Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-31 – Retour d’expérience sur les événements du 13 novembre 2015. Enjeux du triage hospitalier et des stratégies de contrôle lésionnel

Guillaume Boddaert, Emmanuel Hornez, Jean-Louis Daban, Anne de Carbonnières, Guillaume Giral, Davy Ngabou, Amélie Mlynski, Bertrand Grand, Tarun Mac Bride, Stéphane Bonnet Hôpital d’instruction des armées Percy, Clamart  Objectif Les attentats terroristes du 13 novembre 2015 ont été à l’origine de 130 morts et 351 blessés. Notre travail a pour objectif de présenter dans quelle mesure les stratégies de triage hospitalier et de contrôle lésionnel, acquises au décours des conflits récents en Afghanistan et au Sahel, permettent une prise en charge rationnelle et pertinente des patients dans ce type de situation.  Méthode Nous avons analysé de manière rétrospective la cohorte des 17 patients pris en charge à l’hôpital d’instruction des armées Percy dans la nuit du 13 au 14 novembre 2015.  Résultat Quatorze hommes (82 %) et 3 femmes ont été pris en charge. L’âge moyen était de 39 ± 8 ans. Huit patients (47 %) présentaient une lésion thoracique (AIS moyen = 3 [1-6]), 5 (29 %) une lésion du membre supérieur (AIS moyen = 2 [1-3]), 4 (24 %) une lésion abdominale (AIS moyen = 3 [2-4]), 3 (18 %) une lésion de la face (AIS moyen = 2 [1-3]), 3 (18 %) une lésion du membre inférieur (AIS = 1), 2 (12 %) une lésion du rachis (AIS = 5) et 1 (6 %) une lésion cérébrale (AIS = 5). Il n’y a eu aucune erreur relevée par l’identitovigilance. Deux patients (12 %) ont été catégorisés extrême urgence (EU) (ISS 75 et 29), 6 (35 %) urgence absolue (UA) (ISS moyen = 24 [13-41]) et 9 (53 %) urgences relatives (UR) (ISS moyen = 3 [1-16]). Quatre patients (24 %) ont eu une procédure de contrôle lésionnel avec un temps opératoire moyen de 68 min (43-84). Tous les patients ont été opérés dans les délais imposés par leur catégorisation. Un seul patient est décédé d’un syndrome de défaillance multiviscérale dans les suites d’une thoracotomie de ressuscitation. Trois prises en charge ont été analysées comme perfectibles, sans conséquence pour les patients concernés.  Conclusion Le contexte actuel impose aux différents acteurs de la santé de se tenir prêts à la prise en charge de nouveaux afflux de blessés de guerre. La connaissance des principes modernes de la chirurgie de guerre semble indispensable pour faire face à ce type de situation.     Feedback on the events of November 13th 2015. Relevance of hospital triage and damage control strategies   Objectives The terrorist attacks of November 13th 2015 caused 130 deaths and 351 injured. Our work aims to show how the hospital triage and damage control strategies, acquired during the recent conflicts in Afghanistan and Sahel, enable a rational and appropriate management of patients in such situation.  Methods We retrospectively reviewed the cohort of 17 patients treated at the Percy military teaching hospital on the night of November 13 to 14th 2015.  Results 14 men (82%) and 3 women were treated. The mean age was 39 ± 8 years. Eight patients (47%) had a thoracic injury (mean AIS=3 [1-6]), 5 (29%) an upper limb injury (mean AIS=2 [1-3]), 4 (24%) an abdominal injury (mean AIS=3 [2-4]), 3 (18%) a face injury (medium AIS=2 [1-3]), 3 (18%) a lower limb injury (AIS=1 ), 2 (12%) a spine injury (AIS=5) and 1 (6%) a brain injury (AIS=5). There are no identity error reported. Two patients (12%) were categorized extreme urgency (EU) (ISS 75 and 29), 6 (35%) absolute urgency (AU) (average ISS=24 [13-41]) and 9 (53%) relative urgency (RU) (average ISS=3 [1-16]). Four patients (24%) had a damage control procedure with a mean surgical time of 68 min (43-84). All patients were treated on within the deadlines imposed by their categorization. One patient died of multiple organ failure in the aftermath of a resuscitation thoracotomy. Three records were analyzed as perfectible, without consequences for the concerned patients.  Conclusion The current environment requires different health actors to be prepared to the care of other influx of war casualties. Knowledge of modern principles of war surgery seems mandatory to face this type of situation.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-30 – Diversité mutationnelle des cancers bronchopulmonaires et de leurs ganglions lymphatiques – étude prospective chez 4 patients de stade IIIA-N2 opérés

Antoine Legras, Hélène Roussel, Laure Gibault, Ciprian Pricopi, Alex Arame, Alain Badia, Bertrand Grand, Arnaud Roussel, Elizabeth Fabre, Pierre Laurent-Puig, Hélène Blons, Françoise Le Pimpec-Barthes Service de chirurgie thoracique, service d’anatomie pathologique, service d’oncologie médicale, service de biochimie, hôpital européen Georges-Pompidou, AP-HP, université Paris-Descartes, Paris – Inserm U1147, université Paris-Cité-Sorbonne, Paris  Objectif La diversité mutationnelle des cancers bronchopulmonaires pourrait expliquer des profils métastasiants différents entre les tumeurs de même stade IIIA-N2 et avoir un impact pronostique. L’objectif de cette étude préliminaire prospective était d’identifier les mutations de la tumeur primitive et de les comparer à celles observées dans les nœuds lymphatiques (NL).  Méthode Quatre patients porteurs de cancer bronchique primitif (2 adénocarcinomes, 1 carcinome épidermoïde, 1 carcinome sarcomatoïde) avec extension ganglionnaire médiastinale limitée (cN2, une seule chaîne lymphatique), sans traitement néoadjuvant, ont été consécutivement sélectionnés avant résection chirurgicale. Pour chaque patient, une recherche de mutations a été effectuée sur la pièce opératoire par séquençage massivement parallèle (AmpliSeq™ Colon and Lung Cancer Panel, Life Technology), sur plusieurs échantillons de la tumeur primitive et sur chaque NL envahi. Chaque prélèvement contenait au moins 50 % de cellules tumorales.  Résultat Huit fragments de cancer bronchique primitif et 11 NL ont été analysés. Pour chaque cas, au moins 2 mutations ont été identifiées, avec des taux mutationnels (ratios alléliques) variant de 7 % à 60 %. Le profil mutationnel était hétérogène (considérant gène muté et ratio allélique) au sein d’une même tumeur primitive. Cette hétérogénéité était aussi observée au sein de chaque « couple » [tumeur - NL] d’un même patient. Ainsi, dans 3 cas, les mutations identifiées dans la tumeur primitive n’étaient pas observées dans les NL (ALK, FGFR3, MET). À l’inverse, une mutation KRAS, absente de la tumeur primitive, a été observée dans le NL de la station 11i chez un patient.  Conclusion Cette étude préliminaire prospective a montré la diversité mutationnelle intratumorale et ganglionnaire en ce qui concerne le gène muté, mais aussi le ratio allélique. Nous émettons l’hypothèse que certains sous-clones tumoraux porteurs de certaines mutations pourraient faciliter la dissémination lymphatique et donc la survenue de métastases. Des études complémentaires nous paraissent nécessaires pour valider ces hypothèses et établir des recommandations.     Mutational diversity of lung cancer and associated lymph nodes. A preliminary prospective study of 4 resected stage IIIA-N2 patients   Objectives Mutational diversity of lung cancer could explain different metastatic patterns within same stage tumours, and then could have a prognostic impact. This suggests that identification of subclonal mutations might influence management and potentially survival. The aim of this prospective preliminary study was to assess mutations in primitive tumour and to compare them with those observed in the involved lymph nodes (LN).  Methods Four patients with primitive lung carcinoma (2 adenocarcinomas, 1 squamous cell carcinoma, 1 sarcomatoid carcinoma) and single chain N2 mediastinal involvement, without preoperative chemotherapy, were consecutively selected before surgery and screened for somatic mutations by next generation sequencing, with AmpliSeq™ Colon and Lung Cancer Panel (Life Technology). For each patient, several fragments of the primitive tumour and a sample of each involved lymph node station were analyzed. All analyzed samples contained at least 50% of tumour cells.  Results Eight fragments of primitive lung cancer and 11 lymph node stations were analyzed. For each cancer, we found at least 2 mutations, with allelic ratios from 7% to 60%. Mutational patterns were heterogeneous (considering gene and allelic ratios) within primitive tumour. Such heterogeneity was also observed comparing each pair “tumour-LN” for a single patient. Thus, in 3 cases, mutations observed in primitive tumour were not found in LN metastases (ALK, FGFR3, MET). Inversely, in 1 case, we found a KRAS mutation in station 11i, which was absent in primitive tumour fragments.  Conclusion This preliminary prospective study showed the intra-tumour and LN mutational diversity, concerning both mutated gene but also allelic ratio. This suggests that some subclones with particular mutations may drive the lymphatic spread and metastases development. Complementary studies are necessary to validate such hypothesis and draw guidelines.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-29 – Utilisation de la voie mini-invasive dans le traitement des achalasies terminales de l’œsophage : expérience d’un centre de référence

Lucile Gust, Johnny Moons, Hans Van Veer, Lieven Depypere, Willy Coosemans, Philippe Nafteux Service de chirurgie thoracique, Katholieke Universiteit, Louvain, Belgique  Objectif L’achalasie de l’œsophage est traitée par dilatations pneumatiques endoscopiques ou chirurgicalement par myotomie pour lever l’obstruction au niveau du sphincter inférieur de l’œsophage. Malgré ces traitements, 5 % des patients développent une achalasie terminale de l’œsophage, caractérisée par un œsophage sigmoïde. Une œsophagectomie peut alors être inévitable. Dans la littérature, les œsophagectomies sont habituellement réalisées par thoracotomie ouverte, la voie trans-hiatale par cœlioscopie étant considérée comme difficile du fait de la dilatation de l’œsophage et du risque hémorragique secondaire à l’inflammation chronique régionale. Cependant, la place de l’œsophagectomie par voie mini-invasive transthoracique reste à définir.  Méthode À partir de décembre 2010, tous les patients présentant une décompensation de l’œsophage sur achalasie et nécessitant une œsophagectomie ont été opérés par voie mini-invasive dans notre institution. Les caractéristiques des patients, les données pré et postopératoires et les suites opératoires ont été recueillies et analysées à partir d’une base de données prospective.  Résultat Douze patients consécutifs ayant bénéficié de traitements antérieurs ont été inclus (11 dilatations pneumatiques, 5 interventions de Heller-Dor, 4 injections de toxine botulique). Les interventions réalisées associaient une thoracoscopie droite (6 en décubitus ventral), une coelioscopie et une cervicotomie antérieure gauche avec anastomose cervicale.         Aucune complication de grade IV ou V de la classification Clavien-Dindo n’a été observée. Trois patients ont présenté une complication de grade II nécessitant des antibiotiques. Les pertes sanguines moyennes étaient de 173 cc (80-250). Aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire. Huit patients ont été traités pour des plaintes de dysphagie postopératoire (complication de grade III). Une fistule anastomotique a été retrouvée et traitée de manière conservatrice. Aucun chylothorax n’a été observé.  Conclusion La voie mini-invasive est un choix valable dans le traitement chirurgical des achalasies de l’œsophage à la phase terminale, permettant une résection complète sous contrôle de la vue, en diminuant le risque hémorragique et les complications.     Feasibility of minimal invasive esophagectomy as treatment for end-stage achalasia- a single center experience   Objectives Achalasia is usually treated by pneumatic dilatations or surgical myotomy, with the intent to relieve the outflow obstruction at the level of the lower esophageal sphincter. Despite these treatments, 5% of patients develop end-stage achalasia, characterized by a sigmoid esophagus. In these patients, esophagectomy may become inevitable. In the literature, esophagectomy is usually performed through open thoracotomy. Laparoscopic transhiatal approach is considered challenging due to the esophageal dilatation and the bleeding risk related to the chronic inflammation. However, the role of minimal invasive transthoracic esophagectomy has yet to be defined.  Methods From December 2010, all consecutive patients with decompensated end-stage esophageal achalasia, for whom an esophagectomy was warranted, were operated with minimaly invasive surgery in our institution. Patient data, perioperative and postoperative details as well as follow-up were collected and analyzed from a prospectively maintained database.  Results Twelve consecutive patients were included. All patients had had previous treatments (pneumatic dilatations n=11, Heller-Dor myotomies n=5, botulin toxin injections n=4). All procedures were performed by right thoracoscopy, of which 6 in prone position, laparoscopy and left-sided cervicotomy with cervical anastomosis. According to the Clavien-Dindo classification, there were no grade IV and V complications. Three patients had a grade II complication, needing antibiotics. Average blood loss was of 173 cc (80-250). Blood transfusion was never warranted. Eight patients were treated for postoperative dysphagia (grade III complication). One anastomotic leak was observed and treated conservatively. No chyle leak was recorded.  Conclusion Minimal invasive esophagectomy is safe and feasible in patients with end-stage achalasia, allowing a complete resection under direct vision, and minimizing the bleeding risk and the complication rate.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-28 – L’expression du RAGE (récepteur pour les produits de glycation avancés) dans le thymus des patients myasthéniques

Mohammed Bouchikh1, Abdellah Achir1, Fouad Zouaidia2, Haj Omar El Malki3 1. Service de chirurgie thoracique, CHU Ibn Sina, faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Maroc 2. Service d’anatomie pathologique, CHU Ibn Sina, faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Maroc 3. Centre de recherche en épidémiologie clinique et essais thérapeutiques (CRECET), faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Maroc     Objectif Le récepteur pour les produits de glycation avancés (RAGE) est une immunoglobuline membranaire impliquée dans la physiopathologie de plusieurs maladies auto-immunes et tumorales. Le but de cette étude est d’évaluer son rôle dans la myasthénie auto-immune.   Méthode Une étude prospective incluant tous les cas de myasthénie opérés au service de chirurgie thoracique du CHU Ibn Sina entre 2010 et 2015. La recherche du RAGE sur les pièces de thymectomie était réalisée par technique d’immunohistochimie à l’aide de l’anticorps RAGE (RAGE antibody C-term ; ABGENT™). L’expression du RAGE était testée en fonction de différents paramètres cliniques, paracliniques et histologiques.   Résultat Quarante et un patients étaient inclus dans cette étude. Il y avait 18 hommes et 23 femmes avec une moyenne d’âge de 22,41 ± 14,47 ans. La majorité des patients (24,4 %) étaient classés IIb selon la MGFA. La myasthénie était séropositive chez 35 patients avec un taux moyen des anticorps anti-récepteur d’acétylcholine de 62,55 ± 54,55 ng/ml. Vingt et un patients avaient besoin d’un traitement à base de corticoïdes et/ou d’immunossupresseurs. L’étude anatomopathologique a révélé 18 cas de thymome, 17 cas d’hyperplasie thymique et 6 autres histologies. L’expression du RAGE était nulle/faible dans 19 cas, importante/très importante dans 22 cas. Elle était plus fréquente dans les thymomes de type B2 (p < 0,001) et lorsque la durée d’évolution de la myasthénie est inférieure à 24 mois (p = 0,04). Il n’y avait pas de relation significative avec la gravité clinique de la myasthénie ni avec le traitement reçu en préopératoire.   Conclusion La découverte de la voie de signalisation du RAGE dans la myasthénie associée au thymome B2 pourrait conduire à l’utilisation des bloqueurs du RAGE membranaire (anticorps anti-RAGE et RAGE soluble) comme piste de recherche thérapeutique.     Expression of Receptor for Advanced Glycation End products (RAGE) in myasthenic thymus patients   Objectives Receptor for advanced glycation end products « RAGE » is an immunoglobulin of the cell membrane, involved in pathogenesis of numerous autoimmune and tumor diseases. The aim of this study is to evaluate its role in myasthenia gravis.   Methods A prospective study including all cases of myasthenia gravis operated in our department between 2010 and 2015. Research of RAGE in thymectomy specimens was performed by immunohistochemistry using the antibody RAGE (RAGE antibody C-term ; ABGENT™). Expression of RAGE was tested to various clinical, paraclinical and histological parameters.   Results Forty-one patients were included in this study. There were 18 men and 23 women with an average age of 22.41±14.47 years. Majority of patients (24.4%) were classified IIb according to MGFA scoring. Myasthenia gravis was seropositive in 35 cases with an average rate of antibodies anti receptor of acetylcholine of 62,55±54,55 ng/ml. Twenty-one patients required a treatment based on corticosteroids and / or immunossupresseurs. Pathological study found 18 thymoma, 17 hyperplasia and 6 other histologies. Expression of RAGE was null / low in 19 cases, important / very important in 22 cases. It was more frequent in thymoma B2 (p<0.001) and when the duration of myasthenia was less than 24 months (p=0.04). There was no significant relationship with clinical severity of myasthenia gravis or with preoperative treatment.   Conclusion Exploring the RAGE signaling pathway in the thymoma B2-associated myasthenia gravis could lead to use of RAGE blockers (anti-RAGE antibody and soluble RAGE) as therapeutic approach.    
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-27 – Étude de l’imagerie par fluorescence pour l’identification du plan intersegmentaire pendant la segmentectomie par chirurgie thoracique vidéo-assistée

Sébastien Guigard, Wolfram Karenovics, Marc Licker, Jordi Vidal Fortuny, Frédéric Triponez Service de chirurgie thoracique et endocrinienne, hôpitaux universitaires de Genève, Suisse  Objectif La segmentectomie par chirurgie thoracique vidéo-assistée (CTVA) permet une résection anatomique à visée diagnostique et/ou thérapeutique des petites lésions, mais l’identification des plans intersegmentaires reste difficile. Le but de cette étude est d’analyser l’utilité de l’imagerie par fluorescence (IF) pour aider cette identification.  Méthode De novembre 2014 à octobre 2015, 22 segmentectomies consécutives par CTVA ont été réalisées. L’identification segmentaire et de son anatomie vasculaire était permise par l’analyse du scanner préopératoire, avant segmentectomie par CTVA avec IF avec injection systémique de vert d’indocyanine après ligature de l’artère segmentaire.  Résultat Toutes les segmentectomies ont été réalisables by CTVA, et l’identification des plans intersegmentaires était parfaite dans tous les 22 cas. L’IF était particulièrement utile pour l’identification de segments atypiques. L’IF est aussi apparue comme un allié précieux en cas de difficulté d’identification de la segmentation vasculaire du segment : pour la vérification de la distribution d’une artère avant sa section, pour la vérification de la vascularisation persistante du poumon restant, et pour la distinction entre des veines segmentaires ou intersegmentaires ; ces possibilités améliorent la qualité et la sécurité de la résection. Trois segmentectomies ont été intentionnellement converties en lobectomies pour des raisons oncologiques, par thoracotomie dans un cas. Les suites opératoires ont été simples pour 18 patients, et compliquées de 2 fuites aériennes prolongées (10 et 15 jours) et une pneumonie, une gastroparésie, et une pseudo-occlusion colique. Le drain était retiré avant le 3e jour postopératoire sauf pour les 2 cas mentionnés. La durée moyenne de séjour était de 5,4 jours ± 4,5. Toutes les lésions (4 bénignes, 18 cancers du poumon) ont été réséquées en totalité, dont 14 stades IA, 2 IIA et 2 IIIA.  Conclusion L’IF représente une aide technique pour l’identification des plans intersegmentaires en CTVA, et facilite l’identification vasculaire. Elle contribue à la qualité des segmentectomies, utiles pour le diagnostic et le traitement des petits nodules souvent invisibles et impalpables en CTVA.     Study of near-infrared thoracoscopy for intersegmental plane identification during video-assisted thoracoscopic segmentectomy   Objectives Segmentectomy by Video-asssisted thoracoscopic surgery (VATS) allows anatomical resection for diagnosis and treatment of small lung nodules, but identification of the intersegmental planes remains difficult. The purpose of this study is to assess the usefulness of Near-Infrared Thoracoscopy (NIT) for this identification.  Methods From November 2014 to October 2015, 22 consecutive VATS segmentectomies were performed with NIT at our institution. Segmental localisation and anatomical vascular supply were identified on preoperative Computed Tomography, before VATS with systemic Indocyanine Green (ICG) injection after arterial ligation.  Results Segmentectomies were all feasible by VATS, and intersegmental plane identification by NIT was good in all 22 cases. NIT was particularily helpful for the identification of the limits of atypical segments. NIT also provided an additional support in case of difficulty with anatomical vascular segmentation: for assesment of the distribution of an artery before its section, for assesment of vascular supply of the remaining lung, and for the distinction between segmental and intersegemental veins thus enhancing the quality and security of the resection. Three patients were intentionally converted to lobectomy for oncological reasons, by thoracotomy in one case. Postoperative course was uneventful for 18 patients, and complicated with 2 prolonged air leaks (10 and 15 days) and pneumonia for one patient, 1 gastroparesis and 1 colonic subileus. Drain was removed before 3rd post-operative day except for the two mentioned patients; the mean hospital stay was 5.4 days (±4.5). All 4 benign lesions and 18 primary lung cancers were completely removed, including 14 stages IA, 2 IIA and 2 IIIA.  Conclusion NIT provides a technical support for the identification of the intersegmental plane during VATS, and facilitates vascular identification. It contributes to the quality of segmentectomy for diagnostic and therapeutic excisions of small nodules which are often not visible and not palpable during VATS.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-26 – Traitement multimodal du mésothéliome pleural malin incluant la pleuropneumonectomie élargie : expérience de 11 ans d’un centre de référence

Lucile Gust, Kristiaan Nackaerts, Stéphanie Peeters, Johnny Moons, Yolande Lievens, Mélanie Dekeyser, Christophe Dooms, Johan Vansteenkiste, Paul de Leyn, Philippe Nafteux Service de chirurgie thoracique, service de radiothérapie, service de pneumologie-oncologie, Katholieke Universiteit, Louvain, Belgique  Objectif Le traitement multi-modal (TMM) des patients atteints de mésothéliome pleural malin (MPM) reste sujet à controverse.  Méthode Depuis 2003, le TMM associait chimiothérapie d’induction (cisplatine, pemetrexed), pleuro-pneumonectomie élargie (PPE) et radiothérapie. Les candidats étaient sélectionnés lors des réunions de concertation pluridisciplinaire hebdomadaires (âge ≤ 70 ans, OMS ≤ 1, pneumonectomie cliniquement possible, stade ≤ cT2N2M0). En cas de non-progression après chimiothérapie, une PPE était réalisée, puis une radiothérapie. La survie était calculée dès la confirmation histologique de mésothéliome et analysée par la méthode de Kaplan-Meyer.  Résultat De mars 2003 à décembre 2014, 97 MPM sur 197 patients ont été inclus. Il s’agissait de 79 MPM épithélioïdes et 18 non-épithélioïdes ou d’histologie mixte. Les stades TNM étaient 9 cIA, 8 cIB, 57 cII et 23 cIII. Après chimiothérapie, 13 patients avaient progressé, 5 étaient non résécables et 3 ont refusé la chirurgie. Finalement, 76 patients ont été opérés : 56 par une PPE, 20 patients d’une thoracotomie (envahissement de la paroi thoracique). La mortalité postopératoire était de 3,6 % (2/56). Deux patients n’ont pas fini la radiothérapie (métastases osseuses, pneumonie). Cinquante-deux patients ont reçu le TMM, dont 5 sans radiothérapie. La médiane de survie globale (n = 97) et celle des patients ayant reçu la totalité du TMM (n = 52) étaient de 22,4 et 33,1 mois. La survie globale à 5 ans en intention de traiter, la survie globale à 5 ans et la survie sans récidive des patients avec TMM complet, étaient de 12,8 %, 22,1 % et 15,3 %. La médiane de survie des MPM épithélioïdes était supérieure à celle des non-épithélioïdes (21,5 versus 13,5 mois, p = 0,0037). La survie sans récidive était significativement plus basse pour les MPM non-épithélioïdes (p = 0,001), les patients pN1 (p = 0,038) et pN2 (p = 0,036).  Conclusion La PPE pour MPM peut être réalisée dans de bonnes conditions avec une mortalité opératoire acceptable. Une sélection adéquate des malades est capitale, car seule la moitié accédera à la chirurgie. Les récidives sont principalement observées pour les MPM non-épithélioïdes et les atteintes ganglionnaires.     Combined modality treatment using extrapleural pneumonectomy for malignant pleural mesothelioma- a single centre 11 years’ experience   Objectives Combined modality treatment (CMT) for patients with malignant pleural mesothelioma (MPM) remains a matter of debate. We report our institution experience.  Methods Our CMT protocol started in 2003, and consisted of induction chemotherapy (cisplatin, pemetrexed), extrapleural pneumonectomy (EPP) and thoracic radiotherapy (RT). Candidates (inclusion criteria: age ≤70 years, WHO ≤1, medically fit for pneumonectomy, MPM staging cT2N2M0 or less) were discussed at the weekly multidisciplinary round. If non-progressive, EPP was performed followed by hemithoracic RT. Survival was calculated from diagnostic of mesothelioma and analysed by Kaplan-Meier.  Results From March 2003 till December 2014, 97 patients out of 197 MPM started CMT. Histologic subtypes were epithelial (n=79) and non-epithelial or mixed (n=18). Clinical TNM staging was IA in 9, IB in 8, II in 57 and III in 23 patients. After chemotherapy, 13 patients were evaluated as “progressive”, 5 patients were deemed irresectable and 3 refused surgery. A total of 76 patients underwent surgery: 56 EPP and 20 exploratory thoracotomy (irresectability due to chest wall invasion). Postoperative mortality was 3.6% (2/56). Two patients did not complete radiotherapy (bone metastases development and intercurrent pneumonia/respiratory failure). Finally, 52 patients completed CMT, five of them without RT. Intent-to-treat median survival (n=97) and median survival of those who completed CMT (n=52) were 22.4 months and 33.1 months respectively. Intent-to-treat overall 5-year survival, overall and 5-year free of disease survival in patients who fully completed CMT were 12.8%, 22.1% and 15.3% respectively. Median disease-free survival of epithelial MPM patients was better than for non-epithelial MPM patients (21.5 versus 13.5 months, p=0.0037). There was a significantly lower disease free survival in non-epithelial MPM patients (p=0.001), in pN1 patients and (p=0.038) and pN2 (p=0.036).  Conclusion This study demonstrated that CMT with EPP for MPM patients is feasible and safe, with an acceptable surgical mortality rate. Careful patient selection is of highest importance, given that only half of all patients will finish CMT. Recurrence of MPM is mostly observed in patients with non-epithelial MPM subtype and with pN2 disease.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-25 – La voie d’abord chirurgicale influence-t-elle les résultats de la récupération améliorée après chirurgie de résections pulmonaires majeures ?

Jalal Assouad, Mihaela Giol, Marielle Le Roux, Hicham Masmoudi, Juliette Camuset, Samantha Guimaron, Fouad Bandaly, Olga Szymkiewicz, Yacine Ynineb Service de chirurgie thoracique et service d’anesthésie réanimation, hôpital Tenon, Paris  Objectif Aucune étude n’a montré de différence entre la thoracotomie et la vidéochirurgie concernant les résultats de la récupération améliorée après chirurgie RAAC de résection majeures. Le but de notre travail est de comparer les résultats après RAAC de résections pulmonaires majeures entre thoracotomie et vidéochirurgie chez plus de 500 patients consécutifs ayant suivi le même chemin clinique.  Méthode Dans notre établissement, tous les patients opérés d’une résection pulmonaire majeure (lobectomie, segmentectomie ou bilobectomies) suivent un chemin clinique standard débutant en consultation de chirurgie. Ils sont pris en charge en postopératoire dans une unité de soins continus (USC) dédiée à la RAAC. Quelle que soit la voie d’abord utilisée (thoracotomie ou vidéochirurgie), les patients suivent un chemin clinique protocolisé et standardisé, notamment en postopératoire. Une équipe médicale et paramédicale formée et dédiée est en charge de l’USC.  Résultat Les deux groupes sont homogènes concernant les indications, la fonction respiratoire, l’âge et les comorbidités. Nous n’avons pas à ce jour en notre possession les résultats définitifs, mais nous les présenterons et comparerons les deux groupes concernant les complications postopératoires, la durée de drainage, la durée de séjour, le taux de redrainage et de réadmission.  Conclusion Nous pensons qu’à indication identique, la voie d’abord ne modifie pas les résultats après RAAC. Nous donnerons notre conclusion lors du congrès en fonction de nos résultats définitifs.     Does surgical approach modify the results after enhanced recovery after major thoracic surgery?  Objectives The development of clinical pathways to enhanced recovery after thoracic surgery is gaining a lot of interest in thoracic community. Several papers have studied the effectiveness of enhanced recovery pathways (ERP) for lung resections. The aim of this study is to compare the impact of the surgical approach between open and video-assisted thoracic surgery (VATS) for major lung resection on the postoperative outcomes in more than 500 patients undergoing systematic ERP.  Methods In our institution, all patients undergoing major lung resection are included in a standardized clinical pathway according to a multidisciplinary ERP with written treatment plans, multimodal analgesia, early diet and mobilization and standardized drain management. Patients are hospitalized in a dedicated intensive care unit (ICU) with multidisciplinary team. Patients were compared in terms of duration of stay, complications, and readmissions.  Results Groups were similar with respect to age, gender, American Society of Anesthesiologists score, and baseline pulmonary function. We do not have yet all the results but we will present at the meeting the differences between both groups concerning total complications, duration of stay, chest tube duration, chest tube reinsertion and readmission.  Conclusion We don’t believe that surgical approach could influences postoperative results in comparable patients after standardized ERP. We will present our conclusion at the meeting based on the final results.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-24 – Traitement chirurgical des cancers bronchiques non à petites cellules de la carène : expérience monocentrique sur 30 ans

Delphine Mitilian, Olaf Mercier, Dominique Fabre, Sacha Mussot, Elie Fadel, Philippe Dartevelle Service de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson  Objectif Présenter et analyser les résultats à court et moyen termes des résections de carènes pour cancers bronchiques non à petites cellules.  Méthode Étude monocentrique rétrospective.  Résultat Depuis juin 1981, 138 patients ont été opérés dans notre centre d’une résection de la carène pour cancer bronchique non à petites cellules. Dans 127 cas, il s’agissait d’une résection de la carène associée à une pneumonectomie droite (n = 123) ou gauche (n = 4). Chez 8 patients, le bilobe inférieur a pu être conservé et dans 3 cas, la résection de carène n’a pas nécessité d’éxérèse parenchymateuse. Chez 29 patients, la pneumonectomie avec résection de la carène a été complétée par une exérèse de la veine cave supérieure avec pontage prothétique dans 20 cas. Une circulation extracorporelle a été nécessaire pour 4 patients. L’exérèse a été complète dans 96,4 % des cas (n = 133). Trente et un patients (22,5 %) ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante. 13 patients (9,4 %) sont décédés en postopératoire. Le suivi a été complet pour 116 patients (85,3 %) jusqu’en décembre 2015 ou jusqu’à la date de décès. Les taux de survie à 5 et 10 ans sont respectivement de 41,2 % et 27,7 %. La survie est meilleure pour les patients N0-N1 (n = 99) que pour les N2-N3 (53 % vs 15 % à 5 ans).  Conclusion La chirurgie de la carène reste une intervention complexe dont les résultats à court et moyen termes sont acceptables au vu de l’enjeu thérapeutique. Cette intervention doit être réservée à des patients strictement sélectionnés sur le plan fonctionnel et du statut ganglionnaire.     Carinal resection for non-small-cell lung carcinomas- 30 years of experience in one center   Objectives to present and analyse the short and long-term results of carinal resection and reconstruction for bronchogenic carcinomas.  Methods This was a retrospective single-center study.  Results Between June 1981 and December 2015, 138 patients underwent carinal resection for non-small cell lung carcinomas in our institution. Carinal pneumonectomy was performed in 127 cases (123 right and 4 left pneumonectomies), carinal resection plus right upper lobectomy in 8 and carinal resection without pulmonary resection in 3. Superior vena caval resection was combined with carinal pneumonectomy in 29 patients (20 patients had complete superior vena caval resection with graft interposition). Cardiopulmonary bypass was needed in 4 cases. R0 resection was achieved in 133 patients (96.4%). 31 patients (22.5%) received induction chemotherapy. 13 (9.4%) patients died in the hospital or within 30 days of the operation. Follow-up was complete for 116 (85.3%) patients up to December 2015 or to the date of death. The 5- and 10-year survivals were 41.2% and 27.7%, respectively. However, survival was significantly better in patients with N0 or N1 disease (n=99) than in those with N2 or N3 disease (53% vs 15% at 5 years, respectively).  Conclusion Surgical resection of bronchogenic carcinoma involving the carina is feasible with acceptable mortality and good long-term survival rate in highly selected patients. The presence of positive N2 disease should be considered as a potential contraindication to carinal resection in patients with bronchogenic carcinoma because of the poorer long-term survival rate.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-23 – Résultats à long terme des œsophagectomies (Lewis-Santy) par voie conventionnelle par rapport à la laparoscopie : analyse par score de propension

Xavier-Benoît D’Journo, Philippe Rinieri, Moussa Ouattara, Geoffrey Brioude, Anderson Loundou, Henri de Lesquen, Delphine Trousse, Christophe Doddoli, Pascal-Alexandre Thomas Service de chirurgie thoracique et des maladies de l’œsophage, hôpital Nord, université Aix-Marseille  Objectif L’œsophagectomie selon la technique de Lewis-Santy (LS) reste associée à une forte morbidité postopératoire justifiant le recours à des techniques mini-invasives. Néanmoins, les résultats oncologiques à long terme de la laparoscopie par rapport à la laparotomie ont été peu évalués.  Méthode Tous les patients qui ont eu une œsophagectomie de type LS pour cancer entre 2002 et 2014 ont été sélectionnés à partir d’une base de données prospective. Les patients ont été appariés un pour un (laparotomie versus laparoscopie), sur la base du score de propension calculé à partir d’une régression logistique incluant 8 variables. L’objectif primaire était l’évaluation de la survie globale et sans récidive à 5 ans. Les objectifs secondaires étaient l’évaluation de la qualité de la chirurgie (résection complète, nombre de ganglions réséqués) et les modalités de récidive dans les 2 groupes.  Résultat Sur une période de 12 ans, 379 œsophagectomies pour cancer ont été réalisées, dont 272 selon la technique de LS. Cent quarante patients ont été appariés en deux groupes homogènes (laparotomie et laparoscopie) à partir du score de propension. La médiane de suivi des patients vivants sans récidive était de 32 mois (1-104). La survie globale à 5 ans des groupes laparotomie et laparoscopie était respectivement de 65 % et de 73 % (p = 0,891). La survie sans récidive à 5 ans était de 48 % dans le groupe laparotomie et de 51 % dans le groupe laparoscopie (p = 0,912). Le taux de résection R0 des groupes laparotomie et laparoscopie était respectivement de 93 % et de 97 % (p = 0,441). Le nombre total de ganglions réséqués était de 22 ± 11 dans le groupe laparotomie et de 22 ± 10 dans le groupe laparoscopie (p = 0,902). Les modalités de récidive étaient similaires dans les deux groupes.  Conclusion La laparoscopie ne compromet pas les résultats oncologiques à long terme par rapport à une approche conventionnelle. La qualité de la chirurgie semble comparable dans les deux techniques, à l’exception des ganglions réséqués au niveau du tronc cœliaque. Des essais contrôlés randomisés restent nécessaires pour confirmer ces résultats.     Long-term outcome of open versus hybrid minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy- a propensity match score study   Objectives Laparoscopic Ivor Lewis (IL) esophagectomy has been suggested to reduce postoperative morbidity and mortality. However, long-term outcomes of this hybrid minimally invasive procedure have been poorly reported.  Methods All the patients who had an IL esophagectomy for cancer were extracted from a prospective database. Patients were matched one-to-one according to the surgical approach (laparoscopy versus laparotomy) and on the basis of a propensity score including 8 variables: age, gender, FEV1, neoadjuvant treatment, salvage surgery, histology, location and p stage. The first end-point was the assessment of the 5-year survival and disease-free survival (DFS) rates. The secondary end-points were: 1) the quality of the surgery (R0 resection rate, number resected lymph nodes (LN); 2) the patterns of recurrence.  Results Over a 12-year period, 379 esophagectomies were performed among whom 272 were done using IL technique. 140 patients were matched in 2 homogeneous groups: laparotomy (n=70) and laparoscopy (n=70). The median follow-up for those alive and without recurrence at study end was 32 months (range, 1-104). The 5-year overall and DFS survival rates were 65% and 48 % in laparotomy group and 73% and 51 % in the laparoscopy group (p=0.891; p=0.912). R0 resection rates were respectively 93% versus 97% (p=0.441). The number and distribution of resected LN are presented in Table 1. At the time of review, 32 patients (23%) had developed a recurrence, and 33 patients (24%) had died. According to the surgical approach, the patterns of recurrence were similar in both groups.  Conclusion Laparoscopic IL esophagectomy does not compromise the long-term oncologic outcome compared to open IL. The quality of surgery seems similar in both techniques excepted for the number of resecetd LN at the level of the celiac trunk. Further randomized controlled trials are necessary to confirm these results.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-22 – La sleeve lobectomie est-elle supérieure à la pneumonectomie pour les suites opératoires et la survie à long terme ?

Pierre Mordant, Pierre-Benoît Pagès, Stéphane Renaud, Pascal Berna, Laurent Brouchet, Pascal-Alexandre Thomas, Marcel Dahan, Alain Bernard, pour le groupe Epithor Hôpital Bichat-Claude-Bernard, AP-HP, Paris – CHU de Dijon – Hôpital civil, CHU de Strasbourg – CHU Amiens-Picardie, site Sud, Amiens – Hôpital Larrey, CHU de Toulouse – Hôpital Nord, CHU de Marseille – Groupe Epithor, SFCTCV  Objectif La sleeve lobectomie (SL) est recommandée pour éviter la pneumonectomie (PN) pour le cancer bronchique. Cependant, ces recommandations sont basées sur des séries rétrospectives de faibles effectifs. L’objectif de cette étude était de comparer la SL à la PN en utilisant 3 scores de propension (SP).  Méthode De 2005 à 2014, 941 patients ont bénéficié d’une SL et 5 318 patients d’une PN et ont été entrés dans la base de données Epithor®. Les critères de jugement étaient la mortalité et les complications postopératoires, la survie et la récidive. Les 3 méthodes utilisées étaient : l’appariement (A), la pondération (P) et la stratification (S). Les résultats sont exprimés par l’odds ratio (OR), l’hazard ratio (HR) et leurs intervalles de confiance à 95 % (IC 95 %).  Résultat Il n’existait pas de différence de mortalité postopératoire entre la SL et la PN selon les 3 SP. Les atélectasies et les pneumopathies étaient significativement réduites par la PN ; les OR respectifs étaient pour l’atélectasie 0,14 [0,08-0,25] pour A, 0,12 [0,08-0,2] pour I, et 0,14 [0,09-0,28] pour S ; pour la pneumopathie 0,4 [0,24-0,69] pour A, 0,56 [0,36-0,87] pour I, et 0,52 [0,35-0,77] pour S. Il n’existait pas de différence entre les deux techniques pour les SDRA et la ventilation > 48 heures. Il existait significativement plus de fistules bronchopleurales, d’empyèmes et d’hémorragie après PN. Les OR respectifs étaient pour la fistule bronchopleurale 2,9 [1,4-6,2] pour A, 2,5 [1,3-4,7] pour I, et 2,6 [1,34-5] pour S ; pour l’empyème 7 [1,9-27] pour A, 15 [4-57] pour I et 6,6 [1,7-26] pour S ; et pour les hémorragies 4 [1,9-8] pour A, 2 [0,7-6] pour I et 3,5 [2-6] pour S. Il existait plus de récidives dans le groupe PN, avec un HR respectif de 1,5 [1,11-2] pour A, et 1,5 [1,13-2] pour S, mais pas par la méthode I. La survie était significativement diminuée pour le groupe PN, avec un excès de mortalité pour les méthodes A et S, HR respectifs de 1,6 [1,17-2,2], et 1,6 [1,2-2,2], mais pas par la méthode I.  Conclusion Comparé à la PN, la SL est associée à une augmentation du taux d’atélectasies et de pneumopathies, à une diminution du taux de fistules bronchopleurales, d’empyème et d’hémorragies, et à une amélioration des survies globale et sans récidive.     Sleeve lobectomy may provide better outcomes than pneumonectomy in the surgical treatment of non-small cell lung cancer   Objectives Whenever feasible, Sleeve Lobectomy (SL) is recommended to avoid pneumonectomy (PN) for lung cancer, but these guidelines are based on limited retrospective series. The aim of our study was to compare outcomes following SL and PN using data from a national database using 3 propensity score (PS) analyses.  Methods From 2005 to 2014, 941 SL and 5318 PN patients were recorded in the French database Epithor. Endpoints were postoperative mortality, postoperative complications, overall survival (OS), and disease-free survival (DFS). Three PS analyses were performed: matching, subclassification and the inverse probability for treatment weighting (IPTW). Results were reported by the odds ratio (OR), Hazard ratio (HR) and their 95% confidence intervals [95%CI].  Results There were no significant differences in postoperative mortality according to the 3 PS methods. As compared with SL, PN was associated with a lower rate of atelectasis and pneumonia, and a higher rate of bronchopleural fistulae, empyema, and hemorrhage according to the 3 PS methods. Three-year OS was 71.86±3.29% for the SL group and 60.76±1.69% for the PN group. As compared with SL, PN was associated with an increased risk of death (HR 1.6 [1.17-2.2] by matching; HR 1.6 [1.2-2.2] by subclassification; no difference by IPTW) and cancer recurrence (HR 1.5 [1.11-2] by matching, HR 1.5 [1.13-2] by subclassification, no difference by IPTW).  Conclusion As compared with PN, SL is associated with more postoperative atelectasis and pneumonia, less bronchopleural fistula, empyema and hemorrhage, higher OS, and higher DFS.
juin 10, 2016