Amandine Martin1*, Marie Aymami1, Simon Rouzé1, Carine Pavy2, Caroline Chenu3, Bernard Kreitmann4, Jean-Philippe Verhoye1, Erwan Flécher1   Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU Pontchaillou, Rennes, France. Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU Laennec Nord, Nantes, France. Service de chirurgie cardiaque pédiatrique, AP-HM La Timone enfants, Marseille, France. Service de chirurgie cardiovasculaire, CHU Haut-Lévêque, Pessac, France. * Correspondance : amandine.martin@chu-rennes.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-1-MAR Citation : Martin A., Aymami M., Rouzé S., Pavy C., Chenu C., Kreitmann B., Verhoye J.P., Flécher E. Fellowship à l’étranger en chirurgie cardiothoracique : l’exemple du Royaume-Uni. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-MAR Résumé Le Royaume-Uni est depuis longtemps une destination intéressante pour un fellowship ou un semestre d’internat à l’étranger par sa proximité, la langue anglaise et son appartenance à l’Union européenne [à l’heure de la rédaction de cet article, NDLR]. Dans cette optique, un programme d’échange est en place depuis 2012 entre les services de chirurgie cardiothoracique de Rennes et de Southampton. Cependant, si les démarches administratives ont toujours été longues dans les pays anglo-saxons, il est devenu plus difficile pour les Européens de pouvoir exercer une activité clinique en Grande-Bretagne. Depuis juin 2014, le Conseil de l’Ordre britannique (General Medical Council) ne donne aux médecins européens l’autorisation de pratiquer la médecine qu’après avoir prouvé leur niveau d’anglais par l’intermédiaire d’un test officiel, l’IELTS (International English Language Testing System). Le niveau requis étant élevé, la majorité des candidats doivent passer ce test plusieurs fois avant de le réussir. Les opportunités de fellowship restent présentes au Royaume-Uni avec des démarches restant moins importantes et moins coûteuses que pour les autres pays anglo-saxons. Une fois l’administratif bouclé, l’exercice médical dans le système hospitalier britannique permet d’appréhender globalement un système de santé différent. Abstract Among European countries, the United Kingdom has always been an appealing country for a medical fellowship or internship training. Besides helping physicians to improve their English communication skills, it provides the opportunity to consider another healthcare system and different medical practices. Since 2012, an exchange program has been set up between cardiac surgery departments of Rennes and Southampton. However, it has become increasingly more difficult for European doctors to practice in Great Britain from an administrative point of view. Since June 2014, the General Medical Council (GMC) has only accepted candidates with a sufficient English level assessed through IELTS (International English Language Testing System). The required level is pretty high; therefore, several attempts are often necessary for the majority of trainees to pass the test. However, opportunities for a UK fellowship remain, since formalities are still cheaper and less demanding than other English-speaking countries. Once you have been successful with the administrative process, you have the opportunity to observe different practices and a different healthcare system. 1. Introduction Dans le cadre d’une médaille d’or, nombreux sont les chirurgiens français à avoir réalisé une année à l’étranger. Le Royaume-Uni est une destination privilégiée en raison de sa proximité géographique, de la langue anglaise et de son appartenance à l’Union européenne [à l’heure de la rédaction de cet article, NDLR]. Pour ces différentes raisons, un programme d’échange a été mis en place en 2012 entre les services de chirurgie cardiothoracique du CHU de Rennes et de l’hôpital de Southampton, permettant d’envoyer trois internes français en Grande-Bretagne et de recevoir deux internes britanniques en France. Le Royal Brompton à Londres a également l’habitude de recevoir des fellows français en chirurgie cardiaque. S’il se réalise, le Brexit va incontestablement modifier les relations entre nos deux pays, mais il entre plus globalement dans le cadre d’une modification des règles de travail britanniques depuis quelques années, touchant également le monde médical. En effet, les ressortissants européens doivent justifier depuis juin 2014 d’un niveau d’anglais suffisant pour obtenir leur inscription au General Medical Council (GMC), le Conseil de l’Ordre britannique, et ainsi pouvoir pratiquer la médecine au Royaume-Uni. 2. L’inscription au GMC Toute implication dans la prise en charge des patients au Royaume-Uni nécessite une attestation de la part du GMC, de l’étudiant en médecine au PU-PH. Il faut obtenir une inscription complète avec une autorisation de pratiquer la médecine (full registration with licence to practise). Sans cette autorisation administrative, aucun contact avec le patient n’est possible, de la simple information du malade à la présence sur le champ opératoire. La première partie de l’inscription se réalise par internet [1] : les années d’études médicales, les différents établissements fréquentés, et l’expérience professionnelle médicale et hors médicale lors des cinq dernières années doivent être précisées. Le GMC demande ensuite l’envoi par courrier de justificatifs de l’ensemble des informations fournies via le site internet. Les maîtres de stage (ou doyens de l’université pour l’externat) doivent remplir un formulaire attestant du rôle tenu par l’étudiant au cours des différents stages. Pour les documents officiels, une traduction assermentée doit accompagner les diplômes ou extrait de casier judiciaire. Au fil des démarches, de nouveaux documents peuvent être demandés pour compléter le dossier. La dernière étape est la présentation en personne, avec vérification de l’identité et prise d’une photo, des originaux des différentes pièces justificatives demandées au siège du GMC à Londres, permettant l’enregistrement et la validation finale des démarches pour être autorisé à pratiquer la médecine au Royaume-Uni. 3. Depuis juin 2014 : la justification du niveau d’anglais Depuis juin 2014, le GMC demande à l’ensemble des citoyens européens voulant pratiquer la médecine au Royaume-Uni de justifier d’un certain niveau d’anglais. L’examen requis est l’IELTS académique (International English Language Testing System), qui évalue la compréhension et l’expression orales et écrites sur quatre épreuves. Le score global requis par le GMC est 7,5/9 avec une note minimum de 7 dans chaque partie du test. Si l’objectif pour la compréhension orale et écrite peut être facilement atteint avec de l’entraînement, cela reste plus compliqué pour l’expression orale et surtout écrite. Cette dernière épreuve nécessite la rédaction de deux essais en une heure, l’un sur la description d’un graphique ou tableau et l’autre correspondant à une réflexion argumentée sur un sujet donné (écologie, tourisme, famille). Les candidats n’obtenant pas le score requis échouent souvent sur cette unique épreuve, y compris des personnes dont l’anglais est la langue maternelle car obtenir le fameux 7 pour cette partie du test nécessite un anglais plus académique. Autre élément à considérer pour un interne candidat à cette expérience étrangère : l’inscription à ce test est de 219 €. Si cette méthode reste la plus utilisée et la plus simple, d’autres justificatifs peuvent prouver le niveau d’anglais [2]. Les candidats ayant effectué leurs études en langue anglaise hors Royaume-Uni peuvent parfois valider leurs connaissances, mais certaines universités pour le GMC n’apportent pas un niveau de langue suffisant à leurs élèves. Une précédente expérience dans un pays anglophone peut également servir de justificatif avec une lettre de référence des précédents employeurs. Un autre moyen, très utilisé mais avec peu de résultats, est l’évaluation du niveau d’anglais par les nouveaux employeurs. Le GMC étant une institution respectée et crainte, c’est un véritable test d’anglais que peuvent vous faire passer les consultants anglais avant d’apposer leur nom et leur numéro de licence sur ce papier, leur responsabilité étant mise en jeu. 4. Et pour les ressortissants hors Europe ? Pour les médecins n’étant pas citoyens européens ou n’ayant pas réalisé leurs études médicales sur le vieux continent, le parcours est encore plus compliqué. L’IELTS est obligatoire depuis de nombreuses années, de la même manière que le PLAB (Professional and Linguistic Assessments Board). Ce dernier examen teste les compétences médicales des candidats par des questions à choix multiples sur une durée de 3 heures, et l’évaluation des compétences cliniques en situation pratique (18 cas en 3h30 environ). Là encore, l’inscription est payante et coûte 490 €. Cependant, les objectifs finaux sont différents entre les citoyens européens et ceux du reste du monde. En effet, le plus souvent, aller au Royaume-Uni reste une expérience transitoire de 6 à 12 mois pour les Français par exemple, les médecins venant d’Asie et du monde arabe ont généralement pour projet de s’installer dans le pays pour y exercer. 5. Les autres professions au Royaume-Uni Les infirmiers doivent eux aussi justifier de leur niveau d’anglais pour postuler en Grande-Bretagne depuis janvier 2016 [3]. Le score requis est légèrement plus faible (7 de moyenne). Cependant, l’emploi de nombreux infirmiers étrangers a longtemps été la règle et ce sans qu’il y ait d’évaluation interne des capacités de communication en anglais. Environ un tiers du personnel paramédical est composé de non-Britanniques venant d’Europe de l’Est et d’Inde, avec plus récemment l’arrivée importante d’infirmiers espagnols et portugais. Pour étudier au Royaume-Uni, quel que soit le domaine, les universités ont également commencé à demander aux candidats étrangers de prouver leurs connaissances en anglais académique. Si certaines universités utilisent l’IELTS, d’autres préfèrent avoir leur propre méthode d’évaluation interne et ajoutent une année de formation au cursus choisi en cas de niveau de langue insuffisant. Les entreprises privées restent maîtresses de leur recrutement, mais le visa de travail nécessaire pour les non-Européens passe par la case IELTS. Si le visa général demande le même niveau qu’aux médecins et infirmiers, l’arrivée des entrepreneurs et des « Exceptional Talent » est facilitée avec un score minimum requis de 4. 6. L’accès à la pratique médicale en dehors du Royaume-Uni Pour les pays membres de l’Union européenne, les démarches sont exemptes de visa et les diplômes français sont reconnus dans tous les pays. Les postes de fellowship restent généralement accessibles malgré la barrière de la langue, mais la capacité à communiquer avec les patients reste un élément indispensable en cas d’installation sur place. Pour le Canada anglophone, les règles varient en fonction des provinces. L’évaluation du niveau d’anglais se fait par le TOEFL (Test of English as a Foreign Langage) ou l’IELTS, et les diplômes français suffisent pour réaliser un fellowship canadien aussi bien côté québecois qu’anglophone. À noter que du côté québécois, l’évaluation du niveau de langue française pour les non-Francophones se réalise directement au Collège des médecins québécois. Les démarches les plus difficiles et les plus coûteuses sont pour exercer aux États-Unis. Les médecins étrangers doivent avoir l’ECFMG Certification (Educational Comission for Foreign Medical Graduates) [4] : il s’agit d’une institution s’occupant essentiellement de l’évaluation des connaissances des candidats étrangers pour leur entrée dans le système médical américain. Cette institution note vos connaissances médicales et vos facultés de communication à travers les étapes 1 et 2 de l’USMLE (United States Medical Licensing Examination). Selon les États, ceci suffit à l’obtention du statut de Resident Training, mais certains peuvent demander la validation de l’étape 3 de l’UMSLE. À noter que ces examens sont obligatoires pour obtenir le visa de travail, en plus d’une évaluation du niveau d’anglais par le TOEFL. L’inscription pour chaque part du UMSLE coûte entre 600 et 1800 $. 7. La médecine au Royaume-Uni L’organisation de la médecine au Royaume-Uni est bien différente de la nôtre. La NHS (National Health Trust) est un mélange entre notre ministère de la Santé et nos agences régionales de santé. Son objectif est de s’assurer de la bonne répartition des soins sur le territoire, mais également de leur efficacité. En effet, elle oblige à rendre public les chiffres d’activité et la mortalité hospitalière postopératoire sur les sites des sociétés savantes. Cependant, si ces données sont présentées par service pour la chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique [5], les résultats sont présentés de manière individuelle pour chaque chirurgien cardiaque et thoracique adulte [6]. La NHS cherche également à former des pôles d’excellence pour certaines spécialités. Ainsi en juillet 2016, elle a préconisé l’arrêt à partir d’avril 2017 de l’activité de chirurgie congénitale (adulte ou enfant) pour trois services de chirurgie cardiaque [7] au Royaume-Uni. Un autre exemple est celui des ECMO : la prise en charge des défaillances respiratoires sévères nécessitant une assistance est réalisée par quatre centres adultes et enfants validés par la NHS et répartis de manière équilibré sur le territoire britannique. Soucieux de la sécurité du patient, les Britanniques ont adopté depuis longtemps la limitation du temps de travail médical : la signature du contrat de travail s’accompagne d’une déclaration visant à ne pas dépasser 48 heures de travail par semaine, et le repos de garde est obligatoire. 8. La journée d’un registrar/fellow au Royaume-Uni La matinée commence en réanimation par une visite commune avec les cardiologues, réanimateurs et chirurgiens pour discuter de l’évolution des patients et des stratégies thérapeutiques nécessaires. Ensuite, direction le bloc opératoire pour le Team Brief : il s’agit d’une réunion avec l’ensemble du personnel de la salle opératoire pour présenter les cas du jour, les techniques chirurgicales et de circulation extracorporelle envisagées, le matériel nécessaire et les complications possibles. On y retrouve l’anesthésiste, son infirmier, un ou deux perfusionnistes, une infirmière instrumentiste et entre deux et quatre infirmiers circulants. Le temps de préparation du premier patient permet de réaliser la visite dans le service tout comme aux soins intensifs, où l’interne ne prend en charge que les patients de son Consultant, sauf urgence. Il délègue à un infirmier spécialisé (Nurse Practitioner) ou un externe (Senior House Officer) l’examen clinique du patient et les tâches administratives (prescription, demande d’examens complémentaires et d’avis, courrier de sortie). À titre d’exemple de prise en charge, les coronariens sortent à J5 sans contrôle échographique et sans réadaptation cardiologique. À noter qu’il n’existe pas de centre de rééducation cardiaque ni de convalescence au Royaume-Uni : les patients fragiles sont alors transférés dans les hôpitaux périphériques avant leur retour au domicile. Dans les services, les infirmiers non spécialisés gardent un rôle de surveillance de leurs patients, dans leur chambre à six lits, mais leurs gestes techniques sont peu fréquents : beaucoup de gestes réalisés par des infirmiers usuels en France comme les prélèvements sanguins nécessitent une formation spécifique au Royaume-Uni. L’avant-bloc permet également la réalisation des staffs médicochirurgicaux en vue de la présentation de nouveaux dossiers ou des revues de morbimortalité. Au bloc opératoire, les conceptions restent assez différentes des nôtres. À titre indicatif, certains éléments sont à l’inverse de ce que l’on peut avoir dans la majorité des blocs opératoires français : l’instrumentiste est à côté du chirurgien et le perfusionniste en face de lui. Concernant les gestes chirurgicaux, l’usage de l’artère thoracique interne pour les pontages aortocoronariens est exclusivement réservé pour l’IVA, quand les autres pontages sont réalisés en veine saphène. L’ECMO veinoartérielle chez l’adulte est peu utilisée dans les services de chirurgie cardiaque britanniques, y compris en post-cardiotomie, et les reprises pour hémostase sont régulièrement réalisées en réanimation. Par ailleurs, la dobutamine n’est pas utilisée au bloc opératoire comme en réanimation et la noradrénaline n’est jamais utilisée en première intention, alors que la dopamine reste l’inotrope de référence. Côté anesthésie, l’infirmier anglais n’est pas franchement équivalent à l’IADE français : son rôle se limite le plus souvent à la préparation du matériel et des seringues d’inotropes. Il n’a aucun rôle dans la surveillance du patient mais peut parfois poser une perfusion s’il a validé la formation spécifique. Une fois le bloc opératoire terminé, un nouveau passage dans le service est nécessaire pour faire signer aux patients du lendemain le consentement pour la prochaine procédure. L’objectif est de leur exposer une dernière fois la chirurgie, les complications possibles et de leur faire apposer sur papier leur signature confirmant leur accord. Aucun geste invasif ne peut être réalisé sans ce formulaire rempli, l’anesthésiste refusant l’entrée du patient au bloc opératoire en cas de papier absent ou incomplet. Concernant les consultations, elles sont rassemblées sur une journée toutes les deux à quatre semaines et réparties entre le Consultant et son Registrar. Un infirmier spécialisé, le Case Manager, réalise une partie de la consultation médicale avec recueil des antécédents, interrogatoire et examen clinique, puis donne les informations pratiques concernant l’hospitalisation. En plus de cette part clinique, le Case Manager a un rôle se rapprochant des infirmiers de programmation sur le plan administratif : il gère la Waiting List des chirurgiens et contacte les patients pour les informer de leur date opératoire, le plus souvent deux semaines avant celle-ci. Concernant l’hôpital de Southampton, les gardes requièrent des compétences dépassant le cadre de la chirurgie. En effet, l’interne doit gérer les unités conventionnelles comme l’unité de soins intensifs, la réanimation étant prise en charge par un anesthésiste. Les poses de perfusion ou cathéter sont réalisées par l’externe dans un premier temps, puis l’interne en cas de besoin. Le planning pour les gardes s’organise par semaine et, pour respecter la loi sur le temps de travail, une semaine de garde de nuit est suivie par une semaine de récupération. 9. Conclusion Les démarches administratives pour réaliser un stage médical au Royaume-Uni se sont compliquées mais restent toutefois réalisables. La prochaine sortie du Royaume-Uni de l’Union européenne pourrait accroître les démarches à réaliser, avec l’ajout d’un visa de travail pour pouvoir bénéficier de cette expérience britannique. Au-delà des obstacles administratifs, cet échange avec le Royaume-Uni permet aux internes français la découverte d’autres méthodes de travail, d’une autre organisation hospitalière, d’un autre système national de santé. Il s’agit d’une expérience enrichissante qui leur permet également d’améliorer leur anglais et de tester leurs capacités globales d’adaptation.   Références Applying for registration with a licence to practise – for nationals from the EEA, Switzerland and other doctors with EC rights, who graduated at EEA or Swiss medical schools and have not completed an internship [Internet]. [cited 2016 Sep 25]. Lien Knowledge of English – European doctors [Internet]. [cited 2016 Sep 29]. Lien English language requirements - EU/EEA [Internet]. [cited 2016 Sep 29]. Lien Fellowship Council - International Medical Graduates [Internet]. [cited 2016 Oct 1]. Lien CCAD - Congenital Analysis - Summary Data - By Year [Internet]. [cited 2016 Oct 10]. Lien Surgeons | Society for Cardiothoracic Surgery [Internet]. [cited 2016 Oct 10]. Lien NHS England » Congenital Heart Disease: NHS England takes action to deliver consistent and high quality services now and for the future [Internet]. [cited 2016 Oct 10]. Lien Date de soumission : 11/12/2016. Acceptation : 15/12/2016.