Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Juin 2016

Utilisation du rFVIIa comme une option dans la gestion de l’hémorragie réfractaire après une chirurgie pour dissection aortique aiguë de type A

Nicolas Laurent1,  Fabrice Vanhuyse1, Birgit Frotscher2, Maxime Bertram1, Mazen Elfarra1, Daniel Grandmougin1, Jean-Pierre Villemot1, Thierry Folliguet1, Marie Toussaint-Hacquard2, Juan Pablo Maureira1 1. Département de chirurgie cardiaque, CHU de Nancy, université de Lorraine. 2 Laboratoire d’hématologie, CHU de Nancy, université de Lorraine. Correspondance : ni.laurent@chu-nancy.fr   Résumé Contexte : La chirurgie ouverte pour les dissections aortiques aigues de type A (DAA) est le gold standard. Elle peut être compliquée de façon majeure par des saignements engageant le pronostic vital du patient. Le facteur recombinant VIIa (rFVIIa) peut être utilisé en périopératoire de ces situations ; il peut mener à des événements thromboemboliques. Notre étude vise à évaluer l’efficacité et la sécurité du rFVIIa dans la gestion de l’hémorragie réfractaire après la chirurgie pour DAA. Méthodes : Nous avons identifié les patients qui ont subi une réparation chirurgicale de DAA et reçu du rFVIIa entre janvier 2003 et décembre 2013. Nous avons évalué les saignements, les facteurs biologiques, les événements thrombotiques et la survie après l’administration du rFVIIa. Résultats : Onze patients (3 femmes, 8 hommes ; âge moyen 68,7 ± 11,6 années) ont reçu le rFVIIa pour un saignement réfractaire après une DAA réparée entre janvier 2003 et décembre 2013. La mortalité est de 55 % (n = 6). Le saignement est diminué chez tous les patients ayant reçu le rFVIIa. Un patient a développé un infarctus mésentérique qui pourrait être lié à l’administration du rFVIIa. Il n’y a pas d’autre signe clinique de thrombose après l’injection du rFVIIa. Il n’y a pas eu de révision chirurgicale en raison de saignements. Conclusion : Dans le cadre d’une hémorragie réfractaire engageant le pronostic vital après cure chirurgicale d’une DAA, le rFVIIa est une option thérapeutique de dernier recours envisageable.   Abstract Use of rFVIIa as an option in the management of refractory hemorrhage after surgery for acute aortic dissection Background: Open surgery for acute aortic dissection type A (DAA) is the gold standard. It can be complex and complicated in a major way by uncontrollable bleeding. Refractory bleeding may affect the vital prognosis of the patient and can be treated with recombinant factor VIIa (rFVIIa); however, rFVIIa can lead to thromboembolic events. Our study aimed to evaluate the efficacy and safety of rFVIIa in the management of refractory bleeding after surgery for DAA. Methods: The prospective database of our cardiothoracic surgery department was retrospectively studied to identify patients who underwent surgical repair of DAA and received rFVIIa between January 2003 and December 2013. We evaluated bleeding, biological outcomes, thrombotic events and survival after the administration of rFVIIa. Results: Eleven patients (three women, eight men; mean age 68.7±11.6 years) received rFVIIa for refractory bleeding after a DAA repair between January 2003 and December 2013. The mortality rate was 55% (n=6). Bleeding was decreased in all patients who received rFVIIa after the infusion, which was reflected by a reduction in the need for blood products. One patient developed a mesenteric infarction that could be related to the administration of rFVIIa. There were no other clinical signs of thrombosis or disseminated intravascular coagulation after infusion of rFVIIa. There was no revision surgery due to bleeding. Conclusion: in the case of refractory bleeding after surgical treatment of DAA, rFVIIa is a therapeutic option of last possible resort.   1. CONTEXTE La dissection aortique aiguë de type A (DAA) est une indication chirurgicale urgente associée à un risque élevé de mortalité et de morbidité. La chirurgie pour DAA est complexe, et le saignement peut être une complication majeure qui peut engager le pronostic vital. De plus, la transfusion sanguine après une chirurgie cardiaque est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité [1,2]. La DAA est associée à une activation de la coagulation, du système fibrinolytique et des plaquettes. La chirurgie ouverte reste le gold standard pour traiter cette pathologie complexe et exige une circulation extracorporelle ainsi que, souvent, l’hypothermie, qui peut également altérer la coagulation [3,4]. Certains patients bénéficient d’inhibiteurs plaquettaires et d’anticoagulants avant la chirurgie en raison du mode de présentation clinique avec des douleurs thoraciques pouvant être assimilées à un syndrome coronarien au cours des premiers soins. Cependant, l’administration de ces médicaments aux patients porteurs d’une DAA augmente considérablement le saignement postopératoire et la mortalité opératoire [5]. Le saignement peut nécessiter une transfusion massive de globules rouges (CGR), de plasma frais congelé (PFC), de plaquettes et de fibrinogène ; toutefois, cette prise en charge ne suffit pas à arrêter le saignement dans tous les cas. L’hémorragie réfractaire peut entraîner le décès du patient. Le rFVIIa est souvent utilisé comme traitement de dernier recours dans de telles circonstances [6]. Le rFVIIa a été initialement développé pour le traitement de l’hémophilie chez les patients avec des anticorps contre les facteurs VIII et IX [7]. Il a également été utilisé pour contrôler les saignements chez les patients atteints de thrombocytopathie acquise ou congénitale. Actuellement, le rFVIIa est également utilisé comme agent hémostatique dans la gestion de l’hémorragie réfractaire dans une variété de contextes cliniques (par exemple, un traumatisme, une chirurgie cardiaque) [7-9]. Cependant, le rFVIIa peut mener à des événements thromboemboliques avec une évolution fatale rapportée dans certains cas [10-12]. Ainsi, les risques et les avantages de l’administration de rFVIIa doivent être évalués, à la lumière du risque d’hémorragie massive après cure chirurgicale de DAA. Dans cette  étude, nous avons revu rétrospectivement notre base de données prospectives pour évaluer l’efficacité et l’innocuité du rFVIIa pour gérer l’hémorragie réfractaire pendant la chirurgie ouverte pour DAA de type A.   2. PATIENTS ET MÉTHODES   2.1. Patients et collecte de données La base de données du département de chirurgie cardiothoracique de notre centre a été interrogée pour identifier les patients ayant subi une chirurgie réparatrice d’une DAA et ayant reçu le rFVIIa entre janvier 2003 et décembre 2013. Une DAA a été définie comme toute dissection impliquant l’aorte ascendante prise en charge dans les 14 jours suivant l’apparition des symptômes, le diagnostic étant réalisé par angioTDM et confirmé lors de la chirurgie. Cette étude épidémiologique n’a pas exigé d’approbation éthique, conformément à la norme éthique du comité de notre institution pour la protection de recherche chez le sujet humain. Notre institution a approuvé l’utilisation du rFVIIa dans la gestion de l’hémorragie mettant en jeu le pronostic vital du patient. Le consentement du patient ou de sa famille pour une utilisation hors autorisation de mise sur le marché du rFVIIa n’a pas été obtenu en raison de la situation d’urgence. Les caractéristiques démographiques, des données de procédure et les résultats périopératoires ont été extraits de la base de données. Les patients ont été suivis en consultations externes et des données supplémentaires de suivi ont été recueillies auprès des médecins de famille, des patients et des membres de la famille. Le taux de suivi complet en janvier 2013 est de 100 %. Nous avons évalué les paramètres suivants : saignement dans les drains thoraciques 3 heures avant et 3 heures après l’administration du rFVIIa si elle est effectuée dans l’unité de soins intensifs (USI), ou saignements au cours des 3 premières heures et évaluation visuelle du saignement si le rFVIIa est administré pendant la chirurgie ; transfusion dans les 24 heures avant et les 24 heures après l’administration du rFVIIa, les données biologiques, y compris le temps de prothrombine, la concentration de FVIIa et le fibrinogène, les D-dimères et une numération plaquettaire avant et après l’administration du rFVIIa ; présence de la thrombose au niveau du cathéter veineux central, coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et événements thromboemboliques après le rFVIIa, évalués par examen physique et en cas de suspicion clinique par échographie et/ou tomodensitométrie. Nous avons évalué la survenue d’infarctus du myocarde définie par la présence d’une onde Q de nécrose, ou d’une élévation du segment ST persistante accompagnée d’une dyskinésie échocardiographique et d’une élévation des enzymes myocardiques (augmentation de la troponine T avec une valeur de crête de 15 fois supérieure à la référence ou si les biomarqueurs cardiaques ont été augmentés au départ, une augmentation de 50 %). Nous avons vérifié la survenue d’un accident vasculaire cérébral défini par de nouveaux déficits neurologiques persistants, confirmée par tomodensitométrie ; durée du séjour aux soins intensifs, durée totale d’hospitalisation et survie.   2.2. Évaluation préopératoire et procédure chirurgicale Tous les patients ont bénéficié d’un angioTDM thoraco-abdomino-pelvien et d’une échocardiographie transthoracique préopératoire pour évaluer la fonction cardiaque, l’insuffisance aortique et la présence de toute autre maladie de la valve ou d’un épanchement péricardique. La procédure chirurgicale est réalisée par une sternotomie médiane. Tous les patients ont bénéficié d’une circulation extracorporelle totale entre l’oreillette droite qui a été canulée avec une canule unique et l’artère fémorale. La protection myocardique a été obtenue dans tous les cas par perfusion rétrograde via le sinus coronaire avec l’inoculation de la solution cardioplégique de sang froid, toutes les 15 min. Une décharge ventriculaire gauche a été placée par la veine pulmonaire supérieure droite.   2.3. Protocole pour l’administration de rFVIIa Les patients qui ont bénéficié d’un traitement par rFVIIa pour un saignement réfractaire ont été inclus dans un protocole institutionnel. La décision d’utiliser le rFVIIa [figure 1] a été prise après exclusion des causes chirurgicales de saignement et après l’application de la méthode traditionnelle hémostatique (CGR, PFC, concentrés plaquettaires, fibrinogène).   [caption id="attachment_747" align="alignnone" width="300"] Figure 1 : Algorithme d’utilisation du rFVIIa dans le cadre de l’hémorragie réfractaire après correction chirurgicale d’une dissection aortique aiguë de type A[/caption]   Les CGR ont été transfusés pour maintenir la concentration d’hémoglobine pendant la circulation extracorporelle (CEC) > 7 g/dl et > 8 g/dl avant l’arrêt de la pompe. L’aprotinine a été utilisée jusqu’en 2008 et depuis 2008, nous avons utilisé l’acide tranexamique (50 mg/kg, une dose avant et après CEC). Avant l’administration du rFVIIa, l’effet de l’héparine a été neutralisé avec une dose équivalente de protamine en salle d’opération et a été considérée comme suffisante si le temps de coagulation activé (ACT) avait une valeur après l’administration de protamine dans la plage de 90-110 % de la valeur ACT préopératoire. Le rFVIIa n’a été administré qu’après une discussion approfondie entre le chirurgien, l’anesthésiste et un biologiste selon notre protocole d’institution. Une dose de 60 µg/kg de rFVIIa est utilisée, et l’administration est répétée une fois si la première utilisation a été considérée comme un échec. Les patients ont également reçu des CGR, des PFC et des plaquettes afin d’optimiser l’hémostase [6]. La limite de substitution pour le fibrinogène est de 1 g/l. Des échantillons de sang ont été prélevés 30 minutes avant et après l’administration du rFVIIa. Le temps de prothrombine, le fibrinogène, la concentration de FVIIa, les D-dimères et la numération plaquettaire ont été étudiés.   2.4. Analyse statistique L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SPSS (version 20 ; IBM, Chicago, IL). Les variables continues sont exprimées en moyenne ± écart type. Les variables catégorielles ont été exprimées en pourcentages. Le test du Chi2 a été utilisé pour l’analyse univariée des données catégorielles avec plus de cinq observations par catégorie. Autrement, le test de Fisher a été utilisé. Les variables continues sont exprimées en moyenne ± écart type. Le test de Student a été utilisé pour analyser les variables continues normalement distribuées, et le test de Wilcoxon a été utilisé pour les variables avec des distributions non paramétriques.   3. RÉSULTATS   3.1. Caractéristiques démographiques et de procédure Pendant la période d’étude de 10 ans, 169 patients ont été traités pour une DAA. Nous avons utilisé le rFVIIa pour contrôler des saignements réfractaires dans 6,5 % des cas (11 patients, 3 femmes, 8 hommes ; âge moyen, 68,7 ± 11,6 années). Neuf patients ont subi un remplacement de l’aorte ascendante et chez 2 patients, le remplacement de l’aorte ascendante a été associé à un remplacement plus ou moins partiel de l’arche aortique. Le temps moyen de circulation extracorporelle de ces patients est de 265,7 ± 90,9 min et le temps de clampage aortique moyen est de 154,5 ± 50,4 min.   3.2. Morbidité et mortalité opératoire Un arrêt circulatoire hypothermique a été nécessaire chez 6 patients, avec une perfusion cérébrale sélective antérograde chez 2 patients et perfusion cérébrale rétrograde chez 4 patients. L’arrêt circulatoire moyen est de 35 ± 23 min. Huit patients ont développé une insuffisance rénale aiguë, 4 patients ont souffert d’une infection pulmonaire et un patient a présenté un accident vasculaire cérébral hémorragique. Le taux de mortalité opératoire est de 55 % (n = 6). Les causes de décès sont une défaillance multiviscérale chez 5 patients et infarctus mésentérique chez un patient. La durée moyenne de séjour en réanimation est de 12,8 ± 9 jours et la durée moyenne d’hospitalisation est de 26,5 ± 34 jours. Pendant la période de suivi, 2 décès sont survenus en raison de néoplasies pulmonaires et d’une étiologie inconnue.   3.3. Efficacité de rFVIIa Tous les patients ont reçu une dose unique de rFVIIa. Neuf patients ont reçu le rFVIIa en salle d’opération en raison d’une hémorragie massive et 2 patients l’ont reçu dans l’unité de soins intensifs après révision chirurgicale qui a exclu les causes curables de saignement. Avant l’administration de rFVIIa, les paramètres de l’hémostase, la température corporelle, le pH et la calcémie ont été mesurés dans des limites acceptables. Le saignement a considérablement diminué chez tous les patients après la perfusion de rFVIIa, ce qui est associé à une réduction significative de transfusion de produits sanguins par rapport à la période précédant la perfusion. En outre, pour les 2 patients dont la perte de sang a pu être quantifiée, l’extériorisation par les drains thoraciques est passée de 905 ± 629,3 ml pendant les 3 heures avant la perfusion de rFVIIa à 155 ± 63,6 ml dans les 3 heures après la perfusion. Chez les autres patients, la quantité moyenne de sang dans les drains pendant les 3 premières heures était de 317 ± 302,7 ml. Aucun patient n’a subi une révision chirurgicale en raison de saignements. Chez tous les patients qui ont reçu le rFVIIa en salle d’opération, le chirurgien a noté l’efficacité visuelle de l’administration du rFVIIa.   3.4. Événements thromboemboliques Nous n’avons observé aucun infarctus du myocarde postopératoire. Un accident vasculaire cérébral hémorragique a été observé. Ce patient a progressé vers la mort cérébrale à la 76e heure après la perfusion de rFVIIa. Tous les patients ont subi une échocardiographie postopératoire, qui n’a montré aucun thrombus intracardiaque. Après l’administration du rFVIIa, aucun cathéter artériel ou veineux central n’a dû être changé en raison d’une thrombose. Un patient a présenté un infarctus mésentérique qui a pu être associé à l’administration de rFVIIa. Six patients ont bénéficié à titre systématique d’un angioTDM et aucun n’a retrouvé de signe de complication thrombotique.   3.5. Paramètres biologiques Nous avons observé une réduction significative du temps de prothrombine après l’administration rFVIIa [tableau 1]. Nous n’avons observé aucun changement significatif de la concentration du fibrinogène, des plaquettes ou des D-dimères [tableau 1]. Le fibrinogène préopératoire et la numération plaquettaire avant injection sont acceptables (plaquettes > 50 g/l, fibrinogène > 1 g/l) pour permettre l’efficacité potentielle du rFVIIa. Nous n’avons observé aucun signe biologique de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).   Tableau 1: Administration de produits sanguins et paramètres biologiques avant et 24 heures après injection de facteurs recombinants VIIa (rFVIIa) Avant rFVIIa Après rFVIIa p-value Concentré globules rouges (ml) 2814,5 ± 1340,9 610,9 ± 472,3 0,0004 Plaquettes d’aphérèse (ml) 727,2 ± 467 109 ± 186,9 0,002 Plasma frais congelé (ml) 1563,6 ± 662,7 236,3 ± 427,2 0,0002 Temps de prothrombine (sec) 40,8 ± 36 16,1 ± 7 0,001 Fibrinogène (g/l) 1,9 ± 0,7 1,95 ± 0,6 0,9 D-dimères (ng/ml) 2327 ± 1509,5 2578,6 ± 1753,9 0,1 Plaquettes (g/l) 98 ± 33 99 ± 30 0,72 FVII (%) 55,1 ± 14 2461 ± 1722 0,02   4. DISCUSSION Nous avons décrit notre expérience de l’utilisation du rFVIIa chez 11 patients présentant un choc hémorragique réfractaire survenant au décours d’une chirurgie pour DAA. Il s’agit d’une urgence chirurgicale associée à une morbidité et à un taux de mortalité élevé où les complications hémorragiques sont fréquemment rencontrées. Le saignement peut être causé par des médicaments antiplaquettaires, comme suggéré par Hansson et al. [5]. 32 % des patients subissant une réparation chirurgicale de DAA se trouvent dans un état d’inhibition plaquettaire au moment de la chirurgie (14 % avec de l’acide acétylsalicylique [AAS] seul, 24 % avec l’AAS + clopidogrel) parce que des douleurs à la poitrine non spécifiques et une dépression du segment ST sont présentes à la prise en charge initiale [5]. Ces patients ont significativement plus d’épisodes peropératoires et postopératoires de saignement, avec une augmentation de la mortalité opératoire par rapport à ceux qui ne reçoivent pas d’inhibiteurs plaquettaires [5] . Paparella et al. ont démontré que le flux sanguin à travers le faux chenal est un puissant activateur de la coagulation et de la fibrinolyse avant l’intervention, ce qui peut modifier l’hémostase [3]. L’induction de l’hypothermie au cours de la circulation extracorporelle ralentit l’activité de la cascade de coagulation, réduit la synthèse de facteurs de la coagulation et affecte la fonction plaquettaire [4]. Par ailleurs, la circulation extracorporelle interfère avec toute la chaîne de la coagulation. Le contact du sang avec les surfaces artificielles active les systèmes anti et procoagulants ainsi que la cascade du complément [14]. Tous ces facteurs vont promouvoir les saignements per et postopératoires qui vont souvent nécessiter des transfusions sanguines. Le recours à la transfusion est associé à de mauvais résultats postopératoires à court et long termes. Dans cette situation, l’optimisation de l’hémostase via l’administration de plaquettes, PFC, CGR et de fibrinogène est souvent suffisant pour arrêter le saignement mais dans certaines circonstances (dans notre série dans 6,5 % des DAA chirurgicales), des saignements persistent en l’absence d’une cause chirurgicale corrigible. La perte de sang, malgré un traitement conventionnel optimal peut être réduite par la manipulation pharmacologique de l’hémostase  via l’injection de rFVIIa. Gill et al. ont conclu que le rFVIIa peut être bénéfique pour le traitement de saignements excessifs après une chirurgie cardiaque dans un essai randomisé contre placebo, mais ils soulignent qu’il y a une augmentation des événements thromboemboliques [15]. L’efficacité et les complications thrombotiques du rFVIIa après réparation chirurgicale d’une DAA sont mal évaluées. Sur la base des résultats d’une analyse des scores de propension, Tritapepe et al. ont conclu que le rFVIIa a été utilisé avec succès comme une thérapie supplémentaire pendant et après la chirurgie de DAA avec un arrêt circulatoire en hypothermie profonde lorsque l’arrêt du saignement est réfractaire aux méthodes conventionnelles, sans différence des événements indésirables [16]. Certains rapports de cas ont également décrit l’utilisation réussie de rFVIIa dans la gestion du choc hémorragique réfractaire après une chirurgie pour la DAA [17]. Notre étude confirme en outre que le rFVIIa pourrait être utilisé avec succès dans des circonstances exceptionnelles pour traiter les saignements réfractaires après DAA. Pour maximiser l’efficacité du rFVIIa, l’optimisation de l’hémostase avec une numération plaquettaire suffisante (> 50 g/l) et du fibrinogène (> 1 g/l) avant son administration est importante, tout comme la correction de l’anémie, de l’hypothermie, de l’hypocalcémie [18]. Il est également important de corriger une acidose (pH < 7,1) qui réduirait sensiblement l’activité du rFVIIa [19]. Les médicaments procoagulants, comme le rFVIIa, peuvent induire des événements thromboemboliques. Plusieurs études ont documenté des événements thromboemboliques fatals ou non lors de la perfusion de rFVIIa [10-12, 20-22] . Dans notre série, un patient a développé un infarctus mésentérique et une relation avec l’administration rFVIIa ne peut être exclue. Un AVC hémorragique postopératoire est survenu chez un patient, sans relation avec l’administration du rFVIIa. De plus, nous n’avons trouvé aucun signe biologique de CIVD chez nos patients. Le faible taux de complications thrombotiques dans notre échantillon d’étude peut être dû à un manque d’explorations systématiques après utilisation du rFVIIa  pour détecter la thrombose. C’est pourquoi nous ne pouvons pas exclure une relation potentielle avec les défaillances multiviscérales ou l’insuffisance rénale aiguë par micro­thrombose des organes périphériques chez certains patients. Bien que l’action du rFVIIa soit localisée au site de lésion vasculaire à médiation par le facteur tissulaire (FT), une action plus systémique du rFVIIa est capable d’activer directement le facteur X en facteur Xa, même sans la présence de FT. Par conséquent, une quantité suffisante de thrombine est générée, ce qui permet la conversion du fibrinogène en fibrine et de créer un caillot [23]. Cet effet systémique peut faire craindre l’apparition de phénomènes thromboemboliques. Levi et al. ont trouvé dans une analyse de 35 essais contrôlés par placebo une augmentation des événements thromboemboliques artériels après l’administration du rFVIIa, par rapport au placebo (les événements thromboemboliques veineux sont semblables) [24]. Gill et al, dans une étude randomisée, observent une augmentation des événements thromboemboliques avec rFVIIa mais sans différence statistique significative [15]. Nous avons publié récemment le taux de mortalité opératoire après une DAA dans notre centre (18 %) [13]. Dans la sous-population présentant un choc hémorragique majeur, la mortalité opératoire est plus élevée (55 %) mais pas uniquement due à l’utilisation du rFVIIa.  La transfusion de sang massive est connue pour être associée à une augmentation des infections, des défaillances de plusieurs organes, du syndrome de détresse respiratoire aiguë et augmente la mortalité postopératoire [1,2,25,26]. Le rFVIIa ne peut pas remplacer la chirurgie pour contrôler la source chirurgicale de saignement et doit être administré après la correction de facteurs pouvant interférer avec la coagulation (hypocalcémie, hypothermie) et après optimisation de la coagulation par transfusion de produits sanguins (CGR, plaquettes, PFC). Il est important de ne pas administrer le rFVIIa trop tard lorsque la situation du patient est désespérée.  Karkouti et al. décrivent dans une étude observationnelle que l’utilisation du rFVIIa peut être associée à de meilleurs résultats si administrée plus tôt dans le cours de la perte de sang [27]. Notre étude a plusieurs limites. Tout d’abord, l’échantillon de l’étude est petit et dérivé d’un seul centre. Deuxièmement, la conception rétrospective implique des biais de recrutement inhérent à ce type d’étude. L’utilisation du rFVIIa en chirurgie cardiaque reste une application hors AMM. Compte tenu de la rareté de ces cas, la réalisation d’une étude randomisée évaluant les avantages du rFVIIa chez les patients atteints de saignements persistants après DAA opéré reste difficile. La comparaison avec un groupe de contrôle semble difficile à réaliser. Cependant, nos données suggèrent que pour les cas de risque vital engagé par le saignement après une chirurgie pour dissection aortique aiguë, l’avantage du rFVIIa l’emporte sur le potentiel de complications thrombotiques et que le rFVIIa pourrait être une option de traitement de dernier recours.   RÉFÉRENCES Santos AA, Sousa AG, Thome HO, Machado RL, Piotto RF. Impact on early and late mortality after blood transfusion in coronary artery bypass graft surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc 2013;28:1-9. Ranucci M, Baryshnikova E, Castelvecchio S, Pelissero G. Surgical, Clinical Outcome Research G. Major bleeding, transfusions, and anemia: the deadly triad of cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2013;96:478-85. Paparella D, Rotunno C, Guida P et al. Hemostasis alterations in patients with acute aortic dissection. Ann Thorac Surg 2011;91:1364-9. Westaby S. Coagulation disturbance in profound hypothermia: the influence of anti-fibrinolytic therapy. 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juin 3, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Juin 2016

Commentaire invité sur « Impact de la chirurgie cardiaque réalisée par un interne sous la supervision d’un chirurgien senior sur les résultats précoces »

Alizée Porto, pour l’Association des Jeunes Chirurgiens Thoraciques et Cardio-Vasculaires   L’apprentissage de la chirurgie comprend l’apprentissage de la technique opératoire. Le compagnonnage reste un élément essentiel de cet apprentissage, le jeune chirurgien assimilant progressivement les gestes sous l’œil attentif d’un chirurgien senior. Cette étude permet de nous confirmer l’absence de différence, en terme de morbimortalité, entre une chirurgie effectuée par un chirurgien en formation, et celle effectuée par un chirurgien senior. Il s’agit d’un élément fort allant à l’encontre du diktat actuel qui exige que la première fois ne se fasse jamais sur le patient. Cette injonction oublie la place fondamentale que revêt le tuteur comme garant de la qualité du geste. Ce travail nous montre bien que la sécurité et la qualité sont au rendez-vous du compagnonnage. Cependant cet article nous rappelle qu’en France, il n’existe pas d’évaluation objective et standardisée de l’apprentissage technique chirurgical. Une telle évaluation implique que des repères précis (objectifs, parcours et outils pour y arriver) soient donnés aux internes mais aussi aux seniors qui les encadrent afin de facilité l’échange et l’acquisition des savoirs. Elle permettrait aux internes de connaître leur progression, et ainsi de s’impliquer davantage dans leur formation. De plus, les tuteurs, aidés dans leur tâche d’enseignement, se verraient réinvestis de cette mission. Dans le cadre de la réforme du 3e cycle des études médicales, la formation d’excellence doit rester une priorité. Les étapes de la formation chirurgicale devront être détaillées par spécialité et par niveau, incluant la notion de progression et d’évaluation des acquis. Un véritable parcours de formation de l’interne de chirurgie thoracique et cardiovasculaire va devoir être mis au point. C’est dans cette dynamique qu’a été créé EPIFORM, un système de portfolio dédié et rempli par le jeune chirurgien tout au long de son cursus. Il a été mis en place par l’AJCTCV avec le soutien de la SFCTCV. Il deviendra, nous en sommes convaincus, un élément essentiel dans l’évaluation de l’apprentissage, et donc dans la validation des compétences.
juin 3, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Juin 2016

Commentaire invité sur « Impact de la chirurgie cardiaque réalisée par un interne sous la supervision d’un chirurgien senior sur les résultats précoces »

Bernard Kreitmann, directeur adjoint du Collège français de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire   La réforme du 3e cycle des études médicales, que l’on nous annonce depuis longtemps, sera probablement mise en application à compter de la rentrée universitaire de 2017. Sous réserve de modifications imprévues et non souhaitées, il y aura un DES de chirurgie thoracique et cardiovasculaire. Les travaux actuels, menés par le Pr Schlemmer, faisant suite à bien d’autres (dont ceux des Pr Couraud et Pruvot, qui doivent être remerciés pour tout ce qu’ils ont fait) se concentrent sur la durée des formations et l’articulation entre l’internat et le postinternat. Il est intéressant de noter l’apparition, voire même la mise en exergue, de la notion de « compétences » dans ces textes préparatoires. Ainsi on trouve, au fil de la lecture des documents de travail actuels les phrases suivantes : « mise en place de l’évaluation de l’acquisition progressive des compétences », ou bien « la reconnaissance de l’acquisition des compétences nécessaires à [tel ou tel exercice] devra se faire par la certification d’un exercice dans ce cadre [du postinternat] ». La compétence est une combinaison de connaissance, savoir-faire, expérience et comportement s’exerçant dans un contexte précis. Elle se constate lors de la mise en œuvre en situation à partir de laquelle elle est validable. C’est donc aux chirurgiens seniors tel qu’ils sont définis dans le passionnant article publié ci-dessus qu’il appartient de la repérer, de l’évaluer, de la valider et de la faire évoluer. Ce travail remarquable réalisé par l’équipe du CHU de Strasbourg vient donc au bon moment nous situer dans notre rôle de formateurs et de passeurs de compétence, en étudiant cette notion de mise en situation dans son sens le plus noble : une intervention à cœur ouvert menée à bien de bout en bout. Ses résultats sont intéressants et les éléments développés dans la discussion font partie de nos bases de réflexion. Remarquons aussi ce qui s’inscrit entre les lignes : dans un excellent service hospitalo-universitaire, en 6 ans, 136 interventions (représentant 2,2 % des actes effectués) ont été menées de bout en bout par un interne. En schématisant à l’extrême, cela fait 2 par mois, 12 par semestre, dans un service où il y a 3 postes d’internes DES/DESC ouverts. C’est à la fois beaucoup et très peu. Cela est à intégrer dans nos réflexions sur ces formations plus courtes et ciblées (type « integrated pathways » américaines) et sur les modifications nécessaires de nos démarches d’accompagnement. Cela doit aussi nous aider à rester clairs dans nos propositions de maquettes de formation et dans notre position sur la formation postinternat. Plus généralement, on se doit de remercier l’équipe de Strasbourg, et surtout d’encourager toutes les équipes françaises à travailler et à publier les résultats de leurs recherches dans ce domaine de la pédagogie du 3e cycle. Dans notre métier, plus que dans tout autre, nous apprenons et nous enseignons en parallèle toute notre vie. À partir d’un certain âge, pour un patient que nous opérons nous-même, il y en a des dizaines qui sont opérés par ceux que nous avons formés. Cette partie de notre activité est aussi une compétence, qui doit être repérée, évaluée et développée. Le travail ici publié, comme ceux, trop rares, d’autres équipes françaises, montre une évolution vers cette démarche de repérage et d’évaluation. Nous espérons, et nous souhaitons, qu’il en suscite bien d’autres.  
juin 3, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Juin 2016

Impact de la chirurgie cardiaque réalisée par un interne sous la supervision d’un chirurgien senior sur les résultats précoces

Tarek Announe1 , Tam Hoang Minh1 , Stéphanie Perrier1 , François Severac2, Jonathan Bentz1 , Arnaud Mommerot1 , Philippe Billaud1 , Jean-Philippe Mazzucotelli1, Michel Kindo1 1. Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpitaux universitaires de Strasbourg. 2. Service de santé publique, hôpitaux universitaires de Strasbourg. Correspondance : michel.kindo@chru-strasbourg.fr   Résumé Objectif : Évaluer la mortalité et la morbidité hospitalières associées à la chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle réalisée par un interne assisté d’un chirurgien senior (CS). Méthodes : De janvier 2009 à décembre 2014, 136 interventions (2,2 %) ont été réalisées par un interne. Les données périopératoires étaient collectées de manière prospective. Un appariement par score de propension, après ajustement en fonction du type de chirurgie et de l’EuroSCORE II, a été utilisé pour comparer les résultats de la chirurgie faite par un interne versus un CS. Résultats : La mortalité hospitalière ne différait pas entre les 2 groupes (0 % versus 1,8 % dans les groupes interne et CS respectivement ; p = 0,225). La fibrillation auriculaire postopératoire était significativement plus fréquente dans le groupe interne comparativement au groupe CS (38,2 % versus 26,5 % respectivement, p = 0,007). Il n’existait pas de différences entre les 2 groupes au regard des autres complications postopératoires, notamment en termes d’événement ischémique, d’insuffisance rénale aiguë, de fonction ventriculaire gauche postopératoire, mais également pour les durées de séjour en réanimation ou globale postopératoire. Conclusion : La chirurgie cardiaque réalisée par un interne assisté d’un CS est associée à des résultats postopératoires similaires à une chirurgie faite par un CS.   Abstract Impact on early results of cardiac surgery performed by a resident under the leadership of an attending surgeon Aim: To assess hospital mortality and morbidity after cardiac surgery under cardiopulmonary bypass performed by a resident under the supervision of a staff surgeon. Methods: Between January 2009 and December 2014, 136 cardiac procedures (2.2%) were performed by a resident. Perioperative data were prospectively collected. A propensity score case-matching analysis adjusted to the type of surgery and the EuroSCORE II was performed to compare outcomes in cases treated by residents or staff surgeons. Results: Hospital mortality did not differ between the two groups (0% and 1.8% in the resident group and staff surgeon group, respectively; P=0.225). Postoperative atrial fibrillation was significantly more frequent in the resident group than in the staff surgeon group (38.2% versus 26.5%, respectively; P=0.007). No differences between the two groups were found regarding other postoperative outcomes, including ischemic events, acute kidney failure, and postoperative left ventricular dysfunction, or for the length of stay in the intensive care unit and in hospital. Conclusion: Cardiac surgery performed by a resident under the supervision of a staff surgeon is associated with similar outcomes as procedures performed by a staff surgeon.   1. INTRODUCTION La formation en chirurgie cardiaque reste basée sur un modèle de compagnonnage. Cette formation est réalisée au cours des 5 années d’internat, puis des 2 ou 4 années de clinicat. À l’issue de cette formation, un chef de clinique des universités - assistant hospitalier (CCU-AH) doit maîtriser l’ensemble des techniques chirurgicales avec une morbimortalité à court et long termes en adéquation avec les résultats observés dans la littérature. La formation en chirurgie cardiaque, comme dans les autres spécialités chirurgicales, repose sur une acquisition étape par étape au bloc opératoire des temps opératoires des différents types de chirurgie sous la supervision d’un chirurgien senior. Ce modèle pédagogique n’a que très peu évolué depuis des décennies. L’une des spécificités de la chirurgie cardiaque est l’utilisation de la circulation extracorporelle (CEC) associée à une phase d’ischémie-reperfusion myocardique pendant le clampage aortique dans la très grande majorité des interventions. De ce fait, l’interne doit non seulement apprendre le geste opératoire mais il doit également apprendre à gérer la CEC, le temps de clampage aortique et l’hémodynamie. Il est clairement établi que les durées de CEC et de clampage aortique sont corrélées positivement à la mortalité et la morbidité postopératoires [1]. Une autre spécificité de la chirurgie cardiaque est l’apprentissage de la microchirurgie nécessaire à l’accomplissement des anastomoses vasculaires lors des pontages aortocoronariens (PAC) qui représentent une part importante de l’activité chirurgicale. Enfin, la chirurgie cardiaque a connu ces dernières années une évolution technique indéniable avec le développement des techniques dites mini-invasives (chirurgie valvulaire ou PAC par minithoracotomie grâce à l’aide de la vidéo, valve aortique transcathéter, etc.) qui doivent faire partie intégrante de la formation chirurgicale. Du fait de ces spécificités, l’apprentissage de la chirurgie cardiaque est plus long et difficile que les autres types de chirurgie. Il existe peu de données dans la littérature concernant l’impact sur la morbidité et la mortalité postopératoires de la chirurgie cardiaque réalisée par un interne. La majorité de ces publications a été réalisée en Amérique du Nord, avec des cursus de formation en chirurgie cardiaque différents du cursus français [2-8]. Ces études disposaient de peu de variables dans l’analyse des résultats. L’objectif de cette étude était donc d’évaluer la morbidité et la mortalité associée à la chirurgie cardiaque sous CEC réalisée par un interne assisté d’un chirurgien senior (CS) comparativement aux résultats observés après une intervention réalisée par un CS.   2. MÉTHODES   2.1. Patients De janvier 2009 à décembre 2014, 6 239 interventions de chirurgie cardiaque sous CEC ont été réalisées dans le service de chirurgie cardiaque des hôpitaux universitaires de Strasbourg. Le critère d’inclusion était l’âge ≥ 18 ans. Les critères d’exclusion étaient les interventions de greffe cardiaque et d’assistance circulatoire. Parmi ces 6 239 interventions de chirurgie cardiaque sous CEC, l’opérateur principal était un interne, un CCU-AH et un CS dans 136 (2,2 %), 1 830 (29,3 %) et 4 273 (68,5 %) des cas respectivement. L’opérateur principal est défini comme le chirurgien ayant réalisé l’ensemble de l’intervention de manière complète de la peau à la peau. Concernant les interventions réalisées par un interne, il s’agissait de 3 internes hors DESC de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (en 2e ou 3e trimestre), ayant réalisé une période continue d’un an de stage dans le service, pour 6 interventions (5 remplacements valvulaires aortiques et 1 remplacement isolé de l’aorte ascendante). Pour les internes du DESC de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, 2 internes dans la filière de chirurgie thoracique en 7e ou 8e semestre ont réalisé 8 interventions (7 remplacements valvulaires aortiques et 1 remplacement de l’aorte ascendante). Les autres procédures chirurgicales (122 interventions) ont été réalisées par 6 internes entre les 7e et 10e semestres de l’internat inscrits dans la filière cardiaque du DESC de chirurgie thoracique et cardiovasculaire. Il est à noter que pour ces derniers, du fait de l’obligation de réalisation de 2 semestres de chirurgie orthopédique et de 2 semestres de chirurgie viscérale, aucun semestre n’a été réalisé de manière consécutive dans le service avant la dernière année. Enfin, pendant cette même période de 6 ans, l’équipe de chirurgie cardiaque était constituée de 4 chirurgiens seniors et 5 CCU-AH qui se sont succédé. La supervision des interventions réalisées par un interne a été faite par les 4 chirurgiens seniors et 3 CCU-AH au cours de leur 4e année de clinicat.   2.2. Collecte des données Les données pré, per et postopératoires étaient collectées de manière prospective dans la base numérique de données du service (ASTRE, Microsoft Access®, États-Unis). La base de données du service a été déclarée auprès de la CNIL. Elle est validée comme outil informatique des hôpitaux universitaires de Strasbourg avec autorisation d’enregistrement des données (afin de permettre l’édition automatique des comptes rendus opératoires et des lettres de sortie) et d’utilisation scientifique des données par la Charte du patient hospitalisé des hôpitaux universitaires de Strasbourg. Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique des hôpitaux universitaires de Strasbourg.   2.3. Chirurgie L’enseignement de la chirurgie se fait étape par étape. L’interne réalise habituellement la fermeture puis l’ouverture sternale, puis la sortie de CEC et la mise en place de la CEC et enfin réalise certains temps opératoires. Ainsi par exemple, pour la chirurgie de revascularisation coronarienne, les étapes habituelles sont : l’anastomose proximale d’un pontage veineux sur l’aorte, le prélèvement des artères mammaires et enfin les anastomoses distales en débutant par les anastomoses distales veineuses puis artérielles. Lorsque l’acquisition de ces différentes étapes est assimilée, l’interne va réaliser de manière progressive l’ensemble des étapes avant de réaliser de manière complète la chirurgie de la peau à la peau sous la supervision d’un chirurgien senior. La décision de superviser l’interne dans la réalisation d’une intervention de manière complète était sous la responsabilité du chirurgien senior. Le choix de la technique chirurgicale ou de la gestion de la CEC était dicté par le chirurgien senior. Toutes les interventions ont été réalisées sous CEC de façon standard. La technique de protection myocardique était soit en normothermie avec cardioplégie sanguine chaude soit en hypothermie modérée (33 °C) avec cardioplégie sanguine froide sans utilisation d’hypothermie topique. Le choix du type de protection myocardique était sous la responsabilité du chirurgien senior.   2.4. Critères de jugement Le critère de jugement principal était la mortalité hospitalière survenant soit dans les 30 premiers jours postopératoires soit lors du séjour hospitalier lui-même. Les critères de jugement secondaires, sur la même période, étaient : une fibrillation auriculaire postopératoire (FAPO), un trouble du rythme ou de la conduction avec implantation d’un pacemaker, un infarctus du myocarde (IDM), le taux de troponine I (à l’admission en réanimation (OP+0), au 1er jour postopératoire (OP+1) et maximal lors de l’hospitalisation), la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) mesurée à l’échocardiographie de sortie, un épanchement péricardique nécessitant un drainage chirurgical ou par ponction, une bronchopneumopathie, un épanchement pleural (nécessitant un drainage), un pneumothorax, le délai d’extubation, une insuffisance rénale aiguë (IRA) définie comme une augmentation au moins du double de la créatinine par rapport à la valeur préopératoire, un recours à une dialyse, le débit de filtration glomérulaire estimé par l’équation MDRD (DFGe) à OP+1 et maximal, le drainage thoracique à OP+1, la transfusion de concentré de globules rouges (CGR), une reprise chirurgicale pour saignement, une morbidité sternale (désunion cutanée superficielle, sternite, médiastinite), un accident vasculaire cérébral (AVC), un accident ischémique transitoire (AIT) et une septicémie. Enfin, l’existence de différences entre les 2 groupes en regard de la durée opératoire, la durée de séjour en réanimation et la durée de séjour global postopératoire a été analysée. La FAPO est définie comme tout épisode de fibrillation auriculaire enregistrée par monitorage ECG continu lors des 48 premières heures postopératoires ou lors d’un ECG réalisé pendant l’hospitalisation devant tout signe clinique évocateur de fibrillation auriculaire ou lors de l’ECG de contrôle réalisé systématiquement avant la sortie du patient. L’IDM postopératoire est défini comme une élévation des troponines I postopératoires ≥ 30 µg/l associée à des modifications électriques de l’ECG à type d’ischémie et/ou à des troubles de la cinétique segmentaire ventriculaire à l’échocardiographie.   2.5. Analyse statistique Pour comparer les résultats entre les interventions réalisées par un interne assisté d’un CS et par un CS, il a été utilisé un score de propension estimé par régression logistique. L’ajustement pour le modèle de régression incluait les variables suivantes : le type de chirurgie et l’EuroSCORE II [9]. L’appariement au groupe interne a été fait selon un ratio 1:4 avec le score de propension estimé dans le groupe CS le plus proche de celui du groupe interne. Ainsi, les résultats de 136 interventions réalisées par un interne ont été comparés à 544 interventions faites par un CS. Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard. Les différences entre variables nominales ont été testées avec le test de Chi2 ou exact de Fisher en fonction des valeurs attendues. Les différences entre variables continues ont été testées avec le test de Student ou de Mann-Whitney en fonction de l’existence ou non d’une distribution gaussienne. Si une différence au niveau des critères de jugement primaires ou secondaires devait être présente entre les groupes interne et CS, la variable « interne » a été alors testée en analyse uni puis multivariée si nécessaire comme facteur prédictif du critère de jugement présentant une différence entre les 2 groupes. Pour l’analyse multivariée, seules les variables avec une valeur de p < 0,150 ont été utilisées par régression logistique binaire, avec méthode descendante conditionnelle. L’analyse statistique a été faite avec les logiciels SPSS 22.0 et R3.0.0.   3. RÉSULTATS   3.1. Données préopératoires Les données préopératoires sont rapportées dans le tableau 1. L’utilisation des variables types de chirurgie et EuroSCORE II pour l’appariement a permis d’obtenir 2 groupes homogènes, notamment en regard du risque de mortalité postopératoire estimé par l’EuroSCORE I et II. Cependant, dans notre étude, il existait significativement plus d’antécédents d’IDM et d’angioplastie percutanée coronarienne dans le groupe interne comparativement au groupe CS [tableau 1].   Tableau 1: Données préopératoires Variables Interne n = 136 Chirurgien senior n = 544 p Âge (années) 68,5 ± 11,3 68,2 ± 11,3 NS Âge ≥ 80 ans 22 (16,2) 94 (17,3) NS Femme 46 (33,8) 189 (34,7) NS IMC (kg/m²) 28,1 ± 4,8 27,7 ± 4,8 NS Tabagisme 59 (43,6) 232 (42,6) NS Hypertension artérielle 89 (65,4) 378 (69,5) NS Dyslipidémie 79 (58,1) 316 (58,1) NS Diabète 37 (27,2) 151 (27,8) NS BPCO 10 (7,4) 42 (7,7) NS Atcdt AVC 11 (8,1) 42 (7,7) NS APC 26 (19,1) 67 (12,3) 0,039 Atcdt IDM (> 90 jours) 15 (11,0) 31 (5,7) 0,027 NYHA ≥ classe III 43 (32,1) 164 (30,4) NS CCS classe IV 1 (0,7) 10 (1,9) NS Artériopathie extracardiaque 20 (14,7) 71 (13,1) NS Chirurgie urgente 1 (0,7) 10 (1,9) NS Biologie Hémoglobine (g/dl) 13,7 ± 1,5 13,6 ± 1,6 NS DFGe MDRD (ml/min/1,73 m2) 82,0 ± 23,7 80,3 ± 24,6 NS Échocardiographie FEVG (%) 61,3 ± 9,7 62,3 ± 9,3 NS Mortalité prédite par l’EuroSCORE EuroSCORE I (%) 5,5 ± 4,4 5,4 ± 4,5 NS EuroSCORE II (%) 2,0 ± 1,3 1,9 ± 1,3 NS Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard ; les autres sont des nombres (%). Valeur de p, groupe Interne versus groupe Chirurgie senior. NS : non significatif. IMC : indice de masse corporelle ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; atcdt : antécédent ; AVC : accident vasculaire cérébral ; APC : angioplastie percutanée coronarienne ; IDM : infarctus du myocarde ; NYHA : classification fonctionnelle de la dyspnée selon la New York Heart Association ; CCS : classification fonctionnelle de l’angor selon la Canadian Cardiovascular Society ; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimée par l’équation de l’étude Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; EuroSCORE I et EuroSCORE II : mortalité prédite à 30 jours par l’EuroSCORE I ou logistique et l’EuroSCORE II.   La chirurgie la plus fréquemment réalisée par un interne était un remplacement valvulaire aortique. Un PAC a été réalisé dans 33,3 % et 32,9 % des cas par un interne et un CS respectivement (p non significatif). Pour les PAC, il n’existait pas de différence entre les 2 groupes en regard du nombre moyen d’anastomoses distales totales et avec un greffon artériel mais également en ce qui concernait l’utilisation des artères mammaires internes, de montage en « Y » ou du nombre d’anastomoses séquentielles.Le type de chirurgie réalisée ainsi que les paramètres de CEC et la durée de la chirurgie sont rapportés dans le tableau 2.   Tableau 2: Données opératoires Variables Interne n = 136 Chirurgien senior n = 544 p Type de chirurgie RVAo 69 (50,7) 276 (50,7) NS RVAo + PAC 11 (8,1) 44 (8,1) NS RVAo + Ao asc 2 (1,5) 12 (2,2) NS Plastie VAo 1 (0,7) 4 (0,7) NS R VMi 2 (1,5) 7 (1,3) NS Plastie VMi 6 (4,4) 25 (4,6) NS Plastie VMi + RVAo 1 (0,7) 1 (0,2) NS Plastie VMi + Plastie VTric 2 (1,5) 8 (1,5) NS R VTric 1 (0,7) 3 (0,6) NS PAC 34 (25,0) 135 (24,8) NS Myxome 1 (0,7) 4 (0,7) NS Fibroélastome VAo ou Mi 1 (0,7) 5 (0,9) NS Ao asc 4 (2,9) 15 (2,8) NS Intervention David ou Yacoub 1 (0,7) 5 (0,9) NS Pontage coronarien 45 (33,3) 179 (32,9) NS Nbr. anastomose distale/pt 2,4 ± 0,9 2,4 ± 0,9 NS Nbr. anastomose distale artère/pt 2,2 ± 0,9 2,1 ± 0,9 NS Utilisation AMIG 44 (97,7) 174 (97,2) NS Utilisation AMID 29 (64,4) 114 (63,7) NS Anastomose en Y AMID sur AMIG 6 (13,6) 26 (14,5) NS Anastomose séquentielle 13 (28,8) 55 (30,7) NS Paramètres CEC Durée CEC (min) 114,5 ± 33,8 102,9 ± 30,4 < 0,0001 Durée clampage aortique (min) 87,5 ± 28,3 74,3 ± 24,6 < 0,0001 Cardioplégie chaude 60 (44,1) 385 (70,8) < 0,0001 Cardioplégie antéro- et rétrograde 124 (91,1) 501 (92,0) NS Durée totale de l’intervention (min) 283,5 ± 87,4 255,8 ± 55,5 < 0,0001 Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard ; les autres sont des nombres (%). Valeur de p : groupe Interne versus groupe Chirurgien senior. NS : non significatif. R : remplacement ; VAo : valve aortique ; PAC : pontage aorto-coronarien ; Ao asc : remplacement aorte ascendante ; VMi : valve mitrale ; VTric : valve tricuspide ; Nbr. : nombre ; pt : patient ; AMIG : artère mammaire interne gauche ; AMID : artère mammaire interne droite ; CEC : circulation extracorporelle.   3.2. Données opératoires Les durées de CEC et de clampage aortique étaient significativement allongées de 11,2 % (p < 0,0001) et de 17,7 % (p < 0,0001) respectivement dans le groupe interne comparativement au groupe CS. Une cardioplégie sanguine chaude en normothermie était utilisée, de manière significative, plus fréquemment dans le groupe CS (p < 0,0001). La durée totale de la chirurgie (de l’incision au pansement) était significativement augmentée de 10,8 % dans le groupe interne comparativement au groupe CS (p < 0,0001).   3.3. Critère de jugement primaire La mortalité hospitalière était de 0 % dans le groupe interne et de 1,8 % dans le groupe CS sans différence statistiquement significative (p = 0,225) [tableau 3].   3.4. Critères de jugement secondaires La morbidité hospitalière et les durées de séjour sont rapportées dans le tableau 3 et la figure 1. L’incidence de la FAPO était significativement augmentée dans le groupe interne comparativement au groupe CS (38,2 % versus 26,5 % respectivement, p = 0,007). La cinétique postopératoire de la troponine I objectivait une augmentation significative des taux de troponine I à OP+0 (+ 57,4 %, p < 0,0001), OP+1 (+ 62,1 %, p = 0,03) et maximal (+ 44,4 %, p = 0,0008) dans le groupe interne comparativement au groupe CS respectivement [figure 1]. De plus, il n’existait pas de différence au regard de l’incidence de l’IDM postopératoire entre les 2 groupes. Enfin, la FEVG à la sortie du service ne différait pas entre les 2 groupes tout comme l’incidence de la nécessité d’implanter un pace­maker ou de drainer un épanchement péricardique.   Tableau 3: Morbidité et mortalité postopératoires Variables Interne n = 136 Chirurgien senior n = 544 p Mortalité hospitalière 0 10 (1,8) NS Morbidité cardiaque FAPO 52 (38,2) 144 (26,5) 0,007 Pacemaker 4 (2,9) 16 (2,9) NS IDM 1 (0,7) 2 (0,4) NS FEVG sortie du service (%) 59,2 ± 9,5 59,4 ± 9,4 NS Épanchement péricardique drainé 3 (2,2%) 10 (1,8) NS Morbidité pulmonaire Bronchopneumopathie 16 (11,8) 64 (11,8) NS Épanchement pleural 5 (3,7) 11 (2,0) NS Pneumothorax 5 (3,7) 22 (4,0) NS Extubation (heures) 9,4 ± 9,4 12,6 ± 25,2 NS Extubation > 24 heures 5 (4,0) 25 (4,8) NS Morbidité rénale IRA 11 (8,1) 46 (8,5) NS Dialyse 2 (1,5) 12 (2,2) NS DFGe OP+1 (ml/min/1,73m²) 85,1 ± 31,3 83,7 ± 32,6 NS Pic maximal DFGe (ml/min/1,73m²) 70,3 ± 24,4 71,5 ± 27,2 NS Saignement et transfusion Drainage thoracique OP+1 (ml) 696,9 ± 207,7 688,8 ± 358,4 NS Transfusion CGR (unité/pt) 1,4 ± 2,2 1,8 ± 2,5 NS Transfusion CGR 66 (48,5) 295 (54,2) NS Reprise pour saignement 2 (1,4) 6 (1,1) NS Morbidité sternale Infection cutanée superficielle 0 1 (0,2) NS Sternite 1 (0,7) 1 (0,2) NS Médiastinite 0 0 NS Morbidité neurologique AVC-AIT 4 (2,9) 9 (1,7) NS Septicémie 2 (1,5) 3 (0,6) NS DS en réanimation (jours) 1,9 ± 2,2 1,9 ± 1,9 NS DS total postopératoire (jours) 7,5 ± 3,3 7,3 ± 2,9 NS Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard ; les autres sont des nombres (%). Valeur de p : groupe Interne versus groupe Chirurgien senior. FAPO : fibrillation auriculaire postopératoire ; IDM : infarctus du myocarde ; OP+0 : admission en réanimation ; OP+1 : 1er jour postopératoire ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche mesurée à la sortie du patient ; IRA : insuffisance rénale aiguë définie comme une augmentation de la créatinine par 2 par rapport à la valeur préopératoire ; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimée par l’équation MDRD ; CGR : concentré de globules rouges ; AVC : accident vasculaire cérébral constitué (> 24 heures) ; AIT : accident ischémique transitoire (≤ 24 heures) ; DS : durée de séjour.   [caption id="attachment_714" align="alignnone" width="300"] Figure 1 : Variations postopératoires des taux de Troponine I. Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard. Les différences entre variables continues ont été testées avec le test de Student. OP+0 : admission en réanimation ; OP+1 : 1er jour postopératoire ; Pic max : taux maximal de troponine I postopératoire.[/caption]   Il n’existait pas de différences statistiquement significatives entre les 2 groupes en ce qui concerne les complications pulmonaires, rénales, sternales, neurologiques et infectieuses [tableau 3]. Le délai moyen d’extubation ne différait pas entre les 2 groupes tout comme les durées de séjour en réanimation et totale post­opératoire. Aucun des patients de cette étude n’a nécessité de réintervention pour une dysfonction d’une prothèse valvulaire, d’une plastie valvulaire et/ou d’un pontage coronarien.   3.5. Facteurs pré et peropératoires prédictifs de FAPO Les résultats des analyses statistiques univariées et multivariées des facteurs prédictifs de FAPO sont rapportés dans le tableau 4. Une FAPO était observée chez 196 patients (28,8 %). En analyse univariée, les facteurs prédictifs de FAPO identifiés dans notre population étaient : l’âge, le tabagisme, la classe NYHA ≥ III, la chirurgie faite par un interne et la cardioplégie chaude. Les autres variables incluses dans l’analyse multivariée du fait d’un p < 0,150 étaient : le sexe féminin, l’hypertension artérielle et le DFGe préopératoire. L’analyse multivariée a identifié comme facteur prédictif de FAPO : la chirurgie faite par un interne (p = 0,004) et l’âge (p < 0,0001).   Tableau 4: Facteurs prédictifs de FAPO en analyse univariée et multivariée Variables Groupe sans FAPO n = 484 Groupe FAPO n = 196 Analyse univariée Analyse multivariée p OR IC 95 % P Âge (années) 66,6 ± 11,8 72,1 ± 9,0 < 0,0001 1,047 1,029-1,065 < 0,0001 Sexe féminin 158 (32,6) 77 (39,3) 0,099 Tabagisme 221 (45,7) 70 (35,7) 0,018 HTA 322 (66,5) 145 (74,0) 0,058 Classe NYHA ≥ III 132 (27,6) 75 (38,5) 0,005 DFGe (ml/min/1,73 m2) 81,7 ± 25,6 77,9 ± 21,0 0,067 Groupe interne 84 (17,4) 52 (26,5) 0,007 1,820 1,205-2,750 0,004 Cardioplégie chaude 329 (68,0) 116 (59,2) 0,029 Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard ; les autres sont des nombres (%). Valeur de p : groupe sans FAPO versus groupe avec FAPO. FAPO : fibrillation auriculaire postopératoire ; HTA : hypertension artérielle ; NYHA : classification fonctionnelle de la dyspnée selon la New York Heart Association ; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimée par l’équation MDRD ; groupe interne : intervention réalisée par un interne de la peau à la peau ; OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance.   4. DISCUSSION Notre étude prospective observationnelle démontre que la chirurgie cardiaque faite par un interne est associée à une mortalité comparable à celle observée dans le groupe CS, et ceci avec un large éventail de types de chirurgie réalisée sous CEC. Malgré une plus grande fréquence de la FAPO dans le groupe interne, il n’existait pas de différence en regard des autres complications postopératoires, notamment en termes d’AVC, d’IRA, d’altération de la FEVG mais également pour les durées de ventilation mécanique, de séjour en réanimation ou globale postopératoire. La décision du chirurgien senior de superviser un interne pour une procédure chirurgicale de manière complète est multifactorielle. Bien évidemment, l’exposition préalable de l’interne en tant qu’assistant aux différentes étapes de la chirurgie et la compréhension de ces étapes sont un prérequis. Puis la réalisation de manière isolée de ces différentes étapes (sternotomie, mise en place de la CEC, sevrage de la CEC, fermeture sternale, etc..) au cours d’une intervention constitue la phase suivante de l’apprentissage avant la réalisation de manière complète d’une procédure chirurgicale. Il apparaît qu’un élément important dans la décision du chirurgien senior de superviser un interne pour une procédure chirurgicale dans notre service soit la fréquence et la régularité du binôme interne-chirurgien senior. De ce fait dans notre service, nous privilégions actuellement l’association systématique du même interne à un chirurgien senior sur une longue période plutôt qu’un changement journalier des internes. Dans notre étude, mais également dans la littérature, la chirurgie cardiaque réalisée par un interne est associée à une augmentation significative des durées de clampage aortique et de CEC [2-8]. Or, il est établi que les durées de clampage aortique et de CEC sont associées à une augmentation de la mortalité postopératoire, mais également de la morbidité postopératoire, avec notamment un risque accru d’IRA, d’infection sévère, de transfusion de CGR [1,10-12]. Malgré l’augmentation des durées de CEC, de clampage aortique et du temps opératoire dans le groupe interne, nous n’avons pas observé d’impact sur la mortalité, la fonction rénale, la survenue d’infection, les besoins transfusionnels et les pertes sanguines postopératoires. Ceci est probablement lié au fait que bien que significatives, ces augmentations des différents temps opératoires restaient modérées dans notre étude (+ 12 min pour la durée de CEC et + 28 min pour la durée totale de la chirurgie). Les données de la littérature confirment l’absence d’impact de cet accroissement des durées de CEC et de clampage aortique sur la mortalité lorsque la chirurgie est réalisée par un interne sous le contrôle d’un chirurgien senior [2-8]. Nous avons observé une augmentation significative de la FAPO dans le groupe interne. Les études analysant l’impact de la chirurgie cardiaque faite par un interne ne rapportent pas l’incidence de la FAPO dans les critères de jugement [2-8]. La FAPO est la complication la plus fréquente après chirurgie cardiaque sous CEC avec une incidence rapportée dans la littérature variant entre 5 % et 70 % [13]. Bien qu’il ait été démontré que la FAPO est associée à une augmentation de la mortalité, du risque d’AVC et de la durée de séjour [13], nous n’avons pas observé dans notre étude de différences entre les 2 groupes pour ces complications. De nombreux facteurs prédictifs préopératoires de FAPO ont été identifiés dans la littérature [13]. Le seul facteur prédictif retrouvé systématiquement dans la littérature est l’âge du patient que nous avons également identifié dans notre étude dans l’analyse multivariée [13]. La chirurgie faite par un chirurgien junior n’a jamais été identifiée au préalable comme facteur prédictif de FAPO, mais il convient de noter que cette variable n’a jamais été testée dans les analyses statistiques préalables. Par contre les durées de CEC et de clampage aortique ont déjà été rapportées comme facteurs de risques de FAPO [13]. Cependant dans notre étude, les analyses statistiques uni et multivariées ne retrouvent pas les durées de CEC et de clampage aortique ainsi que la technique de cardioplégie comme facteurs de risques de FAPO. Il est à noter que nous avons observé une augmentation significative de la cinétique de la troponine I postopératoire dans le groupe interne comparativement au groupe chirurgien senior. Cette augmentation est probablement corrélée à l’augmentation de la durée de clampage aortique et peut traduire une souffrance myocardique légèrement plus importante, pouvant être le substrat de la FAPO. Cependant il faut souligner que les valeurs moyennes de troponine I aux différents temps postopératoires étaient inférieures à 20 µg/l, que la différence de troponine I entre les deux groupes n’excédait pas 5 µg/l aux différents temps de mesure et que nous n’avons observé aucune différence entre les 2 groupes en termes d’IDM ou d’altération de la FEVG. Il existe dans notre étude une utilisation significativement plus fréquente de la cardioplégie sanguine froide dans le groupe interne. Il est actuellement clairement démontré que bien que la cardioplégie chaude soit associée à une diminution du relargage de troponine en postopératoire comparativement à la cardioplégie froide, il n’existe aucune différence entre les 2 techniques de cardioplégie en terme de protection myocardique et d’évolution postopératoire [14]. Enfin il est important de noter que la chirurgie cardiaque réalisée par un interne sous la supervision d’un chirurgien senior n’était pas associée à un risque accru de défaut technique opératoire comme l’atteste l’absence de réintervention pour une dysfonction d’une prothèse valvulaire, d’une plastie valvulaire et/ou d’un pontage coronarien mais également l’absence de différences en terme d’IDM et de FEVG postopératoires. L’enseignement de la chirurgie cardiaque au bloc opératoire reste le modèle pédagogique de référence qui n’a que très peu évolué. L’interne en chirurgie cardiaque va apprendre étape après étape les différents temps opératoires et c’est lorsque la maîtrise de ces étapes est acquise qu’il réalisera l’intervention de la peau à la peau. Les résultats de notre étude, mais également de la littérature, démontrent que ce type de formation permet d’obtenir, lors des premières interventions réalisées par un interne comme opérateur principal, des résultats superposables à la chirurgie faite par un chirurgien senior [2-8]. Bien évidemment les interventions réalisées de la peau à la peau par un interne sont encadrées par un chirurgien senior qui contrôle la qualité du geste et assure le maintien du tempo opératoire lors des différents temps opératoires. Il est à noter que l’encadrement d’un interne au bloc opératoire par un chirurgien senior est associé à un stress plus important pour le chirurgien senior que lorsqu’il réalise lui-même la procédure [15]. Cependant, ce type d’enseignement doit évoluer. En effet, il est de plus en plus évident que l’apport de la simulation constitue un outil indispensable dans la formation. En ce qui concerne la formation à la microchirurgie, l’utilisation de simulateur d’anastomose vasculaire mais également l’entraînement sur modèle animal permet une meilleure acquisition de la technicité nécessaire à la microchirurgie [16-19]. L’intérêt de la simulation en chirurgie valvulaire mais également pour la gestion de la CEC a été également démontré [20,21]. Des dispositifs de simulation permettant de reproduire de nombreux gestes fondamentaux de la chirurgie cardiaque sont commercialisés. Il existe aux États-Unis des programmes de camp d’entraînement (« boot camp ») pour internes permettant d’acquérir la maîtrise des différentes étapes de la chirurgie cardiaque sur simulateur, puis sur modèle [17]. Il apparaît de plus en plus évident que ce type d’enseignement doit faire partie intégrante de la formation des internes en chirurgie cardiaque. Les limites de notre étude sont l’utilisation du score de propension pour l’appariement par ajustement sur 2 variables uniquement, à savoir le type de chirurgie réalisée et l’EuroSCORE II. Mais l’EuroSCORE II est calculé à partir de 18 variables préopératoires significativement associées à un risque de mortalité postopératoire [9]. Bien évidemment, une étude randomisée par tirage au sort au bloc opératoire de l’opérateur principal permettrait de confirmer les résultats de notre étude avec une puissance statistique optimale.   5. CONCLUSION Notre étude a démontré que la chirurgie cardiaque sous CEC réalisée par un interne sous la supervision d’un chirurgien senior était associée à des résultats comparables à une chirurgie réalisée par un chirurgien senior, et ceci pour différents types de chirurgie. L’apport d’un enseignement par simulation avant la réalisation des gestes au bloc opératoire doit être proposé afin de permettre une progression plus rapide de l’interne dans l’acquisition de la maîtrise des gestes et des temps opératoires.   RÉFÉRENCES Ono M, Brady K, Easley RB et al. Duration and magnitude of blood pressure below cerebral autoregulation threshold during cardiopulmonary bypass is associated with major morbidity and operative mortality. J Thorac Cardiovasc Surg  2014;147:483-9. Bakaeen FG, Sethi G, Wagner TH et al. Coronary artery bypass graft patency: residents versus attending surgeons. Ann Thorac Surg  2012;94:482-8. Baskett RJ, Buth KJ, Legare JF et al. 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juin 3, 2016