Étiquette : Elderly (>70 years)

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Juin 2017

Résultats du remplacement valvulaire aortique isolé chez l’octogénaire : évaluation monocentrique périopératoire sur 769 patients entre 2002 et 2014
Basile Marie1, Thomas Sénage1, Philippe Lacoste1, Sabine Pattier1, Magali Michel1, Ousama Al Habash1, Christian Périgaud1, Antoine Mugniot1, Bertrand Rozec2, Jean-Christian Roussel1* 1. Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Nantes, France. 2. Département d’anesthésiologie, CHU de Nantes, France. *Correspondance : jeanchristian.roussel@chu-nantes.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-2-MAR Citation : Marie B, Sénage T, Lacoste P, Pattier S, Michel M, Al Habash O, Périgaud C, Mugniot A, Rozex B, Roussel JC. Résultats du remplacement valvulaire aortique isolé chez l’octogénaire : évaluation monocentrique périopératoire sur 769 patients entre 2002 et 2014. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(2). doi: 10.24399/JCTCV21-2-MAR   Résumé Objectif : évaluer la morbimortalité hospitalière du remplacement valvulaire aortique (RVA) isolé dans une population d’octogénaires opérée entre 2002 et 2014. Méthodes : Sept cent soixante-neuf octogénaires de sexe masculin dans 46,4 % des cas (n = 357), d’un âge moyen de 82,7 ± 2,4 [80-94,4] ans ont été opérés d’un RVA biologique isolé dans un même centre. L’indication opératoire était un rétrécissement valvulaire aortique serré dans 79,3 % des cas (n = 610). Les chirurgies redux étaient exclues. Résultats : La mortalité hospitalière a été de 1,95 % (n = 15) pour un EuroSCORE 2 moyen de 2,7 ± 3 [0,9-41,2]. La durée d’hospitalisation en réanimation était de 3,1 ± 4,5 jours pour un séjour global de 13,5 ± 7,9 jours. Les principales complications postopératoires étaient la transfusion sanguine (62,5 %), l’insuffisance rénale (15,6 %) nécessitant une dialyse dans 2,7 % des cas, des fuites paraprothétiques (1 à 2/4) (3,4 %), une ventilation prolongée (> 48h) (2,9 %), l’implantation d’un pacemaker (1,4 %), un accident vasculaire cérébral (1,2%), une médiastinite (0,5 %). En analyse multivariée, les facteurs de risque de mortalité hospitalière étaient le choc cardiogénique préopératoire (OR = 34,8 [4,2-215,9]) et le BMI > 30 (OR 4.5 [1,3-16,2]). Conclusion : le remplacement valvulaire aortique isolé chez l’octogénaire est une chirurgie sûre, présentant une très faible morbimortalité et dont les sujets à risque sont bien identifiés. Abstract Outcomes of isolated aortic valve replacement in a monocentric cohort of 769 octogenarians between 2002 and 2014 Objective: To assess hospital morbi-mortality of isolated aortic valve replacement (AVR) in a monocentric cohort of octogenarians. Methods: Between 2002 and 2014, 769 octogenarian patients, male in 46.4% (n=357), with a mean age of 82.7±2.4 years [range: 80–94.4], underwent isolated AVR with implantation of a biological valvular prosthesis in our center. The main surgical indication was aortic stenosis in 79.3% of patients. Patients who underwent redo surgeries were excluded from the study. Results: The hospital mortality rate was 1.95% (n=15) with a Euroscore 2 average of 2.7±3 [range: 0.9–41.2]. Mean intensive care unit stay was 3.1 ±4.5 days with a total hospital stay of 13.5±7.9 days. The main postoperative complications included blood transfusion (62.5%), renal failure (15.6%) requiring dialysis in 2.7 % of the cases, para-prosthesis aortic insufficiency (1 to 2/4) (3.4%), prolonged artificial ventilation (>48h) (2.9%), pace-maker implantation (1.4%), stroke (1.2%) and mediastinitis (0.5%). Multivariate predictors of hospital mortality were cardiogenic shock (OR=34.8 [4.2–215.9]), and a BMI greater than 30 (OR 4.5 [1.3–16.2]). Conclusion: Currently, aortic valve replacement in octogenarians is a reliable surgery with a low hospital morbi-mortality rate. It also provides effective identification of patients at risk.   1. Introduction Les octogénaires constituent une population particulière en chirurgie, notamment en chirurgie cardiaque [1] en raison de leur fragilité et de comorbidités plus fréquentes. Malgré tout, les résultats du remplacement valvulaire aortique (RVA) chirurgical après 80 ans continuent de s’améliorer [2]. Même si les résultats à long terme restent à démontrer, l’essor du TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) bouleverse actuellement les indications opératoires chez un nombre important de patients à haut risque chirurgical [3,4]. L’incidence élevée du rétrécissement valvulaire aortique dans une population occidentale vieillissante [5] et l’émergence de ces nouvelles technologies constituent autant de nouveaux enjeux dans la prise en charge des octogénaires porteurs d’une valvulopathie aortique. L’évaluation des risques opératoires pour cette sous-population de patients âgés est maintenant primordiale dans la discussion de leur prise en charge [6-9], surtout depuis la publication récente d’études comparant le TAVI et la chirurgie pour des patients à risque modéré [10]. Dans un avenir proche, les patients octogénaires porteurs d’une sténose aortique seront probablement dirigés en première intention vers un programme TAVI. D’où l’importance d’évaluer les complications postopératoires du remplacement valvulaire aortique actuel, notamment sur le plan neurologique et rythmologique. L’objectif de cette étude rétrospective monocentrique était d’évaluer la morbimortalité hospitalière du RVA isolé chez l’octogénaire, et d’identifier les facteurs de risque de mortalité précoce.   2. Patients et méthodes   2.1. Patients Entre janvier 2002 et décembre 2014, 769 patients octogénaires ont été opérés consécutivement d’un remplacement valvulaire aortique isolé avec implantation d’une bioprothèse dans le service de chirurgie cardiaque du centre hospitalier universitaire de Nantes. Les patients opérés d’un remplacement du culot aortique (intervention type Bentall), de la crosse aortique ainsi que de tout autre geste associé ont été exclus de notre étude. De même, les interventions redux n’ont pas été incluses dans notre cohorte. Durant la même période, 555 patients octogénaires ont été opérés d’un remplacement valvulaire aortique associé à une revascularisation myocardique chirurgicale (moyenne 1,7 pontage par patient).   2.2. Gestes opératoires Les techniques opératoires, le choix de la cardioplégie ainsi que le modèle de la bioprothèse implantée étaient laissés à la discrétion de l’opérateur. Tous les patients ont bénéficié d’un abord chirurgical classique par sternotomie médiane. Il n’a pas été réalisé de voies mini-invasives. La cardioplégie était antérograde ou rétrograde, soit au sang répétée à 20 minutes d’intervalle, soit au cristalloïde répétée à 30 minutes d’intervalle. Les valves étaient implantées par trois surjets de Prolène 2-0. Un contrôle échocardiographique postopératoire était systématiquement réalisé avant la sortie du patient. Un traitement anticoagulant à dose curative pendant la durée de l’hospitalisation a été réalisé pour l’ensemble de la cohorte. Les données cliniques et paracliniques ont été enregistrées rétrospectivement puis prospectivement dans une base de données informatisée utilisée dans le service de chirurgie cardiaque (CordaBase, autorisation CNIL n° 910300) depuis 2009. La morbimortalité a été analysée en respectant les recommandations de l’AATS-STS-EACTS [11]. La mortalité décrite dans cette étude est celle observée à la fin du séjour hospitalier. L’étude a été menée dans le respect de la législation des études cliniques.   2.3. Caractéristiques L’âge moyen des patients de cette étude était de 82,7 ± 2,4 [80,0-94,4] ans, 16,9 % (n = 130) des patients avaient plus de 85 ans et 46,4 % (n = 357) étaient de sexe masculin. L’indication de la chirurgie était un rétrécissement valvulaire aortique dans 79,3 % des cas et 29,1 % (n = 256) des patients présentaient une dyspnée stade III ou IV de la NYHA. Les caractéristiques préopératoires cliniques et échographiques de cette population sont précisées dans les tableaux 1 et 2. Les bioprothèses implantées étaient principalement la valve Mitroflow (Sorin S.p.A., Milan, Italie) (31,5 % ; n = 242), la valve Magna Ease (Edwards Lifesciences, Irvine, États-Unis) (24,4 % ; n = 188) et la valve Carpentier Edwards Perimount (Edwards Lifesciences, Irvine, États-Unis) (23,7 % ; n = 182), les autres modèles représentant 20,4 % des implantations (n = 158). Nous n’avons pas implanté de valve type sutureless lors de cette période. La répartition des tailles de prothèse était la suivante : 19 mm (14,6 %), 21 mm (38,5 %), 23 mm (30 %), 25 mm (14 %) et 27 mm (2,3 %). Les temps moyens de circulation extracorporelle et de clampage aortique ont été respectivement de 67 ± 18 min et 51 ± 14 min. La cardioplégie était réalisée au sang chaud dans 81,1 % des cas (n = 624), et de façon antérograde dans 95,8 % des cas (n = 737). Tableau 1. Caractéristiques démographiques préopératoires de la cohorte d’octogénaires et leurs influences sur la mortalité observée. Âge ≥ 80 ans (n = 769) n % p Âge (années) 82,7 ± 2,4 [80,0-94,4] ns Sexe féminin 412 53,6 ns Surface corporelle 1,7 ± 0,2 [1,2-2,4] 0,064 Indice de masse corporelle 26,6 ± 4,3 [15,4-45,3] 0,063 Insuffisance aortique isolée 14 1,8 ns Maladie aortique 81 10,5 ns Endocardite active 4 0,5 ns NYHA III ou IV 224 29,1 ns Syncope 76 9,9 ns Antécédents familiaux 39 5,1 ns Hypertension artérielle 499 64,9 ns Diabète 114 14,8 ns Dyslipidémie 311 40,4 ns Obésité 166 21,6 ns Tabac 119 15,5 ns Insuffisance respiratoire (VEMS < 50 %) 13 1,7 ns BPCO 43 5,6 ns SAS 12 1,6 ns AOMI 59 7,7 ns Néoplasie 42 5,5 ns Insuffisance rénale 64 8,3 0,03 Dialyse 1 0,1 ns AVC 23 3 ns Sténose carotidienne > 50 % 24 3,1 ns Infarctus du myocarde 21 2,7 ns Statut programmé 600 78 ns Statut pressé 109 14,2 ns Statut urgent 31 4 ns Choc cardiogénique préopératoire 7 0,9 0,007 Intubation préopératoire 1 0,1 ns OAP préopératoire 79 10,3 ns Fibrillation auriculaire 115 15 ns Log EuroSCORE 10,5 ± 6,6 [5,5-67,9] ns EuroSCORE 2 2,7 ± 2,96 [0,9-41,2] ns La colonne de droite affiche l’analyse statistique univariée de l’effet de chaque facteur sur le décès hospitalier. NYHA : New York Heart Association ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; SAS : syndrome d’apnée du sommeil ; AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; AVC : accident vasculaire cérébral ; OAP : œdème aigu pulmonaire.   Tableau 2. Paramètres échographiques préopératoires de la cohorte. n % p Fraction d’éjection du VG (FEVG) 60,1 ± 10 [25-85]   ns FEVG < 50 % 110 14,3 % ns FEVG < 30 % 11 1,43 % - PAPS > 60 mmHg 19 2,5 % ns Surface Aortique 0,66 ± 0,17 [0,25-2,25]   ns Gradient aortique moyen 54,9 ± 15,1 [16-105]   ns Insuffisance Aortique > 2 95 12,4 % ns La colonne de droite affiche l’analyse statistique univariée de l’effet de chaque facteur sur le décès hospitalier. FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; PAPS : pression artérielle pulmonaire systolique.   2.4. Statistiques Les données quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart type. Des tests non paramétriques (test exact de Fisher et test de Mann-Whitney) ou paramétriques (test de Student et du Chi2) ont été utilisés selon les données comparées. Un p < 0,05 a été considéré comme significatif (test bilatéral). Une analyse multivariée par régression logistique a été réalisée selon un algorithme pas à pas descendant en ayant comme seuil d’entrée un p < 0,20, afin de rechercher des facteurs indépendants de mortalité périopératoire. La calibration du modèle a été vérifiée (test de Hosmer-Lemeshow). Les facteurs suivants ont été testés comme facteurs de risque de mortalité : l’âge, le sexe, la surface corporelle, le BMI, l’insuffisance aortique, la présence d’une endocardite active, un statut NYHA III ou IV, la survenue de syncopes préopératoires, les antécédents familiaux de RVA, l’hypertension artérielle, le diabète, la dyslipidémie, l’obésité, le tabac, l’insuffisance respiratoire, le statut BPCO, la présence d’un syndrome d’apnée du sommeil, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, l’antécédent de néoplasie, l’insuffisance rénale, la dialyse préopératoire, l’antécédent d’AVC, l’association d’une sténose carotidienne > 50 %, l’antécédent d’infarctus du myocarde, le degré d’urgence de la chirurgie, la présence d’un choc cardiogénique ou d’un OAP préopératoire, la fibrillation auriculaire préopératoire, le Log EuroSCORE et l’EuroSCORE 2.   3. Résultats Cette cohorte d’octogénaires a été marquée par une mortalité hospitalière de 1,95 % (n = 15), contre 2,67 % prévue par l’EuroSCORE 2. Les principales causes de mortalité hospitalières sont représentées dans le tableau 3 et étaient dominées par la défaillance multiviscérale et les causes cardiaques. En analyse univariée, les principaux facteurs de risque préopératoires de mortalité étaient l’insuffisance rénale et le choc cardiogénique [tableau 1]. Le caractère urgent de la chirurgie, le terrain respiratoire ou la notion de rétrécissement aortique syncopal n’étaient en revanche pas associés, dans notre cohorte, à une augmentation significative de la mortalité après RVA isolé chez les patients de plus de 80 ans. Les données échographiques préopératoires, notamment la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG), n’étaient pas non plus associées à une augmentation de la mortalité hospitalière [tableau 2]. Les facteurs de risque de mortalité hospitalière significatifs en analyse multivariée sont représentés dans le tableau 4.   Tableau 3. Causes des décès hospitaliers des octogénaires opérés d’un RVA biologique isolé entre 2002 et 2014 au CHU de Nantes Cause de décès n % Défaillance multiviscérale 4 26,7 % Mort subite 3 20,0 % Choc cardiogénique 2 13,3 % SDRA 2 13,3 % Sevrage CEC impossible 2 13,3 % Tamponnade 1 6,7 % Sepsis 1 6,7 % Total 15 100,0 % SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; CEC : circulation extracorporelle   Tableau 4. Facteurs de risque significatifs de mortalité hospitalière en analyse multivariée OR 95 % CI Choc cardiogénique préopératoire 34,8 4,2-215,9 IMC > 30 vs IMC entre 20-30 4,5 1,3-16,2 IMC : Indice de masse corporelle.   De janvier 2002 à décembre 2014, les octogénaires ont représenté 27% (n = 769) de l’ensemble de l’activité chirurgicale du RVA biologique isolé dans notre centre (n = 2843). Le nombre d’octogénaires a progressivement augmenté pour atteindre environ 70 patients par an depuis 2009. Cependant la proportion des octogénaires par rapport à la cohorte globale de patients opérés d’un RVA biologique isolé n’a que légèrement augmenté au cours de cette même période (30,4 % en 2014 contre 22,3 % en 2002). La durée moyenne de séjour hospitalier était de 13,5 ± 7,9 jours (médiane 11 jours) dont 3,1 ± 4,5 jours (médiane = 1 jour) en réanimation. L’ensemble des paramètres interventionnels et postopératoires sont représentés dans le tableau 5. Par ordre de fréquence les principales complications postopératoires observées dans notre cohorte d’octogénaires sont la transfusion (62,5 %, n = 481), la défaillance rénale postopératoire (15,6 %, n = 120) (mais avec seulement 2,7 % de dialyse) et le passage en fibrillation auriculaire (15,5 %, n = 119). Une fuite paraprothétique (1 à 2/4) a été retrouvée chez 3,4 % des patients et la durée de ventilation a été supérieure à 48h dans 2,9 % des cas. L’implantation d’un pacemaker a été nécessaire pour 1,4 % des patients, et 1,2 % a présenté un accident vasculaire cérébral. Une médiastinite n’a été retrouvée que chez 0,5 % des malades (n = 4). Tableau 5. Paramètres interventionnels et postopératoires de la cohorte de patients octogénaires. Âge > 80 ans (n = 769) Nb % Durée CEC (min) 67,1 ± 18,3 [32-190] Durée de clampage aortique (min) 50,8 ± 14,3 [23-157] Cardioplégie au sang 624 81,1 % Sortie CEC sous inotropes 67 8,7 % Sortie CEC sous inotropes (> 2) 13 1,7 % Passage en fibrillation auriculaire 119 15,5 % Pose de pacemaker 11 1,4 % Support inotropique en réanimation 109 14,2 % Durée de ventilation 10,4 ± 41,8h [0-600] ; médiane 5h Ventilation prolongée > 48h 22 2,9 % Défaillance rénale 120 15,6 % Dialyse 21 2,7 % Reprise opératoire 31 4,0 % Fuites paraprothétiques (1 à 2/4) 26 3,4 % Reprise pour saignement 16 2,1 % Infection (toutes confondues) 33 4,3 % Médiastinite 4 0,5 % AVC 9 1,2 % Transfusion 481 62,5 % Durée de séjour en réanimation 3,1 ± 4,5 [0-37] ; médiane 1 jour Durée de séjour hospitalière (jours) 13,5 ± 7,9 j [6-112] ; médiane 11 j Décès hospitalier 15 1,95% AVC : accident vasculaire cérébral.   Durant la période de notre étude, l’évolution du Log EuroSCORE et de l’EuroSCORE 2 moyen dans cette population d’octogénaires est restée relativement stable [figure 1]. Avec un faible nombre d’événements, la mortalité hospitalière de notre cohorte d’octogénaires a été globalement stable entre 2002 et 2014 [figure 1]. Le tableau 6 représente la mortalité observée et prédite en fonction de trois sous-groupes (EuroSCORE < 10 % ; 10 % < EuroSCORE < 20 % ; EuroSCORE > 20 %). La mortalité prédite avec le Log EuroSCORE était systématiquement supérieure à celle observée, alors que l’EuroSCORE 2 estimait cette dernière de façon plus précise.   [caption id="attachment_3690" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Évolution de la mortalité des patients de la cohorte en fonction des années (comparaison de la mortalité annuelle observée avec le Log EuroSCORE et l’EuroSCORE 2 entre 2002 et 2014).[/caption]   Tableau 6. Mortalité observée et prédite, en fonction de 3 sous-groupes de Log EuroSCORE de la cohorte de 769 octogénaires opérés d’un RVA biologique iso. n Mortalité prédite Log EuroSCORE Mortalité prédite EuroSCORE 2 Mortalité observée Log EuroSCORE < 10 % 494 7,67 ± 1,20 1,93 ± 1,10 2,02 % (n = 10) 10 % < Log EuroSCORE < 20 % 232 12,86 ± 2,64 3,22 ± 1,81 1,29 % (n = 3) Log EuroSCORE > 20 % 43 31,81 ± 12,06 8,25 ± 9,40 4,65 % (n = 2) 769 10,59 ± 6,57 2,67 ± 2,96 1,95 % (n = 15)     4. Discussion Avec une mortalité hospitalière de 1,95 %, notre série confirme que la chirurgie valvulaire aortique conventionnelle chez l’octogénaire est une chirurgie sûre, adaptée à la prise en charge de cette pathologie dans ce sous-groupe de population. Cette faible mortalité hospitalière est bien entendue multifactorielle avec en premier lieu, une meilleure prise en charge périopératoire et une meilleure sélection des patients octogénaires. La littérature montre d’ailleurs qu’une sélection rigoureuse des patients permet aux octogénaires d’avoir une mortalité hospitalière équivalente à celle des non-octogénaires après RVA biologique isolé [12]. Ainsi, avec une durée médiane de ventilation de 5 heures et seulement 3 % de ventilation prolongée, le taux de complications respiratoires graves a été très faible dans notre étude, probablement prévenues lors de la sélection des patients avec seulement 5,6 % (n = 43) des patients présentant une bronchite chronique sévère et 1,7 % (n = 13) un VEMS altéré en préopératoire [tableau 1]. Les scores de mortalité actuellement disponibles, comme l’EuroSCORE 2, sont cependant peu discriminants dans la prédiction du risque de mortalité au niveau individuel [13], alors que la mortalité globale semble mieux estimée. L’EuroSCORE 2 donnait ainsi une meilleure estimation du taux de mortalité de notre cohorte de sujets octogénaires [figure 1] que le Log EuroSCORE, bien qu’il surestimait encore le risque individuel de décès [figure 2]. [caption id="attachment_3691" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Mortalité observée comparée à la mortalité prédite selon chaque EuroSCORE, estimée à l’échelle individuelle.[/caption] Malgré un faible nombre d’événements, notre travail a mis en évidence des facteurs de risque significatifs de mortalité hospitalière. En analyse multivariée, le choc cardiogénique préopératoire ainsi que le BMI supérieur à 30 kg/m² comparé au BMI compris entre 20 et 30 kg/m² semblaient significativement augmenter le risque de mortalité hospitalière. Ce dernier résultat va à l’encontre du paradoxe décrit par certaines études [14] sur un éventuel effet protecteur de l’obésité sur la morbimortalité hospitalière en chirurgie cardiaque. Dans l’étude de Stamou et al. [14], les patients obèses étaient cependant significativement plus jeunes que les patients à BMI normal, expliquant peut-être la perte de l’effet protecteur de l’obésité dans une cohorte de sujets plus âgés comme la nôtre. Les causes de décès postopératoires, dominées par la défaillance multiviscérale et les causes cardiaques (choc cardiogénique et troubles du rythme essentiellement), rappellent la fragilité du terrain de cette population. L’ischémie digestive liée à un bas débit cardiaque ou d’origine thromboembolique, décrite dans la littérature comme potentiellement dramatiques chez des patients octogénaires [15] ne semble pas avoir affectée notre cohorte de patients. Face à l’essor incontestable et logique du TAVI, les risques du remplacement valvulaire aortique chez l’octogénaire doivent donc être parfaitement évalués et encore améliorés. Les techniques de chirurgie valvulaire aortique mini-invasives (mini-thoracotomie antérieure droite, mini-sternotomie) sont particulièrement séduisantes, notamment chez ces patients fragiles. En dehors d’un point de vue strictement esthétique, elles limitent les perturbations thoraciques mécaniques pouvant influencer la dynamique respiratoire, et contribuent à une reprise d’autonomie plus précoce, paramètre primordial chez les patients les plus âgés. Elles présentent cependant l’inconvénient d’une réalisation technique plus difficile avec une réelle courbe d’apprentissage. Les valves sutureless récemment développées pourraient trouver ici toute leur application. Même si aujourd’hui les indications du TAVI sont encore réservées aux patients à haut risque chirurgical ou récusés pour une chirurgie, les études cliniques comparatives entre la chirurgie et le TAVI ainsi que les améliorations techniques récentes (valves Sapien III, CoreValve Evolut R…) vont probablement faire basculer les valves percutanées en techniques de première intention chez l’octogénaire. Il est cependant important de rappeler les faibles taux d’implantation de pacemaker (1,4 %) et de fuites paraprothétiques (3,4 %) dans notre série de patients sélectionnés, qui restent des complications relativement fréquentes après les procédures TAVI. En effet, le taux d’implantation de pacemaker est multiplié par 4 dans les registres français et anglais [4,16] par rapport à la chirurgie et concerne même 24,2 % des patients implantés avec une CoreValve. Les fuites paraprothétiques post-TAVI sont également fréquentes et détectées chez plus de 60 % des patients [16], avec un risque de surmortalité démontré à moyen terme [16]. Les complications neurologiques à type d’AVC semblent également non négligeables avec une incidence à 30 jours atteignant 3 à 4 % des patients en post-TAVI [4,16]. Ces complications sont d’autant plus préoccupantes qu’elles sont directement liées à la technique et moins dépendantes du terrain et de la gravité du patient. De ce fait, les améliorations techniques apportées avec les modèles plus récents de valves percutanées, comme la prothèse Sapien III [17] qui est dotée d’une collerette périprothétique ou la prothèse Evolute R qui est repositionnable, permettront probablement un meilleur contrôle des complications post-TAVI.   5. Conclusion Cette étude confirme les excellents résultats du remplacement valvulaire aortique conventionnel chez l’octogénaire et rappelle que la chirurgie présente une faible morbimortalité hospitalière chez des patients sélectionnés. L’EuroSCORE 2 semble permettre une meilleure estimation du taux moyen de mortalité. Cependant, il demeure encore incapable de prédire de manière fiable le risque individuel de mortalité hospitalière du sujet octogénaire. Références Krane M, Voss B, Hiebinger A, Deutsch MA, Wottke M, Hapfelmeier A et al. Twenty years of cardiac surgery in patients aged 80 years and older: risks and benefits. The Annals of thoracic surgery 2011;91(2):506-13. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.10.041 PMid:21256302 Vasques F, Messori A, Lucenteforte E, Biancari F. Immediate and late outcome of patients aged 80 years and older undergoing isolated aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis of 48 studies. 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juin 2, 2017
Vol. 20 JA2016 - cardiac

C-14 – Deleterious effects of loss of independence assessed with the Katz Index after aortic valve replacement in elderly patient
Nicolas d’Ostrevy, Hung Ngo Thanh, Céline Lambert, Frédéric Martins-Condé, Gildas Coutu, Bruno Lesourd, Bruno Pereira, Kasra Azarnoush, Lionel Camilleri Institution : Service de chirurgie cardiovasculaire, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand Objectives : The aim of this study was to distinguish among elderly patients those whose postoperative evolution further to surgical aortic valve replacement was unsatisfactory and to seek for geriatric tests predictive of this evolution. Methods : We prospectively evaluated the incidence, over early and late results, of surgical scores and geriatric profile amid 122 intermediate-risk patients, aged 75 years or more who underwent surgical aortic valve replacement. Results : In a univariate analysis, the EuroScore II (OR 1.73, 95% CI: 1.21-2.48, P=0.002), STS score (OR 1.39, 95% CI: 1.03-1.88, P=0.03) and a Katz index ≤5 (limitation of at least one daily living activity) (OR 3.35, 95% CI: 1.08-10.35, P=0.03) were predictors of a 30-day unfavorable evolution. In a multivariate analysis, only surgical scores were predictive factors. At 6 months, 20 patients had deceased or had to be readmitted to hospital. At 10 years, survival was 48% [IQR 39-57]. The Katz index ≤5 was the only geriatric test independent of an unfavorable outcome at 6 months (OR 4.51, 95% CI: 1.25-16.29, P=0.02) and of a deleterious effect over long-term survival (OR 3.00, 95% CI: 1.58-5.69, P=0.001). Conclusion : In elderly patients, autonomy assessment with the Katz index allows to distinguish a vulnerable population with less beneficial outcomes after aortic valve replacement.
novembre 29, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-43 – Y a-t-il une contre-indication à la revascularisation des octogénaires par doubles mammaires ?
Cécile Martin, Michel Durand, Claude Koulekey, Rachid Hacini, Paolo Porcu, Vincent Bach, Éric Arnaud-Crozat, Jean-Pierre Fleury, Aude Boignard, Caroline Augier, Olivier Chavanon Service de chirurgie cardiaque, hôpital Nord, CHU de Grenoble     Objectif Les pontages coronaires utilisant les 2 artères mammaires internes ont montré leur bénéfice, notamment en termes de durée de vie des greffons et de survie à long terme. Leur utilisation pour la revascularisation des patients octogénaires est discutée du fait de leur plus faible espérance de vie. L’objectif de cette étude était de comparer l’évolution postopératoire des patients de plus de 80 ans opérés dans notre centre en fonction de l’utilisation ou non d’une ou deux artères mammaires.   Méthode Il s’agissait d’une étude rétrospective incluant 216 patients opérés entre 2000 et 2015. Les patients ont été divisés en 2 groupes : A (n = 115) revascularisés par 2 artères mammaires et B (n = 101) revascularisés par 1 artère mammaire.   Résultat L’âge moyen était de 83 ans ± 2 et la moyenne du nombre de pontages était de 3 dans les 2 groupes. Il n’y avait pas de différence de durée de clampage aortique ou de durée de CEC (respectivement 48 min ± 13 vs 44 ± 18, p = 0,098 et 85 min ± 29 vs 84 ± 35, p = 0,9). La mortalité était de 4,4 % vs 5,1 %, p = 0,8 et l’EuroSCORE à 7,8 ± 2,0 vs 8,1 ± 2,4, p = 0,06. Le saignement des 24 heures était plus élevé dans le groupe A (523 mL ± 248 vs 453 mL ± 206, p = 0,029) sans plus de réinterventions pour hémostase (groupe A : 2 patients ; groupe B : 4 patients, p = 0,5) ou de transfusion (38,7 % vs 36,2 %, p = 0,7). Il y avait plus de reprises de cicatrice dans le groupe A (6,1 % vs 1 %, p = 0,04) sans augmentation de la durée de séjour (12 jours ± 6 dans les 2 groupes).   Conclusion L’utilisation des deux artères mammaires chez des patients supposés plus fragiles du fait de leur âge n’est pas associée à une surmortalité. Le bénéfice en termes de complications neurologiques est en cours d’étude. Le bénéfice à long terme de l’utilisation des doubles mammaires chez le sujet âgé reste à démontrer.     Is there any contraindication to use two internal mammary arteries in octogerians?   Objectives Coronary artery bypass graft surgery using 2 internal mammary arteries showed their benefits in particular in term of grafts durability and long-term survival. Their use for coronary artery bypass grafting of octogenarian patients is discussed because of their lowest life expectancy. The objective of this study was to compare post-operative outcomes of patients of more than 80 years old operated in our center according to the use or not to one or two mammary arteries.   Methods It was a retrospective study including 216 patients who underwent coronary artery bypass grafting between 2000 and 2015. Patients were divided into 2 groups: A (n=115) using 2 mammary arteries and B (n=101) using 1 mammary artery.   Results Mean age was 83 years old ±2 and mean number of bypasses was 3 in 2 groups. There was no difference of aortic clamp time or cardiopulmonary bypass time (respectively 48 min ±13 vs 44±18, p=0.098 and 85 min ±29 vs 84±35, p=0.9). Mortality was 4.4% vs 5.1%, p=0.8 and EuroSCORE was 7.8±2.0 vs 8.1±2.4, p=0.06. Bleeding of the first 24 hours was higher in the group A (523 mL ±248 vs 453 mL ±206, p=0.029) without more reoperation for bleeding (group A: 2 patients; group B: 4 patients, p=0.5) or transfusion (38.7% vs 36.2%, p=0.7). There was more reoperation for superficial infection in group A (6.1% vs 1%, p=0.04) without an increase length of stay (12 days ±6 in 2 groups).   Conclusion The use of both mammary arteries at more fragile supposed patients because of their age is not associated with an abnormally high death rate. The benefit in term of neurological complications is under consideration. Long-term benefit of the use of 2 internal mammary arteries to old patients remains to demonstrate.    
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-22 – Résultats précoces de la chirurgie mitrale chez les octogénaires
Guillaume Guimbretière, Ousama Al Habash, Philippe Lacoste, Sabine Pattier, Olivier Baron, Antoine Mugniot, Hubert-François Carton, Christian Perigaud, Thomas Sénage, Magalie Michel, Jean-Christian Roussel Service de chirurgie cardio-thoracique, hôpital Laennec, CHU de Nantes  Objectif Les évolutions technologiques et l’augmentation de l’espérance de vie ont fait de la chirurgie cardiaque chez les octogénaires une pratique fréquente ; la chirurgie mitrale dans cette population est néanmoins associée à un risque opératoire élevé. L’objectif de cette étude est d’évaluer le résultat précoce de la chirurgie mitrale chez les octogénaires et les résultats de la plastie mitrale dans cette population.  Méthode Étude rétrospective monocentrique dans le service de chirurgie cardiaque au CHU de Nantes. Entre janvier 2008 et septembre 2015, 1 372 patients consécutifs ont été opérés d’une chirurgie mitrale, dont 175 octogénaires (13 %).  Résultat L’âge moyen est de 81 + 2,3 ans, 91 femmes (52 %). Le stade NYHA était : I n = 6 (3 %), II n = 62 (36 %), III n = 70 (40 %) IV n = 37 (21 %). La valvulopathie principale était l’insuffisance mitrale (IM) chez 151 malades (86 %) suivie du rétrécissement mitral (RM) (n = 21) puis de la maladie mitrale (n = 3).  Vingt-deux patients ont été opérés en urgence (13 %) et 11 chirurgies redux (6 %). L’étiologie était principalement : dégénérative dans 81,7 % des cas (n = 143 dont 128 IM et 15 RM), rhumatismale dans 5,7 % (n = 10), endocarditique dans 4,6 % (n = 8), postradique (n = 1), secondaire dans 6,3 % (n = 11). Deux patients avaient une dégénérescence de bioprothèse mitrale. La FEVG moyenne était 64 + 8,7 %. La chirurgie mitrale était isolée dans 52,6 % des cas (n = 92). Le geste associé dans les chirurgies combinées (n = 83) était : remplacement valvulaire aortique (n = 38, 21,7 %), chirurgie de FA (n = 42, 24 %), plastie tricuspide (n = 34, 19,4 %), pontages coronariens (n = 40, 22,9 %). Soixante et une plasties mitrales ont été réalisées et 114 RVM. La mortalité globale à 30 jours était de 9,1 % (n = 16). Dans le groupe IM (148 malades) il y a eu 61 réparations et 87 RVM. La mortalité précoce était de 8 % pour le RVM et 3,3 % pour la plastie. La durée moyenne de séjour était de 8 ± 8 jours en réanimation et 18 ± 10 jours en hospitalisation.  Conclusion Il existe certes une mortalité plus élevée dans cette population octogénaire, mais ce risque opératoire reste acceptable. L’âge ne doit pas être un obstacle à une réparation valvulaire si celle-ci est possible.     Early outcomes of mitral valve surgery in octogenarians   Objectives Technological progress and increase life expectancy allowed to cardiac surgery to be performed more frequently in elderly patients; mitral surgery in this group is associated with a high operative risk. The aim of the study was to evaluate early outcomes in mitral surgery in the octogenarians, and results in mitral repair and replacement.  Methods From January 2008 to September 2015, 1372 consecutive patients underwent mitral valve surgery in the university hospital of Nantes, 175 (13%) patients were octogenarians and included in a retrospective monocentric observational study.  Results A total of 175 patients, 91 females (52%), mean age was 81+2.3 years. Three per cent of patients were in the functional NYHA class I, 36% in class II, 40% in class III and 21% in class IV. One hundred fifty one patients had mitral regurgitation(MR) (86%), 21 mitral stenosis and 3 patients both. Eleven patients (6%) underwent Redo surgery and 22 patients unplanned surgery (13%). Aetiology of mitral disease was: degenerative in 143 patients (81.7%) (128 MR and 15 mitral stenosis), rheumatic in 10 patients (5.7%), endocarditis in 8 patients (4.6%), post-radiation in 1 patient and secondary regurgitation in 11 patients. Two patients with degenerative bio-prosthesis. Mean LVEF was 64+8.7%, 92 patients had isolated mitral surgery, concomitant CABG underwent in 40 patients (22.9%), aortic valve replacement in 38 (21.7%), AF ablation in 42 patients (24%), and tricuspid repair in 34 (19.4%). Mitral valve repair was performed in 61 patients and replacement in 114 patients. In-hospital mortality was 9.1% (n=16). In the group of patients with MR (148 patients), 61 patients received valve repair and 87 mitral replacement. Early mortality was 8% for mitral valve replacement, 3,3% (n=2) for mitral valve repair. Mean duration of ICU stay and hospital stay were respectively 8±8 days and 18±10 days.  Conclusion Mitral valve surgery results still acceptable despite higher mortality compared to younger patients. Feasibility of mitral repair remains a concern of each surgeon, age must not be an obstacle.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-15 – L’EuroSCORE II est-il fiable pour évaluer la mortalité des patients de plus de 80 ans ?
Arnaud Chevalier, Walid Ghodbane, Samuel Zarka, Philippe Montravers, Dan Longrois, Bernard Iung, Sophie Provenchère Département d’anesthésie réanimation, service de chirurgie cardiaque et service de cardiologie, hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris  Objectif Les limites de l’EuroSCORE (ES) logistique (ES I) sont désormais connues, en particulier pour les sujets les plus à risque. L’ES II a été proposé afin d’améliorer la prédiction du risque de mortalité après chirurgie cardiaque. Cependant, ses performances n’ont pas été étudiées spécifiquement chez les octogénaires.  Méthode Les valeurs prédictives de l’ES I et II ont été calculées chez 7 161 patients consécutifs entre janvier 2006 et décembre 2012, dont 832 (12 %) patients de plus de 80 ans (≥ 80 ans). La discrimination a été évaluée en utilisant le c-index et la calibration en comparant la mortalité prédite et observée.  Résultat 7 161 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 64 ± 14 ans. La mortalité observée était de 5,7 %. La mortalité prédite par l’ES I était de 7,36 ± 9,43 [0,88-88,48] et de 5 17 ± 9,07 [0,49-94,42] par l’ES II. 832 patients ≥ 80 ans ont été étudiés. L’âge moyen était de 83 ± 3 ans vs 61 ± 13 pour les < 80 ans. La mortalité était de 9,38 % vs 5,18 % pour les < 80 ans. Pour les < 80 ans, la discrimination était bonne avec les deux scores et la calibration était meilleure avec l’ES II. Pour ≥ 80 ans la discrimination était moins bonne, sans différence significative entre l’ES I et II. Pour les deux scores, il existait une différence très significative entre mortalité observée et prédite. Totalité < 80 ans ≥ 80 ans n 7161 6329 832 c-index ES I 0,79 [0,77-0,81] 0,80 [0,78-0,83] 0,64 [0,58-0,71] c-index ES II 0,80 [0,78-0,82] 0,81 [0,79-0,84] 0,67 [0,60-0,73] p ESI/ESII 0,07 0,21 0,35 p calibration ES I < 0,001 0,001 < 0,0001 p calibration ES II 0,006 0,13 < 0,0001 Les figures de calibration plot (≥ 80 ans et < 80 ans) montrent une différence entre mortalité observée et prédite pour les ≥ 80 ans à haut risque avec une surestimation particulièrement marquée pour l’ES I.  Conclusion L’ES II a une meilleure performance prédictive que l’ES I. Chez les ≥ 80 ans, la discrimination et la calibration sont moins satisfaisantes, surtout chez les sujets à haut risque. Cependant, la calibration est meilleure pour l’ES II. L’évaluation du risque chez l’octogénaire doit se faire au sein d’une équipe multidisciplinaire, en utilisant d’autres variables spécifiques telles que des marqueurs de fragilité ou de vulnérabilité.     Is the EuroSCORE II reliable to estimate operative mortality among patients over 80 years?  Objectives Concerns have been raised regarding the reliability of the logistic EuroSCORE (ES I) to estimate operative mortality (OM) of patients aged ≥80. The EuroSCORE II2 (ESII) has been described to achieve an accurate prediction of OM but external validations are scarce and its performance has not been specifically studied among high-risk patients such as the octogenarians. The goal of the study was to assess the predictive performance of ES II among the overall population and patients ≥80 (as compared to the predictive performance of ES I).  Methods The ES I and ES II were computed among 7161 consecutive patients who underwent cardiac surgery over a six years period. Among them, 832 (12%) patients were ≥80. Discrimination was assessed using the c- index and calibration (Hosmer-Lemshow and calibration plot) by comparing predicted and observed mortality. The study was approved by Bichat Hospital Institutional Review Board.  Results Mean age was 63±14 years. Mean ES I was 7.36±9.43 [0.88-88.48] and mean ESII was 5.17±9.07 [0.49-94.42]. 832 (12%) patients ≥80 years (49% female) were analyzed. Mean age was 83±3 years. The mortality was 9.38% (≥80 years) vs 5.18% (<80 years). Overall population < 80 ans ≥ 80 ans n 7161 6329 832 c-index ES I 0.79 [0.77-0.81]  0.80 [0.78-0.83] 0.64 [0.58-0.71] c-index ES II 0.80 [0.78-0.82]  0.81 [0.79-0.84] 0.67 [0.60-0.73] p ESI/ESII 0.07 0.21 0.35 p calibration ES I < 0.001 0.001 < 0.0001 p calibration ES II 0,006 0.13 < 0.0001 Its calibration is less satisfying (calibration plot: 80 years and < 80 years) in patients ≥80, showing an important overestimation in the elderly at very high surgical risk.  Conclusion The ES II has a better predictive performance than the ES I in patients <80. Its discrimination and calibration are less satisfying in patients ≥80, showing an important overestimation in the elderly at very high surgical risk. Others tools are necessary, such as markers of frailty, to improve the predictive performance of ES II in this specific high-risk population.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-05 – Impact de l’âge sur la mortalité des patients assistés par ECMO veino-artérielle : étude monocentrique à propos de 321 malades entre 2005 et 2015
Basile Marie, Amedeo Anselmi, Vito-Giovanni Ruggieri, Hervé Corbineau, Thierry Langanay, Alain Leguerrier, Anne Ingels, Erwan Flécher, Jean-Philippe Verhoye Service de chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes  Objectif L’objectif de cette étude était d’analyser l’impact de l’âge sur la mortalité des patients implantés d’une ECMO veino-artérielle, et de définir les principaux facteurs de risque préimplantation de mortalité.  Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique, à partir d’une base de données remplie de façon prospective dans laquelle nous avons inclus tous les patients ayant bénéficié d’une ECMO veino-artérielle de janvier 2005 à juillet 2015. Les résultats ont été analysés en deux groupes de patients de plus (groupe 1) ou moins de 65 ans (groupe 2). La durée moyenne de suivi était de 53,1 jours ± 76,5 pour le groupe 1 contre 96,2 jours ± 86,8 pour le groupe 2.  Résultat Parmi 321 patients, 23 % étaient dans le groupe 1. Ce dernier présentait un taux d’implantation post-cardiotomie plus élevé (61,4 % vs 17,9 %) et un taux d’implantation post-transplantation plus faible (2,7 % vs 16,3 %). Le site de canulation était périphérique dans 93,7 % des cas. Les patients plus jeunes étaient plus graves à la pose de l’ECMO (pH 7,30 ± 0,19 vs 7,35 ± 0,13, p = 0,003 ; lactates 7,5 mmol/L ± 5,6 vs 5,8 mmol/L ± 4,5, p = 0,003). Cependant, le taux de sevrage était plus faible dans le groupe 1 que dans le groupe 2 (13,5 % vs 29,2 %, p = 0,0069). La durée d’assistance n’était pas significativement différente entre les groupes. Le groupe 1 présentait un taux de transfusion plus important que le groupe 2 (83,1 % vs 92 %, p = 0,05). La mortalité à 30 jours était significativement plus élevée dans le groupe 1 (74,6 % vs 47,9 %, p < 0,001 ; OR 3,2 [IC 1,8-5,7]). La survie actuarielle à 6 mois était significativement inférieure dans le groupe 1 (48,4 % ± 3,2 vs 25,3 % ± 5,0 ; p = 0,0006, analyse de Kaplan-Meier). L’analyse univariée a identifié comme facteurs de risque de mortalité chez les plus de 65 ans le score IGS (p = 0,02) et le recours à la noradrénaline lors de l’implantation (p = 0,04).  Conclusion Les patients de plus de 65 ans présentent une mortalité immédiate et tardive significativement plus importante après une ECMO veino-artérielle. L’implantation des personnes âgées est possible, mais doit être discutée en fonction des comorbidités et de la présentation clinique (score IGS).     Impact of age on mortality of patients assisted by veno-arterial ECMO- single center study about 321 patients between 2005 and 2015  Objectives Our aim was to assess the impact of age on mortality in veno-arterial ECMO recipients, and to investigate the risk factors for mortality.  Methods This is a single-center retrospective study on prospectively collected data. We included all patients treated with a veno-arterial ECMO (January 2005-July 2015). Outcomes where compared among two patients subgroups according to age: greater than 65 (group 1) or less than 65 (group 2). Mean follow-up time was 53.1 days ±76.5 for group 1 and 96.2 days ±86.8 for group 2.  Results Among 321 patients, 23% were included in group 1. Group 1 was characterized by higher rate of post-cardiotomy ECMO (61.4% vs. 17.9% in Group 2) and lower rate of post-transplant ECMO (2.7% vs. 16.3%). Peripheral ECMO was employed in the majority of cases (93.7%, n=299). Younger patients were more severe at presentation (pH 7.30±0.19 vs. 7.35±0.13 in Group 1, p=0.003; lactates 7.5 mmol/L ±5.6 vs. 5.8mmol/L ±4.5 in Group 1, p=0.003). Notwithstanding, weaning rate was lower in group 1 than in group 2 (13.5% vs. 29.2%, p=0.0069). Average ECMO duration was not significantly different between groups. Group 1 showed a higher rate of packed red blood cells transfusion than group 2 (83.1% vs. 92%, p=0.05). The 30-days mortality was significantly higher in group 1 (74.6% vs 47.9% p<0.001; OR 3.2 [CI 1.8 to 5.7]). The 6-months actuarial survival was significantly lower in group 1 (48.4% ±3.2 vs. 25.3% ±5.0; p=0.0006 Kaplan-Meier analysis). In patients older than 65, univariate analysis identified higher IGS score (p=0.02) and use of noradrenaline at implantation (p=0.04) as risk factors of mortality.  Conclusion Patients aged more than 65 have significantly higher immediate and late mortality after implantation of a veno-arterial ECMO. This therapeutic is feasible in the elderly, but comorbidities and clinical presentation (IGS score) need to be considered while establishing the indications in order to avoid futile treatment.
juin 10, 2016