Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Juin 2016

Résultats de l’embolectomie pulmonaire chirurgicale dans l’embolie pulmonaire aiguë

Tam Hoang Minh1, Stéphanie Perrier1, Jonathan Bentz1, Tarek Announe1, Bessem Gara Ali1, Gaby Aphram1, Mircea Cristinar2, Philippe Billaud1, Arnaud Mommerot1, Jean-Philippe Mazzucotelli1, Michel Kindo1 1. Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpitaux universitaires de Strasbourg. 2 Service de réanimation chirurgicale cardiovasculaire, hôpitaux universitaires de Strasbourg. Correspondance : michel.kindo@chru-strasbourg.fr   Résumé Objectifs : Actuellement, la thrombolyse est le traitement de première intention dans l’embolie pulmonaire (EP) aiguë massive. L’embolectomie chirurgicale n’est proposée qu’en dernier recours. Le but de cette étude  a été d’analyser les résultats de cette chirurgie. Méthodes : De janvier 2000 à décembre 2015, 37 patients ont été opérés d’embolectomie pulmonaire chirurgicale dans notre institution : 7 patients présentaient une EP aiguë avec dysfonction ventriculaire droite isolée (groupe A), 16 patients étaient en choc cardiogénique (groupe B) et 14 patients étaient en arrêt circulatoire (groupe C). La durée médiane de suivi a été de 47 mois (extrême : 8-154 mois). Résultats : La mortalité hospitalière était de 0 % dans le groupe A, 37,5 % dans le groupe B et 78,6 % dans le groupe C. Tous les survivants du groupe C avaient bénéficié d’une assistance circulatoire préopératoire. Aucun décès tardif relié à l’embolie pulmonaire n’a été observé. Conclusion : Une prise en charge chirurgicale précoce de l’EP aiguë, au stade de dysfonction ventriculaire droite isolée, est associée à une excellente survie des patients. La mise en place rapide d’une assistance circulatoire dans les situations d’arrêt circulatoire ou de choc cardiogénique grave pourrait améliorer les résultats de cette chirurgie de sauvetage.   Abstract Early and long-term results of pulmonary embolectomy in the treatment of acute pulmonary embolism Aim: Thrombolysis is considered as the first line treatment for massive acute pulmonary embolism. Surgical embolectomy is proposed only when thrombolysis is not possible. The aim of this study was to evaluate patient outcomes after surgical embolectomy. Methods: From January 2000 to December 2014, 37 patients underwent surgical pulmonary embolectomy in our institution: 7 patients had a pulmonary embolism with right ventricular dysfunction (group A), 16 patients were in cardiogenic shock (group B) and 14 patients were in cardiac arrest (group C). The median follow-up was 47 months (range 8 to 154 months). Results: In-hospital mortality was 0% in group A, 37.5% in group B and 78.6% in group C. All survivors in group C had preoperative ECLS (extracorporeal life support). No delayed deaths related to pulmonary embolism were observed. Conclusion: Early surgery for acute pulmonary embolism with right ventricular dysfunction only is associated with excellent patient survival. Systematic preoperative ECLS implantation in cases of cardiac arrest or severe cardiogenic shock might improve patient survival.   1. INTRODUCTION L’embolie pulmonaire (EP) aiguë est une pathologie fréquente et grave, mettant en jeu le pronostic vital à court terme et le pronostic fonctionnel à long terme. L’incidence annuelle de l’EP aiguë est estimée à 70 cas pour 100 000 habitants aux États-Unis [1]. La mortalité hospitalière, de l’ordre de 8 % chez les patients non sélectionnés, atteint 16 à 22 % quand l’EP s’accompagne d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), 25 à 32 % en cas de choc cardiogénique associé et 65 % en présence d’un arrêt circulatoire (ACR) [2,3]. On distingue 3 types d’EP aiguë. Le premier type est constitué par l’embolie pulmonaire  non massive, à risque faible, sans défaillance hémodynamique ni dysfonction ventriculaire droite (VD). Le second type est représenté par l’embolie pulmonaire submassive, à risque intermédiaire, avec dysfonction VD. Le troisième type est représenté par l’embolie pulmonaire massive, à risque élevé, avec défaillance hémodynamique, voire ACR [4]. La stratégie thérapeutique à adopter est basée sur cette classification,  avec nécessité d’une reperfusion pulmonaire en urgence en cas d’EP massive, et à discuter en cas d’EP submassive. Cette reperfusion pulmonaire peut être effectuée soit par thrombolyse systémique, soit par embolectomie chirurgicale ou, plus récemment, percutanée. Les recommandations actuelles réservent l’embolectomie chirurgicale aux échecs ou contre-indications de la thrombolyse, ainsi qu’en cas de thrombus flottant dans les cavités droites ou de foramen ovale perméable [4]. Elle est réalisable lorsque le thrombus est tronculaire ou segmentaire proximal. Cependant, la place limitée de l’embolectomie chirurgicale dans le traitement de l’EP aiguë est actuellement débattue. L’amélioration des résultats de cette chirurgie, retrouvée dans de récentes publications, incite à en élargir les indications [5,6]. L’objectif de cette étude a été d’analyser les résultats immédiats et à long terme de l’embolectomie pulmonaire chirurgicale pour EP aiguë dans notre institution.   2. PATIENTS ET MÉTHODES   2.1. Sélection des patients et recueil des données Entre janvier 2000 et décembre 2014, 37 patients ont été pris en charge chirurgicalement pour une EP aiguë au centre hospitalier universitaire de Strasbourg. L’indication d’une prise en charge chirurgicale a été posée par une équipe multidisciplinaire comprenant cardiologue, réanimateur et chirurgien. Tous les patients opérés présentaient une EP tronculaire. Aucun critère d’exclusion n’a été retenu pour cette étude. Les données périopératoires ont été recueillies prospectivement dans la base de données du service (ASTRE, Microsoft Access®, États-Unis), et analysées de manière rétrospective. Les données manquantes ont été recherchées dans les dossiers médicaux des patients. Les données postopératoires ont été collectées par contact téléphonique, auprès des cardiologues ou des médecins traitants, voire des patients ou de leurs familles le cas échéant.   2.2. Technique chirurgicale La voie d’abord systématique a été la sternotomie médiane. L’embolectomie a été réalisée de manière préférentielle sous circulation extracorporelle (CEC) bicave. Si une ECLS (Extra Corporeal Life Support) avait été posée au préalable, l’embolectomie pulmonaire a été effectuée après relais par CEC fémoro-fémorale et canulation veineuse cave supérieure additionnelle. Exceptionnellement, l’embolectomie a été réalisée sans CEC, avec clampage intermittent des veines caves, selon la technique de Trendelenburg. Un clampage aortique n’a été effectué qu’en cas de gestes associés concomitants. Une artériotomie longitudinale était réalisée au niveau du tronc de l’artère pulmonaire. L’extraction du matériel thrombotique était accomplie à l’aide d’une pince de Mirizzi et complétée par aspiration des artères pulmonaires droite et gauche. En cas d’embolie pulmonaire intéressant l’artère pulmonaire droite distale au scanner préopératoire, une artériotomie additionnelle de l’artère pulmonaire droite était réalisée au niveau de l’espace inter-­aorticocave. Une auriculotomie droite a été pratiquée en cas de suspicion de thrombus dans les cavités droites ou de foramen ovale perméable, détectée à l’échographie cardiaque pré et/ou peropératoire. Un filtre cave a été mis en place dans les situations de contre-indication au traitement anticoagulant, de récidive d’EP sous traitement anticoagulant ou devant l’existence d’un thrombus flottant dans la veine cave inférieure ou la veine iliaque.   2.3. Définitions Trois groupes ont été définis selon l’état de gravité clinique au moment de la prise en charge : groupe A : EP submassive, sans défaillance hémodynamique, avec dysfonction VD ; groupe B : EP massive en choc cardiogénique ; groupe C : EP massive en ACR. La dysfonction VD était systématiquement objectivée par une échocardiographie. Le choc cardiogénique était défini par une pression artérielle systolique < 90 mmHg pendant au moins 15 min et/ou nécessitant un support inotropique. Les indications de mise en place d’une assistance circulatoire ou ECLS préopératoire étaient laissées à l’appréciation du chirurgien dans les situations d’ACR réfractaires ou multiples.   2.4 Analyse statistique Les variables continues sont présentées sous forme de moyenne ± écart type et les variables qualitatives sous forme de pourcentages. Nous avons réalisé une étude descriptive sans analyse statistique comparative entre les groupes A, B et C au vu des faibles effectifs examinés.   3. RÉSULTATS   3.1. Caractéristiques de la population Les caractéristiques préopératoires des patients sont résumées dans le tableau 1. Sept patients présentaient une embolie pulmonaire avec dysfonction ventriculaire droite isolée (groupe A), 16 patients étaient en choc cardiogénique (groupe B) et 14 patients étaient en arrêt circulatoire (groupe C). Sur les 16 patients en choc cardiogénique (groupe B), 6 avaient présenté un ACR récupéré, d’une durée inférieure à 10 min, avant la prise en charge chirurgicale. Pour le groupe C, 6 patients sont arrivés sous massage cardiaque externe (MCE) au bloc opératoire et 8 patients ont bénéficié d’une ECLS préopératoire. La moyenne d’âge était de 56,0 ± 15,5 ans. Un patient avait un antécédent de chirurgie cardiaque à type de valvuloplastie mitrale. Sur le plan biologique, 25 patients (67,6 %) avaient une troponine I > 0,1 ng/ml et 13 patients (35,1 %) avaient une clairance de la créatinine (MDRD) < 60 ml/min. L’échocardiographie retrouvait une HTAP chez la majorité des patients, avec une PAPs moyenne estimée à 62,4 ± 16,4 mmHg. La mortalité moyenne prédite par l’EuroSCORE I était de 21 % [16,8-25,1 %], et par l’Euro­SCORE II de 18 % [14,1-21,9 %]. En fonction des groupes A, B et C, l’EuroSCORE I et l’EuroSCORE II était respectivement de 4,2 % [2,4-6,1 %] et 4,2 % [2,1-6,3 %] ; 19,2 % [13,8-24,7 %] et 14,0 % [10,4-17,6 %] ; 31,4 % [27,9-34,8 %] et 29,4 % [24,7-34,1 %]. On retrouvait un ou des facteurs de risque de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) chez 25 patients (67,6 % ; tableau 2). Un contexte de pathologie psychiatrique était retrouvé chez 4 patients (10,8 %) n’ayant aucun facteur de risque de MVTE. En ce qui concerne la stratégie thérapeutique vis-à-vis de la thrombolyse [tableau 3], 21 patients (56,8 %) avaient une contre-indication à la thrombolyse justifiée majoritairement par une intervention chirurgicale récente. Sept patients (18,9 %) ont été opérés après échec de thrombolyse. Seulement 2 patients (5,4 %) ont été pris en charge chirurgicalement alors que la thrombolyse aurait pu être une alternative.   Tableau 1: Caractéristiques de la population Variables Total n = 37 Cliniques Âge (années) 56,0 ± 15,5 Sexe féminin 20 (54,1 %) Tabagisme 6 (16,2 %) Diabète 5 (13,5 %) Hyperlipidémie 8 (21,6 %) HTA 12 (32,4 %) IMC (kg/m2) 27,9 ± 6,4 NYHA IV 10 (27 %) Intubation 26 (70,3 %) Inotropes 27 (73 %) ECLS 8 (21,6 %) EuroSCORE I (%) 21 ± 12,9 EuroSCORE II (%) 18 ± 12,1 Thrombolyse 7 (18,9 %) ACR 20 (54,1 %) Biologiques Hémoglobine (g/dl) 11,2 ± 2,2 Globules blancs (103/mm3) 13,4 ± 6,9 Plaquettes (103/mm3) 226,4 ± 146,5 TP (s) 54,6 ± 22,8 TCA ratio 2,2 ± 1,6 Fibrinogène (g/l) 3,2 ± 1,9 Clairance de la créatinine MDRD (ml/min/1,73 m2) 79,0 ± 45,2 Troponine I (ng/ml) 2,4 ± 4,6 ETT* PAPs (mmHg) 62,4 ± 16,4 FEVG (%) 54,3 ± 13,6 HTA : hypertension artérielle ; IMC : indice de masse corporelle ; NYHA IV : stade 4 de la classification de la dyspnée par la New York Heart Association ; ECLS : Extra Corporeal Life Support, assistance circulatoire ; ACR : arrêt circulatoire préopératoire ; TP : temps de prothrombine ; TCA : temps de céphaline activée ; MDRD : modification of diet in renal disease ; PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche. * Taille de l’effectif n = 23   Tableau 2: Facteurs de risque de maladie veineuse thromboembolique Variables N ( %) Intervention chirurgicale récente 11 (29,7 %) Fracture 3 (8,1 %) Néoplasme 14 (37,8 %) Postpartum 1 (2,7 %) Endocardite active 1 (2,7 %) Coagulopathie 2 (5,4 %) Antécédent de phlébite et/ou embolie pulmonaire 8 (21,6 %) Tabagisme 6 (16,2 %) Obésité 11 (29,7 %) Aucun 12 (32,4 %)   Tableau 3. Indication de l’embolectomie chirurgicale. Variables N (%) Contre-indication à la thrombolyse – Intervention chirurgicale récente – Fracture récente – Néoplasie intracrânienne – Pathologie sévère de l’hémostase – ECLS pour ACR avant diagnostic – Endocardite d’indication chirurgicale – Postpartum 21 (56,8 %) 11 (29,7 %) 2 (5,4 %) 2 (5,4 %) 2 (5,4 %) 2 (5,4 %) 1 (2,7 %) 1 (2,7 %) Échec de thrombolyse 7 (18,9 %) Présence d’un thrombus OD et/ou VD 5 (13,5 %) Alternative à la thrombolyse 2 (5,4 %) OD : oreillette droite ; VD : ventricule droit.   3.2. Données opératoires Les données opératoires sont résumées dans le tableau 4. Le temps de CEC moyen était de 83,3 ± 52,0 min. Un patient a été opéré sous bivalirudine à cause d’une thrombopénie à l’héparine avérée. Une patiente a été opérée sans CEC, selon la technique de Trendelenburg, dans un contexte d’extrême urgence, sans possibilité technique de recourir à la CEC. Une artériotomie additionnelle de l’artère pulmonaire droite a été réalisée chez 7 patients (18,9 %). Une auriculotomie droite a été réalisée dans le même temps chez 14 patients (37,8 %) et a permis d’extraire un thrombus de l’OD chez 8 patients (21,6 %). Aucun patient ne présentait de foramen ovale perméable. Un filtre cave a été posé au bloc opératoire chez 5 patients (13 %). Un clampage aortique a été effectué chez 2 patients (5,4 %) : pour réparer une plaie du VD dans un cas et afin d’effectuer un remplacement valvulaire mitral dans un contexte d’endocardite infectieuse concomitante dans l’autre. Une procédure additionnelle extracardiaque a été réalisée dans le même temps chez 3 patients (8,1 %) : une hystérectomie d’hémostase, une néphrectomie oncologique et l’exclusion d’un anévrysme veineux fémoral droit. En fin de procédure, 14 patients n’ont pu être sevrés de la CEC et ont bénéficié d’une assistance circulatoire : 10 ECLS en cas de sidération myocardique biventriculaire ou d’ECLS préopératoire et 4 assistances ventriculaires droites (AVD) temporaires de type Bio-Medicus en cas de dysfonction VD isolée. Aucune ECLS n’a dû être mis en place secondairement, durant la période postopératoire. En séparant les patients selon leur état de gravité clinique préopératoire, une assistance circulatoire postopératoire a été nécessaire chez 1 patient (14,3 %) dans le groupe A, 4 patients (25 %) dans le groupe B et 9 patients (64,3 %) dans le groupe C.  En ce qui concerne les patients du groupe C, un seul patient ayant eu une ECLS préopératoire a pu être sevré directement de la CEC en fin de l’intervention.   Tableau 4: Données opératoires Variables N = 37 Type de chirurgie Intervention sous CEC 36 (97 %) Durée de la CEC (min) 83,3 ± 52 Normothermie 32 (88,9 %) Clampage aortique 2 (5,4 %) ECLS postopératoire 14 (37,8 %) Geste additionnel Artériotomie pulmonaire droite 7 (18,9 %) Auriculotomie droite 14 (37,8 %) Mise en place d’un filtre-cave 5 (13 %) Procédure additionnelle 3 (8,1 %) CEC : circulation extracorporelle ; ECLS : Extra Corporeal Life Support, assistance circulatoire.   3.3. Morbimortalité hospitalière La mortalité hospitalière globale a été de 45,9 % (17 patients). La mortalité hospitalière chez les patients ayant eu une thrombolyse primaire a été de 71,4 % (5 patients). Les morbimortalités hospitalières en fonction des groupes A, B et C sont rapportées dans le tableau 5.   Tableau 5: Morbimortalité hospitalière Groupe A n = 7 Groupe B n = 16 Groupe C n = 14 Mortalité 0 (0 %) 6 (37,5 %) 11 (78,8 %) Morbidités* n = 7 n = 10 n = 3 Durée d’hospitalisation (j) 14,1 ± 7,8 25,2 ± 12,6 32,2 ± 25,7 Durée de séjour en réanimation (j) 4,7 ± 2,8 11,2 ± 8,6 19,7 ± 25,7 Complications Complications cardiaques – ECLS – AVD temporaire – ACFA   0 1 (14,3 %) 1 (14,3 %)   1 (10 %) 1 (10 %) 0   2 (66,6 %) 0 0 Complications pulmonaires – VM > 48 h – SDRA – Pneumopathie   0 0 3 (42,9 %)   6 (60 %) 1 (10 %) 5 (50 %)   2 (66,6 %) 1 (33,3 %) 1 (33,3 %) Complications rénales – IRA non dialysée – IRA dialysée   1 (14,3 %) 1 (14,3 %)   3 (30 %) 1 (10 %)   0 1 (33,3 %) Complications neurologiques – AVC régressif – AVC non régressif   0 0   0 0   0 0 Complications hémorragiques – Reprise chirurgicale   1 (14,3 %)   0   2 (66,6 %) Groupe A : patients avec dysfonction ventriculaire droite isolée ; groupe B : patients en choc cardiogénique ; groupe C : patients en arrêt circulatoire. ECLS : Extra Corporeal Life Support, assistance circulatoire ; AVD : assistance ventriculaire droite ; ACFA : arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire ; VM : ventilation mécanique ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; IRA : insuffisance rénale aiguë ; AVC : accident vasculaire cérébral. * Chez les survivants.   3.3.1. Groupe A : EP submassive, sans défaillance hémodynamique, avec dysfonction VD La mortalité hospitalière dans le groupe A a été de 0 %. Un patient (14,3 %) a présenté une défaillance ventriculaire droite postopératoire immédiate nécessitant la mise en place d’une AVD temporaire, sevrée au 4e jour postopératoire. L’histoire clinique du patient retrouvait la survenue d’un ACR au bloc opératoire au moment de l’induction anesthésique. Les autres patients n’ont présenté aucune complication majeure au cours de leur suivi.   3.3.2. Groupe B : EP massive en choc cardiogénique La mortalité hospitalière dans le groupe B a été de 37,5 % (6 patients). Plus particulièrement, on retrouvait 30 % de décès (3/10 patients) chez les patients n’ayant présenté aucun ACR préopératoire et 50 % de décès (3/6 patients) chez les patients ayant eu au moins un épisode d’ACR récupéré. Les causes de décès étaient une dysfonction cardiaque réfractaire pour 2 patients,  une hémorragie incoercible sur CIVD pour 2 patients, une défaillance multiviscérale pour 1 patient et  une mort encéphalique sur anoxie cérébrale pour 1 patient. Parmi les survivants, 2 patients (20 %) ont eu besoin de la mise en place d’une assistance circulatoire temporaire après la chirurgie. Les 2 assistances circulatoires ont pu être sevrées au 3e jour postopératoire. Chez un patient, le sternum n’a pu être fermé initialement en raison d’une dilatation ventriculaire droite importante. La fermeture sternale a été réalisée au 3e jour postopératoire. Pour les autres survivants, on retrouvait les complications postopératoires habituelles d’une chirurgie cardiaque majeure à type de pneumopathie (50 %) et d’IRA non dialysée (30 %).   3.3.3. Groupe C : EP massive en ACR La mortalité hospitalière dans le groupe C a été de 78,6 % (11 patients). Plus particulièrement, on retrouvait 100 % de décès (6/6 patients) chez les patients arrivés sous MCE au bloc opératoire et 62,3 % de décès (5/8 patients) chez les patients ayant bénéficié d’une ECLS préalable. Les causes de décès étaient une mort encéphalique sur anoxie cérébrale pour 7 patients, une défaillance multiviscérale pour 2 patients, une dysfonction cardiaque réfractaire pour un patient et une hémorragie pulmonaire incoercible pour un patient. Le maintien d’une ECLS après la chirurgie a été nécessaire chez 2 survivants (66,6 %). Pour le premier, l’ECLS a pu être sevré au 4e jour postopératoire. Pour le second, l’ECLS a dû être maintenu jusqu’au 18e jour postopératoire. Le dernier survivant a connu une évolution sans complication, mis à part une surinfection bronchique.   3.4. Suivi postopératoire Sur notre population de 37 patients, 20 patients ont pu sortir vivants de l’hôpital. Le taux de suivi de ces patients était de 100 %, avec une médiane de suivi de 47 mois (extrêmes : 8-154 mois). Au cours du suivi, aucune récidive d’EP, ni nécessité de réintervention n’a été signalée. Six décès tardifs sont survenus (médiane : 12 mois ; extrêmes : 8-108 mois) : 4 décès liés à la progression d’une pathologie néoplasique sous-jacente, 1 accident vasculaire cérébrale ischémique et 1 choc septique durant la période postopératoire d’une chirurgie orthopédique. Aucun décès tardif relié à l’intervention chirurgicale ou une complication de l’EP n’a été observé.   4. DISCUSSION L’EP aiguë massive reste une pathologie associée à une morbimortalité importante. Bien que l’héparinothérapie seule puisse être proposée dans la majorité des cas d’EP aiguë stable, la présence d’une instabilité hémodynamique ou de signes de dysfonction ventriculaire droite impose une reperfusion pulmonaire urgente que ce soit par thrombolyse systémique, embolectomie chirurgicale ou plus récemment percutanée. La thrombolyse systémique est actuellement le traitement de première intention en cas d’EP aiguë massive. Elle permet une amélioration de l’état hémodynamique plus importante et rapide que l’héparinothérapie seule à court terme. Par contre, elle n’améliore pas ou peu le degré de revascularisation pulmonaire, le taux de récidive d’EP et la mortalité à long terme par rapport à l’héparine seule [7]. De plus, elle est associée à un haut risque de saignement, notamment d’hémorragie intracrânienne (3 %) [8]. L’embolectomie percutanée est une alternative de traitement plus récente dans l’EP aiguë massive. Cette technique n’est disponible que dans quelques centres hospitaliers et est réservée aux contre-indications de la thrombolyse systémique. Elle ne permet souvent pas l’ablation complète des caillots [9]. Les cathéters disponibles sur le marché ont de plus tendance à fragmenter le thrombus plutôt qu’à l’extraire, exposant ces patients à un risque d’HTAP à distance [10]. Les recommandations actuelles ne réservent l’option chirurgicale qu’en dernier recours : en cas d’échec ou de contre-indication à la thrombolyse. Ces recommandations s’appuient sur les résultats historiques de l’embolectomie pulmonaire chirurgicale, l’associant à une mortalité de 25 à 30 %. Elle varie pourtant selon les études de 3,3 à 64 % en fonction de l’état clinique au moment de la prise en charge [tableau 6].   Tableau 6: Taux de mortalité à 30 jours après embolectomie chirurgicale observés dans la littérature Période Auteur, date, revue Patients (n) Mortalité 1968-1989 Cooley, 1968, Surg Gynecol Obstet 11 6/11 (55%) Clarke, 1972, Lancet 26 13/26 (50%) Heimbecker, 1973, Arch Surg 11 1/11 (9%) Berger, 1973, Ann Thorac Surg 17 4/17 (24%) Reul, 1974, Circulation 17 6/17 (35%) De Weese, 1976, J Cardiovasc Surg (Torino) 11 7/11 (64%) Miller, 1977, Am Heart J 33 7/33 (21%) Tschirkov, 1978, J Thorac Cardiovasc Surg 24 7/24 (29%) Clarke, 1981, Ann R Coll Surg Engl 42 23/42 (55%) Glassford, 1981, Ann Thorac Surg 20 8/20 (40%) Bottzauw, 1981, Thorac Cardiovasc Surg 23 6/23 (26%) Mattox, 1982, Ann Surg 40 20/40 (50%) Satter, 1982, Thorac Cardiovasc Surg 46 17/46 (37%) Soyer, 1982, Thorac Cardiovasc Surg 17 5/17 (29%) Savelyev, 1985, Int Angiol 28 12/28 (43%) Achatzy, 1985, Zentralbl Chir 10 4/10 (40%) Clarke, 1986, J Thorac Cardiovasc Surg 55 20/55 (36%) Jaumin, 1986, Acta Chir Belg 23 7/23 (30%) Stalpaert, 1986, Acta Chir Belg 29 10/29 (34%) Lund, 1986, Thorac Cardiovasc Surg 25 5/25 (20%) Gray, 1988, Br Heart J 71 21/71 (30%) Total pour la période 1968-1989 579 209/579 (36,1%) 1990-1999 Meyer, 1991, Ann Tho Surg 96 36/96 (38%) Boulafendis, 1991, Int Angiol 16 5/6 (31%) Kieny, 1991, J Cardiovasc Surg 134 21/134 (16%) Schmid, 1991, Ann Thorac Surg 27 12/27 (44%) Bauer, 1991, Thorac Cardiovasc Surg 44 11/44 (25%) Biglioli, 1991, Cardiologia 11 3/11 (27%) Meyns, 1992, Acta Cardiol 30 6/30 (20%) Leitz, 1992, Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 13 6/13 (46%) Laas, 1993, Z Cardiol 34 15/34 (44%) Stulz, 1994, Eur J Cardiothorac Surg 50 23/50 (46%) *Gulba, 1994, Lancet 13 3/13 (23%) Jakob, 1995, Eur J Cardiothorac Surg. 25 6/25 (24%) Doerge, 1996, Eur J Cardiothorac Surg 36 9/36 (25%) Doerge, 1999, Thorac Cardiovasc Surg 41 12/41 (29%) Chartier, 1999, Circulation 17 8/17 (47%) Ullmann, 1999, Thorac Cardiovasc Surg 40 14/40 (35%) Total pour la période 1990-1999 627 190/627 (30,3%) 2000-2015 Aklog, 2002, Circulation 29 3/29 (11%) Ando, 2003, Nippon Rinsho 15 4/15 (27%) Yalamanchili, 2004, Ann Thorac Surg 13 1/13 (8%) Leacche, 2005, J Thorac Cardiovasc Surg 47 3/47 (6%) Dauphine, 2005, Ann Tho Surg 11 3/11 (27%) Sukhija, 2005, Am J Cardiol 18 2/18 (11%) Meneveau, 2006, Chest 14 1/14 (7%) Digonnet, 2007, Interact Cardiovasc Thorac Surg 21 8/21 (38%) Kadner, 2008, J Thorac Cardiovasc Surg 25 2/25 (8%) Sareyyupoglu, 2010, Mayo Clin Proc 18 4/18 (22%) Vohra, 2010, Ann Tho Surg 21 4/21 (19%) *Greelish, 2011, J Thorac Cardiovasc Surg 15 2/15 (13%) Fukuda, 2011, Ann Tho Surg 19 1/19 (5,3%) Takahashi, 2012, Ann Tho Surg 24 3/24 (12,5%) Malekan, 2012, Ann Tho Surg 26 0/26 (0%) *Aymard, 2013, Eur J Cardiothorac Surg 28 1/28 (3,6%) Kilic, 2013, J Thorac Cardiovasc Surg 2709 737/2709 (27,2%) *Azari, 2015, Heart Lung 30 1/30 (3,3%) Total pour la période 2000-2015 3062 772/3062 (25%)   TOTAL 4289 1179/4289 (27,6%)  * Études comprenant des patients traités médicalement : seuls les résultats de l’embolectomie chirurgicale sont donnés.   Nous avons observé que la prise en charge chirurgicale précoce de l’embolie pulmonaire aiguë, au stade de dysfonction ventriculaire droite isolée, était associée à d’excellents résultats. Ainsi, dans une série de 56 patients opérés avec stabilité hémodynamique, on ne trouvait qu’une mortalité hospitalière de 3,6 % [6]. Il apparaît que, dans les études qui élargissent les indications d’embolectomie chirurgicale de première intention aux patients en défaillance ventriculaire droite mais sans instabilité hémodynamique, la mortalité varie entre 0 et 11 % [12,17-19]. À cela s’ajoutent les bons résultats de cette chirurgie en termes d’absence de récurrence embolique, d’absence de développement de maladie pulmonaire chronique et d’une conservation de la qualité de vie à long terme [12,15,20,21]. Yalamanchili et al. ont décrit l’absence d’HTAP résiduelle chez plus de 78 % des patients opérés [18]. De manière concordante, Vohra et al. retrouvaient 73 % des patients en stade NYHA = 1 et aucun patient n’ayant nécessité de réintervention durant leur suivi [22]. Les recommandations n’indiquant l’embolectomie chirurgicale qu’en cas d’EP aiguë massive avec échec de thrombolyse ou contre-indication à la thrombolyse nous semblent ainsi discutables.La mortalité hospitalière globale de notre série est de 45,9 %. Cette mortalité observée semble élevée, comparée à la mortalité prédite par l’EuroSCORE I et II. Ces résultats discordants s’expliquent par le fait que l’EuroSCORE a été élaboré à partir d’une cohorte de patients majoritairement coronariens ou valvulaires [11]. L’EuroSCORE est donc peu adapté pour évaluer le risque spécifique d’une embolectomie pulmonaire chirurgicale. Deux facteurs peuvent expliquer la mortalité importante retrouvée dans notre étude : le nombre élevé de patients en ACR au moment de la prise en charge et les patients opérés après échec de thrombolyse. L’ACR préopératoire est ainsi associé à une mortalité élevée dans de nombreuses publications. Digonnet et al. retrouvaient 57 % de mortalité chez les patients arrivés en choc ou en ACR. Stein et al. retrouvaient 59 % de mortalité chez les patients ayant eu au moins un ACR préopératoire et enfin Carvalho et al. retrouvaient 85 % de mortalité chez les patient en ACR réfractaire [12-14]. De même, le retard de prise en charge et le risque hémorragique en cas d’échec d’une thrombolyse première entraînent des résultats médiocres en termes de morbimortalité. Il a ainsi été décrit une mortalité de 26,5 % après échec de thrombolyse première contre 3,6 % chez les patients opérés en première intention dans la série d’Aymard et al. [15]. L’embolectomie chirurgicale obtient cependant de meilleurs résultats, en termes de mortalité et de récurrence embolique, comparée à une deuxième tentative de thrombolyse [16]. À l’opposé, en présence d’un ACR réfractaire, les résultats de l’embolectomie chirurgicale sont médiocres. La cause principale de décès retrouvée dans notre étude était l’anoxie cérébrale. Le rétablissement d’une perfusion périphérique, et plus particulièrement cérébrale, semble primordial pour espérer sauver ces patients. La mise en place d’une ECLS, et ce le plus tôt possible, constitue probablement un des moyens d’améliorer les résultats de cette chirurgie de sauvetage. Quelques publications ont montré l’intérêt de l’ECLS préopératoire précoce dans le contexte d’ACR, mais également de choc cardiogénique grave, avec une mortalité allant de 19 à 30 % [23,24]. Certains auteurs ont même proposé l’utilisation de l’ECLS seule comme traitement de l’EP aiguë massive avec arrêt cardiaque, avec des résultats encourageants [25]. Il est curieux de constater que les recommandations n’incluent pas l’ECLS comme une option thérapeutique dans ce cadre et recommande la thrombolyse pour l’EP aiguë massive en arrêt cardiaque ou en choc cardiogénique. La thrombolyse première retarde et rend difficile la pose d’une assistance circulatoire au regard du risque hémorragique élevé. Par ailleurs, chez ces patients ayant une coagulopathie patente du fait de l’ischémie-reperfusion et de l’acidose, la thrombolyse expose au risque d’hémorragie incoercible. L’utilisation de l’ECLS dans l’EP aiguë se heurte toutefois à certaines difficultés notamment dues à un éventuel thrombus cave inferieure qui peut compromettre la mise en place de la canule veineuse ou le bon fonctionnement de l’ECLS. En ce qui concerne les résultats à long terme, on ne notait aucune récurrence d’EP malgré la mise en place d’un filtre-cave chez seulement 13 % des patients. Ce résultat a également été montré par d’autres équipes [22] alors que certains centres, à l’inverse, recommandent la mise en place systématique d’un filtre-cave après embolectomie chirurgicale [17,26]. Il n’existe actuellement aucune recommandation de la part des sociétés savantes de cardiologie ou de chirurgie sur l’utilisation des filtres-caves dans l’EP massive. Sa mise en place nous semble toutefois intéressante dans les situations de contre-indication au traitement anticoagulant, de récidive d’EP sous traitement anticoagulant ou devant l’existence d’un thrombus flottant dans la veine cave inférieure ou la veine iliaque. Durant le suivi, aucun décès tardif relié à l’intervention chirurgicale ou une quelconque progression de la pathologie thrombo­embolique n’ont été retrouvés. Il a été démontré que l’embolectomie chirurgicale permettait de prévenir une HTAP persistante, elle-même associée à une surmortalité [20,21]. Il est à noter que la majorité des décès tardifs étaient liés à la progression d’une néoplasie sous-jacente, fait retrouvé dans plusieurs études [17,27]. Les limites de cette étude sont son caractère rétrospectif, ainsi que le faible nombre de patients étudiés. Néanmoins, l’embolectomie chirurgicale est une intervention rare dans la plupart des centres hospitaliers, comme le montre le fait que nous n’ayons réalisé que 37 embolectomies chirurgicales sur une durée de 15 ans. De même, nous n’avons pas pu directement comparer les résultats du traitement chirurgical à ceux de la thrombolyse systémique. Le manque de données objectives cliniques et échographiques au cours du suivi ne nous permet pas de conclure sur l’efficacité de ce traitement à long terme. Au final, de nouvelles études, si possible prospectives, randomisées, multicentriques, ont besoin d’être menées avant d’émettre des recommandations définitives. À l’heure actuelle, il nous semble cependant essentiel d’impliquer le plus précocement possible le chirurgien cardiaque dans la prise en charge de cette pathologie, afin d’éviter tout retard thérapeutique synonyme de résultats catastrophiques.      5. CONCLUSION Notre étude a montré qu’une prise en charge chirurgicale précoce de l’embolie pulmonaire aiguë, au stade de dysfonction ventriculaire droite isolée, est associée à une excellente survie des patients. L’embolectomie pulmonaire chirurgicale dans cette indication est un traitement efficace et devrait, à l’instar des recommandations actuelles, être discutée en première intention. L’évolution vers le choc cardiogénique compromet le succès d’une telle intervention mais l’embolectomie chirurgicale reste une alternative valable chez ces patients à haut risque de mortalité. La survenue d’un arrêt circulatoire rend le pronostic catastrophique et la mise en place rapide d’une ECLS paraît nécessaire pour améliorer les résultats de cette chirurgie de sauvetage.   RÉFÉRENCES Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med. 1998;158:585-93. 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juin 3, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Juin 2016

Anévrismes inflammatoires : le traitement endovasculaire est-il rationnel ?

Francis Pesteil1, Alessandro Piccardo1, Jérémy Tricard1, François Bertin1,  Aurélien Descazeaud2, Marc Laskar1 (†), Philippe Lacroix1 1. Service de chirurgie thoracique, cardiovasculaire et angiologie, CHU Dupuytren, Limoges. 2. Service de chirurgie urologique, CHU Dupuytren, Limoges. Correspondance : francis.pesteil@orange.fr   Résumé Les anévrismes inflammatoires de l’aorte abdominale sous-rénale (AAI) représentent une entité clinique assez rare. Ils sont caractérisés par un tableau clinique pouvant associer des douleurs abdominales ou lombaires en absence de complications, des signes généraux à type d’asthénie et d’amaigrissement, une hyperthermie modérée, un syndrome inflammatoire biologique et un aspect caractéristique en imagerie d’épaississement périadventitiel avec un engainement des uretères pouvant être responsable d’une dilatation pyélocalicielle d’amont. La morbidité et la mortalité péri-opératoires sont plus élevées que pour la prise en charge des anévrismes classiques. La dissection est effectivement rendue difficile par les phénomènes inflammatoires et le risque hémorragique est accru ainsi que les risques de lésions peropératoires du duodenum, de la veine cave et des uretères. Ces difficultés ont fait discuter l’opportunité du traitement endovasculaire de première intention. Cependant, le traitement endovasculaire des anévrismes aortiques est souvent associé à une réaction inflammatoire appelée syndrome postimplantation (SPI) et caractérisé par des douleurs abdominales et lombaires associées à une hyperthermie ainsi qu’un syndrome inflammatoire biologique les jours suivant l’implantation de l’endoprothèse. Certains auteurs privilégient donc toujours la chirurgie conventionnelle pour le traitement des AAI, compte tenu du risque potentiel d’aggraver les phénomènes inflammatoires au décours de l’implantation d’une endoprothèse. Le but de cette étude est de faire le point sur la physiopathologie des AAI d’une part et celle du syndrome post–implantation d’autre part ainsi que sur les résultats de la chirurgie conventionnelle et endovasculaire dans la prise en charge de ces anévrismes à travers l’étude  d’un cas clinique et une revue de la littérature. Le traitement endovasculaire diminue la morbimortalité périopératoire des AAI et l’implantation d’une endoprothèse dans ce contexte n’a pas de retentissement clinique péjoratif. Notre expérience suggère même que les phénomènes inflammatoires peuvent régresser au décours du traitement endovasculaire.   Abstract Inflammatory aneurysms: is endovascular treatment rational? Inflammatory abdominal aortic aneurysms (IAAA) represent 3 to 10% of aortic abdominal aneurysms (AAA). IAAA are associated with abdominal pain, fever, inflammation and sometimes ureteral obstruction because of related fibrosis. The physiopathology is unknown. Surgery remains challenging and peri-operative mortality is generally higher than 5%. Post-implantation inflammatory syndrome (PIS) has been described after endovascular aortic aneurysm repair (EVAR) and is observed in up to 60% cases, with no morbidity in most cases. The aim of our study was to evaluate the inflammatory response and evolution of fibrosis after EVAR in IAAA and to compare results between EVAR and open surgery. We report a case of a 64-year-old patient treated by EVAR for an IAAA. After treatment, we observed regression of fibrosis and inflammation confirmed by PET scanning without anti-inflammatory treatment. An inflammatory response was also observed after surgery, and many reports have evaluated the results of EVAR for IAAA. EVAR is associated with less morbidity and mortality and appears to be safe for IAAA treatment without the exacerbation of inflammatory syndrome or fibrosis in most cases.   1. INTRODUCTION Les anévrismes inflammatoires de l’aorte abdominale représentent 3 à 10 % des anévrismes de l’aorte. Ils sont caractérisés par un processus inflammatoire d’étiologie indéterminée responsable d’un engainement de la paroi aortique isolé mais s’étendant parfois aux structures adjacentes : uretères, duodenum et veine cave caudale. Les premières descriptions remontent à 1935 et 1955 [1,2] mais le terme d’AAI est consacré par Walker et al. en 1972 [3]. D’un point de vue anatomopathologique, le processus inflammatoire intéresse aussi la paroi aortique, les fibres musculaires et élastiques de la media étant remplacées par un tissu fibreux associé à la présence de cellules inflammatoires (lymphocytes). La physiopathologie reste actuellement toujours mal connue. D’un point de vue clinique, les patients peuvent présenter des douleurs abdominales ou lombaires indépendamment de toute complication, fissuration ou rupture, des signes généraux tels qu’une asthénie ou un amaigrissement ainsi qu’une hyperthermie. Dans l’expérience de la Mayo Clinic, les AAI représentaient 2 % des cas, l’âge moyen des patients était de 67,1 ans, 77 % étaient de sexe masculin. Une symptomatologie douloureuse abdominale était présente dans 52 % des cas lors de la prise en charge, une atteinte uretérale était notée dans 32,3 % des cas et 5,6 % des patients présentaient une rupture [4]. Dans une série plus ancienne de 110 cas d’AAI traités par chirurgie conventionnelle, l’âge moyen des patients était de 66,8 ans, 92 % des patients étaient de sexe masculin et 29 % patients étaient opérés en urgence, 11,8 % des patients présentant effectivement une rupture. L’atteinte urétérale était présente chez 20,9 % des patients. Une laparotomie médiane était réalisée dans 80 % des cas et un clampage suprarénal était nécessaire dans 40 % des cas. La mortalité périopératoire était de 8 %, la survie à 5 et 10 ans respectivement de 68 et 42 % [5]. Des phénomènes inflammatoires sont aussi impliqués dans la physiopathologie des anévrismes non inflammatoires. Certains travaux ont mis en évidence une diminution de la CRP et des taux d’interleukine 6 et 10 circulantes après traitement d’anévrismes aortiques non inflammatoires [6]. La physiopathologie des AAI reste quant à elle méconnue. Des phénomènes inflammatoires sont aussi fréquemment observés au décours du traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte indépendamment d’une inflammation préexistante. De nombreux travaux se sont intéressés à ces phénomènes maintenant bien connus et appelés « syndrome postimplantation ». La fréquence du SPI varie de 14 à 60 % des cas [7-9]. Il se caractérise par l’apparition après traitement endovasculaire d’un anévrisme par une hyperthermie supérieure à 38 °C, une hyper­leucocytose et des douleurs abdominales inconstantes indépendamment de toute infection. Différentes hypothèses physiopathogéniques ont été évoquées : activation endothéliale par l’application de l’endoprothèse, translocation bactérienne au cours d’une ischémie mésentérique transitoire. Le type d’endoprothèse semble aussi intervenir dans l’intensité et la fréquence de ce syndrome, le polyester (Dacron) semblant associé à une réaction inflammatoire plus importante que le polytétrafluoro­éthylène (PTFE) [7,10,11]. Il n’y a aucune conséquence clinique en dehors d’une prolongation de la durée d’hospitalisation, 5,5 jours versus 3 jours dans l’étude d’Arnaoutoglou et al. [7]. Dans une autre étude des mêmes auteurs, le SPI est observé chez 34 % des patients, 52,8 % des cas après implantation d’une endoprothèse incluant du polyester, 11,5 % des patients après implantation d’une endoprothèse incluant du PTFE [8]. Dans cette étude, l’insuffisance cardiaque était aussi associée à une augmentation de l’incidence du SPI mais pas le volume du sac anévrismal ni le volume du thrombus [8]. Il était aussi observé une fréquence d’événements cliniques adverses notamment cardiovasculaires plus fréquents chez les patients ayant présenté un SPI, 9,3 % versus 1,8 % [8]. Les marqueurs biologiques de l’inflammation sont généralement élevés après la chirurgie qu’elle soit conventionnelle ou endovasculaire et indépendamment de la survenue d’un syndrome postimplantation. Ainsi la CRP augmente généralement jusqu’au 3e jour postopératoire pour diminuer dans le mois suivant l’implantation d’une endoprothèse [12]. La VS, les globules blancs et les plaquettes augmentent progressivement jusqu’au septième jour après traitement endovasculaire, la CRP et l’interleukine 6 plus précocement, respectivement à H+48 et H+24 [13]. Le dosage de la procalcitonine semble un marqueur plus spécifique de l’infection [14]. Ces phénomènes inflammatoires sont-ils exacerbés au cours du traitement endovasculaire des AAI ? Peuvent-ils entretenir ou majorer la fibrose périaortique et accroître ainsi le risque de complications notamment urétérales ?   2. MATÉRIEL ET MÉTHODE Nous rapportons un cas clinique d’AAI traité par endoprothèse couverte et discutons l’intérêt du traitement endovasculaire des AAI et son innocuité vis-à-vis des phénomènes inflammatoires. Nous avons dans un second temps réalisé une revue de la littérature à partir de la base de données Medline de 1995 à 2014. Les articles relatifs à la prise en charge des anévrismes inflammatoires ont été revus, que ce soit par chirurgie conventionnelle ou endovasculaire. Les articles relatifs au syndrome inflammatoire postimplantation ont également été analysés ainsi que les articles relatifs aux phénomènes inflammatoires observés au cours de la maladie anévrismale ou au cours de la prise en charge chirurgicale conventionnelle de cette pathologie.   3. CAS CLINIQUE Un patient de 64 ans hypertendu, tabagique non sevré est hospitalisé en urgence en unité de soins intensifs cardiologiques le 29 août 2011 pour prise en charge d’une dyspnée apparue un mois avant et s’aggravant de manière rapide. Les antécédents du patient sont les suivants : cure de hernie inguinale droite, cataracte au niveau de chaque œil et athroscopie d’un genou sans notion de chirurgie ou d’immobilisation récente. Son père a été pris en charge pour une rupture d’anévrisme aortique à l’âge de 56 ans. Une embolie pulmonaire avec thrombi proximaux est diagnostiquée ainsi qu’une thrombose veineuse poplitée gauche et un anévrisme aortique sous-rénal de 80 mm de diamètre. L’échographie cardiaque transthoracique objective une dilatation du ventricule droit ainsi qu’un septum paradoxal. Compte tenu d’une bonne tolérance hémodynamique, il bénéficie d’un traitement anticoagulant. L’examen tomodensitométrique confirme la présence d’un anévrisme inflammatoire de l’aorte abdominale sous-rénale évalué à 80 mm de diamètre. L’artère iliaque interne droite est aussi anévrismale mesurée à 20 mm de diamètre. Il existe aussi une dilatation modérée de l’aorte ascendante à 37 mm sans valvulopathie associée et une ectasie modérée du tronc cœliaque à 13 mm de diamètre [figures 1, 2 et 3]. D’un point de vue biologique, on note un syndrome inflammatoire modéré avec élévation de la CRP à 40 mg/l sans hyperleucocytose associée. Il n’y a pas d’atteinte de la fonction rénale (clairance de la créatine MDRD évaluée à 77,40 µmol/l). On ne note pas de syndrome d’hyperviscosité (taux d’hémoglobine mesuré à 11,6 g/100 ml et hématocrite à 35,7 %). Le bilan de thrombophilie réalisé est négatif (protéine C, protéine S, mutation du facteur V Leiden et mutation 20210GA du facteur II). Les marqueurs tumoraux ACE, αFP, CA19-9, PSA sont normaux et la NSE modérement élevée à 25,3 ng/ml pour une limite supérieure à 16,3 ng/ml. Le bilan lipidique est le suivant : cholestérolémie totale : 1,70 g/l, LDL : 0,86 g/l, HDL : 0,66 g/l, triglycérides : 0,80 g/l. L’hémoglobine glyquée est normale à 5 %. Une compression de l’axe iliocave par l’anévrisme inflammatoire est retenue comme mécanisme physiopathologique des phénomènes thromboemboliques.   [caption id="attachment_715" align="alignnone" width="300"] Figure 1 : Anévrisme aortique sous-rénal avec aspect typique en cocarde[/caption]   [caption id="attachment_716" align="alignnone" width="300"] Figure 2 : Évaluation préopératoire[/caption]   [caption id="attachment_717" align="alignnone" width="300"] Figure 3 : Anévrisme iliaque interne droit associé[/caption]   Devant l’apparition de douleurs abdominales prédominant au niveau du flanc droit, un nouvel examen est réalisé afin d’éliminer une rupture. Celui-ci révèle une dilatation pyélocalicielle droite sans dégradation de la fonction rénale et le patient bénéficie de la mise en place d’une sonde en double « J » rigide de type « tumor stent® » (Coloplast) le 7 octobre 2011. Le bilan est complété par un TEP-scan qui objective une hyperfixation isolée de la paroi anévrismale [figure 4]. Compte tenu du contexte d’embolie pulmonaire récente et de dyspnée persistante malgré l’amélioration de la symptomatologie, un traitement endovasculaire est retenu. Le patient bénéficie dans un premier temps d’une embolisation de l’artère iliaque interne droite réalisée le 28 octobre 2011 sans complication : Amplatzer Vascular Plug® de 14 mm de diamètre (AGA Medical Corporation) associé à de la colle Glubran® (GEM) opacifiée au Lipiodol® (Guerbet) puis dans un second temps, le 4 novembre 2011, de l’implantation d’une endoprothèse bifurquée aorto-iliaque commune gauche et iliaque externe droite avec des suites opératoires simples. Une endoprothèse Endurant® (Medtronic) est implantée (montée du corps bifurquée, par l’axe iliofémoral droit, d’un jambage iliaque gauche, de deux extensions iliaques droite et gauche). L’implantation d’un stent couvert Fluency® (Bard) est aussi nécessaire pour traiter une endofuite de type Ib iliaque droite avec un résultat angiographique normal au décours de la procédure (temps de scopie = 893,2 s, PDS = 58273,9 mGy/cm2, utilisation de 160 cc de produit de contraste Hexabrix® [Guerbet]). La durée d’hospitalisation est alors de 6 jours sans passage en unité de soins intensif ou de réanimation. Le patient demeure apyrétique en postopératoire, la température n’excédant pas 37,8 °C à J+3. Le pic de CRP à J+1 postopératoire est de 103 mg/l se normalisant progressivement les jours suivants et demeurant normal par la suite ainsi que la VS. À un an, le patient a pu bénéficier de l’ablation de la sonde en double « J » et il est asymptomatique. Le diamètre anévrismal reste stable avec diminution de l’épaisseur de la coque anévrismale [figure 5] et absence d’hyperfixation au TEP-scan [figures 6 et 7], le patient n’ayant bénéficié d’aucun traitement immunosuppresseur complémentaire. À 4 ans, la fonction rénale reste normale (clairance de la créatinine MDRD mesurée à 82,18 µmol/l) et l’anévrisme demeure exclu sans endofuite ni augmentation de taille. La fibrose a régressé [figure 8].    [caption id="attachment_718" align="alignnone" width="300"] Figure 4 : TEP-scan préopératoire : hyperfixation de la coque[/caption]   [caption id="attachment_719" align="alignnone" width="300"] Figure 5 : Examen tomodensitomètrique à un an : absence d’endofuite, diminution de l’épaisseur de la coque[/caption]   [caption id="attachment_720" align="alignnone" width="206"] Figure 6 : TEP-scan de contrôle à un an : absence d’hyperfixation de la coque[/caption]   [caption id="attachment_721" align="alignnone" width="300"] Figure 7 : Régression des phénomènes inflammatoires à un an après traitement endovasculaire exclusif[/caption]   [caption id="attachment_722" align="alignnone" width="300"] Figure 8 : Régression de la fibrose à 4 ans[/caption]   4. DISCUSSION Quelques travaux ont comparé les phénomènes inflammatoires observés lors de la prise en charge d’anévrismes par mise à plat greffe ou traitement endovasculaire. Rowlands et al. ont ainsi mis en évidence une élévation du taux d’interleukines circulantes après traitement chirurgical conventionnel ou endovasculaire d’anévrismes aortiques non inflammatoires. Cette équipe a observé une élévation des taux d’interleukine 6, 9 et 11 circulantes, le taux d’interleukine 6 étant plus élevé dans le groupe chirurgie ouverte alors que la différence n’était pas significative pour les autres interleukines [15]. Les travaux de Yates et al. objectivent une diminution des taux d’Il1α et d’Il8 après traitement endovasculaire [16]. Les travaux de Boyle et al. objectivent aussi une moindre réponse inflammatoire après traitement endovasculaire avec notamment des taux moins élevés d’Interleukine 6 et de TNF-α, l’activité plaquettaire étant à l’inverse plus élevée probablement du fait de la thrombose du sac [17]. Marjanovic et al. mettent aussi en évidence une moindre réponse inflammatoire après chirurgie endovasculaire avec notamment une moindre élévation des leucocytes par rapport à la chirurgie ouverte [18]. Les modifications inflammatoires : hyperthermie, hyperleucocytose, élévation de la CRP et de l’interleukine 6 observées au décours du traitement des anévrismes ne différent pas entre les groupes endovasculaires et chirurgie ouverte dans les travaux de Zimmer et al. [19]. L’hyperthermie serait cependant plus fréquente après traitement endovasculaire : 72 % versus 28 % [20]. D’autres travaux montrent une augmentation spécifique du TNF-α chez les patients traités par endoprothèse [21]. Le SPI a longtemps fait penser que la prise en charge endovasculaire des AAI risquait d’exacerber les phénomènes inflammatoires avec en corollaire une aggravation des phénomènes fibrosants. Cependant, dès les années 2000, certains auteurs rapportent quelques cas de patients traités par endoprothèses pour des AAI sans complication notable au décours du suivi [22-24]. Depuis, d’autres auteurs ont confirmé que le traitement endovasculaire n’aggravait pas le processus fibrosant. Ainsi, Puchner et al. ont traité 8 patients porteurs d’AAI par endoprothèse et n’observent pas d’aggravation de la fibrose à 2 ans, celle-ci régressant à 3 ans dans tous les cas avec une disparition complète pour 3 patients sur 5 au terme de ce suivi, le sac anévrismal se rétractant dans 21 % des cas à 2 ans [25]. Strube et al. observent une régression de la fibrose dans 5 cas sur 6 après traitement endovasculaire [26]. Coppi et al. observent une réduction de la taille de l’anévrisme dans 89 % des cas, une régression de la fibrose dans 56 % des cas et une disparition complète de celle-ci dans 22 % des cas après traitement endovasculaire. Cependant, ces auteurs soulignaient l’absence de régression de l’hydronéphrose chez les patients présentant cette complication à l’admission [27]. En cas d’hydronéphrose associée, la mise en place de sondes urétérales est alors préconisée [28]. Plusieurs études, revues rétrospectives de la littérature et méta-­analyses ont permis de comparer les résultats de la chirurgie conventionnelle et endovasculaire des AAI. Ces études soulignent une baisse de la mortalité périopératoire au décours de la prise en charge endovasculaire : 6,2 % (95 IC ; 6-13) versus 2,4 % (95 % IC ; 0-7) (p = 0,1) dans l’étude de Paravastu et al.l [29], 1,6 % versus 0 % dans l’étude de Stone et al. [30] et 0 % dans la méta-analyse de Puchner ayant revu 14 études concernant la prise en charge endovasculaire [31]. À un an, le bénéfice en terme de mortalité était encore plus net après chirurgie endo­vasculaire : 2 % (95 % IC ; 0-13) versus 14 % (95 % IC ; 6-18) (p = 0,02) après chirurgie conventionnelle dans l’étude de Paravastu et al. [29]. La mortalité des différentes études rétrospectives et des méta-analyses est rapportée dans le tableau 1.   Tableau 1. Mortalité périopératoire à un mois après chirurgie des anévrismes inflammatoires de l’aorte abdominale sous-rénale Auteur [réf] Année Nombre de patients traités par mise à plat greffe Mortalité périopératoire Nombre de patients traités par endoprothèse Mortalité périopératoire (%) Hinchliffe [23] 2002 14 14 Puchner [31] 2005 46 0 Puchner [25] 2006 8 0 Paravastu [29] 2009 999 6,2% 121 2,4 Coppi [27] 2010 9 0 Stone [30] 2012 59 1,6% 10 0   Une régression de la fibrose était observée dans 73 % (95 % IC ; 64-80) des cas au décours de la chirurgie ouverte et dans 65 % (95 % IC ; 49-77) (p = 0,7) des cas après traitement endovasculaire dans cette étude [29]. Les phénomènes inflammatoires progressaient dans 1 % des cas après traitement ouvert et 4 % des cas après traitement endovasculaire (p = 0,1) [29]. Une régression des phénomènes inflammatoires était aussi observée chez les patients traités par endoprothèse dans l’étude de Stone et al., l’épaisseur de la fibrose périaortique passant de 5,4 à 2,7 mm au décours d’un suivi moyen de 33,6 mois soit une régression de 50,8 % [30]. Dans la méta-analyse de Puchner et al., l’évolution de la fibrose au décours du traitement endovasculaire était la suivante : régression complète dans 51,2 % des cas, absence de modification dans 41,8 % et progression dans 7 % des cas [31]. Dans une autre méta-analyse, la fibrose régressait le plus souvent et de manière plus complète après chirurgie ouverte qu’après chirurgie endovasculaire : régression observée dans 86 % des cas après chirurgie ouverte versus 60 % après traitement endovasculaire celle-ci étant complète dans 52 % des cas versus 14 % [32]. L’évolution de la fibrose périaortique évaluée dans différentes séries après traitement endovasculaire est rapportée dans le tableau 2. Tableau 2. Évolution de la fibrose après traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale Auteur [réf]AnnéeNombre de patientsRégression de la fibrose après traitement (%)Teruya [22]20011100Hechelhammer [24]20051090Puchner [31]20054651,2Puchner [25]20068100Van Bommel [32]20085260Paravastu [29]200912165Sturbe [26]2010683,5Coppi [27]2010978Stone [30]20121090   Chez les patients présentant une hydronéphrose préopératoire, la chirurgie ouverte semble plus bénéfique en ce qui concerne l’évolution urologique. Dans l’étude de Paravastu et al., l’hydronéphrose régressait dans 69 % (IC 95 % ; 53,3-81,8) des cas après traitement chirurgical conventionnel contre 38 % (IC 95 % ; 20,6-57,7) des cas après traitement endovasculaire (p = 0,01) [29]. Dans l’expérience de Stone et al., l’hydronéphrose régressait complètement dans 58,3 % des cas, demeurait stable dans 33 % des cas et s’aggravait dans 8,3 % des cas, justifiant une uretérolyse secondaire, après chirurgie conventionnelle [30]. Le traitement endovasculaire ne modifiait pas l’évolution de l’hydronéphrose dans cette série, mais un seul cas était rapporté [30]. Dans la méta-analyse de Puchner, l’hydronéphrose régressait complètement dans 51,2 % des cas après traitement endovasculaire, restait inchangée dans 41,8 % des cas et progressait dans 7 % des cas [31]. Dans cette dernière étude, la moitié des patients présentait une altération de la fonction rénale. Celle-ci régressait dans 45,8 % des cas après le traitement endovasculaire [31]. Dans une autre étude, l’hydronéphrose régressait dans 44 % des cas après traitement endovasculaire contre 68 % après chirurgie conventionnelle [32]. Le diamètre anévrismal diminuait dans 70 % des cas après traitement endovasculaire dans l’étude de Stone et al. [30]. La fibrose anévrismale se majorait après traitement endovasculaire d’AAI dans moins de 7 % des cas dans les différentes séries étudiées [29-32]. Enfin de rares cas de fibrose ont été décrits après traitement endovasculaire d’anévrisme non inflammatoire. Cette complication survient quelques mois à quelques années après le traitement endovasculaire, de manière exceptionnelle. Le traitement repose alors sur la corticothérapie parfois associée à d’autres immunosuppresseurs tels que le tamoxifène et le drainage d’une éventuelle hydronéphrose associée [33-35]. Le traitement des AAI reposait classiquement sur une prise en charge chirurgicale conventionnelle associée ou non à une corticothérapie préalable. Ces dernières années, la prise en charge endovasculaire de ces anévrismes s’est développée, permettant une diminution de la morbimortalité. Les phénomènes inflammatoires ne sont pas exacerbés par le traitement endovasculaire et la fibrose régresse dans la plupart des cas sans traitement médical associé. En cas de persistance ou d’exacerbation du processus fibrosant, la corticothérapie ou un traitement immunosuppresseur peuvent alors être prescrits. L’obstruction des voies urinaires justifie dans tous les cas la mise en place d’un dispositif de drainage par voie endoscopique quelles que soient les modalités de prise en charge chirurgicale de l’anévrisme et de manière exceptionnelle et secondaire un geste d’uretérolyse.   5. CONCLUSION Le traitement endovasculaire des anévrismes inflammatoires de l’aorte abdominale sous-rénale est associé à une mortalité périopératoire plus faible qu’au décours de la chirurgie conventionnelle. Elle est de l’ordre de 0 à 2,4 % dans les séries les plus récentes. Le traitement endovasculaire n’entraîne pas d’exacerbation des phénomènes fibrosant au cours de la prise en charge de ces anévrismes, la fibrose régressant au cours du suivi dans 50 à 100 % des cas. Le traitement endovasculaire peut donc être proposé aux patients porteurs d’AAI en première intention. La chirurgie conventionnelle permet cependant une amélioration plus rapide et plus fréquente des phénomènes obstructifs urinaires souvent associés. Les traitements corticoïdes ou immuno­suppresseurs ne sont pas nécessaires en première intention durant la période périopératoire.   RÉFÉRENCES James TGI. Uremia due to aneurysm of the abdominal aorta. Br J Urol. 1935;7: 157. Schumacker HB Jr, Garett R. Obstructive uropathy from abdominal aortic aneurysm. Surg Gynecol Obstet. 1955;100:758-61. Walker DI, Bloor K, Williams G et al. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta. Br J Surg. 1972;59:609-14. Stone WM, Fankhauser GT. Inflammatory aneurysms treated with EVAR. 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Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.
juin 3, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Juin 2016

Commentaire invité sur « Impact de la chirurgie cardiaque réalisée par un interne sous la supervision d’un chirurgien senior sur les résultats précoces »

Alizée Porto, pour l’Association des Jeunes Chirurgiens Thoraciques et Cardio-Vasculaires   L’apprentissage de la chirurgie comprend l’apprentissage de la technique opératoire. Le compagnonnage reste un élément essentiel de cet apprentissage, le jeune chirurgien assimilant progressivement les gestes sous l’œil attentif d’un chirurgien senior. Cette étude permet de nous confirmer l’absence de différence, en terme de morbimortalité, entre une chirurgie effectuée par un chirurgien en formation, et celle effectuée par un chirurgien senior. Il s’agit d’un élément fort allant à l’encontre du diktat actuel qui exige que la première fois ne se fasse jamais sur le patient. Cette injonction oublie la place fondamentale que revêt le tuteur comme garant de la qualité du geste. Ce travail nous montre bien que la sécurité et la qualité sont au rendez-vous du compagnonnage. Cependant cet article nous rappelle qu’en France, il n’existe pas d’évaluation objective et standardisée de l’apprentissage technique chirurgical. Une telle évaluation implique que des repères précis (objectifs, parcours et outils pour y arriver) soient donnés aux internes mais aussi aux seniors qui les encadrent afin de facilité l’échange et l’acquisition des savoirs. Elle permettrait aux internes de connaître leur progression, et ainsi de s’impliquer davantage dans leur formation. De plus, les tuteurs, aidés dans leur tâche d’enseignement, se verraient réinvestis de cette mission. Dans le cadre de la réforme du 3e cycle des études médicales, la formation d’excellence doit rester une priorité. Les étapes de la formation chirurgicale devront être détaillées par spécialité et par niveau, incluant la notion de progression et d’évaluation des acquis. Un véritable parcours de formation de l’interne de chirurgie thoracique et cardiovasculaire va devoir être mis au point. C’est dans cette dynamique qu’a été créé EPIFORM, un système de portfolio dédié et rempli par le jeune chirurgien tout au long de son cursus. Il a été mis en place par l’AJCTCV avec le soutien de la SFCTCV. Il deviendra, nous en sommes convaincus, un élément essentiel dans l’évaluation de l’apprentissage, et donc dans la validation des compétences.
juin 3, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Juin 2016

Commentaire invité sur « Impact de la chirurgie cardiaque réalisée par un interne sous la supervision d’un chirurgien senior sur les résultats précoces »

Bernard Kreitmann, directeur adjoint du Collège français de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire   La réforme du 3e cycle des études médicales, que l’on nous annonce depuis longtemps, sera probablement mise en application à compter de la rentrée universitaire de 2017. Sous réserve de modifications imprévues et non souhaitées, il y aura un DES de chirurgie thoracique et cardiovasculaire. Les travaux actuels, menés par le Pr Schlemmer, faisant suite à bien d’autres (dont ceux des Pr Couraud et Pruvot, qui doivent être remerciés pour tout ce qu’ils ont fait) se concentrent sur la durée des formations et l’articulation entre l’internat et le postinternat. Il est intéressant de noter l’apparition, voire même la mise en exergue, de la notion de « compétences » dans ces textes préparatoires. Ainsi on trouve, au fil de la lecture des documents de travail actuels les phrases suivantes : « mise en place de l’évaluation de l’acquisition progressive des compétences », ou bien « la reconnaissance de l’acquisition des compétences nécessaires à [tel ou tel exercice] devra se faire par la certification d’un exercice dans ce cadre [du postinternat] ». La compétence est une combinaison de connaissance, savoir-faire, expérience et comportement s’exerçant dans un contexte précis. Elle se constate lors de la mise en œuvre en situation à partir de laquelle elle est validable. C’est donc aux chirurgiens seniors tel qu’ils sont définis dans le passionnant article publié ci-dessus qu’il appartient de la repérer, de l’évaluer, de la valider et de la faire évoluer. Ce travail remarquable réalisé par l’équipe du CHU de Strasbourg vient donc au bon moment nous situer dans notre rôle de formateurs et de passeurs de compétence, en étudiant cette notion de mise en situation dans son sens le plus noble : une intervention à cœur ouvert menée à bien de bout en bout. Ses résultats sont intéressants et les éléments développés dans la discussion font partie de nos bases de réflexion. Remarquons aussi ce qui s’inscrit entre les lignes : dans un excellent service hospitalo-universitaire, en 6 ans, 136 interventions (représentant 2,2 % des actes effectués) ont été menées de bout en bout par un interne. En schématisant à l’extrême, cela fait 2 par mois, 12 par semestre, dans un service où il y a 3 postes d’internes DES/DESC ouverts. C’est à la fois beaucoup et très peu. Cela est à intégrer dans nos réflexions sur ces formations plus courtes et ciblées (type « integrated pathways » américaines) et sur les modifications nécessaires de nos démarches d’accompagnement. Cela doit aussi nous aider à rester clairs dans nos propositions de maquettes de formation et dans notre position sur la formation postinternat. Plus généralement, on se doit de remercier l’équipe de Strasbourg, et surtout d’encourager toutes les équipes françaises à travailler et à publier les résultats de leurs recherches dans ce domaine de la pédagogie du 3e cycle. Dans notre métier, plus que dans tout autre, nous apprenons et nous enseignons en parallèle toute notre vie. À partir d’un certain âge, pour un patient que nous opérons nous-même, il y en a des dizaines qui sont opérés par ceux que nous avons formés. Cette partie de notre activité est aussi une compétence, qui doit être repérée, évaluée et développée. Le travail ici publié, comme ceux, trop rares, d’autres équipes françaises, montre une évolution vers cette démarche de repérage et d’évaluation. Nous espérons, et nous souhaitons, qu’il en suscite bien d’autres.  
juin 3, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Juin 2016

Impact de la chirurgie cardiaque réalisée par un interne sous la supervision d’un chirurgien senior sur les résultats précoces

Tarek Announe1 , Tam Hoang Minh1 , Stéphanie Perrier1 , François Severac2, Jonathan Bentz1 , Arnaud Mommerot1 , Philippe Billaud1 , Jean-Philippe Mazzucotelli1, Michel Kindo1 1. Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpitaux universitaires de Strasbourg. 2. Service de santé publique, hôpitaux universitaires de Strasbourg. Correspondance : michel.kindo@chru-strasbourg.fr   Résumé Objectif : Évaluer la mortalité et la morbidité hospitalières associées à la chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle réalisée par un interne assisté d’un chirurgien senior (CS). Méthodes : De janvier 2009 à décembre 2014, 136 interventions (2,2 %) ont été réalisées par un interne. Les données périopératoires étaient collectées de manière prospective. Un appariement par score de propension, après ajustement en fonction du type de chirurgie et de l’EuroSCORE II, a été utilisé pour comparer les résultats de la chirurgie faite par un interne versus un CS. Résultats : La mortalité hospitalière ne différait pas entre les 2 groupes (0 % versus 1,8 % dans les groupes interne et CS respectivement ; p = 0,225). La fibrillation auriculaire postopératoire était significativement plus fréquente dans le groupe interne comparativement au groupe CS (38,2 % versus 26,5 % respectivement, p = 0,007). Il n’existait pas de différences entre les 2 groupes au regard des autres complications postopératoires, notamment en termes d’événement ischémique, d’insuffisance rénale aiguë, de fonction ventriculaire gauche postopératoire, mais également pour les durées de séjour en réanimation ou globale postopératoire. Conclusion : La chirurgie cardiaque réalisée par un interne assisté d’un CS est associée à des résultats postopératoires similaires à une chirurgie faite par un CS.   Abstract Impact on early results of cardiac surgery performed by a resident under the leadership of an attending surgeon Aim: To assess hospital mortality and morbidity after cardiac surgery under cardiopulmonary bypass performed by a resident under the supervision of a staff surgeon. Methods: Between January 2009 and December 2014, 136 cardiac procedures (2.2%) were performed by a resident. Perioperative data were prospectively collected. A propensity score case-matching analysis adjusted to the type of surgery and the EuroSCORE II was performed to compare outcomes in cases treated by residents or staff surgeons. Results: Hospital mortality did not differ between the two groups (0% and 1.8% in the resident group and staff surgeon group, respectively; P=0.225). Postoperative atrial fibrillation was significantly more frequent in the resident group than in the staff surgeon group (38.2% versus 26.5%, respectively; P=0.007). No differences between the two groups were found regarding other postoperative outcomes, including ischemic events, acute kidney failure, and postoperative left ventricular dysfunction, or for the length of stay in the intensive care unit and in hospital. Conclusion: Cardiac surgery performed by a resident under the supervision of a staff surgeon is associated with similar outcomes as procedures performed by a staff surgeon.   1. INTRODUCTION La formation en chirurgie cardiaque reste basée sur un modèle de compagnonnage. Cette formation est réalisée au cours des 5 années d’internat, puis des 2 ou 4 années de clinicat. À l’issue de cette formation, un chef de clinique des universités - assistant hospitalier (CCU-AH) doit maîtriser l’ensemble des techniques chirurgicales avec une morbimortalité à court et long termes en adéquation avec les résultats observés dans la littérature. La formation en chirurgie cardiaque, comme dans les autres spécialités chirurgicales, repose sur une acquisition étape par étape au bloc opératoire des temps opératoires des différents types de chirurgie sous la supervision d’un chirurgien senior. Ce modèle pédagogique n’a que très peu évolué depuis des décennies. L’une des spécificités de la chirurgie cardiaque est l’utilisation de la circulation extracorporelle (CEC) associée à une phase d’ischémie-reperfusion myocardique pendant le clampage aortique dans la très grande majorité des interventions. De ce fait, l’interne doit non seulement apprendre le geste opératoire mais il doit également apprendre à gérer la CEC, le temps de clampage aortique et l’hémodynamie. Il est clairement établi que les durées de CEC et de clampage aortique sont corrélées positivement à la mortalité et la morbidité postopératoires [1]. Une autre spécificité de la chirurgie cardiaque est l’apprentissage de la microchirurgie nécessaire à l’accomplissement des anastomoses vasculaires lors des pontages aortocoronariens (PAC) qui représentent une part importante de l’activité chirurgicale. Enfin, la chirurgie cardiaque a connu ces dernières années une évolution technique indéniable avec le développement des techniques dites mini-invasives (chirurgie valvulaire ou PAC par minithoracotomie grâce à l’aide de la vidéo, valve aortique transcathéter, etc.) qui doivent faire partie intégrante de la formation chirurgicale. Du fait de ces spécificités, l’apprentissage de la chirurgie cardiaque est plus long et difficile que les autres types de chirurgie. Il existe peu de données dans la littérature concernant l’impact sur la morbidité et la mortalité postopératoires de la chirurgie cardiaque réalisée par un interne. La majorité de ces publications a été réalisée en Amérique du Nord, avec des cursus de formation en chirurgie cardiaque différents du cursus français [2-8]. Ces études disposaient de peu de variables dans l’analyse des résultats. L’objectif de cette étude était donc d’évaluer la morbidité et la mortalité associée à la chirurgie cardiaque sous CEC réalisée par un interne assisté d’un chirurgien senior (CS) comparativement aux résultats observés après une intervention réalisée par un CS.   2. MÉTHODES   2.1. Patients De janvier 2009 à décembre 2014, 6 239 interventions de chirurgie cardiaque sous CEC ont été réalisées dans le service de chirurgie cardiaque des hôpitaux universitaires de Strasbourg. Le critère d’inclusion était l’âge ≥ 18 ans. Les critères d’exclusion étaient les interventions de greffe cardiaque et d’assistance circulatoire. Parmi ces 6 239 interventions de chirurgie cardiaque sous CEC, l’opérateur principal était un interne, un CCU-AH et un CS dans 136 (2,2 %), 1 830 (29,3 %) et 4 273 (68,5 %) des cas respectivement. L’opérateur principal est défini comme le chirurgien ayant réalisé l’ensemble de l’intervention de manière complète de la peau à la peau. Concernant les interventions réalisées par un interne, il s’agissait de 3 internes hors DESC de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (en 2e ou 3e trimestre), ayant réalisé une période continue d’un an de stage dans le service, pour 6 interventions (5 remplacements valvulaires aortiques et 1 remplacement isolé de l’aorte ascendante). Pour les internes du DESC de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, 2 internes dans la filière de chirurgie thoracique en 7e ou 8e semestre ont réalisé 8 interventions (7 remplacements valvulaires aortiques et 1 remplacement de l’aorte ascendante). Les autres procédures chirurgicales (122 interventions) ont été réalisées par 6 internes entre les 7e et 10e semestres de l’internat inscrits dans la filière cardiaque du DESC de chirurgie thoracique et cardiovasculaire. Il est à noter que pour ces derniers, du fait de l’obligation de réalisation de 2 semestres de chirurgie orthopédique et de 2 semestres de chirurgie viscérale, aucun semestre n’a été réalisé de manière consécutive dans le service avant la dernière année. Enfin, pendant cette même période de 6 ans, l’équipe de chirurgie cardiaque était constituée de 4 chirurgiens seniors et 5 CCU-AH qui se sont succédé. La supervision des interventions réalisées par un interne a été faite par les 4 chirurgiens seniors et 3 CCU-AH au cours de leur 4e année de clinicat.   2.2. Collecte des données Les données pré, per et postopératoires étaient collectées de manière prospective dans la base numérique de données du service (ASTRE, Microsoft Access®, États-Unis). La base de données du service a été déclarée auprès de la CNIL. Elle est validée comme outil informatique des hôpitaux universitaires de Strasbourg avec autorisation d’enregistrement des données (afin de permettre l’édition automatique des comptes rendus opératoires et des lettres de sortie) et d’utilisation scientifique des données par la Charte du patient hospitalisé des hôpitaux universitaires de Strasbourg. Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique des hôpitaux universitaires de Strasbourg.   2.3. Chirurgie L’enseignement de la chirurgie se fait étape par étape. L’interne réalise habituellement la fermeture puis l’ouverture sternale, puis la sortie de CEC et la mise en place de la CEC et enfin réalise certains temps opératoires. Ainsi par exemple, pour la chirurgie de revascularisation coronarienne, les étapes habituelles sont : l’anastomose proximale d’un pontage veineux sur l’aorte, le prélèvement des artères mammaires et enfin les anastomoses distales en débutant par les anastomoses distales veineuses puis artérielles. Lorsque l’acquisition de ces différentes étapes est assimilée, l’interne va réaliser de manière progressive l’ensemble des étapes avant de réaliser de manière complète la chirurgie de la peau à la peau sous la supervision d’un chirurgien senior. La décision de superviser l’interne dans la réalisation d’une intervention de manière complète était sous la responsabilité du chirurgien senior. Le choix de la technique chirurgicale ou de la gestion de la CEC était dicté par le chirurgien senior. Toutes les interventions ont été réalisées sous CEC de façon standard. La technique de protection myocardique était soit en normothermie avec cardioplégie sanguine chaude soit en hypothermie modérée (33 °C) avec cardioplégie sanguine froide sans utilisation d’hypothermie topique. Le choix du type de protection myocardique était sous la responsabilité du chirurgien senior.   2.4. Critères de jugement Le critère de jugement principal était la mortalité hospitalière survenant soit dans les 30 premiers jours postopératoires soit lors du séjour hospitalier lui-même. Les critères de jugement secondaires, sur la même période, étaient : une fibrillation auriculaire postopératoire (FAPO), un trouble du rythme ou de la conduction avec implantation d’un pacemaker, un infarctus du myocarde (IDM), le taux de troponine I (à l’admission en réanimation (OP+0), au 1er jour postopératoire (OP+1) et maximal lors de l’hospitalisation), la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) mesurée à l’échocardiographie de sortie, un épanchement péricardique nécessitant un drainage chirurgical ou par ponction, une bronchopneumopathie, un épanchement pleural (nécessitant un drainage), un pneumothorax, le délai d’extubation, une insuffisance rénale aiguë (IRA) définie comme une augmentation au moins du double de la créatinine par rapport à la valeur préopératoire, un recours à une dialyse, le débit de filtration glomérulaire estimé par l’équation MDRD (DFGe) à OP+1 et maximal, le drainage thoracique à OP+1, la transfusion de concentré de globules rouges (CGR), une reprise chirurgicale pour saignement, une morbidité sternale (désunion cutanée superficielle, sternite, médiastinite), un accident vasculaire cérébral (AVC), un accident ischémique transitoire (AIT) et une septicémie. Enfin, l’existence de différences entre les 2 groupes en regard de la durée opératoire, la durée de séjour en réanimation et la durée de séjour global postopératoire a été analysée. La FAPO est définie comme tout épisode de fibrillation auriculaire enregistrée par monitorage ECG continu lors des 48 premières heures postopératoires ou lors d’un ECG réalisé pendant l’hospitalisation devant tout signe clinique évocateur de fibrillation auriculaire ou lors de l’ECG de contrôle réalisé systématiquement avant la sortie du patient. L’IDM postopératoire est défini comme une élévation des troponines I postopératoires ≥ 30 µg/l associée à des modifications électriques de l’ECG à type d’ischémie et/ou à des troubles de la cinétique segmentaire ventriculaire à l’échocardiographie.   2.5. Analyse statistique Pour comparer les résultats entre les interventions réalisées par un interne assisté d’un CS et par un CS, il a été utilisé un score de propension estimé par régression logistique. L’ajustement pour le modèle de régression incluait les variables suivantes : le type de chirurgie et l’EuroSCORE II [9]. L’appariement au groupe interne a été fait selon un ratio 1:4 avec le score de propension estimé dans le groupe CS le plus proche de celui du groupe interne. Ainsi, les résultats de 136 interventions réalisées par un interne ont été comparés à 544 interventions faites par un CS. Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard. Les différences entre variables nominales ont été testées avec le test de Chi2 ou exact de Fisher en fonction des valeurs attendues. Les différences entre variables continues ont été testées avec le test de Student ou de Mann-Whitney en fonction de l’existence ou non d’une distribution gaussienne. Si une différence au niveau des critères de jugement primaires ou secondaires devait être présente entre les groupes interne et CS, la variable « interne » a été alors testée en analyse uni puis multivariée si nécessaire comme facteur prédictif du critère de jugement présentant une différence entre les 2 groupes. Pour l’analyse multivariée, seules les variables avec une valeur de p < 0,150 ont été utilisées par régression logistique binaire, avec méthode descendante conditionnelle. L’analyse statistique a été faite avec les logiciels SPSS 22.0 et R3.0.0.   3. RÉSULTATS   3.1. Données préopératoires Les données préopératoires sont rapportées dans le tableau 1. L’utilisation des variables types de chirurgie et EuroSCORE II pour l’appariement a permis d’obtenir 2 groupes homogènes, notamment en regard du risque de mortalité postopératoire estimé par l’EuroSCORE I et II. Cependant, dans notre étude, il existait significativement plus d’antécédents d’IDM et d’angioplastie percutanée coronarienne dans le groupe interne comparativement au groupe CS [tableau 1].   Tableau 1: Données préopératoires Variables Interne n = 136 Chirurgien senior n = 544 p Âge (années) 68,5 ± 11,3 68,2 ± 11,3 NS Âge ≥ 80 ans 22 (16,2) 94 (17,3) NS Femme 46 (33,8) 189 (34,7) NS IMC (kg/m²) 28,1 ± 4,8 27,7 ± 4,8 NS Tabagisme 59 (43,6) 232 (42,6) NS Hypertension artérielle 89 (65,4) 378 (69,5) NS Dyslipidémie 79 (58,1) 316 (58,1) NS Diabète 37 (27,2) 151 (27,8) NS BPCO 10 (7,4) 42 (7,7) NS Atcdt AVC 11 (8,1) 42 (7,7) NS APC 26 (19,1) 67 (12,3) 0,039 Atcdt IDM (> 90 jours) 15 (11,0) 31 (5,7) 0,027 NYHA ≥ classe III 43 (32,1) 164 (30,4) NS CCS classe IV 1 (0,7) 10 (1,9) NS Artériopathie extracardiaque 20 (14,7) 71 (13,1) NS Chirurgie urgente 1 (0,7) 10 (1,9) NS Biologie Hémoglobine (g/dl) 13,7 ± 1,5 13,6 ± 1,6 NS DFGe MDRD (ml/min/1,73 m2) 82,0 ± 23,7 80,3 ± 24,6 NS Échocardiographie FEVG (%) 61,3 ± 9,7 62,3 ± 9,3 NS Mortalité prédite par l’EuroSCORE EuroSCORE I (%) 5,5 ± 4,4 5,4 ± 4,5 NS EuroSCORE II (%) 2,0 ± 1,3 1,9 ± 1,3 NS Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard ; les autres sont des nombres (%). Valeur de p, groupe Interne versus groupe Chirurgie senior. NS : non significatif. IMC : indice de masse corporelle ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; atcdt : antécédent ; AVC : accident vasculaire cérébral ; APC : angioplastie percutanée coronarienne ; IDM : infarctus du myocarde ; NYHA : classification fonctionnelle de la dyspnée selon la New York Heart Association ; CCS : classification fonctionnelle de l’angor selon la Canadian Cardiovascular Society ; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimée par l’équation de l’étude Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; EuroSCORE I et EuroSCORE II : mortalité prédite à 30 jours par l’EuroSCORE I ou logistique et l’EuroSCORE II.   La chirurgie la plus fréquemment réalisée par un interne était un remplacement valvulaire aortique. Un PAC a été réalisé dans 33,3 % et 32,9 % des cas par un interne et un CS respectivement (p non significatif). Pour les PAC, il n’existait pas de différence entre les 2 groupes en regard du nombre moyen d’anastomoses distales totales et avec un greffon artériel mais également en ce qui concernait l’utilisation des artères mammaires internes, de montage en « Y » ou du nombre d’anastomoses séquentielles.Le type de chirurgie réalisée ainsi que les paramètres de CEC et la durée de la chirurgie sont rapportés dans le tableau 2.   Tableau 2: Données opératoires Variables Interne n = 136 Chirurgien senior n = 544 p Type de chirurgie RVAo 69 (50,7) 276 (50,7) NS RVAo + PAC 11 (8,1) 44 (8,1) NS RVAo + Ao asc 2 (1,5) 12 (2,2) NS Plastie VAo 1 (0,7) 4 (0,7) NS R VMi 2 (1,5) 7 (1,3) NS Plastie VMi 6 (4,4) 25 (4,6) NS Plastie VMi + RVAo 1 (0,7) 1 (0,2) NS Plastie VMi + Plastie VTric 2 (1,5) 8 (1,5) NS R VTric 1 (0,7) 3 (0,6) NS PAC 34 (25,0) 135 (24,8) NS Myxome 1 (0,7) 4 (0,7) NS Fibroélastome VAo ou Mi 1 (0,7) 5 (0,9) NS Ao asc 4 (2,9) 15 (2,8) NS Intervention David ou Yacoub 1 (0,7) 5 (0,9) NS Pontage coronarien 45 (33,3) 179 (32,9) NS Nbr. anastomose distale/pt 2,4 ± 0,9 2,4 ± 0,9 NS Nbr. anastomose distale artère/pt 2,2 ± 0,9 2,1 ± 0,9 NS Utilisation AMIG 44 (97,7) 174 (97,2) NS Utilisation AMID 29 (64,4) 114 (63,7) NS Anastomose en Y AMID sur AMIG 6 (13,6) 26 (14,5) NS Anastomose séquentielle 13 (28,8) 55 (30,7) NS Paramètres CEC Durée CEC (min) 114,5 ± 33,8 102,9 ± 30,4 < 0,0001 Durée clampage aortique (min) 87,5 ± 28,3 74,3 ± 24,6 < 0,0001 Cardioplégie chaude 60 (44,1) 385 (70,8) < 0,0001 Cardioplégie antéro- et rétrograde 124 (91,1) 501 (92,0) NS Durée totale de l’intervention (min) 283,5 ± 87,4 255,8 ± 55,5 < 0,0001 Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard ; les autres sont des nombres (%). Valeur de p : groupe Interne versus groupe Chirurgien senior. NS : non significatif. R : remplacement ; VAo : valve aortique ; PAC : pontage aorto-coronarien ; Ao asc : remplacement aorte ascendante ; VMi : valve mitrale ; VTric : valve tricuspide ; Nbr. : nombre ; pt : patient ; AMIG : artère mammaire interne gauche ; AMID : artère mammaire interne droite ; CEC : circulation extracorporelle.   3.2. Données opératoires Les durées de CEC et de clampage aortique étaient significativement allongées de 11,2 % (p < 0,0001) et de 17,7 % (p < 0,0001) respectivement dans le groupe interne comparativement au groupe CS. Une cardioplégie sanguine chaude en normothermie était utilisée, de manière significative, plus fréquemment dans le groupe CS (p < 0,0001). La durée totale de la chirurgie (de l’incision au pansement) était significativement augmentée de 10,8 % dans le groupe interne comparativement au groupe CS (p < 0,0001).   3.3. Critère de jugement primaire La mortalité hospitalière était de 0 % dans le groupe interne et de 1,8 % dans le groupe CS sans différence statistiquement significative (p = 0,225) [tableau 3].   3.4. Critères de jugement secondaires La morbidité hospitalière et les durées de séjour sont rapportées dans le tableau 3 et la figure 1. L’incidence de la FAPO était significativement augmentée dans le groupe interne comparativement au groupe CS (38,2 % versus 26,5 % respectivement, p = 0,007). La cinétique postopératoire de la troponine I objectivait une augmentation significative des taux de troponine I à OP+0 (+ 57,4 %, p < 0,0001), OP+1 (+ 62,1 %, p = 0,03) et maximal (+ 44,4 %, p = 0,0008) dans le groupe interne comparativement au groupe CS respectivement [figure 1]. De plus, il n’existait pas de différence au regard de l’incidence de l’IDM postopératoire entre les 2 groupes. Enfin, la FEVG à la sortie du service ne différait pas entre les 2 groupes tout comme l’incidence de la nécessité d’implanter un pace­maker ou de drainer un épanchement péricardique.   Tableau 3: Morbidité et mortalité postopératoires Variables Interne n = 136 Chirurgien senior n = 544 p Mortalité hospitalière 0 10 (1,8) NS Morbidité cardiaque FAPO 52 (38,2) 144 (26,5) 0,007 Pacemaker 4 (2,9) 16 (2,9) NS IDM 1 (0,7) 2 (0,4) NS FEVG sortie du service (%) 59,2 ± 9,5 59,4 ± 9,4 NS Épanchement péricardique drainé 3 (2,2%) 10 (1,8) NS Morbidité pulmonaire Bronchopneumopathie 16 (11,8) 64 (11,8) NS Épanchement pleural 5 (3,7) 11 (2,0) NS Pneumothorax 5 (3,7) 22 (4,0) NS Extubation (heures) 9,4 ± 9,4 12,6 ± 25,2 NS Extubation > 24 heures 5 (4,0) 25 (4,8) NS Morbidité rénale IRA 11 (8,1) 46 (8,5) NS Dialyse 2 (1,5) 12 (2,2) NS DFGe OP+1 (ml/min/1,73m²) 85,1 ± 31,3 83,7 ± 32,6 NS Pic maximal DFGe (ml/min/1,73m²) 70,3 ± 24,4 71,5 ± 27,2 NS Saignement et transfusion Drainage thoracique OP+1 (ml) 696,9 ± 207,7 688,8 ± 358,4 NS Transfusion CGR (unité/pt) 1,4 ± 2,2 1,8 ± 2,5 NS Transfusion CGR 66 (48,5) 295 (54,2) NS Reprise pour saignement 2 (1,4) 6 (1,1) NS Morbidité sternale Infection cutanée superficielle 0 1 (0,2) NS Sternite 1 (0,7) 1 (0,2) NS Médiastinite 0 0 NS Morbidité neurologique AVC-AIT 4 (2,9) 9 (1,7) NS Septicémie 2 (1,5) 3 (0,6) NS DS en réanimation (jours) 1,9 ± 2,2 1,9 ± 1,9 NS DS total postopératoire (jours) 7,5 ± 3,3 7,3 ± 2,9 NS Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard ; les autres sont des nombres (%). Valeur de p : groupe Interne versus groupe Chirurgien senior. FAPO : fibrillation auriculaire postopératoire ; IDM : infarctus du myocarde ; OP+0 : admission en réanimation ; OP+1 : 1er jour postopératoire ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche mesurée à la sortie du patient ; IRA : insuffisance rénale aiguë définie comme une augmentation de la créatinine par 2 par rapport à la valeur préopératoire ; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimée par l’équation MDRD ; CGR : concentré de globules rouges ; AVC : accident vasculaire cérébral constitué (> 24 heures) ; AIT : accident ischémique transitoire (≤ 24 heures) ; DS : durée de séjour.   [caption id="attachment_714" align="alignnone" width="300"] Figure 1 : Variations postopératoires des taux de Troponine I. Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard. Les différences entre variables continues ont été testées avec le test de Student. OP+0 : admission en réanimation ; OP+1 : 1er jour postopératoire ; Pic max : taux maximal de troponine I postopératoire.[/caption]   Il n’existait pas de différences statistiquement significatives entre les 2 groupes en ce qui concerne les complications pulmonaires, rénales, sternales, neurologiques et infectieuses [tableau 3]. Le délai moyen d’extubation ne différait pas entre les 2 groupes tout comme les durées de séjour en réanimation et totale post­opératoire. Aucun des patients de cette étude n’a nécessité de réintervention pour une dysfonction d’une prothèse valvulaire, d’une plastie valvulaire et/ou d’un pontage coronarien.   3.5. Facteurs pré et peropératoires prédictifs de FAPO Les résultats des analyses statistiques univariées et multivariées des facteurs prédictifs de FAPO sont rapportés dans le tableau 4. Une FAPO était observée chez 196 patients (28,8 %). En analyse univariée, les facteurs prédictifs de FAPO identifiés dans notre population étaient : l’âge, le tabagisme, la classe NYHA ≥ III, la chirurgie faite par un interne et la cardioplégie chaude. Les autres variables incluses dans l’analyse multivariée du fait d’un p < 0,150 étaient : le sexe féminin, l’hypertension artérielle et le DFGe préopératoire. L’analyse multivariée a identifié comme facteur prédictif de FAPO : la chirurgie faite par un interne (p = 0,004) et l’âge (p < 0,0001).   Tableau 4: Facteurs prédictifs de FAPO en analyse univariée et multivariée Variables Groupe sans FAPO n = 484 Groupe FAPO n = 196 Analyse univariée Analyse multivariée p OR IC 95 % P Âge (années) 66,6 ± 11,8 72,1 ± 9,0 < 0,0001 1,047 1,029-1,065 < 0,0001 Sexe féminin 158 (32,6) 77 (39,3) 0,099 Tabagisme 221 (45,7) 70 (35,7) 0,018 HTA 322 (66,5) 145 (74,0) 0,058 Classe NYHA ≥ III 132 (27,6) 75 (38,5) 0,005 DFGe (ml/min/1,73 m2) 81,7 ± 25,6 77,9 ± 21,0 0,067 Groupe interne 84 (17,4) 52 (26,5) 0,007 1,820 1,205-2,750 0,004 Cardioplégie chaude 329 (68,0) 116 (59,2) 0,029 Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard ; les autres sont des nombres (%). Valeur de p : groupe sans FAPO versus groupe avec FAPO. FAPO : fibrillation auriculaire postopératoire ; HTA : hypertension artérielle ; NYHA : classification fonctionnelle de la dyspnée selon la New York Heart Association ; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimée par l’équation MDRD ; groupe interne : intervention réalisée par un interne de la peau à la peau ; OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance.   4. DISCUSSION Notre étude prospective observationnelle démontre que la chirurgie cardiaque faite par un interne est associée à une mortalité comparable à celle observée dans le groupe CS, et ceci avec un large éventail de types de chirurgie réalisée sous CEC. Malgré une plus grande fréquence de la FAPO dans le groupe interne, il n’existait pas de différence en regard des autres complications postopératoires, notamment en termes d’AVC, d’IRA, d’altération de la FEVG mais également pour les durées de ventilation mécanique, de séjour en réanimation ou globale postopératoire. La décision du chirurgien senior de superviser un interne pour une procédure chirurgicale de manière complète est multifactorielle. Bien évidemment, l’exposition préalable de l’interne en tant qu’assistant aux différentes étapes de la chirurgie et la compréhension de ces étapes sont un prérequis. Puis la réalisation de manière isolée de ces différentes étapes (sternotomie, mise en place de la CEC, sevrage de la CEC, fermeture sternale, etc..) au cours d’une intervention constitue la phase suivante de l’apprentissage avant la réalisation de manière complète d’une procédure chirurgicale. Il apparaît qu’un élément important dans la décision du chirurgien senior de superviser un interne pour une procédure chirurgicale dans notre service soit la fréquence et la régularité du binôme interne-chirurgien senior. De ce fait dans notre service, nous privilégions actuellement l’association systématique du même interne à un chirurgien senior sur une longue période plutôt qu’un changement journalier des internes. Dans notre étude, mais également dans la littérature, la chirurgie cardiaque réalisée par un interne est associée à une augmentation significative des durées de clampage aortique et de CEC [2-8]. Or, il est établi que les durées de clampage aortique et de CEC sont associées à une augmentation de la mortalité postopératoire, mais également de la morbidité postopératoire, avec notamment un risque accru d’IRA, d’infection sévère, de transfusion de CGR [1,10-12]. Malgré l’augmentation des durées de CEC, de clampage aortique et du temps opératoire dans le groupe interne, nous n’avons pas observé d’impact sur la mortalité, la fonction rénale, la survenue d’infection, les besoins transfusionnels et les pertes sanguines postopératoires. Ceci est probablement lié au fait que bien que significatives, ces augmentations des différents temps opératoires restaient modérées dans notre étude (+ 12 min pour la durée de CEC et + 28 min pour la durée totale de la chirurgie). Les données de la littérature confirment l’absence d’impact de cet accroissement des durées de CEC et de clampage aortique sur la mortalité lorsque la chirurgie est réalisée par un interne sous le contrôle d’un chirurgien senior [2-8]. Nous avons observé une augmentation significative de la FAPO dans le groupe interne. Les études analysant l’impact de la chirurgie cardiaque faite par un interne ne rapportent pas l’incidence de la FAPO dans les critères de jugement [2-8]. La FAPO est la complication la plus fréquente après chirurgie cardiaque sous CEC avec une incidence rapportée dans la littérature variant entre 5 % et 70 % [13]. Bien qu’il ait été démontré que la FAPO est associée à une augmentation de la mortalité, du risque d’AVC et de la durée de séjour [13], nous n’avons pas observé dans notre étude de différences entre les 2 groupes pour ces complications. De nombreux facteurs prédictifs préopératoires de FAPO ont été identifiés dans la littérature [13]. Le seul facteur prédictif retrouvé systématiquement dans la littérature est l’âge du patient que nous avons également identifié dans notre étude dans l’analyse multivariée [13]. La chirurgie faite par un chirurgien junior n’a jamais été identifiée au préalable comme facteur prédictif de FAPO, mais il convient de noter que cette variable n’a jamais été testée dans les analyses statistiques préalables. Par contre les durées de CEC et de clampage aortique ont déjà été rapportées comme facteurs de risques de FAPO [13]. Cependant dans notre étude, les analyses statistiques uni et multivariées ne retrouvent pas les durées de CEC et de clampage aortique ainsi que la technique de cardioplégie comme facteurs de risques de FAPO. Il est à noter que nous avons observé une augmentation significative de la cinétique de la troponine I postopératoire dans le groupe interne comparativement au groupe chirurgien senior. Cette augmentation est probablement corrélée à l’augmentation de la durée de clampage aortique et peut traduire une souffrance myocardique légèrement plus importante, pouvant être le substrat de la FAPO. Cependant il faut souligner que les valeurs moyennes de troponine I aux différents temps postopératoires étaient inférieures à 20 µg/l, que la différence de troponine I entre les deux groupes n’excédait pas 5 µg/l aux différents temps de mesure et que nous n’avons observé aucune différence entre les 2 groupes en termes d’IDM ou d’altération de la FEVG. Il existe dans notre étude une utilisation significativement plus fréquente de la cardioplégie sanguine froide dans le groupe interne. Il est actuellement clairement démontré que bien que la cardioplégie chaude soit associée à une diminution du relargage de troponine en postopératoire comparativement à la cardioplégie froide, il n’existe aucune différence entre les 2 techniques de cardioplégie en terme de protection myocardique et d’évolution postopératoire [14]. Enfin il est important de noter que la chirurgie cardiaque réalisée par un interne sous la supervision d’un chirurgien senior n’était pas associée à un risque accru de défaut technique opératoire comme l’atteste l’absence de réintervention pour une dysfonction d’une prothèse valvulaire, d’une plastie valvulaire et/ou d’un pontage coronarien mais également l’absence de différences en terme d’IDM et de FEVG postopératoires. L’enseignement de la chirurgie cardiaque au bloc opératoire reste le modèle pédagogique de référence qui n’a que très peu évolué. L’interne en chirurgie cardiaque va apprendre étape après étape les différents temps opératoires et c’est lorsque la maîtrise de ces étapes est acquise qu’il réalisera l’intervention de la peau à la peau. Les résultats de notre étude, mais également de la littérature, démontrent que ce type de formation permet d’obtenir, lors des premières interventions réalisées par un interne comme opérateur principal, des résultats superposables à la chirurgie faite par un chirurgien senior [2-8]. Bien évidemment les interventions réalisées de la peau à la peau par un interne sont encadrées par un chirurgien senior qui contrôle la qualité du geste et assure le maintien du tempo opératoire lors des différents temps opératoires. Il est à noter que l’encadrement d’un interne au bloc opératoire par un chirurgien senior est associé à un stress plus important pour le chirurgien senior que lorsqu’il réalise lui-même la procédure [15]. Cependant, ce type d’enseignement doit évoluer. En effet, il est de plus en plus évident que l’apport de la simulation constitue un outil indispensable dans la formation. En ce qui concerne la formation à la microchirurgie, l’utilisation de simulateur d’anastomose vasculaire mais également l’entraînement sur modèle animal permet une meilleure acquisition de la technicité nécessaire à la microchirurgie [16-19]. L’intérêt de la simulation en chirurgie valvulaire mais également pour la gestion de la CEC a été également démontré [20,21]. Des dispositifs de simulation permettant de reproduire de nombreux gestes fondamentaux de la chirurgie cardiaque sont commercialisés. Il existe aux États-Unis des programmes de camp d’entraînement (« boot camp ») pour internes permettant d’acquérir la maîtrise des différentes étapes de la chirurgie cardiaque sur simulateur, puis sur modèle [17]. Il apparaît de plus en plus évident que ce type d’enseignement doit faire partie intégrante de la formation des internes en chirurgie cardiaque. Les limites de notre étude sont l’utilisation du score de propension pour l’appariement par ajustement sur 2 variables uniquement, à savoir le type de chirurgie réalisée et l’EuroSCORE II. Mais l’EuroSCORE II est calculé à partir de 18 variables préopératoires significativement associées à un risque de mortalité postopératoire [9]. Bien évidemment, une étude randomisée par tirage au sort au bloc opératoire de l’opérateur principal permettrait de confirmer les résultats de notre étude avec une puissance statistique optimale.   5. CONCLUSION Notre étude a démontré que la chirurgie cardiaque sous CEC réalisée par un interne sous la supervision d’un chirurgien senior était associée à des résultats comparables à une chirurgie réalisée par un chirurgien senior, et ceci pour différents types de chirurgie. L’apport d’un enseignement par simulation avant la réalisation des gestes au bloc opératoire doit être proposé afin de permettre une progression plus rapide de l’interne dans l’acquisition de la maîtrise des gestes et des temps opératoires.   RÉFÉRENCES Ono M, Brady K, Easley RB et al. Duration and magnitude of blood pressure below cerebral autoregulation threshold during cardiopulmonary bypass is associated with major morbidity and operative mortality. J Thorac Cardiovasc Surg  2014;147:483-9. Bakaeen FG, Sethi G, Wagner TH et al. Coronary artery bypass graft patency: residents versus attending surgeons. Ann Thorac Surg  2012;94:482-8. Baskett RJ, Buth KJ, Legare JF et al. 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juin 3, 2016
Éditorial · Vol. 20 Juin 2016

Mémoire, voyages et perspectives…

L’espace, le temps, l’aventure et la science constituent la trame des romans de Jules Verne, né le 8 février 1828 à Nantes. Il nous est apparu comme une évidence que son œuvre guide la rédaction de cet éditorial. À commencer par le chiffre 20 de Vingt mille lieues sous les mers. Vingt ans nous séparent de la tenue du congrès organisé par le professeur Jean-Luc Michaud que nous aurons plaisir à retrouver pour le dîner de gala au château des Carpathes. Si la valeur n’attend pas le nombre des années et que nous avons déjà rencontré Un capitaine de quinze ans, il est certain que l’expérience vient avec le temps, temps qui n’épargne pas nos patients. Ainsi, la première séance commune évoquera le défi que représente la prise en charge de nos patients toujours plus âgés. L’organisation du programme des séances thématiques s’est attachée à développer des sujets de chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire, triptyque cher à notre service. Les Cinq semaines en ballon renvoient au ballon d’angioplastie et la chirurgie vasculaire occupera cette année une place privilégiée, en hommage au professeur Philippe Patra. De L’Île mystérieuse, nous nous sommes orientés vers Lille et le professeur Alain Prat pour élaborer les séances thématiques de la chirurgie cardiaque. Ce ne fut pas Nord contre Sud pour retenir les urgences valvulaires et la fibrillation atriale. L’île renvoie aussi à ses machines que nous vous invitons à visiter. Le Tour du monde en quatre-vingts jours nous permettra de rencontrer les pathologies infectieuses qui peuvent détruire les poumons à travers des destinations exotiques. Les voyages exposent souvent à des incidents et parfois des accidents, et sans être confrontée aux péripéties de Michel Strogoff ou aux Tribulations d’un chinois en Chine, la paroi thoracique ne sera pas épargnée. De la Terre à la Lune, Autour de la Lune, et bien au-delà, Jacques Laskar traitera d’ordre et chaos dans le système solaire, après un hommage à son frère aîné. Sans papiers ni sacoches, ce 69e congrès de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire orienté vers l’innovation et la multidisciplinarité ne sera pas, nous l’espérons, Sans dessus dessous. Son organisation n’a pas été Une fantaisie du docteur Ox et aurait pu nous prendre Deux ans de vacances sans le soutien précieux et bienveillant d’Anne Boutet et d’Anne-­Marie Spinosi que nous tenons à remercier, ainsi que l’ensemble des membres du conseil d’administration d’hier et d’aujourd’hui. L’éditorial de Marc Laskar aurait certainement été différent, sans rapport avec le Testament d’un excentrique et il aurait eu à cœur que son congrès soit le vôtre. En son nom et en sa mémoire, nous vous souhaitons la bienvenue à Nantes, ville d’ouverture sur l’océan et la modernité.       François Bertin et Francis Pesteil,  vice-présidents du 69e congrès SFCTCV
juin 3, 2016