Chirurgie thoracique · Vol. 20 Septembre 2016

Pneumonectomie pour pathologie maligne avec ou sans drainage thoracique : quelles différences ?

Jérémy Tricard, Claire Eveno, Emmanuel Gardet, Antoine Guerlin, Arez Mameli, Marc Laskar, Elisabeth Cornu, François Bertin Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire et angiologie, CHU Limoges, France. Correspondance : jeremy.tricard@etu.unilim.fr   Résumé Objectif : présenter les suites opératoires précoces de notre série de pneumonectomies pour pathologie pulmonaire maligne réalisées sans drainage de la cavité thoracique. Méthodes : les pneumonectomies sans drainage réalisées pour étiologie maligne de 2001 à 2014 au centre hospitalier yniversitaire de Limoges étaient analysées rétrospectivement. La mortalité à J30 et J90, les complications hémodynamiques et pulmonaires à J30 et la durée d’hospitalisation étaient relevées. Résultats : soixante-treize patients étaient inclus. Le taux de mortalité à J30 était de 6,8 % (5/73) et 12,3 % à J90 (9/73). Nos taux de complications étaient les suivants : insuffisance cardiaque aigue: 1,4 % (1/73), œdème pulmonaire postpneumonectomie :1,4 % (1/73), fibrillation atriale : 9,6 % (7/73), syndrome de détresse respiratoire aiguë : 2,7 % (2/73), fibro-aspiration : 1,4 % (1/73), pneumopathie: 4,1 % (3/73), fistule bronchopleurale (FBP) : 2,7 % (2/73), empyème : 2,7 % (2/73). La durée médiane d’hospitalisation était de 8 jours. Quatre reprises chirurgicales à 30 jours ont été relevées (5,5 %, 4/73) (2 FBP, 1 empyème pleural, 1 hémorragie pariétale). Conclusion : notre expérience est en faveur de la sûreté et de l’efficacité de la technique sans drainage thoracique pour les pneumonectomies pour pathologie maligne.   Abstract Pneumonectomy for malignant disease with or without chest tube: what are the differences? Objective: To present the early postoperative events of our pneumonectomy series for malignant disease performed without chest tube. Methods: We conducted a retrospective study including all patients who had undergone pneumonectomy for malignant disease performed without chest tube between January 2001 and December 2014 in Limoges University Hospital Center. Mortality rate at D30 and D90, hemodynamic and respiratory complications at D30 and hospital length of stay were reported. Results: Seventy-three patients were included. Thirty-day mortality rate was 6.8% (5/73) and 12.3% at D90 (9/73). Hemodynamic and respiratory complication rates were reported as follows: acute heart failure: 1.4% (1/73); postpneumonectomy pulmonary edema:1.4% (1/73); atrial fibrillation: 9.6% (7/73); acute respiratory distress syndrome: 2.7% (2/73); bronchoscopy/retained secretions: 1.4% (1/73); pneumonia: 4.1% (3/73); bronchopleural fistula (BPF): 2.7% (2/73); empyema: 2.7% (2/73). The median of length of stay was 8 days. Four reoperations at D30 were reported (5.5%, 4/73) (2 for BPF, 1 for empyema, 1 for parietal hemorrhage). Conclusion: According to our experience, pneumonectomy for malignant disease performed without chest tube is a safe and efficient technique.   1. INTRODUCTION Après pneumonectomie, il existe une mobilité du médiastin qui retentit directement sur la ventilation du poumon restant et sur la stabilité hémodynamique. Des complications telles que le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), l’œdème aigu du poumon et l’arythmie cardiaque peuvent être directement liées à une déviation du médiastin [1-3]. La plupart des équipes réalisent un drainage de la cavité thoracique résiduelle au décours de l’intervention, essentiellement pour gérer la décompression de la cavité thoracique, assurer le drainage des fluides en cas de contamination éventuelle et pour la surveillance précoce du saignement postopératoire [2,3]. Néanmoins, cette pratique n’a jamais fait la preuve de sa supériorité en termes de morbidité et de mortalité postopératoires précoces par rapport aux techniques permettant le retour du médiastin en position médiane sans drainage de la cavité de pneumonectomie, et les habitudes chirurgicales restent très hétérogènes quant à la gestion de la cavité pleurale résiduelle. L’objectif principal de cette étude était de présenter les suites opératoires précoces de notre série de pneumonectomies pour pathologie pulmonaire maligne réalisées sans drainage de la cavité thoracique.   2. PATIENTS ET MÉTHODES   2.1. Recueil des données Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective sur la cohorte de tous les patients qui ont eu une pneumonectomie programmée pour pathologie pulmonaire maligne sans drainage de la cavité thoracique entre août 2001 et décembre 2014 dans le service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du CHU Dupuytren de Limoges. Les pneumonectomies pour étiologie bénigne et en urgence n’ont pas été incluses. Soixante-treize patients ont eu une pneumonectomie pour étiologie maligne sans drainage de la cavité pleurale réalisée par 4 chirurgiens. Durant cette même période, une seule pneumonectomie pour cancer a été réalisée avec drainage postopératoire, pratiquée par un 5e chirurgien, non familiarisé avec la technique sans drainage. Le recueil des données a été réalisé par l’intermédiaire d’un travail de thèse portant sur les 26 premiers patients, à partir du logiciel d’informatisation des dossiers médicaux utilisé au CHU de Limoges (CrossWay Hôpital®, McKesson), par l’appel téléphonique de médecins traitants et de pneumologues et par la consultation des dossiers médicaux papier des patients.   2.2. Technique opératoire Les interventions ont été réalisées par thoracotomie postérolatérale dans le 5e espace intercostal épargnant le muscle dentelé antérieur. Les sutures vasculaires et bronchiques étaient préférentiellement réalisées avec une pince d’agrafage automatique et une couverture du moignon bronchique était réalisée par un lambeau de graisse thymique ou péricardique. Un examen extemporané de la pièce opératoire était réalisé pour s’assurer que la section bronchique est en marge saine. Un curage ganglionnaire systématique était réalisé, tout en prenant soin de dévasculariser le moins possible le moignon bronchique. Dans le but d’équilibrer les pressions de part et d’autre du médiastin, une aspiration d’un litre d’air après fermeture de la thoracotomie, via un trocart, était effectuée à l’aide d’une seringue et d’un robinet à 3 voies. Aucun drainage de la cavité résiduelle n’était réalisé de principe.   2.3. Management périopératoire Les patients bénéficiaient d’un programme de kinésithérapie respiratoire en préopératoire. Une analgésie péridurale était réalisée de manière systématique sauf échec ou contre-indication. Les patients étaient extubés en salle de surveillance postinterventionnelle si possible. Le remplissage vasculaire était réduit au minimum et les transfusions sanguines étaient limitées au patient présentant un taux d’hémoglobine inférieur à 9,0 g/dL durant la période périopératoire. Les patients étaient transférés en unité de soins intensifs pendant au moins 24 heures puis en secteur conventionnel de chirurgie thoracique. Une kinésithérapie respiratoire était entreprise en postopératoire. Certains patients étaient transférés dans le service de pneumologie avant leur retour à domicile ou leur départ en centre de rééducation respiration.   2.4. Caractéristiques des patients Les caractéristiques démographiques et variables cliniques recueillies étaient le sexe, l’âge, le côté, la prévalence du tabagisme, sa quantification en année-paquets et le caractère sevré (aucune consommation dans les 8 semaines précédant l’intervention), le diabète de type 2, l’indice de masse corporel (IMC) et la notion d’obésité (définie comme un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²), l’insuffisance coronarienne (définie par antécédent de syndrome coronaire aigu [SCA] ou la présence ou d’angor d’effort), l’insuffisance cardiaque (définie par une fraction d’éjection du ventricule gauche [FEVG] ≤ 35 %), le score ASA (American Society of Anesthesiologists), le volume maximal expiré en une seconde (VEMS), le traitement néo-adjuvant, le type de résection (pneumonectomie ou lobectomie de totalisation, résection pulmonaire étendue ou non aux éléments du médiastin ou à la paroi thoracique), l’étiologie de la maladie (cancer primitif, métastase pulmonaire).   2.5. Suites opératoires La mortalité à 30 jours postopératoires ou plus tard si le décès survient dans la même hospitalisation que la chirurgie, la mortalité à 3 mois et la durée d’hospitalisation au CHU de Limoges étaient relevées. L’analyse des suites opératoires a pris en compte rétrospectivement  les complications hémodynamiques, respiratoires et infectieuses potentiellement en rapport avec l’absence d’un drainage thoracique en postopératoire, et survenant dans les 30 premiers jours postopératoires : insuffisance cardiaque aiguë (ICA), œdème pulmonaire postpneumonectomie (OPPP) de reperfusion (œdème pulmonaire sans signe de pneumonie, d’insuffisance cardiaque et d’embolie pulmonaire aux examens diagnostiques), fibrillation atriale (FA), échec d’extubation dans les 24 heures après l’intervention, syndrome de détresse respiratoire aiguë imposant une réintubation (défini comme une hypoxémie artérielle réfractaire à l’oxygénothérapie avec un rapport PaO2/fraction d’air inspiré ≤ 200, associé à une infiltration pulmonaire diffuse à la radiographie thoracique sans signe d’ICA ou SCA à l’électrocardiogramme, au dosage des enzymes cardiaques et à l’échographie cardiaque), mise sous ventilation non invasive (VNI), rétention de sécrétion et/ou atélectasie nécessitant une aspiration par fibroscopie, pneumopathie (définie comme un sepsis associé à une opacité pulmonaire évocatrice à la radiographie thoracique), empyème (défini comme une infection de la cavité pleurale résiduelle sans fistule bronchopleurale [FBP] documenté à la fibroscopie) et FBP. Les causes de reprises chirurgicales et de drainage thoracique à 30 jours et de décès ont également été relevées.   3. RÉSULTATS Les données pré et peropératoires sont résumées dans le tableau 1. Les éléments du suivi à 30 jours postopératoires sont présentés dans le tableau 2. Aucun patient n’est décédé au bloc opératoire ou en salle de réveil. Les 73 patients (100 %) de notre série ont été extubés avec succès à J0 sans aucune réintubation précoce en urgence. Les causes de reprises chirurgicales, de drainage thoracique et de décès de notre série survenus dans les 30 jours postopératoires sont présentées dans le tableau 3. Aucune ponction de la cavité pleurale résiduelle secondaire à une déviation médiastinale ou pour vidange de la cavité n’a été réalisée.   Tableau 1 : Caractéristiques pré et peropératoires des patients. n = 73 Âge médian 63 Sexe masculin 82,2 % (60) Coté droit 32,9 % (24) Tabagisme (PA) Tabagisme actif 35 41,1 % (30) Diabète de type 2 13,7 % (10) IMC médian Obésité 24,4 5,5 % (4) Traitement néo-adjuvant – Chimiothérapie – Radiothérapie 19,2 % (14) 19,2 % (14) 6,8 % (5) Coronariens/IC 9,6 % (7) VEMS % (médiane) 83 % ASA 1/2 ASA 3/4 68,5 % (50) 31,5 % (23) Cancer primitif Métastase 97,3 % (71)1 2,7 % (2) Résection étendue 13,7 % (10)2 Totalisation 1,4% (1)3 PA : paquets-année ; IMC : indice de masse corporelle ; IC : insuffisance cardiaque ; VEMS : volume maximal expiré en une seconde ; ASA : American Society of Anesthesiologists.  1 Quarante-deux patients présentaient un carcinome épidermoïde (57,5 %), 26 un adénocarcinome (35,6 %), 2 un carcinome mixte (2,7 %), 1 un adénocarcinome à croissance lépidique (1,4 %) et 2 une métastase de sarcome (2,8 %). 2 Deux patients ont bénéficié d’une résection-anastomose de la veine cave supérieure, 7 d’une résection du péricarde avec patch péricardique dont 1 avec une biopsie cardiaque et 1 avec une résection de l’atrium gauche et 1 patient a bénéficié d’une résection extrapleurale. 3 Une patiente a eu une pneumonectomie de totalisation 10 mois après lobectomie inférieure droite.   Tableau 2 : Suivi et complications postopératoires à 30 jours. n = 73 Mortalité à 30 jours 6,8 % (5) Mortalité à 90 jours 12,3 % (9) Hospitalisation moyenne/médiane (jours) 11,8/8 Insuffisance cardiaque aiguë 1,4 % (1) OPPP 1,4 % (1) FA 9,6 % (7) SDRA 2,7 % (2)1 VNI 0 Fibroaspiration/atélectasies 1,4 % (1)2 Pneumopathie 4,1 % (3) Empyème 2,7 % (2) FBP 2,7 % (2) OPPP : œdème pulmonaire postpneumonectomie ; FA : fibrillation atriale ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; VNI : ventilation non invasive ; FBP : fistule bronchopleurale. 1 Un patient a présenté un OPPP qui a évolué en SDRA, il avait un VEMS préopératoire de 1,75 L. Un patient a présenté un SDRA secondaire à une pneumopathie, dans un contexte de delirium tremens. Les 2 patients étaient décédés à 30 jours postopératoires. 2 Un patient a bénéficié d’une fibro-aspiration dans un contexte de pneumopathie.   Tableau 3 : Reprises chirurgicales, drainage thoracique et décès à 30 jours postopératoires. Reprise chirurgicale/drainage thoracique1 4 (5,5 %) – FBP2 – Empyème pleural3 – Hémorragie pariétale4 – Recoupe bronchique non saine 2 (2,7 %) 1 (1,4 %) 1 (1,4 %) 1 (1,4 %) Décès à J30 5 (6,8 %) – Cholécystite aiguë5 – SDRA – Insuffisance cardiaque aiguë – FBP 1 (1,4 %) 2 (2,9 %) 1 (1,4%) 1 (1,4 %) FBP : fistule bronchopleurale ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë.  1 Quatre patients ont eu une reprise chirurgicale dans les 30 jours postopératoires, un patient présentait une recoupe bronchique non saine associée à une FBP. 2 Un patient avait reçu une radiothérapie et une chimiothérapie néo-adjuvantes. Il a été repris au bloc opératoire à J18 et J21 pour fermeture de la fistule et était vivant à J30. Un autre a été repris au bloc opératoire devant une FBP associée à une recoupe bronchique non saine pour résection trachéale par sternotomie. Il était décédé à J30. 3 Empyème sans FBP documentée drainé chirurgicalement à J18. 4 Saignement actif intrapariétal avec reprise au bloc opératoire à J2. 5 Cholécystectomie refusée par le patient, décès par choc septique à J5.   4. DISCUSSION Les patients de notre étude ont bénéficié d’une pneumonectomie sans drainage avec aspiration d’un litre d’air après fermeture de la thoracotomie. Le but de cette aspiration est d’équilibrer les pressions de part et d’autre du médiastin et de le recentrer. Une déviation de médiastin vers le côté opéré expose au risque d’arythmie, de luxation cardiaque par rotation autour de l’axe vertical représenté par les veines caves avec l’instabilité hémodynamique qui s’ensuit, à l’œdème pulmonaire et à l’hyperexpansion du poumon restant [1]. L’inverse entraîne une mauvaise fonction du poumon résiduel par compression et des troubles hémodynamiques. Pour certains, il est nécessaire de vidanger le coté opéré soit par drainage pleural, soit par ponction itérative si aucun drainage n’est réalisé, car la résorption de l’air entré durant l’intervention peut parfois être beaucoup plus lente que la sécrétion de liquide lympho-hématique de comblement, entraînant une compression du cœur et du poumon restant. Pour notre part, nous ne réalisons pas de ponctions itératives postopératoires après l’évacuation peropératoire de 1000 cc d’air après la fermeture de la thoracotomie, et nous surveillons de façon rapprochée par radiographie l’évolution du niveau de la cavité. Beaucoup d’équipes réalisent un drainage déclive, en siphonnage, l’extrémité au sol pouvant plonger dans une solution antiseptique dans un bocal stérile, comme l’équipe du CHU de Bordeaux [4]. Dans le but d’éviter le balancement médiastinal induit par le drainage, certaines équipes clampent le drain entre les périodes d’évacuation, comme l’équipe du CHU de Rennes. Ce drain est enlevé précocement, de J0 à J3 postopératoire, avec une grande hétérogénéité dans la gestion du drainage. Dans la littérature récente, on retrouve le suivi à 30 jours postopératoires de séries de pneumonectomies pour pathologie maligne mono ou bicentriques où l’utilisation d’un drainage thoracique est mentionnée. Parmi elles, Bernard et al. rapportent en 2001 une série de 639 pneumonectomies de la Mayo Clinic de Rochester (Minnesota, États-Unis). Un drainage thoracique a été réalisé, avec ablation du drain à J0 dans près de 80 % des cas, à J1 dans près de 20 % des cas et exceptionnellement à J2 ou J3 [5]. Mansour et al. rapportent en 2009 une série de 323 pneumonectomies réalisées au CHU de Strasbourg (France). Un drainage est systématiquement réalisé pendant 48 heures en postopératoire [6]. Licker et al. rapportent en 2002 une série bicentrique de 193 pneumonectomies réalisées à Genève (Suisse), pour laquelle le recours à un drainage thoracique est mentionné [7]. Enfin, Gudbjartsson et al. rapportent en 2008 une série de 130 pneumonectomies réalisées à Lund, Suède. Un drain thoracique est mis en place, en siphonnage ou avec une aspiration de -5 cmH2O, et retiré dans les 12 heures en l’absence de saignement important [8]. Les arguments retrouvés en faveur du drainage sont [2,3] : gérer la décompression de la cavité thoracique après arrêt de la ventilation assistée sur le poumon controlatéral, le drainage éventuel des fluides en cas de contamination (contexte de sepsis pulmonaire chronique notamment), la surveillance précoce du saignement postopératoire, la prévention du rarissime pneumothorax compressif par déhiscence de la suture bronchique ou encore la limitation de l’emphysème sous-cutané à la verticalisation du patient. Les arguments retrouvés contre le drainage sont [9-11] : le risque infectieux lié à la présence d’un corps étranger à travers la paroi, le risque de déviation du médiastin et de fistule bronchopleurale en cas de mauvaise gestion de drainage (mise en aspiration accidentelle, système non adapté), la limitation de mobilité des patients et la gêne de la déambulation, la baisse d’efficacité de la toux et du drainage bronchique par la fuite de l’hyperpression dans le drain, l’inconfort et la douleur dus au drain. De plus, l’absence de matériel de drainage facilite la prise en charge des patients pour la réalisation en urgence d’un scanner ou d’une coronarographie en cas de suspicion d’accident vasculaire cérébral, d’embolie pulmonaire ou de SCA postopératoires notamment. Notre étude rapporte des pneumonectomies pour carcinome bronchique non à petites cellules (CBNPC) (97,1 %) et métastase de sarcome (2,9 %), les pneumonectomies bénignes pour étiologies infectieuse ou bronchéctasies potentiellement infectées n’ont pas été relevées. Seulement 1/3 de nos patients ont eu une pneumonectomie droite et moins de 15 % de ces pneumonectomies ont consisté en une pneumonectomie élargie aux éléments du médiastin. En effet, une seule résection extrapleurale et pneumonectomie de totalisation a été réalisée et aucune résection de paroi thoracique. Ainsi, nous présentons une série de pneumonectomie aux risques hémorragiques et infectieux « modérés » où un drainage de la cavité de pneumonectomie n’était alors pas motivé par le drainage d’un liquide pleural contaminé où le contrôle du saignement postopératoire. Un drainage de la cavité résiduelle demeure à notre sens potentiellement recommandé en cas de risque hémorragique important (pneumonectomie de totalisation, dissection extrapleurale, pleuropneumonectomie, résection étendue à la paroi thoracique ou aux structures médiastinales) pour la surveillance précoce du saignement postopératoire et en cas de pathologie pulmonaire infectieuse (abcès pulmonaire, tuberculose, bronchectasies avec sepsis pulmonaire chronique, empyème). Nous avons choisi de relever uniquement les complications dont la survenue pourrait être en lien avec la présence ou l’absence d’un drainage thoracique. La déviation du médiastin peut entraîner un retentissement hémodynamique par compression de cavités cardiaques et des vaisseaux pulmonaires  à l’origine d’insuffisances cardiaques aiguës, de troubles du rythme, et pouvant favoriser un OPPP de reperfusion [1]. De plus, la compression du poumon restant peut altérer la mécanique ventilatoire responsable d’insuffisance respiratoire aiguë et de rétention des sécrétions bronchiques avec risques d’atélectasies et de pneumopathie. Enfin, les FBP ont été relevées car potentiellement influencées par la pression exercée sur le moignon bronchique ainsi que les empyèmes pleuraux, car favorisés par la présence de sécrétions postopératoires potentiellement contaminées dans un espace clos. La présence ou l’absence d’un drainage thoracique n’ayant potentiellement d’influence que durant la période postopératoire précoce, seules les complications survenant dans les 30 premiers jours postopératoires ont été relevées. Le taux de mortalité à 30 jours de notre série (6,8 %) était similaire à celui rapporté dans les séries de Bernard et al. (7,0 %) [5], Mansour et al. (5,6 %) [6] et Licker et al. (9,3 %) [7]. En revanche, Gudbjartsson et al. rapportaient un taux de mortalité inférieur à 1 %, en partie seulement expliqué par une proportion faible de patients ASA 3 et 4 (mois de 25 %) [8]. Si on se réfère à la mortalité intrahospitalière postpneumonectomie réalisée pour pathologie maligne et présentée par les volumineuses bases de données nationales sans que la réalisation ou non d’un drainage ne soit connue, on retrouve dans le registre français Epithor (French Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery general thoracic surgery database [12]), le registre britannique (United Kingdom’s Second National Thoracic Surgery Activity & Outcomes Report [13]) et les registres américains (Society of Thoracic Surgeons (STS) General Thoracic Surgery Database [14] et American College of Surgeons [15]), des taux de mortalité similaires à celui de notre série, de 5,6 % à 8,5 %. Dans notre série, un patient est décédé d’un choc septique sur cholécystite, le patient ayant refusé l’intervention en urgence. Un patient est décédé à J10 d’une insuffisance cardiaque aiguë, après sa sortie de l’hôpital, qui ne semble donc pas en relation avec une défaillance circulatoire secondaire à une compression médiastinale. Deux patients ont présenté un SDRA fatal, le premier possédait un VEMS préopératoire de 1,75 L et a développé un OPPP à J9 et le second a présenté une pneumopathie sur le poumon controlatéral dans un contexte de delirium tremens. Un patient est décédé des suites opératoires d’une reprise chirurgicale à J22 par sternotomie médiane pour FBP et recoupe bronchique non saine à l’analyse anthomopathologique définitive. Ainsi, aucun décès à 30 jours ne semble lié directement à l’absence de drainage thoracique. Les patients de notre série ne présentaient pas un taux de complications hémodynamiques, rythmiques, respiratoires et infectieuses plus important que les patients des 4 séries rapportées de la littérature avec drainage thoracique (tableau 4). Deux patients ont présenté une FBP dans les 30 jours postopéraoires soit 2,9 %. C’est moins que les 4 autres séries rapportées (jusqu’à 6,2 % pour Gudbjartsson et al. [8] mais avec, dans notre série, une plus faible proportion de pneumonectmoie droite [33 % versus 49 %], la couverture quasi-systématique du moignon bronchique [93 % contre 56 %] et une proportion plus faible de patients ayant reçu un traitement néoadjuvant [19 % contre 27 %]). La proportion de patients ayant développé un empyème de la cavité thoracique résiduelle sans FBP authentifiée est comparable entre les séries (de 1,7 % à 2,7 %). L’absence de drain ne semble donc pas augmenter le risque d’empyème potentiellement secondaire à l’absence de drainage des fluides postopératoires.   Tableau 4 : Suivi et complications postopératoires de notre série et de 4 séries de la littérature de pneumonectomies réalisées avec drainage thoracique. Notre série n = 73 Bernard et al. [5] n = 639 Mansour et al. [6] n = 323 Licker et al. [7] n = 193 Gudbjartsson et al. [8] n = 130 Mortalité à 30 jours 6,8 % 7,0 % 5,6 % 9,3 % 0,7 % Hospitalisation moyenne (jours) 11,8 X X 13,5 11,5 Hospitalisation médiane (jours) 8 7 X X 9 Insuffisance cardiaque aigue 1,4 % 3,0 % X 0,5 % 6,2 % OPPP 1,4 % 1,1 % X 2,1 % X FA 9,6 % 21,4 % 9,9 % 24,9 % 11,5 % SDRA 2,7 % X 3,1 % 2,1 % 2,3 % VNI 0 % X X X X Fibro-aspiration/atélectasies 1,4 % 13,5 % X 2,6 % X Pneumopathie 4,1 % 10,2 % X 7,8 % 3,8 % Empyème 2,7 % 1,7 % 2,2 % X 2,3 % FBP 2,7 % 3,9 % 4,3 % 4,7 % 6,2 % X : données non rapportées ou dont la définition n’était pas similaire à celle utilisée pour notre étude. OPPP : œdème pulmonaire postpneumonectomie ; FA : fibrillation atriale ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; VNI : ventilation non invasive ; FBP : fistule bronchopleurale.   Kim et al. ont rapporté une série de 164 pneumonectomies pour cancer pulmonaire primitif réalisées sans drainage de la cavité thoracique [16]. Une technique similaire à la nôtre était rapportée : une fois que la paroi thoracique était refermée, l’air de la cavité résiduelle était évacué progressivement jusqu’à obtenir une sensation de résistance. Environ 1 L était aspiré pour permettre le retour du médiastin en position médiane. Cette série rapportait un taux d’OPPP de 1,8 %, de FBP de 4,3 % et d’empyème sans FBP de 1,8 %, soit des résultats similaires à ceux de notre série. En revanche, le taux de mortalité, de SDRA et de pneumopathie étaient plus élevés : 12,8 % contre 6,8 %, 10,4 % contre 2,7 % et 9,8 % contre 4,1 % respectivement [16]. Ces résultats s’expliquent par le fait que les patients avaient tous bénéficié d’un scanner thoracique injecté préopératoire pour évaluer la perfusion pulmonaire, indiqué par des résultats « limites » aux épreuves fonctionnelles respiratoires ou aux gaz du sang. Ainsi, cette série concernait des patients à haut risque de développer des complications respiratoires et de décès postopératoire. Les patients opérés dans leur institution n’ayant pas bénéficié d’un scanner thoracique injecté préopératoire, et donc à plus faible risque chirurgical, présentait un taux de mortalité de 6,5 % et de SDRA de 5,7 % [16]. Quatre patients de notre étude ont été repris au bloc opératoire dans les 30 jours postopératoires dont un repris pour hémostase au 2e jour postopératoire pour hématome de paroi lié à un saignement actif au niveau d’une artère pariétale, sans que les niveaux comparés sur les deux premières radiographies thoraciques (J0) aient pu faire porter l’indication de reprise. Aucune reprise chirurgicale ou drainage thoracique ne semble lié directement à l’absence de drainage postopératoire. Enfin, la durée d’hospitalisation est similaire entre notre série (médiane de 8 jours) et celles rapportées de la littérature [5-8].   4.1. Limites de notre étude Notre étude a plusieurs limites : outre le caractère rétrospectif et la faible taille de notre population, les résultats de notre étude observationnelle sont mis en parallèle avec ceux de 4 séries de pneumonectomies pour pathologie maligne où un drainage thoracique a été réalisé, sans pouvoir réaliser d’analyse statistique comparative, du fait de l’hétérogénéité des populations, des habitudes chirurgicales et anesthésiques et du fait de périodes différentes de réalisation des interventions. De plus, certains facteurs de mortalité et morbidité postpneumonectomie tels que la dénutrition n’ont pas été relevés [17].   5. CONCLUSION Notre expérience montre que dans les pneumonectomies pour pathologie pulmonaire maligne, on peut s’abstenir de drainer la cavité si l’on évacue 1000 cc d’air après la fermeture pour éviter les problèmes dus aux déséquilibres de pression, et si l’on surveille de façon rapprochée par radiographie l’évolution du niveau de la cavité. Une étude prospective comparative serait néanmoins nécessaire pour en apporter la preuve.   RÉFÉRENCES Deslauriers J, Gregoire J. Techniques of pneumonectomy. Drainage after pneumonectomy. Chest Surg Clin N Am 1999 May; 9(2):437-48. Weissberg D. Post-pneumonectomy Chest Tubes. Tex Heart Inst J 2002;29(2):155. Shah T, Sharma R, Mehta H et al. Another indication for chest tube after pneumonectomy. Tex Heart Inst J 2002;29(3):232. Jougon J, Dubois G, Velly JF. Techniques de pneumonectomie EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicale-Thorax, 42-300, 2005. Bernard A, Deschamps C, Allen MS et al. Pneumonectomy for malignant disease: factors affecting early morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:1076–82. Mansour Z, Kochetkova EA, Santelmo N et al. Risk factors for early mortality and morbidity after pneumonectomy:a reappraisal. Ann Thorac Surg 2009;88:1737– 44. Licker M, Spiliopoulos A, Frey J et al. 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septembre 15, 2016
Éditorial · Vol. 20 Septembre 2016

Préparer l’avenir est l’affaire de toutes les générations

[caption id="attachment_2663" align="alignleft" width="150"] Hicham Masmoudi, président AJCTCV[/caption] [caption id="attachment_2664" align="alignleft" width="150"] Pascal-Alexandre Thomas, président SFCTCV[/caption] Le Conseil d’Administration de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire, élu en décembre 2015, a résolument renforcé ses actions en faveur de la formation des jeunes chirurgiens qui est l’axe prioritaire de sa stratégie. L’Association des Jeunes Chirurgiens Thoraciques et Cardio-Vasculaires participe aux travaux du CA et de ses comités dans lesquels elle siège de droit, conformément à la réforme des statuts votés en juin dernier en assemblée générale. La SFCTCV a lancé une large réflexion sur la nécessaire évolution de la formation initiale et continue de ses membres, en collaboration avec le Collège CTCV et l’ODPC. La réorganisation des enseignements prendra place progressivement, mais débutera en 2016. Un des projets fondateurs de cette politique est illustré par le soutien apporté à EPIFORM mis en place par l’AJCTCV. EPIFORM a pour ambition de devenir le compagnon de route de l’interne en formation et du chef de clinique. Depuis le 1er Janvier 2016, la participation active à EPIFORM a été rendue obligatoire par la SFCTCV et le Collège CTCV pour accéder au statut de membre Junior et présenter l’examen du Collège. Il se présente sous la forme d’un livret électronique offrant de très nombreuses possibilités. Il comprend plusieurs parties. Le « Clinical Log Book » qui permet à l’interne en formation ou « apprenant » de renseigner tous les gestes techniques qu’il a pu réaliser avec 4 niveaux d’autonomie : observation, partiellement réalisé, complètement réalisé et encadrement d’un junior. Chaque apprenant déclare un « tuteur » exerçant dans le même service chargé de valider les informations saisies. Le tuteur peut également apporter des commentaires libres. Il pourra de même accéder à une synthèse sous forme de graphique de l’ensemble des gestes techniques réalisés par son apprenant. L’« Academic Log Book » renseigne les informations personnelles, les différentes formations universitaires et professionnelles suivies (thèse, master, DU et DIU), les activités pédagogiques, la participation aux sessions du Collège, les publications orales et écrites (avec un calcul automatique des points attribués par le Conseil National des Universités), les distinctions reçues et permet de générer automatiquement un curriculum vitae. La « Communauté » offre un forum, un accès à une messagerie ainsi qu’à un annuaire permettant de partager des informations, de poser des questions mais également de suggérer des modifications de la plateforme. L’objectif, dès 2016, est de permettre aux coordonnateurs régionaux et inter-régionaux de suivre individuellement le cursus des internes en formation dont ils ont la charge. EPIFORM devient l’outil informatique de validation de chaque semestre. Il permettra enfin de suivre la qualité de la formation et des formateurs. Les formations cliniques permettent d’intégrer rapidement les innovations technologiques. Cette année sera la « saison 2 » du Tour de France « VATS » en partenariat avec la société Ethicon. Deux centres experts supplémentaires en chirurgie thoracique mini-invasive, les CHU de Rennes et Montpellier, viendront renforcer les cinq centres de la « saison 1 » : Paris (hôpital Tenon), Marseille, Rouen, Strasbourg et Toulouse. Cette formation permettra à dix nouveaux juniors (internes et chefs de clinique) répartis en binômes d’être en immersion pendant deux jours dans chacun de ces centres. Le partenariat financier permet de prendre en charge intégralement le transport et l’hébergement de chacun des participants dont la sélection relève exclusivement de la SFCTCV. Chaque année, AJCTCV et SFCTCV proposent de nombreuses journées de formation en chirurgie thoracique et cardiaque. Ces journées sont organisées soit à l’initiative d’équipes universitaires, soit en partenariat avec l’industrie. Ainsi, ont pu être proposées des journées de formation sur cadavres perfusés à Poitiers concernant la chirurgie de la paroi thoracique et la chirurgie cardiaque ; en chirurgie cardiaque congénitale à Lyon ; à l’École de chirurgie de Nancy avec un accès à un simulateur endovasculaire et à la chirurgie robotique sur animal vivant. Certains partenaires industriels ont organisé des enseignements sous la forme de « Master Class » aussi bien en chirurgie cardiaque qu’en chirurgie thoracique. La participation y a été active et les retours très favorables. Une politique de labellisation permet en outre de rassembler toutes les initiatives de formation de qualité au sein d’un curriculum « SFCTCV ». La recherche prépare l’avenir de notre spécialité. Un atelier d’aide à la conception des protocoles de recherche sera organisé à l’occasion des Journées d’Automne. Les bourses et prix délivrés par la SFCTCV sont en constante augmentation, et ciblent les profils académiques. Dès cette année, les bourses d’études « Marc Laskar » ont priorisé le financement des projets de recherche de Master 2, mais également les mobilités universitaires, qui représentent les deux « oubliés » des bourses institutionnelles. Le prix St-Jude continue grâce au soutien et à la fidélité de notre partenaire. Comme c’est devenu une tradition, les quatre meilleures communications orales présentées aux Journées Présidentielles ont été récompensées avec un prix. Ils sont maintenant réservés à des orateurs juniors, tout comme le nouveau venu en 2016, le prix Covidien, qui récompense la meilleure présentation dans le domaine de la chirurgie mini-invasive et a vocation à être pérennisé. Notre métier change au rythme des innovations technologiques. La formation et son financement doivent impérativement s’y adapter. C’est notre fil rouge.  
septembre 15, 2016