Hémothorax cataménial infecté : phrénoplastie au fascia lata autologue

Raphaël Ouede1*, Blaise Demine1, Judicaël Ahoury2, Maurice Kouacou1, Flavien Kendja1, Yves Tanauh1 1. Service de chirurgie thoracique, institut de cardiologie, Abidjan, Côte d’Ivoire. 2. Service de radiologie, institut de cardiologie, Abidjan, Côte d’Ivoire. * Correspondance : oued70raphael@yahoo.fr DOI : 10.24399/JCTCV23-2-OUE Citation : Ouede R, Demine B, Ahoury J, Kouacou M, Kendja F, Tanauh Y. Hémothorax cataménial infecté : phrénoplastie au fascia lata autologue. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(2). doi: 10.24399/JCTCV23-2-OUE RÉSUMÉ La cure chirurgicale de l’hémothorax cataménial consiste entre autres à recouvrir les fenestrations diaphragmatiques lorsqu’elles sont présentes par un patch synthétique sauf en cas d’infection. L’infection de l’hémothorax cataménial est inhabituelle, nous rapportons un cas avec des fenestrations diaphragmatiques chez une patiente de 37 ans. La cure chirurgicale réalisée après le traitement de l’infection a consisté en une phrénoplastie au fascia lata autologue associée à un talcage pleural et une hormonothérapie suppressive de 6 mois. L’hémothorax n’a plus récidivé à la reprise des menstrues, le recul est de sept ans. ABSTRACT The surgical treatment of catamenial hemothorax consists, among other things, of covering the diaphragmatic fenestrations when they are present by a synthetic patch, except in the case of infection. However, infection of the catamenial hemothorax is unusual. We report a case of diaphragmatic fenestrations in a patient of 37 years. Surgical treatment, performed after treatment of the infection, consisted of an autologous fascia lata phrenoplasty associated with pleural talcage and a suppressive hormone therapy of 6 months. The hemothorax has not recurred at the resumption of menstruation, the follow-up is 7 years. 1. Introduction L’hémothorax cataménial est un hémothorax spontané récidivant pendant les menstrues. Il est, après le pneumothorax cataménial, la deuxième plus fréquente des quatre entités cliniques de l’endométriose thoracique [1]. L’endométriose thoracique se caractérise par le développement du tissu endométrial normal dans le thorax précisément au niveau de la plèvre, du parenchyme pulmonaire et de l’arbre trachéobronchique. Le tissu endométrial ectopique responsable de l’hémothorax et du pneumothorax cataméniaux est très souvent localisé au niveau du diaphragme entraînant sa fenestration [1-3]. Le traitement est chirurgical en cas d’échec du traitement médical, et pour la cure chirurgicale de ces épanchements cataméniaux, certains auteurs recommandent le recouvrement de ces fenestrations diaphragmatiques, lorsqu’elles sont présentes, par un patch synthétique en polypropylène [2,4-6]. Une telle prothèse (synthétique) est contre-indiquée en cas d’infection où seules les biogreffes sont autorisées. L’infection d’un hémothorax cataménial est exceptionnelle. Nous rapportons notre premier cas où la phrénoplastie de recouvrement a été faite avec le fascia lata autologue. 2. Observation Une patiente de 37 ans ayant des antécédents gynécologiques d’infertilité primaire et de dysménorrhée depuis la puberté était suivie dans notre service depuis trois ans pour un hémothorax cataménial droit. Elle provenait de la pneumologie après échec du traitement médical hormonal (l’hémothorax récidive à l’arrêt de l’hormonothérapie). L’indication d’une cure chirurgicale avait été posée mais non réalisée pour des raisons financières. Des ponctions pleurales évacuatrices itératives d’attente étaient faites environ tous les trois mois. Cet hémothorax s’accompagnait d’une ascite de même nature qui s’évacuait également avec les ponctions pleurales. Pendant la crise postélectorale dans notre pays, la patiente s’est retrouvée dans un camp de réfugiés de fortune pendant six mois où des ponctions pleurales évacuatrices ont également été réalisées. À son retour, elle a consulté aux urgences dans un tableau de récidive de l’hémothorax avec une dyspnée d’effort et un syndrome infectieux clinique et biologique. Le liquide pleural était toujours hématique mais louche dans lequel nous avons isolé un Staphylococcus aureus. Nous avons conclu à une infection de l’hémothorax cataménial. Un drain pleural a été posé en urgence et a ramené 2300 cc de liquide, une antibiothérapie dirigée a été instituée. L’évolution a été marquée par une disparition progressive du syndrome infectieux, un retard de réexpansion pulmonaire, le liquide de drainage est devenu séreux et inférieur à 100 cc/j au bout de 5 jours, puis redevenu hématique et abondant (supérieur à 200 cc/j) à partir de J13 quand des nouvelles menstrues sont survenues. Les contrôles de la bactériologie du liquide pleural à J7 et J14 sont revenus négatifs. À la faveur de la gratuité temporaire des soins décrétée par le nouveau gouvernement à la fin de la crise postélectorale, nous avons décidé de réaliser la cure chirurgicale de cet hémothorax cataménial. La thoracotomie exploratrice réalisée à J19 du drainage (juste après les menstrues) a retrouvé une cavité inflammatoire avec de la fibrine et une plaque d’endométriose diaphragmatique sous forme de fenestrations diaphragmatiques au niveau du centre tendineux [figure 1] qui a fait l’objet d’une biopsie. [caption id="attachment_4380" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Image peropératoire montrant la plaque d’endométriose sous forme de fenestrations diaphragmatiques.[/caption] La cure chirurgicale a consisté en un prélèvement du fascia lata droit [figure 2] avec lequel nous avons réalisé la phrénoplastie de recouvrement des fenestrations à l’aide de fils tressés non résorbables no1 [figure 3]. Ce geste chirurgical a été complété par une symphyse pleurale par talcage en peropératoire et une hormonothérapie complémentaire débutée à J3 postopératoire avec la tryptoréline (Décapeptyl) 3 mg, à raison d’une injection par mois pendant six mois. [caption id="attachment_4381" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Image du prélèvement du fascia lata.[/caption] [caption id="attachment_4382" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Image de la phrénoplastie de recouvrement des fenestrations diaphragmatiques avec le fascia lata.[/caption] Les suites opératoires immédiates ont été simples, la patiente est sortie à J8 postopératoire, l’examen anatomopathologique des prélèvements n’a pas été contributif. À la reprise des menstrues, après l’arrêt de l’hormonothérapie, l’hémothorax n’a pas récidivé. Après un recul de sept ans, la radiographie de face du thorax [figure 4] et l’échographie thoracique n’objectivent pas de récidive de l’hémothorax. Par contre, l’ascite a récidivé trois mois après la reprise des menstrues. La patiente a été adressée pour un suivi en gynécologie où l’endométriose pelvienne a été confirmée, l’indication d’une hystérectomie totale a été posée mais non acceptée par la patiente. Une hormonothérapie à base d’une association de lévonorgestrel et d’éthinylestradiol a été instituée pour maîtriser l’ascite, mais ce traitement est irrégulièrement suivi à cause du désir de grossesse de la patiente. [caption id="attachment_4383" align="aligncenter" width="286"] Figure 4. Radiographie de contrôle de face du thorax sept ans après la phrénoplastie droite au fascia lata. On note une réduction résiduelle du champ pulmonaire droit sans épanchement pleural liquidien.[/caption] 3. Discussion Dans l’endométriose thoracique, le tissu endométrial ectopique, qui garde les mêmes propriétés que l’endomètre intra-utérin, va subir les mêmes modifications cycliques mensuelles en réponse aux stimuli hormonaux, d’où l’intérêt d’une hormonothérapie suppressive dans son protocole thérapeutique. Selon Alifano, le saignement dans l’hémothorax cataménial proviendrait directement des implants endométriosiques thoraciques ou de l’érosion du tissu hôte créée par la destruction menstruelle de ces implants [1]. Chez notre patiente, l’hémothorax et l’ascite s’évacuaient par la seule ponction pleurale, des fenestrations diaphragmatiques ont été découvertes en peropératoire, l’ascite a récidivé seule après la fermeture de ces fenestrations et l’endométriose pelvienne a été confirmée. Nous pensons que l’hémothorax proviendrait aussi d’une ascite hémorragique produite par les implants endométriosiques pelviens et/ou abdominaux et sous l’effet du gradient de pression thoracoabdominal, le liquide hémorragique gagnerait secondairement la cavité pleurale via les fenestrations diaphragmatiques congénitales ou acquises. L’infection de cet hémothorax comme toute infection pleurale peut être d’origine pulmonaire, extrapulmonaire ou surtout iatrogène [7], comme probablement chez notre patiente où des ponctions pleurales itératives avaient été réalisées. L’infection iatrogène peut être évitée par une asepsie rigoureuse lors des ponctions et drainages pleuraux. Cette surinfection doit être traitée avant la chirurgie de l’hémothorax cataménial. La cure chirurgicale de l’hémothorax de notre patiente pouvait être différée de plusieurs mois grâce à une hormonothérapie suppressive d’attente qui, par blocage des menstrues, préviendrait provisoirement la récidive de l’hémothorax [8]. Ceci permettrait de s’assurer de l’éradication effective de l’infection et de l’amendement de l’inflammation mais nous risquions de sortir de la période de gratuité temporaire des soins dont bénéficiait cette patiente démunie. Le caractère inflammatoire postinfectieux de la cavité pleurale ne permettait pas de pratiquer ni une résection-suture des fenestrations diaphragmatiques, ni leur recouvrement prothétique décrits dans la littérature [1,2,4-6]. Nous avons craint respectivement le risque de lâchage des points de suture sous tension du diaphragme inflammatoire qui avait perdu sa souplesse et le risque infectieux. De plus, depuis une décennie, nous avons abandonné les résections et reconstructions diaphragmatiques par suture directe à cause du risque élevé de récidive, nous lui préférons la phrénoplastie de recouvrement [5,9]. Nous avons utilisé le fascia lata autologue en raison d’une part de sa disponibilité immédiate et gratuite en quantité suffisante par rapport aux hétérogreffes, et d’autre part de sa solidité et surtout de sa résistance aux infections déjà prouvées dans les reconstructions de la paroi thoracique [10]. 4. Conclusion L’hémothorax cataménial infecté est un cas inhabituel qui pose deux problèmes thérapeutiques : celui de l’infection pleurale qu’il faut préalablement traitée en urgence et celui de l’hémothorax cataménial postinfection. Lorsque l’hémothorax cataménial infecté est associé à des fenestrations diaphragmatiques, les patchs synthétiques étant contre-indiqués, la phrénoplastie de recouvrement au fascia lata autologue peut être une solution après la maîtrise de l’infection. Références Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, Regnard JF. Thoracic endometriosis: current knowledge. Ann Thorac Surg 2006;81:761-9.https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.07.044PMid:16427904 Nunes H, Bagan P, Kambouchner M, Martinod E. Endométriose thoracique. Rev Mal Respir 2007;24:1329-40.https://doi.org/10.1016/S0761-8425(07)78510-8 Johnson MM. Catamenial pneumothorax and other thoracic manifestation of endometriosis. Clin Chest Med 2004;25:311-9.https://doi.org/10.1016/j.ccm.2004.01.005PMid:15099891 Tanauh Y, Kendja F, Demine B, Kouamé J, Koffi-N'Goran B, Anongba S. La chirurgie du pneumothorax cataménial : une expérience ivoirienne à propos de 8 cas. Ann Afr Chir Thor Cardiovasc 2007;2:119-23. Bagan P, Le Pimpec Barthes F, Martinod E, et al. Magnetic resonnances images of diaphragmatic endometriosis treated by polyglactin mesh. Ann Thorac Surg 2006;81:373.https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2003.12.105PMid:16368414 Nwiloh J. Diaphragmatic patch: A useful adjunct in surgical treatment of recurrent catamenial hemothorax. Revista Portuguesa de Pneumologia 2011;17: 278-80.https://doi.org/10.1016/j.rppneu.2011.06.006PMid:21795017 Riquet M et Badia A. Problèmes chirurgicaux posés par les pleurésies purulentes. Encycl Méd Chir, Techniques chirurgicales-Thorax 2003:42-458, 14p. Duyos I, López-Carrasco A, Hernández A, Zapardiel I, de Santiago J. Management of thoracic endometriosis: single institution experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;178:56-9.https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2014.03.026PMid:24809986 Ouede R, Demine B, Kouacou M. et al. L'endométriose thoracique : une expérience à propos de 27 cas opérés. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(2). http://doi: 10.24399/JCTCV22-2-OUE Gaetano R et Michele S. Chest wall reconstruction. ESTS textbook of thoracic surgery 2015;2:139-49. Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 13/11/2018. Acceptation : 18/02/2019.

juin 7, 2019

Utilisation du Jarvik 2000 en Destination Therapy

Béatrice Barthélemy*, Guillaume Lebreton, Michaela Niculescu, Pascal Leprince Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, institut de cardiologie, GH Pitié-Salpêtrière, Paris, France. * Auteur correspondant : beatrice.barthelemy@aphp.fr DOI : 10.24399/JCTCV22-2-BAR Citation : Barthélemy B, Lebrton G, Niculescu M, Leprince P. Utilisation du Jarvik 2000 en Destination Therapy. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(2). doi: 10.24399/JCTCV22-2-BAR Résumé Les progrès du traitement médical de l’insuffisance cardiaque conduisent à une augmentation du nombre de patients parvenant à un stade avancé de la maladie. Après échec du traitement médical optimal, on peut proposer un recours à une technique chirurgicale. L’utilisation d’une assistance circulatoire en remplacement d’une transplantation cardiaque (Destination Therapy) est une stratégie qui s’est développée depuis les années 2010. Dans cette indication, le Jarvik 2000 occupe, selon nous, une place de choix liée à son implant rétro-auriculaire qui semble occasionner moins d’infection. Nous relatons notre expérience sur une série de six patients implantés en Destination Therapy qui sont retournés à domicile, autonomes, à plus de 5 ans de suivi pour certains. L’un d’entre eux, implanté initialement en Destination Therapy, a néanmoins été transplanté 19 mois après, l’amélioration de son état psychique et la diminution de sa dépendance à l’alcool ayant permis d’envisager la transplantation. Nous avons également réalisé une revue de la littérature afin d’illustrer notre propos. Abstract Use of Jarvik 2000 as Destination Therapy Progress in the medical care of cardiac heart failure leads to an increase in patients arriving at an advanced stage of the disease. After failure of optimal medical care, a surgical approach may be proposed. The use of a Left Ventricular Assist Device, instead of transplantation (destination therapy) is a strategy that has developed since 2010. We believe Jarvik 2000 with its post-auricular power delivery, which seems to transmit fewer infections, has a central role to play in this new strategy. We report on our experience comprising a case series of 6 patients implanted with a Jarvik 2000 as destination therapy, who have returned home and are living independently, some of them for more than 5 years of follow-up. One of them, implanted initially as destination therapy, was nevertheless transplanted 19 months later, thanks to the improvement in his psychic state and the decrease in his alcohol addiction. We also performed a review of the literature relevant to our subject. 1. INTRODUCTION 1.1. Intérêts et indications actuelles des assistances circulatoires L’insuffisance cardiaque est une pathologie chronique fréquente avec une prévalence de l’ordre de 2 % dans la population générale adulte [1] dont une majorité de dysfonction systolique. Sa prévalence augmente avec l’âge. Les progrès du traitement médical de cette affection conduisent à une augmentation du nombre de patients parvenant à un stade avancé dont la prise en charge reste difficile. Il faut pouvoir, sans tarder, quand l’état clinique s’aggrave malgré un traitement médical optimal, proposer un recours à une technique chirurgicale : transplantation cardiaque ou assistance monoventriculaire gauche. La transplantation cardiaque, pour les patients en insuffisance cardiaque terminale, reste le traitement le plus efficace. Mais avec le nombre croissant de potentiels receveurs, le manque chronique de greffons cardiaques et les caractéristiques des patients (trop vieux ou trop malades), l’assistance monoventriculaire gauche est une alternative. L’assistance monoventriculaire gauche peut donc être implantée en attendant une transplantation (bridge to transplantation) ou comme alternative à la transplantation (Destination Therapy). Chez certains patients la récupération de la fonction ventriculaire gauche permettra le retrait de l’assistance (bridge to recovery). D’autres sont candidats en bridge to candidacy : inéligibles temporairement pour la transplantation (infection active, état neurologique incertain…), ils le redeviennent. Enfin l’assistance monoventriculaire gauche peut être posée chez des patients avec risque vital immédiat jusqu’à évaluation clinique complète (bridge to decision) [2]. Les caractéristiques des patients éligibles à une assistance ventriculaire selon l’ESC [2] sont les patients avec des symptômes sévères datant de plus de 2 mois, malgré un traitement médical optimisé, avec plus d’un critère parmi les suivants : une FEVG < 25 % et un pic de VO2 < 12 ml/kg/mn si mesuré, plus de 3 hospitalisations pour insuffisance cardiaque au cours des 12 derniers mois sans cause déclenchante évidente, une dépendance aux traitements inotropes positifs intraveineux, une dysfonction d’organe progressive (insuffisance hépatique et rénale) par bas débit (pressions capillaires pulmonaires ≥ 20 mmHg et pression artérielle systolique systémique ≤ 80-90 mmHg ou index cardiaque ≤ 2 l/min/m), ou une détérioration de la fonction ventriculaire droite. Classiquement les patients en insuffisance cardiaque terminale éligibles pour une assistance mécanique sont sous inotropes intraveineux. L’évaluation de la fonction droite est cruciale car une dysfonction ventriculaire droite en postopératoire augmente la mortalité périopératoire. Dans certains cas, l’implantation peut se faire sous assistance circulatoire de type ECMO pour préserver la fonction ventriculaire droite [3]. Les patients sont souvent adressés tardivement par les cardiologues dans les centres de transplantation cardiaque et d’assistance mécanique. Il faut donc pouvoir identifier ces patients et les adresser sans retard aux centres compétents. L’utilisation courante des scores pourrait permettre de mieux cerner ces patients (Heart Failure Survival Score ou Seattle Heart Failure Score par exemple). La classification INTERMACS (Interagency Registry of Mechanically Assisted Circulatory Support) [4] est utile pour définir le degré de gravité des patients. Ils sont répartis en 7 niveaux de risque selon leur statut hémodynamique. Les taux de survie diffèrent selon ces niveaux. Au cours de l’évolution, la survie des patients en niveaux 1 et 2 reste faible. Le bénéfice de l’implantation d’une assistance monogauche par rapport à un traitement médical optimal chez des patients inéligibles pour une transplantation cardiaque a démontré, pour la première fois en 2001 dans l’étude REMATCH [5], avec une réduction de 48 % de la mortalité toutes causes dans le groupe recevant l’assistance. À un an la survie était de 52 % dans le groupe implanté. Le taux d’effets secondaires indésirables sérieux était de 2,35 % dans ce groupe. La qualité de vie y était significativement améliorée. Dans le sixième rapport annuel du registre INTERMACS [6], la survie après implantation en Destination Therapy est supérieure à 75 % à 1 an et supérieure à 50 % à 3 ans. Les contre-indications les plus courantes à la transplantation et conduisant donc à l’implantation d’une assistance monoventriculaire gauche sont : l’âge avancé, l’insuffisance rénale et l’indice de masse corporel élevé [7]. Mais l’amélioration de la technologie et la qualité de la survie post-implantation permettent de considérer l’assistance monoventriculaire gauche comme « en compétition » avec la transplantation [8]. 1.2. Le dispositif Le Jarvik 2000 (Jarvik Heart Inc., États-Unis) est un dispositif d’assistance circulatoire mécanique à débit continu électrique intracorporel monoventriculaire gauche. Il a obtenu le marquage CE en 2005. Il est composé d’une pompe implantée dans le ventricule gauche, d’un câble interne avec connecteur rétro-auriculaire le plus souvent, d’un contrôleur et d’une batterie portés en ceinture ainsi que de câbles externes [image 1]. Il s’agit d’une pompe électrique rotative à débit axial, légère (90 grammes), miniature (2,5 cm de diamètre sur 5,5 cm de long), silencieuse [image 2]. [caption id="attachment_4063" align="aligncenter" width="176"] Image 1. Jarvik 2000, le dispositif (© Jarvik Heart, Inc.).[/caption] [caption id="attachment_4064" align="aligncenter" width="300"] Image 2. Jarvik 2000, la pompe intraventriculaire (© Jarvik Heart, Inc.).[/caption] Elle est implantée directement à l’intérieur du ventricule gauche natif et réinjecte le sang dans l’aorte, le plus souvent descendante. À l’intérieur se trouve un rotor à aimant (dans un conduit en titane) qui est actionné par la force électromotrice générée par le moteur intégré. Sa rotation fournit la force nécessaire pour faire circuler le sang du ventricule gauche vers la circulation artérielle. Son fonctionnement en mode intermittent avec une réduction de vitesse permet une mise en charge du ventricule gauche et une éjection régulière par la valve aortique native. Un contrôleur externe délivre la puissance à la pompe, permet au patient le contrôle de la vitesse et la gestion des alarmes. Le seul réglage possible est la vitesse de la pompe qui est modifiable au niveau du contrôleur externe par le patient, en fonction de son activité physique. Le débit peut aller jusqu’à 6,5 l/min. Il existe 5 vitesses permettant au patient de s’adapter à l’effort. Il fonctionne grâce à une batterie lithium-ion (d’une autonomie de 10 à 12 heures) et grâce à une batterie au plomb (d’une autonomie de 36 heures). Les différents éléments sont reliés par des câbles externes et un câble interne permettant la transmission de l’énergie en intracorporel. La sortie de ce câble interne est le plus souvent positionnée avec une sortie rétro-auriculaire. Les implantations d’assistance circulatoires monogauches sont en hausse [6,9] [figure 1]. L’implantation des assistances monoventriculaires gauches en Destination Therapy augmente, arrivant à 40 % des implantations [6] [figure 2]. Ceci est rendu possible par l’amélioration de la qualité de vie de ces patients. L’implantation des assistances monoventriculaires gauches occupe une place toujours plus importante par rapport aux transplantations cardiaques [figure 3]. [caption id="attachment_4060" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Nombre d’implantations par an aux États-Unis entre 2006 et 2013 (registre INTERMACS).[/caption] [caption id="attachment_4061" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Augmentation des implantations en Destination Therapy entre 2006 et 2013 aux États-Unis (registre INTERMACS).[/caption] [caption id="attachment_4062" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Proportion d’assistances monoventriculaires gauches implantées et de transplantations cardiaques entre 2006 et 2010 (d’après le Texas Heart Institute).[/caption] Six cents Jarvik 2000 ont été implantés à ce jour. Il est à noter que le Jarvik 2000 n’a pas encore l’approbation complète de la FDA. Une étude l’approuve en Destination Therapy. En Europe, il a obtenu le marquage CE en bridge to transplantation et en Destination Therapy. Pour être plus utilisé aux États-Unis, il doit compléter avec succès le processus des essais cliniques. La plus longue durée de vie sous Jarvik 2000 est de 9 ans et 8 mois. 2. PATIENTS ET MÉTHODES Il s’agit d’une étude rétrospective concernant les patients implantés d’un Jarvik 2000 en Destination Therapy entre 2009 et 2014 dans le service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (institut de cardiologie au groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière), vivant à domicile à la date de l’étude. 2.1. Technique d’implantation L’implantation d’un Jarvik 2000 se fait sous anesthésie générale. Elle est possible par thoracotomie gauche sans sternotomie [10,11], ce qui préserve le sternum pour une éventuelle transplantation ultérieure et préserverait la fonction ventriculaire droite en évitant une péricardotomie médiane. La pompe est implantée dans le ventricule gauche (apex) avec une collerette de fixation. L’implantation sans circulation extracorporelle réduit le temps opératoire et le recours aux transfusions peropératoires de culots globulaires [12]. Néanmoins un carottage incomplet du ventricule entraîne un risque de thrombose de la pompe [12]. La canule d’éjection peut être implantée dans l’aorte thoracique descendante le plus souvent. Un angioscanner thoracique est recommandé à la recherche d’athérome ou d’anévrisme de l’aorte thoracique descendante préexistant [10]. Certaines équipes [12] ont proposé, pour éviter les adhérences dans la portion extraventriculaire du dispositif, de placer ce dernier dans un manchon en polyester afin de faciliter l’explantation si besoin. Le câble de l’assistance est tunnélisé au niveau du dôme pleural sous les muscles cervicaux jusqu’à l’incision rétro-auriculaire gauche. La pose de l’implant pour l’alimentation électrique se fait dans la région rétro-auriculaire gauche sur une surface plane, choisie pour la finesse et la qualité de l’os [10,13,14]. La peau à cet endroit n’est pas mobile, ce qui limite le risque d’infection. La cicatrice est peu visible. Les principales contre-indications à l’implantation d’un Jarvik 2000 sont : une dysfonction biventriculaire ou une dysfonction ventriculaire droite, une dysfonction pulmonaire sévère, une hypertension artérielle pulmonaire fixée, une insuffisance hépatique sévère, des troubles majeurs de la crase sanguine, une hémorragie incontrôlée, un syndrome septique et inflammatoire systémique non contrôlé, des lésions irréversibles du système nerveux central, un accident vasculaire cérébral récent, une cachexie, une maladie systémique avec atteinte de plusieurs organes, des désordres psychiatriques mettant en péril l’observance du traitement, un manque de coopération, une affection de mauvais pronostic, un âge de plus de 70 ans, une rupture septale non traitée, une sensibilité connue aux produits d’origine bovine. 2.2. Patients Tous les patients ayant une assistance cardiaque sont suivis dans le service en consultation externe à une fréquence adaptée à leur situation. Les données ont été recueillies dans le dossier médical informatisé et auprès du médecin référent et de l’infirmier chargé de la prise en charge et du suivi des patients porteurs d’assistances cardiaques. Les caractéristiques démographiques des 6 patients sont résumées dans le tableau 1. Dans le tableau 2 sont résumés l’âge, la cardiopathie initiale, la classification INTERMACS et la cause du décès des patients implantés en Destination Therapy décédés. 3. RÉSULTATS Sur les 27 patients ayant eu l’implantation d’un Jarvik 2000 entre 2009 et 2014 dans le service, 6 sont vivants, autonomes à leur domicile à la date de l’étude. L’historique de leur pathologie et l’évolution sont résumés pour chacun dans le tableau 1. Les caractéristiques principales des patients implantés en Destination Therapy décédés sont, quant à elles, résumées dans le tableau 2. Le patient 1 était initialement implanté en Destination Therapy en raison de sa pathologie psychiatrique (dépression sévère) et de son addiction à l’alcool avec compliance difficile au traitement. Suite à l’amélioration de son état psychologique et à la diminution de sa consommation alcoolique, il a finalement été permis d’envisager une transplantation cardiaque. Quant au patient 3, une tentative de sevrage a été réalisée en juin 2014 devant un tableau d’hémorragie digestive avec déglobulisation importante (hémoglobine < 7g/dl) sans cause de saignement majeur (scanner abdominal, fibroscopies digestives haute et basse, vidéocapsule du grêle sans anomalie notable) et d’hémolyse importante. La diminution de la vitesse de la pompe a permis la diminution de l’hémolyse sans parvenir à un sevrage de la machine. Tableau 1. Caractéristiques des patients autonomes à domicile Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6 Âge (ans) 64 40 64 45 71 70 Sexe Homme Homme Homme Homme Femme Femme Taille/Poids (mètre/kilogramme) 1,82/75 1,75/55 1,83/68 1,78/80 1,50/38 1,65/75 Cardiopathie Dilatée à coronaires saines Ischémique Ischémique Dilatée toxique à coronaires saines Dilatée à coronaires saines Valvulaire FEVG 25 % < 20 % 25 % 5 % 25 % 10 % Histoire de la maladie Avril 2009 : insuffisance cardiaque globale. Resynchronisation. Choc cardiogénique et septique. Juin 2009 : choc cardiogénique. 2008 : infarctus (angioplastie + stent artères interventriculaire antérieure et circonflexe). Décompensations cardiaques itératives. Novembre 2011 : infarctus (angioplastie + stent artère interventriculaire antérieure, thrombose, échec désobstruction). Insuffisance mitrale importante + HTAP + altération FEVG. Décembre 2011 : pontage aortocoronaire + remplacement valvulaire mitral biologique + annuloplastie tricuspide. Plusieurs OAP. Décembre 2011 : BCPIA, insevrable de la dobutamine. Janvier 2014 : choc cardiogénique. Thrombus VG avec ischémie jambe gauche et plusieurs accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Insevrable de la dobutamine. 1999 : plusieurs décompensations cardiaques. 2003 : fibrillation auriculaire. 2013 : nouvelle décompensation cardiaque. Juin 2013 : DAI. Janvier 2014 : nouvelle décompensation cardiaque. Mars 2014 : bilan prégreffe => récusée (résistances vasculaires pulmonaires élevées, profil immunologique défavorable). Juillet 2011 : remplacement valvulaire mitral mécanique avec dysfonction VG postopératoire. Bloc auriculoventriculaire complet => pose stimulateur cardiaque. Majoration de la dysfonction VG => DAI + resynchronisation. Multiples décompensations cardiaques nécessitant cures de dobutamine. Antécédents Éthylisme chronique. Dépression sévère. Aucun VIH sous trithérapie, embolie pulmonaire postopératoire. Éthylisme chronique, thrombopénie induite par l’héparine. Aucun Fibrillation auriculaire. 1992 : accident ischémique transitoire. Leucémie sous interféron Facteurs de risque Tabagisme Aucun Aucun Tabagisme Aucun Diabète type II Tabagisme Date implantation Juillet 2009 Septembre 2009 Février 2012 Février 2014 Mars 2014 Août 2014 Voie Thoracotomie gauche Thoracotomie gauche Thoracotomie postérolatérale gauche Sternotomie Thoracotomie antérolatérale gauche Thoracotomie gauche Suites postopératoires Simples Simples Difficiles 3 mois de réanimation (difficultés de sevrage ventilatoire) Assistance droite temporaire, infection du scarpa, amputation transmétatarsienne gauche. ECMO veinoartérielle droite temporaire, choc septique, thrombopénie, pneumopathie, hémothorax drainé. ECMO veinoartérielle droite temporaire, SIRS, goutte Évolution Changement câble extérieur à 1 an Février 2011 : transplantation Retour à domicile. Réhospitalisé en novembre 2010 : retrouvé sur voie publique en état d’ébriété avec batteries déchargées. Accident vasculaire ischémique sylvien gauche après rebranchement + troubles de l’humeur. Retour à domicile. Février 2012 : chirurgie escarre sacrée. Mai 2012 : anémie avec bilan digestif exhaustif négatif. Juin 2014 : échec tentative de sevrage. 2013 : infection du câble d’alimentation traitée par soins locaux. Retour à domicile, arrêt alcool, insuffisance rénale chronique, infection insertion câble d’alimentation (réimplantation chirurgicale 30.05.15). Retour à domicile Retour à domicile Intermacs 3 3 2 2 3 3 Délai de suivi 5 ans et 7 mois. Autonome à domicile. Aucune complication. 5 ans et 5 mois. Autonome à domicile. Complication thromboembolique. 3 ans. Autonome à domicile (vit entre Paris et le sud de la France). Complication infectieuse. 1 an. Autonome à domicile. Complication infectieuse. 11 mois. Autonome à domicile. Aucune complication. 7 mois. Autonome à domicile. Aucune complication. HTAP : hypertension artérielle pulmonaire ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; OAP : œdème aigu pulmonaire ; BPCIA : ballon de contrepulsion intraaortique ; DAI : défibrillateur automatique implantable ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; ECMO : Extra Corporeal Membrane Oxygenation ; SIRS : syndrome de réponse inflammatoire systémique. Tableau 2. Résumé des caractéristiques principales des patients implantés en Destination Therapy décédés Patient Âge (ans) Pathologie cardiaque initiale Intermacs Cause du décès Indication 7 74 Ischémique 2 Défaillance multiviscérale Destination Therapy 8 20 Valvulaire, antécédents de greffe 2 Défaillance multiviscérale Destination Therapy 9 75 Ischémique 3 Accident vasculaire cérébral ischémique Destination Therapy 10 60 Ischémique 3 Choc septique Destination Therapy 11 72 Ischémique 4 Choc cardiogénique réfractaire Destination Therapy 12 72 Ischémique 2 Accident vasculaire cérébral hémorragique Destination Therapy 13 59 Dilatée à coronaires saines, idiopathique 3 Choc septique Destination Therapy 14 61 Ischémique 1 Choc hémorragique Destination Therapy 15 42 Toxique (anthracyclines) 1 Accident vasculaire cérébral ischémique Destination Therapy 16 62 Dilatée à coronaires saines, idiopathique 4 Infectieuse Destination Therapy 17 68 Ischémique 1 Arrêt cardiaque à domicile Destination Therapy 18 76 Ischémique 4 Défaillance multiviscérale Destination Therapy 19 66 Ischémique 4 Défaillance multiviscérale Destination Therapy 20 63 Toxique (anthracyclines) 2 Infectieuse Destination Therapy 21 61 Ischémique 4 Choc hémorragique Destination Therapy 22 66 Ischémique 3 Choc septique Destination Therapy 23 63 Ischémique 3 Choc cardiogénique réfractaire Destination Therapy 24 67 Toxique (anthracyclines) 1 Choc septique Destination Therapy 25 75 Ischémique 3 Choc hémorragique Destination Therapy 26 67 Valvulaire 2 Choc cardiogénique réfractaire Destination Therapy 27 59 Toxique (anthracyclines) 4 Choc cardiogénique réfractaire Destination Therapy 4. DISCUSSION Le traitement de premier choix de l’insuffisance cardiaque terminale reste la transplantation cardiaque avec un temps moyen de survie de l’ordre de 11 ans [15]. Mais l’accès à ce traitement est limité par la pénurie de donneurs. L’assistance monoventriculaire gauche est une technique offrant une alternative à la transplantation cardiaque [8,16]. Elle doit, pour ce faire, être fiable et à bas risque de complications vitales. Traditionnellement, elle était implantée en bridge to transplantation. Avec les progrès techniques considérables, elle peut être utilisée à long terme en Destination Therapy. Depuis que les premières assistances ont eu le marquage de la FDA aux États-Unis en 2010 pour la Destination Therapy, cette nouvelle indication a fortement progressé et représente dès lors la première indication d’implantation dans le registre INTERMACS [6]. La survie est superposable à celle après transplantation [17,18]. Dans le cinquième rapport du registre INTERMACS [17], la survie actuarielle à 1 an et à 2 ans sous assistance monoventriculaire gauche est respectivement de 80 % et 75 %. Les facteurs de risque de mortalité précoce dans ce registre sont : l’insuffisance rénale sévère, la dysfonction ventriculaire droite et les niveaux 1 et 2 de la classification INTERMACS au moment de l’implantation. Les patients implantés en Destination Therapy ont un risque de décès supérieur à ceux implantés en bridge to transplantation [17]. Les infections menacent la vie de ces patients et sont associées à un taux de mortalité supérieur (plus grand nombre de réhospitalisations, d’accidents thromboemboliques et de dysfonction de pompe). L’incidence des infections, selon les études, varie entre 14 et 59 % [20]. L’infection du câble de transmission est fréquente [19-21]. Dans les systèmes conventionnels, le câble de transmission abdominal est le site le plus fréquent d’infection [20-22]. Il représente une porte d’entrée pour les agents infectieux (bactéries et champignons), entraînant une infection localisée (qui migre exceptionnellement le long du câble dans les tissus sous-cutanés jusqu’à la pompe). Les bactéries les plus fréquentes sont les staphylocoques dorés, les staphylocoques à coagulase négative, les entérocoques et le Pseudomonas aeruginosa [21]. Quant aux champignons, il s’agit majoritairement de Candida albicans [21]. En comparaison avec le Heart Mate II, Siegenthaler et al. [22] retrouvent moins d’infections avec le Jarvik 2000. Il est à noter que les infections avec un Jarvik 2000 sont plus accessibles au traitement antibiotique seul [22]. La majeure partie de ces infections se développe précocement après l’implantation mais le risque demeure et augmente avec la durée d’utilisation. Ceci nécessite une attention particulière dans le soin et la prévention de l’infection. Les patients qui ont une assistance monoventriculaire gauche sont à risque élevé de développer une infection. Leur état général est souvent altéré. De plus, leur système immunitaire, particulièrement l’état des cellules T, est perturbé par le dispositif [21]. Le diabète [21], l’insuffisance rénale et la dépression [20] sont aussi des facteurs de risque. Lorsqu’il y a une infection du câble de transmission, on peut être amené à enlever le dispositif infecté car il y a des organismes infectieux dans le biofilm. Celui-ci représente une barrière contre les mécanismes de défense de l’hôte et peut ainsi limiter la pénétration et l’activité des agents antimicrobiens. Les infections sont associées à une augmentation de la morbidité et du coût, du fait de la nécessité des réhospitalisations, mais aussi de la mortalité par infection de la pompe ou septicémie [23] chez ces patients porteurs d’assistance cardiaque. Une des particularités du Jarvik 2000 est la sortie rétro-auriculaire du câble. La combinaison d’une fixation rigide et du caractère très vascularisé de la peau recouvrant le crâne diminue les risques d’infection du câble de transmission [23], ce qui en fait un dispositif de choix pour la Destination Therapy. D’autres types de complications pourvoyeuses d’augmentation de la morbimortalité sous assistance monoventriculaire gauche sont les hémorragies, en particulier gastro-intestinales, qui touchent 19 à 40 % des patients [24,25]. Les principales causes sont des malformations artérioveineuses et un syndrome de Von Willebrand acquis. Sous assistance à flux continu, on note un changement histologique de la paroi aortique avec dégénérescence du muscle lisse et des fibres élastiques entraînant fibrose et athérosclérose. On note également un syndrome de Von Willebrand acquis, phénomène non encore complètement compris, par atteinte de molécules jouant un rôle important dans l’hémostase primaire. Un autre type de complications graves, mais dont la fréquence diminue avec les nouvelles générations de matériel, sont les complications thromboemboliques avec séquelles neurologiques. Morgan [26] a conduit une étude chez 100 patients porteurs d’un Heart Mate II. L’incidence des AVC a été de 12 %. Néanmoins, avec les dispositifs d’assistance monoventriculaire gauche, on améliore la survie et la qualité de vie des patients en insuffisance cardiaque terminale [27-30]. Ainsi à 6 mois, les capacités fonctionnelles, et donc de la qualité de vie, se sont améliorées : il n’y a plus de patients en classe IV de la NYHA, la majorité étant en classe II [30]. La qualité de vie est améliorée chez tous les patients, y compris les plus âgés et ceux qui sont implantés en Destination Therapy [31]. Les patients rapportent qu’ils peuvent participer aux activités de la vie quotidienne. Dans son étude, Kugler [29] montre que, lorsque l’on intervient sur plusieurs points, comme le conseil diététique, la réadaptation cardiaque (avec exercice physique sous contrôle) et le support psychologique, on note un grand bénéfice. La détresse psychologique découle d’une anxiété et d’une dépression liées en partie à l’incertitude de la durée de vie sous assistance et à la nécessité de se soumettre à une technologie complexe : changements de batterie, transition de la batterie portable au secteur, gestions des alarmes et suivi médical rapproché [29]. Dans les 3 mois après l’implantation, les patients ont une amélioration significative de leur activité physique comme les greffés [28]. Afin d’améliorer la prise en charge de ses patients et en particulier de diminuer le retentissement psychologique de l’implantation d’une assistance au long cours, il est nécessaire d’assurer une bonne éducation des patients mais aussi de familiariser les soignants avec ces dispositifs. En effet, d’un côté de telles technologies sont essentielles pour la survie de patients arrivés à un stade avancé d’insuffisance cardiaque, et d’un autre côté, ces mêmes technologies les exposent à un risque constant d’évènement neurologique et de mort [32]. L’assistance monoventriculaire gauche de type Jarvik 2000 a des qualités qui lui sont propres [33]. Il s’agit d’un dispositif simple, petit, silencieux, totalement implantable, sans intermédiaire (la turbine étant implantée directement dans la pointe du ventricule), fiable (pas de dysfonction mécanique), qui favorise le travail autonome du cœur, avec une faible consommation d’énergie. Grâce à la réduction de vitesse cyclique, qui permet au cœur d’éjecter de temps à autre, on limite la survenue de thrombose du culot aortique. La connexion électrique se fait avec un câble fin relié à une prise électrique en titane implantée derrière l’oreille (invisible), et le réglage du débit sanguin se fait par le patient (s’adaptant à l’effort). Il peut être implanté chez des patients ayant des surfaces corporelles allant de 1,2 à 2,3 m2. Le patient peut dormir sur le connecteur, se doucher, nager, changer facilement le connecteur sans nécessité de le voir. Il peut permettre un retour à domicile et une reprise d’activité professionnelle. Il offre la possibilité de reprendre des vols internationaux. Ce dispositif diminue donc les risques infectieux, favorise l’autonomie du patient et procure une qualité de vie satisfaisante. Néanmoins certaines contraintes persistent : il faut éviter les efforts physiques trop intenses et la proximité de champs magnétiques puissants (comme ceux de la résonance magnétique nucléaire), l’INR est à surveiller régulièrement et des consultations régulières de contrôle sont à prévoir. La pression artérielle doit être contrôlée car la pompe est très dépendante de la post-charge. L’assistance monoventriculaire gauche reste chère. Du point de vue médical, l’amélioration est significative et cliniquement pertinente mais économiquement le rapport coût/bénéfice reste haut [34]. 5. CONCLUSION L’assistance monoventriculaire gauche est de plus en plus utilisée dans l’insuffisance cardiaque terminale de façon définitive (en Destination Therapy), compte tenu du manque de greffons et du vieillissement de la population. Les dispositifs utilisés doivent permettre une amélioration de la qualité de vie et une survie satisfaisante avec le moins d’effets secondaires indésirables possibles. Le Jarvik 2000 est un dispositif qui, par son câble rétro-auriculaire, semble s’accompagner de moins d’infections que les autres dispositifs et permet une autonomie satisfaisante avec possibilité de douches et de baignades. Ceci en fait, selon nous, un dispositif de choix pour la DestinationTherapy. Une bonne éducation des patients et des soignants est nécessaire. L’amélioration de la technologie devrait viser la diminution du nombre d’accidents vasculaires et la diminution du coût qui demeure à ce jour très élevé. RÉFÉRENCES Ho KL, Pinsky JL, Kannel WB, Lévy D. The Epidemiology of Heart Failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993;22(4s1):A6-A13. Mc Murray and al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal 2012;33:1787-1847. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs104 PMid:22611136 Lebreton G, Pozzi M, Léger P et al. Implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche à flux continu sous ECMO. Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2011;15(3):137-140. Alba AC, Rao V, Ivanov J et al. Usefulness of the INTERMACS scale to predict outcomes after mechanical assist device implantation. 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juin 24, 2018

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-65 – Épidémiologie et facteurs de risque des infections en postopératoire de transplantation cardiaque

Charles Vidal, Romain Pasqualotto, Arthur James, Guillaume Coutance, Shaida Varnous, Pascal Leprince, Julien Amour Institut de cardiologie, AP-HP, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris Objectif : L’induction d’une immunosuppression expose le transplanté cardiaque à la survenue d’infections postopératoires augmentant la morbi-mortalité. L’objectif de ce travail est de faire une analyse épidémiologique des infections postopératoires des transplantés cardiaques et d’en déterminer les facteurs de risque. Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective incluant tous les patients transplantés cardiaques (TC) hospitalisés entre le 1er janvier 2014 et le 31 décembre 2015. Toutes les infections survenant durant la période intrahospitalière ont été répertoriées. Les facteurs de risque étaient déterminés par un modèle de Cox en analyse uni puis multivariée. Résultat : Durant la période d’inclusion, 175 patients ont bénéficié d’une TCO. Pour 119 d’entre eux, 218 épisodes infectieux ont été diagnostiqués, touchant 68 % des patients. Les infections les plus fréquentes étaient les pneumonies (88) et les infections du triangle de Scarpa (60). Les facteurs de risque en analyse multivariée étaient la présence d’une ECMO veino-artérielle (VA) en périodes préopératoire (OR : 1,16 [IC95 : 1,00-1,35], p = 0,04) et postopératoire (OR : 1,28 [IC95 : 1,10-1,48], p < 0,01), la transfusion sanguine > 2 culots globulaires en postopératoire (OR : 1,21 [IC95 : 1,05-1,39], p < 0,01). Les échanges plasmatiques et les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) n’étaient pas associés à une majoration du risque infectieux. Les durées de ventilation mécanique, de sevrage de l’ECMO VA et de séjour en réanimation étaient plus importantes chez les transplantés infectés. L’incidence des rejets à 1 an était identique. La mortalité à 1 an tendait à être supérieure sans atteindre le seuil de significativité sur cet effectif (7 % vs 15 %, OR 2,9 [0,8-10,3] p = 0,15). Conclusion : La survenue d’une infection bactérienne postopératoire est fréquente, principalement pulmonaire ou sur les sites de canulation de l’ECMO. Le recours à l’ECMO VA ainsi que la transfusion sanguine en augmentent le risque et prolongent les durées d’hospitalisation en réanimation. Le traitement préventif du rejet humoral chez le transplanté hyperimmunisé n’influence pas la survenue d’infection bactérienne. Sur ce collectif, la mortalité n’est pas significativement accrue. Epidemiology and risk factors of post-operative infections after heart transplantation Objectives: Immunosuppressive therapy used after heart transplantation predispose recipients to post-operative infection and is associated with potential worse outcomes. The objective of this study was to investigate the epidemiology and the risk factors of post-operative infection in recipients beneficing of heart transplantation. Methods: We investigated all patients underwent heart transplantation between January 2014 and December 2015. All the post-operative infections occurring during hospitalization were recorded. The “infected” and “non-infected” patients were compared by Wilcoxon or Fisher tests. A test of Log Rank and a Cox model was used for univariate and multivariate analysis. Results: At all, 175 recipients were retrospectively investigated and 219 post-operative infections occurred in 119 patients (68% of the recipients). Main infections were pneumoniae (88) and infections of inguinal cannulation site (60) after veno-arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation (VA ECMO). In multivariate analysis, risk factors of post-operative infection were VA ECMO before transplantation (OR: 1.16 [IC95: 1.00-1.35], p=0.04) and after transplantation (OR: 1,28 [IC95: 1.10-1.48], p2 units packed cell (OR: 1.21 [IC95: 1.05-1.39], p

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-46 – Apport du PET-TDM au 18-FDG et du 99m Tc-leukoscan dans le diagnostic des infections chez les patients porteurs d’une assistance circulatoire

Élisabeth Hugon-Vallet, Bastien Grégoire, Matteo Pozzi, Laurent Sebbag, Pascale Boissonnat, Claire Flamens, Sylvie Paulus, Christian Scheiber, Jean-François Obadia Unité 21, hôpital Louis-Pradel, hospices civils de Lyon, Bron Objectif : Les infections concernent 14 à 28 % des patients porteurs d’une assistance ventriculaire (VAD) et aggravent le pronostic. La stratégie diagnostique reste débattue. La tomographie par émission de positron avec la Fluorine 18-Fluorodeoxyglucose (PET/CT) et la scintigraphie aux leucocytes marqués au 99m Tc (Leukoscan) sont de plus en plus utilisées pour la détection de foyers infectieux profonds. Notre étude cherche à évaluer le rôle du PET/CT et du Leukoscan pour le diagnostic et la localisation des infections chez les patients porteurs d’un VAD. Méthode : Dix patients porteurs d’un VAD ont été répartis en 3 groupes selon la probabilité infectieuse : groupe 0 = pas de signe clinique d’infection (n = 5) ; groupe 1 = suspicion d’infection sans signe d’infection du câble (n = 1) ; groupe 2 = forte suspicion d’infection avec ou sans positivité des hémocultures (n = 4). Résultat : Nous avons réalisé 10 PET/CT et 9 Leukoscan. Le délai entre le PET/CT et le Leukoscan était de 9,8 jours. Dans le groupe 2, tous les PET/CT (100 %) ont trouvé un hypermétabolisme tandis que 1 (25 %) Leukoscan était négatif. Dans le groupe 0, 1 (20 %) PET/CT et 1 (20 %) Leukoscan étaient positifs, mais pour différents patients. Dans le groupe 1, le PET/CT et le Leukoscan étaient fortement discordants. Dans le groupe 2, 3 (75 %) patients ont eu une transplantation cardiaque. Les analyses bactériologiques du matériel explanté étaient positives pour 2 (50 %) patients (Staphylococcus pasteurii n = 1, Staphylococcus hominis n = 1), et négatives pour 1 (25 %) patient malgré un PET/CT et un Leukoscan positifs. Les principaux foyers infectieux étaient le câble (40 % des cas) et la pompe du VAD (20 %). Nous n’avons pas retrouvé de foyers infectieux périphériques. Conclusion : Le PET/CT semble être plus fiable que le Leukoscan. Nos résultats préliminaires n’encouragent pas leur utilisation dans l’algorithme décisionnel d’infection chez les patients avec VAD. Les examens cliniques, biologiques et bactériologiques restent des outils efficaces pour le diagnostic des infections chez les patients porteurs d’un VAD. Des études supplémentaires sont nécessaires pour mieux définir le rôle potentiel des PET/CT et Leukoscan dans le diagnostic de ces infections. Interest of 18-FDG PET/CT and 99mTc leukocyte scintigraphy in the diagnostic strategy of infections in mechanical circulatory support patients Objectives: Infections are a life-threatening complication affecting 14-28% of ventricular assist device (VAD) patients. Moreover the ideal diagnostic strategy is still matter of debate. Fluorine 18-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) and 99mTc leukocyte scintigraphy (Leukoscan) have been increasingly used for the detection of infectious foci in various clinical settings. The aim of our study is to evaluate the role of PET/CT and Leukoscan in the diagnosis and localization of infections in VAD patients. Methods: Ten consecutive VAD patients were divided into 3 groups according to the clinical probability of infection: group 0 = no clinical signs of infection (n=5); group 1 = suspicion of infection but no signs of infection of driveline (n=1); group 2 = strong suspicion of infection with or without positive blood cultures (n=4). Results: We performed 10 PET/CT and 9 Leukoscan. The delay between PET/CT and Leukoscan was 9.8 days. In group 2, all (100%) PET/CT found a hypermetabolism while 1 (25%) Leukoscan was negative. In group 0, 1 (20%) PET/CT and 1 (20%) Leukoscan were positive but not for the same patient. In group 1, the results of PET/CT and Leukoscan were strongly discordant. In group 2, 3 (75%) patients underwent heart transplantation. Bacteriological analysis of explanted VAD was positive in 2 (50%) patients (Staphylococcus pasteurii n=1, Staphylococcus hominis n=1) and negative in the remaining 1 (25%; despite PET/CT and Leukoscan were positive). The main infectious foci were driveline (40%) and VAD pump (20%). We have not found peripheral infectious foci. Conclusion: PET/CT seems to be a more reliable exam compared to the Leukoscan. Our preliminary results do not support the routine use of PET/CT or Leukoscan in the decision-making algorithm of VAD patients. Clinical, biological and bacteriological examinations are still effective and useful tools for the diagnosis of VAD infections. Further studies are needed to best define the potential role of PET/CT and Leukoscan in the diagnosis of VAD infections. Séance : Posters cardiaque 2 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-45 – Épidémiologie et facteurs de risque des infections du site de canulation fémorale après implantation d’une ECMO en chirurgie cardiaque

Marine Coroir, Charles Vidal, Remy Bernard, Guillaume Lebreton, Cosimo d’Alessandro, Adrien Bouglé, Pascal Leprince, Julien Amour Institut de cardiologie, AP-HP, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris Objectif : L’ECMO est une thérapeutique efficace dans le choc cardiogénique et le SDRA, restant néanmoins associée à des complications infectieuses. L’objectif de cette étude est de faire une analyse épidémiologique des infections du site de canulation suite à l’implantation d’une ECMO périphérique en chirurgie cardiaque et d’en déterminer les facteurs de risque. Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective incluant les patients bénéficiant de l’implantation d’une ECMO en chirurgie cardiaque et admis en réanimation entre le 1er janvier 2013 et le 31 décembre 2014. Les patients décédant dans les 72 h suivant l’implantation étaient exclus. L’infection du triangle de Scarpa était définie par un aspect inflammatoire du pli inguinal associé à une culture positive d’un prélèvement sous-cutané. Les facteurs de risque étaient déterminés par un modèle de Cox en analyse uni et multivariée. Résultat : 162 patients ont été inclus puis 20 exclus de l’étude du fait d’un décès précoce. Parmi les 142 patients restants, 38 ont présenté une infection du triangle de Scarpa (27 %). L’épidémiologie objective des infections plurimicrobiennes (66 % des cas) de la sphère uro-digestive (entérobactérie 55 %, P. aeruginosa 16 %, et E. faecalis 12 %). En analyse univariée, le portage BMR, une bactériémie précédant l’infection et un saignement au niveau du triangle de Scarpa apparaissent comme les principaux facteurs de risque. En analyse multivariée, seul le saignement apparaît comme facteur de risque d’infection du site de canulation. La mortalité intrahospitalière est identique dans les deux groupes, mais les durées d’hospitalisation sont plus importantes chez les patients infectés (45 vs 26 j, p < 0,0001) et les reprises chirurgicales plus nombreuses (71 % vs 2 %, p < 0,0001). Conclusion : L’infection du site de canulation fémorale chez les patients implantés d’une ECMO périphérique en péri-opératoire de chirurgie cardiaque est fréquente et associée à une morbidité importante. Le saignement au niveau du triangle de Scarpa apparaît comme le facteur de risque principal. Epidemiology and risk factors of infection of inguinal cannulation site after veno-arterial Extracorporeal Life Support in cardiac surgery Objectives: The Veno-Arterial ExtraCorporeal Life Support (VA-ECLS) is an efficient therapy in refractory cardiogenic shock. Nevertheless, VA-ECLS is associated with serious infectious complications. The objective of this study was to investigate the epidemiology and the risk factors of infection of femoral cannulation site in patients with VA-ECLS after cardiac surgery. Methods: We investigated all patients underwent VA-ECLS after cardiac surgery between January 2013 and December 2014, all included in the SARIC database. The infection of inguinal cannulation site was defined as an inflammatory or purulent appearance of the cannulation site associated with a positive quantitative culture of the cannulation site sample. The “infected” and “non-infected” patients were compared by Wilcoxon or Fisher tests. A test of Log Rank and a Cox model was used for univariate and multivariate analysis. Results: At all, 142 patients were investigated., Diagnosis of cannulation infection site was made in 38 (27%) patients. Enterobacteria, Pseudomonas aeuginosa and Enterococcus faecalis were identified in 55%, 16% and 12% respectively. In univariate analysis, risk factors of cannula site infection were a multiresistant bacterial colonization, a bacteremia event and/or a bleeding event in VA-ECLS cannulation site. In multivariate analysis, only a bleeding event in VA-ECLS cannulation site was identified as a risk factor cannulation site infection. The intrahospital mortality was similar in both groups but the hospitalization length stay increased in the « infected » group, 45 vs. 26 days (p<0.0001) respectively. Furthermore, reoperation increased significantly in the « infected » group, 71% vs 2% of patients (p<0.0001) respectively. Conclusion: In patients treated with VA-ECLS after cardiac surgery, inguinal cannulation site infection occurs in 27% of patients. Bleeding event is the main risk factor. Séance : Posters cardiaque 1 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-24 – Incidence des complications infectieuses après implantation de la pompe axiale Jarvik 2000®

Maïra Gaillard, Ramzi Ramadan, Alexandre Azmoun, Yannick Lepers, Rémi Nottin, Philippe Deleuze, Julien Guihaire Service de chirurgie cardiaque adulte, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson ; université Paris-Sud Objectif : L’infection de machine est une complication majeure des assistances monoventriculaires gauches (LVAD). Le Jarvik 2000® est caractérisé par un câble d’alimentation tunnelisé jusqu’en rétro-auriculaire. Ce système unique serait associé à une moindre incidence des complications infectieuses comparé aux autres LVAD avec drive-line abdominale. Nous rapportons l’incidence et la prise en charge de ces complications chez les patients sous Jarvik 2000®. Méthode : 21 Jarvik 2000® ont été implantés entre 2008 et 2016 (âge moyen de 59,8 ans). Il s’agissait d’une thérapie en destination pour 13 patients (62 %) et d’un pont à la transplantation pour 8 patients (38 %). Toutes les implantations ont été réalisées par sternotomie, sauf 3 cas. Le câble interne d’alimentation était relié au piédestal rétro-auriculaire. Les infections de matériel concernaient les infections superficielles (désinsertion du piédestal, abcès sous-cutané) et les infections profondes, ces dernières étant confirmées par l’hypermétabolisme de la pompe sur le PET-scanner combiné à la positivité des hémocultures. La méthode de Kaplan-Meier était utilisée pour l’analyse de la survie. Résultat : La survie globale était de 68,4 % et 40,9 % à 1 mois et 2 ans respectivement. Parmi les survivants à un mois post-implantation (n = 12), 4 patients (33 %) ont présenté une infection de machine après un délai médian de 6,4 mois [3,2-18,0]. Le taux de survie sans infection était de 76 % et 63,5 % à 6 et 12 mois. Tous les patients infectés étaient diabétiques. L’infection du câble s’est compliquée d’une infection de la pompe après quelques semaines dans tous les cas malgré une antibiothérapie adaptée. Parmi ces patients, 1 est décédé 4 jours après la reprise chirurgicale (débridement médiastinal et épiploplastie), 1 a pu être transplanté en super-urgence de niveau 2 et 2 sont sous antibiothérapie au long cours. Conclusion : L’implantation d’un Jarvik 2000® ne prévenait pas du risque d’infection de machine dans notre expérience. Toutes les infections de pompe débutaient par une infection superficielle du câble. L’incidence à moyen terme de cette complication était comparable à celle observée avec les autres LVAD. Incidence, consequences and management of device-related infections with the Jarvik 2000® axial flow pump Objectives: Device-related infections remain a major concern in patients supported with left ventricular assist device (LVAD) resulting in significant morbidity and mortality. The Jarvik 2000® is a small rotary pump characterized by a unique retro-auricular power supply that has been suggested to be associated with a lower rate of device-related infection compared to other axial flow LVAD. We sought to investigate the incidence and the management of this complication in patients supported with the Jarvik 2000®. Methods: 21 consecutive patients with a mean age of 59.8±2.3 years were supported with the Jarvik 2000® from 2008 to 2016. This LVAD was implanted as a destination therapy in 13 patients (62%) and as a bridge to transplantation in 8 cases (38%). All procedures were performed through median sternotomy excepting 3 cases (left thoracotomy). The internal power cable was connected to a retro-auricular pedestal which was implanted on the skull. Device-related infections included superficial and deep infections as follows: pedestal disinsertion, internal cable infection and pump infection. Deep infections were confirmed by a highly positive PET scanner combined with positive blood cultures. Patients’ characteristics were retrospectively collected and a Kaplan-Meier approach was used to analyze the overall survival and the freedom from device-related infection. Results: The overall survival was 68.4% and 40.9% at 1 month and 2 years respectively. Among 1-month survivors (n=12), 4 patients (33%) presented with a device-related infection. The median delay for this complication was 6.4 months [3.2-18.0]. Freedom from device-infection was 76% and 63.5% at 6 months and 1 year respectively. Diabetes mellitus was observed in all of these patients. Infection of the internal cable resulted in pump infection in all cases after a few weeks despite targeted antibiotics. Among patients with deep pump infection, 1 died 4 days after surgical debridement combined with epiploplasty, 1 was successfully transplanted and 2 are on-going. Conclusion: Patients with the Jarvik 2000® mechanical circulatory support are not prevented from device-related infection. The mid-term rate of device-related infection was comparable to other LVAD. All infections of the internal power cable resulted in deep pump infection despite surgical debridement and optimal antibiotics. Séance : Communications libres cardiaque - Assist./Greffe - vendredi 9 juin - 8:00-10:00

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-23 – PharmECMO : pharmacocinétique des antibiotiques sous assistance par ECMO

Adrien Bouglé, Olivier Dujardin, Nora Ait Hamou, Charles Vidal, Guillaume Lebreton, Joe-Elie Salem, Najoua El-Helali, Julien Amour Service d’anesthésie et de réanimation, AP-HP, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris Objectif : L’optimisation de l’antibiothérapie chez les patients assistés par Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) demeure un défi pharmacologique. Plusieurs études suggèrent que des prescriptions individualisées, associées à un suivi thérapeutique pharmacologique, pourraient permettre une optimisation de l’antibiothérapie. L’objectif principal de cette étude pilote était d’étudier la pharmacocinétique des principaux antibiotiques utilisés en réanimation chez les patients porteurs d’une ECMO. Méthode : Il s’agit d’une étude pilote prospective de pharmacocinétique réalisée dans une unité de réanimation de chirurgie cardiaque de 18 lits. Tout patient majeur, sous ECMO, recevant une antibiothérapie pour un sepsis supposé ou documenté présentait les critères d’inclusion. Les dosages sériques étaient réalisés par le tandem spectrométrie de masse-chromatographie liquide haute performance. Pour les administrations intermittentes d’antibiotique, deux dosages successifs étaient réalisés à 50 % (CT50) et 100 % (Cmin) de l’intervalle interdoses. Résultat : 114 dosages ont été réalisés sur une période de 11 mois, chez 45 patients, permettant 68 inclusions. L’âge médian était de 63 ans (interquartile range [IQR] 58-67), le poids médian était de 74,5 kg (IQR 70-86,7). Sur les 68 inclusions 84,4 % était de sexe masculin, 39,7 % étaient sous épuration extrarénale. Le type d’ECMO était veino-veineux (n = 2), veino-artériel (n = 51) ou central (n = 15). Les principales causes d’infection étaient les pneumonies (n = 36), les infections du triangle de scarpa (n = 5) et les infections sur cathéters (n = 5). Concernant les agents pathogènes identifiés, Pseudomonas aeruginosa était le germe le plus fréquemment retrouvé (29,4 %). Les principaux antibiotiques étudiés étaient le céfotaxime (n = 12), la pipéracilline (n = 17), l’imipénème (n = 10) et l’amikacine (n = 6). Concernant le céfotaxime, les concentrations médianes étaient respectivement, pour la CT50 et la Cmin, de 64,7 mg.L-1 (IQR 20,2-97,5) et de 28,6 mg.L-1 (IQR 7,3-42,1) à une dose médiane de 7g.j-1, pour une CMI cible de 1 mg.L-1. Concernant la pipéracilline la CT50 médiane était de 87 mg.L-1 (IQR 57,9-158,7), la Cmin médiane était de 61,2 mg.L-1 (IQR 44,9-90,5) à la dose médiane de 16g.j-1 pour une CMI cible de 16 mg.L-1. Concernant l’imipénème, à la dose de 1g trois fois par jour, les concentrations médianes étaient respectivement, pour la CT50 et la Cmin, de 7,3 mg.L-1 (IQR, 4,0-14,6) et de 3,3 mg.L-1 (IQR, 1,8-5,4) pour une CMI cible de 4 mg.L-1. Seule une CT50 était supérieur à 4 fois la CMI, 60% des Cmin étaient inférieures à la CMI. Pour l’amikacine, la Cmax médiane était de 51,1 mg.L-1 (IQR 32,4 -78,3), à la dose médiane de 24.3 mg.kg-1, pour un objectif compris entre 60 et 80 mg.L-1. Conclusion : Les résultats de cette étude pilote suggèrent que chez le patient adulte assisté par ECMO, l’imipénème à la dose d’un gramme trois fois par jour et l’amikacine à la dose de 24 mg.kg-1 ne permettent pas d’accomplir les objectifs pharmacocinétiques retrouvés dans la littérature. Une prescription plus personnalisée guidée par un suivi thérapeutique pharmacologique pourrait permettre une optimisation de l’efficacité de l’antibiothérapie. PharmECMO: a pilot pharmacokinetic study of antibiotics in patients assisted by Extracorporeal Life Support Objectives: Optimization of antibiotic therapy for extracorporeal Life Support (ECLS) patients remains a pharmacological challenge. Clinical studies suggest that individualized dosing strategies and therapeutic drug monitoring could facilitate the achievement of adequate antibiotic concentration. The objective of this pilot study was to observe the pharmacokinetic characteristics of commonly used antibiotics in intensive care unit (ICU) for patients treated with ECLS. Methods: The PHARMECMO study was a pilot, prospective, pharmacokinetic study, conducted in ICU cardiac surgery. All patients treated with ECLS,, with known or suspected sepsis and receiving antibiotic therapy, was eligible for inclusion. The concentration of each antibiotic was measured by a combination of liquid chromatography and mass spectrometry from blood samples. For intermittent administration of antibiotic, two successive measures were performed, under steady state conditions, both at 50% (CT50) and 100% (Cmin) of the dosing interval. Results: Forty-five eligible patients were enrolled for 68 inclusions allowing 114 analysed samples during one year. The median age was 63 years (interquartile range (IQR), 58-67), 84.4% of inclusions were male, with a median weight of 74.5 kg (IQR, 70-86.75). Among the 68 inclusions, 39.7% received continuous veno-venous hemofiltration. ECLS therapy was veno-venous (n=2), peripheral venoarterial (n=51) or central venoarterial (n=15). The most frequent causes of infection were pneumonia (n=36), infection of femoral triangle (n=5) and catheter-associated infection (n=5). Of the pathogens identified, Pseudomonas aeruginosa was the most frequent (n=20). The main studied antibiotics were piperacillin-tazobactam (n=17), cefotaxime (n=12), imipenem (n=10) and amikacin (n=6). For the association piperacillin-tazobactam, the median CT50 was 87.00 mg/L (IQR, 57.93-158.71) and the median Cmin 61.24 mg/L (IQR, 44.92-90.51) for a dose of 4 g four times a day, with a MIC target of 16 mg/L. For cefotaxime, median concentrations were respectively, CT50 and Cmin of 64.69 mg/L (IQR, 20.17-97.52) and 28.61mg/L (IQR, 7.28-42.12) for a MIC target of 1 mg/L and a median dose of 7g per day. Regarding imipenem, at a dose of 1 g three times a day, the median concentrations were respectively, CT50 and Cmin, of 7.30 mg/L (IQR, 4.07-14.59) and 3.28 mg/L (IQR, 1.84-5.43) for a MIC target of 4 mg/L. Only one patient had a CT50 greater than 4 times the MIC, and 60% of Cmin were under the MIC. Finally, for amikacin, the median Cmax was 51.14 mg/L (IQR, 32.36-78.26) at a median dose of 24.3 mg/kg, for a target between 60 and 80 mg/L. Conclusion: These preliminary data suggest that therapeutic drug monitoring could optimize the achievement of pharmacokinetic objectives associated with an effective antibiotic therapy. These data also suggest that, in most patients, the recommended doses of imipenem at 1g three times a day and aminoglycoside at 20 to 25mg/kg, do not respect the pK objectives reported in the literature. Séance : Communications libres cardiaque - Assist./Greffe - vendredi 9 juin - 8:00-10:00

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-16 – Épidémiologie et facteurs de risque des pneumonies en postopératoire de transplantation cardiaque

Charles Vidal, Romain Pasqualotto, Arthur James, Guillaume Coutance, Shaida Varnous, Pascal Leprince, Julien Amour Institut de cardiologie, AP-HP, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris Objectif : L’induction d’une immunosuppression expose le transplanté cardiaque à la survenue de pneumonies postopératoires augmentant la morbi-mortalité de ces patients. L’objectif de ce travail est de faire une analyse épidémiologique des pneumonies postopératoires des transplantés cardiaques et d’en déterminer les facteurs de risque. Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective incluant tous les patients transplantés cardiaques orthotopiques (TCO) hospitalisés entre le 1er janvier 2014 et le 31 décembre 2015. Toutes les infections pulmonaires survenant durant la période intrahospitalière ont été répertoriées. Les facteurs de risque étaient déterminés par un modèle de Cox en analyse uni puis multivariée. Résultat : Durant la période d’inclusion, 175 patients ont bénéficié d’une TCO. Pour 60 d’entre eux, 88 épisodes de pneumonies ont été diagnostiqués touchant 34 % des patients. Les germes responsables de cette complication étaient les entérobactéries (42 %) et le Pseudomonas aeruginosa (28 %). Les facteurs de risque en analyse multivariée étaient la ventilation mécanique avant la transplantation (OR : 1,27 [1,00-1,62], p = 0,05), la présence d’une ECMO veino-artérielle (VA) en postopératoire (OR : 1,21 [1,04-1,40], p = 0,01) et la transfusion sanguine > 2 culots globulaires (CGR) en postopératoire (OR : 1,38 [IC95: 1,19-1,60], p < 0,01). Les durées de ventilation mécanique, durée de sevrage de l’ECMO VA et de séjour en réanimation étaient significativement plus importantes chez les transplantés présentant une pneumonie postopératoire. Enfin, chez ces mêmes patients, les mortalités à 30 jours et à 1 an était supérieures, respectivement 15 % vs 4 % (OR : 3,7 [1,2-11,7], p = 0,04) et 24 % vs 6 % (OR : 4,9 [1,9-13,0], p < 0,01). Conclusion : La survenue d’une pneumonie postopératoire est fréquente et associée à une morbi-mortalité importante. La ventilation mécanique avant la transplantation, le recours à l’ECMO VA en postopératoire ainsi que la transfusion sanguine en augmentent le risque, prolongent les durées d’hospitalisation en réanimation et sont associés à une augmentation de la mortalité. Epidemiology and risk factors of post-operative pneumonias after heart transplantation Objectives: Immunosuppressive therapy used after heart transplantation predisposes recipients to post-operative pneumonia and is associated with potential worse outcomes. The objective of this study was to investigate the epidemiology and the risk factors of post-operative pneumonia in recipients beneficing of heart transplantation. Methods: We investigated all patients underwent heart transplantation between January 2014 and December 2015. All the post-operative pneumonias occurring during hospitalization were recorded. The “infected” and “non-infected” patients were compared by Wilcoxon or Fisher tests. A test of Log Rank and a Cox model was used for univariate and multivariate analysis. Results: At all, 175 recipients were retrospectively investigated and 88 post-operative pneumonias occurred in 60 patients (34% of the recipients). Enterobacteriaceae (42%) and Pseudomonas aeruginosa (28%) are the main germ found in this complication. In multivariate analysis, risk factors of post-operative infection were mechanical ventilation before transplantation (OR: 1.27 [1.00-1.62], p=0.05), veno-arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation (VA ECMO) after transplantation (OR: 1.21 [1.04-1.40], p=0.01) and post-operative blood transfusion >2 units packed cell (OR: 1.38 [IC95: 1.19-1.60], p

mai 24, 2017

Anesthésie · Vol. 21 Abstracts 2017

A-03 – Intérêt du dosage plasmatique de l’Endocan dans la survenue d’une pneumopathie en postopératoire de chirurgie cardiaque : étude Endolung

Andrea Perrotti, Camille Chenevier-Gobeaux, Fiona Ecarnot, Benoît Barrucand, Guillaume Flicoteaux, Philippe Lassalle, Sidney Chocron Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU Jean-Minjoz, Besançon Objectif : Suite aux résultats de l’étude pilote présentée au congrès de Nantes (2016), nous avons évalué la valeur prédictive du dosage de l’Endocan dans la survenue d’une pneumopathie postopératoire en chirurgie cardiaque. Méthode : Cent cinquante-cinq patients programmés pour une chirurgie cardiaque élective avec circulation extracorporelle ont été inclus. Cinq prélèvements sanguins sont été effectués pour le dosage d’Endocan (préopératoire, 6, 24, 48 et 72 heures après la fin de la chirurgie). La PCT et la protéine C-réactive (CRP) ont également été mesurées (24 et 72 heures). Les facteurs prédictifs indépendants de la pneumopathie postopératoire (PPO) ont été identifiés par régression logistique. Les valeurs de seuil de l’Endocan prédictives de PPO ont été déterminées par l’utilisation de courbes ROC. Résultat : Dix-sept patients ont développé une pneumopathie postopératoire. Une valeur d’Endocan > 3,7 ng/ml avant l’induction de l’anesthésie, ou > 12,1 ng/ml 6 heures après la chirurgie ; un BMI > 27, ainsi que la durée d’intervention étaient des facteurs prédictifs indépendants de la survenue d’une pneumopathie postopératoire. À l’induction de l’anesthésie, une valeur d’Endocan supérieure à 3,7 ng/ml avait une sensibilité de 65 % et une spécificité de 72 % ; tandis qu’à 6 heures, la valeur seuil était de 12,1 ng/ml avec une sensibilité de 71 % et une spécificité de 75 %. Le diagnostic de pneumopathie par le dosage de l’Endocan permet un gain de temps moyen de 96 ± 60 heures par rapport au diagnostic clinique. Conclusion : L’Endocan apparaît être un marqueur précoce de la pneumopathie postopératoire en chirurgie cardiaque. Is Endocan a diagnostic marker for pneumonia after cardiac surgery? The Endolung Study Objectives: Postoperative pneumonia (POP) following heart operation may be life-threatening. This study aimed to evaluate the interest of Endocan plasma levels in predicting pulmonary infection after cardiac surgery. Methods: The authors prospectively included 155 patients scheduled to undergo elective cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Serum level of Endocan, was measured at 5 timepoints (preoperative, and 6, 24, 48 and 72 hours after the end of surgery). PCT and C-reactive protein (CRP) were collected at 24 and 72 hours. The preoperative and postoperative characteristics of the patients were recorded. Independent predictors of postoperative pneumonia were identified by logistic regression. Predictive threshold values of Endocan for POP were determined using receiver operating characteristic curve analysis. Results: Seventeen patients (11%) developed postoperative pneumonia. Endocan >3.7 ng/mL before general anesthesia, or >12.1 ng/mL 6 hours after surgery, BMI >27, and duration of the operation were independent predictors of POP. At induction of anesthesia, an Endocan cut-off value of 3.7 ng/mL had a 65% sensitivity and a 72% specificity; while at 6 hours, these values were 71% and 75% respectively, with a cut-off value of 12.1 ng/mL. The time saved by Endocan dosage compared to clinical diagnosis of postoperative pneumonia was 96±60 hours. Conclusion: This study showed that Endocan is an early marker of postoperative pneumonia in patients following cardiac surgery. Séance : Communications libres anesthésie - vendredi 9 juin - 8:00-10:00

mai 24, 2017

Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-33 – Pneumonectomie pour poumon détruit

Najat Idelhaj, Souheil Boubia, Mohamed Ridai Service de chirurgie thoracique, centre universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Objectif Rapporter l’expérience du service dans les pneumonectomies pour poumon détruit, en discuter les indications, les résultats, les facteurs pronostiques et l’évolution postopératoire à court et long termes. Méthode Notre travail est basé sur l’étude de 54 observations de poumons détruits opérés colligés au service durant une période allant du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2014. Résultat L’âge de nos patients variait entre 6 et 79 ans, avec une moyenne de 37,16 ans. Une prédominance féminine est notée (sexe ratio H/F = 1,25). La plupart des patients avaient un antécédent de tuberculose pulmonaire (85,19 %). Les symptômes principaux sont l’hémoptysie (85,93 %), la dyspnée (70,37 %) et la bronchorrhée chronique (66,66 %). Tous nos patients avaient bénéficié d’un bilan radiologique, une fibroscopie bronchique et la recherche de BK dans les expectorations. L’exploration fonctionnelle respiratoire est réalisée chez la plupart de nos patients sauf chez 2 âgés de moins de 10 ans. Le VEMS varie en pourcentage entre 40 et 92 % avec une moyenne de 50,32 %. Les indications du traitement chirurgical sont représentées essentiellement par l’hémoptysie, la bronchorrhée chronique et abondante, et la bronchopneumopathie à répétition. La pneumonectomie est réalisée chez 46 patients, soit 85,19 % et la pleuropneumonectomie chez 8 patients, soit 14,81 %. Les suites postopératoires étaient simples dans 81,48 % des cas et compliquées dans 16,66 % des cas. Un seul décès suite à un choc septique est noté. Notre étude statistique nous a permis de retenir trois facteurs pronostiques influençant de façon significative la morbi-mortalité postopératoire : l’hypo-albuminémie, l’hémoptysie majeure et l’aspergillose associée. Conclusion La pneumonectomie pour poumon totalement détruit non fonctionnel constitue un véritable challenge. En effet, les conditions anatomiques et les phénomènes inflammatoires rendent la technique opératoire laborieuse et hémorragique. Les incidents per et postopératoires ne sont pas rares, et peuvent être jugulés par une bonne préparation médicale. Pneumonectomy for destroyed lung Objectives Report service experience in the pneumonectomy for lung destroyed, discuss its indications, its outcomes, and prognostic factors of postoperative evolution in the short and long term. Methods Our work is based on the study of 54 lung observations collected destroys you operate the service during the period from 01/01/2007 to 31/12/2014. Results The age of our patients varied between 6 and 79 years, with an average of 37.16 years. A female predominance was noted (sex ratio M/F=1.25). Most patients had a history of pulmonary tuberculosis (85.19%). Symptoms are master’s hemoptysis (85.93%), dyspnea (70.37%) and chronic bronchorrhea (66.66%). Ns All patients underwent a radiological assessment, fiber optic bronchoscopy and AFB in sputum. The pulmonary function test is carried out in most of our patients but two whose age is below 10 years, FEV percentage varies between 40 and 92% with an average of 50.32%. The indications for surgical treatment are represented primarily by hemoptysis, chronic and abundant bronchorrhea, and rehearsals pulmonary disease. Pneumonectomy was performed in 46 patients is 85.19% and pleural pneumonectomy in 8 patients was 14.81%. The postoperative were simple in 81.48% and 16.66% in complicated cases. Only one death from septic shock is noted. Our statistical study allowed us to identify three factors that influence prognosis significantly postoperative morbidity and mortality are hypo-albumin, the major hemoptysis and aspergillosis associated. Conclusion Pneumonectomy for totally destroyed nonfunctional lung is a challenge, in fact, the anatomical conditions and inflammatory phenomena making it laborious and hemorrhagic operative technique, where the incidents per and post-operative are not uncommon, which can be curbed by good medical preparation.

juin 10, 2016

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