Étiquette : Left ventricular assist device

Chirurgie cardiaque · Vol. 22 Juin 2018

Utilisation du Jarvik 2000 en Destination Therapy
Béatrice Barthélemy*, Guillaume Lebreton, Michaela Niculescu, Pascal Leprince Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, institut de cardiologie, GH Pitié-Salpêtrière, Paris, France. * Auteur correspondant : beatrice.barthelemy@aphp.fr DOI : 10.24399/JCTCV22-2-BAR Citation : Barthélemy B, Lebrton G, Niculescu M, Leprince P. Utilisation du Jarvik 2000 en Destination Therapy. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(2). doi: 10.24399/JCTCV22-2-BAR   Résumé Les progrès du traitement médical de l’insuffisance cardiaque conduisent à une augmentation du nombre de patients parvenant à un stade avancé de la maladie. Après échec du traitement médical optimal, on peut proposer un recours à une technique chirurgicale. L’utilisation d’une assistance circulatoire en remplacement d’une transplantation cardiaque (Destination Therapy) est une stratégie qui s’est développée depuis les années 2010. Dans cette indication, le Jarvik 2000 occupe, selon nous, une place de choix liée à son implant rétro-auriculaire qui semble occasionner moins d’infection. Nous relatons notre expérience sur une série de six patients implantés en Destination Therapy qui sont retournés à domicile, autonomes, à plus de 5 ans de suivi pour certains. L’un d’entre eux, implanté initialement en Destination Therapy, a néanmoins été transplanté 19 mois après, l’amélioration de son état psychique et la diminution de sa dépendance à l’alcool ayant permis d’envisager la transplantation. Nous avons également réalisé une revue de la littérature afin d’illustrer notre propos.   Abstract Use of Jarvik 2000 as Destination Therapy Progress in the medical care of cardiac heart failure leads to an increase in patients arriving at an advanced stage of the disease. After failure of optimal medical care, a surgical approach may be proposed. The use of a Left Ventricular Assist Device, instead of transplantation (destination therapy) is a strategy that has developed since 2010. We believe Jarvik 2000 with its post-auricular power delivery, which seems to transmit fewer infections, has a central role to play in this new strategy. We report on our experience comprising a case series of 6 patients implanted with a Jarvik 2000 as destination therapy, who have returned home and are living independently, some of them for more than 5 years of follow-up. One of them, implanted initially as destination therapy, was nevertheless transplanted 19 months later, thanks to the improvement in his psychic state and the decrease in his alcohol addiction. We also performed a review of the literature relevant to our subject.   1. INTRODUCTION 1.1. Intérêts et indications actuelles des assistances circulatoires L’insuffisance cardiaque est une pathologie chronique fréquente avec une prévalence de l’ordre de 2 % dans la population générale adulte [1] dont une majorité de dysfonction systolique. Sa prévalence augmente avec l’âge. Les progrès du traitement médical de cette affection conduisent à une augmentation du nombre de patients parvenant à un stade avancé dont la prise en charge reste difficile. Il faut pouvoir, sans tarder, quand l’état clinique s’aggrave malgré un traitement médical optimal, proposer un recours à une technique chirurgicale : transplantation cardiaque ou assistance monoventriculaire gauche. La transplantation cardiaque, pour les patients en insuffisance cardiaque terminale, reste le traitement le plus efficace. Mais avec le nombre croissant de potentiels receveurs, le manque chronique de greffons cardiaques et les caractéristiques des patients (trop vieux ou trop malades), l’assistance monoventriculaire gauche est une alternative. L’assistance monoventriculaire gauche peut donc être implantée en attendant une transplantation (bridge to transplantation) ou comme alternative à la transplantation (Destination Therapy). Chez certains patients la récupération de la fonction ventriculaire gauche permettra le retrait de l’assistance (bridge to recovery). D’autres sont candidats en bridge to candidacy : inéligibles temporairement pour la transplantation (infection active, état neurologique incertain…), ils le redeviennent. Enfin l’assistance monoventriculaire gauche peut être posée chez des patients avec risque vital immédiat jusqu’à évaluation clinique complète (bridge to decision) [2]. Les caractéristiques des patients éligibles à une assistance ventriculaire selon l’ESC [2] sont les patients avec des symptômes sévères datant de plus de 2 mois, malgré un traitement médical optimisé, avec plus d’un critère parmi les suivants : une FEVG < 25 % et un pic de VO2 < 12 ml/kg/mn si mesuré, plus de 3 hospitalisations pour insuffisance cardiaque au cours des 12 derniers mois sans cause déclenchante évidente, une dépendance aux traitements inotropes positifs intraveineux, une dysfonction d’organe progressive (insuffisance hépatique et rénale) par bas débit (pressions capillaires pulmonaires ≥ 20 mmHg et pression artérielle systolique systémique ≤ 80-90 mmHg ou index cardiaque ≤ 2 l/min/m), ou une détérioration de la fonction ventriculaire droite. Classiquement les patients en insuffisance cardiaque terminale éligibles pour une assistance mécanique sont sous inotropes intraveineux. L’évaluation de la fonction droite est cruciale car une dysfonction ventriculaire droite en postopératoire augmente la mortalité périopératoire. Dans certains cas, l’implantation peut se faire sous assistance circulatoire de type ECMO pour préserver la fonction ventriculaire droite [3]. Les patients sont souvent adressés tardivement par les cardiologues dans les centres de transplantation cardiaque et d’assistance mécanique. Il faut donc pouvoir identifier ces patients et les adresser sans retard aux centres compétents. L’utilisation courante des scores pourrait permettre de mieux cerner ces patients (Heart Failure Survival Score ou Seattle Heart Failure Score par exemple). La classification INTERMACS (Interagency Registry of Mechanically Assisted Circulatory Support) [4] est utile pour définir le degré de gravité des patients. Ils sont répartis en 7 niveaux de risque selon leur statut hémodynamique. Les taux de survie diffèrent selon ces niveaux. Au cours de l’évolution, la survie des patients en niveaux 1 et 2 reste faible. Le bénéfice de l’implantation d’une assistance monogauche par rapport à un traitement médical optimal chez des patients inéligibles pour une transplantation cardiaque a démontré, pour la première fois en 2001 dans l’étude REMATCH [5], avec une réduction de 48 % de la mortalité toutes causes dans le groupe recevant l’assistance. À un an la survie était de 52 % dans le groupe implanté. Le taux d’effets secondaires indésirables sérieux était de 2,35 % dans ce groupe. La qualité de vie y était significativement améliorée. Dans le sixième rapport annuel du registre INTERMACS [6], la survie après implantation en Destination Therapy est supérieure à 75 % à 1 an et supérieure à 50 % à 3 ans. Les contre-indications les plus courantes à la transplantation et conduisant donc à l’implantation d’une assistance monoventriculaire gauche sont : l’âge avancé, l’insuffisance rénale et l’indice de masse corporel élevé [7]. Mais l’amélioration de la technologie et la qualité de la survie post-implantation permettent de considérer l’assistance monoventriculaire gauche comme « en compétition » avec la transplantation [8].   1.2. Le dispositif Le Jarvik 2000 (Jarvik Heart Inc., États-Unis) est un dispositif d’assistance circulatoire mécanique à débit continu électrique intracorporel monoventriculaire gauche. Il a obtenu le marquage CE en 2005. Il est composé d’une pompe implantée dans le ventricule gauche, d’un câble interne avec connecteur rétro-auriculaire le plus souvent, d’un contrôleur et d’une batterie portés en ceinture ainsi que de câbles externes [image 1]. Il s’agit d’une pompe électrique rotative à débit axial, légère (90 grammes), miniature (2,5 cm de diamètre sur 5,5 cm de long), silencieuse [image 2].   [caption id="attachment_4063" align="aligncenter" width="176"] Image 1. Jarvik 2000, le dispositif (© Jarvik Heart, Inc.).[/caption] [caption id="attachment_4064" align="aligncenter" width="300"] Image 2. Jarvik 2000, la pompe intraventriculaire (© Jarvik Heart, Inc.).[/caption]   Elle est implantée directement à l’intérieur du ventricule gauche natif et réinjecte le sang dans l’aorte, le plus souvent descendante. À l’intérieur se trouve un rotor à aimant (dans un conduit en titane) qui est actionné par la force électromotrice générée par le moteur intégré. Sa rotation fournit la force nécessaire pour faire circuler le sang du ventricule gauche vers la circulation artérielle. Son fonctionnement en mode intermittent avec une réduction de vitesse permet une mise en charge du ventricule gauche et une éjection régulière par la valve aortique native. Un contrôleur externe délivre la puissance à la pompe, permet au patient le contrôle de la vitesse et la gestion des alarmes. Le seul réglage possible est la vitesse de la pompe qui est modifiable au niveau du contrôleur externe par le patient, en fonction de son activité physique. Le débit peut aller jusqu’à 6,5 l/min. Il existe 5 vitesses permettant au patient de s’adapter à l’effort. Il fonctionne grâce à une batterie lithium-ion (d’une autonomie de 10 à 12 heures) et grâce à une batterie au plomb (d’une autonomie de 36 heures). Les différents éléments sont reliés par des câbles externes et un câble interne permettant la transmission de l’énergie en intracorporel. La sortie de ce câble interne est le plus souvent positionnée avec une sortie rétro-auriculaire. Les implantations d’assistance circulatoires monogauches sont en hausse [6,9] [figure 1]. L’implantation des assistances monoventriculaires gauches en Destination Therapy augmente, arrivant à 40 % des implantations [6] [figure 2]. Ceci est rendu possible par l’amélioration de la qualité de vie de ces patients. L’implantation des assistances monoventriculaires gauches occupe une place toujours plus importante par rapport aux transplantations cardiaques [figure 3].   [caption id="attachment_4060" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Nombre d’implantations par an aux États-Unis entre 2006 et 2013 (registre INTERMACS).[/caption] [caption id="attachment_4061" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Augmentation des implantations en Destination Therapy entre 2006 et 2013 aux États-Unis (registre INTERMACS).[/caption] [caption id="attachment_4062" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Proportion d’assistances monoventriculaires gauches implantées et de transplantations cardiaques entre 2006 et 2010 (d’après le Texas Heart Institute).[/caption]   Six cents Jarvik 2000 ont été implantés à ce jour. Il est à noter que le Jarvik 2000 n’a pas encore l’approbation complète de la FDA. Une étude l’approuve en Destination Therapy. En Europe, il a obtenu le marquage CE en bridge to transplantation et en Destination Therapy. Pour être plus utilisé aux États-Unis, il doit compléter avec succès le processus des essais cliniques. La plus longue durée de vie sous Jarvik 2000 est de 9 ans et 8 mois.   2. PATIENTS ET MÉTHODES Il s’agit d’une étude rétrospective concernant les patients implantés d’un Jarvik 2000 en Destination Therapy entre 2009 et 2014 dans le service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (institut de cardiologie au groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière), vivant à domicile à la date de l’étude.   2.1. Technique d’implantation L’implantation d’un Jarvik 2000 se fait sous anesthésie générale. Elle est possible par thoracotomie gauche sans sternotomie [10,11], ce qui préserve le sternum pour une éventuelle transplantation ultérieure et préserverait la fonction ventriculaire droite en évitant une péricardotomie médiane. La pompe est implantée dans le ventricule gauche (apex) avec une collerette de fixation. L’implantation sans circulation extracorporelle réduit le temps opératoire et le recours aux transfusions peropératoires de culots globulaires [12]. Néanmoins un carottage incomplet du ventricule entraîne un risque de thrombose de la pompe [12]. La canule d’éjection peut être implantée dans l’aorte thoracique descendante le plus souvent. Un angioscanner thoracique est recommandé à la recherche d’athérome ou d’anévrisme de l’aorte thoracique descendante préexistant [10]. Certaines équipes [12] ont proposé, pour éviter les adhérences dans la portion extraventriculaire du dispositif, de placer ce dernier dans un manchon en polyester afin de faciliter l’explantation si besoin. Le câble de l’assistance est tunnélisé au niveau du dôme pleural sous les muscles cervicaux jusqu’à l’incision rétro-auriculaire gauche. La pose de l’implant pour l’alimentation électrique se fait dans la région rétro-auriculaire gauche sur une surface plane, choisie pour la finesse et la qualité de l’os [10,13,14]. La peau à cet endroit n’est pas mobile, ce qui limite le risque d’infection. La cicatrice est peu visible. Les principales contre-indications à l’implantation d’un Jarvik 2000 sont : une dysfonction biventriculaire ou une dysfonction ventriculaire droite, une dysfonction pulmonaire sévère, une hypertension artérielle pulmonaire fixée, une insuffisance hépatique sévère, des troubles majeurs de la crase sanguine, une hémorragie incontrôlée, un syndrome septique et inflammatoire systémique non contrôlé, des lésions irréversibles du système nerveux central, un accident vasculaire cérébral récent, une cachexie, une maladie systémique avec atteinte de plusieurs organes, des désordres psychiatriques mettant en péril l’observance du traitement, un manque de coopération, une affection de mauvais pronostic, un âge de plus de 70 ans, une rupture septale non traitée, une sensibilité connue aux produits d’origine bovine.   2.2. Patients Tous les patients ayant une assistance cardiaque sont suivis dans le service en consultation externe à une fréquence adaptée à leur situation. Les données ont été recueillies dans le dossier médical informatisé et auprès du médecin référent et de l’infirmier chargé de la prise en charge et du suivi des patients porteurs d’assistances cardiaques. Les caractéristiques démographiques des 6 patients sont résumées dans le tableau 1. Dans le tableau 2 sont résumés l’âge, la cardiopathie initiale, la classification INTERMACS et la cause du décès des patients implantés en Destination Therapy décédés.   3. RÉSULTATS Sur les 27 patients ayant eu l’implantation d’un Jarvik 2000 entre 2009 et 2014 dans le service, 6 sont vivants, autonomes à leur domicile à la date de l’étude. L’historique de leur pathologie et l’évolution sont résumés pour chacun dans le tableau 1. Les caractéristiques principales des patients implantés en Destination Therapy décédés sont, quant à elles, résumées dans le tableau 2. Le patient 1 était initialement implanté en Destination Therapy en raison de sa pathologie psychiatrique (dépression sévère) et de son addiction à l’alcool avec compliance difficile au traitement. Suite à l’amélioration de son état psychologique et à la diminution de sa consommation alcoolique, il a finalement été permis d’envisager une transplantation cardiaque. Quant au patient 3, une tentative de sevrage a été réalisée en juin 2014 devant un tableau d’hémorragie digestive avec déglobulisation importante (hémoglobine < 7g/dl) sans cause de saignement majeur (scanner abdominal, fibroscopies digestives haute et basse, vidéocapsule du grêle sans anomalie notable) et d’hémolyse importante. La diminution de la vitesse de la pompe a permis la diminution de l’hémolyse sans parvenir à un sevrage de la machine.     Tableau 1. Caractéristiques des patients autonomes à domicile   Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6 Âge (ans) 64 40 64 45 71 70 Sexe Homme Homme Homme Homme Femme Femme Taille/Poids (mètre/kilogramme) 1,82/75 1,75/55 1,83/68 1,78/80 1,50/38 1,65/75 Cardiopathie Dilatée à coronaires saines Ischémique Ischémique Dilatée toxique à coronaires saines Dilatée à coronaires saines Valvulaire FEVG 25 % < 20 % 25 % 5 % 25 % 10 % Histoire de la maladie Avril 2009 : insuffisance cardiaque globale. Resynchronisation. Choc cardiogénique et septique. Juin 2009 : choc cardiogénique.   2008 : infarctus (angioplastie + stent artères interventriculaire antérieure et circonflexe). Décompensations cardiaques itératives. Novembre 2011 : infarctus (angioplastie + stent artère interventriculaire antérieure, thrombose, échec désobstruction). Insuffisance mitrale importante + HTAP + altération FEVG. Décembre 2011 : pontage aortocoronaire + remplacement valvulaire  mitral biologique + annuloplastie tricuspide. Plusieurs OAP. Décembre 2011 : BCPIA, insevrable de la dobutamine. Janvier 2014 : choc cardiogénique. Thrombus VG avec ischémie jambe gauche et plusieurs accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Insevrable de la dobutamine. 1999 : plusieurs décompensations cardiaques. 2003 : fibrillation auriculaire. 2013 : nouvelle décompensation cardiaque. Juin 2013 : DAI. Janvier 2014 : nouvelle décompensation cardiaque. Mars 2014 : bilan prégreffe => récusée (résistances vasculaires pulmonaires élevées, profil immunologique défavorable). Juillet 2011 : remplacement valvulaire mitral mécanique avec dysfonction VG postopératoire. Bloc auriculoventriculaire complet => pose stimulateur cardiaque. Majoration de la dysfonction VG => DAI + resynchronisation. Multiples décompensations cardiaques nécessitant cures de dobutamine. Antécédents Éthylisme chronique. Dépression sévère. Aucun VIH sous trithérapie, embolie pulmonaire postopératoire. Éthylisme chronique, thrombopénie induite par l’héparine. Aucun Fibrillation auriculaire. 1992 : accident ischémique transitoire. Leucémie sous interféron Facteurs de risque Tabagisme Aucun Aucun Tabagisme Aucun Diabète type II Tabagisme Date implantation Juillet 2009 Septembre 2009 Février 2012 Février 2014 Mars 2014 Août 2014 Voie Thoracotomie gauche Thoracotomie gauche Thoracotomie postérolatérale gauche Sternotomie   Thoracotomie antérolatérale gauche Thoracotomie gauche Suites postopératoires Simples Simples Difficiles 3 mois de réanimation (difficultés de sevrage ventilatoire) Assistance droite temporaire, infection du scarpa, amputation transmétatarsienne gauche. ECMO veinoartérielle droite temporaire, choc septique, thrombopénie, pneumopathie, hémothorax drainé. ECMO veinoartérielle droite temporaire, SIRS, goutte Évolution Changement câble extérieur à 1 an Février 2011 : transplantation Retour à domicile. Réhospitalisé en novembre 2010 : retrouvé sur voie publique en état d’ébriété avec batteries déchargées. Accident vasculaire ischémique sylvien gauche après rebranchement + troubles de l’humeur. Retour à domicile. Février 2012 : chirurgie escarre sacrée. Mai 2012 : anémie avec bilan digestif exhaustif négatif. Juin 2014 : échec tentative de sevrage. 2013 : infection du câble d’alimentation traitée par soins locaux. Retour à domicile, arrêt alcool, insuffisance rénale chronique, infection insertion câble d’alimentation (réimplantation chirurgicale 30.05.15). Retour à domicile Retour à domicile Intermacs 3 3 2 2 3 3 Délai de suivi 5 ans et 7 mois. Autonome à domicile. Aucune complication. 5 ans et 5 mois. Autonome à domicile. Complication thromboembolique. 3 ans. Autonome à domicile (vit entre Paris et le sud de la France). Complication infectieuse. 1 an. Autonome à domicile. Complication infectieuse. 11 mois. Autonome à domicile. Aucune complication. 7 mois. Autonome à domicile. Aucune complication. HTAP : hypertension artérielle pulmonaire ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; OAP : œdème aigu pulmonaire ; BPCIA : ballon de contrepulsion intraaortique ; DAI : défibrillateur automatique implantable ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; ECMO : Extra Corporeal Membrane Oxygenation ; SIRS : syndrome de réponse inflammatoire systémique.   Tableau 2. Résumé des caractéristiques principales des patients implantés en Destination Therapy décédés Patient Âge (ans) Pathologie cardiaque initiale Intermacs Cause du décès Indication 7 74 Ischémique 2 Défaillance multiviscérale Destination Therapy 8 20 Valvulaire, antécédents de greffe 2 Défaillance multiviscérale Destination Therapy 9 75 Ischémique 3 Accident vasculaire cérébral ischémique Destination Therapy 10 60 Ischémique 3 Choc septique Destination Therapy 11 72 Ischémique 4 Choc cardiogénique réfractaire Destination Therapy 12 72 Ischémique 2 Accident vasculaire cérébral hémorragique Destination Therapy 13 59 Dilatée à coronaires saines, idiopathique 3 Choc septique Destination Therapy 14 61 Ischémique 1 Choc hémorragique Destination Therapy 15 42 Toxique (anthracyclines) 1 Accident vasculaire cérébral ischémique Destination Therapy 16 62 Dilatée à coronaires saines, idiopathique 4 Infectieuse Destination Therapy 17 68 Ischémique 1 Arrêt cardiaque à domicile Destination Therapy 18 76 Ischémique 4 Défaillance multiviscérale Destination Therapy 19 66 Ischémique 4 Défaillance multiviscérale Destination Therapy 20 63 Toxique (anthracyclines) 2 Infectieuse Destination Therapy 21 61 Ischémique 4 Choc hémorragique Destination Therapy 22 66 Ischémique 3 Choc septique Destination Therapy 23 63 Ischémique 3 Choc cardiogénique réfractaire Destination Therapy 24 67 Toxique (anthracyclines) 1 Choc septique Destination Therapy 25 75 Ischémique 3 Choc hémorragique Destination Therapy 26 67 Valvulaire 2 Choc cardiogénique réfractaire Destination Therapy 27 59 Toxique (anthracyclines) 4 Choc cardiogénique réfractaire Destination Therapy 4. DISCUSSION Le traitement de premier choix de l’insuffisance cardiaque terminale reste la transplantation cardiaque avec un temps moyen de survie de l’ordre de 11 ans [15]. Mais l’accès à ce traitement est limité par la pénurie de donneurs. L’assistance monoventriculaire gauche est une technique offrant une alternative à la transplantation cardiaque [8,16]. Elle doit, pour ce faire, être fiable et à bas risque de complications vitales. Traditionnellement, elle était implantée en bridge to transplantation. Avec les progrès techniques considérables, elle peut être utilisée à long terme en Destination Therapy. Depuis que les premières assistances ont eu le marquage de la FDA aux États-Unis en 2010 pour la Destination Therapy, cette nouvelle indication a fortement progressé et représente dès lors la première indication d’implantation dans le registre INTERMACS [6]. La survie est superposable à celle après transplantation [17,18]. Dans le cinquième rapport du registre INTERMACS [17], la survie actuarielle à 1 an et à 2 ans sous assistance monoventriculaire gauche est respectivement de 80 % et 75 %. Les facteurs de risque de mortalité précoce dans ce registre sont : l’insuffisance rénale sévère, la dysfonction ventriculaire droite et les niveaux 1 et 2 de la classification INTERMACS au moment de l’implantation. Les patients implantés en Destination Therapy ont un risque de décès supérieur à ceux implantés en bridge to transplantation [17]. Les infections menacent la vie de ces patients et sont associées à un taux de mortalité supérieur (plus grand nombre de réhospitalisations, d’accidents thromboemboliques et de dysfonction de pompe). L’incidence des infections, selon les études, varie entre 14 et 59 % [20]. L’infection du câble de transmission est fréquente [19-21]. Dans les systèmes conventionnels, le câble de transmission abdominal est le site le plus fréquent d’infection [20-22]. Il représente une porte d’entrée pour les agents infectieux (bactéries et champignons), entraînant une infection localisée (qui migre exceptionnellement le long du câble dans les tissus sous-cutanés jusqu’à la pompe). Les bactéries les plus fréquentes sont les staphylocoques dorés, les staphylocoques à coagulase négative, les entérocoques et le Pseudomonas aeruginosa [21]. Quant aux champignons, il s’agit majoritairement de Candida albicans [21]. En comparaison avec le Heart Mate II, Siegenthaler et al. [22] retrouvent moins d’infections avec le Jarvik 2000. Il est à noter que les infections avec un Jarvik 2000 sont plus accessibles au traitement antibiotique seul [22]. La majeure partie de ces infections se développe précocement après l’implantation mais le risque demeure et augmente avec la durée d’utilisation. Ceci nécessite une attention particulière dans le soin et la prévention de l’infection. Les patients qui ont une assistance monoventriculaire gauche sont à risque élevé de développer une infection. Leur état général est souvent altéré. De plus, leur système immunitaire, particulièrement l’état des cellules T, est perturbé par le dispositif [21]. Le diabète [21], l’insuffisance rénale et la dépression [20] sont aussi des facteurs de risque. Lorsqu’il y a une infection du câble de transmission, on peut être amené à enlever le dispositif infecté car il y a des organismes infectieux dans le biofilm. Celui-ci représente une barrière contre les mécanismes de défense de l’hôte et peut ainsi limiter la pénétration et l’activité des agents antimicrobiens. Les infections sont associées à une augmentation de la morbidité et du coût, du fait de la nécessité des réhospitalisations, mais aussi de la mortalité par infection de la pompe ou septicémie [23] chez ces patients porteurs d’assistance cardiaque. Une des particularités du Jarvik 2000 est la sortie rétro-auriculaire du câble. La combinaison d’une fixation rigide et du caractère très vascularisé de la peau recouvrant le crâne diminue les risques d’infection du câble de transmission [23], ce qui en fait un dispositif de choix pour la Destination Therapy. D’autres types de complications pourvoyeuses d’augmentation de la morbimortalité sous assistance monoventriculaire gauche sont les hémorragies, en particulier gastro-intestinales, qui touchent 19 à 40 % des patients [24,25]. Les principales causes sont des malformations artérioveineuses et un syndrome de Von Willebrand acquis. Sous assistance à flux continu, on note un changement histologique de la paroi aortique avec dégénérescence du muscle lisse et des fibres élastiques entraînant fibrose et athérosclérose. On note également un syndrome de Von Willebrand acquis, phénomène non encore complètement compris, par atteinte de molécules jouant un rôle important dans l’hémostase primaire. Un autre type de complications graves, mais dont la fréquence diminue avec les nouvelles générations de matériel, sont les complications thromboemboliques avec séquelles neurologiques. Morgan [26] a conduit une étude chez 100 patients porteurs d’un Heart Mate II. L’incidence des AVC a été de 12 %. Néanmoins, avec les dispositifs d’assistance monoventriculaire gauche, on améliore la survie et la qualité de vie des patients en insuffisance cardiaque terminale [27-30]. Ainsi à 6 mois, les capacités fonctionnelles, et donc de la qualité de vie, se sont améliorées : il n’y a plus de patients en classe IV de la NYHA, la majorité étant en classe II [30]. La qualité de vie est améliorée chez tous les patients, y compris les plus âgés et ceux qui sont implantés en Destination Therapy [31]. Les patients rapportent qu’ils peuvent participer aux activités de la vie quotidienne. Dans son étude, Kugler [29] montre que, lorsque l’on intervient sur plusieurs points, comme le conseil diététique, la réadaptation cardiaque (avec exercice physique sous contrôle) et le support psychologique, on note un grand bénéfice. La détresse psychologique découle d’une anxiété et d’une dépression liées en partie à l’incertitude de la durée de vie sous assistance et à la nécessité de se soumettre à une technologie complexe : changements de batterie, transition de la batterie portable au secteur, gestions des alarmes et suivi médical rapproché [29]. Dans les 3 mois après l’implantation, les patients ont une amélioration significative de leur activité physique comme les greffés [28]. Afin d’améliorer la prise en charge de ses patients et en particulier de diminuer le retentissement psychologique de l’implantation d’une assistance au long cours, il est nécessaire d’assurer une bonne éducation des patients mais aussi de familiariser les soignants avec ces dispositifs. En effet, d’un côté de telles technologies sont essentielles pour la survie de patients arrivés à un stade avancé d’insuffisance cardiaque, et d’un autre côté, ces mêmes technologies les exposent à un risque constant d’évènement neurologique et de mort [32]. L’assistance monoventriculaire gauche de type Jarvik 2000 a des qualités qui lui sont propres [33]. Il s’agit d’un dispositif simple, petit, silencieux, totalement implantable, sans intermédiaire (la turbine étant implantée directement dans la pointe du ventricule), fiable (pas de dysfonction mécanique), qui favorise le travail autonome du cœur, avec une faible consommation d’énergie. Grâce à la réduction de vitesse cyclique, qui permet au cœur d’éjecter de temps à autre, on limite la survenue de thrombose du culot aortique. La connexion électrique se fait avec un câble fin relié à une prise électrique en titane implantée derrière l’oreille (invisible), et le réglage du débit sanguin se fait par le patient (s’adaptant à l’effort). Il peut être implanté chez des patients ayant des surfaces corporelles allant de 1,2 à 2,3 m2. Le patient peut dormir sur le connecteur, se doucher, nager, changer facilement le connecteur sans nécessité de le voir. Il peut permettre un retour à domicile et une reprise d’activité professionnelle. Il offre la possibilité de reprendre des vols internationaux. Ce dispositif diminue donc les risques infectieux, favorise l’autonomie du patient et procure une qualité de vie satisfaisante. Néanmoins certaines contraintes persistent : il faut éviter les efforts physiques trop intenses et la proximité de champs magnétiques puissants (comme ceux de la résonance magnétique nucléaire), l’INR est à surveiller régulièrement et des consultations régulières de contrôle sont à prévoir. La pression artérielle doit être contrôlée car la pompe est très dépendante de la post-charge. L’assistance monoventriculaire gauche reste chère. Du point de vue médical, l’amélioration est significative et cliniquement pertinente mais économiquement le rapport coût/bénéfice reste haut [34].   5. CONCLUSION L’assistance monoventriculaire gauche est de plus en plus utilisée dans l’insuffisance cardiaque terminale de façon définitive (en Destination Therapy), compte tenu du manque de greffons et du vieillissement de la population. Les dispositifs utilisés doivent permettre une amélioration de la qualité de vie et une survie satisfaisante avec le moins d’effets secondaires indésirables possibles. Le Jarvik 2000 est un dispositif qui, par son câble rétro-auriculaire, semble s’accompagner de moins d’infections que les autres dispositifs et permet une autonomie satisfaisante avec possibilité de douches et de baignades. Ceci en fait, selon nous, un dispositif de choix pour la DestinationTherapy. Une bonne éducation des patients et des soignants est nécessaire. L’amélioration de la technologie devrait viser la diminution du nombre d’accidents vasculaires et la diminution du coût qui demeure à ce jour très élevé.   RÉFÉRENCES Ho KL, Pinsky JL, Kannel WB, Lévy D. The Epidemiology of Heart Failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993;22(4s1):A6-A13. Mc Murray and al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal 2012;33:1787-1847. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs104 PMid:22611136 Lebreton G, Pozzi M, Léger P et al. Implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche à flux continu sous ECMO. Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2011;15(3):137-140. Alba AC, Rao V, Ivanov J et al. Usefulness of the INTERMACS scale to predict outcomes after mechanical assist device implantation. 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juin 24, 2018
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Septembre 2016

Réadaptation cardiaque des patients porteurs d’assistance monoventriculaire gauche
Julien Desgue, Laure Chaufourier, Annette Belin, Vladimir Saplacan, Calin Ivascau, Sabino Caprio, Dimitrios Buklas, Gérard Babatasi Service de chirurgie cardiaque, CHU, Caen, France. Correspondance : desgue-j@chu-caen.fr   Résumé Introduction : l’insuffisance cardiaque est un problème majeur de santé publique. La pénurie de greffon cardiaque et l’amélioration des dispositifs d’assistance circulatoire mécanique (DACM) nous permettent de le proposer à un public de plus en plus en large. La réadaptation cardiaque est sûre mais permet-elle d’améliorer la tolérance à l’effort ? Méthodes : 22 patients porteurs d’assistance monoventriculaire gauche (12 Jarvik, 7 HeartWare, 3 HeartMate II) ont participé au programme de réadaptation cardiaque de janvier 2005 à avril 2015, 14 en pont à la transplantation et 8 en thérapie finale. Une épreuve d’effort en fin de réadaptation avec mesure de la VO2 max a été réalisée en fin de réadaptation et à distance. Résultats : la VO2 max au cours de la réadaptation en interne s’est améliorée de manière significative, 17 mL/Kg/min ± 4 vs 14,9 mL/Kg/min ± 4 (p = 0,05). Au cours de la réadaptation en externe, délai médian de 9 mois, la VO2 max a encore progressé de 7 % pour atteindre 18,2 mL/Kg/min ± 3 soit 64 % de la valeur théorique. Conclusion : la réadaptation cardiaque en centre spécialisé des patients porteurs d’assistance monoventriculaire gauche permet d’améliorer la tolérance physique à l’effort. Cette réadaptation poursuivie en externe améliore encore la qualité de vie. Elle doit organiser et proposer à tous les porteurs de DACM.   Abstract Cardiac rehabilitation of patients with left-ventricular assist device Objectives: Heart failure is a major public health problem. The shortage of hearts for transplantation and the improvement of ventricular-assist devices has led to an increased number of implantations being more widely available to the public. Cardiac rehabilitation is safe but can it improve patient exercise tolerance? Methods: 22 patients with left-ventricular assist device (LVAD), 12 Jarvik, 7 Heart Ware and 3 Heart-Mate II, participated in a cardiac rehabilitation program from January 2005 to April 2015. The indications were a bridge to transplantation for 14 patients and a destination therapy for the other 8. A stress test with the measurement of V02 max was realized at the end of rehabilitation and remotely. Results: VO2max during rehabilitation improved significantly, 17 mL/kg/min ± 4 vs 14.9 mL/kg/min ± 4 (p <0.05). After discharge, at a median of 9 months, VO2max still increased by 7% to 18.2 mL/kg/min ± 3 or 64% of the normal value. Conclusion: Specialist cardiac rehabilitation improves physical exercise tolerance of patients with L-VAD; It should be continued externally and proposed to all patients with L-VAD.   1. INTRODUCTION L’insuffisance cardiaque est un problème de santé publique avec un impact médico-économique majeur et un pronostic médiocre. Le traitement de l’insuffisance cardiaque avancée est la greffe cardiaque pour les patients éligibles. Du fait de la pénurie d’organe actuelle et depuis l’inscription en 2010 des dispositifs d’assistance circulatoire mécanique à flux continu (DACM) sur la liste des produits et prestations pris en charge par l’assurance maladie (LPP), les implantations se sont multipliées. L’avancée technologique de ces machines permet une implantation avec un risque opératoire maîtrisé et un retour au domicile. L’amélioration des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie prend une place de plus en plus importante pour ces patients porteurs de DACM et plus particulièrement pour ceux implantés en thérapie définitive. L’impact de la réadaptation cardiaque sur les capacités fonctionnelles de ces patients reste à apprécier. Bien que la sécurité de la réadaptation des patients implantés d’un DACM ait déjà été démontrée [1], il n’existe aujourd’hui aucune recommandation claire quant au protocole de réadaptation à mettre en œuvre. L’objectif de cet article est de relater l’expérience caennaise dans la réadaptation des patients implantés de DACM, et d’évaluer la capacité physique de ces patients après un programme de réadaptation cardiaque et lors du suivi. Pour ce faire, nous avons utilisé la mesure de la VO2 max, validée comme marqueur pronostique dans l’insuffisance cardiaque, et corrélée à la tolérance à l’effort [2,3].   2. MATÉRIELS ET MÉTHODES   2.1. Population  Nous avons étudié de façon rétrospective la cohorte des patients porteurs de DACM ayant participé au programme de réadaptation cardiaque du centre spécialisé de la Côte fleurie à Cricquebœuf de janvier 2005 à avril 2015. Nous avons inclus de manière consécutive tous les patients porteurs de machines en pont à la transplantation ou en thérapie définitive, et nous les avons suivis jusqu’au 31 juillet 2015. Parmi ces 22 sujets, 20 ont été implantés dans le service de chirurgie cardiaque du CHU de Caen.   2.2. Machines utilisées Les trois dispositifs d’assistance circulatoire mécanique à flux continu électrique intracorporel monoventriculaire gauche disponibles actuellement ont été utilisés. Le premier dispositif historiquement utilisé à Caen, le Jarvik 2000 est une pompe électrique rotative à débit axial implantée en position intraventriculaire gauche et raccordée en parallèle à la circulation native. À l’intérieur, un rotor à aimant dans un conduit en titane est actionné par force électromagnétique. Son fonctionnement en mode intermittent avec réduction cyclique permet une mise en charge du ventricule gauche et une éjection régulière par la valve aortique native. La pompe est raccordée aux composants externes du système par un câble percutané avec une sortie abdominale ou rétro-auriculaire. Pour ce dernier, une platine fixée dans l’os du crâne permet la connexion entre la composante interne et la composante externe de la ligne percutanée. Les douches et baignades sont facilement possibles sous réserve des précautions de mise à l’abri de l’eau des batteries et du contrôleur. Le contrôleur est porté à la ceinture et permet de modifier directement la vitesse de rotation en 5 positions de 8000 à 12 000 tpm. La pompe axiale peut atteindre un débit maximal de 6,5 L/min. Son implantation en France est autorisée chez les patients de moins de 70 ans [4] [figure 1].   [caption id="attachment_2563" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Pompe intraventriculaire du Jarvik 2000.[/caption]   Le deuxième est le HeartMate II. Il s’agit d’une pompe électrique rotative à débit axial raccordée en parallèle à la circulation native. La pompe est raccordée au système d’alimentation par un câble percutané abdominal. La vitesse de rotation varie de 8000 à 10000 tpm, permettant un débit maximal de 10 L/min. Il pèse 400g pour un volume de 124 mL, fait 70 mm de long et 35 mm de diamètre. Comme pour le premier système, il est implantable chez les patients de surface supérieure à 1,2 m2. Il nécessite cependant la création d’une poche dans l’angle pleuro-diaphragmatique. Son implantation est autorisée chez les patients de plus de 70 ans [4] [figure 2].   [caption id="attachment_2564" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. HeartMate II.[/caption]   Le troisième dispositif implanté est le HeartWare. Il s’agit d’une pompe rotative centrifuge implantée dans la cavité péricardique avec canulation de l’apex du ventricule gauche vers l’aorte ascendante. Son volume est de 50 mL pour un poids de 160 g. Le rotor est ici suspendu par lévitation hydrodynamique passive sans frottement. La vitesse de rotation est moindre autour de 2500 tpm permettant un débit maximal identique au système précédent de 10 L/min. Ce dernier n’a, à l’heure actuelle, pas l’autorisation d’implantation chez les patients de plus de 70 ans [4] [figure 3, tableau 1).   [caption id="attachment_2565" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. HeartWare.[/caption] Type d’assistance Vitesse de rotation Débit maximal fourni Indication Jarvik 2000 8000 à 12 000 Tpm 6,5 L/min Bridge to transplant HeartMate II 8000 à 10000 tpm  10 L/min Bridge to transplant, Destination therapy chez les patients âgés de plus de 70 ans HeartWare 2500 tpm 10 L/min Bridge to transplant Tableau 1. Indication DACM à flux continu.   2.3. Données recueillies Le critère principal de jugement est la comparaison du pic de VO2en mL/Kg/min, mesuré en début de réadaptation, lorsqu’une épreuve d’effort cardiorespiratoire a pu être réalisée, au pic de VO2en fin de réadaptation, ainsi qu’au meilleur pic de VO2atteint par le patient. Les critères secondaires sont le pourcentage de VO2 max théorique, la pente VE/VCO2, la durée de l’effort, la puissance atteinte, ainsi que le pouls d’oxygène (VO2/FC). En préimplantatoire, nous avons relevé les données démographiques du patient, le type de cardiopathie, le type de machine, le taux de créatinine et de BNP, les données de l’électrocardiogramme, la classe NYHA et le stade INTERMACS. Nous avons relevé les données du postopératoire immédiat, telles que la durée de ventilation et du support en amines, les complications, la durée de séjour en réanimation et la nécessité d’une reprise chirurgicale. Nous avons relevé lors du suivi le nombre de transplantations, le taux de décès ainsi que leur cause et le nombre de patients toujours assistés.   2.4. Description du séjour en réadaptation Le centre de réadaptation cardiaque de la Côte fleurie expérimenté dans la réadaptation de l’insuffisant cardiaque a participé à de nombreuses études multicentriques dont HF-ACTION(5). Le programme de réadaptation des patients porteurs de DACM est dérivé du programme appliqué aux insuffisants cardiaques. Il comprend l’entraînement à l’effort, l’éducation thérapeutique et l’optimisation du traitement médical. Le programme de réadaptation est supervisé par un cardiologue, les séances d’entraînement sont encadrées par un kinésithérapeute, et l’éducation thérapeutique est effectuée par une infirmière spécialisée. Les patients sont suivis en consultation de DACM au CHU. L’entraînement à l’effort est classiquement divisé en deux phases : La première à la sortie de l’hospitalisation en chirurgie cardiaque a pour but l’autonomisation du patient pour les gestes de la vie courante, verticalisation, marche, kinésithérapie motrice et respiratoire ainsi qu’un programme d’éducation thérapeutique. La seconde phase commence habituellement par une épreuve d’effort cardiorespiratoire afin de préciser les seuils de travail individuels. Le protocole d’épreuve d’effort sur cyclo-ergomètre utilisé comporte des paliers d’intensité croissante de 10 W/min, et une analyse des échanges gazeux cycle par cycle à l’aide du logiciel Metasys Brainware. L’épreuve d’effort est maximale (QR > 1,10) ou stoppée selon les critères d’arrêt classiques. L’intensité du travail est prescrite en endurance active dans la zone de fréquence cardiaque comprise entre le premier (SV1) et le second seuil ventilatoire (SV2), de durée croissante jusqu’à 45 min. En l’absence de cette épreuve d’effort initiale, le seuil retenu est le seuil de dyspnée qui correspond en général à SV1. À l’exercice d’endurance on adjoint : Une rééducation respiratoire pour lutter contre l’hyperventilation à l’effort. Des séances de cycloergomètre à bras pour augmenter la capacité physique au niveau de la ceinture scapulaire et des muscles inspirateurs accessoires. Des séances de musculation analytique sur banc de Koch pour lutter contre le déconditionnement périphérique. Nous avons évité tout travail abdominal afin de limiter la mobilisation du câble abdominal. De la musculation passive par électrostimulation chez les patients non porteurs de défibrillateurs. Des séances de relaxation. À l’issue du programme de réadaptation en interne, nous proposons des séances de réadaptation en externe à raison de deux à trois séances par semaine. La durée habituelle de réadaptation en hospitalisation complète est de 4 à 6 semaines. Le programme éducatif est centré sur deux éléments : L’acquisition par le patient et son entourage du fonctionnement et de la gestion de la machine : gestion des batteries, mode d’alimentation, conduite à tenir vis-à-vis des alarmes, gestion des pansements, rigueur à adopter vis-à-vis des pansements. L’éducation thérapeutique : gestion des facteurs de risques cardio-vasculaires, règles hygiénodiététiques, gestion du traitement par AVK ainsi que des éléments clés du réentraînement à l’effort. L’optimisation du traitement médical suivra les guidelines de l’insuffisance cardiaque chronique.   2.5. Analyse statistique Les statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel spécifique SPSS. Les valeurs quantitatives sont exprimées en termes de moyenne et d’écart type et les valeurs qualitatives en termes de fréquence. Lorsque toutes les données n’étaient pas disponibles pour analyse, le nombre de données manquantes est précisé. L’homogénéité des variances des différentes variables a été étudiée par le test de Lavente. La comparaison des variables quantitatives telles que les VO2 max, la clairance de la créatinine ou le BNP dans deux groupes appariés a été réalisé par le test t de Student. Le degré de signification p était fixé à 0,05.   3. RÉSULTATS   3.1. Caractéristiques de la population en pré-implantation [tableau 2] Notre cohorte [figure 4] est de 22 patients (19 hommes, 3 femmes), d’âge moyen 57 ans (± 13 ans) et d’IMC moyen de 25 (± 4,4). Douze patients (54 %) sont atteints d’une cardiopathie ischémique, 9 patients (41 %) de cardiomyopathie dilatée (CMD) et un cas d’intoxication aux bétabloquants. L’implantation s’est déroulée sous Extra-Corporeal Life Support (ECLS) pour 3 patients (Intermacs 1). Huit patients soit 36 % ont été implantés avec un Intermacs de 1-2, 14 patients avec un Intermacs 3-4. La grande majorité d’entre eux (83 %, n = 19) sont porteurs d’un défibrillateur dont 11 triples chambres. Tous les patients sont en stade III ou IV de la NYHA. La fonction rénale est modérément altérée chez 47 % des patients avec un MDRD < 60 mL/min. Le BNP moyen est à 1150 (± 787). La FEVG est comprise entre 10 et 35 %. Lorsque le diamètre télédiastolique est connu (n = 15), le VG était toujours dilaté (DTD > 60 mm). Trois patients ont une défaillance ventriculaire droit modérée.     Cohorte Intervalle Générale Ratio H/F 10/1 Âge (années) 56,5 (± 12,4) [23-74] IMC 25 (± 4,2) [19-34] Surface (m2) 1,9 (± 0,2) [1,5-2,4] Comorbidités Cardiopathie      CMD 9 40%      CMI 12 55%      TOXIQUE 1 5% DAI 18 82% Symptômes NYHA      Classe III 6 27%      Classe IV 16 73% INTERMACS      [1-2] 3 - 5 36%      [3-4] 8 - 6 64% Échocardiographie FEVG (%) 24 (± 7) [10-33] DTDVG (mm) 71 (± 7,5) [40-80] PAPS 53 (± 14) [25-80] Dysfonction VD 3 Biologie BNP 1150 (± 787) [170-2940] MDRD 70 (± 43) [26-96] Machine Jarvik 2000 12 55% HeartWare 7 32% HeartMate II 3 13% Tableau 2. Statut pré-implantation.   [caption id="attachment_2566" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Flow chart.[/caption]   3.2. Implantation, mortalité, morbidité Sur les 22 patients, 12 ont été implantés d’un Jarvik (55 %), 7 HeartWare (31 %), et 3 HeartMate II (13 %), le suivi moyen était de 705 jours, soit 44 patients-années. L’implantation de DACM s’est nettement accélérée depuis 2014, on note en moyenne 2 implantations par an de 2005 à 2013, puis 5 en 2014 et 3 sur les trois premiers mois de 2015. L’implantation s’est effectuée dans 6 cas en thérapie finale parmi lesquels 2 avaient moins de 65 ans. Les 16 autres patients ont été implantés en pont à la transplantation. Pour 2 patients, une assistance circulatoire droite postopératoire par ECLS a été mise en place. La première pour une durée de 24h, la seconde pour une durée de 9 jours. La durée médiane de support en amines est de 6 jours (0-75 jours), celle de ventilation de 3 jours (1-49). La durée médiane d’hospitalisation est de 21 jours.   3.3. Complications postopératoires immédiates [tableau 3] On recense 61 évènements, soit 2,8 évènements/patient, dont 46 durant la période postopératoire initiale. Aucune défaillance de machine n’a été constatée dans la période initiale. Cinq patients ont été repris au bloc opératoire, on relève une thrombose du culot aortique à l’origine d’un IDM, 7 patients ont développé une insuffisance cardiaque droite et 8 une défaillance hémodynamique nécessitant une élévation du support aminergique. On dénombre 7 pneumopathies. Un patient a présenté des troubles du rythme de type TV, un patient a présenté une insuffisance rénale ayant nécessité un recours prolongé à la dialyse, un patient a présenté un syndrome infectieux complexe.   Générale Cohorte (n = 22) Intervalle Réanimation Médiane Durée amines (jour) 6 [0-75] Durée ventilation (jour) 3 [0-49] Durée unité de soins intensifs (jour) 21 [6-145] Durée d'hospitalisation (jour) 25,5 [6-145] Complications Initiales Neurologique      AVC 1      DTS 3 Cardiaque      Dysfonction VD 7      IDM 1      Trouble du rythme (TV) 1 Pulmonaire      Pneumopathie 7      Pleurésie, pneumothorax 1 Insuffisance rénale 5 Machine      Dysfonction 0      Infection câble 0 Infection du site opératoire 1 Reprise chirurgicale 5      Saignement 3      Décaillotage 2 Thrombose du culot aortique 1 Tableau 3. Données de réanimation.   3.4. Durant la réadaptation Les résultats portent sur 22 malades, la médiane d’admission en réadaptation était le 22e jour postopératoire (11-144) et la durée moyenne de réadaptation égale à 65 jours (0-134). 20 patients ont terminé le programme de réadaptation, 2 sont décédés précocement (un arrêt de machine, câble débranché sur probable suicide, un AVC ischémique).   Complications [tableau 4] : Durant la réadaptation en interne: 3 AVC ischémiques (un porteur de Jarvik, deux porteurs de HeartWare) dont un décès, 3 épisodes hémorragiques mineurs, une infection documentée du câble du HeartWare. Durant la réadaptation en externe : 2 AVC hémorragiques, un AVC ischémique, une infection documentée du cable du HeartWare, deux infections du piédestal du Jarvik et un épisode septicémique. Complications Infection de câble AVC ischémique AVC hémorragique Infection du piédestal Thrombose de pompe Pendant la réadaptation en interne 1 3 0 0 1 Pendant la réadaptation en externe 1 1 2 2 0 Tableau 4. Complications au cours du suivi.   Parmi les patients en bridge à la transplantation (n = 14), 8 ont été greffés dans un délai moyen de 18 mois, 4 sont décédés avant la transplantation, 2 sont en attente de greffe. Parmi les 8 patients en destination thérapie, 5 sont décédés avec une survie moyenne de 33 mois, 2 patients sont toujours assistés avec un suivi de 1108 jours pour l’un et 134 pour l’autre, un patient a été greffé en urgence pour complication de l’assistance. Ce dernier a été assisté pendant plus de 9 ans, ayant refusé l’inscription sur liste de greffe.   3.5. Résultats des épreuves d’effort cardiorespiratoires [tableau 5] Réalisable chez 9 patients en début de réadaptation VO2 max = 14,9 mL/min ± 4, soit 49 % de la théorique, pente VE/VCO2 moyenne = 45. En fin de réadaptation en interne pour 17 patients (2 greffes en urgence avant la fin de la réadaptation, 2 décès précoces) ; durée moyenne d’effort de 8 min ± 2 pour 75 watts ± 24 ; VO2 max = 17,01 mL/Kg/min (± 4) soit 59 % de la valeur théorique ; pente VE/VCO2 est de 41 (± 11) ; rapport VO2/FC est égale à 11,7 (± 5). Au cours du suivi : meilleure VO2 max 18,4 mL/min/Kg ± 4, délai médian de 5 mois, moyen de 9 mois. Séjour en réadaptation Début (n = 19) Fin (n = 18) p Cliniques IMC 24,3 (± 3,7) NYHA 0,8      Classe I 53 % 67 %      Classe II 47 % 33 % Signes congestifs 26 % 5,5 % 0,34 ECG      Sinusal / ( dont sinusal électro-entrainé) 17 / (3) 16 / (1)      FA 3 2 Biologie      BNP 543 (± 446) 435 (± 330) 0,83      MDRD (mL/min) 91 (± 33) 94 (± 42) 0,85 Réadaptation interne      VO2 max (mL/Kg/min) 14,9 (± 4) 17 (± 3) 0,04      VO2 max / Valeur théorique 49 % 59 % (± 16)      Pente VE/VCO2 45 41,2 (± 11)      Pouls d’oxygène VO2/FC NC 11,7 (± 5)      Durée d’effort (min) NC 8 (± 2)      Puissance maximale (watts) NC 75 (± 24) Réadaptation en externe      VO2 max (mL/Kg/min) 18,2 (± 4)      VO2 max / Valeur théorique 64 %      Délai de mesure (mois) 9 Tableau 5. Données de réadaptation.   La VO2 max a significativement augmenté au cours de la réadaptation, p<0,05. En début de réadaptation, tous les patients sont en classe II et III de la NYHA. Le rythme est sinusal pour 19 patients, dont 3 électroentraînés, et en fibrillation auriculaire pour 3 autres patients. En fin de réadaptation, 4 patients était toujours en stade II de la NYHA, un patient présentait des signes d’insuffisance cardiaque, les autres patients étaient asymptomatiques. La fonction rénale et le taux de BNP ne se sont pas améliorés significativement au cours du séjour.   4. DISCUSSION L’insuffisance cardiaque terminale touche entre 2 et 3 % de la population européenne. On dénombre près de 15 millions de patients insuffisants cardiaques symptomatiques en Europe et près d’un million en France [6-8]. 20000 sont en classes III et IV de la NYHA et 5000 sont potentiellement éligibles à l’une des trois thérapeutiques suivantes : la greffe cardiaque, le cœur artificiel total et l’assistance monoventriculaire gauche. Le nombre de greffe cardiaque plafonne autour de 400 implantations par an [9]. Ce mismatch conduit à l’augmentation du nombre de greffes réalisées en super-urgence à plus de 50 %. La mortalité postopératoire s’est ainsi récemment altérée [10]. Parallèlement à cette pénurie de greffon, d’autres solutions thérapeutiques se sont développées, il s’agit des DACM. Nous disposons à ce jour chez l’adulte d’un cœur artificiel total implantable et de trois assistances monoventriculaires gauches. Les progrès récents de ces assistances en termes de diminution de la mortalité opératoire [11], d’amélioration de la survie et de la qualité de vie [12] en font une alternative sérieuse à la greffe cardiaque, soit de manière définitive, soit temporaire afin d’amener le patient à la greffe dans de meilleures conditions. Le nombre d’implantations de DACM en France est d’environ 160 en 2014 selon les données constructeurs. Un récent rapport de l’HAS prévoit une augmentation progressive du nombre d’implantations entre 1000 et 2000 annuelles [13]. Pour assurer la survie, la tolérance à l’effort et la qualité de vie de ces patients qui seront assistés plus longtemps, tant chez les patients en pont à la transplantation que chez les patients en thérapie définitive, une prise en charge en réadaptation cardiaque nous paraît nécessaire. L’implantation d’un DACM permet d’améliorer l’insuffisance cardiaque avec, dès le postopératoire immédiat, une amélioration du BNP (diminution d’un facteur 2 dans notre cohorte, 543 vs 1100, p < 0,02), de la fonction rénale (amélioration du MDRD de 91 mL/min à 71 mL/min, p < 0,002), et de la classe NHYA. Après implantation du DACM les complications restent fréquentes, et dans notre cohorte nous avons relevé 3 épisodes d’AVC ischémique soit 7 pour 100 patients-années (PA). Les données de sécurité de la HAS issues du LPP [4] rapportent chez les patients porteurs de HeartWare un taux d’AVC ischémique de 11 pour 100 patients-années dans l’étude ADVANCE, et 9 PA dans l’étude ADVANCE CAP. Le taux d’AVC hémorragique était de 9 PA dans les études ADVANCE et ADVANCE CAP. Chez les patients porteurs de Jarvik, les données issues du LPP rapportent 6 AVC emboliques et 9 hémorragiques soit 25 %. Les constructeurs des machines recommandent l’association d’une thérapie anticoagulante et d’une thérapie anti-agrégante. Le constructeur du HeartWare recommande l’association d’un AVK avec un INR cible entre 2 et 3, et d’un antiagrégant plaquettaire type aspirine à la dose de 325 mg par jour [14]. Cette association pose le problème du risque hémorragique. Le flux continu expose au risque de saignement avec apparition d’un Willebrand acquis qui touche environ 40 % des patients porteurs de DACM [15]. Les saignements sont essentiellement digestifs et cérébraux. Les experts recommandent actuellement la prescription d’un AVK avec un INR cible entre 2 et 2,5 associé à une mono-anti-agrégation plaquettaire par aspirine à la dose de 75 à 100 mg. Ceci permettrait de limiter les risques hémorragiques, tout en protégeant les patients du risque de thrombose. Nous avons noté dans notre cohorte deux infections documentées du piédestal du Jarvik, et deux infections documentées du cable du HeartWare, soit un taux de 18 %, soit 11 infections pour 100 PA dans notre cohorte. Les données rapportées par l’HAS concernant les complications infectieuses sont pour le HeartWare de 29 PA, pour les infections liées au dispositif dans l’étude ADVANCE, 25 PA dans l’étude ADVANCE CAP, et de 39 % pour le Jarvik avec câble abdominal. L’évaluation de la tolérance à l’effort se fait par la détermination de la consommation maximale en oxygène (VO2 max) [16]. Elle est déterminée par le produit du débit cardiaque par la différence artérioveineuse en oxygène. La VO2 max est le gold standard pour l’évaluation des capacités fonctionnelles après réadaptation de l’insuffisant cardiaque [17]. Sa valeur varie selon l’âge, le sexe et le type d’exercice effectué. La VO2 max théorique d’un patient est déterminée par des formules telles que celles de Wasserman. Les principaux déterminants de la VO2 max sont : le débit cardiaque ; la différence artérioveineuse en O2, diminuée par l’anémie et une faible masse musculaire ; le déconditionnement périphérique ; la réponse vasculaire périphérique ; la ventilation. Dans une population normale, il existe à l’effort une augmentation de débit cardiaque, une vasodilatation et une redistribution du débit sanguin favorisant l’apport d’oxygène aux muscles actifs [16]. Chez un sujet normal le débit cardiaque au repos de 5 L/min est multiplié par 4 à 5 à l’effort pour atteindre 20 à 25 L/min. Au début de l’exercice la levée du frein vagal et l’augmentation du retour veineux vont permettre l’accélération de la fréquence cardiaque. Puis, sous l’effet combiné des systèmes sympathiques et catécholaminergiques, la fréquence cardiaque et la PA augmentent de manière linéaire. Il existe parallèlement une vasodilatation au niveau des organes actifs et une vasoconstriction au niveau des organes inactifs. Si l’exercice se prolonge, une vasodilatation cutanée apparaît pour la thermorégulation. Au niveau pulmonaire, l’ouverture de vaisseaux inutilisés au repos homogénéise les rapports ventilation/perfusion. L’augmentation du débit d’un facteur 4 à 5 va contribuer à doubler la tension artérielle. Globalement, il est difficile chez l’insuffisant cardiaque et le porteur de DACM d’évaluer le débit cardiaque à l’effort. Les porteurs de DACM sont très peu accessibles à l’échographie d’effort, et les méthodes d’évaluation lors du test d’effort (rebreathing de CO2 ou d’acétylène) sont très difficiles à mettre en œuvre chez le sujet pathologique car elles nécessitent un état stable et donc des paliers prolongés. De plus, les techniques basées sur l’utilisation de gaz inerte ou du CO2 éliminé peuvent être prises en défaut chez les patients pulmonaires ou cardiaques. La tolérance à l’effort des patients porteurs de LVAD reste imparfaite, malgré l’amélioration de l’insuffisance cardiaque. Dans notre cohorte, la VO2 max a augmentée significativement de 14 % en fin de réadaptation (p < 0,05) pour atteindre 17,01 mL/kg/min, soit 59 % de la valeur théorique. En comparant à la littérature, cette limitation a été observée par tous, (référence article) et les chiffres de VO2 max mesurées dans notre population après réadaptation sont relativement satisfaisants [18-20]. Nous n’obtenons cependant pas de normalisation ou du moins d’amélioration au-dessus de 75 % de la valeur théorique. Les facteurs pouvant limités la normalisation de la VO2 max et donc la tolérance à l’effort sont les suivants. L’augmentation du débit cardiaque obtenue par le DACM reste bien inférieure à l’augmentation physiologique du débit cardiaque, 10 L/min versus 20 à 25 L/min physiologiquement. La vitesse de rotation et la décharge ventriculaire gauche : la vitesse de rotation doit être optimisée afin d’obtenir la meilleure décharge ventriculaire et assurer un débit cardiaque élevé [21-22]. L’adaptation de la vitesse de rotation à l’intensité de l’exercice pourrait améliorer la VO2 max [23]. Le Jarvik, dont le patient peut lui-même adapter la vitesse de rotation par une simple molette à 5 niveaux, pourrait offrir un avantage à l’effort mais il n’y a pas de données disponibles dans la littérature pour le démontrer et notre effectif réduit ne permet pas d’étudier ce paramètre. La contribution de la contractilité native. Après la pose d’un DACM, Il se produit un remodelage du VG et une amélioration de la fraction d’éjection [24], ceci contribue à augmenter la fonction d’élimination du CO2 et le pic de VO2. Les patients qui conservent une contractilité résiduelle ont de meilleures capacités à l’effort. Ce débit supplémentaire s’additionne à celui fourni par la machine afin d’améliorer la perfusion périphérique. L’incompétence chronotrope. Ces patients bêtabloqués ont habituellement une limitation d’augmentation de leur fréquence cardiaque à l’effort. Ce paramètre n’a pas un rôle clairement péjoratif dans la tolérance à l’effort même si une augmentation de la FC devrait permettre une amélioration du débit [25]. La dysfonction droite: l’évaluation de la fonction est particulièrement délicate sous DACM. L’ajout d’une assistance ventriculaire déplaçant le septum complique d’autant plus l’interprétation des paramètres d’évaluation de la fonction droite comme le TAPSE ou l’onde S [26]. La fonction pulmonaire : La mise en place d’un DACM permet par la décharge ventriculaire une diminution de la congestion pulmonaire [20]. Le VEMS, la capacité vitale ainsi que les pressions inspiratoires maximum sont augmentés. On note une diminution de la PAPD et des résistances. Ceci améliore la tolérance à l’effort. Les facteurs périphériques sont corrigés par la réadaptation, via la correction du déconditionnement [20]. L’activité physique va améliorer la vasodilatation endothélodépendante (augmentation de la production de NO qui va diminuer les résistances vasculaires périphériques et améliorer la fonction ventriculaire gauche), normaliser le baroréflexe, améliorer l’adaptation ventilatoire (correction de la dyspnée), corriger les anomalies du muscle squelettique (réactivation mitochondriale, augmentation de l’activité oxydative enzymatique, augmentation de la masse musculaire au profit de fibres musculaires type 1) et augmenter la réserve chronotrope. Notre valeur de VO2 max en début de réadaptation est, comparé aux autres cohortes de la littérature plus élevée : pic moyen de VO2à 14,9 mL/kg/min. Une des explications est qu’elle a été mesurée après une période de musculation segmentaire. La pente VE/VCO2, témoin de l’efficience respiratoire [27], reste en moyenne élevée (41 ± 11). Elle correspond à la quantité de litres d’air que le patient doit ventiler pour rejeter 1 L de CO2 amené par la circulation. L’augmentation de la pente VE/VCO2 chez l’insuffisant cardiaque résulte de phénomènes multiples et complexes comme l’hyperventilation à l’effort compensatrice d’une hypoxie ou l’augmentation de l’espace mort ventilatoire. Il s’agit d’un marqueur pronostique puissant dans l’insuffisance cardiaque. Son absence de normalisation chez les patients porteurs de DACM est assez peu documentée, et non encore étudiée. Dans notre étude nous avons noté une tendance à la diminution de la pente VE/VCO2 sous l’effet de la réadaptation, mais le faible effectif n’a pas permis d’étudier précisément cette donnée. La persistance d’une hyperventilation d’origine centrale, en rapport avec une anomalie des chémorécépteurs aortiques et carotidiens chez les patients insuffisants cardiaques, peut en partie expliquer cette absence de normalisation. Une autre explication à la baisse de la PaCO2 induisant une augmentation de la pente VE/VCO2 est le métaboréflexe de l’insuffisant cardiaque. Il existe un ergoréflexe musculaire c’est-à-dire une augmentation de la ventilation par un mécanisme nerveux central, indépendant des modifications en O2 et CO2 sanguins. Lors de l’exercice des récepteurs musculaires périphériques sensibles à des médiateurs chimiques stimulent la ventilation pas des fibres nerveuses reliées au système nerveux central.   4.1. Comparaison avec une population d’insuffisants cardiaques et de transplantés cardiaques La réadaptation cardiaque avait déjà prouvé son efficacité pour deux autres catégories de patients les insuffisants cardiaques [28] et les transplantés cardiaques [29-31]. D’après la méta-analyse de Vromen, le gain en termes de VO2 max obtenu après réadaptation cardiaque est de l’ordre de 2,1 mL/Kg/min chez les insuffisants cardiaques chroniques. Le gain pour la population de transplantés cardiaques est du même ordre 2,34 mL/Kg/min sur une méta-analyse de 117 patients réadaptés [28]. Avec un gain de 2,1 mL/Kg/min dans notre population, nous obtenons le même avantage. Lorsque l’on s’intéresse au pic de VO2 atteint, que ce soit dans notre cohorte de patients assistés ou dans une population d’insuffisants cardiaques chroniques, les valeurs sont très proches 64 % vs 65 % de la valeur théorique dans la littérature [28]. Seuls les patients transplantés peuvent obtenir des chiffres plus élevés. C’est le cas dans la série de 24 transplantés réadaptés de Nytroen d’Oslo [30] qui obtenait 89 % du pic de VO2 théorique.   4.2. Traitement médicamenteux À la fin du séjour en réadaptation, 12 patients bénéficiaient d’un traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) (63 %), 14 d’un traitement par bêtabloquants (7 %), 4 d’un traitement par procoralan (21 %). Aucune recommandation claire n’existe quant au traitement médical de l’insuffisance cardiaque à poursuivre après l’implantation d’un DACM. Mais il a déjà été démontré que les patients implantés d’un DACM conservant une contractilité myocardique native ont une meilleure tolérance à l’effort. L’optimisation du traitement médical adapté à l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée va donc permettre de préserver voire même d’améliorer cette contractilité myocardique intrinsèque et par là même améliorer la tolérance des patients à l’effort [25]. L’optimisation du traitement médicamenteux sera guidée par la clinique, l’échocardiographie et le taux de BNP. L’objectif du traitement médical sera d’améliorer la précharge et de diminuer la postcharge du ventricule gauche. L’échographie permet ainsi une évaluation plus fiable de la volémie chez ces patients que l’examen clinique seul.   4.3. Maintien des performances à distance L’amélioration du pic de VO2 est manifeste et systématique au cours des 3 premiers mois quel que soit le programme de réadaptation choisi [25]. Plusieurs équipes, notamment Jakovlejic ou Liebner et al. ont observé que l’amélioration des capacités à l’effort stagnait ensuite entre 6 et 12 mois. Il est ainsi très intéressant d’observer dans notre cohorte une amélioration significative du pic de VO2 max sous l’effet de la poursuite de l’entraînement. En effet à une médiane de 7 mois, la VO2 max a augmenté de 8 %. La poursuite du programme de réadaptation en externe va permettre de pérenniser les progrès accomplis lors du séjour en réadaptation, et maintenir chez ces patients une bonne endurance et un bon niveau d’entraînement.   4.4. Limite de l’étude Les limites de l’étude sont le caractère monocentrique et rétrospectif. Le faible nombre de patients ne permet pas de déterminer les facteurs pronostiques de l’amélioration fonctionnelle des patients, ni de comparer deux groupes afin de déterminer le programme de réadaptation optimal. Il s’agissait cependant de relater une expérience dans un domaine encore méconnu de la réadaptation cardiaque des patients assistés par DACM, qui va se développer de manière importante dans la décennie à venir, avec potentiellement une multiplication par 10 de la population [13]. La caractéristique de la prise en charge proposée en Basse-Normandie permet une poursuite de l’entraînement au long cours indispensable au maintien d’une bonne VO2 max. La compliance à l’exercice de ces patients reste en effet médiocre comme cela a été démontré [5]. L’absence d’adhésion à un programme d’entraînement prolongé a par exemple été à l’origine des résultats modestes du protocole HF-ACTION. Pour l’instant les patients porteurs de DACM ne représentent que peu de patients, et ils ont encore du mal à intégrer les clubs cœur et santé, les salles de sport, mais dans l’avenir leur nombre devrait se multiplier.   5.CONCLUSION La mise en place d’un DACM dans l’insuffisance cardiaque avancée permet une amélioration des paramètres cliniques et biologiques de l’insuffisance cardiaque, la prise en charge en réadaptation est possible et bénéfique sur le pic de VO2, la pente VE/VCO2, la durée de l’effort. La poursuite de l’entraînement à long terme permet de pérenniser les résultats obtenus. La réadaptation cardiaque des patients assistés par DACM permet d’obtenir un niveau de tolérance à l’effort acceptable. Le nombre de patients porteurs de DACM devrait augmenter exponentiellement et la durée de l’assistance va également s’allonger, d’une part par le développement des indications en thérapie finale et d’autre part par la pénurie de greffon cardiaque. La qualité de vie de ces patients devient une question essentielle. L’amélioration de la tolérance fonctionnelle passera par une évolution technique des supports d’assistance avec notamment une auto-adaptation du débit de pompe à l’effort et par une amélioration de la fonction chronotrope pour améliorer le débit intrinsèque à l’effort en complément du débit de pompe.   RÉFÉRENCES Alsara O, Perez-Terzic C, Squires RW, Dandamudi S, Miranda WR, Park SJ et al. Is exercise training safe and beneficial in patients receiving left ventricular assist device therapy? J Cardiopulm Rehabil Prev 2014 Aug;34(4):233–40. Francis DP, Shamim W, Davies LC, Piepoli MF, Ponikowski P, Anker SD et al. 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septembre 15, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-06 – Bénéfices de l’association de l’Impella à l’ECMO veino-artérielle périphérique
Sébastien Colombier, Guillaume Lebreton, Astrid Quessard, Pierre Demondion, Marina Clément-Rigollet, Ciro Mastroianni, Eleodoro Barreda, Julien Amour, Pascal Leprince Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris  Objectif L’ECMO veino-artérielle périphérique fait partie de l’arsenal thérapeutique de prise en charge du choc cardiogénique réfractaire. Elle permet en urgence de restaurer une hémodynamique et une perfusion tissulaire efficaces. Mais son bénéfice est parfois limité par ses complications. Parmi celles-ci, l’augmentation de la post-charge du ventricule gauche occupe une place majeure et est directement corrélée à la mortalité. L’association de l’Impella à une ECMO veino-artérielle périphérique pourrait limiter l’impact de cette complication.  Méthode Dans notre institution, l’Impella est utilisée chez les patients sous ECMO veino-artérielle périphérique avec ballon de contrepulsion intra-aortique associé, présentant un tableau d’œdème aigu du poumon ou de stase dans les cavités cardiaques.  Résultat Entre juillet 2011 et juillet 2015, 31 patients bénéficièrent de cette technique. L’âge moyen des patients était de 49 ans (19-79) avec une prédominance masculine (74 %) et une surface corporelle moyenne de 1,93 m2 (1,56-2,50). Les cardiopathies dilatées (51,6 %) et ischémiques (35,5 %) représentaient les principales étiologies des défaillances cardiaques, avec une FeVG initiale moyenne de 15 % (10-35). Trois modèles différents d’Impella furent utilisés : 18 (58 %) Impella 5.0, 8 (26 %) Impella 2.5 et 5 (16 %) Impella CP ; avec 67,7 % (21) des implantations réalisées par abord axillaire droit et 16,1 % (5) par voie fémorale gauche. Les paramètres échocardiographiques et radiologiques ayant motivé l’implantation se corrigèrent en moyenne en 48 heures. La durée moyenne de ce type de support hémodynamique fut de 9,8 jours (1-37). 3 (10 %) patients bénéficièrent par la suite de l’implantation d’une assistance gauche de longue durée, 2 (6,5 %) patients furent transplantés et 10 (32,2 %) décédèrent.  Conclusion L’association de l’Impella à l’ECMO veino-artérielle périphérique assure une bonne décharge ventriculaire gauche. Cette stratégie permet d’éviter la centralisation d’une ECMO périphérique tout en évitant une stase dans les cavités cardiaques, facteur majeur de mortalité.     Benefits of Impella and peripheral veno-arterial ECMO combination   Objectives Peripheral veno-arterial ECMO is a therapeutic issue in refractory cardiogenic shock. In emergent situations, it permits to reestablish efficient hemodynamic and tissues perfusion. But benefits are sometimes limited by complications occurrence. Left ventricular unload reduction is a major complication and is directly related to mortality. Impella and peripheral veno-arterial ECMO combination could reduce this complication.  Methods In our institution, Impella is used for patients assisted by peripheral veno-arterial ECMO and intra-aortic balloon pump combination, which present an acute pulmonary edema or a cardiac cavities blood stasis.  Results Between july 2011 and july 2015, 31 patients received this procedure. Patients mean age was 49 years-old (19-79) with male predominance (74%) and a mean body area of 1.93m2 (1.56-2.50). Dilated (51.6%) and ischaemic (35.5%) cardiomyopathy were the main cardiac failure etiologies, with a mean initiating FeVG of 15% (10-35). Three different Impella devices were used: 18 (58%) Impella 5.0, 8 (26%) Impella 2.5 et 5 (16%) Impella CP. 67.7% (21) of implantations were located via the right subclavian artery and 16.1% (5) via the left femoral artery. Initial echocardiographic and radiological results were improved after 48 hours. Hemodynamic mean duration support was 9.8 days (1-37). Secondarily, LVAD was implanted to 3 (10%) patients, 2 (6.5%) patients were transplanted and 10 (32.2%) died.  Conclusion Impella and peripheral veno-arterial ECMO combination provides a sufficient left ventricular unload. In practice, this procedure avoids the switch for a central ECMO by reducing the blood stasis in heart cavities, a major factor of mortality.
juin 10, 2016