Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-13 – ECMO et autres ECLS : coût, financement en France, approche coût-efficacité

Bernard Kreitmann Service de chirurgie cardiaque et vasculaire, CHU de Bordeaux     Objectif Le nombre d’assistances extracorporelles de courte durée est en augmentation. Les notions médico-économiques associées à cette activité et les conséquences financières de ce développement sont des sujets peu abordés. L’objectif de ce travail est d’approcher les surcoûts liés aux ECMO, leurs prises en charge (ou pas !) et d’essayer d’en évoquer l’efficience médico-économique.   Méthode Les surcoûts liès à 30 séjours avec ECMO pédiatriques (âge/poids : 1 j., 2,5 kg - 14 ans, 50 kg ; poids moyen : 12 kg, 161 j. cumulés) ont été évalués selon deux méthodes (analyse poste par poste ; analyse dépenses recettes T2A). Les financements type T2A et recours exceptionnels liès à cette actvité ont été recherchés. Une comparaison internationale a été faite avec des données récentes de la littérature.   Résultat Les surcoûts liés à l’ECMO sont évalués entre 12 000 et 21 000 € par séjour, alors qu’ils sont de l’ordre de 50 000 à 190 000 $ dans d’autres approches (internationales). La T2A couvre très mal ces surcoûts. Les MERRI « recours exceptionnels » apportent entre 3 500 et 13 000 € par séjour et diminuent régulièrement. Pourtant, l’analyse, même critique, des résultats laisse penser que cette activité est efficace en termes de « gains de vie », même financièrement.   Conclusion La couverture financière de l’activité d’ECMO en France est problématique, alors qu’elle est utile même en analyse « comptable ». Il est urgent de pousser nos tutelles à proposer d’autres formes de financement pour accompagner son développement inéluctable.     ECMO and other extracorporeal assistances- cost, reimbursement, cost effectiveness ratio   Objectives Each year, the number of short term extracorporeal assistances implanted is higher. Financial analysis of this development, and adequacy of its coverage are rarely studied in France. Our objective is to study ECMO incremental costs, adequacy (or not) of their coverage and to approach this activity in term of cost-efficiency ratio.   Methods Incremental costs of 30 hospitalizations with pediatric ECMO (age/weight 1d to 14 years; 2.5 to 50 kgs; mean 12 kgs) totalizing 161 days of assistance have been studied with two different approaches (analytic approach, cost by cost; synthetic approach: differences between institutional expenses and reimbursements). Different types of coexisting coverage have been studied. International comparison has been done with recent literature data.   Results The analytic approach resulted in a incremental cost of at least 12 000 €. The synthetic approach, of 12 000 to 21 000 €. The french coverage of those expenses was much lower, between 3 500 and 10 000 €. The range of similar data internationally is rather around 50 000 to 190 000 $. Interestingly, the cost efficiency ratio appears to be adequate in most of the studies.   Conclusion Albeit efficient in terms of life gain, extracorporeal short term assistances are financially undercovered in our country. It is mandatory to conduct studies and reflexions around this subject, in order to allow adequate national developement of these necessary programs    
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-05 – Impact de l’âge sur la mortalité des patients assistés par ECMO veino-artérielle : étude monocentrique à propos de 321 malades entre 2005 et 2015

Basile Marie, Amedeo Anselmi, Vito-Giovanni Ruggieri, Hervé Corbineau, Thierry Langanay, Alain Leguerrier, Anne Ingels, Erwan Flécher, Jean-Philippe Verhoye Service de chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes  Objectif L’objectif de cette étude était d’analyser l’impact de l’âge sur la mortalité des patients implantés d’une ECMO veino-artérielle, et de définir les principaux facteurs de risque préimplantation de mortalité.  Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique, à partir d’une base de données remplie de façon prospective dans laquelle nous avons inclus tous les patients ayant bénéficié d’une ECMO veino-artérielle de janvier 2005 à juillet 2015. Les résultats ont été analysés en deux groupes de patients de plus (groupe 1) ou moins de 65 ans (groupe 2). La durée moyenne de suivi était de 53,1 jours ± 76,5 pour le groupe 1 contre 96,2 jours ± 86,8 pour le groupe 2.  Résultat Parmi 321 patients, 23 % étaient dans le groupe 1. Ce dernier présentait un taux d’implantation post-cardiotomie plus élevé (61,4 % vs 17,9 %) et un taux d’implantation post-transplantation plus faible (2,7 % vs 16,3 %). Le site de canulation était périphérique dans 93,7 % des cas. Les patients plus jeunes étaient plus graves à la pose de l’ECMO (pH 7,30 ± 0,19 vs 7,35 ± 0,13, p = 0,003 ; lactates 7,5 mmol/L ± 5,6 vs 5,8 mmol/L ± 4,5, p = 0,003). Cependant, le taux de sevrage était plus faible dans le groupe 1 que dans le groupe 2 (13,5 % vs 29,2 %, p = 0,0069). La durée d’assistance n’était pas significativement différente entre les groupes. Le groupe 1 présentait un taux de transfusion plus important que le groupe 2 (83,1 % vs 92 %, p = 0,05). La mortalité à 30 jours était significativement plus élevée dans le groupe 1 (74,6 % vs 47,9 %, p < 0,001 ; OR 3,2 [IC 1,8-5,7]). La survie actuarielle à 6 mois était significativement inférieure dans le groupe 1 (48,4 % ± 3,2 vs 25,3 % ± 5,0 ; p = 0,0006, analyse de Kaplan-Meier). L’analyse univariée a identifié comme facteurs de risque de mortalité chez les plus de 65 ans le score IGS (p = 0,02) et le recours à la noradrénaline lors de l’implantation (p = 0,04).  Conclusion Les patients de plus de 65 ans présentent une mortalité immédiate et tardive significativement plus importante après une ECMO veino-artérielle. L’implantation des personnes âgées est possible, mais doit être discutée en fonction des comorbidités et de la présentation clinique (score IGS).     Impact of age on mortality of patients assisted by veno-arterial ECMO- single center study about 321 patients between 2005 and 2015  Objectives Our aim was to assess the impact of age on mortality in veno-arterial ECMO recipients, and to investigate the risk factors for mortality.  Methods This is a single-center retrospective study on prospectively collected data. We included all patients treated with a veno-arterial ECMO (January 2005-July 2015). Outcomes where compared among two patients subgroups according to age: greater than 65 (group 1) or less than 65 (group 2). Mean follow-up time was 53.1 days ±76.5 for group 1 and 96.2 days ±86.8 for group 2.  Results Among 321 patients, 23% were included in group 1. Group 1 was characterized by higher rate of post-cardiotomy ECMO (61.4% vs. 17.9% in Group 2) and lower rate of post-transplant ECMO (2.7% vs. 16.3%). Peripheral ECMO was employed in the majority of cases (93.7%, n=299). Younger patients were more severe at presentation (pH 7.30±0.19 vs. 7.35±0.13 in Group 1, p=0.003; lactates 7.5 mmol/L ±5.6 vs. 5.8mmol/L ±4.5 in Group 1, p=0.003). Notwithstanding, weaning rate was lower in group 1 than in group 2 (13.5% vs. 29.2%, p=0.0069). Average ECMO duration was not significantly different between groups. Group 1 showed a higher rate of packed red blood cells transfusion than group 2 (83.1% vs. 92%, p=0.05). The 30-days mortality was significantly higher in group 1 (74.6% vs 47.9% p<0.001; OR 3.2 [CI 1.8 to 5.7]). The 6-months actuarial survival was significantly lower in group 1 (48.4% ±3.2 vs. 25.3% ±5.0; p=0.0006 Kaplan-Meier analysis). In patients older than 65, univariate analysis identified higher IGS score (p=0.02) and use of noradrenaline at implantation (p=0.04) as risk factors of mortality.  Conclusion Patients aged more than 65 have significantly higher immediate and late mortality after implantation of a veno-arterial ECMO. This therapeutic is feasible in the elderly, but comorbidities and clinical presentation (IGS score) need to be considered while establishing the indications in order to avoid futile treatment.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-04 – L’ECMO pour arrêt cardiaque extrahospitalier – un intérêt discutable ?

Simon Rouzé, Amedeo Anselmi, Erwan Flécher, Marie Aymami, Vincent Le Bouquin, Alain Leguerrier, Jean-Philippe Verhoye Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes  Objectif L’ECMO veino-artérielle ou ECLS (Extracorporeal Life Support) est un outil prenant une place grandissante dans la prise en charge des arrêts cardio-respiratoires (ACR) réfractaires à une réanimation cardio-respiratoire (RCP). L’objectif principal de ce travail était de déterminer la survie à 30 jours pour les patients subissant l’implantation d’une ECLS veino-artérielle pour ACR réfractaire. Les buts secondaires étaient de déterminer la survie à 1 an et les facteurs associés à la mortalité à 30 jours.  Méthode Pour cette étude rétrospective et unicentrique, nous avons analysé les données collectées de manière prospective de 72 patients pris en charge pour ACR réfractaire ayant nécessité l’implantation d’ECLS, de janvier 2005 à juillet 2015. La sélection des patients ayant présenté un ACR extrahospitalier devait satisfaire aux critères suivants : no-flow < 5 min et présence de témoins à l’arrêt, low-flow < 100 min, concentration de CO2 expirée > 10 mmHg, absence d’asystolie à l’ECG. L’implantation de l’ECLS était intrahospitalière, durant un massage cardiaque externe dans tous les cas. Un suivi prospectif était ensuite réalisé.  Résultat La moyenne d’âge était de 46,7 ± 1,6 ans ; les ACR extrahospitaliers représentaient 24 % des malades ; le low-flow moyen était de 47,2 ± 33 minutes. Objectif primaire : la survie globale à 30 jours est de 35 % ; la survie à 30 jours dans le groupe ACR intrahospitalier est de 42 % et de 12 % dans le groupe ACR extrahospitalier. Objectif secondaire : les ACR extrahospitaliers, le taux élevé de lactate et la température corporelle étaient des facteurs de mortalité à 30 jours. Aucun décès après la sortie de l’hôpital n’a été identifié durant le suivi (35 % de survie ; durée moyenne de suivi 15,6 ± 19,2 mois).  Conclusion L’utilisation de l’ECLS dans les ACR réfractaires est un outil intéressant pour des patients sélectionnés, avec des résultats encourageants. Néanmoins, l’utilisation de cet outil montre des résultats médiocres pour les patients ACR extrahospitaliers, dont les critères de sélection étaient rigoureux.     Extracorporeal cardio-pulmonary resuscitation for out-of-hospital refractory cardiac arrest- caution is advised   Objectives Extracorporeal Life Support (ECLS) is an emerging option to treat selected patients with cardiac arrest refractory to cardio-pulmonary resuscitation (CPR). Our primary objective is to determine the survival at 30 day among adult patients receiving veno-arterial ECLS for refractory cardiac arrest. Our secondary objectives were to determine the 1 year survival and to examnie factors associated with 30 day mortality.  Methods In this retrospective, single center study, we analysed the prospectively collected data of 72 patients rescued from refractory cardiac arrest through emergent implantation of veno-arterial ECLS, from January 2005 to July 2015. Patients suffering from out-of-hospital cardiac arrest must reach the following criteria: no-flow <5 minutes and witnessed cardiac arrest, low-flow <100 minutes, end-expiratory CO2 concentration >10mmHg, no asystoly on the ECG. ECLS implantation were performed within the hospital and during ongoing external cardiac massage. Follow-up were performed prospectively.  Results Mean age was 46.7±1.6 years; out-of-hospital cardiac arrest occured in 24% of cases; mean low-flow time was 47.2±33 minutes. Primary objective: the overall rate of 30 day survival was 35%; survival rate of in-hopital cardiac arrest was 42%; survival rate in out-of-hospital cardiac arrest was 12%. Secondary objectives: out-of-hospital cardiac arrest, higher serum lactate levels and lower body temperature at the time of implantation were associated with 30 days mortality. No death occured during the follow-up after discharge (35% survival, average follow-up was 15.6±19.2 months).  Conclusion Extracorporeal cardioplumoray resuscitation is a viable treatment for selected patients with cardiac arrest refractory to CPR. However, our results for patients implanted for out-of-hospital refractory cardiac arrest are more concerning despite our rigorous selection criteria.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-01 – Place de l’ECLS dans le choc cardiogénique post-cardiotomie – à propos de 213 patients

Hassan Debbagh, Guillaume Lebreton, Pierre Demondion, Marina Clément-Rigolet, Ciro Mastroianni, Cosimo d’Alessandro, Antonella Galeone, Eleodoro Barreda, Mojgan Laali, Akhtar Rama, Julien Amour, Pascal Leprince Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris  Objectif Le choc cardiogénique réfractaire post-cardiotomie chez l’adulte survient au décours de 0,5 à 1,5 % des procédures. L’Extracorporeal Life Support (ECLS) fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique en réanimation de chirurgie cardiaque dans ces situations. Nous rapportons l’expérience de notre centre dans l’usage précoce de l’ECLS en post-cardiotomie chez 213 patients entre septembre 2001 et janvier 2015.  Méthode La majorité des patients étaient des hommes (n = 159, 74,6 %) de 62,6 ± 12,9 ans. 24 % étaient diabétiques, 12,2 % avaient un IMC > 30 kg/m2, 56,7 % étaient hypertendus artériels, 54,2 % insuffisants rénaux, 7,9 % avaient une BPCO et 11,9 % une AOMI documentées. À la prise en charge, 46 % des patients étaient en choc cardiogénique, 39,7 % sous inotropes, 45,5 % en classe IV de la NYHA, 31,3 % en angor instable (CCS IV) et 20,7 % sous ventilation mécanique. 36 % (n = 76) étaient redux. Aussi, 2 patients (0,93 %) étaient déjà sous ECLS. La fraction d’éjection du ventricule gauche était de 38,2 % ± 17,6 %, inférieure à 30 % chez 39 % des patients. L’EuroSCORE II était de 29,3 % ± 23,8 % avec 53,5 % de valeurs supérieures à 20 %. Les procédures étaient des pontages coronariens isolés (22,5 %), des chirurgies valvulaires isolées (28 %), combinées (20,7 %), des dissections aortiques (8,5 %) et des implantations d’assistances ventriculaires de longue durée (6,1 %). Les temps de CEC et de clampage étaient respectivement de 155,6 ± 92 min et 81 ± 63 min. Les interventions étaient considérées comme « urgentes dans les 24 heures » dans 55,7 % des cas et « de sauvetage » dans 9,9 % des cas. L’implantation de l’assistance était périphérique chez 112 patients et centrale chez 101 patients.  Résultat Le temps moyen d’assistance était de 8,7 ± 8,2 jours. 46,5 % des patients implantés ont pu être sevrés, 7,2 % (n = 15) ont été transplantés ou ont bénéficié d’une assistance circulatoire de longue durée. La survie était de 41,3 % (n = 88) à 1 mois et de 26,3 % (n = 56) à 1 an. La survie hospitalière était de 33,6 % (n = 71). La survie était meilleure dans le groupe « ECLS périphérique » (RR = 0,89, p < 0,05).  Conclusion L’ECLS a une place primordiale dans la prise en charge des patients en choc cardiogénique post-cardiotomie et permet d’améliorer sensiblement la survie des sujets opérés, notamment les plus graves.     The use of ECLS in the post-cardiotomy cardiogenic shock- about 213 patients  Objectives The refractory post-cardiotomy cardiogenic shock in adults occurs in 0.5 to 1.5% of procedures. The extra corporeal life support (ECLS) is fully integrated to the therapeutic arsenal in cardiac surgery resuscitation. We report our center’s experience in the early use of ECLS in post-cardiotomy among 213 patients between September 2001 and January 2015.  Methods The majority of patients were male (n=159, 74.6%) aged of 62.6±12.9 years. 24% were diabetic, 12.2% had a BMI > 30 kg/m2, 56.7% had arterial hypertension, 54.2% renal insufficiency, 7.9% had COPD and 11.9% a documented PAD. Initially, 46% of patients were in cardiogenic shock, 39.7% required inotropes, 45.5% were in NYHA IV functionnal class, 31.3% in unstable angina (CCS IV) and 20.7% under mechanical ventilation. 36% (n=76) were redo patients. 2 patients (0.93%) were already under ECLS. Ejection fraction of the left ventricle was 38.2%±17.6%, and under 30% in 39% of patients. The EuroSCORE II was 29.3%±23.8% with 53.5% of the values superior to 20%. The surgical procedures were isolated coronary bypass (22.5%), isolated valve surgeries (28%), combined operations (20.7%), aortic dissections (8.5%) and long term ventricular assistances implementation (6.1%). The CPB and clamping time were respectively 155.6 ± 92 and 81±63 min. Interventions were considered “urgent within 24 hours” in 55.7% of cases and a “rescue” in 9.9% of cases. The implantation of the assistance was peripheral in 112 patients and central in 101 patients.  Results The average ECLS support duration was 8.7±8.2 days. 46.5% of implanted patients could be weaned, 7.2% (n=15) were transplanted or benefited from a long-term circulatory support implantation. Survival was 41.3% (n=88) at 1 month and 26.3% (n=56) at 1 year. In hospital survival was 33.6% (n=71).  Conclusion The ECLS has a prominent place in the treatment of post-cardiotomy cardiogenic shock patients and significantly improves the survival of operated subjects, including the most serious ones.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Mars 2016

Résultats multicentriques de l’assistance circulatoire en transplantation bipulmonaire chez les patients atteints de mucoviscidose dans le cadre de COLT

Philippe Lacoste1, A. Hauguel1, Adrien Tissot1, Pascal-Alexandre Thomas2, Martine Reynaud-Gaubert2, Édouard Sage3, Antoine Roux3, Anne Olland4, Claire Dromer5, Françoit Philit6, Véronique Boussaud7, J. Claustre8, Sacha Mussot9, Olivier Brugière10, Marcel Dahan11, Christiane Knoop12, Antoine Magnan1, Christian Périgaud1 et le consortium COLT   1. CHU Nantes, Institut du thorax, France. 2. Hôpital Nord, CHU de Marseille, France. 3. Hôpital Foch, Suresnes, France. 4. Nouvel hôpital civil, CHU de Strasbourg, France. 5. CHU de Bordeaux, hôpital Haut-Lévêque, Pessac, France. 6. Hôpital Louis-Pradel, CHU de Lyon, France. 7. Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris, France. 8. CHU de Grenoble, France. 9. Centre chirugical Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson, France. 10. Hôpital Bichat, Paris, France. 11. Hôpital Larrey, Toulouse, France. 12. Service de pneumologie, Bruxelles, Belgique. Correspondance : philippe.lacoste@chu-nantes.fr   Résumé Objectif : La transplantation bipulmonaire est la seule thérapie possible pour les patients en insuffisance respiratoire terminale. La gravité clinique des patients nécessite de recourir à des assistances circulatoires (circulation extracorporelle [CEC] ou Extra Corporeal Membrane Oxygenation [ECMO]) en pré, per ou postopératoire. L’objectif de cette étude est d’étudier les résultats cliniques de la transplantation bipulmonaire en fonction des assistances circulatoires, dans le cadre de la cohorte multicentrique COLT (COhort in Lung Transplantation). Méthodes : D’octobre 2009 à juin 2012, 157 patients ont bénéficié d’une transplantation bipulmonaire pour mucoviscidose. Concernant les assistances peropératoire : 71 transplantations ont nécessité une CEC, 28 une ECMO, 58 patients ont pu être transplantés sans assistance (off-pump). Dix patients ont bénéficié d’une ECMO préopératoire en « bridge to transplant », 13 patients ont nécessité une ECMO en postopératoire. Résultats : Concernant les données pré et peropératoires, le groupe ECMO peropératoire contient plus de patients transplantés en super urgence (p < 0,05), et plus de patients présentant des adhérences pleurales (p < 0,05). Le groupe off-pump préserve du risque de reprise chirurgicale, et a une survie significa- tivement supérieure à ceux ayant nécessité le soutien d’une assistance circulatoire au cours de la chirurgie (survie de 94,6 % à 1 et 2 ans). Le groupe ECMO préopératoire a une survie de 90 % et 80 % à 1 et 2 ans. Pour les patients nécessitant une ECMO postopératoire, la survie à 1 an est de 71 %. Discussion : Les patients atteints de mucoviscidose capables de supporter une transplantation bipulmonaire off-pump présentent une meilleure survie à 1 et 2 ans. L’ECMO peut constituer une alternative à la CEC, et présente des intérêts pour le « bridge to transplant » et l’assistance postopératoire.   Abstract Outcomes of extracorporeal support in bilateral lung transplantation for cystic fibrosis in the framework of the COLT cohort Aim: Bilateral lung transplantation is considered as a therapeutic option for patients with end-stage cystic fibrosis. The objective was to study the results of pre, peri and post-operative extracorporeal support (cardiopulmonary bypass (CBP) or extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)) needed during bilateral lung transplantation in cystic fibrosis (CF) patients in the framework of the Cohort in Lung Transplantation (COLT) study. Methods: COLT consists of sharing clinical and biological data of included patients in each center, collected in a database dedicated to COLT. From October 2009 to June 2012, 157 patients underwent bilateral lung transplantation for CF. Fifty-eight patients were transplanted off-pump, 71 patients needed CBP and 28 required ECMO. Ten patients needed ECMO in the bridge to transplant, and 13 patients required ECMO as post-operative support. The mean follow-up period was two years. Results: Concerning pre- and per-transplantation data, there were more patients transplanted as a high emergency procedure, and more patients with pleural adhesion in the peri-transplantation ECMO group (p<0.05). The off-pump group showed better survival than the extra-corporeal support groups (94.6% at one and two years). Bridge to transplant ECMO patients showed 90% and 80% survival at one and two years. Patients who needed post-transplantation ECMO had a 71% survival once beyond the immediate post-op period. Discussion: Patients with cystic fibrosis able to support off-pump bilateral lung transplantation had the best survival at one and two years post-transplant. In lung transplantation, ECMO is an alternative to CPB, and is valuable for pre-transplantation bridge to transplant and post-operative support. Télécharger le PDF de l'article complet Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Ces résultats ont été présentés lors des Journées d’Automne de la SFCTCV de décembre 2014 - Paris.  
mars 15, 2016