Romain Hustache-Castaing*, Caroline Rivera, Florence Mazères Service de chirurgie viscérale et thoracique, centre hospitalier de la côte Basque, Bayonne, France. * Correspondance : rom.castaing@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV21-3-HUS Citation : Hustache-Castaing R, Rivera C, Mazères F. Diagnostic et prise en charge d’une hernie intercostale transdiaphragmatique droite. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(3). doi: 10.24399/JCTCV21-3-HUS   Résumé Nous décrivons le cas d’une femme de 82 ans chez qui est survenue une hernie intercostale transdiaphragmatique droite un an après un traumatisme thoraco-abdominal avec fractures costales. Les circonstances de découverte sont un syndrome subocclusif. La réparation chirurgicale de cette hernie à distance de l’épisode aigu a permis de corriger les troubles du transit et le syndrome restrictif de la patiente avec un gain majeur en qualité de vie.   Abstract Diagnosis and management of a right transdiaphragmatic intercostal hernia We report the case of an 82-year-old woman who developed a right transdiaphragmatic intercostal hernia 1 year after a thoracoabdominal trauma with costal fractures. The circumstance of the discovery was a sub-occlusive syndrome. Surgical repair of this hernia at a distance from the acute episode corrected the transit disorders and the restrictive syndrome of the patient, with a major gain in quality of life.   1. INTRODUCTION La hernie intercostale transdiaphragmatique est une entité rare survenant à distance d’un traumatisme thoraco-abdominal responsable d’une hernie diaphragmatique évoluant vers la hernie intercostale. Le traumatisme entraîne une lésion du diaphragme ainsi qu’une faiblesse au niveau des muscles intercostaux, avec ou sans fracture costale. Ces lésions passent le plus souvent inaperçues initialement. En plus de l’hyperpression physiologique de la cavité péritonéale et la pression négative de la cavité pleurale, et contrairement aux hernies diaphragmatiques post-traumatiques classiques qui sont plus fréquentes à gauche qu’à droite, le caractère intercostal de la hernie intercostale transdiaphragmatique est favorisé par l’obstacle hépatique. La réparation se fait par abord thoracique et/ou abdominal, avec implantation ou non de renfort prothétique. Elle s’envisage de plus en plus par voie mini-invasive grâce aux progrès importants en thoracoscopie et laparoscopie.   2. OBSERVATION Nous rapportons le cas d’une patiente de 82 ans, aux antécédents d’hypertension artérielle, d’hypercholestérolémie, de dégénérescence maculaire liée à l’âge, d’appendicectomie et de prothèse de hanche droite, autonome à domicile, qui consulte aux urgences pour une altération de son état général, avec un Performance Status (PS) à 2, des douleurs abdominales prédominantes en hypochondre droit associées à une subocclusion intestinale. L’interrogatoire révèle l’existence d’une hernie diaphragmatique droite survenue dans les suites d’une fracture costale homolatérale un an plus tôt, pour laquelle un premier avis chirurgical avait été pris, sans décision d’intervention. À l’examen clinique, elle présente une volumineuse masse latérothoracique basale droite, sensible mais dépressible [figure 1]. [caption id="attachment_3833" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Masse latérothoracique basale droite visible à l’examen clinique en décubitus dorsal, circulation veineuse collatérale en regard.[/caption] Le scanner met en évidence la présence de contenu abdominal (épiploon, estomac, colon droit) dans la cavité pleurale droite, puis en sous-cutané par un passage dans le 8e espace intercostal en continuité avec la cavité péritonéale au travers du diaphragme en préhépatique [figures 2 et 3]. [caption id="attachment_3834" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Coupe coronale scannographique thoracoabdominopelvienne montrant la saillie transdiaphragmatique et intercostale droite des viscères ainsi que le volume occupé dans la cavité pleurale droite.[/caption] [caption id="attachment_3835" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Reconstruction en trois dimensions montrant la hernie digestive au travers du 8e espace intercostal.[/caption] Il n’y a pas de signe d’étranglement herniaire ou de perforation d’organe creux, les parois digestives sont de densité normale. Le foie est en position intraabdominale. Les lobes pulmonaires moyen et inférieur sont atélectasiés, il n’y a pas de déviation des structures médiastinales. L’indication opératoire de cure chirurgicale de cette hernie thoracodiaphragmatique et intercostale droite est retenue. Elle est réalisée à distance de l’épisode aigu de troubles du transit, après réalisation d’un bilan fonctionnel cardiorespiratoire qui montre l’absence d’insuffisance cardiaque avec une FEVG à 64 %, un syndrome obstructif réversible sous béta2-mimétiques avec un VEMS passant de 78 % à 90 % de la théorique et un syndrome restrictif modéré avec une CV à 74 %, et une CPT à 86 % de la théorique. L’intervention est réalisée en décubitus latéral gauche de trois quarts [figure 4], avec intubation orotrachéale sélective. [caption id="attachment_3836" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Installation en décubitus latéral gauche de trois quarts, repérage du 8e espace intercostal droit montrant son élargissement.[/caption] Un abord direct par thoracotomie au niveau du 8e espace intercostal droit permet la réduction des organes digestifs dans la cavité péritonéale à travers l’orifice herniaire diaphragmatique droit [figure 5]. Ce dernier est fermé par une prothèse type Sil-Promesh (15 x 20 cm) fixée aux berges du diaphragme par des points séparés de fil non résorbable [figure 6]. L’espace intercostal est quant à lui renforcé par une plaque non résorbable Parietex fixée aux espaces intercostaux sus et sous-jacents par des points séparés de fil résorbable [figure 7]. [caption id="attachment_3837" align="aligncenter" width="300"] Figure 5. Vue peropératoire antérieure après réduction de la hernie montrant la cavité pleurale en haut et la cavité péritonéale en bas.[/caption] [caption id="attachment_3838" align="aligncenter" width="300"] Figure 6. Vue peropératoire antérieure montrant la fermeture de la cavité péritonéale par une prothèse diaphragmatique.[/caption] [caption id="attachment_3839" align="aligncenter" width="300"] Figure 7. Vue peropératoire montrant la fermeture de la cavité pleurale par une plaque prothétique de renfort intercostal.[/caption] Les suites opératoires sont simples avec un dédrainage pleural à J2, et une reprise du transit à J2. La réexpansion pulmonaire est favorisée par de la kinésithérapie respiratoire et de la ventilation non invasive. La sortie d’hospitalisation vers un centre de réhabilitation respiratoire est effective à J6 de l’intervention. La patiente, qui vit seule, regagne son domicile après trois semaines, elle est autonome, non douloureuse et la radiographie thoracique de contrôle montre une réexpansion pulmonaire quasi complète [figure 8]. [caption id="attachment_3840" align="aligncenter" width="300"] Figure 8. Radiographie pulmonaire de face à 1 mois postopératoire montrant l’absence de récidive précoce, une coupole diaphragmatique en place et une bonne expansion pulmonaire.[/caption] À huit mois de l’intervention, la patiente est en très bon état général, PS 0, autonome au domicile, a repris ses activités habituelles dont le jardinage. Elle ne prend plus aucun traitement antalgique et ne présente ni douleur, ni dyspnée, ni troubles du transit. Cliniquement, la hernie pariétale n’a pas récidivé [figure 9]. [caption id="attachment_3841" align="aligncenter" width="300"] Figure 9. Résultat clinique à 8 mois montrant la cicatrisation cutanée et l’absence de récidive.[/caption] La radiographie thoracique est normale et les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) montrent un VEMS à 110 % de la valeur théorique, un coefficient de Tiffeneau à 104 % et une CVF à 117 %.   3. DISCUSSION Les hernies transdiaphragmatiques acquises surviennent, soit à la suite d’un traumatisme thoracoabdominal pénétrant (arme blanche, plaie balistique) avec lésion directe du diaphragme, soit par écrasement (chute, accident de la voie publique) créant une hyperpression abdominale déchirant les fibres musculaires du diaphragme. Sa fréquence est estimée entre 0,8 et 15 % de l’ensemble des traumatismes thoraco-abdominaux [1] et elle est beaucoup plus fréquente à gauche qu’à droite en raison du rôle protecteur du foie [2]. L’histoire naturelle est généralement marquée par trois phases : la phase aiguë, du traumatisme initial jusqu’à l’apparente récupération, la phase latente avec hernie asymptomatique des organes digestifs dans le thorax, et la phase obstructive, marquée par l’étranglement herniaire [3]. Dans notre cas, il s’agit d’une hernie intercostale droite transdiaphragmatique à la phase obstructive, dont la cause initiale est un traumatisme thoracique bas avec fracture de côte, puis dont le mécanisme est favorisé par l’hyperpression abdominale, majorée chez une patiente en surpoids, ainsi que par la dépression pleurale. La différence physiologique de pression thoracoabdominale associée à une zone de faiblesse diaphragmatique est à l’origine de la hernie qui s’aggrave dans le temps. De plus, le trajet sous-cutané des viscères abdominaux peut s’expliquer par l’obstacle hépatique ne permettant pas leur passage direct à travers le diaphragme vers la cavité pleurale. Devant la relative bonne tolérance clinique et le terrain fragile de la patiente, la décision d’une intervention chirurgicale différée est prise. L’absence de signes scannographiques de souffrance digestive permet de programmer l’intervention en semi-urgence et de réaliser un bilan fonctionnel cardiorespiratoire afin d’éviter des troubles hydroélectrolytiques. Une abstention thérapeutique ne paraît pas indiquée chez notre patiente, d’une part en raison du risque d’étranglement herniaire, dont le taux de mortalité varie entre 30 et 80 % [1], et dont elle a présenté des signes annonciateurs sous la forme d’un syndrome sub-occlusif et, d’autre part, compte tenu de l’altération de la qualité de vie engendrée par la hernie. Nous avons choisi d’effectuer la réparation par voie thoracique afin de contrôler la bonne reventilation des lobes atélectasiés en fin d’intervention et parce qu’il n’y avait pas de geste prévu à l’étage abdominal. Cette stratégie est en accord avec ce qui est décrit dans la littérature [4]. Le choix d’une vidéothoracoscopie aurait pu être discuté dans le cas d’une réparation diaphragmatique stricte [5], mais l’utilisation d’un matériel prothétique à la fois pour le défect diaphragmatique et pour l’espace intercostal la rend difficile. Les bénéfices attendus de cette chirurgie sont la diminution des douleurs abdominales et des troubles digestifs, l’amélioration de l’état général, l’augmentation de la capacité respiratoire, l’amélioration de la qualité de vie, voire le gain esthétique. Les complications postopératoires peuvent essentiellement être respiratoires, marquées par une pneumopathie ou un défaut de réexpansion pulmonaire. Elles sont prévenues par la kinésithérapie respiratoire associée à la ventilation non invasive et à la mobilisation précoce. Une paralysie phrénique, dont il est difficile d’estimer si elle est secondaire au traumatisme ou à l’intervention chirurgicale, peut être révélée en période postopératoire. Les complications digestives se limitent dans la grande majorité des cas à un simple ileus intestinal qui se lève en quelques jours et il convient de réalimenter les patients dès la reprise des gaz.   4. CONCLUSION La hernie intercostale transdiaphragmatique est une entité rare dont le diagnostic est rendu difficile par sa survenue tardive après un évènement traumatique. Le traitement est exclusivement chirurgical et doit être envisagé à chaque fois que le patient est opérable car la mortalité des hernies compliquées est importante et la qualité de vie est considérablement améliorée après réparation. RÉFÉRENCES Reber PU, Schmied B, Seiler CA, Baer HU, Patel AG, Büchler MW. Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae. 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Date de soumission : 11/05/2017. Acceptation : 07/07/2017. Pré-publication : 07/07/2017.