Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-11 – Technique standardisée pour la réalisation de néocordages dans la chirurgie réparatrice mitrale : la « Loop Technique »

Olivier Fabre, Laurence Gautier, Carlos Renaut, Ionut Carjaliu, Olivier Rebet, Mihai Radutoiu, Ilir Hysi Unité de chirurgie cardiaque de l’Artois, centre hospitalier de Lens ; hôpital privé de Bois-Bernard ; Ramsay Générale de Santé, Lens   Objectif : Étudier la faisabilité et les résultats à court terme d’une technique standardisée pour la réalisation de néocordages dans la chirurgie réparatrice mitrale. Méthode : De novembre 2015 à décembre 2016, 22 patients ont eu une plastie mitrale en utilisant des néocordages en Goretex. Les néocordages implantés avaient systématiquement une longueur de 15 mm sur la valve postérieure et 25 mm sur la valve antérieure. Il s’agit de 16 hommes et 6 femmes d’un âge moyen de 65 ans (45-79). Tous les patients avaient une fuite mitrale préopératoire au moins de grade 3 ; la fraction d’éjection moyenne était de 63,7 % (50-71). Neuf interventions (41 %) ont été réalisées par minithoracotomie. Un anneau Liva Nova Mémo 3D® a été implanté chez tous les patients. Résultat : La mortalité hospitalière était de 4,5 % (1 patient décédé de BAV3). Aucune réintervention précoce pour dysfonction valvulaire n’a été nécessaire. Sept patients (31,8 %) ont eu un geste associé (3 pontages coronaires et 4 annuloplasties tricuspides). Quatorze patients ont eu des néocordages uniquement implantés sur la valve postérieure et 8 patients sur la valve antérieure et postérieure avec une moyenne de 2,7 néocordages implantés (2-6). La taille moyenne de l’anneau prothétique était de 32,3 mm (32-38). La hauteur de coaptation mesurée en ETO était toujours supérieure à 8 mm en regard des néocordages. Les temps de clampage aortique et de CEC moyens étaient respectivement de 104 min (63-156) et 140 min (80-168). L’échocardiographie de sortie retrouvait une fraction d’éjection moyenne de 53,8 % (45-65), un gradient mitral moyen de 4,2 mmHg (3-6), l’absence de fuite chez 16 patients et une fuite triviale (< grade 1) chez 6 patients. Conclusion : L’implantation de néocordages de longueur fixe (15 mm et 25 mm respectivement sur la valve postérieure et antérieure) permet de simplifier considérablement les réparations mitrales, notamment lors d’un abord mini-invasif. Les résultats à court terme obtenus sont satisfaisants. Un suivi à moyen et long termes s’impose pour valider cette technique.     A standardized approach for artificial neochordae in reconstructive mitral surgery: the “Loop Technique”   Objectives: Here we report our experience on feasibility and short term results of a standardized technique for artificial neochordae in mitral valve repair surgery. Methods: Between November 2015 and December 2016, 22 patients had a mitral valve repair with Gore Tex neochodae, in our departement. The neochordae had a standardized length, 15mm for the posterior leaflet and 25mm for the anterior one. They were 16 men and 6 women with a mean age of 65 years (45-79). All patients had a preoperative severe mitral regurgitation; mean LVEF was of 63.7% (50-71). Nine interventions (41%) were done through a minimally invasive minithoracotomy approach. A Liva Nova Memo 3D® ring was implanted in all patients. Results: In-hospital mortality was 4.5 % (1 patient with AVB3). No early reintervention for valvular dysfunction was necessary. Seven patients (31.8%) had a combined surgery (3 CABG and 4 tricuspid annuloplasty). Fourteen patients had neochordae implanted only on the posterior leaflet and 8 patients on the posterior and anterior leaflets with a mean number of implanted neochordae of 2.7 (2-6). The average size of the ring implanted for mitral annuloplasty was 32.3 mm (32-38). The height of coaptation, mesured on TOE, was always higher than 8 mm in front of the neochordae. Mean aortic cross-clamp and CPB times were 104 min (63-156) and 140 min (80-168), respectievely. TTE on discharge showed a mean LVEF of 53.8% (45-65), an average mitral gradient of 4.2 mmHg (3-6), no residual regurgitation in 16 patients and a trivial regurgitation (< grade 1) in 6 patients. Conclusion: Implantation of neochordae with standardized length (15 mm and 25 mm for posterior and anterior leaflets, respectively) allows a substantial simplification of mitral repairs especially in minimally invasive approaches. Our short term results are encouraging. A mid and long term follow up is mandatory for further validation of this technique.   Séance : Communications libres cardiaque - SFC - jeudi 8 juin - 8:30-10:00
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-08 – Stenting de l’aorte ascendante en traitement complémentaire du wrapping aortique dans les dissections aortiques de type A

Dorian Verscheure1, Ramzi Ramadan1, Alexandre Azmoun1, Julien Guihaire1, Claude Angel2, Philippe Brenot2, Philippe Deleuze1 1. Service de chirurgie cardiaque, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson 2. Service de radiologie interventionelle, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson   Objectif : Le traitement endovascuaire des pathologies de l’aorte ascendante est une des dernières frontières de la chirurgie endovascuaire et les indications de cette portion est rare. Nous proposons une nouvelle indication de stenting de l’aorte ascendante, en traitement complémentaire d’un wrapping aortique dans les dissections aortiques aiguës (DAA) Stanford A avec persistance d’un faux chenal circulant dans l’aorte ascendante menaçant le culot aortique. Méthode : Depuis 2008, 18 patients à haut risque ont été traités pour des DAA Stanford A rétrograde par wrapping de l’aorte ascendante sans CEC. Nous avons analysé rétrospectivement les patients de cette cohorte nécessitant un traitement complémentaire par stenting de l’aorte ascendante pour une persistance d’un faux chenal circulant dans cette dernière, exposant au risque d’extension de la DA au culot aortique. Résultat : Quatre patients ont bénéficié d’un traitement complémentaire par stent non couvert dans l’aorte ascendante wrappée. L’indication était la persistance (n = 3) ou la progression (n = 1) d’un faux chenal circulant, présentant une menace pour le culot aortique. Le succès technique était complet chez les 4 patients, et le suivi (jusqu’à 46 mois) montre un réacollement du flap intimal au niveau de l’aorte ascendante et une bonne expansion du vrai chenal. Tous les patients étaient vivants à la fin du suivi et aucun événement aortique n’était à déplorer. Conclusion : Le wrapping associé au stenting de l’aorte ascendante et efficace et sûr dans les DAA Stanford A rétrogrades, et permet de réexpandre le vrai chenal et de stopper la progression de la dissection vers le culot aortique.     Ascending aorta stenting as an complementary treatment after aortic off pump wrapping for Stanford A Aortic Retrograde Dissection   Objectives: Elective ascending aorta endovascular repair is one of the last frontiers in the endovascular treatment of aortic diseases. We report four cases of off-pump ascending aorta wrapping combined with ascending aorta stenting in retrograde Stanford A acute aortic dissection (AAD). Methods: Since 2008, 18 high risk for conventional surgery underwent off-pump wrapping of the ascending aorta in our institution. We retrospectively analysed patients requesting adjuvant ascending aorta stenting for a persistent or progressive ascending aorta circulating false lumen. Results: Four patients underwent ascending aorta stenting. Indication was retrograde progression of the dissection with a threat of extension of the dissection to the aortic root in immediate (n=3) or mid term (n=1) post operative course. Technical success was complete in all cases. Follow-up computed tomography scan showed a reapplication of the intimal flap in the reinforced aorta. Conclusion: Ascending aorta stenting after off-pump aortic wrapping for retrograde Stanford A AAD is a safe and efficient technique to expand the true lumen and prevent proximal progression of the dissection.   Séance : Communications libres cardiaque - dissection - jeudi 8 juin - 8:30-10:00
mai 24, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Décembre 2016

La vidéochirurgie thoracique par abord unique : quel avenir pour cette voie ? Expérience monocentrique sur 452 patients

Hicham Masmoudi, Harry Etienne, Raphaëlle Sylvestre, Diane Evrard, Raphaël Ouede, Marielle Le Roux, Mihaela Giol, Jalal Assouad   Service de chirurgie thoracique et vasculaire de l’hôpital Tenon, Paris, France. Correspondance : hicham.masmoudi@aphp.fr   Résumé Objectifs : la vidéochirurgie thoracique exclusive (cVATS en anglais) est réalisée dans la majorité des équipes par plusieurs trocarts. Cependant, la cVATS par trocart unique décrite depuis plus de 10 ans ne trouve pas son essor actuellement. Nous proposons de décrire notre expérience de cVATS par trocart unique et de discuter de son avenir. Matériel et méthodes : entre novembre 2009 et avril 2016, nous avons réalisé une étude prospective sur 452 patients opérés par cVATS à trocart unique. À travers une incision de 2 cm, un optique de 30°-10 mm ainsi que 2 instruments étaient introduits. En fin d’intervention, le drain thoracique était extériorisé par la même incision. Résultats : l’âge moyen à la date opératoire était de 34,1 ± 14,8 ans. Les indications chirurgicales étaient principalement : pneumothorax, nodules pulmonaires et biopsies pulmonaires. La durée moyenne de drainage était de 4,6 ± 3,6 jours. À J30, 63,9 % des patients étaient asymptomatiques. Le taux de récidive des pneumothorax était de 3,6 %. 85 % des patients étaient satisfaits d’avoir une cicatrice unique. Conclusion : la cVATS par trocart unique est faisable, efficace et sans danger. La morbimortalité est similaire à la chirurgie par plusieurs trocarts ainsi qu’à la thoracotomie. Le taux de récidive des pneumothorax est également similaire.   Abstract Uniportal (single port) video-assisted thoracic surgery (VATS): why is it not yet widely used? A single institution experience in 452 consecutive patients Objectives: Videothoracoscopy is usually performed using three ports. Uniportal-VATS surgery hasn’t been widely developed yet. We report our single institution experience in uniportal-VATS used for the surgical management of 452 consecutive patients. Methods: Between November 2009 and April 2016, we conducted a prospective study in 452 patients treated mainly for pneumothorax, wedge resections, pleural biopsy and pleural empyema using uniportal-VATS. Through a 2 cm incision at the sixth intercostal space, a 30° 10 mm optic and two instruments were introduced. A single chest tube was introduced through the single incision. Results: The average age was 34.1 ± 14.8 years. Surgical indications were mainly pneumothorax, wedge resections, pleural biopsy and pleural empyema. There was no operative mortality. The average time to chest tube removal was 4.6 ± 3.6 days. Seventy-six patients presented complications (16.8%). At the 30-day control, 63.9% of patients were asymptomatic; 85% of patients were satisfied with the single small scar. The recurrence rate of pneumothorax was 3.6% at 24 ± 13 months. Conclusion: Uniportal-VATS is feasible, safe and reproducible. Morbi-mortality is similar to multiport VATS surgery. The recurrence rate of pneumothorax is comparable with the best results after multiport VATS or thoracotomy approaches. Patients were satisfied with the single small scar.   1. INTRODUCTION La vidéochirurgie thoracique ou chirurgie thoracique vidéo-assistée (cVATS) par plusieurs trocarts demeure la technique de référence pour le traitement de plusieurs pathologies fréquentes tel que le pneumothorax, les biopsies pulmonaires, exérèse de nodules pulmonaires [1]. Comparativement à la thoracotomie, elle présente de nombreux avantages : durée de drainage thoracique et d’hospitalisation plus courte [1]. Par ailleurs, elle semble engendrer moins de douleurs postopératoires ; notamment moins de douleurs de désafférentation [2]. Elle est habituellement réalisée par plusieurs trocarts [1]. Leur placement a pour objectif de reproduire un positionnement naturel pour le chirurgien en réalisant une triangulation : un trocart optique au centre ainsi que 2 trocarts opérateurs de part et d’autre. Depuis plus de 10 ans, la cVATS par trocart unique a été décrite par Rocco et al. dans différentes indications [3,4]. Certains auteurs en ont fait une pratique courante avec la réalisation de gestes de plus en plus complexes [5,6]. Cependant, malgré un engouement initial pour cette approche, nous constatons un manque de développement. Nous proposons de décrire notre expérience monocentrique de cVATS par abord unique utilisé pour 452 patients dans différentes indications. Nous détaillerons dans cet article la technique chirurgicale, les suites opératoires ainsi que les résultats à long terme.   2. Matériel et méthodes 2.1. Patients Entre novembre 2009 et avril 2016, 452 patients ont été opérés par cVATS à trocart unique dans le service de chirurgie thoracique de l’hôpital Tenon. Les indications chirurgicales étaient : a) pneumothorax ; b) exérèse d’un nodule pulmonaire ; c) biopsie pulmonaire ; d) pleurésie purulente ; e) hamartochondrome ; f) hémothorax ; g) chylothorax ; h) fibrome pleural ; i) fenêtre pleuropéricardique. Concernant le traitement chirurgical des pneumothorax, les indications retenues étaient : a) premier épisode de pneumothorax avec bullage persistant pendant plus de 7 jours ou défaut de réexpansion du parenchyme pulmonaire ; b) première récidive homolatérale en fonction du désir du patient ou de ses contraintes professionnelles ; c) deuxième ou troisième récidive homolatérale ; d) pneumothorax à bascule ; e) premier épisode de pneumothorax spontané secondaire sur poumon pathologique ; f) pneumothorax compressif ou hémopneumothorax ; g) désir du patient dès le premier épisode ; h) antécédent de chirurgie de symphyse pleurale homolatérale. Nous avons considéré comme parenchyme pulmonaire pathologique la présence d’un emphysème pulmonaire ou de kystes pulmonaires. Ont été exclus de notre étude les patients présentant de volumineuses dystrophies bulleuses apicales sur les clichés de radiographie thoracique ou scannographiques. En effet, ces patients ont été opérés par cVATS à plusieurs trocarts ou par minithoracotomie.   2.2. Caractéristiques cliniques Pour chaque patient, nous avons colligé les données suivantes : âge à la date opératoire, sexe, indication chirurgicale, durée opératoire moyenne, durée moyenne de drainage thoracique, durée moyenne d’hospitalisation, le nombre de conversions chirurgicales, la douleur postopératoire, les complications, l’évaluation de la douleur lors de la consultation postopératoire à J30, ainsi que le taux de récidive des pneumothorax. Nous avons considéré comme conversion chirurgicale l’ajout d’un ou plusieurs trocarts ou la réalisation d’une minithoracotomie.   2.3. Évaluation préopératoire Pour les patients opérés de pneumothorax, de novembre 2009 à janvier 2013, la tomodensitométrie (TDM) thoracique était réalisée uniquement pour les patients de plus de 40 ans, dont la consommation tabagique était évaluée à plus de 15 paquets-année (PA) ou dont la radiographie thoracique était pathologique. De février 2013 à avril 2016, une TDM thoracique « low-dose » était systématique pour tous les patients. Pour toutes les autres indications chirurgicales, la TDM thoracique était systématiquement réalisée dans le cadre de l’évaluation préopératoire.   2.4. Technique anesthésique peropératoire Les interventions ont été réalisées sous anesthésie générale avec une ventilation mécanique assurée par une sonde d’intubation double lumière. Aucune intervention n’a été réalisée sous anesthésie locorégionale. Aucun cathéter d’analgésie paravertébrale ou péridurale n’a été posé en périopératoire.   2.5. Technique chirurgicale Les patients étaient installés en décubitus latéral. Une incision de 1,5-2 cm était réalisée sur la ligne axillaire moyenne en regard du 6e espace intercostal. La dissection des différents plans était effectuée sans aucune section musculaire. Après ouverture du fascia serratothoracique, l’espace intercostal était largement ouvert de part et d’autre de l’incision cutanée afin d’optimiser l’accès à la cavité thoracique [figure 1]. À travers un écarteur autostatique de type AlexisÒ (écarteur de paroi, XS 1-3 cm, Applied Medical, Rancho Santa Margarita, Californie, États-Unis), étaient ensuite introduits un optique de 30°-10 mm ainsi que 2 pinces fenêtrées.   [caption id="attachment_2970" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. L’incision cutanée est représentée par la courte flèche rouge. L’ouverture de l’espace intercostal est schématisée par la longue flèche noire. Afin d’optimiser l’accès à la cage thoracique, il est nécessaire que l’ouverture de l’espace intercostal soit nettement plus large que l’incision cutanée.[/caption]   Pour toutes les indications chirurgicales, la première étape consistait en une exploration exhaustive de la cavité thoracique. En cas d’adhérences, ces dernières étaient libérées à l’aide de différentes énergies : bipolaire, monopolaire, ultrasons. Pour le traitement des pneumothorax, la 2e étape reposait sur l’identification des dystrophies bulleuses apicales. Afin de procéder à leurs exérèses, nous avons introduit simultanément l’optique, ainsi que la pince fenêtrée [figure 2]. Les dystrophies apicales étaient saisies à l’aide de la pince fenêtrée afin de faciliter leur exposition et leur résection. Ensuite, la pince autocoupante parenchymateuse était introduite en position incurvée afin de sectionner directement le parenchyme pulmonaire présenté par la pince fenêtrée.   [caption id="attachment_2971" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Le vidéothoracoscope de 30°-10 mm, la pince autocoupante parenchymateuse articulée ainsi que la pince fenêtrée sont introduits par la même incision. L’articulation de la pince autocoupante ainsi que les 30 degrés de l’optique permettent de reproduire la triangulation (schéma de gauche, l’étoile bleue représentant la cible à réséquer).[/caption]   La technique de symphyse pleurale a évolué au cours de notre expérience pour des raisons indépendantes de la voie d’abord. De novembre 2009 à mai 2014, nous avons opté pour la réalisation simultanée d’une pleurectomie partielle et d’une abrasion. La délimitation de la zone de résection se faisait à l’aide du crochet coagulateur entre le 2e et le 5e espace intercostal. La pleurectomie était ensuite effectuée par enroulement à l’aide d’une pince à biopsie ou d’une pince fenêtrée. Le reste de la plèvre pariétale était traité par abrasion mécanique au tampon monté d’une plaque de Vicryl® (treillis incolore résorbable, 13,5 x 11 cm, Johnson-Johnson International, Diegem, Belgique). De juin 2014 à avril 2016, la symphyse pleurale se faisait par pulvérisation de 2 flacons de talc chirurgical (Novatech®). Pour les biopsies pulmonaires et les exérèses de nodules pulmonaires, la section du parenchyme pulmonaire était effectuée à l’aide de pinces autocoupantes parenchymateuses en utilisant autant de recharges que nécessaire. Pour les autres indications chirurgicales, nous avons utilisé les instruments habituels de cVATS : pinces fenêtrées, crochet coagulateur, pince monopolaire, pinces à biopsie, aspirateur. Après vérification finale de l’hémostase et sous contrôle visuel de la réexpansion pulmonaire, un drain thoracique siliconé 24 Fr était introduit à travers le même orifice cutané. Un cliché de radiographie thoracique était effectué quotidiennement jusqu’au retrait du drain thoracique. La durée opératoire moyenne a été calculée de l’incision cutanée jusqu’à l’étape de fixation du drain introduit au travers de l’unique incision. Tous les patients de cette série ont été opérés par l’ensemble des chirurgiens de notre équipe : des jeunes chefs de clinique aux chirurgiens seniors.   2.6. Analgésie postopéraoire L’analgésie postopératoire a été débutée durant l’intervention chirurgicale par voie parentérale intraveineuse et maintenue jusqu’à J1 : paracétamol 1000 mg 4 fois par jour ; tramadol 100 mg à libération prolongée 2 fois par jour ; néfopam 20 mg jusqu’à 6 fois par jour à la demande si l’échelle visuelle numérique (EVN) [7] était supérieure à 3/10. Le relais par voie orale était effectué à partir de J2. En cas d’analgésie insuffisante, une pompe à morphine était mise en place jusqu’au retrait du drain thoracique. Un traitement par prégabaline pouvait être initié à la dose de 75 mg 2 fois par jour si le patient présentait des douleurs à caractéristiques neuropathiques (à type de brûlures ou de décharges électriques).   2.7. Soins postopératoires La douleur en postopératoire était évaluée quotidiennement toutes les 8 heures par l’échelle visuelle numérique (EVN) sur une échelle de 1 à 10. Nous avons retenu cette valeur à la 48e heure comme référence pour évaluation de la douleur. Nous avons également calculé à la 48e heure la dose cumulée de morphine consommée pour les patients ayant bénéficié d’une pompe à morphine. Nous avons défini comme fuite d’air prolongé la présence d’un bullage persistant au niveau du drain thoracique pendant plus de 7 jours. Une réexpansion incomplète du parenchyme pulmonaire sur la radiographie thoracique était considérée comme un pneumothorax persistant ou un décollement du parenchyme pulmonaire. Tous les patients ont été revus en consultation de contrôle chirurgicale à J30 avec un cliché de radiographie thoracique. Lors de cette consultation, une évaluation clinique de la douleur était effectuée à la recherche de paresthésies résiduelles postchirurgicales ou de douleurs à caractéristiques neuropathiques (douleurs à type de brûlures ou de décharges électriques). Afin de compléter notre base de données de pneumothorax et d’obtenir des données de récidive postchirurgicale, nous avons contacté les patients opérés de pneumothorax par SMS. Nous avons posé trois questions simples : Avez-vous présenté un nouvel épisode de pneumothorax du côté opéré ? ; Êtes-vous satisfait d’avoir une seule cicatrice ? ; Si vous étiez fumeur au moment de la chirurgie, avez-vous arrêté votre tabagisme ? En l’absence de réponse par SMS, nous avons contacté les patients par courrier avec un questionnaire présentant les trois mêmes questions. Enfin, en l’absence de réponse par courrier, les patients ont été contactés directement par téléphone. L’ensemble de ces données a été colligé de manière prospective. L’ensemble des patients contactés a donné son aval pour être joint par téléphone. Cette base de données a fait l’objet d’une déclaration à la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).   3. RÉSULTATS  Nous n’avons eu aucun perdu de vue. Nous présentons nos résultats sur l’ensemble des 542 patients. Par contre, parmi les 371 patients opérés de pneumothorax, uniquement 163 ont pu être contactés pour les données de suivi, notamment la récidive et nous avons obtenu 138 réponses. Par conséquent, le taux de récidive, la satisfaction des patients ainsi que l’arrêt du tabagisme ont été calculés sur ces 138 réponses.   3.1. Patients Concernant l’ensemble des indications chirurgicales, nous avons opéré 452 patients qui se décomposaient de la manière suivante : 341 hommes (75,5 %) et 111 femmes (24,5 %). L’âge moyen à la date opératoire était de 34,1 ± 14,8 ans.   3.2. Indications chirurgicales Les indications chirurgicales sont résumées dans le tableau 1 : pneumothorax (n = 371), exérèse d’un nodule pulmonaire (n = 42), biopsie pulmonaire (n = 15), pleurésie purulente (n = 10), hamartochondrome (n = 7), hémothorax (n = 4), chylothorax (n = 1), fibrome pleural (n = 1) et fenêtre pleuropéricardique (n = 1).   Tableau 1. Résumé des indications chirurgicales des 452 patients opérés par cVATS à trocart unique. Indication chirurgicale Effectif (n = 452) Pneumothorax 371 Exérèse de nodule 42 Biopsie pulmonaire 15 Pleurésie purulente 10 Hamartochondrome 7 Hémothorax 4 Chylothorax 1 Fibrome pleural 1 Fenêtre pleuropéricardique 1 cVATS : complete video-assisted thoracic surgery.   Durant la période d’inclusion, nous avons opéré 465 pneumothorax. Trois cent soixante et onze patients ont été opérés par cVATS à abord unique. Quatre-vingt-quatorze patient n’étaient pas éligibles à cette voie d’abord compte tenu des données d’imagerie préopératoire [tableau 2]. La symphyse pleurale a été effectuée par pleurectomie partielle associée à une abrasion mécanique pour 231 patients, par talcage uniquement pour 131 patients et enfin par abrasion mécanique seule pour 9 patients. Parmi les patients opérés de pneumothorax par cVATS à abord unique, 269 ont bénéficié d’une TDM thoracique en préopératoire.   Tableau 2. Résumé des 857 pneumothorax pris en charge dans notre service durant la période d’inclusion. Type de traitement Total (n = 857) cVATS par trocart unique cVATS par plusieurs trocarts ou mini thoracotomie Traitement chirurgical 465 371 94 Traitement médical 392 cVATS : complete video-assisted thoracic surgery.   Concernant le traitement chirurgical des pneumothorax, les indications retenues étaient : premier épisode de pneumothorax avec bullage persistant pendant plus de 7 jours ou défaut de réexpansion du parenchyme pulmonaire (n = 94), première récidive homolatérale en fonction du désir du patient ou de ses contraintes professionnelles (n = 124), deuxième ou troisième récidive homolatérale (n = 59), pneumothorax à bascule (n = 60), premier épisode de pneumothorax spontané secondaire sur poumon pathologique (n = 18), pneumothorax compressif ou hémopneumothorax (n = 13), désir du patient dès le premier épisode (n = 2), antécédent de chirurgie de symphyse pleurale homolatérale (n = 1) [tableau 3]. La durée opératoire moyenne était de 63,4 ± 26,9 minutes. Le délai moyen avant le retrait du drain thoracique était de 4,6 ± 3,6 jours.   Tableau 3. Indications chirurgicales pour le traitement des pneumothorax. Indication chirurgicale Effectif (n = 371) Bullage persistant > 7 jours 94 1re récidive homolatérale de PSP 124 2e ou 3e récidive homolatérale de PSP 59 Pneumothorax à bascule 60 PSS sur poumon pathologique 18 Pneumothorax compressif ou hémopneumothorax 13 Désir du patient dès le 1er épisode de PSP 2 Antécédent de chirurgie de symphyse pleurale homolatérale 1 PSP : pneumothorax spontané primaire ; PSS : pneumothorax spontané secondaire.   Une conversion a été nécessaire dans 28 cas : nous avons utilisé un second trocart dans 16 cas en raison d’adhérences (n = 11), de difficultés pour visualiser le nodule (n = 2), d’endométriose (n = 1), de thorax étroit (n = 1), d’emphysème pulmonaire (n = 1). La conversion a consisté en une mini-thoracotomie dans 12 cas en raison d’endométriose (n = 11) ou d’adhérences (n = 1) [tableau 4].   Tableau 4. Causes et types de conversions effectuées. Causes de conversions Second trocart (n = 16) Minithoracotomie (n = 12) Adhérences 11 1 Endométriose 1 11 Visualisation du nodule pulmonaire 2 Emphysème pulmonaire 1 Thorax étroit 1   3.3. Soins postopératoires Cent quatre-vingt-onze patients (42,2 %) avaient une pompe à morphine. À la 48e heure postopératoire, la dose cumulée consommée de morphine était de 36,1 ± 25,7 mg. La valeur moyenne de l’EVN était de 2 ± 1,8. Au 30e jour postopératoire, à la consultation de contrôle chirurgicale, 63,9 % des patients étaient asymptomatiques, 27,4 % décrivaient des paresthésies homolatérales à la chirurgie et 8,7 % présentaient des douleurs neuropathiques. Ces dernières étaient traitées par de la prégabaline 75 ou 100 mg au rythme de 2 fois par jour.   3.4. Morbimortalité Nous n’avons recensé aucun décès périopératoire. Soixante-seize patients ont présenté des complications (16,8 %) [tableau 5] qui se décomposent ainsi : pneumothorax résiduel postchirurgie (n = 25) ; bullage prolongé supérieur à 7 jours (n = 24) ; hémothorax (n = 7) ; pyothorax (n = 7) ; pneumopathie (n = 5) ; abcès de paroi (n = 4) ; chylothorax (n = 2) ; épanchement pleural (n = 1) ; hématome intraparenchymateux (n = 1).   Tableau 5. Résumé des 76 complications survenues en postopératoire. Complications Effectif (n = 76) Nombre de réinterventions (n = 14) Pneumothorax résiduel 25 1 Bullage > 7 jours 24 3 Hémothorax 7 7 Pyothorax 7 3 Pneumopathie 5 0 Abcès de paroi 4 0 Chylothorax 2 0 Épanchement pleural 1 0 Hématome intraparenchymateux 1 0   Quatorze patients ont nécessité une reprise chirurgicale au cours de la même hospitalisation pour les raisons suivantes : hémothorax (n = 7) ; bullage prolongé postchirurgie de pneumothorax (n = 3) ; pyothorax (n = 3) ; pneumothorax résiduel postcure de pneumothorax (n = 1). La voie d’abord utilisée pour la reprise chirurgicale était : une minithoracotomie (n = 8) ; cVATS par plusieurs trocarts (n = 5) ; cVATS par trocart unique (n = 1) [tableau 5]. Un nouveau drain thoracique a été posé en cas de pneumothorax résiduel postcure chirurgicale de pneumothorax (n = 10), de pyothorax (n = 4) (associé à un traitement par antibiothérapie), ou de fuites d’air persistantes (n = 2). Le drain thoracique mis en place durant la chirurgie a été conservé de manière prolongé en cas de : fuites d’air persistantes (n = 19), pneumothorax résiduel postcure chirurgicale de pneumothorax (n = 14), chylothorax (n = 2) (associé à un régime sans triglycérides à chaînes lourdes) et d’épanchement pleural (n = 1). Les abcès de paroi (n = 4) et les pneumopathies (n = 5) ont été traités médicalement ainsi que l’hématome intrapulmonaire.   3.5. Suivi à long terme Parmi les 371 patients opérés pour pneumothorax, nous en avons contacté 163 et avons collecté 138 réponses qui se décomposent de la manière suivante : 55 par SMS, 45 par courrier et 38 après contact téléphonique [tableau 6]. Le délai moyen entre la chirurgie et les données de suivi était de 24 ± 13 mois. 85 % des patients ont déclaré être satisfaits de la cicatrice unique (9 patients n’ont pas répondu à cette question). Parmi les patients qui ont déclaré être fumeurs au moment de la chirurgie, 29,5 % ont rapporté un sevrage de leur tabagisme (n = 21) et 12,6 % une diminution de leur consommation (n = 9).   Tableau 6. Répartition des 138 réponses de suivi obtenues pour les 163 patients contactés pour le taux de récidive des pneumothorax Patients inclus pour le calcul du taux de récidive des pneumothorax Effectif (n = 163) Réponses obtenues après SMS 55 Réponses obtenues après envoi du questionnaire 45 Réponses obtenues après échange téléphonique 38 Patients sans réponse 25   3.6. Récidive Le taux de récidive des pneumothorax dans notre étude est de 3,6 %. Cinq patients ont présenté une récidive homolatérale après chirurgie. Trois patients ont été traités par surveillance et 2 ont nécessité une nouvelle intervention chirurgicale par minithoracotomie.   4. DISCUSSION D’après notre revue de la littérature, notre étude inclut le plus grand nombre de patients opérés par cVATS à trocart unique pour des indications autres que la réalisation de biopsies pleurales et de talcage dans le cadre d’épanchements pleuraux néoplasiques ; ces interventions étant réalisées dans la plupart des équipes par une incision unique. Il s’agit d’une chirurgie faisable, efficace et sans danger dans différentes indications. Notre taux de complication est similaire à celui des différentes études publiées sur la cVATS par plusieurs trocarts. Concernant la chirurgie des pneumothorax, notre taux de récidive est similaire à celui habituellement observé par vidéochirurgie thoracique à trocarts multiples. Par ailleurs, 85 % des patients sont satisfaits d’avoir une cicatrice unique. En 2004, Rocco et al. [3] ont publié leur première expérience de cVATS par trocart unique dans différentes indications. Ils ont également publié en 2013 une série de 644 patients témoignant de leur expérience sur 10 ans [4]. Cette voie d’abord a été utilisée pour la réalisation de biopsies pleurales, de biopsies pulmonaires, l’exérèse de nodules ainsi que le traitement de pneumothorax. En 2011, Gonzales-Rivas et al. ont décrit la première résection pulmonaire anatomique majeure par trocart unique [5]. Depuis de nombreuses publications ont été effectuées sur cette thématique avec la réalisation de gestes de plus en plus complexes tels que des résections parenchymateuses pulmonaires bronchoplastiques et/ou angioplastiques [5,6]. Cependant, les publications concernant les résections non anatomiques, les biopsies ganglionnaires et la chirurgie pleurale sont moins nombreuses. Elles sont souvent effectuées sur des effectifs moins importants : 84 patients pour Migliore et al. en 2015 [8]. On constate donc l’absence d’essor dans la pratique quotidienne des équipes chirurgicales de cette voie d’abord depuis sa description en 2004. Certains auteurs ont proposé cette approche dans le cadre de la chirurgie de l’hyperhydrose [9] ou bien en chirurgie pédiatrique pour le traitement de pyothorax [10]. Ce manque de développement nécessite d’être analysé. Afin d’être reproductible, toute nouvelle technique de vidéochirurgie a besoin d’être aussi simple que possible et surtout de permettre aux chirurgiens de reproduire les gestes élémentaires de la vidéochirurgie à plusieurs trocarts en toute sécurité. Rocco et al. [3] ont insisté sur la nécessité d’utiliser des instruments articulés. En effet, les auteurs préconisent de croiser l’extrémité de chaque instrument thoracoscopique dans un plan sagittal. De ce fait, en utilisant comme axe de rotation l’optique, cela permet de reproduire la triangulation habituelle. Cependant, cette gestuelle ne nous paraît pas confortable et difficilement reproductible. Cela pourrait être une des explications de l’absence de développement de cette technique. En effet, même si la finalité est identique, notre approche est totalement différente. Nous utilisons des instruments classiques de vidéochirurgie thoracique. Un des éléments essentiels repose sur l’utilisation combiné d’un optique de 30°-10 mm ainsi que de pinces autocoupantes parenchymateuses articulées, ce qui permet de reproduire la triangulation (comme illustré sur la figure 2). Par ailleurs, le second point clé de notre approche réside dans l’ouverture de l’espace intercostal beaucoup plus large que l’incision cutanée. Cet aspect permet d’optimiser l’accès à la cavité thoracique et ainsi d’obtenir un angle d’attaque beaucoup plus large. Cela permet d’introduire simultanément plusieurs instruments à travers une petite incision. Il en résulte une absence de croisement des mains et une gestuelle beaucoup plus intuitive. Nous pensons donc que notre technique est facilement reproductible avec une courbe d’apprentissage relativement courte du fait de la réalisation de gestes proches de la chirurgie conventionnelle. Dans notre service, tous les chirurgiens réalisent quotidiennement ce type de chirurgie pour le traitement des pneumothorax, la réalisation des biopsies pleurales, des biopsies pulmonaires ainsi que l’exérèse de nodules. La clé de notre technique repose donc dans l’ouverture de l’espace intercostal largement de part et d’autre de l’incision cutanée. La réalisation de la voie d’abord est une étape cruciale pour la réussite de cette chirurgie car elle conditionne l’accès et le confort ultérieur du chirurgien. Dans notre étude, nous avons retenu une seule contre-indication à la cVATS par trocart unique : la présence de volumineuses dystrophies bulleuses apicales sur la radiographie thoracique ou la TDM thoracique. En effet, dans le cadre du traitement des pneumothorax, afin de favoriser la symphyse pleurale, nous avons considéré que ces patients devaient bénéficier d’un remodelage de l’apex pulmonaire avec un drainage double. De ce fait, ils ont été opérés par vidéochirurgie à plusieurs trocarts ou par minithoracotomie. Dans notre série, le taux de complication est de 16,8 %. Ce taux est similaire à celui observé dans la chirurgie à trocart unique : 14 % de complications pour Migliore et al. sur une série de 84 patients [8]. Il existe également des études concernant uniquement la chirurgie des pneumothorax par trocart unique mais uniquement sur de faibles effectifs [2,11]. Notre taux de complications est également similaire à la cVATS par plusieurs trocarts : de 5,7% pour Cardillo sur 333 patients [12] à 27,4 % pour Lang-Lazdunski sur 182 patients [13]. Ces données nous permettent de considérer que la cVATS par trocart unique est une procédure efficace et sans danger. Dans notre étude, à la 48e heure, l’EVA moyenne état de 2 ± 1,7. Chen et al. ont comparé l’EVA à la 48e heure entre 10 patients opérés par cVATS à trocart unique et 10 patients par plusieurs trocarts [14]. La valeur moyenne de l’EVA était respectivement de 4,20 ± 0,78 et 4,25 ± 0,58. Dans un essai randomisé, Freixinet et al. ont évalué la douleur moyenne par EVA à 2,9 ± 1,7 dans le groupe cVATS par plusieurs trocarts et 3 ± 1,3 dans le groupe thoracotomie [15] [tableau 7].   Tableau 7. Principales caractéristiques des études et résultats.   Randomisation Effectif (n) Voie d’abord Taux de récidive (%) cVATS   Thoracotomie Complications (%) CVATS Complications Thoracotomie Douleurs chroniques (%; uniqument pour la cVATS) Paresthésies (%; uniqument pour la cVATS) Matsuzoe et al. (1999) [19] Non 343 3-VATS et Th 11,5 % 2,9 % ND ND ND ND Lang-Lazdunski et al. (2003) [13] Non 182 3-VATS 3 % 27,4 10,7 % ND Sihoe et al. (2004) [16] Non 52 cVATS par plusieurs trocarts ND ND ND ND ND 52,9 % Jutley et al. (2005) [2] Non 16 cVATS par trocart unique 0 % / ND / 14 % ND Salati et al. (2008) [11] Non 28 cVATS par trocart unique 10% / ND / ND 35 % Pagès et al. (2015) [18] Non 7396 cVATS par plusieurs trocarts vs Th 3,8 % 1,8 % 8 % 12 % ND ND Freixinet et al. (2004) [15] Oui 90 cVATS par plusieurs trocarts vs Th (46/44) 4,3 % 0 % 13 % 6,8 % ND ND cVATS : complete video-assisted thoracic surgery ; 3-VATS: chirurgie thoracique vidéoassistée par 3 trocarts ; Th : thoracotomie ; vs : versus ; ND : information non disponible dans l’article original.   Nos données confirment cette tendance où la vidéochirurgie par trocart unique semble moins douloureuse que la chirurgie par plusieurs trocarts ou la thoracotomie. Cependant, lors de la consultation chirurgicale postopératoire à J30, 27,4 % des patients décrivaient des paresthésies homolatérales à la chirurgie et 8,7 % des douleurs neuropathiques. Les douleurs pariétales ainsi que les douleurs chroniques sont habituellement décrites après cVATS par trocart unique ou multiple. Elles sont de l’ordre de 14 à 35 % après vidéochirurgie par trocart unique [2,11]. Sihoe et al. ont rapporté jusqu’à 52,9 % de douleurs chroniques postvidéochirurgie par plusieurs trocarts [16]. Les données de notre étude sont similaires à celles décrites précédemment en termes de paresthésies et de douleurs chroniques. La réalisation de pleurectomies élargies comme technique de symphyse dans le traitement des pneumothorax durant la première période de notre étude peut expliquer ce taux de douleurs ; elles représentent une des raisons pour lesquelles nous avons modifié notre technique de symphyse et opté pour le talcage. Rush et al. ont émis l’hypothèse que l’usage de multiples trocarts pourrait être une source majeure de paresthésies en postopératoire [17]. En effet, chaque incision supplémentaire expose le patient à un nouveau traumatisme du nerf intercostal comparativement à une incision unique selon Jutley [2]. Pour éviter ce traumatisme, Rocco préconise d’utiliser des instruments articulés et de les positionner le long du bord supérieur de la côte [3]. Selon notre expérience, il nous paraît plus judicieux d’utiliser un écarteur autostatique qui a plusieurs avantages : a) protéger le nerf intercostal ; b) optimiser l’accès à la cavité thoracique ; c) éviter un bras de levier excessif des instruments sur l’espace intercostal ; d) éviter le suintement continu de sérosités sur la lentille de l’optique. La faible valeur d’EVA observée dans notre étude pourrait être en partie liée à l’utilisation de cet écarteur. Elle pourrait également être expliquée par l’ouverture large de l’espace intercostal et l’utilisation de talc comme méthode de symphyse pleurale pour une partie des patients traités pour pneumothorax. Cependant, nous pensons que les douleurs postopératoires (paresthésies et douleurs neuropathiques) ont une origine multifactorielle. Elles peuvent être liées au nombre de trocart utilisé mais également à la technique de symphyse pleurale. En effet, la pleurectomie partielle associée à une abrasion mécanique nous paraît plus douloureuse que le talcage simple. Cela pourrait être dû au traumatisme de nombreux nerfs intercostaux avec la pleurectomie et l’abrasion, contrairement au talcage. Les taux de récidive des pneumothorax dans la littérature après chirurgie sont colligés dans le tableau 7. Ils varient de 0 à 10 % pour la vidéochirurgie par trocart unique [2,11] ; de 3 à 11,5 % pour la vidéochirurgie par plusieurs trocarts [13,18,19] et enfin de 1,8 à 2,9 % pour la thoracotomie [18,19] [tableau 7]. Dans la méta-analyse de Barker et al. en 2007 [20], le taux global de récidive était de 5,4 % pour la cVATS par plusieurs trocarts et de 1,1 % pour la thoracotomie. Dans notre étude, le taux de récidive est de 3,6 %, ce qui est comparable aux différents taux précédemment cités. Ce taux a été calculé sur les 138 patients qui ont répondu à notre enquête de suivi. Même s’il ne concerne pas l’ensemble des patients opérés pour pneumothorax, nous considérons cet effectif comme suffisamment conséquent pour être interprétable. Cela nous permet d’affirmer que la chirurgie par trocart unique est efficace. Un bénéfice supplémentaire de la chirurgie par trocart unique est l’aspect esthétique. En effet, il s’agit d’un aspect insuffisamment pris en compte dans notre pratique quotidienne mais source de satisfaction pour les patients. Dans notre étude, 85 % des patients contactés sont satisfaits d’avoir une cicatrice unique. Cela pourrait être un des arguments de développement de cette chirurgie notamment chez une population jeune comme les patients traités pour pneumothorax. Enfin, pour obtenir les données de suivi, nous avons contacté les patients par SMS. Il s’agit d’une méthode innovante et relativement simple qui nous a permis d’obtenir 33,7 % de réponses. Elle pourrait être généralisée afin de collecter de manière plus aisée les informations concernant le suivi des patients. Concernant le tabagisme, nous avons constaté qu’uniquement 29,5 % des patients ont stoppé leur addiction et que 12,6 % ont déclaré avoir diminué leur consommation. Cela permet de souligner l’importance de la prévention et de la sensibilisation sur le tabagisme dès la prise en charge du premier épisode de pneumothorax. L’avenir de la cVATS par abord unique passe peut-être par le développement de la chirurgie ambulatoire dans le cadre des résections pulmonaires parenchymateuses anatomiques et non anatomiques. Elle s’intègre parfaitement dans le processus de récupération améliorée après chirurgie (RAAC), notamment du fait de la diminution des douleurs en période postopératoire.   5. CONCLUSION Notre expérience de cVATS par trocart unique montre qu’il s’agit d’une chirurgie faisable, efficace et sans danger dans différentes indications. La morbimortalité est comparable à la vidéochirurgie par plusieurs trocarts. Concernant la chirurgie des pneumothorax, nos données de suivi montrent un taux de récidive comparable à la vidéochirurgie par plusieurs trocarts ainsi qu’à la thoracotomie. Par ailleurs, les patients contactés ont témoigné être satisfaits d’avoir une cicatrice unique. Cependant, le manque d’expansion de cette approche mérite d’être analysé. Enfin, pour confirmer nos données, une étude randomisée comparant la cVATS à trocart unique et par plusieurs trocarts est nécessaire.   RÉFÉRENCES Inderbitzi RG, Leiser A, Furrer M, Althaus U. Three years’ experience in video-assisted thoracic surgery (VATS) for spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1410-5. Jutley RS, Khalil MW, Rocco G. Uniportal vs standard three-port VATS technique for spontaneous pneumothorax: comparison of post-operative pain and residual paraesthesia. Eur J Cardio-Thorac Surg Off/J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 2005;28:43-6. 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Acceptation : 15/06/2016. Pré-publication : 12/08/2016.  
décembre 8, 2016
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T-07 – Gestes imprévus au cours des segmentectomies anatomiques thoracoscopiques : Analyse en intention de traiter de 284 interventions consécutives

Agathe Seguin-Givelet, Jon Lutz, Madalina Grigoroiu, Emmanuel Brian, Dominique Gossot Institution : Département thoracique, institut mutualiste Montsouris, Paris Objectif : Les résections sous-lobaires par thoracoscopie (RSLT) suscitent de plus en plus d’intérêt, mais sont considérées comme des interventions complexes. Malgré ces difficultés techniques, le taux publié d’événements indésirables, de complications et de gestes imprévus est limité. Afin de comprendre ce paradoxe, nous avons analysé notre base de données – en intention de traiter – de segmentectomies thoracoscopiques. Méthode : De janvier 2007 à juillet 2016, 284 segmentectomies anatomiques par thoracoscopie ont été réalisées chez 280 patients âgés en moyenne de 64 ans (18-86 ans) et répartis en 124 hommes et 156 femmes. Les indications de ces 284 procédures ont été un cancer bronchique non à petites cellules (n = 184), une métastase (n = 51) ou une lésion bénigne (n = 49). Les données per et postopératoires ont été collectées dans une base de données prospective. L’intervention a été entièrement réalisée à thorax fermé et selon une approche basée sur une dissection première de la scissure. Résultat : 23 patients (8 %) ont eu une chirurgie différente de l’intervention planifiée initialement se répartissant en 25 « gestes imprévus » : 10 thoracotomies principalement pour des plaies vasculaires (3,1 %) et 15 résections étendues (5,1 %) réalisées soit pour raison carcinologique (n = 7), difficultés techniques (n = 6) ou complications postopératoires (n = 2). Parmi les 235 patients opérés pour cancer (cancer bronchique primitif ou lésion métastatique pulmonaire), le taux de résection plus étendu qu’une segmentectomie pour raison strictement carcinologique s’élevait à 3 %. Conclusion : Le taux de « gestes imprévus » pendant une segmentectomie thoracoscopique n’est pas anodin, même s’il est plus bas que celui des lobectomies thoracoscopiques. Il pourrait être probablement réduit par des améliorations techniques et technologiques telles qu’une meilleure planification préopératoire.
novembre 29, 2016
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T-08 – Reconstructions 3D pour la planification opératoire avant segmentectomie robot-assistée : une étude pilote

Julien Le Moal, Christophe Peillon, Jean-Nicolas Dacher, Jean-Marc Baste Institution : Service de chirurgie générale et thoracique, hôpital Charles-Nicolle, Rouen Objectif : L’objectif de notre étude pilote était d’évaluer si les reconstructions 3D fournies par Visible Patient™ peuvent améliorer la planification opératoire, l’efficacité et la sécurité de la procédure, dans les segmentectomies assistées par robot. Méthode : Entre 2014 et 2015, des reconstructions 3D à partir de scanners préopératoires avec injection ont été fournies par le service en ligne Visible Patient™ et utilisées pour la planification opératoire avant segmentectomie robot-assistée. Pour obtenir ces reconstructions 3D, le chirurgien a envoyé les images scanners anonymisées de chaque patient au serveur sécurisé de Visible Patient™, pour ensuite télécharger le modèle 3D une fois réalisé. Résultat : Neuf segmentectomies ont été pratiquées entre 2014 et 2015 avec l’aide d’une reconstruction 3D préopératoire. Toutes les reconstructions ont répondu à nos attentes : précision anatomique (bronches, artères, veines, tumeur, paroi thoracique), délimitation précise de chaque segment au sein du lobe d’intérêt, marges de résections, rotation libre dans l’espace, portabilité (smartphone, tablette tactile) et gain de temps. Conclusion : Nous avons montré que la planification opératoire utilisant les reconstructions 3D de Visible Patient™ est utile dans notre pratique de segmentectomies assistées par robot. Le principal inconvénient est son coût élevé. Une étude plus grande est requise pour confirmer l’utilité du planning opératoire à l’aide de ces reconstructions 3D et son effet sur la réduction des complications chirurgicales et l’amélioration de l’efficacité de la procédure.
novembre 29, 2016
Vol. 20 JA2016 - thoracique

T-09 – Lancement d’un programme de chirurgie thoracique robot-assistée : sécurité et qualité

Henri de Lesquen, Ilies Bouabdallah, Diane Mège, Joséphine Chenesseau, Charles-Henri David, Bastien Orsini, Lucile Gust, Geoffrey Brioude, Delphine Trousse, Xavier-Benoît D’Journo, Christophe Doddoli, Pascal-Alexandre Thomas Institution : Service de chirurgie thoracique et maladies de l’œsophage, hôpital Nord, AP-HM, Marseille Objectif : Comparer l’expérience initiale de chirurgie robotique (RATS) avec celle d’un programme de chirurgie vidéo-assistée (VATS) établi. Méthode : Les résultats précoces de 76 patients opérés d’une lobectomie pour cancer selon une technique VATS par le chirurgien le plus expérimenté ont été comparés aux résultats de 87 patients opérés avec une technique RATS par un seul chirurgien pendant 24 mois. Résultat : Le temps opératoire était plus long dans le groupe RATS (moyennes : 134,5 ± 37,7 min vs 154,2 ± 47,3 min, p = 0,004). La morbidité globale était similaire (43,4 % vs 39,1 %, p = 0,57). Cinq patients dans le groupe VATS ont nécessité des transfusions sanguines et un dans le groupe RATS (p = 0,12). Les taux de réadmission à 90 jours étaient similaires (3,9 % vs 6,9 % ; p = 0,38). Les taux de mortalité à 90 jours étaient de 2,6 % et 0 % (p = 0,12). Un plus grand nombre de ganglions N2 étaient prélevés dans le groupe VATS (moyennes : 9,92 ± 5,41 vs 6,24 ± 5,584 ; p < 0,0001). La proportion d’upstaging ganglionnaire était similaire dans les deux groupes (16 % vs 13 % ; p = 0,65). Conclusion : La technique RATS dès ses débuts semble être aussi sûre que la technique VATS pour la période postopératoire de 90 jours.
novembre 29, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-44 – Thymectomies par thoracoscopie vidéo-assistée versus robot-assistée. Une expérience monocentrique

Jérémy Tricard, Bertrand de Latour, Simon Rouzé, Amedeo Anselmi, Xavier Beneux, Virginie Louvard, Erwan Flécher, Jean-Philippe Verhoye Service de chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire, CHU Pontchaillou, Rennes  Objectif L’objectif était de comparer les durées d’intervention et d’hospitalisation des thymectomies par thoracoscopie vidéo-assistée (TVA) et par thoracoscopie robot-assistée (TRA).  Méthode Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique des 36 thymectomies réalisées par voie mini-invasive par le même opérateur : 18 TVA (décembre 2010-janvier 2014), 18 TRA (avril 2014-novembre 2015, robot Da Vinci). Sur la même période, 6 autres TVA ayant nécessité une conversion n’ont pas été incluses. Toutes les TRA ont été incluses consécutivement, sans conversion. La durée d’occupation de salle était scindée en temps opératoire (incision-fermeture) et temps non opératoire (anesthésie, installation, sortie de salle). La durée d’hospitalisation et les complications à J30 étaient relevées.  Résultat Les patients du groupe TVA et TRA étaient similaires en âge (43 ans vs 45), sexe (33 % d’homme vs 22 %) et nombre de myasthénies (26 % vs 39 %). On notait dans le groupe TVA : 13 cervicotomies + TVA bilatérales, 2 cervicotomies + TVA unilatérales, 1 TVA bilatérale, 1 TVA gauche ; dans le groupe TRA : 15 voies gauches, 3 voies droites. Dans le groupe TVA, l’analyse histologique révélait 9 hyperplasies thymiques (HT), 5 kystes thymiques (KT), 1 thymome, 1 carcinome, 2 thymus sans anomalie ; dans le groupe TRA, 8 HT, 2 KT, 6 thymomes, 2 thymus sans anomalie. Le diamètre maximal du thymus était similaire dans les 2 groupes (8,1 cm vs 9,5). La durée d’occupation de salle et la durée opératoire étaient plus élevées dans le groupe TVA (275 min vs 211, p = 0,001 ; 206 vs 135, p < 0,0001). Le temps non opératoire était similaire dans les 2 groupes (69 min vs 75). La durée d’hospitalisation était plus élevée dans le groupe TVA (6,1 jours vs 4,4, p < 0,0001). Après TVA, on notait une reprise pour hémostase à J0, un abcès de paroi, un pneumothorax et 5 neuropathies intercostales (NIC) ; après TRA, un chylothorax, une parésie phrénique, 3 NIC.  Conclusion Dans notre expérience, l’utilisation de la TRA pour thymectomie s’est accompagnée d’une réduction de la durée d’occupation de salle et d’hospitalisation. L’apprentissage de cette technique pourrait avoir été facilité par l’utilisation première de la vidéothoracoscopie.     Video-assisted thoracoscopic surgery versus robotic-assisted surgery for thymectomy. A single-center experience   Objectives The aim of this study was to compare the operative duration and hospital stay of video-assisted (VAT) and robotic-assisted (RAT) thoracoscopic thymectomies.  Methods We realized a retrospective single-center study of 36 thymectomies performed by minimally invasive approach by the same surgeon: 18 VAT (December 2010-January 2014), 18 RAT (April 2014-November 2015, Da Vinci System). During the same period, 6 others VAT thymectomies were converted and were excluded, versus no conversion in RAT group (all consecutive cases only). The operating room occupancy duration was divided in operative time (incision-closure) and non operative time (anesthesia, installation, operating room leaving). Hospital day duration and 30-days complications were noted.  Results Patients of the VAT group and RAT group were similar in age (43 years vs 45), sex (33% of men vs 22%) and myasthenia rate (26% vs 39%). In the VAT group, procedures performed were as follows: 13 cervicotomies + bilateral VAT, 2 cervicotomies + unilateral VAT, 1 bilateral VAT, 1 unilateral VAT; in the RAT group, 15 patients underwent a left approach, the remaining 3 received a right approach. In the VAT group, histological analyses revealed 9 thymus hyperplasia (TH), 5 thymic cysts (TC), 1 thymoma, 1 carcinoma, 2 thymus without anomaly; in the RAT group: 8 TH, 2 TC, 6 thymoma, 2 thymus without anomaly. Maximal thymus dimension was similar in the 2 groups (8.1 cm vs 9.5). The operating room occupancy duration and operative time were significantly higher in the VAT group (275 min vs 211, p=0.001; 206 vs 135, p<0.0001). Non operative time was similar in the 2 groups (69 min vs 75). Hospital stay was significantly higher in the VAT group (6.1 days vs 4.4, p<0.0001). In the VAT group, the complications were: 1 reoperation for hemorrhage, 1 parietal abscess, 1 pneumothorax, 5 intercostal neuralgia; in the RAT group: 1 chylothorax, 1 phrenic nerve palsy, 3 intercostal neuralgia.  Conclusion In our experience, RAT surgery for thymectomy was found associated with a shorter time in both operating room occupancy duration and length of hospital stay. The learning of this technique may have been facilitated by the previous use of VAT surgery.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-29 – Utilisation de la voie mini-invasive dans le traitement des achalasies terminales de l’œsophage : expérience d’un centre de référence

Lucile Gust, Johnny Moons, Hans Van Veer, Lieven Depypere, Willy Coosemans, Philippe Nafteux Service de chirurgie thoracique, Katholieke Universiteit, Louvain, Belgique  Objectif L’achalasie de l’œsophage est traitée par dilatations pneumatiques endoscopiques ou chirurgicalement par myotomie pour lever l’obstruction au niveau du sphincter inférieur de l’œsophage. Malgré ces traitements, 5 % des patients développent une achalasie terminale de l’œsophage, caractérisée par un œsophage sigmoïde. Une œsophagectomie peut alors être inévitable. Dans la littérature, les œsophagectomies sont habituellement réalisées par thoracotomie ouverte, la voie trans-hiatale par cœlioscopie étant considérée comme difficile du fait de la dilatation de l’œsophage et du risque hémorragique secondaire à l’inflammation chronique régionale. Cependant, la place de l’œsophagectomie par voie mini-invasive transthoracique reste à définir.  Méthode À partir de décembre 2010, tous les patients présentant une décompensation de l’œsophage sur achalasie et nécessitant une œsophagectomie ont été opérés par voie mini-invasive dans notre institution. Les caractéristiques des patients, les données pré et postopératoires et les suites opératoires ont été recueillies et analysées à partir d’une base de données prospective.  Résultat Douze patients consécutifs ayant bénéficié de traitements antérieurs ont été inclus (11 dilatations pneumatiques, 5 interventions de Heller-Dor, 4 injections de toxine botulique). Les interventions réalisées associaient une thoracoscopie droite (6 en décubitus ventral), une coelioscopie et une cervicotomie antérieure gauche avec anastomose cervicale.         Aucune complication de grade IV ou V de la classification Clavien-Dindo n’a été observée. Trois patients ont présenté une complication de grade II nécessitant des antibiotiques. Les pertes sanguines moyennes étaient de 173 cc (80-250). Aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire. Huit patients ont été traités pour des plaintes de dysphagie postopératoire (complication de grade III). Une fistule anastomotique a été retrouvée et traitée de manière conservatrice. Aucun chylothorax n’a été observé.  Conclusion La voie mini-invasive est un choix valable dans le traitement chirurgical des achalasies de l’œsophage à la phase terminale, permettant une résection complète sous contrôle de la vue, en diminuant le risque hémorragique et les complications.     Feasibility of minimal invasive esophagectomy as treatment for end-stage achalasia- a single center experience   Objectives Achalasia is usually treated by pneumatic dilatations or surgical myotomy, with the intent to relieve the outflow obstruction at the level of the lower esophageal sphincter. Despite these treatments, 5% of patients develop end-stage achalasia, characterized by a sigmoid esophagus. In these patients, esophagectomy may become inevitable. In the literature, esophagectomy is usually performed through open thoracotomy. Laparoscopic transhiatal approach is considered challenging due to the esophageal dilatation and the bleeding risk related to the chronic inflammation. However, the role of minimal invasive transthoracic esophagectomy has yet to be defined.  Methods From December 2010, all consecutive patients with decompensated end-stage esophageal achalasia, for whom an esophagectomy was warranted, were operated with minimaly invasive surgery in our institution. Patient data, perioperative and postoperative details as well as follow-up were collected and analyzed from a prospectively maintained database.  Results Twelve consecutive patients were included. All patients had had previous treatments (pneumatic dilatations n=11, Heller-Dor myotomies n=5, botulin toxin injections n=4). All procedures were performed by right thoracoscopy, of which 6 in prone position, laparoscopy and left-sided cervicotomy with cervical anastomosis. According to the Clavien-Dindo classification, there were no grade IV and V complications. Three patients had a grade II complication, needing antibiotics. Average blood loss was of 173 cc (80-250). Blood transfusion was never warranted. Eight patients were treated for postoperative dysphagia (grade III complication). One anastomotic leak was observed and treated conservatively. No chyle leak was recorded.  Conclusion Minimal invasive esophagectomy is safe and feasible in patients with end-stage achalasia, allowing a complete resection under direct vision, and minimizing the bleeding risk and the complication rate.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-21 – Lobectomie ambulatoire : faisabilité, principe, technique et résultats

Pascal Berna, Patrick Bagan, Sophie Lafitte, Florence de Dominicis, Jules Iquille, Geoni Merlusca, Julien Monconduit, Emmanuel Lorne Service de chirurgie thoracique CHU d’Amiens  Objectif Nous avons réalisé une étude prospective de faisabilité pour la prise en charge ambulatoire des lobectomies associées à un curage radical pour cancer primitif pulmonaire ou secondaire.  Méthode De février à décembre 2015, nous avons inclus 21 patients opérés par VATS lobectomie ambulatoire pour CBNPC ou métastase. Il y avait 12 femmes et 9 hommes. Âge moyen : 58,9 ans. Score ASA 1 : n = 1 ; 2 : n = 17 ; 3 : n = 3. Le VEMS moyen était de 99,12 % (79 à 124 %).  Résultat Les résections concernaient : LSD, n = 5 ; LM, n = 3 ; LID, n = 4 ; LSG, n = 3 ; LIG, n = 6. Trois patients présentaient des fuites aériques et 11 ont bénéficié d’un renforcement de la scissure. La durée opératoire était de 103,8 min (70 à 140). Les fuites postopératoires aériques 1 h après extubation étaient de 0 pour 19 patients et > à 30 ml/min pour 2 patients. Vingt et un patients ont été levés à h1 et 20 ont été dédrainés immédiatement après ; 21 ont été réalimentés à h3 ; 18 sont sortis le soir de l’intervention ; 2 patients ont refusé de sortir pour des problèmes psychologiques ; 1 patient a bullé 48 heures et est sorti à J3. Tous les patients sortis ont été appelés par l’infirmière coordinatrice à J1 et ont été revus en consultation systématique à J2, J10, J30, J60 par le chirurgien. Deux patients ont reconsulté 1 et 2 fois de manière imprévue. Un patient a été réhospitalisé. Il n’y a eu aucune complication majeure respiratoire, mais 4 complications pleurales mineures : un pneumothorax drainé à J3, un épanchement pleural ponctionné et deux pneumothorax surveillés (J35 et J2). Aucun décès n’est survenu.  Conclusion Il s’agit de la première série concernant la chirurgie pulmonaire majeure carcinologique en ambulatoire. Nous démontrons que cela est faisable et les complications sont mineures et liées au dédrainage précoce. Celui-ci est possible du fait de l’emploi de l’agrafage « fissurless », de l’utilisation de la thermofusion, de renfort de la suture scissurale, de la limitation de la dissection du médiastin limité aux zones de curage. Non seulement la chirurgie ambulatoire majeure pulmonaire est possible, mais elle s’accompagne aussi d’une diminution de la morbi-mortalité habituelle.     Outpatient lobectomy- feasibility, principle, technical aspects and Results   Objectives We performed a prospective feasibility study for the outpatient management of lobectomies associated with lymphadenctomy for lung cancer or secondary primary cancer.  Methods From February to December 2015 we included 21 patients operated on for NSCLC outpatient VATS lobectomy or metastasis. There were 12 women and 9 men. Average age 58.9 years. Score ASA 1: n=1; 2: n=17; 3: n=3. The mean FEV1 was 99.12% (79-124%).  Results Resections were: RUL, n=5; ML, n=3; RLL, n=4; LUL, n=3; LLL, n=6. 3 patients had air leaks at reventilation and 11 benefited from a reinforcement of the fissure. The operating time was 103.8 min (70 to 140). Postoperative immediate aeric leakage (1H after extubation) were 0 ml/min for 19 patients and > 30 ml/min for 2 patients. 20 chest tubes were removed at H1. 18 patients were discharged the evening of the intervention. 2 patients refused to leave for psychological problems related to the announcement of the cancer. 1 patient presented air leaks during 48 hours and was released on D3. None came out with morhinic analgesics. All patients were called out by the nurse coordinator at D1 and were reviewed in systematic consultation D2, D10, D30, D60 by the surgeon. 2 patients reconsulted 1 and 2 times unexpectedly. 1 patient was readmitted. There were no major respiratory complications. There were four minor pleural complications: 1 pneumothorax drained at D3, one pleural effusion was punctured and two pneumothorax occurred (J35 and J2) treated medicaly. No deaths occurred.  Conclusion We have not to our knowledge series of literature on oncologic major lung surgery as outpatients. We demonstrate that it is feasible. Complications are minor and related to early chest tube removal. This is possible due to the use of stapling “fissurless” using heat fusion, the reinforcement of the fissure,and limitation of the mediastinum dissection to lymphadenectomy aereas. There is no post-operative pneumonia. Not only lung major outpatient surgery is possible, but it is also accompanied by a decrease in the normal morbidity and mortality.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-19 – Gestion en équipe de l’hémorragie incontrôlée en chirurgie mini-invasive thoracique par la simulation au bloc opératoire

Jean-Marc Baste1, Jean-Pierre Henry2, Françoise Fillatre3, Éric Danielou3, Slim Sghaier3, Christophe Peillon1, Cédric Damm3,4 1. Service de chirurgie générale et thoracique, CHU de Rouen 2. Stan Institute, Formation par la simulation, Heillecourt 3. Pôle d’anesthésie réanimation, CHU de Rouen 4. Medical Training Center, Rouen     Objectif La chirurgie mini-invasive thoracique est une technique innovante qui reste cependant à risque de plaies vasculaires graves. L’incidence des accidents sévères comme l’hémorragie incontrôlée est faible, mais particulièrement stressante pour l’équipe du bloc opératoire. La mutualisation des équipes, l’évolution de la formation chirurgicale des internes et l’avènement de ces nouvelles techniques chirurgicales nous ont incités à réfléchir sur une stratégie de formation différente intégrant la gestion du stress. L’objectif de notre travail est la mise en place d’un enseignement par la simulation d’équipe en chirurgie thoracique.   Méthode Nous réalisons un scénario d’hémorragie incontrôlée au cours d’une chirurgie mini-invasive thoracique conformément aux recommandations de la HAS sur la simulation (briefing, débriefing). Cette simulation se fait au sein d’un vrai bloc opératoire avec un mannequin haute-fidélité et l’ensemble de l’équipe médico-chirurgicale. Un monitorage conventionnel complet du patient est réalisé. Un enregistrement vidéo simule une intervention chirurgicale en direct. Au cours de la procédure, une hémorragie incontrôlée avec arrêt cardiaque est simulée. La séance est filmée par un consultant extérieur non médical et retransmise en direct en salle de staff pour les autres membres de l’équipe.   Résultat Trois séances de simulation in situ ont été réalisées avec les mêmes scénarios, mais avec trois équipes différentes depuis 2014. Un consultant extérieur non-médecin (pilote de chasse) fait un débriefing des compétences non techniques en lien avec les formateurs médicaux qui ouvrent sur les compétences techniques et les connaissances à acquérir pour gérer au mieux ces événements. Après analyse des débriefings, des axes d’amélioration des pratiques ont été identifiés et des recommandations internes au service ont été proposées à l’équipe pour optimiser la sécurité du malade. Elles s’ajoutent aux recommandations faites en staff de morbi-mortalité.   Conclusion La formation des équipes aux événements graves en chirurgie mini-invasive par simulation in situ est probablement une approche pédagogique très pertinente dans un environnement mutualisé, notamment sur la gestion du stress et l’amélioration des comportements (non-technical skills). L’importance d’une check-list spécifique à la chirurgie mini-invasive en préopératoire et de protocoles peropératoires a été rapportée à chaque session par l’ensemble des acteurs.     Team training in the operative room using simulation for uncontrolled bleeding during thoracic minimal invasive surgery   Objectives Thoracic Minimal invasive surgery is an innovative technique,which presents a high risk of severe vascular tear. Incidence of uncontrolled bleeding is rare but very stressful for the team with loss of performance. New surgical environment (non dedicated teams, new training programmes for young surgeons, innovative techniques) should improve our training strategy to maintain excellence, especially in crisis events. Our objective was to implement a team trainng programme in thoracic surgery for specific and rare events.   Methods An uncontrolled bleeding scenario was set up during a minimal invasive thoracic surgery. The HAS recommendations on simulation were adopted with briefing and debriefing times. The team training was conducted with all the surgical team in a real operative room using a high fildelity mannequin. Conventional monitoring was performed. A video recording simulated live surgical procedure. Our session was recorded by an external consultant specialised in team resource management and broadcast to our meeting room for the other members of the surgical team The debriefing was done by video analysis.   Results Since 2014, 3 sessions with 3 different teams of in situ simulation have been performed with an uncontrolled bleeding scenario. An external consultant (a fighter pilot) was in charge of the non technical skills and physician trainers in charge of technical and cognitive knowledge to improve team performance in crisis events. The debriefings, highlighted necessary improvements in practices and internal recommendations were launched to increase patient safety. These recommendations were also underlined during morbi-mortality meetings.   Conclusion Team training in crisis events in minimal invasive thoracic surgery using simulation is likely an accurate teaching tool in our new hospital environment, especially for improvements in stress management and non technical skills. Check lists and per-operative protocols are essential tools for the entire surgical team to deal with crisis events.    
juin 10, 2016