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Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Mars 2017

Résultats de la plastie mitrale dans la pathologie rhumatismale
Abderrahmane Bakkali*, Imad Jaabari, Aziz Belkhadir, Mohamed Laaroussi   Service de chirurgie cardiovasculaire A, hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc. Faculté de médecine et de pharmacie de Rabat, université Mohamed V Souissi, Rabat, Maroc. * Correspondance : drbakkaliabd@yahoo.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-1-BAK Citation : Bakkali A., Jaabari I., Belkhadir A. Laaroussi M., Résultats de la plastie mitrale dans la pathologie rhumatismale. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-BAK Résumé Objectif : Étudier les résultats précoces et tardifs de la plastie mitrale dans la pathologie rhumatismale. Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique portant sur 164 patients, tous porteurs de valvulopathies mitrales rhumatismales et ayant bénéficié d’une plastie mitrale sur une période allant de 1996 à 2005. Résultats : L’âge moyen était de 30,9 ± 13,8 ans avec une nette prédominance féminine. Cent trente et un patients (79,9 %) étaient en stade III ou IV de la NYHA. Quatre-vingt-treize (56,7 %) présentaient une arythmie complète par fibrillation auriculaire. La fraction d’éjection moyenne était de 58,5 ± 9,4 %. Tous les malades ont bénéficié d’une annuloplastie mitrale. Cent vingt et une commissurotomies à cœur ouvert, ainsi que 3 résections quadrangulaires de la petite valve et 74 gestes sur les cordages et les muscles papillaires ont été réalisés. Les autres gestes associés ont été : 44 annuloplasties tricuspides, 12 autres gestes sur la valve tricuspide (élargissement par patch et commissurotomie), 38 remplacements valvulaires aortiques et 16 réductions de l’oreillette gauche. La mortalité hospitalière est de 2,4 %. La morbidité était marquée par un taux de réinterventions de 2,4 %, une hémolyse transitoire dans 9 cas, un BAV transitoire dans deux cas et une médiastinite dans un seul cas. Cent trente-sept patients (83,5 %) ont été revus avec un recul d'une durée moyenne de 54 mois (1 à 113 mois). La survie globale à 9 ans était de 94,1 %. Quatre-vingt-dix-sept patients (70,8 %) ont retrouvé le stade I de la NYHA, 50,3 % présentaient une fuite mitrale minime, 13,1 % présentaient une fuite mitrale grade II et seuls 19,2 présentaient une sténose modérée. Conclusion : Les résultats précoces et tardifs de la plastie mitrale, dans la pathologie rhumatismale, semblent satisfaisants malgré le caractère évolutif de cette maladie.   Abstract Results of mitral valve repair in rheumatic disease Objective: This study aims to assess the early and long-term results of mitral valve repair in rheumatic disease. Patients and Methods: This is a retrospective study about 164 patients who underwent mitral valve repair for rheumatic mitral disease over the period from 1996 to 2005. Results: The mean age was 30.9 ± 13.8 years with female predominance. The preoperative New York Heart Association (NYHA) functional classes were III–IV in 131 cases (79.9%). Ninety-three (56.7%) were in atrial fibrillation. The mean ejection fraction was 58.5 ± 9.4%. All patients underwent mitral annuloplasty. Reparative procedures included commissurotomy (n = 121), reparation of subvalvular apparatus (n = 74) and cusp resection (n = 3). Associated procedures included tricuspid annuloplasty (n = 44), aortic valve replacement (n = 38), reduction of the left atrium (n =16) and extension of the anterior tricuspid valve with pericardium (n = 12). Early mortality was 2.4%. The reoperation rate was 2.4%. In the postoperative course, some complications were seen: transient hemolysis (n = 9), transient complete heart block (n = 2) and mediastinitis (n = 1). No case of SAM (systolic anterior motion) has been signaled. One hundred and thirty-seven patients (83.5%) have been reviewed. The median follow-up was 54 months (range 1 to 113 months). Actuarial reoperation-free rate was 89%. At 9 years the global survival was 94.1%. Ninety-seven patients (70.8%) were in NYHA functional class I, 50.3% presented a minimal mitral regurgitation, 13.1% a moderate mitral insufficiency and 19.2% presented a moderate mitral stenosis. Conclusion: Despite the evolutionary character of rheumatic lesions, mitral valve repair provides acceptable early and long-term results. 1. Introduction La plastie mitrale a connu un essor croissant au cours des deux dernières décennies portant essentiellement sur la pathologie dégénérative et ischémique. Bien que la réparation chirurgicale des lésions valvulaires mitrales rhumatismales est techniquement plus exigeante et a un taux d'échec potentiellement plus élevé par rapport à la réparation des valvulopathies dégénératives, de nombreux chirurgiens conviennent que la plastie mitrale doit être préférée au remplacement [1,2]. Cependant, dans ce contexte rhumatismale, la chirurgie conservatrice demeure un défi à cause du potentiel évolutif des lésions chez une population souvent assez jeune. Le but de notre travail était d’étudier les résultats précoces et tardifs de la plastie mitrale dans la pathologie rhumatismale. 2. Matériel et méthodes Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique menée au service de chirurgie cardiovasculaire « A » du CHU Ibn Sina à Rabat au Maroc, sur 9 ans de recul (de juin 1996 à novembre 2005) et portant sur 164 patients tous porteurs d’une valvulopathie mitrale rhumatismale et ayant bénéficié d’une plastie mitrale. Les données cliniques, paracliniques et opératoires ont été recueillies des dossiers médicaux des patients. Le contrôle postopératoire a été effectué par convocation des patients ou par contact téléphonique des cardiologues traitants. Le contrôle a porté sur le statut fonctionnel selon la classe de NYHA et sur les données des examens radiologiques. Tous les malades ont signé un consentement éclairé. L’analyse statistique a été faite par un logiciel SPSS 10.5. La distribution des variables quantitatives a été vérifiée par le test de Kolmogorov-Smirnov. Les variables quantitatives de distribution gaussienne sont exprimées en moyenne ± écart-type et les variables qualitatives sont exprimées en effectif et pourcentage. Les données de survie ont été analysées par la méthode de Kaplan-Meier. 3. Résultats Sur 164 patients, 106 étaient de sexe féminin avec un âge moyen de 30,9 ± 13,8 ans et des extrêmes allant de 4 à 63 ans. En préopératoire, 131 patients (79,9 %) souffraient d’une dyspnée stade III ou IV de la NYHA et 93 (56,7 %) présentaient une arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA). Les lésions mitrales étaient un rétrécissement, une insuffisance mitrale ou une maladie mitrale. La fraction d’éjection moyenne était de 58,5 ± 9,4 % avec des extrêmes variant de 34 % à 78 %. Vingt de nos malades, soit 12,2 %, avaient une FE < 40 %. L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) a été jugée sévère (pression artérielle pulmonaire moyenne ≥ 45 mmHg) chez 25,6 % patients. Tous nos patients présentaient un épaississement léger à modéré, sans calcification, du voile mitral avec ou sans remaniement léger de l’appareil sous-valvulaire. Les caractéristiques préopératoires de nos patients sont rapportées dans le tableau 1.   Tableau 1. Caractéristiques des patients n = 164 Âge1 (années) 30,9 ± 13,8 Sexe2          Hommes 58 (35,4 %)          Femme 106 (64,6 %) Étiologies2          Rhumatismale 164 (100 %) NYHA2          II 33 (20,1 %)          III 107 (65,2 %)          IV 24 (14,6 %) Rythme cardiaque2          Sinusal 71 (43,3 %)          ACFA 93 (56,7 %) Données ETT et/ou ETO Maladie mitrale2 86 (52,4 %) Rétrécissement mitrale2 45 (27,4 %) Insuffisance mitrale2 33 (20,1 %) FE1 58,5 ± 9,4 HTAP sévère2 42 (25,6 %) Lésions tricuspides2 44 (26,8 %) Lésions aortiques2 38 (23,2 %) 1 : exprimé en moyenne ± écart-type ; 2 : exprimé en effectif (pourcentage).   Le choix de la plastie a été possible grâce aux données d’échocardiographie confrontées au constat peropératoire. Tous les malades ont été abordés par sternotomie médiane longitudinale sous circulation extracorporelle totale, entre une canule aortique et deux canules caves lacées, menée sous hypothermie modérée. La protection myocardique a été assurée par une cardioplégie froide au sang associée au Shumway. Tous les malades ont bénéficié d’une annuloplastie mitrale de réduction et/ou de remodelage par anneau incomplet à flexibilité modulée (AIFM). Cent vingt et une commissurotomies à cœur ouvert, ainsi que 3 résections quadrangulaires de la petite valve et 74 gestes sur les cordages et les muscles papillaires ont été réalisés [figures 1 et 2]. Enfin d’autres gestes associés ont été nécessaires [tableau 2].   [caption id="attachment_3033" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Commissurotomie mitrale.[/caption] [caption id="attachment_3034" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Épreuve d’étanchéité au sérum salé après mise en place d’un anneau prothétique.[/caption]   Tableau 2. Procédés chirurgicaux Gestes1 n = 164 Annuloplastie prothétique 164 (100 %) Commissurotomie 121 (73,8 %) Gestes sur les cordages : Fenestration Raccourcissement Réimplantation   45 (27,4 %) 8 (4,9 %) 2 (1,2 %) Papillotomie 19 (11,6 %) Résection quadrangulaire de la petite valve 3 (1,8 %) Gestes associées : Annuloplastie tricuspide Plastie d’extension de la tricuspide Remplacement valvulaire aortique Réduction de l’oreillette gauche   44 (26,9 %) 12 (7,3 %) 38 (23,2 %) 16 (9,7 %) 1 : exprimé en effectif (pourcentage).   Chez tous les patients, l’évaluation en peropératoire de plastie mitrale se faisait par test au sérum et marquage de zone de coaptation. Depuis 2002, l’évaluation peropératoire est complétée par une échocardiographie transœsophagienne (ETO) après sevrage de la circulation extracorporelle (CEC) ; ainsi 53 malades (32,3 %) ont bénéficié d’une ETO. La mortalité hospitalière était de 2,4 % (3 décès suite à un bas débit postopératoire et un quatrième après un choc septique). La morbidité était marquée par un taux de réinterventions de 2,4 % : pour insuffisance mitrale résiduelle importante qui a nécessité un remplacement valvulaire par prothèse mécanique dans 2 cas, après lâchage de septorraphie dans un cas et pour rétrécissement tricuspide résiduel après une annuloplastie tricuspide dans un cas. Neuf cas (5,5 %) d’hémolyse et 2 cas (1,2 %) de bloc auriculoventriculaire (BAV) complet transitoire ont été signalés. Une ventilation prolongée (au-delà de 48 heures) a été nécessaire dans 10 cas (6,1 %). Le taux de médiastinite a été de 0,6 % (un cas). Aucun cas de syndrome d’obstruction de la chambre de chasse du ventricule gauche n’a été signalé [tableau 3].   Tableau 3. Morbimortalité précoce et tardive Morbimortalité précoce n = 164 Mortalité hospitalière 4 (2,4 %) Morbidité :        Réopération 4 (2,4 %)        Ventilation artificielle au-delà de 48 heures 10 (6,1 %)        Hémolyse 9 (5,5 %)        BAV transitoire 2 (1,2 %)        Médiastinite 1 (0,6 %) Morbimortalité tardive après un suivi moyen de 54 ± 39,6 mois n = 134 Mortalité 4 (3 %) Morbidité :      Réopération 6 (4,4 %)      Complication hémorragique 1 (0,7 %)   Cent trente-sept patients (83,5 %) ont été revus avec un recul d'une durée moyenne de 54 ± 39,6 mois. Quatre décès tardifs ont été signalés (après une insuffisance cardiaque globale dans 2 cas, hémorragie cérébrale dans un cas et sans cause évidente dans un seul cas). La survie globale à 1 an était de 97,6 %, à 5 ans de 91,4 % et 9 ans de 89 % [figure 3]. La morbidité tardive était marquée par un taux de réopération cumulé de 4,4 % (6 malades) et un taux de complications hémorragiques de 0,7 % (un patient). Sur le plan fonctionnel, 97 patients (70,8 %) étaient en stade I de la NYHA, 39 (28,5 %) en stade II et 4 malades (3 %) en stade III. Soixante-neuf malades (soit 50, 3 %) ne présentaient qu’une fuite mitrale minime, 13,1 % une fuite mitrale grade II et seuls 19,2 % présentaient une sténose modérée.   [caption id="attachment_3035" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Survie cumulée analysée par la méthode de Kaplan-Meier.[/caption]   4. Discussion La prévalence des atteintes valvulaires représente 30 % de l’ensemble des atteintes du rhumatisme articulaire aigu qui demeure un problème de santé dans les pays en développement [3]. Le remplacement de la valve mitrale est généralement privilégié dans les atteintes mitrales rhumatismales. Cependant, la durée de vie limitée des bioprothèses et le risque thromboembolique lié aux valves mécaniques, ainsi que les complications du traitement anticoagulant, plaident en faveur de la plastie mitrale chaque fois que celle-ci est possible. La chirurgie mitrale conservatrice permet au patient de conserver sa propre valve, de préserver l’appareil tenseur sous-valvulaire et la géométrie du ventricule gauche, et par conséquent la conservation de la fonction ventriculaire gauche et l’amélioration de la survie ainsi que le statut fonctionnel à distance [4]. Si le taux de réussite de la plastie mitrale atteint 95 % chez les patients ayant une atteinte dégénérative de la valve mitrale, les procédures de réparation ne sont réalisables que chez environ 75 % des patients ayant une valvulopathie mitrale rhumatismale [5,6]. Cette différence est due à la complexité des lésions anatomopathologiques rhumatismales allant d’une simple fibrose à la calcification de différents composants valvulaires. En effet, la faisabilité de la plastie mitrale dans ce contexte dépend d’une panoplie d’arguments dévoilés par les examens échocardiographiques préopératoires, ainsi qu’à l'inspection et l’exploration peropératoire de la valve mitrale. La présence de lésions légères de l’appareil sous-valvulaire et d’un voile valvulaire de mobilité plus au moins conservée augmente les chances de réussite de la chirurgie conservatrice [7]. Dans notre série, la sélection de nos patients a été, grâce aux données d’échocardiographie, confrontée au constat peropératoire. La chirurgie conservatrice dans la pathologie mitrale rhumatismale demeure un défi à cause de la progression du processus pathologique chez une population assez jeune. Afin d’étudier les résultats précoces et tardifs de la chirurgie conservatrice dans ce contexte, nous avons colligé 164 cas de plastie mitrale sur pathologie rhumatismale. Il s’agit d’une population assez jeune, notamment des femmes en âge de procréer, dont 52,4 ℅ présentaient des lésions à la fois de sténose et de régurgitation. Dans de tels cas, la réparation mitrale peut être difficile car elle nécessite des techniques de réparation complexes. 27,4 ℅ de nos patients présentaient une sténose mitrale isolée sans qu’il y ait la possibilité de dilatation percutanée ou de commissurotomie mitrale à cœur fermé, vu qu’elle était associée à une lésion tricuspide et/ou aortique, ou à des calcifications de l’anneau mitral. Enfin, nous avons observé une insuffisance mitrale dans 20,1 ℅ cas. Comme ce qui est décrit dans la littérature, nous avons eu recours aux diverses techniques visant à améliorer la mobilité et la coaptation, notamment : la commissurotomie, la résection quadrangulaire de la petite valve, la plastie d’extension par patch péricardique, la fenestration, le transfert et la réimplantation des cordages et la papillotomie [8]. Et pour optimiser la coaptation et consolider la réparation valvulaire, l'annuloplastie prothétique est généralement indiquée [8]. Dans notre série, le taux de mortalité hospitalière a été de 2,4% concordant avec le taux retrouvé par Duran (1 %) [9] et Chan (2,1 %) [10]. En effet, ce taux paraît bas par rapport à celui rapporté par Carpentier utilisant un anneau rigide (4,2 % pour une plastie mitrale seule et 14 % lorsqu’elle est associée à une plastie tricuspide) [11], et cela peut être un argument en faveur de la supériorité de l’anneau flexible qui conserve mieux la fonction ventriculaire gauche comme ça a été bien démontré par David et al. [12]. Même s’il n’existe pas de consensus sur le type d’anneau à implanter (flexible, semi-rigide ou rigide), l’annuloplastie prothétique est devenue une technique standard dans la plastie mitrale en raison de son efficacité à moyen et long termes et surtout en raison de son rôle dans la diminution du taux d’incidence des réinterventions dans la pathologie rhumatismale [13-15]. Dans notre série, aucun cas de SAM (Systolic Anterior Motion) n’a été signalé, ce dernier est réputé être rare après annuloplastie par anneau flexible [4]. En effet, l'utilisation d'un anneau flexible permet de préserver la dynamique et la géométrie annulaire, variables au cours du cycle cardiaque, et d’améliorer le flux diastolique mitral ainsi que la fonction ventriculaire gauche pendant l'exercice [12,16]. Dans notre série, neuf malades ont présenté une hémolyse sans pour autant nécessiter une reprise chirurgicale. Cette complication rapportée par plusieurs auteurs a été expliquée par la présence d’une résiduelle régurgitation [12]. Dans ces 9 cas rapportés nous n’avons pas décelé une régurgitation hémodynamiquement significative. Plusieurs facteurs prédictifs de réintervention précoce sont rapportés dans la littérature notamment : l’absence d’utilisation d’anneau prothétique sur un anneau mitral dilaté, la prédominance des lésions sténosantes, la présence d’une rétraction valvulaire importante ou d’un prolapsus valvulaire [17]. Dans notre série, l’annuloplastie mitrale a été la règle chez tous les patients. La littérature rapporte un taux de complications thromboemboliques de 0,4 à 9,2 % sur une période de suivi allant de 2,5 à 10 ans [12,18]. Nous n'avons relevé aucun cas d'accident thromboembolique après valvuloplastie, à moins que les malades perdus de vue aient présenté de telles complications à notre insu. La survie cumulée à 9 ans a été à 89 % comparable à celle rapportée par Chan sur une série de 97 cas de plastie mitrale sur lésions rhumatismales revue après 8 ans (91 %) [10]. Les facteurs prédictifs de la mortalité tardive, rapportés dans la littérature sont : la classe fonctionnelle de la NYHA, l’ACFA, la FE basse, l’âge avancé et la présence de coronaropathie justifiant une revascularisation chirurgicale [19-23]. Notre population était jeune, 79,9 % des cas étaient en stade III/IV de la NYHA et 56,7 % en ACFA avec une FE moyenne de 58,5 ± 9,4 %. Après un recul moyen de 54 ± 39,6 mois, 13,1 % de nos patients présentaient une fuite mitrale grade II et 19,2 % présentaient une sténose modérée. Ainsi Kim et al. ont rapporté, sur une durée de suivi moyenne de 66 ± 38,6 mois, un taux d’insuffisance mitrale > grade 2, ou une sténose mitrale modérée de 16,7 %, et ils ont conclu que la plupart des réinterventions pour régurgitation mitrale résiduelle ou récurrente se sont produites au cours des 6 premiers mois et que, après cette période, le risque de reprise chirurgicale diminue [24]. En effet, le taux élevé de réopération après réparation des lésions mitrales rhumatismales est reconnu par tous les auteurs, de l’ordre de 22 % à 15 ans pour Deloche et al., et de 10 % à 13 ans pour Lessana et al. [9], alors qu’il est de 5 % dans la pathologie dégénérative [12,25]. Cette différence est expliquée par la nature évolutive des lésions rhumatismales rendant aléatoire la qualité de réparation à long terme. Dans notre série, ce taux a été bas (4,4 %), probablement du fait du nombre limité de nos malades, du recul moyen relativement court (4 ans et demi) et surtout de la sélection échocardiographique rigoureuse des candidats à une plastie mitrale. Enfin, sur le plan fonctionnel, l’amélioration de la classe de la NYHA est reconnue par plusieurs auteurs [7,17,18,26]. Ce constat a été vérifié par notre travail puisque 70,8 % de nos patients étaient en stade I de la NYHA. 5. Conclusion La plastie mitrale est un procédé assez séduisant dans la prise en charge des valvulopathies mitrales rhumatismales du sujet jeune pour lequel aucun autre choix thérapeutique n’apparaît satisfaisant. Malgré le caractère évolutif des lésions valvulaires une bonne sélection échocardiographique reste un garant fiable des bons résultats à court et à moyen termes.   Références Bakir I, Casselman FP, Brugada P, Geelen P, Wellens F, Degrieck I et al. 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mars 1, 2017
Formation · Vol. 21 Mars 2017

Fellowship à l’étranger en chirurgie cardiothoracique : l’exemple du Royaume-Uni
Amandine Martin1*, Marie Aymami1, Simon Rouzé1, Carine Pavy2, Caroline Chenu3, Bernard Kreitmann4, Jean-Philippe Verhoye1, Erwan Flécher1   Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU Pontchaillou, Rennes, France. Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU Laennec Nord, Nantes, France. Service de chirurgie cardiaque pédiatrique, AP-HM La Timone enfants, Marseille, France. Service de chirurgie cardiovasculaire, CHU Haut-Lévêque, Pessac, France. * Correspondance : amandine.martin@chu-rennes.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-1-MAR Citation : Martin A., Aymami M., Rouzé S., Pavy C., Chenu C., Kreitmann B., Verhoye J.P., Flécher E. Fellowship à l’étranger en chirurgie cardiothoracique : l’exemple du Royaume-Uni. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-MAR Résumé Le Royaume-Uni est depuis longtemps une destination intéressante pour un fellowship ou un semestre d’internat à l’étranger par sa proximité, la langue anglaise et son appartenance à l’Union européenne [à l’heure de la rédaction de cet article, NDLR]. Dans cette optique, un programme d’échange est en place depuis 2012 entre les services de chirurgie cardiothoracique de Rennes et de Southampton. Cependant, si les démarches administratives ont toujours été longues dans les pays anglo-saxons, il est devenu plus difficile pour les Européens de pouvoir exercer une activité clinique en Grande-Bretagne. Depuis juin 2014, le Conseil de l’Ordre britannique (General Medical Council) ne donne aux médecins européens l’autorisation de pratiquer la médecine qu’après avoir prouvé leur niveau d’anglais par l’intermédiaire d’un test officiel, l’IELTS (International English Language Testing System). Le niveau requis étant élevé, la majorité des candidats doivent passer ce test plusieurs fois avant de le réussir. Les opportunités de fellowship restent présentes au Royaume-Uni avec des démarches restant moins importantes et moins coûteuses que pour les autres pays anglo-saxons. Une fois l’administratif bouclé, l’exercice médical dans le système hospitalier britannique permet d’appréhender globalement un système de santé différent. Abstract Among European countries, the United Kingdom has always been an appealing country for a medical fellowship or internship training. Besides helping physicians to improve their English communication skills, it provides the opportunity to consider another healthcare system and different medical practices. Since 2012, an exchange program has been set up between cardiac surgery departments of Rennes and Southampton. However, it has become increasingly more difficult for European doctors to practice in Great Britain from an administrative point of view. Since June 2014, the General Medical Council (GMC) has only accepted candidates with a sufficient English level assessed through IELTS (International English Language Testing System). The required level is pretty high; therefore, several attempts are often necessary for the majority of trainees to pass the test. However, opportunities for a UK fellowship remain, since formalities are still cheaper and less demanding than other English-speaking countries. Once you have been successful with the administrative process, you have the opportunity to observe different practices and a different healthcare system. 1. Introduction Dans le cadre d’une médaille d’or, nombreux sont les chirurgiens français à avoir réalisé une année à l’étranger. Le Royaume-Uni est une destination privilégiée en raison de sa proximité géographique, de la langue anglaise et de son appartenance à l’Union européenne [à l’heure de la rédaction de cet article, NDLR]. Pour ces différentes raisons, un programme d’échange a été mis en place en 2012 entre les services de chirurgie cardiothoracique du CHU de Rennes et de l’hôpital de Southampton, permettant d’envoyer trois internes français en Grande-Bretagne et de recevoir deux internes britanniques en France. Le Royal Brompton à Londres a également l’habitude de recevoir des fellows français en chirurgie cardiaque. S’il se réalise, le Brexit va incontestablement modifier les relations entre nos deux pays, mais il entre plus globalement dans le cadre d’une modification des règles de travail britanniques depuis quelques années, touchant également le monde médical. En effet, les ressortissants européens doivent justifier depuis juin 2014 d’un niveau d’anglais suffisant pour obtenir leur inscription au General Medical Council (GMC), le Conseil de l’Ordre britannique, et ainsi pouvoir pratiquer la médecine au Royaume-Uni. 2. L’inscription au GMC Toute implication dans la prise en charge des patients au Royaume-Uni nécessite une attestation de la part du GMC, de l’étudiant en médecine au PU-PH. Il faut obtenir une inscription complète avec une autorisation de pratiquer la médecine (full registration with licence to practise). Sans cette autorisation administrative, aucun contact avec le patient n’est possible, de la simple information du malade à la présence sur le champ opératoire. La première partie de l’inscription se réalise par internet [1] : les années d’études médicales, les différents établissements fréquentés, et l’expérience professionnelle médicale et hors médicale lors des cinq dernières années doivent être précisées. Le GMC demande ensuite l’envoi par courrier de justificatifs de l’ensemble des informations fournies via le site internet. Les maîtres de stage (ou doyens de l’université pour l’externat) doivent remplir un formulaire attestant du rôle tenu par l’étudiant au cours des différents stages. Pour les documents officiels, une traduction assermentée doit accompagner les diplômes ou extrait de casier judiciaire. Au fil des démarches, de nouveaux documents peuvent être demandés pour compléter le dossier. La dernière étape est la présentation en personne, avec vérification de l’identité et prise d’une photo, des originaux des différentes pièces justificatives demandées au siège du GMC à Londres, permettant l’enregistrement et la validation finale des démarches pour être autorisé à pratiquer la médecine au Royaume-Uni. 3. Depuis juin 2014 : la justification du niveau d’anglais Depuis juin 2014, le GMC demande à l’ensemble des citoyens européens voulant pratiquer la médecine au Royaume-Uni de justifier d’un certain niveau d’anglais. L’examen requis est l’IELTS académique (International English Language Testing System), qui évalue la compréhension et l’expression orales et écrites sur quatre épreuves. Le score global requis par le GMC est 7,5/9 avec une note minimum de 7 dans chaque partie du test. Si l’objectif pour la compréhension orale et écrite peut être facilement atteint avec de l’entraînement, cela reste plus compliqué pour l’expression orale et surtout écrite. Cette dernière épreuve nécessite la rédaction de deux essais en une heure, l’un sur la description d’un graphique ou tableau et l’autre correspondant à une réflexion argumentée sur un sujet donné (écologie, tourisme, famille). Les candidats n’obtenant pas le score requis échouent souvent sur cette unique épreuve, y compris des personnes dont l’anglais est la langue maternelle car obtenir le fameux 7 pour cette partie du test nécessite un anglais plus académique. Autre élément à considérer pour un interne candidat à cette expérience étrangère : l’inscription à ce test est de 219 €. Si cette méthode reste la plus utilisée et la plus simple, d’autres justificatifs peuvent prouver le niveau d’anglais [2]. Les candidats ayant effectué leurs études en langue anglaise hors Royaume-Uni peuvent parfois valider leurs connaissances, mais certaines universités pour le GMC n’apportent pas un niveau de langue suffisant à leurs élèves. Une précédente expérience dans un pays anglophone peut également servir de justificatif avec une lettre de référence des précédents employeurs. Un autre moyen, très utilisé mais avec peu de résultats, est l’évaluation du niveau d’anglais par les nouveaux employeurs. Le GMC étant une institution respectée et crainte, c’est un véritable test d’anglais que peuvent vous faire passer les consultants anglais avant d’apposer leur nom et leur numéro de licence sur ce papier, leur responsabilité étant mise en jeu. 4. Et pour les ressortissants hors Europe ? Pour les médecins n’étant pas citoyens européens ou n’ayant pas réalisé leurs études médicales sur le vieux continent, le parcours est encore plus compliqué. L’IELTS est obligatoire depuis de nombreuses années, de la même manière que le PLAB (Professional and Linguistic Assessments Board). Ce dernier examen teste les compétences médicales des candidats par des questions à choix multiples sur une durée de 3 heures, et l’évaluation des compétences cliniques en situation pratique (18 cas en 3h30 environ). Là encore, l’inscription est payante et coûte 490 €. Cependant, les objectifs finaux sont différents entre les citoyens européens et ceux du reste du monde. En effet, le plus souvent, aller au Royaume-Uni reste une expérience transitoire de 6 à 12 mois pour les Français par exemple, les médecins venant d’Asie et du monde arabe ont généralement pour projet de s’installer dans le pays pour y exercer. 5. Les autres professions au Royaume-Uni Les infirmiers doivent eux aussi justifier de leur niveau d’anglais pour postuler en Grande-Bretagne depuis janvier 2016 [3]. Le score requis est légèrement plus faible (7 de moyenne). Cependant, l’emploi de nombreux infirmiers étrangers a longtemps été la règle et ce sans qu’il y ait d’évaluation interne des capacités de communication en anglais. Environ un tiers du personnel paramédical est composé de non-Britanniques venant d’Europe de l’Est et d’Inde, avec plus récemment l’arrivée importante d’infirmiers espagnols et portugais. Pour étudier au Royaume-Uni, quel que soit le domaine, les universités ont également commencé à demander aux candidats étrangers de prouver leurs connaissances en anglais académique. Si certaines universités utilisent l’IELTS, d’autres préfèrent avoir leur propre méthode d’évaluation interne et ajoutent une année de formation au cursus choisi en cas de niveau de langue insuffisant. Les entreprises privées restent maîtresses de leur recrutement, mais le visa de travail nécessaire pour les non-Européens passe par la case IELTS. Si le visa général demande le même niveau qu’aux médecins et infirmiers, l’arrivée des entrepreneurs et des « Exceptional Talent » est facilitée avec un score minimum requis de 4. 6. L’accès à la pratique médicale en dehors du Royaume-Uni Pour les pays membres de l’Union européenne, les démarches sont exemptes de visa et les diplômes français sont reconnus dans tous les pays. Les postes de fellowship restent généralement accessibles malgré la barrière de la langue, mais la capacité à communiquer avec les patients reste un élément indispensable en cas d’installation sur place. Pour le Canada anglophone, les règles varient en fonction des provinces. L’évaluation du niveau d’anglais se fait par le TOEFL (Test of English as a Foreign Langage) ou l’IELTS, et les diplômes français suffisent pour réaliser un fellowship canadien aussi bien côté québecois qu’anglophone. À noter que du côté québécois, l’évaluation du niveau de langue française pour les non-Francophones se réalise directement au Collège des médecins québécois. Les démarches les plus difficiles et les plus coûteuses sont pour exercer aux États-Unis. Les médecins étrangers doivent avoir l’ECFMG Certification (Educational Comission for Foreign Medical Graduates) [4] : il s’agit d’une institution s’occupant essentiellement de l’évaluation des connaissances des candidats étrangers pour leur entrée dans le système médical américain. Cette institution note vos connaissances médicales et vos facultés de communication à travers les étapes 1 et 2 de l’USMLE (United States Medical Licensing Examination). Selon les États, ceci suffit à l’obtention du statut de Resident Training, mais certains peuvent demander la validation de l’étape 3 de l’UMSLE. À noter que ces examens sont obligatoires pour obtenir le visa de travail, en plus d’une évaluation du niveau d’anglais par le TOEFL. L’inscription pour chaque part du UMSLE coûte entre 600 et 1800 $. 7. La médecine au Royaume-Uni L’organisation de la médecine au Royaume-Uni est bien différente de la nôtre. La NHS (National Health Trust) est un mélange entre notre ministère de la Santé et nos agences régionales de santé. Son objectif est de s’assurer de la bonne répartition des soins sur le territoire, mais également de leur efficacité. En effet, elle oblige à rendre public les chiffres d’activité et la mortalité hospitalière postopératoire sur les sites des sociétés savantes. Cependant, si ces données sont présentées par service pour la chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique [5], les résultats sont présentés de manière individuelle pour chaque chirurgien cardiaque et thoracique adulte [6]. La NHS cherche également à former des pôles d’excellence pour certaines spécialités. Ainsi en juillet 2016, elle a préconisé l’arrêt à partir d’avril 2017 de l’activité de chirurgie congénitale (adulte ou enfant) pour trois services de chirurgie cardiaque [7] au Royaume-Uni. Un autre exemple est celui des ECMO : la prise en charge des défaillances respiratoires sévères nécessitant une assistance est réalisée par quatre centres adultes et enfants validés par la NHS et répartis de manière équilibré sur le territoire britannique. Soucieux de la sécurité du patient, les Britanniques ont adopté depuis longtemps la limitation du temps de travail médical : la signature du contrat de travail s’accompagne d’une déclaration visant à ne pas dépasser 48 heures de travail par semaine, et le repos de garde est obligatoire. 8. La journée d’un registrar/fellow au Royaume-Uni La matinée commence en réanimation par une visite commune avec les cardiologues, réanimateurs et chirurgiens pour discuter de l’évolution des patients et des stratégies thérapeutiques nécessaires. Ensuite, direction le bloc opératoire pour le Team Brief : il s’agit d’une réunion avec l’ensemble du personnel de la salle opératoire pour présenter les cas du jour, les techniques chirurgicales et de circulation extracorporelle envisagées, le matériel nécessaire et les complications possibles. On y retrouve l’anesthésiste, son infirmier, un ou deux perfusionnistes, une infirmière instrumentiste et entre deux et quatre infirmiers circulants. Le temps de préparation du premier patient permet de réaliser la visite dans le service tout comme aux soins intensifs, où l’interne ne prend en charge que les patients de son Consultant, sauf urgence. Il délègue à un infirmier spécialisé (Nurse Practitioner) ou un externe (Senior House Officer) l’examen clinique du patient et les tâches administratives (prescription, demande d’examens complémentaires et d’avis, courrier de sortie). À titre d’exemple de prise en charge, les coronariens sortent à J5 sans contrôle échographique et sans réadaptation cardiologique. À noter qu’il n’existe pas de centre de rééducation cardiaque ni de convalescence au Royaume-Uni : les patients fragiles sont alors transférés dans les hôpitaux périphériques avant leur retour au domicile. Dans les services, les infirmiers non spécialisés gardent un rôle de surveillance de leurs patients, dans leur chambre à six lits, mais leurs gestes techniques sont peu fréquents : beaucoup de gestes réalisés par des infirmiers usuels en France comme les prélèvements sanguins nécessitent une formation spécifique au Royaume-Uni. L’avant-bloc permet également la réalisation des staffs médicochirurgicaux en vue de la présentation de nouveaux dossiers ou des revues de morbimortalité. Au bloc opératoire, les conceptions restent assez différentes des nôtres. À titre indicatif, certains éléments sont à l’inverse de ce que l’on peut avoir dans la majorité des blocs opératoires français : l’instrumentiste est à côté du chirurgien et le perfusionniste en face de lui. Concernant les gestes chirurgicaux, l’usage de l’artère thoracique interne pour les pontages aortocoronariens est exclusivement réservé pour l’IVA, quand les autres pontages sont réalisés en veine saphène. L’ECMO veinoartérielle chez l’adulte est peu utilisée dans les services de chirurgie cardiaque britanniques, y compris en post-cardiotomie, et les reprises pour hémostase sont régulièrement réalisées en réanimation. Par ailleurs, la dobutamine n’est pas utilisée au bloc opératoire comme en réanimation et la noradrénaline n’est jamais utilisée en première intention, alors que la dopamine reste l’inotrope de référence. Côté anesthésie, l’infirmier anglais n’est pas franchement équivalent à l’IADE français : son rôle se limite le plus souvent à la préparation du matériel et des seringues d’inotropes. Il n’a aucun rôle dans la surveillance du patient mais peut parfois poser une perfusion s’il a validé la formation spécifique. Une fois le bloc opératoire terminé, un nouveau passage dans le service est nécessaire pour faire signer aux patients du lendemain le consentement pour la prochaine procédure. L’objectif est de leur exposer une dernière fois la chirurgie, les complications possibles et de leur faire apposer sur papier leur signature confirmant leur accord. Aucun geste invasif ne peut être réalisé sans ce formulaire rempli, l’anesthésiste refusant l’entrée du patient au bloc opératoire en cas de papier absent ou incomplet. Concernant les consultations, elles sont rassemblées sur une journée toutes les deux à quatre semaines et réparties entre le Consultant et son Registrar. Un infirmier spécialisé, le Case Manager, réalise une partie de la consultation médicale avec recueil des antécédents, interrogatoire et examen clinique, puis donne les informations pratiques concernant l’hospitalisation. En plus de cette part clinique, le Case Manager a un rôle se rapprochant des infirmiers de programmation sur le plan administratif : il gère la Waiting List des chirurgiens et contacte les patients pour les informer de leur date opératoire, le plus souvent deux semaines avant celle-ci. Concernant l’hôpital de Southampton, les gardes requièrent des compétences dépassant le cadre de la chirurgie. En effet, l’interne doit gérer les unités conventionnelles comme l’unité de soins intensifs, la réanimation étant prise en charge par un anesthésiste. Les poses de perfusion ou cathéter sont réalisées par l’externe dans un premier temps, puis l’interne en cas de besoin. Le planning pour les gardes s’organise par semaine et, pour respecter la loi sur le temps de travail, une semaine de garde de nuit est suivie par une semaine de récupération. 9. Conclusion Les démarches administratives pour réaliser un stage médical au Royaume-Uni se sont compliquées mais restent toutefois réalisables. La prochaine sortie du Royaume-Uni de l’Union européenne pourrait accroître les démarches à réaliser, avec l’ajout d’un visa de travail pour pouvoir bénéficier de cette expérience britannique. Au-delà des obstacles administratifs, cet échange avec le Royaume-Uni permet aux internes français la découverte d’autres méthodes de travail, d’une autre organisation hospitalière, d’un autre système national de santé. Il s’agit d’une expérience enrichissante qui leur permet également d’améliorer leur anglais et de tester leurs capacités globales d’adaptation.   Références Applying for registration with a licence to practise – for nationals from the EEA, Switzerland and other doctors with EC rights, who graduated at EEA or Swiss medical schools and have not completed an internship [Internet]. [cited 2016 Sep 25]. Lien Knowledge of English – European doctors [Internet]. [cited 2016 Sep 29]. Lien English language requirements - EU/EEA [Internet]. [cited 2016 Sep 29]. Lien Fellowship Council - International Medical Graduates [Internet]. [cited 2016 Oct 1]. Lien CCAD - Congenital Analysis - Summary Data - By Year [Internet]. [cited 2016 Oct 10]. Lien Surgeons | Society for Cardiothoracic Surgery [Internet]. [cited 2016 Oct 10]. Lien NHS England » Congenital Heart Disease: NHS England takes action to deliver consistent and high quality services now and for the future [Internet]. [cited 2016 Oct 10]. Lien Date de soumission : 11/12/2016. Acceptation : 15/12/2016.   
mars 1, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Mars 2017

Résultats du TAVI chez les patients aux antécédents de chirurgie cardiaque
Maxime Bertram, Fabrice Vanhuyse, Thierry Folliguet, Nicolas Laurent, Mazen Elfarra, Daniel Grandmougin, Simon Lemoine, M. Angioi, J. Lemoine, Batric Popovic, Jean-Pierre Villemot, Pablo Maureira   Pôle territorial lorrain, chirurgie cardiovasculaire et transplantation, Institut lorrain du cœur et des vaisseaux, centre hospitalier universitaire Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy, France. * Correspondance : maxime.bertram@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV21-1-BER Citation : Bertram M, Vanhuyse F, Folliguet T, Laurent N, Elfarra M, Grandmougin D, Lemoine S, Angioi M, Lemoine J, Popovic B, Villemot JP, Maureira P. Résultats du TAVI chez les patients aux antécédents de chirurgie cardiaque. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-BER Résumé Objectif : Le vieillissement de la population amène les chirurgiens à réintervenir pour RAC sur des patients aux antécédents de chirurgie cardiaque de plus en plus âgés. Il est intéressant d’analyser l’impact du TAVI sur cette population fragile, à haut risque chirurgical. Méthodes : Entre juillet 2009 et février 2016, 88 patients aux antécédents de chirurgie cardiaque ont bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique par TAVI dans notre centre. Nous avons étudié de manière rétrospective les résultats à court et moyen termes de cette technique sur cette population et les avons comparés aux résultats les plus récents de la littérature. Résultats : La population présentait un EuroSCORE I moyen de 29,62 % (± 18). La survie à 30 jours était de 93,19 %. À un an nous avons observé une survie de 89 %. Le taux de primo-implantation de pacemaker s’élevait à 11,36 %. La durée moyenne de séjour en soins intensifs était de 4,52 (± 4,04) jours. Les fuites paravalvulaires ont été retrouvées chez 43 patients (48,85 %). Conclusion : Sous couvert d’une bonne sélection des patients par la Heart Team, les résultats du TAVI chez des patients redux en font une alternative sûre et peu pourvoyeuse de complications postopératoires. Abstract Results of TAVI in patients with prior cardiac surgery Objectives: An aging population requires surgeons to perform aortic valve surgery for stenosis on patients with a history of cardiac intervention more often. It is therefore interesting to analyze the impact of TAVI on this high surgical risk population. Methods: Between July 2009 and February 2016, 88 patients with a history of cardiac surgery were treated by TAVI at our center. We retrospectively studied the short- and mid-term results of this technique applied on this population and compared them to the latest results published. Results: Our population had an average Euroscore I of 29.62% (±18.00). Survival at 30 days was 93.19%. At one year, we observed a survey of 89%. Permanent pace-maker implantation was required in 11.36%. Average Intensive Care Unit stay was 4.52 (±4.04) days. Paravalvular leakage was observed in 43 patients (48.85%). Conclusion: On the condition of good patient selection by the Heart-team, TAVI is a safe alternative for repeat patients and results in few complications. 1. Introduction La sténose aortique (RAC) est la plus fréquente des valvulopathies dans les pays d’Europe occidentale et d’Amérique du Nord avec une incidence de 2 à 7 % chez les sujets âgés de 65 ans ou plus [1,2]. Cette réalité, couplée au fait d’un vieillissement de plus en plus important de la population dans ces pays, confronte les chirurgiens cardiaques à de nouveaux défis. En effet, l’augmentation de l’espérance de vie nous amène à prendre en charge un nombre croissant de patients ayant déjà bénéficié d’une intervention cardiaque, qu’il s’agisse de pontages coronariens ou de remplacements valvulaires. Dans ce dernier cas nous retrouvons d’ailleurs les patients présentant une dégénérescence de bioprothèse constituant un cadre nosologique particulier. Les interventions redux sont un facteur de risque non négligeable de mortalité périopératoire [3,4]. Une seconde intervention cardiaque nécessite la libération de tout ou partie des adhérences fibreuses cicatricielles exposant à des plaies cardiaques, des durées d’intervention plus longues ainsi qu’à des lésions des greffons, si la première intervention consistait en une revascularisation myocardique. La littérature estime le risque de mortalité périopératoire entre 6,4 et 17 % [5,6] lors de ces interventions. À cela s’ajoute la difficulté accrue d’obtention d’une protection myocardique optimale. Néanmoins, depuis 2002 et la première implantation d’une valve aortique percutanée (TAVI) par le Pr Cribier [7], une nouvelle technique s’offre à nous pour la prise en charge de ces patients porteurs d’un RAC et jugés fragiles. Cette approche endovasculaire permet de s’affranchir de la sternotomie et de la circulation extracorporelle. Le but de cette étude est d’analyser les résultats à court et moyen termes de cette technique endovasculaire dans notre centre de Nancy chez des patients à risque opératoire élevé en raison d’interventions cardiaques antérieures. 2. Matériels et méthodes 2.1. Patients Entre juillet 2009 et février 2016, 468 patients ont bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique par voie percutanée dans le service de chirurgie cardiaque du CHU de Nancy. Parmi ces patients, 88 avaient déjà subi une intervention de chirurgie cardiaque (70 pontages coronariens, 5 remplacements valvulaires aortiques, 9 chirurgies mitrales, 1 remplacement valvulaire aortique associé à des pontages coronariens et 3 chirurgies cardiaques autres). Nous nous sommes donc intéressés à cette dernière population dans cette étude monocentrique et rétrospective. L’ensemble des patients traités par voie percutanée ont été évalués préalablement par notre « Heart Team » composée au minimum d’un chirurgien cardiaque, d’un cardiologue interventionnel et d’un échographiste et ont tous été jugés à haut risque chirurgical. Tous les patients étaient éligibles à un remplacement valvulaire aortique pour RAC serré sur des critères cliniques, hémodynamiques et échographiques ou pour dégénérescence de bioprothèse valvulaire aortique également objectivée sur des critères cliniques et échographiques. Tous les patients ont bénéficié en préopératoire d’un angioscanner thoracoabdominopelvien pour évaluation de la voie d’abord la plus adéquate et pour mesure du diamètre de l’anneau aortique, mesure également réalisée échographiquement. Ils ont tous bénéficié d’une coronarographie au préalable de l’intervention. Si une sténose significative était retrouvée lors de cet examen, une revascularisation percutanée en cardiologie interventionnelle avant la procédure valvulaire était réalisée. L’ensemble des patients a signé un consentement éclairé pour intégrer les registres de données France 2 et France TAVI, bases de données primaires de cette étude. Nous avons exclu de la procédure toutes les endocardites. Les caractéristiques de la population étudiée sont rapportées dans les tableaux 1 et 2. 2.2. Procédure Les valves percutanées ont été implantées sous anesthésie générale, en salle hybride avec une équipe paramédicale de chirurgie cardiaque sous couvert d’une pompe de circulation extracorporelle en stand-by. Nous avons préférentiellement utilisé l’abord fémoral dans 56,82 % des cas. Néanmoins, si pour des raisons anatomiques ou techniques cette voie d’abord se trouvait être inaccessible, les voies transapicales (36,36 %) par minithoracotomie dans le 4e espace intercostal gauche et transcarotidiennes (6,82 %) étaient les voies d’abord de substitutions privilégiées. Deux types de valves percutanées ont été implantées au cours de cette étude : Edwards Sapiens® (Sapiens XT®/Sapiens 3®, Edwards Lifesciences LLC®, Irvine, Californie, États-Unis) et CoreValve® (Medtronic®, Minneapolis, Minnesota, États-Unis) [tableau 3]. De juillet 2009 à août 2012, la valve Edwards Sapiens® était la seule disponible dans notre centre. À partir de septembre 2012, la valve Medtronic CoreValve® a été implantée selon les critères d’éligibilité décrits dans d’autres études [8,9]. La valve Edwards est la seule utilisée pour l’abord apical. Tous les patients ont bénéficié à la sortie d’une biantiagrégation plaquettaire, excepté ceux nécessitant une anticoagulation curative où nous avons choisi d’associer dès lors un anticoagulant oral à de l’acide acétylsalicylique. 2.3. Événements Tous les événements survenant ont été collectés au décours du séjour hospitalier et tous les patients ont bénéficié d’une échographie postopératoire avant la sortie. Les événements intercurrents lors de ce séjour sont rapportés dans le tableau 4. 2.4. Statistiques Les variables quantitatives et continues de l’étude sont rapportées en moyennes et déviations standards tandis que les variables qualitatives sont décrites en pourcentages et en fréquences. La survie de la population a quant à elle été déterminé par la méthode de Kaplan-Meier. L’ensemble de l’étude statistique a été effectué en intention de traiter à l’aide du logiciel MedCalc® (MedCalc Software®). 3. Résultats 3.1. Caractéristiques de la population Tous les patients inclus dans l’étude, majoritairement de sexe masculin (67,05 %), présentaient un antécédent de chirurgie cardiaque ainsi qu’un haut risque chirurgical avec un spectre de comorbidités important reflété par un EuroSCORE logistique moyen de 29,62 % (± 18 %). L’âge moyen de la population étudiée était de 77,99 ans (± 6,66 ans) avec néanmoins un patient âgé de moins de 60 ans mais présentant un carcinome hépatocellulaire en cours de traitement et admis en réanimation pour décompensation cardiaque sur dégénérescence de bioprothèse aortique. Une grande proportion des patients de l’étude étaient traités pour les facteurs de risques cardiovasculaires suivants : hypertension artérielle (75 %), dyslipidémie (54,55 %) et diabète (40,91 %). Chez 42 patients (47,73 %), au moins un geste d’angioplastie coronarienne était retrouvé dans les antécédents et 19 (21,59 %) d’entre eux ont présenté un infarctus du myocarde dans les années précédant le geste valvulaire. Vingt-six patients (29,55 %) étaient porteurs d’une pathologie athéromateuse artérielle des membres inférieurs et 12 (13,64 %) présentaient des symptômes d’insuffisance respiratoire chronique. Lors de leur admission, 86 malades (97,72 %) présentaient une dyspnée de grade NYHA supérieure ou égale à II avec une majorité d’entre eux (67,04 %) en dyspnée de grade III ou IV. Huit patients (9,09 %) ont souffert d’une décompensation de leur RAC entraînant un OAP. Trois patients (3,41 %) présentaient un RAC symptomatique à type de syncope et 10 (11,36 %) avec une symptomatologie angineuse. Nous avons retrouvé des troubles du rythme auriculaire à type d’ACFA dans 15 cas (17,04 %) et 17 sujets (19,32 %) étaient porteurs d’un pacemaker au moment de leur inclusion dans l’étude. La plupart des patients souffraient d’insuffisance rénale lors de leur admission avec 51 patients (57,95 %) en insuffisance rénale modérée à sévère. Deux sujets (2,27 %) souffraient d’insuffisance rénale terminale et étaient dialysés. La plupart des sujets de l’étude avaient bénéficié au décours de leur histoire médicale de pontages coronariens (80,68 %). Les autres présentaient majoritairement un antécédent de remplacement valvulaire aortique (7,95 %) ou de chirurgie de la valve mitrale (7,95 %), qu’il s’agisse de plastie ou de remplacement valvulaire. Un seul de nos patients avait comme antécédent un geste combiné de pontages coronariens et de remplacement valvulaire aortique. Enfin, 3 sujets (3,41 %) avaient respectivement comme antécédent un remplacement de l’aorte ascendante, une coarctation aortique traitée dans l’enfance et une ablation de myxome de l’oreillette gauche. Ainsi, 7 (7,95 %) patients de l’étude ont bénéficié d’une procédure valve-in-valve sur bioprothèse aortique et sur les 7 patients aux antécédents de gestes chirurgicaux sur la valve mitrale, un (1,14 %) geste valve-in-valve a été pratiqué en interposant une valve aortique en position mitrale. Les caractéristiques de la population sont exposées dans le tableau 1.   Tableau 1. Caractéristiques de la population (n = 88). Âge (années) 77,99 (± 6,66) Genre masculin 59 (67,05 %) NYHA -        I -        II -        III -        IV   2 (2,28 %) 27 (30,68 %) 50 (56,81 %) 9 (10,23 %) Poids (kg) 71,76 (± 11,29) IMC (kg/m2) 27,19 (± 10,27) Comorbidités      HTA (n) 66 (75 %)      Diabète (n) 36 (40,91 %)      Dyslipidémie (n) 48 (54,55 %)      BPCO (n) 12 (13,64 %)      AOMI (n) 26 (29,55 %)      ATCD d’infarctus (n) 19 (21,59 %)      ATCD d’AVC (n) 7 (7,95 %)      ACFA 15 (17,04 %)      Pacemaker 17 (19,32 %)      Dialyse chronique (n) 2 (2,27 %)      ATCD d’angioplastie coronarienne 42 (47,73 %)      Insuffisance rénale -        Légère -        Modérée -        Sévère -        Terminale   29 (32,96 %) 41 (46,59 %) 10 (11,36 %) 2 (2,27 %) Créatininémie (mg/L) 12,72 (± 7,60) Hémoglobinémie (g/dL) 12,44 (± 1,55) EuroSCORE I (%) 29,62% (±18,00) ATCD de chirurgie cardiaque      Pontages coronariens (n) 71 (80,68 %)      RVAO (n) 7 (7,95 %)      Chirurgie de la valve mitrale (n) 7 (7,95 %)      Autres (n) 3 (3,41 %)   3.2. Données échographiques préopératoires La fonction ventriculaire gauche des sujets de l’étude était globalement préservée avec une FEVG moyenne de 51,34% (± 12,37 %). Cependant, 3 patients (3,41 %) souffraient d’insuffisance ventriculaire gauche avec une FEVG < 20 %. Le gradient moyen diagnostiqué du RAC s’élevait à 45,9 mmHg (± 14,11 mmHg) avec un patient présentant un gradient moyen à 123 mmHg. La surface valvulaire moyenne préopératoire était de 0,68 cm2 (± 0,21cm2). Vingt-deux patients (25,00 %) présentaient lors de l’échographie préopératoire en plus de leur RAC une insuffisance aortique de grade supérieure ou égale à 2. Seulement 16 (18,18 %) d’entre eux étaient porteurs d’une insuffisance mitrale supérieure ou égale à 2. La PAPS moyenne de la population de l’étude était de 42,55 mmHg (± 14,95 mmHg). Enfin le diamètre moyen de l’anneau aortique mesuré scannographiquement était de 23,51 mm (± 2,34 mm) avec un diamètre minimal mesuré à 18 mm et maximal à 31 mm. Aucune bicuspidie aortique n’a été traitée par TAVI, conformément aux recommandations [10]. L’ensemble des données échographique se trouve résumé dans le tableau 2.   Tableau 2. Caractéristiques échographiques. FEVG (%) 51,34 (± 12,37) Gradient moyen (mmHg) 45,90 (± 14,11) Surface valvulaire aortique (cm2) 0,68 (± 0,21) PAPS (mmHg) 42,55 (± 14,95) Insuffisance aortique ≥ 2 22 (25 %) Insuffisance mitrale ≥ 2 16 (18,18 %) Diamètre de l’anneau aortique (mm) 23,51 (± 2,34)   3.3. Données opératoires Quatre-vingt-huit patients ont bénéficié d’une procédure TAVI dans cette étude et 82 procédures ont été achevées avec succès. Deux patients (2,27 %) sont décédés au décours du geste. L’un d’entre eux avait bénéficié de la mise en place d’une procédure valve-in-valve mitrale en raison d’une dégénérescence de bioprothèse et le décès fut causé par une rupture de l’anneau mitral en raison d’un malpositionnement de la valve percutanée entre l’anneau natif et la valve prothétique. Quatre (4,55 %) sont décédés dans un délai inférieur à 30 jours suivant la pose de la valve : un patient a présenté une dissociation électromécanique et malgré la pose d’une assistance circulatoire, le décès fut constaté au lendemain de l’intervention, un autre présentant une insuffisance ventriculaire gauche avec FEVG à 15 % est décédé au troisième jour postopératoire d’une probable insuffisance cardiaque, un troisième patient est décédé de mort subite au 3e jour postopératoire et un dernier malade est mort de cause extracardiaque après sa sortie de l’hôpital. Une seule conversion chirurgicale [tableau 4] a été pratiquée chez une patiente opérée par abord transapical et dont la procédure s’est compliquée d’une lésion mitrale avec conséquences hémodynamiques sévères. Cinquante procédures (56,82 %) ont pu être réalisées par abord fémoral, 32 autres (36,36 %) par voie transapicale et 6 procédures (6,82 %) ont eu lieu par abord carotidien. La valve Edwards Sapiens® a été posée dans 69,32 % des procédures tandis que la valve autoexpansible Medtronic CoreValve® a été utilisée dans 30,68 % des cas. Jusqu’en septembre 2012, la valve Edwards Sapiens® fut la seule disponible dans notre centre : entre le début de l’étude et cette date, 24 procédures ont eu lieu. Par la suite, 37 valves Edwards Sapiens® et 27 valves Medtronic CoreValve® ont été implantées avec une répartition de 58 /42 %. Le diamètre de valve le plus couramment utilisé était de 26 mm dans 36 cas (40,90 %). Une seule valve (1,14 %) de diamètre 20 mm, 22 (25 %) de diamètre 23 mm, 28 (31,82 %) de diamètre 29 mm et une valve (1,14 %) de diamètre 31 mm furent utilisées. Le diamètre moyen des valves implantées était de 26,22 mm (± 2,39 mm).   Tableau 3. Procédure TAVI. Voie d’abord      Transfémorale 50 (56,82 %)      Transapicale 32 (36,36 %)      Transcarotidienne 6 (6,82 %) Type de prothèse      Edwards Sapiens® 61 (69,32 %)      Medtronic CoreValve® 27 (30,68 %) Diamètre de la valve      20 mm 1 (1,14 %)      23 mm 22 (25,00 %)      26 mm 36 (40,90 %)      29 mm 28 (31,82 %)      31 mm 1 (1,14 %) Diamètre moyen de la valve implantée (mm) 26,22 (± 2,39)   3.4. Données postopératoires La complication postopératoire la plus fréquemment observée dans l’étude est la survenue d’un BAV complet (18 cas ; 20,45 %) dans la période post-procédurale immédiate conduisant à un taux d’implantation de pacemaker de 11,36 % (n = 10) pour non-retour à un rythme sinusal. La survenue d’une ACFA paroxystique a été objectivée chez 5 de nos patients (5,68 %). Le taux transfusionnel dans l’étude s’élève à 28,41 % (25 cas) dont 18 (20,45 %) pour des saignements mineurs nécessitant la transfusion de 2 culots globulaires au maximum. L’hémoglobinémie moyenne à la sortie était de 11,22 g/dL (± 1,45 g/dL). Deux patients (2,27 %) ont bénéficié d’un drainage péricardique sur tamponnade causée par une perforation ventriculaire du guide porteur de la valve. Une réparation de la plaie a eu lieu dans le même temps lorsque nécessaire. Les infections de site opératoire observées s’élèvent à 10,23 % (9 cas), 5 survenues suite à un abord de scarpa pour accès fémoral et 4 après un abord apical. Au décours du séjour hospitalier, 14,77 % des sujets ont présenté une insuffisance rénale aiguë (IRA) avec la répartition suivante : 1 patient en IRA stade 1 (1,17 %), 5 patients en IRA stade 2 (5,68 %) et 7 patients en IRA stade 3 (7,95 %). La créatininémie moyenne à la sortie était de 12,85 mg/L (± 8,03 mg/L). Trois sujets (3,41 %) ont présenté un AVC, tous d’origine ischémique sur probables emboles calcaires. Aucun déficit constitué n’était retrouvé lors de la sortie. Un mauvais positionnement de valve a été identifié chez 3 de nos patients (3,41 %), parmi lesquels un seul a exigé une conversion chirurgicale en raison d’un état hémodynamique précaire en cours de procédure. Nous n’avons relevé que 2 chocs cardiogéniques (2,27 %) dont un ayant entraîné le décès du patient au 3e jour postopératoire. Au total, 2 décès sont survenus perprocédure (2,27 %) et 4 autres (4,55 %) dans les 30 jours suivant l’implantation de la valve percutanée. La durée moyenne de séjour en soins intensifs de chirurgie cardiaque ou de cardiologie était pour l’ensemble de nos patients de 4,52 jours (± 4,04 j) pour une sortie moyenne au domicile ou en convalescence au 9e jour [tableau 5]. La survie à un an de l’étude est de 89 %. Celle-ci est présentée dans la figure 1.   [caption id="attachment_3043" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Courbe de survie.[/caption] Tableau 4. Complications. Infarctus du myocarde 1 (1,14 %) Saignements mineurs 18 (20,45 %) Saignements majeurs 4 (4,55 %) Transfusions 25 (28,41 %) Tamponnade 2 (2,27 %) Infection de site opératoire 9 (10,23 %) BAV complet 18 (20,45 %) Nouvelle implantation de pacemaker 10 (11,36 %) ACFA paroxystique 5 (5,68 %) Perforation ventriculaire 2 (2,27 %) Conversion chirurgicale 1 (1,14 %) AVC 3 (3,41 %) Insuffisance rénale aiguë – Stade 1 – Stade 2 – Stade 3   1 (1,14 %) 5 (5,68 %) 7 (7,95 %) Mauvais positionnement de valve 3 (3,41 %) Choc cardiogénique 2 (2,27 %) Décès peropératoire 2 (2,27 %) Décès < 30 jours 6 (6,81 %)   3.5. Données échographiques postopératoires Les 82 patients sortis d’hospitalisation présentaient une FEVG moyenne de 49,99 % (± 11,18 %) [tableau 5]. Concernant la valve aortique implantée, le gradient moyen constaté lors de l’échographie de sortie était de 11,21 mmHg (± 6,67 mmHg). La surface valvulaire moyenne mesurée était de 1,63 cm2 (± 0,35 cm2). Une insuffisance aortique centrale n’était retrouvée que chez 2 de nos sujets (2,27 %). Dans les 2 cas, cette fuite a fait suite à une procédure valve-in-valve. En revanche, les fuites paraprothétiques constatées lors de la sortie étaient importantes : 28 patients (31,81 %) présentaient une fuite paraprothétique de grade I, 13 patients (14,77 %) une fuite de grade II et 2 (2,27 %) une fuite de grade III. Ainsi, 45 cas de notre série présentaient une fuite valvulaire aortique soit un taux de 51,13 % sur l’ensemble des sujets de l’étude. La PAPS moyenne à la sortie de l’hôpital se chiffrait à 35,73mmHg (± 13,14 mmHg) et un épanchement péricardique minime résiduel post-procédure n’était objectivé que chez 10 patients (11,36 %).   Tableau 5. Caractéristiques de sortie. FEVG (%) 49,99 (± 11,18) Gradient moyen (mmHg) 11,21 (± 6,67) Surface valvulaire (cm2) 1,63 (± 0,35) IAO centrale 2 (2,27 %) Fuites paraprothétiques      Grade 1 28 (31,81 %)      Grade 2 13(14,77 %)      Grade 3 2 (2,27 %)      Grade 4 0 PAPS (mmHg) 35,73 (± 13,14) Épanchement péricardique 10 (11,36 %) Durée moyenne de séjours en soins intensifs (j) 4,52 (± 4,04) Durée moyenne de séjour hospitalier (j) 9,20 (± 6,10) Créatininémie (mg/L) 12,85(± 8,03) Hémoglobinémie (g/dL) 11,22 (± 1,45)   4. Discussion Depuis quelques années, la majorité des études a révélé l’impact positif du TAVI chez les patients fragiles souffrant d’un RAC serré symptomatique. Depuis la publication de l’étude PARTNER [11] démontrant la non-infériorité du TAVI sur le remplacement valvulaire aortique conventionnel à court et moyen termes chez des patients à risque chirurgical élevé, cette population fait l’objet d’une attention particulière depuis plusieurs années dans le but de rassembler les critères objectifs nous permettant de choisir la meilleure stratégie thérapeutique. Parmi ces critères, un antécédent de chirurgie cardiaque, ou d’une manière plus générale un thorax dit « hostile », peut alourdir significativement le score de risque du malade. Néanmoins, nous sommes en droit de nous interroger quant à la pertinence de l’évaluation de ce risque chirurgical par les scores les plus utilisés actuellement, à savoir le score STS, l’EuroSCORE I et l’EuroSCORE II. Ces scores ne permettent pas de différencier les types d’intervention qui ont pu être pratiquées et par la même les difficultés plus ou moins grandes auxquelles les chirurgiens peuvent être confrontés. En effet, les défis que représentent la protection myocardique ainsi que la préservation des greffons mammaires ne sont pas pris en compte de façon optimale par rapport à ceux induits lors d’une réintervention sur ancienne chirurgie valvulaire. De plus, ces scores sont le résultat de calculs statistiques réalisés sur des cohortes de patients certes importantes, mais avec un nombre de patients en âges « extrêmes » très faibles. Notre étude montre ainsi un EuroSCORE I moyen de 29,62 % (± 18 %), chiffre légèrement inférieur à celui retrouvé par Wendt et al. [12] sur un nombre plus faible de patients cependant. Wilbring et al. [13] ont quant à eux retrouvé un EuroSCORE I de 29,9 % (± 14 %) sensiblement identique au nôtre, mais ce score moyen n’est retrouvé que sur une population de patients ayant bénéficié de pontages coronariens antérieurs. Néanmoins, chez des patients opérés pour remplacement valvulaire aortique et redux de chirurgie cardiaque, les scores de risques moyens retrouvés dans la littérature sont plus faibles [14,15] que ceux de notre population. La comparaison avec ces chiffres semble toutefois peu aisée, les populations étudiées étant différentes, puisque le TAVI reste réservé aux patients récusés pour la chirurgie conventionnelle par la Heart Team en raison d’un risque de mortalité opératoire trop élevé. L’arrivée depuis plus de 10 ans du TAVI traduit cependant un changement majeur de la prise en charge des patients et nous met face à une difficulté d’analyse. Des études récentes [16,17] corroborent ce propos, retrouvant des données semblant démontrer que ces scores sont trop peu adaptés à l’évaluation des sujets en âge très avancé. La mortalité à 30 jours s’élève à 6,81 % dans notre étude, taux qui se rapproche de celui retrouvé par Stortecky et son équipe (2,5 %) [15], ainsi que de celui de Ducrocq et al. [18] retrouvé sur un nombre plus important de patients toutefois et qui s’élève à 5,6 %. Notre taux de décès est également proche de celui du groupe TAVI de l’étude PARTNER (6,4 %), mais plus faible que celui de nombreuses autres études publiées ces dernières années [11,19]. Ceci s’explique sans doute par le fait d’une bonne évaluation des patients en préopératoire, un matériel de pointe pour la mise en place de l’endovalve avec une salle hybride acquise avant les premières poses, une équipe dédiée et entraînée, ainsi que par une expertise sans cesse plus approfondie depuis la mise en place du programme endovasculaire dans notre centre il y a 7 ans. Nous avons également grandement bénéficié de l’expérience des études aux résultats encourageants publiées ces dernières années et poussant chirurgiens et cardiologues de notre centre à orienter les patients vers cette technique en affinant les indications. La survie à un an de notre étude s’élève à 89 %. Ce chiffre est tout à fait encourageant lorsque nous le comparons au premier résultat de l’étude PARTNER qui retrouvait une survie à un an de 69,3 % [11]. Bien évidemment, depuis 2010 de nombreux progrès ont été réalisés. Sur le même type de population que notre étude, mais plus petite cependant, Papadopoulos et al. [14] retrouvent quant à eux une survie à un an de l’ordre de 90 %, similaire à la nôtre. Ducrocq et al. [18] retrouvent une survie à un an de l’ordre de 88 % sur une population redux de pontages coronariens de 54 patients, là aussi moins importante que celle de notre série. Nous pouvons en revanche difficilement conclure au-delà de la première année après l’implantation, le suivi de nos patients étant trop court. Il faut toutefois noter que 2 des sujets de l’étude étaient encore vivants au-delà de 1500 jours après l’implantation. Avec un EuroSCORE I moyen de 29,62 % (± 18) et une mortalité de 6,81 % à 30 jours, nous sommes à nouveau en droit de nous interroger quant à la fiabilité de tels scores, la mortalité étant manifestement surévaluée lors du calcul initial. En accord avec les résultats de nombreuses études [13,15,20], le taux de fuites paravalvulaires se révèle élevé avec 48,85 % des patients présentant au moins une fuite aortique de grade I à la sortie. Les résultats récents de l’étude PARTNER [21] ont montré des taux de survie inférieurs chez des patients porteurs de fuites paravalvulaires et ce, qu’elles soient légères, modérées ou sévères. Le suivi trop court de la majeure partie des patients de notre étude ne permet pas de conclure quant à l’impact de ce taux important de fuites. Néanmoins, cette problématique doit nous interroger sur l’extension de l’indication du TAVI chez des patients plus jeunes et moins fragiles, le TAVI semblant adapté en cas de chirurgie redux et pouvant être l’option thérapeutique choisie par « facilité » en présence d’un thorax « hostile ». La morbidité postopératoire relativement faible du TAVI chez des patients redux risque d’entraîner un tropisme des chirurgiens vers cette technique. Par conséquent, la condition « redux » nous semble totalement insuffisante pour justifier à elle seule une stratégie percutanée, en surévaluant les risques liés à une procédure conventionnelle. Dans notre série, 7 procédures valve-in-valve aortiques ont été rapportées. L’un des patients est décédé au décours du geste sur bas débit causé par un mismatch. Une autre de ces procédures s’est compliquée d’un mauvais positionnement de la valve dans l’aorte ascendante sans conséquence hémodynamique ni obstruction coronaire. Une seconde valve a pu être mise en place lors de la même intervention par voie transcathéterielle sans complication. Des 6 patients valve-in-valve sortis d’hospitalisation, 2 d’entre eux ont présenté une fuite aortique centrale de grade 2 que nous attribuons à un surdimensionnement de la valve implantée ne permettant pas un déploiement optimal du tissu prothétique. Aucun de ces patients n’a nécessité la mise en place d’un pacemaker définitif, ceci s’expliquant aisément par l’affranchissement de l’excision de la valve préexistante et des risques de lésion des voies de conductions cardiaques associés. Nous avons de manière plus surprenante noté lors de leur échographie de sortie la présence de fuites paraprothétiques de grade 1 chez 4 des 6 patients. Papadopoulos et al. [14] n’ont par exemple retrouvé aucune fuite paraprothétique sur les 7 patients valve-in-valve de leur étude concluant à la sécurité apportée par l’anneau prothétique préexistant empêchant la rupture d’anneau et permettant un déploiement plus agressif du TAVI. La 3e génération de TAVI, commercialisée récemment, a quant à elle été conçue dans l’optique d’une plus grande généralisation du valve-in-valve avec des surfaces orificielles toujours plus importantes notamment, promettant de meilleurs résultats dans les années à venir. Notre étude montre toutefois qu’il n’existe pas de sur-risque de fuites paravalvulaires sur le critère « redux » en général, les valeurs retrouvées lors des échographies de sortie étant similaires à celles couramment retrouvées dans la littérature et les études citées précédemment. Sur 7 patients aux antécédents de gestes sur la valve mitrale ayant bénéficié d’une procédure TAVI, 2 sont décédés durant le geste (l’un en raison d’une rupture d’anneau rigidifié par un remaniement calcaire important et par la valve mitrale prothétique ; l’autre au cours d’une procédure de valve-in-valve en position mitrale). Sur les 5 autres patients, 2 patients présentaient à la sortie une fuite paraprothétique aortique de grade 3 dont l’un a dû être réopéré un an plus tard en raison d’un retentissement important de la fuite. En revanche, seul un sujet présentait à la sortie une fuite mitrale de grade 1. Malgré le faible nombre de patients de notre série, une tendance se dégage toutefois : les modifications anatomiques du rideau mitroaortique, induites par l’interposition de 2 valves prothétiques, ne semblent pas entraîner de modifications majeures des performances de la valve mitrale. Cette conclusion encourageante se doit néanmoins d’être questionnée. Ainsi, des patients porteurs d’une valve mitrale d’ancienne génération plus protrusive dans le ventricule gauche peuvent-ils recevoir un dispositif TAVI présentant lui-même un certain encombrement de la chambre de chasse du VG ? Cette problématique doit être étudiée et en l’état actuel des données, une pose minutieuse et parfaite de la valve aortique doit être pratiquée, tout mauvais positionnement trop bas par rapport au plan de l’anneau aortique pouvant s’avérer dramatique d’un point de vue hémodynamique. La fraction d’éjection moyenne à la sortie d’hospitalisation du patient est de 49,99 % (±11,18 %) dans notre étude. Ce chiffre encourageant traduit l’impact positif de l’absence de circulation extracorporelle de la procédure TAVI. En effet, la CEC induit, de par l’arrêt de la pompe cardiaque, une altération provisoire des valeurs de la FEVG, diminution d’autant plus importante que la durée d’intervention est longue, ce qui peut être le cas lors de procédures redux. La durée moyenne de séjour en soins intensifs constatée dans notre étude est de 4,52 jours (± 4,04 j). Ce chiffre est comparable à celui retrouvé par Gandji et al. [19] dans leur étude et démontre un intérêt non négligeable du TAVI chez les patients redux dont les durées moyennes de séjour en soins intensifs ont tendance à être plus longues que ceux de la population générale [22,23]. Il est toutefois nécessaire de nuancer ce propos en rappelant que ce type de données reste difficile d’interprétation. En effet, les habitudes des filières de soins diffèrent selon les centres et selon les disponibilités locales des structures d’accueil postopératoires pour les patients « fragiles ». Les études analysant les durées de séjour dans les suites d’une chirurgie redux retrouvent des valeurs supérieures pour la plupart [24,25]. Ce chiffre encourageant doit être mis en perspective avec ceux des complications postopératoires traduisant une morbidité relativement faible de la technique sur une population pourtant à risque élevé. Les troubles de la conduction à type de BAV nécessitant l’implantation d’un stimulateur cardiaque est une des complications majeures ressortant de nombreuses études [15,18,19]. Avec un taux de 11,36 % dans notre série, nous nous situons dans une fourchette basse comparativement aux autres travaux. Il ne semble pas y avoir ici non plus de sur-risque induit par le critère « redux ». Nous notons toutefois une prédominance de l’implantation de pacemakers chez des patients ayant reçu le dispositif CoreValve® avec 7 patients sur les 10 implantés d’un stimulateur cardiaque au total. Ces valeurs montrent une tendance au risque de BAV complet lors de la pose du dispositif CoreValve®, tendance retrouvée dans la plupart des études comprenant la mise en place de ce produit [26,27]. Seuls 3 AVC ont été objectivés dans notre série, tous ischémiques et sans séquelle. Ce taux de complication neurologique de 3,41 % inscrit notre série dans la moyenne des données retrouvées quant à l’apparition d’événements neurologiques post-procéduraux [13,18,19,28]. L’injection de produit de contraste lors de la mise en place de la valve semble également avoir une influence très peu néfaste puisque seul 7,95 % des patients ont présenté dans les suites immédiates une insuffisance rénale aiguë de stade 3. Ce bon résultat est à mettre en parallèle avec le taux de créatinine postopératoire moyen de 12,85 mg/L (± 8,03 mg/L), ce taux variant peu par rapport la créatininémie préopératoire. L’expérience acquise dans notre centre depuis le début du programme a permis de réduire les doses de produit de contraste injectées lors de chaque procédure. Une nouvelle fois, l’absence de circulation extracorporelle, dont l’effet délétère sur la fonction rénale est connu, permet également d’expliquer ce chiffre encourageant. Les complications infectieuses du site opératoire ont été retrouvés chez 10,23 % de nos patients soit 9 sujets. Dans la majorité des cas, cette situation a prolongé la durée de l’hospitalisation et a nécessité la mise en place d’une antibiothérapie, voire une reprise chirurgicale. Cette donnée est importante dans la mesure où les patients pris en charge sont par définition plus « fragiles » et moins à même de lutter face à l’infection. Dans ce cadre-là, il semble donc qu’une approche totalement percutanée à l’aide de dispositifs prévus à cet effet (Prostar® ou Proglide®, Abbott Vascular®, Californie, États-Unis) et limitant au maximum l’abord invasif pourrait s’avérer bénéfique pour réduire les complications liées à l’incision chirurgicale. Notre étude rapporte des résultats tout à fait encourageants avec un taux de mortalité faible chez des patients à risque opératoire élevé aux antécédents de chirurgie cardiaque. Le taux des complications rapportées lors des procédures TAVI s’est avéré comparable aux données de la littérature les plus récentes. Ainsi, le critère « redux » étudié dans notre série ne semble pas être lié à une surmortalité, ni à une augmentation du taux de complications par rapport à ceux des études s’intéressant aux patients sans antécédents d’interventions cardiaques. Toutefois, le recul de notre série reste trop court pour mettre en évidence une réponse claire quant aux résultats à long terme. De plus, le nombre de patients aux antécédents de chirurgies valvulaires, et en particulier ceux bénéficiant de procédures valve-in-valve, reste trop restreint pour identifier précisément les conséquences d’une interaction entre la prothèse TAVI et la prothèse sous-jacente. Bien que le remplacement valvulaire aortique chirurgical conventionnel reste le traitement de référence, une stratégie TAVI peut s’avérer utile chez certains patients aux antécédents de chirurgie cardiaque avec des comorbidités associées dans le but de réduire les risques spécifiques de la chirurgie redux.   Références Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet Lond Engl 16 sept 2006;368(9540):1005-11. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69208-8 Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Bärwolf C, Levang OW et al. 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mars 1, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Mars 2017

Résultats d’une approche multimodale pour la prise en charge des coarctations de l’aorte et de ses complications chez l’adulte
Pierre-Emmanuel Noly1*, Valéry Legris-Falardeau1, Reda Ibrahim2, Ismaïl El-Hamamsy1, Raymond Cartier1, Yoan Lamarche1, Denis Bouchard1, Jean-François Dorval2, Nancy Poirier1, Philippe Demers1   1. Département de chirurgie cardiaque, Institut de cardiologie de Montréal, université de Montréal, Québec, Canada. 2. Département de cardiologie interventionnelle, Institut de cardiologie de Montréal, université de Montréal, Québec, Canada. *Correspondance : noly.pierreemmanuel@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV21-1-NOL Citation : Noly P.E., Legris-Falardeau V., Ibrahim R., El-Hamamsy I., Cartier R., Lamarche Y., Bouchard D., Dorval J.F., Poirier N., Demers P. Résultats d’une approche multimodale pour la prise en charge des coarctations de l’aorte et de ses complications chez l’adulte. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-NOL Résumé Objectif : Décrire les résultats à court et moyen termes de la prise en charge des patients adultes avec une coarctation aortique (COA) à l’Institut de cardiologie de Montréal. Patients et méthodes : Soixante-trois patients traités entre 2000 et 2014 ont été classés rétrospectivement en 3 groupes d’indication : 1/ native (n = 34) ; 2/ COA récurrente (n = 14) et 3/ complication anévrismale (n = 15). L’âge moyen était de 42 ± 1,7 ans. Cinquante et un patients (80 %) furent traités de manière endovasculaire et 12 (20 %) patients chirurgicalement. Le critère principal de jugement de l’étude était un critère composite associant la mortalité globale, la survenue d’un accident vasculaire cérébral, la nécessité d’une réintervention non planifiée et la survenue d’un pseudo-anévrisme. Résultats : Après une durée moyenne de suivi de 82 ± 5 mois, la survie (Kaplan-Meier) sans survenue du critère de jugement principal était de 94 %, 84 % et 81 % à 1, 5 et 10 ans respectivement, sans différence entre les 3 groupes d’indication (p = 0,96). Cette expérience nous a permis d’élaborer un algorithme décisionnel. Conclusion : 80 % des patients adultes ayant une coarctation aortique native ou récurrente ont été traités par une approche endovasculaire avec de bons résultats. La chirurgie reste l’approche de choix pour certains patients, notamment en cas de complications anévrismales proches de la crosse aortique. Abstract Results of a multimodal approach for the management of aortic coarctation and its complications in adults Aim: We aimed to assess the results of various tailored management strategies for adults with coarctation in our centre. Methods and Results: From 2000, 63 adults were treated for a native coarctation (n=34), a recurrent coarctation (n=14) or aneurysmal complication (n=15) in our centre. Mean age of the patients was 42±1.7 years. All but one patient with native coarctation and recurrent coarctation underwent ER and 10 (67%) patients with aneurysmal complications were treated surgically. The primary end-point was a composite of long-term mortality, perioperative stroke, paraplegia, need for unplanned reoperation or occurrence of pseudoaneurysm during the follow-up. The mean follow-up was 82 ± 5 months. The freedom from the primary composite end-point was 94%, 84% and 81% at 1, 5 and 10 years respectively without difference between the 3 indication groups (p=0.96). Conclusions: Most of adult patients (80%) with aortic coarctation can be treated successfully with endovascular approach. Surgical repair also provides good results in patients who are not eligible for ER. Thus, centres that are involved in the care of this complex pathology should be able to propose a multimodal approach to provide the most appropriate strategy. 1. Introduction Les coarctations aortiques (COA) représentent environ 5 à 8 % des cardiopathies congénitales et sont habituellement diagnostiquées et traitées dans l’enfance [1]. Elles sont associées à d’autres anomalies congénitales dans presque 50 % des cas [2]. Bien que la majorité des COA soient découvertes dans l’enfance, elles peuvent rester non diagnostiquées jusqu’à l’âge adulte [3]. Les COA de l’adulte peuvent être classées en deux groupes : les COA dites « natives », et les « recoarctations » (re-COA) correspondant à une récidive d’une COA opérée dans l’enfance. Environ 16 % à 41 % des COA natives sont diagnostiquées chez l’adulte [4]. De plus, parmi les enfants traités pour une COA (chirurgicalement ou par voie endovasculaire), entre 5 % et 20 % développent une complication tardive. Parmi eux, 3 % à 38 % présentent une complication anévrismale [4]. La prise en charge chirurgicale des COA de l’adulte était le gold standard pendant de nombreuses années. Avec le développement des techniques, le traitement endovasculaire est devenu l’approche de choix pour les COA natives, les re-COA et certaines complications anévrismales [5,6]. Plusieurs études récentes suggèrent que l’angioplastie aortique percutanée, les stents balloon-expandable, les stents couverts et les endoprothèses aortiques peuvent être utilisés avec des résultats immédiats satisfaisants [7-10]. Ces nouveaux procédés permettent une approche multidisciplinaire et multimodale de ces patients. Cependant, il persiste des incertitudes concernant le devenir à moyen et long termes de ces dispositifs implantés chez des patients jeunes. L’objectif de cette étude est de décrire les résultats à moyen terme de la prise en charge des patients adultes avec une COA native, une re-COA ou une complication anévrismale. Nous proposons également un algorithme thérapeutique décisionnel basé sur ces résultats.   2. Patients et méthodes 2.1. Population de l’étude Entre janvier 2000 et décembre 2014, 63 patients adultes furent pris en charge à l’Institut de cardiologie de Montréal pour une COA native ou une complication tardive d’une COA traitée dans l’enfance. Ces patients ont été rétrospectivement répartis en trois groupes selon l’indication : 1/ COA native ; 2/ COA récurrente et 3/ complication anévrismale [figure 1]. La COA était définie selon les recommandations de l’American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) pour la prise en charge des cardiopathies congénitales [11]. Cette étude fut approuvée par le comité d’éthique de notre institution. Après révision des dossiers cliniques, un entretien téléphonique ou une consultation fut réalisé pour l’ensemble des patients.   [caption id="attachment_3050" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Diagramme de flot.[/caption]   L’âge moyen était de 42 ± 1,7 ans (rang : 18-71 ans) et 64 % étaient des hommes. Sur l’ensemble des patients, 44 (71 %) avaient au moins une autre anomalie congénitale associée : 33 patients (52 %) une valve aortique bicuspide, 7 patients (11 %) un canal artériel perméable, 3 patients (5 %) une communication interventriculaire et un patient une communication interauriculaire. Deux patients présentaient également un syndrome complexe : un syndrome de Shone et un syndrome de Turner. Les caractéristiques des patients selon le groupe d’indication sont présentées dans le tableau 1. Le suivi était complet à 90 % et d’une durée moyenne de suivi de 82 ± 5,3 mois.   Tableau 1. Caractéristiques de patients en préopératoire.   Total n = 63 COA native n = 34 COA récurrente n = 14 COA + anévrisme n = 15 Démographie Sexe (homme, n, %) 40 (63) 21 (61) 10 (71) 9 (60) Âge, années 42,3 ± 1,7 39,5 ± 2,6 50,6 ± 2,5 40,7 ± 3,4 Poids, kg 79,2 ± 2,8 77,6 ± 4,1 79,2 ± 5,7 82,7 ± 5,7 Taille, cm 166 ± 1 165 ± 1 167 ± 2 166 ± 3 Body mass index (BMI) 28,6 ± 1,05 28,0 ± 1,2 28,2 ± 1,8 30,2 ± 2,9 Antécédents, n (%) Hypertension artérielle (HTA) 57 (90) 32 (94) 13 (97) 12 (80) HTA non contrôlée 47 (74) 28 (82) 8 (57) 11 (73) HTA contrôlée 10 (16) 4 (11) 5 (36) 1 (6) Un médicament anti-hypertenseur 40 (63) 26 (76) 8 (57) 6 (40) Deux médicaments ou plus 17 (26) 11 (32) 5 (36) 1 (6) Diabète 3 (5) 3 (9) 0 0 Dyslipidémie 15 (23) 9 (26) 5 (36) 1 (6) Tabagisme actif 20 (31) 10 (29) 5 (36) 5 (33) Maladie coronarienne 16 (25) 7 (20) 7 (50) 2 (13) Vasculopathie périphérique 2 (3) 0 2 (14) 0 Valve aortique bicuspide 33 (52) 18 (52) 8 (57) 7 (46) Autre anomalie congénitale 12 (19) 7 (20) 3 (21) 4 (26) Créatininémie, mmol/L 87,1 ± 2,7 87,6 ± 14,2 88,3 ± 32,0 84,6 ± 6,7 Antécédent de réparation de COA 26 (41) 0 14 (100) 12 (80) Délai depuis la première chirurgie, ans 27,7 ± 2,6 - 32,0 ± 3,2 22,6 ± 2,8 Type de réparation chirurgicale, n (%) 23 (36) - 14 (100) 9 (60) Anastomose directe 8 (32) - 5 (36) 3 (20) Patch d’aortoplastie 4 (16) - 2 (14) 2 (15) Interposition d’un greffon 11 (17) - 7 (50) 4 (27) Type de réparation endovasculaire, n (%) 3 (5) - 0 3 (20) Stenting 1 (4) - 0 1 (6) Angioplastie seule 2 (8) - 0 2 (14) Gradient moyen trans-COA, mmHg 33,7 ± 2,6 34,1 ± 3,4 27,9 ± 2,5 NA Diamètres transverses, mm Aorte ascendante 32,4 ± 0,9 32,5 ± 1,3 31,8 ± 1,5 31,0 ± 1,7 Aorte descendante 21,6 ± 0,7 20,5 ± 0,9 23,3 ± 1,3 21,6 ± 1,2 Coarctation 11,1 ± 1,5 8,4 ± 0,7 11,9 ± 0,7 20,8 ± 5,2 Post coarctation 25,4 ± 1,1 25,4 ± 1,3 23,0 ± 1,9 26,5 ± 3,2 Anévrisme/pseudo-anévrisme NA NA NA 52,0 ± 1,9   2.1.1. Groupe des COA natives (n = 34) À l’exception d’un patient, tous avaient une anatomie favorable pour une approche endovasculaire. Ce patient avait une subocclusion de l’aorte thoracique descendante proximale et présentait également une maladie coronarienne tritronculaire avec un infarctus récent. Il fut traité chirurgicalement avec des pontages coronariens et un pontage extra-anatomique entre l’aorte ascendante et l’aorte descendante par un tube en Dacron de 18 mm. 2.1.2. Groupe des re-COA (n = 14) Tous ces patients avaient été traités chirurgicalement pour une COA dans leur enfance. Sept d’entre eux avaient eu un pontage prothétique après résection aortique, cinq avaient eu une résection-anastomose avec anastomose directe aorto-aortique et deux patients avaient eu une aortoplastie par patch de Dacron. Dans ce groupe, un seul patient a eu un traitement chirurgical de sa re-COA à cause d’un greffon de 8 mm en Dacron jugé non dilatable par voie endovasculaire. 2.1.3. Groupe des complications anévrismales (n = 15) Dans ce groupe, 12 (80 %) patients avaient eu un traitement de leur COA dans l’enfance (9 chirurgicalement et 3 par voie endovasculaire). Trois avaient eu une résection-anastomose avec anastomose directe aorto-aortique, 4 une interposition d’un tube en Dacron, et 2 patients avaient eu une aortoplastie par patch. Le délai moyen entre la première intervention et le diagnostic de la complication anévrismale était de 22,6 ± 2,8 ans. Chez 10 patients, le traitement chirurgical a été privilégié après discussion multidisciplinaire car 1/ le faux anévrisme aortique impliquait la crosse aortique distale ; 2/ la zone proximale d’ancrage de la prothèse était trop courte ; 3/ l’angle de la crosse aortique était trop aigu et 4/ un patient avait une aortite à streptocoque avec une végétation dans le faux anévrisme. 2.2. Description des modalités thérapeutiques 2.2.1. Choix du traitement : une approche multidisciplinaire Le choix du traitement était discuté en réunion pluridisciplinaire incluant un cardiologue interventionnel, un chirurgien cardiaque, un radiologue spécialisé en imagerie cardiovasculaire. Avant cette étude, aucun algorithme décisionnel n’était établi. L’approche endovasculaire était toutefois privilégiée par l’équipe. Les méthodes suivantes étaient utilisées : 1/ endovasculaire avec aortoplastie percutanée avec ou sans implantation de stent, ou 2/ d’endoprothèse aortique, 3/ chirurgicale, avec ou sans circulation extracorporelle (CEC) et arrêt circulatoire. 2.2.2. Traitement chirurgical La majorité des patients traités chirurgicalement présentaient une complication anévrismale de leur coarctation (n = 10/12) qui impliquait la crosse aortique ou l’isthme sans zone d’ancrage adéquate. La procédure de choix était l’interposition d’un greffon prothétique sous CEC avec arrêt circulatoire en hypothermie profonde via une thoracotomie gauche telle que décrite ailleurs [12]. Un patient dans le groupe de COA native et un patient dans le groupe de re-COA eurent une chirurgie sans arrêt circulatoire. Les données opératoires sont résumées dans le tableau 2.   Tableau 2. Données opératoires – patients traités chirurgicalement.   Patients n = 63 COA native n = 34 COA récurrente n = 14 COA + anévrisme n = 15 Nombre de patients traités, n (%) 12 (19) 1 (3) 1 (7) 10 (67) Type de réparation, n (%) Interposition d’un greffon 10 (83) 0 1 (100) 9 (90) Patch d’aortoplastie 1 (8) 0 0 1 (10) Pontage extra-anatomique 1 (8) 1 (100) 0 0 Réimplantation de l’ASCG, n (%) 4 (33) 0 0 4 (40) Utilisation de la CEC, n (%) 11 (91) 1 (100) 0 10 (100) Arrêt circulatoire, n (%) 8 (66) 0 0 8 (80) Temps de CEC, min 144 ± 20 115 0 161 ± 18 Temps de clampage, min 30 ± 8 45 40 30 ± 9 Temps d’arrêt, min 18 ± 4 0 0 22 ± 4 Température minimale, °C 22 ± 2 30 34 20 ± 2 Procédure associée n (%) 1 (8) 1 (100) 0 0 ASCG : artère sous-clavière gauche ; CEC : circulation extracorporelle.   2.2.3. Approche endovasculaire Tous les patients sauf un dans le groupe COA native et re-COA furent traités par voie endovasculaire [tableau 3 et figure 2].   Tableau 3. Données opératoires – patients traités par voie endovasculaire. Total n = 63 COA native n = 34 COA récurrente n = 14 COA + anévrisme n = 15 Nombre de patients traités par voie endovasculaire, n (%) 51 (81) 33 (97) 13 (93) 5 (33) Type d’accès vasculaire, n (%) Artère fémorale commune (AFC) 31 (61) 23 (70) 8 (61) 0 AFC droite 3 (6) 1 (3) 2 (15) 0 AFC bilatéral 17 (33) 9 (27) 3 (20) 5 (100) Gradient aortique post-procédure, mmHg 6 ± 3,2 4,3 ± 1,8 7,8 ± 5,3 - Type de stents Balloon-expandable metal stent, n (%) • PaLMaz® Genesis® XD 1 (2) 1 (3) - - • PaLMaz® L (308) 8-12 x 40 mm 5 (10)   2 (6)   3 (23)   - • PaLMaz® XL (P3110, P4014) 14-25 x 35 mm 7 (14)   3 (9)   4 (30)   - • Cheatham-Platinum® (CP) stent-8 zig 24 x 39 mm 24 x 45 mm 27 (53) 16 11 23 (70) 15 8 4 (30) 1 3 - • CP® covered stent 24 x 39 mm 1 (2)   1 (3)   - - • Atrium ADVANTA™ 12 x 61 mm 2 (4)   1 (3)   1 (8)   - Cathéters d’angioplastie, n (%) Z-med™ catheter 12 (24) 8 (24) 3 (23) 1 (20) Balloon-in-balloon catheter 31 (60) 22 (67) 9 (70) - Mullins X™ catheter 1 (2) 1 (3) - - Endoprothèse aortique, n (%) • Self-expendable Zenith® TX2® prosthesis 30 x 80 mm 4 (4)   - - 4 (80)   • Balloon-expandable SETA® prosthesis 22 x 120 mm 1 (2)   - - 1 (20)   [caption id="attachment_3051" align="aligncenter" width="265"] Figure 2. Exemple de traitement endovasculaire d’une coarctation native de l’aorte chez une patiente de 47 ans. A : Angio-IRM montrant une coarctation sévère de l’aorte thoracique isthmique avec nombreuses collatérales. B, C et D : Un stent couvert CP 18 x 38 mm a été implanté avec succès par voie fémorale sous anesthésie locale. E : Le contrôle par angioscanner aortique à 1 an était satisfaisant.[/caption]   Pour ces patients, la procédure de choix était l’implantation d’un stent ballon-expandable Cheatham-Platinum (CP) (NuMed, Hopkinton, New York, États-Unis) avec un ballon de type balloon-in-balloon (BIB) (NuMed, Hopkinton, New York, États-Unis). Une prédilatation était réalisée selon le choix de l’opérateur. Lorsque une force radiale plus importante était nécessaire, un stent de type PaLMaz Genesis XD, PaLMaz L (308) ou PaLMaz XL (P3110, P414) (Cordis, Johnson & Johnson Interventional systems Co. Warren, New Jersey, États-Unis) était utilisé. Pour les patients plus à risque de lésion pariétale aortique, un stent couvert CP (NuMed, Hopkinton, New York, États-Unis) ou un stent Atrium ADVANTA (Maquet, Rastatt, Allemagne) était utilisé. Une endoprothèse ou stent couvert auto-expensif fut implanté chez 5 patients (8 %) qui présentaient une complication anévrismale secondaire à une réparation chirurgicale dans l’enfance. Le sizing était réalisé de telle manière à obtenir une couverture complète de la zone anévrismale, une longueur d’ancrage proximale et distale de 15 mm ou plus et un oversizing de 15 % de diamètre. Les prothèses Zenith TX2 (Cook medical, Bloomington, Indiana, États-Unis) et SETA (Kardia medical Inc., Winnipeg, Canada) étaient utilisées. L’artère sous-clavière gauche était laissée perméable chez tous les patients. Le tableau 3 résume les données concernant les procédures endovasculaires.   2.3. Définitions et statistiques Le critère de jugement principal était un critère composite d’efficacité et de sécurité associant la mortalité globale, la survenue d’un accident vasculaire cérébrale (AVC), d’une paraplégie, la nécessité d’une réintervention non planifiée et la survenue d’un pseudo-anévrisme au cours du suivi. Les critères secondaires étaient la mortalité hospitalière, la durée d’hospitalisation et les complications périopératoires définies selon la Society of Thoracic Surgeons. Le succès thérapeutique pour les patients avec une COA native ou récurrente était défini par un gradient intra-aortique de moins de 15 mmHg. Pour les patients avec une complication anévrismale, le succès thérapeutique était défini par l’exclusion totale de l’anévrisme avec absence d’endofuite. Les patients qui nécessitaient une seconde intervention planifiée n’étaient pas considérés comme un échec thérapeutique. Les variables continues sont présentées par la moyenne ± l’écart-type. Les variables catégorielles sont représentées en pourcentage. La survie était estimée selon la méthode de Kaplan-Meier. 3. Résultats 3.1. Résultats sur l’ensemble de la cohorte 3.1.1. Résultats périopératoires Aucun décès à 30 jours ou intrahospitalier n’a été observé. Deux patients (3 %) ont présenté un AVC transitoire dans le groupe COA native. Un patient avait été traité par voie endovasculaire et l’autre chirurgicalement par un pontage extra-anatomique associé à des pontages coronariens. Trois patients (5 %) ont eu une insuffisance rénale aiguë post-chirurgie (COA native ; n = 1 ou une complication anévrismale ; n = 2). Deux patients ont présenté une défaillance respiratoire post-pneumonie. La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,4 ± 0,7 jours. Comparé aux patients qui avaient une COA native (2,4 ± 1,1), et récurrente (2,3 ± 0,6), la durée d’hospitalisation était logiquement plus longue dans le groupe complications anévrismales (6,6 ± 1,2). En effet, les patients traités chirurgicalement restaient hospitalisés 10,9 ± 2,9 jours en moyenne versus 1,6 ± 0,1 jours et 3,4 ± 0,5 jours pour les patients traités par angioplastie, stent ou endoprothèse. Les données complémentaires sont détaillées dans les tableaux 4 et 5.   Tableau 4. Résultats et complications périopératoires. Total n = 63 COA native n = 34 COA récurrente n = 14 COA + anévrisme n = 15 Mortalité à 30 jours, n 0 0 0 0 Mortalité globale au cours du suivi, n (%) 4 (6) 0 3 (21) 1 (6) Durée d’hospitalisation, jours 3,4 ± 0,7 2,4 ± 1,1 2,3 ± 0,6 6,6 ± 1,2 Complications, n (%) Accident vasculaire cérébral 2 (3) 2 (6) 0 0 Paraplégie 0 0 0 0 Lésion nerf récurrent 2 (3) 0 0 2 (13) Embolisation artérielle 1 (2) 1 (3) 0 0 Insuffisance rénale aiguë 3 (5) 1 (3) 0 2 (13) Détresse respiratoire 2 (3) 1 (3) 0 1 (6) Réopération pour saignement 1 (2) 0 0 1 (6) Créatinine postopératoire, mmol/L 91 ± 5 84 ± 5 84 ± 4 107 ± 15   Tableau 5. Comparaison des suites opératoires en fonction du type de traitement. Endovasculaire n = 51 Chirurgical n = 12 Mortalité à 30 jours, n 0 0 Mortalité globale, n (%) 3 (6) 1 (8) Durée d’hospitalisation, jours 1,6 ± 1,3 10,9 ± 10 Saignement des 24h, ml 0 818 ± 357 Diamètre aortique en regard du site de réparation de la coarctation, mm 21±1 26±1 Critère composite, n (%) 7 (14) 3 (25) Réopération non planifiée, n (%) 2 (4) 1 (8) Complications, n (%) Accident vasculaire cérébral 1 (2) 1 (8) Paraplégie 0 0 Lésion nerf récurrent 0 2 (17) Embolisation artérielle 1 (2) 0 Insuffisance rénale aiguë 0 3 (25) Détresse respiratoire 0 2 (17) Réopération pour saignement 0 0 Créatinine postopératoire, mmol/L 83 ± 16 118 ± 73   3.1.2. Résultats à moyen terme La survie sans survenue du critère de jugement principal était 93,5 %, 84 % et 81 % à 1, 5 et 10 ans, sans différence entre les 3 groupes (log-rank test = 0,80) [figures 3A et B]. À la fin du suivi, trois patients étaient décédés de cause extra-aortique : 2 patients d’insuffisance cardiaque et un patient de défaillance multi-organes suivant une chirurgie cardiaque 7 ans après. Un patient est décédé d’une cause aortique probable (hémoptysie massive). Le délai moyen entre la procédure et le décès était 52,1 ± 14,1 mois. La survie actuarielle à 1, 5 et 10 ans était 98,3 %, 94,5 % et 88,5 % respectivement [figure 3C]. Aucune différence de survie n’a été observée entre les patients traités par voie chirurgicale versus endovasculaire (log-rank test = 0,92). Trois patients (5 %) ont présenté un pseudo-anévrisme ou endofuite de type I nécessitant une réintervention non planifiée après un délai moyen de 40,6 ± 11,0 mois. Un patient avait une COA native traitée par voie endovasculaire et 2 patients avaient un anévrisme traité par voie chirurgicale et par endoprothèse. Tous les trois étaient vivants à la fin du suivi. La survie actuarielle sans réopération était 95 %, 89 % et 89 % à 1, 5 à 10 ans [figure 3D].   [caption id="attachment_3053" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. A : Survie sans survenue de critère composite principal (décès, paraplégie, accident vasculaire cérébral, pseudo-anévrisme, réintervention non planifiée). B : Survie selon l’indication opératoire. C : Survie actuarielle (Kaplan-Meier) chez tous les patients. D : Survie sans réoperation.[/caption]   3.2. Résultats selon l’indication du traitement 3.2.1. COA native La survie actuarielle sans survenue du critère principal était 94 %, 91 % et 75 % à 1, 5 et 10 ans. Dans ce groupe, 2 patients (3 %) ont présenté un AVC ischémique transitoire sans séquelle. La survie actuarielle était 100 % à 1 et 5 ans et 93 % à 10 ans. La survie sans réopération était de 95 % à 10 ans. 3.2.2. COA récurrente La survie actuarielle sans critère principal était 100 %, 91 % et 68 % à 1, 5 et 10 ans. Dans ce groupe, trois patients sont décédés au cours du suivi. Deux sont décédés suite à une défaillance cardiaque 10 mois et 3 ans après la procédure (implantation de stent). Le troisième patient est décédé d’une défaillance multi-organes dans les suites d’un remodelage de la racine aortique (procédure de Yacoub) pour anévrisme 7 ans après sa cure de COA. La survie actuarielle était de 92 %, 83 % et 67 % à 1, 5 et 10 ans. La survie sans réopération pour COA était de 100 % à 10 ans. 3.2.3. Complications anévrismales Dans ce groupe, 10 patients furent traités chirurgicalement et 5 autres par implantation d’une endoprothèse aortique percutanée. Pour les 3 patients traités préalablement par voie endovasculaire, tous ont eu une aortoplastie par dilation au ballon dont 2 avec implantation d’un stent non couvert. La survie sans critère principal était 100 %, 81 % et 81 % à 1, 5 et 10 ans. Un patient est décédé d’une hémoptysie massive 3 ans après la résection de son pseudo-anévrisme. La survie actuarielle dans ce groupe était 100 %, 91 % et 91 % à 1,5 et 10 ans. La survie sans réopération était 90 % à 10 ans. 4. Discussion La coarctation aortique chez l’adulte est une pathologie complexe et peu fréquente dont la prise en charge nécessite une palette thérapeutique large dans des centres spécialisés. Le management par approche endovasculaire est faisable chez la majorité des patients, avec de bons résultats en termes de sécurité et d’efficacité. Dans cette étude, un traitement percutané a été réalisé chez 97 % des patients avec une COA native et 93 % des patients avec une COA récurrente. L’approche chirurgicale a été requise chez 67 % des patients ayant une complication anévrismale sans surcroît de mortalité. 4.1. La coarctation est une maladie aortique chronique complexe L’espérance de vie après une réparation chirurgicale ou endovasculaire dans l’enfance est excellente mais la survenue de complication tardive n’est pas rare. Une étude récente de Choudhary et al. a montré que la survie après réparation aortique d’une COA dans l’enfance était de 98 % à l’âge de 50 ans et de 89 % à 60 ans [13]. Malgré un taux de mortalité postopératoire très bas, une étude de la Mayo Clinique portant sur 819 patients traités chirurgicalement montrait une espérance de vie réduite comparée à celle d’une population matchée pour le sexe et l’âge [3]. Environ un tiers des patients traités d’une COA ont besoin d’une seconde intervention pour une resténose et 5 % à 18 % pour une complication anévrismale [13]. Ces complications peuvent survenir de nombreuses années après la première intervention et sont souvent asymptomatiques, ce qui souligne la nécessité d’un suivi prolongé et assidu. Dans notre étude, le délai moyen entre la première réparation et la survenue d’une complication était de 27 ans, ce qui correspond à d’autres études [2,13]. Ces complications peuvent être expliquées par la persistance d’une vasculopathie aortique complexe et les manifestations d’une hypertension artérielle sévère ou d’autres anomalies cardiovasculaires. Dans notre série, 52 % des patients avaient une valve aortique bicuspide et 22 % avaient une autre anomalie cardiaque. 4.2. Résultats du management multimodal des coarctations de l’adulte Le traitement endovasculaire donne de bons résultats et doit être considéré en première intention pour les patients avec une COA native et récurrente (classe I, niveau B) [14]. Il a été montré que l’incidence des pseudo-anévrismes et des resténoses était plus élevée après une angioplastie aortique par dilatation seule. Cette technique a donc été abandonnée en faveur de l’implantation de stents balloon-expandable [15]. Les principales limitations de l’approche endovasculaire sont la nécessité d’une anatomie favorable, la nécessité d’une seconde procédure élective et le devenir à long terme du matériel implanté (migration, fractures) [16]. Plusieurs études dont la nôtre ont montré que l’angioplastie et la mise en place de stent non couvert ou d’endoprothèse aortique sont efficaces et sécuritaires pour les patients adultes avec une COA récurrente ou une complication anévrismale [10,17,18]. Dans notre série, les patients traités de manière endovasculaire avaient une survie globale et une survie sans réintervention de 88 % et 89 % à 10 ans. Le traitement chirurgical avec CEC, arrêt circulatoire et hypothermie profonde est également une option thérapeutique efficace et sécuritaire pour les patients non éligibles à une approche percutanée, particulièrement ceux avec une complication anévrismale. En effet, des études récentes montrent également une mortalité opératoire nulle avec de faibles taux de complications [12,19]. Nous pensons que cette approche reste celle de premier choix pour les patients avec une anatomie complexe. La survie après chirurgie dans notre cohorte était de 100 %, 87 % et 87 % à 1, 5 et 10 ans. Lorsque la COA est associée à une autre anomalie qui requiert un traitement chirurgical, l’attitude thérapeutique peut être en un temps, deux temps ou par une approche hybride. Lorsque la COA peut être accessible à un traitement endovasculaire, nous privilégions une approche en deux temps, avec le traitement endovasculaire de la COA dans un premier. Malgré le faible niveau d’évidence, l’approche hybride semble être une approche prometteuse [20]. De plus, lorsque la coarctation est associée à des anomalies de la crosse aortique (anévrisme, complications d’hypoplasie de la crosse opérée dans l’enfance), une approche par sternotomie, arrêt circulatoire et « elephant trunk (frozen vs conventionnelle) » peut être considérée. 4.3. Algorithme décisionnel pour la prise en charge des coarctations chez l’adulte Le choix du traitement est basé sur de nombreux facteurs dont le type de complication, la conformation anatomique, la présence d’anomalie cardiovasculaire associée, l’expertise du centre. Afin d’essayer de mieux standardiser la prise en charge de ces patients, nous proposons ici un algorithme décisionnel basé sur les résultats de notre étude [figure 4].   [caption id="attachment_3052" align="aligncenter" width="300"] Figure 4 . Algorithme décisionnel pour la prise en charge des adultes atteints de coarctation aortique.[/caption]   4.4. Limites de l’étude Du fait du caractère rétrospectif et du recrutement parfois éloigné des patients, le suivi par imagerie est complet seulement à 90 %. Bien que notre établissement soit un centre de référence, la faible incidence des coarctations aortiques chez l’adulte (nombre de patients limité) et la faible survenue d’événements postopératoires nous empêchent de réaliser une étude sur les facteurs prédictifs de mortalité et de complication aortique. Seule une étude multicentrique ou sur des registres nationaux pourrait répondre à ces questions. Pour des raisons de clarté, nous avons choisi de présenter les résultats selon l’indication de l’intervention plutôt que selon le type de traitement. Les caractéristiques des patients sont donc différentes entre les groupes, et la comparaison des suites opératoires selon les indications ou les modalités de traitement n’a qu’une valeur informative et a peu de conséquence sur l’implication clinique. L’algorithme décisionnel proposé a été établi de manière rétrospective et repose sur les résultats de notre seule institution. Il serait donc intéressant de le valider de manière prospective dans notre centre ou dans d’autres centres impliqués dans la prise en charge de ces patients. 5. Conclusion La plupart des patients adultes (80 %) atteints de COA peuvent être pris en charge par approche percutanée endovasculaire avec de bons résultats à moyen terme. À 10 ans, la survie sans mortalité, survenue d’accident vasculaire cérébral, ou de formation de pseudo-anévrisme ou de nécessité d’une réopération est de 81 %. Le traitement chirurgical impliquant un remplacement aortique sous arrêt circulatoire avec hypothermie profonde est également une approche efficace et sécuritaire pour les patients avec une complication complexe d’une COA. Afin d’obtenir des résultats satisfaisants, il est indispensable que la prise en charge de ces patients soit basée sur une approche multidisciplinaire associant cardiologues interventionnels et chirurgiens cardiaques spécialisés en chirurgie aortique. L’étude prospective de l’algorithme décisionnel serait souhaitable afin de confirmer les résultats de cette stratégie.   Références Ang HL, Lim CW, Hia C, Yip J, Quek SC. COArctation of the aorta: nonsurgical treatment using stent implantation. Singapore Medical Journal 2014;55:302-4. https://doi.org/10.11622/smedj.2014080 PMid:25017404 PMCid:PMC4294052 Horlick EM, McLaughlin PR, Benson LN. The adult with repaired coarctation of the aorta. Current cardiology reports 2007;9:323-30. https://doi.org/10.1007/BF02938381 PMid:17601399 Brown ML, Burkhart HM, Connolly HM et al. COArctation of the aorta: lifelong surveillance is mandatory following surgical repair. 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mars 1, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Mars 2017

Épiplooplastie de recouvrement après résection de la paroi thoracique pour ostéoradionécrose sternale
Jocelyn Bellier1*, Christophe Jayle2, Édouard Sage1, Matthieu Glorion1, Philippe Puyo1, Benoît Couturaud1, Alain Chapelier1   1. Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Suresnes, France. 2. Service de chirurgie cardiaque et thoracique, CHU, Poitiers, France. * Correspondance : jocelyn.bellier@free.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-1-BEL Citation : Bellier J, Jayle C, Sage E, Glorion M, Puyo P, Couturaud B, Chapelier A. Épiplooplastie de recouvrement après résection de la paroi thoracique pour ostéoradionécrose sternale. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-BEL Résumé Objectif : L’ostéoradionécrose (ORN) sternale est une complication pouvant survenir plusieurs décennies après une irradiation thoracique. En cas de lésions sévères avec ulcération cutanée, le traitement chirurgical associant une résection pariétale à un recouvrement par lambeau peut être proposé. Nous rapportons ici notre expérience du lambeau épiploïque dans ce contexte. Méthode : Ont été inclus rétrospectivement les patients présentant une ORN sternale ulcérée entre 2005 et 2015. Résultats : Treize patients, d’âge médian 69,2 [46,5-92,8] ans ont été inclus. Le délai médian entre la radiothérapie et la résection était de 30 ans. Après une résection cutanée et osseuse sternale élective, l’épiploon, prélevé par une laparotomie sus-ombilicale, pédiculisé sur l’artère gastroépiploïque droite et ascensionné par un trajet sous-cutané, a recouvert complètement le défect pariétal. La mortalité était nulle et la cicatrisation a été obtenue chez tous les patients. Une nécrose partielle du lambeau a été observée chez 2 patients, d’évolution favorable sous traitement local. Une éventration postopératoire a nécessité une cure chirurgicale secondaire. Conclusion : Après résection élective sternale pour ORN, le lambeau épiploïque offre une couverture efficace et simple permettant une cicatrisation complète. Les propriétés angiogéniques et immunitaires de l’épiploon en font le lambeau de choix pour le recouvrement des ORN sternales. Abstract Objective: Sternal OsteoRadioNecrosis (ORN) is an uncommon complication that may occur several decades after thoracic radiation therapy. For severe lesions with skin ulceration, radical treatment by resection of ORN and coverage with a flap can be proposed. We report herein our experience of sternal ORN treatment with an omental flap. Methods: Retrospective analysis from January 2005 and December 2015 of all patients with ulcerated ORN. Results: Thirteen patients with a median age of 69.2 years were treated for an extended sternal ORN. Median interval between radiotherapy and treatment was 30 years. After elective cutaneous and sternal resection, the omentum was removed by a supra-umbilical median incision, pediculated over the right gastroepiploic artery and subcutaneously translated to cover the parietal defect. The chest wall healing was achieved in all patients with no mortality. Partial necrosis of the flap was noticed in 2 patients with a good evolution with local treatment. One case of eventration required a surgical cure in the follow-up. Conclusions: After elective sternal resection for severe ORN, the omental flap offers an efficient and simple coverage allowing complete healing in all patients. Angiogenic and immune abilities of the omentum make it the flap of choice for the coverage of sternal ORN. 1. Introduction L’ostéoradionécrose de la paroi thoracique est une complication tardive de la radiothérapie. Elle se caractérise par une nécrose du tissu osseux consécutive à la perte de la microvascularisation et à l’apparition d’un tissu fibreux pauvre en cellules immunitaires le rendant propice aux infections. Cette pathologie se rencontre essentiellement au niveau de la mâchoire et du fémur dans le cadre de la radiothérapie des cancers ORL et pelviens et sa survenue dépend du type d’os atteint, de la dose et du fractionnement de la radiothérapie [1]. L’atteinte sternale est rare et survient le plus souvent très à distance d’une radiothérapie pour cancer du sein. En cas de survenue d’ulcération cutanée avec infection, la première approche thérapeutique associe des soins locaux avec détersion des tissus superficiels nécrotiques, l’antibiothérapie voire l’oxygénothérapie hyperbare [2]. Cependant, en cas d’échec et d’ORN sternales étendues avec atteinte cutanée, une prise en charge chirurgicale doit être envisagée. Celle-ci reste difficile en raison de l’étendue de la résection osseuse nécessaire et de la limitation des possibilités de recouvrement. Dans les infections de la paroi thoracique, particulièrement après sternotomie, l’épiploon est un lambeau de recouvrement largement utilisé avec de bons résultats. Son utilisation en cas d’ORN sternale est peu décrite et nous rapportons ici notre expérience de résection d’ORN du sternum avec recouvrement par un lambeau épiploïque. 2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective sur la période de janvier 2005 à décembre 2015. Outre les données démographiques, nous avons collecté les données cliniques et celles liées à la pathologie carcinologique initiale. Le diagnostic d’ORN était le plus souvent évident [figures 1a et b] ou confirmé par une biopsie afin de ne pas méconnaître une pathologie tumorale. L’analyse bactériologique a été faite pour orienter l’antibiothérapie.   [caption id="attachment_3063" align="aligncenter" width="300"] Figures 1a et b. Images radiocliniques typiques d'ostéoradionécrose sternale.[/caption]   Les variables continues étaient exprimées par la médiane [minimum-maximum] et les variables qualitatives par leur fréquence exprimée en pourcentage. 2.1. Technique opératoire Le premier temps comportait le prélèvement épiploïque par une courte laparotomie médiane sus-ombilicale [figure 2].   [caption id="attachment_3064" align="aligncenter" width="219"] Figure 2. Épiploon prélevé par laparotomie sus-ombilicale.[/caption]   Après avoir vérifié sa viabilité, l’épiploon était pédiculé sur l’artère gastroépiploïque droite, cette manœuvre optimisant la longueur utile du lambeau [3]. La zone d’ORN sternale était réséquée « à la demande », jusqu’à obtenir des tissus cutanés et osseux viables, en respectant le plus souvent la table interne postérieure du sternum [figure 3] ; en cas d’atteinte fréquente des cartilages costaux, ceux-ci étaient réséqués.   [caption id="attachment_3065" align="aligncenter" width="266"] Figure 3. Résection osseuse élective de la zone d'ostéoradionécrose.[/caption]   L’épiploon extériorisé était alors transféré par un trajet sous-cutané jusqu’à la zone réséquée ; il recouvrait l’ensemble la zone de résection et était fixé par des points simples de polyglactine 2-0 sur les berges cutanées. La cicatrisation était ensuite dirigée par pansement gras [figure 4].   [caption id="attachment_3066" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Suivi de cicatrisation.[/caption] 3. Résultats Nous avons ainsi pris en charge 13 patients, 12 femmes et un homme, d’âge médian de 69,2 [46,5-92,8] ans. Les patients avaient pour antécédents un carcinome mammaire dans 12 cas et un carcinome thymique dans 1 cas. Le délai médian entre la radiothérapie et le traitement chirurgical de l’ORN était de 30 [10-42] ans. Une biopsie préopératoire a été nécessaire pour confirmer le diagnostic d’ORN dans 4 cas. Une tentative infructueuse de couverture préalable par myoplastie avait été réalisée dans un autre centre chirurgical chez 3 patients. L’ORN sternale était le siège d’une infection documentée dans 10 cas. Les prélèvements bactériologiques montraient une infection plurimicrobienne dans 5 (38,5 %) cas, le germe le plus représenté étant le Staphylococcus aureus (46,1 %) [tableau 1]. Durant l’intervention, 3 patients ont eu un geste complémentaire : une mastectomie dans 2 cas et une ablation de prothèse mammaire dans un cas. Une greffe de peau fine a été réalisée dans le même temps opératoire dans un cas de résection très étendue, afin d’accélérer la cicatrisation.   Tableau 1. Proportion des germes retrouvés lors des prélèvements bactériologiques préopératoires. Germes N Pourcentage Staphylococcus 6 46,2 % Streptococcus 4 30,8 % Klebsiella 2 15,4 % Pseudomonas aeruginosa 1 7,7 % Citrobacter koseri 1 7,7 % Enterococcus 1 7,7 % Proteus mirabilis 1 7,7 % Escherichia coli 1 7,7 % pas de germe 3 23,1 %   Une complication locale est survenue chez 4 patients : il s’agissait d’une nécrose superficielle limitée de l’épiploon (n = 2), d’une surinfection localisée de la zone de résection (n = 1) et d’un abcès de la laparotomie (n = 1). L’évolution a été favorable par un traitement local dans tous les cas. Une complication postopératoire est survenue chez 6 patients : infection urinaire (n = 4), une pneumonie postopératoire (n = 1) et un accident neurovasculaire (n = 1). La mortalité postopératoire était nulle et la cicatrisation a été obtenue chez tous les patients. La cure chirurgicale d’une éventration abdominale a été faite à distance chez un patient. 4. Discussion L’ORN est une complication des rayons ionisants pouvant survenir plusieurs décennies après la radiothérapie, et ce, malgré les techniques modernes de radiothérapie [4]. Celle-ci induit une hypoxie tissulaire secondaire à la thrombose de la microvascularisation laissant en place un tissu fibreux réactionnel pauvre en cellules immunitaires. L’ensemble de ces phénomènes aboutit à une nécrose tissulaire et à l’ORN. Au niveau du sternum, la forme clinique habituelle est constituée par des élevures osseuses sous une peau fine en territoire irradié. La prise est charge de ces lésions quand survient une ulcération cutanée est mal codifiée. La possibilité d’une récidive tardive de la pathologie tumorale initiale ou la survenue d’un sarcome radio-induit doit être écartée par une biopsie en cas de doute mais celle-ci n’est pas obligatoire devant un tableau radioclinique évocateur. Dans les formes débutantes, le traitement peut se limiter à des soins locaux associés à une antibiothérapie voire à une oxygénothérapie hyperbare permettant une évolution favorable. Cependant, en cas d’échec et dans les formes étendues avec une ulcération cutanée, un geste chirurgical de résection est nécessaire pour obtenir la cicatrisation de la paroi thoracique. Après une large excision cutanée, la résection osseuse élective « à la demande » de la zone pathologique laisse en place la fibrose post-radique rétrosternale et ne compromet pas la stabilité de la paroi thoracique. Le choix du lambeau de recouvrement de la zone d’ORN est d’une importance primordiale dans la prise en charge de ces lésions étendues. Dans les exérèses sternales pour tumeur, le recouvrement par myoplastie utilisant le grand pectoral ou le grand dorsal est le procédé de choix offrant de très bons résultats [5,6]. Pour le recouvrement après ORN, le choix du lambeau reste controversé et différentes possibilités ont été rapportées. Des myoplasties de grand dorsal ont été utilisées mais exposent à une mauvaise adhésion tissulaire en milieu septique. De plus, la radiothérapie axillaire ou l’utilisation préalable des muscles thoraciques en chirurgie oncoplastique sont des limites supplémentaires à leur utilisation. L’épiplooplastie de recouvrement a été utilisée dans des indications aussi diverses que la reconstruction cervicale, pelvienne ou la couverture de prothèses vasculaires [7]. En chirurgie thoracique, l’épiploon a été utilisé dans la gestion de fistules bronchopleurales, de comblement de cavité de pneumonectomie ou encore dans le traitement des médiastinites post-sternotomie [8]. Son utilisation en tant que lambeau pariétal thoracique a été mentionnée pour la première fois en 1963 par Kiricuta [9] et deux publications anciennes [10,11] rapportaient d’excellents résultats de ces couvertures sternales. Plus récemment, Van Wingerden et al. [12] retenaient l’épiploon comme lambeau de choix dans le traitement chirurgical des infections de la paroi thoracique post-sternotomie. Des utilisations aussi diverses témoignent de la fiabilité de l’épiploon en tant que tissu de couverture. Les propriétés angiogéniques et immunologiques de l’épiploon sont connues de longue date et des études in vitro ont permis de mieux comprendre les mécanismes biologiques et cellulaires à l’origine des facultés de cicatrisation. Il a été montré que l’épiploon sécrète des facteurs de croissance, particulièrement le Vascular Endothelium Growth Factor, permettant de promouvoir sa vascularisation et le développement de cellules progénitrices [13]. L’épiploon peut alors augmenter sa masse et sa densité vasculaire [14]. Une étude récente [15] a également pu isoler plusieurs populations cellulaires dont certaines jouent un rôle immunomodulateur important et d’autres possèdent des capacités identiques aux cellules souches. Ces spécificités font de l’épiploon un tissu de choix pour la régénération et la cicatrisation tissulaire. Dans notre expérience, un lambeau épiploïque de recouvrement dans le traitement des ORN sternale a été utilisé chez 13 patients avec un résultat d’emblée excellent chez 11 patients. Dans 2 cas est survenue une nécrose partielle et superficielle du lambeau traitée avec succès par soins locaux avec excision du tissu nécrosé. Aucune récidive infectieuse n’a été constatée à distance. Bien que survenant souvent chez des patients fragiles présentant des comorbidités, la résection chirurgicale a été faite sans mortalité. Dans le traitement des ORN sternales, le recouvrement par l’épiploon est une solution efficace et adaptée à cette pathologie, le lambeau épiploïque apportant un tissu richement vascularisé aux grandes propriétés cicatrisantes. Elle est pour nous la technique de choix de couverture sternale dans cette indication.   Références Glanzmann C, Grätz KW. Radionecrosis of the mandibula: a retrospective analysis of the incidence and risk factors. Radiother Oncol J 1995;36:94–100. https://doi.org/10.1016/0167-8140(95)01583-3 Bennett MH, Feldmeier J, Hampson NB, Smee R, Milross C. Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue injury. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD005005. https://doi.org/10.1002/14651858.cd005005.pub4 Seman M, Bouchet-Doumenq C, Kirhch M, Menegaux F, Trésallet C. Mediastinal omentoplasty. J Visc Surg 2013;150:109–14. https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2013.03.009 PMid:23582216 Maesschalck TD, Dulguerov N, Caparrotti F, Scolozzi P, Picardi C, Mach N et al. 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mars 1, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Mars 2017

Emphysème lobaire congénital de l’enfant africain : analyse de 9 observations
Souleymane Diatta*, Papa Adama Dieng, Papa Salmane Ba, Magaye Gaye, Lamine Fall, Momar Sokhna Diop, Assane Ndiaye, Amadou Gabriel Ciss, O. Kane, Mouhamadou Ndiaye Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire CHU-Fann, Dakar, Sénégal. * Correspondance : soul.diatta@yahoo.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-1-DIA Citation : Diatta S, Dieng PA, Ba PS, Gaye M, Fall L, Diop MS, Ndiaye A, Ciss AG, Kane O, Ndiaye M. Emphysème lobaire congénital de l’enfant africain : analyse de 9 observations. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-DIA Résumé Nous rapportons une étude rétrospective de 9 enfants suivis au service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du centre hospitalier universitaire de Fann à Dakar, au Sénégal, pour emphysème lobaire congénital entre 2002 et 2011. Aucun cas de diagnostic anténatal n’a été observé. Tous les patients avaient une symptomatologie aiguë. La radiographie et le scanner ont permis de poser le diagnostic, confirmé à l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire, et ont noté une destruction emphysémateuse du parenchyme pulmonaire. Le traitement était chirurgical dans tous les cas, avec une pneumonectomie dans 5 cas et une lobectomie dans 3 cas, et une bilobectomie chez un patient. Les suites opératoires immédiates étaient marquées par le décès d’un nourrisson à la suite d’un coma hypoglycémique d’une part et d’autre part la reprise chirurgicale d’un patient pour une pneumonectomie de totalisation. L’évolution des autres patients était satisfaisante durant le suivi. À travers cette étude les auteurs rapportent les résultats de la prise en charge de l’emphysème lobaire congénital dans un pays en développement. Abstract Congenital lobar emphysema of the African Child: analysis of 9 cases We report a retrospective study of 09 children with congenital lobar emphysema between 2002 and 2011 in the service of Thoracic and Cardiovascular Surgery, at the University Hospital Fann in Dakar, Senegal. No cases of prenatal diagnosis were observed. All patients had acute symptoms. Radiography and CT allowed diagnosis, confirmed at histological examination of the surgical specimen, and noted an emphysematous destruction of the pulmonary parenchyma. The treatment was surgical in all cases with pneumonectomy in 5 cases, lobectomy in 3 cases and bilobectomy in one patient. The immediate postoperative period was marked by the death of an infant after a hypoglycemic coma and the reoperation of a patient for completed pneumonectomy. Results in other patients during the follow-up were good. Through this study, the authors report the results of the treatment of congenital lobar emphysema in a developing country. 1. Introduction Les malformations bronchopulmonaires sont des affections rares, et parmi les plus fréquentes l’emphysème lobaire congénital caractérisé par une hyperexsufflation d’un lobe [1]. Depuis le premier cas traité par lobectomie avec succès par Gross en 1945 [2], plusieurs séries sont rapportées dans littérature. À travers cette étude, nous rapportons les résultats de la prise en charge de l’emphysème lobaire congénital dans un pays en développement. 2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les patients présentant une malformation pulmonaire à type d’emphysème lobaire diagnostiqué et confirmé à l’histologie entre 2002 et 2011, au service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire de Dakar. Nous avons réalisé un recueil des données cliniques, paracliniques et les modalités thérapeutiques ainsi que les complications au cours du suivi. 3. Résultats Il s’agissait de 9 patients (7 filles ; 2 garçons, tableau 1). Leur âge au moment du diagnostic allait de 5 jours à 10 ans. L’échographie anténatale réalisait chez 6 patients n’objectivait pas la malformation. Un seul patient était symptomatique à la naissance et 4 autres patients étaient suivis et traités pour asthme du nourrisson par erreur.   Tableau 1. Données cliniques. Patients Âge Sexe Pathologie congénitale associée Antécédents Circonstance de découverte Classification Myers 1 4 mois M Non - Détresse respiratoire aiguë, pneumothorax, fièvre II 2 11 mois F Non Asthme Détresse respiratoire aiguë, toux II 3 120 mois F Drépanocytose Asthme Détresse respiratoire aiguë, pneumothorax II 4 7 mois M Non - Détresse respiratoire aiguë, pneumothorax II 5 13 mois F Non Asthme Détresse respiratoire aiguë, pneumothorax II 6 3 mois F Non - Détresse respiratoire aiguë, pneumothorax II 7 120 mois F Non Asthme Détresse respiratoire aiguë, infection pulmonaire III 8 5 jours F Non Réanimation à la naissance Détresse respiratoire aiguë I 9 23 mois F Non - Détresse respiratoire aiguë, infection pulmonaire III   Les circonstances du diagnostic de la malformation étaient à l’occasion d’un bilan pour détresse respiratoire aiguë chez tous les patients. Un pneumothorax était retrouvé chez 5 patients dont le drainage dans les centres périphériques était marqué par une aggravation du tableau clinique. Le lobe supérieur était la localisation la plus fréquente associé souvent à une hypoplasie du parenchyme pulmonaire restant au cours de l’exploration chirurgical. On notait une atteinte bilobaire chez 3 patients. Tous les patients avaient bénéficié d’une exérèse chirurgicale, à type de lobectomie chez 4 patients, de pneumonectomie chez 4 patients et de bilobectomie chez un patient [tableau 2]. Les suites opératoires immédiates étaient marquées par un défaut de réexpansion du moignon pulmonaire restant chez un patient, nécessitant une pneumonectomie de totalisation et le décès d’un nourrisson par coma hypoglycémique. Aucun patient n’était symptomatique au cours du suivi postopératoire.   Tableau 2. Données per et postopératoires. Patients Localisation de la lésion Aspect du parenchyme pulmonaire non atteint Geste chirurgical Suite opératoire Délai du suivi 1 Lobe inférieur gauche Normal Lobectomie inférieure gauche Simple 5 ans 2 Lobe supérieur gauche Normal Lobectomie supérieure gauche Pneumonectomie de totalisation pour défaut de réexpansion pulmonaire 6 ans 3 Lobe supérieur et moyen droit Normal Bilobectomie supérieur et moyen Simple 1 an 4 Lobe supérieur droite Normal Lobectomie supérieure droite Décès par coma hypoglycémique - 5 Lobe supérieur droite Normal Lobectomie supérieure droite Simple 3 ans 6 Lobe supérieur gauche Hypoplasie lobe inférieure gauche Pneumonectomie gauche 4 ans 7 Lobe inférieur et moyen droit Hypoplasie du lobe supérieur droit Pneumonectomie droite 5 ans 8 Lobe supérieur et inférieur gauche Absence de parenchyme pulmonaire sain Pneumonectomie gauche 4 ans 9 Lobe supérieur gauche Hypoplasie du lobe inférieur gauche Pneumonectomie gauche 2 ans   4. Discussion Contrairement aux affirmations rapportant que l’emphysème lobaire congénital est une malformation pulmonaire de l’enfant de race blanche [3], nous rapportons une série d’enfants noirs africains suivis pour emphysème lobaire congénital, comme Thakral en Oman qui avait retrouvé cette pathologie chez des Arabes de race noire dans sa série [4]. Cela démontre que cette malformation n’a aucune prédisposition raciale. L’emphysème lobaire congénital est beaucoup plus fréquent chez les garçons que chez les filles dans la majorité des séries [4-6]. Contrairement à notre série, où on notait une prédominance large des filles [tableau 1] et nous n’avons pas trouvé d’explications à cela. La plupart des patients sont symptomatiques durant la période néonatale et surtout avant l’âge de 6 mois [7,8]. Myers décrit trois types de présentation clinique, rapportant ainsi une classification selon l’âge de début de la symptomatologie clinique [9]. L’emphysème lobaire congénital symptomatique chez le nouveau-né et le nourrisson représente le type I. Symptomatique chez l’enfant, il est de type II et, quand il est non symptomatique, de type III. Les types II et III sont rares [7,10] mais restaient fréquent dans notre série contrairement celle de Thakral chez les Arabes de race noire [4]. La symptomatologie clinique à la naissance était observée dans la majorité des patients de la série Karnak [5], chez 38 % des patients de la série de Thakral [4] et rarement dans notre série (1 patient). La détresse respiratoire était retrouvée chez tous les patients de notre série et 86 % des patients de Thakral [4]. Lacy [11] rapportait dans une étude sur les malformations bronchopulmonaires diagnostiquées à la naissance des manifestations d’asthme du nourrisson et de pneumothorax spontané comme dans notre série. Le pneumothorax est une complication mécanique secondaire à une augmentation de volume de la malformation [12]. La cause exacte de l’emphysème lobaire congénital est difficile à déterminer et aucune cause apparente n'est trouvée dans la majorité des cas. La plus communément identifiée est un défaut congénital du cartilage bronchique, allant de l'hypoplasie du tissu à l'absence complète. Les autres causes sont d'origine obstructive du bronchiol, par anormalie et rarement par une masse intrathoracique [5]. Le drainage de ce pneumothorax n’avait pas amélioré la détresse respiratoire des patients dans notre série comme l’affirment d’autres auteurs [4,13]. L’échographie anténatale reste un examen essentiel de dépistage, mais ne permet pas de préciser le type exact de malformation pulmonaire [11]. Elle n’était pas contributive dans notre étude. La radiographie du thorax est l’examen paraclinique de première intention, suffisante pour poser le diagnostic [4]. Elle objective une volumineuse hyperclarté du lobe atteint refoulant le médiastin, avec un aspect d’hernie du poumon atteint dans la cavité pulmonaire controlatérale [figure 1].   [caption id="attachment_3070" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Aspect radiographique de l’emphysème lobaire congénital.[/caption]   Le scanner thoracique [figures 2 et 3] confirme les données radiologiques et permet une délimitation nette des lésions [4].   [caption id="attachment_3071" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Emphysème lobaire congénital du lobe inférieur droit comprimant le lobe supérieur avec un refoulement des éléments du médiastin (scanner thoracique).[/caption] [caption id="attachment_3072" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Emphysème lobaire congénital du lobe supérieur gauche avec déplacement des éléments du médiastin et un aspect de hernie du poumon atteint (scanner thoracique).[/caption]   Le lobe supérieur gauche est la localisation la plus fréquente de l’emphysème lobaire congénital [figure 4] [7].   [caption id="attachment_3073" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Vue opératoire d’une lésion d’emphysème lobaire congénital.[/caption]   L’exérèse chirurgicale est indiscutable chez les patients symptomatiques [14] comme dans notre série. Parfois la thoracotomie d’urgence peut s’avérer nécessaire pour sauver une vie [5,13]. À l’absence de symptomatologie clinique majeure, la surveillance des patients est préconisée et rapportée par certains auteurs, respectivement dans 28,5 %, 14 % et 22 % des patients de la série de Karnak [5], Thakral [4] et Man [13]. La plupart des résections chirurgicales pour emphysème lobaire congénital sont des lobectomies, mais une pneumonectomie n’est pas une éventualité rare [12]. La pneumonectomie était le geste chirurgical le plus fréquent dans notre série, elle était motivée par une hypoplasie du parenchyme restant dans 3 cas, une atteinte totale du poumon dans un cas et un défaut de réexpansion du moignon pulmonaire restant en postopératoire dans un cas après une lobectomie. L’examen histologique de la pièce opératoire avait permis de confirmer le diagnostic chez tous les patients de notre série. 5. Conclusion La prise en charge de l’emphysème lobaire congénitale est très rare dans notre pratique. La circonstance de diagnostic principale est la détresse respiratoire aiguë. Les progrès du diagnostic échographique anténatal reste un défi en Afrique. Les résultats de la chirurgie sont satisfaisants.   Références Stoll C, Dott B, Alembik Y, Roth MP, Fink S. Malformations congénitales observées dans une série de 131760 consécutives pendant dix ans. Arch Fr Pediatr 1991;48:549-54. PMid:1768194 Gross RE, Lrwis JE. Defect of anterior mediastinum, successful surgical repair. Surg Gynecol Obstet 1945;80:549-54. Ryckman FC, Rosenkrantz JG. Thoracic surgical problems in infancy and childhood. Surg Clin North Am 1985;65:1423-1454. https://doi.org/10.1016/S0039-6109(16)43781-3 Thakral CL, Maji DC, Sajwani MJ. Congenital lobar emphysema: experience with 21 cases. Pediatr Urg Int 2001;17:88-91. https://doi.org/10.1007/s003830000506 Karnak I, Senocak ME, Ciftci AO, Büyükpamkçu N. Congenital lobar emphysema: diagnosis and therapeutic considerations. J Pediatr Surg 1999;34:1347-1351. https://doi.org/10.1016/S0022-3468(99)90009-X Al-Salem AH, Adu-Gyamfi Y, Grant CS. Congenital lobar emphysema. Can J Anaesth 1990;37:377-379. https://doi.org/10.1007/BF03005595 PMid:2322975 Stocker J, Madewell J, Drake R. 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mars 1, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Mars 2017

Fractures d’implants d’ostéosynthèse thoracique : description des déplacements complexes de la paroi thoracique en 6D
Laurence Solovei1*, Dominique Ambard2, Robin Chastant3, Charles-Henri Marty-Ane3, Simon Le Floc’h2, Jean-Philippe Berthet3   1. Service de chirurgie thoracique et vasculaire, CHU de Montpellier, France. 2. Laboratoire de mécanique et génie civil, CNRS, Montpellier, France. 3. Service de chirurgie thoracique et vasculaire, CHU de Montpellier, France. * Correspondance : solovei.l@chu-toulouse.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-1-SOL Citation : Solovei L, Ambard D, Chastant R, Marty-Ane CH, Le Floc’h S, Berthet JP. Fractures d’implants d’ostéosynthèse thoracique : description des déplacements complexes de la paroi thoracique en 6D. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-SOL Résumé La chirurgie de reconstruction pariétale thoracique a recours à des implants d’ostéosynthèse à fixation costale, en titane ou alliages de titane. Des complications, parfois graves, ont été décrites suite à ces interventions, notamment par fractures d’implants. L’évolution de nos pratiques chirurgicales passe par la compréhension fine des conditions de contraintes pariétales liées aux mouvements respiratoires. Les déplacements de repères, assimilés aux zones de fixation costale des implants, ont été étudiés par stéréocorrélation, sur la peau et directement sur les côtes de patients au bloc opératoire, selon six degrés de liberté : déplacements linéaires x, y, z et rotations φ, ψ, θ. Six patients ont pu être inclus. Les déplacements des repères, selon les axes x, y et z, sont faibles, respectivement de 0,43 mm ± 0,04, 1,36 mm ± 0,06 et 2,66 mm ± 0,13. Les amplitudes des déplacements sont corrélées aux volumes respiratoires. Une augmentation de 4 mL/kg entraîne une majoration des amplitudes de déplacements d’un facteur 1,6 en moyenne. La modélisation des implants a permis de confirmer le phénomène de rupture en fatigue pour le titane et d’identifier la flexion d’axe y et la traction-compression selon x comme les sollicitations mécaniques principales.   Abstract Titanium thoracic implant failures: 6D analysis of complex chest wall movements Thoracic osteosynthesis devices commonly used in reconstructive surgery are rib-fixation devices made of titanium or titanium alloys. Severe complications have been reported following these surgeries when implant fracture occurs. The evolution of our surgical practice requires detailed understanding of the local constraint conditions due to respiratory movements. Displacements of tags, related to the fixation area of the rib implants, were studied by stereocorrelation, first on the skin and then directly on the rib of patients in the operating room. The measures were made with six degrees of freedom: linear displacements x y z and rotations φ ψ θ. Six patients were included. The displacements of the tags, according to x, y and z are small: 0.43 mm ± 0.04, 1.36 ± 0.06 mm and 2.66 mm ± 0.13, respectively. The amplitudes of displacement are correlated with respiratory volumes. An increase of 4 mL/kg amplifies the movements by an average factor of 1.6. Numerical simulation of implants and constraints confirmed the phenomenon of fatigue failure for titanium and identified the flexion on the y axis and lateral compression as the main mechanical stresses.
   La chirurgie de la paroi thoracique doit répondre à un impératif de reconstruction pariétale optimale afin de préserver la mécanique ventilatoire et d’éviter les phénomènes de respiration paradoxale, pourvoyeurs d’atélectasies et d’infections postopératoires. Les indications en chirurgie pariétale peuvent être divisées en trois grands cadres nosologiques : carcinologique, malformatif et traumatique. Chacune de ces indications suit des principes thérapeutiques spécifiques. Dans le cadre de tumeurs malignes primitives ou secondaires, l’objectif premier est la résection tumorale complète en monobloc et en marges saines. Le défect pariétal est ensuite reconstruit grâce aux implants d’ostéosynthèse, associés ou non à des plaques de matériel résorbable (polyglactine) ou non résorbable (polytétrafluoroéthylene) [1,2]. Dans le cadre de malformations sévères et asymétriques, la chirurgie est une sternochondroplastie remodelante qui consiste à réséquer les excès de longueur des cartilages costaux, technique inspirée de celle décrite initialement par le Dr Ravitch [3]. Le plastron sternocostal est ensuite maintenu et renforcé par un ou plusieurs implants d’ostéosynthèse placés en arrière du sternum (soutien) ou en avant (contention), en fonction de la déformation à corriger [4,5]. Les implants d’ostéosynthèse costale ont été conçus selon les principes du biomimétisme. Ils permettent de rétablir la rigidité de la paroi afin que la mécanique ventilatoire soit conservée [6]. Ils doivent être suffisamment souples pour ne pas contraindre la dynamique respiratoire et, à la fois, suffisamment rigides pour assurer la fonction de protection de la paroi thoracique et éviter les phénomènes de respiration paradoxale [7]. Les matériaux métalliques de choix sont le titane et ses alliages car ils sont biocompatibles et élastiques [8]. En comparaison à d’autres matériaux, le titane offre un rapport rigidité/poids élevé et son intégration osseuse est supérieure à l’acier chirurgical [9]. De plus, sa faible densité et sa nature non ferromagnétique sont favorables aux examens radiologiques de la surveillance postopératoire, essentiellement en oncologie. Malgré les avantages de résistance et de biocompatibilité de ces implants, des complications sévères ont été décrites, dont certaines engagent le pronostic vital : infections postopératoires (entre 0 et 11,7 % selon les séries) [2,10], migrations de matériel, notamment en intrapéricardique ou intracardiaque, compliquées de tamponnade hémorragique [11-15] et fractures de matériel [16], bien que les études préliminaires industrielles aient montré que les implants en titane ou alliages de titane supportaient des contraintes supérieures à celles subies in vivo [10,17]. En cas de fracture de matériel, les risques de fistulisation cutanée avec infection secondaire et de migration des segments libres sont élevés. D’après une série récente de notre service portant sur 54 patients ayant subi une chirurgie pariétale, 44,4 % ont présenté une fracture ou un déplacement de matériel survenant pendant les 14 premiers mois postopératoires. Aucun des patients opérés n’a présenté de complications liées à une respiration paradoxale. Le rôle premier des implants de restitution de la rigidité pariétale a donc été rempli dans tous les cas. La position antérieure des implants apparaissait comme un facteur de risque significatif de rupture, en analyse univariée (p = 0,01) [18]. Le traitement de ces fractures de matériel est non consensuel, entre abstention thérapeutique, ablation de matériel et/ou réimplantation. Un implant fracturé précocement perd sa fonction première de protection et de soutien, de plus la mécanique ventilatoire peut être affectée. Des fractures plus tardives présentent un risque d’infection et de migration. Dans notre service, toute prothèse fracturée a fait l’objet d’une exérèse, plus ou moins repos, si l’on était en phase de consolidation ou en cas d’instabilité. Les implants explantés ont tous fait l’objet d’une analyse au microscope électronique à balayage (MEB) afin d’examiner les fragments et tranches de section des fractures. L’analyse des faciès de rupture a mis en évidence de nombreuses régions matées, correspondant à des zones de chocs répétés, probablement entre les deux segments fracturés, des microfissurations à la surface du métal et des stries de propagation de fissures. La présence de ces anomalies fait évoquer le mécanisme particulier de « rupture en fatigue » [figure 1]. Le phénomène de fatigue correspond à l’endommagement d’un matériau par la répétition de sollicitations mécaniques, même faibles, aboutissant finalement à la rupture, pour des contraintes inférieures à celles résultant d’actions statiques. Trois stades sont identifiés : l’amorçage, la propagation des fissures et la rupture. Les sollicitations mécaniques intervenant dans la fatigue sont les sollicitations cycliques axiales en traction-compression et rotatives. Les niveaux de contraintes qui causent une rupture en fatigue sont inférieurs à la limite de rupture du matériau.   [caption id="attachment_3102" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Agrandissement en microscopie électronique à balayage des faciès de rupture.[/caption]   L’analyse de notre pratique clinique nous a permis d’identifier des facteurs de risque de rupture modifiables, liés aux implants et à la technique chirurgicale, et d’autres non modifiables liés à la mécanique respiratoire, la pathologie en cause et le patient [tableau 1].   [caption id="attachment_3108" align="aligncenter" width="300"] Tableau 1. Classement des facteurs de risque de rupture-déplacement par famille.[/caption]   Parmi ces facteurs, nous avons choisi d’analyser les déplacements de la paroi thoracique. Les variations de volume, de diamètre antéropostérieur ou latérolatéral ont été étudiées. Les moyens de mesure utilisés ont évolué avec le temps : du tensiomètre à mercure aux pléthysmographes optoélectroniques [19-23]. Des études plus récentes, réalisées à partir de radiographies dynamiques, de scanners ou d’IRM, exploitent des logiciels de reconstruction (InSpace4D par exemple) pour analyser le mouvement de la paroi thoracique ou des côtes elles-mêmes, chez des patients sains et atteints de maladie pulmonaire, à partir des données radiologiques 2D [24,25]. Les variations de volume en mL de la cage thoracique peuvent ainsi être mesurées par IRM ou scanner [26]. Des cartographies de sommes de vecteurs de déplacements ont également été utilisées pour décrire les mouvements globaux de la paroi thoracique, par analyse de radiographies dynamiques [27]. Cependant, cette littérature ne fournit aucune donnée quantitative de déplacement costal. Seules de véritables évaluations 3D du mouvement (double caméra ou système Kinect) permettraient de fournir ces données numériques [28-30]. De Groote propose d’extrapoler les déplacements de la paroi thoracique à partir de ceux de marqueurs cutanés, placés sur le thorax de sujets sains. Les mesures sont réalisées dans les 3 axes x, y, z : axial, coronal, sagittal, sur des sujets assis, respirant au volume courant. La cage thoracique des sujets était quadrillée selon 4 niveaux et des marqueurs étaient positionnés sur la peau, à équidistance, sur chacun des niveaux prédéfinis. Les déplacements moyens mesurés au niveau du 4e espace intercostal, en parasternal, étaient de : 0,97 mm en x (pour chaque côté), 3,15 mm en y et 4,23 mm en z [29]. Cette étude a retenu notre attention car elle quantifie les déplacements cutanés de la paroi thoracique. Cependant, elle n’informe pas sur les mouvements physiologiques des côtes en rotation et ne reflète que les projections cutanées des déplacements de la paroi thoracique. Pour évaluer, au plus près de la réalité physiologique et clinique, les sollicitations mécaniques complexes, axiales et rotatives, imposées aux implants, nous avons émis l’hypothèse que la description fine des déplacements de la paroi thoracique requiert des mesures réalisées sur les côtes et dans les six degrés de liberté (DDL) suivants : les trois axes x, y, z et les trois rotations φ, θ et ψ [figure 2]. Nous avons mesuré les déplacements cutanés du thorax et ceux des arcs costaux antérieurs, en respiration normale et forcée, par stéréocorrélation d’images. Ces mesures nous permettront de vérifier si les déplacements relatifs répétés des extrémités des implants, solidarisés à l’os, sont responsables de fractures de matériel. Nous pourrons également chercher à établir une relation entre les déplacements mesurés sur les côtes et sur la peau.   [caption id="attachment_3103" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Représentation des six degrés de liberté : x, y, z, φ, θ et ψ.[/caption]   1. Matériel et méthodes   1.1 Stéréocorrélation d’images La conception de notre étude impose le respect d’un cahier des charges strict. La technique de stéréocorrélation d’images a été choisie pour réaliser ce travail. C’est une méthode optique sans contact, rapide, avec une résolution élevée, de l’ordre du dixième de millimètre [29], qui permet l’obtention d’une information de champ, par opposition à une information ponctuelle, afin d’évaluer les mouvements linéaires et angulaires. Elle consiste à faire la correspondance entre deux images numériques d’une surface observée, à deux états distincts de déformation : un état dit de « référence » et un autre dit « déformé ». La stéréovision repose sur le principe de triangulation entre deux caméras et le point observé. Le matériel de mesure était composé de deux caméras numériques haute résolution de petite taille, fixées sur un support métallique et un pied télescopique sur roulettes, connectées à un ordinateur [figure 3].   [caption id="attachment_3104" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Installation au bloc opératoire.[/caption]   Pour garantir l’exactitude des données, la calibration du système de mesure a été faite au préalable à l’aide d’une mire : plaque blanche quadrillée de petits cercles noirs, vides ou pleins. Enfin, la précision des mesures, vérifiée avec une table micrométrique, était de 50 μm.   1.2. Implants thoraciques Deux systèmes d’implants à fixation costale ont été utilisés au CHU de Montpellier : le système StraTos (Strasbourg Thorcic Osteosynthesis System, MedXpert, Heitersheim, Allemagne) et MatrixRIB (DePuy Synthes, West Chester, Pennsylvanie, États-Unis). Le système StraTos peut être employé dans les trois indications d’ostéosynthèse [31-33]. Le MatrixRIB est plus rarement utilisé dans les corrections de déformations pariétales congénitales. Les implants StraTos sont en titane pur (B265 grade 2), composés de 3 modules : une attelle dentelée et deux agrafes assurant la fixation au segment costal, de part et d’autre du défect pariétal ou de la fracture. L’attelle se glisse dans une charnière sur chacune des agrafes, réalisant ainsi un pont métallique de renforcement et de comblement pariétal. Les implants MatrixRIB sont composés de plaques prémodelées, incurvées et perforées, en alliage de titane Ti-6Al-7Nb, qui se vissent sur l’os sain.   1.3. Sélection des patients Les critères d’inclusion retenus sont : patients majeurs, consentement daté et signé, chirurgie programmée, chirurgie de reconstruction pariétale antérieure après exérèse tumorale, correction chirurgicale de déformations congénitales du thorax. Ont été exclus : les chirurgies de stabilisation de volets thoraciques, les chirurgies en urgence, les interventions dans le cadre d’infections chroniques ou aiguës. Le consentement, daté et signé, des patients à participer à une activité de recherche clinique a été recueilli au préalable.   1.4. Configuration des mesures La configuration des mesures étaient les suivantes : séries d’acquisitions d’images sur la peau, puis après incision, sur les arcs antérieurs des 3es aux 6es côtes, à raison de 4 images par seconde, pendant une minute, avec des paramètres respiratoires contrôlés sur respirateur. Deux modes ventilatoires ont été définis : « normal » et « forcé » pour des volumes de 6 et 10 mL/kg et des fréquences respiratoires à 10 et 15 cycles/minute respectivement. Le choix de 4 images par seconde se base sur une fréquence respiratoire de 12 cycles par minute. Une fois la calibration terminée, des marquages au sol étaient placés autour du support des caméras, pour déplacer aisément le matériel de mesure, sans perturber le déroulement de l’intervention [figure 3]. 1.5. Variables étudiées et traitement des données Les données de déplacement ont été traitées par le logiciel Vic3D (Correlated Solutions, États-Unis), qui reconstruit la surface observée en une surface maillée. La surface reconstruite correspondait à la surface cutanée du plastron thoracique antérieur et, une fois incisé, à la plus grande surface pariétale visible au sein du champ opératoire. Une fois les acquisitions effectuées, nous avons exporté les matrices de données au format MatlabTM.   [caption id="attachment_3105" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Surface reconstruite sous MatLab™ et positionnement des patchs sur les arcs antérieurs des 4es côtes droite et gauche (patient 1).[/caption]   Les variations de mouvements ont été analysées sous Matlab, après placement de « patchs » sur la surface reconstruite au niveau des côtes ou de leur projection cutanée. Ces « patchs », d’une surface d’un cm² chacun, étaient placés sur la surface maillée, à droite et à gauche, de façon symétrique, sur les zones correspondantes au site de fixation costale des implants, sur le 3e ou le 4e arc costal antérieur. Les patchs droit et gauche étaient espacés de 10 cm selon x. Les rotations et les déplacements relatifs de deux patchs opposés ont ainsi été mesurés pour les six degrés de liberté, selon les axes x, y et z et les rotations φ, ψ et θ, au cours du temps [figure 4]. Les amplitudes moyennes et les écarts-types de chacune de ces valeurs étaient ensuite calculés, en fonction des volumes respiratoires, normal et forcé, à 6 et 10 mL/kg respectivement. La position des patchs est la même pour toutes les acquisitions. Les écarts mesurés dans les six degrés de liberté ont servi à alimenter un modèle numérique de simulation. Cette simulation fait partie des outils de mathématiques appliquées et utilise la méthode des éléments finis. Tel qu’il a été programmé, le modèle estime les forces (F en newtons) et les couples (M en N.mm) engendrés par les déplacements respiratoires, pendant 10⁷ cycles respiratoires, correspondant à une durée approximative de 14 mois (fréquence respiratoire moyenne de 14 cycles/minute). L’échéance de 14 mois a été choisie, d’après la série publiée, car toutes les fractures d’implants survenaient avant cette date. La contrainte maximale subie par les implants après 10⁷ cycles a été estimée par la méthode des éléments finis, grâce aux données de déplacements. C’est le critère de von Mises, en MPa, qui est comparé aux limites de contrainte du matériau, valeurs théoriques connues. Les calculs et statistiques ont été réalisés sous Excel (Microsoft Office). 2. Résultats 2.1. Caractéristiques de population et mesures globales De janvier 2015 à mars 2016, six patients ont pu être inclus, de façon prospective et continue. Les premières acquisitions ont été faites sur un patient « test » en janvier 2015, qui n’a pas été inclus. Le détail des caractéristiques de la population sont présentées dans le tableau 2. Le sex-ratio est de 2 femmes pour 4 hommes. L’âge moyen est de 27,7 ± 14,6 ans. Les indices de masse corporelle (IMC) sont bas, inférieurs à 20 kg/m² en moyenne (19,2 kg/m²). Cinq sternochondroplasties remodelantes et une sternectomie partielle ont été réalisées.   [caption id="attachment_3109" align="aligncenter" width="300"] Tableau 2. Caractéristiques de la population. [/caption]   PE pectus excavatum, PC pectus carinatum, PA pectus arcuatum, IMC : Indice de masse corporelle, CPT : capacité pulmonaire totale, Nuss : barre en acier chirurgical, SCPR : sternochondroplastie Les caractéristiques des mesures globales sont renseignées dans le tableau 3 : moyennes et écarts-types des distances et des angles entre les repères droit et gauche pour chaque patient. La distance moyenne mesurée entre les patchs est de 92,03 mm ± 0,17 en ventilation normale. La différence d’angle θ informe sur le type de malformation pariétale : valeurs négatives en cas de pectus excavatum ou arcuatum, et fortement positives chez les deux patients porteurs d’un pectus carinatum.   [caption id="attachment_3110" align="aligncenter" width="300"] Tableau 3. Caractéristiques des mesures : moyennes et écart-types des écarts entre les repères droit et gauche, selon les six degrés de liberté.[/caption]   2.2. Déplacements costaux dans les trois axes et différences peau-côtes Les déplacements moyens mesurés en x, y et z sur la peau sont respectivement de 0,43 ± 0,04 mm, 1,36 ± 0,06 et 2,96 ± 0,13 mm, ce qui est cohérent avec la littérature [tableau 4].   [caption id="attachment_3111" align="aligncenter" width="300"] Tableau 4. Déplacements moyens selon x, y et z sur la peau et les côtes.[/caption]   Sur les côtes, les déplacements mesurés sont de : 0,44 ± 0,07 mm selon x, 1,65 ± 0,08 mm selon y et 2,66 ± 0,1 mm selon z. La figure 5 représente les différences de déplacements entre la peau et les côtes selon les trois axes x, y et z. Il apparaît que les déplacements cutanés sont plus importants versus côtes en y (p < 0,001), alors que c’est l’inverse en z (p < 0,001).   [caption id="attachment_3106" align="aligncenter" width="300"] Figure 5. Graphes des amplitudes des écarts dans les six degrés de liberté (patient 1) en ventilation normale, avec filtrage à une fréquence de coupure de 120 bat/min.[/caption]   2.3. Déplacements relatifs en 6D Les amplitudes moyennes mesurées des déplacements relatifs des extrémités des implants, en fonction des volumes respiratoires, sont représentées dans le tableau 5. Les figures 4 et 5 illustrent les résultats obtenus pour le patient 1. L’aspect périodique des courbes correspond aux mouvements cycliques en fonction du temps, liés aux cycles respiratoires successifs.   [caption id="attachment_3112" align="aligncenter" width="300"] Tableau 5. Amplitudes moyennes des écarts selon les six degrés de liberté.[/caption]   Les amplitudes moyennes des écarts en x étaient de 0,54 mm (± 0,33), en y de 0,24 mm (± 0,15), en z de 0,55 (± 0,5), en φ (rotation autour de x) de 1,55° (± 1,11), en θ (rotation autour de y) de 1,03° (± 0,63) et en ψ (rotation autour de z) de 1,43° (± 0,93). Les valeurs des déplacements relatifs entre les deux modes de ventilation sont statistiquement différentes (p < 0,05), sauf pour les angles φ et ψ [tableau 5]. Les rapports moyens entre les amplitudes des déplacements relatifs en mode forcé versus normal sont de 1,6 en linéaire et en rotation [tableau 6].   [caption id="attachment_3113" align="aligncenter" width="300"] Tableau 6. Rapports moyens et écart-types entre les amplitudes des écarts selon les six degrés de liberté en mode ventilatoire forcé versus normal (en italique, valeurs illogiques).[/caption]   2.4. Simulation numérique : forces et couples Le modèle numérique a permis d’estimer les forces et les couples engendrés par les déplacements respiratoires mesurés pendant 10⁷ cycles respiratoires, soit environ 14 mois. Les estimations des forces montrent que la sollicitation mécanique la plus défavorable, pour les implants posés en antérieur, est une flexion d’axe y, en craniocaudal, de faible amplitude : couple moyen = 190 N.mm. La contrainte maximale, en MPa, subie par les implants après 14 mois (ou critère de von Mises), a également été estimée pour chaque patient [tableau 7].   [caption id="attachment_3114" align="aligncenter" width="300"] Tableau 7. Résultats de la simulation numérique des sollicitations mécaniques respiratoires sur un implant thoracique (VM contrainte de Von Mises, F force, M couple).[/caption]   3. Discussion 3.1. Avantages de l’étude Ce travail sur l’analyse des mouvements de la paroi thoracique se démarque des précédentes études par l’obtention des valeurs numériques des déplacements costaux antérieurs, en 6D, avec une précision micrométrique, grâce à la stéréocorrélation d’images. Les déplacements moyens mesurés en x, y et z sur la peau étaient respectivement de 0,43 ± 0,04 mm, 1,36 ± 0,06 et 2,96 ± 0,13 mm. Sur les côtes, les déplacements mesurés étaient : 0,44 ± 0,07 mm selon x, 1,65 ± 0,08 mm selon y et 2,66 ± 0,1mm selon z. Les forces et couples les plus défavorables aux implants à fixation costale semblent être la traction-compression (selon x) et la rotation selon y (en craniocaudal). La simulation numérique nous a permis de modéliser l’implant et de lui soumettre les déplacements mesurés. Pour interpréter les données issues de la simulation, les caractéristiques intrinsèques des matériaux doivent être connues [tableau 8]. La contrainte maximale de von Mises est presque toujours supérieure à la limite de contrainte maximale du titane pur. Ces résultats sont concordants avec les faits cliniques rapportés de rupture d’implants, en particulier ceux en titane pur.   [caption id="attachment_3115" align="aligncenter" width="300"] Tableau 8. Caractéristiques mécaniques des matériaux utilisés en modélisation.[/caption]   3.2. Limites Le faible effectif de l’étude, lié aux conditions de recrutement, est une limite. Entre 6 et 8 patients sont opérés par an pour ce type de chirurgie. En 18 mois, sept acquisitions ont été réalisées. La première n’était pas exploitable et considérée comme test. La poursuite des inclusions dans ce protocole permettra de corriger le manque de puissance de l’étude actuelle et éventuellement d’étudier séparément les groupes par pathologie « déformations congénitales » et « résections tumorales ». Sur le plan expérimental et méthodologique, notre cahier des charges imposait des conditions expérimentales exiguës. Pour ce qui est de la surface étudiée, nous étions limités au champ opératoire, au sein de l’incision cutanée, relativement réduit et qui ne peut être élargi. L’extrapolation de nos résultats est limitée par les conditions expérimentales : patients allongés et anesthésie générale. Aussi, notre technique de mesure est invasive et il est difficile d’envisager son utilisation en dehors d’un cadre expérimental. Cependant, une des pistes de recherche pour généraliser l’emploi de la stéréocorrélation dans l’évaluation des patients est la détermination d’une corrélation entre les déplacements cutanés et costaux. Dans la limite de notre étude, nous n’avons pu mettre en évidence une telle relation. Il semblerait que les déplacements en z (antéropostérieur) soient plus amples sur la peau que sur les côtes pour la majorité des patients [figure 6]. Les phénomènes de glissement du tissu sous-cutané sur la paroi pourraient expliquer cette tendance [34].   [caption id="attachment_3107" align="aligncenter" width="300"] Figure 6. Graphiques des amplitudes moyennes des déplacements selon x, y et z, sur la peau et les côtes.[/caption]   3.3. Déplacements et variations inter-individuelles Les déplacements mesurés sont de faible amplitude et diffèrent d’un patient à un autre. Les patients 2 et 3 sont des cas de reprise chirurgicale pour récidive de malformations après une première chirurgie. Chez ces patients, les tissus sont cicatriciels et fibreux, ce qui peut expliquer que les déplacements observés soient globalement moindres, que les résultats de simulation retrouvent une contrainte de von Mises plus faible et que les différences peau-côtes soient moins prononcées. Pour le patient 6, il s’agit d’une adulte à thorax « normal », sans malformation congénitale, ce qui peut également expliquer que les déplacements mesurés et les contraintes engendrées soient moins importants que chez les autres patients de la cohorte. Ces hypothèses pourraient être vérifiées avec l’inclusion de patients supplémentaires. 3.4. Modes de ventilation et notions de forces Les amplitudes de déplacements relatifs selon les deux modes ventilatoires sont différentes, et ce de façon significative (p < 0,05). Le rapport moyen est de 1,6 pour les déplacements linéaires et angulaires, en faveur du mode « forcé ». Des consignes postopératoires personnalisées pourraient être émises, avec des cibles quantitatives de volume courant, pour une meilleure observance. Un outil d’autoévaluation de type spiromètre portatif pourrait être utilisé et servir au suivi postopératoire. Les mesures réalisées sous anesthésie générale caractérisent des mouvements majoritairement passifs de la cage thoracique. Les forces résultantes de l’action des muscles de la respiration sont complexes et ont fait l’objet de nombreuses études. Grâce au modèle de Hill et Abbott [35], des mesures effectuées par électromyographie (EMG) ont permis de calculer les forces musculaires générées par les muscles respiratoires. Une étude menée sur volontaires sains rapporte avec l’EMG des forces de l’ordre de 10 à 60 N, en fonction des groupes musculaires : muscles sternocléidomastoïdien, intercostal externe, grand droit et oblique externe [36]. Un autre article s’intéressant aux fractures d’implants en polymères résorbables, a estimé les forces des muscles intercostaux internes et externes à 30 N [37]. Les valeurs estimées dans notre travail sont cohérentes avec ces valeurs (Fx = 60,5N en moyenne). En revanche, elles sont discordantes avec les couples citées par les industriels, notamment Synthes, qui sont de l’ordre de 40 N.mm. 3.5. Techniques chirurgicales Les déplacements de la cage thoracique après correction, implants en place, n’ont pas été mesurés car la technique chirurgicale des corrections de pectus a été partiellement modifiée depuis fin 2014, à la suite des résultats publiés montrant des taux élevés de fractures [18]. Inspirés des techniques modifiées de sternochondroplastie remodelante, nous utilisons actuellement une barre rétrosternale en acier chirurgical, courte et rigide, sans fixation costale, dans le cadre des corrections de déformations congénitales [38]. Cet implant est retiré au 6e mois postopératoire. Aucune complication n’a été constatée à ce jour sur les 10 patients opérés par cette technique. En pratique, nous continuons à utiliser les implants StraTos et Matrix Rib dans les reconstructions post-résection tumorale pariétale, post-traumatique et parfois en contention dans les pectus carinatum. Dans les cas de reconstruction pariétale, les déplacements relatifs des recoupes costales après exérèse tumorale n’ont pas été étudiés. En effet, une de nos hypothèses initiales de travail était de considérer que les implants ne gênent pas la respiration, selon le principe du biomimétisme. Cette hypothèse pourrait être vérifiée ultérieurement en comparant les déplacements des côtes avant et après la pose des implants. La constatation de nombreux cas de fractures de matériel d’ostéosynthèse, plus ou moins compliquées, remet en cause les techniques chirurgicales. Des variantes de conception d’implants sans ou à fixation costale mobile ont été proposées et restent anecdotiques [39]. Le choix des matériaux dépend beaucoup des habitudes de chaque équipe. Des précautions ont été énoncées par les industriels pour la bonne utilisation des implants d’ostéosynthèse. Il est conseillé de manipuler au minimum les implants et d’éviter de les remodeler à l’aide de pinces, avant la pose. Enfin, des variantes de techniques chirurgicales sont publiées avec de bons résultats. Par exemple, pour les corrections de malformations, l’utilisation de barres rigides rétrosternales, sans fixation costale, pour une durée de six mois est décrite [40]. Pour les reconstructions de défects pariétaux, il n’y a pas de gold standard édité dans les recommandations. En pratique, la combinaison d’implants et de plaque prothétique reste la technique de référence [1,2]. Des prothèses résorbables sont en cours d’évaluation. Elles permettraient d’assurer le rôle de protection et de maintien de la fonction respiratoire sans nécessiter d’ablation secondaire [32]. 4. Conclusion Ce travail sur les déplacements de la paroi thoracique s’inscrit aux confins de la recherche clinique, fondamentale et appliquée. Les complications des implants d’ostéosynthèse thoracique imposent une analyse plus précise des mouvements du thorax. La mesure des déplacements costaux par stéréocorrélation sur patients, au bloc opératoire, est faisable avec une précision nécessaire au dixième de millimètre. L’amplitude des déplacements relatifs des extrémités des implants est en effet faible : 0,54 mm (± 0,33) en x, 0,24 mm (± 0,15) en y et 0,55 (± 0,5) en z, en moyenne. L’analyse des déplacements angulaires enrichit les données sur les sollicitations physiologiques des mouvements respiratoires. L’hypothèse de rupture en fatigue est vérifiée grâce à la modélisation de l’implant et des sollicitations mécaniques qu’il subit. La flexion d’axe y associée à la traction-compression est le couple et la force les plus défavorables aux implants. Les déplacements selon x, y, z semblent proportionnels à l’intensité de la respiration. Cette constatation pourrait aider à modifier nos pratiques, notamment les consignes postopératoires de repos. L’évolution des techniques chirurgicales est constante et se nourrit de ce type d’étude. L’intérêt médical de la stéréocorrélation est sa possible généralisation dans notre pratique clinique pour la mesure en temps réel des mouvements de la cage thoracique, pour la possibilité d’établir des stratégies personnalisées et pour son emploi dans le suivi postopératoire des patients.   Références Fabre D, Batti SE, Singhal S et al. 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mars 1, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Mars 2017

Revascularisation carotide et coronaire – revue de la littérature
Jacques Tomasi*, Reda Belhaj Soulami, Adrien Kaladji, Majid Harmouche, Antoine Lucas, Jean-Philippe Verhoye   Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Rennes, France. * Correspondance : jacques.tomasi@chu-rennes.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-1-TOM Citation : Tomasi J, Belhaj Soulami R, Kaladji A, Harmouche M, Lucas A, Verhoye JP. Revascularisation carotide et coronaire – revue de la littérature. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-TOM Résumé Les lésions athéromateuses carotides et coronaires sont fréquemment associées. Les événements neurologiques postopératoires après chirurgie coronaire sont responsables d’une morbimortalité élevée.Pour autant tous ces événements ne peuvent être reliés à un territoire carotidien connu pour sa sténose. Il existe des points de débat en ce qui concerne l’utilité réelle du dépistage et sur la stratégie à adopter en cas d’atteinte associée des deux territoires. La structure de ce travail reprend les facteurs prédictifs d’événements neurologiques, la prévalence de ces événements en fonction de l’atteinte carotidienne ainsi que les mesures préventives mises en œuvre. Cette revue de la littérature a pour but de faire le point sur l’état de l’art en 2016 et vient compléter les recommandations européennes actuelles qui datent de 2014. Abstract Concomitant carotid and coronary stenosis are a well-known condition. Peri- and post-operative strokes after coronary artery bypass grafting are responsible for high morbidity and mortality. All of these strokes cannot be related to a previously reported carotid artery stenosis. There is a great debate about screening and therapeutic consequences in cases of both cerebro-vascular and myocardial diseases. Predictive factors of stroke, prevalence according to carotid artery stenosis or thrombosis and preventive measures to prevent the risk of stroke are presented here. The aim of this review is to clarify the state of the art in 2016 and address a complement to current European guidelines published in 2014. 1. Introduction La prévalence de sténose serrée des carotides augmente avec la sévérité de l’atteinte coronaire. Bien que cette association soit connue, la prévalence de lésions serrées dans la cohorte entière est relativement faible, ce qui conduit certains auteurs à discuter de la pertinence d’un dépistage systématique de lésions carotidiennes avant chirurgie coronaire. Le risque d’événement neurologique après chirurgie coronaire est une complication redoutable estimée à environ 2 % des procédures. Cette complication grève considérablement les suites avec une mortalité de 19 % contre 3,7 % en l’absence d’événement [1]. Tous ces accidents ne peuvent être expliqués par la seule prévalence de lésion carotidienne associée. Une véritable stratégie de mesures préventives est indispensable. Cette revue de la littérature a pour objet de faire le point sur l’état de l’art en 2016 de l’atteinte coronaire et carotidienne, ainsi que sur la stratégie à adopter en terme de dépistage et de revascularisation. 2. Facteurs prédictifs d’accidents neurologiques après pontage coronaire Mao et al. [2] ont revu 14 études publiées entre janvier 1990 et septembre 2014 et ont déterminé les facteurs de risque suivants : âge avancé, antécédent d’événement neurologique, sténose carotidienne connue, artériopathie périphérique, angor instable, circulation extracorporelle (CEC) prolongée (supérieure à 2 heures), fibrillation auriculaire postopératoire. Les auteurs concluent par le fait que le terrain athéromateux est le facteur de risque majeur, permettant d’améliorer la sélection des patients éligibles à une chirurgie coronaire. L’incidence d’événements neurologiques était de 1,1 à 5,7 %, 37 à 59 % de ceux-ci étaient précoces. L’incidence d’événements neurologiques après chirurgie coronaire dépend de l’âge, des comorbidités et de la technique de revascularisation [3]. L’étude FREEDOM [4] comparant la revascularisation endovasculaire à la revascularisation chirurgicale chez des sujets diabétiques avec une atteinte pluritronculaire a retrouvé des taux d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) à 30 jours de 1,8 % dans le groupe chirurgie et de 0,3% dans le groupe endovasculaire (P = 0,002). De manière similaire, un risque plus important d’AVC était rapporté dans l’étude SYNTAX [5]. Ce risque n’était plus significatif dans le suivi à 5 ans [6] (3,7 % dans le groupe chirurgie contre 2,4 % dans le groupe endovasculaire, P = 0,09). Cette donnée indique qu’à court terme il existe un risque périprocédural plus important dans le groupe chirurgie, mais qu’à long terme, le risque cérébrovasculaire est identique. 3. Prévalence des lésions carotidiennes et risques d’AVC après chirurgie cardiaque Un nombre important d’articles (incluant des revues historiques) a suggéré une relation de cause à effet entre une lésion carotidienne asymptomatique et le risque d’AVC après chirurgie cardiaque. Ces études ont apporté des arguments à la société américaine pour proposer des recommandations pour l’endartériectomie ou le stenting carotidien prophylactique [7]. Cependant une revue critique des données supportant un geste carotidien prophylactique a été menée par Naylor [8]. Ses critiques essentielles sont : L’augmentation artificielle de l’histoire naturelle de risque d’AVC après chirurgie cardiaque, en incluant des patients avec occlusion carotidienne uni ou bilatérale (non accessibles à un geste prophylactique sur le territoire occlus) avec une cohorte de patients présentant des sténoses [9]. Une tendance à citer des études historiques, en excluant des articles plus récents qui rapportent des risques d’AVC plus faibles. Baiou et al. [10] ne rapportent aucun AVC sur 61 procédures de chirurgie cardiaque consécutives chez des patients porteurs d’une lésion carotidienne unilatérale serrée asymptomatique. Un rapport récent [11] sur le risque assez faible d’AVC chez les patients bénéficiant d’une revascularisation synchrone coronaire et carotide. Sur 132 patients consécutifs bénéficiant d’une revascularisation synchrone, les auteurs rapportent un taux d’AVC total de 3 %, 1,5 % dans le territoire carotidien revascularisé. 57 % avaient des lésions bilatérales, seul 1 patient a présenté un AVC dans le territoire non opéré en raison d’une sténose controlatérale. Cette constatation a conduit les auteurs à reconsidérer le lien de cause à effet entre sténose carotidienne asymptomatique et risque d’AVC après chirurgie cardiaque. Naylor a réalisé une triple revue de la littérature en 2011 [8] dont les conclusions sont : La prévalence d’AVC périopératoire est augmentée chez les patients présentant une lésion carotidienne uni ou bilatérale (incluant les occlusions), symptomatiques ou non, sans revascularisation carotidienne préalable. La prévalence d’un AVC à 30 jours sur 2531 patients présentant une lésion > 50 % était de 7,4 % (4,8-9,9 %, IC = 95 %). La prévalence chez des patients dont les lésions carotidiennes sont strictement inférieures à 50 % est de 1,8 % (1,4-2,2 %, IC = 95 %) [12]. En comparaison avec la cohorte sus-citée, les patients avec des lésions carotidiennes asymptomatiques (en excluant les occlusions) sans revascularisation carotidienne ont un risque inférieur. Sur 931 patients asymptomatiques présentant une ou des lésions > 50 % non traitées, le taux d’AVC à 1 mois était de 3,8 % (2,0-7,4 %, IC = 95 %). Chez les patients présentant des lésions bilatérales > 50 %, le taux d’AVC était de 6,5 % (2,9-17,4 %, IC = 95 %) sur 206 patients. La prévalence d’AVC dans le territoire carotidien controlatéral au côté revascularisé dans le même temps chez des patients présentant des lésions serrées bilatérales est d’environ 4 %. Ce risque augmente à 5,7 % en cas de lésions bilatérales comprises entre 80 et 99 %. Sur 954 patients présentant des lésions carotidiennes bilatérales entre 50 et 99 % et bénéficiant d’une revascularisation carotidienne unilatérale synchrone, le taux d’AVC sur le territoire controlatéral au côté opéré était de 3,8 % (2,0-4,8 %, IC = 95 %). Sur 349 patients avec des lésions comprises entre 70 et 99 % et bénéficiant de la même stratégie, le taux d’AVC controlatéral était de 3,8 % également (2,0-6,5 %, IC = 95 %). À la lumière de cet article, on isole les deux sous-groupes pouvant faire l’objet d’une procédure de revascularisation : les sujets préalablement symptomatiques de leur lésion carotidienne et les patients présentant des lésions serrées ≥ 70 % bilatérales ou une lésion serrée et une occlusion controlatérale. La lésion serrée unilatérale isolée n’apparaît pas comme un sur-risque majeur d’AVC en postopératoire de chirurgie coronaire. 4. Étiologies des AVC postopératoires La cause la plus fréquente d’AVC après chirurgie coronaire est l’embolisation de débris athéromateux, en particulier durant la canulation aortique. Le risque d’AVC périprocédural est associé à la sévérité de la lésion et ce d’autant plus que la lésion a été symptomatique dans les 6 mois précédents [13]. 50 % des AVC postopératoires surviennent chez des patients non connus pour des lésions carotidiennes et 60 % des AVC surviennent sur un territoire qui ne peut être attribué à une lésion carotidienne isolée. Seuls 40 % des AVC postopératoires surviennent pendant la procédure, alors que 60 % apparaissent de manière décalée après un réveil normal. Tarakji et al. [1] ont repris, entre 1982 et 2010, 45432 patients consécutifs pour chirurgie coronaire isolée à la Cleveland Clinic. Sur cette cohorte, 705 patients (1,6 %) ont présenté un événement neurologique. Sur les patients présentant un AVC, 279 (40 %) sont survenus en peropératoire, 409 (58 %) en postopératoire et indéterminés pour 17 (2,4 %). Le pic de risque survient dans les quarante premières heures. Le risque d’événement était de 0,49 % (0,39-0,61 %, IC = 95 %) chez les moins de 60 ans et de 1,5% (1,3-1,7 %, IC = 95 %) chez les plus de 70 ans. La compréhension des facteurs de risque spécifiques à ces 2 périodes critiques peut permettre l’application de mesures préventives plus efficaces. Les auteurs ont retrouvé les facteurs de risque suivants en fonction de la période de survenue de l’événement neurologique : Pour les AVC peropératoires : athérosclérose carotidienne ou périphérique, chirurgie cardiaque redux, dysfonction ventriculaire gauche, chirurgie sous-CEC et hypoperfusion cérébrale. Pour les AVC postopératoires : diabète et sténose du tronc commun de la coronaire gauche. Il est décrit que la survenue d’une fibrillation auriculaire ressortait comme facteur protecteur, ce qui paraît paradoxal, mais cette situation s’explique par une anticoagulation agressive de ces patients. 5. Mesures préventives 5.1. Dépistage par doppler des troncs supra-aortiques Ce dépistage est réalisé par un doppler des troncs supra-aortiques qui permet de modifier la prise en charge en conséquence par mise en évidence de lésions carotidiennes ou de la crosse aortique. Dans la série de Zingone [14], le taux d’AVC était de 3,3 %. Chez les patients dépistés, des mesures correctives étaient réalisées : augmentation de la pression de perfusion, choix d’une stratégie à cœur battant. Le taux d’AVC était de 1,7 % dans le groupe dépisté. Les auteurs concluent que le dépistage permet de diminuer le taux d’AVC. Lin et al. [15] ont étudié une cohorte de 3233 patients où seuls 515 (15,9 %) ont eu un doppler préopératoire. Les auteurs ne retrouvent pas de différence entre les patients dépistés et les patients non dépistés en préopératoire avec un taux d’AVC de 2,6 % dans le groupe dépisté et de 2,4 % dans le groupe non dépisté (P = 0,85). Les auteurs concluent que ce dépistage devrait être basé sur la présence de symptôme cérébrovasculaire. Or dans cette étude, 12,7 % des patients non dépistés étaient connus pour une pathologie cérébrovasculaire et 3,3 % avaient une histoire d’événement neurologique ancien. Il apparaît difficile d’utiliser cet article pour minimiser le rôle d’un examen aussi peu invasif que le doppler dans la prévention d’AVC postopératoire. Les recommandations européennes actuelles pour le dépistage, en date de 2014 [16], sont présentées dans le tableau 1.     Le dépistage par doppler est de classe IIa, grade C pour la société américaine, pour des patients de plus de 65 ans, sténose du tronc commun, artériopathie périphérique, histoire d’événement neurologique, hypertension artérielle, tabagisme et diabète [17]. 5.2. Traitement médical optimal Tous les patients doivent bénéficier d’un traitement médical optimal comprenant une statine, un antiagrégant plaquettaire et un béta-bloquant [18]. L’odds ratio est à 0,377 en faveur du traitement médical optimal sur l’analyse de 6813 patients. 5.3. Rôle du cœur battant Certains auteurs évoquent le rôle d’une stratégie à cœur battant pour diminuer le taux d’AVC liés aux manipulations aortiques, avec le développement de stratégie « no-touch aorta ». Puskas [19] décrit une diminution du taux d’AVC avec un odds ratio de 0,68 (P = 0,045) en faveur du cœur battant sur 12812 patients consécutifs entre 1997 et 2006. Il s’agit d’un travail monocentrique au sein d’une équipe experte en cœur battant. Sedrakyan [20] propose une méta-analyse sur 3996 patients (41 études randomisées) et décrit une réduction de risque d’AVC de 50 % (7-73 %, IC = 95 %), soit 10 AVC de moins pour 1000 procédures. Lorsque l’on élargit une telle expérience à de multiples centres, le rôle d’une stratégie à cœur battant est plus controversé. Lamy et al. [21] ne retrouvent pas de différence à 30 jours dans ce travail randomisé dans 79 centres et 19 pays avec 4 752 patients. Le taux d’AVC était très faible dans les 2 groupes : 1 % dans le groupe à cœur battant et 1,1 % dans le groupe CEC. Le rôle exact d’une stratégie à cœur battant reste donc indéterminé dans le cadre de la prévention d’AVC au décours d’une chirurgie coronaire. 5.4. Revascularisation carotide et coronaire Chez les patients aux antécédents neurologiques et en présence de sténose carotidienne (50-99 % chez l’homme, 70-99 % chez la femme), une endartériectomie carotidienne peux diminuer le taux d’AVC et de décès dans une méta-analyse de 9 articles [13]. Une revascularisation carotidienne peut être retenue chez l’homme asymptomatique en cas de sténoses serrées bilatérales ou d’occlusion controlatérale dans des équipes dont le taux d’AVC postopératoire est strictement inférieur à 3 % et avec une espérance de vie supérieure à 5 ans. Chez les femmes asymptomatiques et chez les patients dont l’espérance de vie est inférieure à 5 ans, le bénéfice n’est pas clair. Chaque patient doit être évalué sur une base individuelle par une équipe multidisciplinaire comprenant un neurologue [16]. Les recommandations de la société européenne sont résumées au tableau 2.     Une étude multicentrique allemande est en cours pour affiner les indications de revascularisation des 2 territoires chez le sujet asymptomatique : Randomized comparison of synchronous CABG and carotid endarterectomy vs. isolated CABG in patients with asymptomatic carotid stenosis: the CABACS trial [22]. Cette étude vise à comparer de manière prospective et randomisée une stratégie de revascularisation synchrone ou en deux temps à des pontages coronaires isolés chez des patients présentant des lésions carotidiennes serrées asymptomatiques. Cette étude a démarré en 2010 et doit recruter 1 160 patients dans 25 centres allemands. Le choix du délai d’intervention synchrone ou en deux temps est également discuté. Zhang et al. [23] ont réalisé une analyse d’articles publiés entre 2005 et 2015 avec revascularisation en un temps ou en deux temps sur les territoires carotidiens et coronaires, 23 études ont été identifiées, soient 873 patients dans le groupe en deux temps et 459 patients en un temps. Le facteur composite (décès, AVC et infarctus du myocarde) était de 8,5% (7,6-9,4 %, IC = 95 %) dans le groupe en 2 temps et 4,8 % (3,8-5,8 %, IC = 95 %) dans le groupe synchrone. Il semble que les résultats à 30 jours soient en faveur d’une stratégie en un temps mais ces données ne peuvent être aisément analysées de manière comparative. Une étude randomisée semble nécessaire pour pouvoir conclure sur ce débat. Hori et al. [24] ont étudié la régulation et l’oxymétrie cérébrale sur 3 groupes de patients opérés de chirurgie coronaire : un groupe avec une revascularisation chirurgicale synchrone carotide, un groupe sans lésion carotidienne et le dernier groupe sans revascularisation carotidienne. La conclusion de ce travail est que les patients bénéficiant d’une endartériectomie carotidienne immédiatement avant la chirurgie coronaire ont une oxymétrie cérébrale durant la CEC similaire au groupe de patient sans sténose. En revanche en cas de lésion non traitée, le taux est significativement inférieur à ces 2 groupes. Cette étude pilote permet d’introduire la notion d’autorégulation cérébrale pour sélectionner les patients pouvant bénéficier d’une revascularisation carotidienne dans le même temps. En ce qui concerne le type de revascularisation carotidienne, soit par endartériectomie chirurgicale, soit par stenting, le choix doit se porter en fonction des comorbidités de chaque patient, de l’anatomie des troncs supra-aortiques, du degré d’urgence et de l’expertise locale. L’étude CREST (Carotid Revascularization Endarteriectomy versus Stenting) [25] qui compare l’endartériectomie carotidienne chirurgicale à l’implantation d’un stent carotidien (117 centres) est étendue jusqu’à 10 ans de suivi. Sur les 2502 patients assignés, il n’est pas noté de différence sur le critère composite (décès, AVC, infarctus du myocarde) : 11,8 % dans le groupe stenting et 9,9 % dans le groupe endartériectomie. Le taux d’AVC postprocédural était comparable, 6,9 % dans le groupe stenting et 5,6 % dans le groupe endartériectomie avec un hazard ratio à 0,99 (0,64-1,52, IC = 95 %). En cas de stenting carotidien comme première procédure, la double antiagrégation diffère généralement la chirurgie coronaire de 4 à 5 semaines [26]. Yang et al. [27] proposent d’évaluer l’efficacité d’une stratégie hybride ou en 2 temps de stenting carotidien et de revascularisation à cœur battant. En 5 ans, 59 patients consécutifs ont bénéficié d’une stratégie hybride (n = 20) ou en 2 temps (n = 39). Ils ont observé 2 AVC dans chaque groupe, soit 10 % dans le groupe hybride et 5,1 % dans le groupe en 2 temps (P = 0,875). Les auteurs concluent sur la faisabilité et la sécurité des 2 stratégies, des études plus larges sont bien sûr nécessaires pour conclure. L’étude EVA-3S (Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe carotid Stenosis) [28] était une étude multicentrique, randomisée de non-infériorité comparant l’implantation de stent carotidien à l’endartériectomie chirurgicale chez des patients présentant une sténose symptomatique supérieure ou égale à 60 %. Les patients étaient éligibles s’ils avaient un antécédent d’accident cérébrovasculaire ischémique dans les 3 mois précédant l’inclusion. La stratégie de revascularisation devait être réalisée dans les 15 jours suivant la randomisation. L’objectif primaire était la survenue d’événements neurologiques dans les 30 jours. En septembre 2005, alors que les inclusions avaient commencé en novembre 2000, le comité décide d’interrompre les inclusions après 527 patients (872 prévues) sur la base du taux d’événements à 30 jours, la non-infériorité ne pouvant être prouvée. À 30 jours, le taux de tout AVC ou décès était de 3,9 % après endartériectomie et 9,6 % après stenting. Ce résultat a été critiqué [29] sur les points suivants : usage de dispositif de protection cérébrale non systématique, monoantiagrégation chez certains patients, expertise locale de certains centres insuffisante. Le résultat d’EVA-3S n’a pas modifié les recommandations. Les recommandations européennes pour le choix de revascularisation sont présentées au tableau 3.     6. Conclusion L’association de sténoses carotidiennes serrées et d’une coronaropathie est classique mais finalement assez rare (3-5 % des patients). Les AVC postopératoires qui surviennent dans environ 2 % des procédures sont responsables d’une morbimortalité élevée. La seule prévention des lésions carotidiennes ne permet pas d’éviter l’ensemble de ces événements neurologiques et une meilleure compréhension de l’étiologie des AVC postopératoires permettrait d’affiner les mesures préventives. Une stratégie de revascularisation sur les 2 territoires soit en un temps, soit en 2 temps est rendue nécessaire par l’épidémiologie de ces 2 atteintes athéromateuses dont la prévalence augmente avec l’âge de nos patients et permet d’éviter certains événements ischémiques postopératoires.   Références Tarakji KG, Sabik JF, Bhudia SK, Batizy LH, Blackstone EH. Temporal onset, risk factors, and outcomes associated with stroke after coronary artery bypass grafting. JAMA 2011 Jan 26;305(4):381–90. https://doi.org/10.1001/jama.2011.37 PMid:21266685 Mao Z, Zhong X, Yin J, Zhao Z, Hu X, Hackett ML. 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Acceptation : 25/01/2017.     
mars 1, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Mars 2017

Les adénomes parathyroïdiens ectopiques de localisation médiastinale
Sani Rabiou1*, Yassine Ouadnouni1,4, Sani Aminou2,5, Layla Belliraj1, Ibrahim Issoufou1, Fatima Z. Ammor1, Jamal Ghalimi1, Souaf Ihsane3, Marwane Lakranbi1, Mohamed Smahi1,4   1. Service de chirurgie thoracique CHU Hassan II, Fès (Maroc). 2. Service de médecine interne, endocrinologie et diabétologie, HNN, Niamey (Niger). 3. Laboratoire de cytologie et d’anatomie pathologique El Yosr, Fès (Maroc). 4. Faculté de médecine et de pharmacie, université Sidi Mohamed Ben-abdellah, Fès (Maroc). 5. Faculté de médecine et de pharmacie, université Abdou Moumouni de Niamey (Niger). *Correspondance : rabiousani2@icloud.com DOI : 10.24399/JCTCV21-1-RAB Citation : Rabiou S, Ouadnouni Y, Aminou S, Belliraj L, Issoufou I, Ammor FZ, Ghalimi J, Ihsane S, Lakranbi M, Smahi M. Les adénomes parathyroïdiens ectopiques de localisation médiastinale. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-RAB Résumé Introduction : Les adénomes parathyroïdiens ectopiques sont rares et leur localisation médiastinale l’est encore plus. Les auteurs rapportent les observations de 3 patientes qui avaient consulté suite à un trouble de métabolisme phosphocalcique, chez qui le diagnostic d’un adénome parathyroïdien ectopique avait été évoqué sur la base des investigations radiocliniques. Matériels et méthodes : Il s’agissait de 3 patientes de sexe féminin âgées respectivement de 54 ans, 68 ans et 70 ans, toutes adressées par le service d’endocrinologie. Le tableau clinique était caractérisé par des signes cliniques et/ou biologiques d’hypercalcémie en rapport avec une hyperparathyroïdie. La présence d’une masse médiastinale était constante chez toutes les patientes. La localisation était intrathymique dans 2 cas et rétrotrachéale dans 1 cas. La prise en charge consistait en une résection chirurgicale complète avec confirmation de diagnostic après étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse. Les suites postopératoires étaient satisfaisantes avec normalisation du bilan phosphocalcique. Conclusion : Les adénomes parathyroïdiens ectopiques à localisation médiastinale sont rares. Ils sont souvent asymptomatiques, et le diagnostic peut être évoqué devant la persistance des troubles du métabolisme phosphocalcique. La prise en charge est une exérèse chirurgicale sans délai permettant d’apporter une guérison sans récidive chez la majorité des patients. Abstract Mediastinal ectopic parathyroid adenoma Introduction: ectopic parathyroid adenomas are rare and those in a mediastinal location are even more so. The authors report the observations of three patients who were consulted following a phosphate metabolism disorders, in whom the diagnosis of an ectopic parathyroid adenoma was discussed on the basis of radio-clinical investigations. Material and Methods: This study included 3 female patients aged 54, 68 and 70 years, all of whom were treated by the Department of Endocrinology. The clinical picture was characterized by clinical and biological signs or hypercalcemia associated with hyperparathyroidism. The presence of a mediastinal mass was constant in all patients. The location was intrathymique in 2 cases and retro-tracheal in 1 case. The support consisted of complete surgical resection with confirmatory diagnosis after histological examination of the surgical specimen. The postoperative course was satisfactory with the normalization of calcium and phosphate. Conclusion: Ectopic parathyroid adenomas with mediastinal localization are rare. Often asymptomatic, the diagnosis is suggested at the persistence of the phosphate metabolism disorders. The management is surgical excision without delay to bring a cure without recurrence in the majority of patients.   1. Introduction 80 % des hyperparathyroïdies primaires sont liées à un adénome parathyroïdien. Plus rarement, il peut s’agir d’une hyperplasie et exceptionnellement d’un carcinome de la glande parathyroïde [1]. Habituellement, cette tumeur se développe au niveau des parathyroïdes inférieures. Sa localisation ectopique au sein du parenchyme thymique est exceptionnelle [2,3]. À travers 3 cas cliniques, les auteurs soulignent l’importance d’un bilan topographique précis afin de minimiser le risque de récidive et la survenue des complications métaboliques souvent dramatiques.   2. Patients et méthodes L’étude est rétrospective et concerne 3 localisations médiastinales ectopiques des adénomes parathyroïdiens durant la période allant de janvier 2015 à mars 2016. À travers une fiche d’exploitation, nous avons recueilli les données suivantes pour chaque patiente : l’âge, le sexe, la provenance, les antécédents, les signes cliniques, biologiques et radiologiques, la localisation exacte de la lésion, le geste réalisé ainsi que les éventuelles complications péri et postopératoires, et enfin l’évolution.   3. Résultats 3.1. Patiente 1 Mme A., 55 ans, suivie pour lithiase rénale depuis 2007, consultait pour douleur thoracolombaire gauche évolutive. L’état général était conservé et la TA était à 140/80 mmHg avec une Fc à 89 battement/min. L’examen somatique était sans particularité et l’électrocardiogramme montrait un rythme sinusal, sans trouble de conduction ni de repolarisation. La calcémie corrigée était à 126 mg/l avec un taux de PTH à 749,4 pg/ml. Après réalisation d’une échographie cervicale qui était normale, la tomodensitométrie thoracique avait découvert une masse tissulaire du médiastin antérosupérieur, hypervascularisée [figure 1].   [caption id="attachment_3091" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Tomodensitométrie thoracique qui objective une masse tissulaire du médiastin antérosupérieur, hypervascularisée.[/caption]   Devant la notion de lithiase rénale et les résultats des examens biologiques et radiologiques, le diagnostic d’un adénome parathyroïdien ectopique avec hyperparathyroïdie primitive avait été évoqué. Après une sternotomie médiane verticale, l’exploration avait trouvé une masse bien encapsulée, de siège intrathymique. Une résection en bloc avec le thymus était nécessaire. Le contrôle de la parathormonémie une heure après la résection était à 100,3 pg/ml, soit une baisse de plus de 80 % par rapport à la valeur initiale. Le suivi postopératoire consistait au dosage de la parathormonémie-calcémie à J+1, J+3 et à une semaine. L’évolution était favorable en dehors d’une hypocalcémie biologique corrigée par simple supplémentation par du calcium par voie orale. L’étude histologique de la pièce opératoire était revenue en faveur d’un adénome parathyroïdien intrathymique [figures 2A et B].   [caption id="attachment_3092" align="aligncenter" width="300"] Figure 2.A. Pièce opératoire après résection de la masse.B. Adénome parathyroïdien : double population cellulaire, à cellules claires et à cellules oxyphiles (x40).[/caption]   3.2. Patiente 2 Mme F. est une patiente âgée de 68 ans qui nous a été adressée pour masse du médiastin antérosupérieure. Elle se plaignait de douleurs osseuses suite à une fracture spontanée du fémur gauche pour laquelle elle avait bénéficié d’un enclouage centromédullaire 7 jours auparavant. Le reste de l’examen physique était normal. Le bilan biologique révélait une calcémie à 11 mg/dl avec une phosphoremie 2,4 mg/dl. La parathormone sérique était à 45,3 pg/dl. La tomodensitométrie thoracique avait montré une lésion tissulaire du médiastin antérosupérieure venant au contact de la veine cave supérieure sans l’envahir. Sur une scintigraphie au technetium 99 (99m Tc–MIBI), cette hyper masse fixait de façon intense le traceur radioactif évoquant ainsi un adénome parathyroïdien à localisation médiastinale [figure 3].   [caption id="attachment_3093" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Scintigraphie au technetium 99 (99m Tc–MIBI) qui montre une hyperfixation du traceur radioactif de façon intense par la masse.[/caption]   Après une exploration par manubriotomie, la masse était localisée au niveau du lobe droit du thymus qui avait été réséqué complètement. L’analyse histologique de la pièce opératoire avait confirmé le diagnostic de l’adénome parathyroïdien intrathymique. L’évolution postopératoire était satisfaisante et la patiente était sortie à J+5 avec une normocalcémie à 8,4 mg/dl et un taux de parathormone également normal à 1,5 pg/dl. Revue en consultation 6 mois après, on ne notait aucun trouble phosphocalcique chez la patiente. 3.3. Patiente 3 Mme KI. est une patiente âgée de 70 ans, hypertendue sous Aténolol et opérée pour un cancer du sein il y a 10 ans. Elle nous a été adressée par le service d’endocrinologie suite à une découverte fortuite d’une masse médiastinale dans le cadre du bilan étiologique d’une hypercalcémie maligne. Elle était asthénique avec une notion d’amaigrissement estimée à 20 kg en 2 ans. La TA était à 150/95 mmHg avec une Fc à 117 battement/min et l’électrocardiogramme montrait un espace Qt corrigé à 333 ms. L’examen physique notait la présence des arthralgies diffuses sans limitation de mobilité passive et active. La palpation de la région cervicale trouvait une masse basicervicale, mobile à la déglutition. La calcémie corrigée était à 138 mg/l avec un taux de PTH à 3 fois la normale. La tomodensitométrie thoracique avait permis de découvrir une masse tissulaire médiastinale postérieure, rétrotrachéale, rehaussée après injection de produit de contraste [figure 4].   [caption id="attachment_3094" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Tomodensitométrie thoracique qui objective une masse tissulaire du médiastin postérieur, hypervascularisée.[/caption]   Devant les douleurs articulaires et les résultats biologique et radiologique, l’indication d’une scintigraphie au technetium 99 (99m Tc–MIBI) avait été posée. Elle avait permis de découvrir une hyperfixation de la masse rétrotrachéale évoquant un adénome parathyroïdien ectopique. Après normalisation de la calcémie, la patient était conduite au bloc opératoire ou une thoracotomie postérolatérale droite avait permis de découvrir une masse hypervascularisée médiastinale postérieure venant au contact de la trachée sans l’envahir. L’étude anatomopathologie de la pièce d’exérèse avait conclu en faveur d’un adénome parathyroïdien. Les suites opératoires étaient simples avec normalisation des paramètres biologiques. 4. Discussion L’incidence des adénomes parathyroïdiens intrathymiques est variable selon les auteurs [3,4]. Phitayakorn et McHenry, dans une série de 231 patients opérés pour hyperparathyroïdies, avaient retrouvé 16 % de lésions ectopiques parmi lesquelles 3 % étaient intrathymiques [5]. Les autres localisations possibles sont paraœsophagiennes, rétrotrachéales, basilinguales, etc. En effet, les parathyroïdes inférieures et le thymus ont une origine embryologique commune à partir de la 3e poche branchiale, avant leur migration respective au niveau cervicale et médiastinale [6]. C’est cette migration qui explique la possibilité de parathyroïde surnuméraire et ectopique, notamment intra-thoracique. L’hyperparathyroïdie primaire est le mode révélateur le plus fréquent. En général, les symptômes sont caractérisés par une lithiase rénale à répétition, des signes en rapport avec des troubles du métabolisme phosphocalciques à type d’hypercalcémie, une fatigabilité musculaire, des troubles du rythme cardiaque voire des fractures spontanées des os comme c’est le cas chez une de nos patientes [7]. Devant un patient qui présente des symptômes en rapport avec des troubles de métabolisme phosphocalcique, l’exploration clinique et radiologique de la région cervicale doit chercher une éventuelle tuméfaction cervicale en rapport avec un adénome parathyroïdien. Malheureusement comme le cas de nos 2 patientes, l’examen clinique et l’échographie de la région cervicale étaient sans particularité. Devant la persistance des signes d’hypercalcémie clinique et biologique, nous avons complété le bilan par une tomodensitométrie thoracique injectée qui nous a permis de découvrir une masse médiastinale de la loge thymique évoquant un adénome parathyroïdien. Pour étayer le diagnostic, une scintigraphie au technetium 99 montrait une hyperfixation intense du traceur radioactif par la masse médiastinale chez une patiente. En effet, la scintigraphie est actuellement considérée comme la technique de choix puisqu’elle présente une sensibilité de l’ordre de 95 % et offre une meilleure qualité d’image que la tomodensitométrie avec une irradiation plus faible [8,9]. D’après Mitchell, cet examen a permis d’identifier 16 adénomes parmi 17 cas et 19 hyperplasies glandulaires parmi 21 cas [10]. Dans le cas précis de notre patiente, la scintigraphie a permis de bien spécifier la lésion évitant ainsi la réalisation d’une cervicotomie « blanche ». Devant un adénome parathyroïdien, la résection chirurgicale du tissu hypersécrétant est la technique de référence. La tendance actuelle est de proposer une chirurgie à tous les patients chez qui le diagnostic d’hyperparathyroïdie primitive est posé, ce qui inclut les patients asymptomatiques, sans limite d’âge [11,12]. En effet, plusieurs études ont montré les effets indésirables de l’hyperparathyroïdie : augmentation du risque de décès prématuré, hypertension artérielle, hypertrophie myocardique, perte osseuse en particulier chez la femme âgée [13-15]. Chez les patients symptomatiques, la parathyroïdectomie normalise la biochimie et accroît la densité osseuse [16]. Les modalités chirurgicales sont encore controversées. La sternotomie ou la thoracotomie est la voie d’abord classique pour les adénomes parathyroïdiens ectopiques de localisation médiastinale. En 1994, une alternative par thoracoscopie vidéo-assistée a été proposée dans le but de réduire l’extension de la voie d’abord classique et de diminuer sa morbidité [17,18]. Cet abord vidéo-assisté permet une bonne visualisation de la lésion au sein du médiastin. Ses inconvénients sont l’absence de vision en 3 dimensions et la perte de dextérité du chirurgien en comparaison à la chirurgie conventionnelle [19]. La chirurgie robotique offre un excellent confort chirurgical pour des équipes entraînées à cette technique. L’hypocalcémie est la complication postopératoire la plus constante. Son absence met en doute la résection complète du tissu tumoral. Les signes cliniques les plus fréquents sont une excitabilité neuromusculaire avec des paresthésies, des crampes et/ou des crises de tétanie. À un stade plus évolué apparaissent des troubles de conscience, des crises convulsives et des bronchospasmes ou laryngospasmes [20]. Elle est en règle modérée chez les patients opérés pour hyperparathyroïdie primitive. Elle ne doit être traitée que si elle devient symptomatique puisque la calcémie se normalise en règle au 4e ou 5e jour. En dessous de 1,9 mmol l–1 et avec des symptômes musculaires ou électrocardiographiques, des perfusions de calcium sont administrées durant 24 à 48 heures (gluconate de calcium 100 mg en 15 minutes puis 1 à 2 mg/kg/h). La persistance de l’hypocalcémie au-delà est due le plus souvent à une avidité de l’os pour le calcium nécessitant une supplémentation phosphocalcique et une vitaminothérapie D [21]. 5. Conclusion Les adénomes parathyroïdiens ectopiques sont rares et leur localisation médiastinale intrathymique l’est encore plus. Ces adénomes sont souvent asymptomatiques, et le diagnostic peut être évoqué devant la persistance des troubles du métabolisme phosphocalcique avec une tomodensitométrie thoracique montrant une masse du médiastin antérieur et supérieur. La prise en charge est une exérèse chirurgicale sans délai permettant d’apporter une guérison sans récidive chez la majorité des patients.   Références Ruda J M, Hollenbeak C S, Stack B C. 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mars 1, 2017
Cas clinique · Vol. 21 Mars 2017

Récidive du myxome du l’oreillette gauche : à propos d’un cas et revue de la littérature
Sobhi Mleyhi*, R. Denguir, F. Ghédira, R. Hbaieb, J. Ziadi, M. Ben Hammamia, S. Ben Omrane, T. Kalfat Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, CHU La Rabta, faculté de médecine de Tunis, université Tunis El Manar, Tunisie. * Correspondance : mleyhisobhi@yahoo.com DOI : 10.24399/JCTCV21-1-MLE Citation : Mleyhi S, Denguir R, Ghédira F, Hbaieb R, Ziadi J, Ben Hammamia M, Ben Omrane S, Kalfat T. Récidive du myxome du l’oreillette gauche : à propos d’un cas et revue de la littérature. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-MLE Résumé Le myxome cardiaque est une tumeur primitive bénigne rare dont la localisation atriale gauche est la plus fréquente. Son traitement est toujours chirurgical et l’évolution à long terme est grevée par le risque de récidive. La prise en charge de ces récurrences est basée sur une chirurgie itérative. Une surveillance régulière à long terme par échographie cardiaque semestrielle est impérative pour détecter à temps les récidives myxomateuses et éviter leurs complications. Cette surveillance reste valable même après la cure de la récidive car une autre récidive est toujours possible. Nous rapportons dans ce travail un cas de récidive de myxome de l’oreillette gauche chez un adolescnt de 19 ans, asymptomatique, survenant après 5 ans de la première exérèse avec revue de la littérature.   Abstract Recurrence of myxoma of the left atrium: a case report and literature review Cardiac myxoma is a rare benign tumor, of which left atrial location is the most common. Its treatment is always surgical and long-term evolution is characterized by the risk of recurrence. Biannual follow-up by echocardiography in the long-term is mandatory to detect early recurrence and avoid complications. This follow-up is continued even after the cure of such recurrence because further instances are possible. The management of these recurrences is based on an iterative surgery. Minimally invasive surgery by thoracoscopy has recently been introduced with good early results. In this work, we report the case of recurrent left atrial myxoma in a 19-year adolescent, asymptomatic patient, occurring 5 years after the first excision and review of the literature. 1. Introduction Les tumeurs cardiopéricardiques primitives sont rares. Leur incidence est estimée à environ 0,02 %, les trois quarts sont bénignes et le myxome cardiaque représente la première étiologie. Son traitement est toujours chirurgical consistant en une exérèse de la tumeur en totalité. La mortalité précoce est faible inférieure à 0,5 % [1-3] et la morbidité tardive est dominée par le risque de récidive tumorale. Le taux de ces récidives oscille entre 4 % et 7 % pour les cas sporadiques et entre 10 et 21 % pour les cas familiaux. 2. Cas clinique Il s’agit d’un patient de 19 ans opéré initialement en urgence à l’âge de 14 ans pour une tumeur de l’oreillette gauche à l’origine de syncopes à répétitions. Il a eu un abord biauriculaire avec résection de la totalité de la masse qui est d’allure myxomateuse faisant 5 cm de grand axe, ainsi que sa base d’implantation de 0,5 cm sur le septum interauriculaire avec fermeture directe par deux points de l’orifice créé. Le diagnostic a été confirmé par l’étude anatomopathologique. Les suites opératoires ont été simples avec absence des masses résiduelles aux contrôles échographiques semestriels pendant deux ans puis annuels. Cinq ans plus tard, une échographie cardiaque transthoracique de surveillance a permis d’objectiver une masse tumorale de 4 cm de l’oreillette gauche s’enclavant dans l’orifice mitral chez un patient totalement asymptomatique [figure 1]. [caption id="attachment_3151" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Échocardiographie préopératoire : myxome récidivant dans l’oreillette gauche.[/caption] Il a été opéré par sternotomie médiane sous circulation extracorporelle et clampage aortique. L’abord de la masse a été de nouveau biauriculaire. Il a eu une résection totale de la tumeur et sa base d’implantation [figure 2], ainsi qu’une large pastille du septum interauriculaire réparé par patch. Les suites opératoires furent bonnes. Le contrôle échographique à 6 mois ne montre pas de récidive tumorale. [caption id="attachment_3152" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Image peropératoire : récidive du myxome de l’oreillette gauche.[/caption] 3. Discussion Le myxome est une tumeur rare représentant 0,5 à 1 % des tumeurs des tissus mous [1]. Anatomopathologiquement, c’est une tumeur bénigne, dérivée de reliquats vestigiaux embryonnaires sous-endocardiques, séquestrés habituellement dans la région limbique de la fosse ovale. Le myxome est de loin la plus fréquente des tumeurs cardiopéricardiques bénignes dont l’incidence est estimée entre 0,0017 % à 0,19 % dans les séries autopsiques. Le traitement est toujours chirurgical et c’est Craaford qui a pu faire la première exérèse chirurgicale en 1954 [2]. Depuis la première récidive rapportée en 1967, le potentiel de récidive des myxomes est largement reconnu [3]. En 1989, Pavlides et al. [4] rapportent une trentaine de récidive dont la majorité siège dans l’oreillette homo ou controlatérale. La fréquence de cette récidive est variable d’une série à une autre : 7 % dans la série de Rathore [5] ; 5,6 % dans la série de Ishan [6] ; 2 à 3 % dans la revue de la littérature de Shinfeld dénombrant 42 cas de récidive parmi 584 patients [7]. Ces cas de récidives constituent des cas sporadiques (4 à 7 %) ou entrent dans le cadre de formes familiales pour lesquelles les récidives sont plus fréquentes (10 à 21 %) [8]. Ces formes familiales peuvent se présenter dans le cadre d’un syndrome, comme le complexe de Carney, décrit en 1985. C’est une maladie génétique autosomique dominante caractérisée par l’association d’anomalies pigmentaires de la peau, de myxome cardiaque et d’hyperactivité endocrine plus ou moins associée à des tumeurs [6,8-11]. Dans la série d’Ishan et al. [10], une récidive du myxome cardiaque a été observée chez la moitié des 4 patients atteints du syndrome de Carney [6]. Par ailleurs, Hermans et al. précisent que ces formes familiales présentent environ 10 % des myxomes récidivants et sont à transmission autosomale dominante avec une prédilection pour les jeunes [12]. Elles se caractérisent aussi par leurs localisations atypiques [8] et peuvent récidiver plusieurs fois chez le même patient [6], et peuvent atteindre même cinq récidives [5,13]. La récidive peut se faire dans la même cavité cardiaque ou toute autre. Dans la revue de Shinfeld et al., parmi les 42 cas recensés de récidive de myxome de l’oreillette gauche, 83 % se situent dans le même ou très proche du site de la tumeur réséquée, 14 % dans l’oreillette droite et 7 % dans les autres cavités (dont 4 % de récidive dans deux cavités en même temps) [7]. Ces récidives peuvent atteindre plusieurs cavités en même temps. Deshpande et al. ont rapporté une récidive biauriculaire d’un myxome familial [14] et Rathore et al. une récidive dans l’oreillette et le ventricule gauches [5]. La durée entre la résection chirurgicale d’un myxome et sa récidive est variable et imprévisible [7], entre 3 mois et 12 ans [tableau 1]. Dans la série de Ishan et al., la durée de suivie était de 30 ans et le taux de récidive est de 7,7 % à 10 ans, 9 % à 20 ans et 14,1 % à 30 ans [6], ce qui souligne l’importance des contrôles échographiques à long terme des patients opérés de myxome. Tableau 1. Cas rapportés de récidives de myxome. Référence                                                   Âge (ans) Sexe Site du 1er myxome Date de récurrence Site de récurrence Gerbode et al (1967) [3] Bahl et al. (1969) Walton et al. (1972) Kelly et Bhagwat (1972) Kabbani et Cooley (1973) Mussini-Montpellier et al. (1973) Puel et al. (1973) Chassignolle et al. (1973) Maranhao et al. (1973) Read et al. (1974)   Hardin et al. (1974) Zacki et al. (1974) Jugdutt et al. (1975) Dang et Hurley. (1976) [2] Sasaki et al. (1977) O’Neil et al. (1979) Attar et al. (1980) St.John Sutton et al. (1980)   Cleveland et al. (1983) Hada et al. (1984) Gray et al. (1985)   McCarthy et al. (1986)   Martin et al. (1987) Pavlides et al. (1989) [4] Selke et al. (1990) Castells et al. (1993) Kabbani et al. (1994) Farah (1994)       Alkhulaifi et al. (1994)     Goldstein et al. (1995) Nakata et al. (1996) Li et al. (1996) Bjessmo et al. (1997) Shinefeld et al. (1998) Mendoza et al. (2001) [15] Rathore et al. (2007) [5] Turhan et al. (2008) [8]   Notre cas     … 34 … … 19 5 15 … … 39 59 … 47 46 22 … 18 … … … … 23 19 32 35 19 24 23 30 … 23 … … … … 54 43 63 47 … 20 28 63 15 21 16 46 19 … F … … F M M … … M M … M M M … M … … … … F F M F F F M F … F … … … … F F M F … F F F F M F F M OG OG OG OG OG OG OG OG OG OG OG OG OG OG OG OG OG OG OG OG OG OG OG OG OD OG VG, OD OG OD OG OD, OG OG, OD OG, OD OG OG OG OG OG, VG OG, VM OG VG OG OG OD OG, VD OG OG OG 4 ans 6 ans 5 mois 1 an 10 mois 7 mois 1 an 5 mois 2 ans 1 an 2 mois 1 an 2 mois 3 ans 8 mois 7 mois 1 an 3 mois 2 ans 6 mois 1 an 7 mois 2 ans 6 mois 3 ans 7 mois 8 mois 4 ans … < 3 ans < 3 ans < 4 ans 4 ans 11 ans 11 mois 1 an 3 mois 3 ans 2 ans 3 mois 4 ans 6 mois 9 mois 4 ans … 7 ans > 4 ans > 4 ans > 4 ans > 4 ans 4 ans 11 ans 1 an 3 mois … 3 ans 2 ans 5 ans 3 ans 2 ans 2 ans 6 ans 5 ans OG OG OG, OD OG OG (4 tumeurs) OG OG (2 tumeurs) OG OG VM OG* OG OG OG (2)* VD OG (multiple) VT* OG OG OG OG* OG, OD, VD OG, OD* OG* OG* OD OG, VM VG OD, OG* OG OG OG OD Multiples sites Multiples sites OG OG OG OG, VM, VPG OG VG OD VG OG OG, VG OG*, VM OG* OG OG : oreillette gauche ; OD : oreillette droite ; VM : valve mitrale ; VG : ventricule gauche ; VD : ventricule droit ; VT : valve tricuspide ; VPG : veine pulmonaire gauche ; *cas ayant une 2e récurrence. Dans le cadre de ce suivi, Mendoza et al. ont montré que les cellules myxomateuses sécrètent surtout de l’interleukine-6 et il existe une relation significative entre la taille de la tumeur et le taux sanguin de ce facteur de l’inflammation [15]. Donc on peut envisager le dosage de l’interleukine-6 de façon périodique pour le dépistage précoce prééchographique d’une récidive ou une métastase extracardiaque, particulièrement dans les formes familiales dans le cadre de dépistage de parents du premier degré. Les mécanismes probables de ces récidives sont un sujet de controverse. La plupart des auteurs ont retenu 4 hypothèses : la résection incomplète initiale, une réimplantation myocardique des fragments emboliques de la tumeur d’origine ou d’une métastase à distance, la repousse des cellules myxomateuses implantées dans une autre cavité cardiaque et macroscopiquement indécelables au moment de la résection initiale et une prédisposition familiale pour la récidive [4,6,8,11]. Selon Ishan et al., les facteurs de récidive sont la petite taille de la tumeur, le jeune âge au moment de l'opération initiale (< 46 ans) et la localisation ventriculaire [6]. Il convient d’insister sur la technique chirurgicale pour minimiser le risque de récidive locale. L’étendue de la résection nécessaire reste débattue. Certains auteurs ont recommandé une exérèse large avec réparation par patch du defect septal. Brotolotti et al. préconisent de réséquer la base d’implantation du myxome avec une large pastille du septum sur toute son épaisseur pour les myxomes implantés autour de la fosse ovale et de réséquer la base d’implantation avec l’endocarde et un peu du myocarde sous-jacent, ce pour toute zone d’attache ou d’adhérence tumorale avec les parois [16]. Par contre, d’autres auteurs recommandent une simple excision qui serait satisfaisante [17,18]. Un abord biauriculaire a été également recommandé pour examiner toutes les cavités cardiaques et détecter d’éventuels foyers tumoraux supplémentaires [4]. La reprise chirurgicale en cas de récidive est formelle et constitue la seule alternative thérapeutique. En dehors des abords chirurgicaux conventionnels, Rathore et al. [5] ont décrit une stratégie basée sur la chirurgie mini-invasive endoscopiquement assistée d’un myxome récidivant à l’interieur du ventricule gauche : minithoracotomie antérolatérale droite, canulation fémorojugulaire, résection tumorale par une petite incision de 2 cm du VG vidéo-assistée à travers la valve mitrale. La base de la zone de résection a été traitée par cryoablation en appliquant la sonde (cryocath) pendant 1 minute à une température de - 110 °C. Les suites opératoires ont été simples avec absence de récidive dans la première année. Suivant leur auteur, cette technique aurait l’avantage de provoquer moins de traumatisme cardiaque, moins d’adhérences et une récupération plus rapide. Malgré l’absence des recommandations par les sociétés de cardiologie sur le rythme de la surveillance échographique après résection chirurgicale initiale d’un myxome, il nous semble qu’une surveillance rigoureuse à long terme par échographie cardiaque semestrielle semble impérative pour détecter à temps les récidives myxomateuses et éviter leurs complications, surtout les accidents emboliques notamment cérébraux. Cette surveillance reste valable même après la cure de la récidive car une autre récidive est toujours possible. 4. Conclusion Le myxome cardiaque est une tumeur cardiaque bénigne primitive rare dont la localisation auriculaire gauche est la plus fréquente. Son traitement est toujours chirurgical et l’évolution à long terme est grevée par le risque de récidive estimé entre 4 et 7 % dans les formes sporadiques et jusqu’à 21 % dans les formes familiales. Cette récurrence peut être totalement asymptomatique et justifie une surveillance rigoureuse par échographie cardiaque périodique. Références Denguir R, Dhiab M, Meddeb I, Hermi N, Khanfir F, Benromdhane R et al. Les myxomes cardiaques. Prise en charge chirurgicale. À propos de 20 cas. Annales de cardiologie et d'angéiologie 2006;55 :49-54. https://doi.org/10.1016/j.ancard.2005.04.011 PMid:16457036 Dang C. R., Hurley E. J. Contralateral Recurrent Myxoma of the Heart. Ann Thorac Surg 1976;21:59-62. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(10)64889-8 Gerbode F, Kerth WJ, Hill JD. Surgical management of tumors of the heart. Surg 1967;61:94-101. Pavlides G, Levin R, Hauser A. Left ventricular recurrence of a resected left atrial myxoma. 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mars 1, 2017