Pierre-Emmanuel Noly1*, Valéry Legris-Falardeau1, Reda Ibrahim2, Ismaïl El-Hamamsy1, Raymond Cartier1, Yoan Lamarche1, Denis Bouchard1, Jean-François Dorval2, Nancy Poirier1, Philippe Demers1   1. Département de chirurgie cardiaque, Institut de cardiologie de Montréal, université de Montréal, Québec, Canada. 2. Département de cardiologie interventionnelle, Institut de cardiologie de Montréal, université de Montréal, Québec, Canada. *Correspondance : noly.pierreemmanuel@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV21-1-NOL Citation : Noly P.E., Legris-Falardeau V., Ibrahim R., El-Hamamsy I., Cartier R., Lamarche Y., Bouchard D., Dorval J.F., Poirier N., Demers P. Résultats d’une approche multimodale pour la prise en charge des coarctations de l’aorte et de ses complications chez l’adulte. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-NOL Résumé Objectif : Décrire les résultats à court et moyen termes de la prise en charge des patients adultes avec une coarctation aortique (COA) à l’Institut de cardiologie de Montréal. Patients et méthodes : Soixante-trois patients traités entre 2000 et 2014 ont été classés rétrospectivement en 3 groupes d’indication : 1/ native (n = 34) ; 2/ COA récurrente (n = 14) et 3/ complication anévrismale (n = 15). L’âge moyen était de 42 ± 1,7 ans. Cinquante et un patients (80 %) furent traités de manière endovasculaire et 12 (20 %) patients chirurgicalement. Le critère principal de jugement de l’étude était un critère composite associant la mortalité globale, la survenue d’un accident vasculaire cérébral, la nécessité d’une réintervention non planifiée et la survenue d’un pseudo-anévrisme. Résultats : Après une durée moyenne de suivi de 82 ± 5 mois, la survie (Kaplan-Meier) sans survenue du critère de jugement principal était de 94 %, 84 % et 81 % à 1, 5 et 10 ans respectivement, sans différence entre les 3 groupes d’indication (p = 0,96). Cette expérience nous a permis d’élaborer un algorithme décisionnel. Conclusion : 80 % des patients adultes ayant une coarctation aortique native ou récurrente ont été traités par une approche endovasculaire avec de bons résultats. La chirurgie reste l’approche de choix pour certains patients, notamment en cas de complications anévrismales proches de la crosse aortique. Abstract Results of a multimodal approach for the management of aortic coarctation and its complications in adults Aim: We aimed to assess the results of various tailored management strategies for adults with coarctation in our centre. Methods and Results: From 2000, 63 adults were treated for a native coarctation (n=34), a recurrent coarctation (n=14) or aneurysmal complication (n=15) in our centre. Mean age of the patients was 42±1.7 years. All but one patient with native coarctation and recurrent coarctation underwent ER and 10 (67%) patients with aneurysmal complications were treated surgically. The primary end-point was a composite of long-term mortality, perioperative stroke, paraplegia, need for unplanned reoperation or occurrence of pseudoaneurysm during the follow-up. The mean follow-up was 82 ± 5 months. The freedom from the primary composite end-point was 94%, 84% and 81% at 1, 5 and 10 years respectively without difference between the 3 indication groups (p=0.96). Conclusions: Most of adult patients (80%) with aortic coarctation can be treated successfully with endovascular approach. Surgical repair also provides good results in patients who are not eligible for ER. Thus, centres that are involved in the care of this complex pathology should be able to propose a multimodal approach to provide the most appropriate strategy. 1. Introduction Les coarctations aortiques (COA) représentent environ 5 à 8 % des cardiopathies congénitales et sont habituellement diagnostiquées et traitées dans l’enfance [1]. Elles sont associées à d’autres anomalies congénitales dans presque 50 % des cas [2]. Bien que la majorité des COA soient découvertes dans l’enfance, elles peuvent rester non diagnostiquées jusqu’à l’âge adulte [3]. Les COA de l’adulte peuvent être classées en deux groupes : les COA dites « natives », et les « recoarctations » (re-COA) correspondant à une récidive d’une COA opérée dans l’enfance. Environ 16 % à 41 % des COA natives sont diagnostiquées chez l’adulte [4]. De plus, parmi les enfants traités pour une COA (chirurgicalement ou par voie endovasculaire), entre 5 % et 20 % développent une complication tardive. Parmi eux, 3 % à 38 % présentent une complication anévrismale [4]. La prise en charge chirurgicale des COA de l’adulte était le gold standard pendant de nombreuses années. Avec le développement des techniques, le traitement endovasculaire est devenu l’approche de choix pour les COA natives, les re-COA et certaines complications anévrismales [5,6]. Plusieurs études récentes suggèrent que l’angioplastie aortique percutanée, les stents balloon-expandable, les stents couverts et les endoprothèses aortiques peuvent être utilisés avec des résultats immédiats satisfaisants [7-10]. Ces nouveaux procédés permettent une approche multidisciplinaire et multimodale de ces patients. Cependant, il persiste des incertitudes concernant le devenir à moyen et long termes de ces dispositifs implantés chez des patients jeunes. L’objectif de cette étude est de décrire les résultats à moyen terme de la prise en charge des patients adultes avec une COA native, une re-COA ou une complication anévrismale. Nous proposons également un algorithme thérapeutique décisionnel basé sur ces résultats.   2. Patients et méthodes 2.1. Population de l’étude Entre janvier 2000 et décembre 2014, 63 patients adultes furent pris en charge à l’Institut de cardiologie de Montréal pour une COA native ou une complication tardive d’une COA traitée dans l’enfance. Ces patients ont été rétrospectivement répartis en trois groupes selon l’indication : 1/ COA native ; 2/ COA récurrente et 3/ complication anévrismale [figure 1]. La COA était définie selon les recommandations de l’American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) pour la prise en charge des cardiopathies congénitales [11]. Cette étude fut approuvée par le comité d’éthique de notre institution. Après révision des dossiers cliniques, un entretien téléphonique ou une consultation fut réalisé pour l’ensemble des patients.   [caption id="attachment_3050" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Diagramme de flot.[/caption]   L’âge moyen était de 42 ± 1,7 ans (rang : 18-71 ans) et 64 % étaient des hommes. Sur l’ensemble des patients, 44 (71 %) avaient au moins une autre anomalie congénitale associée : 33 patients (52 %) une valve aortique bicuspide, 7 patients (11 %) un canal artériel perméable, 3 patients (5 %) une communication interventriculaire et un patient une communication interauriculaire. Deux patients présentaient également un syndrome complexe : un syndrome de Shone et un syndrome de Turner. Les caractéristiques des patients selon le groupe d’indication sont présentées dans le tableau 1. Le suivi était complet à 90 % et d’une durée moyenne de suivi de 82 ± 5,3 mois.   Tableau 1. Caractéristiques de patients en préopératoire.   Total n = 63 COA native n = 34 COA récurrente n = 14 COA + anévrisme n = 15 Démographie Sexe (homme, n, %) 40 (63) 21 (61) 10 (71) 9 (60) Âge, années 42,3 ± 1,7 39,5 ± 2,6 50,6 ± 2,5 40,7 ± 3,4 Poids, kg 79,2 ± 2,8 77,6 ± 4,1 79,2 ± 5,7 82,7 ± 5,7 Taille, cm 166 ± 1 165 ± 1 167 ± 2 166 ± 3 Body mass index (BMI) 28,6 ± 1,05 28,0 ± 1,2 28,2 ± 1,8 30,2 ± 2,9 Antécédents, n (%) Hypertension artérielle (HTA) 57 (90) 32 (94) 13 (97) 12 (80) HTA non contrôlée 47 (74) 28 (82) 8 (57) 11 (73) HTA contrôlée 10 (16) 4 (11) 5 (36) 1 (6) Un médicament anti-hypertenseur 40 (63) 26 (76) 8 (57) 6 (40) Deux médicaments ou plus 17 (26) 11 (32) 5 (36) 1 (6) Diabète 3 (5) 3 (9) 0 0 Dyslipidémie 15 (23) 9 (26) 5 (36) 1 (6) Tabagisme actif 20 (31) 10 (29) 5 (36) 5 (33) Maladie coronarienne 16 (25) 7 (20) 7 (50) 2 (13) Vasculopathie périphérique 2 (3) 0 2 (14) 0 Valve aortique bicuspide 33 (52) 18 (52) 8 (57) 7 (46) Autre anomalie congénitale 12 (19) 7 (20) 3 (21) 4 (26) Créatininémie, mmol/L 87,1 ± 2,7 87,6 ± 14,2 88,3 ± 32,0 84,6 ± 6,7 Antécédent de réparation de COA 26 (41) 0 14 (100) 12 (80) Délai depuis la première chirurgie, ans 27,7 ± 2,6 - 32,0 ± 3,2 22,6 ± 2,8 Type de réparation chirurgicale, n (%) 23 (36) - 14 (100) 9 (60) Anastomose directe 8 (32) - 5 (36) 3 (20) Patch d’aortoplastie 4 (16) - 2 (14) 2 (15) Interposition d’un greffon 11 (17) - 7 (50) 4 (27) Type de réparation endovasculaire, n (%) 3 (5) - 0 3 (20) Stenting 1 (4) - 0 1 (6) Angioplastie seule 2 (8) - 0 2 (14) Gradient moyen trans-COA, mmHg 33,7 ± 2,6 34,1 ± 3,4 27,9 ± 2,5 NA Diamètres transverses, mm Aorte ascendante 32,4 ± 0,9 32,5 ± 1,3 31,8 ± 1,5 31,0 ± 1,7 Aorte descendante 21,6 ± 0,7 20,5 ± 0,9 23,3 ± 1,3 21,6 ± 1,2 Coarctation 11,1 ± 1,5 8,4 ± 0,7 11,9 ± 0,7 20,8 ± 5,2 Post coarctation 25,4 ± 1,1 25,4 ± 1,3 23,0 ± 1,9 26,5 ± 3,2 Anévrisme/pseudo-anévrisme NA NA NA 52,0 ± 1,9   2.1.1. Groupe des COA natives (n = 34) À l’exception d’un patient, tous avaient une anatomie favorable pour une approche endovasculaire. Ce patient avait une subocclusion de l’aorte thoracique descendante proximale et présentait également une maladie coronarienne tritronculaire avec un infarctus récent. Il fut traité chirurgicalement avec des pontages coronariens et un pontage extra-anatomique entre l’aorte ascendante et l’aorte descendante par un tube en Dacron de 18 mm. 2.1.2. Groupe des re-COA (n = 14) Tous ces patients avaient été traités chirurgicalement pour une COA dans leur enfance. Sept d’entre eux avaient eu un pontage prothétique après résection aortique, cinq avaient eu une résection-anastomose avec anastomose directe aorto-aortique et deux patients avaient eu une aortoplastie par patch de Dacron. Dans ce groupe, un seul patient a eu un traitement chirurgical de sa re-COA à cause d’un greffon de 8 mm en Dacron jugé non dilatable par voie endovasculaire. 2.1.3. Groupe des complications anévrismales (n = 15) Dans ce groupe, 12 (80 %) patients avaient eu un traitement de leur COA dans l’enfance (9 chirurgicalement et 3 par voie endovasculaire). Trois avaient eu une résection-anastomose avec anastomose directe aorto-aortique, 4 une interposition d’un tube en Dacron, et 2 patients avaient eu une aortoplastie par patch. Le délai moyen entre la première intervention et le diagnostic de la complication anévrismale était de 22,6 ± 2,8 ans. Chez 10 patients, le traitement chirurgical a été privilégié après discussion multidisciplinaire car 1/ le faux anévrisme aortique impliquait la crosse aortique distale ; 2/ la zone proximale d’ancrage de la prothèse était trop courte ; 3/ l’angle de la crosse aortique était trop aigu et 4/ un patient avait une aortite à streptocoque avec une végétation dans le faux anévrisme. 2.2. Description des modalités thérapeutiques 2.2.1. Choix du traitement : une approche multidisciplinaire Le choix du traitement était discuté en réunion pluridisciplinaire incluant un cardiologue interventionnel, un chirurgien cardiaque, un radiologue spécialisé en imagerie cardiovasculaire. Avant cette étude, aucun algorithme décisionnel n’était établi. L’approche endovasculaire était toutefois privilégiée par l’équipe. Les méthodes suivantes étaient utilisées : 1/ endovasculaire avec aortoplastie percutanée avec ou sans implantation de stent, ou 2/ d’endoprothèse aortique, 3/ chirurgicale, avec ou sans circulation extracorporelle (CEC) et arrêt circulatoire. 2.2.2. Traitement chirurgical La majorité des patients traités chirurgicalement présentaient une complication anévrismale de leur coarctation (n = 10/12) qui impliquait la crosse aortique ou l’isthme sans zone d’ancrage adéquate. La procédure de choix était l’interposition d’un greffon prothétique sous CEC avec arrêt circulatoire en hypothermie profonde via une thoracotomie gauche telle que décrite ailleurs [12]. Un patient dans le groupe de COA native et un patient dans le groupe de re-COA eurent une chirurgie sans arrêt circulatoire. Les données opératoires sont résumées dans le tableau 2.   Tableau 2. Données opératoires – patients traités chirurgicalement.   Patients n = 63 COA native n = 34 COA récurrente n = 14 COA + anévrisme n = 15 Nombre de patients traités, n (%) 12 (19) 1 (3) 1 (7) 10 (67) Type de réparation, n (%) Interposition d’un greffon 10 (83) 0 1 (100) 9 (90) Patch d’aortoplastie 1 (8) 0 0 1 (10) Pontage extra-anatomique 1 (8) 1 (100) 0 0 Réimplantation de l’ASCG, n (%) 4 (33) 0 0 4 (40) Utilisation de la CEC, n (%) 11 (91) 1 (100) 0 10 (100) Arrêt circulatoire, n (%) 8 (66) 0 0 8 (80) Temps de CEC, min 144 ± 20 115 0 161 ± 18 Temps de clampage, min 30 ± 8 45 40 30 ± 9 Temps d’arrêt, min 18 ± 4 0 0 22 ± 4 Température minimale, °C 22 ± 2 30 34 20 ± 2 Procédure associée n (%) 1 (8) 1 (100) 0 0 ASCG : artère sous-clavière gauche ; CEC : circulation extracorporelle.   2.2.3. Approche endovasculaire Tous les patients sauf un dans le groupe COA native et re-COA furent traités par voie endovasculaire [tableau 3 et figure 2].   Tableau 3. Données opératoires – patients traités par voie endovasculaire. Total n = 63 COA native n = 34 COA récurrente n = 14 COA + anévrisme n = 15 Nombre de patients traités par voie endovasculaire, n (%) 51 (81) 33 (97) 13 (93) 5 (33) Type d’accès vasculaire, n (%) Artère fémorale commune (AFC) 31 (61) 23 (70) 8 (61) 0 AFC droite 3 (6) 1 (3) 2 (15) 0 AFC bilatéral 17 (33) 9 (27) 3 (20) 5 (100) Gradient aortique post-procédure, mmHg 6 ± 3,2 4,3 ± 1,8 7,8 ± 5,3 - Type de stents Balloon-expandable metal stent, n (%) • PaLMaz® Genesis® XD 1 (2) 1 (3) - - • PaLMaz® L (308) 8-12 x 40 mm 5 (10)   2 (6)   3 (23)   - • PaLMaz® XL (P3110, P4014) 14-25 x 35 mm 7 (14)   3 (9)   4 (30)   - • Cheatham-Platinum® (CP) stent-8 zig 24 x 39 mm 24 x 45 mm 27 (53) 16 11 23 (70) 15 8 4 (30) 1 3 - • CP® covered stent 24 x 39 mm 1 (2)   1 (3)   - - • Atrium ADVANTA™ 12 x 61 mm 2 (4)   1 (3)   1 (8)   - Cathéters d’angioplastie, n (%) Z-med™ catheter 12 (24) 8 (24) 3 (23) 1 (20) Balloon-in-balloon catheter 31 (60) 22 (67) 9 (70) - Mullins X™ catheter 1 (2) 1 (3) - - Endoprothèse aortique, n (%) • Self-expendable Zenith® TX2® prosthesis 30 x 80 mm 4 (4)   - - 4 (80)   • Balloon-expandable SETA® prosthesis 22 x 120 mm 1 (2)   - - 1 (20)   [caption id="attachment_3051" align="aligncenter" width="265"] Figure 2. Exemple de traitement endovasculaire d’une coarctation native de l’aorte chez une patiente de 47 ans. A : Angio-IRM montrant une coarctation sévère de l’aorte thoracique isthmique avec nombreuses collatérales. B, C et D : Un stent couvert CP 18 x 38 mm a été implanté avec succès par voie fémorale sous anesthésie locale. E : Le contrôle par angioscanner aortique à 1 an était satisfaisant.[/caption]   Pour ces patients, la procédure de choix était l’implantation d’un stent ballon-expandable Cheatham-Platinum (CP) (NuMed, Hopkinton, New York, États-Unis) avec un ballon de type balloon-in-balloon (BIB) (NuMed, Hopkinton, New York, États-Unis). Une prédilatation était réalisée selon le choix de l’opérateur. Lorsque une force radiale plus importante était nécessaire, un stent de type PaLMaz Genesis XD, PaLMaz L (308) ou PaLMaz XL (P3110, P414) (Cordis, Johnson & Johnson Interventional systems Co. Warren, New Jersey, États-Unis) était utilisé. Pour les patients plus à risque de lésion pariétale aortique, un stent couvert CP (NuMed, Hopkinton, New York, États-Unis) ou un stent Atrium ADVANTA (Maquet, Rastatt, Allemagne) était utilisé. Une endoprothèse ou stent couvert auto-expensif fut implanté chez 5 patients (8 %) qui présentaient une complication anévrismale secondaire à une réparation chirurgicale dans l’enfance. Le sizing était réalisé de telle manière à obtenir une couverture complète de la zone anévrismale, une longueur d’ancrage proximale et distale de 15 mm ou plus et un oversizing de 15 % de diamètre. Les prothèses Zenith TX2 (Cook medical, Bloomington, Indiana, États-Unis) et SETA (Kardia medical Inc., Winnipeg, Canada) étaient utilisées. L’artère sous-clavière gauche était laissée perméable chez tous les patients. Le tableau 3 résume les données concernant les procédures endovasculaires.   2.3. Définitions et statistiques Le critère de jugement principal était un critère composite d’efficacité et de sécurité associant la mortalité globale, la survenue d’un accident vasculaire cérébrale (AVC), d’une paraplégie, la nécessité d’une réintervention non planifiée et la survenue d’un pseudo-anévrisme au cours du suivi. Les critères secondaires étaient la mortalité hospitalière, la durée d’hospitalisation et les complications périopératoires définies selon la Society of Thoracic Surgeons. Le succès thérapeutique pour les patients avec une COA native ou récurrente était défini par un gradient intra-aortique de moins de 15 mmHg. Pour les patients avec une complication anévrismale, le succès thérapeutique était défini par l’exclusion totale de l’anévrisme avec absence d’endofuite. Les patients qui nécessitaient une seconde intervention planifiée n’étaient pas considérés comme un échec thérapeutique. Les variables continues sont présentées par la moyenne ± l’écart-type. Les variables catégorielles sont représentées en pourcentage. La survie était estimée selon la méthode de Kaplan-Meier. 3. Résultats 3.1. Résultats sur l’ensemble de la cohorte 3.1.1. Résultats périopératoires Aucun décès à 30 jours ou intrahospitalier n’a été observé. Deux patients (3 %) ont présenté un AVC transitoire dans le groupe COA native. Un patient avait été traité par voie endovasculaire et l’autre chirurgicalement par un pontage extra-anatomique associé à des pontages coronariens. Trois patients (5 %) ont eu une insuffisance rénale aiguë post-chirurgie (COA native ; n = 1 ou une complication anévrismale ; n = 2). Deux patients ont présenté une défaillance respiratoire post-pneumonie. La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,4 ± 0,7 jours. Comparé aux patients qui avaient une COA native (2,4 ± 1,1), et récurrente (2,3 ± 0,6), la durée d’hospitalisation était logiquement plus longue dans le groupe complications anévrismales (6,6 ± 1,2). En effet, les patients traités chirurgicalement restaient hospitalisés 10,9 ± 2,9 jours en moyenne versus 1,6 ± 0,1 jours et 3,4 ± 0,5 jours pour les patients traités par angioplastie, stent ou endoprothèse. Les données complémentaires sont détaillées dans les tableaux 4 et 5.   Tableau 4. Résultats et complications périopératoires. Total n = 63 COA native n = 34 COA récurrente n = 14 COA + anévrisme n = 15 Mortalité à 30 jours, n 0 0 0 0 Mortalité globale au cours du suivi, n (%) 4 (6) 0 3 (21) 1 (6) Durée d’hospitalisation, jours 3,4 ± 0,7 2,4 ± 1,1 2,3 ± 0,6 6,6 ± 1,2 Complications, n (%) Accident vasculaire cérébral 2 (3) 2 (6) 0 0 Paraplégie 0 0 0 0 Lésion nerf récurrent 2 (3) 0 0 2 (13) Embolisation artérielle 1 (2) 1 (3) 0 0 Insuffisance rénale aiguë 3 (5) 1 (3) 0 2 (13) Détresse respiratoire 2 (3) 1 (3) 0 1 (6) Réopération pour saignement 1 (2) 0 0 1 (6) Créatinine postopératoire, mmol/L 91 ± 5 84 ± 5 84 ± 4 107 ± 15   Tableau 5. Comparaison des suites opératoires en fonction du type de traitement. Endovasculaire n = 51 Chirurgical n = 12 Mortalité à 30 jours, n 0 0 Mortalité globale, n (%) 3 (6) 1 (8) Durée d’hospitalisation, jours 1,6 ± 1,3 10,9 ± 10 Saignement des 24h, ml 0 818 ± 357 Diamètre aortique en regard du site de réparation de la coarctation, mm 21±1 26±1 Critère composite, n (%) 7 (14) 3 (25) Réopération non planifiée, n (%) 2 (4) 1 (8) Complications, n (%) Accident vasculaire cérébral 1 (2) 1 (8) Paraplégie 0 0 Lésion nerf récurrent 0 2 (17) Embolisation artérielle 1 (2) 0 Insuffisance rénale aiguë 0 3 (25) Détresse respiratoire 0 2 (17) Réopération pour saignement 0 0 Créatinine postopératoire, mmol/L 83 ± 16 118 ± 73   3.1.2. Résultats à moyen terme La survie sans survenue du critère de jugement principal était 93,5 %, 84 % et 81 % à 1, 5 et 10 ans, sans différence entre les 3 groupes (log-rank test = 0,80) [figures 3A et B]. À la fin du suivi, trois patients étaient décédés de cause extra-aortique : 2 patients d’insuffisance cardiaque et un patient de défaillance multi-organes suivant une chirurgie cardiaque 7 ans après. Un patient est décédé d’une cause aortique probable (hémoptysie massive). Le délai moyen entre la procédure et le décès était 52,1 ± 14,1 mois. La survie actuarielle à 1, 5 et 10 ans était 98,3 %, 94,5 % et 88,5 % respectivement [figure 3C]. Aucune différence de survie n’a été observée entre les patients traités par voie chirurgicale versus endovasculaire (log-rank test = 0,92). Trois patients (5 %) ont présenté un pseudo-anévrisme ou endofuite de type I nécessitant une réintervention non planifiée après un délai moyen de 40,6 ± 11,0 mois. Un patient avait une COA native traitée par voie endovasculaire et 2 patients avaient un anévrisme traité par voie chirurgicale et par endoprothèse. Tous les trois étaient vivants à la fin du suivi. La survie actuarielle sans réopération était 95 %, 89 % et 89 % à 1, 5 à 10 ans [figure 3D].   [caption id="attachment_3053" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. A : Survie sans survenue de critère composite principal (décès, paraplégie, accident vasculaire cérébral, pseudo-anévrisme, réintervention non planifiée). B : Survie selon l’indication opératoire. C : Survie actuarielle (Kaplan-Meier) chez tous les patients. D : Survie sans réoperation.[/caption]   3.2. Résultats selon l’indication du traitement 3.2.1. COA native La survie actuarielle sans survenue du critère principal était 94 %, 91 % et 75 % à 1, 5 et 10 ans. Dans ce groupe, 2 patients (3 %) ont présenté un AVC ischémique transitoire sans séquelle. La survie actuarielle était 100 % à 1 et 5 ans et 93 % à 10 ans. La survie sans réopération était de 95 % à 10 ans. 3.2.2. COA récurrente La survie actuarielle sans critère principal était 100 %, 91 % et 68 % à 1, 5 et 10 ans. Dans ce groupe, trois patients sont décédés au cours du suivi. Deux sont décédés suite à une défaillance cardiaque 10 mois et 3 ans après la procédure (implantation de stent). Le troisième patient est décédé d’une défaillance multi-organes dans les suites d’un remodelage de la racine aortique (procédure de Yacoub) pour anévrisme 7 ans après sa cure de COA. La survie actuarielle était de 92 %, 83 % et 67 % à 1, 5 et 10 ans. La survie sans réopération pour COA était de 100 % à 10 ans. 3.2.3. Complications anévrismales Dans ce groupe, 10 patients furent traités chirurgicalement et 5 autres par implantation d’une endoprothèse aortique percutanée. Pour les 3 patients traités préalablement par voie endovasculaire, tous ont eu une aortoplastie par dilation au ballon dont 2 avec implantation d’un stent non couvert. La survie sans critère principal était 100 %, 81 % et 81 % à 1, 5 et 10 ans. Un patient est décédé d’une hémoptysie massive 3 ans après la résection de son pseudo-anévrisme. La survie actuarielle dans ce groupe était 100 %, 91 % et 91 % à 1,5 et 10 ans. La survie sans réopération était 90 % à 10 ans. 4. Discussion La coarctation aortique chez l’adulte est une pathologie complexe et peu fréquente dont la prise en charge nécessite une palette thérapeutique large dans des centres spécialisés. Le management par approche endovasculaire est faisable chez la majorité des patients, avec de bons résultats en termes de sécurité et d’efficacité. Dans cette étude, un traitement percutané a été réalisé chez 97 % des patients avec une COA native et 93 % des patients avec une COA récurrente. L’approche chirurgicale a été requise chez 67 % des patients ayant une complication anévrismale sans surcroît de mortalité. 4.1. La coarctation est une maladie aortique chronique complexe L’espérance de vie après une réparation chirurgicale ou endovasculaire dans l’enfance est excellente mais la survenue de complication tardive n’est pas rare. Une étude récente de Choudhary et al. a montré que la survie après réparation aortique d’une COA dans l’enfance était de 98 % à l’âge de 50 ans et de 89 % à 60 ans [13]. Malgré un taux de mortalité postopératoire très bas, une étude de la Mayo Clinique portant sur 819 patients traités chirurgicalement montrait une espérance de vie réduite comparée à celle d’une population matchée pour le sexe et l’âge [3]. Environ un tiers des patients traités d’une COA ont besoin d’une seconde intervention pour une resténose et 5 % à 18 % pour une complication anévrismale [13]. Ces complications peuvent survenir de nombreuses années après la première intervention et sont souvent asymptomatiques, ce qui souligne la nécessité d’un suivi prolongé et assidu. Dans notre étude, le délai moyen entre la première réparation et la survenue d’une complication était de 27 ans, ce qui correspond à d’autres études [2,13]. Ces complications peuvent être expliquées par la persistance d’une vasculopathie aortique complexe et les manifestations d’une hypertension artérielle sévère ou d’autres anomalies cardiovasculaires. Dans notre série, 52 % des patients avaient une valve aortique bicuspide et 22 % avaient une autre anomalie cardiaque. 4.2. Résultats du management multimodal des coarctations de l’adulte Le traitement endovasculaire donne de bons résultats et doit être considéré en première intention pour les patients avec une COA native et récurrente (classe I, niveau B) [14]. Il a été montré que l’incidence des pseudo-anévrismes et des resténoses était plus élevée après une angioplastie aortique par dilatation seule. Cette technique a donc été abandonnée en faveur de l’implantation de stents balloon-expandable [15]. Les principales limitations de l’approche endovasculaire sont la nécessité d’une anatomie favorable, la nécessité d’une seconde procédure élective et le devenir à long terme du matériel implanté (migration, fractures) [16]. Plusieurs études dont la nôtre ont montré que l’angioplastie et la mise en place de stent non couvert ou d’endoprothèse aortique sont efficaces et sécuritaires pour les patients adultes avec une COA récurrente ou une complication anévrismale [10,17,18]. Dans notre série, les patients traités de manière endovasculaire avaient une survie globale et une survie sans réintervention de 88 % et 89 % à 10 ans. Le traitement chirurgical avec CEC, arrêt circulatoire et hypothermie profonde est également une option thérapeutique efficace et sécuritaire pour les patients non éligibles à une approche percutanée, particulièrement ceux avec une complication anévrismale. En effet, des études récentes montrent également une mortalité opératoire nulle avec de faibles taux de complications [12,19]. Nous pensons que cette approche reste celle de premier choix pour les patients avec une anatomie complexe. La survie après chirurgie dans notre cohorte était de 100 %, 87 % et 87 % à 1, 5 et 10 ans. Lorsque la COA est associée à une autre anomalie qui requiert un traitement chirurgical, l’attitude thérapeutique peut être en un temps, deux temps ou par une approche hybride. Lorsque la COA peut être accessible à un traitement endovasculaire, nous privilégions une approche en deux temps, avec le traitement endovasculaire de la COA dans un premier. Malgré le faible niveau d’évidence, l’approche hybride semble être une approche prometteuse [20]. De plus, lorsque la coarctation est associée à des anomalies de la crosse aortique (anévrisme, complications d’hypoplasie de la crosse opérée dans l’enfance), une approche par sternotomie, arrêt circulatoire et « elephant trunk (frozen vs conventionnelle) » peut être considérée. 4.3. Algorithme décisionnel pour la prise en charge des coarctations chez l’adulte Le choix du traitement est basé sur de nombreux facteurs dont le type de complication, la conformation anatomique, la présence d’anomalie cardiovasculaire associée, l’expertise du centre. Afin d’essayer de mieux standardiser la prise en charge de ces patients, nous proposons ici un algorithme décisionnel basé sur les résultats de notre étude [figure 4].   [caption id="attachment_3052" align="aligncenter" width="300"] Figure 4 . Algorithme décisionnel pour la prise en charge des adultes atteints de coarctation aortique.[/caption]   4.4. Limites de l’étude Du fait du caractère rétrospectif et du recrutement parfois éloigné des patients, le suivi par imagerie est complet seulement à 90 %. Bien que notre établissement soit un centre de référence, la faible incidence des coarctations aortiques chez l’adulte (nombre de patients limité) et la faible survenue d’événements postopératoires nous empêchent de réaliser une étude sur les facteurs prédictifs de mortalité et de complication aortique. Seule une étude multicentrique ou sur des registres nationaux pourrait répondre à ces questions. Pour des raisons de clarté, nous avons choisi de présenter les résultats selon l’indication de l’intervention plutôt que selon le type de traitement. Les caractéristiques des patients sont donc différentes entre les groupes, et la comparaison des suites opératoires selon les indications ou les modalités de traitement n’a qu’une valeur informative et a peu de conséquence sur l’implication clinique. L’algorithme décisionnel proposé a été établi de manière rétrospective et repose sur les résultats de notre seule institution. Il serait donc intéressant de le valider de manière prospective dans notre centre ou dans d’autres centres impliqués dans la prise en charge de ces patients. 5. Conclusion La plupart des patients adultes (80 %) atteints de COA peuvent être pris en charge par approche percutanée endovasculaire avec de bons résultats à moyen terme. À 10 ans, la survie sans mortalité, survenue d’accident vasculaire cérébral, ou de formation de pseudo-anévrisme ou de nécessité d’une réopération est de 81 %. Le traitement chirurgical impliquant un remplacement aortique sous arrêt circulatoire avec hypothermie profonde est également une approche efficace et sécuritaire pour les patients avec une complication complexe d’une COA. Afin d’obtenir des résultats satisfaisants, il est indispensable que la prise en charge de ces patients soit basée sur une approche multidisciplinaire associant cardiologues interventionnels et chirurgiens cardiaques spécialisés en chirurgie aortique. L’étude prospective de l’algorithme décisionnel serait souhaitable afin de confirmer les résultats de cette stratégie.   Références Ang HL, Lim CW, Hia C, Yip J, Quek SC. COArctation of the aorta: nonsurgical treatment using stent implantation. Singapore Medical Journal 2014;55:302-4. https://doi.org/10.11622/smedj.2014080 PMid:25017404 PMCid:PMC4294052 Horlick EM, McLaughlin PR, Benson LN. The adult with repaired coarctation of the aorta. Current cardiology reports 2007;9:323-30. https://doi.org/10.1007/BF02938381 PMid:17601399 Brown ML, Burkhart HM, Connolly HM et al. COArctation of the aorta: lifelong surveillance is mandatory following surgical repair. 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