Étiquette : Circulatory assistance – destination

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Septembre 2017

Assistances circulatoires monoventriculaires gauches implantées par thoracotomie postérolatérale sans circulation extracorporelle : expérience monocentrique
Antoine Defontaine1,2*, Erwan Flécher2, Thomas Sénage1, Magali Michel1, Thierry Lepoivre1, Sabine Pattier1, Jean-Christian Roussel1 1. Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Nantes, France. 2. Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Rennes, France. * Correspondance : a.defontaine@laposte.net   DOI : 10.24399/JCTCV21-3-DEF Citation : Defontaine A, Flécher E, Sénage T, Michel M, Lepoivre T, Pattier S, Roussel JC. Assistances circulatoires monoventriculaires gauches implantées par thoracotomie postérolatérale sans circulation extracorporelle : expérience monocentrique. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(3). doi: 10.24399/JCTCV21-3-DEF   Résumé Objectif : L’assistance circulatoire de longue durée est de plus en plus utilisée dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque terminale. L’objectif de cette étude rétrospective monocentrique était d’évaluer le devenir à court et moyen termes des patients ayant reçu une assistance circulatoire gauche (LVAD) implantée par thoracotomie gauche sans circulation extracorporelle dans notre centre. Méthode et résultats : Dix-huit patients (17 hommes) âgés de 63,3 ± 7,3 ans ont reçu un LVAD entre novembre 2012 et août 2016, 15 (83 %) en alternative à la transplantation, 3 (17 %) en attente de transplantation. L’insuffisance cardiaque était une cardiopathie ischémique dans 72 % des cas (n = 13) et une cardiomyopathie dilatée dans 28 % des cas (n = 5). La durée de suivi était de 17 mois et la survie à 12 mois était de 66 % (73 % dans le sous-groupe des patients en alternative à la transplantation) avec des complications postopératoires acceptables. Conclusion : Cette approche est techniquement faisable sans CEC et peut apparaître comme une alternative à la sternotomie conventionnelle, notamment dans le cadre des patients redux. Sa place reste encore à définir, en particulier en cas de transplantation cardiaque ultérieure.   Abstract Left ventricular assist devices implanted by posterolateral thoracotomy without cardiopulmonary bypass: monocentric outcomes Aim: Long-term mechanical circulatory support is increasingly being used to deal with end-stage heart failure. The objective of this retrospective monocentric study was to evaluate the short- and mid-term evolution of patients receiving left ventricular assist device (LVAD) implanted by left thoracotomy without cardiopulmonary bypass at our center. Methods and results: Eighteen patients (17 males) aged 63.3 ± 7.3 years received LVAD between November 2012 and August 2016 (15 [83%]  as destination therapy and 3 [17%] as a bridge to transplant). Aetiology was ischemic cardiopathy for 13 (72%) cases and dilated cardiomyopathy for 5 (28%) cases. The follow-up time was 17 months and survival at 12 months was 66% (73% in the subgroup of patients implanted as destination therapy), with acceptable postoperative complications. Conclusion: This approach is technically feasible without cardiopulmonary bypass and is a potential alternative to conventional medial sternotomy, especially for redo patients. However, its place has yet to be defined, in particular in patients who require a subsequent heart transplant.   1. Introduction L’assistance circulatoire de longue durée fait maintenant partie de l’arsenal thérapeutique de l’insuffisance cardiaque terminale. Parmi les dispositifs disponibles, les assistances circulatoires monoventriculaires gauches (LVAD : Left Ventricular Assist Device) sont aujourd’hui les plus utilisées. Celles-ci peuvent être implantées de différentes manières [1] : par sternotomie médiane, avec ou sans circulation extracorporelle (CEC), et réinjection au niveau de l’aorte ascendante ; par minithoracotomie latérale gauche (pour la mise en place du dispositif) associée à une minithoracotomie antérosupérieure droite ou une ministernotomie (pour l’anastomose de la canule de réinjection au niveau de l’aorte ascendante) ; ou par thoracotomie postérolatérale gauche, avec ou sans CEC, et réinjection au niveau de l’aorte thoracique descendante. Cette dernière approche a été initialement développée pour appréhender les thorax hostiles au cours de chirurgies redux. Dans notre centre, de plus en plus de dispositifs sont implantés par thoracotomie gauche sans CEC avec comme hypothèses de limiter le risque hémorragique perprocédure (faible anticoagulation peropératoire), de préserver le ventricule droit [2,3] (moindres manipulations du cœur, maintien de l’intégrité péricardique) et éventuellement de faciliter une transplantation cardiaque ultérieure (préservation sternale). L’objectif de cette étude était de montrer la faisabilité de cette approche et d’évaluer le devenir des patients ayant reçu un LVAD par thoracotomie dans notre centre.   2. Patients et méthodes   2.1. Population Tous les patients consécutifs ayant reçu un LVAD implanté par thoracotomie postérolatérale gauche (en excluant ceux implantés par sternotomie) entre novembre 2012 et août 2016 dans notre centre ont été inclus dans cette revue rétrospective monocentrique. Les dispositifs implantés étaient tous des HVAD® (HeartWare®, Framingham, Massachusetts, États-Unis).   2.2. Technique chirurgicale Toutes les implantations d’assistance circulatoire de longue durée rapportées dans ce travail ont été réalisées par le même binôme chirurgical. L’implantation des dispositifs a été effectuée par thoracotomie postérolatérale gauche. Brièvement, les principaux temps de l’intervention étaient : anesthésie générale avec intubation sélective, monitorage des paramètres vitaux (dont cathéter de Swan-Ganz et échographie transœsophagienne [ETO]) ; installation en décubitus latéral droit en laissant le scarpa gauche dans le champ opératoire, sans mise en place systématique de désilets fémoraux, mise en place d’électrodes de défibrillation externes ; thoracotomie postérolatérale gauche dans le 5e ou 6e espace intercostal après repérage échographique de l’apex ; mise en place de la collerette de fixation du LVAD à l’aide de points séparés appuyés sur feutre ; introduction du dispositif après perforation de l’apex (à l’aide de l’emporte-pièce fourni par le constructeur) sous stimulation ventriculaire (électrodes péricardiques) rapide à 200 bpm, après injection d’héparine (1 mg/kg) et remplissage de 500 mL ; anastomose terminolatérale de la canule de réinjection sur l’aorte thoracique descendante ; tunnelisation en S du câble d’alimentation dans la paroi abdominale sous la loge des grands droits (péricarde – région épigastrique sans dépasser la ligne médiane – flanc gauche – sortie du câble périombilicale) ; démarrage du dispositif et purges aériques ; mise en place de dispositifs anti-adhérences (GORE-TEX®) autour de la pompe, de l’apex et de la canule de réinjection. Afin de prévenir la survenue d’insuffisance ventriculaire droite (IVD), l’utilisation de monoxyde d’azote (NO) était systématique dès le bloc opératoire. Le recours à l’ECMO/ECLS (Extracorporeal Membrane Oxygenation/ExtraCorporeal Life Support) droite-droite devant une IVD réfractaire au traitement médicamenteux (élévation de la pression veineuse centrale, hypo(a)kinésie du VD) était décidé après évaluation pluridisciplinaire (chirurgien, anesthésiste, cardiologue). Celle-ci était posée sous amplificateur de brillance par voie percutanée entre l’oreillette droite (OD) (après cathétérisme fémoral), et l’artère pulmonaire (AP) (après cathétérisme jugulaire droit), patient en décubitus dorsal. En postopératoire immédiat, les patients recevaient une anticoagulation par héparine intraveineuse à la seringue électrique (IVSE) à dose anticoagulante (adaptée en fonction de l’anti-Xa – objectif 0,2-0,3) avec relais par antivitamine K (AVK) à la discrétion des équipes de réanimation une fois la phase aiguë postopératoire passée (objectif INR [International Normalised Ratio] entre 2 et 3) et aspirine (75 mg). Le suivi ambulatoire des patients, assuré dans une unité dédiée aux patients transplantés thoraciques ou sous assistance circulatoire, était mensuel pendant les 6 premiers mois puis trimestriel.   2.3. Définitions Nous avons choisi d’utiliser dans ce travail les définitions du registre INTERMACS (www.uab.edu/medicine/intermacs) pour les thromboses de pompe et l’IVD. Les infections de dispositifs sont, elles, définies par le classement de l’ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation) [4].   2.4. Analyse statistique Le devenir des patients, les complications survenant en postopératoire (d’une part pendant les 30 premiers jours, et d’autre part jusqu’à la sortie de l’hôpital), ainsi que les complications tardives les plus significatives ont été relevés. Ces analyses descriptives ont été réalisées à l’aide du logiciel Microsoft Excel® (Redmond, Washington, États-Unis). Les analyses de survie ont été réalisées avec le logiciel GraphPad Prism® (La Jolla, Californie, États-Unis). Les patients implantés et suivis dans notre centre ont été considérés. En cas de suivi ultérieur (postimplantation) dans un autre centre, les patients étaient considérés comme perdus de vue à la date de leur dernière consultation.   3. Résultats   3.1. Population de l’étude Dix-huit patients (17 hommes et 1 femme) âgés lors de l’implantation de 63,3 ± 7,3 ans (médiane 67 ans, [46 ; 76]) ont reçu un LVAD par thoracotomie gauche [figure 1]. Les données démographiques à l’implantation sont présentées dans le tableau 1. Toutes les implantations ont été faites sans CEC (aucune conversion perprocédure). Aucun patient n’était sous assistance circulatoire mécanique temporaire (ECMO/ECLS ou ballon de contre-pulsion intra-aortique [CPIA]) en préimplantation. Durant la période de l’étude, 10 LVAD (6 HVAD® – HeartWare® – et 4 HeartMate® II – Thoratec®) ont été implantés par sternotomie médiane dans notre centre.   [caption id="attachment_3793" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Nombre d'implantations par thoracotomie gauche par année.[/caption]   Patients (n = 18) Femmes, n (%) 1 (5) Âge lors de la primo-implantation (années)   63,3 ± 7,3 [46 ; 76] médiane 67 ans Étiologie de l’insuffisance cardiaque, n (%) Cardiopathie ischémique Cardiomyopathie dilatée   13 (72) 5 (28) Stratégie d’implantation, n (%) Alternative à la transplantation (DT) Pont vers la transplantation (BTT)   15 (83) 3 (17) BMI (cm/m2) Surface corporelle (m2) 24,7 ± 3,4 [20,5 ; 34,4] 1,87 ± 0,2 [1,7 ; 2,2] Comorbidités, n (%) Tabac BPCO Diabète AOMI   15 (83) 3 (17) 2 (11) 5 (28) NYHA, n (%) III IV   6 (33) 12 (67) Tableau 1. Caractéristiques de la population étudiée.   Sept patients (39 %) ont reçu leur dispositif de façon non programmée, suite à une dégradation sévère de leur état clinique en cours d’hospitalisation (niveau INTERMACS 1 [n = 1, 6 %] ou 2 [n = 6, 33 %]). Onze patients (61 %) ont pu avoir une implantation lors d’une chirurgie dite « réglée » (degré INTERMACS 3 [n = 3, 17 %] à 4 [n = 8, 44 %]) [5] [figure 2].   [caption id="attachment_3794" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Classification INTERMACS des patients lors de l'implantation.[/caption]   Quinze dispositifs (83 %) ont été implantés en alternative à la greffe alors que seulement 3 (17 %) l’ont été en pont vers la transplantation. Ces derniers ont été implantés après échec de greffe en régime prioritaire (priorité nationale [superurgence 1 – SU1] de 2 fois 48 h pour 2 patients [11 %] et de 24 h pour 1 patient [6 %] dont l’état hémodynamique s’est rapidement dégradé nécessitant l’implantation de l’assistance sans délai). Les principales étiologies d’insuffisance cardiaque étaient une cardiopathie ischémique pour 72 % (n = 13) des patients ou une cardiomyopathie dilatée dans 28 % (n = 5) des cas. Douze patients (67 %) avaient eu une resynchronisation cardiaque avec l’implantation de défibrillateur automatique implantable (DAI). Cinq patients (31 %) présentaient une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) préimplantation réversible au cathétérisme droit et 5 (31 %) un TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) ≤ 16 mm à l’échographie transthoracique (ETT) préimplantatoire. La moitié présentait une défaillance rénale avec une clairance de la créatinine inférieure à 60 mL/min. Aucun patient n’était dialysé au moment de l’implantation du LVAD. Les patients ont été suivis jusqu’au 15 mai 2017. La durée de suivi était de 17 ± 15 mois (médiane 25 mois [0 ; 55]). La durée de séjour en réanimation était de 23 ± 17 jours (médiane 15 jours [5 ; 58]) pour un séjour hospitalier moyen des patients survivants de 53 ± 16 jours (médiane 53 jours [24 ; 85]). Un patient a été perdu de vue au 7e mois (suivi dans un autre centre).   3.2. Survie La survie sous LVAD était de 89 %, 66 % et 50 % à 30 jours, 12 mois et 2 ans respectivement [figure 3]. Dans le sous-groupe des patients en alternative à la transplantation (DT), elle était de 93 %, 73 % et 55 % [figure 4].   [caption id="attachment_3795" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Survie globale sous assistance.[/caption]   [caption id="attachment_3796" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Survie globale en alternative à la transplantation cardiaque.[/caption]   3.3. Complications postopératoires (30 premiers jours) Les principales complications postopératoires survenant dans les 30 premiers jours sont présentées tableau 2. Un patient a présenté une suspicion de thrombose de pompe aiguë au 6e jour qui a nécessité un changement de dispositif par thoracotomie sous CEC d’assistance fémorofémorale gauche en reprenant la thoracotomie initiale. Les complications cardiaques immédiates ont été marquées par une IVD sévère aiguë dans 28 % (n = 5) des cas, nécessitant un support par ECMO droite-droite (un patient à J2, 4 en peropératoire ou postopératoire immédiat à J0). Quatorze patients (78 %) ont été transfusés au cours des 48 premières heures postopératoires. Quatre patients (22 %) ont été repris dans le premier mois pour : hémothorax (n = 1), épanchement péricardique (n = 1) ou hématome de paroi (n = 2). Neuf patients (50 %) ont été dialysés mais aucun ne l’était à la sortie de l’hôpital. Douze patients (67 %) ont pu être extubés dans les 24 premières heures alors que 6 (33 %) ont nécessité une intubation orotrachéale prolongée (durée d’intubation 5 ± 7 jours, médiane 1 jour [1 ; 22]. Le retrait des drains thoraciques était à la discrétion de l’équipe de réanimation. Cinq patients (28 %) ont présenté des infections pulmonaires en réanimation. Deux patients (11 %) ont présenté une parésie diaphragmatique gauche justifiant d’une ventilation prolongée ; en revanche, aucun patient ne présentait d’élévation des coupoles diaphragmatiques sur les radiographies de contrôle à distance. Deux patients (11 %) (1 implanté en urgence et 1 de manière programmée) sont décédés dans les suites immédiates de l’implantation du LVAD : un patient de 53 ans, implanté en urgence en BTT, est décédé au 14e jour en réanimation de défaillance multiviscérale et biventriculaire (sous ECMO/ECLS droite-droite) ; un patient de 68 ans, implanté de manière programmée en DT, est décédé 14 jours après la chirurgie d’un arrêt cardiaque (sidération biventriculaire).   Liées au dispositif, n (%) Suspicion de thrombose de pompe Changement LVAD par thoracotomie à J6   1 (6) 1 (6) Cardiaques, n (%) Insuffisance ventriculaire droite ECMO/ECLS DD (< 48 h) : 4 à J0, 1 à J2 Troubles du rythme ventriculaire   5 (28) 5 (28) 2 (11) Postopératoires, n (%) Transfusion (< 48 h) Reprises opératoires < 48 h     Hémothorax     Épanchement péricardique     Hématome de paroi Épuration extrarénale Infections pulmonaires Neuropathie sévère de réanimation   14 (78) 4 (22) 0 1 (6) 1 (6) 2 (11) 9 (50) 5 (28) 2 (11) Décès, n (%) Défaillance multiviscérale Choc cardiogénique   1 (6) 1 (6) Tableau 2. Principales complications postopératoires (< 30 jours).   3.4. Complications hospitalières (du 30e jour à la sortie de l’hôpital) Un patient (6 %) de 66 ans implanté en DT en urgence a présenté une suspicion de thrombose de pompe au 48e jour, alors qu’il était encore hospitalisé en réanimation, suite à des difficultés de gestion du traitement anticoagulant en raison d’un syndrome inflammatoire biologique important. Un traitement par fibrinolyse a été instauré (altéplase 20 mg IV) mais a été compliqué d’une hémorragie cérébrale fatale.   3.5. Complications à distance Les principales complications survenant à distance de l’implantation sont présentées tableau 3. Parmi les complications liées à l’assistance, deux patients (11 %) ont présenté une suspicion de thrombose de pompe aux 7e et 9e mois. Un changement du dispositif en semi-urgence a été effectué pour un patient sous CEC d’assistance fémorofémorale gauche en reprenant la voie d’abord initiale. Pour le 2e patient, la suspicion de thrombose est survenue dans un contexte de sous-dosage significatif aux AVK pris en charge tardivement et ayant conduit au décès du patient. Les complications relatives au câble d’alimentation étaient les suivantes : deux patients (11 %) ont dû être repris au bloc opératoire pour des « infections locales de câble » et 1 (6 %) pour refixer le câble qui présentait une mobilité inhabituelle 5 mois après l’implantation. Aucune infection profonde liée au dispositif telle que définie par l’ISHLT n’a été recensée. Un patient (6 %) a présenté un choc septique sans point d’appel retrouvé au 7e mois entraînant son décès dans un contexte de défaillance multiviscérale. Les complications cardiaques ont été marquées par des troubles du rythme ventriculaire nécessitant une réduction par voie endovasculaire chez 2 patients (11 %). Un patient (6 %) a présenté des épisodes récurrents de décompensation cardiaque globale et un autre patient est décédé au 2e mois d’un choc cardiogénique lié à un surdosage en bêtabloquant. Sur le plan neurologique, un patient (6 %) a présenté au 28e mois un accident ischémique transitoire (AIT) dans un contexte d’orage rythmique. Un autre patient (6 %) a présenté un AVC ischémique au 6e mois, avec récidive au 14e mois, et présentait des troubles séquellaires des fonctions supérieures. Six patients (33 %) sont décédés à distance de l’implantation de leur LVAD après retour à domicile : 1 (6 %) suspicion de thrombose de pompe (cf. tableau 3), 2 (11 %) erreurs de manipulation du dispositif, 1 (6 %) choc septique (cf. tableau 3) et 2 (11 %) chocs cardiogéniques (cf. tableau 3 pour un des cas). Un patient de 66 ans, en DT pour une cardiopathie ischémique, est décédé 18 mois après l’implantation des suites d’un bas débit avec sidération biventriculaire. Deux patients sont décédés suite à une erreur de manipulation du dispositif : un patient de 69 ans, implanté en DT, présentant des troubles majeurs des fonctions supérieures (2 AVC ischémiques) a débranché ses batteries et un patient de 60 ans, implanté en DT pour une cardiopathie ischémique, a coupé la ligne d’alimentation de son dispositif. Un patient, en BTT, a été transplanté 17 mois après l’implantation. L’intervention a été compliquée en raison d’une importante symphyse de la pointe du ventricule gauche avec le poumon gauche, rendant l’accès à la canule de réinjection difficile. Les suites de cette transplantation ont été compliquées d’infections successives aboutissant au décès du patient au 3e mois posttransplantation.   Liées au dispositif, n (%) Suspicion de thrombose de pompe Changement de dispositif à M7 Câble Infection locale Repositionnement   2 (11) 1 (6) 3 (17) 2 (11) 1 (6) Infections, n (%) Hémocultures positives   1 (6) Cardiaques, n (%) Troubles du rythme ventriculaire Décompensation cardiaque globale Choc cardiogénique   2 (11) 1 (6) 1 (6) Neurologiques, n (%) AIT AVC ischémique   1 (6) 1 (6) Décès Suspicion thrombose de pompe Erreur manipulation du dispositif Choc septique Choc cardiogénique   1 (6) 2 (11) 1 (6) 2 (11) Tableau 3. Principales complications tardives.   4. Discussion   4.1. Survie La survie globale sous LVAD des patients implantés par thoracotomie postérolatérale gauche sans CEC dans notre centre est de 89 %, 66 % et 50 % à 30 jours, 1 an et 2 ans respectivement (93 %, 73 % et 55 % en DT – 15 patients sur 18). Dans le registre international INTERMACS (12030 patients), la survie globale sous machine pour tous les patients implantés de pompes à flux continu était de 95 %, 80 % et 70 % à 30 jours, 1 an et 2 ans respectivement [6] alors que pour le dispositif utilisé dans cette étude (HVAD® HeartWare®), elle était de 99 %, 84 % et 76 % à 30 jours, 1 an et 2 ans respectivement (étude ADVANCE [7], 332 patients). Dans le registre INTERMACS, la survie des patients implantés en DT est de 76 % et de 62 % à 1 an et 2 ans respectivement [6]. Bien que de faible effectif et avec une faible durée de suivi n’autorisant pas de conclusion à 2 ans, la survie à 1 an des patients implantés en DT dans notre centre semble similaire à celle recensée dans le registre INTERMACS. Dans notre centre, des travaux précédents ont retrouvé une survie de 82 % à 1 an pour les patients implantés de HVAD® en DT (18 patients, 6 sternotomies/12 thoracotomies) entre 2009 et 2015 (A. Defontaine et al. Assistance circulatoire monoventriculaire gauche HeartWare® en alternative à la transplantation cardiaque : expérience monocentrique. SFCTV 2015, JFIC 2015, Ouest Transplant 2015). La survie, plus faible, de notre étude est impactée par le faible nombre de sujets et le décès lié à des « erreurs de manipulation du dispositif ». La survie reste toutefois plus faible dans la population globale (BTT + DT) mais est impactée par la mortalité des patients implantés en pont vers la transplantation cardiaque (2 décès sous LVAD en attente de greffe et 1 décès en postgreffe). La population de notre étude est également plus âgée (63,3 ans) que celle de l’étude ADVANCE (52,8 ans). À l’évolution de l’insuffisance cardiaque sous LVAD s’ajoutent ainsi les comorbidités liées à une population plus âgée, le problème de la prise en charge du vieillissement sous LVAD dans ses dimensions médicales, sociales et économiques. L’étude internationale rétrospective multicentrique (HVAD LATERAL, Thoracotomy Implant Technique of the HeartWare HVAD® System for the Treatment of Advanced Heart Failure: A Retrospective Analysis) incluant plus de 400 patients sur plus de 15 centres devrait permettre de positionner l’implantation par thoracotomie par rapport aux registres internationaux.   4.2. Défaillance ventriculaire droite Une des difficultés de la gestion des patients sous LVAD est le management du ventricule droit. La survenue d’insuffisance cardiaque droite postimplantation de LVAD est rapportée dans 10 à 40 % des cas [2,3,8]. Plusieurs degrés d’IVD sont définis dans le registre INTERMACS, selon des critères objectifs. Dans notre série, 5 patients (28 %) ont présenté une IVD postopératoire aiguë sévère nécessitant la mise en place d’une ECMO/ECLS droite-droite. Nous n’avons pas retrouvé de corrélation entre la mise en place d’une ECMO/ECLS droite-droite postimplantation et le profil préimplantatoire du VD. Nous pensons que dans certains cas la mise en place de l’assistance VG peut démasquer en peropératoire une défaillance VD sous-évaluée en préopératoire dans un contexte hémodynamique précaire. Parmi ces patients, 4 (80 %) étaient en vie à la date de point de notre étude alors que la survenue d’IVD postimplantation est rapportée comme un facteur de mauvais pronostic [9,10]. Concernant la survenue d’IVD postopératoire, ces résultats n’intègrent pas les patients ayant présenté des degrés d’IVD moindres et restent sous-évalués. La quantification de l’IVD a posteriori reste difficile en l’absence de formulaire de recueil spécifique. Plusieurs équipes ont proposé des scores prédictifs de dysfonction droite postopératoire en fonction de paramètres préopératoires [11]. Ces pistes restent encore à l’étude. Dans notre centre, la stratégie de prise en charge du ventricule droit est systématique. L’utilisation de NO inhalé est systématique en peropératoire. L’utilisation de drogues inotropes ou la mise en place d’une ECMO/ECLS droite-droite dépend de l’évolution initiale postimplantation et repose sur des critères macroscopiques peropératoires, hémodynamiques et échographiques [12]. Bien qu’il semble difficile de prédire la dysfonction droite, nous pensons que l’implantation des LVAD par thoracotomie gauche peut participer à la préservation de la fonction ventriculaire droite en maintenant son intégrité structurelle. Nos effectifs et nos résultats ne permettent pas à ce jour d’illustrer cette hypothèse rapportée par d’autres auteurs [1].   4.3. Évènements thromboemboliques Notre série est associée à un faible taux d’accidents vasculaires cérébraux (n = 2 – 11 %, avec 1 AVC ischémique et 1 AIT) sur la durée de suivi des patients (0,103 événement par patient et par année). Dans la littérature, il est rapporté 15 % d’évènements vasculaires thrombotiques pour le dispositif HVAD (10 % d’AVC ischémiques et 5 % d’AIT) sur un suivi médian de 0,44 ans (0,19 ; 0,97) avec une incidence de 0,241 évènement par patient et par année (AVC ischémique 0,157, AIT 0,084) [13]. Contrairement à une réinjection dans l’aorte ascendante lors des implantations par sternotomie ou bithoracotomie [1], la réinjection au niveau de l’aorte thoracique descendante pourrait préserver les troncs supra-aortiques (TSA) de la migration d’emboles, tout en assurant une vascularisation cérébrale efficace. Néanmoins, certains travaux de modélisation montrent davantage de stase sanguine au niveau de la racine aortique pour les implantations dans l’aorte descendante [1,14]. Quatre patients (22 %) ont présenté une suspicion de thrombose de pompe sur la durée du suivi (0,205 évènement par patient et par année). Dans la classification des évènements indésirables INTERMACS, une thrombose de pompe est suspectée devant une dysfonction du dispositif suggérant la présence de thrombus (hémolyse, insuffisance cardiaque inexpliquée autrement, paramètres de pompe anormaux) et doit être accompagnée d’une intervention en urgence (fibrinolyse, remplacement ou retrait de la pompe ou transplantation) ou être suivie d’évènements cliniques sévères (AVC, thrombose artérielle, décès). Dans notre série, 2 dispositifs ont été changés, un traitement par fibrinolyse a été entrepris et un décès est survenu rapidement. En revanche la thrombose de pompe est avérée uniquement en présence de thrombus dans les éléments du dispositif (pompe ou canules). Dans notre série, une seule pompe a été analysée en peropératoire après son changement sans retrouver de traces de thrombus. Dans la littérature, la survenue de suspicion de thrombose de pompe varie entre 8,1 % (0,08 évènement par patient et par année) sur une durée médiane de 245 jours [15] et 12 % (0,22 évènement par patient et par année) pour un suivi médian de 6 mois sans identification de facteur favorisant significatif [16] pour le dispositif HVAD.   4.4 Infections L’ISHLT a classé les infections des patients sous LVAD [4]. Dans notre série nous avons relevé 2 infections de câble superficielles (11 %) et aucune infection profonde de dispositif. Fleissner et al. ont relevé 25 % d’infections de câble pour le dispositif HVAD et ont proposé de changer leur trajet du tunnelisation du câble afin de réduire ce taux d’infections [17]. Nous avons également choisi de tunneliser le câble d’alimentation à travers la paroi abdominale en S afin de maximiser son trajet sous-cutané et d’essayer de diminuer la survenue d’infections profondes (câble, loge ou dispositif) par voie ascendante qui sont reconnues comme une des complications graves à long terme chez les patients implantés de LVAD. Cagliostro et al. ont montré que l’utilisation d’un dispositif de fixation standard du câble d’alimentation associé à un protocole de pansement à base d’argent permettait de réduire la survenue d’infections de câble [18]. La courte durée de suivi dans notre série peut également expliquer le faible taux de survenue d’infections profondes de dispositifs dont un des facteurs prédictifs les plus importants est la durée sous assistance [19]. La survenue d’une infection de dispositif reste cependant une complication postopératoire fréquente (22,6 %, survenue médiane à 2,9 mois) pour laquelle une antibiothérapie prolongée pourrait permettre d’éviter un changement de dispositif [20].   4.5. Voie d’abord La particularité de notre technique d’implantation réside dans son abord par thoracotomie postérolatérale gauche et dans l’absence d’utilisation de CEC d’assistance. Cette approche réside de l’expérience de notre centre dans les procédures TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) transapicales (abord direct de l’apex du cœur et largage de la valve sous stimulation ventriculaire) développées dans le cadre des patients ayant des antécédents de chirurgie cardiaque (redux). Deux patients (11 %) de notre série avaient des antécédents de chirurgie coronarienne. Pour l’un les suites opératoires ont été simples, alors que pour le second une ECMO/ECLS droite-droite a été nécessaire à J0. Un des inconvénients de la thoracotomie est son caractère invasif et douloureux. Dans notre série, cela ne semble pas avoir été un frein en postopératoire à la prise en charge globale des patients et au début de la réautonomisation. La majorité des patients ont pu être extubés dans les 24 premières heures, les durées de ventilation prolongée étant principalement dues à des complications générales réanimatoires. Aucune douleur surajoutée n’a été relevée, les patients bénéficiant du développement de la coanalgésie en chirurgie thoracique (blocs, infiltrations…). L’implantation sans CEC présente l’avantage théorique de s’affranchir de ses complications traditionnelles avec en premier plan le saignement lié à l’héparinothérapie, les processus inflammatoires et l’hémolyse. En revanche, l’introduction du dispositif sous stimulation ventriculaire nécessite un contrôle anticipé de la volémie afin de limiter les pertes secondaires à la perforation de l’apex. L’accès au cœur reste limité et ne permet aucun autre geste chirurgical associé. Par mesure de sécurité, le scarpa gauche est laissé dans le champ opératoire en cas de nécessité d’abord fémoral en urgence. Enfin, un des avantages théoriques de cette approche par thoracotomie gauche, par rapport à une sternotomie, est de préserver la voie d’abord en cas de transplantation ultérieure en préservant l’abord sternal. La seule transplantation que nous ayons effectuée, 17 mois après l’implantation du LVAD, a été compliquée par une importante symphyse de la pointe du ventricule gauche avec le poumon, nous amenant à modifier notre technique opératoire en utilisant des dispositifs anti-adhérences autour de la pompe, mais aussi autour de l’apex et de la canule de réinjection.   4.6. Limites de l’étude Cette étude présente nos résultats préliminaires sur l’implantation des assistances circulatoires par thoracotomie. Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective sans collecte des données de manière prospective portant sur une petite cohorte avec une durée de suivi courte. Cela n’en reste pas moins une thérapeutique d’exception intéressant peu de patients dont le suivi est codifié dans une unité dédiée évitant ainsi les pertes de vue et permettant un recueil exhaustif des complications. À notre connaissance, aucune autre étude similaire n’a encore été rapportée dans notre pays.   5. Conclusion La survie globale des patients implantés par thoracotomie postérolatérale gauche sans CEC dans notre centre est de 66 % à 1 an (73 % en DT). Cette approche est techniquement faisable sans CEC et peut apparaître comme une alternative à la sternotomie conventionnelle dans le cadre des patients redux. Son intérêt reste encore à étudier, en particulier en cas de transplantation cardiaque ultérieure.   Références Hanke JS, Rojas SV, Avsar M, Haverich A, Schmitto JD. Minimally-invasive LVAD Implantation: State of the Art. Curr Cardiol Rev 2015;11(3):246–51. https://doi.org/10.2174/1573403X1103150514151750 PMid:25981314 PMCid:PMC4558356 Lampert BC, Teuteberg JJ. Right ventricular failure after left ventricular assist devices. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2015 Sep;34(9):1123–30. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.06.015 PMid:26267741 Hanke JS, Haverich A, Schmitto JD. Right Heart failure after left ventricular assist devices: Surgical considerations. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2016 Mar;35(3):395–6. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.12.013 PMid:26856674 Hannan MM, Husain S, Mattner F, Danziger-Isakov L, Drew RJ, Corey GR et al. Working formulation for the standardization of definitions of infections in patients using ventricular assist devices. J Heart Lung Transplant 2011 Apr;30(4):375–84. https://doi.org/10.1016/j.healun.2011.01.717 PMid:21419995 Stevenson LW, Pagani FD, Young JB, Jessup M, Miller L, Kormos RL et al. INTERMACS Profiles of Advanced Heart Failure: The Current Picture. J Heart Lung Transplant 2009 Jun;28(6):535–41. https://doi.org/10.1016/j.healun.2009.02.015 PMid:19481012 Kirklin JK, Naftel DC, Pagani FD, Kormos RL, Stevenson LW, Blume ED et al. Seventh INTERMACS annual report: 15,000 patients and counting. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2015 Dec;34(12):1495–504. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.10.003 PMid:26520247 Slaughter MS, Pagani FD, McGee EC, Birks EJ, Cotts WG, Gregoric I et al. HeartWare ventricular assist system for bridge to transplant: combined results of the bridge to transplant and continued access protocol trial. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2013 Jul;32(7):675–83. https://doi.org/10.1016/j.healun.2013.04.004 PMid:23796152 Hayek S, Sims DB, Markham DW, Butler J, Kalogeropoulos AP. Assessment of right ventricular function in left ventricular assist device candidates. Circ Cardiovasc Imaging 2014 Mar;7(2):379–89. https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.113.001127 PMid:24642920 PMCid:PMC3961845 Kalogeropoulos AP, Al-Anbari R, Pekarek A, Wittersheim K, Pernetz MA, Hampton A et al. The Right Ventricular Function After Left Ventricular Assist Device (RVF-LVAD) study: rationale and preliminary results. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016 Apr;17(4):429–37. https://doi.org/10.1093/ehjci/jev162 PMid:26160395 PMCid:PMC4793936 Baumwol J, Macdonald PS, Keogh AM, Kotlyar E, Spratt P, Jansz P et al. Right heart failure and 'failure to thrive' after left ventricular assist device: clinical predictors and outcomes. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2011 Aug;30(8):888–95. https://doi.org/10.1016/j.healun.2011.03.006 Kalogeropoulos AP, Kelkar A, Weinberger JF, Morris AA, Georgiopoulou VV, Markham DW et al. Validation of clinical scores for right ventricular failure prediction after implantation of continuous-flow left ventricular assist devices. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2015 Dec;34(12):1595–603. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.05.005 PMid:26123950 Neyer J, Arsanjani R, Moriguchi J, Siegel R, Kobashigawa J. Echocardiographic parameters associated with right ventricular failure after left ventricular assist device: A review. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2016 Mar;35(3):283–93. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.12.018 PMid:26856675 Coffin ST, Haglund NA, Davis ME, Xu M, Dunlay SM, Cowger JA et al. Adverse neurologic events in patients bridged with long-term mechanical circulatory support: A device-specific comparative analysis. J Heart Lung Transplant 2015 Dec;34(12):1578–85. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.08.017 PMid:26522376 Kar B, Delgado RM, Frazier OH, Gregoric ID, Harting MT, Wadia Y et al. The effect of LVAD aortic outflow-graft placement on hemodynamics and flow: Implantation technique and computer flow modeling. Tex Heart Inst J 2005;32(3):294–8. PMid:16392208 PMCid:PMC1336698 Najjar SS, Slaughter MS, Pagani FD, Starling RC, McGee EC, Eckman P et al. An analysis of pump thrombus events in patients in the HeartWare ADVANCE bridge to transplant and continued access protocol trial. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2014 Jan;33(1):23–34. https://doi.org/10.1016/j.healun.2013.12.001 PMid:24418731 Stulak JM, Dunlay SM, Sharma S, Haglund NA, Davis MB, Cowger J et al. Treatment of device thrombus in the HeartWare HVAD: Success and outcomes depend significantly on the initial treatment strategy. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2015 Dec;34(12):1535–41. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.10.020 PMid:26681123 Fleissner F, Avsar M, Malehsa D, Strueber M, Haverich A, Schmitto JD. Reduction of driveline infections through doubled driveline tunneling of left ventricular assist devices. Artif Organs 2013 Jan;37(1):102–7. https://doi.org/10.1111/aor.12036 PMid:23305580 Cagliostro B, Levin AP, Fried J, Stewart S, Parkis G, Mody KP et al. Continuous-flow left ventricular assist devices and usefulness of a standardized strategy to reduce drive-line infections. J Heart Lung Transplant 2016 Jan;35(1):108–14. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.06.010 PMid:26476767 Gordon RJ, Weinberg AD, Pagani FD, Slaughter MS, Pappas PS, Naka Y et al. Prospective, Multicenter Study of Ventricular Assist Device Infections. Circulation 2013 Feb 12;127(6):691–702. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.128132 PMid:23315371 PMCid:PMC3695607 Siméon S, Flécher E, Revest M, Niculescu M, Roussel J-C, Michel M et al. Left ventricular assist device-related infections: a multicentric study. Clin Microbiol Infect [Internet] 2017 Mar [cited 2017 Mar 30]; Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1198743X1730174X Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 22/05/2017. Acceptation : 11/09/2017.       
septembre 21, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-51 – La circulation extracorporelle artério-veineuse comme bridge à une assistance circulatoire chez des patients en Intermacs 1
Constantin Stefanidis, Martine Antoine, Edgard Engelman, Ana Roussouliere, Frédéric Vanden Eynden, Guido Van Nooten Clinique universitaire Erasme, Bruxelles, Belgique   Objectif : Nous rapportons l’expérience de notre centre sur la survie des malades Intermacs 1 ayant bénéficié d’une circulation extracorporelle artério-veineuse (ECMO A-V) avant l’implantation d’une assistance circulatoire gauche (Heartware® HVAD) avec ECMO A-V. Méthode : De juin 2011 à décembre 2016, 68 patients, dont 19 sous ECMO A-V (27,9 %) ont bénéficié d’un Heartware® HVAD. Les 19 patients étaient en catégories Intermacs 1. Nous avons eu 8 transferts avec ECMO A-V vers notre institution. Tous les patients bénéficiant d’une assistance circulatoire gauche sont inscrits à Eurotransplant (Britdge to Transplantation = BTT). Il n’y a pas de patient candidat à une assistance gauche à long terme (Distination Therapy = BT) sinon nous n’avons pas le remboursement du matériel implanté par les assurances. Résultat : L’âge moyen est de 46,6 ± 13,2 ans ; nous avons 12 hommes pour 7 femmes implantés. Il y a 57,9 % de patients ischémiques et 31,6 % de cardiomyopathies d’origine idiopathique. La durée moyenne de l’ECMO est de 6,6 ± 4,3 jours. La fonction ventriculaire gauche est de 16,8 ± 10,8 %. La survie sous LVAD avec une ECMO versus non-ECMO à 1 an est de 54,7 % et 89,2 % tandis que la survie à 3 ans, elle est de 47,9 % et 82,2 % respectivement. Le taux de décès est de 47,4 % pour les patients avec une ECMO (9 sur 19) versus 28,6 % pour les patients non-ECMO. Sept patients sous assistance circulatoire gauche ont été transplantés avec succès tandis que 2 patients ont été sevrés de l’assistance circulatoire gauche sans avoir bénéficié d’une transplantation cardiaque. Neuf patients sont décédés sur support d’assistance circulatoire gauche ; un patient est encore vivant. Il n’y a pas de différence de survie des patients transférés avec une ECMO A-V. Conclusion : Les patients Intermacs 1 qui ont bénéficié d’une ECMO ont un pronostic de survie moins bon que les patients sans ECMO (Intermacs 2 et 3) lorsqu’ils sont sous assistance ventriculaire gauche mais peuvent bénéficier d’une transplantation cardiaque dès qu’ils sortent de leurs épisodes aigus avec une survie satisfaisante. Il n’y a pas de différence des patients transférés avec une ECMO A-V.     Early and middle outcomes of patients in Intermacs 1 with extracorporeal membrane oxygene support prior left ventricular assist device   Objectives: We report the experience of our on the survival of our Intermacs 1 patients who benefited an arteriovenous extracorporeal membrane oxygene (ECMO AV) as a bridge before the implantation of a left ventricular assist device (Heartware® HVAD). We also compared the survival of patients who had been transferred with an A-V ECMO Methods: Sinds June 2011 to December 2016, 68 patients were implanted with a left ventricular assist device including 19 with an A-V ECMO (27.9%). The 19 patients were in cardiogenic shock in categories Intermacs 1. We had 8 transfers with A-V ECMO to our institution. All patients who benefit the implementation of left circulatory assistance are enrolled in Eurotransplant (Britdge to Transplantation = BTT). There are no patients in destination therapy (DT) otherwise we do not have the reimbursement of the equipment implanted by the insurance Results: The mean age is 46.6±13.2 years; We have 12 men and 7 women were implanted. There are 57.9% ischemic patients and 31.6% idiopathic cardiomyopathy. The mean duration of ECMO is 6.6±4.3 days. The left ventricular function was 16.8±10.8%. On LVAD survival of patients with ECMO versus non-ECMO at 1 year is 54.7% and 89.2% whereas survival at 3 years is 47.9% and 82.2% respectively. Death on left ventricular assist device was 47.4% for patients with ECMO (9 of 19) versus 28.6% for non ECMO patients. 7 patients under left circulatory assist device were successfully transplanted while 2 patients were weaned from left circulatory assist device without receiving a cardiac transplant. 9 patients died on left circulatory support; one patient is still alive. There is no survival difference between patients who had an A-V ECMO outside our institution. Conclusion: Patients Intermacs 1 who received an A-V ECMO have a worse survival prognosis than patients without ECMO (Intermacs 2 and 3) when they are under left ventricular assist device but can still benefit a cardiac transplantation if they emerge from their acute episodes with a satisfactory survival. There is no significant difference between patients who are transferred to us with an A-V ECMO on medium-term survival.   Séance : Posters cardiaque 2 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-48 – Records de survie sous assistance circulatoire : à propos de 3 cas
Thomas Sénage, Charles-Henri David, Erwan Flecher, Anette Belin, André Kayat, Magali Michel, Sabine Pattier, Jean-Noël Trochu, Jean-Christian Roussel Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, hôpital Laennec, Nantes   Objectif : L’insuffisance cardiaque terminale est un problème de santé publique avec la transplantation cardiaque comme traitement de référence au stade terminal. Face à la pénurie de greffon et l’âge avancé des patients qui deviennent alors non éligibles à la transplantation, l’indication d’assistance circulatoire à visée définitive prédomine actuellement. Un des principaux objectifs après transplantation ou assistance est la survie. Nous présentons ici des records de survie sous assistance à visée définitive. Méthode : Les plus longues durées d’assistance circulatoire lourde ont été analysées dans notre région. Résultat : Patient #1 est un homme de 66 ans présentant une cardiomyopathie dilatée symptomatique, assisté par une assistance monoventriculaire gauche de type Ventrassist® (Ventracor). Le patient est toujours vivant avec un suivi de plus de 10 ans sous assistance (3692 jours). Il est en bon état général, sans symptôme cardiaque ni complication liée à la machine. Il détient le record international d’assistance sous Ventrassist®. Patient #2 était un homme de 34 ans présentant une cardiopathie ischémique nécessitant l’implantation d’une assistance biventriculaire type Syncardia-TAH®. Le patient est resté sous assistance pendant 4,4 années (1623 jours) dont 4,1 années sous Freedom®, et majoritairement à domicile (> 90 % du temps), avec une qualité de vie évaluée satisfaisante. Il détient la seconde plus longue durée d’assistance sous Syncardia-TAH®. Il est décédé d’un AVC hémorragique sur anévrysme mycotique post-infection de câble. Patient #3 est un homme de 40 ans présentant une cardiomyopathie dilatée sans atteinte ventriculaire droite. Il a refusé dans un premier temps la transplantation cardiaque et une assistance monoventriculaire gauche de type Jarvik 2000® a été implantée par thoracotomie gauche. Le suivi a été presque sans complication majeure jusqu’à la 10e année, où une transplantation a été réalisée en raison de la survenue d’une complication thrombotique de l’assistance. Il détient le record international de durée d’assistance sous Jarvik 2000® (3496 jours). Conclusion : Ces trois cas illustrent la capacité de support à très long terme des assistances mécaniques actuelles.     “Very” long-term mechanical circulatory support: world record podium   Objectives: Chronic heart failure is a public health problem with many treatment options depending on the status of the patient. The ultimate treatment is cardiac transplantation (HTx). But, with the insufficiency of organs donor and the increasing of older patients not eligible for HTx, alternative treatment such as circulatory support device (CSD) as destination therapy (DT) has emerged. One of the main issue for transplanted or assisted patient is the survival. Here we focused on the world podium record for the longest duration under CSD for DT. Methods: Longest duration on mechanical support were evaluated in to hospital centers. Results: Patient#1 was a 66 years old man with symptomatic dilated cardiomyopathy (DCM) supported with a Ventrassist® (Ventracor Ltd) LVAD. At last follow-up, ten years after (3692 days) implantation, this 76 years old patient is in good health with no major disability and no driveline infection. He has the world longest duration under Ventrassist. Patient#2 was a 34 years old male with Intermacs 3 ischemic heart failure. This patient stayed 4.4 y (1623 days) under Syncardia-TAH and 4.1y on Freedom® console. The major part of his life under support was at home (>90%) with a normal daily life. He has the world second longest duration under Cardiowest, but died from hemorrhagic stroke due to mycotic aneurysm post driveline infection. Patient#3 was a 40 years old man with DCM in intermacs 3 and good right ventricular function. He refused heart transplant at that time and was implanted with a Jarvik 2000® through left thoracotomy. Follow-up was nearly uneventful until the 10th year, where heart transplantation was required due to left ventricle thrombus with intermittent occlusion of the inflow cannula. He has the world longest duration under Jarvik 2000® (3496 days). Conclusion: Those three cases illustrate the potential long-term capacity of the devices and proof that long-term mechanical support is reachable.   Séance : Posters cardiaque 2 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-46 – Apport du PET-TDM au 18-FDG et du 99m Tc-leukoscan dans le diagnostic des infections chez les patients porteurs d’une assistance circulatoire
Élisabeth Hugon-Vallet, Bastien Grégoire, Matteo Pozzi, Laurent Sebbag, Pascale Boissonnat, Claire Flamens, Sylvie Paulus, Christian Scheiber, Jean-François Obadia Unité 21, hôpital Louis-Pradel, hospices civils de Lyon, Bron   Objectif : Les infections concernent 14 à 28 % des patients porteurs d’une assistance ventriculaire (VAD) et aggravent le pronostic. La stratégie diagnostique reste débattue. La tomographie par émission de positron avec la Fluorine 18-Fluorodeoxyglucose (PET/CT) et la scintigraphie aux leucocytes marqués au 99m Tc (Leukoscan) sont de plus en plus utilisées pour la détection de foyers infectieux profonds. Notre étude cherche à évaluer le rôle du PET/CT et du Leukoscan pour le diagnostic et la localisation des infections chez les patients porteurs d’un VAD. Méthode : Dix patients porteurs d’un VAD ont été répartis en 3 groupes selon la probabilité infectieuse : groupe 0 = pas de signe clinique d’infection (n = 5) ; groupe 1 = suspicion d’infection sans signe d’infection du câble (n = 1) ; groupe 2 = forte suspicion d’infection avec ou sans positivité des hémocultures (n = 4). Résultat : Nous avons réalisé 10 PET/CT et 9 Leukoscan. Le délai entre le PET/CT et le Leukoscan était de 9,8 jours. Dans le groupe 2, tous les PET/CT (100 %) ont trouvé un hypermétabolisme tandis que 1 (25 %) Leukoscan était négatif. Dans le groupe 0, 1 (20 %) PET/CT et 1 (20 %) Leukoscan étaient positifs, mais pour différents patients. Dans le groupe 1, le PET/CT et le Leukoscan étaient fortement discordants. Dans le groupe 2, 3 (75 %) patients ont eu une transplantation cardiaque. Les analyses bactériologiques du matériel explanté étaient positives pour 2 (50 %) patients (Staphylococcus pasteurii n = 1, Staphylococcus hominis n = 1), et négatives pour 1 (25 %) patient malgré un PET/CT et un Leukoscan positifs. Les principaux foyers infectieux étaient le câble (40 % des cas) et la pompe du VAD (20 %). Nous n’avons pas retrouvé de foyers infectieux périphériques. Conclusion : Le PET/CT semble être plus fiable que le Leukoscan. Nos résultats préliminaires n’encouragent pas leur utilisation dans l’algorithme décisionnel d’infection chez les patients avec VAD. Les examens cliniques, biologiques et bactériologiques restent des outils efficaces pour le diagnostic des infections chez les patients porteurs d’un VAD. Des études supplémentaires sont nécessaires pour mieux définir le rôle potentiel des PET/CT et Leukoscan dans le diagnostic de ces infections.     Interest of 18-FDG PET/CT and 99mTc leukocyte scintigraphy in the diagnostic strategy of infections in mechanical circulatory support patients   Objectives: Infections are a life-threatening complication affecting 14-28% of ventricular assist device (VAD) patients. Moreover the ideal diagnostic strategy is still matter of debate. Fluorine 18-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) and 99mTc leukocyte scintigraphy (Leukoscan) have been increasingly used for the detection of infectious foci in various clinical settings. The aim of our study is to evaluate the role of PET/CT and Leukoscan in the diagnosis and localization of infections in VAD patients. Methods: Ten consecutive VAD patients were divided into 3 groups according to the clinical probability of infection: group 0 = no clinical signs of infection (n=5); group 1 = suspicion of infection but no signs of infection of driveline (n=1); group 2 = strong suspicion of infection with or without positive blood cultures (n=4). Results: We performed 10 PET/CT and 9 Leukoscan. The delay between PET/CT and Leukoscan was 9.8 days. In group 2, all (100%) PET/CT found a hypermetabolism while 1 (25%) Leukoscan was negative. In group 0, 1 (20%) PET/CT and 1 (20%) Leukoscan were positive but not for the same patient. In group 1, the results of PET/CT and Leukoscan were strongly discordant. In group 2, 3 (75%) patients underwent heart transplantation. Bacteriological analysis of explanted VAD was positive in 2 (50%) patients (Staphylococcus pasteurii n=1, Staphylococcus hominis n=1) and negative in the remaining 1 (25%; despite PET/CT and Leukoscan were positive). The main infectious foci were driveline (40%) and VAD pump (20%). We have not found peripheral infectious foci. Conclusion: PET/CT seems to be a more reliable exam compared to the Leukoscan. Our preliminary results do not support the routine use of PET/CT or Leukoscan in the decision-making algorithm of VAD patients. Clinical, biological and bacteriological examinations are still effective and useful tools for the diagnosis of VAD infections. Further studies are needed to best define the potential role of PET/CT and Leukoscan in the diagnosis of VAD infections.   Séance : Posters cardiaque 2 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-24 – Incidence des complications infectieuses après implantation de la pompe axiale Jarvik 2000®
Maïra Gaillard, Ramzi Ramadan, Alexandre Azmoun, Yannick Lepers, Rémi Nottin, Philippe Deleuze, Julien Guihaire Service de chirurgie cardiaque adulte, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson ; université Paris-Sud   Objectif : L’infection de machine est une complication majeure des assistances monoventriculaires gauches (LVAD). Le Jarvik 2000® est caractérisé par un câble d’alimentation tunnelisé jusqu’en rétro-auriculaire. Ce système unique serait associé à une moindre incidence des complications infectieuses comparé aux autres LVAD avec drive-line abdominale. Nous rapportons l’incidence et la prise en charge de ces complications chez les patients sous Jarvik 2000®. Méthode : 21 Jarvik 2000® ont été implantés entre 2008 et 2016 (âge moyen de 59,8 ans). Il s’agissait d’une thérapie en destination pour 13 patients (62 %) et d’un pont à la transplantation pour 8 patients (38 %). Toutes les implantations ont été réalisées par sternotomie, sauf 3 cas. Le câble interne d’alimentation était relié au piédestal rétro-auriculaire. Les infections de matériel concernaient les infections superficielles (désinsertion du piédestal, abcès sous-cutané) et les infections profondes, ces dernières étant confirmées par l’hypermétabolisme de la pompe sur le PET-scanner combiné à la positivité des hémocultures. La méthode de Kaplan-Meier était utilisée pour l’analyse de la survie. Résultat : La survie globale était de 68,4 % et 40,9 % à 1 mois et 2 ans respectivement. Parmi les survivants à un mois post-implantation (n = 12), 4 patients (33 %) ont présenté une infection de machine après un délai médian de 6,4 mois [3,2-18,0]. Le taux de survie sans infection était de 76 % et 63,5 % à 6 et 12 mois. Tous les patients infectés étaient diabétiques. L’infection du câble s’est compliquée d’une infection de la pompe après quelques semaines dans tous les cas malgré une antibiothérapie adaptée. Parmi ces patients, 1 est décédé 4 jours après la reprise chirurgicale (débridement médiastinal et épiploplastie), 1 a pu être transplanté en super-urgence de niveau 2 et 2 sont sous antibiothérapie au long cours. Conclusion : L’implantation d’un Jarvik 2000® ne prévenait pas du risque d’infection de machine dans notre expérience. Toutes les infections de pompe débutaient par une infection superficielle du câble. L’incidence à moyen terme de cette complication était comparable à celle observée avec les autres LVAD.     Incidence, consequences and management of device-related infections with the Jarvik 2000® axial flow pump   Objectives: Device-related infections remain a major concern in patients supported with left ventricular assist device (LVAD) resulting in significant morbidity and mortality. The Jarvik 2000® is a small rotary pump characterized by a unique retro-auricular power supply that has been suggested to be associated with a lower rate of device-related infection compared to other axial flow LVAD. We sought to investigate the incidence and the management of this complication in patients supported with the Jarvik 2000®. Methods: 21 consecutive patients with a mean age of 59.8±2.3 years were supported with the Jarvik 2000® from 2008 to 2016. This LVAD was implanted as a destination therapy in 13 patients (62%) and as a bridge to transplantation in 8 cases (38%). All procedures were performed through median sternotomy excepting 3 cases (left thoracotomy). The internal power cable was connected to a retro-auricular pedestal which was implanted on the skull. Device-related infections included superficial and deep infections as follows: pedestal disinsertion, internal cable infection and pump infection. Deep infections were confirmed by a highly positive PET scanner combined with positive blood cultures. Patients’ characteristics were retrospectively collected and a Kaplan-Meier approach was used to analyze the overall survival and the freedom from device-related infection. Results: The overall survival was 68.4% and 40.9% at 1 month and 2 years respectively. Among 1-month survivors (n=12), 4 patients (33%) presented with a device-related infection. The median delay for this complication was 6.4 months [3.2-18.0]. Freedom from device-infection was 76% and 63.5% at 6 months and 1 year respectively. Diabetes mellitus was observed in all of these patients. Infection of the internal cable resulted in pump infection in all cases after a few weeks despite targeted antibiotics. Among patients with deep pump infection, 1 died 4 days after surgical debridement combined with epiploplasty, 1 was successfully transplanted and 2 are on-going. Conclusion: Patients with the Jarvik 2000® mechanical circulatory support are not prevented from device-related infection. The mid-term rate of device-related infection was comparable to other LVAD. All infections of the internal power cable resulted in deep pump infection despite surgical debridement and optimal antibiotics.   Séance : Communications libres cardiaque - Assist./Greffe - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-15 – Validation externe des scores de risque de défaillance cardiaque droite après LVAD et apport des nouveaux indices échocardiographiques
Marie Aymami, François Haddad, Matthew Wheeler, Myriam Amsallem, Michael Marques, Jackson Adams, Sanford Zeigler, Jean-Philippe Verhoye, Dana Weisshaar, Karim Sallam, Y. Joseph Woo, Richard-Tien Ha, Dipanjan Banerjee Stanford University School of Medicine, Stanford Cardiovascular Institute, Palo Alto, Californie, États-Unis   Objectif : Les scores de risque de défaillance cardiaque droite après implantation d’une assistance circulatoire monogauche de longue durée montrent un intérêt dans les cohortes de dérivation initiales mais n’ont pas été validés systématiquement dans les cohortes externes. Les objectifs de l’étude étaient de valider de façon externe ces scores et de déterminer dans quelle mesure l’échocardiographie du cœur droit pouvait améliorer la stratification de ce risque. Méthode : Cinq scores (Michigan, Kormos et al, Penn, CRITT, et Utah) ont été calculés dans une cohorte de 158 patients (âge 56,0 ± 12,6 ; 78,5 % d’hommes ; 36,7 % de destination therapy) implantés d’une assistance circulatoire monogauche de longue durée à flux continu entre février 2009 et août 2015. Les caractéristiques cliniques, biologiques et échographiques ont été analysées. Les paramètres échographiques étudiés étaient le strain de la paroi libre ventriculaire droite (RVLS), la surface de l’oreillette droite indexée (RAAI) et la fraction de changement de surface du ventricule droit (RVFAC). Résultat : Une insuffisance cardiaque droite est survenue dans 36,7 % des cas. Les scores testés ont montré une performqnce modeste à prédire cette complication dans notre cohorte (CRITT score C = 0,66 [0,58-0,74], Michigan score C = 0,61 [0,53-0,69], Kormos score C = 0,60 [0,51-0,67]). L’analyse multivariée a identifié le taux de bilirubinémie ≥ 29 µmol/L (OR 2,39 [1,03-5,56], p = 0,043), le profil Intermacs (OR 2,29 [1,38-3,79, p = 0,001]), RAAI (OR 2,75 [1,32-5,75]) , et RVLS (OR 2,20 [1,01-4,82], p = 0,048) comme étant indépendamment associés à la défaillance droite. L’aire sous la courbe de ce modèle était de 0,77 [0,69-0,83]. Conclusion : Les scores de risque de défaillance cardiaque droite post-LVAD ont une valeur modérée dans les cohortes externes. De nouveaux indices échocardiographiques, comme la surface de l’oreillette droit et le RVLS améliorent la valeur des modèles de prédiction clinique.     External validation of right heart failure risk scores after left ventricular assist device and evaluation of echographic indices   Objectives: Preoperative risk scores for right heart failure (RHF) following left ventricular assist device (LVAD) implantation show a discrimination in outcome prediction in derivation cohorts but have not undergone extensive external validation. The aims of the study were to externally validate previously described RHF risk scores and to determine to which extent novel echocardiographic indices can improve risk stratification. Methods: We evaluated five clinical RHF risk scores (Michigan, Kormos et al, Penn, CRITT, and Utah) in 158 patients (age 56.0±12.6; 78.5% men; 36.7% destination therapy) having undergone continuous flow LVAD implantation between February 2009 and August 2015. Clinical, laboratory, hemodynamic, and echocardiographic data were compared between patients with and without RHF, and risk factors identified. Measures of right heart function included right ventricular free wall longitudinal strain (RVLS), right atrial end-systolic area index (RAAI), and right ventricular fractional area change (RVFAC). Results: RHF occurred in 36.7% of patients. Three of the 5 scores were different from the null hypothesis, yet the discriminative performance was modest (CRITT score C=0.66 [0.58-0.74], Michigan score C=0.61 [0.53-0.69], Kormos score C=0.60 [0.51-0.67]). Our multivariate analysis identified INTERMACS profile (OR 2.29 [1.38-3.79, p=0.001]) and bilirubin greater than 1.7mg/dL (OR 2.39 [1.03-5.56], p=0.043), RAAI (OR 2.75 [1.32-5.75], p=0.007) and RVGLS (OR 2.20 [1.01-4.82], p=0.048) as independently associated with RHF. The C-statistic for this model was 0.77 [0.69-0.83]. Conclusion: Predictive risk scores for post-LVAD RHF perform modestly in external validation cohorts. Novel echocardiographic right heart parameters, such as RA size and RVLS, moderately improve the performance of clinical scores.   Séance : Communications libres cardiaque - Assist./Greffe - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Vol. 20 JA2016 - cardiac

C-08 – Predicting right ventricular failure in the era of continuous flow assist devices: why we are always wrong
Piergiorgio Tozzi, Roger Hullin, Fabrizio Gronchi, Matthias Kirsch Institution : Service de chirurgie cardiaque, service de cardiologie, service d’anesthésie, CHUV, Lausanne, Suisse Objectives : In the era of continuous flow left ventricular assist devices (LVAD), the decision of whether a patient will tolerate isolated LVAD support or will need biventricular support (BIVAD) can be challenging. Incorrect decision making with delayed right ventricular (RV) assist device implantation results in increased morbidity and mortality. Several risk stratification tools have been developed to predict the need of right assist device (RVAD), but none seems to outperform the others. We reviewed our experience to validate the most recent strategies to identify patients who are at risk of post LVAD right ventricular failure (RVF). Methods : We collected variables for 34 consecutive patients who underwent VAD implant from 2010 through June 2015 (LVAD=32, BIVAD=2). We defined pre-operative RVF based upon echocardiographic parameters. Post-operative RV failure was defined according to INTERMACS Protocol 3 definition (CVP >18mmHg, CI <2l/min/m2, need for nitric oxide or inotrope therapy >7 days after LVAD implant). For each patient, we calculated the CRITT score and applied the Pittsburgh Decision Tree (PDT). We assessed the performance of the score by entering it in a logistic regression model. Results : The mean age was 52±12; 70.5% were men. The indication was bridge to transplant in 100%. Etiology was ischemic in 42%; 14.7% required additional mechanical circulatory support after LVAD implant (BVAD=2, ECMO=3). All patients received continuous flow LVADs (Heartmate II=13, HeartWare=21). By 30 days, 22 patients (64.7%) developed RVF defined as the need for RVAD (n=2); pulmonary vasodilator use >48h (n=18); inotropes for > 14 days post LVAD (n=22). According to CRITT score the RVF expected rate was 29% (10 patients had 4 or 5 corresponding to 80% risk of RVF). According to PDT, 8 patients needed BVAD. CRITT score achieved best performances (CI 95%; sensitivity = 90%; specificity 8.3%; accuracy 61.8%). Conclusion : These data indicate that even clinical RVF risk prediction models developed in the era of continuous flow pumps have rather limited clinical applicability. We definitely need new clinical test based on quantitative pre-operative imaging data, able to quantify the functional reserve of RV to drive our clinical decision about using an isolated LVAD versus BiVAD, especially in the destination therapy perspective.
novembre 29, 2016
Vol. 20 JA2016 - cardiac

C-10 – First series of circulatory support with HeartMate 3®: report of referral institutions experience
Matthias Kirsch1, Piergiorgio Tozzi1, Carlo Banfi2, Kamran Ahmadov1, Roger Hullin3, Philippe Meyer4, Raphaël Giraud5, Lucas Liaudet6, Fabrizio Gronchi7, Christophe Ellenberger8, Christophe Huber2 Institutions : 1. Service de chirurgie cardiaque, CHUV, Lausanne, Suisse 2. Service de chirurgie cardiovasculaire, HUG, Genève, Suisse 3. Service de cardiologie, CHUV, Lausanne, Suisse 4. Service de cardiologie, HUG, Genève, Suisse 5. Service de soins intensifs, HUG, Genève, Suisse 6. Service de soins intensifs, CHUV, Lausanne, Suisse 7. Service d’anesthésie, CHUV, Lausanne, Suisse 8. Service d’anesthésiologie, HUG, Genève, Suisse Objectives : New generation devices for long term mechanical circulatory support are centrifugal pumps having fully magnetically levitated rotors to reduce blood trauma. Recently, the novel HeartMate 3® was cleared for clinical application in Switzerland. Methods : In 2 Swiss University Hospitals, 10 patients in end-stage heart failure received the HeartMate 3®. Device implantation criteria were persistent low output syndrome despite optimal medical treatment. The primary endpoint of the study was survival to 90 days on the device. Results : Five patients (50%) were in INTERMACS class 1 and 2 (2 were under V-A ECMO), and five were in class 3 and 4. The indication was bridge-to-transplant in 7 patients, and destination therapy in 3. Two patients (20%) received concomitant aortic valve surgery. Four patients (40%) required temporary right ventricle support (tRVAD) for a mean of 8±1.5 days. Bleeding requiring surgical revision occurred in 5 (50%) patients, 2 during the tRVAD support. At the 90-day endpoint survival was 90%, one (10%) died due to respiratory failure. Three (30%) experienced critical illness polyneuropathy. Two had body temperature over 38.5°C for more than 7 days after implant, without infections. Two (20%) had late driveline infection. Conclusion : The pump allowed rapid improvement of patients’ clinical conditions even in severely compromised patients. Post-operative bleeding was mainly due to over-anticoagulation. No haemolysis or pump thrombosis occurred. Fever occurred frequently but was harmless. The 90% survival rate at 90 days proves that hemodynamic support was consistent over time without significant adverse events.
novembre 29, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-59 – Transplantation versus assistance circulatoire de longue durée : quelle stratégie pour les patients présentant un choc cardiogénique réfractaire ?
Charles Vidal, Guillaume Lebreton, Nima Djavidi, Shaïda Varnous, Adrien Bouglé, Eleodoro Barreda, Pascal Leprince, Julien Amour Institut de cardiologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris   Objectif Le bénéfice de la transplantation en contexte d’urgence n’est pas évident. Peu d’études ont évalué les stratégies de priorisation dans le cadre de la super urgence de type 1 (SU1) instaurée en 2004. Certaines études ont montré le bénéfice des assistances longue durée (ALD) dans le cadre d’un « bridge to transplantation » (BTT), mais dans un contexte non urgent. L’objectif de l’étude est de comparer la survie des patients inscrits en SU1 bénéficiant d’une transplantation d’emblée avec ceux ayant bénéficié d’une ALD avant transplantation.   Méthode Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective, incluant les patients en liste de SU1 du 1er janvier 2008 au 30 juin 2013. Le critère de jugement principal est la mortalité intrahospitalière, le critère de jugement secondaire est la mortalité à 1 an.   Résultat L’étude inclut 227 patients ; 162 ont bénéficié d’une transplantation d’emblée, 33 ont été implantés par une ALD (22 assistances biventriculaires [BIV], 11 monoventriculaires gauches [LVAD]), 16 sont décédés en liste d’attente. Quinze patients ont été transplantés en dehors de la SU. Il n’y avait pas de différence sur l’âge, le SOFA préopératoire et le taux d’ECMO préopératoire. En comparaison aux patients transplantés en SU1, les mortalités intrahospitalières et à 1 an étaient significativement plus élevées dans le groupe ALD (respectivement 55 % vs 23 % (p < 0,001) et 61 % vs 25 % (p < 0,001)). La mortalité à 1 an des ALD en BIV avait tendance à être plus élevée que les LVAD (73 % vs 36 % p = 0,06). Les patients sous ALD survivants à 1 an (n = 13) ont tous été transplantés par la suite avec une survie post-transplantation de 100 % à 1 an de la greffe.   Conclusion La transplantation cardiaque en SU1 semble être une bonne stratégie pour les patients en insuffisance cardiaque terminale décompensée. En cas d’échec de SU1, la décision d’implantation d’une ALD doit donner lieu à une réévaluation minutieuse, notamment en cas d’assistance de type BIV pour laquelle la mortalité liée à l’implantation est plus élevée.     Heart transplantation in emergency versus ventricular assist device: which therapy for patient with refractory cardiogenic shock?   Objectives In France, since 2004, patients needing heart transplantation in emergency benefit from national priorization “super urgence 1” (SU1) for graft attribution. The efficiency of this new modality of access to transplantation in emergency is uncertain. Several transplantation teams report increased survey in patients assisted previously with ventricular device (VAD). The aim of this work was to compare the survey of patients in SU1 who were transplanted during this period in comparison with patients who failed to be transplanted and who benefited of VAD treatment in bridge to transplantation.   Methods This monocentric retrospective study included all the patients in SU1 between January 1st 2008 and June 30th 2013. Primary endpoint was the hospital mortality after either transplantation or VAD treatment. The second endpoint was the one-year mortality. Groups were compared using Mann-Whitney and Fischer tests.   Results During the period study, 227 patients were included in SU1 program. At all, 162 patients received a cardiac graft (Tx) and 65 failed to be transplanted during the SU1 period. In failed attempt group, 33 were treated with VAD therapy [22 biventricular assist device (BiVAD) and 11 left ventricular assist device (LVAD)], 15 patients died without transplantation or any other device and 15 patients were excluded of the study because they were transplanted after the “SU1” period. One patient survived without any transplantation or device at one year (figure1). Between transplanted and VAD groups, there was no difference in term of age, preoperative extracorporeal life support, SOFA score at the time of heart transplantation or VAD implantation. Both hospital mortality and one-year mortality were lower in the transplant group than the VAD group, 23% vs 55% (p<0.001, OR 0.25 [0.11-0.58]) and 25% vs 61%, (p<0.001, OR 0.22 [0.09-0.50]) respectively. Mortality of patients assisted by BiVAD tended to be more important than patients assisted by LVAD [72% vs 36%, p=0,06]. After one year, all survivors pretreated with VAD (n=13) were successful transplanted with a one-year survey of 100%.   Conclusion Heart transplantation is the best treatment in SU1 conditions for patient with refractory cardiogenic shock. In case of failed attempt in SU1, VAD implantation needs meticulous revaluation in particular of BiVAD because of high mortality. However, patients surviving the VAD implantation are excellent candidates for future transplantation.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-25 – Résultats de l’assistance ventriculaire gauche définitive chez les patients de plus de 65 ans
Michel Kindo, Tam Hoang Minh, Stéphanie Perrier, Yi Yang, Hayo Heyer, Guillaume Manin, Mircea Cristinar, Gharib Ajob, Éric Epailly, Hélène Kremer, Jean-Philippe Mazzucotelli Service de chirurgie cardiaque, hôpitaux universitaires de Strasbourg  Objectif Évaluer la mortalité hospitalière et à long terme après implantation d’une assistance ventriculaire gauche (AVG) définitive chez les patients de plus de 65 ans.  Méthode De janvier 2010 à janvier 2015, 17 patients (âge > 65 ans) ont bénéficié de l’implantation d’une AVG définitive. L’âge moyen était de 70,1 ± 3,1 ans (écart : 66-76 ans). Il s’agissait d’une cardiopathie ischémique ou d’une cardiomyopathie dilatée dans 58,8 % et 41,2 % des cas. Le profil INTERMACS était grade I, II, III et IV dans 11,8 %, 41,2 %, 29,4 % et 17,6 % des cas respectivement. À l’échographie cardiaque, la fraction d’éjection ventriculaire gauche était de 20,4 ± 4,5 %, le diamètre télédiastolique du ventricule gauche de 69,1 ± 8,6 mm et la pression artérielle pulmonaire systolique de 47,0 ± 11,5 mmHg. L’AVG a été implantée par une thoracotomie gauche avec la prothèse d’éjection anastomosée sur l’aorte thoracique descendante chez 8 patients (47,1 % ; depuis août 2015).  Résultat La mortalité hospitalière était de 29,4 % (5 patients). Les causes de décès étaient : un choc septique d’origine digestive, une défaillance ventriculaire droite sévère avec assistance droite, une vasoplégie réfractaire, un accident vasculaire ischémique massif et une défaillance multi-viscérale. Une insuffisance ventriculaire droite (IVD) modérée à sévère (≥ grade II selon la classification INTERMACS) était présente chez 41,1 % des patients. Aucun patient implanté par thoracotomie n’a présenté d’IVD modérée à sévère. Le suivi moyen était de 9,9 ± 14,4 mois (écart : 0-50 mois). Les taux de survie cumulée à 6, 12 et 24 mois étaient de 66 % (pas de décès après le 3e mois postopératoire). Un patient a présenté une thrombose d’AVG ayant bénéficié d’un changement de l’AVG avec succès. Deux patients ont présenté une infection de câble traitée médicalement lors du suivi. Un patient a présenté un accident vasculaire cérébral hémorragique post-traumatique d’évolution spontanément favorable.  Conclusion L’AVG définitive chez les patients de plus de 65 ans permet une survie à long terme satisfaisante, et ceci malgré des profils INTERMACS bas lors de l’implantation. L’implantation par thoracotomie de l’AVG semble être associée à des résultats encourageants, notamment en termes de risque de survenue d’une IVD.     Results of left ventricular assist device for permanent support in patients over 65 years old  Objectives To investigate early and long-term mortalities after left ventricular assist device (LVAD) implantation as a destination therapy in patients over 65 years old.  Methods From January 2010 to January 2016, 17 patients, > 65 years of age, were supported with a LVAD, intended for permanent support. The mean age was 70.1±3.1 years (range: 66-76 years). The underlying cardiac pathology was ischemic heart disease in 58.8% and dilated cardiomyopathy in 41.2%. The pre-operative INTERMACS profile revealed a level I, II III and IV in 11.8%, 41.2%, 29.4% et 17.6% of the cases respectively. The echocardiography revealed a left ventricular ejection fraction of 20.4±4.5%, a left ventricular end-diastolic diameter of 69.1±8.6 mm and systolic pulmonary artery pressure of 47.0±11.5 mmHg. The LVAD was implanted via left thoracotomy with the outflow graft anastomosed to the descending aorta in 8 patients (47.1%, since august 2015).  Results The hospital mortality was 29.4% (5 patients). The causes of death were: 1 abdominal sepsis complicated by a septic shock, 1 right ventricular failure (RVF) requiring right mechanical support, 1 refractory vasoplegia, 1 massive ischemic stroke and 1 multiple-organ failure. A moderate to severe RVF (≥ grade II of the INTERMACS classification) was observed in 41.1% of LVAD patients. None of the patients implanted via left thoracotomy had a moderate to severe RVF. The mean follow-up was 9.9±14.4 months (range: 0-50 months). The cumulative survival rates at 6, 12 and 24 months were 66% (no death after 3 months of follow-up). One patient had pump thrombosis with successful pump exchange. 2 patients had driveline infection successfully medically treated. 1 patient had post-traumatic cerebral hematoma that has reversed spontaneously.  Conclusion LVAD for permanent support in patients over 65 years allows a satisfactory long-term survival despite low pre-operative INTERMACS profiles. LVAD implantation via left thoracotomy seems to be associated to encouraging results particularly in terms of RVF risk.
juin 10, 2016