique évocateur. Dans les formes débutantes, le traitement peut se limiter à des soins locaux associés à une antibiothérapie voire à une oxygénothérapie hyperbare permettant une évolution favorable. Cependant, en cas d’échec et dans les formes étendues avec une ulcération cutanée, un geste chirurgical de résection est nécessaire pour obtenir la cicatrisation de la paroi thoracique. Après une large excision cutanée, la résection osseuse élective « à la demande » de la zone pathologique laisse en place la fibrose post-radique rétrosternale et ne compromet pas la stabilité de la paroi thoracique. Le choix du lambeau de recouvrement de la zone d’ORN est d’une importance primordiale dans la prise en charge de ces lésions étendues. Dans les exérèses sternales pour tumeur, le recouvrement par myoplastie utilisant le grand pectoral ou le grand dorsal est le procédé de choix offrant de très bons résultats [5,6]. Pour le recouvrement après ORN, le choix du lambeau reste controversé et différentes possibilités ont été rapportées. Des myoplasties de grand dorsal ont été utilisées mais exposent à une mauvaise adhésion tissulaire en milieu septique. De plus, la radiothérapie axillaire ou l’utilisation préalable des muscles thoraciques en chirurgie oncoplastique sont des limites supplémentaires à leur utilisation. L’épiplooplastie de recouvrement a été utilisée dans des indications aussi diverses que la reconstruction cervicale, pelvienne ou la couverture de prothèses vasculaires [7]. En chirurgie thoracique, l’épiploon a été utilisé dans la gestion de fistules bronchopleurales, de comblement de cavité de pneumonectomie ou encore dans le traitement des médiastinites post-sternotomie [8]. Son utilisation en tant que lambeau pariétal thoracique a été mentionnée pour la première fois en 1963 par Kiricuta [9] et deux publications anciennes [10,11] rapportaient d’excellents résultats de ces couvertures sternales. Plus récemment, Van Wingerden et al. [12] retenaient l’épiploon comme lambeau de choix dans le traitement chirurgical des infections de la paroi thoracique post-sternotomie. Des utilisations aussi diverses témoignent de la fiabilité de l’épiploon en tant que tissu de couverture. Les propriétés angiogéniques et immunologiques de l’épiploon sont connues de longue date et des études in vitro ont permis de mieux comprendre les mécanismes biologiques et cellulaires à l’origine des facultés de cicatrisation. Il a été montré que l’épiploon sécrète des facteurs de croissance, particulièrement le Vascular Endothelium Growth Factor, permettant de promouvoir sa vascularisation et le développement de cellules progénitrices [13]. L’épiploon peut alors augmenter sa masse et sa densité vasculaire [14]. Une étude récente [15] a également pu isoler plusieurs populations cellulaires dont certaines jouent un rôle immunomodulateur important et d’autres possèdent des capacités identiques aux cellules souches. Ces spécificités font de l’épiploon un tissu de choix pour la régénération et la cicatrisation tissulaire. Dans notre expérience, un lambeau épiploïque de recouvrement dans le traitement des ORN sternale a été utilisé chez 13 patients avec un résultat d’emblée excellent chez 11 patients. Dans 2 cas est survenue une nécrose partielle et superficielle du lambeau traitée avec succès par soins locaux avec excision du tissu nécrosé. Aucune récidive infectieuse n’a été constatée à distance. Bien que survenant souvent chez des patients fragiles présentant des comorbidités, la résection chirurgicale a été faite sans mortalité. Dans le traitement des ORN sternales, le recouvrement par l’épiploon est une solution efficace et adaptée à cette pathologie, le lambeau épiploïque apportant un tissu richement vascularisé aux grandes propriétés cicatrisantes. Elle est pour nous la technique de choix de couverture sternale dans cette indication.   Références Glanzmann C, Grätz KW. Radionecrosis of the mandibula: a retrospective analysis of the incidence and risk factors. Radiother Oncol J 1995;36:94–100. Bennett MH, Feldmeier J, Hampson NB, Smee R, Milross C. Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue injury. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD005005. Seman M, Bouchet-Doumenq C, Kirhch M, Menegaux F, Trésallet C. Mediastinal omentoplasty. J Visc Surg 2013;150:109–14. PMid:23582216 Maesschalck TD, Dulguerov N, Caparrotti F, Scolozzi P, Picardi C, Mach N et al. Comparison of the incidence of osteoradionecrosis with conventional radiotherapy and intensity-modulated radiotherapy. Head Neck 2016;38:1695–702. PMid:27240700 Arnold PG, Pairolero PC. Use of pectoralis major muscle flaps to repair defects of anterior chest wall. Plast Reconstr Surg 1979;63:205–13. Chapelier AR, Missana M-C, Couturaud B, Fadel E, Fabre D, Mussot S et al. Sternal resection and reconstruction for primary malignant tumors. Ann Thorac Surg 2004;77:1001-1006-1007. Shah S, Sinno S, Vandevender D, Schwartz J. Management of thoracic aortic graft infections with the omental flap. Ann Plast Surg 2013;70:680–3. PMid:22868324 Levashev YN, Akopov AL, Mosin IV. The possibilities of greater omentum usage in thoracic surgery. Eur J Cardio-Thorac Surg 1999;15:465–8. Kiricuta I. The use of the great omentum in the surgery of breast cancer. Presse médicale 1963 5;71:15–7. Jurkiewicz MJ, Arnold PG. The omentum: an account of its use in the reconstruction of the chest wall. Ann Surg 1977;185:548–54. Petit JY, Lasser P, Fontaine F. Use of omental flap in the course of evolution of treated breast cancer. Apropos of 20 omental flaps done at the Gustave-Roussy Institute. Bull Cancer (Paris) 1977;64:659–65. Van Wingerden JJ, Lapid O, Boonstra PW, de Mol BAJM. Muscle flaps or omental flap in the management of deep sternal wound infection. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;13:179–87. PMid:21543366 Singh AK, Patel J, Litbarg NO, Gudehithlu KP, Sethupathi P, Arruda JA et al. Stromal cells cultured from omentum express pluripotent markers, produce high amounts of VEGF, and engraft to injured sites. Cell Tissue Res 2008;332:81–88. PMid:18196277 Litbarg NO, Gudehithlu KP, Sethupathi P, Arruda JAL, Dunea G, Singh AK. Activated omentum becomes rich in factors that promote healing and tissue regeneration. Cell Tissue Res 2007;328:487–97. PMid:17468892 Shah S, Lowery E, Braun RK, Martin A, Huang N, Medina M et al. Cellular basis of tissue regeneration by omentum. PloS One 2012;7:e38368. PMid:22701632 PMCid:PMC3368844 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 11/09/2016. Acceptation : 07/11/2016. Pré-publication : 16/12/2016  
mars 1, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Mars 2017

Fractures d’implants d’ostéosynthèse thoracique : description des déplacements complexes de la paroi thoracique en 6D

Laurence Solovei1*, Dominique Ambard2, Robin Chastant3, Charles-Henri Marty-Ane3, Simon Le Floc’h2, Jean-Philippe Berthet3   1. Service de chirurgie thoracique et vasculaire, CHU de Montpellier, France. 2. Laboratoire de mécanique et génie civil, CNRS, Montpellier, France. 3. Service de chirurgie thoracique et vasculaire, CHU de Montpellier, France. * Correspondance : DOI : 10.24399/JCTCV21-1-SOL Citation : Solovei L, Ambard D, Chastant R, Marty-Ane CH, Le Floc’h S, Berthet JP. Fractures d’implants d’ostéosynthèse thoracique : description des déplacements complexes de la paroi thoracique en 6D. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-SOL Résumé La chirurgie de reconstruction pariétale thoracique a recours à des implants d’ostéosynthèse à fixation costale, en titane ou alliages de titane. Des complications, parfois graves, ont été décrites suite à ces interventions, notamment par fractures d’implants. L’évolution de nos pratiques chirurgicales passe par la compréhension fine des conditions de contraintes pariétales liées aux mouvements respiratoires. Les déplacements de repères, assimilés aux zones de fixation costale des implants, ont été étudiés par stéréocorrélation, sur la peau et directement sur les côtes de patients au bloc opératoire, selon six degrés de liberté : déplacements linéaires x, y, z et rotations φ, ψ, θ. Six patients ont pu être inclus. Les déplacements des repères, selon les axes x, y et z, sont faibles, respectivement de 0,43 mm ± 0,04, 1,36 mm ± 0,06 et 2,66 mm ± 0,13. Les amplitudes des déplacements sont corrélées aux volumes respiratoires. Une augmentation de 4 mL/kg entraîne une majoration des amplitudes de déplacements d’un facteur 1,6 en moyenne. La modélisation des implants a permis de confirmer le phénomène de rupture en fatigue pour le titane et d’identifier la flexion d’axe y et la traction-compression selon x comme les sollicitations mécaniques principales.   Abstract Titanium thoracic implant failures: 6D analysis of complex chest wall movements Thoracic osteosynthesis devices commonly used in reconstructive surgery are rib-fixation devices made of titanium or titanium alloys. Severe complications have been reported following these surgeries when implant fracture occurs. The evolution of our surgical practice requires detailed understanding of the local constraint conditions due to respiratory movements. Displacements of tags, related to the fixation area of the rib implants, were studied by stereocorrelation, first on the skin and then directly on the rib of patients in the operating room. The measures were made with six degrees of freedom: linear displacements x y z and rotations φ ψ θ. Six patients were included. The displacements of the tags, according to x, y and z are small: 0.43 mm ± 0.04, 1.36 ± 0.06 mm and 2.66 mm ± 0.13, respectively. The amplitudes of displacement are correlated with respiratory volumes. An increase of 4 mL/kg amplifies the movements by an average factor of 1.6. Numerical simulation of implants and constraints confirmed the phenomenon of fatigue failure for titanium and identified the flexion on the y axis and lateral compression as the main mechanical stresses.
   La chirurgie de la paroi thoracique doit répondre à un impératif de reconstruction pariétale optimale afin de préserver la mécanique ventilatoire et d’éviter les phénomènes de respiration paradoxale, pourvoyeurs d’atélectasies et d’infections postopératoires. Les indications en chirurgie pariétale peuvent être divisées en trois grands cadres nosologiques : carcinologique, malformatif et traumatique. Chacune de ces indications suit des principes thérapeutiques spécifiques. Dans le cadre de tumeurs malignes primitives ou secondaires, l’objectif premier est la résection tumorale complète en monobloc et en marges saines. Le défect pariétal est ensuite reconstruit grâce aux implants d’ostéosynthèse, associés ou non à des plaques de matériel résorbable (polyglactine) ou non résorbable (polytétrafluoroéthylene) [1,2]. Dans le cadre de malformations sévères et asymétriques, la chirurgie est une sternochondroplastie remodelante qui consiste à réséquer les excès de longueur des cartilages costaux, technique inspirée de celle décrite initialement par le Dr Ravitch [3]. Le plastron sternocostal est ensuite maintenu et renforcé par un ou plusieurs implants d’ostéosynthèse placés en arrière du sternum (soutien) ou en avant (contention), en fonction de la déformation à corriger [4,5]. Les implants d’ostéosynthèse costale ont été conçus selon les principes du biomimétisme. Ils permettent de rétablir la rigidité de la paroi afin que la mécanique ventilatoire soit conservée [6]. Ils doivent être suffisamment souples pour ne pas contraindre la dynamique respiratoire et, à la fois, suffisamment rigides pour assurer la fonction de protection de la paroi thoracique et éviter les phénomènes de respiration paradoxale [7]. Les matériaux métalliques de choix sont le titane et ses alliages car ils sont biocompatibles et élastiques [8]. En comparaison à d’autres matériaux, le titane offre un rapport rigidité/poids élevé et son intégration osseuse est supérieure à l’acier chirurgical [9]. De plus, sa faible densité et sa nature non ferromagnétique sont favorables aux examens radiologiques de la surveillance postopératoire, essentiellement en oncologie. Malgré les avantages de résistance et de biocompatibilité de ces implants, des complications sévères ont été décrites, dont certaines engagent le pronostic vital : infections postopératoires (entre 0 et 11,7 % selon les séries) [2,10], migrations de matériel, notamment en intrapéricardique ou intracardiaque, compliquées de tamponnade hémorragique [11-15] et fractures de matériel [16], bien que les études préliminaires industrielles aient montré que les implants en titane ou alliages de titane supportaient des contraintes supérieures à celles subies in vivo [10,17]. En cas de fracture de matériel, les risques de fistulisation cutanée avec infection secondaire et de migration des segments libres sont élevés. D’après une série récente de notre service portant sur 54 patients ayant subi une chirurgie pariétale, 44,4 % ont présenté une fracture ou un déplacement de matériel survenant pendant les 14 premiers mois postopératoires. Aucun des patients opérés n’a présenté de complications liées à une respiration paradoxale. Le rôle premier des implants de restitution de la rigidité pariétale a donc été rempli dans tous les cas. La position antérieure des implants apparaissait comme un facteur de risque significatif de rupture, en analyse univariée (p = 0,01) [18]. Le traitement de ces fractures de matériel est non consensuel, entre abstention thérapeutique, ablation de matériel et/ou réimplantation. Un implant fracturé précocement perd sa fonction première de protection et de soutien, de plus la mécanique ventilatoire peut être affectée. Des fractures plus tardives présentent un risque d’infection et de migration. Dans notre service, toute prothèse fracturée a fait l’objet d’une exérèse, plus ou moins repos, si l’on était en phase de consolidation ou en cas d’instabilité. Les implants explantés ont tous fait l’objet d’une analyse au microscope électronique à balayage (MEB) afin d’examiner les fragments et tranches de section des fractures. L’analyse des faciès de rupture a mis en évidence de nombreuses régions matées, correspondant à des zones de chocs répétés, probablement entre les deux segments fracturés, des microfissurations à la surface du métal et des stries de propagation de fissures. La présence de ces anomalies fait évoquer le mécanisme particulier de « rupture en fatigue » [figure 1]. Le phénomène de fatigue correspond à l’endommagement d’un matériau par la répétition de sollicitations mécaniques, même faibles, aboutissant finalement à la rupture, pour des contraintes inférieures à celles résultant d’actions statiques. Trois stades sont identifiés : l’amorçage, la propagation des fissures et la rupture. Les sollicitations mécaniques intervenant dans la fatigue sont les sollicitations cycliques axiales en traction-compression et rotatives. Les niveaux de contraintes qui causent une rupture en fatigue sont inférieurs à la limite de rupture du matériau.   [caption id="attachment_3102" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Agrandissement en microscopie électronique à balayage des faciès de rupture.[/caption]   L’analyse de notre pratique clinique nous a permis d’identifier des facteurs de risque de rupture modifiables, liés aux implants et à la technique chirurgicale, et d’autres non modifiables liés à la mécanique respiratoire, la pathologie en cause et le patient [tableau 1].   [caption id="attachment_3108" align="aligncenter" width="300"] Tableau 1. Classement des facteurs de risque de rupture-déplacement par famille.[/caption]   Parmi ces facteurs, nous avons choisi d’analyser les déplacements de la paroi thoracique. Les variations de volume, de diamètre antéropostérieur ou latérolatéral ont été étudiées. Les moyens de mesure utilisés ont évolué avec le temps : du tensiomètre à mercure aux pléthysmographes optoélectroniques [19-23]. Des études plus récentes, réalisées à partir de radiographies dynamiques, de scanners ou d’IRM, exploitent des logiciels de reconstruction (InSpace4D par exemple) pour analyser le mouvement de la paroi thoracique ou des côtes elles-mêmes, chez des patients sains et atteints de maladie pulmonaire, à partir des données radiologiques 2D [24,25]. Les variations de volume en mL de la cage thoracique peuvent ainsi être mesurées par IRM ou scanner [26]. Des cartographies de sommes de vecteurs de déplacements ont également été utilisées pour décrire les mouvements globaux de la paroi thoracique, par analyse de radiographies dynamiques [27]. Cependant, cette littérature ne fournit aucune donnée quantitative de déplacement costal. Seules de véritables évaluations 3D du mouvement (double caméra ou système Kinect) permettraient de fournir ces données numériques [28-30]. De Groote propose d’extrapoler les déplacements de la paroi thoracique à partir de ceux de marqueurs cutanés, placés sur le thorax de sujets sains. Les mesures sont réalisées dans les 3 axes x, y, z : axial, coronal, sagittal, sur des sujets assis, respirant au volume courant. La cage thoracique des sujets était quadrillée selon 4 niveaux et des marqueurs étaient positionnés sur la peau, à équidistance, sur chacun des niveaux prédéfinis. Les déplacements moyens mesurés au niveau du 4e espace intercostal, en parasternal, étaient de : 0,97 mm en x (pour chaque côté), 3,15 mm en y et 4,23 mm en z [29]. Cette étude a retenu notre attention car elle quantifie les déplacements cutanés de la paroi thoracique. Cependant, elle n’informe pas sur les mouvements physiologiques des côtes en rotation et ne reflète que les projections cutanées des déplacements de la paroi thoracique. Pour évaluer, au plus près de la réalité physiologique et clinique, les sollicitations mécaniques complexes, axiales et rotatives, imposées aux implants, nous avons émis l’hypothèse que la description fine des déplacements de la paroi thoracique requiert des mesures réalisées sur les côtes et dans les six degrés de liberté (DDL) suivants : les trois axes x, y, z et les trois rotations φ, θ et ψ [figure 2]. Nous avons mesuré les déplacements cutanés du thorax et ceux des arcs costaux antérieurs, en respiration normale et forcée, par stéréocorrélation d’images. Ces mesures nous permettront de vérifier si les déplacements relatifs répétés des extrémités des implants, solidarisés à l’os, sont responsables de fractures de matériel. Nous pourrons également chercher à établir une relation entre les déplacements mesurés sur les côtes et sur la peau.   [caption id="attachment_3103" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Représentation des six degrés de liberté : x, y, z, φ, θ et ψ.[/caption]   1. Matériel et méthodes   1.1 Stéréocorrélation d’images La conception de notre étude impose le respect d’un cahier des charges strict. La technique de stéréocorrélation d’images a été choisie pour réaliser ce travail. C’est une méthode optique sans contact, rapide, avec une résolution élevée, de l’ordre du dixième de millimètre [29], qui permet l’obtention d’une information de champ, par opposition à une information ponctuelle, afin d’évaluer les mouvements linéaires et angulaires. Elle consiste à faire la correspondance entre deux images numériques d’une surface observée, à deux états distincts de déformation : un état dit de « référence » et un autre dit « déformé ». La stéréovision repose sur le principe de triangulation entre deux caméras et le point observé. Le matériel de mesure était composé de deux caméras numériques haute résolution de petite taille, fixées sur un support métallique et un pied télescopique sur roulettes, connectées à un ordinateur [figure 3].   [caption id="attachment_3104" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Installation au bloc opératoire.[/caption]   Pour garantir l’exactitude des données, la calibration du système de mesure a été faite au préalable à l’aide d’une mire : plaque blanche quadrillée de petits cercles noirs, vides ou pleins. Enfin, la précision des mesures, vérifiée avec une table micrométrique, était de 50 μm.   1.2. Implants thoraciques Deux systèmes d’implants à fixation costale ont été utilisés au CHU de Montpellier : le système StraTos (Strasbourg Thorcic Osteosynthesis System, MedXpert, Heitersheim, Allemagne) et MatrixRIB (DePuy Synthes, West Chester, Pennsylvanie, États-Unis). Le système StraTos peut être employé dans les trois indications d’ostéosynthèse [31-33]. Le MatrixRIB est plus rarement utilisé dans les corrections de déformations pariétales congénitales. Les implants StraTos sont en titane pur (B265 grade 2), composés de 3 modules : une attelle dentelée et deux agrafes assurant la fixation au segment costal, de part et d’autre du défect pariétal ou de la fracture. L’attelle se glisse dans une charnière sur chacune des agrafes, réalisant ainsi un pont métallique de renforcement et de comblement pariétal. Les implants MatrixRIB sont composés de plaques prémodelées, incurvées et perforées, en alliage de titane Ti-6Al-7Nb, qui se vissent sur l’os sain.   1.3. Sélection des patients Les critères d’inclusion retenus sont : patients majeurs, consentement daté et signé, chirurgie programmée, chirurgie de reconstruction pariétale antérieure après exérèse tumorale, correction chirurgicale de déformations congénitales du thorax. Ont été exclus : les chirurgies de stabilisation de volets thoraciques, les chirurgies en urgence, les interventions dans le cadre d’infections chroniques ou aiguës. Le consentement, daté et signé, des patients à participer à une activité de recherche clinique a été recueilli au préalable.   1.4. Configuration des mesures La configuration des mesures étaient les suivantes : séries d’acquisitions d’images sur la peau, puis après incision, sur les arcs antérieurs des 3es aux 6es côtes, à raison de 4 images par seconde, pendant une minute, avec des paramètres respiratoires contrôlés sur respirateur. Deux modes ventilatoires ont été définis : « normal » et « forcé » pour des volumes de 6 et 10 mL/kg et des fréquences respiratoires à 10 et 15 cycles/minute respectivement. Le choix de 4 images par seconde se base sur une fréquence respiratoire de 12 cycles par minute. Une fois la calibration terminée, des marquages au sol étaient placés autour du support des caméras, pour déplacer aisément le matériel de mesure, sans perturber le déroulement de l’intervention [figure 3]. 1.5. Variables étudiées et traitement des données Les données de déplacement ont été traitées par le logiciel Vic3D (Correlated Solutions, États-Unis), qui reconstruit la surface observée en une surface maillée. La surface reconstruite correspondait à la surface cutanée du plastron thoracique antérieur et, une fois incisé, à la plus grande surface pariétale visible au sein du champ opératoire. Une fois les acquisitions effectuées, nous avons exporté les matrices de données au format MatlabTM.   [caption id="attachment_3105" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Surface reconstruite sous MatLab™ et positionnement des patchs sur les arcs antérieurs des 4es côtes droite et gauche (patient 1).[/caption]   Les variations de mouvements ont été analysées sous Matlab, après placement de « patchs » sur la surface reconstruite au niveau des côtes ou de leur projection cutanée. Ces « patchs », d’une surface d’un cm² chacun, étaient placés sur la surface maillée, à droite et à gauche, de façon symétrique, sur les zones correspondantes au site de fixation costale des implants, sur le 3e ou le 4e arc costal antérieur. Les patchs droit et gauche étaient espacés de 10 cm selon x. Les rotations et les déplacements relatifs de deux patchs opposés ont ainsi été mesurés pour les six degrés de liberté, selon les axes x, y et z et les rotations φ, ψ et θ, au cours du temps [figure 4]. Les amplitudes moyennes et les écarts-types de chacune de ces valeurs étaient ensuite calculés, en fonction des volumes respiratoires, normal et forcé, à 6 et 10 mL/kg respectivement. La position des patchs est la même pour toutes les acquisitions. Les écarts mesurés dans les six degrés de liberté ont servi à alimenter un modèle numérique de simulation. Cette simulation fait partie des outils de mathématiques appliquées et utilise la méthode des éléments finis. Tel qu’il a été programmé, le modèle estime les forces (F en newtons) et les couples (M en engendrés par les déplacements respiratoires, pendant 10⁷ cycles respiratoires, correspondant à une durée approximative de 14 mois (fréquence respiratoire moyenne de 14 cycles/minute). L’échéance de 14 mois a été choisie, d’après la série publiée, car toutes les fractures d’implants survenaient avant cette date. La contrainte maximale subie par les implants après 10⁷ cycles a été estimée par la méthode des éléments finis, grâce aux données de déplacements. C’est le critère de von Mises, en MPa, qui est comparé aux limites de contrainte du matériau, valeurs théoriques connues. Les calculs et statistiques ont été réalisés sous Excel (Microsoft Office). 2. Résultats 2.1. Caractéristiques de population et mesures globales De janvier 2015 à mars 2016, six patients ont pu être inclus, de façon prospective et continue. Les premières acquisitions ont été faites sur un patient « test » en janvier 2015, qui n’a pas été inclus. Le détail des caractéristiques de la population sont présentées dans le tableau 2. Le sex-ratio est de 2 femmes pour 4 hommes. L’âge moyen est de 27,7 ± 14,6 ans. Les indices de masse corporelle (IMC) sont bas, inférieurs à 20 kg/m² en moyenne (19,2 kg/m²). Cinq sternochondroplasties remodelantes et une sternectomie partielle ont été réalisées.   [caption id="attachment_3109" align="aligncenter" width="300"] Tableau 2. Caractéristiques de la population. [/caption]   PE pectus excavatum, PC pectus carinatum, PA pectus arcuatum, IMC : Indice de masse corporelle, CPT : capacité pulmonaire totale, Nuss : barre en acier chirurgical, SCPR : sternochondroplastie Les caractéristiques des mesures globales sont renseignées dans le tableau 3 : moyennes et écarts-types des distances et des angles entre les repères droit et gauche pour chaque patient. La distance moyenne mesurée entre les patchs est de 92,03 mm ± 0,17 en ventilation normale. La différence d’angle θ informe sur le type de malformation pariétale : valeurs négatives en cas de pectus excavatum ou arcuatum, et fortement positives chez les deux patients porteurs d’un pectus carinatum.   [caption id="attachment_3110" align="aligncenter" width="300"] Tableau 3. Caractéristiques des mesures : moyennes et écart-types des écarts entre les repères droit et gauche, selon les six degrés de liberté.[/caption]   2.2. Déplacements costaux dans les trois axes et différences peau-côtes Les déplacements moyens mesurés en x, y et z sur la peau sont respectivement de 0,43 ± 0,04 mm, 1,36 ± 0,06 et 2,96 ± 0,13 mm, ce qui est cohérent avec la littérature [tableau 4].   [caption id="attachment_3111" align="aligncenter" width="300"] Tableau 4. Déplacements moyens selon x, y et z sur la peau et les côtes.[/caption]   Sur les côtes, les déplacements mesurés sont de : 0,44 ± 0,07 mm selon x, 1,65 ± 0,08 mm selon y et 2,66 ± 0,1 mm selon z. La figure 5 représente les différences de déplacements entre la peau et les côtes selon les trois axes x, y et z. Il apparaît que les déplacements cutanés sont plus importants versus côtes en y (p < 0,001), alors que c’est l’inverse en z (p < 0,001).   [caption id="attachment_3106" align="aligncenter" width="300"] Figure 5. Graphes des amplitudes des écarts dans les six degrés de liberté (patient 1) en ventilation normale, avec filtrage à une fréquence de coupure de 120 bat/min.[/caption]   2.3. Déplacements relatifs en 6D Les amplitudes moyennes mesurées des déplacements relatifs des extrémités des implants, en fonction des volumes respiratoires, sont représentées dans le tableau 5. Les figures 4 et 5 illustrent les résultats obtenus pour le patient 1. L’aspect périodique des courbes correspond aux mouvements cycliques en fonction du temps, liés aux cycles respiratoires successifs.   [caption id="attachment_3112" align="aligncenter" width="300"] Tableau 5. Amplitudes moyennes des écarts selon les six degrés de liberté.[/caption]   Les amplitudes moyennes des écarts en x étaient de 0,54 mm (± 0,33), en y de 0,24 mm (± 0,15), en z de 0,55 (± 0,5), en φ (rotation autour de x) de 1,55° (± 1,11), en θ (rotation autour de y) de 1,03° (± 0,63) et en ψ (rotation autour de z) de 1,43° (± 0,93). Les valeurs des déplacements relatifs entre les deux modes de ventilation sont statistiquement différentes (p < 0,05), sauf pour les angles φ et ψ [tableau 5]. Les rapports moyens entre les amplitudes des déplacements relatifs en mode forcé versus normal sont de 1,6 en linéaire et en rotation [tableau 6].   [caption id="attachment_3113" align="aligncenter" width="300"] Tableau 6. Rapports moyens et écart-types entre les amplitudes des écarts selon les six degrés de liberté en mode ventilatoire forcé versus normal (en italique, valeurs illogiques).[/caption]   2.4. Simulation numérique : forces et couples Le modèle numérique a permis d’estimer les forces et les couples engendrés par les déplacements respiratoires mesurés pendant 10⁷ cycles respiratoires, soit environ 14 mois. Les estimations des forces montrent que la sollicitation mécanique la plus défavorable, pour les implants posés en antérieur, est une flexion d’axe y, en craniocaudal, de faible amplitude : couple moyen = 190 La contrainte maximale, en MPa, subie par les implants après 14 mois (ou critère de von Mises), a également été estimée pour chaque patient [tableau 7].   [caption id="attachment_3114" align="aligncenter" width="300"] Tableau 7. Résultats de la simulation numérique des sollicitations mécaniques respiratoires sur un implant thoracique (VM contrainte de Von Mises, F force, M couple).[/caption]   3. Discussion 3.1. Avantages de l’étude Ce travail sur l’analyse des mouvements de la paroi thoracique se démarque des précédentes études par l’obtention des valeurs numériques des déplacements costaux antérieurs, en 6D, avec une précision micrométrique, grâce à la stéréocorrélation d’images. Les déplacements moyens mesurés en x, y et z sur la peau étaient respectivement de 0,43 ± 0,04 mm, 1,36 ± 0,06 et 2,96 ± 0,13 mm. Sur les côtes, les déplacements mesurés étaient : 0,44 ± 0,07 mm selon x, 1,65 ± 0,08 mm selon y et 2,66 ± 0,1mm selon z. Les forces et couples les plus défavorables aux implants à fixation costale semblent être la traction-compression (selon x) et la rotation selon y (en craniocaudal). La simulation numérique nous a permis de modéliser l’implant et de lui soumettre les déplacements mesurés. Pour interpréter les données issues de la simulation, les caractéristiques intrinsèques des matériaux doivent être connues [tableau 8]. La contrainte maximale de von Mises est presque toujours supérieure à la limite de contrainte maximale du titane pur. Ces résultats sont concordants avec les faits cliniques rapportés de rupture d’implants, en particulier ceux en titane pur.   [caption id="attachment_3115" align="aligncenter" width="300"] Tableau 8. Caractéristiques mécaniques des matériaux utilisés en modélisation.[/caption]   3.2. Limites Le faible effectif de l’étude, lié aux conditions de recrutement, est une limite. Entre 6 et 8 patients sont opérés par an pour ce type de chirurgie. En 18 mois, sept acquisitions ont été réalisées. La première n’était pas exploitable et considérée comme test. La poursuite des inclusions dans ce protocole permettra de corriger le manque de puissance de l’étude actuelle et éventuellement d’étudier séparément les groupes par pathologie « déformations congénitales » et « résections tumorales ». Sur le plan expérimental et méthodologique, notre cahier des charges imposait des conditions expérimentales exiguës. Pour ce qui est de la surface étudiée, nous étions limités au champ opératoire, au sein de l’incision cutanée, relativement réduit et qui ne peut être élargi. L’extrapolation de nos résultats est limitée par les conditions expérimentales : patients allongés et anesthésie générale. Aussi, notre technique de mesure est invasive et il est difficile d’envisager son utilisation en dehors d’un cadre expérimental. Cependant, une des pistes de recherche pour généraliser l’emploi de la stéréocorrélation dans l’évaluation des patients est la détermination d’une corrélation entre les déplacements cutanés et costaux. Dans la limite de notre étude, nous n’avons pu mettre en évidence une telle relation. Il semblerait que les déplacements en z (antéropostérieur) soient plus amples sur la peau que sur les côtes pour la majorité des patients [figure 6]. Les phénomènes de glissement du tissu sous-cutané sur la paroi pourraient expliquer cette tendance [34].   [caption id="attachment_3107" align="aligncenter" width="300"] Figure 6. Graphiques des amplitudes moyennes des déplacements selon x, y et z, sur la peau et les côtes.[/caption]   3.3. Déplacements et variations inter-individuelles Les déplacements mesurés sont de faible amplitude et diffèrent d’un patient à un autre. Les patients 2 et 3 sont des cas de reprise chirurgicale pour récidive de malformations après une première chirurgie. Chez ces patients, les tissus sont cicatriciels et fibreux, ce qui peut expliquer que les déplacements observés soient globalement moindres, que les résultats de simulation retrouvent une contrainte de von Mises plus faible et que les différences peau-côtes soient moins prononcées. Pour le patient 6, il s’agit d’une adulte à thorax « normal », sans malformation congénitale, ce qui peut également expliquer que les déplacements mesurés et les contraintes engendrées soient moins importants que chez les autres patients de la cohorte. Ces hypothèses pourraient être vérifiées avec l’inclusion de patients supplémentaires. 3.4. Modes de ventilation et notions de forces Les amplitudes de déplacements relatifs selon les deux modes ventilatoires sont différentes, et ce de façon significative (p < 0,05). Le rapport moyen est de 1,6 pour les déplacements linéaires et angulaires, en faveur du mode « forcé ». Des consignes postopératoires personnalisées pourraient être émises, avec des cibles quantitatives de volume courant, pour une meilleure observance. Un outil d’autoévaluation de type spiromètre portatif pourrait être utilisé et servir au suivi postopératoire. Les mesures réalisées sous anesthésie générale caractérisent des mouvements majoritairement passifs de la cage thoracique. Les forces résultantes de l’action des muscles de la respiration sont complexes et ont fait l’objet de nombreuses études. Grâce au modèle de Hill et Abbott [35], des mesures effectuées par électromyographie (EMG) ont permis de calculer les forces musculaires générées par les muscles respiratoires. Une étude menée sur volontaires sains rapporte avec l’EMG des forces de l’ordre de 10 à 60 N, en fonction des groupes musculaires : muscles sternocléidomastoïdien, intercostal externe, grand droit et oblique externe [36]. Un autre article s’intéressant aux fractures d’implants en polymères résorbables, a estimé les forces des muscles intercostaux internes et externes à 30 N [37]. Les valeurs estimées dans notre travail sont cohérentes avec ces valeurs (Fx = 60,5N en moyenne). En revanche, elles sont discordantes avec les couples citées par les industriels, notamment Synthes, qui sont de l’ordre de 40 3.5. Techniques chirurgicales Les déplacements de la cage thoracique après correction, implants en place, n’ont pas été mesurés car la technique chirurgicale des corrections de pectus a été partiellement modifiée depuis fin 2014, à la suite des résultats publiés montrant des taux élevés de fractures [18]. Inspirés des techniques modifiées de sternochondroplastie remodelante, nous utilisons actuellement une barre rétrosternale en acier chirurgical, courte et rigide, sans fixation costale, dans le cadre des corrections de déformations congénitales [38]. Cet implant est retiré au 6e mois postopératoire. Aucune complication n’a été constatée à ce jour sur les 10 patients opérés par cette technique. En pratique, nous continuons à utiliser les implants StraTos et Matrix Rib dans les reconstructions post-résection tumorale pariétale, post-traumatique et parfois en contention dans les pectus carinatum. Dans les cas de reconstruction pariétale, les déplacements relatifs des recoupes costales après exérèse tumorale n’ont pas été étudiés. En effet, une de nos hypothèses initiales de travail était de considérer que les implants ne gênent pas la respiration, selon le principe du biomimétisme. Cette hypothèse pourrait être vérifiée ultérieurement en comparant les déplacements des côtes avant et après la pose des implants. La constatation de nombreux cas de fractures de matériel d’ostéosynthèse, plus ou moins compliquées, remet en cause les techniques chirurgicales. Des variantes de conception d’implants sans ou à fixation costale mobile ont été proposées et restent anecdotiques [39]. Le choix des matériaux dépend beaucoup des habitudes de chaque équipe. Des précautions ont été énoncées par les industriels pour la bonne utilisation des implants d’ostéosynthèse. Il est conseillé de manipuler au minimum les implants et d’éviter de les remodeler à l’aide de pinces, avant la pose. Enfin, des variantes de techniques chirurgicales sont publiées avec de bons résultats. Par exemple, pour les corrections de malformations, l’utilisation de barres rigides rétrosternales, sans fixation costale, pour une durée de six mois est décrite [40]. Pour les reconstructions de défects pariétaux, il n’y a pas de gold standard édité dans les recommandations. En pratique, la combinaison d’implants et de plaque prothétique reste la technique de référence [1,2]. Des prothèses résorbables sont en cours d’évaluation. Elles permettraient d’assurer le rôle de protection et de maintien de la fonction respiratoire sans nécessiter d’ablation secondaire [32]. 4. Conclusion Ce travail sur les déplacements de la paroi thoracique s’inscrit aux confins de la recherche clinique, fondamentale et appliquée. Les complications des implants d’ostéosynthèse thoracique imposent une analyse plus précise des mouvements du thorax. La mesure des déplacements costaux par stéréocorrélation sur patients, au bloc opératoire, est faisable avec une précision nécessaire au dixième de millimètre. L’amplitude des déplacements relatifs des extrémités des implants est en effet faible : 0,54 mm (± 0,33) en x, 0,24 mm (± 0,15) en y et 0,55 (± 0,5) en z, en moyenne. L’analyse des déplacements angulaires enrichit les données sur les sollicitations physiologiques des mouvements respiratoires. L’hypothèse de rupture en fatigue est vérifiée grâce à la modélisation de l’implant et des sollicitations mécaniques qu’il subit. La flexion d’axe y associée à la traction-compression est le couple et la force les plus défavorables aux implants. Les déplacements selon x, y, z semblent proportionnels à l’intensité de la respiration. Cette constatation pourrait aider à modifier nos pratiques, notamment les consignes postopératoires de repos. L’évolution des techniques chirurgicales est constante et se nourrit de ce type d’étude. L’intérêt médical de la stéréocorrélation est sa possible généralisation dans notre pratique clinique pour la mesure en temps réel des mouvements de la cage thoracique, pour la possibilité d’établir des stratégies personnalisées et pour son emploi dans le suivi postopératoire des patients.   Références Fabre D, Batti SE, Singhal S et al. 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mars 1, 2017
Vol. 20 JA2016 - thoracique

T-03 – Fractures d’implants d’ostéosynthèse thoracique : description des déplacements complexes de la paroi thoracique en 6D

Laurence Solovei, Dominique Ambard, Robin Chastant, Charles Marty-Ané, Simon Le Floch, Jean-Philippe Berthet Institution : Service de chirurgie thoracique et vasculaire, CHU de Montpellier Objectif : La chirurgie de reconstruction pariétale thoracique a recours à des implants d’ostéosynthèse à fixation costale, en titane ou alliages de titane. Des complications, parfois graves, ont été décrites suite à ces interventions, notamment par fractures d’implants. L’évolution de nos pratiques chirurgicales passe par la compréhension fine des conditions de contraintes pariétales liées aux mouvements respiratoires. Méthode : Les déplacements de repères, assimilés aux zones de fixation costale des implants, ont été étudiés par stéréo-correlation, sur la peau et directement sur les côtes de patients au bloc opératoire, selon six degrés de liberté : déplacements linéaires x y z et rotations phy, psi et thêta. Résultat : Six patients ont pu être inclus. Les déplacements des repères, selon les axes x, y et z, sont faibles, respectivement de 0,43 mm ± 0,04, 1,36 mm ± 0,06 et 2,66 mm ± 0,13. Les amplitudes des déplacements sont corrélées aux volumes respiratoires. Une augmentation de 4 mL/kg entraîne une majoration des amplitudes de déplacements d’un facteur 1,6 en moyenne. Conclusion : La modélisation des implants a permis de confirmer le phénomène de rupture en fatigue pour le titane et d’identifier la flexion d’axe y et la traction-compression selon x comme les sollicitations mécaniques principales.
novembre 29, 2016
Vol. 20 JA2016 - thoracique

T-06 – Résultats des premières implantations de la prothèse Ceramil®, un nouveau dispositif de remplacement sternal

Jérémy Tricard, Alessandro Piccardo, Nicolas Pichon, Denis Asselineau, François Bertin Institution : Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire et angiologie, CHU Dupuytren, Limoges Objectif : De nombreux matériaux ont été proposés pour la chirurgie de reconstruction de la paroi thoracique, mais aucun ne s’est imposé comme substitut idéal. La prothèse Ceramil® est un matériau innovant pour le remplacement du sternum. Nous présentons ce dispositif, sa technique d’implantation et le suivi des 4 premiers patients opérés. Méthode : La prothèse Ceramil® est une céramique d’alumine poreuse, composé pur biocompatible d’origine minérale possédant des propriétés d’ostéointégration. Sa taille adaptée au defect sternal est choisie en peropératoire parmi plusieurs modèles faits sur mesure. Son implantation ne requiert pas de matériel d’ostéosynthèse. De mars 2015 à mars 2016, 4 patients ont été opérés pour remplacement sternal par prothèse Ceramil®. Une patiente de 54 ans (n° 1) pour sarcome radio-induit post-radiothérapie pour cancer du sein, un patient de 61 ans (n° 2) pour nécrose sternale dans les suites d’une médiastinite, 2 patientes de 53 et 37 ans (n° 3 et 4) pour métastase sternale d’une néoplasie mammaire. Résultat : La patiente n° 1 a été reprise pour sérome à J7. Après 19 mois de suivi, elle était non dyspnéique (stade 1 de l’échelle CEE), ne présentait pas de douleur sternale ni trouble de cicatrisation. Le patient n° 2 a été repris au 3e mois pour parage et fermeture cutanée sur nécrose tissulaire dans un contexte d’antécédent de radiothérapie. Après 14 mois de suivi, il présentait une dyspnée de stade 2, des douleurs sternales cotées à 3 à l’échelle visuelle analogique (EVA) et la plaie opératoire était cicatrisée. Après 11 mois de suivi, la patiente n° 3 était non dyspnéique, ne présentait aucune douleur sternale ni trouble de cicatrisation. Après 7 mois de suivi, la patiente n° 4 présentait une dyspnée de stade 2, des douleurs sternales cotées à 3 à l’EVA et aucun trouble de cicatrisation. Conclusion : La prothèse Ceramil® implantée en position sternale apparaît fiable, reproductible et prometteuse. Des études monocentrique (STOIC) et multicentrique (ISBA) sont en cours.
novembre 29, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-38 – Résection pulmonaire et vertébrale en monobloc pour carcinome bronchique non à petites cellules

Sarra Zairi1, Houssem Massoudi1, Hazem Zribi1, Mondher Mestiri2, Ayda Ayadi3, Hammouda Boussen4, Sonia Ouerghi1, Taher Mestiri1, Adel Marghli1 1. Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, hôpital Abderrahmen-Mami, Ariana, Tunisie 2. Service d’orthopédie et de traumatologie Adulte, institut Kassab, Manouba, Tunisie 3. Service d’anatomopathlogie, hôpital Abderrahmen-Mami, Ariana, Tunisie 4. Service d’oncologie médicale, hôpital Abderrahmen-Mami, Ariana, Tunisie     Objectif Durant les deux dernières décennies, la prise en charge des cancers du poumon avec extension vertébrale par contiguïté a connu une évolution considérable. Grâce aux progrès réalisés dans la prise en charge anesthésique et les techniques opératoires, des résections plus étendues pulmonaires et vertébrales en monobloc sont devenues possibles, moyennant une prise en charge multidisciplinaire. Le but de notre étude était de préciser les caractéristiques des patients présentant un carcinome bronchique non à petites cellules, éligibles à une résection étendue en monobloc pulmonaire et vertébrale.   Méthode Durant une période de 7 ans (2009-2015), 6 patients présentant un cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules avec atteinte vertébrale par contiguïté ont été pris en charge pour une résection en monobloc pulmonaire et vertébrale, à visée curative.   Résultat Tous nos patients étaient tabagiques, de sexe masculin, avec un âge moyen de 56 ans. Les signes cliniques les plus rapportés étaient la toux sèche et la douleur thoracique irradiant à l’épaule et à la colonne vertébrale. À l’imagerie, la lésion tissulaire était située à droite dans 4 cas et à gauche dans 2 cas, avec une extension pariétale costale et vertébrale par contiguïté, sans métastase à distance. La taille de la tumeur était en moyenne de 5,37 cm. Un traitement néo-adjuvant a été indiqué chez tous les patients, suivi par la chirurgie. Une résection parenchymateuse réglée élargie aux côtes et aux vertèbres, en monobloc, a été réalisée dans tous les cas. Les suites opératoires ont été simples dans 3 cas. Des complications postopératoires ont été rapportées à type de pneumopathie dans 2 cas et fuite de LCR dans un cas. L’examen anatomopathologique définitif avait montré des limites de résection saines dans tous les cas. Nous n’avons noté aucune récidive locale.   Conclusion La résection vertébrale en monobloc pour carcinome bronchique non à petites cellules avec atteinte rachidienne par contiguïté est un geste lourd grevé d’une importante morbidité et mortalité. Cette résection ne peut être envisagée que chez des sujets bien sélectionnés et dans un cadre multidisciplinaire, pour garantir les meilleurs résultats à court et à long termes.     En-bloc pulmonary and vertebral resection for non- small cell bronchial carcinoma   Objectives During the past two decades, the management of lung cancer with local vertebral extension has considerably evolved. Advances in anesthesia and operative techniques, made extensive pulmonary and vertebral en-bloc resections feasible, with a multidisciplinary approach. The aim of our study was to identify the characteristics of patients with non-small cell lung carcinoma, who may be suitable for an extensive en-bloc pulmonary and vertebral resection.   Methods During a period of seven years (2009-2015), six patients with a non-small cell lung cancer, with local vertebral involvement, had an en-bloc pulmonary and vertebral resection, with curative intent.   Results All of our patients were smoking males, with a mean age of 56 years. The most reported signs were dry cough and chest pain radiating to the shoulder and spine. At imaging, the tumor was in the right lung in 4 cases and in the left in 2 cases, with chest wall and vertebral local involvement, without distant metastasis. The mean size of the tumor was 5.37 cm. Neo-adjuvant treatment was indicated in all patients, followed by surgery. An extensive en-bloc parenchymal, rib and vertebral resection, was performed in all cases. The postoperative course was uneventful in 3 patients. Post-operative complications have been reported such as pneumonia in 2 cases and CSF leakage in 1 case. Definitive pathological examination showed tumor-free margins in all cases. We have noted no local recurrence.   Conclusion En-bloc vertebral resection for non-small cell bronchial carcinoma with local vertebral involvement is a major procedure, with significant morbidity and mortality. Therefore, it is only considered in well-selected patients, in a multidisciplinary setting, in order to guarantee the best short and long term results.    
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-34 – Ostéosynthèse costale et VNI – une association gagnante pour le traitement du volet costal associé aux contusions pulmonaires

Claudia Natale, Fabien Beranger, Henri de Lesquen, Jean-Philippe Avaro Service de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne, Toulon  Objectif Le volet costal associé aux contusions pulmonaires a été rapporté dans 70 % des cas de trauma thoracique. L’hospitalisation de ces patients est caractérisée par des complications dans 30 % des cas, nécessitant le recours à la réanimation, à la ventilation mécanique (VM) et aux traitements antibiotiques.  Méthode Nous avons commencé un nouveau protocole de prise en charge consistant en une ostéosynthèse systématique, avec VNI et contrôle de la douleur pour le traitement des patients avec fractures costales complexes, et volet costal associé aux contusions pulmonaires de septembre 2014 jusqu’en septembre 2015. Nous avons comparé les résultats avec les données de l’année précédant notre installation dans cet hôpital. Pendant la première année, les patients ont été traités par un traitement conservateur (50 patients). Pendant la deuxième année, 93 patients ont été traités avec ce nouveau protocole plus agressif. On a comparé les données sur la durée d’hospitalisation en réanimation, la durée de VM, la durée d’hospitalisation totale, les taux de morbidité et mortalité.  Résultat Le recours à la réanimation a été plus élevé dans le groupe conservateur (72 % vs 56 %). La durée de l’hospitalisation en réanimation a été plus courte dans le groupe des opérés (7,1 jours vs 8,4 jours). Le taux de VM a été similaire dans les deux groupes (26 %), mais la durée de la VM a été plus courte dans le groupe des opérés (8,6 jours vs 12,3 jours). La durée d’hospitalisation totale a été plus longue dans le groupe des opérés (9 jours vs 11 jours). Le taux de morbidité a été plus élevé dans le groupe conservateur (22 % vs 9 %), et on a retrouvé le même taux de mortalité dans les deux groupes (3 %).  Conclusion Cette étude suggère que l’ostéosynthèse costale associée au traitement par VNI et une prise en charge invasive de la douleur peut réduire la durée d’hospitalisation en réanimation et améliorer les suites de ces patients. un essai clinique randomisé est nécessaire pour établir de nouvelles recommandations.     Rib fixation and NIV- a winning association to treat flail chest associated to lung contusion   Objectives Flail chest associated to pulmonary contusion have been reported in 70% of thoracic trauma. 30% of this patients have a complicated courses requiring ICU stay, mechanical ventilation, antibiotics.  Methods We promote a new program of treatment with systematic rib fixation, NIV and aggressive pain control in patients with flail chest associated to pulmonary contusion from September 2014 to September 2015 and we compared the data with the year before our setting up in this same hospital. During the first years patients were treated with conservative methods (50 patients). During the second years 93 patients were treated with systematic rib fixation, NIV and aggressive pain control. Data on ICU stay, days of mechanical ventilation (MV), total hospital stay, morbidity and mortality were recorded.  Results ICU recovery was generally necessary more in the non operative group than in the operative one (72% vs 56%). Length of ICU stay was little shorter in operative group (7.1 days vs 8.4 days). The rate of MV was the same (26%) in both groups but was shorter in operative group (8.6 days vs 12.3 days). Hospital stay was longer in operative group (9 days vs 11 days). Rate of morbidity was higher in the non operative group (22% vs 9%), we recorded the same incidence of mortality in the 2 groups (3%).  Conclusion Our study suggest that stabilisation of the chest wall associated to NIV and aggressive pain control can reduce ICU stay and improve outcome of patients. New randomized clinical trials are necessary to establish new recommendation about the association of rib fixation and NIV.
juin 10, 2016