Chirurgie thoracique · Vol. 22 Juin 2018

L’endométriose thoracique : une expérience à propos de 27 cas opérés

Raphaël Ouede1*, Blaise Demine1, Maurice Kouacou1, Landry Kohou-Kone2, Joseph Kouame2, Édouard N’Guessan3, B. Ahui4, Ngoran Koffi4, Flavien Kendja1, Simplice Anongba3, Yves Tanauh1 Service de chirurgie thoracique, institut de cardiologie, Abidjan, Côte d’Ivoire. Service d’anesthésie et de réanimation, institut de cardiologie, Abidjan, Côte d’Ivoire. Service de gynécologie, centre hospitalier et universitaire, Treichville, Côte d’Ivoire. Service de pneumologie, centre hospitalier et universitaire, Cocody, Côte d’Ivoire. * Correspondance : oued70raphael@yahoo.fr   DOI : 10.24399/JCTCV22-2-OUE Citation : Ouede R, Demine B, Kouacou M, Kohou-Kone L, Kouame J, N'Guessan E, Ahui B, Koffi N, Kendja F, Anongba S, Tanauh Y. L’endométriose thoracique : une expérience à propos de 27 cas opérés. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(2). doi: 10.24399/JCTCV22-2-OUE Résumé Objectif : rapporter notre expérience de la prise en charge chirurgicale de l’endométriose thoracique en décrivant  notre approche diagnostique, thérapeutique et les résultats obtenus. Patients et méthodes : il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique sur 22 ans concernant 27 patientes âgées en moyenne de 32 ans (19 à 49 ans) opérées pour une endométriose thoracique reparties en 2 groupes en fonction de l’attitude chirurgicale. Le groupe 1, de janvier 1994 à juin 2006, comprenait 6 patientes et le groupe 2 de juillet 2006 à décembre 2016, comprenait 21 patientes. Les paramètres cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutifs ont été étudiés. Résultats : dans le groupe 1, 5 patientes présentaient un pneumothorax cataménial et une avait un hémothorax cataménial. Dans le groupe 2, il y avait 13 cas de pneumothorax cataménial, 7 cas d’hémothorax cataménial et un cas avec pseudotumeur pulmonaire hémoptoïsante. Toutes les patientes, sauf celle qui avait la pseudotumeur pulmonaire, étaient nullipares avec des antécédents de dysménorrhée et 6 avaient une endométriose pelvienne confirmée. Vingt-deux  patientes étaient au moins à leur troisième récidive. La radiographie standard du thorax a été systématique, complétée par un  scanner thoracique dans 12 cas. Les lésions étaient droites (n = 24), bilatérales (n = 2). La pseudotumeur siégeait dans le lobe supérieur gauche. L’exploration chirurgicale dans le groupe 1 a été faite par minithoracotomie dans tous les cas, dont 5 fois pendant la période des menstrues, tandis que dans le groupe 2 la chirurgie a été faite par minithoracotomie (n = 19) et vidéothoracoscopie (n = 2) pendant les menstrues. Des plaques d’endométriose diaphragmatique ont été observées dans 22 cas et des blebs dans 6 cas. Les gestes chirurgicaux ont consisté dans le groupe 1 en une résection-suture des plaques d’endométriose dans les 6 cas, complétée par une résection-suture des blebs dans 4 cas et une pleurodèse par abrasion. Dans le groupe 2, il a été réalisé une phrénoplastie de recouvrement des fenestrations diaphragmatiques 16 fois, associée à une résection-suture des blebs 2 fois, une pleurodèse par abrasion (n = 2) ou par talcage (n = 19). Une lobectomie supérieure gauche a été faite pour la pseudotumeur, les lésions bilatérales ont été opérées avec 7 mois d’intervalle en moyenne. L’endométriose a été confirmée à l’examen anatomopathologique 14 fois, pour les autres cas le diagnostic a été retenu sur la base des antécédents gynécologiques, la coïncidence des signes cliniques avec les menstrues, la découverte peropératoire des plaques d’endométriose. Une hormonothérapie complémentaire de 6 mois (triptoréline) a été prescrite. L’évolution a été bonne chez 19 patientes. Cinq récidives (3 dans le groupe 1 et 2 dans le groupe 2) ont été notées. Les 3 premières ont été reprises. La mortalité était nulle dans les 2 groupes. Conclusion : la chirurgie, réalisée à la phase des menstruations, par recouvrement prothétique des fenestrations diaphragmatiques et symphyse pleurale au talc, associée à une hormonothérapie suppressive immédiate, a permis d’obtenir un faible taux de récidive, un meilleur confort et une mortalité nulle.   Abstract Thoracic Endometriosis: Our Experience of Operating on 27 Cases Objective: To report our experience in the surgical management of thoracic endometriosis, describing our diagnostic and therapeutic approach and the results obtained. Patients and methods: This was a monocentric, 22-year retrospective study of 27 patients with an average age of 32 years (range 19 to 49 years) who were operated on for thoracic endometriosis. These patients were divided into 2 groups according to the surgical approach taken. Group 1, from January 1994 to June 2006, consisted of 6 patients and Group 2, from July 2006 to December 2016, consisted of 21 patients. Clinical, para-clinical, therapeutic and evolutionary parameters were studied Results: In Group 1, 5 patients had catamenial pneumothorax and 1 had catamenial hemothorax. In Group 2, there were 13 cases of catamenial pneumothorax, 7 cases of catamenial hemothorax and 1 case with a hemoptysic pulmonary pseudotumor. All patients except one (presenting with the pulmonary pseudotumor) were nulliparous with a history of dysmenorrhea. Twenty-two patients were suffering at least their third recurrence and six of them had confirmed pelvic endometriosis. The standard radiograph of the thorax was systematic. A thoracic CT scan was performed in 12 cases. Lesions were right (n = 24) or bilateral (n = 2). The pseudotumor sat in the upper left lobe. Surgical exploration in Group 1 was performed by mini thoracotomy in all cases, including 5 times during menstruation, while in Group 2 the surgery was performed by mini thoracotomy (n = 19) and videothoracoscopy (n = 2) during menstruation. Diaphragmatic endometriosis plaques were observed in 22 cases and blebs in 6 cases. The surgical procedures in Group 1 consisted of a resection-suture of the plaques of endometriosis in 6 cases, completed by a resection-suture of the blebs in 4 cases, and a pleurodesis by abrasion. In Group 2, a phrenoplasty of diaphragmatic fenestration was performed 16 times, associated in two cases with resection of the blebs, and pleurodesis by abrasion (n = 2) or talcage (n = 19). An upper left lobectomy was performed in the case of the pseudotumor, bilateral lesions were performed at an average of 7 month intervals. Endometriosis was confirmed on pathologic examination 14 times, in other cases the diagnosis was based on gynecological history, the coincidence of the clinical signs with the menses, or the peroperative discovery of endometriosis plaques. A 6-month complementary hormone therapy (triptoreline) was prescribed. The outcome was good in 19 patients. Five recurrences (3 in Group 1 and 2 in Group 2) were noted. The first three were resumed. Mortality was nil in both groups. Conclusion: The surgery, by overlapping diaphragmatic fenestrations and pleurodesis, when performed during menstruation and in combination with immediate suppressive hormone therapy, resulted in a low rate of recurrence, better comfort and nil mortality.   1. INTRODUCTION L’endométriose se caractérise par le développement du tissu endométrial normal en dehors de la cavité utérine [1,2]. Quelle que soit sa localisation, le tissu endométrial garde les mêmes propriétés que l’endomètre intra-utérin, il va donc subir les mêmes modifications cycliques mensuelles en réponse aux stimuli hormonaux [1-4]. Les localisations thoraciques les plus fréquentes sont : la plèvre, le parenchyme pulmonaire et l’arbre trachéobronchique [2-6]. La présence de tissu endométrial dans le thorax et les modifications cycliques qui en résultent vont entraîner des manifestations cliniques et radiologiques désignées sous le thème de syndrome d’endométriose thoracique [2-4]. Ce syndrome regroupe quatre entités cliniques bien reconnues : le pneumothorax (73 % des cas), l’hémothorax (14 % des cas), l’hémoptysie (7 % des cas) et le nodule (6 % des cas). Leurs points communs sont d’une part la répétition des symptômes lors des règles et d’autre part leur fréquente association à une endométriose pelvienne et à une infertilité [3,4,6]. Le traitement de l’endométriose thoracique est médical et chirurgical [2-4]. Le but de cette étude était de rapporter notre expérience de la prise en charge chirurgicale de l’endométriose thoracique en décrivant  notre approche diagnostique, thérapeutique et les résultats obtenus.   2. PATIENTS ET MÉTHODES Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique sur 22 ans, allant de janvier 1994 à décembre 2016 concernant 27 patientes âgées en moyenne de 32,8 ans (19 à 49 ans), opérées pour une endométriose thoracique. Le tableau clinique se composait de pneumothorax (n = 18, soit 66,67 %), d’hémothorax (n = 8, soit 29,62 %) et de pseudotumeur pulmonaire (n = 1, soit 3,70 %). Ces patientes étaient réparties en 2 groupes en fonction de notre attitude chirurgicale vis-à-vis des lésions diaphragmatiques. Le groupe 1, de janvier 1994 à juin 2006, comprenait les 6 patientes opérées avant l’introduction de la prothèse diaphragmatique dans notre arsenal thérapeutique et le groupe 2, de juillet 2006 à décembre 2016, comprenait 21 patientes opérées après. Les paramètres cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutifs ont été étudiés.   3. RÉSULTATS Dans le groupe 1, 5 patientes présentaient un pneumothorax cataménial et une avait un hémothorax cataménial. Le groupe 2 comportait  13 cas de pneumothorax cataménial, 7 cas d’hémothorax cataménial et un cas de pseudotumeur pulmonaire avec hémoptysie cataméniale. Ces patientes avaient toutes des antécédents de dysménorrhée et de nulliparité sauf celle qui avait la pseudotumeur, 6 patientes avaient une endométriose pelvienne confirmée [tableau 1].   Tableau 1. Les antécédents retrouvés chez les patientes opérées d’endométriose thoracique Nature des antécédents Effectif Pourcentage (%) Thoracique Douleur thoracique cataméniale 18 66,67 – pseudo asthme cataménial 4 14,81 Gynécologique – Multipare (G10P10/pseudotumeur) 1 3,7  – Nullipare 26  96,30 – Dysménorrhée 26 96,30 – Interruption volontaire de grossesse  2 7,41  – Kystectomie ovarienne  2  7,41 – Insufflation tubaire 2 7,41 – Endométriose pelvienne 6 22,22 – Myomectomie 1 3,7 Autres – Appendicectomie 1 3,7 – Cure herniaire ombilicale 2 7,41 – Thyroïdectomie 1 3,7 – Amygdalectomie 1 3,7   À l’admission, 4 patientes étaient à leur premier épisode et  23 à leur troisième récidive au moins, celle qui avait la pseudotumeur pulmonaire avait une aménorrhée non gravidique, mais elle présentait une hémoptysie minime à ses périodes prévues de menstrues. Le cas de la pseudotumeur pulmonaire et 3 cas d’hémothorax  avaient été traités initialement comme une tuberculose pendant 5 mois sans succès. Le liquide pleural dans l’hémothorax était exsudatif stérile avec de nombreuses hématies, une hyper-lymphocytose (dans 3 cas) sans cellule endométriale, l’hémothorax était associé à une ascite hémorragique (4 cas) et à des hémoptysies (1 cas). En plus de la radiographie standard systématique du thorax, le scanner thoracique réalisé 12 fois (dont 3 dans le groupe 1) a confirmé l’épanchement pleural et la pseudotumeur et a objectivé des blebs (6 fois) et une pachypleurite (5 fois). L’atteinte était bilatérale (n = 2), droite (n = 23) et gauche (la pseudotumeur pulmonaire). Une échographie thoracoabdominale dans 3 cas d’hémothorax et une fibroscopie bronchique dans les 2 cas d’hémoptysie n’ont pas objectivé de plaque d’endométriose. L’indication opératoire a été posée devant le caractère récidivant et/ou cataménial des symptômes et les antécédents gynécologiques. Un drainage (4 fois) et une ponction pleuraux (2 fois) ont été nécessaires en préopératoire pour des épanchements dyspnéisants. L’exploration chirurgicale dans le groupe 1 a été faite par minithoracotomie dans tous les cas, dont 5 fois pendant la période des menstrues, tandis que dans le groupe 2 elle a été faite par minithoracotomie (n = 19) et vidéothoracoscopie (n = 2) pendant les menstrues (sauf le cas de la pseudotumeur). Des plaques d’endométriose diaphragmatique ont été observées dans 22 cas [figure 1] et des blebs dans 6 cas.   [caption id="attachment_4052" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Image peropératoire des fenestrations diaphragmatiques dans un de nos cas de pneumothorax cataménial.[/caption]   Les gestes chirurgicaux ont consisté dans le groupe 1 en une résection-suture des plaques d’endométriose diaphragmatique dans les 6 cas complétée par une résection-suture des blebs dans 4 cas et une pleurodèse par abrasion. Dans le groupe 2, il a été réalisé une lobectomie supérieure gauche (la pseudotumeur), une phrénoplastie de recouvrement des fenestrations diaphragmatiques 16 fois [figure 2] associée à une résection-suture des blebs 2 fois, une pleurodèse par abrasion (n = 2) ou par talcage (n = 18).   [caption id="attachment_4053" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Image peropératoire d’une phrénoplastie à la prothèse synthétique dans un de nos cas de pneumothorax cataménial.[/caption]   Les côtés gauches des lésions bilatérales ont été opérés avec 7 et 9 mois d’intervalle et aucune lésion n’a été retrouvée, une pleurodèse par abrasion et par talcage a été effectuée. Le séjour hospitalier postopératoire moyen était de 9,32 jours (6 à 27 jours). L’endométriose a été confirmée à l’examen anatomopathologique 14 fois (le cas du nodule pulmonaire, 3 cas d’hémothorax et 10 cas de pneumothorax), il s’agissait en microscopie de glande de type endométrial entourée de chorion cytogène (13 cas) ou non (1 cas). Dans les autres cas, le diagnostic a été retenu sur la base des antécédents gynécologiques, la coïncidence des signes cliniques avec les menstrues, la découverte peropératoire des plaques d’endométriose. Une hormonothérapie suppressive (tryptoréline) complémentaire de 6 mois a été prescrite en postopératoire après un avis gynécologique dans le groupe 1 et systématiquement dans le groupe 2. Elle a été effective chez 20 patientes dont 4 du groupe 1, 3 l’ont refusée pour des raisons financières et 4 patientes l’ont abandonnée à 4 mois à cause des effets secondaires. Deux patientes ont été perdues de vue à 3 mois et 5 mois. Après un suivi moyen de 2 ans (3 mois à 11 ans), l’évolution est bonne chez 19 patientes qui n’ont aucune gêne thoracique, 5 récidives dont 3 dans le groupe 1 ont été notées  à 1 semaine, 3 mois, 4 mois, 8 mois et 6 ans [tableau 2], une réintervention a été effectuée 3 fois. Trois patientes continuent de présenter des dyspnées cataméniales minimes sans récidive radiologique.  La mortalité était nulle dans les 2 groupes.   Tableau 2. Récapitulatif des caractéristiques cliniques thérapeutiques et évolutives des 27 patientes opérées d’endométriose thoracique   N0/ age (ans) Présentations cliniques Lésions observées Gestes réalisés Hormonothérapie Résultat anapath Durée de suivi (mois) Évolution G1 1/27 PNO PD R-S + abras Oui Négatif 16 Bonne 2/29 HémoTh PD + pachyP R-S + décor + abras Oui Glande + ch 3 PDV 3/24 PNO PD + blebs R-S + abras Refus Glande + ch 11 Bonne 4/25 PNO PD R-S + abras Refus Négatif 123 2 récidives 5/32 PNO PD + blebs R-S + abras Oui Glande + ch 6 Récidive 6/19 PNO Blebs R-S blebs + abras Oui Glande + ch 18 Bonne G2 7/31 PNO PD Plastie + abras Oui Négatif 26 Bonne 8/37 PNO PD Plastie + abras 4 mois Glande + ch 64 Récidive 9/49 Ptumeur Ptumeur Lobectomie SG Refus Glande + ch 17 Bonne 10/29 HémoTh PD Plastie + talc Oui Négatif 20 Bonne 11/25 PNO PD Plastie + talc Oui Glande + ch 9 Bonne 12/45 PNO PD Plastie + talc 4 mois Négatif 48 Dyspnée +/- 13/25 HémoTh PD Plastie + talc Oui Glande + ch 15 Bonne 14/41 Hémoth PD Plastie + talc Oui négatif 8 Bonne 15/36 PNO PD Plastie + talc Oui Glande + ch 16 Bonne 16/27 PNO PD + blebs Plastie + R-S blebs + talc Oui Négatif 15 Bonne 17/30 HémoTh PachyP Décor + talc 4 mois Glande 5 Récidive + PDV 18/36 Hémoth PD Plastie + talc Oui Négatif 16 Bonne 19/32 PNO PD Plastie + talc Oui Négatif 24 Bonne 20/37 PNO PD + pachyP Décor+ plastie + talc Oui Glande + ch 36 Dyspnée +/- 21/33 PNO blebs R-S blebs + talc 4 mois Glande + ch 8 Bonne 22/38 PNO PD Plastie + talc Oui Glande + ch 48 Dyspnée +/- 23/30 PNO PD Plastie +talc Oui Négatif 28 Bonne 24/34 HémoTh PD Plastie + talc Oui Négatif 22 Bonne 25/38 PNO PD Plastie + talc Oui Glande + ch 24 Bonne 26/44 PNO PD Plastie + talc Oui Négatif 16 Bonne 27/32 HémoTh Néant Talc Oui Négatif 8 Bonne G1 : groupe 1; G2 : groupe 2; PNO : pneumothorax; HémoTh : hémothorax ; PD : perforation diaphragmatique ; Ptumeur : pseudotumeur ; pachyP : pachypleurite ; R-S : resection-suture ; abras : abrasion ; Lobectomie SG : lobectomie supérieure gauche ; Talc : talcage ; décor : decortication ; PDV : perdue de vue ; plastie : plastie diaphragmatique de recouvrement ; Glande + ch : glande et chorion cytogène.   4. DISCUSSION L’endométriose est une affection bénigne chronique œstrogénodépendante décrite pour la première fois en 1860 par Von Rokitanski [1, 2]. Le premier cas d’endométriose thoracique a été décrit en 1953 par Barnes [7], plusieurs cas ont été décrits dans le monde [8] mais l’incidence actuelle reste imprécise faute d’étude multicentrique récente. En Afrique, seuls des cas isolés sont décrits [9,10], notre série en est la  plus importante à notre connaissance. Il s’agit d’une pathologie de la femme en âge de procréer et l’âge moyen de survenue est de 35 ans [2]. Le mécanisme pathogénique de l’endométriose thoracique accepte actuellement trois théories [1-6] : la théorie de la menstruation rétrograde ou le reflux tubaire de sang menstruel fait passer les cellules endométriales dans la cavité abdominale puis thoracique à travers les pores diaphragmatiques congénitales ou acquises, la théorie de la micro-embolisation et la théorie de la métaplasie de l’épithélium cœlomique. Des facteurs intrinsèques, génétiques, environnementaux, immunitaires et hormonaux assureraient la survie du tissu endométrial lors de sa migration, son adhésion et son développement au niveau du tissu hôte [3,4,6]. Le tissu endométrial thoracique provoquerait des  symptômes respiratoires selon divers mécanismes en réponse aux variations hormonales [2]. Les mécanismes évoqués pour le pneumothorax sont : la rupture spontanée des bulles, des blebs ou des alvéoles périphériques sous l’effet des prostaglandines F2 alpha, la destruction alvéolaire périphérique par l’implant endométriosique et le passage transdiaphragmatique d’air provenant du tractus génital.  Pour l’hémothorax et l’hémoptysie, selon Alifano [2], le saignement proviendrait directement des implants endométriosiques ou de l’érosion du tissu hôte créée par la destruction de ces implants. Mais certains de nos cas d’hémothorax (ceux qui étaient associés à une ascite) laissent suggérer aussi un passage transdiaphragmatique de liquide hémorragique d’origine péritonéal. Quant  au nodule, l’implant endométrial responsable est purement parenchymateux et circulaire formant d’abord une micropoche qui s’agrandit progressivement au fil des menstrues [2]. Le diagnostic de l’endométriose thoracique est difficile, il est évoqué devant l’histoire clinique, la relation entre les symptômes et les menstrues et l’amendement de ses symptômes sous hormonothérapie [11]. La radiographie thoracique, l’IRM couplée au scanner thoracique,  l’angiographie thoracique et la bronchoscopie (en cas d’hémoptysie) aident au diagnostic en cartographiant les lésions et peuvent guider la thoracoscopie et la thoracotomie exploratrice [12]. Pour augmenter leur sensibilité, ces examens ainsi que l’exploration chirurgicale doivent être réalisés pendant les menstrues où le tissu endométrial est le plus expressif [3,4,8,11]. Les analyses cytologique, anatomopathologique et immunohystochimique peuvent confirmer le diagnostic [13,14] mais, aussi bien dans notre étude que dans la littérature, le tissu endométrial n’est retrouvé que dans 30 à 50 % des cas d’exploration chirurgicale [4]. Sans être spécifique ni fiable, le marqueur tumoral CA 125 est souvent élevé dans l’endométriose thoracique, il doit être dosé en pré et postopératoire pour le suivi [15]. Le traitement médical est la première étape du traitement de l’endométriose thoracique, il vise le blocage de l’action des estrogènes sur l’endomètre et sur les implants ectopiques, pour cela, il utilise plusieurs molécules : les progestatifs et la contraception orale qui bloquent l’ovulation, le danazol et les analogues de la GnRH qui bloquent la fabrication des gonadotrophines. Le taux de récidive sous ce traitement médical seul atteint 50 % à 6 mois d’où l’intérêt d’un  traitement chirurgical [2,3]. Le traitement chirurgical consiste à réparer et renforcer le diaphragme et/ou réséquer les nodules ou les bulles, complété par une pleurodèse, ceci justifie la multiplicité des gestes chirurgicaux réalisés dans notre étude ainsi que dans la littérature [1-4,6,8,11,14,16]. La vidéothoracoscopie que nous avons pratiquée pour nos derniers cas est actuellement la technique chirurgicale de choix grâce à la vision directe des implants endométriosiques qu’elle offre, mais la chirurgie conventionnelle (thoracotomie ou minithoracotomie) garde encore sa place dans les phrénoplastie [1-4,6,8,11,14,16]. Concernant la résection des implants endométriosiques, si pour les bulles et les nodules les gestes allant de la wedge-résection à la lobectomie sont unanimement retenus, il n’y a pas de consensus pour les lésions diaphragmatiques. Plusieurs techniques ont été pratiquées vis-à-vis de ces lésions diaphragmatiques : au départ c’était les resection-suture comme dans le groupe 1, agrafage ou plicature, mais les récidives étaient fréquentes [2,3,8,17,18]. La tendance actuelle est l’utilisation de patch prothétique comme chez nos patientes du groupe 2, elle  favorise la fibrose  ou renforce le diaphragme et prend en compte les lésions occultes, les résultats en sont meilleurs [10,13,19,20]. Pour les implants superficiels et intrabronchiques, le traitement au laser, à l’argon, au CO2, à la source d’énergie bipolaire est décrit dans la littérature [12,21]. Le taux de récidive avec le traitement chirurgical  seul avoisine 5 %, il est donc recommandé dans la littérature de lui associer une hormonothérapie concomitante de 6 à 12 mois [2-4,8,22], de même que le traitement d’une endométriose abdomino-pelvienne qui y est  présente dans 33 à 48 % des cas [1-5,11].   5. CONCLUSION L’endométriose thoracique est une pathologie de la femme en âge de procréer, elle est peu fréquente. Elle se présente principalement sous forme de pneumothorax et d’hémothorax. Le diagnostic de certitude est difficile, les antécédents gynécologiques et le caractère récidivant cataménial font poser l’indication d’une exploration chirurgicale qui retrouve souvent les plaques d’endométriose diaphragmatiques qui sont pathognomoniques de cette affection. Le protocole thérapeutique associant le recouvrement diaphragmatique prothétique, le talcage  et l’hormonothérapie additive immédiate permet d’obtenir un faible taux de récidive, un meilleur confort et une mortalité nulle.   RÉFÉRENCES Linda C, Giudice MD, Lee C Kao. Endometriosis. Lancet 2004;364:1789-99. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)17403-5 Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, Regnard JF. Thoracic endometriosis: current knowledge. Ann Thorac Surg 2006;81:761-9. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.07.044 PMid:16427904 Nunes H, Bagan P, Kambouchner M, Martinod E. Endométriose thoracique. Rev Mal Respir 2007;24:1329-40. https://doi.org/10.1016/S0761-8425(07)78510-8 Johnson MM. 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juin 24, 2018
Chirurgie thoracique · Vol. 22 Mars 2018

La chirurgie du pectus excavatum : expérience du CHU de Tours

Thierry Merlini*, Pierre Lhommet, Pierre Dupont, Pascal Dumont CHU de Tours, France. *Auteur correspondant : thierrymerlini@gmail.com   DOI : 10.24399/JCTCV22-1-MER Citation : Merlini T, Lhommet P, Dupont P, Dumont P. La chirurgie du pectus excavatum : expérience du CHU de Tours. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(1). doi: 10.24399/JCTCV22-1-MER   Résumé Objectif : l’objectif de cette étude rétrospective était d’analyser les résultats de la prise en charge chirurgicale du pectus excavatum au CHU de Tours et d’évaluer le niveau de satisfaction des patients. Matériels et méthodes : tous les patients opérés de pectus excavatum au CHU de Tours de décembre 2005 à août 2016 ont été étudiés. Les patients ont été soumis à un questionnaire standardisé de satisfaction et de qualité de vie. Résultats : 25 procédures selon la technique de Nuss et 16 selon celle de Ravitch ont été réalisées. Deux patients du groupe Nuss ont été repris chirurgicalement devant un résultat esthétique insatisfaisant par une nouvelle procédure de Nuss pour un malade et par une reprise chirurgicale en Ravitch pour le second malade. Deux patients du groupe Ravitch ont été réopérés pour disjonction et migration de matériel. Un patient est décédé des suites d’une complication hémorragique grave au décours d’une procédure de Nuss. 93,4 % des patients soumis au questionnaire ont présenté un niveau de satisfaction majeure. Conclusion : le niveau de satisfaction des patients après correction chirurgicale du pectus excavatum est convenable. Les complications hémorragiques sont rares mais graves et doivent faire l’objet d’une information éclairée.   Abstract Pectus excavatum surgery: Tours University Hospital experience Objective: The objective of this retrospective study was to study the outcome of surgical management of pectus excavatum at the CHU of Tours and to assess the level of patient satisfaction. Materials and methods: All patients undergoing pectus excavatum surgery at the CHU of Tours from December 2005 to August 2016 were studied. Patients were subjected to a standardized questionnaire assessing satisfaction and quality of life. Results: A total of 25 procedures were performed according to the Nuss technique and 16 using the Ravitch procedure. Two patients from the Nuss group reported an unsatisfactory aesthetic result, which was followed by a new Nuss procedure for one patient and a surgical Ravitch revision for the other. Two patients in the Ravitch group were reoperated for disjunction and migration of material. A patient died as a result of a severe hemorrhagic complication during a Nuss procedure. In total, 93.4% of patients surveyed reported a high level of satisfaction. Conclusion: The level of satisfaction of patients after surgical correction of pectus excavatum was high. Hemorrhagic complications are rare but severe and must be explained to the patient.   1. Introduction Le pectus excavatum correspond à la déformation de la paroi thoracique la plus fréquemment rencontrée. Sa prévalence est de 8/1000 [1]. La croissance excessive et/ou asymétrique des cartilages de croissance refoule parfois le sternum en avant (thorax en carène) mais le plus souvent le phénomène se produit vers l’arrière, réalisant le pectus excavatum. La déformation est rarement à l’origine de complications cardiorespiratoires mais le retentissement psychologique est souvent sévère [2]. La gêne esthétique peut s’accompagner de palpitations, de douleurs thoraciques et parfois de dyspnée d’effort. L’élément le plus récurrent et le plus invalidant reste le handicap social généré, en particulier au moment de l’adolescence. Parmi les nombreuses techniques chirurgicales décrites pour corriger le préjudice esthétique, deux procédures de correction osseuse ont connu un essor important. La première, décrite par Ravitch [3] puis modifiée, associe des ostéotomies sternales antérieures et costales multiples, des résections cartilagineuses suivies de la mise en place d’une ou de plusieurs attelles métalliques de stabilisation. Cette technique est toujours d’actualité et opportune dans les cas de déformations importantes, asymétriques, à paroi rigide et lorsqu’il existe des saillies cartilagineuses disgracieuses. La deuxième, décrite par Nuss [4], s’adresse préférentiellement aux enfants et jeunes adultes avec la mise en place de barre rétrosternale par double abord vidéothoracoscopique. Cette deuxième technique permet de limiter la taille des cicatrices et ne comporte pas de résections chondrocostales. Le principe repose sur la malléabilité des cartilages de croissance permettant une reconfiguration satisfaisante du thorax par l’application d’une ou de plusieurs barres métalliques endothoraciques. Ainsi, la technique mini-invasive de Nuss a révolutionné la prise en charge des patients souffrant de pectus excavatum depuis la fin des années 1990. Cette technique était historiquement destinée aux enfants avant la publication de résultats encourageants chez les jeunes adultes tant au niveau esthétique qu’en termes de sécurité [5]. Le niveau de satisfaction des patients, quant à lui, est peu décrit dans la littérature alors que l’indication de cette chirurgie repose souvent sur l’aspect esthétique seul. Ces travaux sont en effet peu nombreux malgré l’engouement actuel pour la chirurgie du pectus excavatum. Les résultats de la correction chirurgicale du pectus excavatum sont difficiles à évaluer puisque les éléments de satisfaction retenus par les patients sont multifactoriels : aspect esthétique, douleurs et cicatrice en particulier. Il a donc été nécessaire de développer des questionnaires de satisfaction adaptés, reproductibles et validés. L’objectif de l’étude a été d’analyser les caractéristiques de la prise en charge chirurgicale du pectus excavatum au CHU de Tours et d’évaluer le niveau de satisfaction des patients. 2. Matériel et méthodes Un recueil rétrospectif de l’ensemble des patients opérés au CHU de Tours de pectus excavatum a été réalisé entre décembre 2005 et août 2016. Les caractéristiques démographiques de la population ont été recueillies. Le bilan préopératoire a comporté des EFR, une échographie cardiaque, un scanner thoracique et un ECG chez chacun des patients. L’indication opératoire et la technique chirurgicale ont été retenues sur des critères morphologiques (profondeur, asymétrie et saillies des rebords chondrocostaux) et sur l’appréciation de la plasticité du thorax par un seul et même chirurgien. L’indication chirurgicale était retenue pour des déformations thoraciques esthétiquement préjudiciables, après plusieurs consultations chez des patients ayant terminé leur croissance. Un délai de réflexion de plusieurs mois était respecté. La technique de Nuss était réservée aux patients présentant une déformation moyennement importante, un thorax souple et symétrique et sans saillies majeures des rebords chondrocostaux. La technique de Ravitch était, quant à elle, plutôt réservée aux déformations profondes et asymétriques, aux patients présentant des thorax rigides et aux saillies importantes des rebords chondrocostaux. Les patients ont été opérés de façon standardisée selon les techniques de Nuss ou de Ravitch sous anesthésie générale et ont bénéficié d’une péridurale à visée antalgique.   2.1. Technique de Nuss Sous anesthésie générale, deux incisions transverses dans la ligne médio-axillaire étaient réalisées de façon symétrique. Un arceau rétrosternal était cintré à la mesure de la déformation thoracique. Un guide de passage rétrosternal était introduit de part et d’autre sous contrôle vidéothoracoscopique en arrière et au contact du sternum pour mettre en place un lac tissu entre les deux incisions. L’arceau rétrosternal était fixé au lac tissu pour être guidé dans le thorax sous contrôle vidéothoracoscopique simple ou double avant d’être retourné. L’arceau était fixé par deux stabilisateurs latéraux. Lorsqu’un deuxième arceau était nécessaire, il était introduit par les mêmes incisions et selon la même technique. Le matériel utilisé était Lorenz Pectus Support Bar (Biotmet microfixation, Toermalijnring, Pays-Bas).   2.2. Technique de Ravitch Sous anesthésie générale, une incision transversale sous-mammaire était réalisée pour effectuer un décollement présternal étendu. De multiples ostéochondrotomies de la paroi thoracique antérieure et des ostéotomies sternales étaient réalisées avant une stabilisation par ostéosynthèse à l’aide de 2, 3 voire 4 attelles métalliques fixées aux côtes par deux agrafes chacune. Le matériel utilisé était le système STRATOS (Strasbourg Thoracic Osteosynthesis System, MedXpert, Heitersheim, Allemagne). Le délai recommandé de 3 ans était respecté, en l’absence d’évènement intercurrent, avant de proposer une ablation de l’ensemble du matériel pour les patients opérés de Nuss, alors qu’un délai généralement plus court (9 mois environ) l’était pour les patients opérés de Ravitch. Les complications opératoires et les réinterventions ont été répertoriées ainsi que les évènements significatifs lors des consultations postopératoires. Un questionnaire de 16 items (new Single Step Questionnaire ou SSQ) [6] a ensuite été proposé téléphoniquement à chacun des patients entre mars et mai 2017 [figure 1] pour évaluer le niveau de satisfaction postopératoire des patients. Les réponses recueillies étaient une valeur entière comprise entre 1 et 5 pour 13 des items et une valeur entière comprise entre 1 et 10 pour 3 des items.   [caption id="attachment_3981" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Single Step Questionnaire Score.[/caption]   2.3. Analyse statistique Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS (SPSS™ Inc, Chicago, Illinois, États-Unis) version 15.0. Les variables continues sont décrites sous la forme de moyenne ± écart type ou médiane +/- extrêmes. Les tests d’indépendance entre deux variables qualitatives ont été effectués par des tests du Chi2 et exact de Fisher, et entre deux variables quantitatives par le test de Student. La significativité statistique était déterminée par une valeur de p < 0,05. 3. Résultats 3.1. Démographie  Quarante et une procédures ont été réalisées chez 39 patients dans cet intervalle par un seul et même opérateur. Vingt-cinq procédures selon la technique de Nuss et 16 selon celle de Ravitch ont été réalisées. Un patient a été opéré selon la technique de Nuss avant une reprise par Ravitch dans un second temps et un patient a été opéré selon la technique de Nuss avec une reprise chirurgicale à distance selon la même technique. La population était essentiellement masculine (92,3 %) et jeune (âge moyen = 20,6 ans). Les symptômes fonctionnels, quand ils existaient (36 % dans le groupe Nuss et 56,2 % dans le groupe Ravitch), étaient essentiellement la dyspnée (26 %) et les douleurs thoraciques (13 %). 53,2 % de la population n’avaient pas de symptôme fonctionnel. Le pourcentage de correction de la déformation thoracique lors de l’examen préopératoire à la manœuvre de Valsalva avait été évaluée à 53 +/- 16,4 en moyenne dans le groupe Nuss et à 28 +/- 17 dans le groupe Ravitch (p < 0,0001).   Tableau 1. Caractéristiques cliniques et démographiques. 3.2. Bilan préopératoire  Les explorations fonctionnelles respiratoires étaient dans les limites de la normale pour tous les patients (VEMS moyen = 95,6 % et CVF moyenne = 89,9 %). La CVF était significativement plus importante dans le groupe Nuss que dans celui de Ravitch (95,5 % vs 83,3 %, p < 0,005). Trois patients présentaient des anomalies bénignes à l’ECG (bloc de branche droit et tachycardie sinusale). L’échographie cardiaque était normale chez 32 patients (82 %). Une non-compaction du ventricule gauche asymptomatique a été décrite, un foramen ovale perméable, deux insuffisances tricuspides, une insuffisance aortique sur bicuspidie et une compression extrinsèque des cavités droites par la paroi thoracique sans retentissement hémodynamique.   Tableau 2. Bilan préopératoire. 3.3. Complications immédiates  Groupe Nuss : un patient a présenté un pneumothorax résiduel dans les suites, spontanément résolutif. Un patient a présenté une pneumopathie et un autre un retard de cicatrisation sans infection de matériel. Un patient a présenté une complication hémorragique grave peropératoire avec plaie transfixiante de la veine cave inférieure, compliquée d’un arrêt cardiaque peropératoire prolongé. Le patient a présenté un syndrome neurovégétatif postopératoire sévère et est décédé 3 mois plus tard des suites d’une infection respiratoire. Groupe Ravitch : 2 patients ont présenté des pneumothorax spontanément résolutifs, 2 autres ont présenté des pleurésies nécessitant un drainage et 2 patients ont présenté des retards de cicatrisation sans infection de matériel.   3.4. Complications à distance  Groupe Nuss : aucune fracture de matériel n’a été relevée mais une migration de barre a été mise en évidence chez un patient. Groupe Ravitch : 4 patients ont présenté une fracture de matériel et un patient a présenté une migration de barre consécutive à une disjonction attelle/agrafe.   3.5. Reprises chirurgicales  Groupe Nuss : 2 patients ont été réopérés dans ce groupe. Un patient a été repris selon la technique de Ravitch en raison d’une correction insuffisante 18 mois après la chirurgie initiale. Un patient a été repris selon la technique de Nuss à 2 ans avec dépose et repose d’un nouvel arceau rétrosternal selon la même technique, en raison d’une dégradation progressive de la correction consécutive à la migration de l’arceau initial. Groupe Ravitch : 2 patients ont été repris chirurgicalement selon la même technique. Un patient a été réopéré à cause d’une fracture de matériel avec un remplacement de l’attelle défectueuse et un patient a été réopéré à 23 mois de la chirurgie initiale pour migration de barre consécutive à une disjonction attelle/agrafe.   Tableau 3. Complications postopératoires.   3.6. Ablation de matériel  Vingt-cinq patients (64,1 %) ont fait l’objet d’une ablation de matériel. Groupe Nuss : seul un patient qui avait dépassé le délai des 3 ans postopératoires était toujours porteur de son matériel. Groupe Ravitch : 11 patients (73,3 %) ont fait l’objet d’ablation de matériel, soit de façon réglée dans les 2 premières années postopératoires, soit assez précocement pour fracture de matériel.   3.7. Questionnaire SSQ  Les 30 patients (77 %) qui ont pu être contactés ont tous accepté de répondre au questionnaire lors d’un entretien téléphonique ; 8 patients ont été perdus de vue et un décédé. La moyenne du score de satisfaction au questionnaire SSQ était de 65,5 +/- 6,7 [figure 2] dans le groupe Nuss et de 64,6 +/- 3,7 dans le groupe Ravitch (p = 0,6). Les valeurs moyennes du score SSQ sont de 64 +/- 3,1 dans le sous-groupe des patients porteurs de matériel au moment du recueil et de 69,7 +/- 3,3 dans le sous-groupe des patients ayant fait l’objet de l’ablation de matériel (p = 0,3). Le sous-groupe des patients dits compliqués (pleurésie, pneumothorax, retard de cicatrices, fracture/migration de matériel et reprise chirurgicale) avait un score SSQ moyen de 63,6 +/- 3,2 et le sous-groupe sans complication avait un score moyen de 66,5 +/- 2,9 (p = 0,03) sans différence significative [figure 3]. Vingt-huit patients (93,4 % des patients interrogés) ont présenté un score SSQ très satisfaisant (SSQ > 52,8 points) et 2 patients (6,6 %) ont présenté un score SSQ moyennement satisfaisant (52,8 > SSQ > 41).   [caption id="attachment_3982" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Score SSQ.[/caption]   [caption id="attachment_3983" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Score SSQ en fonction du sous-groupe.[/caption] 4. Discussion 4.1. Choix de la technique  La plupart des patients souhaitent de prime abord être opérés selon la technique de Nuss car moins invasive et réalisée par de courtes incisions. L’argument principal dans notre série pour orienter le choix vers la technique de Nuss a été l’évaluation préopératoire de la souplesse du thorax avec une évaluation de la correction de la déformation lors de manœuvres dynamiques (Valsalva) à la consultation. Par ailleurs, lorsque la déformation thoracique était franchement asymétrique et/ou s’il était nécessaire de réaliser d’emblée des résections des saillies cartilagineuses ou xiphoïdiennes, la technique de Ravitch semblait plus opportune. Des éléments techniques ont été décrits dans la littérature pour pouvoir toutefois traiter des thorax asymétriques selon la technique de Nuss (positionnement, courbure et fixation de la barre) [7] mais parfois avec des résultats insatisfaisants et des déformations postopératoires en pectus carinatum. Plusieurs travaux ont permis dans la littérature d’établir des index de sévérité radiologique du pectus excavatum, comme l’index de Haller [7] ou celui de l’index de correction [8] au scanner comme à l’IRM [9]. Le caractère rétrospectif de cette étude n’a pas permis cependant de déterminer les valeurs des index de déformation thoracique et de les étudier car seule une partie des scanners était disponible à l’élaboration du travail.   4.2. Complications  Une complication hémorragique majeure a été décrite dans cette série au décours d’une procédure de Nuss malgré l’utilisation de la vidéothoracoscopie au moment de l’introduction de la barre rétrosternale conformément aux recommandations. Depuis cette complication (survenue en 2009), de plus en plus d’articles scientifiques ont été publiés dont une revue de la littérature rapporte des plaies cardiaques constatées au décours de technique de Nuss (et au décours de Ravitch) avec des conséquences dramatiques [10]. Des équipes ont développé des techniques supplémentaires pour limiter les risques de complications hémorragiques au moment du passage de la barre en tractant à l’aide de sutures transfixiantes le sternum en avant [11]. La pratique de la chirurgie du pectus excavatum repose sur une courbe d’apprentissage qui permet de diminuer significativement ce genre de complications avec l’expérience acquise. La survenue de l’accident hémorragique grave au décours d’une procédure de Nuss a conduit dans notre expérience à proposer préférentiellement la technique de Ravitch en particulier aux patients présentant des déformations profondes et/ou présentant un thorax rigide. Les complications rencontrées au cours du suivi ont été différents en fonction des techniques opératoires : Groupe Nuss : une migration de barre a été mise en évidence avec la nécessité d’une reprise chirurgicale deux ans après la première intervention (dépose et repose d’un arceau rétrosternal selon Nuss). Tous les patients opérés selon la technique de Nuss ont été opérés avec la mise en place de stabilisateurs de barre, ce qui explique le faible taux de migration de barres. En effet, Croitoru et al. [12] ont proposé une modification de la technique de Nuss en ajoutant des stabilisateurs bilatéraux de barres et démontré une diminution significative des phénomènes de dislocation (15 % vs 5 %). D’autres auteurs proposent d’utiliser des barres de longueur réduite afin de limiter les phénomènes de dislocation [13] ou invitent à solidariser la barre à l’aide de fils d’acier [14]. Groupe Ravitch : d’assez nombreuses fractures d’attelles ou d’agrafes (25 %) dans le groupe Ravitch ont été constatées avec comme conséquence une dépose de matériel assez précoce sans toutefois porter préjudice au résultat esthétique. Ces éléments sont apparus fréquents et justifient un suivi clinique et radiographique rapproché, ce d’autant qu’ils constituent un facteur d’inquiétude chez les patients. Un patient opéré en 2007 a présenté une disjonction attelle/agrafe à 2 ans avant d’être réopéré. Une patiente opérée en 2008 a été reprise chirurgicalement en 2010 pour fracture d’attelle et remplacement de celle-ci. Deux autres patients ont présenté des fractures isolées d’attelles (2007 et 2009). Dans la littérature, les fractures de matériel isolées (sans déplacement du montage) ne sont pas rapportées explicitement et empêche une analyse comparative avec cette étude. Un déplacement d’attelle responsable de douleurs consécutive à une disjonction attelle/agrafe a nécessité une reprise chirurgicale. Une revue de la littérature rapporte un taux cumulé de 4,6 % [15] de déplacement d’attelle, ce qui est comparable aux chiffres retrouvés dans cette cohorte. Par ailleurs, une autre équipe [16] a mis en évidence des taux de migration/fractures d’attelle de l’ordre de 44 % (29 % d’asymptomatiques), en particulier pour les fixations les plus antérieures. L’industrie, quant à elle, a régulièrement modifié le matériel pour limiter ces phénomènes.   4.3. Reprises chirurgicales Au total, 4 patients (10,2 %) ont été repris chirurgicalement. Groupe Nuss : 2 patients ont été réopérés pour échec devant la constatation à court et moyen termes d’un résultat esthétique insatisfaisant. Un des deux échecs semble à posteriori pouvoir être attribué à une mauvaise indication de technique opératoire puisqu’un des patients a finalement dû être réopéré selon une technique de Ravitch pour obtenir un résultat satisfaisant. Groupe Ravitch : 2 patients ont été réopérés à cause de défaut de matériel (migration et fracture d’attelle). Le choix de la technique opératoire ainsi que la qualité du matériel semblent essentielles pour limiter le taux de reprise chirurgicale.   4.4. Choix du questionnaire  Plusieurs questionnaires de satisfaction et de niveau de qualité de vie ont été décrits dans la littérature [17]. Le premier a été le questionnaire de Nuss, destiné aux populations pédiatriques, et a fait l’objet d’une adaptation aux adultes sous l’appellation « Nuss questionnaire modified for Adults » ou NQmA (figure 1). Ce questionnaire nécessite une analyse pré puis postopératoire des réponses et participe plutôt à évaluer l’impact de la chirurgie sur la qualité de vie des patients. Le questionnaire SSQ [6] utilisé dans ce travail est une évolution du NQmA et a été développé pour évaluer les résultats de la chirurgie du pectus excavatum en termes de qualité de vie et de satisfaction globale du patient. Le SSQ a été décrit pour évaluer la technique de Nuss dans la littérature et paraît adapté également pour la technique de Ravitch. Il permet d’évaluer dans sa globalité la satisfaction et la qualité de vie des patients après la chirurgie, grâce à un seul questionnaire complet postopératoire. Le niveau de satisfaction des patients a été déterminé par la somme des réponses aux 16 questions avec une valeur maximale théorique de 95 points. La valeur numérique de chacune des réponses est proportionnelle au degré de satisfaction des patients. Trois niveaux de satisfaction ont ainsi été déterminés dans la littérature par Krasopoulos et al. en fonction du score global SSQ : les résultats considérés comme insuffisants (score compris entre 0 et 41 points), les résultats moyennement satisfaisants (score compris entre 41 et 52,8 points) et enfin les résultats très satisfaisants (score entre 52,8 et 95 points) [6]. L’essentiel de la cohorte interrogée (93,4 %) a présenté un score SSQ considéré comme très satisfaisant et aucun résultat n’a été considéré comme insuffisant. Ce bon résultat s’explique probablement car les patients chez qui un résultat esthétique avait été considéré cliniquement comme insuffisant avaient été repris chirurgicalement afin d’obtenir un résultat satisfaisant. Seulement 6,6 % des patients (n = 2) ont présenté un score SSQ considéré selon Krasopoulous comme un résultat moyennement satisfaisant. Un des deux patients présentant un score SSQ moyennement satisfaisant avait été initialement opéré selon la méthode de Nuss, avant d’être repris chirurgicalement dans un deuxième temps selon la technique de Ravitch. Cette succession d’évènements participe au score sensiblement moins bon que le reste de la cohorte. Le deuxième patient présentant un score de satisfaction mineure a été opéré selon la technique de Nuss et sans complication relevée (pas de reprise chirurgicale ni fracture ou déplacement de matériel en particulier). Deux études seulement dans la littérature comparent les niveaux de satisfaction des patients opérés selon la technique de Nuss et celle de Ravitch au sein d’un même centre mais concernent exclusivement des populations pédiatriques. Lam et al. [18] ont évalué le niveau de satisfaction avec des questionnaires complets (PEEQ et CHQ-CF 87) dédiés aux populations pédiatriques qui comprenaient l’avis parental.   4.5. Limites de l’étude Une des principales limites de l’étude est son caractère rétrospectif qui suggère un questionnaire de qualité de vie et de satisfaction parfois très à distance de la chirurgie. Les questionnaires ont tous été soumis aux patients entre mars et mai 2017 concernant des gestes opératoires réalisés entre décembre 2005 et août 2016. Certains malades ont donc été évalués à moins d’un an après leur chirurgie alors que d’autres l’étaient à plus de dix ans. Cependant, l’impact psychologique de la prise en charge du pectus excavatum étant vraiment important, la plupart des patients gardent un souvenir précis de leur prise en charge qui s’avère souvent correspondre à la seule expérience hospitalière qu’ils aient eue. L’instauration d’un questionnaire de façon systématisé à distance de l’ablation du matériel permettrait d’homogénéiser les réponses et de rendre les conclusions plus pertinentes encore. Un autre élément discutable de l’étude est celui de l’analyse d’une cohorte avec seulement 64,1 % des patients qui ont été évalués après l’ablation du matériel. Ce résultat s’explique car une partie du groupe Nuss n’avait pas dépassé le seuil théorique des 3 ans auquel on propose l’ablation du matériel classiquement. Les autres patients ont préféré repousser volontairement le geste d’ablation de matériel (contraintes scolaires ou professionnelles) ou ont été perdus de vue. Le choix de ne pas exclure les patients n’ayant pas fait l’objet d’ablation du matériel a permis de ne pas priver l’étude d’un nombre non négligeable de procédures et de pouvoir mettre en évidence que le taux de satisfaction n’était pas influencé dans notre étude par cet élément. 5. Conclusion La chirurgie du pectus excavatum repose dans notre équipe sur deux principales techniques dont les résultats sont bien décrits dans la littérature avec un engouement actuel concernant la technique la moins invasive (Nuss). Le principal objectif de cette chirurgie est de répondre à la plainte esthétique des malades souvent à l’origine d’un retentissement psychologique sévère chez des patients jeunes. Cette étude est la première à notre connaissance à comparer le niveau de satisfaction d’une population non pédiatrique opérée de pectus excavatum selon la technique de Nuss et de Ravitch. Les résultats en termes de satisfaction et de qualité de vie sont très satisfaisants à court et long termes. Les taux de complications chirurgicales ont été réduits significativement grâce à la modification des techniques historiques, en particulier grâce à l’avènement du contrôle vidéothoracoscopique. Les fractures de matériel sont fréquentes et justifient les efforts actuels de l’industrie pour limiter ces phénomènes et les interventions itératives en conséquence. La technique de Nuss pose le problème de complications hémorragiques rares mais graves qui doivent être clairement expliquées aux candidats à ce type de chirurgie à visée esthétique. Il est essentiel de bien mesurer la motivation de chacun des malades et d’expliquer au cours de plusieurs entretiens préopératoires les particularités de cette chirurgie, essentiellement sur le plan de la douleur et des risques de reprise chirurgicale.   Références Nuss D, Kelly RE. Indications and technique of Nuss procedure for pectus excavatum. Thorac Surg Clin 2010 Nov;20(4):583-97. https://doi.org/10.1016/j.thorsurg.2010.07.002 Malek MH, Fonkalsrud EW, Cooper CB. Ventilatory and cardiovascular responses to exercise in patients with pectus excavatum. Chest 2003 Sep;124(3):870-82. https://doi.org/10.1378/chest.124.3.870 Ravitch MM. Unusual sternal deformity with cardiac symptoms operative correction. J Thorac Surg 1952 Feb;23(2):138-44. Nuss D, Kelly RE, Croitoru DP, Katz ME. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998 Apr 1;33(4):545-52. https://doi.org/10.1016/S0022-3468(98)90314-1 Cheng Y-L, Lee S-C, Huang T-W, Wu C-T. Efficacy and safety of modified bilateral thoracoscopy-assisted Nuss procedure in adult patients with pectus excavatum. Eur J Cardiothorac Surg 2008 Nov;34(5):1057-61. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2008.07.068 Krasopoulos G, Dusmet M, Ladas G, Goldstraw P. Nuss procedure improves the quality of life in young male adults with pectus excavatum deformity. Eur J Cardiothorac Surg 2006 Jan;29(1):1-5. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2005.09.018 Mortellaro VE, Iqbal CW, Fike FB, Sharp SW, Ostlie DJ, Snyder CL, St Peter SD. The predictive value of Haller index in patients undergoing pectus bar repair for pectus excavatum. 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Ann Cardiothorac Surg 2016 Sep;5(5):409-21. https://doi.org/10.21037/acs.2016.08.06 Berthet J-P, Gomez Caro A, Solovei L, Gilbert M, Bommart S, Gaudard P, Canaud L, Alric P, Marty-Ané C-H. Titanium Implant Failure After Chest Wall Osteosynthesis. Ann Thorac Surg 2015 Jun;99(6):1945-52. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.02.040 Hanna WC, Ko MA, Blitz M, Shargall Y, Compeau CG. Thoracoscopic Nuss procedure for young adults with pectus excavatum: excellent midterm results and patient satisfaction. Ann Thorac Surg 2013 Sep;96(3):1033-1036-1038. Lam MWC, Klassen AF, Montgomery CJ, LeBlanc JG, Skarsgard ED. Quality-of-life outcomes after surgical correction of pectus excavatum: a comparison of the Ravitch and Nuss procedures. J Pediatr Surg 2008 May 1;43(5):819-25. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2007.12.020 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Cet article est issu d'un mémoire de DESC. Date de soumission : 26/08/2017. Acceptation : 01/12/2017. Pré-publication : 07/12/2017  
mai 18, 2018
Chirurgie thoracique · Vol. 22 Mars 2018

Hernies hiatales après œsophagectomie. Étude francophone européenne multicentrique

Lucile Gust1, Philippe Nafteux2, Pierre Allemann3, Jean-Jacques Tuech4, Issam El Nakadi5, Denis Collet6, Diane Goere7, Jean-Michel Fabre8, Bernard Meunier9, Frédéric Dumont10, Gilles Poncet11, Guillaume Passot12, Nicolas Carrere13, Muriel Mathonnet14, Gil Lebreton15, Jérémie Theraux16, Frédéric Marchal17, Jack Porcheron18, Pascal-Alexandre Thomas1, Guillaume Piessen19, Xavier-Benoît D’Journo1*   1. Service de chirurgie thoracique, maladies de l’œsophage et transplantation pulmonaire, hôpital Nord, CHU de Marseille, France. 2. Service de chirurgie thoracique et des maladies de l’œsophage, KUZ Gathuisberg, Louvain, Belgique. 3. Service de chirurgie thoracique, centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne, Suisse. 4. Service de chirurgie digestive, CHU de Rouen, France. 5. Service de chirurgie digestive, hôpital Érasme, Bruxelles, Belgique. 6. Service de chirurgie digestive et endocrinienne, CHU de Bordeaux, France. 7. Département de chirurgie viscérale, institut Gustave Roussy, Villejuif, France. 8. Service de chirurgie digestive et transplantation, CHU de Montpellier, France. 9. Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, CHU de Rennes, France. 10. Service d’oncologie chirurgicale, institut de cancérologie de l’ouest, Nantes, France. 11. Service de chirurgie digestive, hôpital Édouard Herriot, Lyon, France. 12. Service de chirurgie digestive et endocrinienne, hospices civils de Lyon-centre hospitalier Lyon-Sud, France. 13. Service de chirurgie générale et digestive, CHU Purpan, Toulouse, France. 14. Service de chirurgie digestive, générale et endocrinienne, hôpital Dupuytren, Limoges, France. 15. Service de chirurgie viscérale et digestive, unité de chirurgie colorectale, CHU de Caen, France. 16. Service de chirurgie viscérale et digestive, CHU de Brest, France. 17. Département de chirurgie, institut de cancérologie de Lorraine, Nancy, France. 18. Service de chirurgie digestive et cancérologique, CHU de Saint-Étienne, France. 19. Service de chirurgie générale et digestive, CHU de Lille, France. *Correspondance : xavier.djourno@ap-hm.fr   DOI : 10.24399/JCTCV22-1-GUS Citation : Gust C, Nafteux P, Allemann P, Tuech JJ, El Nakadi I, Collet D, Goere D, Fabre JM, Meunier B, Dumont F, Poncet G, Passot G, Carrere N, Mathonnet M, Lebreton G, Theraux J, Marchal F, Porcheron J, Thomas PA, Piessen G, D'Journo XB. Hernies hiatales après œsophagectomie. Étude francophone européenne multicentrique. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(1). doi: 10.24399/JCTCV22-1-GUS   Résumé Objectif : après œsophagectomie, le tube digestif peut s’incarcérer dans le hiatus autour de la plastie, réalisant une  hernie hiatale (HH) pouvant entraîner des syndromes occlusifs avec ischémie digestive. Méthodes : étude rétrospective multicentrique européenne francophone sur les HH après œsophagectomie : diagnostic, prise en charge chirurgicale et suites opératoires. Résultats : de 2000 à 2016, 19 centres ont réalisé 6608 œsophagectomies. Dans le suivi, 78 HH (1,2 %) ont été opérées. Elles apparaissaient  plus fréquemment après abord abdominal laparoscopique qu’après laparotomie (1,4 % vs 0,7 % ; p = 0,03). Elles sont survenues précocement (≤ 90 jours) pour 17 patients (21,5 %), la première année  pour 21 patients (26,6 %) et au-delà pour 41 (51,9 %),  (respectivement 13, 13 et 17 opérés en urgence). La voie d’abord de réparation était : la laparotomie (n = 35 ; 45 %), notamment en cas de résection digestive, la laparoscopie (n = 19 ; 24 %), un abord thoracique (n = 13 ; 17 %) ou une thoracophrénolaparotomie (n = 11 ; 14 %). Trente-six patients ont présenté des complications, dont un décès et 13 reprises chirurgicales. Huit patients ont présenté des récidives de HH (délai 6 jours-26 mois). Conclusion : les HH après œsophagectomie ont des présentations variables. Elles peuvent entraîner des complications thoraciques ou digestives, relevant d’une prise en charge spécialisée.   Abstract Hiatal hernia after esophagectomy: a survey of French-speaking European countries Introduction: After esophagectomy, part of the viscera can migrate through the hiatus to surround the gastric tube, creating hiatal hernias (HH) which eventually lead to abdominal occlusion and bowel ischemia. Methods: This retrospective multicenter study investigated the diagnosis, surgical management and follow-up of HH after esophagectomy in French-speaking European departments. Results: From 2000 to 2016, 19 departments performed 6608 esophagectomies. During follow-up, 78 cases of HH (1.2%) required surgery. These were more frequent after the laparoscopic approach than after laparotomy (1.4% vs. 0.7%; p = 0.03). The appearance of HH occurred during early follow-up (≤90 days) for 17 patients (21.5%), 21 underwent surgery during the first year (26.6%) and 41 after the first year (51.9%), with 13, 13 and 17 urgent surgeries, respectively. The surgical approaches included laparotomy (n = 35, 45%), especially when bowel resection was needed, laparoscopy (n = 19, 24%), a thoracic approach (n = 13, 17%) or a thoracophrenolaparotomy (n = 11, 14%). Complications arose in 36 patients, with one death and 13 secondary surgeries (three for secondary HH). Eight patients presented with recurrent HH (between 6 days and 26 months). Conclusion: Development of HH after esophagectomy can have a wide range of presentations, and can lead to thoracic or abdominal complications requiring specialized management.   1. Introduction L’œsophagectomie avec rétablissement de la continuité digestive à partir d’un substitut digestif autologue (gastrique, colique ou jéjunal) reste le traitement de référence des cancers de l’œsophage de stade précoce ou localement avancé dans le cadre d’une prise en charge multimodale [1,2]. Il s’agit d’une chirurgie à haut risque  s’accompagnant d’une forte morbidité respiratoire ou chirurgicale notamment anastomotique [3,4]. Parmi les complications chirurgicales, les hernies digestives au travers de l’orifice hiatal ont été rapportées. Ces hernies correspondent à la migration dans le thorax de tout ou partie du contenu abdominal au travers du hiatus diaphragmatique dans lequel se situe le passage du transplant digestif nécessaire à la reconstruction de l’œsophage. Les conséquences cliniques sont potentiellement graves pouvant aller de l’occlusion à la strangulation avec perforation. Longtemps asymptomatiques, ces hernies peuvent se révéler dans un contexte brutal à distance de la première chirurgie rendant leur prise en charge parfois difficile [5-7]. Il s’agit de complications relativement rares, souvent méconnues et donc sous-estimées, pouvant aboutir à de véritables urgences chirurgicales intéressant à la fois le chirurgien digestif mais aussi thoracique. L’amélioration de la survie des patients opérés d’un cancer de l’œsophage explique vraisemblablement l’augmentation de l’incidence de ces complications [5-8]. Par ailleurs, l’augmentation des approches minimalement invasives, connues pour créer moins d’adhérences postopératoires, a été évoquée comme un élément favorisant ce type de complications [9-11]. Nous rapportons l’expérience de plusieurs centres européens francophones concernant cette pathologie, du mode de diagnostic à la prise en charge et au suivi des hernies hiatales après œsophagectomie.   2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective, multicentrique, réalisée auprès de 19 centres européens, participant au réseau FREGAT pour les centres français (base de données française des cancers œsogastriques) : un centre suisse (Lausanne), 2 centres belges (KUZ Louvain et Érasme à Bruxelles) et 16 centres français (Lille, Marseille, Bordeaux, Rouen, Villejuif, Montpellier, Rennes, Nantes, Lyon Édouard Herriot et Lyon-Sud, Toulouse, Limoges, Caen, Brest, Nancy et Saint-Étienne). Seuls trois services de chirurgie thoracique ont participé (Lausanne, Louvain et Marseille), alors que les autres sont des services de chirurgie viscérale. Le recueil des données a porté sur les patients opérés d’une hernie hiatale après œsophagectomie, quelle que soit l’indication, de manière rétrospective, à partir des dossiers médicaux des patients. Les données de l’œsophagectomie initiale (données démographiques, stade oncologique et données opératoires) ont été analysées, ainsi que le délai et le mode de diagnostic des HH, et enfin la prise en charge et les suites opératoires du traitement chirurgical de ces dernières. Le test de Chi2 a été utilisé pour la comparaison des variables qualitatives.     3. Résultats De 2000 à 2016, les 19 centres participants ont réalisé 6 608 œsophagectomies. Soixante-dix-neuf patients ont été identifiés comme ayant une hernie hiatale durant cette période, 78 opérés et un patient pour lequel une chirurgie était programmée au moment de la fin du recueil des données, soit une incidence de 1,2 %.   3.1. Œsophagectomie initiale [tableau 1] Les œsophagectomies initiales étaient le plus souvent réalisées par voie transthoracique, selon la technique de Lewis-Santy (52 patients soit 67 %). Neuf patients ont été opérés par œsophagectomie trois voies selon la technique de McKeown et 5 par voie transhiatale. Douze patients ont bénéficié d’une œsophagectomie par thoracophrénolaparotomie gauche, dont 11 dans le même centre.   Tableau 1. Données pré et postopératoires de l’œsophagectomie initiale. Œsophagectomie initiale Sexe 58 hommes 21 femmes Âge 57,7 ans ASA I 21 II 43 III 11 Tumeur Adénocarcinome 56 CE 13 DM 3 Reflux 6 Traitement néoadjuvant Aucun 23 Chimiothérapie 12 Radiochimiothérapie 32 Technique chirurgicale Technique Lewis-Santy 52 McKeown 9 TH 5 TPL gauche 12 Abord abdominal Cœlioscopie 49 (63 %) Laparotomie 29 (37 %) Plastie Gastrique 70 (89 %) Jéjunale 9 (11 %) Geste sur la plastie/le diaphragme Aucun 37 (47 %) Fermeture hiatus seule 3 (3,8 %) Fixation diaphragme 7 (8,9 %) Section pilier droit 9 (11,4 %)   Section pilier gauche 4 (5,1 %)   Section des deux piliers 10 (12,7 %)   Association de plusieurs gestes 2 (2,5 %)   Données manquantes 7 (8,9 %)   CE : carcinome épidermoïde ; DM : données manquantes ; TH : transhiatal ; TPL : thoracophrénolaparotomie.   La plupart des procédures réalisées étaient des procédures hybrides ou par voie totalement mini-invasives (MI) : 39 Lewis-Santy sur 52 (dont 2 MI), 8 McKeown sur 9 (dont 7 MI) et 2 œsophagectomies transhiatales. Au total 49 œsophagectomies sur 79, soit 62 % des patients, ont bénéficié d’une cœlioscopie éventuellement associée à une thoracoscopie lors de la chirurgie initiale. Une plastie gastrique a été réalisée dans plus de 88 % des cas (70 patients), dont 54 anastomoses intrathoraciques et 16 cervicales. Les autres patients ont bénéficié d’une plastie jéjunale avec réalisation d’une roux-en-y et anastomose intrathoracique. Des gestes additionnels sur la plastie, de type fermeture du hiatus, fixation au diaphragme, section d’un ou des deux piliers, n’ont été réalisés que pour moins de 50 % des patients.   3.2. Diagnostic de la hernie hiatale Les délais d’apparition des hernies digestives étaient très variables selon les patients. Ainsi, 17 hernies ont été diagnostiquées durant les 3 premiers mois du suivi (soit 21,5 %), dont 12 dans les 15 premiers jours. Durant la première année de suivi, 21 patients supplémentaires ont présenté une hernie hiatale (26,6 %). Enfin, plus de 50 % des patients ont été opérés de leur HH au-delà de la première année de suivi (41/79) [figure 1].   [caption id="attachment_3999" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Délai d’apparition des hernies hiatales par rapport à l’œsophagectomie initiale.[/caption]   Onze patients étaient asymptomatiques lors de la prise en charge mais présentaient de volumineuses HH contenant généralement des organes digestifs (grêle ou colon). La plupart des autres patients présentaient une association de symptômes aigus dont les plus fréquents étaient les syndromes occlusifs (n = 31) et les douleurs épigastriques (n = 26). D’autres symptômes étaient moins souvent retrouvés comme les douleurs thoraciques, la dysphagie ou la dyspnée  (respectivement 10, 11 et 8 patients) [figure 2].   [caption id="attachment_4000" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Symptômes aigus et chroniques lors du diagnostic de hernie hiatale.[/caption]   Dix-neuf patients présentaient des symptômes chroniques, associant essentiellement douleur épigastrique et dysphagie. Et 3 patients ont été pris en charge dans un contexte d’acutisation de symptômes chroniques, associant syndrome subocclusif et douleurs épigastriques.   3.3. Prise en charge de la hernie hiatale [figure 3] Dans près de 50 % des cas, les patients ont été opérés de leur hernie hiatale dans un contexte d’urgence (43/79). Plus le délai d’apparition entre œsophagectomie et hernie hiatale était court, plus le risque de réopération dans un contexte d’urgence était grand. Treize patients sur 17 ayant présenté une hernie digestive dans les 90 jours suivant l’œsophagectomie ont été opérés dans un contexte d’urgence (76,5 %), 13 sur 20 pour celles apparues entre 90 et 365 jours (65 %), et 17 sur 41 au-delà de la première année (41,5 %) [figure 4].   [caption id="attachment_4001" align="aligncenter" width="141"] Figure 3. Vues opératoires de la cure de hernie hiatale par thoracotomie gauche. A : présence de grêle dans la cavité thoracique gauche ; B : mise en place de points séparés pour la réparation du hiatus ; C : vue du hiatus en fin de réparation.[/caption]   [caption id="attachment_4002" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Proportion de chirurgies urgentes ou programmées en fonction du délai d’apparition de la hernie hiatale par rapport à l’œsophagectomie initiale.[/caption]   La voie d’abord de la chirurgie initiale et les circonstances de diagnostic influençaient le choix de la voie d’abord de la seconde chirurgie. Ainsi une cœlioscopie a été réalisée uniquement si le patient avait auparavant bénéficié d’un temps abdominal par voie cœlioscopique. Les patients opérés par laparotomie ont été repris dans 12 cas par laparotomie, 4 cas par thoracotomie gauche et une fois par vidéothoracoscopie (donnée manquante pour un patient). Enfin, 11 des 12 patients initialement pris en charge par thoracophrénolaparotomie gauche ont été réopérés par cette même voie. Au total 35 laparotomies, 19 cœlioscopies, 11 thoracophrénolaparotomies gauches, 11 thoracotomies, dont 10 à gauche et un à droite, et 2 thoracoscopies ont été réalisées. Trois cœlioscopies ont été converties en laparotomie, et 3 thoracotomies ont été élargies soit en phrénotomie (n = 1), soit en laparotomie (n = 2) [tableau 2].   Tableau 2. Données peropératoires de la prise en charge chirurgicale de la hernie hiatale. Chirurgie de la hernie hiatale Voie d'abord HH Voie d’abord      Temps initial Cœlioscopie Laparotomie TPL Laparotomie 23 12 0 Cœlioscopie 17 0 1 Thoracotomie gauche 6 4 Thoracotomie droite 1 0 VTC 1 1 TPL NA NA 11 Données manquantes 1 HH : hernie hiatale ; VTC : vidéothoracoscopie ; TPL : thoracophrénolaparotomie.   La voie d’abord privilégiée dans les situations d’urgence était la laparotomie, d’autant plus si une résection digestive était réalisée [figure 5]. Quatre résections de grêle ont été nécessaires, ainsi que 4 résections de colon, une résection partielle d’estomac et 2 réfections d’anastomose. L’ensemble des résections digestives ont été réalisées par laparotomie. Le hiatus quant à lui a été réparé par suture directe, éventuellement renforcée de patchs de Téflon pour 63 patients. Seuls 12 patients ont bénéficié de la mise en place d’une plaque.   [caption id="attachment_4003" align="aligncenter" width="300"] Figure 5. Voie d’abord de la cure de hernie hiatale en fonction de l’urgence de la prise en charge.[/caption]   La proportion d’œsophagectomie avec temps abdominal par laparotomie ou cœlioscopique était disponible pour 4 772 patients de notre cohorte, correspondant à 48 hernies digestives après œsophagectomie (incidence de 1 %). Dans cette population, une chirurgie ouverte avait été réalisée pour 3 010 patients (63,1 %) et une chirurgie par voie hybride ou totalement mini-invasive, c’est-à-dire un abord cœlioscopique pour 1 761 patients. Après laparotomie, 23 patients ont présenté une hernie soit une incidence de 0,73 % contre 25 après cœlioscopique, soit une incidence de 1,4 % (p = 0,03).   3.4. Suites opératoires [tableau 3] Un patient est décédé d’une défaillance multiviscérale, soit un taux de mortalité de 1,3 %. Trente-six patients ont présenté des complications (46 %), essentiellement d’ordre médical, et largement dominées par les complications pulmonaires. Treize reprises chirurgicales ont été nécessaires, dont trois pour récidive précoce de hernie hiatale. À long terme, 5 récidives supplémentaires ont été diagnostiquées. Soit un total de 8 récidives apparues dans un délai de 6 jours à 26 mois, avec un taux de 10,25 % dans notre série.   Tableau 3. Morbidité de la chirurgie de hernie hiatale. Complications chirurgicales Récidive précoce 3 2nd look 3 Éventration/Éviscération 2 Drainage simple 1 Hémopéritoine 1 Sténose ischémique du colon 1 Décortication 1 Multiples reprises pour VAC 1 Total 13 Complications médicales Pulmonaires 17 Sepsis 4 Cardiaque 4 Neurologiques 2 Digestives 3 Rétention aiguë d’urines 3   4. Discussion Notre série est la plus large publiée à ce jour s’intéressant aux hernies digestives après œsophagectomie. Elle retrouve une incidence de hernies opérées de 1,2 %, ce qui est semblable aux données de la littérature [11]. Cette pathologie se présente sous des aspects variables, à la fois du fait des symptômes très différents qui peuvent être rencontrés, mais aussi du fait des circonstances de diagnostic et du délai d’apparition.  Dans notre série les hernies digestives pouvaient apparaître soit très précocement dans les premiers jours suivant l’œsophagectomie initiale, soit plusieurs années après celle-ci. Les circonstances de diagnostic allant de hernies complètement asymptomatiques à des syndromes occlusifs nécessitant une prise en charge en urgence. Ces données expliquent l’incidence variable de cette complication dans la littérature, ainsi que leur prise en charge non standardisée. Ainsi, plusieurs points rendent la prise en charge des hernies hiatales complexe. D’une part, il s’agit d’une complication peu commune des œsophagectomies. Van Sandick et al. rapportaient que 18 cas avaient été décrits dans la littérature anglophone entre 1979 et 1997 [5]. Les grandes séries de hernies hiatales sont rares et ont été publiées par des équipes expertes, sur de longues périodes d’étude, ou proviennent de revue de la littérature parfois exposée aux biais de la sélection [7,11-13]. Selon le mode de détection des hernies digestives, soit diagnostiquées de manière systématique sur les scanners de suivi, soit uniquement les hernies symptomatiques et opérées, la littérature anglo-saxonne retrouve une incidence allant de 0,8 % à près de 20 % [tableau 4] [5-6,12-19]. Différents facteurs prédisposant ont été évoqués. Le plus important est sans doute la diffusion et l’utilisation croissante des techniques chirurgicales laparoscopiques et /ou vidéothoracoscopiques avec les œsophagectomies hybrides ou totalement mini-invasives [3,9-10]. La diminution des adhérences postopératoires associées aux techniques minimalement invasives, et notamment à la cœlioscopie pour l’abord abdominal, est l’un des facteurs le plus souvent évoqué dans la littérature pour expliquer l’incidence croissante de hernie hiatale [11,12,14,18,19].   Tableau 4. Revue de la littérature. Auteur Année Nombre patients Incidence Ouvert Hybride/MI Délai d'apparition (médiane) Chirurgie Récidive Van Sandick 1999 218 9 (4,1 %) NA NA 12 M [2 J-44 M] 6/9 (66 %) NA Kent 2008 1075 20 (1,9 %) 4 externes 4 (0,8 %) 16 (2,8 %) 32 M [46 J-7 A] 22/24 18 % urgence 6 (29 %) Price 2011 2182 15 (0,69 %) NA NA 21 M [3 J-2 A] 15/15 87 % urgence 2 (13 %) Sutherland 2011 36 TH robots 7 (19,5 %) NA NA [30 J-1 A] 100 % 2 (28,6 %) Willer 2012 39 5/39 (12,8 %) 0 5 (26 %) 18 M [3 M-20 M] 3/5 NA Ganeshan 2013 440 (suivi > 1 an) 67 (15 %) NA NA 24 M [47 J-9 A] 9/67 (13 %) NA Bronson 2014 114 9 (8 %) NA NA 14 M [2 J-97 M] 100 % 1 Benjamin 2015 120 (MI) 7 (5,8 %) NA NA 3,4M [1 M-45 M] 5/7 (71,4 %) 4 urgences 2 (23,3 %) Narayanan 2015 199 TH ouvert 9 (4,5 %) NA NA 29 M [4 M-8 A] 100 % 3 urgences 0 Matthews 2016 506 31 (6,1 %) 4 (1,8 %) 27 (9,5 %) [7 J-7 A] 30/31 7 (23,3 %) Crespin 2016 192 TH cœlio 22 (11,5 %) NA NA 7,5 M [2 J-97 M] 7/22 NA Brenkman 2017 657 45 (7 %) 19 (9 %) 21 (4,9 %) 20 M [0 J-101 M] 23/45 (51 %) 16 urgences 4 (15 %) Gust 2017 6608 79 (1,2 %) 23/3010 (0,7 %) 25/1761 (1,4 %) 13,6 M [1 J-16 A] 100 % 8 (10,25 %) MI : minimalement invasif ; NA : non applicable ; M : mois ; J : jour ; A : année : TH : transhiatal.   Dans notre série, l’incidence de hernie digestive après œsophagectomie semble être plus importante pour les patients ayant bénéficié d’un abord cœlioscopique. La proportion de chirurgie hybride ou totalement mini-invasive n’était malheureusement pas disponible pour l’ensemble de notre cohorte. Cependant, pour les 4 772 patients pour lesquels la voie d’abord initiale était disponible, on observait une différence statistiquement significative entre l’incidence de hernie digestive après abord laparoscopique : 1,4 % contre 0,7 % après laparotomie. L’élargissement du hiatus diaphragmatique semble être un autre facteur favorisant, d’autant plus qu’il est associé à des techniques mini-invasives [11,14,16,18]. Ainsi, une incidence augmentée de hernie hiatale après œsophagectomie transhiatale a été rapportée par plusieurs études. La plus parlante est celle de Sutherland rapportant leur expérience initiale d’œsophagectomies transhiatales robot-assistées. Dans cette étude, 7 patients sur 36, soit 19,5 %, ont été réopérés pour cure chirurgicale de hernie hiatale dans la première année suivant la chirurgie initiale. Il est aussi intéressant de noter qu’après modification de leur technique opératoire (fixation systématique de la plastie au hiatus et fermeture de celui-ci), les auteurs n’ont plus observé de hernie. D’autres facteurs prédisposant, non retrouvé dans notre étude, comme l’influence du BMI, restent controversés car les résultats sont contradictoires dans la littérature [6,15]. Certaines études, comme celle de Ganeshan et al, se sont intéressées au taux réel de hernie hiatale après œsophagectomie. Contrairement à la population, où seules les hernies opérées étaient prises en compte, Ganeshan et al. ont évalué de manière rétrospective l’incidence de hernie digestive après œsophagectomie [15]. Il retrouve un taux relativement plus élevé de 15 % que celui habituellement observé dans la littérature. Cependant, plus de la moitié des hernies digestives n’avaient pas été diagnostiquées initialement par le radiologue et n’ont été visualisées qu’à la relecture des images pour l’étude en question. L’étude de Ganeshan et al. met donc en évidence un double problème dans la prise en charge de ces hernies. D’une part la difficulté d’en faire le diagnostic de manière prospective, les scanners de réévaluation se focalisant sur les signes d’une éventuelle récidive de la maladie et peuvant ignorer ce problème. Et donc l’incidence probablement très sous-estimée de cette complication. D’autre part, la prise en charge à instaurer en cas de découverte fortuite de ces HH. Dans notre série, près de 50 % des patients ont été opérés en urgence, avec 9 cas de résections digestives, et un décès postopératoire. De plus parmi les prises en charge électives, certains patients étaient en fait des urgences différées devant la résolution des symptômes occlusifs, mais nécessitant une prise en charge chirurgicale à court terme. Quelle est la conduite à tenir pour les hernies hiatales de découverte fortuite, asymptomatiques, devant leur potentiel évolutif vers des situations d’urgence ? Cette prise en charge n’est pas codifiée. Du fait de la rareté de cette situation, les auteurs décrivent des prises en charge au cas par cas en fonction de l’espérance de vie des patients, de la maladie sous-jacente et de leurs souhaits. Au fur et à mesure que le délai entre hernie et œsophagectomie augmente, il semblerait que les circonstances de diagnostic se modifient. Ainsi, dans notre série, la majorité des opérations en urgence se faisaient lorsque le délai était court. Un cinquième des patients ont été réopérés dans un délai inférieur aux 90 premiers jours, dans des tableaux d’urgence le plus souvent. A contrario, environ 50 % de notre population étaient pris en charge avec un délai supérieur à 1 an, avec des tableaux plus chroniques. Nous émettons l’hypothèse qu’il s’agit en fait de deux populations différentes de patients : des hernies hiatales précoces en rapport avec un défaut technique ou une complication chirurgicale de l’intervention initiale. Hypothèse qui peut être soutenue par les résultats de l’étude de Sutherland, où la modification du geste chirurgical a permis une disparition de la complication à court terme. Ou une évolution naturelle de la plastie après œsophagectomie, dont l’incidence et le diagnostic augmentent du fait de l’augmentation de survie des patients atteints de cancer de l’œsophage. Ainsi la plastie et le contenu abdominal migrent progressivement vers le thorax, créant hernie digestive et redondance. Les résultats présentés dans cette série doivent cependant être analysés avec circonspection, devant les biais potentiels de l’étude. En effet, il s’agit d’une étude rétrospective, multicentrique, concernant des centres de référence des maladies de l’œsophage, recensant les cas déclaratifs et s’intéressant aux hernies opérées. Les hernies hiatales prises en charge dans des hôpitaux périphériques ne peuvent pas être prises en compte. Ceci peut minimiser à la fois l’incidence globale de cette complication, ainsi que la proportion de hernies prises en charge dans un contexte d’urgence.   5. Conclusion  Les hernies digestives après œsophagectomie sont des complications peu fréquentes mais non négligeables. Elles peuvent se présenter soit de manière précoce, souvent dans un contexte d’urgence, soit à plus long terme, évoluant à bas bruit. Ces complications peuvent nécessiter une approche thoracique ou abdominale pour leur réparation. Leur incidence semble en augmentation après chirurgie cœlioscopique et elles doivent être détectées dans le suivi à long terme. Compte tenu de l’essor des approches minimalement invasives, une fermeture systématique du diaphragme paraît recommandée pour les prévenir.   Références Shapiro J, Lanschot JJ, Hulshof M, van Hagen P, van Berge Henegouwen M, Wijnhoven B et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial. The Lancet Oncology 2015 Sep;16(9):1090-1098. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00040-6 D'Journo XB, Thomas PA. Current management of esophageal cancer. J Thorac Dis 2014 May;6(Suppl 2): S253-S264. Biere SS, van Berge Henegouwen MI, Maas KW et al. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2012 May 19;379(9829):1887-1892. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60516-9 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60516-9 Briez N, Piessen G, Torres F, Lebuffe G, Triboulet JP, Mariette C. Effects of hybrid minimally invasive oesophagectomy on major postoperative pulmonary complications. Br J Surg 2012 Nov;99(11):1547-1553. doi: 10.1002/bjs.8931. https://doi.org/10.1002/bjs.8931 Van Sandick J.W, Knegjens J.L, van Lanschot J.J.B, Obertop H. Diaphragmatic herniation following oesophagectomy. Br J Surg 1999;86:109-112. https://doi.org/10.1046/j.1365-2168.1999.00979.x Benjamin G., Ashfaq A., Chang Y-H., Harold K, Jaroszewski D. Diaphragmatic hernia post-minimally invasive esophagectomy: a discussion and review of the literature ? Hernia 2015;19:635-643. https://doi.org/10.1007/s10029-015-1363-8 Brenkman H, Parry K, Noble F, van Hillegersberg R, Sharland D, Goense L et al. Hiatal Hernia After Esophagectomy for Cancer. Ann Thorac Surg 2017 Apr;103(4):1055-1062. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2017.01.026 Njei B, McCarty T.R, Birk J.W. Trends in Esophageal Cancer Survival in United States Adults from 1973 to 2009: A SEER Database Analysis. J Gastroenterol Hepatol 2016 Jun;31(6):1141-1146. https://doi.org/10.1111/jgh.13289 Haverkamp L, Seesing M, Ruurda JP, Boone J, v. Hillegersberg R. Worldwide trends in surgical techniques in the treatment of esophageal and gastroesophageal junction cancer. Dis Esophagus 2017 Jan;30(1):1-7. Mitzman B, Lutfi W, Wang CH, Krantz S, Howington JA, Kim KW. Minimally Invasive Esophagectomy Provides Equivalent Survival to Open Esophagectomy: An Analysis of the National Cancer Database. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2017 Summer;29(2):244-253. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2017.03.007 Oor JE, Wiezer MJ, Hazebroek EJ. Hiatal Hernia After Open versus Minimally Invasive Esophagectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg Oncol 2016 Aug;23(8):2690-2698. Review. https://doi.org/10.1245/s10434-016-5155-x Kent MS, Luketich JD, Tsai W, Churilla P, Federle M, Landreneau R et al. Revisional surgery after esophagectomy: an analysis of 43 patients. Ann Thorac Surg. 2008 Sep;86(3):975-983;discussion 967-974. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.04.098 Price TN, Allen MS, Nichols FC 3rd, Cassivi SD, Wigle DA, Shen KR, et al. Hiatal hernia after esophagectomy: analysis of 2,182 esophagectomies from a single institution. Ann Thorac Surg 2011 Dec;92(6):2041-2045. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.08.013 Sutherland J, Banerji N, Morphew J, Johnson E, Dunn D. Postoperative incidence of incarcerated hiatal hernia and its prevention after robotic transhiatal esophagectomy. Surg Endosc 2011 May;25(5):1526-1530. https://doi.org/10.1007/s00464-010-1429-8 Ganeshan DM, Correa AM, Bhosale P, Vaporciyan AA, Rice D, Mehran RJ et al. Diaphragmatic hernia after esophagectomy in 440 patients with long-term follow-up. Ann Thorac Surg 2013 Oct;96(4):1138-1145. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2013.04.076 Bronson NW, Luna RA, Hunter JG, Dolan JP. The incidence of hiatal hernia after minimally invasive esophagectomy. J Gastrointest Surg 2014 May;18(5):889-893. https://doi.org/10.1007/s11605-014-2481-9 Narayanan S, Sanders RL, Herlitz G, Langenfeld J, August DA. Treatment of Diaphragmatic Hernia Occurring After Transhiatal Esophagectomy. Ann Surg Oncol 2015 Oct;22(11):3681-3686. https://doi.org/10.1245/s10434-015-4366-x Crespin OM, Farjah F, Cuevas C, Armstrong A, Kim BT, Martin AV et al. Hiatal Herniation After Transhiatal Esophagectomy: an Underreported Complication. J Gastrointest Surg 2016 Feb;20(2):231-236. https://doi.org/10.1007/s11605-015-3033-7 Matthews J, Bhanderi S, Mitchell H, Whiting J, Vohra R, Hodson J et al. Diaphragmatic herniation following esophagogastric resectional surgery: an increasing problem with minimally invasive techniques?: Post-operative diaphragmatic hernias. Surg Endosc 2016 Dec;30(12):5419-5427. https://doi.org/10.1007/s00464-016-4899-5   Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Cet article est issu d'un mémoire de DESC. Date de soumission : 07/09/2017. Acceptation : 04/12/2017. Pré-publication : 15/12/2017.     
mai 18, 2018
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Décembre 2017

Expérience initiale des 70 premières lobectomies vidéo-assistées au CHU d’Angers

Mickaël Daligault*, Myriam Ammi, Matthieu Péret, Gregory Dessertenne, Tchala Kassegne, Jean Picquet   Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, CHU d’Angers, France. * Correspondance : Mickael.Daligault@chu-angers.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-4-DAL Citation : Daligault M, Ammi M, Péret M, Dessertenne G, Kassegne T, Picquet J. Expérience initiale des 70 premières lobectomies vidéo-assistées au CHU d’Angers. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(4). doi: 10.24399/JCTCV21-4-DAL   Résumé Objectif : la chirurgie mini-invasive (VATS) pour lobectomies pulmonaires est une alternative à la thoracotomie. Le but de cette étude rétrospective était de rapporter les résultats de notre expérience initiale de lobectomies réalisées par VATS. Méthodes : nous rapportons nos suites opératoires et nos courbes d’apprentissage. Résultats : de 2014 à 2017, 70 lobectomies par VATS ont été réalisées chez 41 hommes (58,6 %) de 65,6 ± 9,8 ans d’âge moyen, pour 64 lésions malignes (91,4 %) dont 57 cancers bronchopulmonaires (89 %), 7 métastases (10,9 %) et 6 lésions bénignes (8,6 %). Notre taux de conversion était de 11,4 % (n = 8). Le temps opératoire moyen était de 154 ± 49,6 min et diminuait plus rapidement si l’opérateur était déjà expérimenté. Le nombre moyen de ganglions extirpés était de 15 ± 6. Les durées médianes de réanimation et d’hospitalisation étaient de 1 jour [0;10] et 6 jours [3;17]. Le taux de morbimortalité postopératoire s’élevait à 24,3 % comprenant 2 décès, 11 pneumopathies et 4 reprises chirurgicales.  Le taux de survie sans récidive était de 85,7 % et de survie globale de 95,7 % à 14,1 ± 7,7 mois. Conclusion : notre expérience initiale de lobectomies par VATS confirme les résultats déjà rapportés pour cette  technique en première intention pour des stades précoces. Ces bénéfices généraux tendent à élargir les indications de cette technique pour des stades plus avancés.   Abstract Early experience of the 70 first video assisted lobectomies Objective: Video assisted thoracic surgery (VATS) for pulmonary lobectomy is an alternative to thoracotomy. The aim of this retrospective study was to evaluate the results of our initial experience of lobectomies performed by VATS. Methods: We report our learning curve and postoperative data. Results: From 2014 to 2017, we performed 70 VATS lobectomies. Forty-one men (58.6%) of 65.6 ± 9.8 years of median age were treated for 64 malignant lesions (91.4%) including 57 broncho-pulmonary cancers (89%), 7 metastases (10.9%), and 6 benign lesions (8.6%). Our conversion rate was 11.4% (n = 8). Average operative duration was 154 ± 49.6 minutes and decreased the most when operators were already experienced. Median number of removed lymph nodes was 15 ± 6. The ICU and hospital median lengths were 1 [0; 10] and 6 days [3; 17], respectively. Postoperative morbi-mortality rate was 24.3% including 2 deaths, 11 pneumonias, and 4 iterative surgeries. Survival without disease and global survival rates were 85.7% and 95.7%, respectively, at 14.1 ± 7.7 months. Conclusion: Our early experience of VATS lobectomies confirms previously reported results of VATS in first intention for early stages. General benefits of VATS, aside, exploration of indications of this technique for more advanced stages is needed.   1. INTRODUCTION Les exérèses pulmonaires majeures effectuées par chirurgie mini-invasive vidéo-assistée (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery [VATS]) existent depuis plus de 20 ans, la description de la première lobectomie vidéo-assistée ayant été rapportée en 1992 [1]. Au cours de la dernière décennie s’est progressivement installé un changement de pratique avec l’avènement de ces techniques mini-invasives au détriment de la thoracotomie considérée jusqu’ici comme la voie d’abord de référence. Initialement critiquée (sécurité, qualité des curages ganglionnaires, difficulté d’apprentissage, reproductibilité), celle-ci remplace désormais peu à peu les exérèses par thoracotomie pour les cancers bronchopulmonaires non à petites cellules (NSCLC) de stades précoces. Avec un développement moins rapide en Europe qu’aux États-Unis (14 % des lobectomies réalisées par VATS en Angleterre et en Irlande en 2010 contre 32 % en 2006 aux États-Unis [2]), elle se développe désormais en France avec 25 % des lobectomies effectuées en 2014 par VATS. La courbe d’apprentissage pour cette technique diffère pour les chirurgiens déjà expérimentés en chirurgie ouverte et les jeunes chirurgiens en formation, ou en fonction de l’expérience de la thoracoscopie et sa pratique sur simulateur ou modèle animal [3-6]. Son apprentissage est exigeant du fait de la complexité du geste et du risque particulier d’hémorragie. L’absence d’écartement costal qui permet de diminuer le traumatisme chirurgical pariétal tout en conservant l’efficacité du geste thérapeutique (qualité d’exérèse, taux de survie sans récidive, reproductibilité) en fait tout son intérêt. Plusieurs études ont ainsi démontré une diminution des douleurs postopératoires, une meilleure préservation de la fonction respiratoire immédiate, une durée de drainage et d’hospitalisation moindre [7-9] et une qualité de vie meilleure [10,11]. Le but de cette étude était de rapporter notre expérience initiale à propos des 70 premières lobectomies VATS effectuées au CHU d’Angers depuis 2014.   2. MATÉRIEL ET MÉTHODES   2.1. Recueil des patients L’ensemble des malades chez qui était planifiée une lobectomie pulmonaire par VATS au CHU d’Angers entre juin 2014 et mai 2017 ont été inclus dans cette étude rétrospective. Les dossiers des malades avaient préalablement tous été présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) d’oncologie thoracique pour validation de la prise en charge chirurgicale. Concernant les cancers bronchopulmonaires (suspicion ou avérés en préopératoire), seuls les stades précoces étaient inclus (cTxN0 ou N1), les autres patients suspects d’une extension ganglionnaire homolatérale classés cTxN2 ou qui présentaient une extension pariétale étaient exclus de l’étude et opérés par thoracotomie conventionnelle. Les malades convertis secondairement par thoracotomie restaient inclus. Un malade classé en stade IV avait eu une métastasectomie cérébrale et était opéré de la lésion primitive pulmonaire. Les malades pouvant bénéficier de segmentectomies étaient exclus et opérés par thoracotomie conventionnelle. Les malades chez qui la lobectomie n’était pas réalisée (résultat de l’extemporané, découverte d’un N2 « de rencontre », découverte d’une carcinose pleurale, tumeur considérée comme inextirpable) étaient exclus de l’étude. Nous avons inclus également les malades qui avaient un antécédent de CBNPC opéré. Nous avons recueilli l’ensemble des données démographiques et cliniques pertinentes de ces malades (sexe, âge, poids, taille, tabagisme, exposition à l’amiante ou antécédents de cancer).     2.2. Bilan préopératoire Les malades de notre série étaient adressés par le service de pneumologie du CHU, l’Institut de cancérologie de l’ouest d’Angers ou, plus rarement,  directement à la consultation de chirurgie thoracique par les médecins traitants. Parmi les examens du bilan préopératoire, nous avons recueilli les résultats de la fibroscopie bronchique, du TEP scanner, les caractéristiques carcinologiques de la lésion bronchopulmonaire au scanner thoracique et la classification cTNM. Le bilan d’extension comprenant systématiquement au moins un scanner cérébral et un TEP de tous les malades opérés était négatif. Les résultats des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) étaient recueillis.     2.3. Interventions chirurgicales Durant la période de recueil, six chirurgiens différents confirmés (« seniors ») ou en formation (« juniors ») ont réalisé les interventions.  Deux voix d’abord ont été effectuées, antérieure pour la plupart des malades, décrite par Mc Kenna puis Hansen [12], ou postérieure décrite par Walker [13]. Trois incisions dont une dite « de nécessité » pour l’extraction de la pièce opératoire étaient effectuées. L’analgésie périopératoire dépendant de l’anesthésiste consistait en la mise en place d’une rachianesthésie, d’une péridurale thoracique ou d’un bloc du nerf du grand dorsal. Un cathéter d’analgésie sous-pleural parachidien était posé par le chirurgien à la fin de la procédure avant la fermeture du malade [14]. Nous avons utilisé des optiques de 5 et 10 mm, à angulation fixe de 30° avec un écran HD. Le matériel utilisé par les opérateurs seniors et juniors était identique. Nous avons recueilli les durées opératoires totales, durée de lobectomie et durée du curage. Ces durées étaient comparées entre elles entre le début et la fin de notre expérience pour évaluer notre courbe d’apprentissage. Nous avons aussi comparé ces résultats en fonction du statut senior vs junior de l’opérateur principal. Celui-ci était qualifié de senior s’il avait une expérience des résections pulmonaires importante par thoracotomie (supérieure à 200) ou junior s’il était toujours en formation (chefs de clinique). Le type de résection effectuée, les caractéristiques anatomiques (lobe, nombre d’artère, présence de variation anatomique artère et/ou veine), les pertes sanguines, les difficultés rencontrées étaient notés. La survenue d’une conversion chirurgicale conventionnelle et ses causes ont été recherchées et analysées.     2.4. Période postopératoire précoce J0-J30 Durant cette période, on notait la durée de séjour en réanimation, la durée de drainage thoracique, la durée totale d’hospitalisation. Les complications postopératoires éventuelles comme les pneumopathies, les reprises chirurgicales, nouveaux drainages ou bullages prolongés, la nécessité de fibro-aspirations bronchiques étaient recherchées. Les caractéristiques radiologiques postopératoires étaient analysées et la variation d’hémoglobine pré et postopératoire était recueillie, ainsi que le syndrome inflammatoire (taux de GB et CRP) à J1, J2 et J3. Les causes de décès étaient notées ainsi que leur délai de survenue.     2.5. Consultation à 1 mois Tous les malades opérés étaient revus à un mois par leur chirurgien avec une radio thoracique de face. Les malades étaient examinés, nous avons recherché la présence de douleurs pariétales résiduelles (EVA), d’une toux persistante et nous avons noté la présence d’un pneumothorax résiduel ou d’épanchement liquidien sur la radiographie thoracique.     2.6. Analyse statistique Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS (SPSS Inc, Chicago, Illinois, États-Unis) version 15.0. Les variables continues étaient décrites sous la forme de moyenne plus ou moins écart type ou médiane plus ou moins extrême, les variables qualitatives l’étaient par la fréquence de chaque classe. Les tests d’indépendance entre deux variables qualitatives ont été effectués par des tests du Chi2 et de Mann-Whitney. La significativité statistique était déterminée par une valeur de p inférieure à 0,05.   3. RÉSULTATS   3.1. Données démographiques De juin 2014 à mai 2017, 70 malades ont bénéficié d’une lobectomie pulmonaire par VATS. Durant la même période, 342 lobectomies étaient réalisées par thoracotomie « conventionnelle » [figure 1]. Il s’agissait de 29 femmes (41,4 %) et 41 hommes (58,6 %) (sexe-ratio H/F = 1,41), de 65,6 +/- 9,8 ans. L’IMC médian était de 25 [16,8;34,81] kg/m2. Un antécédent de tabagisme existait pour 53 malades (75,7 %), 34 paquets/année de moyenne. Ce tabagisme était sevré au moment de la chirurgie pour 36 malades (87,8 %). Un antécédent d’exposition à l’amiante était retrouvé pour 7 malades (10 %) et un antécédent carcinologique pour 31 malades (40,8 %), comprenant une néoplasie digestive (7,1 %), du sein (7,1 %), de la sphère ORL (5,7 %), de la prostate (5,4 %), une hémopathie (4,3 %) et autre (11,2 %) (ovaire, rein, os, vessie, poumon, vessie, surrénale). Un malade présentant un antécédent de CBNPC déjà opéré du côté controlatéral était inclus. Aucun malade n’a été opéré dans deux côtés en VATS.     3.2. Évolution de nos pratiques. Proportion des résections pulmonaires majeures par thoracotomie versus VATS La première lobectomie VATS a été réalisée dans notre centre en juin 2014. Cent onze résections pulmonaires majeures ont été réalisées par thoracotomie ou par VATS en 2014, 129 en 2015, 125 en 2016 et 47 au 31 mai 2017. La proportion des lobectomies par VATS  était de 1 % (1/111) en 2014, 9,3 % (12/129) en 2015, 28 % (35/125) en 2016 et actuellement de 46,8 % (22/47) en 2017.   [caption id="attachment_3919" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Proportion des lobectomies VATS vs thoracotomie.[/caption]   3.3. Bilan préopératoire La fibroscopie bronchique était faite pour 53 malades (75,7 %) et considérée comme normale dans 86,8 % des cas. Elle n’était pas réalisée chez les 17 autres malades par choix du pneumologue du fait de la localisation très périphérique de la lésion. Les lésions parenchymateuses intéressaient 25 lobes supérieurs droits (LSD 36 %), 4 lobes moyens (LM 6 %), 17 lobes inférieurs droits (LID 24 %), 9 lobes supérieurs gauches (LSG 13 %) et 15 lobes inférieurs gauches (LIG 21 %). Le TEP retrouvait une fixation de la lésion dans 89,8 % des cas avec un SUV moyen de 7,2 ± 4,5. L’anatomopathologie de la lésion était disponible avant la chirurgie pour 11 malades (15,7 %) obtenue par ponction sous scanner (n = 8, 72,7 %), fibroscopie bronchique (n = 2, 1,8 %) ou l’exérèse d’une métastase cérébrale unique chez un malade (0,9 %). Seuls les patients présentant des stades carcinologiques localement précoces étant sélectionnés pour une VATS, les stades carcinologiques préopératoires (cTxNxM0) étaient les suivants : cT1aN0M0, n = 32 (45,7 %) ; cT1bN0M0, n = 16 (22,8 %) ; cT2aN0M0, n = 13 (18,5 %) ; cT2aN1M0, n = 2 (2,8 %) ; cT2bN1M0, n = 2 (2,8 %) ; cT3N0M0, n = 2 (2,8 %) et cT1bN0M1, n = 1 (1,4 %). Parmi ces lésions, on retrouvait 6 nodules en verres dépolis (n = 4 cT1aN0M0, n = 1 cT2aN0M0, n = 1 cT1bN0M0). En plus de ces lésions, on retrouvait un syndrome interstitiel et une métastase pulmonaire d’un sarcome périphérique. Quatre malades présentaient donc une stadification cN1 sur le TEP (5,7 %). La taille moyenne du nodule sur le scanner préopératoire était de 23,8 ± 12, 2 mm. Les EFR préopératoires retrouvaient un VEMS moyen de 2,44 ± 0,73 litres soit 92,52 ± 21,09 % de la théorique. Une rachianesthésie préopératoire immédiate était réalisée chez 45 malades (64,3 %) avec 5 échecs (7,1 %), une péridurale thoracique était posée (1,4 %) et 14 blocs du grand dorsal étaient réalisés (20 %).     3.4. Technique opératoire Soixante-sept malades ont été opérés par une approche antérieure (95,7 %) et 3 par une approche postérieure (4,3 %), avec 3 incisions pour chaque malade dont une dite « de nécessité », de 2 à 3 cm effectuée d’emblée dans le 4e espace intercostal pour les lobes supérieurs et moyens et dans le 5e espace intercostal pour les lobes inférieurs. La lobectomie était réalisée d’emblée pour 53 malades (75,7 %) ou au décours d’une résection atypique (wedge) pour vérification anatomopathologique extemporanée chez 17 malades (24,3 %). Tous les lobes supérieurs et moyens étaient opérés avec la technique fissureless, pour les lobes inférieurs l’artère pulmonaire scissurale était disséquée. Le caractère fermé ou ouvert des scissures n’a pas été recueilli.     3.5. Données anatomiques Le nombre médian d’artères agrafées et sectionnées était de 2 [1;7] tous lobes confondus. Le nombre médian d’artères pour chaque lobe est détaillé dans le tableau 1.   Tableau 1. Nombre d’artères pour chaque lobe. Lobes Nombre d'artères (médiane) Minimum Maximum LSD 2 1 3 LM 2 1 2 LID 2 1 4 LSG 4 3 7 LIG 2 1 3   Concernant les artères, on retrouvait 3 variations anatomiques (4,3 %) : une artère lingulaire émergeant du tronc artériel des basales, une artère lobaire moyenne émergeant du tronc artériel des basales et un malade qui présentait deux artères nelsonniennes. Concernant les veines, on retrouvait 8 variations anatomiques (11,4 %) résumées dans le tableau 2.   Tableau 2. Type de variation veineuse. Type variation veineuse n Côté Tronc commun VPS et VPI 3 G Veine du LM se drainant dans la VPI 3 D VPI et nelsonnienne distincte 2 G   Un curage ganglionnaire était effectué chez 66 malades (94,3 %) et non réalisé pour les 4 autres malades (5,7 %) chez qui la lésion était une métastase. Un cathéter d’analgésie sous-pleural était mis en place en fin d’intervention chez 69 malades (98,6 %).   3.6. Conversions Nous avons dû réaliser 8 conversions (11,4 %) par thoracotomie. Sept par thoracotomie antérolatérale par élargissement de l’incision de nécessité (10 %) et un malade par thoracotomie postérolatérale (1,4 %). Les causes de conversion sont résumées dans le tableau 3. Tableau 3. Cause de conversion par thoracotomie. Cause de conversion n Cause hémorragique 3 Adhérences pariétomédiastinales majeures 3 Causes oncologiques 1 Temps opératoire trop long 1     Les conversions pour causes hémorragiques comprenaient 2 plaies d’artères pulmonaires (une artère médiastinale à droite, une artère médiastinale à gauche) et une plaie veineuse pulmonaire inférieure gauche.   3.7. Opérateurs Six opérateurs différents, 2 « seniors » et 4 « juniors » ont réalisé les interventions. L’opérateur principal était un « senior » pour 43 interventions (61,4 %) et un « junior » pour  27 interventions (38,6 %).   3.8. Temps opératoire Tous les opérateurs confondus, le temps opératoire total moyen était de 154 ± 49,6 min, le temps moyen de la lobectomie de 102,5 ± 46,3 min et le temps moyen du curage ganglionnaire de 30 ± 14,7 min. On observait une décroissance des courbes de tendance du temps opératoire avec le nombre de procédures [figures 2, 3 et 4].   [caption id="attachment_3920" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Durée opératoire totale.[/caption]   [caption id="attachment_3921" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Durée de la lobectomie.[/caption]   [caption id="attachment_3922" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Durée du curage.[/caption] 3.8.1. Temps opératoire seniors vs juniors Pour les opérateurs seniors, le temps opératoire total moyen était de 136,2 ± 36,1 min contre 181,6 ± 53,4 min pour les opérateurs juniors (p < 0,0001), le temps moyen de la lobectomie était de 88,7 ± 39,6 min contre 123,6 ± 48,4 min (p = 0, 003), et le temps moyen du curage de 27,1 ± 10,3 min contre 34,2 ± 18,9 min (p = 0,168). On notait donc une différence significative entre « seniors » et « juniors » concernant le temps opératoire global, le temps de la lobectomie mais pas pour le temps du curage ganglionnaire [tableau 4].   Tableau 4. Temps opératoires. Opérateurs Temps opératoire total moyen (min) Temps moyen lobectomie (min) Temps moyen curage (min) Seniors 136,2 ± 38,1 88,7 ± 39,6 27,1 ± 10,3 Juniors 181,9 ± 53,4 123,6 ± 48,4 34,2 ± 18,9 p < 0,0001 0,003 0 ,168   3.8.2. Temps opératoires par lobe La durée opératoire des lobectomies supérieures droites était significativement plus longue que celle des autres lobectomies (p = 0,001). On ne retrouvait pas de différence significative pour la durée des autres lobectomies [tableau 5]. Tableau 5. Temps opératoires par lobe. Lobe Temps opératoire global moyen (min) Temps moyen lobectomie (min) Temps moyen curage (min) LSD 179,3 ± 52,7 133,3 ± 50,9 31,75 ± 17,2 LM 128,7 ± 30,6 88,7 ± 20,2 32,5 ± 12,6 LID 143,9 ± 53,8 81,8 ± 29,3 26,9 ± 13 LSG 151,1 ± 44,1 96,7 ± 51 28,3 ± 9,4 LIG 135,7 ± 32,2 90,6 ± 31 30,6 ± 16,9   3.8.3. Courbe d’apprentissage et durée d’intervention En différenciant les opérateurs seniors des opérateurs juniors, nous avons retrouvé une stabilisation du temps opératoire entre 6 et 10 procédures pour les seniors. Tous les opérateurs confondus, sur les 70 lobectomies effectuées, le temps opératoire global moyen concernant les 10 premières procédures était de 187,5 ± 34,2 minutes contre 131,5 ± 45 minutes pour les 10 dernières (p < 0,0001). Pour les opérateurs seniors qui ont pratiqué 43 interventions, le temps opératoire global moyen concernant les 10 premières procédures était de 152 ± 45,5 minutes contre 133 ± 55,8 minutes pour les 10 dernières (p = 0,03). Pour les opérateurs juniors qui ont pratiqué 27 interventions, le temps opératoire global moyen concernant les 10 premières procédures était de 190 ± 42,4 minutes contre 175 ± 44,6 minutes pour les 10 dernières  (p = 0,05).   3.9. Incidents peropératoires Sept incidents durant l’intervention étaient notés (10 %), il s’agissait de 6 problèmes hémorragiques (2 plaies de veines pulmonaires nécessitant une conversion, 3 plaies d’artères pulmonaires nécessitant 2 conversions et un suintement hémorragique diffus chez un malade sous antimitotiques). La bronche principale gauche était confondue avec la bronche lobaire supérieure gauche durant la réalisation d’une lobectomie supérieure gauche, heureusement celle-ci n’a pas été agrafée puisque détectée lors de l’épreuve de reventilation pulmonaire avant l’agrafage.   3.10. Période postopératoire précoce J0-J30 Deux malades (2,8 %) sont décédés au 10e jour postopératoire, des suites d’une plaie œsophagienne diagnostiquée à J7 pour le premier et qui était classé cT2aN0M0 en préopératoire, et de cause incertaine (sepsis ou embolie pulmonaire massive) pour le second.   3.10.1. Durée de séjour en réanimation, ventilation mécanique et non invasive La durée médiane de séjour en réanimation était de 1 jour [0;10]. Un malade (1,4 %) a été réintubé pour détresse respiratoire aiguë par ventilation mécanique. Six malades (8,6 %) ont bénéficié de VNI pendant 2,8 ± 2,3 jours en moyenne à visée prophylactique pour n = 3 malades, pneumopathie avec hypoxémie pour n = 1 malade, encombrement avec hypoxémie pour n = 1 malade et hypoxémie seule pour n = 1 malade.   3.10.2. Durée de séjour intrahospitalier La durée médiane de séjour était de 6 jours [3;17]. La durée de séjour restait stable avec le temps et ne diminuait pas avec l’expérience. On ne notait pas de différence significative pour la durée globale de séjour entre opérateurs seniors et juniors (p = 0,971).   3.10.3. Durée de drainage La durée médiane de drainage était de 4 jours [2;12]. On ne notait pas de différence significative pour la durée de drainage entre opérateurs seniors et juniors (p = 0,975). Seize malades (22,8 %) ont présenté un bullage persistant par le drain thoracique.   3.10.4. Biologie La variation du taux d’hémoglobine en postopératoire par rapport à la période préopératoire était en moyenne de 1,08 ±0,77 g/L. Deux patients (2,8 %) ont été transfusés. On ne notait pas de différence significative pour les pertes sanguines entre opérateurs seniors et opérateurs juniors (1,1 ± 0, 81 vs 1,14 ± 0, 82 p = 0,889).   3.10.5. Syndrome inflammatoire postopératoire Le taux moyen de globules blancs à J1 était de 12531 ± 10791 G/L. Le taux moyen de la CRP à J1 était de 62 ± 43, 102 ± 67 à J2 et de 105 ± 80 à J3. On ne notait pas de différence significative entre opérateurs seniors et juniors concernant le taux de globule blanc à J1 (p = 0,690) ou de CRP à J1 (p = 0,902), J2 (p = 0,869) et J3 (p = 0,970).   3.10.6. Pneumopathie Onze malades (15,7 %) ont présenté une pneumopathie postopératoire ayant nécessitée une antibiothérapie. Quatre (5,7 %) malades ont nécessité des fibro-aspirations bronchiques.   3.10.7. Reprises chirurgicales précoces Quatre malades (5,7 %) étaient repris au bloc opératoire à 5,7 ± 4,6 jours postopératoires en moyenne, 2 pour hémothorax (2,8 %), 1 pour aérostase (1,4 %) et 1 pour la résection d’un flap trachéal de la membraneuse provoqué par l’intubation. Pour le patient repris pour aérostase, il a été appliqué un Tachosilâ sur la fuite parenchymateuse scissurale identifiée. La patiente présentant un flap trachéal de la membraneuse a bénéficié d’une résection endoscopique de ce flap par les ORL.   3.10.8. Nouveau drainage On notait 6 drainages (8,6 %) itératifs chez 5 malades, 5 pour pneumothorax et 1 pour hémopneumothorax. Le délai moyen de ces drainages était de 9,3 ±4,2 jours postopératoires. Aucun malade n’a été drainé après 15 jours postopératoires.   3.10.9. Morbimortalité globale J0-J30 En comptant les pneumopathies (n = 11), les reprises chirurgicales (n = 4) et les décès postopératoires (n = 2), le taux global de morbimortalité était donc de 24,3 %. Notons que 2 (2,8 %) malades étaient réopérés tardivement, en moyenne au 47 ± 7e jour postopératoire, pour 2 hernies pariétales douloureuses (une sur l’incision de nécessité, une sur l’orifice de trocart postérieur). Il était réalisé à chaque fois une fermeture directe. Parmi les 8 malades convertis, on retrouvait 2 pneumopathies postopératoires (25 %), aucune reprise chirurgicale, pas de décès postopératoire et pas de nouveau drainage, soit un taux de morbimortalité pour ce groupe de 25 %. Cinq de ces malades avaient des douleurs persistantes à 1 mois (62,5 %) et 1 malade présentait des douleurs résiduelles en fin de suivi (12,5 %).     3.11. Anatomopathologie définitive L’examen anatomopathologique définitif des pièces opératoires objectivait 64 lésions bronchopulmonaires malignes (91,4 %) et 6 lésions bénignes (8,6 %). Les lésions bénignes (n = 6) comprenaient 2 pneumopathies interstitielles, 1 granulome épithélioïde et gigantocellulaire (maladie des griffes du chat), 1 inflammation granulomateuse nécrosante (mycobactérie ou sarcoïdose), 1 hamartochondrome et 1 adénome pleïomorphe. Les lésions malignes (n = 64) comprenaient 57 cancers bronchopulmonaires primitifs (89 %) et 7 métastases (10,9 %). Le classement des cancers bronchopulmonaires est reporté dans le tableau 6. Tableau 6. Classification des cancers bronchopulmonaires. Classification tumeur n % Stade I             pTisN0 1 1,7   79 %                              pT1aN0 17 29,8                          pT1bN0 9 15,9                          pT1aN1 1 1,7                          pT1bN0 2 3,5                          pT2aN0 11 19,4                          pT2bN0 4 7 Stade II            pT2aN1 3 5,3  7 %                          pT2bN1 1 1,7 Stade III           pT2N2 3 5,3 10,6 %                            pT3N0 3 5,3 Stade IV           pT2aN0M1b 1 1,7 3,4 %                            pT2aN2M1a 1 1,7     Concernant le statut ganglionnaire, on retrouvait donc 48 tumeurs classées N0 (84,2 %), 5 classées N1 (8,8 %) et 4 N2 (7%). Parmi les 57 cancers bronchopulmonaires, on notait 42 adénocarcinomes, 9 carcinomes épidermoïdes, 1 carcinome canalaire, 1 carcinome pleïomorphe, 3 tumeurs carcinoïdes et 1 carcinome à petites cellules. L’exérèse était complète pour 69 malades (98,6 %).   3.12. Curage ganglionnaire En moyenne, on retrouvait 15 ± 6 ganglions dans le curage avec 3 ± 1 sites curés. Pour les opérateurs seniors, 16 ± 6 ganglions pour 3 ± 1 sites curés contre 14 ± 7 ganglions pour 4 ± 1 sites curés pour les opérateurs juniors (p = 0,168). Le nombre de ganglions curés augmentait avec le nombre de procédures. Bien qu’on ne notait pas de différence significative entre opérateurs seniors et juniors concernant le nombre de ganglions curés, une différence en faveur des opérateurs seniors apparaissait pour le nombre de site curé (p = 0,043).   3.13. Curage ganglionnaire et courbe d’apprentissage Soixante-six curages ont été effectués, 39 par des opérateurs seniors et 27 par des opérateurs juniors. Tous les opérateurs confondus, sur les 66 curages, nous avons retrouvé pour les 33 premiers curages un nombre moyen de ganglions curés de 14,3 ± 5, 7 contre un nombre moyen de 15,8 ± 7,3 ganglions curés pour les 33 derniers (p = 0,554). Concernant les opérateurs seniors qui ont réalisé 39 curages, on retrouvait en moyenne 14,5 ± 5, 7 ganglions pour les 20 premiers malades contre 14,9 ± 7 ganglions pour les 19 derniers (p = 0,646). Concernant les opérateurs juniors qui ont réalisé 27 curages, on retrouvait en moyenne 14,2 ± 5, 7 ganglions pour les 14 premiers malades contre 16,1 ± 7, 3 ganglions pour les 13 derniers (p = 0,820).   3.14. Consultation à 1 mois   3.14.1. Douleur Vingt malades (28,6 %) se plaignaient spontanément de douleurs persistantes à 1 mois postopératoire avec une EVA moyenne de 2,5 ± 2.   3.14.2. Radiographie thoracique À un mois, on retrouvait 23 épanchements liquidiens résiduels (32,9 %), 1 pneumothorax minime (1,4 %), aucun nouveau drainage n’a été réalisé.   3.15. Suivi. Survie globale et sans récidive Au terme du suivi moyen de 14,1 ± 7, 7 mois, on notait 3 décès (4,3 %) dont 2 décès postopératoires précoces. Concernant les malades présentant des lésions malignes, le taux de survie globale était de 95,7 %, le taux de survie globale sans récidive était de 85,7 % (figure 5). Dix malades ont présenté une récidive locorégionale (n = 5) et/ou métastatique (n = 6).   [caption id="attachment_3923" align="aligncenter" width="300"] Figure 5.[/caption] Au terme du suivi, six malades (8,6 %) gardaient des douleurs pariétales, dont 1 (1,4 %) des douleurs invalidantes.     4. DISCUSSION   4.1. Expérience initiale dans notre centre Au décours de nos 70 premières lobectomies par VATS, nous avons noté une morbimortalité globale de 24,3 % (32,8 % avec les 6 drainages itératifs) et un taux de décès postopératoire de 2,8 %, ce qui est concordant avec les données de la littérature. Il semble que la courbe d’apprentissage soit plus rapide pour les opérateurs déjà expérimentés en chirurgie ouverte avec une stabilisation du temps opératoire à partir de 6 à 10 procédures pour les opérateurs seniors, ce qui est peu par rapport aux études publiées. Nous avons noté également que le nombre de ganglions extraits pendant le curage augmentait avec le nombre d’interventions déjà effectuées. Notre taux de survie globale (95,7 %) et de survie sans récidive (85,7 %) au terme de notre suivi moyen de 14,1 ± 7, 7 mois relativement court était concordant avec les données de la littérature pour ces cancers bronchopulmonaires de stade précoce, corroborant la qualité de la résection carcinologique par rapport aux lobectomies-curages réalisées par thoracotomie.     4.2. Historique VATS La première lobectomie par VATS a été décrite par Roviaro en 1992 prouvant la faisabilité technique du geste [1]. Cette technique n’a pas été adoptée d’emblée par la communauté chirurgicale thoracique pour le traitement du cancer bronchopulmonaire notamment pour le risque de ne pas respecter les principes oncologiques (résection en monobloc, qualité des curages ganglionnaires médiastinaux). Depuis les années 2000, l’apport de la VATS pour les lobectomies-curages s’est progressivement standardisé pour le cancer bronchopulmonaire de stade précoce. La Society Thoracic Surgeons (STS) rapporte en 2007 un taux de 29 % de l’ensemble des lobectomies faites par VATS pour cancer bronchopulmonaire non à petites cellules.     4.3. Indications et recommandations Depuis 2013, ces techniques mini-invasives sont validées et recommandées pour les cancers de stade précoce (stade I) par l’American College of Chest Physicians (ACCP). Elles ne sont actuellement pas recommandées pour les cancers de stade avancé. Certains auteurs ont proposé les indications suivantes : Pathologie bénigne nécessitant une résection pulmonaire anatomique, pathologie maligne avec une taille de la lésion inférieure à 6 cm, cancers bronchopulmonaires stades I et II, métastase pulmonaire unique ne pouvant être réséquée par wedge [14]. Ces auteurs proposaient les contre-indications absolues suivantes : ventilation unipulmonaire impossible et statut N2, et contre-indications relatives suivantes : antécédent de chirurgie thoracique, adhérences pleurales majeures, chimiothérapie néo-adjuvante, radiochimiothérapie néo-adjuvante, statut N1, absence de scissure.     4.4. Technique chirurgicale Il existe plusieurs approches pour la réalisation d’une lobectomie par VATS. Certains prônent la résection complètement endoscopique décrite par Gossot et Shigemura [15,16] ou le chirurgien opère à travers des trocarts et agrandit l’un des orifices pour l’extraction de la pièce opératoire en fin d’intervention. D’autre réalisent d’emblée une incision de 4 à 5 cm, dite de nécessité, permettant de passer plusieurs instruments, d’extraire la pièce opératoire et d’effectuer un tamponnement rapide en cas d’hémorragie [17]. Une variante postérieure fut décrite par Walker, l’opérateur étant placé dans le dos du patient [13]. Cette voie postérieure de distingue de la voie antérieure décrite par McKenna puis Hansen [18], où l’opérateur est placé dans le ventre du patient. Ses techniques ont été modifiées et améliorées pour aboutir à des procédures standardisées [12]. Enfin d’autres techniques ont plus récemment été décrites comme la technique antérieure à deux incisions [19,20] ou la technique avec une seule incision (single port) qu’affectionnent les chirurgiens asiatiques certaines études suggérant même que cette technique « single port » offrirait une diminution de la morbidité et de la douleur postopératoire par rapport à la traditionnelle VATS avec 3 incisions [22], même pour les stades avancés [23]. Notre voie de prédilection est la voie antérieure, approche nécessitant 3 incisions comme décrites par McKenna et Hansen, pratiquée sous anesthésie générale et sous intubation sélective. Le vidéothoracoscope est introduit au niveau du 8e espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure ou moyenne, utilisée en fin d’intervention pour placer le drain thoracique. Une seconde incision de 3 à 5 cm (incision de nécessité) est pratiquée sur la ligne axillaire antérieure au niveau du 4e espace intercostal. Une troisième incision est placée sur la ligne axillaire postérieure au niveau du 8e espace intercostal. Nous préférons toutefois nous placer dans le 5e espace concernant l’incision de nécessité pour les lobes inférieurs (4e espace pour les lobes supérieurs et moyen) et dans le 5e espace pour l’incision postérieure. La séquence de dissection et l’ordre de section des structures anatomiques sont standardisés en fonction du lobe pulmonaire réséqué et en fonction de l’ouverture complète ou incomplète de la scissure pour les lobectomies inférieures. Notre préférence va pour la technique « fissurless » où la scissure n’est jamais disséquée pour les lobectomies supérieures et moyennes avec chronologiquement une dissection et section de la veine, des artères, de la bronche puis de la scissure, et avec dissection première de la scissure pour les lobes inférieurs. Le curage ganglionnaire médiastinal par VATS suit les mêmes principes que par voie ouverte : à droite la loge de Baréty (loge 4R), sous-carenaires (loge 7), paraœsophagiens et ligament triangulaire (loge 9), intertrachéobronchiques (10R). À gauche, les ganglions de la fenêtre aortopulmonaire (loge 5), préaortiques, intertrachéobronchiques, paraœsophagiens et ligament triangulaire. Nous utilisons des écarteurs d’Alexis pour les incisions et un endobag pour l’extraction de la pièce afin d’éviter le risque de contamination de la paroi.     4.5. Conversion Les causes de conversion sont multiples. Elles peuvent être oncologiques (N1 hilaire ou scissural, N2 extension tumorale scissurale, hilaire, médiastinale ou pariétale), technique (symphyse étendue, exclusion impossible, absence de scissure, difficulté de dissection) ou hémorragique. Si une conversion par thoracotomie est nécessaire, l’incision antérieure au 4e ou 5e espace peut être élargie réalisant ainsi une thoracotomie antérolatérale. On peut également réalisé une thoracotomie postérolatérale si besoin. Une attention particulière doit être prise pour les lobectomies supérieures avec le risque de plaie de l’artère médiastinale qui peut être difficilement contrôlable notamment à droite. La thoracotomie doit être réalisée rapidement et par conséquent une boîte de chirurgie ouverte avec des clamps vasculaires doit être à disposition en salle. Une analyse fine des scanners permet d’exclure les patients à risque (adénopathies adhérentes aux vaisseaux, antécédents de radiothérapie et chimiothérapie ancienne) et de reconnaître des variations anatomiques dangereuses.  La littérature rapporte des taux de conversion d’environ 8 % toutes séries confondues avec des causes très différentes dont moins de 1 % pour saignement non contrôlé. Le taux de conversion et les causes varient significativement au cours du temps et augmentent la morbidité opératoire (taux de complications 39,6 %), sans majorer la mortalité ou modifier l’étendue de la résection parenchymateuse. Notre étude corrobore ces résultats avec un taux de conversion de 11,4 % pour saignement dans 4 % des cas.     4.6. Courbe d’apprentissage La courbe d’apprentissage de la lobectomie par VATS est influencée par de nombreux facteurs dont la plupart dépendent du chirurgien : expérience des gestes mineurs par thoracoscopie, entraînement par simulation, visite de centres experts en thoracoscopie. L’environnement joue également un rôle déterminant : présence d’une équipe dédiée et de la supervision par un chirurgien senior, recrutement suffisant dans le centre. En 2012, Petersen et Hansen [24] ont publié une mise à jour de leurs données de 2009 où ils établissent des recommandations pour la création d’un programme de lobectomies par VATS : apprentissage initial de la lobectomie par une thoracotomie antérieure, acquérir une expérience d’au moins 100 interventions mineures en VATS, nécessité de visiter des centres experts en chirurgie thoracique VATS et de s’exercer sur simulateurs, sélection rigoureuse des malades (exclusion des malades avec antécédent de tuberculose ou autre pathologie inflammatoire, scissure incomplète), choisir une approche standardisée, soit antérieure, soit postérieure, réaliser au moins 25 lobectomies par VATS par an. Plusieurs études s’accordent à dire qu’il est nécessaire d’avoir effectué entre 30 et 100 lobectomies par VATS pour être performant. En 2014, Yan recommandait de réaliser au moins 50 interventions pour effectuer correctement une lobectomie par VATS, qu’un centre expert devait en effectuer 50 par an et un même chirurgien, 20 [25]. Une autre étude de 2014 publiée par Li concluait qu’un jeune chirurgien avait besoin d’une expérience de 100 à 200 lobectomies VATS pour acquérir la qualité, la radicalité oncologique et la reproductibilité du geste (durée d’intervention, durée de drainage et d’hospitalisation, nombre de ganglions et de stations prélevés, taux de complication et de conversion) [26]. Enfin, une autre étude publiée par Cheng toujours en 2014 analysait les premières 56 lobectomies par VATS et comparait les 28 premières avec les 28 suivantes et concluait qu’au-delà des 28 premières on observait une diminution significative de la durée opératoire, du drainage et de l’hospitalisation ainsi qu’une augmentation du nombre de ganglions prélevés dans le curage [27].     4.7. Simulation et formation Plusieurs études ont comparé différents modèles de dissection sur l’animal, le bloc cœur-poumon ou le modèle cadavérique. Cependant la simulation chirurgicale devient une piste d’avenir pour la formation de cette chirurgie [28-30]. L’entraînement sur des simulateurs permettrait de raccourcir la courbe d’apprentissage et fait actuellement partie des recommandations pour la formation à la lobectomie par VATS [24-25]. Plusieurs modèles sont en cours d’évaluation dans des centres experts. Une étude randomisée avait montré que le niveau technique atteint par un chirurgien en cours de formation entraîné par réalité virtuelle dépassait celui d’un chirurgien moyennement expert en laparoscopie [5]. La formation s’effectue également « en ligne », les supports de vidéos sur internet ayant considérablement augmenté ces dernières années. Plusieurs études ont évalué l’impact positif des programmes de formation en ligne sur le développement d’une technique chirurgicale [31,32]. Certains mentionnent cependant une réserve vis-à-vis de sites non contrôlés comme YouTube et préfèrent des sites placés sous la responsabilité d’une société savante ou d’une université. La SFCTCV et l’ESTS ont dans ce sens lancé un programme « ESTS  YouTube », le contenu étant soumis à une évaluation par des experts avant publication pour garantir une valeur éducative.     4.8. Résultats oncologiques L’inquiétude concernant l’efficacité oncologique de la lobectomie et du curage par VATS est restée longtemps un des principal obstacle à l’adoption plus large de ces techniques mini-invasives. Une étude prospective randomisée en 2000 comparait les résultats oncologiques de la lobectomie par VATS avec ceux de la lobectomie par thoracotomie [33]. Dans cette étude, Sugi ne retrouvait pas de différence de survie à 3 et 5 ans entre les deux groupes sur plus de 100 malades atteints d’un cancer bronchopulmonaire de stade IA. Ces résultats sont corroborés par plusieurs autres études rétrospectives. Actuellement la survie à 5 ans rapportée après lobectomie par VATS pour NSCLC des stade IA est d’environ 80 % et est donc similaire à celle de la lobectomie par thoracotomie pour le même stade tumoral [34,35]. Une revue systématique de 2008 publiée par Whitson incluait 39 études comparant la lobectomie par VATS versus par thoracotomie pour cancer pulmonaire précoce, les malades opérés par VATS présentaient une survie semblable à 1, 2, 3 et 5 ans [36]. Ces différentes études suggèrent que la lobectomie par VATS offre des résultats oncologiques équivalents à l’approche par thoracotomie. Certaines études récentes retrouvent également des suites postopératoires et des résultats oncologiques (survie sans récidive et globale à 3 et 5 ans) comparables à ceux des lobectomies effectuées par thoracotomie pour les cancers de stade avancé (II et IIIA) [37], y compris pour les stades avancés avec chimiothérapie néooadjuvante [38]. Cependant, face au nombre limité des patients inclus dans des études contrôlées et randomisées, une étude prospective comparant les résultats oncologiques des lobectomies par VATS versus par thoracotomie serait souhaitable pour confirmer ces résultats. Concernant notre série, nous notons un taux de survie globale de 95,7 % et un taux de survie globale sans récidive de 85,7 %, cependant au terme d’un suivi moyen relativement court de 14,1 ± 7, 7 mois, il est donc difficile de conclure sur le résultat oncologique concernant ces lésions de stades précoces.     4.9. Réponse immunitaire postopératoire Des avantages biologiques de la lobectomie par VATS par rapport à la lobectomie par voie ouverte ont été trouvé dans plusieurs études [39]. Ces études montrent que la réponse inflammatoire postopératoire est diminuée après lobectomie par VATS (taux de CRP et d’interleukine 6, 8 et 10). Dans notre étude, on retrouvait un taux moyen de la CRP à J1 de 62 ± 43, 102 ± 67 à J2 et de 105 ± 80 à J3.     4.10. Compliance au traitement adjuvant Deux études ont pu montrer une meilleure compliance au traitement adjuvant après lobectomie par VATS [40,41]. Le traitement peut être débuté plus tôt du fait de la meilleure tolérance à l’intervention après VATS. Cette meilleure récupération fonctionnelle doit être cependant pondérée, certaines études récentes ne retrouvant pas de bénéfices à 3 mois en terme de capacité respiratoire entre le groupe VATS et le groupe thoracotomie [42]. Aucun des malades de notre série n’a bénéficié de traitement néo-adjuvant. Dix malades (14,2 %) présentant une récidive locale et/ou générale ont eu une chimiothérapie adjudante et un malade a eu une radiothérapie locale sur une aire ganglionnaire inguinale, site d’une métastase ganglionnaire.   4.11. Complications postopératoires La morbidité de la lobectomie pour cancer bronchopulmonaire par thoracotomie se situe aux alentours de 35 % selon les séries avec une mortalité de 1 à 2 %. Les complications postopératoires les plus fréquemment décrites sont les pneumopathies (4-6 %), les fuites d’air prolongées (8 %) et les arythmies (10-15 %) [43,2]. Les complications postopératoires de la lobectomie par VATS ont été largement documentées dans différentes études rétrospectives démontrant un taux de complications postopératoires se situant entre 10 et 20 % et une mortalité entre 0 et 2 % [44,45]. La plus importante étude rétrospective regroupant 1100 malades, publiée en 2006, rapportait un taux de complications de 15,4 % et une mortalité de 0,8 %. Les complications les plus fréquemment observées étaient les fuites d’air prolongées (0,5 %), les pneumopathies (1,2 %) et les arythmies (2,9 %), se révélant donc moins fréquentes que les complications après thoracotomie [46]. La morbidité et la mortalité de la lobectomie par VATS versus thoracotomie ont aussi été comparées dans des études prospectives ainsi que dans une revue incluant 6000 malades [7,34,36,47-49]. Toutes ces études indiquent une morbidité inférieure en faveur de la lobectomie par VATS (10 à 30 %) par rapport à la thoracotomie (20 à 50 %) avec un taux de mortalité équivalent entre les deux approches. Dans notre centre, nous rapportons un taux de mortalité postopératoire de 2,8 % et un taux de complications globales de 32,8 % si on prenait en compte les pneumopathies (n = 11), les nouveaux drainages (n = 6), les reprises chirurgicales (n = 4) et les décès (n = 2).     4.12. Douleurs postopératoires Plusieurs études ont démontré la supériorité de la VATS pour les douleurs postopératoires. Une méta-analyse comportant 3 études randomisées et 33 études non randomisées (plus de 3600 malades) a conclu que bien que l’incidence globale des douleurs postopératoires n’ait pas été réduite, l’incidence des douleurs postopératoires sévères était significativement réduite [50]. La douleur postopératoire évaluée après la sortie et jusqu’à 1 an était significativement réduite dans le groupe VATS. De plus, la douleur postopératoire immédiate mesurée par une échelle visuelle de la douleur était réduite de 1 point au premier jour après l’intervention, de plus de 2 points après une semaine et de 1 point entre la 2e et la 4e semaine. Enfin, certaines études ont montré que l’incidence de la douleur chronique était réduite dans le groupe VATS par rapport au groupe thoracotomie [51,35]. Dans notre pratique, l’analgésie thoracique consiste en la mise en place d’une rachi-anesthésie pour la plupart des malades, rarement d’une péridurale thoracique. Le choix est apprécié par l’anesthésiste. Plus récemment un bloc du grand dorsal a été réalisé sous contrôle échographique. Ces procédures sont en cours d’évaluation. Dans notre centre, nous rapportons un taux de douleurs résiduelles à 1 mois de 28,6 % avec une EVA moyenne de 2,5, et un taux de 8,6 % en fin de suivi que nous pouvons qualifier de chronique.     4.13. Curage ganglionnaire Actuellement les recommandations de la SFCTCV ainsi que celles de la société européenne ESTS préconisent un curage radical avec cependant un bénéfice en termes de survie et de récurrence locorégionale qui n’est pas évident, comme le montre Zhang dans une revue de 2013 prenant en compte l’échantillonnage et le curage radical. Idéalement, la dissection ganglionnaire doit être effectuée en monobloc emportant tout le tissu lympho-adipeux médiastinal. Il est recommandé qu’au moins 3 stations lymphatiques médiastinales N2 (en incluant toujours la station sous-carénaire 7) soient emportées au minimum. La chirurgie mini-invasive a été critiquée pendant longtemps concernant la qualité de ses curages ganglionnaires, ceux-ci ont donc été étudiés avec précision et de nombreuses séries récentes montrent que les curages effectués par VATS ramènent un nombre de ganglions similaire à ceux pratiqués par thoracotomie avec des stations ganglionnaires similaires [52,33]. Palade confirme ces résultats dans une récente étude randomisée VATS versus thoracotomie. Cependant, dans une étude non randomisée de 2010, Denliger a montré un curage ganglionnaire moins efficace des 80 premiers cas opérés par VATS par rapport à une série ancienne de thoracotomie [53]. Cette étude souligne l’importance d’un respect scrupuleux de la technique opératoire et d’une potentielle courbe d’apprentissage avec la VATS. Enfin, les complications liées au curage semblent comparables pour les 2 techniques [54]. En résumé, de nombreuses études ont pu démontrer des résultats comparables concernant la qualité du curage ganglionnaire médiastinal, néanmoins de nombreux chirurgiens considèrent que la mise en évidence de métastases ganglionnaires N1 ou N2 lors du bilan préopératoire reste une contre-indication à la lobectomie par VATS, ce que nous pensons également. Dans notre série, le nombre moyen de ganglions curés était de 15 ± 6 ganglions avec 3 ± 1 sites curés. Pour les opérateurs seniors, 16 ± 6 ganglions pour 3 ± 1 sites curés contre 14 ± 7 ganglions pour 4 ± 1 sites curés pour les opérateurs juniors (p > 0,005). Yang, dans sa série de 2015 (1086 cas), rapporte un nombre moyen de ganglions curés de 13 ± 2 avec 3,4 ± 0, 8 stations [55].     4.14. Variations anatomiques vasculaires et/ou bronchiques. De l’importance de l’angioscanner thoracique préopératoire Nous accordons une attention particulière à la réalisation d’un angioscanner préopératoire pour dépister d’éventuelles variations anatomiques vasculaires ou bronchiques. Celles-ci ne sont pas rares, nous retrouvons dans notre série un taux de 11,4 % de variations du drainage veineux, la plus fréquemment observée  étant le drainage du lobe moyen dans la veine pulmonaire inférieure. Cette variation était retrouvée chez 11,53 % des cas dans la série de Rajeshwari et dans 20 % des cas dans la série de Hunsuke [56,57]. Ces variations doivent être recherchées sur le scanner afin de ne pas réaliser accidentellement un infarcissement pulmonaire. Dans la littérature, la variation anatomique veineuse la plus fréquente est la présence d’un tronc veineux commun à gauche, avec une prévalence de 10 à 79 % et la présence de 3 veines distinctes à droite avec une prévalence de 0 à 31 % [58-60]. Fourdrain en 2016 retrouvait 36 % d’anomalie veineuse dans une série de plus de 100 malades opérés d’une lobectomie par VATS, 25 % à droite et 11 % à gauche [61]. Les variations artérielles sont plus rares, retrouvées dans 4,3 % des cas dans notre série et concernait les artères du lobe moyen ou l’artère lingulaire à gauche, ce que corroborait Subotich en 2009, qui retrouvait 2,8 % d’artère du lobe moyen naissant du tronc artériel des artères basales et 5 % d’anomalie des artères lingulaires (artère lingulaire naissant du tronc artériel des basales dans 2,1 % des cas) [62]. Enfin les variations bronchiques existent également avec une prévalence de 1à 12 % selon les séries [63]. Le scanner thoracique injecté doit donc faire partie intégrante du bilan préopératoire pour la réalisation d’une lobectomie planifiée en VATS. 5. CONCLUSION La lobectomie pulmonaire par VATS peut être recommandée pour des patients présentant un cancer pulmonaire de stade précoce. Elle permet de diminuer les douleurs postopératoires, les complications postopératoires dans leur globalité ainsi que la durée d’hospitalisation en comparaison avec la thoracotomie considérée jusqu’à présent comme le gold standard. Les résultats oncologiques à 5 ans en termes de survie et de récidive locorégionale semblent comparables entre les deux techniques, bien que de nouvelles données prospectives soient fortement souhaitables. Son apprentissage, permis par la visite de centres experts, par la simulation et par le « e-learning », est exigeant étant donné le risque de complication hémorragique majeure. L’analyse de notre expérience concernant les 70 premières lobectomies par VATS réalisées au CHU d’Angers nous a permis de confirmer que cette technique est fiable et efficace sur la qualité de la résection carcinologique. Les temps opératoires diminuent et le nombre de ganglions prélevés dans le curage augmente avec l’expérience, plus rapidement si l’opérateur est déjà expérimenté. Les résultats à long terme de cette technique doivent être évalués et comparés à ceux des nouvelles techniques émergentes (single port, chirurgie robotique [RATS]). Enfin, constatant les bons résultats de cette technique pour le cancer bronchopulmonaire de stade précoce, les lobectomies par VATS devront être évaluées pour les stades localement plus avancés.   Références Roviaro G, Rebuffat C, Varoli F, Vergani C, Mariani C, Maciocco M. Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer. Surg Laparosc Endosc 1992 Sep;2(3):244–7. PMid:1341539 Boffa DJ, Allen MS, Grab JD, Gaissert HA, Harpole DH, Wright CD. 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décembre 8, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Décembre 2017

Lancement d’un programme de chirurgie thoracique robot-assistée : étude de la sécurité des soins et de la qualité dans le cadre de la courbe d’apprentissage

Henri de Lesquen* (recueil des données, écriture, statistiques), Ilies Bouabdallah (recueil des données), Diane Mège (Statistiques), Charles-Henri David (recueil des données), Joséphine Chenesseau (recherche bibliographique), Lucile Gust (relecture), Geoffrey Brioude (relecture), Delphine Trousse (relecture), Xavier Benoît D’journo (relecture), Christophe Doddoli (opérateur, relecture), Pascal Alexandre Thomas (directeur, opérateur, relecture)   Service de chirurgie thoracique, maladies de l’œsophage et transplantation pulmonaire. APHM * Correspondance : henridelesquen@gmail.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-4-DEL Citation : De Lesquen H, Bouabdallah I, Mège D, David CH, Chenesseau J, Gust L, Brioude G, Trousse D, D'Journo XB, Doddoli C, Thomas PA. Lancement d’un programme de chirurgie thoracique robot-assistée : étude de la sécurité des soins et de la qualité dans le cadre de la courbe d’apprentissage. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(4). doi: 10.24399/JCTCV21-4-DEL Résumé Objectif : comparer l’expérience initiale de chirurgie robotique (RATS) avec celle d’un programme de chirurgie vidéo-assistée (VATS) établi. Méthodes : les résultats précoces de 76 patients opérés d’une lobectomie pour cancer selon une technique VATS par le chirurgien le plus expérimenté ont été comparés aux résultats de 87 patients opérés avec une technique RATS par un seul chirurgien pendant 24 mois. Résultats : le temps opératoire était plus long dans le groupe RATS (moyennes : 134,5 ± 37,7 min vs 154,2 ± 47,3 min ; p = 0,004). La morbidité globale était similaire (43,4 % vs 39,1 %, p = 0,57). Cinq patients dans le groupe VATS ont nécessité des transfusions sanguines et 1 dans le groupe RATS (p = 0,12). Les taux de réadmission à 90 jours étaient similaires (3,9 % vs 6,9 % ; p = 0,38). Les taux de mortalité à 90 jours étaient de 2,6 % et 0 % (p = 0,12). Un plus grand nombre de ganglions N2 étaient prélevés dans le groupe VATS (moyennes : 9,92 ± 5,41 vs 6,24 ± 5,584 ; p < 0,0001). La proportion d’une réévaluation à la hausse du stade ganglionnaire était similaire dans les deux groupes (16 % vs 13 % ; p = 0,65). Conclusion : la technique RATS dès ses débuts semble être aussi sûre et efficace que la technique VATS pour la période postopératoire de 90 jours.   Abstract Launching a successful robotic thoracic surgery program: a focus on safety and quality in a learning curve setting  Introduction: The purpose of this study was to compare our initial experience with RATS pulmonary lobectomy with that of our well-established VATS program. Methods: We compared the early outcomes of those 81 patients having had a 3-port full thoracoscopic lobectomy performed by the most experienced VATS surgeon with those 91 patients having had a 3-arm RATS lobectomy performed by a single surgeon during a 24-month period. Results: Operative time was longer in the RATS group (mean: 134.5 ± 154.2 minutes vs. 37.7 ± 47.3 minutes; p = 0.004). Overall morbidity was similar (43.4% vs. 39.1%; p = 0.57). Five patients in the VATS group required blood transfusions and only one in the RATS group (p = 0.12). Readmission rates at 90 days were similar (3.9% vs. 6.9%; p = 0.38). The 90-day mortality rates were 2.6% and 0% (p = 0.12). More N2 nodes were removed in the VATS group (mean: 9.92 ± 5.41 vs. 6.24 ± 5.584; p < 0.0001). The proportion of lymph node upstaging was similar in both groups (16% vs. 13%; p = 0.65). Conclusions: Our early experience of pulmonary lobectomy by RATS appears to be as safe and more mature than VATS, with  regards to the 90-day postoperative period.   1. Introduction La chirurgie thoracique robot-assistée est en plein essor : aux États-Unis, entre 2008 et 2010, elle a permis la réalisation de 0,2, 1,2 % puis 3,4 % des lobectomies. En 2011, la Haute Autorité de santé recensait en France 39 centres équipés d’un robot, alors que cinq ans plus tard 99 établissements en étaient dotés. Cette étude s’inscrit dans le cadre de l’évaluation de nos pratiques cliniques. Ainsi, il est apparu opportun d’évaluer le programme de chirurgie robotique débuté en 2013. Notre service compte quatre chirurgiens seniors certifiés, deux chirurgiens VATS (Video-Assisted Thoracic Surgery) et deux chirurgiens RATS (Robot-Assisted Thoracic Surgery), et illustre un programme de chirurgie minimalement invasive à maturation avec la réalisation de 2013 à 2015 de 459 lobectomie dont quasiment les 2/3 par voie minimalement invasive (chirurgie ouverte : n = 166, soit 36 % ; VATS : n = 179, soit 39 % ; RATS : n = 114, soit 25 %, données de la base locale EPITHOR). L’objectif de cette étude est d’évaluer la qualité et la sécurité accordées par l’utilisation de cette technique minimalement invasive, appelée ici RATS, en comparant la cohorte de lobectomies pour cancer opérée par le premier chirurgien RATS du service dès ses débuts, aux procédures effectuées par l’opérateur VATS le plus expérimenté sur la même période.   2. Patients et méthodes Ce protocole a été soumis au Comité d’éthique de la Société français de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (référence : CERC-SFCTCV-2016-9-14-16-29-31-deHe).   2.1. Dessin de l’étude Il s’agit d’une étude monocentrique, rétrospective basée sur un renseignement prospectif des données dans la base locale EPITHOR®. La période d’inclusion débute en octobre 2013, date de la première lobectomie RATS à la suite de l’installation d’un robot DaVinci Si® (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, Californie, États-Unis) au CHU Marseille-Nord et se termine en octobre 2015. Tous les patients opérés d’une lobectomie élective pour une suspicion de cancer pulmonaire par une technique minimalement invasive par les deux chirurgiens (PT et CD) ont été inclus. (PT, n = 76 ; CD, n = 87). Il s’agissait de patients porteurs de lésions secondaires ou primitives de stade cIA-B et en cas de comorbidités respiratoires de lésions de stade cIIA, voire cIIB-IIIa pour lesquels une évaluation ganglionnaire médiastinale préopératoire avait éliminé une situation N2. La technique vidéo-assistée utilisait, par une approche postérieure, 3 trocarts en triangulation axillaire de 10,5 mm, 11,5 mm postérieur et 25 mm sans écartement costal, et un optique 30°. La dissection était faite au dissecteur ultrasonique. La progression « fissure less » ou « fissure first » était choisie en fonction des constatations anatomiques peropératoires. La technique robot-assistée employait 3 bras en alignement avec une légère triangulation, un trocart « assistant » de 12 mm et un optique de 30°. Le docking s’effectuait par le haut du chariot patient. La dissection était faite à l'aide d'un ciseau monopolaire et d'une pince fenêtrée bipolaire. Une pince à préhension fenêtrée pouvait être utilisée. Par le trocart assistant, l’utilisation d’une Endo Clinch facilitait l'exposition par mobilisation des lobes et permettait l’utilisation d’agrafeuse mécanique linéaire par le chirurgien habillé. Une progression « fissure first » était toujours réalisée. Le choix de la réalisation d’un curage ou d’un échantillonnage ganglionnaire systématique était à la discrétion du chirurgien. Le curage radical médiastinal était réalisé en bloc dans les deux techniques   2.2. Population Les données démographiques renseignées concernaient l’âge, le sexe, l’indice de masse corporel, la date de la procédure et les dates d’hospitalisation. Les comorbidités recherchées étaient pour chaque patient : les antécédents de broncho-pneumopathie chronique obstructive, d’hypertension artérielle, d’artérite oblitérante des membres inférieurs, de coronaropathie, de diabète, d’insuffisance cardiaque congestive, d’insuffisance rénale chronique. Les évènements étudiés concernaient la morbidité et la mortalité intrahospitalières jusqu’à J90 et extrahospitalières jusqu’à un an de suivi. Les complications postopératoires ont été classées en complications respiratoires (pneumopathie, pleurésie, pneumothorax nécessitant un drainage thoracique, atélectasie, exacerbation de bronchite chronique), cardiovasculaires (fibrillation atriale, syndrome coronarien aigu, maladie thromboembolique veineuse), infectieuses (abcès de paroi, infection urinaire) et iatrogènes (hémothorax, fuites aériennes pulmonaires > 5J, rétention aiguë d’urine nécessitant un sondage vésical, paralysie récurrentielle identifiée par un spécialiste).   2.3. Méthodologie statistique Il s’agit d’une étude descriptive observationnelle. Pour la saisie des données, le logiciel Filemaker Pro Advanced 12.0 v3® (Filemaker Inc., Santa Clara, Californie, États-Unis) a été utilisé afin d’extraire les données de la base EPITHOR® locale. La collection et l’analyse des données ont été réalisées au moyen du logiciel Excel : Mac 2011® (Microsoft® Corp., Remington, Washington, États-Unis). Les variables quantitatives étudiées sont l’âge, l’IMC, le tabagisme, le VEMS, le DLCO, le temps opératoire et le temps d’occupation de salle. Elles sont exprimées en moyennes et écarts types. Les variables qualitatives étudiées sont la tranche d’âge (18-55, 56-64-> 65 ans), l’histoire tabagique (jamais fumé, sevré depuis > 1 an, sevré depuis > 5 semaines, non sevré ou sevré depuis < 5 semaines), les comorbidités (HTA, AOMI, diabète, coronaropathie, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, BPCO), le score ASA (1 à 3), le PS (0 à 2), le stade TNM, la localisation de la tumeur, les complications (respiratoires, cardiovasculaires, infectieuses, iatrogènes), le score de Clavien-Dindo (0 à 5) associé, les taux de mortalité et les réadmissions. Elles sont exprimées en valeur binaire. Pour la comparaison des deux groupes, le test de Chi2 ou le test de Fisher, le cas échéant, ont été utilisés pour comparer les variables qualitatives. Les analyses statistiques ont été réalisées avec la version du logiciel IBM SPSS Statistics 20.0.0. (IBM Corp. in Armonk, New York, États-Unis).   3. Résultats Il n’est pas retrouvé de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les caractéristiques de la population et des tumeurs [tableaux 1 et 2]. la sécurité du patient, la morbimortalité retrouvée est équivalente dans les deux groupes [tableau 3]. Une conversion en thoracotomie a dû être réalisée pour 9 patients (5,5 %), 6 (7,9 %) dans le groupe VATS et 3 (3,5 %) dans le groupe RATS (p = 0,22), en raison de plaies vasculaires (1 [1,3 %] vs 2 [2,3%]), de problèmes techniques (2 [2,6 %] vs 1 [1,1 %]), de symphyse (2 [2,6 %] vs 0) ou de progression oncologique (1 [1,3%] vs 0). Les pertes sanguines reportées sont statistiquement inférieures dans le groupe RATS associées à un moindre recours à l’acte transfusionnel [tableau 4]. Enfin, 6 (8,3 %) patients du groupe RATS contre 1 (1,3 %) dans le groupe VATS ont eu une lobectomie pour une lésion bénigne (p = 0,12).   Tableau 1. Caractéristiques de la population. Tous (n=163) VATS (n=76) RATS (n=87) p Âge (moyenne, écart type), an 63,9 ± 10,9 64,9 ± 11,6 63,1 ± 10,2 0,309 Tranche d'âge 18-55 ans 30 (18 %) 10 (13 %) 20 (23 %) 0,249 56-64 ans 57 (35 %) 27 (36 %) 30 (35 %) >65 ans 76 (47 %) 39 (51 %) 37 (43 %) Sexe Homme 88 (54 %) 38 (50 %) 50 (58 %) 0,376 Femme 74 (45 %) 38 (50 %) 36 (41 %) Indice de Masse Corporelle (moyenne, écart type) kg/m2 25,1 ± 4,1 25,0 ± 4,5 25,2 ± 3,8 0,687 Tabagisme (moyenne, écart type) PA 32,0 ± 26,3 31,0 ± 26,2 33,0 ± 26,5 0,63 Historique Jamais fumé 40 (32 %) 24 (32 %) 16 (18 %) 0,254 Sevré depuis > 1 an 60 (37 %) 24 (32 %) 36 (41 %) Sevré depuis > 5 semaines 22 (14 %) 10 (13 %) 12 (14 %) Non sevré ou sevré < 5 semaines 41 (256 %) 18 (24 %) 23 (26 %) Comorbidités HTA 61 (37 %) 33 (43 %) 28 (32 %) 0,139 AOMI 24 (15 %) 14 (18 %) 10 (12 %) 0,213 Diabète 16 (10 %) 7 (9 %) 9 (10 %) 0,808 Coronaropathie 15 (9 %) 8 (11 %) 7 (8 %) 0,585 Insuffisance cardiaque 2 (1 %) 1 (1 %) 1 (1 %) 0,923 Insuffisance rénale 19 (12 %) 7 (9 %) 12 (14 %) 0,363 BPCO 37 (23 %) 15 (20 %) 22 (25 %) 0,399 Chimiothérapie antérieure 28 (17 %) 10 (13 %) 18 (21 %) 0,192 VEMS (moyenne, écart type) % 90,5 ± 20,3 88,5 ± 21,7 92,2 ± 19,0 0,246 DLCO (moyenne, écart type) % 64,55 ± 19,4 66,8 ± 17,1 62,4 ± 21,3 0,157 ASA 1 13 (8 %) 6 (8 %) 7 (8 %) 0,192 2 117 (72 %) 50 (66 %) 67 (77 %) 3 33 (20 %) 20 (26 %) 13 (15 %) PS 0 144 (88 %) 67 (88 %) 77 (89 %) 0,364 1 17 (10 %) 9 (12 %) 8 (9 %) 2 2 (1 %) 0 (0 %) 2 (-2 %)   Tableau 2. Caractéristiques des tumeurs. tous (n = 163) VATS (n = 76) RATS (n = 87) p Stade cTNM cT1aN0 87 53 % 42 55 % 45 52 % 0,705 cT1bN0 34 21 % 15 20 % 19 22 % cT2aN0 24 15 % 8 11 % 16 18 % cT2bN0 2 1 % 1 1 % 1 1 % cT3N0 9 6 % 5 7 % 4 5 % cT4N0 1 1 % 1 1 % 0 0 % cT1aN1 4 3 % 3 4 % 1 1 % cT2aN1 2 1 % 1 1 % 1 1 % Évaluation ganglionnaire préalable 7 4 % 4 5 % 3 4 % 0,325 Localisation Lobe supérieur 96 59 % 45 59 % 51 59 % 0,721 Lobe inférieur 51 31 % 25 33 % 26 30 % Lobe moyen 16 10 % 6 8 % 10 12 % Latéralité Droit 105 64 % 52 68 % 53 61 % 0,318 Gauche 58 36 % 24 32 % 34 39 %   Tableau 3. Morbimortalité intrahospitalière. tous (n = 163) VATS (n = 76) RATS (n = 87) p Mortalité À J30 0 0 % 0 0 % 0 0 % À J90 0 0 % 2 3 % 0 0 % 0,125 Complications Toutes 67 41 % 33 43 % 34 39 % 0,574 Complications respiratoires Toutes 25 15 % 12 16 % 13 15 % 0,881 Atélectasie 6 4 % 4 5 % 2 2 % Défaillance respiratoire 1 1 % 0 0 % 1 1 % Exacerbation de BPCO 2 1 % 0 0 % 2 2 % Fistule bronchique 1 1 % 0 0 % 1 1 % Épanchement pleural 3 2 % 2 3 % 1 1 % Pneumopathie 11 7 % 6 8 % 5 6 % Pneumothorax 1 1 % 0 0 % 1 1 % Complications cardiovasculaires Toutes 11 7 % 4 5 % 7 8 % 0,48 Accident vasculaire cérébral 1 1 % 0 0 % 1 1 % Embolie pulmonaire 1 1 % 0 0 % 1 1 % Fibrillation atriale 9 6 % 4 5 % 5 6 % Complications infectieuses Toutes 6 4 % 3 4 % 3 3 % 0,866 Infection urinaire 2 1 % 1 1 % 1 1 % Abcès de paroi 4 2 % 1 1 % 3 3 % Complications iatrogènes Toutes 42 26 % 23 30 % 19 22 % 0,22 Œdème laryngée 1 1 % 0 0 % 1 1 % Hémothorax 3 2 % 2 3 % 1 1 % Paralysie récurrentielle 7 4 % 3 4 % 4 5 % Fuite aérienne prolongée 12 7 % 8 11 % 10 11 % Rétention aiguë d'urine 17 10 % 7 9 % 4 5 % Ulcère gastroduodénal hémorragique 1 1 % 1 1 % 0 0 % Insuffisance rénale aiguë 1 1 % 1 1 % 0 0 % Grade Clavien-Dindo 0 91 56 % 40 53 % 51 59 % 0,224 1 20 12 % 11 15 % 9 10 % 2 37 23 % 14 18 % 23 26 % 3 7 4 % 5 7 % 2 2 % 4 6 4 % 4 5 % 2 2 % 5 2 1 % 2 3 % 0 0 % Réadmission J30 5 3 % 2 3 % 3 3 % 0,763 J90 9 6 % 3 4 % 6 7 % 0,381 Tableau 4. Conversions et pertes. tous (n = 163) VATS (n = 76) RATS (n = 87) Drainage à  J1 Quantité 419,4 ± 222,6 438,3 ± 218 403,4 ± 227,0 Flow 112,9 ± 335,0 131,1 ± 363,9 96,2 ± 307,3 Conversion Problème technique 3 2 % 2 3 % 1 1 % Symphyse 2 1 % 2 3 % 0 0 % Plaie vasculaire 3 2 % 1 1 % 2 2 % Progression oncologique 1 1 % 1 1 % 0 0 % Pertes sanguines < 200 mL 136 83 % 52 68 % 84 97 % 200-500 mL 19 12 % 18 24 % 1 1 % > 500 mL 7 4 % 5 7 % 2 2 % Transfusion 6 4 % 5 7 % 1 1 %   Concernant la qualité oncologique des exérèses, les patients ont été suivis par l’équipe chirurgicale pendant une durée moyenne de 17,1 ± 7,1 mois dans le groupe VATS contre 14,6 ± 8,6 mois dans le groupe RATS. Les résultats oncologiques sont présentés dans le tableau 5. Il est noté une tendance en faveur de la réalisation d’échantillonnage ganglionnaire dans le groupe RATS, ainsi qu’une différence significative pour le nombre de sites N2 et de ganglions N2 prélevés lors de la lymphadénectomie en faveur du groupe VATS. Tous les patients avec une suspicion d’envahissement ganglionnaire cN1 ou cN2 ont eu une évaluation ganglionnaire invasive préopératoire. Une proportion similaire de réévaluation à la hausse du stade ganglionnaire après chirurgie est retrouvée dans les deux groupes. Le taux de progression de la maladie néoplasique était identique à 1 an dans les deux groupes. Tableau 5. Résultats oncologiques. tous (n = 163) VATS (n = 76) RATS (n = 87) p Lésion Tumeur primitive 143 88 % 69 91 % 74 85 % 0,15 Tumeur secondaire 12 7 % 6 8 % 6 7 % Lésion bénigne 8 5 % 1 1 % 7 8 % Lymphadénectomie Nombre de site N2 (moyenne ± écart type) 3,56 ± 1,28 4,25 ± 1,18 2,95 ± 1,03 0,0001 Nombre de ganglions N2 (moyenne ± écart type) 7,94 ± 5,78 9,92 ± 5,41 6,24 ± 5,58 0,0001 Nombre de ganglion N1 (moyenne ± écart type) 6,24 ± 3,94 6,92 ± 4,213 5,66 ± 3,608 0,041 Curage Curage radical 136 83 % 68 89 % 68 78 % 0,054 Sampling 26 16 % 7 9 % 19 22 % Aucun curage 1 1 % 1 1 % 0 0 % Upstaging Aucun 140 86 % 64 84 % 76 87 % 0,95 N0-> N1 8 5 % 4 5 % 4 5 % N0-> N2 11 7 % 6 8 % 5 6 % N1> N2 4 2 % 2 3 % 2 2 % Statut évolutif à 1 an Non évolutif 154 94 % 70 92 % 84 97 % 0,215 Évolutif 9 6 % 6 8 % 3 3 %   Par ailleurs, il est montré également une augmentation significative dans le groupe RATS de la durée opératoire moyenne (134,5 ± 37,7 min vs 154,2 ± 47,3 min, p = 0,004) et du temps d’occupation de salle moyen (250,3 ± 47 min vs 281,6 ± 56,1 min, p < 0,0001). Il existe en revanche une tendance à une diminution de la durée moyenne de séjour dans le groupe RATS (8,2 ± 7,2 jours vs 6,7 ± 2,5 jours, p = 0,07) associée à une tendance à une réduction de la durée moyenne de drainage dans ce même groupe (4,4 ± 4,7 jours vs 3,4 ± 2,0 jours, p = 0,08).   4. Discussion En termes de risque encouru par le patient, aucune étude de registre ni aucune méta-analyse n’a mis en évidence de différence à propos de la morbidité associée à ces deux techniques [1-4]. Certains auteurs montrent une tendance à une diminution de la mortalité, de la durée de séjour et du recours aux transfusions sanguines en cas de lobectomie RATS [5,6]. Nous avons observé une tendance similaire. D’autres rapportent au contraire une augmentation significative des saignements et des complications cardiovasculaires dans le groupe RATS [7]. Intuitivement, le phénomène de la courbe d’apprentissage peut expliquer ces différences. C’est pourquoi nous avons conduit cette étude afin d’apprécier l’impact que pouvait avoir le démarrage d’un programme robotique sur les résultats d’une équipe académique et de haut volume d’activité, faisant état d’une expérience de plus de 20 ans en chirurgie thoracique mini-invasive [12]. Nos résultats démontrent principalement que la morbidité propre à l’introduction de la RATS a été maîtrisée. Cette notion est retrouvée dans la littérature. En effet la courbe d’apprentissage de la technique RATS est plus rapide que celle de la VATS : de l’ordre de 15-20 lobectomies RATS contre 30-40 lobectomies VATS [8,9]. Cette rapidité d’apprentissage s’explique par l’existence d’une formation standardisée et pertinente en RATS (clinical observation, proctoring) alors qu’elle est centre dépendant en VATS, et également par le confort apporté par le robot : vision 3D, précision et reproduction fidèle de la technique de chirurgie ouverte. Toutefois cette courbe d’apprentissage semble varier en fonction de l’habilité et de l’expérience en chirurgie minimalement invasive du chirurgien [10,11]. Il est intéressant de noter qu’ici, le chirurgien RATS n’avait qu’une expérience personnelle limitée de la lobectomie VATS, mais a bénéficié en revanche d’une expérience d’équipe conséquente. En effet, ce programme s’inscrit dans un cadre historique de la chirurgie oncologique mini-invasive [12]. Depuis les travaux de R. Giudicelli, jusqu’à la pratique quotidienne de la lobectomie totalement VATS, 20 ans d’expérience de centre ont été mis à profit pour le développement de ce programme de chirurgie robotique. En 1993, dans cette même équipe, les durées médianes de séjour pour une lobectomie vidéo-assistée était de 8 et 12 jours contre 10 et 15 jours pour une lobectomie par thoracotomie latérale [12]. En 2013, ces chiffres ont été divisés par trois, illustrant la pratique « fast track » au quotidien [12]. D’un point de vue oncologique, le pronostic des lésions de stade localisé tient principalement au statut ganglionnaire. R. Cerfolio suggère que le curage ganglionnaire est plus aisé par technique RATS [11], ce que nos résultats ne confirment pas puisque l’évaluation ganglionnaire médiastinale semble avoir été plus approfondie par VATS que par RATS. Dans les séries reportées précédemment, malgré une évaluation ganglionnaire médiastinale dans près de 85 % des cas, il existe une sous-évaluation du stade ganglionnaire préopératoire dans près de 8 % pour les tumeurs de stade cI [5]. Avec une moyenne de ganglions prélevés comparable aux précédentes séries, les curages réalisés par VATS ou RATS ont répondu aux recommandations actuelles de 3 sites N2 et 3 ganglions N1 dans la grande majorité des cas [13]. Dans la mesure où il s’agit de 2 chirurgiens différents et non d’un panel d’opérateurs, on peut affirmer que les ganglions ont été réséqués pour l’essentiel en bloc tant en VATS qu’en RATS. D’un point de vue chirurgical, la prévalence des lobectomies « blanches » retrouvant au final une lésion bénigne (4,9 %) est en deçà des différentes expériences rapportées dans la littérature, comprises entre 9 et 12 % [14,15]. Elle a été cependant plus élevée dans le groupe RATS sans autre explication évidente que l'absence de palpation possible et donc de décision de lobectomie d’emblée en cas de suspicion de cancer selon l’information donnée au patient. Le taux de conversion retrouvé ici est en ligne avec les données de la littérature avec un taux de 4,7 %-10 % pour la RATS et 0 %-15 % pour la VATS [15–17]. Il est cependant probable que la gestion du saignement peropératoire dépend de l’expérience du chirurgien, de la gestion de l’équipe et de la mémoire du centre en ce domaine. En dépit de l’homogénéité des 2 groupes soumis à comparaison, il persiste un risque de biais qui reste la limite inhérente à toute étude monocentrique rétrospective, même si elle a été basée sur un recueil prospectif des données, comme c’est le cas dans la nôtre. Dans cette étude comparative non randomisée sur deux traitements, les deux groupes comparés sont équilibrés sur leurs caractéristiques initiales principales [tableaux 1 et 2]. Les indications de traitement par lobectomie VATS ou RATS ayant été identiques, le risque de biais semblait suffisamment contrôlé pour éviter une méthode statistique d’appariement. À l’homogénéité des populations de patients comparés s’est ajoutée l’homogénéité des techniques chirurgicales : un seul chirurgien, approche postérieure et 3 trocarts dans le groupe VATS, un seul chirurgien et technique 3 bras dans le groupe RATS. L’analyse de la littérature est en effet bien difficile en raison de la multitude de variantes décrites tant en VATS qu’en RATS.   5. Conclusion L’utilisation du robot dans notre spécialité est en plein essor mais demeure pour l’instant limitée à quelques centres, pour la plupart académiques et de hauts volumes d’activité. La sécurité pour le patient et la qualité oncologique associée à cette technique semblent tout à fait comparables à celles issues de la technique VATS. L’intérêt médiatique, la pression commerciale et l’attrait de l’innovation pour le chirurgien et le patient sont actuellement les moteurs principaux de la diffusion de cette technologie. Il est très probable que les évolutions technologiques en améliorent l’ergonomie et participent de la maîtrise des coûts. Le défi supplémentaire à relever est indiscutablement celui de l’enseignement et de l’apprentissage de cette chirurgie. Et dans ces domaines, la RATS dispose d’atouts majeurs, pour l’heure absents en VATS : la simulation sur modèles virtuels et la double console.   Références Adams RD, Bolton WD, Stephenson JE, Henry G, Robbins ET, Sommers E. Initial multicenter community robotic lobectomy experience: comparisons to a national database. Ann Thorac Surg juin 2014;97(6):1893-1898; discussion 1899-1900. Swanson SJ, Miller DL, McKenna RJ, Howington J, Marshall MB, Yoo AC et al. Comparing robot-assisted thoracic surgical lobectomy with conventional video-assisted thoracic surgical lobectomy and wedge resection: results from a multihospital database (Premier). J Thorac Cardiovasc Surg mars 2014;147(3):929-37. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.09.046 PMid:24210834 Kent M, Wang T, Whyte R, Curran T, Flores R, Gangadharan S. Open, video-assisted thoracic surgery, and robotic lobectomy: review of a national database. 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Doddoli déclare percevoir des honoraires pour des missions d’expertise et de mentorat pour Intuitive Surgery®. P. Thomas et C. Doddoli déclarent percevoir des honoraires pour des missions d’expertise et de conseil pour Medtronic® et Ethicon®. Cet article est issu d’un mémoire de DESC. Date de soumission : 01/10/2016. Acceptation : 02/10/2017. Prépublication : 02/10/2017.     
décembre 8, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Décembre 2017

La perfusion pulmonaire ex-vivo : un atout pour l’appariement donneur-receveur des patients hyperimmunisés en transplantation pulmonaire

J. de Wolf1*, M. Glorion1, P. Puyo1, P. Bonnette1, S. Abou Taam1, A. Roux2, M. Le Guen3, F. Parquin1, A. Chapelier1, E. Sage1 et le groupe de transplantation pulmonaire de l’hôpital Foch.     1. Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Suresnes, France. 2. Service de pneumologie, hôpital Foch, Suresnes, France. 3. Service d’anesthésie, hôpital Foch, Suresnes, France. * Correspondance : juliendewolf@gmail.com   DOI : 10.24399/JCTCV21-4-DEW Citation : De Wolf J, Glorion M, Puyo P, Bonnette P, Abou Taam S, Roux A, Le Guen M, Parquin F, Chapelier A, Sage E et le groupe de transplantation pulmonaire de l’hôpital Foch. La perfusion pulmonaire ex-vivo : un atout pour l’appariement donneur-receveur des patients hyperimmunisés en transplantation pulmonaire. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(4). doi: 10.24399/JCTCV21-4-DEW   Résumé Objectifs : en transplantation pulmonaire, la réalisation et l’attente du résultat d’un crossmatch prospectif, comme réalisé systématiquement en transplantation rénale, pourraient diminuer le risque de rejet hyperaigu chez les patients hyperimmunisés. Nous rapportons trois cas d’utilisation de la perfusion pulmonaire ex-vivo (PPEV) logistique afin d’optimiser la préservation d’organe en attendant le résultat du crossmatch. Méthodes : trois patients hyperimmunisés ont bénéficié à l’hôpital Foch d’une PPEV selon la technique décrite par l’équipe de transplantation pulmonaire de Toronto. Résultats : les patients étaient âgés de 29, 47 et 49 ans. Deux patients étaient en attente de transplantation pour mucoviscidose et un pour emphysème. La durée moyenne de PPEV et la durée totale de préservation étaient respectivement de 3 heures et 40 minutes et de 14 heures. Deux patients ont eu une transplantation bipulmonaire et un patient a bénéficié d’une transplantation bilobaire. Un patient a été extubé immédiatement au bloc opératoire, pour les autres la durée de ventilation post-transplantation était de 5 et 7 jours. La durée de séjour en réanimation a été de 15, 16 et 6 jours et la durée d’hospitalisation de 27, 26 et 25 jours. Au cours du suivi, aucun argument en faveur d’un rejet (cellulaire ou humoral) n’a été détecté pour les trois patients. Le C4d était systématiquement négatif. Les trois patients sont vivants 3 ans après la transplantation. Conclusion : l’utilisation à but « logistique » de la PPEV a permis d’attendre, sans sur-risque pour le greffon, le résultat du crossmatch prospectif et ainsi de donner accès à la transplantation avec de bons résultats à des patients hyperimmunisés qui avaient jusqu’alors un accès extrêmement restreint à la transplantation pulmonaire.   Abstract Objectives: Nowadays, prospective crossmatch is routinely performed for matching donor and recipient in kidney transplantation. Transplantation is decided only in case of a negative result. The practice leads us to think that a hyperimmunized lung transplantation candidate should also get a negative prospective crossmatch result before transplantation. We implemented a strategy for transplanting hyperimmunized patients using ”logistic” ex-vivo lung perfusion (EVLP) in order to safely extend preservation time while waiting for the prospective result of the crossmatch. Methods: We used EVLP as described by the Toronto Lung Transplantation team for 3 hyperimmunized patients at Foch Hospital. Results: Patients were 29, 47, and 49 years old, respectively. Two patients were awaiting lung transplantation for cystic fibrosis and one patient for emphysema. Mean EVLP length was 3 hours and 40 minutes with a total preservation time of 14 hours. Two patients had bilateral lung transplantation and one patient bilateral lobar transplantation. One patient was extubated in the operating room, while two others were extubated 5 and 7 days after transplantation, respectively. The mean ICU and hospital lengths of stay were 12 days and 25 days, respectively. During follow-up, no argument for antibody-mediated rejection or chronic allograft dysfunction was detected for the 3 patients. C4d was systematically negative. All patients are alive and well 3 years after transplantation. Conclusion: These 3 cases highlight “logistic” EVLP as suitable and safe for allowing lung transplantation in hyperimmunized patients.   1. Introduction La présence d’anticorps anti-HLA (human leukocyte antigen) chez le receveur avant une transplantation pulmonaire est associée à une majoration du risque de rejet aigu chronique et diminue la survie à moyen et long termes [1]. De surcroît, le manque de greffon pulmonaire rend encore plus difficile l’accès des patients hyperimmunisés à la transplantation [2,3]. La réalisation d’un crossmatch prospectif comme cela est systématiquement le cas en transplantation rénale pourrait améliorer l’appariement entre le receveur et son greffon et donner ainsi accès à la transplantation pulmonaire aux patients hyperimmunisés sans risque de rejet hyperaigu. Une telle stratégie conduirait cependant à une augmentation de l’ischémie du greffon pulmonaire majorant le risque de dégradation de ce dernier. L’expérience acquise lors du reconditionnement ex-vivo des greffons pulmonaires à critères élargis [4] nous a permis d’envisager l’utilisation d’une telle technique à but « logistique ». Nous rapportons ici trois cas d’utilisation de la perfusion pulmonaire ex-vivo (PPEV) à but logistique, afin d’optimiser la période de préservation des greffons, en attendant le résultat du crossmatch prospectif.   2. Matériel et méthodes Trois patients hyperimmunisés ont bénéficié d’une PPEV « logistique » à l’hôpital Foch [5]. La recherche d’anticorps anti-HLA était réalisée comme chez tous les patients par LABScreen Single Antigen. L’hyperimmunisation était définie comme une réaction contre plus de 75 % d’un panel d’antigènes HLA (calculated panel reactive antibody, cPRA > 75 %) dont l’intensité (Mean fluorescence intensity [MFI]) était supérieure à 1000 (scores 6 et 8). L’inclusion dans ce protocole était décidée pour les patients hyperimmunisés au moment de l’inscription sur la liste de transplantation pulmonaire. En France, les greffons pulmonaires étant alloués à une équipe de transplantation et non à un patient et afin de ne pas perdre les greffons en cas de crossmatch prospectif positif, nous convoquions systématiquement dans le même temps un second patient non immunisé. La transplantation pulmonaire était réalisée chez le patient hyperimmunisé si le crossmatch prospectif était négatif, dans le cas contraire c’est le patient non immunisé qui était transplanté.   2.1. Perfusion pulmonaire ex-vivo Nous avons utilisé la technique décrite par l’équipe de Toronto [6] et que nous avions déjà rapportée dans notre série de reconditionnement des greffons à critères élargis [4]. La durée de préservation était scindée en trois périodes distinctes : la première ischémie froide correspondant au délai entre le clampage aortique du donneur et la mise en route de la PPEV, la durée de PPEV et enfin la deuxième ischémie froide correspondant au délai entre la fin de la PPEV et le déclampage de l’artère pulmonaire sur le receveur. La durée totale de préservation correspondant à la somme de ces trois périodes en prenant en compte la deuxième ischémie froide la plus longue (deuxième côté).   2.2. Protocole de désensibilisation périopératoire spécifique aux patients hyperimmunisés Avant la transplantation pulmonaire, les patients hyperimmunisés recevaient une induction spécifique associant une plasmaphérèse et un bolus de méthylprednisolone 500 mg. Une immunothérapie classique consistant en une association de stéroïdes, d’anticalcineurine et d’inhibiteur de la purine était débutée après la transplantation, suivie d’une plasmaphérèse quotidienne 5 jours de suite. Au 7e jour, le protocole de désensibilisation périopératoire était clos par une association de Rituximab et d’immunoglobuline.   2.3. Surveillance Comme pour tous les patients transplantés pulmonaires de notre groupe, une surveillance par biopsie transbronchique avec recherche systématique du C4d était réalisée à J7, M1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 12 puis tous les 6 mois et à chaque suspicion clinique de rejet. À cette surveillance histologique était associée une évaluation clinique et radiologique par épreuves fonctionnelles respiratoires à 1,3, 6 et 12 mois puis tous les 6 mois.   3. Résultats À ce jour, 3 patients ont bénéficié d’une PPEV « logistique » [tableau 1]. Tableau 1. Caractéristiques des patients hyperimmunisés transplantés avec une PPEV « logistique ». Patient 1 Patient 2 Patient 3 Données préopératoires Âge 47 49 29 Pathologie pulmonaire Emphysème Mucoviscidose Mucoviscidose Groupe sanguin A+ AB+ A+ Crossmatch virtuel (cPRA %) 98 98 76 Données opératoires (min) 1re ischémie froide 215 280 185 Durée de la PPEV 460 405 280 2e ischémie froide (1er côté/2e côté) 60/246 108/277 61/168 Durée totale de conservation 921 962 633 Données per et postopératoires Geste chirurgical Transplantation bipulmonaire Transplantation bilobaire   Transplantation bipulmonaire   Assistance peropératoire Oui (VA-ECMO) Oui (VA-ECMO) Oui (VA-ECMO) Assistance postopératoire (j) 3 (VA-ECMO) 3 (VV-ECMO) Non DPG3 à 72 h Oui Oui Non Durée du séjour en réanimation (j) 15 16 6 Durée du séjour hospitalier (j) 27 26 25 VA-ECMO : assistance extracorporelle artérioveineuse ; VV-ECMO assistance extracorporelle veinoveineuse ; DPG3 à 72h : défaillance primaire de greffon à 72 h. 3.1. Cas 1 Une femme de 47 ans de groupe A hyperimmunisée avec un crossmatch virtuel à 98 % était inscrite sur liste de transplantation pour un emphysème. La durée d’attente sur liste de transplantation pour cette patiente a été de 19 semaines. La durée de la première ischémie froide a été de 215 min. La durée de PPEV a été de 460 min, permettant d’attendre le crossmatch prospectif qui s’est avéré négatif. La durée de la deuxième ischémie froide a été de 60 et 246 min respectivement pour le premier et le deuxième côtés. Soit une durée de préservation totale de 921 min. La transplantation bipulmonaire a été réalisée sous assistance extracorporelle (ECMO) veinoartérielle (VA) périphérique au niveau des vaisseaux fémoraux droit, devant l’apparition d’une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) au clampage de l’artère pulmonaire du premier côté. Cette dernière a été maintenue pour un support hémodynamique pendant 72 heures. La durée du séjour en réanimation a été de 15 jours, et la patiente est sortie de l’hôpital à J27. Le volume expiratoire maximale par seconde (VEMS) était respectivement de 93 %, 102 %, 105 %, 103 % et 100 % à 1, 6, 12, 24 et 36 mois.   3.2. Cas 2 Une femme de 43 ans, atteinte de mucoviscidose, de groupe AB hyperimmunisée avec un crossmatch virtuel à 98 % était inscrite sur liste de transplantation. La durée d’attente sur liste de transplantation pour cette patiente a été de 7 semaines. La durée de la première ischémie froide a été de 280 min. La durée de PPEV a été de 405 min, permettant d’attendre le crossmatch prospectif qui s’est avéré négatif. La durée de la deuxième ischémie froide du premier et du deuxième côtés a été respectivement de 108 et 277 min. Une transplantation pulmonaire bilobaire a été réalisée sous assistance de type VA-ECMO maintenue pendant 72 heures pour défaillance primaire du greffon. La durée du séjour en réanimation a été de 16 jours, et la patiente est sortie de l’hôpital à J26. Les VEMS était respectivement de 81 %, 96 %, 109 %, 109 % et 109 % à 1, 6, 12, 24 et 36 mois.   3.3. Cas 3 Une femme de 29 ans, atteinte de mucoviscidose, de groupe A hyperimmunisée avec un crossmatch virtuel à 76 % était inscrite sur liste de transplantation. La durée d’attente sur liste de transplantation pour cette patiente s’est limitée à 12 jours. La durée de la première ischémie froide a été de 185 min La durée de PPEV a été de 280 min, au terme de laquelle le crossmatch prospectif était négatif. La durée de la deuxième ischémie froide du premier et du deuxième côtés a été respectivement de 61 et 168 min Soit une durée de conservation totale de 633 min. La transplantation bipulmonaire a été réalisée sous assistance de type VA-ECMO, mise en place devant une HTAP survenue lors du clampage de l’artère pulmonaire du premier côté. Cette dernière a pu être sevrée en fin de transplantation. La durée du séjour en réanimation a été de 6 jours, et la patiente est sortie de l’hôpital à J25. Les VEMS était respectivement de 82 %, 109 %, 114 %, 114 % et 107 % à 1, 6, 12, 24 et 36 mois. Au cours du suivi, aucun argument histologique, immunohistochimique ou clinique en faveur d’un rejet cellulaire ou humorale n’a été mis en évidence chez les trois patients. Tous les patients sont en vie à 3 ans après la transplantation.   4. Discussion L’appariement greffon-receveur est un des objectifs les plus importants en transplantation, et ce d’autant plus que les patients sont hyperimmunisés. L’équipe de transplantation pulmonaire de Toronto a montré la possibilité de réaliser une transplantation pulmonaire chez des patients immunisés (cPRA > 30 %) et présentant des anticorps anti-HLA dirigés contre le greffon après désensibilisation périopératoire. Les résultats à long terme obtenus dans cette étude étant comparables à ceux de patients non immunisés [7], il pourrait sembler inutile de réaliser un crossmatch prospectif en transplantation pulmonaire. Cependant d’autres études ont montré que la présence d’anticorps anti-HLA dirigés contre le greffon représente un facteur de risque de dysfonction primaire du greffon par un mécanisme de rejet hyperaigu [8,9] et augmente la mortalité postopératoire [10,11]. C’est donc dans un contexte où la prise en charge des patients immunisés n’est pas encore standardisée et afin d’éviter tout rejet hyperaigu chez des patients hyperimmunisés que nous avons évalué la possibilité de réaliser un crossmatch prospectif avant transplantation pulmonaire. La réalisation d’un crossmatch prospectif nécessite une durée d’environ 4 heures, majorant d’autant l’ischémie d’un greffon en cas d’attente de son résultat. En transplantation rénale, la réalisation et l’attente du résultat d’un crossmatch prospectif sont la règle. En effet, le rein est un organe pouvant supporter des durées d’ischémie froide prolongée, sans altérer les résultats de la transplantation. Ainsi,  seul un résultat négatif de ce dernier permet d’envisager la transplantation rénale entre le binôme donneur-receveur [12]. Cependant le greffon pulmonaire est un organe beaucoup plus sensible à l’ischémie froide que le rein. En effet, il a été démontré qu’une ischémie froide de plus de 6 heures en transplantation pulmonaire majorait les risques de défaillance primaire du greffon [13]. Tenant compte de notre expérience acquise en reconditionnement ex-vivo des greffons pulmonaires à critères élargis, nous avons décidé d’utiliser la PPEV à but « logistique » afin d’optimiser la période de préservation préimplantatoire. Dans notre série de PPEV, la durée de préservation totale moyenne des greffons était de 11 heures [4]. Ce délai nous a permis d’envisager sereinement une réorganisation de la prise en  charge préopératoire du receveur hyperimmunisé permettant d’attendre le résultat du crossmatch prospectif et ainsi d’optimiser l’appariement donneur/receveur. L’intérêt d’attendre systématiquement le résultat du crossmatch prospectif comme décrit dans le rein devrait être évalué par une étude sur un effectif plus large. En conclusion, l’expérience acquise lors du reconditionnement ex-vivo des greffons à critères élargis nous a permis de rendre cette technique fiable et reproductible. Son utilisation à but « logistique » nous a permis de contrôler le risque immunologique initial chez des patients hyperimmunisés et ainsi de leur donner accès à la transplantation avec de bons résultats.   Références Lobashevsky AL. Methodological aspects of anti-human leukocyte antigen antibody analysis in organ solid transplantation. World J Transplant 2014;4:153-167. https://doi.org/10.5500/wjt.v4.i3.153 PMid:25346888 PMCid:PMC4208078 Organ procurement and transplantation network (OPTN) and scientific registry of transplant récipients (SRTR). OPTN/SRTR 2011 Annual Data Report. Rockville, MD, 2012. Cecka J M. Calculated PRA (CPRA): the new measure of sensitization for transplant candidates. Am J Transplant 2010;10:26-29. https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2009.02927.x PMid:19958328 Sage E, Mussot S, Trabbia G et al. Lung transplantation from initially rejected donors after ex vivo lung reconditioning : the French expérience. Eur J Cardiothorac Surg 2014;46:794-9. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezu245 PMid:25061219 De Wolf J, Puyo P, Bonnette P et al. Logistic ex Vivo Lung Perfusion for Hyperimmunized patients. Ann Thorac Surg 2016;102:e205-e206. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016.01.081 PMid:27549543 Cypel M, Yeung JC, Hirayama S et al. Technique for prolonged normothermic ex vivo lung perfusion. 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Puyo, E. Sage, A. Chapelier. Pneumologues : B. Douvry, S. De Miranda, D. Grenet, A. Hamid, C. Picard, A. Roux, M. Stern. Anesthésistes : V. Dumans-Nizard, J.-L. Dumoulin, S. Jacquemin, M. Le Guen, N. Liu, J-Y. Marandon, M. Michel-Cherqui, O. Pruszkowski, B. Rives, B. Szekely, B. Vandenbunder, N. Verroust, M. Fischler. Réanimateurs : F. Parquin, E. Cuquemelle, J. Devaquet, A-G Si Larbi, A. Soummer, G. Trebbia, C. Cerf. Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Cet article a reçu le prix de la communication orale au congrès SFCTCV de Nantes (2016) Date de soumission : 13/07/2017. Acceptation : 07/11/2017.   
décembre 8, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Décembre 2017

Traitement des fistules bronchopleurales par épiplooplastie en première intention

Axel Plaisant*, Sebastian Sandu, Gonzague Delepine, Maud-Emmanuelle Olivier, Vito-Giovanni Ruggieri   Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, hôpital Robert Debré, CHU Reims, France. *Correspondance : aplaisant@chu-reims.fr   DOI : 10.24399/JCTCV21-4-PLA Citation : Plaisant A, Sandu S, Delepine G, Olivier ME, Ruggieri VG. Traitement des fistules bronchopleurales par épiplooplastie en première intention. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(4). doi: 10.24399/JCTCV21-4-PLA   Résumé Objectif : la fistule bronchopleurale est une complication rare dont la prise en charge reste complexe. Nous partageons notre expérience dans le traitement des fistules bronchopleurales par épiplooplastie en première intention, c’est-à-dire sans thoracostomie. Méthodes : entre avril 2007 et septembre 2015, 12 patients avec une fistule bronchopleurale et ayant été opérés par épiplooplastie ont été inclus rétrospectivement. Le traitement consistait à réaliser dans la même intervention le débridement de la cavité pleurale par thoracotomie, suivi du prélèvement du grand épiploon par une courte laparotomie. L’épiplooplastie du moignon bronchique était réalisée avant fermeture du thorax. Résultats : sur 12 patients (âge moyen 62 ans), 9 ont été traités avec succès. Deux patients ont présenté une récidive de la fistule et ont été traités secondairement par thoracostomie. Un patient est décédé d’un choc septique. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 25 jours. Conclusion : l’épiplooplastie en première intention offre des résultats satisfaisants pour le traitement des fistules bronchopleurales en évitant les désagréments de la thoracostomie. Elle peut être proposée à tous les patients sans antécédent de chirurgie abdominale et dans un contexte septique maîtrisé. En cas d’échec, la thoracostomie doit cependant être réalisée sans délai.   Abstract Treatment of bronchopleural fistula by first-line omentoplasty Objective: Bronchopleural fistula is an uncommon complication whose management remains a clinical challenge. We’d like to share our experience in the treatment of bronchopleural fistula by omentoplasty as first-line treatment (i.e., without open window thoracostomy). Methods: From April 2007 to September 2015, 12 patients with bronchopleural fistula who were operated on by omentoplasty were retrospectively included. The treatment was to perform (at the same time) the debridement of the pleural space by thoracotomy and then to take an omental flap by medial laparotomy. Reconstructive omentoplasty was performed before closing the thorax. Results: From our 12 patients (median age 62 years), 9 were successfully controlled. Two patients had recurrence of the fistula and were treated secondarily by an immediate open window thoracostomy. One patient died of septic shock. The median hospitalization time was 25 days. Conclusion: First-line omentoplasty is an effective method for the treatment of bronchopleural fistula and avoids open window thoracostomy in most cases. All patients without a history of abdominal surgery and whose septic condition is previously controlled can be eligible for this method. In case of failure, the open window thoracostomy must be carried out without delay.   1. Introduction La fistule bronchopleurale (FBP) postchirurgie d’exérèse est une complication peu fréquente et grave. Son incidence a baissé de façon significative au cours du temps, en raison d’une meilleure connaissance des facteurs de risque et d’une prise en charge adaptée [1]. En cas de chirurgie à haut risque comme la pneumonectomie droite, de lobectomie ou de pneumonectomie bronchoplastique, de radiothérapie préopératoire ou de diabète, des mesures préventives sont à mettre en œuvre et font d’ailleurs l’objet de recommandations [2]. Malgré cela, il persiste un faible nombre de FBP postchirurgicales ou d’origine septique dont le traitement reste complexe. L’objectif n’est pas seulement la fermeture de l’orifice fistuleux, il a aussi pour but de protéger les voies aériennes et de contrôler l’infection. Il est ainsi possible d’avoir recours à diverses techniques endoscopiques et chirurgicales, seule ou en association, sans qu’aucun schéma n’ait montré la preuve de sa supériorité. Parmi les différentes approches possibles, l’épiplooplastie a déjà fait l’objet de plusieurs travaux encourageants. Le grand épiploon possède en effet des qualités immunologiques et angiogéniques remarquables dans ce contexte. Il est ainsi utilisé pour la réalisation d’épiplooplastie de couverture du moignon bronchique ou encore de comblement après thoracostomie. Nous rapportons notre expérience dans le traitement des fistules bronchopleurales par épiplooplastie en première intention, c’est-à-dire sans traitement chirurgical préalable et notamment sans thoracostomie. L’objectif de cette étude était de juger l’efficacité d’une telle approche.   2. Patients et méthodes Entre avril 2007 et septembre 2015, nous avons inclus rétrospectivement 12 patients âgés de 38 à 79 ans (moyenne 62 ans) qui ont bénéficié d’une épiplooplastie de couverture pour le traitement d’une FBP à l’hôpital Robert Debré du centre hospitalier universitaire de Reims. Sur les 12 patients, aucun geste chirurgical visant à la fermeture de la fistule n’a été réalisé avant l’épiplooplastie et notamment aucune thoracostomie. Trois (25 %) patients ont cependant été traités préalablement et sans succès par endoscopie : 2 fistules persistantes après nitratage et 1 après encollage biologique. Les douze patients étaient tous de sexe masculin. Onze patients présentaient un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) et un patient présentait une FBP compliquant une pleuropneumopathie gauche à Streptococcus pneumoniae. Parmi les onze CBNPC, on retrouvait 6 (55 %) carcinomes épidermoïdes et 5 (45 %) adénocarcinomes. Selon la classification TNM/AJCC de 2009, les patients étaient répartis de la façon suivante : 1 patient stade IA, 3 stades IB, 3 stades IIB et 4 stades IIIA. Parmi eux, 5 (45 %) patients avaient été opérés d’une pneumonectomie droite dont 4 de totalisation, 2 (18 %) patients d’une pneumonectomie gauche dont 1 de totalisation, 3 (27 %) patients d’une lobectomie inférieure droite et 1 (9 %) patient d’une bilobectomie inférieure et moyenne. Ces patients avaient tous été opérés par thoracotomie postérolatérale épargnant le muscle dentelé antérieur et avec un curage radical. Un lambeau de couverture du moignon bronchique avait été réalisé chez tous les patients opérés d’une pneumonectomie droite : 3 lambeaux de muscle intercostal, 1 lambeau de plèvre médiastinale et 1 lambeau de la crosse de la veine azygos. Concernant les facteurs de risque de FBP rapportés dans la littérature, dans notre série, 9 (75 %) patients ont été opérés du côté droit et 7 (58 %) d’une pneumectomie. Cinq (42 %) patients étaient tabagiques actifs, 3 (25 %) patients étaient diabétiques et 6 (50 %) patients avaient été traités préalablement par chimiothérapie dont 1 en néoadjuvant et 5 en adjuvant. Il s’agissait toutes de fistules classiques ou intermédiaires selon la classification modifiée de Le Brigand avec un délai d’apparition compris entre le 7e et le 26e jour postopératoire. Toutes les fistules étaient symptomatiques. Le diagnostic a été suspecté sur des signes de sepsis pour 8 patients et parmi eux 2 ont présenté un choc septique préopératoire et 1 patient a présenté une insuffisance respiratoire aiguë. La FBP a été diagnostiquée pour 3 autres patients dans les suites d’une hémoptysie, d’un emphysème sous-cutané et d’une vomique pleurale. La fibroscopie bronchique a été réalisée systématiquement avant chaque épiplooplastie excepté dans un cas, celui du patient ayant présenté la vomique pleurale. Cet examen a permis de montrer la visualisation directe de la fistule pour 7 patients, des signes indirects à type de bullage pour 1 patient et uniquement des sécrétions purulentes pour les 3 autres. Dans plus de la moitié des cas, c’est-à-dire 7 patients, l’épiplooplastie a été réalisée le jour même du diagnostic. Pour les autres, les interventions ont eu lieu à 4, 8, 9, 27 et 37 jours après le diagnostic. Une intervention a été retardée de 8 jours après évolution favorable d’un choc septique et pour les trois valeurs les plus élevées, ils s’agissaient des patients traités initialement par endoscopie [tableau 1].   Tableau 1. Caractéristiques des patients.                 Délai après chir. initiale (jours) Patient Âge Diagnostic Côté Chirurgie initiale Couverture pTNM Endosc. Diagnostic Épiplooplastie 1 47 Adénocarcinome D Pneumonectomie (T) PM IIIA Colle bio 13 50 2 67 Épidermoïde D Lobectomie inférieure / IIIA / 15 23 3 59 Épidermoïde D Pneumonectomie (T) CVA IIB Nitratage 26 53 4 70 Adénocarcinome G Pneumonectomie / IB Nitratage 13 22 5 79 Épidermoïde D Lobectomie inférieure / IB / 7 7 6 38 Pleurésie purulente G / 7 73 Épidermoïde G Pneumonectomie (T) / IB / 10 10 8 65 Adénocarcinome D Bilobectomie inf. et moy. / IIB / 18 18 9 64 Adénocarcinome D Pneumonectomie (T) MIC IIIA / 10 14 10 59 Adénocarcinome D Lobectomie inférieure / IA / 9 9 11 61 Épidermoïde D Pneumonectomie MIC IIB / 19 19 12 63 Épidermoïde D Pneumonectomie (T) MIC IIIA / 12 12 T : de totalisation ; PM : plèvre médiastinale ; CVA : crosse de veine azygos ; MIC : muscle intercostal ; Endosc : traitement endoscopique.   2.1. Technique chirurgicale L’intervention consistait à reprendre la thoracotomie postérolatérale afin de réaliser le débridement complet de la cavité, que ce soit après lobectomie ou pneumonectomie. Dans un deuxième temps, une courte laparotomie médiane susombilicale permettait l’abord de la cavité abdominale et la réalisation du lambeau de grand épiploon selon les techniques déjà décrites [3]. Le lambeau était laissé pédiculé sur une seule artère gastroépiploïque droite ou gauche, choisie en fonction du calibre des artères et du côté de la fistule. Le lambeau était ensuite mobilisé dans la cavité pleurale à travers une phrénotomie. L’incision diaphragmatique était suffisamment large pour ne pas compromettre la vascularisation et suffisamment étroite pour éviter tout risque herniaire. Le lambeau était alors suturé soit directement aux berges du moignon bronchique et de la fistule, soit au tissu péribronchique adjacent réalisant ainsi une épiplooplastie de couverture.   3. Résultats Le geste chirurgical par épiplooplastie comme décrit précédemment a été réalisé intégralement sur l’ensemble des 12 patients. Chez 9 (75 %) patients, l’épiplooplastie en première intention a permis la fermeture de la fistule sans geste chirurgical supplémentaire et aucune récidive n’a été constatée. Pour 2 (17 %) patients, il a été réalisé secondairement une thoracostomie pour une récidive de la fistule. Enfin 1 patient est décédé le lendemain de l’intervention dans les suites d’un choc septique, il s’agit du seul décès observé dans les 30 jours postopératoires. Les patients 8 et 11 ont présenté une récidive de la FBP respectivement au 28e et au 7e jour après l’épiplooplastie. Ils ont été opérés tous les deux d’une thoracostomie sans délai. Dans le premier cas, il a été réalisé une thoracoplastie droite six mois après, sans parvenir à la fermeture de la fistule. Par la suite, le patient a présenté une rechute tumorale avec évolution métastatique aboutissant au décès. Dans le second cas, un comblement par lambeau de muscle grand dorsal libre controlatéral a été réalisé un an après. Devant la persistance de la fistule, il a été entrepris la pose d’une prothèse de carène [tableau 2].   Tableau 2. Résultats après épiplooplastie.     Durée hospit. (j) Statut Patient Fermeture fistule En réanimation Totale après épiplooplastie À 30 jours Dernières nouvelles Durée de suivi (j) 1 Succès 2 10 Vivant Vivant 1400 2 Succès* 13 67 Vivant Décédé, récidive tumorale 699 3 Succès 10 22 Vivant Décédé, récidive tumorale 462 4 Succès 3 10 Vivant Décédé, AVC massif 1385 5 / Décédé Décédé, choc septique 1 6 Succès 3 10 Vivant Vivant 2130 7 Succès 5 21 Vivant Décédé, récidive tumorale 532 8 Échec 4 40 Vivant Décédé, récidive tumorale 750 9 Succès 5 33 Vivant Décédé, récidive tumorale 251 10 Succès 5 12 Vivant Vivant 1094 11 Échec 13 33 Vivant Vivant, exclusion de la fistule par prothèse de carène 821 12 Succès 1 20 Vivant Vivant, récidive tumorale 730 *après nitratage par endoscopie.   Parmi les complications observées durant le séjour hospitalier, il y a eu selon la classification de Clavien-Dindo : 1 complication grade V : 1 décès ; 2 complications grade IIIb : 2 fistules récidivantes traitées par thoracostomie ; 1 complication grade IIIa : une fistule résiduelle résolutive après nitratage endoscopique ; 2 complications grade II : une pneumopathie et un épisode de fibrillation auriculaire [tableau 3]. La durée moyenne du séjour en réanimation a été de 5,8 jours (min 1, max 13) et la durée moyenne d’hospitalisation après épiplooplastie a été de 25,3 jours (min 10, max 67). Les complications extrahospitalières comprenaient : 1 complication grade IIIb : une éventration nécessitant un traitement chirurgical ; 1 complication grade I : un abcès de paroi nécessitant des soins locaux [tableau 3]. La durée du suivi moyen a été ainsi de 854,6 jours (ET = 577,3).   Tableau 3. Complications intra et extrahospitalières. Classification Clavien-Dindo Détails Gestes complémentaires Grade I 1 Abcès de paroi (patient 4) Soins locaux Grade II 2 Fibrillation auriculaire (patient 7) Antiarythmique IV (Cordarone) Pneumopathie (patient 10) Antibiothérapie Grade III IIIa 1 Fistule résiduelle (patient 2) Nitratage par endoscopie IIIb 3 Éventration (patient 6) Traitement chirurgical avec mise en place d'une prothèse pariétale Fistule récidivante (patient 8) Thoracostomie puis thoracoplastie Fistule récidivante (patient 11) Thoracostomie puis couverture par un lambeau de muscle grand dorsal (échec), mise en place d'une prothèse de carène Grade IV IVa 0 IVb 0 Grade V 1 Choc septique (patient 5) Réanimation, décès J1   4. Discussion Le traitement des FBP reste un challenge lié à la difficulté du contrôle de l’infection et à l’obtention de la fermeture de la fistule. Dans notre série, l’analyse des 3 échecs montre que sur les deux récidives de FBP, l’épiplooplastie n’a pas entravé la réalisation d’une thoracostomie dans un second temps. De même, le seul décès dans notre série imputable à la FBP concernait un patient opéré d’une lobectomie inférieure droite avec une sonde d’intubation trachéale classique, l’intubation sélective ayant échoué. La FBP était apparue au 7e jour postchirurgical, d’emblée sous la forme d’un sepsis grave. La fibroscopie avait montré une déhiscence en fente de la suture motivant la réalisation de l’épiplooplastie le jour même du diagnostic. Malgré cela, l’évolution s’était faite vers un choc septique et le patient était décédé le lendemain de l’intervention. A posteriori, l’indication de l’épiplooplastie dans ce contexte septique avancé, et compte tenu de surcroît de l’âge du patient, est critiquable, la thoracostomie seule était ici recommandée. La thoracostomie reste l’intervention de référence pour le traitement de l’empyème avec des résultats proche de 100 % pour le contrôle local de l’infection, comme le montrent plusieurs études [4-6]. Lorsqu’une FBP était présente, Pairolero et al. préconisaient d’associer dans le même temps opératoire un lambeau de couverture, généralement en utilisant le muscle dentelé antérieur. Par cette technique, 24 patients sur 28 avaient été traités avec succès [7]. En 2006, Zaheer et al., toujours à la Mayo Clinic, ont publié des résultats complémentaires concernant la transposition musculaire simultanée [6]. Sur 55 patients, ils retrouvaient un taux de récidive de 18 % et surtout ils réalisaient un nombre d’actes chirurgicaux moyens de 7. Concernant la durée de séjour, elle était plus élevée que dans notre étude avec une moyenne de 30 jours. Pourtant, la fermeture spontanée de la fistule est possible, elle a été observée chez 16 patients sur 24 (66 %) dans l’étude de Regnard et al. [5] et chez 21 patients sur 30 dans une étude plus récente, amenant les auteurs à privilégier la thoracostomie seule dans un premier temps [8]. Cependant, la thoracostomie n’est généralement qu’une première étape. Elle implique au minimum un geste chirurgical supplémentaire de fermeture de la fenêtre, la réalisation de soins locaux plurihebdomadaire impactant directement sur la qualité de vie du malade ainsi qu’un traumatisme psychique souvent important. Aucune étude de grande ampleur n’a été réalisée à ce jour concernant l’épiplooplastie dans le traitement des FBP mais elle fait l’objet de plusieurs publications [9-12]. Shrager et al. ont ainsi traité avec succès 11 patients sur 13 par épiplooplastie en association avec une thoracostomie [10]. En 2005, Chichevatov et al. proposaient de réaliser uniquement l’épiplooplastie de façon précoce. Sur 12 patients opérés d’une pneumonectomie et présentant une FBP, 1 patient a présenté une récidive de la fistule et 3 patients ont développé un empyème sans fistule. Pour ces derniers, l’évolution a été favorable après drainage et lavage de la cavité [11]. Enfin, une étude suisse et polonaise publiée en 2008 rapporte de bons résultats pour 18 épiplooplasties dans le traitement des fistules postpneumonectomie en association à une reprise chirurgicale itérative et jusqu’à l’obtention d’une cavité macroscopiquement propre [12]. L’avantage du grand épiploon est qu’il possède des qualités anatomiques et physiologiques remarquables notamment en contexte septique, ce qui explique son intérêt dans le traitement des FBP. Il adhère rapidement et fortement au tissu inflammatoire et lutte contre l’infection par plusieurs mécanismes, entre autres par la sécrétion de lysozyme et la synthèse d’anticorps. L’épiploon favoriserait aussi la néoangiogénèse locale par l’intermédiaire du VEGF sécrété par les adipocytes [13,14]. Les limites au développement de l’épiplooplastie en chirurgie thoracique sont liées notamment au prélèvement du lambeau. Les patients aux antécédents de péritonite, de chirurgie abdominale itérative, ou intéressant le grand épiploon constituent des contre-indications. En outre, la qualité et le volume du grand épiploon ne sont pas évalués en routine. Son poids n’est pas directement corrélé au poids du patient, même si les personnes obèses présentent généralement un tablier graisseux plus important. Dans notre expérience, aucun patient ne présentait d’IMC inférieur à 18,5, 5 patients étaient de corpulence normale, 5 en surpoids et 2 patients obèses. La qualité du lambeau était variable mais toujours suffisante pour la réalisation de l’épiplooplastie. De plus, bien que relativement simple, la laparotomie médiane et la libération du grand épiploon nécessitent de fait une formation en chirurgie générale. Les complications les plus fréquentes sont la dilatation gastrique, elle-même la conséquence d’une traction excessive du pylore et le risque d’éventration. Dans notre série, un patient de 38 ans toxicomane, traité pour une FBP d’origine septique, a présenté dans les suites de l’épiplooplastie une éventration qui a nécessité une reprise chirurgicale. Certains auteurs ont proposé une alternative à la laparotomie. Zurek et al. ont traité 8 patients pour empyème dont 3 avec une FBP associée en réalisant une épiplooplastie dont le lambeau avait été prélevé par laparoscopie [15]. De façon plus surprenante, D’Andrilli et al. décrivent le prélèvement transdiaphragmatique du grand épiploon par thoracotomie. Ils rapportent avec cette technique 43 renforcements de suture bronchique et 2 succès de fermeture de FBP [16]. Les alternatives au traitement chirurgical essentiellement représentées par la fibroscopie et la bronchoscopie interventionnelle regroupent diverses techniques et font l’objet actuellement de nombreuses publications. En 2007, West et al. publiaient une revue de la littérature et montraient que sur 90 patients porteurs d’une FBP (dont 85 patients postpneumonectomie), seulement 30,1 % avaient été traités avec succès sur la fistule et le pyothorax. La mortalité restait relativement élevée à 39,6 % [17]. Plus récemment, Cardillo et al. ont présenté les résultats de 35 patients traités par endoscopie, essentiellement par injection sous muqueuse d’agent sclérosant (Polidocanol) et de colle (Cyanoacrylate) dans la fistule. Sur les 18 fistules dont le diamètre était inférieur ou égal à 2 mm, seul un échec a été observé, et sur les 17 fistules supérieures à 2 mm, ils obtenaient une guérison dans 65 % des cas [18]. On constate que les résultats sont fortement influencés par la taille de la fistule. Le traitement endoscopique est à privilégier selon les auteurs pour des FBP dont le diamètre ne dépasse pas 5 ou 6 mm [18,19]. Les échecs au traitement endoscopique ne semblent pas influencer ultérieurement les résultats du traitement chirurgical [18]. D’autres techniques sont utilisées, notamment les valves endobronchiques, mais peu de données sont disponibles et elles semblent offrir de moins bons résultats [20].   5. Conclusion En conclusion, l’épiplooplastie en première intention offre des résultats satisfaisant chez des patients préalablement sélectionnés, sans antécédent de chirurgie abdominale et en l’absence de sepsis grave. Cette attitude permet dans la plupart des cas la guérison rapide du malade et évite les désagréments de la thoracostomie. En cas d’échec du traitement par épiplooplastie, la thoracostomie que l’on pourrait qualifier ici de rattrapage doit cependant être réalisée sans délai. Au vu de la littérature actuelle et comme nous l’avons expérimenté dans cette étude, le traitement par fibroscopie ou bronchoscopie interventionnelle peut être proposé préalablement pour des fistules dont le diamètre est inférieur ou égal à 5 mm sans entraver a priori la suite de la prise en charge [figure 1].   [caption id="attachment_3934" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Arbre décisionnel. Stratégie de prise en charge des fistules bronchopleurales.[/caption]   Références Pforr A, Pagès P-B, Baste J-M, Thomas P, Falcoz P-E, Lepimpec Barthes F et al. A Predictive Score for Bronchopleural Fistula Established Using the French Database Epithor. Ann Thorac Surg janv 2016;101(1):287-93. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.06.026 Thomas P, Dahan M, Riquet M, Massart G, Falcoz P-E, Brouchet L et al. [Practical issues in the surgical treatment of non-small cell lung cancer. Recommendations from the French Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery]. Rev Mal Respir oct 2008;25(8):1031-6. Doi : RMR-10-2008-25-8-0761-8425-101019-200809699 Mathisen DJ, Grillo HC, Vlahakes GJ, Daggett WM. The omentum in the management of complicated cardiothoracic problems. J Thorac Cardiovasc Surg avr 1988;95(4):677-84. PMID:3352303 Mazzella A, Pardolesi A, Maisonneuve P, Petrella F, Galetta D, Gasparri R et al. Bronchopleural fistula after pneumonectomy: Risk factors and management, focusing on open window thoracostomy. J Thorac Cardiovasc Surg 12 juin 2017; https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2017.05.105 Regnard J-F, Alifano M, Puyo P, Fares E, Magdeleinat P, Levasseur P. Open window thoracostomy followed by intrathoracic flap transposition in the treatment of empyema complicating pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg août 2000;120(2):270-5. https://doi.org/10.1067/mtc.2000.106837 Zaheer S, Allen MS, Cassivi SD, Nichols FC, Johnson CH, Deschamps C et al. Postpneumonectomy empyema: results after the Clagett procedure. Ann Thorac Surg juill 2006;82(1):279-286-287. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2006.01.052 Pairolero PC, Arnold PG, Trastek VF, Meland NB, Kay PP. Postpneumonectomy empyema. The role of intrathoracic muscle transposition. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99(6):958-966-968. PMID:2359336 Hysi I, Rousse N, Claret A, Bellier J, Pinçon C, Wallet F et al. Open window thoracostomy and thoracoplasty to manage 90 postpneumonectomy empyemas. Ann Thorac Surg nov 2011;92(5):1833-9. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.07.004 Yokomise H, Takahashi Y, Inui K, Yagi K, Mizuno H, Aoki M et al. Omentoplasty for postpneumonectomy bronchopleural fistulas. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 1994;8(3):122-4. PMID:8011343 https://doi.org/10.1016/1010-7940(94)90166-X Shrager JB, Wain JC, Wright CD, Donahue DM, Vlahakes GJ, Moncure AC et al. Omentum is highly effective in the management of complex cardiothoracic surgical problems. J Thorac Cardiovasc Surg mars 2003;125(3):526-32. https://doi.org/10.1067/mtc.2003.12 Chichevatov D, Gorshenev A. Omentoplasty in treatment of early bronchopleural fistulas after pneumonectomy. Asian Cardiovasc Thorac Ann sept 2005;13(3):211-6. https://doi.org/10.1177/021849230501300304 Schneiter D, Grodzki T, Lardinois D, Kestenholz PB, Wojcik J, Kubisa B et al. Accelerated treatment of postpneumonectomy empyema: a binational long-term study. J Thorac Cardiovasc Surg juill 2008;136(1):179-85. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2008.01.036 Hollender LF, Bur F, Manzini N de, Pigache P. Chirurgie du grand épiploon. Tech Chir-Appar Dig janvier 198940-495. Walker FC, Rogers AW. The Greater Omentum as a Site of Antibody Synthesis. Br J Exp Pathol juin 1961;42(3):222-31. PMID:13782709 PMid:13782709 PMCid:PMC2082470 Żurek W, Makarewicz W, Bobowicz M, Sawicka W, Rzyman W. The treatment of chronic pleural empyema with laparoscopic omentoplasty. Initial report. Wideochirurgia Inne Tech Maloinwazyjne Videosurgery Miniinvasive Tech déc 2014;9(4):548-53. https://doi.org/10.5114/wiitm.2014.45129 D'Andrilli A, Ibrahim M, Andreetti C, Ciccone AM, Venuta F, Rendina EA. Transdiaphragmatic harvesting of the omentum through thoracotomy for bronchial stump reinforcement. Ann Thorac Surg juill 2009;88(1):212-5. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2009.04.025 West D, Togo A, Kirk AJB. Are bronchoscopic approaches to post-pneumonectomy bronchopleural fistula an effective alternative to repeat thoracotomy? Interact Cardiovasc Thorac Surg août 2007;6(4):547-50. https://doi.org/10.1510/icvts.2007.159319 Cardillo G, Carbone L, Carleo F, Galluccio G, Di Martino M, Giunti R, et al. The Rationale for Treatment of Postresectional Bronchopleural Fistula: Analysis of 52 Patients. Ann Thorac Surg juill 2015;100(1):251-7. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.03.014 Sirbu H, Busch T, Aleksic I, Schreiner W, Oster O, Dalichau H. Bronchopleural fistula in the surgery of non-small cell lung cancer: incidence, risk factors, and management. Ann Thorac Cardiovasc Surg Off J Assoc Thorac Cardiovasc Surg Asia déc 2001;7(6):330-6. PMID:11888471 Giddings O, Kuhn J, Akulian J. Endobronchial valve placement for the treatment of bronchopleural fistula: a review of the current literature. Curr Opin Pulm Med juill 2014;20(4):347-51. https://doi.org/10.1097/MCP.0000000000000063   Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 11/09/2017. Acceptation : 09/11/2017.  
décembre 8, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Juin 2017

Gestion des traumatismes thoraciques en milieu non spécialisé : quels résultats ?

Younssa Hama1,3*, Sani Rabiou3, Idé Kadi1, Maman Sani Chaibou2,3, Rachid Sani1,3, Yacouba Djimba Harouna1,3   Département de chirurgie et spécialités chirurgicales, hôpital national de Niamey, Niger Département d’anesthésie réanimation et urgences, hôpital national de Niamey, Niger. Faculté des sciences de la santé de l’université Abdou Moumouni, Niamey, Niger. *Auteur correspondant : younssah@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV21-2-HAM Citation : Hama Y, Rabiou S, Kadi I, Chaibou MS, Sani R, Harouna YD. Gestion des traumatismes thoraciques en milieu non spécialisé : quels résultats ? Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(2). doi: 10.24399/JCTCV21-2-HAM   Résumé Objectif : évaluer la prise en charge des traumatismes du thorax en service de chirurgie générale à l’hôpital national de Niamey, Niger. Patients et méthode : il s’agissait d’une étude rétrospective de 5 ans incluant 107 patients pris en charge pour traumatisme thoracique en service de chirurgie générale à l’hôpital national de Niamey. Résultats : il s’agissait de 92 hommes et 15 femmes, d’un âge moyen de 34,9 ans [± 16,8]. Le transport des patients était médicalisé dans 18,7 % des cas. Le délai moyen d’admission était de 3,6 heures [± 1,2]. Les traumatismes thoraciques survenaient surtout après un accident de la voie publique (49,5 %) ou une agression (25,2 %). Le traumatisme thoracique était fermé dans 69,2 % des cas et ouvert dans 30,8 % des cas. Les fractures des côtes étaient les lésions les plus fréquentes (28,9 %), suivaient les contusions et les plaies du poumon (23,7 %), les hémothorax (22,4 %) et les pneumothorax (17,7 %). Les lésions associées les plus fréquentes étaient les fractures des membres (26,1 %), les traumatismes crâniens (16,8 %) et de l’abdomen (13,8 %). Le traitement était opératoire chez 49,5 % des cas. Les complications immédiates étaient dominées par les infections du site opératoire à type de pyothorax (2 cas) et de suppuration pariétale (3 cas). La mortalité était de 12,1%. Conclusion : les traumatismes thoraciques surviennent surtout chez des adultes jeunes de sexe masculin. Ils entraînent essentiellement des traumatismes fermés du thorax. La mortalité est élevée.   Abstract Management of chest trauma in a non-specialist center Objective: To evaluate the management of chest trauma in general surgery. Patients and methods: A retrospective study over 5 years included 107 patients managed for chest trauma in general surgery at the National Hospital of Niamey. Results: Study comprised of 92 men and 15 women with an average age of 34.9 years±16.8. Patient transport was medicalized in 18.7% of cases. The mean intake time was 3.6 h±1.2]. Chest trauma occurred mainly due to a car crash (49.5%) or an assault (25.2%). Thoracic trauma was closed in 69.2% of cases and opened in 30.8% of cases. Rib fractures were the most frequent lesions (28.9%), followed by contusions and wounds of the lung (23.7%), haemothorax (22.4%) and pneumothorax (17.7%). The most common associated lesions were limb fractures (26.1%), head trauma (16.8%) and abdominal trauma (13.8%). Treatment was operative in 49.5% of cases. Immediate complications were pyothorax (2 cases) and parietal suppuration (3 cases). Mortality was 12.1%. Conclusion: Chest trauma occurred mainly in young adult males, leading to closed trauma to the thorax and high mortality.   1. INTRODUCTION Les traumatismes thoraciques sont fréquents et potentiellement graves puisqu’ils peuvent entraîner des détresses vitales [1]. Cette éventuelle gravité dépend à la fois du traumatisme thoracique mais aussi des lésions associées avec lesquelles ils peuvent se potentialiser mutuellement, déterminant parfois un polytraumatisme [2]. La fréquence et la gravité des traumatismes thoraciques sont en augmentation en Afrique subsaharienne à cause de l’accroissement du parc automobile souvent vétuste [3,4], mais aussi à cause de la multiplicité des zones de conflits armés dans cette partie du monde [5]. À l’opposé les moyens de prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces patients parfois gravement atteints n’ont proportionnellement pas augmenté. Au Niger, et tout particulièrement à l’hôpital national de Niamey, les traumatismes thoraciques sont pris en charge en chirurgie générale faute d’un service de chirurgie thoracique. Cette étude a pour objectif de rapporter les résultats du traitement des traumatismes thoraciques pris en charge en service de chirurgie générale à l’hôpital national de Niamey. 2. PATIENTS ET METHODE Il s’agissait d’une étude rétrospective et descriptive de 5 ans allant de janvier 2010 à décembre 2014 réalisée dans les services de chirurgie générale A, B et C2 de l’hôpital national de Niamey. L’étude a concerné les patients des 2 sexes pris en charge pour traumatisme thoracique durant la période de l’étude. Les données ont été colligées à partir des registres du service des urgences, des dossiers des patients, des registres de comptes rendus opératoires et des registres des services de chirurgie générale A, B et C2. Les variables étudiées étaient l’âge, le sexe, le délai d’admission, les circonstances du traumatisme, le mode de transport, les lésions thoraciques, les lésions extrathoraciques associées, le traitement, la morbidité et la mortalité des traumatismes thoraciques. 3. RÉSULTATS La série comportait 107 cas de traumatisme du thorax, soit 0,3 % des traumatismes. Il s’agissait de 92 hommes et de 15 femmes avec un sex ratio de 6,1. L’âge moyen des patients était de 34,9 [± 16,8] ans avec des extrêmes de 2 et de 94 ans. Les patients âgés de 15 à 45 ans représentaient 69,7 % des cas. Un antécédent d’affections bronchopulmonaires chroniques était retrouvé chez 3,6 % des patients. Le transport des patients du lieu de l’accident à l’hôpital était médicalisé pour 18,7 % des patients, 81,7 % étaient transportés à l’hôpital par leurs parents ou par un véhicule de transport en commun. Le délai moyen d’admission des patients était de 3,6 [± 1,2] heures. 9,3 % des patients étaient admis dans l’heure qui suivait le traumatisme, 35,5 % des patients étaient admis entre la première et la sixième heure qui suivaient le traumatisme et 7,5 % des patient étaient admis au-delà de 24 heures après le traumatisme. Les circonstances de survenue du traumatisme thoracique sont résumées dans le tableau 1. Tableau 1. Répartition des patients en fonction des circonstances du traumatisme thoracique. Circonstance du traumatisme Nombre Pourcentage (%) Accident de la voie publique 53 49,5 Agression par arme blanche 21 19,6 Agression par arme à feu 6 5,6 Chute d’un arbre 6 5,6 Accident du travail 2 1,9 Accident domestique 2 1,9 Autres 17 15,9 Total 107 100   La douleur thoracique était le maître symptôme retrouvé chez tous les patients, accompagnée d’une dyspnée chez 27,1 % des patients et d’une hémoptysie chez 1,9 % des patients. Cependant 8,4 % des patients étaient admis en état de choc. Il s’agissait d’un traumatisme fermé du thorax chez 69,2 % des patients et d’une plaie thoracique chez 30,8 % des patients [figure 1].   [caption id="attachment_3734" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Plaie pénétrante du thorax.[/caption] Le bilan lésionnel était basé sur la radiographie du thorax réalisée chez 83,2 % [figures 2 et 3] des patients et un scanner thoracique réalisé chez 7,5 % des patients ; un patient a eu une échographie-doppler du cœur. [caption id="attachment_3736" align="aligncenter" width="224"] Figures 2 et 3. Radiographies du thorax de face et de profil réalisées pour plaie par arme à feu du thorax.[/caption]   Le traumatisme thoracique était bilatéral chez 8 patients. Le traumatisme thoracique était isolé chez 46,7 % des patients et associé à une lésion extrathoracique chez 53,3 % des patients. Cette association lésionnelle réalisait un polytraumatisme chez 19,6 % des patients. Les lésions thoraciques et les lésions extrathoraciques associées sont respectivement résumées dans les tableaux 2 et 3. Tableau 2. Répartition des patients en fonction des lésions thoraciques. Lésions thoraciques Nombre Pourcentage (%) Fractures de côtes 31 28,9 Volet costal 6 5,6 Rupture du diaphragme 4 3,7 Fracture du sternum 1 0,9 Hémothorax 24 22,4 Pneumothorax 19 17,7 Contusion pulmonaire 18 16,8 Hémopneumothorax 15 14,01 Plaie du cœur 1 0,9   Tableau 3. Répartition des patients en fonction des lésions extrathoraciques associées. Lésions extrathoraciques associées Nombre Pourcentage (%) Traumatisme de membres 28 26,1 Traumatisme crânien 18 16,8 Traumatisme abdominal 14 13,08 Traumatisme du bassin 5 4,6 Traumatisme vertébromédullaire 2 1,8 Traumatisme de l’œil 1 0,9   Les ruptures du diaphragme siégeaient 3 fois sur 4 sur l’hémidiaphragme gauche. Le diagnostic de rupture diaphragmatique était radiologique dans 3 cas (présence de structure digestive dans le thorax) et opératoire chez un patient. Le traitement avait été opératoire chez 49,5 % des patients ; les indications de thoracotomies étaient dominées par la détresse circulatoire chez 7 patients (avec plaies soufflantes sur corps étranger intrathoracique chez 4 patients et un drain thoracique ramenant d’emblée plus d’un litre de sang frais). Les gestes thérapeutiques réalisés et le traitement antalgique sont résumés dans les tableaux 4 et 5 [figures 4 à 6]. Tableau 4. Répartition des patients en fonction du type de traitement. TYPE DE TRAITEMENT n (%) TRAITEMENT NON OPÉRATOIRE Traitement non opératoire sans drainage thoracique 37 (34,6) Traitement non opératoire avec drainage thoracique 49 (45,7) TRAITEMENT OPÉRATOIRE Parage de plaie pariétale thoracique sans drainage thoracique 9 (8,4) Extraction de corps étranger avec drainage thoracique 4 (3,8) Suture du poumon avec drainage thoracique (hémostase) 3 (2,8) Suture du diaphragme avec drainage thoracique 4 (3,8) Ostéosynthèse de côtes avec drainage thoracique 1 (0,9) TRAITEMENT OPÉRATOIRE DES LÉSIONS ASSOCIÉES Ostéosynthèse de membres 10 (13,9) Évacuation d’hématome intracrânien 4 (3,8) Splénectomie 3 (2,8) Suture de plaie digestive 4 (3,8) Parage de plaie de membres 2 (1,8) Exofixation du bassin 1 (0,9) Packing abdominal 3 (2,8)   Tableau 5. Répartition des patients en fonction des antalgiques utilisés. Antalgiques utilisés Nombre Pourcentage (%) Paracétamol 23 21,4 Paracetamol + Tramadol 20 18,7 Paracetamol + Néfopam 58 54,2 Morphine 6 5,7   [caption id="attachment_3739" align="aligncenter" width="169"] Figures 4, 5 et 6. Corps étranger cervicothoracique, le temps cervical de son extraction et le patient à J5 postopératoire.[/caption]   En cas de drainage thoracique, l’ablation du drain était décidée s’il ramenait moins de 300 ml de liquide séreux par jour. Le séjour hospitalier moyen était de 26,5 jours [±13,7] jours. Les complications immédiates étaient dominées par les infections à type de pyothorax, survenu chez 2 patients traité médicalement avec drainage thoracique, et de suppuration de la paroi abdominale survenue chez 3 patients. On notait un cal vicieux costal douloureux chez un patient. La mortalité était de 12,1 %. Les causes de décès étaient un choc hémorragique dans un contexte de polytraumatisme chez 7 patients et de traumatisme thoracique chez un patient, une contusion du foie avec packing abdominal chez 2 patients, un traumatisme crânien chez 2 patients et un traumatisme vertébromédullaire cervical chez un patient. 4. DISCUSSION Les traumatismes du thorax sont rarement traités en chirurgie générale par rapport aux services de chirurgie thoracique et/ou de traumatologie. En effet les traumatismes thoraciques représentaient 0,3 % des traumatismes dans notre série alors que leur fréquence varie de 10 à 40 % dans les services de chirurgie thoracique et/ou de traumatologie [6-8]. Les traumatismes fermés du thorax sont relativement plus fréquents que les plaies du thorax [9] ; dans notre série les traumatismes fermés du thorax représentaient 69,2 % des patients. À Niamey, comme partout ailleurs, les traumatismes thoraciques sont plus fréquents chez l’adulte jeune de sexe masculin [10]. Ainsi l’âge moyen des patients de notre série était de 39,4 ans avec un sex ratio de 6,1. Dans notre série les traumatismes thoraciques étaient dus pour 49,5 % des patients aux accidents de la voie publique. En Afrique subsaharienne, les accidents de la voie publique constituent avec les agressions les premières causes de traumatismes thoraciques. L’importance des agressions serait due à la multiplication des zones de conflits en Afrique subsaharienne [5]. Les accidents de la voie publique constituent un problème de santé publique aussi bien à Niamey au Niger [4] que dans le reste de l’Afrique [11,13] et l’apparition d’automobiles de plus en plus rapides, souvent déjà bien utilisées auparavant en Europe, sur des routes parfois vétustes ne fait qu’amplifier le problème. La majorité des patients de notre série ont été acheminés à l’hôpital, après le traumatisme thoracique, par un moyen de transport non médicalisé bien qu’il existe un SAMU disponible à tout moment. La sous-utilisation des services du SAMU par nos populations montre qu’un effort supplémentaire d’information devrait être fourni en vue d’un changement de comportement de nos populations. Les traumatismes fermés du thorax sont plus fréquents que les plaies du thorax, en effet, dans notre série, 69,2 % des patients avaient un traumatisme fermé du thorax. Cette prédominance des traumatismes fermés du thorax dans nos régions a aussi été rapportée par Nwafor et al. : au sud-est du Nigeria ils représentaient 61,2 % des traumatismes du thorax [14]. L’épanchement hémorragique et/ou aérien avec ou sans fracture de côtes constitue les lésions les plus courantes aux cours des traumatismes thoraciques [13]. Cependant les lésions extrathoraciques sont également fréquentes et parfois graves. Ainsi une lésion extrathoracique était associée à la lésion thoracique chez 53,3 % des patients de notre série et chez 48,8 % des patients de la série d’Atri et al. Cette association lésionnelle réalisait un polytraumatisme chez 19,6 % de nos patients. Les traumatismes thoraciques selon Yena [13] surviennent dans un contexte de polytraumatisme dans 20 à 30 % des cas en Afrique. La prise en charge de ces traumatisés graves dans notre contexte se fait en milieu de chirurgie générale, où exercent des chirurgiens viscéraux et des chirurgiens généralistes, faute d’un service de chirurgie thoracique et d’un service de traumatologie. En dehors de la formation chirurgicale de base, il n’y a pas de formation spécifique à la traumatologie. Mais avec l’augmentation des conflits armés, ces chirurgiens ont été formés à la chirurgie de guerre sous l’égide de la Croix rouge. Dans l’immédiat nous nous devons de renforcer les compétences des chirurgiens généralistes et viscéraux à la prise en charge des traumatismes. Pour ce faire l’Advanced Trauma Operative Management de l’American College of Surgeons, désormais accessible en Afrique de l’Ouest, constitue une belle opportunité. Plus tard l’acquisition de moyens techniques comme la radiologie interventionnelle et la thoracoscopie, mais aussi l’organisation de nos hôpitaux à travers un « trauma system » nous permettra, à l’instar des pays anglo-saxons, de proposer une prise en charge organisée et appropriée à nos patients avec une baisse significative de la mortalité [16]. En attendant ce jour, les traumatisés graves seront les patients pour lesquels nos hôpitaux n’offriront pas une prise en charge adaptée. 5. CONCLUSION Les traumatismes thoraciques à Niamey sont surtout dus aux accidents de la voie publique. Le blessé thoracique est souvent acheminé à l’hôpital par un moyen de transport non médicalisé. Les lésions associées sont fréquentes et variées. La morbimortalité est élevée.   Références Avaro J P, D'journo X B, Trousse D et al. Le traumatisme thoracique grave aux urgences, stratégie de prise en charge initiale. Réanimation. 2006;15(8):561-567. https://doi.org/10.1016/j.reaurg.2006.10.010 Rabiou S, Hama Y, Didier J et al. Gestion initiale des plaies thoraciques pénétrantes aux urgences. J Fran Viet Pneu. 2016;20(7):6-14. https://doi.org/10.12699/jfvp.7.20.2016.6 Trembley R, Ndiaye EM. Les caractéristiques du secteur du transport urbain à Dakar. Perspective Afrique 2008;3(1-3):1-19. Hoekman P, Oumarou MT, Djia A. Les traumatismes dus aux accidents motorisés : un problème de santé publique à Niamey, Niger. Med Afr Noire 1996;43(11):596-601. Bonnecase V, Brachet J. Crise et chuchotement au Sahel. Politique africaine 2013;130:5-22. https://doi.org/10.3917/polaf.130.0005 LoCicero J, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am 1989;69(1):15-19. https://doi.org/10.1016/S0039-6109(16)44730-4 Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C et al. Epidemiology of the severely injured patient. 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juin 2, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Juin 2017

Évolutions actuelles du drainage thoracique après lobectomie : vers une approche standardisée

Imen Bouassida1, Agathe Seguin-Givelet*1,2*, Emmanuel Brian1, Madalina Grigoroiu1, Dominique Gossot1   Institut du thorax Curie-Montsouris, département thoracique, institut mutualiste Montsouris, Paris, France. Université Sorbonne Paris Cité, UFR SMBH université Paris 13, France. * Correspondance : agathe.seguin-givelet@imm.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-2-SEG Citation : Bouassida I, Seguin-Givelet A, Brian E, Grigoroiu M, Gossot D. Évolutions actuelles du drainage thoracique après lobectomie : vers une approche standardisée. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(2). doi: 10.24399/JCTCV21-2-SEG   Résumé Objectifs : proposer une gestion standardisée du drainage thoracique après exérèse pulmonaire majeure. Méthodes : nous avons fait une revue de la littérature récente et une analyse des publications (des études prospectives, études randomisées, revues et séries monocentriques jugées pertinentes) publiées sur la base PubMed entre 2001 et 2016 et ayant pour objectif principal la gestion du drainage thoracique après chirurgie d’exérèse pulmonaire majeure (pneumonectomies exclues). Résultats : nous émettons 7 propositions : favoriser l’utilisation d’un seul drain thoracique ; arrêter l’aspiration en premier jour postopératoire en l’absence de fuites ; éviter de traire le drain, le retirer pour un recueil quotidien de liquide séreux n’excédant pas les 400 ml/24 h ; réaliser les radiographies thoraciques de contrôle de façon ciblée ; mettre le drain en siphonnage au cinquième jour postopératoire en cas de bullage prolongé et réserver le système de drainage électronique à des indications particulières. Conclusion : au vu de l’hétérogénéité de gestion du drainage thoracique après chirurgie d’exérèse pulmonaire majeure, nous avons émis plusieurs propositions permettant de standardiser cette prise en charge.   Abstract Current trends in thoracic drainage after lobectomy: Towards a standardized approach Objectives: To propose a standardized management of thoracic drainage after major lung resection. Methods: We performed a review of recent literature and analysis of publications (prospective and randomized studies, reviews, and relevant monocentric series) on the Pubmed database between 2001 and 2016. The main objective was to develop a strategy for the management of thoracic drainage after major lung resection (excluding pneumonectomy). Results: The following strategies were proposed: (1) promote the use of one chest tube, (2) stop suction on the first post-operative day if no air leak occurs, (3) avoid milking the drain, (4) remove it when the daily quantification of serous liquid does not exceed 400 mL/24 h, (5) perform targeted chest X rays, (6) proceed to under-water seal drainage on the fifth post-operative day in cases of prolonged air leaks, (6) reserve the electronic drainage system for specific indications. Conclusions: Considering the heterogeneous approaches of thoracic drainage after lung resection, we have proposed strategies to standardize management of the procedure.   1. Introduction Bien que le drainage pleural existe depuis le temps d’Hippocrate [1], le premier système de drainage fermé pour le traitement d’un empyème n’a été mis au point par Gotthard Bülau qu’en 1875 [2]. Il a été repris en 1922 par Lilienthal pour la prise en charge postopératoire des patients [3,4] et depuis lors, les techniques de drainage et les systèmes de recueil ont connu de nombreuses modifications et améliorations. Toutefois, il n’existe actuellement aucune approche standardisée de la gestion du drainage thoracique après chirurgie d’exérèse pulmonaire majeure. L’attitude la plus habituelle consiste en la mise en aspiration continue du ou des drains thoraciques puis de leur ablation à l’arrêt du bullage et si le liquide séreux recueilli quotidiennement n’excède pas les 100 mL/24h/drain. Dans la surveillance des patients drainés, la réalisation systématique de radiographie pulmonaire quotidienne reste une pratique répandue [5,6]. Cette attitude est de plus en plus discutée en raison de l’évolution des techniques chirurgicales et d’une permissivité plus grande notamment en termes de recueil journalier des sérosités postopératoires. Une enquête nord-américaine récente, s’intéressant à la gestion du drainage thoracique entre différents groupes de chirurgiens [7], met en évidence des différences significatives dans la prise en charge du drainage thoracique en fonction de l’âge du chirurgien (junior versus senior), de son mode d’exercice (public versus libéral) et de son activité opératoire (< 30 lobectomies par an versus > 75 lobectomies par an). Les chirurgiens juniors ayant une activité opératoire importante n’utilisaient dans cette étude qu’un seul drain retiré rapidement. Par ailleurs, seuls 50 % d’entre eux continuaient à pratiquer une surveillance radiologique quotidienne de leurs patients drainés. Ceci témoigne de l’hétérogénéité et de l’évolutivité des pratiques dans la gestion du drainage thoracique.   2. Objectif L’objectif de ce travail a été d’analyser et de faire une synthèse des différents articles publiés entre 2001 et 2016 sur le drainage thoracique après résection pulmonaire majeure (lobectomies ou segmentectomies, les pneumonectomies étant exclues), afin de déterminer une approche consensuelle répondant à 7 questions pratiques : Combien de drains thoraciques après lobectomie ? Quelle est la place de l’aspiration ? La manipulation (ou traite) du drain en postopératoire est-elle utile ? Quels sont les critères décisionnels pour enlever un drain ? Une radiographie thoracique quotidienne systématique est-elle nécessaire après résection pulmonaire majeure ? La gestion en ambulatoire du drain en cas de bullage prolongé est-elle possible ? Quelle est la place de l’utilisation du système de drainage électronique après lobectomie ?   3. Méthodes Nous avons réalisé une analyse de la littérature à partir de la base de données PubMed en sélectionnant les articles répondant aux critères suivants : travaux publiés entre 2001 et 2016 ; études prospectives, études randomisées, revues de la littérature, séries monocentriques jugées pertinentes ; travaux ayant pour objectif principal la gestion du drainage thoracique après chirurgie d’exérèse pulmonaire majeure, les pneumonectomies étant exclues. Au terme de cette analyse, 41 articles ont été retenus, une synthèse des données de la littérature a été établie et nous avons émis les propositions suivantes.   Tableau récapitulatif. Gestion du drainage thoracique après lobectomie. Problématique Types d’étude Propositions de l’institut mutualiste Montsouris Nombre de drains Tanaka 2014 (11) (RCT) Okur 2009 (10) (RCT) Gómez-Caro 2006 (9) (RCT) Dawson 2010 (12) (Revue de la littérature) Alex 2003 (8) (Série rétrospective)   Un seul drain dans la majorité des cas Aspiration ou siphonnage Lang 2016 (13) (Méta analyse de RCT) Qiu 2013 (19) (Méta analyse de RCT) Coughlin 2012 (20) (Méta analyse de RCT) Deng 2010 (21) (Méta analyse de RCT) Prokakis 2008 (18) (RCT) Brunelli 2005 (17) (RCT) Alphonso 2005 (15) (RCT) Brunelli 2004 (22) (RCT) Marshall 2002 (15) (RCT) Cerfolio 2001 (14) (RCT) Marshall 2002 (22) (RCT) Cerfolio 2001 (21) (RCT) Mise au bocal à J1 (en l’absence de fuite aérique et/ou de pneumothorax) Manipulation du drain Dango 2010 (23) (RCT)   Pas de manipulation du drain Ablation du drain Xie 2015 (25) (RCT) Zhang 2014 (26) (RCT) Olgac 2014 (28) (RCT) Bejerrgaard 2014 (27) (Série prospective) Jiang 2015 (29) (Série rétrospective) Cerfolio 2008 (24) (Série rétrospective)   Si quantité recueillie n’excède pas 400 mL/24h + absence de bullage + liquide séreux Radiographie thoracique systématique Cunningham 2014 (30) (Série rétrospective) Reeb 2013 (31) (Méta analyse) Sepehripour 2012 (33) (Méta analyse) Cerfolio 2011 (32) (Série rétrospective)   En salle de réveil, à la demande, au retrait du drain Bullage prolongé Leo 2013 (37) (RCT) Schmocker 2016 (34) (Série rétrospective) Drahush 2016 (35) (Série rétrospective) Cerfolio 2009 (38) (Série rétrospective) Rice 2002 (36) (Série rétrospective)   Drain au bocal à partir de J5 Possibilité de gestion en ambulatoire au-delà Système de drainage électronique Likendik 2015 (41) (RCT) Gilbert 2015 (42) (RCT) Pompili 2014 (39) (RCT) Afoke 2014 (48) (Méta analyse de RCT) Brunelli 2013 (43) (RCT) Varela 2010 (45) (Revue) Brunelli 2010 (40) (RCT) Filosso 2010 (46) (RCT) Varela 2009 (44) (RCT) Cerfolio 2008 (47) (RCT)   Utilisation réservée pour un drainage prolongé en aspiration   RCT : essai contrôlé randomisé.   4. Discussion     4.1. Combien de drains thoraciques après lobectomie [8-11] L’utilisation de 2 drains thoraciques après lobectomie, l’un antéro-apical pour le drainage de l’air, l’autre postérobasal pour les sérosités, était jusqu’à maintenant de pratique courante. Certaines équipes ont cependant décrit l’utilisation d’un seul drain : ainsi Alex et al. ont publié en 2003 une étude sur 120 patients comparant l’utilisation d’un seul drain thoracique après lobectomie à deux drains. La douleur postopératoire était significativement moindre pour le groupe ayant un seul drain, ainsi que le coût du traitement expliqué par la réduction du nombre d’examens radiologiques [8]. Par la suite, dans une étude randomisée publiée en 2006, Gómez-Caro et al. ont montré que le groupe possédant un seul drain après lobectomie nécessitait moins d’analgésiques que le groupe à deux drains [9]. Dans l’étude d’Okur et al., l’analyse prospective d’une série de 100 patients opérés pour des lobectomies et bilobectomies par thoracotomie montrait l’équivalence de l’utilisation d’un seul drain comparé à deux drains en termes de durée de drainage et d’hospitalisation, et une diminution de la douleur évaluée par le score EVA (échelle visuelle analogique) et mesurée au deuxième jour postopératoire et à la fin de la deuxième semaine postopératoire. Les auteurs ont souligné cependant l’intérêt de l’utilisation de deux drains chez les patients avec lobectomie et pariétectomie ou en cas de risque hémorragique [10]. Plus récemment, Tanaka et al. dans une étude prospective randomisée comparant l’utilisation d’un drain versus deux drains en cas de chirurgie vidéo-assistée n’ont pas mis en évidence de différence significative en termes de réexpansion pulmonaire et de durée de drainage [11]. Les données actuelles de la littérature sont en faveur de l’utilisation d’un seul drain thoracique après lobectomie. Le choix de mettre en place deux drains est néanmoins laissé à l’opérateur, en fonction du geste réalisé (bilobectomie), de la qualité du parenchyme pulmonaire (emphysème) et des conditions locales (suintement hémorragique en fin d’intervention, par exemple).   4.2. Quelle est la place de l’aspiration sur le drain ? [13-22] Les avantages de l’aspiration versus la mise en siphonnage après résection pulmonaire majeure sont discutés. En théorie, la mise en aspiration du drain thoracique assure une apposition des plèvres diminuant ainsi le risque de décollements postopératoires. Cependant, cette pratique pourrait favoriser la persistance de fuites aériennes [13]. Les premières études randomisées publiées depuis 2001 ont montré la supériorité de la mise au bocal, après une brève durée d’aspiration versus une aspiration exclusive sur la durée du bullage [14,15]. A contrario, l’étude randomisée d’Alphonso et al. publiée en 2005 ne montrait pas de différence significative en termes de durée de bullage [16]. Une pratique intermédiaire serait une mise en aspiration de manière discontinue : Brunelli a montré en 2005 que le recours à une aspiration faible à moins de 10 cm H2O la nuit, alternée par la mise au bocal le jour, diminuait la durée de drainage comparativement à la mise au bocal exclusive [17]. En 2008, Prokakis montrait que l’aspiration initiale diminuait l’incidence des décollements apicaux persistants mais sans mettre en évidence de différence significative sur la durée du drainage et la durée d’hospitalisation [18]. Deux méta-analyses récentes, regroupant des études prospectives randomisées réalisées entre 2001 et 2013, ont montré que la mise en aspiration comparée à la mise en siphonnage ne présentait aucun avantage en termes de diminution du bullage, de durée du drainage et d’hospitalisation [13,19]. Il faut toutefois souligner l’hétérogénéité des indications et des pratiques de certaines études intégrées dans ces deux méta-analyses rendant leurs conclusions moins solides : en effet, certaines cohortes mêlaient des interventions de chirurgie pulmonaire majeure (lobectomie ou segmentectomie) à des résections atypiques, voire des patients opérés de pneumothorax. La date de mise en siphonnage était également variable, allant de J0 à J2. Dans une méta-analyse publiée en 2016, 70 % des chirurgiens reconnaissaient utiliser une aspiration sur le drain sans pouvoir justifier cette pratique par des arguments scientifiques [13]. Les données actuelles de la littérature sont en faveur de l’absence d’intérêt d’une aspiration exclusive et de l’innocuité de la mise en siphonnage du drain de façon précoce. Notre proposition est de mettre le drain au bocal à J1 (en l’absence de fuites aériques ou de pneumothorax constaté sur la radiographie postopératoire immédiate). 4.3. La manipulation ou la traite du drain est-elle utile ? [23] La manipulation du drain thoracique afin de mobiliser les caillots et de favoriser le drainage sans obturation du drain est de pratique courante. L’utilité de cette traite du drain peut être remise en question par les résultats d’une étude prospective randomisée qui a montré l’augmentation du volume de sérosités recueillies lors de la manipulation du drain sans différence significative sur la durée du bullage, du drainage et de l’hospitalisation ni de différence sur les taux de la morbimortalité [23]. Les rares données actuelles de la littérature (basées sur une seule étude randomisée) sont en faveur de ne pas traire le drain thoracique après lobectomie. 4.4. Quand réaliser l’ablation du drain ? De quels critères décisionnels disposons-nous ? [24-29] Des critères stricts ont été adoptés antérieurement pour l’ablation du drain: 1) absence de bullage et 2) débit quotidien de sérosités maximum compris entre 100 mL à 250 mL/24h, les auteurs qualifiant de sérosités un liquide non sanglant et non chyleux. Néanmoins plusieurs équipes tolèrent actuellement un débit quotidien plus important sans connaître une augmentation significative du taux de complications ni de réhospitalisation. Ainsi dans l’étude rétrospective de Cerfolio et al., comprenant 2077 résections pulmonaires opérées par thoracotomie, le sous-groupe des 364 patients ayant bénéficié de l’ablation du drain thoracique pour un volume situé entre 250 et 450 mL/24h ont eu des suites simples et une diminution de leur durée moyenne d’hospitalisation, sans majoration des complications ni du taux de réhospitalisation [24]. De même l’étude prospective de Xie et al. portant sur 168 lobectomies et comparant l’ablation du drain pour un volume total < 450 mL/24h versus un volume < 300 mL/24h versus un volume de < 150 mL/24h mettait en évidence une diminution significative de la durée de drainage et d’hospitalisation pour les deux premiers groupes, avec une augmentation des ponctions pleurales pour le groupe < 450 mL/24h sans augmentation du taux de patients nécessitant un drainage itératif [25]. Zhang et al. ont comparé dans une étude prospective randomisée le retrait du drain pour un volume de < 300 mL/24h versus < 100 mL/24h et ont montré une diminution significative de la durée du drainage et d’hospitalisation sans différence en termes de complications postopératoires [26]. Enfin, Bjerregaard, dans une étude prospective portant sur 622 lobectomies et bilobectomies par chirurgie vidéo-assistée, a montré que l’ablation des drains pour un recueil quotidien séreux < 500 mL/24h était associée à un taux minime de réintervention estimée à 2,8 % et qui consistait dans la majorité des cas en la réalisation d’une simple ponction pleurale [27]. D’autres critères en rapport avec la composition chimique du liquide recueilli ont été étudiés pour conforter cette décision. Ainsi l’étude prospective randomisée d’Olgac et al. montrait que le drain peut être retiré en toute sécurité en prenant comme critère d’ablation un ratio appelé PrRP/B (correspondant au dosage des protides dans la plèvre rapporté au dosage des protides dans le sang) et qui doit être inférieur à 0,5 quel que soit le volume de sérosités recueilli [28]. Néanmoins si ce critère biologique est corrélé au volume quotidien drainé, il s’avère que dans cette étude, le ratio PrRP/B était inférieur à 0,5 lorsque le volume avoisinait les 450 mL/24h. Le recours à ce ratio PrRP/B < 0,5 lors de l’ablation du drain thoracique pourrait probablement aider à la prise de décision mais son inconvénient majeur est de multiplier les dosages biologiques. Les données actuelles de la littérature sont en faveur d’une ablation du drain thoracique lorsque le recueil quotidien de liquide pleural séreux n’excède pas 400 mL/24h, sans réalisation de dosage biologique particulier.   4.5. Une radiographie thoracique journalière est-elle nécessaire après résection pulmonaire majeure ? [30-33] La réalisation d’une radiographie thoracique quotidienne de contrôle après résection pulmonaire chez les patients drainés est de pratique courante dans la majorité des équipes. Cette attitude est maintenant discutée. Des études récentes plaident en faveur de la réalisation de radiographies à la demande, c’est-à-dire basée sur l’examen clinique ou la survenue d’un événement imprévu. Ainsi, le travail de Cunningham et al. en chirurgie thoracique pédiatrique comparait 50 enfants ayant eu une radiographie postopératoire immédiate, des radiographies journalières pendant la période du drainage et une dernière imagerie après le retrait du drain à un groupe de 98 enfants ayant bénéficié d’une radiographie uniquement sur signe clinique d’appel (fièvre, hypoxie, emphysème sous-cutané, bullage prolongé) et une radiographie après ablation du drain [30]. Cette étude a montré une diminution de moitié du nombre de radiographies pour le deuxième groupe, sans différence significative du taux de complications et de la durée de drainage. La revue de la littérature de Reeb et al. publiée en 2013 à propos de l’intérêt de la radiographie quotidienne après chirurgie pulmonaire concluait en sa faible valeur diagnostique et thérapeutique. A contrario, la réalisation de radiographies à la demande diminuerait le nombre d’examens radiologiques par patient, sans augmenter les incidents, la durée d’hospitalisation, le taux de réadmission et de mortalité avec une diminution des coûts et de l’irradiation corporelle totale [31]. Cerfolio et al., dans une étude comprenant 1037 résections pulmonaires, ont montré que seuls les patients hypoxiques bénéficiaient d’une radiographie quotidienne [32]. Dans une revue de la littérature publiée en 2012 par Sepehripour analysant l’intérêt de la radiographie après ablation de drain en chirurgie cardiothoracique, le bénéfice de cet examen systématique n’était pas démontré et la symptomatologie clinique était le meilleur critère prédictif de redrainage [33]. En conclusion, la réalisation systématique de radiographie thoracique quotidienne ne semble pas avoir un intérêt. Toutefois il faut noter les limites des études susmentionnées, étant des méta-analyses de chirurgie cardiothoraciques ou des études rétrospectives. Des études prospectives et des essais randomisés s’intéressant particulièrement aux résections pulmonaires majeures sont souhaitables. Les données actuelles de la littérature sont en faveur de radiographies thoraciques ciblées après résection pulmonaire majeure : en salle de réveil, au retrait du drain, en cas d’évolution non attendue : bullage prolongé, emphysème sous-cutané, hypoxie, suspicion d’infection… 4.6. La gestion en ambulatoire du drain en cas de bullage prolongé est-elle possible ? [34-38] La fuite aérienne prolongée définie par un bullage supérieur à 5 jours est la complication la plus fréquente après exérèse pulmonaire majeure [34,35]. En l’absence de conduite thérapeutique codifiée, la gestion du bullage prolongé demeure éclectique. Les études ayant comparé la mise en aspiration versus la mise en siphonnage ont trouvé que cette dernière était supérieure [17,36]. Rice et al. ont souligné l’intérêt de l’arrêt précoce de l’aspiration dans la gestion des fuites d’air persistantes [36]. Néanmoins, Leo et al. dans une étude prospective sur 500 patients ont montré le bénéfice de l’aspiration continue pendant 3 jours, suivie de la mise en siphonnage versus la mise au bocal d’emblée, en termes de diminution de la durée totale de bullage [37]. Par ailleurs, plusieurs études sont en faveur de la sortie du patient à domicile, drain en place, en cas de bullage prolongé [34,36]. Ce type de prise en charge en ambulatoire est considéré comme sûr avec une diminution de la durée d’hospitalisation et du coût de la prise en charge globale sans augmentation de la morbidité. Cerfolio et al., dans une étude comprenant 194 cas de bullage persistant au 4e jour dans une série de 6034 résections pulmonaires, ont montré qu’il était possible de faire sortir les patients drain en place sur un appareil portable. Le drain était retiré en toute sécurité après 14 jours de drainage, si les patients étaient asymptomatiques (ni emphysème sous-cutané, ni majoration du pneumothorax, soit un espace pleural fixé), malgré la persistance du bullage et un décollement stable [38]. Les données actuelles de la littérature sont en faveur de l’arrêt de l’aspiration en cas de bullage prolongé. La gestion en ambulatoire d’un drainage prolongé est envisageable sous réserve d’une prise en charge optimale à domicile. Notre proposition est la mise au bocal à partir du 5e jour en cas de fuites aériennes prolongées.   4.7. Quelle est la place actuelle de l’utilisation du système de drainage électronique après lobectomie ? [39-48] Le système de drainage électronique est un dispositif portable alimenté par une batterie rechargeable, en système fermé. Il élimine la variabilité inter-observateur avec la mesure objective des fuites d’air enregistrée par le système et affichée sur un écran. Il permet également de maintenir la pression intrapleurale initialement prédéfinie par l’utilisateur. Plusieurs études prospectives randomisées ont été publiées ces dernières années plaidant en faveur de l’utilisation du système de drainage électronique [39-40]. L’étude prospective randomisée de Brunelli et al., portant sur 106 lobectomies et comparant un système de drainage électronique à un système « classique », a montré la diminution de la durée du drainage et d’hospitalisation de 0,9 jour en cas de drainage électronique en apportant une diminution des coûts globaux, malgré le prix nettement supérieur du dispositif électronique [40]. L’étude prospective randomisée multicentrique de Pompili et al. portant sur 381 patients ayant eu une lobectomie et/ou une segmentectomie comparait l’utilisation de 191 dispositifs de drainage électronique à 190 dispositifs de recueil traditionnel. Elle a montré une diminution significative de la durée du drainage et d’hospitalisation en cas de drainage électronique avec une satisfaction supérieure du patient et du personnel soignant. Ce système permet en effet une déambulation et une autonomie renforcée du patient [39]. Néanmoins ces résultats sont remis en cause par la publication en 2015 de deux études prospectives randomisées. La première, de Lijkendijk et al., portait sur 105 lobectomies et comparait un système de drainage numérique (Thopaz® Medela AG, Baar, Suisse) au système traditionnellement utilisé (PLEUR-EVAC®) [41]. Aucune différence significative en termes de durée de drainage et d’hospitalisation n’était retrouvée. La deuxième étude de Gilbert et al. comparait l’utilisation d’un dispositif électronique à un dispositif traditionnel sans montrer un avantage du système électronique concernant les durées du drainage et d’hospitalisation, ceci même pour les patients présentant un bullage prolongé [42]. Enfin l’étude prospective randomisée de Brunelli et al. de 2013 réalisée chez 100 patients opérés de lobectomie et portant sur l’intérêt du maintien d’une pression intrathoracique prédéfinie, que le patient soit en aspiration ou en siphonnage, n’a montré aucun bénéfice du système électronique [43]. Si l’avantage reconnu du système électronique est l’autonomisation précoce du patient par l’amélioration de sa capacité de déambulation [39], les recommandations actuelles de mise au bocal précoce du drain dès J1 réduisent l’intérêt du système électronique. Enfin l’utilisation d’un dispositif de drainage électronique est également discutable au vu de l’évolution et de la rapidité du retrait du drain dans certaines équipes de chirurgie thoracique. Les  données actuelles de la littérature sont en faveur du système électronique en termes d’autonomisation du patient. Mais dans la perspective d’une mise du drain précocement en siphonnage (question 2), nous proposons l’utilisation d’un système de drainage électronique pour les patients nécessitant une mise en aspiration prolongée, au-delà de J5.   5. Conclusion Les modalités du drainage thoracique après chirurgie d’exérèse pulmonaire ne sont pas consensuelles. Il nous a semblé utile de définir une approche plus standardisée s’appuyant sur des études récentes qui s’éloignent parfois des habitudes d’équipe.   Références Chadwich J, Mann W. H. The medical works of Hippocrates. Charles C Thomas, Springfield 1950. Meyer JA. Gotthard Bülau and closed water-seal drainage for empyema, 1875-1891. 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juin 2, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-43 – Métastases solitaires du diaphragme

Ivan Capov, Petr Vlcek, Michal Reska, Lenka Veverkova, Adam Pestal, Zdenek Chovanec Premier département de chirurgie, hôpital universitaire Saint-Ann, Brno, République tchèque   Objectif : Les métastases solitaires du diaphragme n’apparaissent, somme toute, que très rarement. La plupart du temps, elles résultent d’une infiltration tumorale du diaphragme par des cellules cancéreuses malignes en phase avancée qui émanent des poumons, de l’œsophage, de la paroi thoracique ou de la cavité abdominale. Méthode : Methode : Nous avons répertorié et traité deux cas sur une période de cinq années qui s’est étendue de 2011 à 2015. Résultat : Resultat : Dans le premier cas, il s’agissait d’une femme de 57 ans. Huit ans et neuf mois s’étaient écoulés depuis qu’elle avait subi une intervention chirurgicale pour un carcinome indifférencié dans son ovaire gauche. Un examen au CT-Scan a révélé la présence d’une tumeur de forme ovale d’un diamètre d’environ 25 mm sous la partie droite du diaphragme. Celle-ci était logée aux abords de la surface de la convexité du foie. Afin d’établir un diagnostic initial précis, nous avons effectué une vidéolaparoscopie qui a confirmé que la tumeur avait pris forme dans le diaphragme. Nous l’avons réséquée par le biais d’une courte thoracotomie dans le sixième espace intercostal. La suture du pôle médial du diaphragme se terminait à 10 mm de la veine cave inférieure. Le second cas présentait un homme de 58 ans. Il avait subi, douze années auparavant, une néphrectomie radicale du côté gauche pour contrer une tumeur de Grawitz. Le nodule, clairement démarqué, se trouvait dans la partie gauche de la région phrénique. Celui-ci a été retiré par voie de thoracotomie dans le septième espace intercostal. Dans les deux cas susmentionnés, l’analyse histologique a démontré qu’il s’agissait bel et bien de métastases. Conclusion : Notre présentation vise donc à livrer de l’information pertinente concernant le phénomène des métastases solitaires du diaphragme et les solutions médicales qui s’offrent à nous pour les traiter.     Solitary metastases of diaphragma   Objectives: Solitary metastases of diaphragma are very rare. Very often we notice tumor infiltration of diaphragma by advanced tumors of lung, oesophagus, thoracic wall or originated from abdominal cavity. Methods: Méthods : We reviewed two cases during the period last five years 2011-2015. Results: In the first case is 57 year old woman. She was 8 years and 9 months after surgery for non-differenced carcinoma of left ovarium. On CT scan was found oval tumor below right-sided diaphragma with diameter 25 milimeters. Tumor was located in neighbourhood of convexity surface of the liver. We performed as first step diagnostic videolaparoscopy, which confirmed, that tumor grow from diaphragma. Then tumor was resected from short thoracotomy in the sixth intercostal space. Medial pole of the diaphragma suture ended 10mm before vein cava inferior. In the second case is 58 year old man. He was after radical leftsided nephrectomy for Grawitz tumor performed before 12 years. The sharply demarcated tumor is located in the left ribphrenic region. Tumor was removed through thoracotomy in the VII. intercostal space. Histology revealed metastasis in both cases. Conclusion: Aim of the lecture was information about occurence and solution of solitary metastases of diaphragma   Séance : Posters thoracique 2 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45
mai 24, 2017