Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Décembre 2016

Résultats de la prise en charge médicale des arrêts cardiaques extrahospitaliers chez l’adulte : revue de la littérature

Julien Guihaire1, Arnaud Briand2   1. Service de chirurgie cardiaque adulte, hôpital Marie Lannelongue, université Paris Sud, Le Plessis-Robinson, France. 2. SOS Médecins, Rennes, France. Correspondance : j.guihaire@ccml.fr   Résumé Objectif : les arrêts cardiaques extrahospitaliers (ACEH) sont un enjeu de santé publique dont le pronostic dépend de la rapidité de prise en charge. Méthodes : revue de la littérature internationale indexée à la base de données MEDLINE répondant aux mots clés « Out-of-hospital Cardiac Arrest », « Survival Analysis », « Survival ». Résultats : le taux de survie variait de 2,4 % à 16,8 % à un mois. Une issue neurologique favorable était retrouvée dans moins de 50 % des cas à un mois. Les facteurs de bon pronostic étaient un âge inférieur à 65 ans, les ACEH d’origine cardiogénique, un rythme choquable initial, une réanimation débutée par un témoin et une arrivée rapide des secours professionnels. Conclusion : l’ACEH reste associé à une mortalité très élevée. L’influence des moyens thérapeutiques sur le devenir des patients reste difficile à mettre en évidence. La participation active des témoins est le facteur limitant majeur sur lequel les efforts doivent se porter afin de réduire au minimum la période critique de no-flow.   Abstract Outcomes after out-of-hospital cardiac arrest in adults: a review Objectives: The prognosis of out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) is related to the rapidity of therapeutic intervention. Method: A review of the results of OHCA medical treatment was conducted from articles indexed in the MEDLINE database and corresponding to the following key words: « Out-of-hospital Cardiac Arrest », « Survival Analysis » and «Survival». Results: Forty-three articles met the criteria for inclusion, 17 epidemiological studies and 26 interventional studies with most of them performed in Asia (39.5%). One-month survival rate ranged from 2.4% to 16.8%. A favorable neurological outcome was found in less than half of cases at one month. Patients younger than 65 years old, cardiogenic origin of OHCA, initial shockable rhythm and early resuscitation by witnesses were associated with better outcomes. Limits: Few relevant randomized trials combined with a marked heterogeneity of retrospective studies led to a low level of evidence. Conclusion: OHCA in adults remains associated with a high mortality rate despite improvement in therapeutic approaches over the last 15 years. The prognosis is restricted by the no-flow period, underscoring the need for major efforts to reduce this critical period. Educational programs to increase the rate of rescuers are mandatory.   1. INTRODUCTION L’arrêt cardiaque (AC) est défini par la suspension brutale des fonctions respiratoire et circulatoire. L’arrêt de la perfusion cérébrale se compliquant d’une mort biologique en 4 à 6 minutes, l’AC représente le niveau le plus élevé des urgences vitales. Quarante à cinquante mille décès par an en France sont la conséquence d’un AC, soit environ 1 pour 1500 habitants par an. Les AC sont principalement d’étiologie cardiogénique chez l’adulte avec des troubles du rythme ventriculaire dans 25 % des cas [1]. Les AC par hypoxie sont moins fréquents et peuvent être secondaires à une obstruction des voies aériennes, une noyade ou une pathologie pulmonaire primitive. La majorité des AC surviennent en milieu extrahospitalier, dans plus de 70 % des cas à domicile, environ 10 % sur la voie publique et moins de 20 % dans des lieux publics. L’âge moyen des victimes d’arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH) est de 67 ans avec une prédominance masculine dans 2/3 des cas [2,3]. Depuis 1960, l’AC n’est plus considéré comme irréversible grâce aux mesures réanimation cardiopulmonaire (RCP) élémentaires [4,5]. Ces méthodes thérapeutiques font l’objet d’un consensus régulièrement actualisé par les sociétés savantes nord-américaines et européennes. Les dernières recommandations publiées en 2015 soulignent l’importance d’une recirculation précoce en privilégiant le massage cardiaque externe (MCE) à la ventilation au cours de la réanimation initiale non spécialisée [6]. L’administration d’adrénaline de même que la défibrillation précoce en cas de rythme choquable initial amélioreraient le retour d’une circulation spontanée [7,8]. Le pronostic des ACEH est sombre avec un taux de survie inférieur à 10 % et un risque majeur de séquelles neurologiques chez les survivants, faute d’une prise en charge initiale efficace. En effet, si la plupart des ACEH surviennent devant témoins, les manœuvres adaptées de réanimation précoce ne sont débutées que dans 20 % des cas [2,3]. Nous rapportons une revue de la littérature internationale sur les ACEH. L’objectif principal de notre travail est d’évaluer la survie des patients et les facteurs influençant celle-ci. Nous discutons enfin les moyens potentiels pour améliorer le pronostic des ACEH.     2. MÉTHODES   2.1. Recherche bibliographique Une revue de la littérature a été effectuée en interrogeant la base de données MEDLINE à l’aide du moteur de recherche PubMed en sélectionnant les articles publiés depuis 2010. L’objectif de notre travail était d’analyser les études parues après l’application des précédentes recommandations internationales sur la prise en charge des AC [9]. Seules les études originales ont été retenues, les revues de la littérature, méta-analyses et cas cliniques ont été exclus. Les articles évaluant des critères ethniques ont également été exclus de notre analyse. Ceux ne comportant pas de résultats permettant l’analyse du critère de jugement principal n’ont pas été retenus pour la synthèse finale. Ces critères d’inclusion et d’exclusion sont résumés dans le tableau 1.    Critères d’inclusion  Critères d’exclusion Arrêts cardiaques extrahospitaliers Arrêts cardiaques intrahospitaliers Études publiées entre janvier 2010 et mars 2015 Analyse de données antérieures à 2000 Études originales Revues de la littérature, méta-analyses, cas cliniques Études de cas humains Études animales, études expérimentales Patients adultes (>18 ans) Études pédiatriques Analyses de groupes ethniques Tableau 1 : Critères d’inclusion et d’exclusion des articles pour l’analyse bibliographique.   2.2. Mots clés et opérateurs booléens Afin de sélectionner les articles pertinents, nous avons eu recours aux termes Mesh correspondant aux mots clés de notre recherche bibliographique: « Out-of-hospital Cardiac Arrest », « Survival Analysis », « Survival ». Ces termes ont été conjugués aux opérateurs booléens « AND » et « OR » selon la formule suivante : (“Survival”[Mesh] OR “Survival Analysis”[Mesh])) AND “Out-of-Hospital Cardiac Arrest”(Mesh). Au total 110 articles ont ainsi pu être sélectionnés. Après lecture des 110 résumés, 52 publications originales ont été retenues. L’analyse critique des articles a permis de retenir 43 études pour la synthèse finale. Les détails de cette sélection d’articles sont résumés dans la figure 1. Les études concernant des critères ethniques ont été exclues. Certains articles ont été éliminés sur la base de la lecture du manuscrit. L’absence de données sur l’effectif ou l’âge moyen de la population étudiée, ainsi que l’absence d’information sur le critère de jugement primaire (survie hospitalière ou à un mois) ont conduit à ne pas retenir ces études pour notre travail de synthèse.   [caption id="attachment_2784" align="aligncenter" width="189"] Figure 1. Diagramme de flux bibliographique à partir du moteur de recherche PubMed (base de données MEDLINE).[/caption]   2.3. Critères de jugement Le critère de jugement primaire était la survie à un mois après l’ACEH. Certaines études rapportaient la survie en sortie d’hôpital ou survie hospitalière, et d’autres la survie en sortie d’hôpital ou à un mois, en retenant le premier des deux évènements. Ces chiffres étant assez proches, et en raison de l’hétérogénéité des études, nous avons décidé d’admettre comme critère de jugement principal l’un ou l’autre, à savoir la survie à un mois ou la survie hospitalière. Le critère de jugement secondaire était une issue neurologique favorable un mois après l’ACEH définie par un score CPC (Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Categories) à 1 ou 2. Le score CPC est un indicatif simple de l’état neurologique des survivants, initialement décrit pour évaluer les conséquences fonctionnelles des traumatismes crâniens [10]. Il est défini comme tel : score CPC = 1 : patient conscient, alerte, ne présentant aucun déficit neurologique ou psychologique, ou un déficit mineur ; score CPC = 2 : déficit neurologique modéré n’hypothéquant pas l’autonomie dans la vie quotidienne ; score CPC = 3 : patient conscient, avec déficit impliquant une dépendance dans la vie quotidienne ; score CPC = 4 : défini par un coma ou état végétatif ; score CPC = 5 : mort cérébrale ou décès. Nous avons considéré la terminologie « issue neurologique favorable » lorsque le score CPC était de 1 ou 2 dans les études analysées. Lorsque le score CPC n’était pas employé par les auteurs mais que le statut fonctionnel neurologique était clairement défini à 1 mois de l’ACEH, nous avons appliqué le score CPC correspondant à l’état clinique rapporté par les auteurs.   2.4. Analyse critique Une évaluation de la qualité méthodologique des études a été réalisée en s’inspirant des critères PRISMA (Preferred Reporting Items for a Systematic review and Meta-Analysis). La majorité des publications analysées étaient des études rétrospectives. Un intérêt particulier a été porté à la recherche des limites des différentes études et à leurs biais, ainsi qu’à la présence des critères d’inclusion et d’exclusion des sujets. La synthèse des données pertinentes a été effectuée selon un mode descriptif en fonction des résultats des études, du type d’intervention thérapeutique évaluée, et de leur méthodologie respective.   3. RÉSULTATS   3.1. Caractéristiques générales Les caractéristiques et principaux résultats des 43 études retenues dans l’analyse finale sont résumés dans le tableau 2. Nous avons inclus 7 essais randomisés et 36 études observationnelles. Onze publications (25,6 %) concernaient le continent nord-américain dont 4 en collaboration avec l’Europe, 11 études avaient été menées en Europe (25,6 %), 17 sur le continent asiatique (39,5 %) dont 13 au Japon, et enfin 4 en Australie (9,3 %). La répartition géographique des publications est illustrée par la figure 2.     Référence   Type d’étude   Multicentrique   Pays   N   Âge moyen (années)   Survie J30   Statut neurologique J30 (CPC 1-2)     Remarques importantes Études épidémiologiques Bosson N. ; 2014 [48] Obs. Non États-Unis 927 69 37 % 22% Seulement patients admis en unité spécialisée Corrada E. ; 2013 [18] Obs. Non Italie 63 62,5 60 % 41% Seulement patients admis en unité spécialisée Cudnik M. T. ; 2012 [11] Obs. Oui États-Unis 4125 63 35 % NR Seulement patients admis à l’hôpital Deasy C. ; 2011 [49] Obs. Non Australie 6363 69 9,4 % vs 11,8 % NR Période < 2005 vs période ≥ 2005 Forslund A. S. ; 2013 Obs. Non Suède 2977 57 2,7 % vs 1,6 % NR < 65 ans vs ≥ 65 ans Grimaldi D. ; 2014 [50] Obs. Non France 225 79,5 21,8 % NR Seulement patients > 75 ans admis à l’hôpital Hagihara A. ; 2014 [52] Obs. Oui Japon 619928 73 15,6 vs 12,6 % NR Présence médicale dans ambulance vs non Henry K. ; 2013 [53] Obs. Oui Irlande 176 65 7,4 % 7,4% Inamasu J. ; 2011 [51] Obs. Non Japon 250 68,7 7,2 % 5,2% Survie à 6 mois et non J30 Kitamura T. ; 2012 [46] Obs. Oui Japon 17020 72,3 7,6 % 3,3% Lick C. J. ; 2011 [66] Obs. Oui États-Unis 247 62 19 % vs 8,5 % 1,4 vs. 1,6% Après vs. avant campagne Take Heart America Neukamm J. ; 2011 Obs. Oui Allemagne 2330 67,1 15,4 % NR Phelps R. ; 2013 [17] Obs. Non États-Unis 980 61 16,8 % 14% Saarinen S. ; 2012 Obs. Oui Finlande 99 69 10 % 4% Saner H. ; 2013 [12] Obs. Non Suisse 238 60 7,5 % NR Thomas A. J. ; 2013 [47] Obs. Oui États-Unis /Canada 6546 NR 2,72 % vs 2,77 % NR Rythme choquable initial vs non choquable Wissenberg M. ; 2013 [67] Obs. Oui Danemark 19468 72 6,8 % NR  Études épidémiologiques traitant d’étiologie non cardiaque Deasy C. ; 2012 [14] Obs. Non Australie 2187 36 5,1 % vs 12 % NR Causes traumatiques vs causes cardiologiques Dyson K. ; 2013 [16] Obs. Non Australie 154 41 7,8 % NR Noyades (inclus cas pédiatriques) Ro Y. S. ; 2012 [15] Obs. Oui Corée du Sud 10425 49,8 2,4 % 0,4 % Études concernant l’analyse ECG et la défibrillation Koike S. ; 2010 [21] Obs. Oui Japon 11941 64,6 26,2 % 16,6 % Seulement patients avec rythme choquable Ma M. H. ; 2012 [19] Random. Non Taïwan 289 73,4 9,3 % 2,4 % Murakami Y. ; 2014 [22] Obs. Non Japon 9453 56 à 85¥ 13,4 % 7,8 % ¥ : plusieurs sous-groupes Rea T. ; 2014 [20] Random. Oui États-Unis/Canada 9390 68 vs 66 6,8 % vs 5,% - 9,4 % vs 10,1 % 5,5 % vs 3,8 % - 6,2 % vs 7,5 % Analyse précoce vs retardée dans 2 groupes de population Tanabe S. ; 2012 Obs. Oui Japon 21172 65,3 20,6 % 12,3 % Seulement patients choqués par secours Études concernant les agents vasopresseurs Hagihara A. ; 2012 [24] Obs. Oui Japon 417 188 72 5,1 % vs 7 % 1,3 % vs 3,1 % Groupe adrénaline vs Ctrl Jacobs I. ; 2011 [25] Random. Non Australie 534 65 4 % vs 1,9 % 3,3 % vs 1,9 % Groupe adrénaline vs placebo Nakahara S. ; 2012 [26] Obs. Oui Japon 49165 76 6,3 % vs 3,8 % 2,7 % vs 0,6 % Groupe étiologie cardio vs non cardio Ong M. E. ; 2012 [27] Random. Oui Singapour 727 65 2,3 % vs 2,9 % 1,4 % Groupe adrénaline vs groupe vasopressine     Référence   Type d’étude   Multicentrique   Pays   N   Âge moyen (années)   Survie J30   Statut neurologique J30 (CPC 1-2)   Remarques importantes  Études concernant les dispositifs de compression/décompression mécanique Frascone R. J. ; 2013 [29] Random. Oui États-Unis 2738 64 11,8 % vs 10 % 8 % vs 6,3 % Groupe planche à masser vs témoin Rubertsson S. ; 2014 [30] Random. Oui Europe 2589 NR 9 % vs 9,1 % 8,3 % vs 7,8 % Groupe planche à masser vs témoin  Études concernant les méthodes de ventilation Kajino K. ; 2011 [31] Obs. Non Japon 5377 72,5 10,1 % 3,6 % Takei Y. ; 2010 [32] Obs. Non Japon 2586 76 5,7 %-3,2 %-5,5 % NR Groupe intubation – masque laryngé – AMBU® Études concernant les interventions intra-hospitalières -        Hypothermie/Coronarographie Dumas F. ; 2012 [42] Obs. Non États-Unis/France 5958 61 16,8 % NR Gräsner J. ; 2011 [43] Obs. Oui Allemagne 584 66 34,9 % 23,5 % Patients avec données complètes hospitalières Kang M. J. ; 2014 [38] Obs. Non Corée du Sud 91 49 à 55 76 % vs 66 % 41 vs 38 % Hypothermie précoce vs après transfert Mooney M. ; 2011 [44] Obs. Non États-Unis 140 62 56 % 51 % Seulement patients avec RCS en coma Nielsen N. ; 2011 [41] Obs. Oui États-Unis /Europe 765 60 / 67 48 % 44 % Survie à 6 mois Nielsen N. ; 2013 [39] Random. Oui États-Unis /Europe 939 64 48 % vs 47 % 54 % vs 52 % Survie à 6 mois ; groupe cible 33° vs 36° Reinikainen M. ; 2011 Obs. Oui Finlande 3958 64 48,9 % vs 42,1 % NR Période ≥ 2003 vs < 2003 Soga T. ; 2012 [40] Obs. Oui Japon 372 62-58 85 % vs 59 % 66 % vs 32 % Rythme choquable vs non choquable -        Assistance circulatoire extracorporelle Leick J. ; 2013 [34] Obs. Non Allemagne 28 60-54 39,3 % NR Seulement patients avec ACREH et ECMO Maekawa K. ; 2013 [33] Obs. Non Japon 162 64 37,5 % vs 12,5 % 29,2 % vs 8,3 % Groupe ECMO vs Ctrl. Études diverses Hagihara A. ; 2013 [54] Obs. Oui Japon 531854 72.5 4,4 vs. 5% 1,5 vs. 2,5% Groupe utilisant Ringer Lactate vs Ctrl Tableau 2 : Synthèse de l’ensemble des études retenues pour analyse et traitant de la prise en charge médicale des arrêts cardiorespiratoires extrahospitaliers chez l’adulte. Obs. : étude observationnelle ; NR : non renseigné ; Random. : étude randomisée ; Ctrl : groupe contrôle ; RCS : retour à la circulation spontanée ; ACREH : arrêt cardiorespiratoire extrahospitalier ; ECMO : extracorporeal membrane oxygenation.    [caption id="attachment_2785" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Distribution géographique des publications analysées. Onze études (25,6 %) ont été conduites sur le continent nord-américain dont 4 en collaboration avec l’Europe ; 11 études ont été menées exclusivement en Europe (25,6 %), 17 sur le continent asiatique (39,5 %) dont 13 au Japon, et 4 en Australie (9,3 %).[/caption]   3.2. Études épidémiologiques observationnelles Au total 20 études observationnelles ont été analysées. Il s’agissait d’études cliniques rétrospectives, le plus souvent sous la forme de registre national ou multicentrique. Les effectifs des études retenues étaient compris entre 63 et 619928 patients avec un âge moyen variant de 57 à 79,5 ans. La survie hospitalière globale était comprise entre 2,72 % et 60 % selon les articles, avec un meilleur pronostic pour les ACEH d’origine cardiogénique et pour les ACEH avec rythme choquable initial. La survie des patients ne semblait pas corrélée au volume d’activité des centres hospitaliers d’admission. Dans une étude observationnelle de cohorte débutée en 2005 et portant sur 4125 cas, Cudnik et al. ne retrouvaient pas de lien entre la survie à 30 jours et le nombre d’ACEH pris en charge annuellement par centre [11]. Par ailleurs, plus le délai d’arrivée des premiers secours était court, et meilleur était le taux de survie chez les patients réanimés. Saner et al. retrouvaient un délai plus court d’une minute entre l’appel d’urgence et l’arrivée des secours chez les patients ayant survécu [12]. D’après un registre allemand multicentrique portant sur 2330 ACEH pris en charge entre 2006 et 2009, le délai d’intervention des secours spécialisés était prédictif de la survie hospitalière. Un délai de plus 8 minutes entre l’appel d’urgence et l’arrivée des secours était considéré comme facteur de mauvais pronostic dans cette étude [13]. Trois autres publications rapportaient les résultats de la prise en charge des ACEH d’étiologie non cardiogénique. L’âge moyen variait de 36 à 49,8 ans, soit une population plus jeune que celle des études concernant les ACEH d’origine cardiologique. La survie hospitalière globale variait de 2,4 à 7,8 % selon les auteurs [11,14,15]. Les causes traumatiques étaient plus fréquemment retrouvées, tandis que les arrêts hypoxiques, les noyades et les intoxications semblaient associés à un meilleur pronostic [14-16]. Une asystolie était constatée dans plus de 75 % des cas. Les études s’accordaient sur l’importance de la précocité de l’intervention des secours, Dyson et al. ne rapportaient aucun survivant lorsque le délai d’intervention était supérieur à 12 minutes [16]. De façon générale, tous les auteurs se rejoignaient sur le pronostic favorable des patients vivants à un mois avec un taux de survie pouvant atteindre jusqu’à 82 % à un an [17]. Dans cette situation, le statut fonctionnel neurologique était bon avec plus de 80 % des patients avec un score CPC inférieur ou égal à 2. L’étude de Phelps et al. montrait par ailleurs qu’un score CPC plus faible était associé à une meilleure survie à long terme, comme le soulignaient également Corrada et al. avec 96 % de survie à un an pour les catégories CPC 1 et 2 à un mois et 100 % de mortalité à un an pour les catégories CPC 3 et 4 à un mois [18].   3.3. Analyse du rythme initial et défibrillation précoce Deux études randomisées et trois études rétrospectives avec un recueil prospectif des données ont été retenues dans ce groupe. Les effectifs étaient compris entre 289 et 21172 patients pour un âge moyen variant de 65 à 73 ans. La survie hospitalière globale était de 5,1 % à 26,2 % selon les auteurs, et le taux d’issue neurologique favorable à un mois était compris entre 2,4 % et 16,6 %. Plusieurs études s’intéressaient à l’impact sur la survie d’une analyse précoce du rythme cardiaque à l’arrivée des secours en opposition à une période de RCP courte avant l’analyse du rythme cardiaque. Ma et al. ne rapportaient pas dans leur étude randomisée monocentrique de différence significative de survie entre les deux stratégies. Cette étude incluant 289 patients comportait cependant un manque de puissance statistique ainsi qu’un biais d’attrition puisque tous les patients en ACEH étaient randomisés, puis 80 % étaient exclus de l’analyse a posteriori en fonction des critères d’inclusion et d’exclusion prédéfinis [19]. Dans une étude randomisée nord-américaine (étude ROC 2009) incluant 9390 patients, Rea et al. montraient une meilleure survie avec issue neurologique favorable lorsque l’analyse du rythme était pratiquée avant la RCP pour les ACEH en fibrillation ventriculaire [20]. Koike et al. ne rapportaient pas de différence significative concernant la survie et le devenir neurologique entre le groupe où était pratiqué une courte RCP avant une défibrillation et le groupe où la défibrillation était faite le plus précocement possible. Il s’agissait d’une étude basée sur un registre national japonais de 3 ans, incluant 11941 cas. Les auteurs montraient cependant une diminution de la survie quand la défibrillation était effectuée plus de 3 minutes après le début de la RCP [21]. Murakami et al. montraient que la délivrance d’un choc électrique externe précoce par un témoin ou un secouriste augmentait significativement la survie, et d’autre part que l’utilisation des défibrillateurs automatiques externes (DAE) par le public avait augmenté au Japon suite à leur mise à disposition, notamment dans les lieux publics et sur les lieux de travail [22]. Les survies étaient différentes en fonction des lieux d’implantation, avec une utilisation prédominante dans les lieux publics, puis sur les lieux de travail. Parmi les lieux publics, l’augmentation de l’utilisation la plus importante était observée dans les gares, suivi des complexes sportifs, dans lesquels la survie avec issue favorable était la plus importante [22].   3.4. Utilisation des agents vasopresseurs Parmi les 5 publications initialement retenues dans ce groupe, une étude a été finalement exclue au cours de l’analyse pour absence de données concernant le critère de jugement principal (survie à 30 jours) [23]. Les effectifs des études retenues dans notre analyse étaient compris entre 534 et 417188 patients pour un âge moyen variant de 65 à 76 ans. La survie hospitalière globale était de 1,9 % à 7 % selon les groupes et les auteurs, et les taux d’issue neurologique favorable à 1 mois étaient situés entre 1,9 et 3,3 %. Hagihara et al. dans une analyse observationnelle prospective non randomisée incluant 417188 patients montraient l’absence de bénéfice sur la survie de l’administration d’adrénaline dans les ACEH [24]. Une fois ajusté par score de propension, le taux de survie était de 5,1 % dans le groupe adrénaline versus 7 % dans le groupe sans adrénaline avec une différence statistiquement significative entre les 2 groupes. Une issue neurologique favorable n’était retrouvée que chez 25 % des survivants, soit 1,4 % dans le groupe adrénaline et 2,1 % dans le groupe sans adrénaline, ce qui montrait une association statistiquement négative entre un score CPC inférieur ou égal à 2 et l’utilisation d’adrénaline. Les auteurs rapportaient par ailleurs une augmentation significative du RCS préhospitalier dans le groupe adrénaline. Les limites de cette étude se définissaient par l’absence de données sur les traitements intrahospitaliers et l’absence d’information sur les doses d’adrénaline administrée [24]. L’étude de Jacobs et al. réalisée en double aveugle et randomisée incluait 534 patients et ne montrait aucune amélioration significative avec l’utilisation d’adrénaline avec des taux de survie à la sortie de l’hôpital de 1,9 % dans le groupe placebo versus 4 % dans le groupe adrénaline. Une issue neurologique favorable était retrouvée dans 1,9 % des cas dans le groupe adrénaline (seulement 5 cas sur 262) versus 3,27 % dans le groupe placebo (seulement 9 cas sur 272). L’administration précoce d’adrénaline permettait une amélioration significative du RCS préhospitalier [25]. Dans une analyse rétrospective incluant près de 50 000 patients, Nakahara et al. rapportaient une amélioration significative de la survie et de l’issue neurologique favorable après l’injection précoce d’adrénaline (avec une limite fixée à 10 minutes après le début de la RCP par les secours) [26]. La principale limite de cette étude était que la majorité des patients avait reçu de l’adrénaline (> 90 %), quel que soit le délai d’administration, ce qui rendait impossible la comparaison entre les groupes avec ou sans administration d’adrénaline. De même l’étude multicentrique randomisée en double aveugle d’Ong et al., comparant l’utilisation de la vasopressine et de l’adrénaline en premier recours dans les ACEH, ne montrait pas de différence significative entre les survies à un mois, ni entre les taux d’issue neurologique favorable [27]. Les limites de cette étude étaient principalement méthodologiques puisque si l’administration de la première drogue était randomisée entre les deux groupes, il s’agissait de la seule dose étudiée. Plus de 90 % des patients avaient ensuite reçu de l’adrénaline après cette première injection.   3.5. Dispositifs de compression mécanique Parmi les 3 publications initialement retenues, une étude a été exclue pour absence du critère de jugement primaire (survie à 30 jours) [28]. Les effectifs des études étaient compris entre 2589 et 2738 patients pour un âge moyen de 64 ans dans l’une, non précisé pour l’autre. La survie hospitalière globale variait de 9 % à 11,8 %, et le taux d’issue neurologique favorable à un mois était compris entre 6,3 % et 8,3 % [29,30]. Frascone et al. montraient que l’utilisation concomitante d’un dispositif de compression mécanique et d’une valve d’impédance respiratoire était associée à une augmentation de 38 % de la survie avec une issue neurologique favorable à un mois, et une augmentation significative également à un an pour les ACEH non traumatiques [29]. Les auteurs montraient que l’amélioration du pronostic avec ces dispositifs était transposable à toute cause d’ACEH non traumatique. Rubertsson et al. dans une étude randomisée multicentrique européenne incluant plus de 2500 patients ne montraient pas de différence significative entre l’issue des groupes d’ACEH traités par un dispositif de planche à masser automatique avec défibrillation, et ceux traités par RCP conventionnelle, même si les résultats semblaient meilleurs dans le groupe avec le dispositif mécanique [30].   3.6. Méthodes de ventilation assistée Deux études observationnelles de cohortes avec un recueil prospectif ont été retenues dans ce groupe. Les effectifs étaient compris entre 2586 et 5377 patients pour un âge moyen de 72 et 76 ans respectivement [31,32]. La survie hospitalière globale variait de 3,2 % à 10,1 % selon les auteurs, et le taux d’issue neurologique favorable à un mois était de 3,6 % dans la publication de Kajino et al [31]. Cette étude comparait les méthodes avancées de ventilation lors d’un ACEH, que ce soit par intubation orotrachéale ou par masque laryngé. Les auteurs ne retrouvaient pas de différence significative concernant la survie et le devenir neurologique entre les 2 groupes, seul le RCS était plus élevé dans le groupe intubation [31]. Dans la seconde étude, Takei et al. ont comparé 3 groupes de patients selon la méthode de ventilation employée : intubation orotrachéale, masque laryngé et enfin masque facial. Les auteurs ne montraient pas de différence significative entre ces 3 groupes concernant la survie à un mois ou un an [32]. L’analyse comprenait cependant un biais d’inclusion majeur puisque les patients avec échec d’intubation avaient été exclus de l’analyse finale. Les 2 études se rejoignaient sur le fait que l’interruption pour la mise en place du dispositif de ventilation devait être la plus brève possible. Ces méthodes permettraient un taux de RCS plus élevé, mais sans démontrer à ce jour de bénéfice sur la survie des patients [31,32].   3.7. Assistance circulatoire extracorporelle Deux études observationnelles relatives à l’usage des dispositifs d’assistance circulatoire extracorporelle de type Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) ont été retenues et analysées, intéressant 28 et 162 cas d’ACEH. L’âge moyen était compris entre 54 et 64 ans. La survie hospitalière globale variait de 12,5 % à 39,3 % selon les groupes de population et selon les auteurs. Le taux de patients avec issue neurologique favorable à 1 mois était de 8,3 % à 29,2% selon les études. Maekawa et al. incluaient 162 patients victimes d’ACEH devant témoin, d’origine cardiologique présumée avec une RCP supérieure à 20 minutes. Ils montraient une réduction significative de la mortalité hospitalière et une réduction de 21 % du risque d’issue neurologique défavorable à 3 mois, dans le groupe bénéficiant d’une ECMO par rapport à la RCP conventionnelle. Seul le diamètre pupillaire à l’arrivée à l’hôpital était significativement associé à l’issue neurologique [33]. Leick et al., dans une cohorte monocentrique de 28 patients, mettaient en évidence une augmentation significative de la survie quand le temps de l’implantation de l’ECMO était inférieur à 30 minutes après l’arrivée à l’hôpital [34]. Les indications retenues pour l’implantation de l’ECMO étaient un ACR devant témoin, une absence de RCS après plus de 10 minutes de RCP conventionnelle, une admission en salle d’angiocoronarographie et l’absence de comorbidités sévères. Sakamoto et al. dans une analyse rétrospective retrouvaient un bénéfice fonctionnel neurologique (score CPC 1-2) chez 12,3 % et 11,2 % des patients assistés par ECMO respectivement à 1 et 6 mois, contre 1,5 % et 2,6 % chez les patients sans ECMO [35].   3.8. Interventions hospitalières Parmi les 9 publications initialement retenues, une étude a été exclue car elle concernait les AC intrahospitaliers [36]. Au total, 7 études observationnelles et 1 étude randomisée ont été analysées. Les effectifs étaient compris entre 91 et 5958 patients pour un âge moyen compris entre 49 et 67 ans. La survie hospitalière globale variait de 16,8 % à 85 % en fonction des groupes étudiés et les taux d’issue neurologique favorable variaient de 23,5 % à 66 %. Reinikainen et al. ont comparé dans une étude rétrospective incluant près de 4000 patients en Finlande le devenir des ACEH avant et après l’application de l’hypothermie thérapeutique (à partir de 2003) [37]. Les auteurs montraient une augmentation significative de la survie entre ces 2 périodes associée à l’augmentation progressive de la proportion de patients traités par hypothermie thérapeutique passant de 21 % en 2003 à 44 % en 2007. Dans une étude sud-coréenne observationnelle incluant 91 patients, Kang et al. ne démontraient pas en revanche de bénéfice significatif sur la survie à un mois, ni sur l’issue neurologique, en fonction de la précocité de l’instauration de l’hypothermie thérapeutique, en étudiant deux groupes d’ACEH : un groupe de patients admis directement dans le centre de référence traitant les AC avec hypothermie immédiate, et un groupe de patients provenant d’hôpitaux secondaires pour lesquels l’hypothermie était mise en place secondairement après leur transfert au centre de référence [38]. Parallèlement, Nielsen et al. ne mettaient pas en évidence de différence significative sur la survie et l’issue neurologique selon que la température cible était de 33 °C versus 36 °C dans une étude randomisée prospective multicentrique comprenant 939 patients [39]. L’hypothermie thérapeutique pouvait bénéficier aux ACEH avec rythme initial non choquable si le temps de RCS était inférieur à 16 minutes d’après l’étude de Soga et al [40]. La survenue d’une hyperglycémie et de crises convulsives en cours d’hypothermie thérapeutique était associée à une surmortalité d’après l’étude de Nielsen et al [41]. Dumas et al. ne s’intéressaient qu’aux patients survivants à la sortie de l’hôpital. Avec ce biais d’inclusion non négligeable, les auteurs retrouvaient une association positive entre l’utilisation de l’hypothermie thérapeutique et une augmentation de la survie à 5 ans [42]. De même, Gräsner et al. ne retenaient pour analyse que les patients avec des données intrahospitalières complètes. Dans une étude prospective multicentrique incluant 584 patients, ils retrouvaient que l’utilisation de la coronarographie suivant un ACEH était prédictive d’une évolution neurologique favorable. L’hypothermie thérapeutique n’était pas retrouvée comme facteur prédictif indépendant dans ce travail [43]. Mooney et al. montraient par ailleurs une augmentation de la survie avec issue neurologique favorable des patients bénéficiant d’une angiocoronarographie dans les suites d’un ACEH, en ne s’intéressant qu’aux patients recevant une hypothermie thérapeutique non invasive. Ils montraient que l’association de l’hypothermie et de la coronarographie n’augmentait pas les délais de prise en charge. Cette étude était cependant réalisée dans un centre de référence avec une unité spécialisée pour la prise en charge des AC [44].   4. DISCUSSION   4.1. Facteurs pronostiques dans la prise en charge des ACEH Notre analyse de la littérature souligne le mauvais pronostic des ACEH avec un taux de survie inférieur à 10 % à un mois dans la plupart des études. Cet état des lieux fait suite aux recommandations internationales de 2010 sur la RCP spécialisée dans les AC qui privilégiaient la compression thoracique sur la ventilation [9]. Les études observationnelles dégagent des facteurs de bon pronostic lors de la prise en charge initiale d’un ACEH qui sont résumés dans le tableau 3. L’étiologie cardiogénique de l’ACEH est tout d’abord souvent rapportée comme facteur de meilleur pronostic [45]. Cette observation peut s’expliquer par le caractère possiblement réversible de ces AC, notamment en cas de trouble du rythme pouvant être réduit par DAE. La présence d’un rythme choquable initial est d’ailleurs reconnue par la majorité des auteurs comme un facteur de survie [16, 42,46-51]. Dans ces conditions, l’utilisation du DAE par les témoins améliore significativement la survie des patients [22,25,43,46]. Ces résultats encourageants renforcent et soulignent la nécessité de mettre à disposition des DAE simples d’usage dans les lieux publics. La présence d’un trouble du rythme ventriculaire au moment de la prise en charge initiale de l’ACEH est généralement associée à une pression de perfusion cérébrale résiduelle de l’ordre de 30 mmHg. Ce débit sanguin cérébral résiduel, non pulsé, pourrait expliquer les meilleurs résultats et notamment l’issue neurologique plus souvent favorable chez ces patients, à condition néanmoins que le retour à une circulation efficace soit le plus précoce possible [45].   Âge < 65 ans Lieu public > domicile Étiologie cardiogénique Rythme choquable initial (tachycardie ventriculaire, torsade de pointe, fibrillation ventriculaire) Réanimation cardiopulmonaire débutée par les témoins Défibrillation par les témoins Délai d’arrivée des secouristes professionnels < 8 minutes Tableau 3. Caractéristiques initiales des arrêts cardiaques extrahospitaliers associées à un meilleur pronostic.   De façon similaire, de nombreuses études soulignent le bénéfice sur la survie hospitalière et sur la fonction neurologique d’une RCP débutée immédiatement par les témoins [22,46,51-53]. Kang et al. rappellent que les périodes de no-flow (absence de RCP) et low-flow (durée de RCP jusqu’au RCS) doivent être les plus courtes possibles, sensiblement inférieures à 3 minutes pour le no-flow surtout chez les sujets âgés comme le rapportent Grimaldi et al [38,50]. Les sujets âgés peuvent en effet présenter des lésions artérielles carotidiennes ou vertébrales sténosantes qui vont potentialiser l’ischémie cérébrale initiée par le bas débit circulatoire et donc en aggraver les conséquences neurologiques fonctionnelles. C’est dans ce contexte que se sont inscrites les recommandations de 2005 puis de 2010 et 2015 sur la prise en charge initiale des AC, privilégiant la circulation sur la ventilation. Dans notre travail, deux études ont pu démontrer une amélioration du taux de RCS avec cette stratégie, mais pour l’instant sans bénéfice sur la survie des patients victimes d’ACEH [46,49]. Une limite majeure de cette stratégie de RCP avec « reperfusion précoce » reste la faible sensibilisation du grand public aux gestes de premier secours. Or le pronostic des ACEH est étroitement lié à la durée du no-flow puisque celui-ci détermine la gravité des lésions cérébrales. Si un nombre important d’études interventionnelles ont montré une augmentation du taux de RSC, le bénéfice sur le devenir neurologique et sur la survie à un mois n’est pas démontré, probablement en raison d’une durée de no-flow initiale supérieure à cinq minutes [24,25,31,54]. La qualité de la RCP débutée par les témoins est souvent aléatoire. Le délai d’arrivée des secours doit dans tous les cas être le plus court possible comme le rappellent les études de Neukamm et al. et Kitamura et al., y compris en zones rurales et péri-urbaines [13,46]. Plusieurs études rétrospectives soulignent d’ailleurs que le délai d’intervention des secouristes professionnels est plus court chez les survivants d’un ACEH, toute étiologie confondue [12,16,49]. Le lieu de survenue de l’AC semblerait influencer la survie d’après Murakami et al. qui retrouvaient de meilleurs résultats pour les ACEH dans les complexes sportifs, probablement grâce à une meilleure sensibilisation de ce public aux gestes de premier secours et à l’usage des DAE [22]. Cependant plus de 70 % des ACEH surviennent à domicile, en l’absence de témoin, ou alors en présence d’une personne déstabilisée par la situation et souvent incapable de débuter toute RCP. Considérant l’origine géographique des études analysées, les publications asiatiques rapportent de manière générale des taux de survie plus faibles que sur les autres continents. Le nombre plus important de patients transportés jusqu’à l’hôpital et donc l’inclusion d’un plus grand nombre de cas peut en partie expliquer ces résultats. Par ailleurs, le taux de participation à la RCP primaire par les témoins de l’ACEH y est plus faible que dans les pays occidentaux, respectivement 15 % contre 20 % voire plus pour certaines études nord-américaines [19,55]. L’influence du réseau de soins est par ailleurs majeure. Au Japon, des équipes paramédicales spécialisées dans la réanimation primaires sont formées à la réalisation d’actes techniques avancés, cependant le plus souvent sous la supervision d’un médecin régulateur, telle que l’intubation orotrachéale, ou bien l’injection de drogues vaso-actives. Aux États-Unis, les paramédicaux transportent le plus rapidement possible les victimes vers le centre hospitalier le plus proche. En France, des unités médicales mobiles se déplacent directement sur les lieux de l’ACEH afin de pratiquer une RCP spécialisée. Une fois l’hémodynamique « stabilisée », le patient est transféré vers le centre hospitalier le plus proche disposant d’une salle de coronarographie et des moyens de réanimation cardiorespiratoires.   4.2. Résultats à court terme des interventions thérapeutiques dans l’ACEH Contrairement à l’étude multicentrique de Cudnik et a. publiée en 2012 dans Resuscitation portant sur plus de 4000 patients, Ro et al., et plus récemment Bosson et al., montraient une association positive entre le nombre annuel d’ACEH pris en charge par centre et la survie de ces patients [11,15,48]. Ces résultats controversés mettent surtout en évidence une hétérogénéité dans la prise en charge extra mais également intrahospitalière des ACEH. Bosson et al. privilégiaient les unités de soins postarrêt cardiorespiratoire dans des hôpitaux généraux, plutôt que le concept de « Resuscitation Center », hyperspécialisé et dédié à la prise en charge de ACEH [48]. L’accessibilité à des moyens techniques modernes de ressuscitation reste cependant inégale. Par ailleurs d’autres paramètres sont à prendre en compte pour juger de la qualité de ce type d’activité par centre, tels que la densité et l’âge moyen de la population locale ou bien les moyens d’accès routiers en zone rurale. Il est préconisé depuis plusieurs années de privilégier la circulation sur la ventilation au cours de la RCP primaire. Les études récentes tendent à montrer un bénéfice de cette stratégie sur le RCS, mais les résultats sur la survie et le devenir neurologique à long terme restent limités, sans doute par manque de recul suite à la mise en place de cette stratégie. Takei et al. et Kajino et al. ont montré par des travaux prospectifs que la ventilation assistée précoce par intubation trachéale pouvait apporter un bénéfice aux patients avec un taux de RCS plus élevé mais sans gain de survie. En alternance à l’intubation, la pose rapide d’un masque laryngé est associée à des résultats similaires [31,32]. Des travaux récents proposent la réalisation première du MCE combiné à la mise en place rapide d’une assistance de ventilation non invasive limitant au maximum l’interruption de la RCP. Frascone et al. ont ainsi rapporté les résultats encourageants d’un dispositif de compression et décompression active associé à une valve d’impédance respiratoire [29]. Ce travail va dans le sens des études montrant une amélioration de la survie hospitalière avec les dispositifs d’aide au massage cardiaque comparés à la technique conventionnelle, retrouvant ici une augmentation de 38 % de la survie par rapport au groupe contrôle. Les dispositifs de compression externe procurent en effet une efficacité circulatoire, mais optimisent également la compliance pulmonaire à chaque relâchement, ce qui augmente la précharge du cœur droit. Les résultats de l’administration précoce d’agents vasopresseurs, quelle que soit l’étiologie de l’ACEH, sont controversés. Dans ces études, nous retrouvons des taux de survie particulièrement bas, ne dépassant pas 7 % à un mois. Ceci peut s’expliquer notamment par les critères d’inclusion et d’exclusion de ces études. Aucune étude randomisée contrôlée n’a pu démontrer à ce jour un bénéfice significatif sur la survie des patients. La plupart de ces travaux présentent des limites méthodologiques majeures remettant en cause la validité interne et externe des résultats. Au mieux, les publications récentes mettent en évidence une augmentation du taux de RCS après administration d’adrénaline [24,25]. Hagihara et al. rapportaient même un taux de survie et un pourcentage d’issue neurologique favorable inférieurs malgré un RCS précoce [24,25]. Le RCS n’est donc pas considéré à la lecture de ces études comme facteur prédictif de récupération neurologique et de survie chez les patients victimes d’ACEH traités précocement par amines vasopressives. Une autre limite majeure de ces travaux est l’absence de renseignement sur le délai, la dose et la fréquence d’administration des amines. Cantrell et al., dans une étude rétrospective multicentrique, s’intéressaient au RCS en fonction des doses et des intervalles d’administration des agents vasopresseurs. L’intervalle entre l’arrivée des secours et la première administration était significativement plus court chez les patients qui avaient eu un RCS [23]. De plus l’intubation ou la pose d’un masque laryngé avaient retardé l’administration des vasopresseurs et réduit les chances de RCS. Enfin aucune différence significative n’était montrée entre l’intervalle des interdoses et le taux de RCS [23]. Par son protocole de randomisation adrénaline versus placebo, l’étude de Jacobs et al. tentait de remettre en question le dogme de l’administration précoce systématique de l’adrénaline dans les ACR réfractaires [25]. Cette étude souffre de son manque de puissance du fait de problèmes méthodologiques. Il s’agissait initialement d’un essai multicentrique, randomisé contrôlé. Malgré l’autorisation des comités éthiques, des doutes se sont installés parmi les équipes participantes, puis l’intervention de la presse a remis en question le principe de l’étude conduisant au retrait de 4 des 5 centres. Par ailleurs, seuls 40 % des cas éligibles ont finalement pu être inclus sur la base du volontariat. L’étude a dû être arrêtée avant son terme, et n’est pas parvenue à atteindre son objectif. Les recommandations de 2010 préconisaient l’hypothermie thérapeutique pour les patients en coma après RCS, notamment sur la base d’études ayant montré un meilleur devenir neurologique et une augmentation de la survie à long terme chez les sujets présentant un ACEH [56,57]. Dumas et al. retrouvaient une amélioration significative du pronostic en cas d’hypothermie thérapeutique. Récemment Grimaldi et al. émettaient des réserves quant à ce bénéfice chez les sujets âgés [45,50]. Toutes ces études, dont certaines étaient randomisées, comportent de nombreux biais d’inclusion inhérents à la problématique de la prise en charge d’une urgence vitale, surtout en milieu extrahospitalier. Dans l’hypothèse où une origine cardiogénique de l’AC est fortement suspectée, plusieurs publications ont rappelé le bénéfice à combiner précocement hypothermie thérapeutique et coronarographie, notamment au sein d’unités hyperspécialisées [35,42,43,58]. Les dernières recommandations de 2015 remettent en cause l’initiation préhospitalière de l’hypothermie dans les ACEH mais soulignent son intérêt intrahospitalier, notamment chez les patients ne présentant pas de RCS malgré les efforts de ressuscitation et qui pourraient être candidats au don d’organes à cœur arrêté [6]. Dans le cas des ACEH réfractaires, deux stratégies sont actuellement rencontrées. L’approche « load and go », inspirée de la prise en charge traumatologique, consiste après le début de la RCP à transporter le patient le plus rapidement possible vers le centre hospitalier le plus proche disposant d’un service de chirurgie cardiaque pouvant implanter l’ECMO [59]. Plus récemment, certaines équipes d’aide médicale urgente, telles que le SAMU 75, assistent le patient directement sur le lieu de prise en charge. Cette compétence de l’ECMO par les équipes du SAMU n’est actuellement pas généralisée. Les résultats récents des séries nord-américaines tendent à remettre en cause le principe du « stay and play » consistant à pratiquer une RCP spécialisée avancée avant de transférer le malade. Cette stratégie n’apporte pas de bénéfice sur la survie ni sur le devenir neurologique à 1 mois, y compris en cas de défibrillation précoce, comparée à la RCP de base. En effet, l’« advanced life support » expose à des complications qui vont altérer davantage le pronostic et retarder la prise en charge hospitalière (intubation dans l’œsophage, aggravation des lésions rachidiennes par luxation cervicale, absence de bénéfice de l’administration précoce des catécolamines) [60,61]. L’application des dispositifs d’assistance circulatoire mécanique dans la prise en charge des ACEH réfractaires a connu un essor considérable ces 10 dernières années grâce aux progrès des matériaux utilisés et surtout grâce à la formation des équipes dans le management de ces nouveaux outils de réanimation. Les dernières recommandations internationales de 2015 préconisent les dispositifs d’assistance circulatoire mécanique extracorporels en cas d’AC réfractaire lorsque l’étiologie suspectée est potentiellement réversible. Aucune étude randomisée contrôlée n’a pour l’heure permis de démontrer le bénéfice de ces dispositifs. Si Maekawa et al. rapportent des résultats encourageants avec une augmentation significative du taux de survie sans séquelle neurologique majeure à 3 mois, l’apport de l’extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) dans les ACEH reste controversé [33]. Une méta-analyse récente montrait sur 1282 patients bénéficiant d’une ECMO pour ACEH réfractaire, une faible augmentation de la survie par rapport à une RCP conventionnelle avec une grande variation des taux selon les études (4 à 36 % des cas) [62]. D’après Leick et al. le délai d’implantation de l’ECMO doit être inférieur à 30 minutes après l’arrivée du patient à l’hôpital [34]. Il s’agit d’une thérapeutique d’exception dont les indications doivent être sélectionnées. Dans une série rétrospective de 55 patients, Kim et al. retrouvaient comme facteurs de bon pronostic neurologique l’âge jeune, la présence d’un rythme choquable initial, la présence d’un témoin, une stabilité hémodynamique rapide après la mise en place de l’ECMO avec une pression artérielle moyenne supérieure à 60 mmHg, l’instauration d’une hypothermie thérapeutique et un faible taux de complications relatives à l’EMCO [63]. Les indications de l’ECMO sont rappelées dans les recommandations communes de la Société française d’anesthésie réanimation et de la Société de réanimation de langue française [figure 3] [64]. Les contre-indications sont précises : présence de comorbidités, période no-flow estimée supérieure à 5 minutes ou absence de témoin initial, asystolie ou rythme agonique, période de low-flow supérieure à 100 minutes ou concentration télé-expiratoire de CO2 inférieure à 10 mmHg (évaluée 20 minutes après le début de la RCP médicalisée). Pozzi et al. considèrent dans une publication récente que l’absence de rythme choquable initial pourrait être considérée comme une contre-indication à l’implantation de l’ECMO. Sur 49 patients présentant cette situation clinique, les auteurs ne rapportent aucun survivant à un mois [65]. Ces critères sont stricts et rappellent le facteur pronostique majeur déterminant le devenir neurologique de ces patients : la durée du no-flow initial. Par ailleurs, la définition du low-flow peut porter à confusion selon que l’on considère le début de la RCP par un témoin ou bien le début de la RCP spécialisée. En pratique, cet élément peut être difficile à préciser par les témoins et dans le contexte d’urgence, la RCP va être débutée « dans le doute », puis en l’absence de contre-indication, le patient peut être placé sous ECMO. Après 24 heures d’hypothermie thérapeutique, toute sédation est levée afin de permettre une évaluation neurologique. Cette attitude pose de nouveaux problèmes éthiques chez les patients ne présentant aucun signe de réveil à la levée de la sédation. La décision de limitation des thérapeutiques actives est alors souvent difficile à aborder avec les proches du patient.   [caption id="attachment_2786" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Diagramme décisionnel pour indication d’une assistance circulatoire mécanique extracorporelle temporaire (ECMO) dans l’arrêt cardiorespiratoire réfractaire. L’ECMO peut être proposée chez les sujets de moins de 65 ans sans comorbidités lorsque l’arrêt cardiorespiratoire est survenu devant témoin avec une durée de no-flow inférieure à 5 minutes et une période de low-flow inférieure à 100 minutes avec un taux de CO2 expiré supérieur à 10 mmHg. D’après les recommandations françaises sur les indications de l’assistance circulatoire dans le traitement des arrêts cardiaques réfractaires [64].[/caption]  4.3. Moyens pour optimiser la prise en charge des ACEH Le pronostic des ACEH reste sombre malgré l’application de moyens thérapeutiques de réanimation précoce. De récentes publications évaluent les résultats de nouvelles stratégies pouvant améliorer le pronostic des patients victimes d’ACEH, toute étiologie confondue. Nous avons souligné à plusieurs reprises que la durée du no-flow initial est un facteur pronostique majeur conditionné par la rapidité de mise en œuvre de la RCP non spécialisée. Actuellement celle-ci est initiée par les témoins dans seulement 22 % des ACEH en France, d’où la nécessaire sensibilisation du grand public aux gestes de premiers secours. À travers un recueil prospectif multicentrique dans l’état du Minnesota aux États-Unis, Lick et al. ont rapporté les résultats intermédiaires d’un programme de sensibilisation du grand public aux gestes de RCP primaire conformément aux recommandations de l’American Heart Association [66]. Des campagnes d’éducation du grand public ont été mises en place mobilisant des éducateurs et des survivants d’ACEH afin d’expliquer notamment les bases du MCE. Des courts-métrages étaient également diffusés sur les réseaux régionaux de télévision. Enfin le nombre de DAE a été optimisé dans les lieux publics fréquentés avec 132 nouveaux appareils installés durant cette période. Au total 28041 citoyens ont été sensibilisés et entraînés à la RCP dont plus de 10000 lycéens. L’étude a porté sur 247 ACEH pris en charge consécutivement suite à la mise en place de ce programme d’éducation. Les résultats étaient très encourageants avec un taux de RCP débutée par les témoins passant de 20 % à 29 %. De même, le taux de survie hospitalière a été multiplié par 2 sur cette période (19 % vs 8,5 %, P = 0,01 ; 41 % vs 17 % si rythme choquable initial, P = 0,025). Ainsi pour 10 patients pris en charge pour ACEH, la mise en place de ce programme d’éducation a permis d’avoir un survivant supplémentaire. De façon surprenante et non expliquée par les auteurs, cette étude ne mettait pas en évidence de bénéfice sur le pronostic neurologique chez les survivants avec globalement un score CPC moyen de 1,38 à 1 mois, le pronostic de tous ces patients dépendant également de la qualité de la prise en charge intrahospitalière [66]. De façon similaire, Wissenberg et al. ont rapporté les résultats d’une étude danoise multicentrique à partir de 19468 cas pris en charge entre 2001 et 2010 en analysant les bénéfices d’une vaste campagne de sensibilisation de la population à la problématique des ACEH. Le taux de RCP débutée par les témoins passait ainsi de 21 % en 2001 à 49 % en 2010 (P < 0,001). Même si l’usage du DAE par les témoins restait un évènement rare (1,1 % en 2001 vs 2,2 % en 2010), la mise en place de ce programme s’associait à un gain de survie à un mois (3,5 % en 2001 vs 10,8 % en 2010), d’autant plus significatif en cas de présence d’un témoin à la phase initiale (odds ratio de 4,38) [67]. Au Danemark, l’enseignement des gestes de premiers secours dès l’école élémentaire est obligatoire depuis 2005, ainsi que pour les candidats au permis de conduire depuis 2006 après le constat que moins de 20 % des témoins d’ACEH débutaient une RCP avant l’arrivée des premiers secours. De même, 150000 kits d’auto-entraînement aux premiers secours ont été distribués gratuitement entre 2005 et 2010. Une meilleure couverture téléphonique en zone rurale et une meilleure formation des permanenciers aux appels d’urgence ont également été mises en place. L’impact du déploiement des DAE dans les lieux publics reste discutable dans la mesure où près de 80 % des ACEH surviennent à domicile dans les pays occidentaux. Au Japon, il était discuté récemment des programmes de mise à disposition de DAE dans des lieux d’habitation collectifs privés. Une autre limite des DAE est la faible sensibilisation de la population à leur utilisation. Dans ce contexte, le déploiement rapide des secours spécialisés conserve un intérêt majeur. Au Japon le Fast Emergency Vehicle Preemption System (FAST system) a été appliqué dans les zones urbaines pour faciliter l’arrivée des secours sur les lieux d’intervention. Initialement mis au point pour réduire le temps de transit des forces de l’ordre, ce système permet de contrôler le trafic routier en temps réel en fonction des conditions de circulation, dès lors qu’un véhicule d’urgence part sur une intervention. Par reconnaissance infrarouge des véhicules de secours en circulation, les feux de signalisation passent automatiquement au rouge pour laisser la priorité sur le reste du trajet. Tanaka Y. et al. ont rapporté pour la première fois l’évaluation de ce système dans la prise en charge des ACEH au sein d’une métropole de 461700 habitants [68]. Il s’agissait d’une étude observationnelle prospective comportant 1161 patients. La mise en place du système FAST a permis de diminuer considérablement le temps de transit des ambulances, d’augmenter le taux de RCS et d’améliorer la survie (7 % versus 2,8 % en l’absence du système FAST) et le pronostic neurologique à 1 an [68]. Ces résultats encourageants devraient permettre la généralisation de ce type de dispositif dans les zones urbaines.   4.4. Limites Peu d’études rapportent la durée de no-flow initial ainsi que la durée de la période de low-flow, déterminants majeurs du pronostic vital dans les ACEH. De même, les publications n’évaluent que rarement la qualité de la RCP initialement pratiquée par les témoins directs, or la fréquence trop élevée et la profondeur inférieure à 5 cm des compressions thoraciques sont une erreur fréquente qui diminue le taux de RCS et donc diminuent les chances de survie. Les études observationnelles comprennent en outre le risque de biais d’inclusion importants, d’où la nécessité de replacer chaque étude dans son contexte. En effet, certaines études incluent réellement tous les ACEH, y compris les personnes sans aucune tentative de réanimation, là où d’autres n’intègrent que ceux où un RCS a été observé, enfin certaines incluent seulement ceux arrivant vivants à l’hôpital. Dans ces études, un autre biais notable est le manque d’information sur les interventions hospitalières dont l’impact sur la survie à moyen terme ne peut être négligé. Le lieu de l’étude influence également les résultats de la prise en charge qui ne sont pas transposables à toutes les situations. Ainsi, les caractéristiques de la population diffèrent selon le système de soins et le type d’intervenants. Les protocoles les plus adaptés dans un secteur ne le seront pas forcément dans un autre, et certaines conclusions ne sont pas adaptables sur le territoire français avec les spécificités de son système des soins d’urgence. Les études réalisées dans des centres hospitaliers hyperspécialisés ne sont pas non plus transposables à tous les hôpitaux. Les essais randomisés contrôlés sont rares du fait des difficultés méthodologiques liées au pronostic vital de l’affection étudiée. Les biais d’attrition sont ainsi fréquents avec des patients initialement randomisés dans un groupe lors de la prise en charge initiale d’un ACEH, puis sortis de l’étude a posteriori s’ils ne remplissent pas les critères d’inclusion ou d’exclusion qui ne pouvaient être déterminés au moment de l’intervention en urgence. Les limites de notre travail sont en lien avec les limites générales des études. La majorité des publications retenues étaient observationnelles avec des critères d’inclusion différents. Notre analyse ne pouvait être que descriptive, au vu de l’hétérogénéité des résultats. Notre recherche bibliographique a cependant permis d’obtenir des études sur le continent nord-américain, en Europe de l’Ouest, en Asie et en Australie. Cette grande répartition rend certes plus difficile la comparaison entre les études malgré les critères de recueil uniformisés, mais a l’avantage de dresser un panel représentatif de l’activité mondiale de prise en charge des ACEH de nos jours. La recherche bibliographique a reposé sur la seule base de données PubMed qui regroupe cependant le plus grand nombre de références d’intérêt.   5.CONCLUSION L’arrêt cardiorespiratoire extrahospitalier de l’adulte reste un problème de santé publique majeur avec une mortalité très élevée. L’influence des moyens thérapeutiques sur le devenir des patients reste difficile à mettre en évidence dans un certain nombre de situations, en raison des difficultés méthodologiques inhérentes à cette urgence vitale. La participation des témoins à la prise en charge de la réanimation cardiopulmonaire élémentaire reste le facteur limitant majeur sur lequel les efforts doivent se porter. Afin de réduire au minimum la période de no-flow, il convient d’axer les politiques vers un renforcement de l’éducation de la population aux gestes de premiers secours. L’implantation de défibrillateurs automatiques a montré des résultats encourageants, limités par leur utilisation qui reste soumise à la participation de chacun. La précocité de l’intervention spécialisée restant fondamentale, il faut poursuivre les efforts pour diminuer les délais d’intervention préhospitalière.   RÉFÉRENCES   Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Rhythms and outcomes of adult in-hospital cardiac arrest. Critical care medicine 2010;38:101-8. Muntean C, Pavin D, Mabo P, Kerharo JY, Boulmier D, Malledant Y et al. [Cardiac arrest outside hospital: initial and subsequent cardiological management]. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux 2005;98:87-94. Pochmalicki G, Le Tarnec JY, Franchi JP, Empana JP, Genest M, Foucher R et al. [Management of sudden death in a semi-rural district, Seine-et-Marne: the DEFI 77 study]. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux 2007;100:838-44. Schrogie JJ. Cardiopulmonary resuscitation in practice. 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Pré-publication : 14/09/2016  
décembre 8, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Décembre 2016

ECMO pour défaillance primaire du greffon grade 3 après transplantation pulmonaire : résultats à moyen et long termes

Jocelyn Bellier1*, Pierre Lhommet1, Pierre Bonnette1, Philippe Puyo1, Morgan Le Guen2, Antoine Roux3, Édouard Sage1, Alain Chapelier1, groupe de transplantation Foch   1. Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Suresnes. 2. Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Foch, Suresnes, France. 3. Service de pneumologie, hôpital Foch, Suresnes, France. Correspondance : j.bellier@hopital-foch.org   Résumé Objectif : évaluer l’impact sur la survie et la fonction pulmonaire de la mise en place d’une ECMO pour défaillance primaire du greffon après transplantation pulmonaire. Méthode : il s’agit d’une étude rétrospective mononcentrique incluant les patients transplantés au sein de l’hôpital Foch de janvier 2007 à décembre 2013. Résultats : deux cent sept patients ont été transplantés durant cette période. Les patients étaient majoritairement des hommes (54,4 %). L’âge médian était de 39 ans et la principale pathologie était la mucoviscidose (52,9 %). Une ECMO pour DPG a été nécessaire dans 24 cas (11,7 %). La mortalité à 3 mois dans le groupe ECMO était de 50 %. À long terme, la survie ne semblait pas influencée par une DPG nécessitant une ECMO. Le VEMS et la CV étaient statistiquement diminués chez ces patients, notamment ceux souffrant de fibrose. Conclusion : l’ECMO VA semble être un outil adapté à la prise en charge de DPG sévère après transplantation pulmonaire. La DPG sévère nécessitant une ECMO présente une mortalité initiale augmentée mais, à long terme, la survie est comparable aux autres patietns. Ni la fonction pulmonaire, ni le rejet chronique ne semblaient liés à la nécessité d’une ECMO pour DPG réfractaire.   Abstract Objective: To evaluate the impact on survival and lung function of ECMO for primary graft dysfunction (PGD) after lung transplantation. Method: This is a retrospective and monocentric study including patients transplanted in the Foch Hospital from January 2007 to December 2013. Results: Two hundred and seven patients were transplanted during this period. Patients were predominantly men (54.4%). The median age was 39 years and the main pathology was cystic fibrosis (52.9%). ECMO for PGD was mandatory in 24 cases (11.7%). Mortality at 3 months in the ECMO group was 50%. However, long-term survival was not influenced by PGD with ECMO. FEV and CV were statistically reduced for patients with PGD requiring ECMO, especially those suffering from fibrosis. Conclusion: VA ECMO seems to be a suitable tool for management of PGD after lung transplantation. Patients with severe PGD requiring ECMO have an increased initial mortality; however, long-term survival is comparable to other patients. Lung function or chronic rejection does not appear related to refractory PGD requiring ECMO.   1. INTRODUCTION En transplantation pulmonaire (TP), la défaillance primaire du greffon (DPG) est la complication postopératoire la plus fréquente. La DPG a été classée en 3 grades par l’International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) [1] selon des critères gazométriques, radiologiques et la présence d’une assistance extracorporelle postopératoire. Sa forme la plus grave, dite de grade 3, peut atteindre une incidence de 25 % et une mortalité de 50% [2]. Dans ces formes sévères, l’Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) représente un outil thérapeutique efficace et innovant comme en attestent des études récentes [3-5]. Bien que les résultats à court terme soient encourageants, les conséquences sur la survie et la fonction pulmonaire à long terme des DPG grade 3 sévères sous assistance extracorporelle sont encore assez peu connues. Ce travail a pour objectif d’étudier la survie et la fonction pulmonaire chez les patients dont la DPG a nécessité la mise en place d’une ECMO.   2. PATIENTS ET MÉTHODES   2.1. Méthodologie de l’étude Toutes les TP réalisées à l’hôpital Foch de Suresnes de janvier 2007 à décembre 2013 ont été répertoriées. Les données ont été rétrospectivement colligées à partir des dossiers médicaux tenus à jour de façon prospective. Le recueil des données a été mis à jour jusqu’en mars 2015. Ont été exclus les patients transplantés cœur-poumons, les patients transplantés en « super urgence » [6], les patients dont les greffons ont bénéficié d’une réhabilitation ex-vivo [7] et les patients retransplantés. Ont été inclus tous les patients ayant bénéficié d’une transplantation monopulmonaire (TMP) ou transplantation bipulmonaire (TBP) et les patients ayant bénéficié d’une TBP combinée à une transplantation rénale ou hépatique. Les pathologies pulmonaires ont été définies comme suit : Groupe M : patients atteints de mucoviscidose ou dilatation de bronches. Groupe E : patients présentant un emphysème post-tabagique ou déficitaire en lpha-1 antitrypsine. Groupe F : patients présentant une fibrose et des pathologies rares telles que la lymphangioléiomyomatose, la maladie des cils immobiles et l’atteinte pulmonaire des réactions « hôte contre greffe » après allogreffe de moelle osseuse. Les patients ont été répartis en 3 groupes selon le grade de DPG et la présence d’une ECMO postopératoire : Groupe 1 : patient présentant une DPG grade 0 à 2. Groupe 2 : patient présentant une DPG grade 3 sans ECMO. Groupe 3 : patient présentant une DPG grade 3 avec ECMO.   2.2. Technique chirurgicale Les transplantations bipulmonaires étaient réalisées comme décrit par Bisson et Bonnette [8] : une implantation séquentielle par thoracotomie antérolatérale. La mise en place d’une assistance extracorporelle n’était pas systématique mais était discutée au cas par cas en préopératoire ou mise en place en peropératoire en cas de nécessité hémodynamique et/ou ventilatoire.   2.3. ECMO L’assistance VA fémorale a été placée par voie chirurgicale et le bon positionnement de la canule veineuse a été vérifié par échographie transœsophagienne et radiographique. Le circuit d’ECMO comportait une pompe centrifuge (Rotaflow®, Maquet, Wayne, New Jersey, États-Unis), des canules préhéparinées (HLS®, Maquet, Wayne), un oxygénateur (PLS®, Maquet, Wayne, NJ) et un circuit préhépariné (Maquet, Wayne).   2.4. Données      Les paramètres préopératoires incluaient l’âge, le sexe, le poids, la taille, l’indice de masse corporel (IMC), le temps d’attente sur liste (en jours) et le groupe de pathologies amenant à l’insuffisance respiratoire. Les paramètres peropératoires comportaient le type de TP, les durées d’ischémie, le nombre de culots globulaires transfusés en peropératoire. Enfin les données postopératoires comprenaient la survenue d’une DPG et son grade, la durée de séjour en réanimation et d’hospitalisation, la durée de ventilation, la mesure du volume expiratoire maximum seconde (VEMS) en pourcentage du VEMS théorique à 6 mois, 1 an et 2 ans (VEMS 6, VEMS 12 et VEMS 24), la mesure de la capacité vitale (CV) en pourcentage de la CV théorique à 6 mois, 1 an et 2 ans (CV 6, CV 12 et CV 24), la survenue d’une dysfonction chronique (chronic lung allograft dysfunction [CLAD]) et la survie.   2.5. Statistiques Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS version 17 (SPSSTM Inc., Chicago, IL, États-Unis). Les variables continues sont décrites sous la forme de moyenne ± écart type ou de leur médiane [minimum ; maximum]. Les variables qualitatives le sont par la fréquence de chaque classe. En cas d’effectifs inférieurs à 5, un regroupement de classe a été réalisé. Chaque variable a été analysée séparément. La normalité de distribution de chaque variable continue a été évaluée par le test de Shapiro-Wilk. La comparaison entre les variables continues a été réalisée par le test T de Student ou par l’analyse de la variance selon le nombre de groupes. En l’absence de normalité de la distribution, les tests de Mann-Whitney et de Kruskal-Wallis ont été utilisés. Le lien entre deux variables qualitatives a été étudié par le test de Chi 2. La survie est exprimée par la moyenne en mois avec son intervalle de confiance à 95 % et a été analysée selon la méthode Kaplan-Meier avec une comparaison des courbes de survie par le test du Log-rank. Une analyse uni puis multivariée selon Cox a été effectuée après vérification de l’hypothèse des risques proportionnels. Si cette hypothèse n’était pas réalisée, un découpage temporel était réalisé. Pour les analyses multivariées, un seuil de significativité inférieure à 20 % était requis. La significativité des tests était retenue pour un p < 5 %.   3. RÉSULTATS   3.1. Descriptif de la cohorte Au total, la cohorte inclut 206 patients. La majorité des patients était des hommes (n = 112, 54,4 %), l’âge moyen médian était de 39 ans [17 ; 65]. La moitié des patients présentait une mucoviscidose ou une dilatation de bronches (n = 109, 52,9 %). La médiane de durée d’attente sur liste était de 39,5 jours [1 ; 442]. Le tableau 1 résume les caractéristiques globales de la cohorte de patients.   Tableau 1. Caractéristiques globales de la cohorte. Paramètres Médiane [min ; max] Âge (années) 39 [17 ; 65] Poids (kg) 53 [32 ; 95] IMC (kg.m²) 19,3 [13,3 ; 36,6] Temps attente (j) 39,5 [1 ; 442] N % Sexe                   H/F 112/94 54,4/45,6 Pathologies Groupe M 109 52,9 Groupe E 52 25,2 Groupe F 45 21,8   Il s’agissait d’une TBP chez 182 patients (85,4 %) et d’une TMP chez 24 patients (11,7 %), bipulmonaire. La TBP était combinée à une transplantation rénale chez 4 patients et combinée à une transplantation hépatique chez 2 patients. La transfusion de concentrés globulaires moyenne était de 5,4 unités (± 4,1). La durée moyenne d’ischémie était de 245 min (± 71,2) pour le 1er greffon et de 352 min (± 79,3) pour le 2e greffon. L’assistance postopératoire faisait suite à une assistance peropératoire dans 19 cas et a été instaurée en postopératoire dans 5 cas. Une DPG de grade 3 survenait dans 47 cas dont 24 (51,1 %) ont nécessité la mise en place ou le maintien d’une ECMO [tableau 2]. L’ECMO postopératoire pour DPG était veinoartérielle chez 23 patients (95,8 %) et veinoveineuse dans 1 cas (4,2 %), celle-ci faisait suite à une assistance centrale peropératoire. Parmi ces patients, 12 (50 %) appartenaient au groupe F, 9 (37,5 %) au groupe M et 3 (12,5 %) au groupe E. La présence d’une ECMO pour DPG était significativement plus fréquente dans le groupe Fibrose (p = 0,001). La transplantation était monopulmonaire dans 7 cas et bipulmonaire dans 17 cas.   Tableau 2. Classement des DPG. DPG N % Groupe DPG Définition N % 0 27 13,1 1 DPG < 3 159 77,2 1 75 36,4 2 57 27,7 3 47 22,8 2 DPG 3 sans ECMO 23 11,2 3 DPG 3 avec ECMO 24 11,7   3.2. Durée de ventilation invasive Sur l’ensemble de la cohorte, 87 patients (42,2 %) ont pu être extubés au bloc opératoire. Pour les 119 patients (57,8 %) restants, la médiane de durée de ventilation invasive était de 7 jours [0,5 ; 270]. Dans le groupe de pathologie M, la durée médiane de ventilation invasive était de 6 jours [0,5 ; 270]. Elle était de 7 jours [0,5 ; 39] dans le groupe E et de 25 jours [1 ; 144] dans le groupe F. Le groupe F avait une durée de ventilation invasive significativement plus longue que les 2 autres groupes de pathologie (p = 0,005 et p = 0,023). Ces derniers avaient des durées de ventilation comparable (p = 0,579). Dans le groupe 1, la durée médiane de ventilation invasive était de 3 jours [0,5 ; 270]. Elle était de 19 jours [5 ; 69] dans le groupe 2 et de 23 jours [1 ; 144] dans le groupe 3. La durée de ventilation invasive significativement plus courte dans le groupe 1 que dans les 2 autres groupes de DPG (p = 0,0001). Les durées de ventilation invasive étaient comparables dans les groupes 2 et 3 (p = 0,623).   3.3. Durée du séjour en réanimation La durée médiane du séjour en réanimation de la population globale était de 7 jours [2 ; 132]. Elle était de 6 jours [2 ; 72] dans le groupe M, de 7 jours [2 ; 33] dans le groupe E et de 17 jours dans le groupe F. La durée de séjour en réanimation était significativement plus longue dans le groupe F que les 2 autres groupes (p < 0,0001 et p = 0,001). Les durées de séjour en réanimation des groupes M et E étaient comparables (p = 0,476). La durée médiane de séjour en réanimation était respectivement de 6 jours [2 ; 43] dans le groupe 1, de 16 jours [6 ; 72] dans le groupe 2 et de 31 jours [5 ; 132] dans le groupe 3. La durée de séjour en réanimation était significativement plus longue selon la gravité croissante du groupe de DPG (p < 0,0001).   3.4. Durée d’hospitalisation La durée médiane d’hospitalisation de la population globale était de 22 jours [2 ; 377]. La durée médiane d’hospitalisation était de 18 jours [2 ; 125] dans le groupe M. Elle était de 23 jours dans le groupe E et 38 jours [9 ; 175] dans le groupe F. La durée d’hospitalisation était significativement plus longue pour le groupe F (p = 0,021 et p < 0,0001). Les groupes M et E avaient des durées d’hospitalisation comparables (p = 0,099). Dans le groupe 1, la durée médiane d’hospitalisation était de 20 jours [2 ; 377] contre 25 jours [3 ; 116] dans le groupe 2 et 33 jours [11 ; 130] dans le groupe 3. Seule la durée d’hospitalisation entre les groupes 1 et 3 différait significativement avec une hospitalisation plus longue pour le groupe 3 (p = 0,018).   3.5. Morbidité et survie Sur l’ensemble de la cohorte, 162 patients (78,3 %) ont présenté au moins une complication [tableau 3]. La morbidité directement imputable à la présence d’une ECMO concernait 14 patients sur les 24 (58,3 %) pour lesquels une assistance postopératoire a été utilisée. Les principales complications dues à la présence d’une ECMO étaient une ischémie du membre inférieure dans 3 cas avec embolectomie chez 2 patients et une aponévrotomie de décharge pour syndrome des loges chez un patient, d’une thrombose veineuse dans 4 cas, un choc hémorragique dans 3 cas, une lymphorhée dans 2 cas, un hématome de la cuisse dans un cas et un hématome rétropéritonéal avec embolisation dans 1 cas chacun.   Tableau 3. Complications postopératoires. Complications N % Pneumopathie 87 42,2 % Parésie/paralysie phrénique 22 10,7 % Hémothorax avec réintervention 11 5,3 % Choc septique 15 7,3 % Accident vasculaire cérébral 9 4,4 % Complications digestives 6 2,9 % Complications ECMO 14/24 58,3 %   La survie globale moyenne était estimée à 71,1 mois (IC à 95 % [65,6 ; 76,7]). Les taux de survie à 1 an, 3 ans et 5 ans étaient respectivement de 77 %, 72 % et 71 %. La survie était statistiquement différente selon les groupes de pathologie. La survie moyenne était de 83,3 mois (IC à 95% [77,4 ; 89,2]) pour le groupe M. Elle était de 67,8 mois (IC à 95% [56,3 ; 79,3]) pour le groupe E et de 42,9 mois (IC à 95% [30,9 ; 55]) pour le groupe F (p < 0,0001) [figure 1].   [caption id="attachment_2983" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Courbe de survie selon le groupe de pathologie par la méthode de Kaplan-Meier avec test du log-rank.[/caption]   La mortalité à 3 mois était respectivement de 11 % dans le groupe 1 de DPG, 9 % dans le groupe 2 de DPG et de 50 % dans le groupe 3 de DPG. La moyenne de survie était de 75,4 mois (IC à 95 % [69,4 ; 81,3]) dans le groupe 1 de DPG, 65,5 mois (IC à 95 % [48,8 ; 82,2]) dans le groupe 2 et 45,1 mois (IC à 95 % [27,5 ; 62,7]) dans le groupe 3 (p = 0,002) [figure 2]. Le tableau 4 compare les survies selon les paramètres prédéfinis. Six paramètres influençaient la survie globale : l’âge, la pathologie pulmonaire, le type de transplantation, le groupe de DPG et la survenue d’une CLAD. Les mêmes analyses ont été réalisées en imposant une survie conditionnelle supérieure à 3 mois. Celles-ci montraient la persistance de l’influence de paramètres tels que la pathologie pulmonaire sous-jacente, le type de transplantation et la survenue d’une CLAD. Mais ni la présence d’une assistance, ni le groupe de DPG n’influençaient encore la survie.   [caption id="attachment_2984" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Courbe de survie selon le groupe de DPG par la méthode de Kaplan-Meier avec test du log-rank.[/caption]   Tableau 4. Comparaisons de la survie selon la méthode de Kaplan-Meier avec test du log-rank pour la survie globale et la survie conditionnelle à 3 mois. Paramètres Survie globale IC à 95 % p Survie conditionnelle à 3 mois IC à 95 % p Sexe F 73,2 [65,2 ; 81,3] 0,529 77,8 [70,9 ; 84,7] 0,056 H 69,5 [61,9 ; 77,1] 86,9 [81,1 ; 92,8] Âge < 40 ans 77,6 [70,7 ; 84,5] 0,013 85,3 [79,6 ; 90,9] 0,092 > 40 ans 63,5 [54,8 ; 72,3] 77 [69,1 ; 84,9] Pathologies M 83,3 [77,3 ; 89,2] <0,0001 87,3 [82,1 ; 92,4] 0,001 E 67,8 [56,3 ; 79,3] 81,8 [72,2 ; 91,4] F 42,9 [30,9 ; 55] 60,1 [47,3 ; 72,9] Transplantation Mono P 42,1 [24,6 ; 59,6] <0,0001 67 [48 ; 86] 0,029 Bi P 75,4 [69,9 ; 80,9] 83,6 [78,9 ; 88,3] Transfusion < 5 CG 71,3 [64,3 ; 78,4] 0,848 79,5 [73,2 ; 85,8] 0,268 peropératoire >5 CG 70,8 [61,8 ; 79,8] 85,5 [78,6 ; 92,3] Ischémie < 245 min 72,3 [64,5 ; 80,1] 0,612 83,1 [76,7 ; 89,5] 0,5 1er côté > 245 min 69,9 [61,2 ; 77,8] 80,4 [73,5 ; 87,3] Ischémie < 352min 71,3 [63,1 ; 79,5] 0,163 80,9 [73,9 ; 88,1] 0,321 2e côté > 352 min 79,8 [72,6 ; 86,9] 86,4 [80,4 ; 92,3] DPG Gr 1 75,4 [69,4 ; 82,2] 0,002 82 [76,8 ; 87,2] 0,119 Gr 2 65,5 [48,8 ; 82,2] 71,7 [55,8 ; 87,6] Gr 3 45,1 [27,5 ; 62,7] NC NC   Un modèle de Cox univarié [tableau 5] a été réalisé avec les mêmes variables. L’hypothèse des risques proportionnels étant proche de la significativité (p = 0,078) pour la variable « groupe de DPG », un groupement temporel a été effectué à 3 mois. Dans les 3 premiers mois, le groupe 3 de DPG présentait un risque relatif de décès de 3,921 ([1,275 ; 12,059], p = 0,0172) plus élevé que les 2 autres groupe de DPG. Après le test de plusieurs modèles de Cox multivariés, 2 facteurs pronostiques de la survie ont été identifiés : le groupe de pathologie F par rapport aux groupes M et E avec un RR de 4,824 (IC à 95 % [1,506 ; 15,458], p = 0,008) et la survenue d’une CLAD avec un RR de 6,284 (IC à 95 % [2,485 ; 15,881], p < 0,0001).   Tableau 5. Modèles de Cox univariés des paramètres étudiés. Paramètres RR IC à 95 % p HRP Sexe féminin 0,845 [0,496 ; 1,439] 0,535 0,127 Âge 1,03 [1,01 ; 1,05] 0,003 0,509 Pathologie F 2,281 [1,664 ; 3,125] < 0,0001 0,6 Greffe bipulmonaire 0,318 [0,178 ; 0,568]] 0,0001 0,276 Transfusion > 5CG 1,053 [0,616 ; 1,801] 0,849 0,128 Groupe DPG 1,447 [1,095 ; 1,912] 0,0093 0,078 Gr 3 versus 1 & 2 2,8 [1,475 ; 5,315] 0,0016 0,001 Dans les 3 premiers mois 3,921 [1,275 ; 12,059] 0,0172 NC Après les 3 premiers mois 1,269 [0,723 ; 2,227] 0,407 NC CLAD 6,465 [2,608 ; 16,025] < 0,0001 0,115   3.6. Évaluation de la fonction pulmonaire   3.6.1. Volume expiratoire maximal seconde Les VEMS à 6 mois, 1 an et 2 ans dans la population d’étude étaient de 73,4 % (± 22,4), 77,6 % (± 21,4) et 78,1 % (± 24,3). Une analyse par ANOVA a permis de trouver une différence significative entre ces valeurs avec une augmentation de la valeur moyenne de VEMS à 1 an stable lors de la mesure à 2 ans [figure 3].   [caption id="attachment_2985" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Évolution des VEMS en fonction du temps.[/caption]   Les VEMS à 6 mois, 1 an et 2 ans étaient respectivement de 76,4 % (± 20,6), 80 % (± 20,4) et 80,3 % (± 24,3) pour le groupe M, 73,6 % (± 24,5), 77,5 % (± 22,5) et 79,2 % (± 24,4) pour le groupe E et de 58,4 % (± 23,4), 65,2 % (± 21,7) et 65,2 % (± 21,6) pour le groupe F [figure 4].   [caption id="attachment_2986" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. VEMS postopératoires selon le groupe de pathologie pulmonaire.[/caption]   Nous avons pu mettre en évidence une différence significative du VEMS plus faible dans le groupe F par rapport au groupe M (p = 0,002). Les autres comparaisons ne sont pas significatives (p = 1 et p = 0,116). Les VEMS moyens à 6 mois, 1 an et 2 ans étaient de 75,3 % (± 22), 79,5 % (± 21,5) et 80,4 % (± 24,1) dans le groupe 1. Ils étaient de 69,1 % (± 23,2), 72,2 % (± 20,8) et 71,7 % (± 26,3) dans le groupe 2 contre 58,3 % (± 20,3), 65,3 % (± 17,9) et 64,1 % (± 18,5) dans le groupe 3 [figure 5]. Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre ces 3 groupes.   [caption id="attachment_2987" align="aligncenter" width="300"] Figure 5. VEMS selon le groupe de DPG.[/caption]   3.6.2. Capacité vitale La CV dans la population d’étude à 6 mois, 1 an et 2 ans étaient de 78,6 % (± 20,1), 84,5 % (± 20,5) et 87,9 % (± 21,8). L’analyse a permis de mettre en évidence une différence significative entre ces valeurs avec une augmentation de la valeur moyenne de CV de 6 mois à 2 ans [figure 6].   [caption id="attachment_2988" align="aligncenter" width="300"] Figure 6. Évolution de CV au cours du temps.[/caption]   Les CV moyennes à 6 mois, 1 an et 2 ans étaient de 79,9 % (± 18), 85,1 % (± 18,3) et 88,3 % (± 18,8) dans le groupe M. Elles étaient de 82,3 % (± 21), 89,6 % (± 21,9) et 95,6 % (± 23,9) dans le groupe E et 64,6 % (± 23,1), 70,8 % (± 23) et 70,7 % (± 23,2) dans le groupe F. Une analyse par ANOVA a permis de trouver une différence significative entre le groupe M et le groupe F (p = 0,008) et entre le groupe E et le groupe F (p = 0,002) [figure 7].   [caption id="attachment_2989" align="aligncenter" width="300"] Figure 7. Capacité vitale selon la pathologie pulmonaire.[/caption]   Les CV à 6 mois, 1 an et 2 ans dans le groupe 1 de DPG étaient 80,4 % (± 20,1), 75,6 % (± 17,7) et 63,2 % (± 17,3) versus 86,2 % (± 20,8), 81,1 % (± 16,8) et 70,2 % (± 17,3) dans le groupe 2 et 89, 8 % (± 22,1), 84,7 % (± 17,1) et 72,4 % (± 19,5) dans le groupe 3. Une analyse par ANOVA a permis de mettre en évidence des différences significatives entre les groupes 1 et 3 de DPG (p = 0,032) [figure 8].   [caption id="attachment_2990" align="aligncenter" width="300"] Figure 8. Capacité vitale selon le groupe de DPG.[/caption]   3.6.3. Dysfonction pulmonaire chronique Les données de dysfonction pulmonaire chronique après transplantation (CLAD) étaient disponibles chez 164 patients (79,6 %). Une CLAD était survenue dans 39 cas (23,8 %) : 31/133 (23,3 %) cas dans le groupe 1 de DPG, 5/20 (25 %) dans le groupe 2 de DPG et 3/11 (27, 3%) dans le groupe 3 de DPG. Le tableau 6 regroupe les comparaisons de survenue d’une CLAD.   Tableau 6. Répartition de la survenue d’une CLAD. Paramètres CLAD p Non Oui Sexe H 64 (39 %) 25 (15,2 %) 0,109 F 61 (37,2 %) 14 (8,6 %) Pathologies M 80 (48,8 %) 19 (11,6 %) 0,182 E 24 (14,6 %) 12 (7,3 %) F 21 (12,8 %) 8 (4,9 %) DPG Gr 1 102 (76,6 %) 31 (23,3%) NC* Gr 2 15 (75 %) 5 (25 %) NC* Gr 3 8 (72,7 %) 3 (27,3 %) NC* NC : non calculable.   4. DISCUSSION La DPG est la principale cause de mortalité immédiate après TP [9] et ce malgré les progrès constants dans la compréhension de ces mécanismes physiopathologiques [10]. À l’image du syndrome de détresse respiratoire aiguë [11], la prise en charge des DPG est essentiellement symptomatique et s’appuie sur les principes de la ventilation protectrice. Malgré ceux-ci, certains patients vont présenter une DPG échappant aux traitements conventionnels pour lesquels l’utilisation d’une ECMO représente un outil thérapeutique de recours. Ainsi, la place de l’ECMO dans la DPG pulmonaire est de plus en plus proposée par les équipes de transplantation [3,4,12-15], preuve de l’intérêt croissant pour cette technique. Dans notre série, l’ECMO a été utilisée comme traitement de recours chez des patients présentant une DPG réfractaire. La mortalité après TP est largement influencée par la survenue d’une DPG et notamment une DPG requérant une ECMO avec un risque relatif de décès de 3,9 (IC à 95 % [1,275 ; 12,059]) dans les 3 premiers mois. Cette lourde mortalité à 3 mois (50 %) témoigne de la gravité de la défaillance pulmonaire. Dans leur série, Christie et al. [16] rapportaient une mortalité de 63,3 % à 1 mois, elle était de 100 % dans celle d’Oto et al. quand une assistance extracorporelle n’était pas mise en place [4]. Les patients avec une DPG grade 3 avec ECMO survivant à la période critique des 3 premiers mois ont une survie à long terme similaire aux 2 autres groupes de DPG, confirmant ainsi les résultats de Mason et al. [13]. Ces résultats confortent notre attitude thérapeutique quant à la mise en place d’une ECMO pour DPG réfractaire. La survie à long terme était influencée par deux paramètres déjà mentionnés dans la littérature : la fibrose pulmonaire comme étiologie d’insuffisance respiratoire [17] et la survenue d’une CLAD [18]. Le type d’ECMO (VA versus VV) n’est pas consensuel [4,13,15] et nous avons pris le parti d’une assistance postopératoire par une ECMO VA périphérique car elle présente plusieurs avantages dans notre pratique. En effet, l’utilisation en VA offre un support à la fois hémodynamique et respiratoire optimal. L’ECMO est utilisée comme assistance avec un débit de l’ordre de 50 % du débit théorique du patient permettant ainsi de limiter le risque d’ischémie chaude des greffons et de syndrome d’Arlequin. Une utilisation de ce type diminue la reperfusion pulmonaire [19] et les contraintes de la ventilation mécanique permettant un traitement étiologique du syndrome d’ischémie/reperfusion. Cependant pour Hartwig et al. [5], l’ECMO VA serait plus pourvoyeuse de complications infectieuses, notamment fongiques, et d’accidents cérébraux que l’ECMO VV, ce que nous n’avons pas observé dans notre série. Dans plusieurs études [5,16,20], la survenue d’une DPG était associée à une baisse de la fonction respiratoire à court et long termes. Cependant, cette constatation n’était pas univoque. Ainsi, dans une série de 58 patients, Bermudez et al. [14] n’avaient pas retrouvé de différence de fonction pulmonaire à long terme entre les patients ayant DPG avec ECMO par rapport aux patients avec une DPG sans assistance. De même, Dahlberg et al. [21] n’avaient pas montré de baisse significative du VEMS chez les patients ayant eu besoin d’une ECMO postopératoire pour DPG. Dans notre série, la survenue d’une DPG avec ECMO postopératoire n’est pas associée à une baisse significative du VEMS à long terme confirmant ainsi ces deux travaux [14,21]. Cependant, on constate une diminution significative de la CV chez les patients avec une DPG grade 3 avec ECMO. Cette observation peut être expliquée par la proportion plus importante de fibrose (50 %) dans ce groupe où l’utilisation de greffons plus petits ou réduits chirurgicalement est plus fréquente [22]. De plus, le VEMS est significativement plus bas dans le groupe F par rapport aux autres groupes de pathologie. La mesure du VEMS se basant sur des critères morphologiques du receveur, cette diminution pourrait être également en partie expliquée par des biais de mesures pour les mêmes raisons d’adaptation de taille donneur/receveur. La CLAD, et sa traduction spirométrique la bronchiolite oblitérante (BOS), est pour beaucoup favorisée par une DPG [16,23,24] avec un risque relatif de 5 [25] de présenter une BOS de grade 3 (cf. annexes). Cependant, les facteurs de dégradation de la fonction à long terme sont multiples comprenant l’immunité [26], les infections pulmonaires, le rejet aigu ou encore le reflux gastro-œsophagien [27,28]. Dans notre cohorte, 23,8 % des patients présentent une CLAD soit une incidence de 31,9 % à 5 ans. La survenue d’une dysfonction chronique du greffon ne semblait pas être influencée par l’un des paramètres étudiés, notamment la survenue d’une DPG ou son intensité. La nature rétrospective de l’étude ainsi que le faible nombre de patients avec une ECMO pour DPG induisent des biais de sélection et de suivi des patients. De plus, cette cohorte a également pour particularité d’avoir une majorité de patients (52,9 %) présentant une mucoviscidose, ce qui est une étiologie de TP plus fréquente que dans d’autres séries [29]. Ces éléments limitent donc son interprétation.   5. CONCLUSION L’ECMO VA est donc une technique d’assistance adaptée à la prise en charge des DPG sévères après TP. Malgré une surmortalité observée dans les 3 premiers mois, les patients transplantés présentant une DPG réfractaire nécessitant une ECMO ont une survie à moyen et long termes superposable à celles des autres patients. En outre, l’utilisation d’une ECMO comme support à la DPG n’a que peu de retentissement sur la fonction pulmonaire à moyen et long termes et elle n’induit pas d’incidence accrue de survenue d’une CLAD.   ANNEXES   [caption id="attachment_2991" align="aligncenter" width="300"] ANNEXE 1 : Classification de la DPG d’après Christie et al. [1].[/caption][caption id="attachment_2992" align="aligncenter" width="300"] ANNEXE 2 : Classification de la CLAD selon l’évaluation du VEMS (FEV) d’après Estenne et al. [30].[/caption] RÉFÉRENCES Christie JD, Carby M, Bag R, Corris P, Hertz M, Weill D et al. Report of the ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction part II: definition. A consensus statement of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2005;24:1454-9. https://doi.org/10.1016/j.healun.2004.11.049 Lee JC, Christie JD. Primary graft dysfunction. 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décembre 8, 2016
Vol. 20 JA2016 - cardiaque

C-07 – Stratégie préventive de l’insuffisance ventriculaire droite après implantation d’un LVAD : expérience monocentrique à propos de 12 patients

Matteo Pozzi, Jacques Robin, Daniel Grinberg, Laurent Sebbag, Pascale Boissonnat, Élisabeth Hugon-Vallet, Claire Flamens, Sylvie Paulus, Laure Olivier-Soubirou, Jean-François Obadia Institution : Service de chirurgie cardiaque, hôpital cardiologique Louis-Pradel, hospices civils de Lyon, université Claude-Bernard, Lyon Objectif : Les assistances monoventriculaires gauches (LVAD) donnent de meilleurs résultats par rapport aux assistances biventriculaires. Néanmoins, l’insuffisance ventriculaire droite est présente dans l’insuffisance cardiaque terminale et représente une complication après implantation d’un LVAD. L’objectif de cette étude est d’analyser les résultats de notre stratégie préventive de l’insuffisance ventriculaire droite avec des critères très élargis d’implantation d’une assistance monoventriculaire droite temporaire (t-RVAD) chez les receveurs d’un LVAD. Méthode : Nous avons effectué une analyse prospective observationnelle. Le t-RVAD était une extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) implantée entre la veine fémorale et l’artère pulmonaire à travers une prothèse en Dacron. Résultat : Entre décembre 2014 et août 2016, nous avons implanté 16 LVAD, parmi lesquels 12 (75 %) ont reçu un t-RVAD. Ces 12 patients représentent la population de notre étude (âge moyen 53,6 ans). Les indications pour l’implantation d’un LVAD étaient : cardiomyopathie ischémique (n = 5, 41,7 %) ou idiopathique (n = 4, 33,3 %) et autres (n = 3, 25 %). Les profils Intermacs étaient 2 (n = 2, 16,7 %), 3 (n = 7, 58,3 %) et 4 (n = 3, 25 %). Les stratégies d’implantation étaient bridge-to-transplantation (n = 6, 50 %), bridge-to-candidacy (n = 3, 25 %) and destination therapy (n = 3, 25 %). Le right heart failure risk score moyen était 3,0 ± 1,8. Quatre (33,3 %) patients ont été réopérés pour saignement. Un (8,3 %) patient a développé une médiastinite nécessitant une reprise chirurgicale. En revanche, aucun patient n’a eu d’infection de l’orifice de sortie du tube en Dacron. Deux (16,7 %) patients sont décédés pendant le support avec le t-RVAD (défaillance multiviscérale n = 1, ischémie intestinale n = 1). Dix (83,3 %) patients ont été sevrés du t-RVAD après un support moyen de 7,0 ± 3,8 jours. Aucun patient n’a nécessité de deuxième assistance circulatoire mécanique pour une récidive d’insuffisance ventriculaire droite. Après un suivi moyen de 6,5 ± 5,6 mois, 4 (33,3 %) patients sont décédés sous LVAD (choc septique n = 2, AVC hémorragique n = 1, suicide n = 1), 3 (25 %) sont toujours vivants sous LVAD et 3 (25 %) ont été transplantés. Conclusion : L’implantation d’un t-RVAD avec des critères très élargis s’est montrée une stratégie préventive efficace de l’insuffisance ventriculaire droite après implantation d’un LVAD avec des résultats satisfaisants à court terme.
novembre 29, 2016
Vol. 20 JA2016 - cardiaque

C-09 – Valeur pronostique et impact économique des transfusions sanguines chez les patients sous ECMO/ECLS : expérience monocentrique

Guillaume Guimbretière, Erwan Flecher, Pierre-Emmanuel Noly, Antoine Roisne, Bernard Lelong, Jean-Philippe Verhoye, Amedeo Anselmi Institution : Service de chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire, CHU de Rennes Objectif : Décrire la transfusion sanguine ainsi que son impact pronostique et économique chez les patients assistés par ECMO/ECLS. Méthode : Nous avons examiné de façon rétrospective 509 malades ayant bénéficié d’une ECLS/ECMO dans notre centre (janvier 2005 - août 2016). Le suivi était prospectif et réalisé par du personnel dédié (moyenne de suivi : 80,25 ± 85,13 mois, 100 % complet). Résultat : L’ECLS était employée dans 80,1 % des cas. L’indication était dans les suites d’une transplantation cardiaque (10,6 %), d’une défaillance cardiaque en post-cardiotomie (23,1%) et pour des indications autres dans 65,6 %. L’ECMO était utilisée pour les autres patients (syndrome de détresse respiratoire aiguë). L’âge moyen était de 53,3 ± 14,9 années et significativement plus élevé dans le groupe ECLS (54,6 ± 14,1 ans vs 48,2 ± 16,9 p < 0,001). Le taux de plaquettes et TP à l’implantation était significativement plus bas dans le groupe ECLS (150,9 ± 83,5 vs 200,9 ± 123,5 G/mm3 pour les plaquettes, p < 0,001) et (46,2 ± 17 vs 59,6 ± 18,3 % pour le TP, p < 0,001). Les patients du groupe ECLS ont présenté plus de complications thrombotiques et hémorragiques (60,3% vs 35,4 %, p < 0,001) et ont nécessité de façon significative plus de transfusion de PFC (60,5 % vs 31,8 %, p < 0,001) ainsi que de pool plaquettaires (PA) (61,7 % vs 34,1 %, p < 0,001). Il n’y avait pas de différence significative pour la transfusion de culot globulaire (CG) (83,2 % vs 80,9 %, p = 0,6). Dans le groupe ECLS, le taux de transfusion pour les CG, PFP et PA était significativement supérieur pour les indications post-greffe et post-cardiotomie (p < 0,001). Parmi les patients ayant reçu plus de 19 CG, 5 PA et ou 12 PFC, la mortalité dépassait 80 %. Le coût total en produits sanguins était de 2428,8 ± 2314,4 euros et 2877,5 ± 2852,1 euros chez les patients vivants et décédés, respectivement (p = 0,08). De même, le coût est plus important pour les patients du groupe ECLS (2850,8 ± 2622,3 euros vs 1885,8 ± 2583,0 euros pour ECMO ; p = 0,004). Conclusion : Un programme d’ECMO/ECLS est associé à une consommation importante de produits sanguins. Les patients sous ECLS nécessitent plus de transfusions de produits sanguins et notamment en post-cardiotomie et en post-transplantation. Les transfusions massives sont associées à une mortalité augmentée.
novembre 29, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-09 – ECMO pour défaillance primaire du greffon grade 3 après transplantation pulmonaire : résultats à moyen et long termes

Jocelyn Bellier, Pierre Lhommet, Pierre Bonnette, Philippe Puyo, Édouard Sage, Alain Chapelier Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Suresnes  Objectif Évaluer l’impact sur la survie et la fonction pulmonaire de la mise en place d’une ECMO pour défaillance primaire du greffon après transplantation pulmonaire.  Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective mononcentrique incluant les patients transplantés au sein de l’hôpital Foch de janvier 2007 à décembre 2013.  Résultat 207 patients ont été transplantés durant cette période. Les patients étaient majoritairement des hommes (54,4 %). L’âge médian était de 39 ans et la principale pathologie était la mucoviscidose (52,9 %). Une ECMO pour DPG a été nécessaire dans 24 cas (11,7 %). La mortalité à 3 mois dans le groupe ECMO était de 50 %. À long terme, la survie ne semblait pas influencée par une DPG nécessitant une ECMO. Le VEMS et la CV étaient statistiquement diminués chez ces patients, notamment ceux souffrant de fibrose.  Conclusion L’ECMO VA semble être un outil adapté à la prise en charge de DPG sévère après transplantation pulmonaire. La DPG sévère nécessitant une ECMO présente une mortalité initiale augmentée mais, à long terme, la survie est comparable à celle des autres patients. Ni la fonction pulmonaire ni le rejet chronique ne semblaient liés à la nécessité d’une ECMO pour DPG réfractaire.     ECMO for primary graft dysfunction after lung transplantation- midterm and long-term outomes   Objectives To evaluate the impact on survival and lung function of ECMO for the Primary Graft Dysfunction after lung transplantation.  Methods This is a retrospective and monocentric study including patients transplanted in the Foch Hospital from January 2007 to December 2013.  Results 207 patients were transplanted during this period. Patients were predominantly men (54.4%). The median age was 39 years and the main pathology was cystic fibrosis (52.9%). ECMO for PGD have been mandatory in 24 cases (11.7%). Mortality at 3 months in the ECMO group was 50%. However long-term survival is not influenced by a PGD with ECMO. FEV and CV were statistically reduced for patients with PGD requiring ECMO, especially those suffering from fibrosis.  Conclusion VA ECMO seems to be a suitable tool for management of PGD after lung transplantation. Patients with severe PGD requiring ECMO have an increased initial mortality, however, long-term survival is comparable to other patients. Lung function or chronic rejection do not appear related to refractory PGD requiring ECMO.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique · Vol. 20 Abstract 2016

P-11 – Résultats chirurgicaux dans la pathologie d’Ebstein

Marie-Fazia Boughenou, Anaïs Lemaire, Caroline Caffy, Laurence Iserin, Younes Boudjemline, Sylvain Chauvaud, Christian Latremouille, Jean-Noël Fabiani, Jean Mantz, Bernard Cholley Service d’anesthésie réanimation, unité de chirurgie cardiaque congénitale, hôpital européen Georges-Pompidou, AP-HP, Paris  Objectif Décrire les résultats chirurgicaux de patients opérés pour maladie d’Ebstein de notre centre.  Méthode Étude rétrospective monocentrique portant sur les dossiers de patients opérés d’Ebstein entre octobre 2000 et décembre 2015.  Résultat 84 patients (60 % de femmes) ont été analysés. L’âge médian à la chirurgie était de 26 [3-67] ans. L’indication opératoire était posée sur troubles rythmiques (57 %), dyspnée (50 %), cyanose (10 %). 13 patients (15 %) avaient été précédemment opérés. La répartition selon le type anatomique était : type A (9 %), type B (38 %), type C (45 %), type D (8 %). 76 patients (90 %) ont bénéficié d’une plastie tricuspide, dont 45 associées à une dérivation cavopulmonaire (DCP). Quatre ont nécessité un remplacement valvulaire tricuspide bioprothétique, et 4 DCP isolées. Dans 83 % des cas le geste a été réalisé sous clampage aortique. La durée médiane de CEC était de 128 minutes [45-310]. Un patient est sorti du bloc sous Impella®. Ce patient et 3 autres, dont 3 avaient une DCP, ont secondairement nécessité une ECLS pour défaillance hémodynamique postopératoire. Vingt-cinq patients ont nécessité une reprise chirurgicale (30 %), totalisant 33 gestes supplémentaires : 14 pour échec de plastie tricuspide (18 %), 11 tamponnades, 3 médiastinites, 1 ischémie de membre inférieur post-ECLS, et 4 pacemakers. 61 % des patients ont nécessité un support inotrope (dont 33 % plus de 48 heures), 52 % ont reçu du NO, 9 % une dialyse. On ne dénombre aucune complication neurologique centrale. La durée moyenne d’intubation a été de 3,4 jours [0-36]. Les durées médianes de réanimation et de séjour étaient respectivement de 3 et 11 jours. On dénombre 10 décès (12 %), liés à une défaillance multiviscérale dans 6 cas et à un arrêt cardiaque dans 4 cas. Un patient avec DCP et ECLS a survécu.  Conclusion Dans notre série, La maladie d’Ebstein était grevée d’une mortalité élevée. Le recours à l’ECLS n’a pas été fréquent mais seuls 2 patients assistés sur 4 ont survécu. La dérivation cavopulmonaire est à discuter.     Results in surgical pathology of Ebstein   Objectives Describe the surgical outcomes of patients operated for Ebstein’s disease at our center.  Methods Single-center, retrospective study between October 2000 and December 2015.  Results Eighty four patients (60% women) were analyzed. The median age at surgery was 26 [3-67] years. The indications for surgery were arrhythmias (57%), dyspnea (50%), and/or cyanosis (10%). 13 patients (15%) were operated previously. Anatomical types were: type A in 9%, type B in 38%, type C in 45%, and type D in 8%. 76 patients (90%) underwent tricuspid valvuloplasty. Of those, 45 received at the same time a partial cavo-pulmonary connection (PCPC). The remaining 8 patients had bioprothetic tricuspid valve replacement (n=4), and 4 PCPC without tricuspid valvuloplasty. Aortic clamping was used in 83% of patients. The median duration of extracorporeal circulation was 128 [45-310] mn. Five patients needed hemodynamic support following surgery (Impella followed by ECLS in one, and 3 additional ECLS). 25 patients (30%) required reoperation during the days following the initial surgery including: 14 additional tricuspid plasty (18%), 11 tamponade, 3 mediastinitis, 1 post-ECLS limb ischemia, and 4 pacemakers. 61% of patients required inotropic support (33% over 48 hours), 52% received NO, and 9% dialysis. The median length of ICU and hospital stays were respectively 3 and 11 days, respectively. There were 10 deaths (12%), 6 due to multiorgan failure and 4 secondary to sudden cardiac arrest. Only two out of 4 patients with ECLS survived, including one with CPCP. Among the 74 survivors, no central neurological complications were noted.  Conclusion Mortality and morbidity in patients undergoing surgery for Ebstein are high. Patients might require cardiac assistance. The survival of those patients is low. Performing a partial cavo pulmonoary connection is still debatable.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-61 – ECMO pour dysfonction primaire du greffon cardiaque

Thierry Lepoivre, Michèle Treilhaud, Philippe Bizouarn, Mickael Vourch, Bertrand Rozec, Antoine Defontaine, Jean-Christian Roussel, Alexandre Duval Réanimation en transplantation thoracique, hôpital Laennec, CHU de Nantes   Objectif La dysfonction primaire du greffon est responsable d’une surmortalité précoce après transplantation cardiaque. Un consensus international récent recommande le recours à l’ECMO dans les cas les plus sévères. L’objectif de cette étude était d’évaluer la morbi-mortalité de la pratique de l’ECMO après transplantation cardiaque.   Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective menée de janvier 2012 à décembre 2015 dans un service de réanimation en transplantation thoracique adulte. Tous les patients transplantés cardiaques ont été inclus.   Résultat En quatre ans, 81 patients étaient transplantés. Parmi ces receveurs, 45 (55 %) étaient en super urgence active et 15 (19 %) sous assistance de longue durée. La durée d’ischémie du greffon était de 215 ± 49 minutes. Après déclampage, 32 (40 %) greffons nécessitaient une ECMO, prolongée pendant 6 ± 3,6 jours. L’ECMO a été sevrée chez 24 (75 %) des patients, 8 sont décédés sous ECMO et 3 sont décédés en réanimation après le sevrage. Parmi les 49 (60 %) patients sans ECMO, 2 sont décédés en réanimation. Le groupe des receveurs assistés par ECMO était comparable au groupe sans ECMO en termes d’âge, de sexe, de priorisation et de durée d’ischémie. L’analyse de survie en réanimation montre une différence significative entre les deux groupes (21-66 % dans le groupe ECMO, 47-96 % dans le groupe non ECMO, p < 0,01). On n’observe pas de différence significative entre les durées de séjour (p = 0,34), de ventilation (p = 0,067) ou de dialyse (p = 0,36). Le recours à la transfusion sanguine était significativement plus important (p < 10-3) dans le groupe ECMO (63 ± 52 produits sanguins) que dans le groupe non ECMO (27 ± 26 produits sanguins).   Conclusion La dysfonction primaire du greffon entraîne une surmortalité en réanimation malgré le recours à l’ECMO. Cette technique d’assistance circulatoire augmente les besoins transfusionnels exposant au risque d’allo-immunisation.       ECMO for primary graft dysfunction   Objectives Primary graft dysfunction is responsible for an early mortality after heart transplant. Recent international consensus recommends the use of ECMO in the most severe cases. The objective of this study was to evaluate the morbidity and mortality of the practice of ECMO after heart transplantation.   Methods This is a retrospective study conducted from January 2012 to December 2015 in an adult thoracic transplantation intensive care unit. All heart transplant patients were included.   Results 81 patients were transplanted in four years. Among these recipients 45 (55%) were in active emergency and 15 (19%) under ventricular assist device. The graft ischemia was 215±49 minutes. After bypass 32 (40%) grafts needed ECMO, for 6 ±3.6 days. ECMO was weaned at 24 (75%) of patients, 8 died on ECMO and 3 died in intensive care after weaning. Among the 49 (60%) patients without ECMO, 2 died in the ICU. The group of recipients assisted by ECMO was comparable in terms of age, sex, prioritization and duration of ischemia to the group without ECMO. Survival analysis shows a significant difference between the two groups (21-66% in the ECMO group, 47-96% in the group non ECMO group, p<0.01). There was no significant difference between the lengths of stay (p=0.34), ventilation (p=0.067) or dialysis (p=0.36). Blood transfusion was significantly higher (p<10-3) in the ECMO group (63±52 blood products) than in the group non ECMO group (27±26 blood products).   Conclusion Primary graft dysfunction caused excess mortality in intensive care despite the use of ECMO. This technique of circulatory support increases the transfusion needs exposing them to the risk of allo immunization.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-29 – Cœur artificiel total SynCardia en attente de transplantation cardiaque : expérience d’un centre

Philippe Bizouarn, Thierry Lepoivre, Michèle Treilhaud, Thomas Sénage, Jean-Christian Roussel Service d’anesthésie réanimation, hôpital Laennec, Nantes     Objectif Le cœur artificiel total (TAH) est d’utilisation exceptionnelle pour les malades souffrant d’insuffisance cardiaque terminale, ne pouvant pas bénéficier d’une assistance univentriculaire gauche en pont vers la greffe. Le cœur total SynCardia reste le plus utilisé, avec des résultats post-greffe satisfaisants à confirmer. Le but de ce travail était de rapporter l’expérience des 8 dernières années d’un centre.   Méthode Tous les patients implantés d’un cœur total SynCardia entre 2007 et 2015 dans notre centre ont été étudiés.   Résultat 24 patients (20 hommes) ont été implantés (âge médian : 49 ans [25-62 ans]) pour : CMD (10 patients), cardiopathie ischémique (9 pts), myocardites (3 pts), autres (3 pts). Douze patients étaient sous ECLS avant l’implantation, 3 sous LVAD compliqué, 9 patients étaient en SU1 sans greffon disponible. La durée médiane de réanimation a été de 50 jours (9-210 jours) dont une durée médiane de 36 jours sous TAH (1-205 jours). Seize patients ont été transplantés (7 SU2 ; durée médiane sous TAH de 5 mois [1-17 mois] ; 3 décès post-transplantation). Sept patients sont décédés sous TAH. La survie sans greffe a ainsi été de 46 % à 6 mois. Les complications sous TAH ont été : tamponnade et/ou saignement avec reprise opératoire (12 pts) ; infection dont 19 PAVM, 7 médiastinites et/ou infection de drive, 7 septicémies ; neurologiques (7 AVC ischémiques, 4 HIC ; 4 OAP lors de l’implantation nécessitant ECMO-VV (1 à 11 jours). La survie totale (sous TAH et après greffe) a été de 65 % à 9 mois et de 59 % à 18 mois (9 patients greffés encore en vie après 28 mois) avec une durée médiane de survie de 53 mois.   Conclusion L’implantation d’un cœur total SynCardia a concerné dans cette série des patients graves. Les complications postopératoires ont été nombreuses, retardant la mise sur liste de greffe, dont les résultats sont restés corrects. L’expérience d’autres centres s’avère nécessaire pour définir une stratégie d’implantation la plus satisfaisante possible et permettre une amélioration des conditions d’attente de greffe.     SynCardia Total Artificial Heart as bridge to heart transplantation: experience of a single center   Objectives The total artificial heart (TAH) is of exceptional use for patients with end-stage heart failure, which can not being implanted with a left ventricular support as a bridge to heart transplantation. The total heart SynCardia remains the most used with satisfactory results after transplantation. The aim of this study was to report the experience of the last 8 years in a single French center.   Methods All implanted patients with SynCardia Total Artificial Heart between 2007 and 2015 in our center were studied.   Results Twenty-four patients (20 men) were implanted (median age 49 years [25-62 years]) for: dilated cardiomyopathy (10 patients), ischemic heart disease (9 pts), myocarditis (3 pts), others (3 pts). Twelve patients were under ECLS before implantation, 3 under LVAD, 9 patients were on SU1 without available graft. The median ICU duration was 50 days (9-210 days) with a median of 36 days in TAH (1-205 days). Sixteen patients have been transplanted which 7 on SU2 (median duration under TAH 5 months [1-17 months]; 3 post-transplantation deaths). Seven patients died in TAH. Graft-free survival was thus 46% in 6 months. Complications under TAH were : tamponade and/or bleeding that required redo surgery (12 pts); infection including 19 Ventilator-Associated Pneumonia, 7 mediastinitis and/or drive infection, 7 septicemia; neurological (7 ischemic stroke, 4 ICH); 4 acute pulmonary edema upon implantation necessitating ECMO-VV (1 to 11 days). Overall survival (under TAH and after transplantation) was 65% at 9 months and 59% at 18 months (9 transplant patients still alive after 28 months) with a median survival of 53 months.   Conclusion The implementation of SynCardia Total Artificial Heart concerned in this series serious patients. Postoperative complications were numerous, delaying the inscription on transplant list. Nevertheless, the results of heart transplantation remained correct. The experience of other centers is necessary to define a most satisfactory implementation strategy to improve transplant waiting conditions.    
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-26 – Transplantation cardiaque post-cœur artificiel total – un challenge chirurgical pour quels résultats ?

Thomas Sénage, Philipe Lacoste, Thierry Lepoivre, Philippe Bizouarn, Magali Michel, Sabine Pattier, Thierry Petit, Michel Treilhaud, Christian Périgaud, Antoine Mugniot, Ousama Al Habash, Jean-Noël Trochu, Jean-Christian Roussel Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, Institut du Thorax, CHU de Nantes  Objectif Le cœur artificial total (Cardiowest Syncardia) offre une solution d’attente aux patients présentant une insuffisance biventriculaire. Cependant, la transplantation cardiaque post-Cardiowest reste un challenge chirurgical.  Méthode Le but de cette étude était d’évaluer les résultats à court et long termes des transplantations pot-Cardiowest réalisées chez 62 patients implantés dans notre centre entre 1988 et 2014.  Résultat Les cardiopathies dilatée (n = 29, 47 %) et ischémique (n = 25, 40 %) sont les principales indications d’implantation du Cardiowest, avec un âge moyen à l’implantation de 47,1 ± 12,8 ans. Le suivi moyen a été de 9,7 ± 7,1 années [0-24,8 ans]. 16 patients (26 %) sont décédés sous assistance biventriculaire et 43 patients (69 %) ont pu bénéficier d’une transplantation cardiaque, après un temps d’attente médian de 139 jours [3-502 jours]. Une résection partielle ou totale du péricarde a été nécessaire pour la moitié des patients au bloc opératoire lors de la greffe, et un patient a nécessité une péricardectomie totale pour péricardite chronique à 7 mois post-greffe. Huit (19 %) patients ont nécessité une reprise au bloc opératoire pour hémostase en postopératoire. La mortalité à 30 jours était de 7 % (n = 3). Les survies post-transplantation cardiaque à 5, 10 et 15 ans étaient respectivement de 80,6 ± 6,2 % (n = 28), 77,3 ± 6,8 % (n = 19) et 71,3 ± 8,5 % (n = 11).  Conclusion En conclusion, le cœur artificial total Syncardia Cardiowest conduit à une transplantation cardiaque difficile techniquement, avec nécessité de péricardectomie partielle ou totale chez un patient sur deux. La morbi-mortalité postopératoire est non négligeable mais permet une excellente survie à long terme une fois le cap de la chirurgie franchi.     Challenging heart transplantation after total artificial heart support- is it worth it?  Objectives The SynCardia Total Artificial Heart (STAH) provides a long-term solution for patients with biventricular failure. However, heart transplantation (HT) after total artificial heart support remains challenging.  Methods The aim of our study was to assess the immediate and long-term results after heart transplantation in 62 patients implanted with a STAH at our center between 1988 and 2014.  Results Primitive (n=29, 47%) and ischemic (n=25, 40%) biventricular failure were the main etiologies for STAH implantation, in 47.1±12.8 years old patients with a. mean follow-up of 9.7±7.1 years [0-24.8 years]. 16 patients (26%) died during STAH support and 43 patients (69%) received a heart transplant, with a median duration of device support of 139 days [3-502 days]. Partial or total pericardiectomy was performed in the operating room in half of the patients due to pericardial retraction, and one patient required a full pericardiectomy for chronic constrictive pericarditis 7 months after transplantation. 8 (19%) patients needed reoperation for hemostasis The 30-days mortality was 7% (n=3). Long-term survival rates after HT at 5, 10 and 15 years were respectively 80.6±6.2% (n=28), 77.3±6.8% (n=19) and 71.3±8.5% (n=11).  Conclusion In conclusion, STAH support leads to challenging heart transplantation interventions with half of the patients requiring pericardiectomy associated with an increased immediate postoperative morbidity but still excellent long-term survival.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-23 – Impella comme support hémodynamique lors du choc cardiogénique post-cardiotomie

Charles-Henri David, Guillaume Lebreton, Astrid Quessard, Ciro Mastroianni, Cosimo d’Alessandro, Eleodoro Barreda, Pascal Leprince Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris  Objectif Les dispositifs d’assistance circulatoire percutanés sont de plus en plus utilisés dans la prise en charge de l’état de choc cardiogénique. Concernant le choc cardiogénique post-cardiotomie (PCCS), le recours au ballon de contrepulsion et/ou à l’ECMO est classique. Certains auteurs ont rapporté des survies de 60 % dans le PCCS par assistance circulatoire mécanique. D’autres ont rapporté des résultats encourageants dans cette indication avec l’Impella, qui assure un soutien hémodynamique mais également une décharge du ventricule gauche. La plupart de ces études rapportent de petites populations avec un traitement hétérogène pour PCCS associant IABP, ECLS et/ou Impella. Nous rapportons ici la plus grosse série d’Impella post-cardiotomie.  Méthode Dans une revue rétrospective monocentrique des données, 38 patients traités par Impella pour PCCS entre 2011 et 2015 ont été inclus. La moyenne de l’EuroSCORE 2 était de 25,18 (3,78 - 61,71), et la fraction d’éjection ventriculaire gauche était de 28,5 % .  Résultat La chirurgie initiale était la revascularisation myocardique dans 42 % des cas, le remplacement de la valve aortique dans 26 % et une chirurgie combinée dans 23 %. Nous avons utilisé différents dispositifs Impella : 5.0, 2.5 et CP. Le temps d’assistance moyen était de 8,16 jours (1-30). La survie à 30 jours et à un an était respectivement de 69 % et 63 %. Deux patients ont nécessité la conversion de l’Impella en ECMO et 3 patients ont présenté une complication du dispositif (2 hémolyses et une défaillance de l’appareil).  Conclusion L’utilisation de l’Impella seule dans le choc cardiogénique post-cardiotomie donne de bons résultats, qui encouragent à l’utiliser davantage dans cette indication.     Use of Impella device for hemodynamic support in post cardiotomy cardiogenic shock   Objectives Percutaneous mechanical support device is increasingly used worldwide. To manage post cardiotomy-cardiogenic shock (PCCS), mechanical circulatory support was done by Intra-aortic balloon pump (IABP) and or Extracorporeal Life Support (ECLS) device. Some authors reported survival rate as high as 60% in PCCS after mechanical circulatory support. Impella device provide an hemodynamic support and unload the left ventricule, and some authors reported promising results. But most of those studies had a small population with heterogenous treatment for PCCS associating IABP, ECLS and or Impella. We report our experience with Impella alone to treat PCCS.  Methods In a retrospective monocentric data review, 38 patients treated with Impella device for post-cardiotomy cardiogenic shock between 2011 and 2015 were included. The mean EuroSCORE 2 was 25.18 (3.78-61.71), Preoperative Left Ventricular Ejection Fraction was 28.5%.  Results The initial surgery was mostly Coronary Artery Bypass Graft in 42%, Aortic Valve replacement in 26 % and combined surgery in 23%. We used different Impella devices: 5.0, 2.5 and CP. The mean support time was 8.16 days (1-30). The 30 days / one year survival rate was respectively 69% and 63%. We had 2 patients who required Extracorporeal Life Support after Impella and 3 patients who had device complication (2 hemolysis and 1 device failure).  Conclusion The Impella device alone gives good results to support postcardiotomy cardiogenic shock and need to be further used in this indication.
juin 10, 2016