Étiquette : chirurgie – urgence

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-32 – Fistule atrio-œsophagienne après ablation de fibrillation auriculaire par radiofréquence : deux cas cliniques et mise au point
Jérémy Bardet, Charles-Henri David, Mojgan Laali, Eleodoro Barreda, Jean-Christophe Vaillant, Pascal Leprince, Guillaume Lebreton Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, Institut de cardiologie, AP-HP, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris Service de chirurgie digestive, hépato-bilio-pancréatique et transplantation hépatique, AP-HP, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris   Objectif : La fistule atrio-œsophagienne est une complication rare mais grave de l’ablation de fibrillation auriculaire par radiofréquence. Nous présentons deux prises en charge chirurgicales avec succès en double équipe dont l’une sous circulation extracorporelle. Méthode : Nous avons analysé rétrospectivement les dossiers médicaux de deux patients traités avec succès de cette complication dans notre institution et recueilli un suivi à long terme à travers le dossier médical informatisé de notre institution. Puis nous avons réalisé une revue de la littérature dans PubMed afin de proposer une prise en charge actualisée. Résultat : Les deux patients ont bénéficié d’une ablation de fibrillation atriale par radiofréquence avant le diagnostic de fistule atrio-œsophagienne. Le premier patient de 52 ans présentait une fistule atrio-œsophagienne découverte lors d’un accident vasculaire cérébral récidivant et d’un syndrome coronarien. Le traitement chirurgical en double équipe sans circulation extracorporelle a consisté en une excision-fermeture de la fistule, et une œsophagectomie par thoracotomie postero-latérale droite. Le deuxième patient de 43 ans présentait une fistule atrio-œsophagienne de taille plus importante découverte lors d’un syndrome infectieux accompagné de douleurs thoraciques puis de déficits neurologiques focaux. Le traitement chirurgical en double équipe sous circulation extracorporelle a consisté en une réparation atriale et une œsophagectomie par thoracotomie postéro-latérale gauche. Conclusion : La fistule atrio-œsophagienne doit être suspectée dans un contexte d’ablation de fibrillation auriculaire devant la triade fièvre, déficits neurologiques focaux et saignements digestifs. Le diagnostic est confirmé par un scanner thoracique injecté. Le traitement en urgence après une réanimation médicale est la fermeture de la fistule par thoracotomie postéro-latérale pouvant nécéssiter une circulation extracorporelle.     Atrio-esophageal fistula after radio frequency ablation for atrial fibrillation : two case studies and discussion   Objectives: Atrio-esophageal fistula is a rare but fatal complication after radio frequency ablation for atrial fibrillation. We present two successful management of this complication in a double surgical team. Methods: We retrospectively analyzed patients medical data, then we made a review of the litterature in PubMed in order to build recommandations about the management of atrio-esophageal fistula. Results: The two patients had a history of radiofrequency ablation for atrial fibrillation. The first 52 old patient was diagnosed atrio-esophageal fistula after presenting multiple transient cerebral stroke and acute ST coronary syndrome. A double surgery team treatment with excision-closure of the fistula and esophagectomy was performed by a right posterolateral thoracotomy. The second 43 old patient was also made the same diagnosis with a larger fistula after presenting chest pain, sepsis, and neurological deficits. Same treatment was performed by a left posterolateral thoracotomy with a cardiopulmonary bypass with auriculotomia under cold cardioplegia. Conclusion: Diagnosis of atrio-esophageal fistula should be investigated and eliminated in patients with history of radiofrequency ablation for atrial fibrillation face to the triad of fever, neurological deficits and gastriointestinal bleeding. Thoracic CT scan make an urgent diagnosis. Intensive medical care and immediate surgery to excise the fistula and repair the LA defect is currently the most successful approach for AEF management using a posterolateral thoracotomy with a possible cardiopulmonary bypass.   Séance : Communications libres cardiaque - divers - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-19 – ECMO comme pont à la transplantation cardiopulmonaire
Jean-Michel Maury, Arnaud Patoir, Renaud Grima, Gabrielle Drevet, François Philit, Agathe Senechal, Sylvie Paulus, Claire Flamens, Pietro Montagna, François Tronc Service de chirurgie thoracique, transplantation pulmonaire et cardio-pulmonaire, groupement hospitalier Est, hospices civils de Lyon   Objectif : Les indications de transplantation cardio-pulmonaire (TCP) sont aujourd’hui rares mais dominées par les hypertensions artérielles pulmonaires (HTAP) primitives ou secondaires. Cette thérapie est fortement limitée par l’accès au greffon et conduit à la nécessité de l’utilisation de supports cardiorespiratoires invasifs (Extra Corporeal Membrane Oxygenation : ECMO) pour permettre l’attente d’organes en super-urgence (SU). Le but de cette étude était d’analyser les résultats de la TCP à partir de l’introduction de la super-urgence et d’évaluer la faisabilité du recours à l’ECMO comme pont à la transplantation. Méthode : Entre janvier 2007 et juin 2015, 19 patients ont bénéficié d’une TCP (10 femmes, 9 hommes, âge médian 38 ± 17 ans [1-56]). Les indications de TCP étaient les suivantes : HTAP primitive 37 % (n = 7), HTAP secondaires 37 % (n = 7), retransplantation pulmonaire avec destruction bronchique 11 % (n = 2), dilatation des bronches 11 % (n = 2) et une hémangiomatose capillaire pulmonaire 5 % (n = 1). Les données ont étés recueillies prospectivement et analysées rétrospectivement. Résultat : Sur les 19 patients, 11 ont étés transplantés en SU (58 %) dont 3 (21 %) sous ECMO comme pont à la TCP (2 ECMO artério-veineuses [AV] et 1 veino-veineuse [VV]). Le délai médian d’attente avant TCP était de 169 jours [10-1620] et de 13 jours [6-43] en SU. La durée médiane d’ECMO pré-TCP était de 10 jours [1-18]. Un patient a bénéficié d’une ECMO-AV en postopératoire immédiat pour une défaillance primaire du greffon (72 h). Cinq patients (27 %) ont étés repris pour saignement. Une dialyse a été nécessaire chez 8 (44 %) patients. La mortalité globale < 30 jours était de 5 % (n = 1) et 2 patients sont décédés à 19 et 39 mois des suites d’un rejet aigu. Les survies globales à 1 et 10 ans étaient respectivement de 94 % et 79 %. Il n’existait pas de différence significative sur la survie entre les groupes marche normale vs SU vs SU-ECMO (p : ns). Conclusion : La TCP reste une alternative thérapeutique rare de par ses indications et la faible disponibilité des greffons. L’utilisation de l’ECMO comme pont à la TCP n’a pas, dans notre expérience, d’impact négatif sur la mortalité opératoire et la survie à long terme.     ECMO as a bridge for combined heart-lung transplantation   Objectives: The indications of combined heart-lung transplantation (HLTx) are rare and represented by Pulmonary Artery Hypertension (PAH primitive or secondary). This therapy is limited by organs accessibility and sometimes requires the use of cardiopulmonary support such as Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) in High Emergency Transplantation procedures (HETx). The goals of this study were: analyze the results of HLTx from the introduction of HETx, and evaluate the feasibility of ECMO as a bridge for HLTx. Methods: Between January 2007 and June 2015, 19 consecutives patients were referred to HLTx (10 women, 9 men, median age 38±17 years [1-56]). The HLTx indications were primitive PAH in 37% (n=7), secondary PAH in 37% (n=7), lung re-transplantation with bronchial destruction in 10% (n=2), bronchiectasis in 10% (n=2) and pulmonary capillary hemangiomatosis in 5% (n=1). All data were prospectively collected and retrospectively analyzed. Results: On 19 patients, 11 (58%) were referred to HETx within 3 with ECMO as a bridge for HLTx (2 arterial-venous (AV) and 1 veino-venous (VV)). Median length of waiting before HLTx was 169 days [10-1620] and 13 days [6-43] in HETx. Median length of ECMO was 10 days [1-18]. One patient required post-operative ECMO-AV for primary graft failure (72h). Five patients (27%) were re-operated for bleeding. Renal epuration was necessary in 8 (44%) patients. 30 days mortality was 5% (n=1) and 2 patient died at 19 and 39 months secondary to acute immune rejection. One year and 10 years overall survivals were respectively 94% and 79%. No statistical differences (p:ns) were found in overall survival between normal organ attribution vs. HETx vs. HETx-ECMO groups. Conclusion: HLTx is a rare therapeutic alternative. In our experience, uses of ECMO as a bridge for HLTx don’t have a negative impact on operating mortality and long term survival.   Séance : Communications libres cardiaque - Assist./Greffe - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-07 – Intérêt du stent aortique non couvert dans le traitement des dissections aortiques aiguës de type B : leçons apprises après huit ans de SOS Aorte
Jean-Marc Alsac, Salma El Batti, Iannis Ben Abdallah, Ramzi Abi Akar, Jerôme Jouan, Alain Bel, Christian Latremouille, Paul Achouh Service de chirurgie cardiaque et vasculaire, AP-HP, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris   Objectif : Le but de l’étude était d’évaluer l’efficacité du stent aortique non couvert Cook Dissection® en complément de la fermeture de la porte d’entrée principale, chez les patients présentant une dissection aortique aiguë de type B (DAATB). Méthode : Les données démographiques médicales et radiologiques des patients pris en charge pour une DAATB via notre programme SOS Aorte ont été colligées de façon prospective de janvier 2009 à décembre 2016. Trois groupes ont été comparés en terme de mortalité à 30 j, de progression anévrysmale (> 5 mm) et de réinterventions au cours du suivi : groupe 1 : fermeture de la porte d’entrée par endoprothèse couverte ; groupe 2 : fermeture de la porte d’entrée par endoprothèse couverte + stent non couvert distal ; groupe 3 : fermeture de la porte d’entrée par endoprothèse couverte + stent non couvert distal avec réapposition du flap par dilatation au ballon. Les patients étaient suivis par angioscanner à 1, 3, 9 mois et de façon annuelle. Résultat : Parmi 115 patients (82 hommes, âge moyen 58 ans ± 18) pris en charge pour une DAATB compliquée sur la période de 8 ans observée, la mortalité globale à 30 j était de 7 %. Au cours du suivi moyen de 29 mois ± 18, une progression anévrysmale a été observée chez 23 % des patients, indiquant une réintervention chirurgicale dans 15 % des cas. La répartition des patients parmi les groupes, leurs taux de mortalité à 30 j et de progression anévrysmale, de réinterventions et de mortalité au cours du suivi étaient respectivement : groupe 1 (n = 50) : 10 %, 38 %, 24 %, 6 % ; groupe 2 (n = 19) : 5 %, 36 %, 16 %, 5 % ; groupe 3 (n = 48) : 4 %, 4 %, 4 %, 0 %. Après analyse statistique, seule l’appartenance au groupe 3 apparaissait comme un facteur protecteur de progression anévrysmale (p < 0,001), et de réintervention au cours du suivi (p = 0,013). Conclusion : Associée à la fermeture de la porte d’entrée par endoprothèse couverte, l’utilisation d’un stent non couvert aortique dilaté au ballon de façon à obtenir une réapposition du flap de dissection semble prévenir de façon significative la progression anévrysmale de l’aorte disséquée et diminuer le taux de réintervention à moyen terme.     Non covered aortic stent in acute type B aortic dissections: lessons learned after 8 years of SOS Aorta   Objectives: The aim of our study was to evaluate the efficacy of the uncovered aortic stent Cook Dissection as a complement to the closure of proximal tear in patients with acute type B aortic dissection (ATBAD). Methods: All medical and radiological data of patients treated for a ATBAD via our SOS Aorta program were collected prospectively from January 2009 to December 2016. Three groups were compared in terms of 30-day mortality, aneurysmal progression (>5 mm) and reinterventions during follow-up: Group 1: closure of proximal tear by a covered stentgraft, Group 2: closure of proximal tear by stentgraft + uncovered distal stent, Group 3: closure of proximal tear by stentgraft + uncovered distal stent with relamination of the intimal flap by dilation with balloon. Patients were monitored by angioscanner at 1, 3, 9 months and yearly. Results: Among 115 patients (82 men, mean age 58 years ±18) treated for ATBAD over the 8-year period observed, the overall mortality at 30 days was 7%. During the mean follow-up of 29 months ±18, aneurysmal progression was observed in 23% of patients, indicating surgical reoperation in 15% of cases. The distribution of patients among the groups, their mortality rates at 30 days, and aneurysm progression, reoperation and mortality during follow-up were respectively: Group 1 (N=50): 10%, 38%, 24%, 6%, Group 2 (N=19): 5%, 36%, 16%, 5%, Group 3 (N=48): 4%, 4%, 4%, 0%. After statistical analysis, only group 3 was observed as a protective factor for aneurysmal progression (p<0.001), and reoperation during follow-up (p=0.013). Conclusion: The use of an uncovered aortic stent dilated with balloon in order to obtain a relamination of the intimal flap seems to prevent significantly the aneurysmal progression of the dissected aorta and reduce the rate of re-intervention in the midterm.   Séance : Communications libres cardiaque - dissection - jeudi 8 juin - 8:30-10:00
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-06 – Évolutions des procédures chirurgicales des dissections aortiques aiguës de type A ces dix dernières années
Gilbert Dubois, Anne-Louise Meyer, Guillaume Biland, Éric Braunberger, Ilia Khantalin, Alain Rind, Jean-Pierre Valverde, Marc-Alain Billès, Jean-François Delambre, Louis Labrousse, Bernard Kreitmann Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire ; service de chirurgie cardiovasculaire, CHU Felix-Guyon, Saint Denis, La Réunion   Objectif : Les dissections aortiques aiguës de type A constituent une urgence chirurgicale. Nous admettons que le traitement extensif qui permet une réparation plus complète est « meilleur » que le traitement conventionnel de sauvetage, mais au prix d’une morbi-mortalité plus élevée. Notre objectif est de montrer l’évolution de la prise en charge médico-chirurgicale des dissections aortiques de type A, sur une période de 10 ans. Méthode : Les patients opérés, de janvier 2005 à décembre 2015, pour dissection aortique aiguë de type A, ont été inclus retrospectivement. Les données ont été recueillies à partir de la base de données nationale, Epicard®, et du dossier patient informatisé, puis analysées sur logiciel Medlog. Résultat : Cent patients opérés pour dissection aortique aiguë de type A ont eu, dans le groupe A, un traitement conventionnel (n = 53), un remplacement de l’aorte ascendante (n = 39) ou une opération de David ou Bentall (n = 14), et, dans le groupe B, un traitement extensif, un remplacement de l’aorte ascendante et de la crosse (n = 31) ou un remplacement de l’aorte de l’anneau aortique à l’isthme (n = 16). Sur cette période de dix ans, la tendance a été d’aller vers l’extension du geste chirurgical. La mortalité hospitalière a été de 19 % dans les deux groupes (p = 0,95), et tardive de 7 % dans le groupe A, versus 1 % dans le groupe B (p < 0,004). Une chirurgie redux a été nécessaire chez 9 patients du groupe A, après un délai moyen de suivi de 6,8 ans ; et la mortalité hospitalière a été de 40 %. Les facteurs de risque de mortalité étaient les états de choc péri-opératoire, l’infarctus du myocarde et les AVC constitués non régressifs. La consolidation sans dissection résiduelle était de 34 %. La dissection a été transformée en type B chez 25 % des patients, et enfin une dissection limitée de l’aorte abdominale persistait chez 14 % des patients. Conclusion : L’évolution de la prise en charge chirurgicale montre une tendance extensive des procédures chirurgicales, sans augmentation significative de la morbi-mortalité. Cette attitude diminue le risque de reprise chirurgicale, et facilite la prise en charge de la dissection résiduelle par voie endovasculaire.     Evolution of the surgical management of acute type A aortic dissection during the last decade   Objectives: Acute type A aortic dissection is a life threatening emergent surgical disease. We suppose that extending surgical treatment provides more complet repair than conventional surgery managing to salvage. Our objective is to study the changes in our practices in acute type A aortic dissection (ATAAD) surgery, during the last decade. Methods: All patients operated on for ATAAD, from january 2005 to december 2015, were retrospectively included. The data were collected from the national database, Epicard® and analysed with Medlog sofware. Results: One hundred patients were operated on. The group A was operated to replace the ascending aorta (level I, n=39), or a David operation or a Bentall operation (Level II, n=14). The group B was operated to replace the ascending aorta and aortic arch (Level III, n=31), or to replace the aorta from the ring as far as the isthmus (Level IV, n=16). Over the past ten years the trend has been to move towards the extension of the surgical procedure. Hospital mortality was 19% in both group. Late mortality was 7% in group A versus 1% in group B. Healing was achieved in 34% of patients. 25% of type A aortic dissection was transformed in type B. And 14% had residual abdominal aortic dissection. Redo surgery was necessary in 9 patients from group A (11%), with an average time interval of 6,8 years; and mortality was 40%. Conclusion: Surgical management of acute type A aortic dissection shows an increase in extensive procedures without increasing morbidity and mortality rates. These approaches decrease the risk of redo surgery and facilitate secondary endovascular treatment of residual aortic dissection.   Séance : Communications libres cardiaque - dissection - jeudi 8 juin - 8:30-10:00
mai 24, 2017
Vol. 20 JA2016 - cardiaque

C-11 – Résultats à 5 ans de la prise en charge du syndrome aortique aigu type A dans un centre d’accueil pour les urgences aortiques (SOS Aorte)
Ramzi Abi Akar, Milos Matkovic, Julien Massot, Alain Bel, Jerôme Jouan, Léonora du Puy-Montbrun, Jean-Marc Alsac, Bernard Cholley, Florence Bellenfant, Romain Pirracchio, Christian Latremouille, Jean-Noël Fabiani, Paul Achouh Institution : Département de chirurgie cardiovasculaire, département d’anesthésie-réanimation, hôpital européen Georges-Pompidou, AP-HP, Paris Objectif : SOS Aorte est un programme mis en place dans un centre hospitalier universitaire (CHU) pour la prise en charge accélérée, protocolisée et multidisciplinaire à toute heure de toutes les urgences aortiques. Le syndrome aortique aigu (SAA) est l’urgence aortique la plus fréquente, nécessitant une prise en charge chirurgicale complexe avec une mortalité initiale élevée. L’objectif de cette étude est d’évaluer à 5 ans les caractéristiques, la mortalité hospitalière et les résultats à court et à moyen termes des malades adressés au programme SOS Aorte pour SAA type A. Méthode : Entre février 2010 et mai 2015, SOS Aorte a pris en charge 688 patients adressés pour des urgences aortiques suspectées ou confirmées. 129 de ces patients ont été transférés avec le diagnostic de syndrome aortique type A basé sur un angioscanner réalisé avant l’admission. 74 patients ont été directement adressés par le SAMU pour forte suspicion de SAA. Chez les 74 patients transférés pour forte suspicion de dissection aortique, le diagnostic a été confirmé dans 61 cas par un angioscanner urgent à l’admission. Les 13 patients restants ont été transférés directement au bloc opératoire pour état de choc ou arrêt cardio-circulatoire. Résultat : La mortalité opératoire était de 15 % chez les patients stables hémodynamiquement et de 100 % chez les malades sous massage cardiaque externe. La mortalité hospitalière est de 23, 38 et 51 % chez les < 70 ans, les septuagénaires et > 80 ans, respectivement. À la sortie de l’hôpital, le taux de mortalité global était de 30 %. 44 % des patients opérés étaient transférés dans des centres de rééducation cardiovasculaire et 16 % étaient de retour direct à leur domicile. Conclusion : La prise en charge des SAA dans un programme d’urgence aortique multidisciplinaire avec une équipe présente 24/24 7/7 réduit les délais de prise en charge. Ceci devrait permettre une amélioration de la survie. Le bénéfice en termes de survie est probablement contrebalancé par un plus grand pourcentage de patients instables ou critiques acceptés dans un tel programme. Les patients se présentant avec un arrêt cardio-circulatoire avant la chirurgie ont une mortalité de 100 %. Les octogénaires ont un taux de mortalité intrahospitalière significativement plus élevé, mais qui reste inférieur à la mortalité en cas d’abstention thérapeutique.
novembre 29, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-31 – Retour d’expérience sur les événements du 13 novembre 2015. Enjeux du triage hospitalier et des stratégies de contrôle lésionnel
Guillaume Boddaert, Emmanuel Hornez, Jean-Louis Daban, Anne de Carbonnières, Guillaume Giral, Davy Ngabou, Amélie Mlynski, Bertrand Grand, Tarun Mac Bride, Stéphane Bonnet Hôpital d’instruction des armées Percy, Clamart  Objectif Les attentats terroristes du 13 novembre 2015 ont été à l’origine de 130 morts et 351 blessés. Notre travail a pour objectif de présenter dans quelle mesure les stratégies de triage hospitalier et de contrôle lésionnel, acquises au décours des conflits récents en Afghanistan et au Sahel, permettent une prise en charge rationnelle et pertinente des patients dans ce type de situation.  Méthode Nous avons analysé de manière rétrospective la cohorte des 17 patients pris en charge à l’hôpital d’instruction des armées Percy dans la nuit du 13 au 14 novembre 2015.  Résultat Quatorze hommes (82 %) et 3 femmes ont été pris en charge. L’âge moyen était de 39 ± 8 ans. Huit patients (47 %) présentaient une lésion thoracique (AIS moyen = 3 [1-6]), 5 (29 %) une lésion du membre supérieur (AIS moyen = 2 [1-3]), 4 (24 %) une lésion abdominale (AIS moyen = 3 [2-4]), 3 (18 %) une lésion de la face (AIS moyen = 2 [1-3]), 3 (18 %) une lésion du membre inférieur (AIS = 1), 2 (12 %) une lésion du rachis (AIS = 5) et 1 (6 %) une lésion cérébrale (AIS = 5). Il n’y a eu aucune erreur relevée par l’identitovigilance. Deux patients (12 %) ont été catégorisés extrême urgence (EU) (ISS 75 et 29), 6 (35 %) urgence absolue (UA) (ISS moyen = 24 [13-41]) et 9 (53 %) urgences relatives (UR) (ISS moyen = 3 [1-16]). Quatre patients (24 %) ont eu une procédure de contrôle lésionnel avec un temps opératoire moyen de 68 min (43-84). Tous les patients ont été opérés dans les délais imposés par leur catégorisation. Un seul patient est décédé d’un syndrome de défaillance multiviscérale dans les suites d’une thoracotomie de ressuscitation. Trois prises en charge ont été analysées comme perfectibles, sans conséquence pour les patients concernés.  Conclusion Le contexte actuel impose aux différents acteurs de la santé de se tenir prêts à la prise en charge de nouveaux afflux de blessés de guerre. La connaissance des principes modernes de la chirurgie de guerre semble indispensable pour faire face à ce type de situation.     Feedback on the events of November 13th 2015. Relevance of hospital triage and damage control strategies   Objectives The terrorist attacks of November 13th 2015 caused 130 deaths and 351 injured. Our work aims to show how the hospital triage and damage control strategies, acquired during the recent conflicts in Afghanistan and Sahel, enable a rational and appropriate management of patients in such situation.  Methods We retrospectively reviewed the cohort of 17 patients treated at the Percy military teaching hospital on the night of November 13 to 14th 2015.  Results 14 men (82%) and 3 women were treated. The mean age was 39 ± 8 years. Eight patients (47%) had a thoracic injury (mean AIS=3 [1-6]), 5 (29%) an upper limb injury (mean AIS=2 [1-3]), 4 (24%) an abdominal injury (mean AIS=3 [2-4]), 3 (18%) a face injury (medium AIS=2 [1-3]), 3 (18%) a lower limb injury (AIS=1 ), 2 (12%) a spine injury (AIS=5) and 1 (6%) a brain injury (AIS=5). There are no identity error reported. Two patients (12%) were categorized extreme urgency (EU) (ISS 75 and 29), 6 (35%) absolute urgency (AU) (average ISS=24 [13-41]) and 9 (53%) relative urgency (RU) (average ISS=3 [1-16]). Four patients (24%) had a damage control procedure with a mean surgical time of 68 min (43-84). All patients were treated on within the deadlines imposed by their categorization. One patient died of multiple organ failure in the aftermath of a resuscitation thoracotomy. Three records were analyzed as perfectible, without consequences for the concerned patients.  Conclusion The current environment requires different health actors to be prepared to the care of other influx of war casualties. Knowledge of modern principles of war surgery seems mandatory to face this type of situation.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-01 – Prise en charge des traumatisés thoraciques lors des attentats du 13 novembre 2015
Sonia Aguir1,2, Guillaume Boddaert1, Françoise Le Pimpec-Barthes3, Emmanuel Martinod4, Pascal Leprince5, François Pons1, Yves Castier2 1. Département de chirurgie thoracique, hôpital d’instruction des armées Percy, Clamart 2. Département de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital Bichat, Paris 3. Département de chirurgie thoracique, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris 4. Département de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital Avicenne, Bobigny 5. Département de chirurgie cardiaque, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris     Objectif Le 13 novembre 2015, Paris et Saint-Denis ont été les cibles d’attentats. Les hôpitaux d’instruction des armées et de l’AP-HP ont été mobilisés pour faire face à l’afflux de blessés. Le but de cette étude rétrospective multicentrique a été d’analyser la prise en charge des blessés traumatisés du thorax ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale thoracique (TTic).   Méthode Parmi les 351 blessés, 16 ont eu une TTic répartis sur 7 hôpitaux (11 hommes, 34,6 années en moyenne). Le mécanisme lésionnel a été provoqué par balle dans 12 cas (75 %) et par une bombe artisanale dans 4 cas (25 %). En majorité, les patients ont été pris en charge initialement par le Samu (62,5 %). Sept patients (43,7 %) ont eu des manœuvres de réanimation cardiopulmonaire, un remplissage vasculaire ou des drogues vasopressives. Aucun patient n’a bénéficié d’un drainage thoracique au cours de la prise en charge préhospitalière.   Résultat Dix patients (68,7 %) ont bénéficié d’une chirurgie thoracique en extrême urgence. Les traitements chirurgicaux ont été : lobectomie pulmonaire (18,7 %), suture de plaie parenchymateuse (18,7 %), wedge pulmonaire (18,7 %), ligature d’artères intercostales (12,5 %), réparation du ventricule droit (6,2 %), ablation de corps étrangers métalliques intraparenchymateux (18,7 %), suture de plaie diaphragmatique (18,7 %) et thoracotomie de resuscitation (6,2 %). Des lésions associées nécessitant une prise en charge spécifique étaient présentes chez 12 patients (75 %). Les principales étaient orthopédiques (50 %) et viscérales (37,5 %). Treize patients (81,2 %) ont eu une transfusion sanguine (4,5 culots de globules rouges en moyenne : extrêmes [0-35]). Deux patients sont décédés et cinq patients ont eu des complications sévères postopératoires. La durée moyenne d’hospitalisation en unité de soins intensifs a été de 7,6 jours, la durée moyenne d’hospitalisation totale est à ce jour de 19 jours.   Conclusion La gravité des lésions thoraciques, des lésions associées et des complications postopératoires ont engagé le pronostic vital des blessés TTic. L’efficacité des secours préhospitaliers et la prise en charge multi-sites et multidisciplinaire ont permis d’obtenir des résultats satisfaisants pour les blessés TTic. Les départements de chirurgie thoracique de l’ensemble du territoire doivent être préparés à recevoir un afflux de blessés victimes d’attentats.     Management of thoracic injuries during 13th november 2015 attacks   Objectives Friday, Nov 13, 2015, a multisite terrorist attacks occurred in Paris and Saint Denis. Military and APHP hospitals were mobilized. The aim of this multicentric retrospective study was to analyze the outcome of victims with a Thoracic Traumatism who benefited of thoracic surgery (TTts).   Methods Among 351 wounded, TTts occurred in 16 patients in 7 hospitals (11 males, with a mean of 34.6 years old). Penetrating gunshot trauma was the most common mechanism of injury (12 cases; 75%), and explosive devices were reported in 4 cases (25%). Most patients were managed by emergency medical service “SAMU” (62.5%). Seven patients (43.7%) were treated by cardiothoracic resuscitation, or received replacement fluid and vasopressor drugs on the scene or during the transport to the hospital. No patient was managed by a tube thoracosotomy before hospital admission.   Results A high emergency thoracic surgical procedure was performed in ten patients (68.7%). Surgical procedures were: lobectomy (18.7%), lung parenchyma sutures (18.7%), pulmonary wedge (18.7%), intercostal artery ligation (12.5%), cardiac repair of the right ventricle (6.2%), metallic fragment removal (18.7%), diaphragm repair (18.7%) and resuscitation thoracotomy (6.2%). Associated injuries involving a specific management were reported in 12 patients (75%), the most common were orthopedics (50%) and visceral injuries (37.5%). Thirteen patients had transfusion of red blood cells (mean of 4.5 units, range [0-35]). We reported two deaths, and five patients had severe post-operative complications. Mean hospital stay in intensive care unit was 7.6 days, and mean duration of hospitalization so far was 19 days.   Conclusion The severity of thoracic injuries, associated injuries and post-operative complications were life threatening for TTic patients. Multisite and multidisciplinary management, commitment of all the emergency aid has achieved satisfactory results for the TTic patients. The thoracic surgery departments throughout the country must be prepared to receive an influx of casualties with chest trauma bombing victims.    
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-21 – Thromboses des prothèses valvulaires cardiaques : traitement thrombolytique ou chirurgie ?
Mohamed Ahmed-Nasr, Ali Ashraf Abbas Institut national de cardiologie, Le Caire, Égypte  Objectif Étude prospective comparative entre traitement thrombolytique et chirurgie en cas de thrombose de prothèse valvulaire cardiaque.  Méthode L’étude porte sur 50 patients ayant une thrombose sur prothèse. Les patients du groupe A (32) ont subi un traitement thrombolytique par streptokinase. Ceux du groupe B (18) ont subi en urgence un remplacement de la prothèse thrombosée.  Résultat Groupe A (32 patients) : âge moyen 26 ± 7,58 ans. Le groupe était composé de 28 femmes (87,5 %), 20 (71,4 %) d’entre elles étant enceintes, et de 4 hommes (12,5 %). Position des prothèses : 21 (65,62 %) en position mitrale ; 4 (12,5 %) en position aortique ; 6 (18,75 %) en double position mitro-aortique ; 1 (3,12 %) en position tricuspide. Obstruction d’une prothèse mitrale chez 25 patients (78 %) ; obstruction d’une prothèse aortique chez 6 patients (19 %) et obstruction d’une prothèse tricuspide chez 1 patient (3 %). Seize patients (50 %) étaient en stade III et 16 en stade IV NYHA. Un succès total immédiat de la thrombolyse a été obtenu chez 25 malades (78,1 %) ; un succès total tardif a été observé chez 3 patients (9,4 %) et un succès partiel chez 3 (9,4 %). Il y a eu un seul décès chez une femme non enceinte. Parmi les 20 femmes enceintes qui ont reçu le streptokinase, 15 (75 %) ont accouché ultérieurement d’un bébé normal. Quatre ont eu un décès intra-utérin du fœtus et une a avorté. Groupe B (18 patients) : âge moyen : 35 ± 6,2 ans. Le groupe se composait de 9 hommes et 9 femmes. Seize malades (88,9 %) avaient une obstruction d’une prothèse mitrale, 2 (11,1 %) en position aortique. Il y a eu 4 décès (22,2 %). Trois patients ont eu une embolisation artérielle périphérique sans gravité et sans complication grave.  Conclusion Le traitement thrombolytique est une méthode simple. Il peut être appliqué en sécurité aux patients ayant une thrombose aiguë de leur prothèse valvulaire cardiaque soit en traitement définitif, soit en préparation à la chirurgie. Ce traitement peut également être appliqué en sécurité chez les femmes enceintes sans grand danger pour le fœtus.     Thrombolysis in prosthetic heart valve obstruction versus emergency surgery   Objectives A comparative prospective study has been done between thrombolytic therapy and emergency surgery in patients presenting with acute prosthetic heart valve occlusion.  Methods 50 patients with acute prosthetic valve(s) thrombosis. Group A: 32 patients treated with thrombolytic therapy (streptokinase) as a first line of therapy. Group B: 18 patients treated in emergency by prosthetic valve re-replacement.  Results GroupA: Included 32 patients mean age 26.7±7.58 years. 28 females (87.5%), 20 of them pregnant females (71.4%) and 4 males (12.5%). Mitral valve position in 21 (65.62%), aortic valve position in 4 (12.5%), double valve replacement in 6 (18.75%), and 1 tricuspid position (3.12%). Mitral valves were obstructed in 25 patients (78%), Aortic valve obstructed in 6 patients (19%), and one tricuspid valve (3%). All prosthetic valves were bileaflet 31/32 (96.9%), except one (monoleaflet). 16 patients (50%) were in NYHA class III and 16 (50%) in class I. Complete immediate success occurred in 25 patients (78.1%), delayed success in 3 (9.4%) and partial success in 3 (9.4%), mortality occurred in one patient (none pregnant female). Among 20 pregnant females that have received streptokinase, 15 had healthy baby (75%), 4 had intrauterine foetal death, and one abortion. GroupB: 18 patients mean age 35±6.2 years, 9 males and 9 females. Obstructed valves were mitral in 16 patients (88.9%) and aortic in 2 patients (11.1%), mortality in 4 patients (22.2%). 3 patients had mild peripheral embolization, no major complications.  Conclusion Thrombolytic therapy is a suitable and safe alternative to surgery in the majority of patients presented with acute prosthetic valve occlusion, it allows management of cardiogenic shock before sending patient to surgery. Thrombolytic therapy is effective and safe in pregnant patients with acute obstructed prosthetic valves.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-04 – L’ECMO pour arrêt cardiaque extrahospitalier – un intérêt discutable ?
Simon Rouzé, Amedeo Anselmi, Erwan Flécher, Marie Aymami, Vincent Le Bouquin, Alain Leguerrier, Jean-Philippe Verhoye Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes  Objectif L’ECMO veino-artérielle ou ECLS (Extracorporeal Life Support) est un outil prenant une place grandissante dans la prise en charge des arrêts cardio-respiratoires (ACR) réfractaires à une réanimation cardio-respiratoire (RCP). L’objectif principal de ce travail était de déterminer la survie à 30 jours pour les patients subissant l’implantation d’une ECLS veino-artérielle pour ACR réfractaire. Les buts secondaires étaient de déterminer la survie à 1 an et les facteurs associés à la mortalité à 30 jours.  Méthode Pour cette étude rétrospective et unicentrique, nous avons analysé les données collectées de manière prospective de 72 patients pris en charge pour ACR réfractaire ayant nécessité l’implantation d’ECLS, de janvier 2005 à juillet 2015. La sélection des patients ayant présenté un ACR extrahospitalier devait satisfaire aux critères suivants : no-flow < 5 min et présence de témoins à l’arrêt, low-flow < 100 min, concentration de CO2 expirée > 10 mmHg, absence d’asystolie à l’ECG. L’implantation de l’ECLS était intrahospitalière, durant un massage cardiaque externe dans tous les cas. Un suivi prospectif était ensuite réalisé.  Résultat La moyenne d’âge était de 46,7 ± 1,6 ans ; les ACR extrahospitaliers représentaient 24 % des malades ; le low-flow moyen était de 47,2 ± 33 minutes. Objectif primaire : la survie globale à 30 jours est de 35 % ; la survie à 30 jours dans le groupe ACR intrahospitalier est de 42 % et de 12 % dans le groupe ACR extrahospitalier. Objectif secondaire : les ACR extrahospitaliers, le taux élevé de lactate et la température corporelle étaient des facteurs de mortalité à 30 jours. Aucun décès après la sortie de l’hôpital n’a été identifié durant le suivi (35 % de survie ; durée moyenne de suivi 15,6 ± 19,2 mois).  Conclusion L’utilisation de l’ECLS dans les ACR réfractaires est un outil intéressant pour des patients sélectionnés, avec des résultats encourageants. Néanmoins, l’utilisation de cet outil montre des résultats médiocres pour les patients ACR extrahospitaliers, dont les critères de sélection étaient rigoureux.     Extracorporeal cardio-pulmonary resuscitation for out-of-hospital refractory cardiac arrest- caution is advised   Objectives Extracorporeal Life Support (ECLS) is an emerging option to treat selected patients with cardiac arrest refractory to cardio-pulmonary resuscitation (CPR). Our primary objective is to determine the survival at 30 day among adult patients receiving veno-arterial ECLS for refractory cardiac arrest. Our secondary objectives were to determine the 1 year survival and to examnie factors associated with 30 day mortality.  Methods In this retrospective, single center study, we analysed the prospectively collected data of 72 patients rescued from refractory cardiac arrest through emergent implantation of veno-arterial ECLS, from January 2005 to July 2015. Patients suffering from out-of-hospital cardiac arrest must reach the following criteria: no-flow <5 minutes and witnessed cardiac arrest, low-flow <100 minutes, end-expiratory CO2 concentration >10mmHg, no asystoly on the ECG. ECLS implantation were performed within the hospital and during ongoing external cardiac massage. Follow-up were performed prospectively.  Results Mean age was 46.7±1.6 years; out-of-hospital cardiac arrest occured in 24% of cases; mean low-flow time was 47.2±33 minutes. Primary objective: the overall rate of 30 day survival was 35%; survival rate of in-hopital cardiac arrest was 42%; survival rate in out-of-hospital cardiac arrest was 12%. Secondary objectives: out-of-hospital cardiac arrest, higher serum lactate levels and lower body temperature at the time of implantation were associated with 30 days mortality. No death occured during the follow-up after discharge (35% survival, average follow-up was 15.6±19.2 months).  Conclusion Extracorporeal cardioplumoray resuscitation is a viable treatment for selected patients with cardiac arrest refractory to CPR. However, our results for patients implanted for out-of-hospital refractory cardiac arrest are more concerning despite our rigorous selection criteria.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Juin 2016

Résultats de l’embolectomie pulmonaire chirurgicale dans l’embolie pulmonaire aiguë
Tam Hoang Minh1, Stéphanie Perrier1, Jonathan Bentz1, Tarek Announe1, Bessem Gara Ali1, Gaby Aphram1, Mircea Cristinar2, Philippe Billaud1, Arnaud Mommerot1, Jean-Philippe Mazzucotelli1, Michel Kindo1 1. Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpitaux universitaires de Strasbourg. 2 Service de réanimation chirurgicale cardiovasculaire, hôpitaux universitaires de Strasbourg. Correspondance : michel.kindo@chru-strasbourg.fr   Résumé Objectifs : Actuellement, la thrombolyse est le traitement de première intention dans l’embolie pulmonaire (EP) aiguë massive. L’embolectomie chirurgicale n’est proposée qu’en dernier recours. Le but de cette étude  a été d’analyser les résultats de cette chirurgie. Méthodes : De janvier 2000 à décembre 2015, 37 patients ont été opérés d’embolectomie pulmonaire chirurgicale dans notre institution : 7 patients présentaient une EP aiguë avec dysfonction ventriculaire droite isolée (groupe A), 16 patients étaient en choc cardiogénique (groupe B) et 14 patients étaient en arrêt circulatoire (groupe C). La durée médiane de suivi a été de 47 mois (extrême : 8-154 mois). Résultats : La mortalité hospitalière était de 0 % dans le groupe A, 37,5 % dans le groupe B et 78,6 % dans le groupe C. Tous les survivants du groupe C avaient bénéficié d’une assistance circulatoire préopératoire. Aucun décès tardif relié à l’embolie pulmonaire n’a été observé. Conclusion : Une prise en charge chirurgicale précoce de l’EP aiguë, au stade de dysfonction ventriculaire droite isolée, est associée à une excellente survie des patients. La mise en place rapide d’une assistance circulatoire dans les situations d’arrêt circulatoire ou de choc cardiogénique grave pourrait améliorer les résultats de cette chirurgie de sauvetage.   Abstract Early and long-term results of pulmonary embolectomy in the treatment of acute pulmonary embolism Aim: Thrombolysis is considered as the first line treatment for massive acute pulmonary embolism. Surgical embolectomy is proposed only when thrombolysis is not possible. The aim of this study was to evaluate patient outcomes after surgical embolectomy. Methods: From January 2000 to December 2014, 37 patients underwent surgical pulmonary embolectomy in our institution: 7 patients had a pulmonary embolism with right ventricular dysfunction (group A), 16 patients were in cardiogenic shock (group B) and 14 patients were in cardiac arrest (group C). The median follow-up was 47 months (range 8 to 154 months). Results: In-hospital mortality was 0% in group A, 37.5% in group B and 78.6% in group C. All survivors in group C had preoperative ECLS (extracorporeal life support). No delayed deaths related to pulmonary embolism were observed. Conclusion: Early surgery for acute pulmonary embolism with right ventricular dysfunction only is associated with excellent patient survival. Systematic preoperative ECLS implantation in cases of cardiac arrest or severe cardiogenic shock might improve patient survival.   1. INTRODUCTION L’embolie pulmonaire (EP) aiguë est une pathologie fréquente et grave, mettant en jeu le pronostic vital à court terme et le pronostic fonctionnel à long terme. L’incidence annuelle de l’EP aiguë est estimée à 70 cas pour 100 000 habitants aux États-Unis [1]. La mortalité hospitalière, de l’ordre de 8 % chez les patients non sélectionnés, atteint 16 à 22 % quand l’EP s’accompagne d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), 25 à 32 % en cas de choc cardiogénique associé et 65 % en présence d’un arrêt circulatoire (ACR) [2,3]. On distingue 3 types d’EP aiguë. Le premier type est constitué par l’embolie pulmonaire  non massive, à risque faible, sans défaillance hémodynamique ni dysfonction ventriculaire droite (VD). Le second type est représenté par l’embolie pulmonaire submassive, à risque intermédiaire, avec dysfonction VD. Le troisième type est représenté par l’embolie pulmonaire massive, à risque élevé, avec défaillance hémodynamique, voire ACR [4]. La stratégie thérapeutique à adopter est basée sur cette classification,  avec nécessité d’une reperfusion pulmonaire en urgence en cas d’EP massive, et à discuter en cas d’EP submassive. Cette reperfusion pulmonaire peut être effectuée soit par thrombolyse systémique, soit par embolectomie chirurgicale ou, plus récemment, percutanée. Les recommandations actuelles réservent l’embolectomie chirurgicale aux échecs ou contre-indications de la thrombolyse, ainsi qu’en cas de thrombus flottant dans les cavités droites ou de foramen ovale perméable [4]. Elle est réalisable lorsque le thrombus est tronculaire ou segmentaire proximal. Cependant, la place limitée de l’embolectomie chirurgicale dans le traitement de l’EP aiguë est actuellement débattue. L’amélioration des résultats de cette chirurgie, retrouvée dans de récentes publications, incite à en élargir les indications [5,6]. L’objectif de cette étude a été d’analyser les résultats immédiats et à long terme de l’embolectomie pulmonaire chirurgicale pour EP aiguë dans notre institution.   2. PATIENTS ET MÉTHODES   2.1. Sélection des patients et recueil des données Entre janvier 2000 et décembre 2014, 37 patients ont été pris en charge chirurgicalement pour une EP aiguë au centre hospitalier universitaire de Strasbourg. L’indication d’une prise en charge chirurgicale a été posée par une équipe multidisciplinaire comprenant cardiologue, réanimateur et chirurgien. Tous les patients opérés présentaient une EP tronculaire. Aucun critère d’exclusion n’a été retenu pour cette étude. Les données périopératoires ont été recueillies prospectivement dans la base de données du service (ASTRE, Microsoft Access®, États-Unis), et analysées de manière rétrospective. Les données manquantes ont été recherchées dans les dossiers médicaux des patients. Les données postopératoires ont été collectées par contact téléphonique, auprès des cardiologues ou des médecins traitants, voire des patients ou de leurs familles le cas échéant.   2.2. Technique chirurgicale La voie d’abord systématique a été la sternotomie médiane. L’embolectomie a été réalisée de manière préférentielle sous circulation extracorporelle (CEC) bicave. Si une ECLS (Extra Corporeal Life Support) avait été posée au préalable, l’embolectomie pulmonaire a été effectuée après relais par CEC fémoro-fémorale et canulation veineuse cave supérieure additionnelle. Exceptionnellement, l’embolectomie a été réalisée sans CEC, avec clampage intermittent des veines caves, selon la technique de Trendelenburg. Un clampage aortique n’a été effectué qu’en cas de gestes associés concomitants. Une artériotomie longitudinale était réalisée au niveau du tronc de l’artère pulmonaire. L’extraction du matériel thrombotique était accomplie à l’aide d’une pince de Mirizzi et complétée par aspiration des artères pulmonaires droite et gauche. En cas d’embolie pulmonaire intéressant l’artère pulmonaire droite distale au scanner préopératoire, une artériotomie additionnelle de l’artère pulmonaire droite était réalisée au niveau de l’espace inter-­aorticocave. Une auriculotomie droite a été pratiquée en cas de suspicion de thrombus dans les cavités droites ou de foramen ovale perméable, détectée à l’échographie cardiaque pré et/ou peropératoire. Un filtre cave a été mis en place dans les situations de contre-indication au traitement anticoagulant, de récidive d’EP sous traitement anticoagulant ou devant l’existence d’un thrombus flottant dans la veine cave inférieure ou la veine iliaque.   2.3. Définitions Trois groupes ont été définis selon l’état de gravité clinique au moment de la prise en charge : groupe A : EP submassive, sans défaillance hémodynamique, avec dysfonction VD ; groupe B : EP massive en choc cardiogénique ; groupe C : EP massive en ACR. La dysfonction VD était systématiquement objectivée par une échocardiographie. Le choc cardiogénique était défini par une pression artérielle systolique < 90 mmHg pendant au moins 15 min et/ou nécessitant un support inotropique. Les indications de mise en place d’une assistance circulatoire ou ECLS préopératoire étaient laissées à l’appréciation du chirurgien dans les situations d’ACR réfractaires ou multiples.   2.4 Analyse statistique Les variables continues sont présentées sous forme de moyenne ± écart type et les variables qualitatives sous forme de pourcentages. Nous avons réalisé une étude descriptive sans analyse statistique comparative entre les groupes A, B et C au vu des faibles effectifs examinés.   3. RÉSULTATS   3.1. Caractéristiques de la population Les caractéristiques préopératoires des patients sont résumées dans le tableau 1. Sept patients présentaient une embolie pulmonaire avec dysfonction ventriculaire droite isolée (groupe A), 16 patients étaient en choc cardiogénique (groupe B) et 14 patients étaient en arrêt circulatoire (groupe C). Sur les 16 patients en choc cardiogénique (groupe B), 6 avaient présenté un ACR récupéré, d’une durée inférieure à 10 min, avant la prise en charge chirurgicale. Pour le groupe C, 6 patients sont arrivés sous massage cardiaque externe (MCE) au bloc opératoire et 8 patients ont bénéficié d’une ECLS préopératoire. La moyenne d’âge était de 56,0 ± 15,5 ans. Un patient avait un antécédent de chirurgie cardiaque à type de valvuloplastie mitrale. Sur le plan biologique, 25 patients (67,6 %) avaient une troponine I > 0,1 ng/ml et 13 patients (35,1 %) avaient une clairance de la créatinine (MDRD) < 60 ml/min. L’échocardiographie retrouvait une HTAP chez la majorité des patients, avec une PAPs moyenne estimée à 62,4 ± 16,4 mmHg. La mortalité moyenne prédite par l’EuroSCORE I était de 21 % [16,8-25,1 %], et par l’Euro­SCORE II de 18 % [14,1-21,9 %]. En fonction des groupes A, B et C, l’EuroSCORE I et l’EuroSCORE II était respectivement de 4,2 % [2,4-6,1 %] et 4,2 % [2,1-6,3 %] ; 19,2 % [13,8-24,7 %] et 14,0 % [10,4-17,6 %] ; 31,4 % [27,9-34,8 %] et 29,4 % [24,7-34,1 %]. On retrouvait un ou des facteurs de risque de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) chez 25 patients (67,6 % ; tableau 2). Un contexte de pathologie psychiatrique était retrouvé chez 4 patients (10,8 %) n’ayant aucun facteur de risque de MVTE. En ce qui concerne la stratégie thérapeutique vis-à-vis de la thrombolyse [tableau 3], 21 patients (56,8 %) avaient une contre-indication à la thrombolyse justifiée majoritairement par une intervention chirurgicale récente. Sept patients (18,9 %) ont été opérés après échec de thrombolyse. Seulement 2 patients (5,4 %) ont été pris en charge chirurgicalement alors que la thrombolyse aurait pu être une alternative.   Tableau 1: Caractéristiques de la population Variables Total n = 37 Cliniques Âge (années) 56,0 ± 15,5 Sexe féminin 20 (54,1 %) Tabagisme 6 (16,2 %) Diabète 5 (13,5 %) Hyperlipidémie 8 (21,6 %) HTA 12 (32,4 %) IMC (kg/m2) 27,9 ± 6,4 NYHA IV 10 (27 %) Intubation 26 (70,3 %) Inotropes 27 (73 %) ECLS 8 (21,6 %) EuroSCORE I (%) 21 ± 12,9 EuroSCORE II (%) 18 ± 12,1 Thrombolyse 7 (18,9 %) ACR 20 (54,1 %) Biologiques Hémoglobine (g/dl) 11,2 ± 2,2 Globules blancs (103/mm3) 13,4 ± 6,9 Plaquettes (103/mm3) 226,4 ± 146,5 TP (s) 54,6 ± 22,8 TCA ratio 2,2 ± 1,6 Fibrinogène (g/l) 3,2 ± 1,9 Clairance de la créatinine MDRD (ml/min/1,73 m2) 79,0 ± 45,2 Troponine I (ng/ml) 2,4 ± 4,6 ETT* PAPs (mmHg) 62,4 ± 16,4 FEVG (%) 54,3 ± 13,6 HTA : hypertension artérielle ; IMC : indice de masse corporelle ; NYHA IV : stade 4 de la classification de la dyspnée par la New York Heart Association ; ECLS : Extra Corporeal Life Support, assistance circulatoire ; ACR : arrêt circulatoire préopératoire ; TP : temps de prothrombine ; TCA : temps de céphaline activée ; MDRD : modification of diet in renal disease ; PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche. * Taille de l’effectif n = 23   Tableau 2: Facteurs de risque de maladie veineuse thromboembolique Variables N ( %) Intervention chirurgicale récente 11 (29,7 %) Fracture 3 (8,1 %) Néoplasme 14 (37,8 %) Postpartum 1 (2,7 %) Endocardite active 1 (2,7 %) Coagulopathie 2 (5,4 %) Antécédent de phlébite et/ou embolie pulmonaire 8 (21,6 %) Tabagisme 6 (16,2 %) Obésité 11 (29,7 %) Aucun 12 (32,4 %)   Tableau 3. Indication de l’embolectomie chirurgicale. Variables N (%) Contre-indication à la thrombolyse – Intervention chirurgicale récente – Fracture récente – Néoplasie intracrânienne – Pathologie sévère de l’hémostase – ECLS pour ACR avant diagnostic – Endocardite d’indication chirurgicale – Postpartum 21 (56,8 %) 11 (29,7 %) 2 (5,4 %) 2 (5,4 %) 2 (5,4 %) 2 (5,4 %) 1 (2,7 %) 1 (2,7 %) Échec de thrombolyse 7 (18,9 %) Présence d’un thrombus OD et/ou VD 5 (13,5 %) Alternative à la thrombolyse 2 (5,4 %) OD : oreillette droite ; VD : ventricule droit.   3.2. Données opératoires Les données opératoires sont résumées dans le tableau 4. Le temps de CEC moyen était de 83,3 ± 52,0 min. Un patient a été opéré sous bivalirudine à cause d’une thrombopénie à l’héparine avérée. Une patiente a été opérée sans CEC, selon la technique de Trendelenburg, dans un contexte d’extrême urgence, sans possibilité technique de recourir à la CEC. Une artériotomie additionnelle de l’artère pulmonaire droite a été réalisée chez 7 patients (18,9 %). Une auriculotomie droite a été réalisée dans le même temps chez 14 patients (37,8 %) et a permis d’extraire un thrombus de l’OD chez 8 patients (21,6 %). Aucun patient ne présentait de foramen ovale perméable. Un filtre cave a été posé au bloc opératoire chez 5 patients (13 %). Un clampage aortique a été effectué chez 2 patients (5,4 %) : pour réparer une plaie du VD dans un cas et afin d’effectuer un remplacement valvulaire mitral dans un contexte d’endocardite infectieuse concomitante dans l’autre. Une procédure additionnelle extracardiaque a été réalisée dans le même temps chez 3 patients (8,1 %) : une hystérectomie d’hémostase, une néphrectomie oncologique et l’exclusion d’un anévrysme veineux fémoral droit. En fin de procédure, 14 patients n’ont pu être sevrés de la CEC et ont bénéficié d’une assistance circulatoire : 10 ECLS en cas de sidération myocardique biventriculaire ou d’ECLS préopératoire et 4 assistances ventriculaires droites (AVD) temporaires de type Bio-Medicus en cas de dysfonction VD isolée. Aucune ECLS n’a dû être mis en place secondairement, durant la période postopératoire. En séparant les patients selon leur état de gravité clinique préopératoire, une assistance circulatoire postopératoire a été nécessaire chez 1 patient (14,3 %) dans le groupe A, 4 patients (25 %) dans le groupe B et 9 patients (64,3 %) dans le groupe C.  En ce qui concerne les patients du groupe C, un seul patient ayant eu une ECLS préopératoire a pu être sevré directement de la CEC en fin de l’intervention.   Tableau 4: Données opératoires Variables N = 37 Type de chirurgie Intervention sous CEC 36 (97 %) Durée de la CEC (min) 83,3 ± 52 Normothermie 32 (88,9 %) Clampage aortique 2 (5,4 %) ECLS postopératoire 14 (37,8 %) Geste additionnel Artériotomie pulmonaire droite 7 (18,9 %) Auriculotomie droite 14 (37,8 %) Mise en place d’un filtre-cave 5 (13 %) Procédure additionnelle 3 (8,1 %) CEC : circulation extracorporelle ; ECLS : Extra Corporeal Life Support, assistance circulatoire.   3.3. Morbimortalité hospitalière La mortalité hospitalière globale a été de 45,9 % (17 patients). La mortalité hospitalière chez les patients ayant eu une thrombolyse primaire a été de 71,4 % (5 patients). Les morbimortalités hospitalières en fonction des groupes A, B et C sont rapportées dans le tableau 5.   Tableau 5: Morbimortalité hospitalière Groupe A n = 7 Groupe B n = 16 Groupe C n = 14 Mortalité 0 (0 %) 6 (37,5 %) 11 (78,8 %) Morbidités* n = 7 n = 10 n = 3 Durée d’hospitalisation (j) 14,1 ± 7,8 25,2 ± 12,6 32,2 ± 25,7 Durée de séjour en réanimation (j) 4,7 ± 2,8 11,2 ± 8,6 19,7 ± 25,7 Complications Complications cardiaques – ECLS – AVD temporaire – ACFA   0 1 (14,3 %) 1 (14,3 %)   1 (10 %) 1 (10 %) 0   2 (66,6 %) 0 0 Complications pulmonaires – VM > 48 h – SDRA – Pneumopathie   0 0 3 (42,9 %)   6 (60 %) 1 (10 %) 5 (50 %)   2 (66,6 %) 1 (33,3 %) 1 (33,3 %) Complications rénales – IRA non dialysée – IRA dialysée   1 (14,3 %) 1 (14,3 %)   3 (30 %) 1 (10 %)   0 1 (33,3 %) Complications neurologiques – AVC régressif – AVC non régressif   0 0   0 0   0 0 Complications hémorragiques – Reprise chirurgicale   1 (14,3 %)   0   2 (66,6 %) Groupe A : patients avec dysfonction ventriculaire droite isolée ; groupe B : patients en choc cardiogénique ; groupe C : patients en arrêt circulatoire. ECLS : Extra Corporeal Life Support, assistance circulatoire ; AVD : assistance ventriculaire droite ; ACFA : arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire ; VM : ventilation mécanique ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; IRA : insuffisance rénale aiguë ; AVC : accident vasculaire cérébral. * Chez les survivants.   3.3.1. Groupe A : EP submassive, sans défaillance hémodynamique, avec dysfonction VD La mortalité hospitalière dans le groupe A a été de 0 %. Un patient (14,3 %) a présenté une défaillance ventriculaire droite postopératoire immédiate nécessitant la mise en place d’une AVD temporaire, sevrée au 4e jour postopératoire. L’histoire clinique du patient retrouvait la survenue d’un ACR au bloc opératoire au moment de l’induction anesthésique. Les autres patients n’ont présenté aucune complication majeure au cours de leur suivi.   3.3.2. Groupe B : EP massive en choc cardiogénique La mortalité hospitalière dans le groupe B a été de 37,5 % (6 patients). Plus particulièrement, on retrouvait 30 % de décès (3/10 patients) chez les patients n’ayant présenté aucun ACR préopératoire et 50 % de décès (3/6 patients) chez les patients ayant eu au moins un épisode d’ACR récupéré. Les causes de décès étaient une dysfonction cardiaque réfractaire pour 2 patients,  une hémorragie incoercible sur CIVD pour 2 patients, une défaillance multiviscérale pour 1 patient et  une mort encéphalique sur anoxie cérébrale pour 1 patient. Parmi les survivants, 2 patients (20 %) ont eu besoin de la mise en place d’une assistance circulatoire temporaire après la chirurgie. Les 2 assistances circulatoires ont pu être sevrées au 3e jour postopératoire. Chez un patient, le sternum n’a pu être fermé initialement en raison d’une dilatation ventriculaire droite importante. La fermeture sternale a été réalisée au 3e jour postopératoire. Pour les autres survivants, on retrouvait les complications postopératoires habituelles d’une chirurgie cardiaque majeure à type de pneumopathie (50 %) et d’IRA non dialysée (30 %).   3.3.3. Groupe C : EP massive en ACR La mortalité hospitalière dans le groupe C a été de 78,6 % (11 patients). Plus particulièrement, on retrouvait 100 % de décès (6/6 patients) chez les patients arrivés sous MCE au bloc opératoire et 62,3 % de décès (5/8 patients) chez les patients ayant bénéficié d’une ECLS préalable. Les causes de décès étaient une mort encéphalique sur anoxie cérébrale pour 7 patients, une défaillance multiviscérale pour 2 patients, une dysfonction cardiaque réfractaire pour un patient et une hémorragie pulmonaire incoercible pour un patient. Le maintien d’une ECLS après la chirurgie a été nécessaire chez 2 survivants (66,6 %). Pour le premier, l’ECLS a pu être sevré au 4e jour postopératoire. Pour le second, l’ECLS a dû être maintenu jusqu’au 18e jour postopératoire. Le dernier survivant a connu une évolution sans complication, mis à part une surinfection bronchique.   3.4. Suivi postopératoire Sur notre population de 37 patients, 20 patients ont pu sortir vivants de l’hôpital. Le taux de suivi de ces patients était de 100 %, avec une médiane de suivi de 47 mois (extrêmes : 8-154 mois). Au cours du suivi, aucune récidive d’EP, ni nécessité de réintervention n’a été signalée. Six décès tardifs sont survenus (médiane : 12 mois ; extrêmes : 8-108 mois) : 4 décès liés à la progression d’une pathologie néoplasique sous-jacente, 1 accident vasculaire cérébrale ischémique et 1 choc septique durant la période postopératoire d’une chirurgie orthopédique. Aucun décès tardif relié à l’intervention chirurgicale ou une complication de l’EP n’a été observé.   4. DISCUSSION L’EP aiguë massive reste une pathologie associée à une morbimortalité importante. Bien que l’héparinothérapie seule puisse être proposée dans la majorité des cas d’EP aiguë stable, la présence d’une instabilité hémodynamique ou de signes de dysfonction ventriculaire droite impose une reperfusion pulmonaire urgente que ce soit par thrombolyse systémique, embolectomie chirurgicale ou plus récemment percutanée. La thrombolyse systémique est actuellement le traitement de première intention en cas d’EP aiguë massive. Elle permet une amélioration de l’état hémodynamique plus importante et rapide que l’héparinothérapie seule à court terme. Par contre, elle n’améliore pas ou peu le degré de revascularisation pulmonaire, le taux de récidive d’EP et la mortalité à long terme par rapport à l’héparine seule [7]. De plus, elle est associée à un haut risque de saignement, notamment d’hémorragie intracrânienne (3 %) [8]. L’embolectomie percutanée est une alternative de traitement plus récente dans l’EP aiguë massive. Cette technique n’est disponible que dans quelques centres hospitaliers et est réservée aux contre-indications de la thrombolyse systémique. Elle ne permet souvent pas l’ablation complète des caillots [9]. Les cathéters disponibles sur le marché ont de plus tendance à fragmenter le thrombus plutôt qu’à l’extraire, exposant ces patients à un risque d’HTAP à distance [10]. Les recommandations actuelles ne réservent l’option chirurgicale qu’en dernier recours : en cas d’échec ou de contre-indication à la thrombolyse. Ces recommandations s’appuient sur les résultats historiques de l’embolectomie pulmonaire chirurgicale, l’associant à une mortalité de 25 à 30 %. Elle varie pourtant selon les études de 3,3 à 64 % en fonction de l’état clinique au moment de la prise en charge [tableau 6].   Tableau 6: Taux de mortalité à 30 jours après embolectomie chirurgicale observés dans la littérature Période Auteur, date, revue Patients (n) Mortalité 1968-1989 Cooley, 1968, Surg Gynecol Obstet 11 6/11 (55%) Clarke, 1972, Lancet 26 13/26 (50%) Heimbecker, 1973, Arch Surg 11 1/11 (9%) Berger, 1973, Ann Thorac Surg 17 4/17 (24%) Reul, 1974, Circulation 17 6/17 (35%) De Weese, 1976, J Cardiovasc Surg (Torino) 11 7/11 (64%) Miller, 1977, Am Heart J 33 7/33 (21%) Tschirkov, 1978, J Thorac Cardiovasc Surg 24 7/24 (29%) Clarke, 1981, Ann R Coll Surg Engl 42 23/42 (55%) Glassford, 1981, Ann Thorac Surg 20 8/20 (40%) Bottzauw, 1981, Thorac Cardiovasc Surg 23 6/23 (26%) Mattox, 1982, Ann Surg 40 20/40 (50%) Satter, 1982, Thorac Cardiovasc Surg 46 17/46 (37%) Soyer, 1982, Thorac Cardiovasc Surg 17 5/17 (29%) Savelyev, 1985, Int Angiol 28 12/28 (43%) Achatzy, 1985, Zentralbl Chir 10 4/10 (40%) Clarke, 1986, J Thorac Cardiovasc Surg 55 20/55 (36%) Jaumin, 1986, Acta Chir Belg 23 7/23 (30%) Stalpaert, 1986, Acta Chir Belg 29 10/29 (34%) Lund, 1986, Thorac Cardiovasc Surg 25 5/25 (20%) Gray, 1988, Br Heart J 71 21/71 (30%) Total pour la période 1968-1989 579 209/579 (36,1%) 1990-1999 Meyer, 1991, Ann Tho Surg 96 36/96 (38%) Boulafendis, 1991, Int Angiol 16 5/6 (31%) Kieny, 1991, J Cardiovasc Surg 134 21/134 (16%) Schmid, 1991, Ann Thorac Surg 27 12/27 (44%) Bauer, 1991, Thorac Cardiovasc Surg 44 11/44 (25%) Biglioli, 1991, Cardiologia 11 3/11 (27%) Meyns, 1992, Acta Cardiol 30 6/30 (20%) Leitz, 1992, Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 13 6/13 (46%) Laas, 1993, Z Cardiol 34 15/34 (44%) Stulz, 1994, Eur J Cardiothorac Surg 50 23/50 (46%) *Gulba, 1994, Lancet 13 3/13 (23%) Jakob, 1995, Eur J Cardiothorac Surg. 25 6/25 (24%) Doerge, 1996, Eur J Cardiothorac Surg 36 9/36 (25%) Doerge, 1999, Thorac Cardiovasc Surg 41 12/41 (29%) Chartier, 1999, Circulation 17 8/17 (47%) Ullmann, 1999, Thorac Cardiovasc Surg 40 14/40 (35%) Total pour la période 1990-1999 627 190/627 (30,3%) 2000-2015 Aklog, 2002, Circulation 29 3/29 (11%) Ando, 2003, Nippon Rinsho 15 4/15 (27%) Yalamanchili, 2004, Ann Thorac Surg 13 1/13 (8%) Leacche, 2005, J Thorac Cardiovasc Surg 47 3/47 (6%) Dauphine, 2005, Ann Tho Surg 11 3/11 (27%) Sukhija, 2005, Am J Cardiol 18 2/18 (11%) Meneveau, 2006, Chest 14 1/14 (7%) Digonnet, 2007, Interact Cardiovasc Thorac Surg 21 8/21 (38%) Kadner, 2008, J Thorac Cardiovasc Surg 25 2/25 (8%) Sareyyupoglu, 2010, Mayo Clin Proc 18 4/18 (22%) Vohra, 2010, Ann Tho Surg 21 4/21 (19%) *Greelish, 2011, J Thorac Cardiovasc Surg 15 2/15 (13%) Fukuda, 2011, Ann Tho Surg 19 1/19 (5,3%) Takahashi, 2012, Ann Tho Surg 24 3/24 (12,5%) Malekan, 2012, Ann Tho Surg 26 0/26 (0%) *Aymard, 2013, Eur J Cardiothorac Surg 28 1/28 (3,6%) Kilic, 2013, J Thorac Cardiovasc Surg 2709 737/2709 (27,2%) *Azari, 2015, Heart Lung 30 1/30 (3,3%) Total pour la période 2000-2015 3062 772/3062 (25%)   TOTAL 4289 1179/4289 (27,6%)  * Études comprenant des patients traités médicalement : seuls les résultats de l’embolectomie chirurgicale sont donnés.   Nous avons observé que la prise en charge chirurgicale précoce de l’embolie pulmonaire aiguë, au stade de dysfonction ventriculaire droite isolée, était associée à d’excellents résultats. Ainsi, dans une série de 56 patients opérés avec stabilité hémodynamique, on ne trouvait qu’une mortalité hospitalière de 3,6 % [6]. Il apparaît que, dans les études qui élargissent les indications d’embolectomie chirurgicale de première intention aux patients en défaillance ventriculaire droite mais sans instabilité hémodynamique, la mortalité varie entre 0 et 11 % [12,17-19]. À cela s’ajoutent les bons résultats de cette chirurgie en termes d’absence de récurrence embolique, d’absence de développement de maladie pulmonaire chronique et d’une conservation de la qualité de vie à long terme [12,15,20,21]. Yalamanchili et al. ont décrit l’absence d’HTAP résiduelle chez plus de 78 % des patients opérés [18]. De manière concordante, Vohra et al. retrouvaient 73 % des patients en stade NYHA = 1 et aucun patient n’ayant nécessité de réintervention durant leur suivi [22]. Les recommandations n’indiquant l’embolectomie chirurgicale qu’en cas d’EP aiguë massive avec échec de thrombolyse ou contre-indication à la thrombolyse nous semblent ainsi discutables.La mortalité hospitalière globale de notre série est de 45,9 %. Cette mortalité observée semble élevée, comparée à la mortalité prédite par l’EuroSCORE I et II. Ces résultats discordants s’expliquent par le fait que l’EuroSCORE a été élaboré à partir d’une cohorte de patients majoritairement coronariens ou valvulaires [11]. L’EuroSCORE est donc peu adapté pour évaluer le risque spécifique d’une embolectomie pulmonaire chirurgicale. Deux facteurs peuvent expliquer la mortalité importante retrouvée dans notre étude : le nombre élevé de patients en ACR au moment de la prise en charge et les patients opérés après échec de thrombolyse. L’ACR préopératoire est ainsi associé à une mortalité élevée dans de nombreuses publications. Digonnet et al. retrouvaient 57 % de mortalité chez les patients arrivés en choc ou en ACR. Stein et al. retrouvaient 59 % de mortalité chez les patients ayant eu au moins un ACR préopératoire et enfin Carvalho et al. retrouvaient 85 % de mortalité chez les patient en ACR réfractaire [12-14]. De même, le retard de prise en charge et le risque hémorragique en cas d’échec d’une thrombolyse première entraînent des résultats médiocres en termes de morbimortalité. Il a ainsi été décrit une mortalité de 26,5 % après échec de thrombolyse première contre 3,6 % chez les patients opérés en première intention dans la série d’Aymard et al. [15]. L’embolectomie chirurgicale obtient cependant de meilleurs résultats, en termes de mortalité et de récurrence embolique, comparée à une deuxième tentative de thrombolyse [16]. À l’opposé, en présence d’un ACR réfractaire, les résultats de l’embolectomie chirurgicale sont médiocres. La cause principale de décès retrouvée dans notre étude était l’anoxie cérébrale. Le rétablissement d’une perfusion périphérique, et plus particulièrement cérébrale, semble primordial pour espérer sauver ces patients. La mise en place d’une ECLS, et ce le plus tôt possible, constitue probablement un des moyens d’améliorer les résultats de cette chirurgie de sauvetage. Quelques publications ont montré l’intérêt de l’ECLS préopératoire précoce dans le contexte d’ACR, mais également de choc cardiogénique grave, avec une mortalité allant de 19 à 30 % [23,24]. Certains auteurs ont même proposé l’utilisation de l’ECLS seule comme traitement de l’EP aiguë massive avec arrêt cardiaque, avec des résultats encourageants [25]. Il est curieux de constater que les recommandations n’incluent pas l’ECLS comme une option thérapeutique dans ce cadre et recommande la thrombolyse pour l’EP aiguë massive en arrêt cardiaque ou en choc cardiogénique. La thrombolyse première retarde et rend difficile la pose d’une assistance circulatoire au regard du risque hémorragique élevé. Par ailleurs, chez ces patients ayant une coagulopathie patente du fait de l’ischémie-reperfusion et de l’acidose, la thrombolyse expose au risque d’hémorragie incoercible. L’utilisation de l’ECLS dans l’EP aiguë se heurte toutefois à certaines difficultés notamment dues à un éventuel thrombus cave inferieure qui peut compromettre la mise en place de la canule veineuse ou le bon fonctionnement de l’ECLS. En ce qui concerne les résultats à long terme, on ne notait aucune récurrence d’EP malgré la mise en place d’un filtre-cave chez seulement 13 % des patients. Ce résultat a également été montré par d’autres équipes [22] alors que certains centres, à l’inverse, recommandent la mise en place systématique d’un filtre-cave après embolectomie chirurgicale [17,26]. Il n’existe actuellement aucune recommandation de la part des sociétés savantes de cardiologie ou de chirurgie sur l’utilisation des filtres-caves dans l’EP massive. Sa mise en place nous semble toutefois intéressante dans les situations de contre-indication au traitement anticoagulant, de récidive d’EP sous traitement anticoagulant ou devant l’existence d’un thrombus flottant dans la veine cave inférieure ou la veine iliaque. Durant le suivi, aucun décès tardif relié à l’intervention chirurgicale ou une quelconque progression de la pathologie thrombo­embolique n’ont été retrouvés. Il a été démontré que l’embolectomie chirurgicale permettait de prévenir une HTAP persistante, elle-même associée à une surmortalité [20,21]. Il est à noter que la majorité des décès tardifs étaient liés à la progression d’une néoplasie sous-jacente, fait retrouvé dans plusieurs études [17,27]. Les limites de cette étude sont son caractère rétrospectif, ainsi que le faible nombre de patients étudiés. Néanmoins, l’embolectomie chirurgicale est une intervention rare dans la plupart des centres hospitaliers, comme le montre le fait que nous n’ayons réalisé que 37 embolectomies chirurgicales sur une durée de 15 ans. De même, nous n’avons pas pu directement comparer les résultats du traitement chirurgical à ceux de la thrombolyse systémique. Le manque de données objectives cliniques et échographiques au cours du suivi ne nous permet pas de conclure sur l’efficacité de ce traitement à long terme. Au final, de nouvelles études, si possible prospectives, randomisées, multicentriques, ont besoin d’être menées avant d’émettre des recommandations définitives. À l’heure actuelle, il nous semble cependant essentiel d’impliquer le plus précocement possible le chirurgien cardiaque dans la prise en charge de cette pathologie, afin d’éviter tout retard thérapeutique synonyme de résultats catastrophiques.      5. CONCLUSION Notre étude a montré qu’une prise en charge chirurgicale précoce de l’embolie pulmonaire aiguë, au stade de dysfonction ventriculaire droite isolée, est associée à une excellente survie des patients. L’embolectomie pulmonaire chirurgicale dans cette indication est un traitement efficace et devrait, à l’instar des recommandations actuelles, être discutée en première intention. L’évolution vers le choc cardiogénique compromet le succès d’une telle intervention mais l’embolectomie chirurgicale reste une alternative valable chez ces patients à haut risque de mortalité. La survenue d’un arrêt circulatoire rend le pronostic catastrophique et la mise en place rapide d’une ECLS paraît nécessaire pour améliorer les résultats de cette chirurgie de sauvetage.   RÉFÉRENCES Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med. 1998;158:585-93. Alpert JS, Smith R, Carlson J, Ockene IS, Dexter L, Dalen JE. Mortality in patients treated for pulmonary embolism. JAMA 1976;236:1477-80. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1165-71. Constantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35:3033-69, 3069a-3069k. Samoukovic G, Malas T, DeVarennes B. The role of pulmonary embolectomy in the treatment of acute pulmonary embolism: a literature review from 1968 to 2008. Interac CardioVasc Thorac Surg. 2010;11:265-270 Neely RC, Byrne JG, Gosev I, et al. Surgical embolectomy for acute massive and submassive pulmonary embolism in a series of 115 patients. Ann Thorac Surg. 2015;100(4):1245-51; discussion 1251-2. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation. 2004;110:744-9. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet Lond Engl. 1999;353:1386-9. Goldhaber SZ. Integration of catheter thrombectomy into our armamentarium to treat acute pulmonary embolism. Chest. 1998;114:1237-8. Brady AJ, Crake T, Oakley CM. Percutaneous catheter fragmentation and distal dispersion of proximal pulmonary embolus. Lancet Lond Engl. 1991;338:1186-9. Roques F, Nashef SA, Michel P, et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15:816-22. Digonnet A, Moya-Plana A, Aubert S, et al. Acute pulmonary embolism : a current surgical approach. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2007;6:27-9. Stein PD, Alnas M, Beemath A, Patel NR. Outcome of pulmonary embolectomy. Am J Cardiol. 2007;99:421-3. Carvalho EM, Macedo FI, Panos AL, et al. Pulmonary embolectomy: recommendation for early surgical intervention. J Card Surg. 2010;25:261-6. Aymard T, Kadner A, Widmer A, et al. Massive pulmonary embolism: surgical embolectomy versus thrombolytic therapy. Should surgical indications be revisited? Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43:90-4. Meneveau N, Seronde MF, Blonde MC, et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest. 2006;129:1043-50. Leacche M, Unic D, Goldhabe SZ. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: results of 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;129:1018-23. Yalamanchili K, Fleisher AG, Lehrman SG, et al. Open pulmonary embolectomy for treatment of major pulmonary embolism. Ann Thorac Surg. 2004;77:819-23. Aklog L, Williams CS, Byrne JG et al. Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation. 2002;105:1416-9. Meneveau N, Ming LP, Séronde MF, et al. In-hospital and long-term outcome after sub-massive and massive pulmonary embolism submitted to thrombolytic therapy. Eur Heart J. 2003;24:1447-54. Ribeiro A, Lindmarker P, Johnsson H, Juhlin-Dannfelt A, Jorfeldt L. Pulmonary embolism: one-year follow-up with echocardiography doppler and five-year survival analysis. Circulation. 1999;99:1325-30. Vohra HA, MD, Whistance RN, Mattam K, et al. Early and late clinical outcomes of pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg. 2010;90:1747-52. Taniguchi S, Fukuda W, Fukuda I, et al. Outcome of pulmonary embolectomy for acute pulmonary thromboembolism: analysis of 32 patients from a multicentre registry in Japan. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;14:64-7 Takahashi H, Okada K, Matsumori M, et al. Aggressive surgical treatment of acute pulmonary embolism with circulatory collapse. Ann Thorac Surg. 2012;94:785-91. Malekan R, Saunders PC, Yu CJ, et al. Peripheral extracorporeal membrane oxygenation: comprehensive therapy for high-risk massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg. 2012;94:104-8. Rosenberger P, Shernan SK, Rawn JD, Scott J, Eltzschig HK. Critical role of inferior vena caval filter placement after pulmonary embolectomy. J Card Surg. 2005;20:289-90. Kadner A, Schmidli J, Schönhoff F, et al. Excellent outcome after surgical treatment of massive pulmonary embolism in critically ill patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;136:448-51. Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Cet article est issu d’un mémoire de DESC.
juin 3, 2016