Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-17 – Conversion dans la lobectomie par thoracoscopie – 20 ans d’expérience

Jean-Philippe Berthet, Laurence Solovei, Ludovic Canaud, Pierre Alric, Charles-Henri Marty-Ané Département de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier  Objectif Rapporter et analyser les facteurs de conversion chirurgicale au sein d’une série mono-institutionnelle de 889 lobectomies par thoracoscopie vidéo-assistée (VATS).  Méthode Les données peropératoires de 54 patients ayant subi une conversion chirurgicale au cours d’une lobectomie VATS ont été analysées.  Résultat Parmi 889 lobectomies VATS effectuées entre 1985 et 2015, 54 (6 %) conversions étaient pratiquées. Il s’agissait de 43 hommes et 11 femmes (SR : 3,9) d’un âge moyen de 64,2 [45-83] ans. Chez 50 patients (92 %), l’indication était un carcinome bronchique primitif au stade I clinique. Les gestes définitifs étaient une lobectomie supérieure dans 33 cas (LSD, n = 18 ; LSG, n = 15), une lobectomie inférieure dans 16 cas (LID, n = 7 ; LIG, n = 9), une bilobectomie dans 3 cas et une pneumonectomie dans 2 cas. Dans au moins 3 sites ganglionnaires étaient prélevés 15,4 [6-35] ganglions. La durée opératoire moyenne était de 191 [105-300] minutes. Il s’agissait de 50 CBNPC (35 adénocarcinomes, 10 épidermoïdes, 4 grandes cellules), 3 métastases, 1 lymphome et 1 foyer infectieux chronique. Les 50 CBNCP étaient classés : stade IA, 30,6 % ; IB, 24,5 % ; IIA, 2 % ; IIB, 22,4 % ; IIIA/B, 20,4 %. Le traitement adjuvant retenu a pu être réalisé dans 63 % des cas (n = 14). On ne relevait aucun décès peropératoire et aucun événement chirurgical ne justifiait de l’élargissement du geste. La mortalité postopératoire était de 1,8 %. La durée moyenne de séjour était de 9,56 jours [5-42] et la durée moyenne de drainage de 4,3 [5-19] jours. Le taux de complications (39,6 %) était significativement augmenté comparativement aux patients non convertis. Les causes de conversions étaient oncologiques dans 35 % des cas (N1 hilaire, n = 7 ; N1 scissural, n = 3 ; N2, n = 1 ; extension tumorale scissurale, n = 4 ; hilaire, n = 2 ; médiastinale, n = 2 ou pariétale, n = 1), techniques dans 53 % des cas (symphyse étendue, n = 10 ; exclusion impossible, n = 7 ; absence de scissure, n = 6 ; difficultés de dissection, n = 4), et iatrogènes dans 12 % des cas (hémorragies, n = 6). Le taux de conversion et les causes de conversions variaient significativement au cours du temps.  Conclusion Dans notre expérience, les conversions au cours des lobectomies VATS augmentent la morbidité opératoire, sans majorer la mortalité ou modifier l’étendue de la résection parenchymateuse.     Factors of surgical conversion to open thoracotomy in a serie of 889 VATS   Objectives To report and analyze factors of conversion to open thoracotomy within a single institutional series of 889 video-assisted thoracoscopic lobectomies (VATS lobectomy).  Methods Operative data of 54 patients who underwent surgical conversion to open thoracotomy during a VATS lobectomy were analyzed.  Results Among 889 VATS lobectomies performed between 1985 and 2015, 54 (6%) conversions were indicated. There were 43 men and 11 women, mean age 64.2 [45-83] years. The resections were upper lobectomies, n=33; lower lobectomies, n=16; bilobectomy, n=3; and 2 pneumonectomies. From at least 3 stations 15.4 [6-35] lymph nodes were removed. It was 50 NSCLC (35 adenocarcinomas, 10 squamous cell carcinoma, and 4 large cell carcinoma), 2 metastases, 1 lymphoma, and 1 localized chronic infection. The 50 NSCLC were classified: stage IA, 30.6%; IB, 24.5%; IIA, 2.0%; IIB, 22.4%; IIIA /B, 20.4%. Adjuvant treatment has been achieved in 63% when indicated (n=14). There was no intraoperative deaths and no surgical event resulted in lung resection extension. The causes of conversions were oncology (chest wall T3, N1, N2, fissural extension), 35%, technical (extended symphysis, no fissure, dissection difficulties, deficient one lung ventilation), 53%, and iatrogenic (bleeding, n=6), 12%. In-hospital stay, 9.56 [5-42] days, chest tube duration, 4.3 [5-19] days, and complications rate, 39.6% were significantly increased. The conversion rate and the causes of conversions varied significantly over time.  Conclusion In our experience, the conversions in the VATS lobectomies increase operative morbidity, without increasing mortality and the extent of the lung resection.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-48 – Clips mitraux versus chirurgie mitrale mini-invasive et sans clampage aortique chez les patients à haut risque

Daniel Grinberg, Marco Vola, Jean-François Obadia Service de chirurgie cardiaque adulte, hôpital Louis-Pradel, hospices civils de Lyon  Objectif Comparer les résultats du traitement de l’insuffisance mitrale chez des patients à haut risque par technique du clip mitral endovasculaire et par chirurgie mini-invasive et sans clampage aortique (CMMI-SC).  Méthode Nous avons rétrospectivement analysé les implantations de clips et les CMMI-SC réalisées ces trois dernières années dans notre centre pour des insuffisances mitrales sévères, chez des patients à haut risque opératoire (dysfonction ventriculaire sévère ou antécédents de chirurgie cardiaque non valvulaires).  Résultat Au total, 46 implantations de clips et 26 CMMI-SC ont été réalisées durant cette période. L’EuroSCORE moyen était comparable dans les deux groupes (8,3 ± 7,1 et 8,7 ± 5,9 respectivement pour les clips et la chirurgie, p = 0,58). Les dysfonctions ventriculaires gauches étaient plus fréquentes dans le groupe Mitraclip® (FEVG moyenne 30 ± 6,3 % vs 45 ± 9,5 %, p = 0,012), les antécédents de chirurgie coronarienne étaient plus fréquents dans le groupe CMMI-SC (50 % vs 22 %, p = 0,001). Le taux de succès d’implantation des clips était de 89 % avec en moyenne 1,5 ± 0,7 clips implantés par procédure. Dans le groupe chirurgie, toutes les procédures ont été réalisées sans clampage aortique, à cœur battant dans 81 % des cas et à cœur fibrillant dans les autres cas. 69 % des patients ont bénéficié d’une réparation et 27 % d’un remplacement valvulaire mitral. Le suivi postopératoire précoce était marqué par 2 décès dans le groupe clip et aucun dans le groupe chirurgie. La durée de séjour en soins intensifs était plus courte dans le groupe clip (2,4 ± 3,0 jours vs 3,7 ± 1,3 jours, p = 0,031) sans que la durée globale du séjour ne soit affectée significativement (10,7 ± 5,8 vs 11,1 ± 6,4 jours, p = 0,24). Le suivi à 1 an des survivants à 30 jours retrouvait 2 décès et 2 transplantations dans le groupe clip et aucun dans le groupe CMMI-SC.  Conclusion Chez les patients à haut risque, une procédure de clip mitral endovasculaire peut être proposée compte tenu de sa moindre invasivité et de sa bonne efficacité. Néanmoins, la chirurgie mini-invasive et sans clampage aortique est une alternative sûre et efficace. Les critères qui doivent faire choisir l’une ou l’autre technique restent à préciser.     Clip versus minimally invasive surgery without cross-clamping in high risk patients   Objectives To compare results of mitral clips implantation versus Minimal-Invasive Mitral Valve Surgery without aortic cross-clamping (MIMVS-WAC) in high-risk patients.  Methods We retrospectively analysed all Clip implantations and MIMVS-WAC procedures performed these last 3 years in our centres for severe mitral regurgitation in high-risk patients and in absence of previous valvular surgeries  Results A total of 46 clip implantations and 26 MIMVS-WAC surgeries were performed in this period. Mean EuroSCORE was similar in the 2 groups (8.3±7.1 and 8.7±5.9 respectively for clip and surgery, p=0.58). In the clip group ejection fraction (EF) was more altered (mean EF 30±6.3% vs 45±9.5%, p=0.012) but previous coronary surgery was less frequent (22% vs 50%, p=0.001). Procedural success in clip implantation was 89% with a mean of 1.5±0.7 clips implanted per patients. All MIMCS were performed without aortic cross-clamping (beating heart in 81% of cases and or fibrillating in 19% of cases). In the surgical group 69% of patients underwent mitral repair and 27% mitral replacement. Early post-operative data show 3 deaths in the clip group (vs. none in the surgery group). ICU length of stay was shorter in clip group (2.4±3.0 days vs 3.7±1.3 days, p=0.031) but mean hospital stay was not significantly reduced (10.7±5.8 vs 11.1±6.4 days, p=0.24). At 1 year follow up in the survivors after 30 days, 2 deaths and 2 transplantations were registered in the clip group, vs. none in the surgical group.  Conclusion In high-risk patients the safety of the percutaneous procedures explains why mitral clips are more often proposed as an alternative to conventional surgery. Nevertheless, the quality of results obtained with the MIMVS-WAC are also very encouraging. Larger studies are needed to better answer to the question.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-42 – Résultats périopératoires avec la valve Perceval versus Intuity : analyse par score de propension de deux stratégies chez les patients à risque intermédiaire

Anthony Nguyen, Jessica Forcillo, Louis Mathieu Stevens, Denis Bouchard, Philippe Demers, Michel Carrier Institut de cardiologie de Montréal, Québec, Canada   Objectif L’émergence récente de nouvelles valves à déploiement rapide pourrait réduire le temps de clampage moyen et le temps de CEC dans les procédures combinées complexes et pourrait ainsi faciliter l’accès minimalement invasif. Cette analyse par score de propension compare les résultats cliniques et échocardiographiques entre les patients ayant bénéficié d’un RVA par valve Intuity ou Perceval S.   Méthode Entre 2011 et 2015, 59 patients ont subi un remplacement valvulaire aortique avec prothèse Intuity dans notre institut. Le groupe a été comparé à 197 patients consécutifs qui avaient subi un RVA par Perceval S durant cette même période. Après score de propension, 36 paires appariées étaient disponibles pour l’analyse.   Résultat L’âge moyen était de 70 ± 7,6 années dans le groupe matché Intuity et 83 ± 2 ans dans le groupe Perceval (p = 0,3). L’EuroSCORE II préopératoire était comparable dans les 2 groupes (Intuity : 2,0 % [1,5 %, 3,9 %] et Perceval : 4,0 % [2,2 %, 7,7 %] respectivement [p = 0,7]). La durée médiane de CEC et le temps de clampage étaient inférieurs dans le groupe Perceval par rapport au groupe Intuity (p = 0,001). La mortalité à 30 jours était de 0 % dans le groupe Intuity et de 7,7 % dans le groupe Perceval (p = 0,05). Il y avait plus implantations de stimulateurs cardiaques dans le groupe Perceval : 25,6 % contre 12,8 % dans le groupe Intuity (p = 0,23). Le gradient transprothétique postopératoire moyen était de 12,5 ± 4,3 mmHg et l’aire valvulaire efficace était de 2,0 ± 0,5 cm2 dans le groupe Intuity comparativement à 15,5 ± 5,3 mmHg et 1,5 ± 0,5 cm2 dans le groupe Perceval. Il n’y avait pas de différence significative en termes de morbidité entre groupes appariés.   Conclusion La réduction du temps de CEC et de clampage dans le groupe Perceval ne se traduit pas par une diminution significative des taux de complications par rapport au groupe Intuity. La mortalité à 30 jours est significativement plus faible dans le groupe matché Intuity. Cependant, les études futures permettant d’évaluer la durabilité et la sécurité des valves sans sutures à long terme sont recommandées.     Perioperative outcomes with the Perceval versus Intuity valve system- a propensity-matched analysis of two strategies in intermediate-risk patients   Objectives The recent emergence of new rapid-deployment valves could reduce the mean cross-clamping time and average bypass time in complex combined procedures and could facilitate minimally invasive access. This propensity-matched study compared clinical and echocardiographic outcomes between patients undergoing the rapid-deployment valve Intuity implantation compared to sutureless valve Perceval S replacement in the aortic position.   Methods Between 2011 and 2015, 59 patients underwent aortic valve replacement with prosthesis Intuity at Montreal Heart Institute. The group was compared to 197 consecutive patients who had AVR with the Perceval S in that same period. After propensity matching, 36 matched pairs were available for analysis.   Results Mean age was 70±7.6 years in the Intuity and 83±2 years in the Perceval group (p=0.3). Pre-op EuroSCORE II predicted mortality score of matched groups were comparable (Intuity: 2.0% [1.5%, 3.9%] and Perceval 4.0% [2.2%, 7.7%] respectively (p=0.7).  Median cardiopulmonary bypass time and cross-clamp time were lower in the Perceval group compared to the Intuity group (p=0.001). 30-day Mortality was 0% in the Intuity group and 7.7% in the Perceval group (p=0.05). There were more pacemaker implantations in the Perceval group 25.6% versus 12.8% in the Intuity group (p=0.23). The mean postoperative transprosthetic gradient was 12.5±4.3 mmHg and postoperative effective orifice area was 2.0±0.5 cm2 in the Intuity group compared to 15.5± 5.3 mmHg and 1.5±0.5 cm2 in Perceval group. There were no significant differences in perioperative course and morbidities between matched groups.   Conclusion Shorter bypass time and cross-clamping time in Perceval group did not translate in significant decrease in early complications rates compared to the Intuity group. 30 day mortality was lower in the Intuity matched group compared to the Perceval group. Morbidity are the same in both matched group. However, future studies allowing long-term durability and safety of sutureless valves are mandatory.    
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-41 – Réduction de la durée d’hospitalisation après remplacement valvulaire aortique mini-invasif après un programme de récupération rapide postchirurgie

Pierre Oses, Cédrick Zaouter, Josselyn Duchateau, Alexandre Ouattara, Alain Remy, Louis Labrousse Service de chirurgie cardio-vasculaire, CHU de Bordeaux  Objectif Il existe actuellement un vif enthousiasme pour les programmes de récupération rapide après chirurgie (ERAS). De récentes études indiquent que la durée de séjour hospitalier et les complications postopératoires pourraient être réduites de 30 et 50 %, respectivement. Cependant, la plupart des études analysées concernaient uniquement les chirurgies colorectales et orthopédiques. Un seul programme d’ERAS rétrospectif a été décrit pour la chirurgie cardiaque mini-invasive. Ainsi, nous avons étudié de façon prospective la faisabilité et l’efficacité clinique d’un programme d’ERAS dédié à la chirurgie de la valve aortique (RVA) en mini-invasif.  Méthode Les données ont été recueillies de façon prospective de patients consécutifs programmés pour un RVA via une mini-sternotomie pendant 2 périodes de temps ; avant (groupe PRE-AVRERAS) et après l’application d’une voie d’ERAS dédiée spécifiquement à cette intervention cardiaque mini-invasive (groupe AVRERAS). La consommation postopératoire de morphine, les données per et postopératoires, les taux d’infection, les types et taux de complications et de réadmission dans les 30 jours ont été recueillis.  Résultat Il y avait 22 patients dans le groupe PRE-AVRERAS, et 20 dans le groupe AVRERAS. La durée médiane d’hospitalisation était de 9 jours dans le groupe PRE-AVRERAS comparativement à 5 jours dans le groupe AVRERAS (p < 0,05). L’EuroSCORE logistique était de 11,4 ± 4,1 vs 15,5 ± 3,2 (p < 0,05) et les temps de clampage de 68 ± 15,5 vs 41 ± 8,2 (p = 0,02) respectivement dans le groupe PRE-AVRERAS vs AVRERAS. Tous les patients du groupe AVRERAS ont bénéficié d’une bioprothèse sutureless.  Conclusion Une filière d’ERAS envisagée avec le RVA en mini-invasif semble faisable et associée à une courte durée de séjour à l’hôpital. Notre étude indique qu’une telle filière d’ERAS pourrait être mise en œuvre efficacement chez des patients âgés plus exposés aux complications liées à l’hospitalisation prolongée.     Reduced length of hospital stay for mini-invasive aortic valve replacements after implementation of an enhanced recovery after surgery program   Objectives There is presently a warm enthusiasm for enhanced recovery after surgery (ERAS) program. A recent review indicates that length of hospital stay and postoperative complication could be reduced by 30 and 50%, respectively. However, most of the studies analyzed encompassed solely colorectal and orthopedic surgeries. Only one retrospective ERAS program has been described for mini-invasive cardiac surgery. Thus, in an effort to provide more evidence to the literature we have investigated prospectively the feasibility and clinical effectiveness of a dedicated ERAS program for mini-invasive Aortic Valve Replacements (AVR).  Methods Data were collected prospectively from consecutive patients scheduled for an AVR via a ministernotomy during 2 time periods, before (PRE-AVRERAS group) and after application of a dedicated ERAS pathway specifically designed for this mini-invasive cardiac procedure (AVRERAS group). Postoperative morphine consumption, postoperative data of interest, postoperative infection rates, types and rate of complications, 30-day type and rates of readmission were collected.  Results There were 22 patients in the PRE-AVRERAS group, and 20 in the AVRERAS group. The median length of hospital stay was 9 days in the PRE-AVRERAS group compared to 5 days the AVRERAS group (P<0.05). Logistic EuroSCORE was 11.4±4.1 vs 15.5±3.2 (p<0.05) and cross clamp time was 68±41 min vs 15.5±8.2 min (p=0.02) respectively in the PRE-AVRERAS group vs AVRERAS. All patients in AVRERAS group benefited from a sutureless bioprosthesis.  Conclusion An ERAS pathway envisioned for mini-invasive AVR seems feasible and associated with a shorter length of hospital stay. Our study indicates that an ERAS pathway could be implemented effectively with interesting results in elderly patients more exposed to complications related to prolonged hospitalization.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-38 – Résultats initiaux d’un programme de chirurgie mitrale robotique

Fabien Doguet, Nathanaël Bayard, François Bouchart, Vincent Le Guillou, Catherine Nafeh-Bizet, Arnaud Gay, Caroline Abriou, Jean-Paul Bessou CHU Charles-Nicolle, Rouen  Objectif Des programmes de chirurgie valvulaire mitrale robotique ont été rapportés avec de bons résultats sur la sécurité du patient, une durée d’hospitalisation plus courte et l’absence de surcoût comparé à une approche mini-invasive. Bien que les premières procédures aient été réalisées en France et en Allemagne, seuls quelques centres en Europe disposent aujourd’hui de programmes de chirurgie cardiaque robotique.  Méthode Depuis mars 2015, 11 patients ont été opérés avec le système Da Vinci utilisant quatre bras et une minithoracotomie droite sans écarteur costal. Une CEC périphérique était menée en fémoro-fémoro-jugulaire. Le clampage était réalisé à l’aide d’un ballon intra-aortique (Intraclude Edwards©), utilisant le Custodiol© (Eusapharma) comme cardioplégie. Les techniques habituelles de réparation mitrale étaient transposables : annuloplastie semirigide, néocordages de Gore-Tex©, résections.  Résultat Le taux de succès procédural était de 91 %. La durée médiane de CEC était de 201 minutes pour un clampage aortique de 157 min. La durée médiane de séjour en réanimation et en hospitalisation était de 4 et 9 jours respectivement. Il n’y a pas eu de mortalité intrahospitalière ni d’AVC. Un patient a été converti par sternotomie après deux tentatives de plastie, une valve biologique a été implantée. Un patient a eu une reprise chirurgicale mineure pour un saignement d’orifice de drain thoracique. Nous observons des durées opératoires plus courtes que les 11 premières plasties mitrales mini-invasive vidéo-assistées : CEC 223 min et clampage 160 min mais sans différence significative sur cette petite population (p = 0,2783 and p = 0,8438 respectivement).  Conclusion Cette expérience initiale montre qu’un programme robotique peut être démarré avec efficience et sécurité pour le patient. La chirurgie robot-assistée apporte une meilleure vision (3D) et une meilleure ergonomie de travail, notamment sur l’approche des piliers. Le fait d’avoir atteint le plateau de la courbe d’apprentissage en chirurgie mini-invasive peut réduire celle de la chirurgie robotique, mais un suivi plus long de notre population est nécessaire.     Starting a robotic mitral valve surgery program- early experience   Objectives Robotic mitral valve (MV) surgery programs have been reported with good outcome, patient safety, reduced length of stay and without higher cost compared to a mini-invasive approach. Despite the fact that the first cases were reported in France and Germany, only a handful centers in Europe have robotic MV repair programs.  Methods Since March 2015, 11 patients were operated on using the four arm Da Vinci system through endoscopic ports and right thoracotomy without rib spreader. A peripheral femoro-femoral extracorporeal circulation (ECC) was used with extra jugular venous drainage. Clamping was achieved with an intra-aortic balloon (Intraclude Edwards©) and we used the Custodiol© (Eusapharma) solution for cardioplegia. We could transpose our routine mini-invasive MV repair techniques with rigid annuloplasty, Gore-Tex© neochordae and resections.  Results Our initial success rate was 91%. The median ECC duration was 201 min and aortic cross clamp time 157 min. Median ICU and hospital stay was 4 and 9 days respectively. There was no in-hospital mortality or stroke. One patient was converted to full median sternotomy after two unsuccessful mitral valve repair attempts and a bioprosthesis was implanted. One patient had minor surgery for an intercostal bleeding after removal of thoracic drain. We observe a shorter operative time comparing to our first 11 minimally invasive MV repairs: ECC 223 min and cross clamp 160 min although it did not reach statistical significance due to our small population (p = 0.2783 and p=0.8438 respectively).  Conclusion With this initial experience we feel that starting a robotic MV program can be done safely and effectively. Better vision (3D) and ergonomics especially working on the papillary muscle are common advantages of robotic MV surgery. Having reached the learning curve plateau in a minimally invasive program might shorten the learning curve of the robotic approach but further study of our population is needed.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-37 – Chirurgie valvulaire aortique mini-invasive : développement d’un outil de planning et de simulation

Vito Giovanni Ruggieri, Hui Li, Reda Belhaj Soulami, Amedeo Anselmi, Miguel Castro, Antoine Lucas, Hervé Corbineau, Pascal Haigron, Jean-Philippe Verhoye Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, CHU Pontchaillou, Rennes – INSERM U1099, LTSI (laboratoire Traitement du signal et de l’image), université de Rennes-I, Rennes  Objectif Durant la dernière décennie, la chirurgie valvulaire aortique mini-invasive a connu un essor important. Néanmoins, sa diffusion demeure limitée par sa complexité technique et sa courbe d’apprentissage. Le planning préopératoire doit représenter une étape incontournable permettant aussi de choisir la voie d’abord (mini-sternotomie en J ou T inversé ou mini-thoracotomie) la plus appropriée à chaque patient. Dans cette perspective, nous avons développé un outil automatique pour simuler et optimiser l’approche mini-invasive à la valve aortique.  Méthode L’angioscanner thoracique de chaque patient était segmenté afin d’extraire et reconstruire la cage thoracique et les structures cardiaques. La détection automatique de la ligne centrale et du bord latéral droit du sternum et leur rapport à la position de l’aorte ascendante étaient utilisés pour définir l’approche mini-invasive. La détection automatique des espaces intercostaux et leur rapport à l’anneau aortique étaient utilisés pour définir l’espace intercostal approprié. De plus, le plan de l’anneau était visualisé dans la reconstruction 3D incluant le plan cutané du patient.  Résultat L’outil développé a été testé sur 30 cas. La qualité des résultats automatiques a été évaluée par 2 chirurgiens habitués au contexte mini-invasif : 93 % des espaces intercostaux, 96 % des bords latéraux droits et 93 % des lignes centrales du sternum étaient jugés parfaitement concordants. Dans les autres cas, l’erreur détectée était minime. La possibilité de modifier la taille de l’incision ainsi que l’intensité de l’écartement sternal/costal permettait d’optimiser l’accès. Enfin, une alerte liée à d’éventuelles difficultés techniques anatomiques a été implémentée (aorte ascendante trop profonde et anneau aortique trop bas).  Conclusion Notre outil prévoit la simulation de la vision chirurgicale réelle lors des abords mini-invasifs à la valve aortique, permettant au chirurgien de planifier sa procédure, d’identifier et d’optimiser la voie d’abord la plus appropriée. Une telle approche pourrait être particulièrement bénéfique pour les chirurgiens désireux de commencer un programme de chirurgie valvulaire aortique mini-invasive.     Patient-specific minimally invasive approach to the aortic valve- preoperative planning and simulation   Objectives During the last decades different less invasive surgical approaches to the aortic valve have been developed. However their global diffusion is still limited because of technical complexity comparing to full sternotomy. Preoperative planning allows to reduce the risk of anatomical unknowns, the rate of conversion to sternotomy and finally the risk for the patient. We developed an automatic tool for 3D preoperative planning to simulate, optimize and choose the patient-specific minimally invasive approach to the aortic valve.  Methods Patient-specific thoracic angio-CT-scan images were segmented to visualize 3D chest bones and heart structures meshes. The automatic detection of sternum right bordering and centerline related to the ascending aorta position allowed to identify the best minimally invasive patient-specific approach (J- or T-shaped mini-sternotomy or right mini-thoracotomy). The intercostal spaces from first to fourth were automatically detected by extracting the information of rib contour and related to the aortic valve position to choose the best intercostal space to approach the valve. The aortic valve plane and also its normal vector projected through the chest wall were computed and visualized into the 3D mesh including the patient skin.  Results The automatic tool was tested on 30 datasets. The quality of automatic results was verified by 2 surgeons that felt comfortable in minimally invasive setting and during different sessions: 93% of intercostal spaces, 96% of right sternum bordering and 93% of sternum centerlines were judged as perfectly detected by both surgeons. In remaining cases the error was minimal allowing to reach anyway a minimally invasive planning result. The possibility to modify the skin incision length and the sternal/ribs retraction width was also implemented in order to optimize the access. Moreover a warning concerning technical difficulty to anatomical features such as deep ascending aorta or very low aortic valve was included.  Conclusion The 3D reconstruction allowed to simulate the real surgical vision during minimally invasive approach to the aortic valve in order to choose the best access for each patient and to optimize it. This automatic tool could be helpful especially for surgeons starting their experience in minimally invasive aortic valve surgery.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-19 – Fermeture de fuites paravalvulaires mitrales par voie transapicale : une voie alternative d’avenir

Pierre-Yves Litzler, Mathieu Godin, Fabrice Bauer, Eustaquio Onorato, Catherine Nafeh-Bizet, Arnaud Gay, Nathalie Rey, Hélène Eltchaninoff, Jean-Paul Bessou Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, CHU Charles-Nicolle, Rouen     Objectif Le traitement des fuites paravalvulaires par voie percutanée trans-septale ou aortomitrale présente un taux d’échec important avec des procédures longues et délicates. Nous rapportons le premier cas en France d’une nouvelle méthode de fermeture de fuites paravalvulaires mitrales par voie transapicale.   Méthode Un homme de 43 ans multiopéré a présenté en septembre 2015 une dyspnée NYHA III avec anémie hémolytique sur désinsertion de prothèse mitrale. L’ETO a retrouvé la présence de deux fuites paravalvulaires mitrales entraînant une fuite de grade III. Ce patient présentait comme antécédents chirurgicaux : un remplacement valvulaire mitral par bioprothèse en 1994 pour maladie mitrale rhumatismale, un redux par valve mécanique en 2001 et en 2009, un double remplacement aortique et mitral par valve mécanique St-Jude pour désinsertion de prothèse mitrale. Compte tenu du risque opératoire, une fermeture transcathéter par voie transapicale a été envisagée.   Résultat Après reconstruction en MIP 3D sous logiciel OsiriX afin de déterminer les incidences, un abord transapical du ventricule gauche a été effectué. Un délivreur de 10 Fr fut introduit dans le ventricule gauche. Après franchissement des fuites paravalvulaires, un système Occlutech Paravalvular Leak Device (PLD) de 26 x 24,5 mm pour la première fuite et un système Occlutech PLD de 14 x 12,5 mm pour la seconde fuite ont été mis en place sous contrôle fluoroscopique au moyen d’un système multi-axes Artis Zeego (Siemens). Le temps de fluoroscopie a été de 9,4 minutes. La mise en place de ces deux systèmes d’occlusion a permis une disparition totale des fuites paravalvulaires avec le maintien d’un bon fonctionnement de la prothèse mécanique (gradient transvalvulaire: 2,7 mmHg). Les suites opératoires ont été simples, marquées par une extubation à H8, la survenue d’une pneumopathie bilatérale avec une sortie de l’hôpital à J10. Ce patient n’a pas présenté de récidive de fuites paravalvulaires.   Conclusion La mise en place de systèmes d’occlusion de fuites paravalvulaires par voie transapicale permet d’envisager une fermeture très rapide, facile et sûre de ces fuites avec un résultat très satisfaisant.     Closing mitral paravalvular leaks by transapical route- a major alternative way   Objectives The treatment of paravalvular leaks by trans-septal or aorto-mitral percutaneously presents a significant failure rate with long and delicate procedures. We report the first case in France of a new method of closing mitral paravalvular leaks using trans-apical implantation.   Methods A 43 year old man presented in September 2015 a NYHA III dyspnea with hemolytic anemia due to two mitral prosthesis dehiscence. The TEE found the presence of two mitral paravalvular leaks causing a grade III leakage. This patient as a past surgical history of mitral valve replacement by bioprosthesis in 1994 for rheumatic mitral disease, a redo procedure in 2001 with the implantation of a mechanical valve and a double aortic and mitral valve replacement with St Jude mechanical valve to a first dehiscence of mitral prosthesis in 2009. This patient as a past medical history of atrial fibrillation and hepatitis B with delta co-infection. Due to the operative risk, a trans catheter closure trans-apical was considered.   Results After MIP 3D reconstruction using OsiriX software to determine the incidences, a left ventricle trans-apical approach was made. Following the completion of two concentric pursestrings, a delivery system of 10 Fr was introduced into the left ventricle. After crossing paravalvular leaks by means of a .014 and .035 guide wire, a system Occlutech Paravalvular Leak Device (PLD) of 26x24.5 mm for the first dehiscence, and a PLD Occlutech system 14x12.5 mm for the second leakage have been delivered under fluoroscopic control using a multi-axis Artis Zeego system (Siemens). The fluoroscopy duration was 9.4 minutes. The implantation of these two systems of occlusion allowed a total disappearance of paravalvular leaks with maintaining a proper functioning of the mechanical prosthesis (trans-valvular gradient 2.7 mmHg. The postoperative course was uneventful, marked by extubation at H8, the occurrence of bilateral pneumonia with hospital discharge at D10. This patient has shown no recurrence of paravalvular leaks.   Conclusion The implementation of paravalvular leak occluder device by trans-apical route allows a quick, easy and safe closure of paravalvular leaks with a very satisfactory result.  
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-11 – Traitement hybride médico-chirurgical de la fibrillation auriculaire isolée – approche épicardique et endocardique combinée

Étienne Grunenwald, Anne Rollin, Mark La Meir, Philippe Maury, Bertrand Marcheix Service de chirurgie cardio-vasculaire, CHU Rangueil, Toulouse  Objectif L’ablation par cathéter est le traitement de référence de la fibrillation atriale (FA) symptomatique réfractaire au traitement médical. Le succès de l’ablation est limité chez les patients atteints de FA persistante. Nous avons évalué la faisabilité et l’efficacité précoce d’une approche hybride combinant une ablation épicardique chirurgicale par thoracoscopie et une ablation endocardique en un temps chez les patients atteints de FA persistante isolée.  Méthode Huit patients présentant une FA isolée symptomatique persistante ou persistante de longue date ont été inclus dans cette étude prospective observationnelle dans le cadre du financement institutionnel de thérapeutiques innovantes. Un premier temps chirurgical consistait en une thoracoscopie bilatérale pour effectuer une exclusion des veines pulmonaires et du mur postérieur de l’atrium gauche avec un système de radiofréquence bipolaire épicardique. Le deuxième temps opératoire consistait en une exploration électrophysiologique par abord transeptal afin de vérifier le caractère transmural et continu des lésions de radiofréquence. Une ablation complémentaire endocardique était réalisée si nécessaire. Le critère de jugement principal était l’existence d’une exclusion complète des veines pulmonaires et du mur postérieur de l’atrium gauche. Tous les patients ont été contrôlés par un holter-ECG sur 24 heures à 3 et 6 mois.  Résultat La procédure a été complète dans tous les cas. Après l’ablation chirurgicale, l’isolation du mur postérieur de l’atrium gauche était complète chez 7 patients (87,5 %). Un complément d’ablation endocardique perprocédure a été réalisé chez 3 patients (37,5 %) du côté gauche, et chez 3 patients du côté droit (37,5 %) en raison de l’apparition d’un flutter commun. En fin de procédure, tous les patients (100 %) étaient en rythme sinusal. Aucune conversion ou recours à une circulation extracorporelle n’a été nécessaire. Aucun décès n’a été observé. Un patient a présenté une paralysie phrénique transitoire. À 3 mois, tous les patients étaient en rythme sinusal sans épisode de FA et sans traitement antiarythmique.  Conclusion Une approche hybride combinant l’ablation chirurgicale épicardique et l’ablation endocardique s’est avérée efficace et sûre dans le traitement de la fibrillation atriale isolée et pourrait représenter une nouvelle option thérapeutique. Nos résultats doivent être confirmés par des études plus longues avec des effectifs plus importants.     Hybrid treatment of lone atrial fibrillation- combined epicardial and endocardial ablation   Objectives Catheter ablation is an effective treatment for medically refractory, disabling atrial fibrillation (AF). Ablation success may be limited in patients with persistent or long-standing persistent AF. An hybrid thoracoscopic epicardial-endocardial technique for AF ablation procedure may be a preferred approach for such patients. Limited data are available using such an approach. We evaluated the safety and early effectiveness of the hybrid approach combining surgical thoracoscopic and endocardial ablation in a single-step procedure in patients with lone persistent AF.  Methods Eight consecutive patients with either symptomatic persistent or long-standing persistent lone AF were prospectively enrolled. The surgical procedure consisted of a bilateral thoracoscopic approach to perform a “box” lesion set with epicardial radiofrequency bipolar device. In the same procedure, transseptal electrophysiological exploration was performed to assess the box isolation and to complete ablation if necessary. The primary endpoint was the completeness of the procedure. All patients underwent continuous 1-day Holter monitoring at 3 months and 6 months.  Results Successful completion of the procedure was achieved in all cases. After surgical ablation, box lesion was continuous et transmural in 7 patient (87.5%). Additional perprocedural endocardial touch-up ablation was carried out in 3 patients (37.5%) in left side and in 3 patients (37.5%) in right side for a residual flutter ablation. At the end of the procedure, all the patients left the operating room in sinus rhythm. No death or conversion to cardiopulmonary bypass occurred. One patient presented a transient postoperative phrenic nerve paralysis. At 3 months, all the patients are in sinus rhythm with no Atrial fibrillation episode and without antiarrhythmic drugs.  Conclusion The combination of thoracoscopic box lesion and transcatheter ablation in a one step hybrid approach proved to be effective and safe in the treatment of LAF and to represent an important new suitable option to treat stand-alone AF. Our findings need to be confirmed by longer and larger studies.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Juin 2016

Résultats à long terme des œsophagectomies selon la technique de Lewis Santy par voie conventionnelle par rapport à la laparoscopie : analyse par score de propension

Philippe Rinieri, Moussa Ouattara, Geoffrey Brioude, Anderson Loundou, Henri de Lesquen, Delphine Trousse, Christophe Doddoli, Pascal-Alexandre Thomas, Xavier Benoît D’Journo Service de chirurgie thoracique et des maladies de l’œsophage, hôpital Nord, CHU d’Aix-Marseille, Marseille Correspondance : xavier.djourno@ap-hm.fr   Résumé Introduction : L’œsophagectomie selon la technique de Lewis Santy (LS) est le traitement de référence des cancers du tiers inférieur de l’œsophage ou de la jonction œsogastrique (Siewert I and II), le plus souvent dans le cadre d’une approche multimodale. Cette chirurgie est associée à une forte morbidité postopératoire justifiant le recours à des techniques mini-invasives, essentiellement par laparoscopie pour en réduire le traumatisme. Néanmoins, les résultats oncologiques à long terme de la laparoscopie par rapport à la laparotomie ont été peu évalués. Méthodes : Tous les patients qui ont eu une œsophagectomie de type LS pour cancer entre 2002 et 2014 ont été sélectionnés à partir d’une base de données prospective. Les œsophagectomies totalement mini-invasives ont été exclues de l’étude. Les patients ont été appariés un pour un (laparotomie versus laparoscopie), sur la base du score de propension calculé à partir de la régression logistique incluant les variables dépendantes suivantes : âge, sexe, VEMS, traitement néoadjuvant, chirurgie de rattrapage, type histologique, localisation, stade pathologique. L’objectif primaire était l’évaluation de la survie globale et sans récidive à 5 ans selon la méthode de Kaplan-Meier. Les objectifs secondaires étaient l’évaluation de la qualité de la chirurgie (taux de résection complète, nombre et localisation des ganglions réséqués) et des modalités de récidive (locorégionale ou générale) dans les 2 groupes. Résultats : Sur une période de 12 ans, 379 œsophagectomies pour cancer ont été réalisées, dont 272 selon la technique de LS. Cent quarante patients ont été appariés en deux groupes homogènes (groupes laparotomie et laparoscopie) à partir du score de propension. La médiane de suivi des patients vivants sans récidive était de 32 mois (1-104). La survie globale à 5 ans des groupes laparotomie et laparoscopie était respectivement de 65 % et de 73 % (p = 0,891). La survie sans récidive à 5 ans était de 48 % dans le groupe laparotomie et de 51 % dans le groupe laparoscopie (p = 0,912). Le taux de résection R0 des groupes laparotomie et laparoscopie étaient respectivement de 93 % et de 97 % (p = 0,441). Le nombre total de ganglions réséqués était de 22 ± 11 (9 ± 6 ganglions abdominaux et 13 ± 8 ganglions médiastinaux) dans le groupe laparotomie et de 22 ± 10 (8 ± 5 ganglions abdominaux et 14 ± 8 ganglions médiastinaux) dans le groupe laparoscopie (p = 0,902). Au terme du suivi, 33 patients (24 %) étaient décédés. Trente-deux patients (23 %) ont eu une récidive tumorale : 24 récidives métastatiques et 8 récidives locorégionales isolées. Les modalités de récidive étaient similaires dans les deux groupes. Conclusion : La laparoscopie ne compromet pas les résultats oncologiques à long terme des œsophagectomies selon la technique de LS, par rapport à une approche conventionnelle. La qualité de la chirurgie semble comparable dans les deux techniques, à l’exception des ganglions réséqués au niveau du tronc cœliaque. Des essais contrôlés randomisés restent nécessaires pour confirmer ces résultats.   Abstract Long-term outcome of open versus hybrid minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy: a propensity match score study  Introduction: Ivor Lewis (IL) esophagectomy is considered an effective procedure for the treatment of esophageal cancer and gastroesophageal junction, alone or after neoadjuvant treatment. Because of the high postoperative morbidity of the open procedure, hybrid minimally invasive techniques including a laparoscopic approach have been developed in order to reduce the surgical trauma. However, long-term outcomes of laparoscopy compared to laparotomy have been poorly reported. Methods: All the patients who had an IL esophagectomy for cancer between 2002 and 2014 were extracted from a prospective database. Patients operated on with total minimally invasive esophagectomy were excluded. The patients were matched one-to-one according to the surgical approach (laparoscopy versus laparotomy) on the basis of the propensity score calculated from the logistic regression including the following dependent variables: age, gender, FEV1, neoadjuvant treatment, salvage surgery, histology, location and pathological stage. The first end-point of the study was the assessment of the five-year survival and disease-free survival (DFS) rates (Kaplan-Meier method). The secondary end-points were: 1) the assessment of the quality of the surgery based on R0 resection rate, the number and distribution of resected lymph nodes (LN); 2) and the patterns of recurrence (locoregional or distant) in both groups. Results: Over a 12-year period, 379 esophagectomies were performed, among whom 272 were done using the IL technique. One hundred and forty patients were matched from the propensity score in two homogeneous groups: laparotomy (n=70) and laparoscopy (n=70). The median follow-up for those alive and without recurrence at study end was 32 months (range, 1-104). The five-year overall survival rate was 65% in the laparotomy group and 73% in the laparoscopy group (p=0.891). The five-year disease-free survival rate was 48% in the laparotomy group and of 51% in the laparoscopy group (p=0.912). The R0 resection rate was respectively 93% versus 97% between the laparotomy and laparoscopy groups (p=0.441). The number of resected LN was 22±11 (9±6 in the abdomen, 13±8 in the chest) in the laparotomy group and 22±10 (8±5 in the abdomen, 14±8 in the chest) in the laparoscopy group (p=0.902). At the time of review, 32 patients (23%) had developed a recurrence, and 33 patients (24%) had died. Of the 32 patients with evidence of recurrence, 24 had a distant recurrence and 8 had a locoregional recurrence. According to the surgical approach, the patterns of recurrence were similar in both groups. Conclusions: A laparoscopic approach to IL esophagectomy does not compromise the long-term oncologic outcome compared to the open approach. The quality of surgery seems similar in both techniques, except for the number of LN resected at the level of the celiac trunk in laparoscopy. Further randomized controlled trials are necessary to confirm these results.   1. INTRODUCTION L’œsophagectomie transthoracique selon la technique de Lewis Santy (LS) est le traitement de référence des cancers du tiers inférieur de l’œsophage ou de la jonction œsogastrique, le plus souvent dans le cadre d’une approche multimodale. [1,2]. La morbimortalité des œsophagectomies transthoraciques reste élevée malgré les progrès dans la prise en charge périopératoire [3]. Après ce type de chirurgie, la morbidité est de 30 à 50 % et la mortalité de 2 à 10 % [1]. Les complications les plus fréquentes sont respiratoires [4]. Compte tenu du nombre élevé d’événements respiratoires postopératoires et de la mortalité qui leur est liée, plusieurs techniques de chirurgies mini-invasives se sont développées pour en réduire le traumatisme particulièrement important dans ce type de chirurgie nécessitant des abords chirurgicaux multiples. Le principal intérêt clinique de la chirurgie mini-invasive est de réduire le stress chirurgical, de permettre une rééducation respiratoire efficace et d’autoriser une mobilisation précoce. La laparoscopie apparaît comme une alternative à la laparotomie. Ainsi, l’intervention de LS avec un premier temps par laparoscopie, tout en conservant le temps thoracique par une approche conventionnelle, a été introduite depuis une dizaine d’années avec des résultats prometteurs. D’après l’étude de Briez et al., un abord par laparoscopie diminuerait le risque de complications pulmonaires majeures et réduirait même la mortalité postopératoire tout en permettant de conserver la qualité de la résection chirurgicale si l’on tient compte de critères oncologiques traditionnels comme le nombre de ganglions réséqués ou le taux de résections complètes [5]. De nombreuses études ont essayé d’évaluer les résultats oncologiques des œsophagectomies mini-invasives, mais l’interprétation des résultats reste limitée compte tenu de l’hétérogénéité des techniques, des indications et des populations étudiées [4,6]. L’étude randomisée multicentrique française en cours (étude MIRO : œsophagectoMIe pour cancer paR voie conventionnelle ou cœliO-assistée) compare les interventions de LS avec thoracotomie, par laparotomie et par laparoscopie [7]. L’un des objectifs secondaires est l’évaluation à long terme des résultats oncologiques de ces deux techniques chirurgicales, mais les résultats ne sont pas encore connus. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer à partir d’un appariement, les résultats à long terme des œsophagectomies selon la technique de LS avec le temps abdominal par laparoscopie par rapport à une approche conventionnelle.   2. MÉTHODES   2.1. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique, à partir d’une base de données prospective. Cette étude en intention de traiter a reçu l’avis favorable du Comité d’éthique de recherche clinique de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (CERC-SFCTCV-2015-3-31-17-46-5-RiPh). Toutes les œsophagectomies pour cancer réalisées entre août 2002 et décembre 2014 ont été revues. Les patients qui ont eu une intervention de LS par laparotomie ou laparoscopie ont été inclus. Le choix de la voie d’abord dépendait de l’opérateur. Les œsophagectomies subtotales par voie gauche ou par trois voies (interventions de Mac Keown et d’Akiyama), les œsophagectomies totalement mini-invasives (vidéothoracoscopie et laparoscopie ou chirurgie robotique), les approches transhiatales et les œsopharyngolaryngectomies totales ont été exclues. Les patients ont été appariés sur la base d’un score de propension calculé à partir de la régression logistique incluant la variable dépendante (laparotomie ou laparoscopie) et les variables indépendantes (âge, sexe, score ASA, VEMS, traitement néoadjuvant, chirurgie de rattrapage, type histologique, localisation, stade pathologique). Les résultats des œsophagectomies selon la technique de LS, conventionnelles (groupe laparotomie) et mini-­invasives hybrides (groupe laparoscopie) ont été comparés. Le traitement néoadjuvant consistait en une chimiothérapie seule ou associée à une radiothérapie (45 grays). En cas de chirurgie de rattrapage, les patients étaient opérés après radiochimiothérapie exclusive, comprenant entre 50-60 grays. Les stades pathologiques étaient évalués selon la 7e édition de la classification TNM, publiée en 2009 par l’Union internationale contre le cancer. Les patients ont été revus en consultation à un mois postopératoire, puis tous les 6 mois avec une endoscopie œsogastrique et un scanner thoracoabdominal. En cas de suspicion de récidive, une confirmation histologique était systématiquement recherchée. Les survies étaient obtenues à partir des dates opératoires, de décès, de récidives et des dernières nouvelles (septembre 2015).   2.2. Critères de jugement L’objectif principal était l’évaluation de la survie globale et sans récidive à 5 ans selon la méthode de Kaplan-Meier. Les objectifs secondaires étaient l’évaluation de la qualité de la chirurgie (taux de résection chirurgicale complète, localisation et nombre des ganglions réséqués et envahis) et les modalités de récidive (locorégionale ou métastatique).   2.3. Description de la chirurgie Le temps abdominal comprenait l’exploration, la dissection du ligament gastrocolique en conservant l’arcade gastroépiploïque, le curage ganglionnaire, l’amorce de la tubulisation gastrique par une agrafeuse. En cas de laparoscopie, 5 à 6 trocarts étaient nécessaires et l’insufflation de CO2 était de 11 mmHg. En cas de laparotomie, une pyloroplastie ou pyloroclasie était systématique. Le temps thoracique était systématiquement réalisé par thoracotomie postérolatérale droite. Il comprenait la ligature du canal thoracique, l’œsogastrectomie polaire supérieure avec médiastinotomie postérieure monobloc, le curage ganglionnaire, la tubulisation gastrique, l’anastomose mécanique œsogastrique terminolatérale au sommet du thorax. Nos techniques chirurgicales répondaient aux critères de qualité en oncologie digestive (Thésaurus national de cancérologie digestive, Cancer de l’œsophage 01/03/2013). Tous les patients ont eu un curage ganglionnaire 2 champs étendu : abdominal (petite courbure, gastrique gauche, cœliaque, paracardial) et médiastinal (stations 2D, 4D, 7, 8 et 9). La préparation macroscopique de la pièce opératoire était systématiquement réalisée par le chirurgien avant envoi en anatomopathologie définitif en prenant soin d’identifier chaque groupe ganglionnaire, ainsi que les recoupes digestives.   2.4. Analyse statistique L’analyse statistique a été réalisée par un biostatisticien de notre institution avec le logiciel IBM SPSS Statistics version 20. Le score de propension a été réalisé sur les variables détaillées précédemment. Le test du log-rank a permis de comparer les courbes de survie établies par la méthode de Kaplan-Meier. Les résultats portant sur des variables continues sont exprimés sous forme de moyenne ± écart type ou par la médiane et l’écart interquartile. Les variables continues ont été comparées par un test de Student ou un test de Mann-Whitney. Les variables qualitatives ont été comparées par un test de Pearson Chi-square ou par un test exact de Fischer. Une valeur p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Une analyse multivariée avec régression logistique selon un modèle de Cox avait pour objectif d’identifier des facteurs de risque de survenue d’un décès ou d’une récidive. Le choix des variables candidates à l’analyse multivariée s’est fait sur le critère de la valeur < 5 % en analyse univariée et sur les variables qui ont une relevance clinique (âge, ASA, pN+/pN-, rupture capsulaire, R0/R1).   3. RÉSULTATS   3.1. Description de la population Sur une période de 12 ans, 379 œsophagectomies pour cancer ont été réalisées dans le service, dont 272 œsophagectomies selon la technique de LS (179 techniques conventionnelles et 93 techniques mini-invasives hybrides). Deux groupes homogènes de 70 patients (groupe laparotomie et groupe laparoscopie) ont été obtenus à partir d’un score de propension incluant les 9 variables indépendantes. Les données démographiques, cliniques et histologiques des deux groupes sont résumées dans le tableau 1. De 2002 à 2008, les groupes laparotomie et laparoscopie comprenaient respectivement 39 et 38 patients. De 2009 à 2014, les groupes laparotomie et laparoscopie comprenaient respectivement 31 et 32 patients. Deux patients du groupe laparoscopie ont été convertis en laparotomie pour saignement. La mortalité à 30 jours postopératoires était de 5 % (4 patients dans le groupe laparoscopie et 3 patients dans le groupe laparotomie). La mortalité à 90 jours postopératoires était de 8,6% (6 patients dans chaque groupe). La médiane de suivi des patients vivants sans récidive était de 32 mois (1-104). Au terme du suivi, 33 patients (24 %) étaient décédés.   Tableau 1: Données démographiques, cliniques et histologiques (variables du score de propension) Total (n = 140) Laparotomie (n = 70) Laparoscopie (n = 70) Valeur p Âge (années) 61,1 ± 9 61 ± 9 61,1 ± 9 0,951 Sexe – Homme – Femme   113 27   54 16   59 11 0,284 Score ASA (1/2/3) – 1 – 2 – 3   23 88 29   14 40 16   9 48 13 0,346 VEMS (%) 90,4 ± 17,6 90,9 ± 17,4 89,8 ± 17,9 0,724 Chirurgie – Chirurgie d’emblée – Après traitement néoadjuvant – Chirurgie de rattrapage   68 63 9   36 30 4   9 48 13 0,798 Type histologique – Adénocarcinome – Carcinome épidermoïde   105 35   55 15   50 20 0,329 Localisation de la tumeur – Tiers inférieur – Tiers moyen   123 17   63 7   60 10 0,438 Stade pathologique – 0 – IA – IB – IIA – IIB – IIIA – IIIB – IIIC – IV   30 34 11 17 9 21 9 7 2   15 18 5 7 4 11 5 4 1   15 16 6 10 5 10 4 3 1 0,997   3.2. Survie globale et survie sans récidive à 5 ans La survie globale à 5 ans des 140 patients était de 69 %. La survie globale à 5 ans des groupes laparotomie et laparoscopie étaient respectivement de 65 % et de 73 % (p = 0,891) [figure 1]. La médiane de survie n’était pas atteinte dans les deux groupes.   [caption id="attachment_733" align="alignnone" width="300"] Figure 1 : Survie globale à 5 ans des 2 groupes[/caption]   La survie sans récidive à 5 ans des patients était de 49 %. La survie sans récidive à 5 ans des groupes laparotomie et laparoscopie était respectivement de 48 % et de 51 % (p = 0,912) [figure 2].   [caption id="attachment_734" align="alignnone" width="300"] Figure 2 : Survie sans récidive à 5 ans des 2 groupes[/caption]   3.3. Qualité de résection chirurgicale Le curage ganglionnaire est détaillé dans le tableau 2. Le nombre total de ganglions réséqués était de 22 ± 11 (9 ± 6 ganglions abdominaux et 13 ± 8 ganglions médiastinaux) dans le groupe laparotomie et de 22 ± 10 (8 ± 5 ganglions abdominaux et 14 ± 8 ganglions médiastinaux) dans le groupe laparoscopie (p = 0,902). Le taux de résection chirurgicale complète par laparotomie et par laparoscopie étaient respectivement de 93 % et de 97 % (p = 0,441). Aucun patient n’a eu de résection R2. Cinq patients du groupe laparotomie ont eu une résection R1 : infiltration tumorale du tissu adipeux périganglionnaire gastrique gauche (n = 2) et médiastinal (n = 1) et envahissement tumoral de la collerette œsophagienne (n = 2). Deux patients du groupe laparoscopie ont eu une résection R1 : envahissement tumoral de la collerette œsophagienne (n = 2).   Tableau 2: Curage ganglionnaire Total (n = 140) Laparotomie (n = 70) Laparoscopie (n = 70) Valeur p Nombre total de ganglions réséqués 22,2 ± 11 22,3 ± 11 22 ± 10 0,902 Nombre de ganglions médiastinaux réséqués – paratrachéal – souscarinaire – para-œsophagien supérieur et moyen – para-œsophagien inférieur 13,8 ± 8 4,6 ± 5 3,9 ± 3 2,4 ± 2 2,9 ± 3 13,2 ± 8 4,3 ± 5 3,6 ± 3 2,1 ± 2 3,1 ± 3 14,4 ± 8 5 ± 5 4,1 ± 3 2,6 ± 2 2,7 ± 2 0,357 0,371 0,315 0,232 0,332 Nombre de ganglions abdominaux réséqués – cœliaque – gastrique gauche – petite courbure – cardia 8,4 ± 5 1,3 ± 3 3,7 ± 3 1,8 ± 3 1,8 ± 2 9,2 ± 6 2,2 ± 3 3,3 ± 3 1,9 ± 2 1,8 ± 2 7,7 ± 5 0,5 ± 1 4 ± 4 1,4 ± 1 1,7 ± 3 0,105 < 0,001* 0,248 0,282 0,914 Nombre de ganglions envahis – médiastin – abdomen 1,2 ± 3 0,8 ± 1 0,7 ± 2 1,2 ± 2,71 0,6 ± 1,42 0,6 ± 1,67 1,1 ± 2 0,3 ± 1 0,8 ± 2 0,770 0,217 0,643 Ganglions prélevés et envahis, test de Soudent sauf * test de Mann-Whitney.   3.4. Récidives tumorales (locorégionales et/ou métastatiques) Trente-deux patients ont eu une récidive tumorale au cours du suivi [tableau 3]. Huit patients (6 %) ont eu une récidive locorégionale isolée [tableau 4] : anastomose œsogastrique (n = 2) et adénopathies médiastinales ou abdominales (n = 6). Le taux de récidive locorégionale des groupes laparotomie et laparoscopie était de 7 % et de 4 % (p = 0,719). Vingt-quatre patients ont eu une récidive métastatique : métastases hépatiques, pulmonaires, pleurales, péritonéales, cérébrales, osseuses et cutanées. Le taux de récidive métastatique des groupes laparotomie et laparoscopie étaient de 16 % et de 19 % (p = 0,826).   Tableau 3: Récidive tumorale. Total (n = 140) Laparotomie (n = 70) Laparoscopie (n = 70) Valeur p Récidive locorégionale isolée (%) – périanastomotique – ganglions médiastinaux – ganglions abdominaux 8 (6) 2 4 2 5 (7) 2 1 2 3 (4) 0 3 0 0,719 Récidive métastatique (%) 24 (17) 11 (16) 13 (19) 0,826   Tableau 4 : Caractéristiques des patients qui ont une récidive locorégionale isolée (non métastatique) Patient Sexe Âge Chirurgie Temps abdominal Histologie p stade pN Résection Récidive Délai de récidive 1 H 64 Néo laparotomie Epi IIA N- R0 ANAST 44 mois 2 H 60 Néo laparotomie ADK IIA N- R0 GG THO 28 mois 3 H 43 C laparoscopie Epi IA N- R0 GG THO 11 mois 4 H 55 Rattrap laparoscopie ADK IIIA N+ R0 GG THO 9 mois 5 F 56 C laparotomie Epi IA N- R0 ANAST 48 mois 6 H 67 Neo laparoscopie Epi 0 N- R0 GG THO 8 mois 7 H 67 C laparotomie ADK IIIC N+ R1 GG ABDO 1 mois 8 H 56 Néo laparotomie ADK IIIA N+ R0 GG ABDO 16 mois H : homme, F : femme, C: chirurgie première d’emblée, Néo : traitement néo adjuvant, Rattrap : chirurgie de rattrapage, Epi : carcinome épidermoïde, ADK : adénocarcinome, ANAST : anastomose œsogastrique, GG :ganglions   3.5. Analyses multivariées des facteurs affectant la survie et la survie sans récidive Aucun facteur significatif ne semblait affectait la survie [tableau 5]. Le seul facteur de risque affectant la survie sans récidive était la rupture capsulaire [tableau 6].   Tableau 5: Analyse multivariée des facteurs affectant la survie Ords ratio IC 95 % Valeur p Âge 1,035 0,996-1,075 0,076 ASA 1,102 0,628-1,931 0,735 pN+ 0,773 0,291-2,053 0,606 Rupture capsulaire 2,437 0,682-8,709 0,170 Résection R1 0,944 0,192-4,637 0,943 Tableau 6 : analyse multi variée des facteurs affectant la survie sans récidive   Ords ratio IC 95% Valeur p Âge 1,009 1,389-7,254 0,516 ASA 1,178 0,768-1,803 0,454 pN+ 1,299 0,661-2,552 0,448 Rupture capsulaire 3,174 1,389-7,254 0,006 Résection R1 1,138 0,401-3,229 0,808   4. DISCUSSION L’intérêt des voies mini-invasives par rapport aux voies conventionnelles dites « ouvertes » a été suggéré récemment pour différents types d’interventions chirurgicales majeures oncologiques. L’intérêt de ces voies d’abord est en cours d’évaluation pour le cancer du poumon (chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS) ou robot-assistée (RATS) [8]. L’intérêt postopératoire des voies mini-invasives en chirurgie de l’œsophage a été récemment rapporté par deux essais randomisés, l’un dédié à la chirurgie totalement vidéo-assistée [9], l’autre consacré à une technique hybride comportant une laparoscopie (essai MIRO en cours de publication) [7]. Il ressort de la littérature actuelle que l’utilisation de la laparoscopie permettrait une réduction significative de la morbimortalité respiratoire des œsophagectomies. Les pneumopathies postopératoires et le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sont les complications les plus fréquentes et graves après œsophagectomie (première cause mortalité à 90 jours) [2]. De plus, il existe une corrélation entre les complications postopératoires et la survenue d’une récidive tumorale [10]. Si le bénéfice postopératoire de ces voies mini-invasives ne fait plus de doute, les résultats oncologiques à long terme de ces techniques sont en revanche bien moins connus. Les principales cohortes chirurgicales d’œsophagectomies mini-invasives publiées à ce jour sont hétérogènes quant aux techniques utilisées [4,6]. En attendant les résultats de l’essai randomisé MIRO [7] sur la survie à long terme de la voie laparoscopique, notre étude suggère que la laparoscopie ne compromettrait pas les résultats oncologiques par rapport à la voie conventionnelle « ouverte ». La survie sans récidive à 5 ans de notre série (49 %) est comparable à celle de du Rieu et al. (51 %) [11]. En revanche, la survie globale à 5 ans de notre série est supérieure à celle de du Rieu et al. (69 % contre 49 %), qui est plus ancienne [11]. Les progrès récents dans la prise en charge des récidives tumorales expliquent probablement cette différence. Notre série ne retrouve pas de différence significative de survie globale à 5 ans entre les groupes laparotomie et laparoscopie. La méta-analyse de Dantoc et al. ne montrait également pas de différence significative de survie globale à 5 ans entre les œsophagectomies conventionnelles et mini-invasives, mais le groupe mini-invasif était techniquement très hétérogène [12]. Dans notre étude, le taux de résection chirurgicale complète des groupes laparotomie et laparoscopie était comparable. Le taux de résection R0 des groupes laparotomie et laparoscopie était également comparable dans l’étude de Briez et al. avec respectivement 87,9 % et 85,7 % de résection R0 (p = 0,483) [5]. Le nombre total de ganglions réséqués par laparotomie et par laparoscopie était similaire dans notre étude, à l’exception du nombre de ganglions cœliaques qui est inférieur en laparoscopie. Cette différence peut s’expliquer par le fait que par laparoscopie, l’artère gastrique gauche est agrafée au ras du tronc cœliaque avec un curage du tronc cœliaque, de la faux de l’artère hépatique et de l’origine de l’artère splénique relativement plus complexe qu’en laparotomie. A contrario, la méta-analyse de Dantoc et al. retrouve un nombre de ganglions réséqués par voie d’abord mini-invasive plus élevé que par technique conventionnelle [12]. Ces centres, experts en chirurgie mini-invasive, réalisent des curages ganglionnaires radicaux par voie d’abord mini-invasive. De plus, la préparation de la pièce opératoire « sur table » permet d’augmenter le nombre de ganglions analysés par les anatomopathologistes. Le taux de récidives tumorales (locorégionale et/ou métastatique) de notre série (23 %) semble inférieure à celle de du Rieu et al. (44 %) et de Lou et al. (38 %) [11,13]. Cette différence du taux de récidive tumorale peut s’expliquer par une durée de suivi plus courte dans notre étude. Les œsophagectomies totalement mini-invasives (laparoscopie et vidéothoracoscopie) ont été exclues de l’étude, car elles représentent la déclinaison ultime du concept de chirurgie mini-­invasive [14]. Le premier essai contrôlé randomisé comparant œsophagectomies conventionnelles et totalement mini-invasives, par laparoscopie et vidéothoracoscopie (étude TIME), a montré une diminution de la morbidité opératoire sans compromettre la qualité de la résection chirurgicale (nombre de ganglions et taux de résection R0) [9,15]. Une méta-analyse récente, comparant les œsophagectomies conventionnelles et totalement mini-invasives, a retrouvé un nombre de ganglions réséqués et une survie globale à 5 ans comparables pour les deux techniques chirurgicales [12]. L’étude TIME et la méta-analyse de Dantoc et al. sont hétérogènes et concernent des patients qui ont eu une œsophagectomie totalement mini-invasive, mais selon différentes techniques opératoires (œsophagectomies transhiatales ou selon la technique de LS ou de Mac Keown modifié). La chirurgie robotique se développe, mais ses résultats ne sont pas encore suffisamment matures [16,17]. Les études randomisées en cours (TIME et ROBOT) permettront d’évaluer les résultats à long terme de ces différentes techniques totalement mini-invasives [15,18].   4.1. Limites de l’étude Les patients n’étaient pas randomisés, mais ont été appariés selon un score de propension, afin de pouvoir comparer des groupes homogènes et contemporains. Nous avons choisi le pTNM comme variable du score de propension et non le cTNM, car le bilan d’extension des cancers œsophagiens a évolué au cours des dernières années, avec notamment l’utilisation systématique du Pet-scanner. De plus, l’utilisation du pN a permis l’appariement des patients en fonction du nombre de ganglions envahis.  Les cancers de la jonction œsogastrique (Siewert I ou II) n’ont pas été différenciés des cancers du tiers inférieur de l’œsophage thoracique, ce qui a pu induire un biais de sélection. Les patients ont été inclus à partir d’août 2002 (date de la première intervention de LS mini-invasive hybride), afin d’éliminer un biais de prise en charge périopératoire. Il existe néanmoins un biais lié à la courbe d’apprentissage des techniques mini-invasives. Les deux patients convertis en laparotomie font partie du groupe laparoscopie, car l’étude était en intention de traiter. La morbidité opératoire et les scores de qualité de vie n’ont pas été étudiés, car l’objectif de l’étude était de comparer les résultats oncologiques à long terme des interventions de LS réalisées par laparotomie et par laparoscopie.   5. CONCLUSION La laparoscopie ne compromet pas les résultats oncologiques à long terme des œsophagectomies selon la technique de LS, par rapport à une approche conventionnelle. La survie globale et sans récidive à 5 ans des interventions de LS conventionnelles et mini-invasives hybrides sont comparables. La qualité de la chirurgie semble également comparable dans les deux techniques. Le taux de résection R0 et le nombre total de ganglions réséqués par laparotomie et par laparoscopie étaient similaires dans notre étude, à l’exception du nombre de ganglions cœliaques qui est inférieur en laparoscopie. Des essais contrôlés randomisés sont néanmoins nécessaires pour évaluer les résultats à long terme des œsophagectomies conventionnelles et mini-invasives.   RÉFÉRENCES Mariette C, Piessen G, Triboulet J-P. Therapeutic strategies in oesophageal carcinoma: role of surgery and other modalities. Lancet Oncol 2007;8:545-53. D’Journo XB, Thomas PA. Current management of esophageal cancer. 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juin 3, 2016