Abdelkader Boukhmis1, 2*, Mohammed El-Amin Nouar1, 2, Yacine Djouahar1, 2   Service de chirurgie cardiaque, CHU Mustapha Bacha, Alger, Algérie. Faculté de médecine, université d’Alger, Algérie. * Correspondance : kaderboukhmis@yahoo.fr   DOI : 10.24399/JCTCV23-1-BOU Citation : Boukhmis A, El-Amin Nouar M, Djouahar Y. Insuffisances mitrales des cardiomyopathies dilatées à fonction ventriculaire gauche basse : intérêt du remplacement valvulaire mitral à cœur battant avec conservation totale de l’appareil sous-valvulaire. À propos de deux cas et revue de la littérature. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(1). doi: 10.24399/JCTCV23-1-BOU   Résumé La chirurgie à cœur battant a l’avantage de supprimer les lésions d’ischémie-reperfusion fréquemment notées après un arrêt cardioplégique. Cette technique a été proposée en chirurgie valvulaire, particulièrement devant des fractions d’éjection ventriculaires gauches (FEVG) effondrées. En nous basant sur deux cas cliniques d’insuffisance mitrale secondaire à une cardiomyopathie dilatée ayant bénéficié d’un remplacement mitral à cœur battant avec une conservation totale de l’appareil sous-valvulaire, nous avons réalisé une revue de la littérature concernant l’intérêt de cette technique. 1er patient : homme âgé de 71 ans, au stade IV de la NYHA avec une FEVG à 24%. 2e patient : homme âgé de 54 ans, au stade III de la NYHA avec une FEVG à 30%. Le sevrage des circulations extracorporelles, ayant duré respectivement 43 et 52 min, s'est déroulé aisément sans recourir aux inotropes. Les durées de la ventilation artificielle (respectivement : 3 et 6 h) et des soins intensifs (respectivement : 24 et 48 h) étaient courtes, compte tenu de l’hémodynamique précaire des deux patients. Après 13 mois de recul moyen, la FEVG a atteint respectivement 38% et 45%. Cette technique chirurgicale peut améliorer les résultats opératoires et à court terme des insuffisances mitrales secondaires en dysfonction ventriculaire gauche.   Abstract Mitral regurgitations of dilated cardiomyopathies with impaired left ventricular function: Interest of beating heart mitral valve replacement with total chordal sparing. Report of two cases and a review of the literature Beating heart surgery has the advantage of suppressing ischemia-reperfusion injuries which are frequently noted after cardioplegic arrest. This technique has been proposed in valvular surgery, particularly in front of impaired left ventricular ejection fractions (LVEFs). Based on two clinical cases of mitral regurgitation secondary to dilated cardiomyopathy having benefited from a beating heart mitral valve replacement with a total chordal sparing, we conducted a review of the literature concerning the interest of this technique. 1st Patient: Male, 71 years-old, with NYHA Stage IV and an LVEF=24%. 2nd patient: Male, 54 years-old, with NYHA stage III and a LVEF=30%. The weaning of the extracorporeal circulations, having lasted for 43 and 52 min, respectively, proceeded easily without recourse to the inotropes. The duration of artificial ventilation (3 and 6 hours, respectively) and intensive care (24 and 48 hours, respectively) were short, given the precarious hemodynamics of both patients. After 13 months of average follow-up, LVEF reached 38% and 45%, respectively. This surgical technique can improve the operative and short-term outcomes of secondary mitral regurgitation with left ventricular dysfunction.   1. Introduction Les indications chirurgicales des insuffisances mitrales (IM) secondaires, en dysfonction ventriculaire gauche (VG) sévère, demeurent limitées [1], particulièrement en l’absence de lésions coronaires significatives associées. Ceci est dû à l’absence d’un avantage de survie avéré, de l’annuloplastie restrictive en arrêt cardioplégique [2], qui a été la technique la plus largement adoptée à travers le monde devant cette entité. Malgré l’efficacité et la sécurité des différents protocoles d’arrêt cardioplégique récents, aucun d’entre eux ne fait l’unanimité. Leurs effets secondaires inhérents aux lésions d’ischémie-reperfusion sont toujours associés à une morbimortalité non négligeable, notamment en cas de dysfonction VG préopératoire [3]. Ceci a favorisé le regain d’intérêt pour la chirurgie valvulaire à cœur battant avec ou sans clampage aortique [4]. Cette technique a l’avantage d’assurer une perfusion coronaire continue, avec du sang oxygéné et normothermique, évitant ainsi toutes lésions d’ischémie-reperfusion particulièrement néfastes en cas de dysfonction VG sévère. Par ailleurs, il est établi que le remplacement valvulaire mitral (RVM) avec conservation de l’appareil sous-valvulaire est la meilleure option devant les IM ischémiques [5], où une annuloplastie mitrale comporte un risque important de récidives précoces et de réhospitalisation pouvant assombrir davantage le pronostic de ces patients. Entre 2006 et 2018, nous avons pris en charge 512 patients pour une IM primaire isolée ou associée à une insuffisance tricuspide. La plastie mitrale n’a été possible que chez 105 d’entre eux du fait de la prépondérance de l’étiologie rhumatismale. Toutes nos IM secondaires ischémiques (n=17) ont bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral prothétique associé à une revascularisation coronaire. Durant cette période, 236 autres patients ont bénéficié d’une chirurgie mitrale redux suite à un dysfonctionnement aigu ou chronique, de plasties ou de prothèses valvulaires. La protection myocardique a toujours été une cardioplégie sanguine froide sauf chez deux patients présentant une IM secondaire à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) effondrée (≤30%), qui ont bénéficié d’un RVM à cœur battant.   2. Observations 1er patient : homme âgé de 71 ans, ayant été hospitalisé à trois reprises durant les 12 derniers mois pour une décompensation cardiaque gauche ; s’est présenté en 2015 pour une dyspnée au stade IV de la classification de la New York Heart Association (NYHA), malgré un traitement médical optimal. L’échographie transthoracique a noté chez lui une IM de grade IV secondaire à une cardiomyopathie dilatée (CMD) et une valve aortique étanche. Le VG avait un diamètre télédiastolique (DTDVG) de 75 mm et un diamètre télésystolique (DTSVG) de 59 mm. La FEVG était de 24%. La pression artérielle pulmonaire, calculée à travers une insuffisance tricuspide de grade I-II, était de 62 mmHg. La coronarographie n’a pas objectivé de lésions coronaires significatives. 2e patient : homme âgé de 54 ans, aux antécédents d’une hospitalisation pour décompensation cardiaque gauche remontant à 3 mois ; s’est présenté en 2018 pour une dyspnée au stade III de la NYHA malgré un traitement médical optimal. L’échographie transthoracique a objectivé chez lui une IM de grade III secondaire à une CMD associée à une insuffisance tricuspide fonctionnelle de grade II et une valve aortique étanche. Le VG avait un diamètre télédiastolique (DTDVG) de 74 mm et un diamètre télésystolique (DTSVG) de 48 mm. La FEVG était de 30% et la pression artérielle pulmonaire était de 59 mmHg. La coronarographie était sans particularités.   3. Technique opératoire L’intervention s’est déroulée chez les deux patients à travers une sternotomie médiane verticale, sous circulation extracorporelle (CEC) aortobicave menée en normothermie. Afin d’éviter les embolies gazeuses cérébrales lors de cette chirurgie à cœur battant et sans clampage aortique, plusieurs mesures ont été respectées scrupuleusement : a) Patients en position de Trendelenburg, b) pression artérielle moyenne sous CEC à 70-75 mmHg, maintenant la valve aortique constamment fermée, c) aspiration efficace à la racine aortique, d) atriotomie gauche effectuée sous clampage aortique transitoire, le temps d’ouvrir la valve mitrale par un aspirateur, supprimant ainsi l’éjection antérograde du VG, e) ouverture maintenue de l’une des deux ailettes de la prothèse valvulaire par une sonde de décharge gauche, f) les manœuvres de purge cardiaque doivent être effectuées sous clampage aortique transitoire et enfin g) le maintien de l’aspiration aortique jusqu’à la fin du remplissage des cavités cardiaques. Les deux patients ont bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral par une prothèse mécanique à double ailette no 31, associé à une conservation totale de l’appareil sous-valvulaire. Chez le premier patient, nous avons conservé toute la valve mitrale et nous n’avons procédé à aucune résection tissulaire. Les deux feuillets valvulaires ont été plicaturés par les fils de fixation de la prothèse, passant de l’anneau mitral vers le bord libre du feuillet correspondant. Chez le deuxième patient, la plicature du feuillet antérieur a entraîné une traction excessive sur les cordages correspondants et nous a amené à réaliser une variante technique de la conservation complète de l’appareil sous-valvulaire. Elle a consisté à desinsérer la grande valve mitrale puis à exciser sa partie centrale dénuée de cordages, de façon à obtenir deux pastilles valvulaires attachées aux cordages antérieurs. Ces derniers ont été fixés par les fils de la prothèse au niveau des commissures correspondantes.   4. Résultats La CEC a duré respectivement 43 et 52 min et son sevrage a été aisé chez les deux patients sans recourir aux drogues inotropes positives ou à une assistance circulatoire. La ventilation artificielle a duré respectivement 3 et 6 h et les deux patients ont séjourné en soins intensifs pendant respectivement 24 et 48 h. L’échocardiographie postopératoire immédiate a objectivé que la conservation totale de l’appareil sous-valvulaire ne gênait pas la chambre de chasse VG et n’entraînait pas une majoration du gradient transprothétique mitral (respectivement 4,1 mmHg et 3,7 mmHg) [figure 1]. À la première heure postopératoire, les troponines étaient basses (respectivement 0,036 et 0,054 ng/ml) et ont continué à diminuer ultérieurement. Le deuxième patient a été repris au bloc opératoire à H6, suite à un saignement postopératoire d’origine biologique (850 ml) et a nécessité la transfusion de 3 culots globulaires. L’examen neurologique n’a décelé aucun trouble sensitivomoteur, sensoriel ou neurocognitif chez les deux patients. La durée de séjour postopératoire était respectivement de 9 et 13 jours. Après un recul moyen de 13 mois (respectivement 24 et 2 mois), les deux patients étaient au stade II de la NYHA, leurs prothèses valvulaires n’ont présenté aucun dysfonctionnement fuyant ou sténosant et leurs FEVG se sont améliorées pour atteindre respectivement 38% et 45%.   [caption id="attachment_4278" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Échocardiographie de contrôle. Remplacement valvulaire mitral par une prothèse mécanique à double ailette sans résection de la valve mitrale.[/caption] Cette échocardiographie réalisée à j1 montre clairement que la conservation totale de l’appareil sous-valvulaire, lors d’un remplacement prothétique de la valve mitrale, ne gêne pas la chambre de chasse du ventricule gauche et n’augmente pas le gradient transprothétique mitral.   5. Discussion   5.1. Les points positifs de cette technique 1) Lors d’une chirurgie mitrale à cœur battant, la perfusion coronaire continue avec du sang oxygéné normokaliémique et normothermique d’un cœur complètement déchargé assure une bonne protection myocardique et réalise ainsi une assistance circulatoire, se traduisant en postopératoire par des taux d’enzymes myocardiques bas. 2) La suppression des lésions d’ischémie-reperfusion myocardique préserve la fonction systolique postopératoire immédiate. Ceci se manifeste par une sortie de CEC aisée et une hémodynamique périopératoire stable, malgré la dysfonction VG. 3) La préservation de la fonction myocardique raccourcit la période d’assistance circulatoire et réduit la durée de la CEC et de ses effets secondaires sur les différents organes, se traduisant par une réduction des durées de ventilation artificielle et des soins intensifs. 4) L’absence d’un clampage aortique permet de réduire les embolies athéromateuses et peut s’avérer indispensable devant des aortes en porcelaine. 5) La conservation totale de l’appareil sous-valvulaire, lors d’un remplacement mitral prothétique, préserve la fonction systolique VG à plus long terme.   Malgré les progrès réalisés avec les différents protocoles d’arrêt cardioplégique, des lésions d’ischémie-reperfusion myocardique restent inévitables [6]. Elles sont à l’origine d’arythmies, de foyers d’infarctus du myocarde et de bas débits postopératoires. De surcroît, il a été démontré que l’arrêt cardioplégique altère le drainage lymphatique du cœur, générant ainsi un œdème myocardique pouvant affecter la fonction myocardique postopératoire [7]. À l’inverse, la chirurgie mitrale sur un cœur battant et complètement déchargé offre des conditions plus physiologiques et moins agressives pour ces myocardes à fonction altérée. En effet, la perfusion coronaire continue avec du sang oxygéné et normothermique supprime tout risque de survenue de lésions d’ischémie-reperfusion, en assurant des niveaux d’oxygénation myocardique peropératoires proches des valeurs préopératoires. Matsumoto a démontré dans une étude randomisée que cette technique permet de réduire significativement les taux de troponines, de créatine kinase MB et des niveaux de drogues catécholaminergiques nécessaires, comparativement aux patients opérés avec une perfusion continue d’une cardioplégie sanguine tiède [8]. D’autres études expérimentales ont également objectivé une réduction de l’accumulation des fluides extracellulaires et de la production de lactates, ainsi qu’une meilleure préservation des réserves d’énergie ; quand la stratégie de protection myocardique était basée sur une perfusion coronaire continue, avec du sang normothermique et normokaliémique [9,10]. Ces résultats constituent la base expérimentale justifiant le recours à une chirurgie valvulaire à cœur battant, lorsque des périodes prolongées d'ischémie myocardique sont prévues.   Nous avons été marqués durant cette approche à cœur battant par la facilité du sevrage de la CEC et par la stabilité hémodynamique périopératoire qui nous ont épargné le recours aux drogues inotropes positives, souvent nécessaires devant des dysfonctions VG sévères. Ce constat a été fait également par d’autres auteurs chez des patients à très haut risque opératoire [11,12]. Une étude comparative non randomisée, portant sur une population à fonction myocardique majoritairement bien conservée, a objectivé que la chirurgie mitrale à cœur battant réduit significativement les taux d’enzymes myocardiques, le recours aux inotropes positifs, la durée d’intubation, ainsi que la durée totale d’hospitalisation, sans pour autant réduire la mortalité opératoire [13]. Cependant, dans la catégorie des patients avec des IM à fraction d’éjection ˂30%, Ghosh a noté que cette technique réduit significativement la mortalité observée par rapport à la mortalité prédite par l’EuroSCORE [14]. Pasic a récemment publié une série de 120 patients à très haut risque chirurgical (EuroSCORE logistique moyen : 26,1±20,6%), ayant bénéficié d’une chirurgie mitrale à cœur battant. Il a noté que malgré leurs comorbidités préopératoires importantes, la mortalité hospitalière n’était que de 10% chez l’ensemble des patients, de 7,5% chez les patients sans choc cardiogénique et uniquement de 2,4% dans le groupe des IM ischémiques à dysfonctions VG sévères (FEVG moyenne : 23±5,5%) [12]. Notons que l’équipe du même auteur a rapporté, dans une série antérieure, une mortalité opératoire dépassant 30% dans le groupe des cardiomyopathies ischémiques opérées avec un arrêt cardioplégique [15]. Par ailleurs, il a été démontré également que l’approche à cœur battant via une thoracotomie droite lors d’une chirurgie mitrale redux réduit la durée des ventilations artificielles, ainsi que le nombre des transfusions sanguines et la mortalité opératoire, comparativement à une chirurgie à cœur fibrillant et en hypothermie à 28° [11]. En effet, la fibrillation ventriculaire électriquement induite diminue considérablement la délivrance de l’oxygène au myocarde et redistribue le flux coronaire en dehors des zones sous-endocardiques [11]. De surcroît, l’hypothermie générale requise par cette dernière technique prolonge significativement la durée de la CEC, en raison du temps nécessaire au refroidissement et au réchauffement général, augmentant ainsi le saignement postopératoire et les transfusions sanguines [11]. Nos deux patients avaient une valve aortique étanche, qui est une condition sine qua non pour avoir un champ opératoire exsangue, lors d’une chirurgie mitrale à cœur battant et sans clampage aortique. Chez un troisième patient, la présence d’une fuite aortique minime a gêné l’exposition et le déroulement de l’intervention et nous a contraint à réaliser un arrêt cardioplégique sous clampage aortique. Ricci a par ailleurs publié une technique de perfusion coronaire simultanée rétro et antérograde après un clampage aortique, permettant une chirurgie polyvalvulaire à cœur battant [16]. La principale critique faite à cette approche à cœur battant et sans clampage aortique est le risque d’embolies gazeuses. Le respect scrupuleux des mesures suscitées, visant à prévenir ce risque potentiel, nous a permis d’éviter cette complication chez nos patients dont l’examen neurologique postopératoire est normal. Deux études randomisées, basées sur un monitorage neurologique peropératoire (électroencéphalogramme, index bispectral, doppler transcrânien) [17] et sur des tests neurocognitifs postopératoires [18] n’ont pas noté de différence significative entre les deux techniques. Ce constat a été également fait par d’autres études observationnelles [13,16] portant sur une chirurgie mitrale ou polyvalvulaire à cœur battant. La dilatation importante du VG et la traction excessive exercée sur les cordages par le déplacement des deux piliers nous ont dissuadés d’opter pour une annuloplastie restrictive, laquelle comporte dans ces conditions un risque important de récidive d’IM et de réadmissions [5]. Dans l’optique de mieux préserver la fonction systolique à plus long terme, nous avons réalisé un RVM conservant la totalité de l’appareil sous-valvulaire. En effet, une méta-analyse [19] a confirmé que la conservation de l’appareil sous-valvulaire, comparativement à sa résection complète, réduit significativement la mortalité opératoire, les bas débits cardiaques postopératoires ainsi que la mortalité à 5 ans de la chirurgie. Yun a démontré clairement dans une étude randomisée comparant la conservation complète versus partielle de l’appareil sous-valvulaire (petite valve uniquement), que la première technique est associée à une réduction significative de la taille, du stress systolique et de la masse VG, ainsi qu’à une FEVG significativement plus élevée [20].   5.2. Contre-indications Les fuites aortiques modérées à sévères (grade≥II) sont considérées comme une contre-indication absolue à la chirurgie mitrale à cœur battant sans clampage aortique. La présence d’une insuffisance aortique minime ne représente par contre qu’une contre-indication relative.   5.3. Indications possibles – Les patients jugés à haut risque ou inappropriés pour une chirurgie mitrale en arrêt cardioplégique : patients en choc cardiogénique, patients sous ventilation artificielle, patients sous support inotropes ou sous assistance circulatoire [14]. – Chirurgie mitrale redux [11]. – Insuffisances mitrales en dysfonction VG sévère [13]. – Calcification importante de l’aorte ascendante ou « aorte en porcelaine » [12].   6. Conclusion Le remplacement mitral prothétique à cœur battant avec conservation totale de l’appareil sous-valvulaire peut améliorer les résultats opératoires et à court terme des insuffisances mitrales secondaires à fractions d’éjections effondrées.   Références Baumgartner H, Falk V, Bax J, et al .2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). 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