«Debranching aortique» chez les patients contre-indiqués à la chirurgie classique : cohorte de 32 patients

Antoine Aguettant1, Alexandre Metras1, Mathieu Pernot1, M. Watanabee1, Pierre Oses1, Julien Peltan1, Marie-Nadine Laborde1, Francesco Madonna1, L. Cadusseau1, Aurélie Fresselinat2, Laurent Barandon1, Louis Labrousse1 Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, France. Pharmacie hospitalière, groupe hospitalier sud, CHU de Bordeaux, France. Correspondance : antoine.aguettant@hotmail.fr DOI : 10.24399/JCTCV22-3-AGU Citation : Aguettant A, Metras A, Pernot M, Watanebee M, Oses P, Peltan J, Laborde N, Madonna F, Cadusseau L, Fresselinat A, Barandon L, Labrousse L . «Debranching aortique» chez les patients contre-indiqués à la chirurgie classique : cohorte de 32 patients. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(3). doi: 10.24399/JCTCV22-3-AGU Résumé Introduction : le traitement de première intention des anévrismes de l’aorte transverse est la chirurgie ouverte avec arrêt circulatoire. L’essor de la chirurgie endovasculaire permet de nouvelles prises en charge. Cette étude rétrospective recherche la faisabilité et la fiabilité d’une procédure hybride, par traitement aortique endoprothétique associé à une revascularisation chirurgicale des troncs supra-aortiques. Matériel et méthodes : nous avons sélectionné l’ensemble des patients opérés d’une endoprothèse aortique thoracique entre 2000 et 2014. Nous avons inclus de manière rétrospective 32 patients ayant bénéficié d’une chirurgie endovasculaire de l’arche aortique avec revascularisation chirurgicale des troncs supra-aortiques. Nous avons exclus les revascularisations isolées de l’artère sous-clavière gauche. Le critère principal de jugement était le succès chirurgical définit par une exclusion de l’anévrisme avec absence d’endofuite de type I au décours de la chirurgie. Les critères secondaires étaient : l’incidence d’AVC en postopératoire, la survie a 30 jours, la survie a 2 ans, le délai sans réintervention. Le suivi des patients était réalisé par un scanner avant la sortie de l’hôpital, puis un scanner a 6 mois puis à 1 an, puis tous les ans. Résultats : le succès chirurgical a été obtenu dans 94% des cas. Seulement 2 patients avaient une endofuite de type I en postopératoire. L’incidence des AVC en postopératoire était de 3% (n=1). La mortalité a 30 jours était de 9% (n=3). Les causes de décès étaient une défaillance cardiaque (n=2) et une défaillance multiviscérale (n=1), ces 3 patients étant hospitalisés en urgence pour fissuration d’anévrisme. L’absence de réintervention était de 91% à 1 an et 84% à 5 ans. La survie à 2 ans était de 62% Conclusion : la faisabilité des debranching aortique dans le traitement des anévrismes de l’aorte transverse est comparable aux procédures totalement endovasculaires et présente une morbi-mortalité moindre qu’en chirurgie ouverte. Abstract Introduction: The first-line treatment of transverse aortic aneurysms is open surgery with circulatory arrest. The increase in endovascular surgery allows new forms of management. This retrospective study investigated the feasibility and reliability of a hybrid procedure, endoprosthetic aortic treatment associated with surgical revascularization of supra-aortic trunks. Methods: We selected all patients operated on for a thoracic aortic stent between 2000 and 2014. We retrospectively included 32 patients who underwent endovascular aortic arch surgery with surgical revascularization of the supra-aortic trunks. We excluded isolated revascularizations of the left subclavian artery. The primary endpoint was surgical success defined by exclusion of the aneurysm with no type I endoleak following surgery. The secondary endpoints were postoperative stroke incidence, 30-day survival, 2-year survival, and no reoperation. Patient follow-up was carried out by a scanner prior to hospital discharge, and a CT scan 6 months and 1 year later, and then every year. Results: Surgical success was achieved in 94% of cases. Only 2 patients had a type I endoleak postoperatively. The incidence of stroke postoperatively was 3% (n = 1). The 30-day mortality was 9% (n = 3). The causes of death were heart failure (n = 2) and multiorgan failure (n = 1). It should be noted that these 3 patients were hospitalized for emergency aneurysm cracking. The absence of re-intervention was 91% at 1 year and 84% at 5 years. Survival at 2 years was 62%. Conclusion: The feasibility of aortic debranching in the treatment of transverse aortic aneurysms is comparable to fully endovascular procedures, and it has lower morbidity and mortality than open surgery. 1. Introduction Les anévrismes de la crosse aortique restent une pathologie fréquente. Actuellement les progrès de la chirurgie endovasculaire permettent une prise en charge totalement percutanée, moins lourde qui entraîne théoriquement une diminution de la morbimortalité [1]. Ces nouvelles techniques totalement endovasculaires ont cependant encore un taux de complications péri-opératoires et de réopérations non négligeables [2,3]. Le traitement de référence reste donc la chirurgie ouverte mais cette dernière n’est pas applicable chez les patients les plus fragiles et sa place exacte dans ce contexte de développement des techniques endovaculaires doit être probablement en partie redéfinie [4-7]. Nous avons dans ce contexte étudié de manière rétrospective les résultats d’une procédure hybride chez les patients à haut risque ou contre-indiqués à la chirurgie classique ; le «debranching aortique» qui associe couverture aortique endoprothétique par voie percutanée et revascularisation chirurgicale des troncs supra-aortiques permettant l’optimisation de la zone d’appui de l’endoprothèse. 2. Matériel et méthodes Nous avons sélectionné de manière rétrospective l’ensemble des patients opérés d’une endoprothèse aortique thoracique entre 2000 et 2014. 2.1. Critères d’inclusion Étaient inclus les patients ayant bénéficié d’une chirurgie endovasculaire de l’arche aortique avec revascularisation chirurgicale des artères à visée cérébrale. Tous les patients avaient été considérés comme à haut risque ou contre-indiqués à la chirurgie classique en raison de la lourdeur de leurs comorbidités. 2.2. Critères d’exclusion Les revascularisations isolées de l’artère sous-clavière gauche. Une chirurgie de l’aorte ascendante associée. Nous avons inclus 32 patients, dans un contexte d’urgence chirurgicale ou de chirurgie programmée. Le critère principal de jugement était le succès chirurgical défini par une exclusion de l’anévrisme avec absence d’endofuite de type I au décours de la chirurgie. Les critères secondaires étaient l’incidence d’AVC en postopératoire, la survie à 30 jours, la survie à 2 ans, le délai sans réintervention. Un angioscanner thoracique était réalisé en préopératoire. Le sizing de l’anévrisme permettait de définir la taille de l’endoprothèse nécessaire, en préopératoire. Il fallait un collet >20 mm pour pouvoir larguer l’endoprothèse [8-11]. La zone de largage a été définie en fonction de la classification d’Ishimaru [12]. Le diamètre de l’endoprothèse était défini en fonction du diamètre des collets proximaux et distaux. La chirurgie a toujours été réalisée en un seul temps opératoire. Le patient était d’abord opéré du debranching aortique, puis le temps endovasculaire était réalisé. Le debranching consistait soit en un pontage carotidocarotidien cervical, soit en une réimplantation indirecte par prothèse Dacron de 2 ou 3 des troncs supra-aortiques (tronc artériel brachiocéphalique, carotide primitive gauche et sous-clavière gauche) par clampage sans CEC de l’aorte ascendante sous hypotension controlée et/ou pacing rapide. L’implantation de l’endoprothèse a été réalisée par voie fémorale dans tous les cas sauf 2 ou un abord transaortique direct a été préféré de par les tortuosité et diamètre des axes iliaques. Le suivi des patients était réalisé par un scanner avant la sortie de l’hôpital, puis un scanner à 6 mois puis à 1 an, puis tous les ans. Les analyses statistiques ont été réalisées grâce au logiciel GraphPad Prism 6. Résultats Au total, 32 patients ont été inclus dans l’étude. Il s’agissait principalement d’hommes (n=26), d’âge avancé (moyenne d’âge 73 ans, entre 55 et 83 ans), hypertendus dans 62,5% des cas (n=20) et opérés en urgence dans 25% des cas (n=8). Les caractéristiques des patients sont reportées dans le tableau 1. L’EuroSCORE II moyen était de 14+/-9. La durée moyenne de suivi était de 4,11 ans. Tableau 1. Caractéristiques des patients. Variable Nombre % Âge 73 (55-83) Sexe Homme 26 81 Femme 6 19 Urgence 8 25 Chirurgie programmée 24 75 Facteurs de risques cardiovasculaires HTA 20 63 Diabète 10 31 Surpoids/Obésité 13 41 Hypercholestérolémie 10 31 Tabac 11 34 Comorbidités BPCO 6 19 ATCD d’AVC 2 6 ATCD d’infarctus du myocarde 8 25 ATCD d’insuffisance rénale 2 6 ATCD de FA 5 16 ATCD de chirurgie aortique Aorte ascendante 1 3 Aorte transverse 2 6 Aorte thoracique descendante 2 6 Aorte abdominale 3 9,5 Chirurgie cardiaque autre 4 12,5 Indication opératoire Dissection de type B 5 16 Fissuration d’anévrisme 7 22 Rupture de l’isthme aortique 2 6 Anévrisme >50 mm 31 97 Endofuite 1 3 HTA : hypertension artérielle ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; ATCD : antécédents ; AVC : accident vasculaire cérébral ; FA : fibrillation auriculaire. La revascularisation chirurgicale la plus fréquente (75% des patients) est la réimplantation de la carotide gauche (n=24) [tableau 3], en raison d’un collet proximal de largage d’endoprothèse en amont de cette artère (zone 1). L’alternative de revascularisation carotidienne était le pontage carotidocarotidien pratiqué dans 25% des cas (n=8). Le choix entre ces deux techniques se faisait en fonction de la préférence du chirurgien. Une réimplantation du tronc artériel brachiocéphalique a été réalisée dans 59% des cas (n=19). À noter qu’une revascularisation de l’artère sous-clavière gauche n’a été réalisée que chez 47% des patients (n=15). Cette revascularisation d’emblée était décidée par le chirurgien en préopératoire. Aucun patient non revascularisé sur l’artère sous-clavière droite n’a nécessité de revascularisation secondaire. La chirurgie endovasculaire a pu être réalisée dans 100% des cas. Le succès chirurgical a été obtenu dans 94% des cas. Seuls 2 patients avaient une endofuite de type I en postopératoire immédiat. L’incidence des AVC en postopératoire est de 3% (n=1) [tableau 2], sans certitude en l’absence d’imagerie par résonance magnétique. En effet, ce patient est décédé d’une rupture de bronche souche et présentait un retard de réveil. De plus, il est arrivé à l’hôpital intubé-ventilé dans un contexte de fissuration d’anévrisme, et n’a donc pas eu d’évaluation neurologique préopératoire. Les deux endofuites de type I postopératoires (6%) avaient disparu à 30 jours. Nous avons également constaté 3 endofuites de type 2 (9,5%) en postopératoire, ayant toutes disparues au TDM de contrôle à 6 mois. La mortalité à 30 jours était de 9% (n=3). Les causes de décès étaient une défaillance cardiaque (n=2) et une défaillance multiviscérale (n=1). Il est intéressant de noter que ces 3 patients étaient hospitalisés en urgence pour fissuration d’anévrisme. L’absence de réintervention était de 91% à 1 an et 84% à 5 ans (figure 1). La survie à 2 ans était de 62% (figure 2). La durée moyenne de réanimation est de 8,4 jours. Il est à noter une paraplégie postopératoire chez le seul patient décédé de la série. La voie d’abord endovasculaire utilisée était la voie transfémorale dans 97% des cas (n=31) et la voie transventriculaire gauche dans un seul cas, pour une anatomie de l’aorte thoracique non favorable. Les complications peropératoires ont été rares avec un «saut» de la prothèse au largage nécessitant un pontage carotidocarotidien en urgence (n=1), une déchirure de l’artère fémorale commune nécessitant un pontage croisé fémorofémoral (n=1) et une rupture iliaque primitive nécessitant un pontage iliofémoral (n=1). À distance, 16% (n=5) des patients ont été concernés par une endofuite ; de type I dans 9% des cas (n=3), et de type II et III dans 3% des cas (n = 1) respectivement. Cependant un seul patient a nécessité une reprise chirurgicale, endovasculaire, de son endofuite pour augmentation de taille de l’anévrisme (3%) Tableau 2. Chirurgie et complications. Variable Nombre % Chirurgie aortique Aorte ascendante 0 0 Aorte transverse 32 100 Aorte thoracique descendante 31 97 Complications peropératoires Jump au largage de la prothèse 1 3 Déchirure fémorale commune 1 3 Rupture iliaque 1 3 Complications postopératoires AVC 1 3 Insuffisance rénale 2 6 Paraplégie 1 3 Détresse respiratoire 8 25 Désunion sternale 1 3 Drainage péricardique 1 3 FA 2 6 Décès 1 3 Drainage lombaire peropératoire 7 22 Durée de réanimation 8,4 (0-63) FA : fibrillation auriculaire. Tableau 3. Type de debranching et endofuites. Type de debranching Nombre % Pontage carotidocarotidien 8 25 Réimplantation TABC 19 59 Réimplantation carotide gauche 24 75 Pontage carotido-sous-clavier gauche 15 47 Endofuites postopératoires Type 1 2 6 Type 2 3 9 Endofuites à distance Type 1 3 9 Moyenne d’apparition : 7,6 ans Type 2 1 3 Type 3 1 3 Apparition à 5 ans [caption id="attachment_4144" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Probabilité de réintervention.[/caption] [caption id="attachment_4145" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Courbe de survie.[/caption] 4. Discussion Le remplacement chirurgical complet avec hypothermie profonde et arrêt circulatoire, pour les patients ayant un anévrisme de l’arche aortique, reste le traitement de référence chez les patients sans comorbidités [4,6,9,13]. Cependant il reste grevé d’une morbimortalité importante, allant jusqu’à 14% de mortalité ou AVC massif et 17% d’AVC mineur [6]. Même si la sélection des patients, l’étiologie de l’anévrisme, l’expérience des équipes et les techniques de protection cérébrales ont fait diminuer la morbimortalité de ces interventions [4,7], la recherche d’alternatives thérapeutiques est nécessaire chez les patients les plus fragiles qui restent contre-indiqués à la chirurgie classique. L’approche hybride a déjà été largement évaluée, mais les séries publiées incluaient une majorité de debranching de l’artère sous-clavière. La mortalité retrouvée était de 0% à 20% à 30 jours suivant les séries [14-19], ce que nous retrouvons dans nos résultats. Tous les décès précoces de notre étude étaient des patients opérés dans un contexte d’urgence, avec fissuration d’anévrisme. Cette tendance est similaire à celle retrouvée dans la littérature que ce soit en chirurgie ouverte ou en chirurgie endovasculaire [1]. Les progrès des matériels endovasculaires permettent maintenant d’envisager des réparations totalement endovasculaires. Ainsi une étude multicentrique européenne [8] sur le traitement des anévrismes de l’arche aortique par voie endovasculaire avec utilisation de cheminée, non exclusive, pour la revascularisation des troncs aortiques, a montré une faisabilité de 89,5%, ce qui est dans les mêmes proportions que notre étude. Il en était de même de la mortalité à 30 jours, pour laquelle ils retrouvaient une incidence de 9,5%. Cependant la proportion de patients traités par technique hybride n’est pas négligeable car 22% des patients ont eu un debranching avant l’implantation des cheminées dont 43% dans un contexte d’urgence, et 44% durant la même procédure. Ceci montre que la faisabilité du tout endovasculaire reste encore limitée. L’utilisation de cheminées ou de fenêtrées est réalisable mais encore associée à un taux de réintervention important, malgré la faisabilité primaire [2,3,10,20-22]. La nécessité d’une réintervention est de 9% à 1 an, ce qui est dans les mêmes proportions que les études récentes, pour lesquelles ce taux de réintervention est d’environ 10 à 12%, même pour la pose d’endoprothèse thoracique sans debranching associé [23-25]. Ces réinterventions ne concernaient pas les endofuites, mais soit des anévrismes autres associés (n=1), soit des limitations du périmètre de marche secondaires à la chirurgie (n=2). Les endofuites de type I postopératoire se sont résolues spontanément dans 100% des cas, (n=2), et n’ont pas nécessité de réintervention. Ce qui est plutôt mieux qu’avec l’utilisation de cheminée qui nécessite une réintervention pour endofuite dans près de 5% des cas [8,10]. Cette approche endovasculaire peut être intéressante chez les patients déjà opérés par sternotomie et sous anticoagulants [26,16]. Une autre approche totalement endovasculaire intéressante est la fenestration laser in situ [27]. Cependant, cette technique est simple en ce qui concerne la revascularisation de l’artère sous-clavière gauche [27-30], mais plus compliquée à mettre en place pour les autres troncs supra-aortiques, et en cas de couverture de la zone 0, qui oblige à la mise en place d’une perfusion cérébrale par circulation extracorporelle [9]. Dans notre étude, seulement 50% des patients (n=16) ont eu une revascularisation de l’artère sous-clavière gauche. Nous savons que la non-revascularisation de cette artère est significativement associée à un risque majoré d’AVC et en particulier de paraplégie en cas de couverture par l’endoprothèse [30-33]. Dans cette série, un seul patient a fait un possible AVC (sachant qu’il avait été opéré en urgence dans un contexte de fissuration d’anévrisme). La revascularisation systématique de la sous-clavière gauche est cependant devenue dans notre service la règle dans ces techniques de debranching au vu des résultats dans la littérature [30-33] de la non-revascularisation. L’incidence d’AVC retrouvé est de 3%. Cette faible incidence d’AVC peut être en partie expliquée par une population de patients à moins haut risque que les autres séries, mais est aussi à relier au caractère indirect et proximal de la réimplantation des troncs supra-aortiques qui évite que les débris athéromateux déplacés par l’endoprothèse y embolisent. Nous retrouvons un taux de 3% de paraplégie postopératoire dans notre étude (n=1). Ce patient n’avait pas de drainage lombaire. Le taux de drainage lombaire était de 22%. La décision de drainage préopératoire était prise après concertation entre l’anesthésiste et le chirurgien en fonction des habitudes de chacun, de l’étendue de la zone de couverture et du caractère urgent de la chirurgie. Le taux de drainage est supérieur à la majorité des études, en revanche le taux de complications est comparable aux résultats retrouvés dans la littérature (1,8 à 5,7%), sans différence significative entre les patients avec et les patients sans drainage lombaire [34,35]. 5. Conclusion La procédure hybride de «debranching aortique» a dans notre expérience confirmé sa faisabilité et ses bons résultats initiaux en terme de morbimortaité. La faisabilité chirurgicale est comparable aux procédures totalement endovasculaires, et la morbimortalité est probablement inférieure à une chirurgie conventionnelle chez les patients à haut risque chirurgical. Ces résultats sont donc encourageants pour le traitement des anévrismes de l’aorte transverse dans cette population à haut risque et devront être comparés à ceux obtenus lors des procédures entièrement percutanées qui se développent. Références Walsh SR, Tang TY, Sadat U, Naik J, Gaunt ME, Boyle JR, Hayes PD, Varty K. 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septembre 5, 2018

Résultats d’une approche multimodale pour la prise en charge des coarctations de l’aorte et de ses complications chez l’adulte

Pierre-Emmanuel Noly1*, Valéry Legris-Falardeau1, Reda Ibrahim2, Ismaïl El-Hamamsy1, Raymond Cartier1, Yoan Lamarche1, Denis Bouchard1, Jean-François Dorval2, Nancy Poirier1, Philippe Demers1 1. Département de chirurgie cardiaque, Institut de cardiologie de Montréal, université de Montréal, Québec, Canada. 2. Département de cardiologie interventionnelle, Institut de cardiologie de Montréal, université de Montréal, Québec, Canada. *Correspondance : noly.pierreemmanuel@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV21-1-NOL Citation : Noly P.E., Legris-Falardeau V., Ibrahim R., El-Hamamsy I., Cartier R., Lamarche Y., Bouchard D., Dorval J.F., Poirier N., Demers P. Résultats d’une approche multimodale pour la prise en charge des coarctations de l’aorte et de ses complications chez l’adulte. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-NOL Résumé Objectif : Décrire les résultats à court et moyen termes de la prise en charge des patients adultes avec une coarctation aortique (COA) à l’Institut de cardiologie de Montréal. Patients et méthodes : Soixante-trois patients traités entre 2000 et 2014 ont été classés rétrospectivement en 3 groupes d’indication : 1/ native (n = 34) ; 2/ COA récurrente (n = 14) et 3/ complication anévrismale (n = 15). L’âge moyen était de 42 ± 1,7 ans. Cinquante et un patients (80 %) furent traités de manière endovasculaire et 12 (20 %) patients chirurgicalement. Le critère principal de jugement de l’étude était un critère composite associant la mortalité globale, la survenue d’un accident vasculaire cérébral, la nécessité d’une réintervention non planifiée et la survenue d’un pseudo-anévrisme. Résultats : Après une durée moyenne de suivi de 82 ± 5 mois, la survie (Kaplan-Meier) sans survenue du critère de jugement principal était de 94 %, 84 % et 81 % à 1, 5 et 10 ans respectivement, sans différence entre les 3 groupes d’indication (p = 0,96). Cette expérience nous a permis d’élaborer un algorithme décisionnel. Conclusion : 80 % des patients adultes ayant une coarctation aortique native ou récurrente ont été traités par une approche endovasculaire avec de bons résultats. La chirurgie reste l’approche de choix pour certains patients, notamment en cas de complications anévrismales proches de la crosse aortique. Abstract Results of a multimodal approach for the management of aortic coarctation and its complications in adults Aim: We aimed to assess the results of various tailored management strategies for adults with coarctation in our centre. Methods and Results: From 2000, 63 adults were treated for a native coarctation (n=34), a recurrent coarctation (n=14) or aneurysmal complication (n=15) in our centre. Mean age of the patients was 42±1.7 years. All but one patient with native coarctation and recurrent coarctation underwent ER and 10 (67%) patients with aneurysmal complications were treated surgically. The primary end-point was a composite of long-term mortality, perioperative stroke, paraplegia, need for unplanned reoperation or occurrence of pseudoaneurysm during the follow-up. The mean follow-up was 82 ± 5 months. The freedom from the primary composite end-point was 94%, 84% and 81% at 1, 5 and 10 years respectively without difference between the 3 indication groups (p=0.96). Conclusions: Most of adult patients (80%) with aortic coarctation can be treated successfully with endovascular approach. Surgical repair also provides good results in patients who are not eligible for ER. Thus, centres that are involved in the care of this complex pathology should be able to propose a multimodal approach to provide the most appropriate strategy. 1. Introduction Les coarctations aortiques (COA) représentent environ 5 à 8 % des cardiopathies congénitales et sont habituellement diagnostiquées et traitées dans l’enfance [1]. Elles sont associées à d’autres anomalies congénitales dans presque 50 % des cas [2]. Bien que la majorité des COA soient découvertes dans l’enfance, elles peuvent rester non diagnostiquées jusqu’à l’âge adulte [3]. Les COA de l’adulte peuvent être classées en deux groupes : les COA dites « natives », et les « recoarctations » (re-COA) correspondant à une récidive d’une COA opérée dans l’enfance. Environ 16 % à 41 % des COA natives sont diagnostiquées chez l’adulte [4]. De plus, parmi les enfants traités pour une COA (chirurgicalement ou par voie endovasculaire), entre 5 % et 20 % développent une complication tardive. Parmi eux, 3 % à 38 % présentent une complication anévrismale [4]. La prise en charge chirurgicale des COA de l’adulte était le gold standard pendant de nombreuses années. Avec le développement des techniques, le traitement endovasculaire est devenu l’approche de choix pour les COA natives, les re-COA et certaines complications anévrismales [5,6]. Plusieurs études récentes suggèrent que l’angioplastie aortique percutanée, les stents balloon-expandable, les stents couverts et les endoprothèses aortiques peuvent être utilisés avec des résultats immédiats satisfaisants [7-10]. Ces nouveaux procédés permettent une approche multidisciplinaire et multimodale de ces patients. Cependant, il persiste des incertitudes concernant le devenir à moyen et long termes de ces dispositifs implantés chez des patients jeunes. L’objectif de cette étude est de décrire les résultats à moyen terme de la prise en charge des patients adultes avec une COA native, une re-COA ou une complication anévrismale. Nous proposons également un algorithme thérapeutique décisionnel basé sur ces résultats. 2. Patients et méthodes 2.1. Population de l’étude Entre janvier 2000 et décembre 2014, 63 patients adultes furent pris en charge à l’Institut de cardiologie de Montréal pour une COA native ou une complication tardive d’une COA traitée dans l’enfance. Ces patients ont été rétrospectivement répartis en trois groupes selon l’indication : 1/ COA native ; 2/ COA récurrente et 3/ complication anévrismale [figure 1]. La COA était définie selon les recommandations de l’American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) pour la prise en charge des cardiopathies congénitales [11]. Cette étude fut approuvée par le comité d’éthique de notre institution. Après révision des dossiers cliniques, un entretien téléphonique ou une consultation fut réalisé pour l’ensemble des patients. [caption id="attachment_3050" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Diagramme de flot.[/caption] L’âge moyen était de 42 ± 1,7 ans (rang : 18-71 ans) et 64 % étaient des hommes. Sur l’ensemble des patients, 44 (71 %) avaient au moins une autre anomalie congénitale associée : 33 patients (52 %) une valve aortique bicuspide, 7 patients (11 %) un canal artériel perméable, 3 patients (5 %) une communication interventriculaire et un patient une communication interauriculaire. Deux patients présentaient également un syndrome complexe : un syndrome de Shone et un syndrome de Turner. Les caractéristiques des patients selon le groupe d’indication sont présentées dans le tableau 1. Le suivi était complet à 90 % et d’une durée moyenne de suivi de 82 ± 5,3 mois. Tableau 1. Caractéristiques de patients en préopératoire. Total n = 63 COA native n = 34 COA récurrente n = 14 COA + anévrisme n = 15 Démographie Sexe (homme, n, %) 40 (63) 21 (61) 10 (71) 9 (60) Âge, années 42,3 ± 1,7 39,5 ± 2,6 50,6 ± 2,5 40,7 ± 3,4 Poids, kg 79,2 ± 2,8 77,6 ± 4,1 79,2 ± 5,7 82,7 ± 5,7 Taille, cm 166 ± 1 165 ± 1 167 ± 2 166 ± 3 Body mass index (BMI) 28,6 ± 1,05 28,0 ± 1,2 28,2 ± 1,8 30,2 ± 2,9 Antécédents, n (%) Hypertension artérielle (HTA) 57 (90) 32 (94) 13 (97) 12 (80) HTA non contrôlée 47 (74) 28 (82) 8 (57) 11 (73) HTA contrôlée 10 (16) 4 (11) 5 (36) 1 (6) Un médicament anti-hypertenseur 40 (63) 26 (76) 8 (57) 6 (40) Deux médicaments ou plus 17 (26) 11 (32) 5 (36) 1 (6) Diabète 3 (5) 3 (9) 0 0 Dyslipidémie 15 (23) 9 (26) 5 (36) 1 (6) Tabagisme actif 20 (31) 10 (29) 5 (36) 5 (33) Maladie coronarienne 16 (25) 7 (20) 7 (50) 2 (13) Vasculopathie périphérique 2 (3) 0 2 (14) 0 Valve aortique bicuspide 33 (52) 18 (52) 8 (57) 7 (46) Autre anomalie congénitale 12 (19) 7 (20) 3 (21) 4 (26) Créatininémie, mmol/L 87,1 ± 2,7 87,6 ± 14,2 88,3 ± 32,0 84,6 ± 6,7 Antécédent de réparation de COA 26 (41) 0 14 (100) 12 (80) Délai depuis la première chirurgie, ans 27,7 ± 2,6 - 32,0 ± 3,2 22,6 ± 2,8 Type de réparation chirurgicale, n (%) 23 (36) - 14 (100) 9 (60) Anastomose directe 8 (32) - 5 (36) 3 (20) Patch d’aortoplastie 4 (16) - 2 (14) 2 (15) Interposition d’un greffon 11 (17) - 7 (50) 4 (27) Type de réparation endovasculaire, n (%) 3 (5) - 0 3 (20) Stenting 1 (4) - 0 1 (6) Angioplastie seule 2 (8) - 0 2 (14) Gradient moyen trans-COA, mmHg 33,7 ± 2,6 34,1 ± 3,4 27,9 ± 2,5 NA Diamètres transverses, mm Aorte ascendante 32,4 ± 0,9 32,5 ± 1,3 31,8 ± 1,5 31,0 ± 1,7 Aorte descendante 21,6 ± 0,7 20,5 ± 0,9 23,3 ± 1,3 21,6 ± 1,2 Coarctation 11,1 ± 1,5 8,4 ± 0,7 11,9 ± 0,7 20,8 ± 5,2 Post coarctation 25,4 ± 1,1 25,4 ± 1,3 23,0 ± 1,9 26,5 ± 3,2 Anévrisme/pseudo-anévrisme NA NA NA 52,0 ± 1,9 2.1.1. Groupe des COA natives (n = 34) À l’exception d’un patient, tous avaient une anatomie favorable pour une approche endovasculaire. Ce patient avait une subocclusion de l’aorte thoracique descendante proximale et présentait également une maladie coronarienne tritronculaire avec un infarctus récent. Il fut traité chirurgicalement avec des pontages coronariens et un pontage extra-anatomique entre l’aorte ascendante et l’aorte descendante par un tube en Dacron de 18 mm. 2.1.2. Groupe des re-COA (n = 14) Tous ces patients avaient été traités chirurgicalement pour une COA dans leur enfance. Sept d’entre eux avaient eu un pontage prothétique après résection aortique, cinq avaient eu une résection-anastomose avec anastomose directe aorto-aortique et deux patients avaient eu une aortoplastie par patch de Dacron. Dans ce groupe, un seul patient a eu un traitement chirurgical de sa re-COA à cause d’un greffon de 8 mm en Dacron jugé non dilatable par voie endovasculaire. 2.1.3. Groupe des complications anévrismales (n = 15) Dans ce groupe, 12 (80 %) patients avaient eu un traitement de leur COA dans l’enfance (9 chirurgicalement et 3 par voie endovasculaire). Trois avaient eu une résection-anastomose avec anastomose directe aorto-aortique, 4 une interposition d’un tube en Dacron, et 2 patients avaient eu une aortoplastie par patch. Le délai moyen entre la première intervention et le diagnostic de la complication anévrismale était de 22,6 ± 2,8 ans. Chez 10 patients, le traitement chirurgical a été privilégié après discussion multidisciplinaire car 1/ le faux anévrisme aortique impliquait la crosse aortique distale ; 2/ la zone proximale d’ancrage de la prothèse était trop courte ; 3/ l’angle de la crosse aortique était trop aigu et 4/ un patient avait une aortite à streptocoque avec une végétation dans le faux anévrisme. 2.2. Description des modalités thérapeutiques 2.2.1. Choix du traitement : une approche multidisciplinaire Le choix du traitement était discuté en réunion pluridisciplinaire incluant un cardiologue interventionnel, un chirurgien cardiaque, un radiologue spécialisé en imagerie cardiovasculaire. Avant cette étude, aucun algorithme décisionnel n’était établi. L’approche endovasculaire était toutefois privilégiée par l’équipe. Les méthodes suivantes étaient utilisées : 1/ endovasculaire avec aortoplastie percutanée avec ou sans implantation de stent, ou 2/ d’endoprothèse aortique, 3/ chirurgicale, avec ou sans circulation extracorporelle (CEC) et arrêt circulatoire. 2.2.2. Traitement chirurgical La majorité des patients traités chirurgicalement présentaient une complication anévrismale de leur coarctation (n = 10/12) qui impliquait la crosse aortique ou l’isthme sans zone d’ancrage adéquate. La procédure de choix était l’interposition d’un greffon prothétique sous CEC avec arrêt circulatoire en hypothermie profonde via une thoracotomie gauche telle que décrite ailleurs [12]. Un patient dans le groupe de COA native et un patient dans le groupe de re-COA eurent une chirurgie sans arrêt circulatoire. Les données opératoires sont résumées dans le tableau 2. Tableau 2. Données opératoires – patients traités chirurgicalement. Patients n = 63 COA native n = 34 COA récurrente n = 14 COA + anévrisme n = 15 Nombre de patients traités, n (%) 12 (19) 1 (3) 1 (7) 10 (67) Type de réparation, n (%) Interposition d’un greffon 10 (83) 0 1 (100) 9 (90) Patch d’aortoplastie 1 (8) 0 0 1 (10) Pontage extra-anatomique 1 (8) 1 (100) 0 0 Réimplantation de l’ASCG, n (%) 4 (33) 0 0 4 (40) Utilisation de la CEC, n (%) 11 (91) 1 (100) 0 10 (100) Arrêt circulatoire, n (%) 8 (66) 0 0 8 (80) Temps de CEC, min 144 ± 20 115 0 161 ± 18 Temps de clampage, min 30 ± 8 45 40 30 ± 9 Temps d’arrêt, min 18 ± 4 0 0 22 ± 4 Température minimale, °C 22 ± 2 30 34 20 ± 2 Procédure associée n (%) 1 (8) 1 (100) 0 0 ASCG : artère sous-clavière gauche ; CEC : circulation extracorporelle. 2.2.3. Approche endovasculaire Tous les patients sauf un dans le groupe COA native et re-COA furent traités par voie endovasculaire [tableau 3 et figure 2]. Tableau 3. Données opératoires – patients traités par voie endovasculaire. Total n = 63 COA native n = 34 COA récurrente n = 14 COA + anévrisme n = 15 Nombre de patients traités par voie endovasculaire, n (%) 51 (81) 33 (97) 13 (93) 5 (33) Type d’accès vasculaire, n (%) Artère fémorale commune (AFC) 31 (61) 23 (70) 8 (61) 0 AFC droite 3 (6) 1 (3) 2 (15) 0 AFC bilatéral 17 (33) 9 (27) 3 (20) 5 (100) Gradient aortique post-procédure, mmHg 6 ± 3,2 4,3 ± 1,8 7,8 ± 5,3 - Type de stents Balloon-expandable metal stent, n (%) • PaLMaz® Genesis® XD 1 (2) 1 (3) - - • PaLMaz® L (308) 8-12 x 40 mm 5 (10) 2 (6) 3 (23) - • PaLMaz® XL (P3110, P4014) 14-25 x 35 mm 7 (14) 3 (9) 4 (30) - • Cheatham-Platinum® (CP) stent-8 zig 24 x 39 mm 24 x 45 mm 27 (53) 16 11 23 (70) 15 8 4 (30) 1 3 - • CP® covered stent 24 x 39 mm 1 (2) 1 (3) - - • Atrium ADVANTA™ 12 x 61 mm 2 (4) 1 (3) 1 (8) - Cathéters d’angioplastie, n (%) Z-med™ catheter 12 (24) 8 (24) 3 (23) 1 (20) Balloon-in-balloon catheter 31 (60) 22 (67) 9 (70) - Mullins X™ catheter 1 (2) 1 (3) - - Endoprothèse aortique, n (%) • Self-expendable Zenith® TX2® prosthesis 30 x 80 mm 4 (4) - - 4 (80) • Balloon-expandable SETA® prosthesis 22 x 120 mm 1 (2) - - 1 (20) [caption id="attachment_3051" align="aligncenter" width="265"] Figure 2. Exemple de traitement endovasculaire d’une coarctation native de l’aorte chez une patiente de 47 ans. A : Angio-IRM montrant une coarctation sévère de l’aorte thoracique isthmique avec nombreuses collatérales. B, C et D : Un stent couvert CP 18 x 38 mm a été implanté avec succès par voie fémorale sous anesthésie locale. E : Le contrôle par angioscanner aortique à 1 an était satisfaisant.[/caption] Pour ces patients, la procédure de choix était l’implantation d’un stent ballon-expandable Cheatham-Platinum (CP) (NuMed, Hopkinton, New York, États-Unis) avec un ballon de type balloon-in-balloon (BIB) (NuMed, Hopkinton, New York, États-Unis). Une prédilatation était réalisée selon le choix de l’opérateur. Lorsque une force radiale plus importante était nécessaire, un stent de type PaLMaz Genesis XD, PaLMaz L (308) ou PaLMaz XL (P3110, P414) (Cordis, Johnson & Johnson Interventional systems Co. Warren, New Jersey, États-Unis) était utilisé. Pour les patients plus à risque de lésion pariétale aortique, un stent couvert CP (NuMed, Hopkinton, New York, États-Unis) ou un stent Atrium ADVANTA (Maquet, Rastatt, Allemagne) était utilisé. Une endoprothèse ou stent couvert auto-expensif fut implanté chez 5 patients (8 %) qui présentaient une complication anévrismale secondaire à une réparation chirurgicale dans l’enfance. Le sizing était réalisé de telle manière à obtenir une couverture complète de la zone anévrismale, une longueur d’ancrage proximale et distale de 15 mm ou plus et un oversizing de 15 % de diamètre. Les prothèses Zenith TX2 (Cook medical, Bloomington, Indiana, États-Unis) et SETA (Kardia medical Inc., Winnipeg, Canada) étaient utilisées. L’artère sous-clavière gauche était laissée perméable chez tous les patients. Le tableau 3 résume les données concernant les procédures endovasculaires. 2.3. Définitions et statistiques Le critère de jugement principal était un critère composite d’efficacité et de sécurité associant la mortalité globale, la survenue d’un accident vasculaire cérébrale (AVC), d’une paraplégie, la nécessité d’une réintervention non planifiée et la survenue d’un pseudo-anévrisme au cours du suivi. Les critères secondaires étaient la mortalité hospitalière, la durée d’hospitalisation et les complications périopératoires définies selon la Society of Thoracic Surgeons. Le succès thérapeutique pour les patients avec une COA native ou récurrente était défini par un gradient intra-aortique de moins de 15 mmHg. Pour les patients avec une complication anévrismale, le succès thérapeutique était défini par l’exclusion totale de l’anévrisme avec absence d’endofuite. Les patients qui nécessitaient une seconde intervention planifiée n’étaient pas considérés comme un échec thérapeutique. Les variables continues sont présentées par la moyenne ± l’écart-type. Les variables catégorielles sont représentées en pourcentage. La survie était estimée selon la méthode de Kaplan-Meier. 3. Résultats 3.1. Résultats sur l’ensemble de la cohorte 3.1.1. Résultats périopératoires Aucun décès à 30 jours ou intrahospitalier n’a été observé. Deux patients (3 %) ont présenté un AVC transitoire dans le groupe COA native. Un patient avait été traité par voie endovasculaire et l’autre chirurgicalement par un pontage extra-anatomique associé à des pontages coronariens. Trois patients (5 %) ont eu une insuffisance rénale aiguë post-chirurgie (COA native ; n = 1 ou une complication anévrismale ; n = 2). Deux patients ont présenté une défaillance respiratoire post-pneumonie. La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,4 ± 0,7 jours. Comparé aux patients qui avaient une COA native (2,4 ± 1,1), et récurrente (2,3 ± 0,6), la durée d’hospitalisation était logiquement plus longue dans le groupe complications anévrismales (6,6 ± 1,2). En effet, les patients traités chirurgicalement restaient hospitalisés 10,9 ± 2,9 jours en moyenne versus 1,6 ± 0,1 jours et 3,4 ± 0,5 jours pour les patients traités par angioplastie, stent ou endoprothèse. Les données complémentaires sont détaillées dans les tableaux 4 et 5. Tableau 4. Résultats et complications périopératoires. Total n = 63 COA native n = 34 COA récurrente n = 14 COA + anévrisme n = 15 Mortalité à 30 jours, n 0 0 0 0 Mortalité globale au cours du suivi, n (%) 4 (6) 0 3 (21) 1 (6) Durée d’hospitalisation, jours 3,4 ± 0,7 2,4 ± 1,1 2,3 ± 0,6 6,6 ± 1,2 Complications, n (%) Accident vasculaire cérébral 2 (3) 2 (6) 0 0 Paraplégie 0 0 0 0 Lésion nerf récurrent 2 (3) 0 0 2 (13) Embolisation artérielle 1 (2) 1 (3) 0 0 Insuffisance rénale aiguë 3 (5) 1 (3) 0 2 (13) Détresse respiratoire 2 (3) 1 (3) 0 1 (6) Réopération pour saignement 1 (2) 0 0 1 (6) Créatinine postopératoire, mmol/L 91 ± 5 84 ± 5 84 ± 4 107 ± 15 Tableau 5. Comparaison des suites opératoires en fonction du type de traitement. Endovasculaire n = 51 Chirurgical n = 12 Mortalité à 30 jours, n 0 0 Mortalité globale, n (%) 3 (6) 1 (8) Durée d’hospitalisation, jours 1,6 ± 1,3 10,9 ± 10 Saignement des 24h, ml 0 818 ± 357 Diamètre aortique en regard du site de réparation de la coarctation, mm 21±1 26±1 Critère composite, n (%) 7 (14) 3 (25) Réopération non planifiée, n (%) 2 (4) 1 (8) Complications, n (%) Accident vasculaire cérébral 1 (2) 1 (8) Paraplégie 0 0 Lésion nerf récurrent 0 2 (17) Embolisation artérielle 1 (2) 0 Insuffisance rénale aiguë 0 3 (25) Détresse respiratoire 0 2 (17) Réopération pour saignement 0 0 Créatinine postopératoire, mmol/L 83 ± 16 118 ± 73 3.1.2. Résultats à moyen terme La survie sans survenue du critère de jugement principal était 93,5 %, 84 % et 81 % à 1, 5 et 10 ans, sans différence entre les 3 groupes (log-rank test = 0,80) [figures 3A et B]. À la fin du suivi, trois patients étaient décédés de cause extra-aortique : 2 patients d’insuffisance cardiaque et un patient de défaillance multi-organes suivant une chirurgie cardiaque 7 ans après. Un patient est décédé d’une cause aortique probable (hémoptysie massive). Le délai moyen entre la procédure et le décès était 52,1 ± 14,1 mois. La survie actuarielle à 1, 5 et 10 ans était 98,3 %, 94,5 % et 88,5 % respectivement [figure 3C]. Aucune différence de survie n’a été observée entre les patients traités par voie chirurgicale versus endovasculaire (log-rank test = 0,92). Trois patients (5 %) ont présenté un pseudo-anévrisme ou endofuite de type I nécessitant une réintervention non planifiée après un délai moyen de 40,6 ± 11,0 mois. Un patient avait une COA native traitée par voie endovasculaire et 2 patients avaient un anévrisme traité par voie chirurgicale et par endoprothèse. Tous les trois étaient vivants à la fin du suivi. La survie actuarielle sans réopération était 95 %, 89 % et 89 % à 1, 5 à 10 ans [figure 3D]. [caption id="attachment_3053" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. A : Survie sans survenue de critère composite principal (décès, paraplégie, accident vasculaire cérébral, pseudo-anévrisme, réintervention non planifiée). B : Survie selon l’indication opératoire. C : Survie actuarielle (Kaplan-Meier) chez tous les patients. D : Survie sans réoperation.[/caption] 3.2. Résultats selon l’indication du traitement 3.2.1. COA native La survie actuarielle sans survenue du critère principal était 94 %, 91 % et 75 % à 1, 5 et 10 ans. Dans ce groupe, 2 patients (3 %) ont présenté un AVC ischémique transitoire sans séquelle. La survie actuarielle était 100 % à 1 et 5 ans et 93 % à 10 ans. La survie sans réopération était de 95 % à 10 ans. 3.2.2. COA récurrente La survie actuarielle sans critère principal était 100 %, 91 % et 68 % à 1, 5 et 10 ans. Dans ce groupe, trois patients sont décédés au cours du suivi. Deux sont décédés suite à une défaillance cardiaque 10 mois et 3 ans après la procédure (implantation de stent). Le troisième patient est décédé d’une défaillance multi-organes dans les suites d’un remodelage de la racine aortique (procédure de Yacoub) pour anévrisme 7 ans après sa cure de COA. La survie actuarielle était de 92 %, 83 % et 67 % à 1, 5 et 10 ans. La survie sans réopération pour COA était de 100 % à 10 ans. 3.2.3. Complications anévrismales Dans ce groupe, 10 patients furent traités chirurgicalement et 5 autres par implantation d’une endoprothèse aortique percutanée. Pour les 3 patients traités préalablement par voie endovasculaire, tous ont eu une aortoplastie par dilation au ballon dont 2 avec implantation d’un stent non couvert. La survie sans critère principal était 100 %, 81 % et 81 % à 1, 5 et 10 ans. Un patient est décédé d’une hémoptysie massive 3 ans après la résection de son pseudo-anévrisme. La survie actuarielle dans ce groupe était 100 %, 91 % et 91 % à 1,5 et 10 ans. La survie sans réopération était 90 % à 10 ans. 4. Discussion La coarctation aortique chez l’adulte est une pathologie complexe et peu fréquente dont la prise en charge nécessite une palette thérapeutique large dans des centres spécialisés. Le management par approche endovasculaire est faisable chez la majorité des patients, avec de bons résultats en termes de sécurité et d’efficacité. Dans cette étude, un traitement percutané a été réalisé chez 97 % des patients avec une COA native et 93 % des patients avec une COA récurrente. L’approche chirurgicale a été requise chez 67 % des patients ayant une complication anévrismale sans surcroît de mortalité. 4.1. La coarctation est une maladie aortique chronique complexe L’espérance de vie après une réparation chirurgicale ou endovasculaire dans l’enfance est excellente mais la survenue de complication tardive n’est pas rare. Une étude récente de Choudhary et al. a montré que la survie après réparation aortique d’une COA dans l’enfance était de 98 % à l’âge de 50 ans et de 89 % à 60 ans [13]. Malgré un taux de mortalité postopératoire très bas, une étude de la Mayo Clinique portant sur 819 patients traités chirurgicalement montrait une espérance de vie réduite comparée à celle d’une population matchée pour le sexe et l’âge [3]. Environ un tiers des patients traités d’une COA ont besoin d’une seconde intervention pour une resténose et 5 % à 18 % pour une complication anévrismale [13]. Ces complications peuvent survenir de nombreuses années après la première intervention et sont souvent asymptomatiques, ce qui souligne la nécessité d’un suivi prolongé et assidu. Dans notre étude, le délai moyen entre la première réparation et la survenue d’une complication était de 27 ans, ce qui correspond à d’autres études [2,13]. Ces complications peuvent être expliquées par la persistance d’une vasculopathie aortique complexe et les manifestations d’une hypertension artérielle sévère ou d’autres anomalies cardiovasculaires. Dans notre série, 52 % des patients avaient une valve aortique bicuspide et 22 % avaient une autre anomalie cardiaque. 4.2. Résultats du management multimodal des coarctations de l’adulte Le traitement endovasculaire donne de bons résultats et doit être considéré en première intention pour les patients avec une COA native et récurrente (classe I, niveau B) [14]. Il a été montré que l’incidence des pseudo-anévrismes et des resténoses était plus élevée après une angioplastie aortique par dilatation seule. Cette technique a donc été abandonnée en faveur de l’implantation de stents balloon-expandable [15]. Les principales limitations de l’approche endovasculaire sont la nécessité d’une anatomie favorable, la nécessité d’une seconde procédure élective et le devenir à long terme du matériel implanté (migration, fractures) [16]. Plusieurs études dont la nôtre ont montré que l’angioplastie et la mise en place de stent non couvert ou d’endoprothèse aortique sont efficaces et sécuritaires pour les patients adultes avec une COA récurrente ou une complication anévrismale [10,17,18]. Dans notre série, les patients traités de manière endovasculaire avaient une survie globale et une survie sans réintervention de 88 % et 89 % à 10 ans. Le traitement chirurgical avec CEC, arrêt circulatoire et hypothermie profonde est également une option thérapeutique efficace et sécuritaire pour les patients non éligibles à une approche percutanée, particulièrement ceux avec une complication anévrismale. En effet, des études récentes montrent également une mortalité opératoire nulle avec de faibles taux de complications [12,19]. Nous pensons que cette approche reste celle de premier choix pour les patients avec une anatomie complexe. La survie après chirurgie dans notre cohorte était de 100 %, 87 % et 87 % à 1, 5 et 10 ans. Lorsque la COA est associée à une autre anomalie qui requiert un traitement chirurgical, l’attitude thérapeutique peut être en un temps, deux temps ou par une approche hybride. Lorsque la COA peut être accessible à un traitement endovasculaire, nous privilégions une approche en deux temps, avec le traitement endovasculaire de la COA dans un premier. Malgré le faible niveau d’évidence, l’approche hybride semble être une approche prometteuse [20]. De plus, lorsque la coarctation est associée à des anomalies de la crosse aortique (anévrisme, complications d’hypoplasie de la crosse opérée dans l’enfance), une approche par sternotomie, arrêt circulatoire et « elephant trunk (frozen vs conventionnelle) » peut être considérée. 4.3. Algorithme décisionnel pour la prise en charge des coarctations chez l’adulte Le choix du traitement est basé sur de nombreux facteurs dont le type de complication, la conformation anatomique, la présence d’anomalie cardiovasculaire associée, l’expertise du centre. Afin d’essayer de mieux standardiser la prise en charge de ces patients, nous proposons ici un algorithme décisionnel basé sur les résultats de notre étude [figure 4]. [caption id="attachment_3052" align="aligncenter" width="300"] Figure 4 . Algorithme décisionnel pour la prise en charge des adultes atteints de coarctation aortique.[/caption] 4.4. Limites de l’étude Du fait du caractère rétrospectif et du recrutement parfois éloigné des patients, le suivi par imagerie est complet seulement à 90 %. Bien que notre établissement soit un centre de référence, la faible incidence des coarctations aortiques chez l’adulte (nombre de patients limité) et la faible survenue d’événements postopératoires nous empêchent de réaliser une étude sur les facteurs prédictifs de mortalité et de complication aortique. Seule une étude multicentrique ou sur des registres nationaux pourrait répondre à ces questions. Pour des raisons de clarté, nous avons choisi de présenter les résultats selon l’indication de l’intervention plutôt que selon le type de traitement. Les caractéristiques des patients sont donc différentes entre les groupes, et la comparaison des suites opératoires selon les indications ou les modalités de traitement n’a qu’une valeur informative et a peu de conséquence sur l’implication clinique. L’algorithme décisionnel proposé a été établi de manière rétrospective et repose sur les résultats de notre seule institution. Il serait donc intéressant de le valider de manière prospective dans notre centre ou dans d’autres centres impliqués dans la prise en charge de ces patients. 5. Conclusion La plupart des patients adultes (80 %) atteints de COA peuvent être pris en charge par approche percutanée endovasculaire avec de bons résultats à moyen terme. À 10 ans, la survie sans mortalité, survenue d’accident vasculaire cérébral, ou de formation de pseudo-anévrisme ou de nécessité d’une réopération est de 81 %. Le traitement chirurgical impliquant un remplacement aortique sous arrêt circulatoire avec hypothermie profonde est également une approche efficace et sécuritaire pour les patients avec une complication complexe d’une COA. Afin d’obtenir des résultats satisfaisants, il est indispensable que la prise en charge de ces patients soit basée sur une approche multidisciplinaire associant cardiologues interventionnels et chirurgiens cardiaques spécialisés en chirurgie aortique. L’étude prospective de l’algorithme décisionnel serait souhaitable afin de confirmer les résultats de cette stratégie. Références Ang HL, Lim CW, Hia C, Yip J, Quek SC. COArctation of the aorta: nonsurgical treatment using stent implantation. Singapore Medical Journal 2014;55:302-4. https://doi.org/10.11622/smedj.2014080 PMid:25017404 PMCid:PMC4294052 Horlick EM, McLaughlin PR, Benson LN. The adult with repaired coarctation of the aorta. Current cardiology reports 2007;9:323-30. https://doi.org/10.1007/BF02938381 PMid:17601399 Brown ML, Burkhart HM, Connolly HM et al. COArctation of the aorta: lifelong surveillance is mandatory following surgical repair. Journal of the American College of Cardiology 2013;62:1020-5. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.06.016 PMid:23850909 Preventza O, Wheatley GH, 3rd, Williams J et al. Endovascular approaches for complex forms of recurrent aortic coarctation. Journal of endovascular therapy: an official journal of the International Society of Endovascular Specialists 2006;13:400-5. https://doi.org/10.1583/05-1847.1 PMid:16784329 Forbes TJ, Kim DW, Du W et al. Comparison of surgical, stent, and balloon angioplasty treatment of native coarctation of the aorta: an observational study by the CCISC (Congenital Cardiovascular Interventional Study Consortium). Journal of the American College of Cardiology 2011;58:2664-74. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.08.053 PMid:22152954 Galinanes EL and Krajcer Z. Most COArctations, Recoarctations, and COArctation-Related Aneurysms Should Be Treated Endovascularly. 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Endovascular management of pseudo-aneurysms after previous surgical repair of congenital aortic coarctation. European journal of cardio-thoracic surgery: official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2007;31:1004-7. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2007.02.036 PMid:17449268 Warnes CA, Williams RG, Bashore TM et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: Executive Summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of adults with congenital heart disease). Circulation 2008;118:2395-451. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.190811 PMid:18997168 Kouchoukos NT, Scharff JR and Castner CF. Repair of primary or complicated aortic coarctation in the adult with cardiopulmonary bypass and hypothermic circulatory arrest. 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Four different strategies for repair of aortic coarctation accompanied by cardiac lesions. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2013;17:467-71. https://doi.org/10.1093/icvts/ivt242 PMid:23744896 PMCid:PMC3745150 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 12/09/2016. Acceptation : 01/02/2017.

mars 1, 2017

Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Juin 2016

Anévrismes inflammatoires : le traitement endovasculaire est-il rationnel ?

Francis Pesteil1, Alessandro Piccardo1, Jérémy Tricard1, François Bertin1, Aurélien Descazeaud2, Marc Laskar1 (†), Philippe Lacroix1 1. Service de chirurgie thoracique, cardiovasculaire et angiologie, CHU Dupuytren, Limoges. 2. Service de chirurgie urologique, CHU Dupuytren, Limoges. Correspondance : francis.pesteil@orange.fr Résumé Les anévrismes inflammatoires de l’aorte abdominale sous-rénale (AAI) représentent une entité clinique assez rare. Ils sont caractérisés par un tableau clinique pouvant associer des douleurs abdominales ou lombaires en absence de complications, des signes généraux à type d’asthénie et d’amaigrissement, une hyperthermie modérée, un syndrome inflammatoire biologique et un aspect caractéristique en imagerie d’épaississement périadventitiel avec un engainement des uretères pouvant être responsable d’une dilatation pyélocalicielle d’amont. La morbidité et la mortalité péri-opératoires sont plus élevées que pour la prise en charge des anévrismes classiques. La dissection est effectivement rendue difficile par les phénomènes inflammatoires et le risque hémorragique est accru ainsi que les risques de lésions peropératoires du duodenum, de la veine cave et des uretères. Ces difficultés ont fait discuter l’opportunité du traitement endovasculaire de première intention. Cependant, le traitement endovasculaire des anévrismes aortiques est souvent associé à une réaction inflammatoire appelée syndrome postimplantation (SPI) et caractérisé par des douleurs abdominales et lombaires associées à une hyperthermie ainsi qu’un syndrome inflammatoire biologique les jours suivant l’implantation de l’endoprothèse. Certains auteurs privilégient donc toujours la chirurgie conventionnelle pour le traitement des AAI, compte tenu du risque potentiel d’aggraver les phénomènes inflammatoires au décours de l’implantation d’une endoprothèse. Le but de cette étude est de faire le point sur la physiopathologie des AAI d’une part et celle du syndrome post–implantation d’autre part ainsi que sur les résultats de la chirurgie conventionnelle et endovasculaire dans la prise en charge de ces anévrismes à travers l’étude d’un cas clinique et une revue de la littérature. Le traitement endovasculaire diminue la morbimortalité périopératoire des AAI et l’implantation d’une endoprothèse dans ce contexte n’a pas de retentissement clinique péjoratif. Notre expérience suggère même que les phénomènes inflammatoires peuvent régresser au décours du traitement endovasculaire. Abstract Inflammatory aneurysms: is endovascular treatment rational? Inflammatory abdominal aortic aneurysms (IAAA) represent 3 to 10% of aortic abdominal aneurysms (AAA). IAAA are associated with abdominal pain, fever, inflammation and sometimes ureteral obstruction because of related fibrosis. The physiopathology is unknown. Surgery remains challenging and peri-operative mortality is generally higher than 5%. Post-implantation inflammatory syndrome (PIS) has been described after endovascular aortic aneurysm repair (EVAR) and is observed in up to 60% cases, with no morbidity in most cases. The aim of our study was to evaluate the inflammatory response and evolution of fibrosis after EVAR in IAAA and to compare results between EVAR and open surgery. We report a case of a 64-year-old patient treated by EVAR for an IAAA. After treatment, we observed regression of fibrosis and inflammation confirmed by PET scanning without anti-inflammatory treatment. An inflammatory response was also observed after surgery, and many reports have evaluated the results of EVAR for IAAA. EVAR is associated with less morbidity and mortality and appears to be safe for IAAA treatment without the exacerbation of inflammatory syndrome or fibrosis in most cases. 1. INTRODUCTION Les anévrismes inflammatoires de l’aorte abdominale représentent 3 à 10 % des anévrismes de l’aorte. Ils sont caractérisés par un processus inflammatoire d’étiologie indéterminée responsable d’un engainement de la paroi aortique isolé mais s’étendant parfois aux structures adjacentes : uretères, duodenum et veine cave caudale. Les premières descriptions remontent à 1935 et 1955 [1,2] mais le terme d’AAI est consacré par Walker et al. en 1972 [3]. D’un point de vue anatomopathologique, le processus inflammatoire intéresse aussi la paroi aortique, les fibres musculaires et élastiques de la media étant remplacées par un tissu fibreux associé à la présence de cellules inflammatoires (lymphocytes). La physiopathologie reste actuellement toujours mal connue. D’un point de vue clinique, les patients peuvent présenter des douleurs abdominales ou lombaires indépendamment de toute complication, fissuration ou rupture, des signes généraux tels qu’une asthénie ou un amaigrissement ainsi qu’une hyperthermie. Dans l’expérience de la Mayo Clinic, les AAI représentaient 2 % des cas, l’âge moyen des patients était de 67,1 ans, 77 % étaient de sexe masculin. Une symptomatologie douloureuse abdominale était présente dans 52 % des cas lors de la prise en charge, une atteinte uretérale était notée dans 32,3 % des cas et 5,6 % des patients présentaient une rupture [4]. Dans une série plus ancienne de 110 cas d’AAI traités par chirurgie conventionnelle, l’âge moyen des patients était de 66,8 ans, 92 % des patients étaient de sexe masculin et 29 % patients étaient opérés en urgence, 11,8 % des patients présentant effectivement une rupture. L’atteinte urétérale était présente chez 20,9 % des patients. Une laparotomie médiane était réalisée dans 80 % des cas et un clampage suprarénal était nécessaire dans 40 % des cas. La mortalité périopératoire était de 8 %, la survie à 5 et 10 ans respectivement de 68 et 42 % [5]. Des phénomènes inflammatoires sont aussi impliqués dans la physiopathologie des anévrismes non inflammatoires. Certains travaux ont mis en évidence une diminution de la CRP et des taux d’interleukine 6 et 10 circulantes après traitement d’anévrismes aortiques non inflammatoires [6]. La physiopathologie des AAI reste quant à elle méconnue. Des phénomènes inflammatoires sont aussi fréquemment observés au décours du traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte indépendamment d’une inflammation préexistante. De nombreux travaux se sont intéressés à ces phénomènes maintenant bien connus et appelés « syndrome postimplantation ». La fréquence du SPI varie de 14 à 60 % des cas [7-9]. Il se caractérise par l’apparition après traitement endovasculaire d’un anévrisme par une hyperthermie supérieure à 38 °C, une hyperleucocytose et des douleurs abdominales inconstantes indépendamment de toute infection. Différentes hypothèses physiopathogéniques ont été évoquées : activation endothéliale par l’application de l’endoprothèse, translocation bactérienne au cours d’une ischémie mésentérique transitoire. Le type d’endoprothèse semble aussi intervenir dans l’intensité et la fréquence de ce syndrome, le polyester (Dacron) semblant associé à une réaction inflammatoire plus importante que le polytétrafluoroéthylène (PTFE) [7,10,11]. Il n’y a aucune conséquence clinique en dehors d’une prolongation de la durée d’hospitalisation, 5,5 jours versus 3 jours dans l’étude d’Arnaoutoglou et al. [7]. Dans une autre étude des mêmes auteurs, le SPI est observé chez 34 % des patients, 52,8 % des cas après implantation d’une endoprothèse incluant du polyester, 11,5 % des patients après implantation d’une endoprothèse incluant du PTFE [8]. Dans cette étude, l’insuffisance cardiaque était aussi associée à une augmentation de l’incidence du SPI mais pas le volume du sac anévrismal ni le volume du thrombus [8]. Il était aussi observé une fréquence d’événements cliniques adverses notamment cardiovasculaires plus fréquents chez les patients ayant présenté un SPI, 9,3 % versus 1,8 % [8]. Les marqueurs biologiques de l’inflammation sont généralement élevés après la chirurgie qu’elle soit conventionnelle ou endovasculaire et indépendamment de la survenue d’un syndrome postimplantation. Ainsi la CRP augmente généralement jusqu’au 3e jour postopératoire pour diminuer dans le mois suivant l’implantation d’une endoprothèse [12]. La VS, les globules blancs et les plaquettes augmentent progressivement jusqu’au septième jour après traitement endovasculaire, la CRP et l’interleukine 6 plus précocement, respectivement à H+48 et H+24 [13]. Le dosage de la procalcitonine semble un marqueur plus spécifique de l’infection [14]. Ces phénomènes inflammatoires sont-ils exacerbés au cours du traitement endovasculaire des AAI ? Peuvent-ils entretenir ou majorer la fibrose périaortique et accroître ainsi le risque de complications notamment urétérales ? 2. MATÉRIEL ET MÉTHODE Nous rapportons un cas clinique d’AAI traité par endoprothèse couverte et discutons l’intérêt du traitement endovasculaire des AAI et son innocuité vis-à-vis des phénomènes inflammatoires. Nous avons dans un second temps réalisé une revue de la littérature à partir de la base de données Medline de 1995 à 2014. Les articles relatifs à la prise en charge des anévrismes inflammatoires ont été revus, que ce soit par chirurgie conventionnelle ou endovasculaire. Les articles relatifs au syndrome inflammatoire postimplantation ont également été analysés ainsi que les articles relatifs aux phénomènes inflammatoires observés au cours de la maladie anévrismale ou au cours de la prise en charge chirurgicale conventionnelle de cette pathologie. 3. CAS CLINIQUE Un patient de 64 ans hypertendu, tabagique non sevré est hospitalisé en urgence en unité de soins intensifs cardiologiques le 29 août 2011 pour prise en charge d’une dyspnée apparue un mois avant et s’aggravant de manière rapide. Les antécédents du patient sont les suivants : cure de hernie inguinale droite, cataracte au niveau de chaque œil et athroscopie d’un genou sans notion de chirurgie ou d’immobilisation récente. Son père a été pris en charge pour une rupture d’anévrisme aortique à l’âge de 56 ans. Une embolie pulmonaire avec thrombi proximaux est diagnostiquée ainsi qu’une thrombose veineuse poplitée gauche et un anévrisme aortique sous-rénal de 80 mm de diamètre. L’échographie cardiaque transthoracique objective une dilatation du ventricule droit ainsi qu’un septum paradoxal. Compte tenu d’une bonne tolérance hémodynamique, il bénéficie d’un traitement anticoagulant. L’examen tomodensitométrique confirme la présence d’un anévrisme inflammatoire de l’aorte abdominale sous-rénale évalué à 80 mm de diamètre. L’artère iliaque interne droite est aussi anévrismale mesurée à 20 mm de diamètre. Il existe aussi une dilatation modérée de l’aorte ascendante à 37 mm sans valvulopathie associée et une ectasie modérée du tronc cœliaque à 13 mm de diamètre [figures 1, 2 et 3]. D’un point de vue biologique, on note un syndrome inflammatoire modéré avec élévation de la CRP à 40 mg/l sans hyperleucocytose associée. Il n’y a pas d’atteinte de la fonction rénale (clairance de la créatine MDRD évaluée à 77,40 µmol/l). On ne note pas de syndrome d’hyperviscosité (taux d’hémoglobine mesuré à 11,6 g/100 ml et hématocrite à 35,7 %). Le bilan de thrombophilie réalisé est négatif (protéine C, protéine S, mutation du facteur V Leiden et mutation 20210GA du facteur II). Les marqueurs tumoraux ACE, αFP, CA19-9, PSA sont normaux et la NSE modérement élevée à 25,3 ng/ml pour une limite supérieure à 16,3 ng/ml. Le bilan lipidique est le suivant : cholestérolémie totale : 1,70 g/l, LDL : 0,86 g/l, HDL : 0,66 g/l, triglycérides : 0,80 g/l. L’hémoglobine glyquée est normale à 5 %. Une compression de l’axe iliocave par l’anévrisme inflammatoire est retenue comme mécanisme physiopathologique des phénomènes thromboemboliques. [caption id="attachment_715" align="alignnone" width="300"] Figure 1 : Anévrisme aortique sous-rénal avec aspect typique en cocarde[/caption] [caption id="attachment_716" align="alignnone" width="300"] Figure 2 : Évaluation préopératoire[/caption] [caption id="attachment_717" align="alignnone" width="300"] Figure 3 : Anévrisme iliaque interne droit associé[/caption] Devant l’apparition de douleurs abdominales prédominant au niveau du flanc droit, un nouvel examen est réalisé afin d’éliminer une rupture. Celui-ci révèle une dilatation pyélocalicielle droite sans dégradation de la fonction rénale et le patient bénéficie de la mise en place d’une sonde en double « J » rigide de type « tumor stent® » (Coloplast) le 7 octobre 2011. Le bilan est complété par un TEP-scan qui objective une hyperfixation isolée de la paroi anévrismale [figure 4]. Compte tenu du contexte d’embolie pulmonaire récente et de dyspnée persistante malgré l’amélioration de la symptomatologie, un traitement endovasculaire est retenu. Le patient bénéficie dans un premier temps d’une embolisation de l’artère iliaque interne droite réalisée le 28 octobre 2011 sans complication : Amplatzer Vascular Plug® de 14 mm de diamètre (AGA Medical Corporation) associé à de la colle Glubran® (GEM) opacifiée au Lipiodol® (Guerbet) puis dans un second temps, le 4 novembre 2011, de l’implantation d’une endoprothèse bifurquée aorto-iliaque commune gauche et iliaque externe droite avec des suites opératoires simples. Une endoprothèse Endurant® (Medtronic) est implantée (montée du corps bifurquée, par l’axe iliofémoral droit, d’un jambage iliaque gauche, de deux extensions iliaques droite et gauche). L’implantation d’un stent couvert Fluency® (Bard) est aussi nécessaire pour traiter une endofuite de type Ib iliaque droite avec un résultat angiographique normal au décours de la procédure (temps de scopie = 893,2 s, PDS = 58273,9 mGy/cm2, utilisation de 160 cc de produit de contraste Hexabrix® [Guerbet]). La durée d’hospitalisation est alors de 6 jours sans passage en unité de soins intensif ou de réanimation. Le patient demeure apyrétique en postopératoire, la température n’excédant pas 37,8 °C à J+3. Le pic de CRP à J+1 postopératoire est de 103 mg/l se normalisant progressivement les jours suivants et demeurant normal par la suite ainsi que la VS. À un an, le patient a pu bénéficier de l’ablation de la sonde en double « J » et il est asymptomatique. Le diamètre anévrismal reste stable avec diminution de l’épaisseur de la coque anévrismale [figure 5] et absence d’hyperfixation au TEP-scan [figures 6 et 7], le patient n’ayant bénéficié d’aucun traitement immunosuppresseur complémentaire. À 4 ans, la fonction rénale reste normale (clairance de la créatinine MDRD mesurée à 82,18 µmol/l) et l’anévrisme demeure exclu sans endofuite ni augmentation de taille. La fibrose a régressé [figure 8]. [caption id="attachment_718" align="alignnone" width="300"] Figure 4 : TEP-scan préopératoire : hyperfixation de la coque[/caption] [caption id="attachment_719" align="alignnone" width="300"] Figure 5 : Examen tomodensitomètrique à un an : absence d’endofuite, diminution de l’épaisseur de la coque[/caption] [caption id="attachment_720" align="alignnone" width="206"] Figure 6 : TEP-scan de contrôle à un an : absence d’hyperfixation de la coque[/caption] [caption id="attachment_721" align="alignnone" width="300"] Figure 7 : Régression des phénomènes inflammatoires à un an après traitement endovasculaire exclusif[/caption] [caption id="attachment_722" align="alignnone" width="300"] Figure 8 : Régression de la fibrose à 4 ans[/caption] 4. DISCUSSION Quelques travaux ont comparé les phénomènes inflammatoires observés lors de la prise en charge d’anévrismes par mise à plat greffe ou traitement endovasculaire. Rowlands et al. ont ainsi mis en évidence une élévation du taux d’interleukines circulantes après traitement chirurgical conventionnel ou endovasculaire d’anévrismes aortiques non inflammatoires. Cette équipe a observé une élévation des taux d’interleukine 6, 9 et 11 circulantes, le taux d’interleukine 6 étant plus élevé dans le groupe chirurgie ouverte alors que la différence n’était pas significative pour les autres interleukines [15]. Les travaux de Yates et al. objectivent une diminution des taux d’Il1α et d’Il8 après traitement endovasculaire [16]. Les travaux de Boyle et al. objectivent aussi une moindre réponse inflammatoire après traitement endovasculaire avec notamment des taux moins élevés d’Interleukine 6 et de TNF-α, l’activité plaquettaire étant à l’inverse plus élevée probablement du fait de la thrombose du sac [17]. Marjanovic et al. mettent aussi en évidence une moindre réponse inflammatoire après chirurgie endovasculaire avec notamment une moindre élévation des leucocytes par rapport à la chirurgie ouverte [18]. Les modifications inflammatoires : hyperthermie, hyperleucocytose, élévation de la CRP et de l’interleukine 6 observées au décours du traitement des anévrismes ne différent pas entre les groupes endovasculaires et chirurgie ouverte dans les travaux de Zimmer et al. [19]. L’hyperthermie serait cependant plus fréquente après traitement endovasculaire : 72 % versus 28 % [20]. D’autres travaux montrent une augmentation spécifique du TNF-α chez les patients traités par endoprothèse [21]. Le SPI a longtemps fait penser que la prise en charge endovasculaire des AAI risquait d’exacerber les phénomènes inflammatoires avec en corollaire une aggravation des phénomènes fibrosants. Cependant, dès les années 2000, certains auteurs rapportent quelques cas de patients traités par endoprothèses pour des AAI sans complication notable au décours du suivi [22-24]. Depuis, d’autres auteurs ont confirmé que le traitement endovasculaire n’aggravait pas le processus fibrosant. Ainsi, Puchner et al. ont traité 8 patients porteurs d’AAI par endoprothèse et n’observent pas d’aggravation de la fibrose à 2 ans, celle-ci régressant à 3 ans dans tous les cas avec une disparition complète pour 3 patients sur 5 au terme de ce suivi, le sac anévrismal se rétractant dans 21 % des cas à 2 ans [25]. Strube et al. observent une régression de la fibrose dans 5 cas sur 6 après traitement endovasculaire [26]. Coppi et al. observent une réduction de la taille de l’anévrisme dans 89 % des cas, une régression de la fibrose dans 56 % des cas et une disparition complète de celle-ci dans 22 % des cas après traitement endovasculaire. Cependant, ces auteurs soulignaient l’absence de régression de l’hydronéphrose chez les patients présentant cette complication à l’admission [27]. En cas d’hydronéphrose associée, la mise en place de sondes urétérales est alors préconisée [28]. Plusieurs études, revues rétrospectives de la littérature et méta-analyses ont permis de comparer les résultats de la chirurgie conventionnelle et endovasculaire des AAI. Ces études soulignent une baisse de la mortalité périopératoire au décours de la prise en charge endovasculaire : 6,2 % (95 IC ; 6-13) versus 2,4 % (95 % IC ; 0-7) (p = 0,1) dans l’étude de Paravastu et al.l [29], 1,6 % versus 0 % dans l’étude de Stone et al. [30] et 0 % dans la méta-analyse de Puchner ayant revu 14 études concernant la prise en charge endovasculaire [31]. À un an, le bénéfice en terme de mortalité était encore plus net après chirurgie endovasculaire : 2 % (95 % IC ; 0-13) versus 14 % (95 % IC ; 6-18) (p = 0,02) après chirurgie conventionnelle dans l’étude de Paravastu et al. [29]. La mortalité des différentes études rétrospectives et des méta-analyses est rapportée dans le tableau 1. Tableau 1. Mortalité périopératoire à un mois après chirurgie des anévrismes inflammatoires de l’aorte abdominale sous-rénale Auteur [réf] Année Nombre de patients traités par mise à plat greffe Mortalité périopératoire Nombre de patients traités par endoprothèse Mortalité périopératoire (%) Hinchliffe [23] 2002 14 14 Puchner [31] 2005 46 0 Puchner [25] 2006 8 0 Paravastu [29] 2009 999 6,2% 121 2,4 Coppi [27] 2010 9 0 Stone [30] 2012 59 1,6% 10 0 Une régression de la fibrose était observée dans 73 % (95 % IC ; 64-80) des cas au décours de la chirurgie ouverte et dans 65 % (95 % IC ; 49-77) (p = 0,7) des cas après traitement endovasculaire dans cette étude [29]. Les phénomènes inflammatoires progressaient dans 1 % des cas après traitement ouvert et 4 % des cas après traitement endovasculaire (p = 0,1) [29]. Une régression des phénomènes inflammatoires était aussi observée chez les patients traités par endoprothèse dans l’étude de Stone et al., l’épaisseur de la fibrose périaortique passant de 5,4 à 2,7 mm au décours d’un suivi moyen de 33,6 mois soit une régression de 50,8 % [30]. Dans la méta-analyse de Puchner et al., l’évolution de la fibrose au décours du traitement endovasculaire était la suivante : régression complète dans 51,2 % des cas, absence de modification dans 41,8 % et progression dans 7 % des cas [31]. Dans une autre méta-analyse, la fibrose régressait le plus souvent et de manière plus complète après chirurgie ouverte qu’après chirurgie endovasculaire : régression observée dans 86 % des cas après chirurgie ouverte versus 60 % après traitement endovasculaire celle-ci étant complète dans 52 % des cas versus 14 % [32]. L’évolution de la fibrose périaortique évaluée dans différentes séries après traitement endovasculaire est rapportée dans le tableau 2. Tableau 2. Évolution de la fibrose après traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale Auteur [réf]AnnéeNombre de patientsRégression de la fibrose après traitement (%)Teruya [22]20011100Hechelhammer [24]20051090Puchner [31]20054651,2Puchner [25]20068100Van Bommel [32]20085260Paravastu [29]200912165Sturbe [26]2010683,5Coppi [27]2010978Stone [30]20121090 Chez les patients présentant une hydronéphrose préopératoire, la chirurgie ouverte semble plus bénéfique en ce qui concerne l’évolution urologique. Dans l’étude de Paravastu et al., l’hydronéphrose régressait dans 69 % (IC 95 % ; 53,3-81,8) des cas après traitement chirurgical conventionnel contre 38 % (IC 95 % ; 20,6-57,7) des cas après traitement endovasculaire (p = 0,01) [29]. Dans l’expérience de Stone et al., l’hydronéphrose régressait complètement dans 58,3 % des cas, demeurait stable dans 33 % des cas et s’aggravait dans 8,3 % des cas, justifiant une uretérolyse secondaire, après chirurgie conventionnelle [30]. Le traitement endovasculaire ne modifiait pas l’évolution de l’hydronéphrose dans cette série, mais un seul cas était rapporté [30]. Dans la méta-analyse de Puchner, l’hydronéphrose régressait complètement dans 51,2 % des cas après traitement endovasculaire, restait inchangée dans 41,8 % des cas et progressait dans 7 % des cas [31]. Dans cette dernière étude, la moitié des patients présentait une altération de la fonction rénale. Celle-ci régressait dans 45,8 % des cas après le traitement endovasculaire [31]. Dans une autre étude, l’hydronéphrose régressait dans 44 % des cas après traitement endovasculaire contre 68 % après chirurgie conventionnelle [32]. Le diamètre anévrismal diminuait dans 70 % des cas après traitement endovasculaire dans l’étude de Stone et al. [30]. La fibrose anévrismale se majorait après traitement endovasculaire d’AAI dans moins de 7 % des cas dans les différentes séries étudiées [29-32]. Enfin de rares cas de fibrose ont été décrits après traitement endovasculaire d’anévrisme non inflammatoire. Cette complication survient quelques mois à quelques années après le traitement endovasculaire, de manière exceptionnelle. Le traitement repose alors sur la corticothérapie parfois associée à d’autres immunosuppresseurs tels que le tamoxifène et le drainage d’une éventuelle hydronéphrose associée [33-35]. Le traitement des AAI reposait classiquement sur une prise en charge chirurgicale conventionnelle associée ou non à une corticothérapie préalable. Ces dernières années, la prise en charge endovasculaire de ces anévrismes s’est développée, permettant une diminution de la morbimortalité. Les phénomènes inflammatoires ne sont pas exacerbés par le traitement endovasculaire et la fibrose régresse dans la plupart des cas sans traitement médical associé. En cas de persistance ou d’exacerbation du processus fibrosant, la corticothérapie ou un traitement immunosuppresseur peuvent alors être prescrits. L’obstruction des voies urinaires justifie dans tous les cas la mise en place d’un dispositif de drainage par voie endoscopique quelles que soient les modalités de prise en charge chirurgicale de l’anévrisme et de manière exceptionnelle et secondaire un geste d’uretérolyse. 5. CONCLUSION Le traitement endovasculaire des anévrismes inflammatoires de l’aorte abdominale sous-rénale est associé à une mortalité périopératoire plus faible qu’au décours de la chirurgie conventionnelle. Elle est de l’ordre de 0 à 2,4 % dans les séries les plus récentes. Le traitement endovasculaire n’entraîne pas d’exacerbation des phénomènes fibrosant au cours de la prise en charge de ces anévrismes, la fibrose régressant au cours du suivi dans 50 à 100 % des cas. Le traitement endovasculaire peut donc être proposé aux patients porteurs d’AAI en première intention. La chirurgie conventionnelle permet cependant une amélioration plus rapide et plus fréquente des phénomènes obstructifs urinaires souvent associés. Les traitements corticoïdes ou immunosuppresseurs ne sont pas nécessaires en première intention durant la période périopératoire. RÉFÉRENCES James TGI. Uremia due to aneurysm of the abdominal aorta. Br J Urol. 1935;7: 157. Schumacker HB Jr, Garett R. Obstructive uropathy from abdominal aortic aneurysm. Surg Gynecol Obstet. 1955;100:758-61. Walker DI, Bloor K, Williams G et al. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta. Br J Surg. 1972;59:609-14. Stone WM, Fankhauser GT. Inflammatory aneurysms treated with EVAR. Sem Vasc Surg. 2012;25:227-31. Lacquet JP, Lacroix H, Nevelsteen A, Suy R. Inflammatory abdominal aortic aneurysms. A retrospective study of 110 cases. Acta Chir Belg. 1997;97(6):286-92. 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juin 3, 2016

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