Cas clinique · Vol. 20 Septembre 2016

Migration asymptomatique d’un Amplatzer™ apres fermeture percutanée d’une CIA

Aniss Seghrouchni, Marouane Ouazzani, Bernard Albat, Roland Demaria   Département de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, hôpital Arnaud de Villeneuve, CHU Montpellier, France. Correspondance : r-demaria@chu-montpellier.fr   Résumé Nous rapportons le cas d’un patient de 24 ans qui présentait une communication interauriculaire de type ostium secundum (CIA), pour laquelle il a bénéficié, après bilan, d’une fermeture percutanée avec succès (Amplatzer™ St. Jude Medical, Minneapolis, États-Unis). L’échographie cardiaque de contrôle à J1 post-intervention a mis en évidence une migration de la prothèse dans le tronc de l’artère pulmonaire alors que le patient était totalement asymptomatique. Une décision de récupération et fermeture de la CIA par chirurgie conventionnelle a été prise en urgence. La leçon à tirer de ce cas clinique est de bien sélectionner les formes de CIA avec une anatomie favorable pour une fermeture percutanée, et d’insister sur l’intérêt du contrôle échocardiographique précoce (avant la sortie du malade de l’hôpital) et à distance afin de rechercher une migration du système d’occlusion qui peut être totalement asymptomatique.   Abstract Asymptomatic migration of septal occluder prosthesis after atrial septal defect percutaneous closure We described a case of a 24-year-old man who underwent a percutaneous closure of an ostium secundum atrial septal defect (ASD) with an Amplatzer™ septal occluder (St Jude Medical, Minneapolis, USA). A transthoracic echocardiography showed a pulmonary trunk obstruction by the device, while the patient was totally asymptomatic. A Successful urgent surgical procedure was done to remove the device at postoperative day 1. This case highlighted the need for correct patient selection with all inclusion criteria being met, combined with close follow-up by transthoracic echocardiography.   1. INTRODUCTION  La fermeture percutanée des communications interauriculaires ostium secundum (CIA) est la technique de choix si l’anatomie est favorable [1]. L’échographie transthoracique (ETT) permet la sélection des formes anatomiques favorables [2], notamment les CIA bien centrales avec un rebord suffisant pour ancrer solidement l’Amplatzer™ (St. Jude Medical, Minneapolis, États-Unis). Nous rapportons le cas clinique d’un jeune patient qui a bénéficié d’une fermeture percutanée de sa CIA par Amplatzer™. L’intervention s’est déroulée de manière satisfaisante, avec un contrôle ETT post-intervention immédiat confirmant le positionnement satisfaisant de l’occluder et la disparition du shunt de CIA. Cependant, le contrôle ETT à J1 a objectivé une migration de l’Amplatzer™ dans le tronc de l’artère pulmonaire (AP) alors que le patient était totalement asymptomatique.   2. CAS CLINIQUE  Il s’agit du cas d’un jeune homme de 24 ans, sportif, sans antécédents pathologique notables, qui s’est vu découvrir de manière fortuite, lors d’une visite à la médecine du travail un ECG pathologique avec un bloc de branche droit et une hypertrophie ventriculaire droite. À noter que le patient était asymptomatique. L’ETT réalisée permettait la découverte d’une CIA type ostium secundum de 37 mm de plus grand diamètre avec dilatation des cavités droites associée. La fraction d’éjection ventriculaire gauche était à 57 %. Il n’y avait pas de valvulopathie mitro-aortique. L’indication de fermeture percutanée de la CIA a été posée et il a été mis en place une prothèse Amplatzer™ Septal Occluder (St. Jude Medical, Minneapolis, États-Unis) de 40 mm sous contrôle ETT, avec un résultat immédiat satisfaisant (positionnement correct, disparition du shunt). À noter qu’il n’y a pas eu de calibration au ballon en perintervention. Le contrôle échocardiographique à J1, alors que le patient était totalement asymptomatique, retrouvait une migration de la prothèse Amplatzer™ à la bifurcation de l’AP, et la large CIA avec une importante dilatation des cavités droites et un septum interventriculaire paradoxal, sans HTAP ni gradient pulmonaire. L’indication de la récupération de l’Amplatzer™ et de la fermeture concomitante de la CIA, par chirurgie conventionnelle, a été posée en urgence, afin notamment d’éviter l’évolution vers une obstruction aiguë de l’AP. La technique du lasso a été écartée devant la grande taille de l’Amplatzer™ (risque vasculaire traumatique) et l’indication d’une fermeture chirurgicale de la CIA. La voie d’abord était une sternotomie médiane verticale totale. Il a été installé, après héparinisation générale, une circulation extracorporelle bicave avec une décharge ventriculaire gauche par la veine pulmonaire supérieure droite. L’aorte ascendante a ensuite été clampée et une cardioplégie antérograde sanguine froide instituée. Après arrêt électromécanique du cœur, une artériotomie longitudinale de l’AP sur environ 3 cm a été réalisée, permettant de retirer assez facilement l’Amplatzer™ dans sa totalité [figures 1 et 2]. La liberté et l’intégrité de l’AP ont été vérifiées. L’artériotomie a ensuite été refermée après purge des cavités droites. On a ensuite réalisé une atriotomie droite découvrant une CIA de gros diamètre avec un bourrelet très peu proéminent à la partie inférieure, expliquant probablement la migration. Après vérification de l’intégrité des différents orifices de l’oreillette droite, on a réalisé la fermeture de la CIA (après purge de l’oreillette gauche) par un Gore-Tex de 0,4 mm d’épaisseur, puis une fermeture de l’atriotomie droite après purges manuelles des cavités droites. Après une reperfusion chaude et le déclampage aortique, le cœur repartait spontanément. Un contrôle d’échographie transœsophagien est réalisé de principe. Les suites opératoires ont été simples et le contrôle ETT à J6 était satisfaisant avant la sortie du patient de l’hôpital.   [caption id="attachment_2581" align="aligncenter" width="227"] Figure 1. Artériotomie longitudinale de l’AP.[/caption] [caption id="attachment_2582" align="aligncenter" width="246"] Figure 2. Récupération de l’Amplatzer™.[/caption]   3. DISCUSSION Les CIA de type ostium secundum qui représentent la grande majorité des CIA (80 %) sont les seules accessibles à une technique interventionnelle [3]. Les formes anatomiques extrêmement variées par la taille, la forme, le nombre de défects, la position par rapport à la fosse ovale et l’aspect du septum adjacent nécessitent une évaluation préalable rigoureuse qui repose sur l’exploration échographique, temps principal pour la sélection des patients. Le diamètre maximal de la CIA ainsi que la longueur du septum interauriculaire doivent être mesurés ; en effet, les recommandations limitent l’indication aux CIA de moins de 38 mm même si des travaux suggèrent que la fermeture jusqu’à 40 mm est réalisable [4] ; la longueur du septum doit être au moins plus grande de 14 mm que le diamètre de la CIA pour implanter un dispositif Amplatzer™. L’échographie transthoracique (ETT) apprécie aussi le retentissement cardiaque droit (rapport des diamètres ventriculaires), évalue la pression pulmonaire, visualise le shunt gauche-droit interatrial, et mesure le défect et ses berges. L’analyse morphologique du septum interauriculaire, parfois difficile et incomplète en ETT, est faite idéalement par l’échographie transœsophagienne (ETO). L’intervention percutanée est guidée par l’ETO peropératoire. Les centres qui en disposent, peuvent aussi utiliser l’échographie endocardiaque. Les berges de la CIA doivent être évaluées précisément pour s’assurer d’une bonne stabilité ultérieure de la prothèse. Le contour du défect est segmenté en 5 berges : supérieure, antérosupérieure, antéro-inférieure, inférieure et postérieure. Il est nécessaire de disposer d’au moins 5 mm sur chacune des berges sauf au niveau de la berge antérosupérieure dont l’absence ne contre-indique pas une fermeture percutanée. La calibration perintervention au ballon, permettant d’apprécier les dimensions de la CIA, est préférable du fait du risque d’erreur si la CIA est mesurée uniquement à l’échographie, ce qui a été le cas pour ce patient. Les petites CIA inférieures à 10 mm sans retentissement cardiaque et asymptomatiques ne doivent pas être proposées à une fermeture percutanée. Par ailleurs, certaines anatomies ne permettent pas une fermeture percutanée. Il s’agit des berges insuffisantes (< 5 mm) sur une grande partie du défect, des défects trop larges (diamètre étiré > 40 mm), de certaines CIA multiples, de formes particulièrement complexes touchant une grande partie de la paroi interauriculaire (volumineux anévrisme) ou d’anomalies associées nécessitant une correction chirurgicale (insuffisance mitrale, retour veineux pulmonaire anormal). Bien que le risque ne puisse être complètement exclu, il n’est pas rapporté à ce jour de décès chez l’adulte pendant une intervention percutanée [5]. Le taux de complications graves pouvant nécessiter une intervention chirurgicale urgente (malposition ou migration de la prothèse, perforation cardiaque) est d’environ 1 % dans de larges séries [6]. Le suivi à court et moyen termes repose sur l’échographie. Une ETT est absolument nécessaire le lendemain de l’intervention pour s’assurer de la bonne position de la prothèse et de l’absence de suffusion péricardique précoce. Cette technique ne doit, à priori, pas être réalisée en ambulatoire. En règle générale, un contrôle par ETT est programmé à 30 jours, 6 mois et 12 mois permettant de juger de la réduction du volume ventriculaire droit, de s’assurer de l’absence de shunt résiduel et d’évaluer la pression pulmonaire. Dans notre cas, le patient a bénéficié d’une fermeture percutanée de son CIA OS par un Amplatzer™ Septal Occluder de 40 mm avec un résultat immédiat satisfaisant. Le contrôle échocardiographique systématique à J1 trouvait une migration de la prothèse Amplatzer™ à la bifurcation de l’AP alors que le patient était totalement asymptomatique. Du fait du risque théorique évolutif vers une mort subite, la décision de récupération de la prothèse et de la fermeture de la CIA par chirurgie conventionnelle en urgence a été prise. La voie d’abord était une sternotomie médiane verticale totale, qui a permis de retirer facilement l’Amplatzer™. Pour les équipes entraînées à la chirurgie mini-invasive vidéo-assistée, un abord chirurgical mini-invasive par mini-thoracotomie droite est faisable comme le décrit l’équipe de Salvador Loris [7]. Cependant, la technique de choix reste la chirurgie conventionnelle pour ne pas rajouter les risques liés à la technique vidéoscopique après un geste de cathétérisme qui s’est déjà compliqué.   4. CONCLUSION  La fermeture percutanée des CIA est une technique sûre, efficace, peu coûteuse et non invasive. Cependant, l’Amplatzer™ peut migrer, notamment si les rebords de la CIA sont insuffisants pour l’ancrage de la prothèse, ou si sa géométrie est inadéquate [8]. L’ETT préintervention est capitale pour assurer la sélection des patients. Elle doit être réalisée par un cardiologue expérimenté et informé de ce qu’il doit rechercher en préopératoire pour une bonne sélection des patients [2,7]. L’ETT en postintervention (immédiat, J1 puis de façon régulière) est aussi capitale pour s’assurer du bon ancrage de la prothèse qui peut migrer alors que le patient reste totalement asymptomatique, du moins initialement.   RÉFÉRENCES Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM et al. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J 2010;31:2915-57. Vaidyanathan B, Simpson JM, Kumar RK. Transoesophagal echocardiography for device closure of atrial septal defects. Case selection, planning and, procedural guidance. JACC Cardiovasc Imaging 2009;10:1238-42. Webb G, Gatzoulis A. Atrial septal defects in the adult. Recent progress andoverview. Circulation 2006;114:1645-53. Petit J, Losay J, Lambert V, Piot JD, Bertaux X. Large atrial septal defects in adults: results of attempted systematic percutaneous closure. Arch Mal Cœur Vaiss 2006;99:429-32. Lindsay JB, Hillis LD. Clinical update: atrial septal defect in adults. Lancet 2007;369:1244-6. Majunke N, Bialkowski J, Wilson N et al. Closure of atrial septal defect with the Amplatzer septal occluder in adults. Am J Cardiol 2009;103:550-4. Cresce GD, Favaro A, Auriemma S, Salvador L. Amplatzer Septal Occluder Migration Into The Pulmonary Trunk: Surgical Removal Through a Totally Thoracoscopic Approach. Innovations: Technology & Techniques in Cardiothoracic & Vascular Surgery 2013;8:381–3. Butera G, Romagnoli E, Carminati M et al. Treatment of isolated secundum atrial septal defects: impact of age and defect morphology in 1,013 consecutive patients. Am Heart J 2008;156:706-12. Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 04/03/2016. Acceptation : 08/07/2016.  
septembre 15, 2016
Chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique · Vol. 20 Abstract 2016

P-11 – Résultats chirurgicaux dans la pathologie d’Ebstein

Marie-Fazia Boughenou, Anaïs Lemaire, Caroline Caffy, Laurence Iserin, Younes Boudjemline, Sylvain Chauvaud, Christian Latremouille, Jean-Noël Fabiani, Jean Mantz, Bernard Cholley Service d’anesthésie réanimation, unité de chirurgie cardiaque congénitale, hôpital européen Georges-Pompidou, AP-HP, Paris  Objectif Décrire les résultats chirurgicaux de patients opérés pour maladie d’Ebstein de notre centre.  Méthode Étude rétrospective monocentrique portant sur les dossiers de patients opérés d’Ebstein entre octobre 2000 et décembre 2015.  Résultat 84 patients (60 % de femmes) ont été analysés. L’âge médian à la chirurgie était de 26 [3-67] ans. L’indication opératoire était posée sur troubles rythmiques (57 %), dyspnée (50 %), cyanose (10 %). 13 patients (15 %) avaient été précédemment opérés. La répartition selon le type anatomique était : type A (9 %), type B (38 %), type C (45 %), type D (8 %). 76 patients (90 %) ont bénéficié d’une plastie tricuspide, dont 45 associées à une dérivation cavopulmonaire (DCP). Quatre ont nécessité un remplacement valvulaire tricuspide bioprothétique, et 4 DCP isolées. Dans 83 % des cas le geste a été réalisé sous clampage aortique. La durée médiane de CEC était de 128 minutes [45-310]. Un patient est sorti du bloc sous Impella®. Ce patient et 3 autres, dont 3 avaient une DCP, ont secondairement nécessité une ECLS pour défaillance hémodynamique postopératoire. Vingt-cinq patients ont nécessité une reprise chirurgicale (30 %), totalisant 33 gestes supplémentaires : 14 pour échec de plastie tricuspide (18 %), 11 tamponnades, 3 médiastinites, 1 ischémie de membre inférieur post-ECLS, et 4 pacemakers. 61 % des patients ont nécessité un support inotrope (dont 33 % plus de 48 heures), 52 % ont reçu du NO, 9 % une dialyse. On ne dénombre aucune complication neurologique centrale. La durée moyenne d’intubation a été de 3,4 jours [0-36]. Les durées médianes de réanimation et de séjour étaient respectivement de 3 et 11 jours. On dénombre 10 décès (12 %), liés à une défaillance multiviscérale dans 6 cas et à un arrêt cardiaque dans 4 cas. Un patient avec DCP et ECLS a survécu.  Conclusion Dans notre série, La maladie d’Ebstein était grevée d’une mortalité élevée. Le recours à l’ECLS n’a pas été fréquent mais seuls 2 patients assistés sur 4 ont survécu. La dérivation cavopulmonaire est à discuter.     Results in surgical pathology of Ebstein   Objectives Describe the surgical outcomes of patients operated for Ebstein’s disease at our center.  Methods Single-center, retrospective study between October 2000 and December 2015.  Results Eighty four patients (60% women) were analyzed. The median age at surgery was 26 [3-67] years. The indications for surgery were arrhythmias (57%), dyspnea (50%), and/or cyanosis (10%). 13 patients (15%) were operated previously. Anatomical types were: type A in 9%, type B in 38%, type C in 45%, and type D in 8%. 76 patients (90%) underwent tricuspid valvuloplasty. Of those, 45 received at the same time a partial cavo-pulmonary connection (PCPC). The remaining 8 patients had bioprothetic tricuspid valve replacement (n=4), and 4 PCPC without tricuspid valvuloplasty. Aortic clamping was used in 83% of patients. The median duration of extracorporeal circulation was 128 [45-310] mn. Five patients needed hemodynamic support following surgery (Impella followed by ECLS in one, and 3 additional ECLS). 25 patients (30%) required reoperation during the days following the initial surgery including: 14 additional tricuspid plasty (18%), 11 tamponade, 3 mediastinitis, 1 post-ECLS limb ischemia, and 4 pacemakers. 61% of patients required inotropic support (33% over 48 hours), 52% received NO, and 9% dialysis. The median length of ICU and hospital stays were respectively 3 and 11 days, respectively. There were 10 deaths (12%), 6 due to multiorgan failure and 4 secondary to sudden cardiac arrest. Only two out of 4 patients with ECLS survived, including one with CPCP. Among the 74 survivors, no central neurological complications were noted.  Conclusion Mortality and morbidity in patients undergoing surgery for Ebstein are high. Patients might require cardiac assistance. The survival of those patients is low. Performing a partial cavo pulmonoary connection is still debatable.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique · Vol. 20 Abstract 2016

P-06 – Contegra® 12 mm versus homogreffe pulmonaire de petite taille pour la reconstruction de la voie d’éjection droite chez le nouveau-né

Alessandro Falchetti, Aurore Mattlet, Hélène Demanet, Hugues Dessy, Christian Melot, Charalambos Pierrakos, Pierre Wauthy Université libre de Bruxelles, Belgique  Objectif Les homogreffes pulmonaires sont utilisées en routine pour la reconstruction de la voie d’éjection droite, mais on observe une disponibilité réduite ainsi que des calcifications et sténoses précoces, notamment pour les petites tailles (≤ 14 mm) et pour le plus bas âge (< 1 an). Pour ces patients, le Contegra® représente une alternative, mais des observations conflictuelles existent. Aucune étude publiée n’est focalisée uniquement sur les nouveau-nés, qui représentent l’environnement le plus hostile pour ces conduits. Nous avons comparé les résultats de ces deux conduits dans une population exclusive de nouveau-nés.  Méthode De 1992 à 2014, 53 nouveau-nés ont reçu respectivement 30 Contegra® 12 mm (âge moyen 15 ± 8 jours) et 23 homogreffes pulmonaires de petite taille (9 mm à 14 mm) (âge moyen 10 ± 7 jours). Nous avons collecté et analysé rétrospectivement les données démographiques, échographiques, chirurgicales et le suivi.  Résultat La mortalité observée est de 17,8 % vs 18 % dans le groupe Contegra® vs homogreffe pulmonaire. La morbidité peropératoire ainsi que le taux de reprise précoce ne sont pas significativement différents dans les deux groupes. La survie libre de réintervention est superposable dans les deux groupes (p = 0,15) au long terme. L’analyse multivariée a démontré que seuls le poids et la présence d’un gradient précoce sévère sont des facteurs associés à un remplacement précoce du conduit.  Conclusion Le Contegra® 12 mm est une alternative valable aux homogreffes pulmonaires pour la réparation de la voie d’éjection droite chez les nouveau-nés.     Contegra® 12mm versus small sized pulmonary homografts for RVOT reconstruction in newborns   Objectives Pulmonary homografts are standard substitutes for RVOT reconstruction in congenital heart surgery but shortage, early calcifications and shrinking are observed particularly for small sized conduits (≤14 mm) and younger patients (<1 year old). In these patients Contegra® 12mm could be a valuable alternative but conflicting evidences exist. No published study is focused only on newborns, the most challenging environment for these substitutes. We have retrospectively compared the outcome of these two conduits in a newborn population.  Methods Between 1992 and 2014, 53 newborns received respectively 30 Contegra® 12mm ( mean age 15±8 days) and 23 small (9mm to 14mm) pulmonary homografts (mean age 10±7 days). We retrospectively collected and analyzed demographics, echographic , surgical and follow up data.  Results Overall mortality was 17.8% vs 18% in Contegra® vs pulmonary homografts groups. Peroperative morbidity and early reoperation for conduit failure was not significantly different between the two groups. Survival free from reoperation is not different between the two groups (p=0.15) at late follow up. Multivariable analysis showed that only weight and significant early gradient are factors associated with anticipated conduit failure.  Conclusion Contegra® 12mm is a valid alternative to small pulmonary homografts in a newborn patient population.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-58 – Effet des solutions de préservation sur la fonction endothéliale et l’hyperplasie intimale de greffons veineux en position artérielle chez le rat

Jean-David Blossier, Christophe Baufreton, Jennifer Deschamps, Laurent Loufrani, Daniel Henrion, Olivier Fouquet Laboratoire de biologie neurovasculaire et mitochondriale intégrée (BMNI), UMR CNRS 6214, INSERM 1083 – Service de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique, CHU et faculté de Médecine d’Angers   Objectif L’objectif principal était de mettre au point un modèle de greffon veineux implanté en position artérielle chez le rat. Les objectifs secondaires étaient de comparer trois solutions de préservation et d’étudier la réactivité et l’hyperplasie intimale du greffon veineux.   Méthode 59 rats mâles Lewis ont reçu une allogreffe de veine cave inférieure en position aortique abdominale après conservation dans le sang hépariné, le sérum hépariné ou la solution GALA. La technique consistait en une implantation du greffon par anastomoses termino-terminales, sans héparine. Des segments d’aorte, proximale et distale, et du pontage veineux ont été prélevés après euthanasie à 6 semaines. La réactivité vasculaire a été étudiée par myographie et l’étude histologique par une coloration à l’orcéine.   Résultat Aucun animal n’est décédé pendant l’intervention. La mortalité était respectivement de 11,8 % et 61 % à 24 heures et 6 semaines. Au sacrifice, le taux d’occlusion du greffon veineux était respectivement de 28,2 % pour le groupe sang hépariné, 40 % pour le groupe sérum hépariné et 80 % pour le groupe GALA. L’occlusion était liée à une hyperplasie myointimale avec calcifications, la circulation étant reprise par des collatérales pariétales et digestives. L’étude histologique a montré un remodelage majeur avec une épaisseur de la média significativement plus importante chez la veine pontée par rapport à la veine native. L’étude de la réactivité, bien que non significative, suggère que la veine, en position artérielle, ne contracte pas aussi bien qu’une artère. Des lésions endothéliales survenues, soit pendant le prélèvement, soit par hyperplasie intimale, empêche de conclure sur la relaxation à l’acétylcholine.   Conclusion Cette étude décrit un modèle simple et facilement reproductible de pontage veineux en position artérielle chez le rat. L’étude des solutions de préservation n’a pas permis de conclure à une différence significative en raison des effectifs limités et du taux élevé d’occlusion des pontages dans le groupe GALA chez les rats survivants.       Effect of preservation solutions on viability, endothelial function, and intimal hyperplasia of venous bypass in rats   Objectives The main objective was to develop a model of venous graft implanted in the arterial position in Lewis male rats. The secondary objectives were to compare three preservation solutions and study after sacrifice, the reactivity and intimal hyperplasia of the venous grafts.   Methods 59 rats had a 2 cm graft of inferior vena cava (from 59 other sacrificed rats) in the abdominal aortic position after preservation in heparinized blood or serum heparin or solution GALA. The technique was the implantation of graft by termino-terminal anastomosis without heparin, most often in the infra-renal position. For each animal euthanized at 6 weeks, proximal and distal aortic segments, and the venous bypass were harvested. Vascular reactivity studies were performed by Myography and the histological analysis by orcein staining.   Results No animal died during surgery. The 24-hour Mortality was 11.8% and the overall mortality at 6 weeks was 61%. Postoperative complications occured 5% and of parietal causes. At 6 weeks, the rate of occlusion of the venous graft was 28.2% for heparinized blood group, 40% for the serum heparin group and 80% for the GALA group respectively. Occlusions were due to myointimal hyperplasia and wall calcifications with the circulation taken over by the parietal and gastro-intestinal collaterals. Histological studies showed a major remodeling with a significantly thicker wall in the venous bypass than in the native vein. The study of vascular reactivity, although not significant, suggest that the vein, even in the arterial position contracts less than an artery. Endothelial damage, either during the harvesting, implantation or at reperfusion either by intimal hyperplasia, limits conclusion on the relaxation to Acetylcholine.   Conclusion This study describes a simple and easily reproducible rat model of venous bypass in the arterial position by termino-terminal anastomosis in the rat. The study of preservation solutions did not show significant differences due to a limited sample size and a high rate of occlusion in the GALA group in surviving rats.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-52 – Thrombectomie mécanique pour la prise en charge de recours des accidents ischémiques cérébraux dans les suites opératoires cardiothoraciques et orthopédiques

François Eugene, Thierry Langanay, Erwan Flécher, Hervé Le Breton, Thomas Ronziere, Hélène Raoult, Jean-Yves Gauvrit, Jean-Christophe Ferre Service de neuroradiologie, en collaboration avec le service de chirurgie cardio-thoracique et le service de neurologie, CHU de Rennes  Objectif Notre objectif était d’évaluer l’efficacité et la tolérance de la revascularisation par thrombectomie mécanique chez les patients victimes d’AVC ischémique survenu après chirurgie cardio-vasculaire et orthopédique.  Méthode Nous avons analysé rétrospectivement 12 patients consécutifs présentant un AVC aigu avec occlusion intracrânienne dans les suites d’une chirurgie. Huit hommes ont été inclus. Neuf patients ont eu un accident ischémique après la chirurgie cardio-vasculaire (4 post-TAVI ou valvuloplastie, 3 post-assistance ventriculaire ou chirurgie cardiaque, 2 après chirurgie aortique ou carotidienne). Trois patients avaient une ischémie cérébrale dans les suites d’une chirurgie orthopédique et d’une chirurgie maxillaire. Tous les patients étaient contre-indiqués à la thrombolyse par voie intraveineuse en raison de la chirurgie récente. Le résultat clinique a été évalué à 90 jours en utilisant le score fonctionnel neurologique de Rankin (mRS). La mortalité et les hémorragies intracrâniennes symptomatiques ont également été relevées.  Résultat L’âge médian était de 67 ans (16-82 ans). Le score initial NIHSS était de 15,3 ± 3,7. Onze (92 %) patients avaient une occlusion intracrânienne de la circulation antérieure et 1 patient avait une occlusion basilaire. Le délai moyen entre le début des symptômes et la revascularisation était de 264 ± 130 min. La recanalisation angiographique (TICI 2B / 3 TICI) était obtenue chez 83 % des patients et une hémorragie intracrânienne symptomatique est survenue chez 1 patient (8 %), conduisant au décès. Deux patients (17 %) sont décédés d’un arrêt cardiaque et d’une récidive d’AVC. Le score NIHSS moyen était de 8,8 ± 8,2. Après 3 mois, mRS = 0 a été observé dans 17 % (2 patients), mRS = 3 dans 17 % (2 patients) et 3 < mRS ≤ 5 dans 33 % (4 patients).  Conclusion Considérée comme thérapeutique de sauvetage, la thrombectomie mécanique semble être sûre et efficace dans la prise en charge des AVC ischémiques dans les suites chirurgicales précoces. La connaissance de cette thérapeutique doit être diffusée aux équipes chirurgicales potentiellement impliquées.     Rescue mechanical intracranial thrombectomy following cardiovascular and orthopedic surgery   Objectives Our aim was to evaluate the efficacy and safety of revascularization therapy in patients with stroke occurred after cardiovascular and orthopedic surgery.  Methods We retrospectively analyzed 12 consecutive patients presenting with acute stroke with intracranial vessel occlusion secondary to any type of surgery. Eight males were included. Nine patients experienced a stroke after cardio-vascular surgery (4 post-TAVI or valvuloplasty, 3 post-ventricular assistance or heart surgery, 2 after aortic or carotid surgery). Three patients had stroke after orthopedic surgery or maxillary surgery. All patients were contra-indicated to intravenous thrombolysis due to recent surgery. Clinical outcome was evaluated at 90 days by using the mRS. Mortality and symptomatic intracranial hemorrhage were also reported.  Results Median age was 67 years (range, 16-82 years). Mean initial NIHSS score was 15.3±3.7. Eleven (92%) patients had anterior circulation occlusion and 1 patient had a basilar occlusion. Mean time from stroke onset to revascularization was 264±130 min. Successful recanalization (TICI 2B/TICI 3) was assessed in 83% of patients and symptomatic intracranial hemorrhage occurred in 1 patient (8%), leading to death. Two patients (17%) died from cardiac arrest and stroke recurrence. Mean discharge NIHSS score was 8.8±8.2. After 3 months, mRS 0 was observed in 17% (2 patients), mRS 3 in 17% (2 patients) and 3<mRS≤5 in 33% (4 patients).  Conclusion As a rescue therapy, mechanical endovascular therapy seems to be safe and effective in stroke with iatrogenic etiology. Knowledge of this therapeutic should be spreaded to potentially involved surgical caregivers.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-46 – Facteurs de risque de confusion en chirurgie cardiaque

Alexandra Stoyanov, Jean-Jacques Corbeau, Thomas Reydel, Alexis Donzeau, Simon Dang Van, Jean-Louis de Brux, Christophe Baufreton Service d’anesthésie réanimation en chirurgie cardiaque, CHU d’Angers     Objectif La confusion postopératoire est une complication classique en chirurgie cardiaque. Nous avons recherché sa fréquence de survenue et les facteurs de risque (FDR) pré et peropératoires.   Méthode étude rétrospective analytique observationnelle monocentrique du 1er janvier 1997 au 31 décembre 2011 sur les opérés en chirurgie cardiaque suivis en réanimation.   Résultat 7190 patients ont été inclus. Avant 2002, le taux de confusion était de 16,7 versus 12,5 après. Dans notre modèle d’analyse multivariée, issu de l’analyse univariée, sont retenus comme FDR : âge, OR par année = 1,07 [1,06-1,08] maladie de Parkinson, OR  = 2,3 [1,3-4,3] traitement neuroleptique, OR = 2,25 [1,5-3,4] traitement antidépresseur, OR = 1,8 [1,3-2,5] benzodiazépine, OR = 1,5 [1,2-1.7] intervention en urgence, OR = 1,9 [1,4-2,5] AVC, OR = 1,6 [1,3-2,0] diabète insulinodépendant, OR = 1,5 [1,2-2,0] insuffisance rénale, OR par ml de clairance = 0,994 [0,991-0,996] transfusion homologue, OR = 1,3 [1,1-1,5] artériopathie extracardiaque, OR = 1,2 [1,01-1,5] chirurgie sans CEC, OR = 0,49 [0,28-0,85]   Conclusion Le modèle de CEC que nous utilisons à Angers depuis 2002 avec contrôle des aspirations chirurgicales (Cell Saver), traitement de surface du circuit qui est clos, normothermie stricte, réduction des doses d’héparine et monitorage des gaz du sang, permet de limiter le risque de confusion.     Risk factors for postoperative confusion in cardiac surgery   Objectives Postoperative confusion is a common complication in cardiac surgery. We investigated the frequency of occurrence and risk factors (FDR) pre- and intraoperative.   Methods Analytical observational single-center retrospective study from 1 January 1997 to 31 December 2011 on the operated heart surgery followed by resuscitation.   Results 7190 patients were included. Prior to 2002, the rate of confusion was 16.7 versus 12.5 after. In our multivariate model, derived from the univariate analysis, were selected as FDR: Age, OR=1.07 per year [1.06 to 1.08] Parkinson’s disease, OR=2.3 [1.3 to 4.3] Neuroleptic therapy, OR=2.25 [1.5 to 3.4] Antidepressants, OR=1.8 [1.3-2.5] Benzodiazepine, OR=1.5 [1,2-1.7] Emergency intervention, OR=1.9 [1.4-2.5] AVC, OR=1.6 [1.3-2.0] Insulin dependent diabetes, OR=1.5 [1.2-2.0] Renal clearance, OR per ml=0.994 [0.991 to 0.996] Homologous transfusion, OR=1.3 [1.1-1.5] Extracardiac arterial, OR=1.2 [1.01 to 1.5] Surgery without CPB, OR=0.49 [0.28 to 0.85]   Conclusion The model of CEC we use in Angers since 2002 with controlled surgical aspirations (Cell Saver), surface treatment of the circuit is closed, strict normothermia, reduced doses of heparin and blood gas monitoring, allows limit the risk of confusion.    
juin 10, 2016
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C-45 – Évaluation prospective de l’incidence de la dysfonction diaphragmatique après chirurgie cardiaque par mesure de l’excursion diaphragmatique

Jean-Paul Lopes, Pedro Cavaleiro, Antonio Tralhao, Mattia Arrigo, Marion Lebrun, Bernard Cholley Service d’anesthésie réanimation, hôpital européen Georges-Pompidou, AP-HP, Paris  Objectif Évaluer l’évolution de l’excursion diaphragmatique après chirurgie cardiaque par échographie au lit du patient.  Méthode Tous les patients consécutifs de chirurgie cardiaque sous CEC réglée opérés par sternotomie entre le 16 octobre 2015 et le 8 décembre 2015 ont été étudiés après obtention d’un consentement. Âge et durée de ventilation ont été recueillis. L’excursion de chaque hémidiaphragme a été mesurée par mode TM anatomique par deux observateurs en aveugle en moyennant les valeurs sur trois cycles respiratoires. Les mesures ont été obtenues à trois temps : la veille de l’intervention (T1), dans les 24 h suivant l’extubation (T2), entre 4 et 6 jours suivant l’extubation (T3). Elles ont été comparées par analyse de variance pour mesures répétées. Une dysfonction diaphragmatique était définie par une excursion < 1 cm. Les données sont exprimées en moyenne ± SD.  Résultat Sur 118 patients opérés, 50 ont pu être analysés complètement et 68 ont été exclus : 27 ont été opérés en urgence, 8 ont refusé de participer et 33 n’ont pu être inclus pour des raisons techniques. L’âge était de 62 ± 14 ans. La durée de ventilation mécanique était de 10 [8-20] heures. Par rapport à T1, l’excursion des 2 hémidiaphragmes est réduite à T2 (-23 %, p < .05) et se normalise à T3 (-12 %, NS). À T1, 15 patients (35 %) présentaient une dysfonction diaphragmatique unilatérale et seulement 8 (19 %) à T3. Seul 1 patient a présenté une paralysie complète d’une coupole en postopératoire. Aucun de ces patients n’éprouvait de gêne respiratoire. Agrément inter-observateur : biais 0,01 cm ; limites d’agrément : ± 0,32 cm.  Conclusion L’excursion diaphragmatique est réduite dans les 24 heures suivant l’extubation des patients opérés de chirurgie cardiaque, mais récupère au 6e jour. La dysfonction transitoire d’une hémicoupole touche 35 % des patients sans que l’on ait observé de détresse respiratoire dans cette petite cohorte, même chez l’unique patient ayant présenté une paralysie complète. La mesure échographique de l’excursion diaphragmatique au lit du patient est reproductible.     Prospective evaluation of diaphragmatic dysfunction after cardiac surgery by measuring the diaphragmatic excursion   Objectives Evaluate the evolution of diaphragmatic excursion after cardiac surgery by ultrasonographic measurement at patient’s bedside.  Methods All consecutive cardiac surgery patients with CPB operated by sternotomy between 10.16.2015 and 12.08.2015 were studied after obtaining consent. Age and ventilation time was collected. Excursion of each hemidiaphragm was measured by anatomic TM mode by two blinded observers averaging the values on three respiratory cycles. Measurements were obtained at 3 time: the day before surgery (T1), within 24 hours following extubation (T2), between 4 and 6 days after extubation (T3) and compared with repeated measures ANOVA. Data were expressed as mean ± SD or median [25-75 percentiles]. The inter-observer reproducibility was assessed by Bland and Altman representation.  Results Among the 118 patients operated, 50 were completely analyzed and 68 were excluded: 27 were operated on urgently, 8 refused to participate, and 33 haven’t been included for technical reasons. The age was 62 ± 14 years. The duration of mechanical ventilation was 10 [8-20] hours. Evolution of right diaphragmatic excursion and left is shown on the graph. Relative to T1, the excursion of the two hemi-diaphragms was reduced to T2 (-23%, p<.05) and normalized at T3 (-12%, NS). At T2, 15 patients (35%) had unilateral diaphragmatic dysfunction and only 8 (19%) at T3. Only 1 patient had a complete hemidiaphragm paralysis . None of these patients had difficulty to breath. Interobserver agreement: bias 0,01cm; limits of agreement: ±0,32 cm.  Conclusion Diaphragmatic excursion is reduced within 24 hours after extubation in patients undergoing cardiac surgery, but recovered on the 6th day. The transient dysfunction of one hemidiaphragm concerns 35% patients, without that we have observed respiratory distress in this small cohort, even in the single patient with complete paralysis. Ultrasonographic measurement of diaphragmatic excursion at patient’s bedside is reproducible.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-44 – NGAL plasmatique et urinaire – seuils associés à une sensibilité maximale pour prédire la survenue d’une dysfonction rénale aiguë après PAC

Ambre Tiepolo, Aurélien Bataille, Tiphaine Robert, Anne Boutten, Véronique Giraudeaux, Monique Dehoux, Dan Longrois, Sophie Provenchère Département d’anesthésie réanimation chirurgicale, département de biochimie métabolique et nutrition, département de biochimie clinique, hôpital Bichat, Paris – Unité de biochimie et biologie moléculaire, hôpital Lariboisière, Paris  Objectif La dysfonction rénale aiguë (DRA) après chirurgie cardiaque est une complication fréquente. Le Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (NGAL) est proposé comme biomarqueur précoce de DRA, mais sa performance diagnostique varie selon les situations cliniques et la fonction rénale préopératoire. Notre objectif était de définir des seuils de sensibilité maximale de NGAL plasmatique (p) et urinaire (u) pour prédire une DRA dans les suites immédiates d’un pontage aortocoronaire chez des patients avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) de 30 à 90 ml/min/1,73 m2.  Méthode Après accord du CEERB et consentement écrit, 103 patients ont été inclus. NGALp et NGALu étaient mesurés à 7 temps : induction, après clampage aortique (H2), aux 1re (H1) et 4e (H4) heures en réanimation et aux 1er (J1), 2e (J2) et 7e jours. La DRA était définie selon KDIGO ou δ créatinine plasmatique > 0 (δ = valeur à J1 - valeur à l’induction). Les valeurs étaient exprimées en médianes [Q1-Q3]. Après calcul de l’aire des courbes ROC (AUC), des valeurs seuil de NGALp et NGALu étaient proposées pour une sensibilité > 85 %.  Résultat 29 patients (28 %) ont présenté une DRA selon KDIGO et 75 (73 %) patients ont présenté un δ créatinine plasmatique > 0. Les AUC et les seuils de sensibilité maximale de NGAL proposés pour la prédiction d’une DRA dès le retour en réanimation sont présentés dans le tableau suivant. Ces seuils s’accompagnaient d’une faible spécificité. La normalisation des valeurs de NGALp par la protidémie permettait d’augmenter la sensibilité. NGALp R1 (mg/l) NGALp/protidémie R1 (mg/g) NGALu R1 (mg/l) NGALu/CreatU R1 (mg/mmol) DRA selon KDIGO AUC ROC 0,501 0,531 0,675 0,670 Seuil de NGAL proposé 122 5,2 5 0,78 Sensibilité 0,88 [0,75 ; 1] 0,88 [0,71 ; 1] 1 [0,86 ; 1] 0,88 [0,72 ; 1] Spécificité 0,23 [0,13 ; 0,33] 0,34 [0,22 ; 0,46] 0 [0 ; 5,2] 0,31 [0,21 ; 0,42] DRA selon δ créatinine ≥ 0 AUC ROC 0,475 0,546 0,597 0,708 Seuil de NGAL proposé 101 2,21 5 0,67 Sensibiité 0,87 [0,77 ; 0,94] 0,87 [0,78 ; 0,94] 1 [0,95 ; 1] 0,86 [0,77 ; 0,93] Spécificité 0,17 [0,04 ; 0,37] 0,17 [0,04 ; 0,35] 0 [0 ; 0,14] 0,35 [0,17 ; 0,57]  Conclusion Nous proposons des seuils de NGALp et NGALu associés à une sensibilité élevée pour la prédiction précoce de DRA après PAC sous CEC chez des patients à risque. Des travaux complémentaires seront nécessaires pour les valider.     Plasma and urine NGAL- thresholds associated with maximum sensitivity to predict acute kidney injury after CABG   Objectives The Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) is a biomarker proposed for early detection of acute kidney injury (AKI), but its diagnostic performance depends on the clinical situation and on preoperative renal function. Our goal was to define NGAL thresholds associated with high sensitivity to predict AKI after coronary artery bypass graft surgery (CABG).  Methods After IRB approval and informed consent, we included patients with a glomerular filtration rate of 30 to 90 ml.min-1.1.73m-2, scheduled for a CABG under cardiopulmonary bypass. Plasma (pNGAL) and urine (uNGAL) NGAL were determined : at anesthesia induction, after aortic clamping (H2), at first (H1) and fourth (H4) hour in the ICU and 1st, 2nd and 7th postoperative days. AKI was defined according to KDIGO criteria or by a plasma creatinine δ>0 (δ= value day 1 - value at induction). Values are expressed as medians [IQR]. After calculating the area of ROC curves (AUC), pNGAL and uNGAL thresholds were proposed for a sensitivity > 85%.  Results AKI was present in 29 patients (28%) according to the KDIGO criteria and in 76 patients (75%) according to plasma creatinine δ. Results are presented in table. NGALp R1 (mg/l) NGALp/prot R1 (mg/g) NGALu R1 (mg/l) NGALu/CreatU R1 (mg/mmol) KDIGO criteria AUC ROC 0.501 0.531 0.675 0.670 NGAL threshold 122 5.2 5 0.78 Sensitivity 0.88 [0.75; 1] 0.88 [0.71; 1] 1 [0.86; 1] 0.88 [0.72; 1] Specificity 0.23 [0.13; 0.33] 0.34 [0.22; 0.46] 0 [0; 5.2] 0.31 [0.21; 0.42] Plasma créatinine δ ≥0 AUC ROC 0.475 0.546 0.597 0.708 NGAL threshold 101 2.21 5 0.67 Sensitivity 0.87 [0.77; 0.94] 0.87 [0.78; 0.94] 1 [0.95; 1] 0.86 [0.77; 0.93] Specificity 0.17 [0.04; 0.37] 0.17 [0.04; 0.35] 0 [0; 0.14] 0.35 [0.17; 0.57]  Conclusion We propose thresholds of pNGAL and uNGAL associated with high sensitivity to predict AKI after CABG in patients with moderate preoperative alteration of glomerular filtration. These thresholds offer low specificity. Normalization did not increase diagnostic performance.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-42 – Résultats périopératoires avec la valve Perceval versus Intuity : analyse par score de propension de deux stratégies chez les patients à risque intermédiaire

Anthony Nguyen, Jessica Forcillo, Louis Mathieu Stevens, Denis Bouchard, Philippe Demers, Michel Carrier Institut de cardiologie de Montréal, Québec, Canada   Objectif L’émergence récente de nouvelles valves à déploiement rapide pourrait réduire le temps de clampage moyen et le temps de CEC dans les procédures combinées complexes et pourrait ainsi faciliter l’accès minimalement invasif. Cette analyse par score de propension compare les résultats cliniques et échocardiographiques entre les patients ayant bénéficié d’un RVA par valve Intuity ou Perceval S.   Méthode Entre 2011 et 2015, 59 patients ont subi un remplacement valvulaire aortique avec prothèse Intuity dans notre institut. Le groupe a été comparé à 197 patients consécutifs qui avaient subi un RVA par Perceval S durant cette même période. Après score de propension, 36 paires appariées étaient disponibles pour l’analyse.   Résultat L’âge moyen était de 70 ± 7,6 années dans le groupe matché Intuity et 83 ± 2 ans dans le groupe Perceval (p = 0,3). L’EuroSCORE II préopératoire était comparable dans les 2 groupes (Intuity : 2,0 % [1,5 %, 3,9 %] et Perceval : 4,0 % [2,2 %, 7,7 %] respectivement [p = 0,7]). La durée médiane de CEC et le temps de clampage étaient inférieurs dans le groupe Perceval par rapport au groupe Intuity (p = 0,001). La mortalité à 30 jours était de 0 % dans le groupe Intuity et de 7,7 % dans le groupe Perceval (p = 0,05). Il y avait plus implantations de stimulateurs cardiaques dans le groupe Perceval : 25,6 % contre 12,8 % dans le groupe Intuity (p = 0,23). Le gradient transprothétique postopératoire moyen était de 12,5 ± 4,3 mmHg et l’aire valvulaire efficace était de 2,0 ± 0,5 cm2 dans le groupe Intuity comparativement à 15,5 ± 5,3 mmHg et 1,5 ± 0,5 cm2 dans le groupe Perceval. Il n’y avait pas de différence significative en termes de morbidité entre groupes appariés.   Conclusion La réduction du temps de CEC et de clampage dans le groupe Perceval ne se traduit pas par une diminution significative des taux de complications par rapport au groupe Intuity. La mortalité à 30 jours est significativement plus faible dans le groupe matché Intuity. Cependant, les études futures permettant d’évaluer la durabilité et la sécurité des valves sans sutures à long terme sont recommandées.     Perioperative outcomes with the Perceval versus Intuity valve system- a propensity-matched analysis of two strategies in intermediate-risk patients   Objectives The recent emergence of new rapid-deployment valves could reduce the mean cross-clamping time and average bypass time in complex combined procedures and could facilitate minimally invasive access. This propensity-matched study compared clinical and echocardiographic outcomes between patients undergoing the rapid-deployment valve Intuity implantation compared to sutureless valve Perceval S replacement in the aortic position.   Methods Between 2011 and 2015, 59 patients underwent aortic valve replacement with prosthesis Intuity at Montreal Heart Institute. The group was compared to 197 consecutive patients who had AVR with the Perceval S in that same period. After propensity matching, 36 matched pairs were available for analysis.   Results Mean age was 70±7.6 years in the Intuity and 83±2 years in the Perceval group (p=0.3). Pre-op EuroSCORE II predicted mortality score of matched groups were comparable (Intuity: 2.0% [1.5%, 3.9%] and Perceval 4.0% [2.2%, 7.7%] respectively (p=0.7).  Median cardiopulmonary bypass time and cross-clamp time were lower in the Perceval group compared to the Intuity group (p=0.001). 30-day Mortality was 0% in the Intuity group and 7.7% in the Perceval group (p=0.05). There were more pacemaker implantations in the Perceval group 25.6% versus 12.8% in the Intuity group (p=0.23). The mean postoperative transprosthetic gradient was 12.5±4.3 mmHg and postoperative effective orifice area was 2.0±0.5 cm2 in the Intuity group compared to 15.5± 5.3 mmHg and 1.5±0.5 cm2 in Perceval group. There were no significant differences in perioperative course and morbidities between matched groups.   Conclusion Shorter bypass time and cross-clamping time in Perceval group did not translate in significant decrease in early complications rates compared to the Intuity group. 30 day mortality was lower in the Intuity matched group compared to the Perceval group. Morbidity are the same in both matched group. However, future studies allowing long-term durability and safety of sutureless valves are mandatory.    
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-37 – Chirurgie valvulaire aortique mini-invasive : développement d’un outil de planning et de simulation

Vito Giovanni Ruggieri, Hui Li, Reda Belhaj Soulami, Amedeo Anselmi, Miguel Castro, Antoine Lucas, Hervé Corbineau, Pascal Haigron, Jean-Philippe Verhoye Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, CHU Pontchaillou, Rennes – INSERM U1099, LTSI (laboratoire Traitement du signal et de l’image), université de Rennes-I, Rennes  Objectif Durant la dernière décennie, la chirurgie valvulaire aortique mini-invasive a connu un essor important. Néanmoins, sa diffusion demeure limitée par sa complexité technique et sa courbe d’apprentissage. Le planning préopératoire doit représenter une étape incontournable permettant aussi de choisir la voie d’abord (mini-sternotomie en J ou T inversé ou mini-thoracotomie) la plus appropriée à chaque patient. Dans cette perspective, nous avons développé un outil automatique pour simuler et optimiser l’approche mini-invasive à la valve aortique.  Méthode L’angioscanner thoracique de chaque patient était segmenté afin d’extraire et reconstruire la cage thoracique et les structures cardiaques. La détection automatique de la ligne centrale et du bord latéral droit du sternum et leur rapport à la position de l’aorte ascendante étaient utilisés pour définir l’approche mini-invasive. La détection automatique des espaces intercostaux et leur rapport à l’anneau aortique étaient utilisés pour définir l’espace intercostal approprié. De plus, le plan de l’anneau était visualisé dans la reconstruction 3D incluant le plan cutané du patient.  Résultat L’outil développé a été testé sur 30 cas. La qualité des résultats automatiques a été évaluée par 2 chirurgiens habitués au contexte mini-invasif : 93 % des espaces intercostaux, 96 % des bords latéraux droits et 93 % des lignes centrales du sternum étaient jugés parfaitement concordants. Dans les autres cas, l’erreur détectée était minime. La possibilité de modifier la taille de l’incision ainsi que l’intensité de l’écartement sternal/costal permettait d’optimiser l’accès. Enfin, une alerte liée à d’éventuelles difficultés techniques anatomiques a été implémentée (aorte ascendante trop profonde et anneau aortique trop bas).  Conclusion Notre outil prévoit la simulation de la vision chirurgicale réelle lors des abords mini-invasifs à la valve aortique, permettant au chirurgien de planifier sa procédure, d’identifier et d’optimiser la voie d’abord la plus appropriée. Une telle approche pourrait être particulièrement bénéfique pour les chirurgiens désireux de commencer un programme de chirurgie valvulaire aortique mini-invasive.     Patient-specific minimally invasive approach to the aortic valve- preoperative planning and simulation   Objectives During the last decades different less invasive surgical approaches to the aortic valve have been developed. However their global diffusion is still limited because of technical complexity comparing to full sternotomy. Preoperative planning allows to reduce the risk of anatomical unknowns, the rate of conversion to sternotomy and finally the risk for the patient. We developed an automatic tool for 3D preoperative planning to simulate, optimize and choose the patient-specific minimally invasive approach to the aortic valve.  Methods Patient-specific thoracic angio-CT-scan images were segmented to visualize 3D chest bones and heart structures meshes. The automatic detection of sternum right bordering and centerline related to the ascending aorta position allowed to identify the best minimally invasive patient-specific approach (J- or T-shaped mini-sternotomy or right mini-thoracotomy). The intercostal spaces from first to fourth were automatically detected by extracting the information of rib contour and related to the aortic valve position to choose the best intercostal space to approach the valve. The aortic valve plane and also its normal vector projected through the chest wall were computed and visualized into the 3D mesh including the patient skin.  Results The automatic tool was tested on 30 datasets. The quality of automatic results was verified by 2 surgeons that felt comfortable in minimally invasive setting and during different sessions: 93% of intercostal spaces, 96% of right sternum bordering and 93% of sternum centerlines were judged as perfectly detected by both surgeons. In remaining cases the error was minimal allowing to reach anyway a minimally invasive planning result. The possibility to modify the skin incision length and the sternal/ribs retraction width was also implemented in order to optimize the access. Moreover a warning concerning technical difficulty to anatomical features such as deep ascending aorta or very low aortic valve was included.  Conclusion The 3D reconstruction allowed to simulate the real surgical vision during minimally invasive approach to the aortic valve in order to choose the best access for each patient and to optimize it. This automatic tool could be helpful especially for surgeons starting their experience in minimally invasive aortic valve surgery.
juin 10, 2016