Étiquette : Chirurgie de l’insuffisance cardiaque

Chirurgie cardiaque · Vol. 23 Mars 2019

Insuffisances mitrales des cardiomyopathies dilatées à fonction ventriculaire gauche basse : intérêt du remplacement valvulaire mitral à cœur battant avec conservation totale de l’appareil sous-valvulaire. À propos de deux cas et revue de la littérature
Abdelkader Boukhmis1, 2*, Mohammed El-Amin Nouar1, 2, Yacine Djouahar1, 2   Service de chirurgie cardiaque, CHU Mustapha Bacha, Alger, Algérie. Faculté de médecine, université d’Alger, Algérie. * Correspondance : kaderboukhmis@yahoo.fr   DOI : 10.24399/JCTCV23-1-BOU Citation : Boukhmis A, El-Amin Nouar M, Djouahar Y. Insuffisances mitrales des cardiomyopathies dilatées à fonction ventriculaire gauche basse : intérêt du remplacement valvulaire mitral à cœur battant avec conservation totale de l’appareil sous-valvulaire. À propos de deux cas et revue de la littérature. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(1). doi: 10.24399/JCTCV23-1-BOU   Résumé La chirurgie à cœur battant a l’avantage de supprimer les lésions d’ischémie-reperfusion fréquemment notées après un arrêt cardioplégique. Cette technique a été proposée en chirurgie valvulaire, particulièrement devant des fractions d’éjection ventriculaires gauches (FEVG) effondrées. En nous basant sur deux cas cliniques d’insuffisance mitrale secondaire à une cardiomyopathie dilatée ayant bénéficié d’un remplacement mitral à cœur battant avec une conservation totale de l’appareil sous-valvulaire, nous avons réalisé une revue de la littérature concernant l’intérêt de cette technique. 1er patient : homme âgé de 71 ans, au stade IV de la NYHA avec une FEVG à 24%. 2e patient : homme âgé de 54 ans, au stade III de la NYHA avec une FEVG à 30%. Le sevrage des circulations extracorporelles, ayant duré respectivement 43 et 52 min, s'est déroulé aisément sans recourir aux inotropes. Les durées de la ventilation artificielle (respectivement : 3 et 6 h) et des soins intensifs (respectivement : 24 et 48 h) étaient courtes, compte tenu de l’hémodynamique précaire des deux patients. Après 13 mois de recul moyen, la FEVG a atteint respectivement 38% et 45%. Cette technique chirurgicale peut améliorer les résultats opératoires et à court terme des insuffisances mitrales secondaires en dysfonction ventriculaire gauche.   Abstract Mitral regurgitations of dilated cardiomyopathies with impaired left ventricular function: Interest of beating heart mitral valve replacement with total chordal sparing. Report of two cases and a review of the literature Beating heart surgery has the advantage of suppressing ischemia-reperfusion injuries which are frequently noted after cardioplegic arrest. This technique has been proposed in valvular surgery, particularly in front of impaired left ventricular ejection fractions (LVEFs). Based on two clinical cases of mitral regurgitation secondary to dilated cardiomyopathy having benefited from a beating heart mitral valve replacement with a total chordal sparing, we conducted a review of the literature concerning the interest of this technique. 1st Patient: Male, 71 years-old, with NYHA Stage IV and an LVEF=24%. 2nd patient: Male, 54 years-old, with NYHA stage III and a LVEF=30%. The weaning of the extracorporeal circulations, having lasted for 43 and 52 min, respectively, proceeded easily without recourse to the inotropes. The duration of artificial ventilation (3 and 6 hours, respectively) and intensive care (24 and 48 hours, respectively) were short, given the precarious hemodynamics of both patients. After 13 months of average follow-up, LVEF reached 38% and 45%, respectively. This surgical technique can improve the operative and short-term outcomes of secondary mitral regurgitation with left ventricular dysfunction.   1. Introduction Les indications chirurgicales des insuffisances mitrales (IM) secondaires, en dysfonction ventriculaire gauche (VG) sévère, demeurent limitées [1], particulièrement en l’absence de lésions coronaires significatives associées. Ceci est dû à l’absence d’un avantage de survie avéré, de l’annuloplastie restrictive en arrêt cardioplégique [2], qui a été la technique la plus largement adoptée à travers le monde devant cette entité. Malgré l’efficacité et la sécurité des différents protocoles d’arrêt cardioplégique récents, aucun d’entre eux ne fait l’unanimité. Leurs effets secondaires inhérents aux lésions d’ischémie-reperfusion sont toujours associés à une morbimortalité non négligeable, notamment en cas de dysfonction VG préopératoire [3]. Ceci a favorisé le regain d’intérêt pour la chirurgie valvulaire à cœur battant avec ou sans clampage aortique [4]. Cette technique a l’avantage d’assurer une perfusion coronaire continue, avec du sang oxygéné et normothermique, évitant ainsi toutes lésions d’ischémie-reperfusion particulièrement néfastes en cas de dysfonction VG sévère. Par ailleurs, il est établi que le remplacement valvulaire mitral (RVM) avec conservation de l’appareil sous-valvulaire est la meilleure option devant les IM ischémiques [5], où une annuloplastie mitrale comporte un risque important de récidives précoces et de réhospitalisation pouvant assombrir davantage le pronostic de ces patients. Entre 2006 et 2018, nous avons pris en charge 512 patients pour une IM primaire isolée ou associée à une insuffisance tricuspide. La plastie mitrale n’a été possible que chez 105 d’entre eux du fait de la prépondérance de l’étiologie rhumatismale. Toutes nos IM secondaires ischémiques (n=17) ont bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral prothétique associé à une revascularisation coronaire. Durant cette période, 236 autres patients ont bénéficié d’une chirurgie mitrale redux suite à un dysfonctionnement aigu ou chronique, de plasties ou de prothèses valvulaires. La protection myocardique a toujours été une cardioplégie sanguine froide sauf chez deux patients présentant une IM secondaire à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) effondrée (≤30%), qui ont bénéficié d’un RVM à cœur battant.   2. Observations 1er patient : homme âgé de 71 ans, ayant été hospitalisé à trois reprises durant les 12 derniers mois pour une décompensation cardiaque gauche ; s’est présenté en 2015 pour une dyspnée au stade IV de la classification de la New York Heart Association (NYHA), malgré un traitement médical optimal. L’échographie transthoracique a noté chez lui une IM de grade IV secondaire à une cardiomyopathie dilatée (CMD) et une valve aortique étanche. Le VG avait un diamètre télédiastolique (DTDVG) de 75 mm et un diamètre télésystolique (DTSVG) de 59 mm. La FEVG était de 24%. La pression artérielle pulmonaire, calculée à travers une insuffisance tricuspide de grade I-II, était de 62 mmHg. La coronarographie n’a pas objectivé de lésions coronaires significatives. 2e patient : homme âgé de 54 ans, aux antécédents d’une hospitalisation pour décompensation cardiaque gauche remontant à 3 mois ; s’est présenté en 2018 pour une dyspnée au stade III de la NYHA malgré un traitement médical optimal. L’échographie transthoracique a objectivé chez lui une IM de grade III secondaire à une CMD associée à une insuffisance tricuspide fonctionnelle de grade II et une valve aortique étanche. Le VG avait un diamètre télédiastolique (DTDVG) de 74 mm et un diamètre télésystolique (DTSVG) de 48 mm. La FEVG était de 30% et la pression artérielle pulmonaire était de 59 mmHg. La coronarographie était sans particularités.   3. Technique opératoire L’intervention s’est déroulée chez les deux patients à travers une sternotomie médiane verticale, sous circulation extracorporelle (CEC) aortobicave menée en normothermie. Afin d’éviter les embolies gazeuses cérébrales lors de cette chirurgie à cœur battant et sans clampage aortique, plusieurs mesures ont été respectées scrupuleusement : a) Patients en position de Trendelenburg, b) pression artérielle moyenne sous CEC à 70-75 mmHg, maintenant la valve aortique constamment fermée, c) aspiration efficace à la racine aortique, d) atriotomie gauche effectuée sous clampage aortique transitoire, le temps d’ouvrir la valve mitrale par un aspirateur, supprimant ainsi l’éjection antérograde du VG, e) ouverture maintenue de l’une des deux ailettes de la prothèse valvulaire par une sonde de décharge gauche, f) les manœuvres de purge cardiaque doivent être effectuées sous clampage aortique transitoire et enfin g) le maintien de l’aspiration aortique jusqu’à la fin du remplissage des cavités cardiaques. Les deux patients ont bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral par une prothèse mécanique à double ailette no 31, associé à une conservation totale de l’appareil sous-valvulaire. Chez le premier patient, nous avons conservé toute la valve mitrale et nous n’avons procédé à aucune résection tissulaire. Les deux feuillets valvulaires ont été plicaturés par les fils de fixation de la prothèse, passant de l’anneau mitral vers le bord libre du feuillet correspondant. Chez le deuxième patient, la plicature du feuillet antérieur a entraîné une traction excessive sur les cordages correspondants et nous a amené à réaliser une variante technique de la conservation complète de l’appareil sous-valvulaire. Elle a consisté à desinsérer la grande valve mitrale puis à exciser sa partie centrale dénuée de cordages, de façon à obtenir deux pastilles valvulaires attachées aux cordages antérieurs. Ces derniers ont été fixés par les fils de la prothèse au niveau des commissures correspondantes.   4. Résultats La CEC a duré respectivement 43 et 52 min et son sevrage a été aisé chez les deux patients sans recourir aux drogues inotropes positives ou à une assistance circulatoire. La ventilation artificielle a duré respectivement 3 et 6 h et les deux patients ont séjourné en soins intensifs pendant respectivement 24 et 48 h. L’échocardiographie postopératoire immédiate a objectivé que la conservation totale de l’appareil sous-valvulaire ne gênait pas la chambre de chasse VG et n’entraînait pas une majoration du gradient transprothétique mitral (respectivement 4,1 mmHg et 3,7 mmHg) [figure 1]. À la première heure postopératoire, les troponines étaient basses (respectivement 0,036 et 0,054 ng/ml) et ont continué à diminuer ultérieurement. Le deuxième patient a été repris au bloc opératoire à H6, suite à un saignement postopératoire d’origine biologique (850 ml) et a nécessité la transfusion de 3 culots globulaires. L’examen neurologique n’a décelé aucun trouble sensitivomoteur, sensoriel ou neurocognitif chez les deux patients. La durée de séjour postopératoire était respectivement de 9 et 13 jours. Après un recul moyen de 13 mois (respectivement 24 et 2 mois), les deux patients étaient au stade II de la NYHA, leurs prothèses valvulaires n’ont présenté aucun dysfonctionnement fuyant ou sténosant et leurs FEVG se sont améliorées pour atteindre respectivement 38% et 45%.   [caption id="attachment_4278" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Échocardiographie de contrôle. Remplacement valvulaire mitral par une prothèse mécanique à double ailette sans résection de la valve mitrale.[/caption] Cette échocardiographie réalisée à j1 montre clairement que la conservation totale de l’appareil sous-valvulaire, lors d’un remplacement prothétique de la valve mitrale, ne gêne pas la chambre de chasse du ventricule gauche et n’augmente pas le gradient transprothétique mitral.   5. Discussion   5.1. Les points positifs de cette technique 1) Lors d’une chirurgie mitrale à cœur battant, la perfusion coronaire continue avec du sang oxygéné normokaliémique et normothermique d’un cœur complètement déchargé assure une bonne protection myocardique et réalise ainsi une assistance circulatoire, se traduisant en postopératoire par des taux d’enzymes myocardiques bas. 2) La suppression des lésions d’ischémie-reperfusion myocardique préserve la fonction systolique postopératoire immédiate. Ceci se manifeste par une sortie de CEC aisée et une hémodynamique périopératoire stable, malgré la dysfonction VG. 3) La préservation de la fonction myocardique raccourcit la période d’assistance circulatoire et réduit la durée de la CEC et de ses effets secondaires sur les différents organes, se traduisant par une réduction des durées de ventilation artificielle et des soins intensifs. 4) L’absence d’un clampage aortique permet de réduire les embolies athéromateuses et peut s’avérer indispensable devant des aortes en porcelaine. 5) La conservation totale de l’appareil sous-valvulaire, lors d’un remplacement mitral prothétique, préserve la fonction systolique VG à plus long terme.   Malgré les progrès réalisés avec les différents protocoles d’arrêt cardioplégique, des lésions d’ischémie-reperfusion myocardique restent inévitables [6]. Elles sont à l’origine d’arythmies, de foyers d’infarctus du myocarde et de bas débits postopératoires. De surcroît, il a été démontré que l’arrêt cardioplégique altère le drainage lymphatique du cœur, générant ainsi un œdème myocardique pouvant affecter la fonction myocardique postopératoire [7]. À l’inverse, la chirurgie mitrale sur un cœur battant et complètement déchargé offre des conditions plus physiologiques et moins agressives pour ces myocardes à fonction altérée. En effet, la perfusion coronaire continue avec du sang oxygéné et normothermique supprime tout risque de survenue de lésions d’ischémie-reperfusion, en assurant des niveaux d’oxygénation myocardique peropératoires proches des valeurs préopératoires. Matsumoto a démontré dans une étude randomisée que cette technique permet de réduire significativement les taux de troponines, de créatine kinase MB et des niveaux de drogues catécholaminergiques nécessaires, comparativement aux patients opérés avec une perfusion continue d’une cardioplégie sanguine tiède [8]. D’autres études expérimentales ont également objectivé une réduction de l’accumulation des fluides extracellulaires et de la production de lactates, ainsi qu’une meilleure préservation des réserves d’énergie ; quand la stratégie de protection myocardique était basée sur une perfusion coronaire continue, avec du sang normothermique et normokaliémique [9,10]. Ces résultats constituent la base expérimentale justifiant le recours à une chirurgie valvulaire à cœur battant, lorsque des périodes prolongées d'ischémie myocardique sont prévues.   Nous avons été marqués durant cette approche à cœur battant par la facilité du sevrage de la CEC et par la stabilité hémodynamique périopératoire qui nous ont épargné le recours aux drogues inotropes positives, souvent nécessaires devant des dysfonctions VG sévères. Ce constat a été fait également par d’autres auteurs chez des patients à très haut risque opératoire [11,12]. Une étude comparative non randomisée, portant sur une population à fonction myocardique majoritairement bien conservée, a objectivé que la chirurgie mitrale à cœur battant réduit significativement les taux d’enzymes myocardiques, le recours aux inotropes positifs, la durée d’intubation, ainsi que la durée totale d’hospitalisation, sans pour autant réduire la mortalité opératoire [13]. Cependant, dans la catégorie des patients avec des IM à fraction d’éjection ˂30%, Ghosh a noté que cette technique réduit significativement la mortalité observée par rapport à la mortalité prédite par l’EuroSCORE [14]. Pasic a récemment publié une série de 120 patients à très haut risque chirurgical (EuroSCORE logistique moyen : 26,1±20,6%), ayant bénéficié d’une chirurgie mitrale à cœur battant. Il a noté que malgré leurs comorbidités préopératoires importantes, la mortalité hospitalière n’était que de 10% chez l’ensemble des patients, de 7,5% chez les patients sans choc cardiogénique et uniquement de 2,4% dans le groupe des IM ischémiques à dysfonctions VG sévères (FEVG moyenne : 23±5,5%) [12]. Notons que l’équipe du même auteur a rapporté, dans une série antérieure, une mortalité opératoire dépassant 30% dans le groupe des cardiomyopathies ischémiques opérées avec un arrêt cardioplégique [15]. Par ailleurs, il a été démontré également que l’approche à cœur battant via une thoracotomie droite lors d’une chirurgie mitrale redux réduit la durée des ventilations artificielles, ainsi que le nombre des transfusions sanguines et la mortalité opératoire, comparativement à une chirurgie à cœur fibrillant et en hypothermie à 28° [11]. En effet, la fibrillation ventriculaire électriquement induite diminue considérablement la délivrance de l’oxygène au myocarde et redistribue le flux coronaire en dehors des zones sous-endocardiques [11]. De surcroît, l’hypothermie générale requise par cette dernière technique prolonge significativement la durée de la CEC, en raison du temps nécessaire au refroidissement et au réchauffement général, augmentant ainsi le saignement postopératoire et les transfusions sanguines [11]. Nos deux patients avaient une valve aortique étanche, qui est une condition sine qua non pour avoir un champ opératoire exsangue, lors d’une chirurgie mitrale à cœur battant et sans clampage aortique. Chez un troisième patient, la présence d’une fuite aortique minime a gêné l’exposition et le déroulement de l’intervention et nous a contraint à réaliser un arrêt cardioplégique sous clampage aortique. Ricci a par ailleurs publié une technique de perfusion coronaire simultanée rétro et antérograde après un clampage aortique, permettant une chirurgie polyvalvulaire à cœur battant [16]. La principale critique faite à cette approche à cœur battant et sans clampage aortique est le risque d’embolies gazeuses. Le respect scrupuleux des mesures suscitées, visant à prévenir ce risque potentiel, nous a permis d’éviter cette complication chez nos patients dont l’examen neurologique postopératoire est normal. Deux études randomisées, basées sur un monitorage neurologique peropératoire (électroencéphalogramme, index bispectral, doppler transcrânien) [17] et sur des tests neurocognitifs postopératoires [18] n’ont pas noté de différence significative entre les deux techniques. Ce constat a été également fait par d’autres études observationnelles [13,16] portant sur une chirurgie mitrale ou polyvalvulaire à cœur battant. La dilatation importante du VG et la traction excessive exercée sur les cordages par le déplacement des deux piliers nous ont dissuadés d’opter pour une annuloplastie restrictive, laquelle comporte dans ces conditions un risque important de récidive d’IM et de réadmissions [5]. Dans l’optique de mieux préserver la fonction systolique à plus long terme, nous avons réalisé un RVM conservant la totalité de l’appareil sous-valvulaire. En effet, une méta-analyse [19] a confirmé que la conservation de l’appareil sous-valvulaire, comparativement à sa résection complète, réduit significativement la mortalité opératoire, les bas débits cardiaques postopératoires ainsi que la mortalité à 5 ans de la chirurgie. Yun a démontré clairement dans une étude randomisée comparant la conservation complète versus partielle de l’appareil sous-valvulaire (petite valve uniquement), que la première technique est associée à une réduction significative de la taille, du stress systolique et de la masse VG, ainsi qu’à une FEVG significativement plus élevée [20].   5.2. Contre-indications Les fuites aortiques modérées à sévères (grade≥II) sont considérées comme une contre-indication absolue à la chirurgie mitrale à cœur battant sans clampage aortique. La présence d’une insuffisance aortique minime ne représente par contre qu’une contre-indication relative.   5.3. Indications possibles – Les patients jugés à haut risque ou inappropriés pour une chirurgie mitrale en arrêt cardioplégique : patients en choc cardiogénique, patients sous ventilation artificielle, patients sous support inotropes ou sous assistance circulatoire [14]. – Chirurgie mitrale redux [11]. – Insuffisances mitrales en dysfonction VG sévère [13]. – Calcification importante de l’aorte ascendante ou « aorte en porcelaine » [12].   6. Conclusion Le remplacement mitral prothétique à cœur battant avec conservation totale de l’appareil sous-valvulaire peut améliorer les résultats opératoires et à court terme des insuffisances mitrales secondaires à fractions d’éjections effondrées.   Références Baumgartner H, Falk V, Bax J, et al .2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2017;38:2739-2791. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx391 Wu AH, Aaronson KD, Bolling SF, Pagani FD, Welch K, Koelling TM. Impact of mitral valve annuloplasty on mortality risk in patients with mitral regurgitation and left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2005;45:381-387. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.09.073 Abah U, Roberts G, Ishaq M, De Silva R. Is cold or warm blood cardioplegia superior for myocardial protection? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;14:848-855. Doi : 10.1093/ icvts/ ivs069 Salhiyyah K, Taggart D. Beating-heart Valve Surgery: A Systematic Review. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2009;17:650-8. https://doi.org/10.1177/0218492309348942 Goldstein D, Moskowitz A, Gelijns A. Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2016 Jan 28;374(4):344-53. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1512913 Weman SM, Karhunen PJ, Penttila A, Jarvinen AA, Salminen US. Reperfusion injury associated with one-fourth of deaths after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2000;70:807-12. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(00)01638-6 Mehlhorn U, Allen SJ, Adamus DL, Davis KL, Gogola GR, Warters RD. Cardiac surgical conditions induced by β-blockade: effect on myocardial fluid balance. Ann Thorac Surg 1996;62:143-50. https://doi.org/10.1016/0003-4975(96)00221-4 Matsumoto Y, Watanabe G, Endo M, et al. Efficacy and safety of on-pump beating heart surgery for valvular disease. Ann Thorac Surg 2002;74:678-683. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(02)03753-0 Calcaterra D, Ricci M, Salerno TA. A new technique for perfusion of the heart during aortic valvular surgery on a beating heart. J Card Surg 2007;22:432-33. https://doi.org/10.1111/j.1540-8191.2007.00443.x Wang J, Liu H, Salerno TA, et al. Keeping heart empty and beating improves preservation of hypertrophied hearts for valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:1314-20. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2006.07.010 Romano M, Haft J, Pagani F, Bolling S. Beating heart surgery via right thoracotomy for reoperative mitral valve surgery: a safe and effective operative alternative. J Thorac Cardiovasc Surg 2012 Aug;144(2):334-9. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2011.09.026 Pasic M, Sundermann S, Unbehaun A, Kempfert J, Jacobs S, Falk V. Beating heart mitral valve surgery: results in 120 consecutive patients considered unsuitable for conventional mitral valve surgery. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2017;25:541-547. Doi : 10.1093/ icvts/ ivx139 Babaroglu S, Yay K, Parlar A, et al. Beating heart versus conventional mitral valve surgery. Interact CardioVasc Thorac Surg 2011;12:441-7. https://doi.org/10.1510/icvts.2010.255240 Ghosh S, Jutley R, Wraighte P, Shajar M, Naik S. Beating-Heart Mitral Valve Surgery in Patients with Poor Left Ventricular Function. J Heart Valve Dis 2004;13:622-629. PMid:15311869 Hausmann H, Siniawski H, Hetzer R. Mitral valve reconstruction and replacement for ischemic mitral insufficiency: seven years' follow up. J Heart Valve Dis 1999;8:536-42. PMid:10517396 Ricci M, Macedo F, Suarez M, Brown M, Alba J, Salerno T. Multiple Valve Surgery with Beating Heart Technique. Ann Thorac Surg 2009;87:527-31. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.10.030 Karadeniz U, Erdemli O, Yamak B, et al. On-pump beating heart versus hypothermic arrested heart valve replacement surgery. J Card Surg 2008 Mar-Apr;23(2):107-13. https://doi.org/10.1111/j.1540-8191.2007.00536.x Kervan U, Cicekcioglu F, Tuluce H, et al. Comparison of neurocognitive functions after beating-heart mitral valve replacement without aorta cross-clamping and after standard mitral valve replacement with cardioplegic arrest. Heart Surg Forum 2011 Dec;14(6):E335-9. https://doi.org/10.1532/HSF98.20101173 Sá M.P.B.O, Ferraz P, Escobar R, et al. Preservation versus non-preservation of mitral valve apparatus during mitral valve replacement: a meta-analysis of 3835 patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2012;15:1033-1039. https://doi.org/10.1093/icvts/ivs379 Yun K, Sintek C, Miller D, et al. Randomized trial comparing partial versus complete chordal-sparing mitral valve replacement: Effects on left ventricular volume and fonction. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:707-14. https://doi.org/10.1067/mtc.2002.121048 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.  Date de soumission : 25/09/2018. Acceptation : 11/01/2019.  
mars 19, 2019
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Septembre 2017

Assistances circulatoires monoventriculaires gauches implantées par thoracotomie postérolatérale sans circulation extracorporelle : expérience monocentrique
Antoine Defontaine1,2*, Erwan Flécher2, Thomas Sénage1, Magali Michel1, Thierry Lepoivre1, Sabine Pattier1, Jean-Christian Roussel1 1. Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Nantes, France. 2. Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Rennes, France. * Correspondance : a.defontaine@laposte.net   DOI : 10.24399/JCTCV21-3-DEF Citation : Defontaine A, Flécher E, Sénage T, Michel M, Lepoivre T, Pattier S, Roussel JC. Assistances circulatoires monoventriculaires gauches implantées par thoracotomie postérolatérale sans circulation extracorporelle : expérience monocentrique. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(3). doi: 10.24399/JCTCV21-3-DEF   Résumé Objectif : L’assistance circulatoire de longue durée est de plus en plus utilisée dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque terminale. L’objectif de cette étude rétrospective monocentrique était d’évaluer le devenir à court et moyen termes des patients ayant reçu une assistance circulatoire gauche (LVAD) implantée par thoracotomie gauche sans circulation extracorporelle dans notre centre. Méthode et résultats : Dix-huit patients (17 hommes) âgés de 63,3 ± 7,3 ans ont reçu un LVAD entre novembre 2012 et août 2016, 15 (83 %) en alternative à la transplantation, 3 (17 %) en attente de transplantation. L’insuffisance cardiaque était une cardiopathie ischémique dans 72 % des cas (n = 13) et une cardiomyopathie dilatée dans 28 % des cas (n = 5). La durée de suivi était de 17 mois et la survie à 12 mois était de 66 % (73 % dans le sous-groupe des patients en alternative à la transplantation) avec des complications postopératoires acceptables. Conclusion : Cette approche est techniquement faisable sans CEC et peut apparaître comme une alternative à la sternotomie conventionnelle, notamment dans le cadre des patients redux. Sa place reste encore à définir, en particulier en cas de transplantation cardiaque ultérieure.   Abstract Left ventricular assist devices implanted by posterolateral thoracotomy without cardiopulmonary bypass: monocentric outcomes Aim: Long-term mechanical circulatory support is increasingly being used to deal with end-stage heart failure. The objective of this retrospective monocentric study was to evaluate the short- and mid-term evolution of patients receiving left ventricular assist device (LVAD) implanted by left thoracotomy without cardiopulmonary bypass at our center. Methods and results: Eighteen patients (17 males) aged 63.3 ± 7.3 years received LVAD between November 2012 and August 2016 (15 [83%]  as destination therapy and 3 [17%] as a bridge to transplant). Aetiology was ischemic cardiopathy for 13 (72%) cases and dilated cardiomyopathy for 5 (28%) cases. The follow-up time was 17 months and survival at 12 months was 66% (73% in the subgroup of patients implanted as destination therapy), with acceptable postoperative complications. Conclusion: This approach is technically feasible without cardiopulmonary bypass and is a potential alternative to conventional medial sternotomy, especially for redo patients. However, its place has yet to be defined, in particular in patients who require a subsequent heart transplant.   1. Introduction L’assistance circulatoire de longue durée fait maintenant partie de l’arsenal thérapeutique de l’insuffisance cardiaque terminale. Parmi les dispositifs disponibles, les assistances circulatoires monoventriculaires gauches (LVAD : Left Ventricular Assist Device) sont aujourd’hui les plus utilisées. Celles-ci peuvent être implantées de différentes manières [1] : par sternotomie médiane, avec ou sans circulation extracorporelle (CEC), et réinjection au niveau de l’aorte ascendante ; par minithoracotomie latérale gauche (pour la mise en place du dispositif) associée à une minithoracotomie antérosupérieure droite ou une ministernotomie (pour l’anastomose de la canule de réinjection au niveau de l’aorte ascendante) ; ou par thoracotomie postérolatérale gauche, avec ou sans CEC, et réinjection au niveau de l’aorte thoracique descendante. Cette dernière approche a été initialement développée pour appréhender les thorax hostiles au cours de chirurgies redux. Dans notre centre, de plus en plus de dispositifs sont implantés par thoracotomie gauche sans CEC avec comme hypothèses de limiter le risque hémorragique perprocédure (faible anticoagulation peropératoire), de préserver le ventricule droit [2,3] (moindres manipulations du cœur, maintien de l’intégrité péricardique) et éventuellement de faciliter une transplantation cardiaque ultérieure (préservation sternale). L’objectif de cette étude était de montrer la faisabilité de cette approche et d’évaluer le devenir des patients ayant reçu un LVAD par thoracotomie dans notre centre.   2. Patients et méthodes   2.1. Population Tous les patients consécutifs ayant reçu un LVAD implanté par thoracotomie postérolatérale gauche (en excluant ceux implantés par sternotomie) entre novembre 2012 et août 2016 dans notre centre ont été inclus dans cette revue rétrospective monocentrique. Les dispositifs implantés étaient tous des HVAD® (HeartWare®, Framingham, Massachusetts, États-Unis).   2.2. Technique chirurgicale Toutes les implantations d’assistance circulatoire de longue durée rapportées dans ce travail ont été réalisées par le même binôme chirurgical. L’implantation des dispositifs a été effectuée par thoracotomie postérolatérale gauche. Brièvement, les principaux temps de l’intervention étaient : anesthésie générale avec intubation sélective, monitorage des paramètres vitaux (dont cathéter de Swan-Ganz et échographie transœsophagienne [ETO]) ; installation en décubitus latéral droit en laissant le scarpa gauche dans le champ opératoire, sans mise en place systématique de désilets fémoraux, mise en place d’électrodes de défibrillation externes ; thoracotomie postérolatérale gauche dans le 5e ou 6e espace intercostal après repérage échographique de l’apex ; mise en place de la collerette de fixation du LVAD à l’aide de points séparés appuyés sur feutre ; introduction du dispositif après perforation de l’apex (à l’aide de l’emporte-pièce fourni par le constructeur) sous stimulation ventriculaire (électrodes péricardiques) rapide à 200 bpm, après injection d’héparine (1 mg/kg) et remplissage de 500 mL ; anastomose terminolatérale de la canule de réinjection sur l’aorte thoracique descendante ; tunnelisation en S du câble d’alimentation dans la paroi abdominale sous la loge des grands droits (péricarde – région épigastrique sans dépasser la ligne médiane – flanc gauche – sortie du câble périombilicale) ; démarrage du dispositif et purges aériques ; mise en place de dispositifs anti-adhérences (GORE-TEX®) autour de la pompe, de l’apex et de la canule de réinjection. Afin de prévenir la survenue d’insuffisance ventriculaire droite (IVD), l’utilisation de monoxyde d’azote (NO) était systématique dès le bloc opératoire. Le recours à l’ECMO/ECLS (Extracorporeal Membrane Oxygenation/ExtraCorporeal Life Support) droite-droite devant une IVD réfractaire au traitement médicamenteux (élévation de la pression veineuse centrale, hypo(a)kinésie du VD) était décidé après évaluation pluridisciplinaire (chirurgien, anesthésiste, cardiologue). Celle-ci était posée sous amplificateur de brillance par voie percutanée entre l’oreillette droite (OD) (après cathétérisme fémoral), et l’artère pulmonaire (AP) (après cathétérisme jugulaire droit), patient en décubitus dorsal. En postopératoire immédiat, les patients recevaient une anticoagulation par héparine intraveineuse à la seringue électrique (IVSE) à dose anticoagulante (adaptée en fonction de l’anti-Xa – objectif 0,2-0,3) avec relais par antivitamine K (AVK) à la discrétion des équipes de réanimation une fois la phase aiguë postopératoire passée (objectif INR [International Normalised Ratio] entre 2 et 3) et aspirine (75 mg). Le suivi ambulatoire des patients, assuré dans une unité dédiée aux patients transplantés thoraciques ou sous assistance circulatoire, était mensuel pendant les 6 premiers mois puis trimestriel.   2.3. Définitions Nous avons choisi d’utiliser dans ce travail les définitions du registre INTERMACS (www.uab.edu/medicine/intermacs) pour les thromboses de pompe et l’IVD. Les infections de dispositifs sont, elles, définies par le classement de l’ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation) [4].   2.4. Analyse statistique Le devenir des patients, les complications survenant en postopératoire (d’une part pendant les 30 premiers jours, et d’autre part jusqu’à la sortie de l’hôpital), ainsi que les complications tardives les plus significatives ont été relevés. Ces analyses descriptives ont été réalisées à l’aide du logiciel Microsoft Excel® (Redmond, Washington, États-Unis). Les analyses de survie ont été réalisées avec le logiciel GraphPad Prism® (La Jolla, Californie, États-Unis). Les patients implantés et suivis dans notre centre ont été considérés. En cas de suivi ultérieur (postimplantation) dans un autre centre, les patients étaient considérés comme perdus de vue à la date de leur dernière consultation.   3. Résultats   3.1. Population de l’étude Dix-huit patients (17 hommes et 1 femme) âgés lors de l’implantation de 63,3 ± 7,3 ans (médiane 67 ans, [46 ; 76]) ont reçu un LVAD par thoracotomie gauche [figure 1]. Les données démographiques à l’implantation sont présentées dans le tableau 1. Toutes les implantations ont été faites sans CEC (aucune conversion perprocédure). Aucun patient n’était sous assistance circulatoire mécanique temporaire (ECMO/ECLS ou ballon de contre-pulsion intra-aortique [CPIA]) en préimplantation. Durant la période de l’étude, 10 LVAD (6 HVAD® – HeartWare® – et 4 HeartMate® II – Thoratec®) ont été implantés par sternotomie médiane dans notre centre.   [caption id="attachment_3793" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Nombre d'implantations par thoracotomie gauche par année.[/caption]   Patients (n = 18) Femmes, n (%) 1 (5) Âge lors de la primo-implantation (années)   63,3 ± 7,3 [46 ; 76] médiane 67 ans Étiologie de l’insuffisance cardiaque, n (%) Cardiopathie ischémique Cardiomyopathie dilatée   13 (72) 5 (28) Stratégie d’implantation, n (%) Alternative à la transplantation (DT) Pont vers la transplantation (BTT)   15 (83) 3 (17) BMI (cm/m2) Surface corporelle (m2) 24,7 ± 3,4 [20,5 ; 34,4] 1,87 ± 0,2 [1,7 ; 2,2] Comorbidités, n (%) Tabac BPCO Diabète AOMI   15 (83) 3 (17) 2 (11) 5 (28) NYHA, n (%) III IV   6 (33) 12 (67) Tableau 1. Caractéristiques de la population étudiée.   Sept patients (39 %) ont reçu leur dispositif de façon non programmée, suite à une dégradation sévère de leur état clinique en cours d’hospitalisation (niveau INTERMACS 1 [n = 1, 6 %] ou 2 [n = 6, 33 %]). Onze patients (61 %) ont pu avoir une implantation lors d’une chirurgie dite « réglée » (degré INTERMACS 3 [n = 3, 17 %] à 4 [n = 8, 44 %]) [5] [figure 2].   [caption id="attachment_3794" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Classification INTERMACS des patients lors de l'implantation.[/caption]   Quinze dispositifs (83 %) ont été implantés en alternative à la greffe alors que seulement 3 (17 %) l’ont été en pont vers la transplantation. Ces derniers ont été implantés après échec de greffe en régime prioritaire (priorité nationale [superurgence 1 – SU1] de 2 fois 48 h pour 2 patients [11 %] et de 24 h pour 1 patient [6 %] dont l’état hémodynamique s’est rapidement dégradé nécessitant l’implantation de l’assistance sans délai). Les principales étiologies d’insuffisance cardiaque étaient une cardiopathie ischémique pour 72 % (n = 13) des patients ou une cardiomyopathie dilatée dans 28 % (n = 5) des cas. Douze patients (67 %) avaient eu une resynchronisation cardiaque avec l’implantation de défibrillateur automatique implantable (DAI). Cinq patients (31 %) présentaient une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) préimplantation réversible au cathétérisme droit et 5 (31 %) un TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) ≤ 16 mm à l’échographie transthoracique (ETT) préimplantatoire. La moitié présentait une défaillance rénale avec une clairance de la créatinine inférieure à 60 mL/min. Aucun patient n’était dialysé au moment de l’implantation du LVAD. Les patients ont été suivis jusqu’au 15 mai 2017. La durée de suivi était de 17 ± 15 mois (médiane 25 mois [0 ; 55]). La durée de séjour en réanimation était de 23 ± 17 jours (médiane 15 jours [5 ; 58]) pour un séjour hospitalier moyen des patients survivants de 53 ± 16 jours (médiane 53 jours [24 ; 85]). Un patient a été perdu de vue au 7e mois (suivi dans un autre centre).   3.2. Survie La survie sous LVAD était de 89 %, 66 % et 50 % à 30 jours, 12 mois et 2 ans respectivement [figure 3]. Dans le sous-groupe des patients en alternative à la transplantation (DT), elle était de 93 %, 73 % et 55 % [figure 4].   [caption id="attachment_3795" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Survie globale sous assistance.[/caption]   [caption id="attachment_3796" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Survie globale en alternative à la transplantation cardiaque.[/caption]   3.3. Complications postopératoires (30 premiers jours) Les principales complications postopératoires survenant dans les 30 premiers jours sont présentées tableau 2. Un patient a présenté une suspicion de thrombose de pompe aiguë au 6e jour qui a nécessité un changement de dispositif par thoracotomie sous CEC d’assistance fémorofémorale gauche en reprenant la thoracotomie initiale. Les complications cardiaques immédiates ont été marquées par une IVD sévère aiguë dans 28 % (n = 5) des cas, nécessitant un support par ECMO droite-droite (un patient à J2, 4 en peropératoire ou postopératoire immédiat à J0). Quatorze patients (78 %) ont été transfusés au cours des 48 premières heures postopératoires. Quatre patients (22 %) ont été repris dans le premier mois pour : hémothorax (n = 1), épanchement péricardique (n = 1) ou hématome de paroi (n = 2). Neuf patients (50 %) ont été dialysés mais aucun ne l’était à la sortie de l’hôpital. Douze patients (67 %) ont pu être extubés dans les 24 premières heures alors que 6 (33 %) ont nécessité une intubation orotrachéale prolongée (durée d’intubation 5 ± 7 jours, médiane 1 jour [1 ; 22]. Le retrait des drains thoraciques était à la discrétion de l’équipe de réanimation. Cinq patients (28 %) ont présenté des infections pulmonaires en réanimation. Deux patients (11 %) ont présenté une parésie diaphragmatique gauche justifiant d’une ventilation prolongée ; en revanche, aucun patient ne présentait d’élévation des coupoles diaphragmatiques sur les radiographies de contrôle à distance. Deux patients (11 %) (1 implanté en urgence et 1 de manière programmée) sont décédés dans les suites immédiates de l’implantation du LVAD : un patient de 53 ans, implanté en urgence en BTT, est décédé au 14e jour en réanimation de défaillance multiviscérale et biventriculaire (sous ECMO/ECLS droite-droite) ; un patient de 68 ans, implanté de manière programmée en DT, est décédé 14 jours après la chirurgie d’un arrêt cardiaque (sidération biventriculaire).   Liées au dispositif, n (%) Suspicion de thrombose de pompe Changement LVAD par thoracotomie à J6   1 (6) 1 (6) Cardiaques, n (%) Insuffisance ventriculaire droite ECMO/ECLS DD (< 48 h) : 4 à J0, 1 à J2 Troubles du rythme ventriculaire   5 (28) 5 (28) 2 (11) Postopératoires, n (%) Transfusion (< 48 h) Reprises opératoires < 48 h     Hémothorax     Épanchement péricardique     Hématome de paroi Épuration extrarénale Infections pulmonaires Neuropathie sévère de réanimation   14 (78) 4 (22) 0 1 (6) 1 (6) 2 (11) 9 (50) 5 (28) 2 (11) Décès, n (%) Défaillance multiviscérale Choc cardiogénique   1 (6) 1 (6) Tableau 2. Principales complications postopératoires (< 30 jours).   3.4. Complications hospitalières (du 30e jour à la sortie de l’hôpital) Un patient (6 %) de 66 ans implanté en DT en urgence a présenté une suspicion de thrombose de pompe au 48e jour, alors qu’il était encore hospitalisé en réanimation, suite à des difficultés de gestion du traitement anticoagulant en raison d’un syndrome inflammatoire biologique important. Un traitement par fibrinolyse a été instauré (altéplase 20 mg IV) mais a été compliqué d’une hémorragie cérébrale fatale.   3.5. Complications à distance Les principales complications survenant à distance de l’implantation sont présentées tableau 3. Parmi les complications liées à l’assistance, deux patients (11 %) ont présenté une suspicion de thrombose de pompe aux 7e et 9e mois. Un changement du dispositif en semi-urgence a été effectué pour un patient sous CEC d’assistance fémorofémorale gauche en reprenant la voie d’abord initiale. Pour le 2e patient, la suspicion de thrombose est survenue dans un contexte de sous-dosage significatif aux AVK pris en charge tardivement et ayant conduit au décès du patient. Les complications relatives au câble d’alimentation étaient les suivantes : deux patients (11 %) ont dû être repris au bloc opératoire pour des « infections locales de câble » et 1 (6 %) pour refixer le câble qui présentait une mobilité inhabituelle 5 mois après l’implantation. Aucune infection profonde liée au dispositif telle que définie par l’ISHLT n’a été recensée. Un patient (6 %) a présenté un choc septique sans point d’appel retrouvé au 7e mois entraînant son décès dans un contexte de défaillance multiviscérale. Les complications cardiaques ont été marquées par des troubles du rythme ventriculaire nécessitant une réduction par voie endovasculaire chez 2 patients (11 %). Un patient (6 %) a présenté des épisodes récurrents de décompensation cardiaque globale et un autre patient est décédé au 2e mois d’un choc cardiogénique lié à un surdosage en bêtabloquant. Sur le plan neurologique, un patient (6 %) a présenté au 28e mois un accident ischémique transitoire (AIT) dans un contexte d’orage rythmique. Un autre patient (6 %) a présenté un AVC ischémique au 6e mois, avec récidive au 14e mois, et présentait des troubles séquellaires des fonctions supérieures. Six patients (33 %) sont décédés à distance de l’implantation de leur LVAD après retour à domicile : 1 (6 %) suspicion de thrombose de pompe (cf. tableau 3), 2 (11 %) erreurs de manipulation du dispositif, 1 (6 %) choc septique (cf. tableau 3) et 2 (11 %) chocs cardiogéniques (cf. tableau 3 pour un des cas). Un patient de 66 ans, en DT pour une cardiopathie ischémique, est décédé 18 mois après l’implantation des suites d’un bas débit avec sidération biventriculaire. Deux patients sont décédés suite à une erreur de manipulation du dispositif : un patient de 69 ans, implanté en DT, présentant des troubles majeurs des fonctions supérieures (2 AVC ischémiques) a débranché ses batteries et un patient de 60 ans, implanté en DT pour une cardiopathie ischémique, a coupé la ligne d’alimentation de son dispositif. Un patient, en BTT, a été transplanté 17 mois après l’implantation. L’intervention a été compliquée en raison d’une importante symphyse de la pointe du ventricule gauche avec le poumon gauche, rendant l’accès à la canule de réinjection difficile. Les suites de cette transplantation ont été compliquées d’infections successives aboutissant au décès du patient au 3e mois posttransplantation.   Liées au dispositif, n (%) Suspicion de thrombose de pompe Changement de dispositif à M7 Câble Infection locale Repositionnement   2 (11) 1 (6) 3 (17) 2 (11) 1 (6) Infections, n (%) Hémocultures positives   1 (6) Cardiaques, n (%) Troubles du rythme ventriculaire Décompensation cardiaque globale Choc cardiogénique   2 (11) 1 (6) 1 (6) Neurologiques, n (%) AIT AVC ischémique   1 (6) 1 (6) Décès Suspicion thrombose de pompe Erreur manipulation du dispositif Choc septique Choc cardiogénique   1 (6) 2 (11) 1 (6) 2 (11) Tableau 3. Principales complications tardives.   4. Discussion   4.1. Survie La survie globale sous LVAD des patients implantés par thoracotomie postérolatérale gauche sans CEC dans notre centre est de 89 %, 66 % et 50 % à 30 jours, 1 an et 2 ans respectivement (93 %, 73 % et 55 % en DT – 15 patients sur 18). Dans le registre international INTERMACS (12030 patients), la survie globale sous machine pour tous les patients implantés de pompes à flux continu était de 95 %, 80 % et 70 % à 30 jours, 1 an et 2 ans respectivement [6] alors que pour le dispositif utilisé dans cette étude (HVAD® HeartWare®), elle était de 99 %, 84 % et 76 % à 30 jours, 1 an et 2 ans respectivement (étude ADVANCE [7], 332 patients). Dans le registre INTERMACS, la survie des patients implantés en DT est de 76 % et de 62 % à 1 an et 2 ans respectivement [6]. Bien que de faible effectif et avec une faible durée de suivi n’autorisant pas de conclusion à 2 ans, la survie à 1 an des patients implantés en DT dans notre centre semble similaire à celle recensée dans le registre INTERMACS. Dans notre centre, des travaux précédents ont retrouvé une survie de 82 % à 1 an pour les patients implantés de HVAD® en DT (18 patients, 6 sternotomies/12 thoracotomies) entre 2009 et 2015 (A. Defontaine et al. Assistance circulatoire monoventriculaire gauche HeartWare® en alternative à la transplantation cardiaque : expérience monocentrique. SFCTV 2015, JFIC 2015, Ouest Transplant 2015). La survie, plus faible, de notre étude est impactée par le faible nombre de sujets et le décès lié à des « erreurs de manipulation du dispositif ». La survie reste toutefois plus faible dans la population globale (BTT + DT) mais est impactée par la mortalité des patients implantés en pont vers la transplantation cardiaque (2 décès sous LVAD en attente de greffe et 1 décès en postgreffe). La population de notre étude est également plus âgée (63,3 ans) que celle de l’étude ADVANCE (52,8 ans). À l’évolution de l’insuffisance cardiaque sous LVAD s’ajoutent ainsi les comorbidités liées à une population plus âgée, le problème de la prise en charge du vieillissement sous LVAD dans ses dimensions médicales, sociales et économiques. L’étude internationale rétrospective multicentrique (HVAD LATERAL, Thoracotomy Implant Technique of the HeartWare HVAD® System for the Treatment of Advanced Heart Failure: A Retrospective Analysis) incluant plus de 400 patients sur plus de 15 centres devrait permettre de positionner l’implantation par thoracotomie par rapport aux registres internationaux.   4.2. Défaillance ventriculaire droite Une des difficultés de la gestion des patients sous LVAD est le management du ventricule droit. La survenue d’insuffisance cardiaque droite postimplantation de LVAD est rapportée dans 10 à 40 % des cas [2,3,8]. Plusieurs degrés d’IVD sont définis dans le registre INTERMACS, selon des critères objectifs. Dans notre série, 5 patients (28 %) ont présenté une IVD postopératoire aiguë sévère nécessitant la mise en place d’une ECMO/ECLS droite-droite. Nous n’avons pas retrouvé de corrélation entre la mise en place d’une ECMO/ECLS droite-droite postimplantation et le profil préimplantatoire du VD. Nous pensons que dans certains cas la mise en place de l’assistance VG peut démasquer en peropératoire une défaillance VD sous-évaluée en préopératoire dans un contexte hémodynamique précaire. Parmi ces patients, 4 (80 %) étaient en vie à la date de point de notre étude alors que la survenue d’IVD postimplantation est rapportée comme un facteur de mauvais pronostic [9,10]. Concernant la survenue d’IVD postopératoire, ces résultats n’intègrent pas les patients ayant présenté des degrés d’IVD moindres et restent sous-évalués. La quantification de l’IVD a posteriori reste difficile en l’absence de formulaire de recueil spécifique. Plusieurs équipes ont proposé des scores prédictifs de dysfonction droite postopératoire en fonction de paramètres préopératoires [11]. Ces pistes restent encore à l’étude. Dans notre centre, la stratégie de prise en charge du ventricule droit est systématique. L’utilisation de NO inhalé est systématique en peropératoire. L’utilisation de drogues inotropes ou la mise en place d’une ECMO/ECLS droite-droite dépend de l’évolution initiale postimplantation et repose sur des critères macroscopiques peropératoires, hémodynamiques et échographiques [12]. Bien qu’il semble difficile de prédire la dysfonction droite, nous pensons que l’implantation des LVAD par thoracotomie gauche peut participer à la préservation de la fonction ventriculaire droite en maintenant son intégrité structurelle. Nos effectifs et nos résultats ne permettent pas à ce jour d’illustrer cette hypothèse rapportée par d’autres auteurs [1].   4.3. Évènements thromboemboliques Notre série est associée à un faible taux d’accidents vasculaires cérébraux (n = 2 – 11 %, avec 1 AVC ischémique et 1 AIT) sur la durée de suivi des patients (0,103 événement par patient et par année). Dans la littérature, il est rapporté 15 % d’évènements vasculaires thrombotiques pour le dispositif HVAD (10 % d’AVC ischémiques et 5 % d’AIT) sur un suivi médian de 0,44 ans (0,19 ; 0,97) avec une incidence de 0,241 évènement par patient et par année (AVC ischémique 0,157, AIT 0,084) [13]. Contrairement à une réinjection dans l’aorte ascendante lors des implantations par sternotomie ou bithoracotomie [1], la réinjection au niveau de l’aorte thoracique descendante pourrait préserver les troncs supra-aortiques (TSA) de la migration d’emboles, tout en assurant une vascularisation cérébrale efficace. Néanmoins, certains travaux de modélisation montrent davantage de stase sanguine au niveau de la racine aortique pour les implantations dans l’aorte descendante [1,14]. Quatre patients (22 %) ont présenté une suspicion de thrombose de pompe sur la durée du suivi (0,205 évènement par patient et par année). Dans la classification des évènements indésirables INTERMACS, une thrombose de pompe est suspectée devant une dysfonction du dispositif suggérant la présence de thrombus (hémolyse, insuffisance cardiaque inexpliquée autrement, paramètres de pompe anormaux) et doit être accompagnée d’une intervention en urgence (fibrinolyse, remplacement ou retrait de la pompe ou transplantation) ou être suivie d’évènements cliniques sévères (AVC, thrombose artérielle, décès). Dans notre série, 2 dispositifs ont été changés, un traitement par fibrinolyse a été entrepris et un décès est survenu rapidement. En revanche la thrombose de pompe est avérée uniquement en présence de thrombus dans les éléments du dispositif (pompe ou canules). Dans notre série, une seule pompe a été analysée en peropératoire après son changement sans retrouver de traces de thrombus. Dans la littérature, la survenue de suspicion de thrombose de pompe varie entre 8,1 % (0,08 évènement par patient et par année) sur une durée médiane de 245 jours [15] et 12 % (0,22 évènement par patient et par année) pour un suivi médian de 6 mois sans identification de facteur favorisant significatif [16] pour le dispositif HVAD.   4.4 Infections L’ISHLT a classé les infections des patients sous LVAD [4]. Dans notre série nous avons relevé 2 infections de câble superficielles (11 %) et aucune infection profonde de dispositif. Fleissner et al. ont relevé 25 % d’infections de câble pour le dispositif HVAD et ont proposé de changer leur trajet du tunnelisation du câble afin de réduire ce taux d’infections [17]. Nous avons également choisi de tunneliser le câble d’alimentation à travers la paroi abdominale en S afin de maximiser son trajet sous-cutané et d’essayer de diminuer la survenue d’infections profondes (câble, loge ou dispositif) par voie ascendante qui sont reconnues comme une des complications graves à long terme chez les patients implantés de LVAD. Cagliostro et al. ont montré que l’utilisation d’un dispositif de fixation standard du câble d’alimentation associé à un protocole de pansement à base d’argent permettait de réduire la survenue d’infections de câble [18]. La courte durée de suivi dans notre série peut également expliquer le faible taux de survenue d’infections profondes de dispositifs dont un des facteurs prédictifs les plus importants est la durée sous assistance [19]. La survenue d’une infection de dispositif reste cependant une complication postopératoire fréquente (22,6 %, survenue médiane à 2,9 mois) pour laquelle une antibiothérapie prolongée pourrait permettre d’éviter un changement de dispositif [20].   4.5. Voie d’abord La particularité de notre technique d’implantation réside dans son abord par thoracotomie postérolatérale gauche et dans l’absence d’utilisation de CEC d’assistance. Cette approche réside de l’expérience de notre centre dans les procédures TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) transapicales (abord direct de l’apex du cœur et largage de la valve sous stimulation ventriculaire) développées dans le cadre des patients ayant des antécédents de chirurgie cardiaque (redux). Deux patients (11 %) de notre série avaient des antécédents de chirurgie coronarienne. Pour l’un les suites opératoires ont été simples, alors que pour le second une ECMO/ECLS droite-droite a été nécessaire à J0. Un des inconvénients de la thoracotomie est son caractère invasif et douloureux. Dans notre série, cela ne semble pas avoir été un frein en postopératoire à la prise en charge globale des patients et au début de la réautonomisation. La majorité des patients ont pu être extubés dans les 24 premières heures, les durées de ventilation prolongée étant principalement dues à des complications générales réanimatoires. Aucune douleur surajoutée n’a été relevée, les patients bénéficiant du développement de la coanalgésie en chirurgie thoracique (blocs, infiltrations…). L’implantation sans CEC présente l’avantage théorique de s’affranchir de ses complications traditionnelles avec en premier plan le saignement lié à l’héparinothérapie, les processus inflammatoires et l’hémolyse. En revanche, l’introduction du dispositif sous stimulation ventriculaire nécessite un contrôle anticipé de la volémie afin de limiter les pertes secondaires à la perforation de l’apex. L’accès au cœur reste limité et ne permet aucun autre geste chirurgical associé. Par mesure de sécurité, le scarpa gauche est laissé dans le champ opératoire en cas de nécessité d’abord fémoral en urgence. Enfin, un des avantages théoriques de cette approche par thoracotomie gauche, par rapport à une sternotomie, est de préserver la voie d’abord en cas de transplantation ultérieure en préservant l’abord sternal. La seule transplantation que nous ayons effectuée, 17 mois après l’implantation du LVAD, a été compliquée par une importante symphyse de la pointe du ventricule gauche avec le poumon, nous amenant à modifier notre technique opératoire en utilisant des dispositifs anti-adhérences autour de la pompe, mais aussi autour de l’apex et de la canule de réinjection.   4.6. Limites de l’étude Cette étude présente nos résultats préliminaires sur l’implantation des assistances circulatoires par thoracotomie. Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective sans collecte des données de manière prospective portant sur une petite cohorte avec une durée de suivi courte. Cela n’en reste pas moins une thérapeutique d’exception intéressant peu de patients dont le suivi est codifié dans une unité dédiée évitant ainsi les pertes de vue et permettant un recueil exhaustif des complications. À notre connaissance, aucune autre étude similaire n’a encore été rapportée dans notre pays.   5. Conclusion La survie globale des patients implantés par thoracotomie postérolatérale gauche sans CEC dans notre centre est de 66 % à 1 an (73 % en DT). Cette approche est techniquement faisable sans CEC et peut apparaître comme une alternative à la sternotomie conventionnelle dans le cadre des patients redux. Son intérêt reste encore à étudier, en particulier en cas de transplantation cardiaque ultérieure.   Références Hanke JS, Rojas SV, Avsar M, Haverich A, Schmitto JD. Minimally-invasive LVAD Implantation: State of the Art. Curr Cardiol Rev 2015;11(3):246–51. https://doi.org/10.2174/1573403X1103150514151750 PMid:25981314 PMCid:PMC4558356 Lampert BC, Teuteberg JJ. Right ventricular failure after left ventricular assist devices. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2015 Sep;34(9):1123–30. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.06.015 PMid:26267741 Hanke JS, Haverich A, Schmitto JD. Right Heart failure after left ventricular assist devices: Surgical considerations. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2016 Mar;35(3):395–6. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.12.013 PMid:26856674 Hannan MM, Husain S, Mattner F, Danziger-Isakov L, Drew RJ, Corey GR et al. Working formulation for the standardization of definitions of infections in patients using ventricular assist devices. J Heart Lung Transplant 2011 Apr;30(4):375–84. https://doi.org/10.1016/j.healun.2011.01.717 PMid:21419995 Stevenson LW, Pagani FD, Young JB, Jessup M, Miller L, Kormos RL et al. INTERMACS Profiles of Advanced Heart Failure: The Current Picture. J Heart Lung Transplant 2009 Jun;28(6):535–41. https://doi.org/10.1016/j.healun.2009.02.015 PMid:19481012 Kirklin JK, Naftel DC, Pagani FD, Kormos RL, Stevenson LW, Blume ED et al. Seventh INTERMACS annual report: 15,000 patients and counting. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2015 Dec;34(12):1495–504. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.10.003 PMid:26520247 Slaughter MS, Pagani FD, McGee EC, Birks EJ, Cotts WG, Gregoric I et al. HeartWare ventricular assist system for bridge to transplant: combined results of the bridge to transplant and continued access protocol trial. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2013 Jul;32(7):675–83. https://doi.org/10.1016/j.healun.2013.04.004 PMid:23796152 Hayek S, Sims DB, Markham DW, Butler J, Kalogeropoulos AP. Assessment of right ventricular function in left ventricular assist device candidates. Circ Cardiovasc Imaging 2014 Mar;7(2):379–89. https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.113.001127 PMid:24642920 PMCid:PMC3961845 Kalogeropoulos AP, Al-Anbari R, Pekarek A, Wittersheim K, Pernetz MA, Hampton A et al. The Right Ventricular Function After Left Ventricular Assist Device (RVF-LVAD) study: rationale and preliminary results. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016 Apr;17(4):429–37. https://doi.org/10.1093/ehjci/jev162 PMid:26160395 PMCid:PMC4793936 Baumwol J, Macdonald PS, Keogh AM, Kotlyar E, Spratt P, Jansz P et al. Right heart failure and 'failure to thrive' after left ventricular assist device: clinical predictors and outcomes. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2011 Aug;30(8):888–95. https://doi.org/10.1016/j.healun.2011.03.006 Kalogeropoulos AP, Kelkar A, Weinberger JF, Morris AA, Georgiopoulou VV, Markham DW et al. Validation of clinical scores for right ventricular failure prediction after implantation of continuous-flow left ventricular assist devices. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2015 Dec;34(12):1595–603. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.05.005 PMid:26123950 Neyer J, Arsanjani R, Moriguchi J, Siegel R, Kobashigawa J. Echocardiographic parameters associated with right ventricular failure after left ventricular assist device: A review. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2016 Mar;35(3):283–93. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.12.018 PMid:26856675 Coffin ST, Haglund NA, Davis ME, Xu M, Dunlay SM, Cowger JA et al. Adverse neurologic events in patients bridged with long-term mechanical circulatory support: A device-specific comparative analysis. J Heart Lung Transplant 2015 Dec;34(12):1578–85. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.08.017 PMid:26522376 Kar B, Delgado RM, Frazier OH, Gregoric ID, Harting MT, Wadia Y et al. The effect of LVAD aortic outflow-graft placement on hemodynamics and flow: Implantation technique and computer flow modeling. Tex Heart Inst J 2005;32(3):294–8. PMid:16392208 PMCid:PMC1336698 Najjar SS, Slaughter MS, Pagani FD, Starling RC, McGee EC, Eckman P et al. An analysis of pump thrombus events in patients in the HeartWare ADVANCE bridge to transplant and continued access protocol trial. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2014 Jan;33(1):23–34. https://doi.org/10.1016/j.healun.2013.12.001 PMid:24418731 Stulak JM, Dunlay SM, Sharma S, Haglund NA, Davis MB, Cowger J et al. Treatment of device thrombus in the HeartWare HVAD: Success and outcomes depend significantly on the initial treatment strategy. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2015 Dec;34(12):1535–41. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.10.020 PMid:26681123 Fleissner F, Avsar M, Malehsa D, Strueber M, Haverich A, Schmitto JD. Reduction of driveline infections through doubled driveline tunneling of left ventricular assist devices. Artif Organs 2013 Jan;37(1):102–7. https://doi.org/10.1111/aor.12036 PMid:23305580 Cagliostro B, Levin AP, Fried J, Stewart S, Parkis G, Mody KP et al. Continuous-flow left ventricular assist devices and usefulness of a standardized strategy to reduce drive-line infections. J Heart Lung Transplant 2016 Jan;35(1):108–14. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.06.010 PMid:26476767 Gordon RJ, Weinberg AD, Pagani FD, Slaughter MS, Pappas PS, Naka Y et al. Prospective, Multicenter Study of Ventricular Assist Device Infections. Circulation 2013 Feb 12;127(6):691–702. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.128132 PMid:23315371 PMCid:PMC3695607 Siméon S, Flécher E, Revest M, Niculescu M, Roussel J-C, Michel M et al. Left ventricular assist device-related infections: a multicentric study. Clin Microbiol Infect [Internet] 2017 Mar [cited 2017 Mar 30]; Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1198743X1730174X Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 22/05/2017. Acceptation : 11/09/2017.       
septembre 21, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-51 – La circulation extracorporelle artério-veineuse comme bridge à une assistance circulatoire chez des patients en Intermacs 1
Constantin Stefanidis, Martine Antoine, Edgard Engelman, Ana Roussouliere, Frédéric Vanden Eynden, Guido Van Nooten Clinique universitaire Erasme, Bruxelles, Belgique   Objectif : Nous rapportons l’expérience de notre centre sur la survie des malades Intermacs 1 ayant bénéficié d’une circulation extracorporelle artério-veineuse (ECMO A-V) avant l’implantation d’une assistance circulatoire gauche (Heartware® HVAD) avec ECMO A-V. Méthode : De juin 2011 à décembre 2016, 68 patients, dont 19 sous ECMO A-V (27,9 %) ont bénéficié d’un Heartware® HVAD. Les 19 patients étaient en catégories Intermacs 1. Nous avons eu 8 transferts avec ECMO A-V vers notre institution. Tous les patients bénéficiant d’une assistance circulatoire gauche sont inscrits à Eurotransplant (Britdge to Transplantation = BTT). Il n’y a pas de patient candidat à une assistance gauche à long terme (Distination Therapy = BT) sinon nous n’avons pas le remboursement du matériel implanté par les assurances. Résultat : L’âge moyen est de 46,6 ± 13,2 ans ; nous avons 12 hommes pour 7 femmes implantés. Il y a 57,9 % de patients ischémiques et 31,6 % de cardiomyopathies d’origine idiopathique. La durée moyenne de l’ECMO est de 6,6 ± 4,3 jours. La fonction ventriculaire gauche est de 16,8 ± 10,8 %. La survie sous LVAD avec une ECMO versus non-ECMO à 1 an est de 54,7 % et 89,2 % tandis que la survie à 3 ans, elle est de 47,9 % et 82,2 % respectivement. Le taux de décès est de 47,4 % pour les patients avec une ECMO (9 sur 19) versus 28,6 % pour les patients non-ECMO. Sept patients sous assistance circulatoire gauche ont été transplantés avec succès tandis que 2 patients ont été sevrés de l’assistance circulatoire gauche sans avoir bénéficié d’une transplantation cardiaque. Neuf patients sont décédés sur support d’assistance circulatoire gauche ; un patient est encore vivant. Il n’y a pas de différence de survie des patients transférés avec une ECMO A-V. Conclusion : Les patients Intermacs 1 qui ont bénéficié d’une ECMO ont un pronostic de survie moins bon que les patients sans ECMO (Intermacs 2 et 3) lorsqu’ils sont sous assistance ventriculaire gauche mais peuvent bénéficier d’une transplantation cardiaque dès qu’ils sortent de leurs épisodes aigus avec une survie satisfaisante. Il n’y a pas de différence des patients transférés avec une ECMO A-V.     Early and middle outcomes of patients in Intermacs 1 with extracorporeal membrane oxygene support prior left ventricular assist device   Objectives: We report the experience of our on the survival of our Intermacs 1 patients who benefited an arteriovenous extracorporeal membrane oxygene (ECMO AV) as a bridge before the implantation of a left ventricular assist device (Heartware® HVAD). We also compared the survival of patients who had been transferred with an A-V ECMO Methods: Sinds June 2011 to December 2016, 68 patients were implanted with a left ventricular assist device including 19 with an A-V ECMO (27.9%). The 19 patients were in cardiogenic shock in categories Intermacs 1. We had 8 transfers with A-V ECMO to our institution. All patients who benefit the implementation of left circulatory assistance are enrolled in Eurotransplant (Britdge to Transplantation = BTT). There are no patients in destination therapy (DT) otherwise we do not have the reimbursement of the equipment implanted by the insurance Results: The mean age is 46.6±13.2 years; We have 12 men and 7 women were implanted. There are 57.9% ischemic patients and 31.6% idiopathic cardiomyopathy. The mean duration of ECMO is 6.6±4.3 days. The left ventricular function was 16.8±10.8%. On LVAD survival of patients with ECMO versus non-ECMO at 1 year is 54.7% and 89.2% whereas survival at 3 years is 47.9% and 82.2% respectively. Death on left ventricular assist device was 47.4% for patients with ECMO (9 of 19) versus 28.6% for non ECMO patients. 7 patients under left circulatory assist device were successfully transplanted while 2 patients were weaned from left circulatory assist device without receiving a cardiac transplant. 9 patients died on left circulatory support; one patient is still alive. There is no survival difference between patients who had an A-V ECMO outside our institution. Conclusion: Patients Intermacs 1 who received an A-V ECMO have a worse survival prognosis than patients without ECMO (Intermacs 2 and 3) when they are under left ventricular assist device but can still benefit a cardiac transplantation if they emerge from their acute episodes with a satisfactory survival. There is no significant difference between patients who are transferred to us with an A-V ECMO on medium-term survival.   Séance : Posters cardiaque 2 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-58 – Premiers résultats de transplantation cardiaque à l’hôpital Viet Duc
Huu Uoc Nguyen, Tien Quan Pham, Quoc Kinh Nguyen et al. Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, Hanoi Medical University, hôpital Viet Duc, Hanoi, Vietnam   Objectif : La transplantation est florissante au Vietnam depuis 2010. Jusqu’à présent, sur l’ensemble du pays, on compte près de 2 000 greffes de rein, 40 greffes de foie et 15 transplantations cardiaques. Avec une forte prédominance de la chirurgie, l’hôpital Viet Duc est le principal centre de transplantation avec des donneurs multi-organes en mort cérébrale (80 % des cas au Vietnam). En plus de 5 ans (2011-2016), le nombre de transplantations cardiaques réussies représentaient 13 cas (86,7 % au Vietnam). Le rapport vise à présenter quelques caractéristiques vietnamiennes de ces 13 transplantations. Méthode : Étude descriptive prospective du couplage « receveur-donneur » de l’ensemble des transplantations cardiaques et des résultats à long terme. Résultat : Il y avait 12 donneurs de sexe masculin, âgés de 18 à 37 ans ; 10 receveurs de sexe masculin, âgés de 13 à 64 ans. Dans 11 cas, le groupe sanguin était identique ; dans 2 cas, il était different (O pour autres). Il y avait une différence de poids de plus de 30 % dans 2 cas. On trouvait : HLA correct 2/6 (2 cas), 1/6 (7 cas), et 0/6 (4 cas). Tous les donneurs étaient multi-organiques : cœur, foie et deux reins. Il y avait 11 cas de transplantation normale pour cardiomyopathie, avec un temps de clampage de 75-85 minutes, et un temps d’opération de 4-6 heures. La période postopératoire était favorable, comme la chirurgie à cœur ouvert classique. Un cas présentait un cœur en position droite + maladie cardiaque congénitale complexe. Il a présenté une situation postopératoire sévère et a été déchargé au bout de 3 mois. Il y a eu 1 cas de patient âgé (64 ans) souffrant de maladie coronaire, dont le postopératoire a été assez lourd. Le succès technique est de 100 %. Aucune mortalité chirurgicale n’est à déplorer. Huit cas sont vivants en postop (après 6-53 mois). Il y avait 5 morts en surveillance de 3 à 29 mois (1 en raison d’abcès du poumon, 1 par rejet, 1 par maladie associée, 2 par mort subite). Le principal facteur influant sur la survie est la qualité des soins après transplantation de la famille et de l’hôpital (4/5 cas mortels). Une bonne surveillance du régime et des activités des patients et l’évaluation de l’état de l’artère coronaire du patient peuvent être des facteurs qui contribuent à améliorer le temps de survie après une transplantation. Conclusion : À l’hôpital Viet Duc, la technique de transplantation cardiaque a été réalisée de façon systématique avec une grande sécurité, mais en faible quantité. Outre le problème de rareté des donneurs (2-3 ‰ morts cérébrales à l’hôpital), il existe un phénomène de manque de receveur correct lorsqu’il y a donneurs. Il est par ailleurs nécessaire d’améliorer la qualité des soins pour les patients après une transplantation cardiaque pour prolonger la survie après transplantation.     First results of heart transplantation at Viet Duc hospital   Objectives: Organic transplant is flourishing in Vietnam since 2010. So far, for the whole country, there are nearly 2,000 kidney transplants, 40 liver transplants and 15 heart transplants. With a strong predominance of surgery, Viet Duc Hospital is the main multi-organ transplant center with brain-dead donors (take 80% of cases in Vietnam). For more than 5 years (2011-2016), the number of successful heart transplants accounted for 13 cases (86.7% in Vietnam). The report aims to present some Vietnamese cardiac transplantation characteristics of these 13 cases. Methods: Prospective descriptive type of coupling “recipient-donor” of the whole process of cardiac transplant and long term outcome. Results: There were 12 donors were male, aged 18-37; 10 recipient are male, aged 13-64. There are 11 cases with the same blood group, 2 cases different (O for others). Weight difference of more than 30% is in 2 cases. Correct HLA is 2/6 (2 cases), 1/6 (7 cases), and 0/6 (4 cases). All donors are multi-organ: heart, liver and 2 kidney. There are 11 cases of transplant for dilated cardiomyopathy, with the clamping time is 75-85 minutes, the operating time is 4-6 hours, the postoperative period is favorable as the classic open heart surgery. One patient with heart in the right position + congenital heart disease complex, severe postoperative and discharged after 3 months. One transplant for the elderly patient with coronary disease (64 years old), post-operative rather heavy. The technical success of 100%. No surgical mortality. There are 8 cases well alive in postoperative (after surgery 6-53 months). There were 5 deaths under surveillance from 3 to 29 months (1 due to lung abscess, 1 by reject, 1 by other disease, 2 by sudden death). The main factor influencing survival time is the quality of care of patients after transplant of the family and hospital (4/5 cases died). Properly monitoring diet, patient activities, and evaluate the patient’s coronary artery may be factors that help improve the survival time of the patient after a heart transplant. Conclusion: At the Viet Duc Hospital, the cardiac transplant technique was performed systematically with great safety, but not much quantity. Apart from problems with the number of donor rarity (2-3‰ of brain death in hospital), there is a phenomenon of lack of correct recipient when there are donors. Need to improve the quality of care for patients after a heart transplant to prolong post-transplant survival.   Séance : Posters cardiaque 2 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45
mai 24, 2017
Vol. 20 JA2016 - cardiaque

C-08 – Prédire la dysfonction ventriculaire droite avant l’implantation d’un système d’assistance gauche à débit continu : pourquoi est-ce si difficile ?
Piergiorgio Tozzi, Roger Hullin, Fabrizio Gronchi, Matthias Kirsch Institution : Service de chirurgie cardiaque, service de cardiologie, service d’anesthésie, CHUV, Lausanne, Suisse Objectif : L’évaluation de la fonction du ventricule droit (RV) avant l’implantation d’un système d’assistance ventriculaire gauche (LVAD) peut s’avérer difficile. Une mauvaise décision retarde l’implantation d’une assistance droite (RVAD) et conduit à une augmentation de la morbidité/mortalité. Plusieurs outils de stratification du risque ont été développés pour prédire la nécessité d’un RVAD, mais aucun ne surpasse les autres. Nous avons examiné notre expérience pour valider ces outils. Méthode : Nous avons recueilli les données de 34 patients qui ont bénéficié d’un VAD, de 2010 à juin 2015 (LVAD = 32, BiVAD = 2). Nous avons défini la fonction du ventricule droit sur la base de paramètres échocardiographiques, en particulier de la régurgitation et du mouvement annulaire tricuspide. La RVF postopératoire a été définie selon le protocole Intermacs 3. Pour chaque patient, nous avons calculé le score de CRITT et appliqué l’arbre décisionnel de Pittsburgh (PDT) spécialement conçu pour les dispositifs de soutien circulatoire à flux continu. Nous avons évalué la performance de chaque score avec un modèle de régression logistique. Résultat : L’âge moyen était de 52 ± 12 ; 70,5 % étaient des hommes. 14,7 % ont requis une assistance circulatoire mécanique supplémentaire après LVAD (BiVAD = 2, ECMO = 3). Tous ont reçu des LVAD à flux continu (HeartMate II = 13, HeartWare = 21). À 30 jours, 22 patients (64,7 %) ont développé une RVF définie comme la nécessité de RVAD (n = 2) ; l’utilisation de vasodilatateur pulmonaire pour > 48 h (n = 18) ; l’utilisation d’inotropes pour > 14 jours (n = 22). Selon le CRITT score le taux attendu de RVF était de 29 % (10 patients avaient 4 ou 5 correspondant au risque de RVF 80 %). Selon le PDT, 8 patients auraient nécessité de BiVAD. Le score de CRITT a obtenu les meilleures performances (IC 95 % ; sensibilité = 90 %, spécificité de 8,3 %; précision 61,8 %). Conclusion : Ces données indiquent que les modèles actuels de prévision des risques de RVF ne sont pas fiables. Nous avons besoin d’un nouveau test clinique basé sur des données d’imagerie préopératoire quantitatives, capables de quantifier la réserve fonctionnelle du RV pour guider nos décisions cliniques.
novembre 29, 2016
Vol. 20 JA2016 - cardiaque

C-10 – Première série d’assistance circulatoire avec l’HeartMate 3® : expérience initiale des institutions de référence
Matthias Kirsch1, Piergiorgio Tozzi1, Carlo Banfi2, Kamran Ahmadov1, Roger Hullin3, Philippe Meyer4, Raphaël Giraud5, Lucas Liaudet6, Fabrizio Gronchi7, Christophe Ellenberger8, Christophe Huber2 Institutions : 1. Service de chirurgie cardiaque, CHUV, Lausanne, Suisse 2. Service de chirurgie cardiovasculaire, HUG, Genève, Suisse 3. Service de cardiologie, CHUV, Lausanne, Suisse 4. Service de cardiologie, HUG, Genève, Suisse 5. Service de soins intensifs, HUG, Genève, Suisse 6. Service de soins intensifs, CHUV, Lausanne, Suisse 7. Service d’anesthésie, CHUV, Lausanne, Suisse 8. Service d’anesthésiologie, HUG, Genève, Suisse Objectif : Les dispositifs d’assistance circulatoire à long terme de nouvelle génération sont des pompes centrifuges ayant des rotors entièrement à lévitation magnétique pour réduire les traumatismes du sang. Récemment, le nouveau HeartMate 3 a été autorisé pour une application clinique en Suisse et nous présentons notre expérience initiale. Méthode : Dans deux hôpitaux universitaires suisses, 10 patients en insuffisance cardiaque terminale ont reçu les HeartMate 3®. Le critère d’implantation était la persistance d’une clinique de bas débit cardiaque malgré un traitement médical optimal. L’objectif principal de l’étude était la survie à 90 jours des patients assistés. Résultat : Cinq patients (50 %) étaient en classe Intermacs 1 et 2 (2 étaient sous VA ECMO), et 5 étaient en classe 3 et 4. L’indication était le pont à la transplantation chez 7 patients, et la thérapie de destination chez 3. Deux patients (20 %) ont reçu une chirurgie de la valve aortique concomitante. Quatre patients (40 %) ont eu besoin d’une assistance droite temporaire (tRVAD) pour une moyenne de 8 ± 1,5 jours. Un saignement était responsable d’une révision chirurgicale chez 5 (50 %) patients, et 2 étaient sous tRVAD. La survie à 90 jours était de 90 % ; un (10 %) patient est décédé en raison d’une insuffisance respiratoire. Trois (30 %) ont développé une polyneuropathie critique due à un séjour prolongé aux soins intensifs. Deux ont présenté une fièvre supérieure à 38,5 °C pendant plus de 7 jours après l’implantation, sans signes évidents d’infection. Deux patients (20 %) ont développé tardivement une infection du câble d’alimentation qui a nécessité des soins locaux. Conclusion : La pompe a permis une amélioration rapide des conditions cliniques des patients, même chez ceux gravement compromis. Le saignement postopératoire est principalement dû à une sur-anticoagulation. Nous n’avons pas détecté d’hémolyse ou de thrombose de la pompe. La fièvre postimplantation était fréquente, probablement liée au matériel implanté, mais sans conséquences fonctionnelles. Le taux de survie de 90 % à 90 jours prouve que le soutien hémodynamique était constant dans le temps, sans effets indésirables significatifs.
novembre 29, 2016