Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-27 – Évaluation de la qualité de vie à six mois d’une chirurgie cardiaque, étude prospective

Nathalie Grand, Jean-Baptiste Bouchet, Jean-François Fuzellier, Marco Vola, Serge Molliex, Jérome Morel Service d’anesthésie-réanimation, service de chirurgie cardio-vasculaire, hôpital Nord, Saint-Étienne   Objectif : Le profil des patients opérés d’une chirurgie cardiaque a changé au profit de patients de plus en plus âgés, avec un nombre croissant de comorbidités. Aussi, l’évaluation de la qualité de vie des patients est-elle devenue un principe fondamental de la médecine moderne. Nous avons réalisé une étude prospective avec recueil du score de qualité de vie des patients opérés d’une chirurgie cardiaque réglée avant et à six mois de la chirurgie. L’objectif principal de notre étude était d’en évaluer l’évolution, et les objectifs secondaires d’en rechercher les facteurs prédictifs d’aggravation. Méthode : Le recueil du score de qualité de vie s’est fait via le questionnaire SF36,qui permet d’obtenir un score global mental et physique. Tous les patients adultes consécutifs opérés d’une chirurgie cardiaque ont été inclus ; des données pré, per et postopératoires étaient recueillies. Deux groupes ont été constitués en fonction de l’aggravation (diminution de 5 points ou plus du score SF36) ou non du score de qualité de vie à six mois. Des analyses univariées ont été réalisées afin de rechercher des facteurs prédictifs d’aggravation, et les critères significatifs ont été entrés dans les analyses multivariées. Résultat : Sur les 548 patients inclus, 350 ont été analysés. On observe une augmentation du score SF36 mental et physique à six mois de la chirurgie. Le score ASA ≥ 3, la durée augmentée de circulation extracorporelle, la nécessité de dobutamine, de dialyse et de ventilation mécanique supérieure à 48 h en réanimation sont des facteurs prédictifs indépendants d’aggravation de la qualité de vie à six mois de l’intervention. Conclusion : Nous identifions pour la première fois des facteurs indépendants prédictifs d’aggravation de la qualité de vie de la population globale après chirurgie cardiaque, afin d’optimiser la balance bénéfice-risque en préopératoire par l’indication chirurgicale, et en postopératoire pour la poursuite de la réanimation.     Assessment of quality of life of patients after cardiac surgery, prospective study   Objectives: The profile of patient undergoing cardiac surgery has changed to older patients with more and more comorbidities. In addition, improvement of quality of life (QOL) has become a fundamental principle of modern medicine. In that purpose, we prospectively evaluated QOL of patients undergoing cardiac surgery. The objectives of our study were first to evaluate QOL evolution during the studied period, and to investigate factors associated with QOL aggravation. Methods: QOL was evaluated through the SF 36 questionnaire. Two sub-scores are usually calculated; the physical component summary (PCS) and the mental component summary (MCS) scores. These 2 sub-scores are independent. QOL was evaluated before and 6 months after the surgery. We distinguished patients with QOL aggravation defined by at least a 5 points decrease of their SF36 between the 2 timepoints. Independent analysis was carried out for PCS and MCS. All consecutive adult patients undergoing cardiac surgery were included. Peri and post-operative factors were collected. Univariate and multivariate statistics were used. Results: 548 patients were recorded, 350 were included in the analysis after their written informed consent obtained. We observed a significant increase of both MCS and PCS, but this increase was found not clinically relevant (below the 5 points threshold). In addition, the ASA score ≥3, the presence of preoperative angina, the increased duration of extracorporeal circulation, as well as the need for Dobutamine, dialysis and mechanical ventilation greater than 48 hours in intensive care are predictive factors independent of d Worsening of the quality of life at six months of the intervention. Conclusion: In conclusion, we identified for the first time independent risk factors associated with worse QOL in a global population of patient operated of cardiac surgery. Identification of such risk factors can help physicians in their daily clinical practice, for the benefit-risk balance in preoperative surgical indication and in post operative time for the continuation of reanimation.   Séance : Communications libres cardiaque - divers - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-09 – Canulation axillaire directe en chirurgie cardiaque : cette artère est-elle réellement fragile ?

Ilir Hysi, Carlos Renaut, Laurence Gautier, Ionut Carjaliu, Mihai Radutoiu, Olivier Rebet, Olivier Fabre Unité de chirurgie cardiaque de l’Artois, centre hospitalier de Lens ; hôpital privé de Bois-Bernard ; Ramsay Générale de Santé, Lens   Objectif : La canulation de l’artère axillaire est encore regardée avec méfiance par les chirurgiens parce qu’elle est supposée fragile et difficile d’accès. Cette étude présente notre approche chirurgicale simplifiée et discute nos résultats. Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective à partir d’une base de données prospective. Tous les patients opérés dans notre service entre janvier 2004 et octobre 2016 et ayant eu une canulation axillaire ont été inclus. L’artère est disséquée au niveau du sillon deltopectoral et est canulée directement par la technique de Seldinger. Les variables continues sont présentées en moyennes ± déviation standard et les variables discontinues sont présentées en pourcentages. Résultat : Pendant cette période de 12 ans, 246 patients ont eu une canulation axillaire lors d’une chirurgie cardiaque dans notre service. L’âge moyen était de 67,3 ans (± 14,7). Les indications principales étaient : remplacement valvulaire aortique par minithoracotomie droite (n = 93), dissection aortique (n = 57), ECLS (n = 36), TAVI (n = 27), anévrysme de l’aorte ascendante (n = 16) et autres (n = 17). La canulation était effectuée à droite dans 90,6 % des cas. La morbidité liée à la canulation axillaire était de 6,1 %. La mortalité globale était de 17,5 %, principalement liée à la pathologie cardiaque sous-jacente. La mortalité liée à la canulation axillaire était de 0,8 % (2 patients). Conclusion : L’artère axillaire est un site de canulation rapide et fiable comportant un faible risque de morbidité et de mortalité. Notre large série montre que cette artère peut être utilisée dans la majorité des indications de la chirurgie cardiaque actuelle.     Direct axillary artery cannulation in cardiac surgery patients: is this artery really fragile?   Objectives: Axillary artery cannulation is still regarded with distrust by surgeons as the artery is supposed fragile and difficult to access. Here we present a simplified surgical approach and briefly discus our results. Methods: Data were collected retrospectively from our prospective database. All patients operated in our department between January 2004 and October 2016, scheduled for axillary artery cannulation were included in this study. The artery is approached at the level of the deltopectoral groove and is cannulated by direct Seldinger technique. Continuous variables are expressed as mean ± standard deviation and categorical values are expressed as percentages. Results: In this twelve-year period, 246 patients had direct axillary artery cannulation during a cardiac surgery procedure. The mean age was 67.3 years (±14.7). The main indications were: right minithoracotomy aortic valve replacement (n=93), aortic dissection (n=57), ECLS (n=36), TAVR (n=27), ascending aortic aneurysm (n=16) and others (n=17). The cannulation was right sided in 90.6% of the patients. Axillary cannulation related morbidity was 6.1%. Overall mortality was 17.5% mainly affected by the underlying cardiac pathology. Axillary cannulation related mortality was of 0.8% (2 patients). Conclusion: The axillary artery is a rapid and reliable site of cannulation carrying a low risk of morbidity and mortality. Our large series shows that it can be used in all major indications of current cardiac surgery.   Séance : Communications libres cardiaque - dissection - jeudi 8 juin - 8:30-10:00
mai 24, 2017
Anesthésie · Vol. 21 Abstracts 2017

A-12 – Évaluation de la pratique de l’ETO péri-opératoire en chirurgie cardiaque : une enquête nationale

Géraldine Culas, Pascal Colson Service d’anesthésie-réanimation cardiovasculaire et cardiothoracique, CHU Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier   Objectif : Les recommandations nord-américaines concernant la pratique de l’ETO periopératoire (ETO) en chirurgie cardiaque ont été publiées initialement en 1996, puis remises à jour en 2010. Il existe également des recommandations européennes similaires. À ce jour, il n’y a aucune recommandation française ni sur la pratique ni sur la formation nécessaire. Vingt ans après les recommandations nord-américaines, nous pensions qu’il serait intéressant d’évaluer la pratique de l’ETO péri-opératoire en chirurgie cardiaque par les anesthésistes français. Méthode : En mars 2016, un questionnaire a été envoyé à 300 anesthésistes dans les différents centres français pratiquant la chirurgie. Deux relances espacées de 15 jours ont été réalisées. L’analyse du sondage a lieu après clôture en juin 2016. Résultat : 113 personnes ont répondu (taux de réponse : 38 %). La population avait moins de 45 ans pour 57,5 % des sondés ; la majorité (78,6 %) travaillait dans un centre public. Concernant la pratique : 89,4 % utilisaient l’ETO au bloc opératoire. Quand on regardait la formation, la grande majorité des sondés avait une formation d’échocardiographie et un diplôme universitaire : soit une formation dédiée aux cardiologues (37,5 %) soit une formation dédiée aux anesthésistes-réanimateurs (34,8 %), mais 26 % étaient autodidactes. Seuls 4,5 % avait une formation spécifique pour l’ETO péri-opératoire. Concernant l’équipement : 16 % n’avaient pas d’appareil d’échocardiographie spécifiquement dédié au bloc opératoire. Pour les 84 % équipés, le nombre d’appareils disponibles était de 1 (41,6 %) ou de 2 et plus (42,5 %). Les principaux facteurs représentant un frein à la pratique étaient essentiellement le manque de matériel mis à disposition (55,7 %) et le manque de formation appropriée (54,5 %). Conclusion : La pratique de l’ETO peropératoire en France semble se développer mais est encore insuffisante et non généralisée au vu des standards internationaux. Le manque d’équipement et de formation semble être une piste pour expliquer cet état des lieux ainsi que, probablement aussi, l’absence de recommandations émanant de la Société française d’anesthésie.     Evaluation of perioperative TEE practice in cardiac surgery: a national survey   Objectives: North-American guidelines for perioperative TEE (transoesophageal echocardiographie) during cardiac surgery were first published in 1996 and updated in 2010. European recommendations have been also published in 2010. To date, there is no French recommendations neither about the practice nor about the training required. 20 years after the North-American guidelines, we thought interesting to evaluate the TEE practice by anesthesisologists in cardiac surgery in France. Methods: In March 2016, a survey has been conducted to 300 anesthesiologists in various French cardiac surgery centers. Two reminders were sent, each after a 2-week delay. Analysis of the answers was made on June 2016. Results: 113 answers have been collected (survey response rate 38%). Population was less than 45 years old in 57.5% of cases ; most of them (78.6%) was working in a public structure. About the practice, 89.4% is performing TEE in the operating room. Regarding training, a large majority of respondents has echocardiography training and University diploma either through cardiology teaching or intensive care-anesthesiology teaching (37.5% and 34.8%, respectively), but 26% are autodidact. Only 4.5% have specific training in perioperative TEE. An echocardiography device is not specifically dedicated to surgery in 16%. When device is available for surgery (84%), the number of devices was 1 (41.6%) and 2 or more (42.5%). Overall, the estimated limitation for TEE use is the lack of available equipment (55.7%) and the lack of appropriate training (54.5%). Conclusion: The practice of perioperative TEE in France seems to be developing but is still insufficient in regard to International standards. The lacks of equipment and training are strong current limitations but possibly, also, the absence of recommendations from the French Society of Anesthesiology.   Séance : Posters anesthésie - vendredi 9 juin - 12:15-13:45
mai 24, 2017
Anesthésie · Vol. 21 Abstracts 2017

A-11 – Arrêt cardiaque en chirurgie cardiaque, incidence et évolution : étude monocentrique

Aurore Ughetto, Philippe Burtin, Bastian Nucci, Patrick Courant, Rudy Berthezene Service d’anesthésie-réanimation cardio-vasculaire, clinique du Millénaire, Montpellier   Objectif : Les arrêts circulatoires après chirurgie cardiaque (AC-CCARD) sont rarement étudiés. La survie hospitalière (SH) varie de 18 à 60 %. Notre objectif est de déterminer l’incidence et les facteurs associés au pronostic des AC-CCARD ainsi que l’observance des recommandations européennes (2009). Méthode : Les AC-CCARD sont définis par un MCE ou CEE après chirurgie cardiaque et sont collectés rétrospectivement en croisant les bases de données de chirurgie cardiaque et d’arrêts cardiaques intrahospitaliers. Les données recueillies sont : âge, sexe, comorbidités, type de chirurgie, durées de CEC et clampage, délai et caractéristiques de l’AC, survie immédiate (SI) et hospitalière (SH), IGS et durée de séjour. Les patients avec et sans arrêt cardiaque sont comparés par Chi2 et test de Student (p < 0,05 significatif). Résultat : 43 patients sur 2936 ont présenté un AC (14,74/1000). La SI des AC-CCARD était de 60,5 % et la SH de 32,5 %. Cinq AC-CCARD (11,7 %) sont survenus en préopératoire, 7 (16,3 %) en peropératoire et 31 (72 %) en postopératoire. L’ischémie myocardique (34,9 %) et l’hypoxie sévère (16,3 %) étaient les principales causes. Les rythmes non choquables (53,5 %) étaient plus fréquents que les rythmes choquables (46,5 %). Parmi les AC postopératoires, 35,4 % sont survenus < 24h (SH 72,7 %) et 64,6 % sont survenus après (SH 12,5 %). Il n’existe aucune différence entre les patients CCARD et AC-CARDD, pour l’âge (67 ± 11,2 vs 70,5 ± 7 ; NS), le BMI, l’EuroSCORE, la durée de CEC (69,9 ± 45min vs 82,7 ± 47min ; NS) et de clampage (53,6 ± 31,7min vs 61,2 ± 36,4 min ; NS). La FEVG préopératoire était significativement abaissée chez les AC-CCARD (50,5 ± 12,6 % vs 57 ± 10,4 ; p < 0,001). La survie était associée à l’âge (survivants 67,2 ± 6, décédés : 74,7 ± 8,5 ; p < 0,005), une CEC plus courte et un rythme initial choquable. Conclusion : L’incidence des AC-CCARD est faible et la SH est comparable aux autres séries. L’âge et l’altération de la FEVG préopératoire apparaissent comme des facteurs de survenue et de mauvais pronostic. Les recommandations sont peu suivies : 3 patients ont été traités par ECMO et 2 patients ont bénéficié d’une resternotomie en urgence. Parmi les survivants, aucune complication n’était liée au massage cardiaque. Une étude multicentrique est nécessaire pour évaluer l’épidémiologie, les facteurs de risque et le pronostic des AC-CCARD.     Cardiac arrest in cardiac surgery patients, incidence and outcome: a single center report   Objectives: cardiac arrests after cardiac surgery (CACS) are seldomly reported. Hospital survival varies from 18% to 60%. Heterogeneity of care and outcome has led to the publication of guidelines in 2009. We reviewed all cardiac surgery perioperative CA to assess our actual incidence, predictive factor, outcome and attention to european guidelines. Methods: CACS are defined by CPR and/or defibrillation after cardiac surgery and are retrospectively analyzed with the institution cardiac surgery database and the In-hospital CA database. We recorded age, sex, comorbidities, type of procedure, bypass and clamping time, CPR survival (IS), hospital survival (HS),SAPS II. Comparisons were made between cardiac surgery patients with (CACSP) or without CA(CSP) using Khi2 and Student test (p Results: Among 2916 patients, 43 presented a CA (14.74/1000). In CACSP, IS was 60.5% and HS 32.5. Five (11.7%) CACS occured preoperatively, 7 (16.3%) during the operation and 31 (72%) during the postoperative follow-up. Myocardial ischemia (34.9%) and severe hypoxia (16.3%) were the 2 main causes of CACSP. Non-schokable rhythms (53.5%) were more frequent than schokable rhythms (46.5%). Among postoperative CSPCA, 35.4% occured Conclusion: CACS incidence is low and HS is similar to previous reports. Low preoperative LVEF and age were associated with an increased risk and poor prognosis. Guidelines are weakly implemented: 3 patients were treated with ECMO and resternotomy was only performed in 2 patients. Among survivors, no damage could be related to chest compression. A large multicenter study is needed to assess epidemiologic and outcome factors.   Séance : Posters anesthésie - vendredi 9 juin - 12:15-13:45
mai 24, 2017
Anesthésie · Vol. 21 Abstracts 2017

A-10 – La phosphatémie, un nouveau biomarqueur de l’insuffisance rénale aiguë et de la récupération rénale en chirurige cardiaque

Marine Saour, Jérôme Ridolfo, Norddine Zéroual, Philippe Gaudard, Pascal Colson Service d’anesthésie-réanimation, pôle cœur-poumons, CHU Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier   Objectif : L’hyperphosphatémie est fréquente après insuffisance rénale aiguë (IRA) mais reste peu étudiée. L’objectif était d’étudier la cinétique du phosphore (Ph) après IRA en chirurgie cardiaque et de déterminer sa prédictibilité pour le diagnostic d’IRA et la récupération rénale. Méthode : Tous les patients admis dans notre centre entre février 2015 et mars 2016 ont été inclus. L’IRA était définie selon les critères KDIGO. Les Ph et créatininémie (Cr) étaient relevées en préopératoire, à l’admission, toutes les 12 heures en réanimation, quotidiennement jusqu’à la sortie d’hôpital. Un seuil de pourcentage d’élévation du Ph (%EPh = [Ph maximal postopératoire - Ph préopératoire)/Ph préopératoire] était déterminé par construction de courbes ROC avec les meilleures sensibilité (Se), spécificité (Sp), valeurs prédictives négative et positive (VPP, VPN). En cas de récupération rénale (Cr sortie inférieure à Cr préopératoire + 26,5 µmol/L), les décroissances du Ph et Cr étaient évaluées par test ANOVA. Résultat : Parmi les 260 patients inclus, 33 % ont développés une IRA : IRA 1 22,3 % ; IRA 2 4,2 % ; IRA 3 6,5 % dont 3,5 % d’épuration extrarénale (EER). La cinétique de la Ph suivait celle de la Cr avec un pic à 48 h. Un %EPh de 54 % avait une bonne prédictibilité pour le diagnostic d’IRA sévère (stade ≥ 2) : ASC ROC [IC 95 %] à 0,928 [0,854-1], Se 92,3 %, Sp 92,1 %, VPP 57,1 %, VPN 99,1 %. Une valeur de 59 % prédisait l’initiation d’une EER ([IC 95 %] de 0,936 [0,824-1], Se 88,9 %, Sp 86,9 %, VPP 20 % et VPN 99,5 %). En cas d’IRA sévère non dialysée, la décroissance sur 24h après le pic était significativement plus précoce et plus importante que celle de la Cr (9 % vs 4 %, p < 0,04). Conclusion : La Ph n’est pas un marqueur précoce d’IRA mais semble être un marqueur de sévérité, une valeur inférieure à 59 % prédisant le non recours à l’EER. La décroissance de la Ph 24h après le pic constituerait un marqueur précoce de récupération rénale.     Serum phosphorus, a simple biomarker of acute kidney injury severity and renal recovery after cardiac surgery   Objectives: Serum Phosphorus (Ph) is frequently elevated following AKI but has never been studied in this context though it could be a simple AKI biomarker. The objective was to determine Ph kinetic and predictability for both AKI diagnosis and renal recovery in cardiac surgery patients. Methods: This prospective observational study, conducted between February 2015 and March 2016 in our center included all consecutive patients with no preoperative renal dysfunction nor major hemodynamic instability operated on elective on-pump cardiac surgery. Ph and Cr were measured at baseline before surgery, at admission, every 12 hours in ICU and daily until hospital discharge. AKI was defined according to KDIGO criteria. The diagnostic performance of maximal postoperative Ph elevation (%EPh=[(maximal postoperative Ph-baseline Ph)/(baseline Ph)]*100) was assessed by calculating the area under the Receiver Operating Characteristic Curve (AUC) with sensitivity (Se), specificity (Sp), positive and negative predictive values (PPV, NPV). In case of renal recovery, defined as a Cr discharge below baseline Cr + 26.5 µmol/L, Ph and Cr decreasing rate were assessed with ANOVA test. Results: Among the 260 included patients, 33% developed AKI : AKI 1 22.3%; AKI 2 4.2% ; AKI 3 6.5% with 3.5% of renal replacement therapy (RRT). In AKI patients, postoperative Ph elevation peaked at 48 hours as well as Cr. A %EPh value of 54% had a good predictibility to diagnose severe AKI (stage ≥2): AUC-ROC [CI 95%] at 0.928 [0.854-1], Se 92.3%, Sp 92.1%, PPV 57.1%, NPV 99.1%. A threshold of 59% predicted the initiation of RRT with an AUC-ROC value [CI 95%] at 0.936 [0.824-1], Se 88.9%, Sp 86.9%, PPV 20% and NPV 99.5%. In severe AKI patients with no-need for RRT, the Ph 24h-decreasing rate after the peak and was significantly greater than Cr decline (9% vs 4% , p<0.04). Conclusion: Serum Ph is not an earlier biomarker for AKI diagnosis. However, a %EPh less than 59% may predict the no-initiation of RRT in severe AKI.The Ph 24h-decreasing rate after the peak could also be an early biomarker of renal recovery.   Séance : Posters anesthésie - vendredi 9 juin - 12:15-13:45
mai 24, 2017
Anesthésie · Vol. 21 Abstracts 2017

A-07 – Capacité de l’application smartphone Capstesia™ à prédire la réponse au remplissage vasculaire et à mesurer le débit cardiaque

Olivier Desebbe, Céline Boudard, Alexandre Joosten Service d’anesthésie-réanimation, CUB Erasme, université libre de Bruxelles, Belgique   Objectif : Les variations artérielles sanglantes de pressions pulsées (PPV) peuvent prédire la réponse au remplissage vasculaire (RRV définie par une augmentation de plus de 10 % du DC après expansion volémique) chez les patients sédatés en ventilation mécanique. Capstesia™™ est une nouvelle application smartphone qui calcule automatiquement le PPV (PPVcap) et le débit cardiaque (DCcap) après avoir digitalisé une photo de la courbe de pression artérielle de n’importe quel moniteur. L’objectif de cette étude était de comparer la capacité du PPVcap avec le PPV obtenu par l’analyse de l’onde de pression artérielle invasive d’un moniteur de débit cardiaque (le Pulsioflex™, PPVpc) pour prédire la RRV. Le deuxième objectif était d’évaluer les variations de DCcap face à la thermodilution (DCtd). Méthode : Après induction anesthésique, Les patients bénéficiant d’un pontage aortocoronarien étaient équipés d’un monitorage de DC (mesure du PPVpc et du DCtd). 3 photos de l’écran du scope par le smartphone avec l’application Capstesia™ permettaient d’obtenir le PPVcap et le DCcap. Simultanément, le Plusioflex™ affichait le PPVpc (moyennage de 3 mesures) et le DCtd était déterminé manuellement (moyenne de 5 thermodilutions). Ces paramètres (PPVcap, DCcap, PPVpc, DCtd) étaient recueillis avant et après remplissage vasculaire de 3 ml/kg de colloïdes. Résultat : 57 patients ont été inclus. Il n y avait pas de différence entre le PPVcap et le PPVpc pour prédire la RRV (AUC 0,736 ; IC 95 % : 0,603-0,844 vs 0,677 pour le PPVpc, p = 0,3). Un PPVcap > 7,6 % pouvait prédire la RRV avec une sensibilité de 85 % et une spécificité de 58 %. Le DCcap moyen était de 5,2 L/min (extrêmes : 4,1 à 9,6 L/min) et le DCtd moyen était de 4,9 L/min (extrêmes : 4,0-8,7 L/min). L’analyse de Bland-Altman analysis montrait un biais moyen de 0,3 L/min avec des limites de concordance de ± 3 L/min, soit un pourcentage d’erreur de 60 %. Le taux de concordance entre le DCtd et le DCcap était de 73 % (95 % IC : 68-78). Conclusion : Le PPVcap et le DCcap prédisent faiblement la RRV et le DCtd. Malgré sa facilité d’utilisation, cette application ne peut être recommandée pour estimer le DC et guider l’optimisation du remplissage vasculaire chez le coronarien.     Ability of Capstesia™, a smartphone pulse pressure variation and cardiac output application, to predict fluid responsiveness in mechanically ventilated patients   Objectives: In mechanically ventilated patient, fluid responsiveness (FR) can be predicted using PPV and evaluated by monitoring CO. Capstesia™ is a new smartphone application which automatically calculates PPV and CO from a digital picture of the arterial waveform from any monitor. The primary goal of this study was to compare the ability of PPV obtained with the Capstesia™ application (PPVcap) against pulse contour technology (PulsioFlex™ Monitor, Maquet) (PPVpc) to predict FR. The secondary goal was to assess the trending ability of CO obtained with the Capstesia™ application (COcap) compared to the gold standard transpulmonary thermodilution method (COtd). Methods: After ethical approval and written informed consent, mechanically ventilated patients undergoing CABG were included. FR was defined as an increase in COtd greater than 10% following a volume expansion of 5 mL/kg ideal body weight of 3% modified gelatine. COtd measurement, COcap and PPVcap were obtained simultaneously. COtd, COcap, PPVcap and PPVpc were all obtained before and after the fluid loading. A ROC curve analysis determined the ability of PPVcap and PPVpc to predict FR. The agreement between COcap and COtd was assessed with the Bland-Altman analysis. The ability of COcap to follow the variations of COtd before and after fluid loading was assessed by a four-quadrant plot analysis. Results: A total of 57 patients were included. There was no difference in the ability of PPVcap and PPVpc to predict FR (AUC 0.736 (CI95%: 0.603-0.844) vs. 0.677 (CI95%: 0.540-0.795, p=0.3). PPVcap > 7.6 % could predict FR with a sensitivity of 85% and a specificity of 58% whereas PPVpc > 10.3% could predict FR with a sensitivity of 54% and a specificity of 81%. Mean COcap was 5.2 L/min (range: 4.1-9.6 L/min) and mean COtd was 4.9 L/min (range: 4.0-8.7 L/min). The Bland-Altman analysis showed a mean bias of 0.3 L/min with limits of agreement of -2.8 L/min and +3.3 L/min, the percentage error was 60%. The concordance rate between variations of COtd and COcap was 73% (95%CI: 68-78). Conclusion: Our findings show that PPVcap and PPVpc can both weakly predict fluid responsiveness. The CO calculated by Capstesia™ application is not in agreement with the gold standard pulmonary thermodilution method and cannot be used to assess the fluid responsiveness.   Séance : Communications libres anesthésie - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Anesthésie · Vol. 21 Abstracts 2017

A-06 – La politique transfusionnelle module l’influence de l’anémie préopératoire sur les résultats après chirurgie cardiaque chez l’adulte

Charles-Henri Gautier, Joseph Nader, Alexandre Sebestyen, Florentina Pater, Ammar Benamar, Béatris Labont, Emmanuel Lorne, Pierre Duhaut, Thierry Caus Service de chirurgie cardiaque, CHU Amiens-Picardie, Amiens   Objectif : Étudier l’effet de l’anémie préopératoire sur les résultats de la chirurgie cardiaque chez l’adulte en fonction de la politique transfusionnelle adoptée. Méthode : Étude de cohorte de type avant/après comparant 1030 patients (groupe A) à 1033 patients (groupe B) opérés par la même équipe en considérant l’intervalle de temps nécessaire au processus de modification de la politique transfusionnelle depuis un modèle libéral (groupe A) vers un modèle restrictif (groupe B). Les covariants d’une transfusion sanguine préopératoire (critère de jugement principal) étaient identifiés par régression logistique. Pour l’analyse transversale, nous avons également considéré comme critères de jugement secondaires la mortalité opératoire ainsi que la morbidité neurologique définie par la présence d’un accident déficitaire transitoire ou permanent. Résultat : Les données épidémiologiques ainsi que le type d’intervention étaient équilibrés entre les groupes : pontages isolés (266 vs 292), chirurgie aortique (150 vs 119) et autres procédures (614 vs 622) respectivement (p = 0,8). Les taux de transfusion étaient de 59,9 % vs 42,4 % dans les groupes A et B respectivement (p < 0,0001). En analyse multivariée, l’anémie préopératoire était un covariant indépendant du risque de transfusion dans les deux groupes (OR 4,47, p < 0,01). Dans le groupe A, une anémie préopératoire était associée à un risque plus élevé de complications neurologiques (OR = 2,91 p = 0,005), mais pas à un risque accru de décès. À l’inverse, dans le groupe B, la présence d’une anémie préopératoire était associée à un risque accru de mortalité précoce (OR = 2,46, p = 0,002), mais était sans effet sur la morbidité neurologique. Conclusion : La politique transfusionnelle module l’effet de l’anémie préopératoire sur l’incidence de décès précoce et la morbidité neurologique. En tant que variable modifiable du risque de transfusion et de résultats postopératoire défavorable, faire de l’anémie préopératoire une cible thérapeutique pourrait améliorer les résultats après chirurgie cardiaque chez l’adulte.     Transfusion policy impacts the influence of preoperative anaemia on outcomes after cardiac surgery   Objectives: To investigate the role of preoperative anaemia on outcomes after adult cardiac surgery according to the adopted Blood Transfusion Policy (BTP). Methods: Cohort study including 1030 patients (Group A) versus 1033 patients (Group B) taking into account the time necessary to the process during which the center shifted from a liberal to a restrictive BTP. Covariates of perioperative blood transfusion, the main study endpoint, were identified by logistic regression. For cross-sectional analysis we also considered the secondary endpoints operative mortality and strokes as defined by a transient or permanent new cerebral insult Results: Epidemiological data and type of surgery were equally balanced between group A and B: isolated CABG (266 vs 292), aortic surgery (150 vs 119), and other procedures (614 vs 622) respectively (p=0.8). Rates of perioperative transfusion were 59.9% vs. 42.4% in group A and B respectively (p<0.0001). In multivariate analysis preoperative anaemia was an independent covariate of perioperative transfusion in both groups (OR 4.47, p<0.01). In group A preoperative anaemia was associated to an increased risk of stroke (OR=2.91 p=0.005) but not of operative mortality. Conversely, in group B preoperative anaemia was associated to an increased risk of in-hospital mortality (OR=2.46, p=0.002) but not of a new stroke. Conclusion: BTP modulates the influence of preoperative anaemia on the occurence of in-hospital death or stroke. As a modifiable risk-factor of perioperative transfusions and unfavorable outcomes, preoperative anaemia might become a new target to improve results after cardiac surgery in adults with implementation of substitution therapies.   Séance : Communications libres anesthésie - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Anesthésie · Vol. 21 Abstracts 2017

A-03 – Intérêt du dosage plasmatique de l’Endocan dans la survenue d’une pneumopathie en postopératoire de chirurgie cardiaque : étude Endolung

Andrea Perrotti, Camille Chenevier-Gobeaux, Fiona Ecarnot, Benoît Barrucand, Guillaume Flicoteaux, Philippe Lassalle, Sidney Chocron Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU Jean-Minjoz, Besançon   Objectif : Suite aux résultats de l’étude pilote présentée au congrès de Nantes (2016), nous avons évalué la valeur prédictive du dosage de l’Endocan dans la survenue d’une pneumopathie postopératoire en chirurgie cardiaque. Méthode : Cent cinquante-cinq patients programmés pour une chirurgie cardiaque élective avec circulation extracorporelle ont été inclus. Cinq prélèvements sanguins sont été effectués pour le dosage d’Endocan (préopératoire, 6, 24, 48 et 72 heures après la fin de la chirurgie). La PCT et la protéine C-réactive (CRP) ont également été mesurées (24 et 72 heures). Les facteurs prédictifs indépendants de la pneumopathie postopératoire (PPO) ont été identifiés par régression logistique. Les valeurs de seuil de l’Endocan prédictives de PPO ont été déterminées par l’utilisation de courbes ROC. Résultat : Dix-sept patients ont développé une pneumopathie postopératoire. Une valeur d’Endocan > 3,7 ng/ml avant l’induction de l’anesthésie, ou > 12,1 ng/ml 6 heures après la chirurgie ; un BMI > 27, ainsi que la durée d’intervention étaient des facteurs prédictifs indépendants de la survenue d’une pneumopathie postopératoire. À l’induction de l’anesthésie, une valeur d’Endocan supérieure à 3,7 ng/ml avait une sensibilité de 65 % et une spécificité de 72 % ; tandis qu’à 6 heures, la valeur seuil était de 12,1 ng/ml avec une sensibilité de 71 % et une spécificité de 75 %. Le diagnostic de pneumopathie par le dosage de l’Endocan permet un gain de temps moyen de 96 ± 60 heures par rapport au diagnostic clinique. Conclusion : L’Endocan apparaît être un marqueur précoce de la pneumopathie postopératoire en chirurgie cardiaque.     Is Endocan a diagnostic marker for pneumonia after cardiac surgery? The Endolung Study   Objectives: Postoperative pneumonia (POP) following heart operation may be life-threatening. This study aimed to evaluate the interest of Endocan plasma levels in predicting pulmonary infection after cardiac surgery. Methods: The authors prospectively included 155 patients scheduled to undergo elective cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Serum level of Endocan, was measured at 5 timepoints (preoperative, and 6, 24, 48 and 72 hours after the end of surgery). PCT and C-reactive protein (CRP) were collected at 24 and 72 hours. The preoperative and postoperative characteristics of the patients were recorded. Independent predictors of postoperative pneumonia were identified by logistic regression. Predictive threshold values of Endocan for POP were determined using receiver operating characteristic curve analysis. Results: Seventeen patients (11%) developed postoperative pneumonia. Endocan >3.7 ng/mL before general anesthesia, or >12.1 ng/mL 6 hours after surgery, BMI >27, and duration of the operation were independent predictors of POP. At induction of anesthesia, an Endocan cut-off value of 3.7 ng/mL had a 65% sensitivity and a 72% specificity; while at 6 hours, these values were 71% and 75% respectively, with a cut-off value of 12.1 ng/mL. The time saved by Endocan dosage compared to clinical diagnosis of postoperative pneumonia was 96±60 hours. Conclusion: This study showed that Endocan is an early marker of postoperative pneumonia in patients following cardiac surgery.   Séance : Communications libres anesthésie - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Anesthésie · Vol. 21 Abstracts 2017

A-02 – Apport de l’échographie pulmonaire pour le diagnostic précoce de pneumonie après chirurgie cardiaque

Pauline Dureau1, Adrien Bouglé1, Audrey Tanguy2, Charlotte Arbelot3, Nora Ait Hamou1, Kais Ben Hassen1, Ahmed Charfeddine1, Benjamin Granger2, Julien Amour1 1. Service d’anesthésie et de réanimation, Institut de cardiologie, AP-HP, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris 2. Service de biostatistiques, santé publique et information médicale, AP-HP, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris 3. Service de réanimation chirurgicale polyvalente, service d’anesthésie et de réanimation, AP-HP, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris   Objectif : Les pneumonies sont une complication fréquente et grave de la chirurgie cardiaque majeure, dont le diagnostic en réanimation reste un défi. Le score clinique d’infection pulmonaire (CPIS) demeure controversé. L’échographie pulmonaire a prouvé son efficacité diagnostique et de suivi des pneumonies, mais son utilité et sa fiabilité n’ont jamais été étudiées après chirurgie cardiaque. Cet essai pilote a étudié la pertinence clinique de l’échographie pulmonaire pour le diagnostic de pneumonies en réanimation cardiaque après une chirurgie cardiaque majeure. Méthode : Tous les patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë (IRA) dans les 3 jours suivant une chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle ont été inclus prospectivement avant réalisation d’une échographie pulmonaire systématique. Cette approche échographique a été comparée au diagnostic post hoc de pneumonie établi à partir des données cliniques, radiologiques et biologiques par trois investigateurs. Puis ont été comparés les performances diagnostiques du CPIS simplifié et d’un score clinico-échographique combinant CPIS simplifié et échographie pulmonaire, le LUS-CPIS, avec ou sans critères radiologiques. L’étude a été approuvée par le CCP Île-de-France III. Résultat : Cinquante et un patients avec IRA (âge 65 ± 12 ans, sexe masculin 72,6 %) ont été inclus dont 26 pneumonies confirmées (enterobacteries : 37 %, Pseudomonas aeruginosa : 15 %, Haemophilus influenza : 8 %). Le shunt intrapulmonaire était le meilleur critère prédictif de pneumonie (odds-ratio 1,92 ; IC 95 % [1,00 ; 5,43]). Le diagnostic échographique était plus précis que le CPIS simplifié pour le diagnostic de pneumonie, aire sous la courbe (AUC) respectivement de 0,75 (IC 95 % [0,62 ; 0,87] contre 0,59 (IC 95 % [0,47 ; 0,71]). Le score le plus performant pour le diagnostic de pneumonie était le LUS-CPIS sans radiographie (AUC 0,80 IC 95 % [0,69 ; 0,91]), sensibilité 92 % (IC 95 % [0,85 ; 0,99]) spécificité 68 % (IC 95 % [0,55 ; 0,81]), valeur prédictive positive 75 % (IC 95 % [0,64 ; 0,88]) et valeur prédictive négative 0,89 % (IC 95 % [0,63 ; 0,87]). Nos résultats suggèrent que l’utilisation de données échographiques pourrait réduire l’utilisation abusive d’antibiotiques de 70 %. Conclusion : Il s’agit de la première étude prospective observationnelle montrant qu’un score clinico-échographique combinant CPIS simplifié et un paramètre échographique simple peut être un outil fiable pour le diagnostic précoce des pneumonies en postopératoire d’une chirurgie cardiaque majeure.     Lung ultrasound for early diagnosis of pneumonia after cardiac surgery   Objectives: Pneumonia is a frequent and severe complication of major cardiac surgery, contributing to postoperative morbidity and death. Diagnosis of pneumonia remains a challenge in ICU, notably after cardiac surgery. Diagnostic performance of Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) remains controversial. Lung ultrasonography (LUS) has been successfully used for diagnosis and management of pneumonia, but LUS usefulness and reliability was never investigated in ICU patients after cardiac surgery. This pilot observational study investigated the clinical relevance of LUS for diagnosis of pneumonia in cardiac postoperative. Methods: Patients were prospectively enrolled in presence of acute respiratory failure (ARF) less than 3 days after a cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. LUS examination was performed for all. We compared this ultrasound approach to the post hoc diagnosis of pneumonia established from clinical, radiologic, and biologic data by three blinded experts. Then, we compared the diagnostic performances of simplified CPIS and a new lung ultrasound based CPIS, LUS-CPIS, with or without radiology criteria. The study was approved by the CPP Ile de France III. Results: Fifty-one patients (age 65±12 years, male sex 72.6%) with ARF were included. Pneumonia was diagnosed in 26 of them (Enterobacteriaceae (37%), Pseudomonas aeruginosa (15%) and Haemophilus influenza (8%)). Multivaried analysis showed that intrapulmonary shunt was the best predictive criteria of pneumonia (odds-ratio 1.92; CI 95%= [1.00; 5.43]). The ultrasound diagnosis was more accurate than the simplified CPIS for pneumonia diagnosis, area under the curve (AUC) respectively 0.75 (CI 95% [0.62; 0.87] versus 0.59 (CI 95% [0.47; 0.71]). Receiver operating characteristic curves analysis showed that the most accurate score for diagnosis of pneumonia was LUS-CPIS without radiology: AUC, 0.80 [0.69; 0.91]), sensitivity 92% (CI 95% [0.85; 0.99]) specificity 68% (CI 95% [0.55; 0.81]), positive predictive value 75% (CI 95% [0.64; 0.88]) and negative predictive value (CI 95% [0.63; 0.87]). Furthermore, our results suggest the use of ultrasound data may reduce misuse of antibiotics of 70%. Conclusion: This prospective observational study is the first one showing that LUS combined with a clinical score can be a reliable tool for early diagnosis of pneumonia in a cardiac ICU population after cardiac surgery with CPB.   Séance : Communications libres anesthésie - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Décembre 2016

Médiastinite après chirurgie cardiaque

M. Ait Houssa*1, A. Abdou1, F. Nya1, S. Seghrouchni1, M. Bamous1, N. Atmani1, S. Belouize1, Y. Moutakiallah1, GA. Hatim1, M. Elouanass2, A. Boulahya1 1. Service de chirurgie cardiaque, hôpital militaire d’instruction Mohamed-V, Rabat, Maroc. Faculté de médecine et de pharmacie de Rabat-université Mohamed V Souissi. 2. Laboratoire de bactériologie, hôpital militaire d’instruction Mohamed V, Rabat, Maroc. Faculté de médecine et de pharmacie de Rabat-université Mohamed V Souissi. Correspondance : mahdiaithoussa@yahoo.fr   Résumé Objectif : étudier la prévalence de la médiastinite, le profil bactériologique et les modalités de prise en charge. Matériel et méthodes : il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 22 cas de médiastinite survenue dans les suites d’une intervention chirurgicale à cœur ouvert durant une période de 17 ans. Le diagnostic a été fait selon les critères du CDC (Center of Disease Control). Tous les patients ont été repris au bloc opératoire et traités par la technique d’irrigation-drainage. L’antibiothérapie a été adaptée au germe en cause. Résultats : vingt-deux patients adultes dont 5 femmes avaient développé une médiastinite parmi 2394 circulations extracorporelles (CEC) réalisées entre janvier 1994 et décembre 2011, soit une prévalence 0,9 %. Quinze patients étaient des coronariens. L’âge moyen était de 61,7 ± 12 ans. La mortalité hospitalière était de 22,7 % (5/22). Le délai moyen séparant l’intervention chirurgicale à cœur ouvert et la survenue de la médiastinite était de 19 ± 8,2 jours. Le staphylocoque était le principal germe en cause : Staphylocoque coagulase négative 8 cas (36,4 %), le staphylocoque aureus 4 cas (18,2 %) et le staphylocoque epidermidis 3 cas (13,6 %). Conclusion : la médiastinite reste une complication redoutable de la chirurgie cardiaque à cœur ouvert avec un taux de mortalité élevé malgré le traitement. Le meilleur traitement reste préventif par le contrôle des facteurs de risque.   Abstract Mediastinitis after cardiac surgery Objective: The aim of the present study is to evaluate the incidence of mediastinitis, and to describe the microbiological etiology and treatment approach. Material and methods: The records of 22 consecutive adult patients who developed mediastinitis after cardiac surgery over 17 years were retrospectively reviewed. The diagnosis of mediastinitis was established according to the Center for Disease Control and Prevention notification criteria. All patients had received intravenous antibiotics since the diagnosis was established. Sternal debridement was performed, the sternum was closed and the irrigation system was placed. Results: Postoperative mediastinitis was identified in 22 adult patients over 17 years among 2394 extracorporeal circulations (0.9%). Fifteen patients (68%) suffered from coronary disease. The mean age was 61.7 ± 12 years. The mean interval from operation to the development of mediastinitis was 19 ± 8.2 days. Hospital mortality was 22.7% (5/22). Staphylococcus was frequently isolated: coagulase-negative Staphylococcus was isolated in 36.4% (eight cases), Staphylococcus aureus in 18.2% (four cases) and Staphylococcus epidermidis in 13.6% (three cases). Conclusion: Mediastinitis following sternotomy remains a devastating complication of open heart surgery and is associated with significant hospital mortality despite treatment. The treatment efficacy should be considered for strategies to minimize risk factor impact.   1. INTRODUCTION Malgré les progrès réalisés dans la prise en charge du patient en chirurgie cardiaque, la médiastinite reste une complication gravissime et redoutable. C’est une infection nosocomiale du site opératoire (ISO) dont l’incidence varie selon les séries publiées variant entre 0,4 et 8 % mais cette incidence est délimitée entre 0,5 % et 3 % [1-3]. Elle est associée à un taux de mortalité oscillant entre 20 % et 50 % en raison d’un retard diagnostique et thérapeutique. La prise en charge nécessite une collaboration pluridisciplinaire associant 3 axes systémiques : la réanimation, l’antibiothérapie et la chirurgie. Cette prise en charge est souvent lourde et coûteuse avec un impact direct sur l’économie budgétaire des services concernés [4,5]. Le coût d’hospitalisation total est 3 fois supérieur à celui d’une hospitalisation classique, l’étiologie est complexe mais les germes les plus fréquemment en cause sont les staphylocoques. C’est aussi un problème de prévention soulignant la nécessité d’une bonne connaissance des facteurs de risque [6].   2. MATÉRIEL ET MÉTHODES Le nombre total des patients présentant une médiastinite était de 26 malades dont 22 traités par la méthode de lavage–drainage et 4 autres par le drainage continu aspiratif aux drains de Redon. Cette dernière méthode a été adoptée par notre service depuis janvier 2010. Le faible nombre de patients traités par cette technique ne permet pas de réaliser une étude comparative et ils sont également exclus pour l’homogénéité de l’étude. Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 22 cas de médiastinite diagnostiqués et traités dans les suites d’une chirurgie cardiaque à cœur ouvert. Les informations colligées et étudiées dans notre étude étaient : les données démographiques des patients ; les données opératoires lors de la première intervention chirurgicale ; le délai séparant l’intervention chirurgicale à cœur ouvert et la survenue de la médiastinite et les données relatives à la reprise pour médiastinite. Ont été inclus tous les patients ayant présenté une médiastinite documentée. Le diagnostic de médiastinite a été retenu devant : une issue du pus de la plaie sternale [figure 1] ; une infection de la plaie sternale responsable d’une ostéomyélite avec désunion sternale ; la présence d’une infection du site opératoire à laquelle était associée au moins un des signes suivants définis par la CDC (Center of Disease Control) [7] : - isolement d’un germe à partir d’un prélèvement médiastinal (liquide ou tissu) ; - évidence de médiastinite constatée à la réexportation chirurgicale, douleur thoracique instabilité sternale ou fièvre (≥ 38 °C) et hémoculture positive. [caption id="attachment_2763" align="aligncenter" width="300"] Figure 1 : Photo montrant un écoulement purulent à travers la cicatrice de sternotomie.[/caption] Ont été exclus les patients ayant une médiastinite traités par méthode de drainage continu aspiratif aux drains de Redon. Les patients âgés de moins de 18 ans, les patients ayant fait une infection de la plaie mais qui reste superficielle, confinée à la peau et au tissu sous-cutané (rougeur, collections, désunion) mais dont le sternum reste stable et indolore à la palpation bimanuelle. L’ensemble des patients a bénéficié d’une prise en charge médicale et chirurgicale standardisée selon le protocole du service. L’intervention chirurgicale consistait en une exploration médiastinale par sternotomie sous anesthésie générale dans un délai de moins de 24 heures. La sternotomie était totalement reprise, un curetage des dépôts de fibrine était réalisé, associé à un parage de la peau et des tissus sous-cutanés. Des prélèvements bactériologiques multiples étaient réalisés. Les zones non vascularisées du sternum étaient réséquées. Enfin la cavité péricardique et la région médiastinale étaient abondamment nettoyées et irriguées avec une solution bétadinée (10 %). Les drains pour le drainage et l’irrigation étaient mis en place puis la synthèse du sternum était effectuée et le thorax fermé en un seul temps. La technique d’irrigation-drainage était pratiquée chez tous les patients. Elle était immédiatement débutée avec du sérum physiologique bétadinée (50 ml de bétadine pour 500 ml du sérum physiologique). Le débit d’irrigation était 1 à 1,5l/8 heures. L’irrigation était poursuivie plusieurs jours (7 à 10 jours en moyenne) avec une surveillance clinique et biologique basée sur : la température du patient ; l’état de la cicatrice sternale ; le bilan entrées/sorties rigoureux permettant d’éviter une tamponnade. Les conditions permettant d’arrêter l’irrigation-drainage étaient le patient qui ne présentait pas de signe local ou général de sepsis et les prélèvements du drainage réalisés de manière itérative qui devaient être stériles. L’irrigation était alors arrêtée et les drains étaient mis en aspiration pendant 48 heures puis étaient retirés. La prise en charge médicale comprenait la mise en route d’une antibiothérapie probabiliste précoce dès que le diagnostic était posé et les prélèvements faits. Le protocole adopté par le service consistait en une antibiothérapie à large spectre associant initialement la vancomycine ou une céphalosporine avec aminoside ou une fluoroquinolone. La réanimation consistait en une prise en charge des défaillances d’organes (si elles existaient), une correction des troubles hydroélectrolytiques et un apport nutritionnel correct.   2.1. Analyse statistique Les données ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel SPSS 11.5. Les variables continues étaient exprimées en moyenne ± écart type ou en médiane. Les variables qualitatives étaient exprimées en effectif ou en pourcentage.   3. RÉSULTATS   3.1. Données de la première intervention [tableau 1] Durant une période de 17 ans allant de janvier 1994 à décembre 2011, 2394 patients adultes avaient bénéficié d’une chirurgie cardiaque à cœur ouvert. Parmi eux, 22 avaient fait une médiastinite documentée, soit une prévalence de 0,9 %. Sur ces 22 cas, on note une prédominance masculine, 17 hommes/5 femmes. L’âge moyen était de 61,7 ± 12 ans. La pathologie cardiaque ayant justifié la chirurgie était une coronaropathie chez 15 patients (68,2 %), une valvulopathie chez 4 patients (18,2 %), une association valvulopathie + coronaropathie chez 2 patients (9,1 %) et un cas de myxome invasif de l’oreillette gauche. Les principales comorbidités associées sont résumées dans le tableau 1. Onze patients étaient diabétiques (50 %), 5 patients avaient une artériopathie périphérique, 9 étaient des tabagiques chroniques, 4 étaient obèses et un patient était insuffisant rénal dialysé. 2 patients avaient déjà été opérés à cœur ouvert par le passé. La chirurgie à cœur ouvert a été réalisée en urgence chez 2 patients. La durée moyenne de la circulation extracorporelle (CEC) était de 140,5 ± 41 minutes ; chez 6 patients (27,2 %) la durée de la CEC était ≥ 3 heures ; chez 12 patients (54,5 %), l’intervention chirurgicale a duré plus de 5 heures. La médiane de ventilation était de 18 heures (11-63,7 heures) et 7 patients (31,8 %) étaient ventilés plus de 48 heures. La médiane de séjour en réanimation était de 72 heures (47-240 heures). Trois patients étaient repris pour saignement et 14 patients (63,6 %) étaient transfusés.   Variable Patient (n = 22) Âge (année) Sexe femme/homme Poids (kg) Taille (m) IMC (kg/m²) RCT NYHA I-II NYHA III- IV Diabète Tabagisme BPCO HTA Obésité (IMC > 30kg/m²) Insuffisance rénale Chirurgie redux Artériopathie périphérique ACFA FR (%) FE (%) EuroSCORE Type de pathologie : – coronaire – valvulaire – coronaropathie + valvulopathie – myxome 61,7 ± 12 5/17 72,3 ± 14 1,7 ± 0,7 24,2 ± 3,6 0,53 ± 0,05 15 (68 %) 7 (32 %) 11 (50 %) 9 (41 %) 2 (9,1 %) 7 (32 %) 4 (18 %) 1 (4,5 %) 2 (9,1 %) 5 (22,7 %) 3 (13,6 %) 26 ± 6.9 52,3 ± 11,4 7,4 ± 9,2   15 (68,2 %) 4 (18,2 %) 2 (9,1 %) 1 (4,5 %) Tableau I. Données démographiques. IMC : index de masse corporelle ; RCT : rapport cardiothoracique ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; ACFA : arythmie complète par fibrillation auriculaire ; FR : fraction de raccourcissement ; FE : fraction d’éjection.   3.2. Données relatives à la médiastinite [tableau 2] Le délai de séjour préopératoire avant la première intervention était de 22,2 ± 10,1 jours (2-45 jours) et le délai moyen de survenue de la médiastinite était de 19 ± 8,2 jours (5-35 jours).   Variable Patients (n = 22) 1re intervention chirurgicale : chirurgie urgente durée de CEC (min) durée de clampage aortique (min) durée de VA (heure) nombre de patients ventilés ≥ 48 h durée de séjour en réanimation (heure) saignement total/24 heures (ml) reprise chirurgicale transfusion inotropes BCPIA Geste chirurgical : – pontages coronaires – pontage coronaire + RVA – pontage coronaire + DRV – RVM – RVM + PT – RVA Greffons utilisés : – 1 AMI – 2 AMI – VSI   2 (9 %) 140,5 ± 41 78,5 ± 23,9 18,5 (11-63,75) 7 (31,8 %) 72 (47-240) 931,6 ± 654 3 (13,6 %) 13 (59 %) 12 (54,5 %) 4 (18,2 %)   15 (68,2 %) 1 (4,5 %) 1 (4,5 %) 2 (9,1 %) 2 (9,1 %) 1 (4,5 %)   15 (68,2 %) 2 (9,1 %) 16 (72,7 %) Reprise pour médiastinite : Durée de séjour préopératoire (jours) Délai de survenue (jours) Infection associée (%) Germe en cause : – staphylocoque – bacilles gram négatif – inconnu Durée de traitement antibiotique   22,2 ± 10,1 19 ± 8,2 4 (18,2 %)   14 (63,6 %) 6 (27,2 %) 2 (9,1 %) 24,4 ± 8,1 Mortalité  5 (22,7 %) Tableau 2 : Données opératoires. CEC : circulation extracorporelle ; VA : ventilation assistée ; BCPIA : ballon de contrepulsion intra-aortique ; RVA : remplacement valvulaire aortique ; DRV : double remplacement valvulaire ; RVM : remplacement valvulaire mitrale ; PT : plastie tricuspide ; AMI : artère mammaire interne ; VSI : veine saphène interne.   Le staphylocoque a été identifié chez 10 patients (63,6 %), les bacilles gram négatif dans 6 cas (27,2 %) ; chez 4 patients les 2 germes ont été identifiés dans les prélèvements du site opératoire et la culture a été négative chez 2 patients. Les différentes souches sélectionnées sont résumées dans le diagramme [figure 2]. [caption id="attachment_2764" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Profil bactériologique.[/caption] Selon la classification d’El Oakley [8], les médiastinites sont réparties comme suit : type I : 4 cas (18 %) ; type III A : 7 cas (31,8 %) ; type III B : 8 cas (36,3 %) ; type IV : un cas (4,5 %). Deux patients avaient une autre infection associée. La durée moyenne du traitement antibiotique était de 24,4 ± 8,1 jours et la durée moyenne d’hospitalisation postopératoire était de 44,85 ± 18 jours. Le taux de mortalité inhérent à la médiastinite était de 22,7 % (5/22). Les causes du décès étaient : rupture de l’oreillette droite (1 cas), rupture du ventricule droit (1 cas), trouble de rythme grave chez un patient dialysé et 2 cas de sepsis sévère non contrôlé aboutissant à une défaillance multiviscérale.   4. DISCUSSION L’abord du médiastin antérieur via une sternotomie longitudinale et son ostéosynthèse par des fils métalliques à la fin de l’intervention a été décrit la première fois par Milton en 1897, et représente actuellement la voie d’abord la plus utilisée en chirurgie cardiaque. L’infection du site opératoire avec développement de médiastinite associée ou non à une ostéomyélite sternale est une complication redoutable de la chirurgie cardiaque. Elle est entachée d’une mortalité non négligeable, un surcoût relatif à une hospitalisation longue avec des retombées économiques lourdes et un impact sur la vie socioprofessionnelle chez les survivants. En dépit des progrès indiscutables en matière d’antibioprophylaxie et l’amélioration des protocoles opératoires (mesures préventives, techniques chirurgicales), le traitement de la médiastinite demeure un défi à différents niveaux. Le mécanisme physiopathologique à l’origine de la médiastinite est complexe et multifactoriel. Certaines théories incriminent l’instabilité du sternum due à une ostéosynthèse insuffisante entraînant une déhiscence puis une surinfection de la plaie. D’autres théories mettent cette complication sur le compte d’une ostéomyélite locale d’origine ischémique, suivie d’une nécrose des berges, perte des films métalliques puis colonisation bactérienne du site opératoire [12]. L’incidence de la médiastinite dans notre série était de 0,9 %. Les séries les plus récentes relatent une incidence variant de 0,25 à 2,9 % [9-10]. L’inexactitude de l’épidémiologie des médiastinites postopératoires est en grande partie expliquée par le fait que la définition retenue est différente d’un auteur à l’autre. Globalement cette incidence oscille entre 1 à 3 %, avec des écarts importants [11]. La médiastinite complique préférentiellement la chirurgie des artères coronaires et survient entre le 4e jour et la 4e semaine. Dans notre série, le délai de survenue était en moyenne de 19 ± 8,2 jours et 17/22 (77,2 %) des patients étaient des coronariens. Les patients traités pour médiastinite dans les suites d’une chirurgie à cœur ouvert ont une morbimortalité plus élevée que ceux n’ayant pas développé cette complication infectieuse [21]. La mortalité dans notre série était de 22,6 % ; taux proche de celui retrouvé par Trouillet (20,3 %) [12]. Dans certaines séries, la mortalité liée à la médiastinite est plus faible à 1,1 % pour Sjögren [13], 1,4 % pour De Feo [14]. Inversement, d’autres auteurs rapportent un taux de mortalité plus élevé variant de 15 à 47 % [15-17]. Le profil microbiologique des germes en cause est largement dominé par le staphylocoque d’après les études publiées. Dans notre série, le staphylocoque a été isolé chez 14 patients, les bacilles gram négatif chez 12 patients montrent la montée en puissance des bacilles gram négatif. La médiastinite postcardiotomie survient généralement sur un terrain prédisposant. Plusieurs facteurs de risque ont été incriminés et sont répartis en trois types [10,16,17]. Certains facteurs sont liés aux patients, d’autres liés à l’intervention chirurgicale et d’autres sont liés à l’environnement. Dans notre série, la moitié des patients était diabétique, 4 étaient obèses, 15 étaient coronariens et 9 étaient des tabagiques. Dans l’étude de Barros de Oliviera [16], les diabétiques étaient 2,7 fois exposés à la médiastinite et les tabagiques 2,1 fois. Dans la série d’Abboud [10], le tabac est associé à la médiastinite 3,3 fois. Plusieurs études incriminent aussi l’obésité, et le patient obèse est 3 fois plus exposé à développer une médiastinite que le patient non obèse [6,9]. Ceci est lié aux contraintes mécaniques élevées au niveau du site d’ostéosynthèse sternale ainsi qu’à une altération de la cicatrisation et des concentrations d’antibiotiques anormalement basses dues à une mauvaise pénétration dans les tissus adipeux. La technique de prélèvement de l’artère mammaire a fait également l’objet de plusieurs études. Divers travaux publiés ont trouvé que le prélèvement de l’artère mammaire interne de manière squelettisée ne compromet pas la vascularisation artérielle du sternum et permet de diminuer de manière significative l’incidence des infections sternales postopératoires [18]. Kamiya [19] a démontré que la saturation en O2 et le débit sanguin dans la microcirculation du sternum étaient nettement meilleurs en cas de prélèvement squelettisé de l’artère mammaire interne comparé au prélèvement pédiculé. L’usage des deux artères mammaires expose également au risque de médiastinite avec une incidence variant de 1,3 à 4,7 % [20]. Chez le patient diabétique cette incidence est supérieure à 9,3 % [16]. Une CEC longue expose également au risque de médiastinite en raison des phénomènes inflammatoires exacerbés et une baisse de l’immunité. Dans notre série, la durée de la CEC était supérieure à 3 heures chez 6 patients et l’intervention chirurgicale a duré plus de 5 heures chez la moitié des patients. Ces deux facteurs ont été rapportés par Boeken [21]. La gravité de la médiastinite dans les suites d’une chirurgie à cœur ouvert impose des mesures préventives et une meilleure connaissance des facteurs de risque de sa survenue [22,23]. Dans une revue de littérature récente [20], et en analysant 42 études, le diabète et l’obésité figurent comme les principaux facteurs de risque de médiastinite. À coté des facteurs de risque traditionnels, une attente préopératoire prolongée expose à la médiastinite et augmente ce risque de 15 % d’après Wai Sang [24]. Le délai moyen de séjour dans notre série est long 22,2 ± 10j, ce qui est en accord avec la littérature. Contrairement aux propositions d’El Oakley [8], nous avons adopté la technique d’irrigation-drainage à thorax fermé en raison de sa simplicité et de son efficacité. La technique de fermeture en deux temps ou à thorax ouvert est indiquée lorsque le sternum n’est plus viable et complètement détruit par l’infection avec sepsis sévère. La fermeture est proposée après quelques jours et nécessite une plastie musculaire. D’autres techniques ont été mises au point avec des résultats encourageants. Le vacuum assisted closure, ou VAC, ou aspiration sous pression négative, assure par un drainage actif un rôle anti-infectieux local et accélère la cicatrisation de la plaie opératoire. Sjögren [13] rapporte un taux de mortalité à 30 jours de 1,1 % chez 176 patients traités par cette technique. Ces données sont confortées par les résultats de De Feo [14].   5. CONCLUSION En dépit des progrès thérapeutiques indiscutables dans la prise en charge du patient en chirurgie cardiaque, la médiastinite reste une infection nosocomiale redoutable. La clé de sa prévention impose une connaissance approfondie des facteurs de risque afin de pouvoir les contrôler [22,23]. Limite de l’étude : il s’agit d’une étude rétrospective à échantillon réduit, ce qui ne permet pas l’analyse des facteurs prédictifs de la médiastinite.   RÉFÉRENCES Kirmani BH, Mazhar K, Saleh HZ, Ward AN, Shaw M, Fabri BM et al. External validity of the Society of Thoracic Surgeons risk stratification tool for deep sternal wound infection after cardiac surgery in a UK population. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;17:479-484. Kubota H, Miyata H, Motomura N, Ono M, Takamoto S, Harii K et al. Deep sternal wound infection after cardiac surgery. J Cardiothorac Surg 2013;8:132. Morisaki A, Hosono M, Sasaki Y et al. Evaluation of risk factors for hospital mortality and current treatment for poststernotomy mediastinitis. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2011;59:261-7. Jang YJ, Park MC, Park DH, Lim H, Kim JH, Lee IJ. Immediate debridement and reconstruction with a pectoralis major muscle flap for poststernotomy mediastinitis. Arch Plast Surg 2012;39:36-41. Floros P, Sawhney R, Vrtik M et al. Risk factors and management approach for deep sternal wound infection after cardiac surgery at a tertiary medical centre. Heart Lung Circ 2011;20:712-7. Simek M, Molitor M, Kalab M, Tobbia P, Lonsky V. Current challenges in the treatment of deep sternal wound infection following cardiac surgery. In: Aronow WS, editor. Artery bypass. Rijeka: InTech 2013:493-535. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36:309-332. El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg 1996;61:1030-6. Eklund AM, Lytikainen O, Klemets P, Huotari K, Anttila VJ, Werkkala KA et al. Mediastinitis after more than 10 000 cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 2006;82:1784-9. Abboud CS, Wey SB, Baltar VT. Risk factors for mediastinites after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2004;77:676-83. Morisaki A, Hosono M, Sasaki Y et al. Evaluation of risk factors for hospital mortality and current treatment for post sternotomy mediastinitis. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2011;59:261-7. Trouillet JL, Vuagnat A, Combes A, Bors V, Chastre J, Gandjbakhch I, et al. Acute poststernotomy mediastinitismanaged with debridement and closed-drainage aspiration : factors associated with death in the intensive care unit. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:518-24. Sjögren J, Gustafsson R, Nilsson J, Lindstedt S, Nozohoor S, Ingemansson R. Negative-pressure wound therapy following cardiac surgery: bleeding complications and 30-day mortality in 176 patients with deep sternal wound infection. Interact CardioVasc Thorac Surg 2011;12:117-20. De Feo M, Alessandro Della C, Vicchio M, Pirozzi F, Nappi G, Cotruto M. Is Post-sternotomy médiastinites still devastating? Tex Heart Inst J. 2011;38(4):375-80. Megdanz EH, Bodanese LC, Guaragna JC, Albuquerque LC, Martins V, Minossi SD, Piccoli JCE, Goldani MA. Risk score elaboration for médiastinites after coronary artery bypass grafting. Rev Bras Cir Cardiovasc 2010;25(2):154-59. Barros de Oliveira MP, Soares EF, Santos CA, Figueiredo OJ, Lima ROA, Escobar RR, Rueda FG, Lima RC. Risk factors for mediastinitis after coronary artery bypass grafting surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(1):27-35. Tiveron MG, Fiorelli AI, Moeller Mota E, Vilca Mejia OA, Almeida Brandao CM, Dallan LAO, Pomerantzeff PAM, Stolf Noedir AG. Preoperative risk factors for mediastinitis after cardiac surgery: Assessment of 2 768 patients. Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(2):203-10. Saso S, James D, Vecht JA, Kidher E, Kokotsakis J, Malinovski V, et al. Effect of skeletonization of the internal thoracic artery for coronary revascularization on the incidence of sternal wound infection. Ann Thorac Surg 2010;89(2):661-70. Kamiya H, Akhyari P, Martens A, Karck M, Haverich A, Lichtenberg A. Sternal microcirculation after skeletonized versus pidecled harvesting of the internal thoracic artery: a randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135(1):32-7. Bryan CS, Yarbrough WM. Preventing deep wound infection after coronary artery bypass grafting. Tex Heart Inst J 2013;40(2):125-39. Boeken U, Eisner J, Feindt P, Petzold TH, Schulte HD, Gams E. Does the time of resternotomie for bleeding have any influence on the incidence of sternal infections, septic courses or further complications? Thorac Cardiovasc Surg 2001;49(1):45-48. Lepelletier D, Bourigault C, Roussel JC, et al. Epidemiology and prevention of surgical site infection after cardiac surgery. Med Mal Infect 2013;43:403-9.Irrigation Rebmann T, Kohut K. Preventing mediastinitis surgical site infections: executive summary of the association for professionals in infection control and epidemiology’s elimination guide. Am J Infect control 2011;39:529-31. Wai Sang SL, Chaturvedi R, Alam A et al. Preoperative hospital length of stay as a modifiable risk factor for mediastinitis after cardiac surgery. J.  Cardiothorac Surg 2013,8:45. Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 28/04/2016. Acceptation : 12/10/2016. Pré-publication : 19/10/2016  
décembre 1, 2016