Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Septembre 2017

Cardioplégie par Custodiol® en chirurgie cardiaque valvulaire : expérience monocentrique

Salah Eddine Boulmakoul1, Marouane Ouazzani1, Gianluca Samarani2, Aniss Seghrouchni1, Thomas Gandet1, Philippe Rouvière1, Jean-Marc Frapier1, Bernard Albat1, Roland Demaria1*   1. Département de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, hôpital universitaire Arnaud de Villeneuve, CHU de Montpellier, France. 2. Département d’anesthésie réanimation, hôpital universitaire Arnaud de Villeneuve, CHU de Montpellier, France. * Correspondance : r-demaria@chu-montpellier.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-3-DEM Citation : Boulmakoul SE, Ouazzani M, Samarani G, Seghrouchni A, Gandet T, Rouvière P, Frapier JM, Albat B, Demaria R. Cardioplégie par Custodiol® en chirurgie cardiaque valvulaire : expérience monocentrique. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(3). doi: 10.24399/JCTCV21-3-DEM   Résumé Introduction : Le Custodiol® est une solution cardioplégique qui nécessite le plus souvent qu’une seule injection pour la protection myocardique en chirurgie cardiaque. L’objectif de cette étude est de rapporter l’expérience initiale du service de chirurgie cardiaque du CHU de Montpellier et d'évaluer les résultats per et post opératoires de la chirurgie cardiaque valvulaire dont la protection myocardique est assurée par le Custodiol®. Méthodes : 113 patients qui ont bénéficié  d’une chirurgie valvulaire en utilisant une  protection myocardique par le Custodiol® au CHU de Montpellier ont été inclus. Les données préopératoires, per et postopératoires ont été recueillies de manière rétrospective. Résultats : l'âge moyen était de 67 ans. La durée moyenne de la circulation extra-corporelle (CEC) était de 157 min avec une moyenne de clampage aortique à 106 minutes. L’incidence de la fibrillation ventriculaire  après déclampage aortique était  de 38 % et le recours aux médications inotropes était de 45 %, la fibrillation auriculaire est passée de 51 % en préopératoire à 58 % chez les patients opérés. La moyenne de la fraction d’éjection est passée de 56 % à 50 % et celle du TAPSE  est passée de 19 mm  à 12.8 mm. La mortalité hospitalière était de 1,7 %. Les opérés avec une durée de clampage > 90 min avaient plus de recours aux inotropes (p = 0,0037). Conclusion : Dans cette étude, le recours aux médications inotropes est lié à la durée de clampage aortique qui dépasse 90 minutes. Les résultats postopératoires de Custodiol®  restent satisfaisants, comme dans plusieurs  études déjà publiées, avec l’avantage de la simplification technique de l’injection unique.   Abstract Introduction: Custodiol® is a cardioplegic solution that requires usually only one injection for myocardial protection in cardiac surgery. The objective of this study is to report the experience of the cardiac surgery department of Montpellier University hospital and to evaluate the per and postoperative results of valvular cardiac surgery whose myocardial protection is provided by Custodiol®. Method: Patients (n = 113) who underwent valvular surgery using Custodiol® for myocardial protection at the Montpellier CHU were included. Pre-, peri-, and postoperative data were collected retrospectively. Results: The mean age was 67 years. The mean duration of cardiopulmonary bypass (CPB) was 157 min with a mean aortic clamping time of 106 min. The incidence of ventricular fibrillation after aortic disclamping was 38% and inotropic use was 45%, atrial fibrillation increased from 51% preoperatively to 58% in operated patients. The average of the ejection fraction increased from 56% to 50% and the TAPSE increased from 19 mm to 12.8 mm. Hospital mortality was 1.7%. The patients with a time duration of clamping superior to 90 min had more necessity to inotropes drugs (p=0.0037). Conclusion: In this study, the use of inotropes is related to aortic clamping time exceeding 90 min. Postoperative Custodiol® results remain satisfactory as well as in several published studies, with the one shot advantage.   1. INTRODUCTION L’objectif de la cardioplégie en chirurgie cardiaque est de réduire au maximum la consommation en oxygène du cœur en paralysant l’activité cardiaque, de contrecarrer les effets délétères de l’ischémie myocardique et de limiter les conséquences du métabolisme anaérobie et de la reperfusion. Les solutions de cardioplégie sont utilisées régulièrement depuis le début des années 1970. Leurs compositions ont évolué et plusieurs types de solution de cardioplégie peuvent être utilisées actuellement, instillées par différentes voies d’administration, à différentes températures, selon différents protocoles, et qui reposent essentiellement sur les habitudes et l’historique de chaque service. On dit d’ailleurs qu’il y a autant de méthodes différentes de cardioplégie qu’il y a de services de chirurgie cardiaque… Cependant, l’amélioration progressive des techniques de protection du myocarde a permis une évolution de la chirurgie cardiaque vers des opérations plus sûres et la réalisation d’interventions plus longues chez des patients ayant des facteurs de risque plus importants. Pourtant, l’imperfection des résultats cliniques apporte la preuve des limites des techniques actuellement adoptées. Le choix entre la cardioplégie cristalloïde intra ou extracellulaire ou la cardioplégie sanguine demeure un sujet de controverse entre les différentes équipes. Aucune ne s’est réellement imposée à tous, chaque équipe utilisant ce qui lui semble le mieux et ce dont elle a le plus l’habitude. Le Custodiol® (Köhler Chemie (Allemagne), distribué en France par EUSA Pharma) est une solution cardioplégique de type intracellulaire dont le principe a été développé en Allemagne par Bretschneider il y a déjà plusieurs décennies [4]. Elle est très utilisée comme cardioplégie en chirurgie cardiaque, et depuis longtemps, notamment en Allemagne, dans de gros centres référents reconnus internationalement. Son utilisation ne nécessite le plus souvent qu’une seule injection pour des procédures complexes de chirurgie cardiaque, le temps de clampage de l’aorte pouvant ainsi être prolongé sans que soit renouvelée l’injection de cardioplégie, évitant ainsi des risques traumatiques sur le cœur ou les coronaires, et permettant au chirurgien de poursuivre sans interruption son geste opératoire, pour une plus grande efficacité chirurgicale et un temps de clampage total plus court. Le Custodiol® a donc été enregistré en tant que cardioplégie dans plusieurs pays. Cependant, ce produit a une autorisation de mise sur le marché (AMM) en France depuis 2008 en tant que produit thérapeutique annexe avec l’indication : solution de rinçage et de conservation hypothermique pour la préservation d’organes (cœur, rein, foie, pancréas). Le 19 décembre 2014, l'ANSM a accordé  une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) dite "de cohorte" pour la spécialité Custodiol®, comme solution de cardioplégie. Pour toutes ces considérations, il nous a paru intéressant de rapporter l’expérience initiale du service de chirurgie cardiaque de Montpellier qui a choisi ce produit notamment pour la chirurgie mitrale vidéo-assistée, et d'évaluer les résultats post opératoires de la chirurgie cardiaque valvulaire dont la protection myocardique est assurée par le Custodiol®.   2. MATÉRIELS ET MÉTHODES   2.1. Custodiol® : composition et protocole d’utilisation La composition de la solution de Custodiol® est détaillée dans le tableau ci-dessous (tableau 1) [5]. Elle  est caractérisée par une faible teneur en sodium et en calcium. L’histidine possède une excellente capacité tampon et permet la neutralisation de  l’acidose intracellulaire causée par les métabolites pendant l’ischémie et limite ainsi les lésions secondaires à la reperfusion. Le mannitol minimise l’œdème tissulaire et réduit  les lésions oxydatives en piégeant les radicaux libres [2]. Les cétoglutamates sont des précurseurs du cycle de Krebs et  améliorent  la production de l’ATP pendant la reperfusion. Le tryptophane a un rôle important dans la stabilisation de la membrane cellulaire des cardiomyocytes [5].   COMPOSITION Na+ (mmol/L) 15 K+ (mmol/L) 9 Mg2+ (mmol/L) 4 Ca2+ (mmol/L) 0,015 Histidine (mmol/L) 198 Tryptophan (mmol/L) 2 Ketoglutarate (mmol/L) 1 Mannitol (mmol/L) 30 pH 7,02-1,20 PROTOCOLE D’UTILISATION Volume de perfusion (L) 1,5 à 2 Pression de perfusion  au niveau de la racine de l’aorte (mmHg) 100-110 Durée de perfusion (min) 6 à 8 Température de perfusion (°C) 5 à 8 Tableau 1. Compositions et protocole d’utilisation de Custodiol®.   Le protocole d’utilisation (Tableau 1) est très important à respecter [18]. Le Custodiol® est administré par le perfusionniste pendant l'opération, à une température de 5-8°C dans le cœur pendant 7-8 minutes en gardant une pression de perfusion entre 100-110 mmHg au niveau de la racine de l’aorte jusqu’à l’arrêt électrique du myocarde et en continuant la perfusion avec une pression de 40 à 50 mmHg après l’arrêt. La température centrale du patient est à 34°C. Une nouvelle administration de Custodiol® peut être nécessaire en cas de reprise d’une activité électrique ou électromécanique  prolongée (on constate souvent une reprise éphémère qui se corrige seule) ou en cas de temps de clampage prolongé supérieur à 2h30 minutes. En cas d’insuffisance aortique significative, il faut canuler et perfuser simultanément les 2 ostia coronaires suivant les mêmes recommandations que pour une perfusion dans la racine de l’aorte (mêmes pressions et même durée de perfusion) [18]. En cas de multiples sténoses coronaires ou de gestes chirurgicaux complexes, une double cardioplégie antérograde puis rétrograde pourrait être nécessaire sans dépasser 30 mmHg de pression de perfusion rétrograde (soit un débit d’environ 250ml/min). En pratique, il faut perfuser les deux tiers du volume par voie antérograde puis le tiers restant par voie rétrograde [18]. De fait, nous n’avons pas réalisé de voie rétrograde avec ce produit. Avant le déclampage, il ne faut pas faire une reperfusion au sang. Si une intervention est commencée avec un type de cardioplégie (Custodiol®ou sang), il ne faut pas changer en cours de procédure de produit de cardioplégie mais rester sur le produit initial puisque les mécanismes d’action pour l’arrêt cardiaque sont différents (Pour la cardioplégie sanguine, l’augmentation de la concentration de potassium dans le milieu extracellulaire diminue le potentiel de repos des cardiomyocytes et finit par les dépolariser, alors que pour le Custodiol®, l’arrêt se fait par l’hyperpolarisation du fait de sa faible teneur en sodium) [18].   2.2. Description de l’étude Il s’agit d’une étude rétrospective incluant 113 patients durant une période allant du mois de janvier 2013 au mois d’août 2016. On a inclus  tous les patients qui ont bénéficié  d’une chirurgie valvulaire (chirurgie mitrale ou mitro-aortique par sternotomie ; chirurgie mitrale, aortique ou mitro-aortique associée à un pontage coronarien ; chirurgie mitrale mini-invasive vidéo-assistée) en utilisant une protection myocardique par le Custodiol®, avec exclusion des patients qui ont bénéficié d’une chirurgie isolée de la valve aortique (itérative ou associée à un remplacement de l’aorte ascendante). Les opérés dont les données colligées se sont avérées insuffisantes à l’exploitation sont exclus. La décision d'utiliser la cardioplégie par Custodiol® a été prise par le chirurgien, le perfusionniste et l'anesthésiste. L’indication de son utilisation a été discutée devant toute chirurgie valvulaire dont le temps de clampage aortique prévu ou anticipé était supérieur à 90 min (chirurgie mitrale, chirurgie valvulaire multiple ou associée à un pontage coronarien, chirurgie redux).   2.3. Recueil et analyse des données Le recueil des données per opératoires a été réalisé à partir des cahiers de compte rendu opératoires et des cahiers de CEC. Le recueil des données pré et postopératoires a été effectué à partir des dossiers médicaux archivés. Toutes les données recueillies sont codées et saisies selon le logiciel EPI INFO (OMS). Les variables quantitatives ont été exprimées en valeur moyenne ± écart type et les variables qualitatives en pourcentage. Concernant la comparaison des proportions, nous avons utilisé le test de Chi 2 ou le test de Fisher. Le seuil de signification statistique a été fixé à 5 %. Une régression logistique multivariée a été réalisée pour prendre en compte des facteurs qui peuvent influencer les résultats.   2.4. Protocoles opératoires et postopératoires Parmi les 113 patients étudiés, 86 (76,1%) ont été opérés pour remplacement ou réparation valvulaire  par sternotomie médiane longitudinale sous une circulation extra corporelle entre l’oreillette droite et l’aorte ascendante, idéalement à 34 °C. La composition et le protocole de perfusion sont montrés dans le tableau 1. Vingt-sept patients (24 %) ont bénéficié d’un remplacement ou d’une réparation mitrale par mini-thoracotomie droite vidéo-assistée sous une CEC par voie fémorale en hypothermie. La cardioplégie a été administrée  par voie antérograde chez tous les cas étudiés. Les patients étaient transférés dans le service de réanimation chirurgicale cardiovasculaire après l’intervention, puis en hospitalisation conventionnelle. Une échographie cardiaque transthoracique de contrôle était réalisée avant la sortie du patient par les cardiologues au service des explorations cardiovasculaires.   3. RÉSULTATS   3.1. Les données préopératoires Les données préopératoires sont résumées dans le tableau 2. L'étude a concerné 113  patients d'âge moyen de 67 ans ± 11,6, ils se répartissent en 43 femmes (38 %) et 70 hommes (62 %) avec un sexe ratio de 1,62. Quatre patients avaient des antécédents de chirurgie cardiaque, et 58 (51 %) patients étaient en arythmie complète par fibrillation auriculaire. Le diagnostic d'endocardite infectieuse est porté chez 3 patients. L’atteinte valvulaire  rhumatismale a été notée chez 9 % des cas étudiés. La FE moyenne était de 56,1 % ± 11 % et des extrêmes de 27 et 77 %. Une fraction d’éjection inférieure à 50 % a été retrouvée chez 27 patients (23,9 %). Le TAPSE moyen était de  19,5 mm ± 5,8 avec une fonction ventriculaire droite altérée chez 12,8 % des cas étudiés. Les données préopératoires stratifiées selon les procédures chirurgicales réalisées sont détaillées dans le tableau 2.   Pourcentages ou moyennes Écart type Min-Max Âge (ans) 67,02 11,59 21-85 Sexe (homme) 70 (61,94 %) - - Taille (cm) 171,45 11,76 149-192 Poids (kg) 73,47 16,25 44-119 IMC 25,21 4,49 17,13-39,66 Surface cutanée (m2) 1,82 0,20 1,4-2,3 Antécédent de chirurgie cardiaque (Redux) 4 (3,53 %) - - Endocardite infectieuse 3 (2,65 %) - - Antécédents de valvuloplastie mitrale percutanée (VMP) 2 (1,76 %) - - Indication urgente 4 (3,53 %) - - Arythmie complète par fibrillation auriculaire 58 (51,32 %) - - Fraction d’éjection 56,17 10,99 27-77 TAPSE (mm) 19,51 5,8 11-36 PAPs (mmhg) 46,42 15,88 20-80 Tableau 2. Les données préopératoires des patients étudiés. IMC : index de masse corporelle ; TAPSE : tricuspid annular plane systolic excursion ; PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique. 3.2. Les procédures chirurgicales réalisées Cinquante-deux patients (46 %) ont bénéficié d’une chirurgie mitrale (17 plasties + 35 remplacements) par sternotomie avec réparation ou remplacement de la valve tricuspide chez 37 (71 %) opérés (Figure 1). Une chirurgie mitro-aortique a été notée chez 10 (9 %) cas avec réparation ou remplacement de la valve tricuspide chez 6 patients. La chirurgie mini-invasive de la valve mitrale constitue 24 % (n = 27) de tous les cas étudiés (17 plasties et 10 remplacements). Les chirurgies valvulaires associées à une  revascularisation par pontage aorto coronarien sont réalisées au cours de 24 procédures (21 %). Toutes ont été associées à un geste valvulaire aortique, ou mitrale et aortique avec ou sans chirurgie de la valve tricuspide (Figure 1). [caption id="attachment_3886" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Les procédures chirurgicales réalisées.[/caption]     3.3. Les données de la circulation extracorporelle (CEC) La durée moyenne de la circulation extra corporelle au cours des différentes procédures était de 157 ± 46 minutes (Tableau 3). La durée moyenne de clampage aortique était de 106 ± 32 minutes avec une durée supérieure à 90 minutes pour 80 patients (70 %). L’incidence de fibrillation ventriculaire  après déclampage aortique a été notée chez 44 patients (39 %) avec un  recours aux médications inotropes chez 51 patients (45 %). Les données stratifiées selon les procédures chirurgicales réalisées sont détaillées dans le tableau 3. Ensemble des procédures Chirurgie mitrale ± tricuspide (sternotomie) Chirurgie mitro-aortique ± tricuspide (sternotomie) Chirurgie combinée (valve +pontage) Chirurgie mitrale vidéo-assistée n=113 n=52 n=10 n=24 n=27 Temps de CEC (minutes) 157±46 138±26 172±27 156±34 174±55 Temps de clampage aortique (minutes) 106±32 96±23 109±48 99±21 110±37 Durée d'assistance (minutes) 29±21 24±7 44±10 26±19 36±26 Quantité de Custodiol® (ml) 1793±493 1769±328 1590±583 1756±270 1948±781 Réinjection Custodiol® 11(9.7%) 5(9.6%) 2(20%) 1(4.1%) 3(11%) Défibrillation 44(38%) 22(42%) 4(40%) 11(45%) 7(26%) Inotropres 51(45%) 25(48%) 4(40%) 11(45%) 11(40%) Tableau 3. Les données de la circulation extracorporelle.   3.4. Les résultats postopératoires Le contrôle hospitalier post-opératoire est résumé dans le tableau 4. On note une augmentation de  la fréquence de la fibrillation auriculaire qui est passée de 51 % en préopératoire à 58 % chez les patients opérés. La moyenne de la fraction d’éjection est passée de 56 % à 50 % en postopératoire, et  la moyenne du TAPSE  est passée de 19,5  à 12,8 mm. Les patients ont séjourné en moyenne 2 jours en réanimation avec un taux de mortalité hospitalière de 1, 7 %  (2 cas). Le tableau 5 montre la stratification des résultats post opératoires par rapport à la durée de clampage aortique (inférieure ou supérieure à 90 minutes). La fibrillation auriculaire, l’altération de la fraction d’éjection et le TAPSE postopératoire ainsi que le recours aux inotropes et à la défibrillation sont plus fréquents au cours des interventions où la durée de clampage aortique dépasse 90 min. Les différences ne sont pas statistiquement significatives dans l’analyse univariée et multivariée (en prenant en compte la fraction d’éjection du ventricule gauche, la fonction ventriculaire droite, la fibrillation auriculaire, et les procédures chirurgicales réalisées) sauf pour l’utilisation des inotropes qui est liée à la durée du clampage aortique (>90 min) (p = 0,0037).   Ensemble des procédures Chirurgie mitrale ± tricuspide (sternotomie) Chirurgie mitro-aortique ± tricuspide (sternotomie) Chirurgie combinée (valve +pontage) Chirurgie mitrale vidéo-assistée n=113 n=52 n=10 n=24 n=27 Arythmie complète par fibrillation auriculaire 66(58%) 31(59%) 8(80%) 15(62%) 12(44%) Fraction d’éjection 50±10 49±11 46±13 49±9 52±9 TAPSE 12.8±4 12±3 12±4 11±2 14±3 PAPs 35±9 39±13 43±13 39±9 33±7 Séjours en réanimation 1.9±1 2.1±1 2±3 2±1 1.4±1 Mortalité 2(1.7%) 1(1.9%) 0 1(4%) 0 Tableau 4. Les résultats postopératoires. TAPSE : tricuspid annular plane systolic excursion ; PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique.   Clampage Aortique Analyse univariée Analyse multivariée <90 min n=33 >90 min n=80 p Mesure d’association ajustée* IC à 95%   p FA post opératoire 17(51.5%) 49(61.2%) 0.33 1.5 [0.40-5.52] 0.54 FE post-op <50 20(60.6%) 52(65%) 0.65 1.39 [0.38-5.03] 0.61 TAPSE post- op <15 8(24.2%) 32(40%) 0.11 1.92 [0.55-6.65] 0.3 Recours aux inotropres) 9(27.3%) 42(52.5%) 0.014 12.72 [2.28-70.96] 0.0037 Fibrillation ventriculaire après déclampage aortique 12(36.4%) 32(40%) 0.71 1.6 [0.5-5.18] 0.42 Tableau 5. Stratification des résultats selon la durée de clampage aortique. *Modèle ajusté : les mesures d’association (Odd Ratio ajusté) présentées sont ajustées par l’analyse multivariée sur : FE altérée, TAPSE <15 mm, fibrillation auriculaire, et les procédures chirurgicales réalisées [chirurgie mitrale ou mitro-aortique par sternotomie ; chirurgie mitrale vidéo-assistée ; chirurgie combinée (valve+pontage)] FA : fibrillation auriculaire ; FE : fraction d’éjection ; TAPSE : tricuspid annular plane systolic excursion.   4. DISCUSSION   4.1. Analyse comparative de la série Les tableaux 6, 7 et 8 décrivent et résument les différentes données préopératoires, postopératoires et de la circulation extracorporelle de 6 études qui ont été réalisées sur le Custodiol® comme solution de cardioplégie pour  des différentes procédures chirurgicales en chirurgie cardiaque.   Auteur Période d’étude Institution Gestes chirurgicaux réalisés Nombre de cas étudiés Sakata [1] 1994-1996 Sapporo Medical University School of Medicine, Japon Annuloplastie Devega RVT PC   20 Savini [3] 2003-2012 S. Orsola-Malpighi Hospital, University of Bologna, Bologne, Italie Plastie mitrale mini-invasive 49 Boros [6] 2011-2013 University of Arizona Medical Center, Tucson, États-Unis RVAo RVM PC Chirurgie combinée 63   RVAo 26 Braathen [7] 2007-2009 Oslo University Hospital Ulleva°l, Norvège RVM (11 %) Plastie mitrale (89 %) Ablation FA (16 %) 38 Gaudino [8] 2007-2008 Department of Cardiac Surgery, Catholic University, Rome, Italie RVM (29,1 %) Plastie mitrale (70,9 %) 31 Viana [9] 2005-2011 Monash Medical Center, Clayton, Australie Chirurgie valvulaire Chirurgie de l’aorte ascendante PC Chirurgie combinée 126 Tableau 6. Description des études publiées. RVT : remplacement de la valve tricuspide ; PC : pontage coronarien ; RVAo : remplacement de la valve aortique ; RVM : remplacement de la valve mitrale ; FA : fibrillation auriculaire.   Auteur Âge moyen Sexe : % hommes Antécédent chirurgie cardiaque (Redux) FA préop FE préop TAPSE préop Sakata [1] 58 35 % 5 (25 %) - - - Savini [3] 57,3 71,8 % - 10,4 % 63,7 % - Boros [6] (tous les patients) 65,27 % 60,3 % 22,2 % 31,7 % 57,28 % - RVAo 69,53 % 60 % 28 % 28 % 54,66 % - Braathen [7] 59 89 % - - - - Gaudin [8] (tous les patients) 64 80,65 % - - - - Patients avec TAPSE >15 - - - - 59,7 % 48,4 % des patients ont un TAPSE > 15 Patients avec TAPSE < 15 - - - - 53,1 % 51,6% des patients ont un TAPSE < 15 Viana [9] 64 71 % 15 % 24 % Dysfonction VG sévère (6 %) - Tableau 7. Données préopératoires des études publiées. FA : fibrillation auriculaire ; FE : fraction d’éjection ; RVAo : remplacement de la valve aortique ; TAPSE : tricuspid annular plane systolic excursion ; VG : ventricule gauche.   Auteur Durée CEC Durée clampage aortique FV Quantité Custodiol® FA postop FE postop TAPSE postop Inotropes Mortalité Sakata [1] 201 124 10 % - - - - Savini [3] 148 97 24,5 % - 24,49 % 61,2 % - 10,2 % (prolongé) 0 % Boros [6] 124,76 89,02 - - 23,8 % - - 4,8 % RVAo 100 76,69 - - 30,7 % - - 7,7 % Braathen [7] 107 75 71 % 1794 21 % 27 % 0 % Gaudino [8] 92 71 80,64 % - - - - - - Patients avec TAPSE < 15 (préop) 93 70 - - 6 +/- 2 29 % 3,2 % Patients Avec TAPSE>15 (préop) 93 71 - - - 19,35 % 0 % Viana [9] 215 153 - - - - - 6 % Tableau 8. Données de CEC et postopératoires des études publiées. CEC : circulation extracorporelle ; FV : fibrillation ventriculaire ; FA : fibrillation auriculaire ; FE : fraction d’éjection ; TAPSE : tricuspid annular plane systolic excursion ; RVAo : remplacement de la valve aortique.   4.1.1. Fonction ventriculaire gauche et droite en postopératoire Les publications qui rapportent et évaluent la fraction d’éjection du ventricule gauche  et le TAPSE post opératoires sont très rares.  Dans cette série, la moyenne de la fraction d’éjection post opératoire (50%) est inférieure à celle rapportée par Savini (61,2%) [3] dans une  étude  sur la chirurgie mini-invasive de la valve mitrale. Cette différence peut s’expliquer par la durée de la CEC et de clampage aortique qui sont  relativement plus longues vu la nature et le nombre des procédures chirurgicales valvulaires réalisées dans notre série. Généralement, toute intervention sous circulation extracorporelle  porte transitoirement atteinte à la fonction myocardique, cette dysfonction sera d’autant plus sévère que la fonction préopératoire est abaissée et que l’opération pratiquée est à haut risque [10]. Le remplacement de la valve aortique pour rétrécissement serré et la cure chirurgicale de communication inter-auriculaire sont pratiquement les seules circonstances où le ventricule gauche est dans une meilleure situation qu’avant l’intervention [12]. La moyenne de TAPSE post opératoire dans notre étude est supérieure à celle rapportée par Gaudino [8]. Cette différence s’explique par son évaluation du TAPSE post opératoire exclusivement chez les patients qui avaient une fonction ventriculaire droite altérée avant la chirurgie de la valve mitrale.   4.1.2. Les arythmies : fibrillation auriculaire et ventriculaire Dans notre série l’incidence de la fibrillation ventriculaire au déclampage est de 38 %. Ce taux est très variable dans la littérature allant de 10 à 80,64 % [1,3,7,8]. Nous avons noté 66 cas d’arythmie complète par FA en postopératoire soit 58 %, ce qui est un pourcentage plus élevé par rapport à d’autres séries [3,6,7]. Ceci s’explique par un taux plus élevé de patients dans notre étude qui avaient une FA en préopératoire. Selon certaines études [13], l’incidence de la FA après chirurgie cardiaque est élevée. Elle survient plus fréquemment après chirurgie valvulaire (moyenne 50 %) qu’après chirurgie coronarienne (moyenne 28 %). Elle apparaît en général aux 2es–4es jours postopératoires, au pic de la réaction inflammatoire, et dure souvent moins de 48 heures chez 50 % des patients [14]. Le principal facteur incriminé dans son déclenchement est l’âge, mais d’autres facteurs entrent en ligne de compte [12] : la dilatation de l’oreillette gauche (OG), l’hypertension artérielle, l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), le sexe masculin, l’hypomagnésémie, l’hypothyroïdisme, le type de la canulation auriculaire et la durée du clampage aortique [15,16].   4.1.3. Le recours aux inotropes Le recours aux inotropes dans la série étudiée était de 45 %. Son utilisation est statistiquement significative après un clampage aortique supérieur à 90 min. Ce taux est plus élevé par rapport aux études publiées par Savini [3] et Braathen [7]. Ceci s’explique par une durée de CEC et une durée de clampage aortique plus importantes dans notre étude. Il s’explique aussi par le choix de donner ou non des inotropes (ou vasoactifs) en per et postopératoire immédiat, choix personnel de l’anesthésiste-réanimateur en charge du patient à l’instant de la décision. Généralement, la fonction ventriculaire baisse progressivement après la CEC nécessitant la perfusion des inotropes. La récupération prend 8 à 24 heures. Cette dysfonction est d’autant plus sévère que l’atteinte ventriculaire était préexistante et que l’opération était longue et complexe [14].   4.2. Custodiol° comparé à la cardioplégie sanguine : données de la littérature Dans la cardioplégie sanguine, la nécessité de répéter les injections peut engendrer des complications propres, notamment traumatiques, et  entraver le bon déroulement de certains gestes chirurgicaux ou être rendue difficile par la technique chirurgicale ou la voie d'abord. Il est arrivé des cas de déchirures des oreillettes, des veines caves, notamment chez des sujets âgés en chirurgie mitrale et tricuspidienne, à force d’installer et de réinstaller les rétracteurs pour faire la cardioplégie efficacement. Les déchirures aiguës des ostia coronaires, sur des traumatismes de canulation pour cardioplégie ont entraîné des arrêts cardiaques par thrombose ou dissection des coronaires. Enfin, il est classique, bien que rare, d’observer des sténoses ostiales coronaire de développement chronique après canulation des ostia pour cardioplégie. L’utilisation de Custodiol° affranchit de tous ces risques parfois mortels. Sakata dans son étude comparative [1] a trouvé plus de défibrillations spontanées et moins de recours aux ionotropes en utilisant le Custodiol® par rapport à la cardioplégie sanguine. Cependant, Fannelop [16] dans une étude expérimentale, a révélé que la cardioplégie sanguine froide permet une meilleure protection myocardique et une meilleure préservation de la fonction ventriculaire gauche que la solution de Custodiol° dans les premières heures après le déclampage aortique. Baathen [7], dans son étude randomisée se basant sur l’évaluation et la mesure de CPK-MB et de Troponine T, a démontré que la solution de Custodiol° en chirurgie mitrale protège le myocarde aussi bien par rapport à la cardioplégie sanguine froide antérograde. Par contre, son étude a relevé plus de fibrillation ventriculaire en utilisant la solution de Custodiol®. La fonction ventriculaire droite est un facteur pronostique important dans la chirurgie de la valve mitrale et dans la survie [17], ainsi sa protection est d’une importance primordiale. L’étude randomisée de Gaudino [8] a remis en question l’efficacité de la protection myocardique du ventricule droit offerte par la solution de Custodiol® en la comparant à la cardioplégie sanguine. Chez les patients ayant une fonction ventriculaire droite altérée (TAPSE < 15) en préopératoire, les résultats de la cardioplégie sanguine étaient supérieurs par rapport à la solution de Custodiol® concernant le volume et la fraction d’éjection du ventricule droit. Par contre, Viana [9] a démontré, dans une étude comparative entre le Custodiol® et la cardioplégie sanguine chez 1900 patients, qu’il n y a pas de différence significative de tous les paramètres étudiés, en particulier la mortalité et la morbidité postopératoires, entre les deux groupes. Concernant la chirurgie mitrale mini-invasive, Inna Kammerer [19] a trouvé dans une étude comparative et prospective entre le Custodiol® et la cardioplégie sanguine que la cardioplégie au Custodiol® protège mieux le myocarde par rapport à la cardioplégie sanguine en évaluant la mesure de CPK-MB (différence significative après 6h) et de Troponine I (différence significative après 48h de l’intervention). Par contre, cette étude a relevé plus de recours à la défibrillation ventriculaire en utilisant la solution de Custodiol®. Dans une étude rétrospective et non comparative avec d’autre solution de cardioplégie, Savini [3] a démontré qu’il n y a pas de différence significative dans la mesure de CPK-MB après un clampage aortique supérieur à 100 min dans la chirurgie mitrale mini-invasive. Sur le plan technique, l’utilisation d’une solution de cardioplégie  doit tenir compte des contraintes chirurgicales et surtout ne pas allonger le temps d’intervention afin d’éviter un temps de clampage trop long. Dans la cardioplégie sanguine la perfusion répétée par voie antérograde est une alternative qui néanmoins rallonge le temps d’intervention (nécessite d’interrompre le geste à chaque nouvelle injection) alors que la cardioplégie  au Custodiol®, en cela, a moins de contraintes techniques. Dans ces dernières années, une augmentation de l’utilisation du Custodiol® dans quelques centres de chirurgie cardiaque français est observée car il apporte plus de confort opératoire (non négligeable)  aux chirurgiens. Le choix d’une solution de cardioplégie dépend de la nature de l’intervention chirurgicale (durée de clampage aortique) les habitudes et  les protocoles adoptés par chaque service. Le coût  et la disponibilité des solutions entrent également en compte dans le choix. Les cardioplégies sanguines sont les plus utilisées et leurs compositions sont variables  en fonction des centres. Parmi les avantages de cette solution de cardioplégie, sa nature physiologique, son transport de l’oxygène, et son pouvoir  tampon, mais elle pose certains problèmes techniques  pour la répétition des perfusions. Concernant le Custodiol®, il sera privilégié pour les chirurgies à durée de clampage aortique longue (chirurgie de la valve mitrale, chirurgie mini-invasive), et son efficacité  pourrait être maintenue jusqu’à 2h30min (ou 3h). Généralement, les cardioplégies cristalloïdes sont simples d’utilisation, permettent  une meilleure clarté du champ opératoire et ont une faible viscosité pour atteindre  les zones distales et dépasser les sténoses coronariennes serrées. Cependant, elles n’apportent pas d’oxygène et présentent un risque d’hémodilution.   4.3. Limites de l’étude La limite principale de cette étude est son caractère rétrospectif et non comparatif avec les autres solutions ou techniques de cardioplégie. Elle représente de plus une expérience initiale pour l’équipe, avec tout ce que cela comporte. La réalisation des ETT préopératoires et post opératoires par plusieurs  cardiologues peut biaiser ce travail puisque c’est un examen opérateur-dépendant. De plus, l’analyse de troponine et de CPK-MB, n’a pas été possible car les données disponibles n’étaient pas en nombre suffisant (hétérogénéité du per et post opératoire au bloc et en réanimation).   5. Conclusion Les propriétés de Custodiol®  permettent une durée de protection efficace contre l’ischémie jusqu’à 2h–2h30 min. de temps de clampage, évitant le recours à une nouvelle instillation, souvent gênante, voire à risque, dans la plupart des procédures chirurgicales cardiaques. Les résultats postopératoires de Custodiol® en cardioplégie restent généralement satisfaisants, notamment dans les chirurgies à clampage long. Les résultats parfois controversés sont expliqués par la grande disparité entre les différentes études, que ce soit dans le stade évolutif de la cardiopathie au moment opératoire, du type de chirurgie choisi et le nombre et la nature des procédures valvulaires réalisées. Cependant, à l’instar des équipes à gros volume de patients qui l’utilisent très régulièrement et à condition de respecter les règles d’utilisation, ce produit est très facile d’utilisation (une seule injection de cardioplégie) et donne de bons résultats finaux cliniques et échocardiographiques. Il est même parfois utilisé en systématique pour tous les patients, comme dans certains grands centres en Allemagne, ou parfois seulement utilisé pour les malades les plus complexes et les plus longs (plasties mitrales vidéo assistées, chirurgie pluri valvulaire, transplantations cardiaques) notamment pour des raisons économiques, à cause de son coût élevé. Le point important reste que les règles d’utilisation de ce produit doivent toujours être scrupuleusement respectées afin d’optimiser l’efficacité de la cardioplégie sans risque notable associé. Une étude prospective randomisée comparative complète et rigoureuse, sur une grande série de patients, prenant en compte des paramètres cliniques, électriques, échocardiographiques, biologiques notamment, sera cependant nécessaire pour scientifiquement pouvoir le comparer à la cardioplégie sanguine froide.   Références Sakata J, Morishita K, Ito T, Koshino T, Kazui T, Abe T. Comparison of clinical outcome between histidinetriptophan ketoglutalate solution and cold blood cardioplegic solution in mitral valve replacement. J Card Surg 1998; 13:43–7. https://doi.org/10.1111/j.1540-8191.1998.tb01053.x PMid:9892485 Gerardin Marais M, Allorent S. Le point sur les solutés de cardioplégie utilisés en chirurgie cardiaque. Pharm Hosp 2006;41(167):209-216. https://doi.org/10.1016/S0768-9179(06)75396-2 Savini C, Camurri N, Castelli A et al. Myocardial protection using HTK solution in minimally invasive mitral valve surgery. Heart Surg Forum 2005;8:E25YE27. 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Cet article est issu d’un mémoire de DESC. Date de soumission : 28/02/2017. Acceptation : 10/08/2017.   
septembre 21, 2017
Judiciaire · Vol. 21 Juin 2017

Dix règles simples pour mieux se défendre en cas de mise en cause judiciaire

Roland Demaria, expert près la cour d’appel de Montpellier Chirurgie cardiaque, CHU et université de Montpellier Correspondance : r-demaria@chu-montpellier.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-2-DEM Citation : Demaria R. Dix règles simples pour mieux se défendre en cas de mise en cause judiciaire. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(2). doi: 10.24399/JCTCV21-2-DEM   La recherche d’une responsabilité en cas de complication postopératoire, même mineure, associée à une demande de réparation financière, concerne davantage notre pratique chirurgicale que celle de nos maîtres. Si cela ne doit pas être inutilement exagéré, il convient cependant de se prémunir, en cas de mise en cause judiciaire, de toute pratique qui pourrait être préjudiciable pour le chirurgien dans la procédure. Dix règles simples de bonne pratique permettront de se défendre efficacement, voire d’éviter un conflit pénible pour toutes les parties. Elles seront à respecter en amont, pendant et après l’intervention.   Règle 1 : Être « dans les clous » concernant sa pratique personnelle. À savoir, pratiquer la chirurgie pour laquelle on est correctement formé, diplômé, bien assuré, dans des conditions de moyens reconnus dans son centre. Il est fortement souhaitable d’être accrédité, d’être membre du Collège et de sa société savante. Tout cela montre que vous êtes totalement compétent et reconnu pour réaliser la prise en charge de cette pathologie et évitera une brèche facilement exploitable contre vous. Enfin, ne pas opérer alors qu’on était de garde la veille en ayant passé toute la nuit au bloc opératoire. Un exemple est le chirurgien cardiaque qui ferait son endartériectomie carotidienne annuelle le lendemain d’une nuit complète passée sur une dissection aortique, et dont le patient aurait au réveil une paraplégie…   Règle 2 : Tout malade pris en charge doit l’être après discussion pluridisciplinaire médicochirurgicale, et cela doit être écrit dans le dossier médical. On doit se référer au staff de service, à la discussion avec les cardiologues (nommer les principaux), les anesthésistes, gériatres ou d’autres intervenants. Il faut pouvoir montrer que la décision opératoire – voire les gestes réalisés – a été prise de manière consensuelle, après discussion collégiale du dossier. Il est souhaitable de « coller » aux recommandations au mieux, mais il peut arriver que le fait d’être hors recommandations soit compris à condition d’expliquer clairement les raisons, et que cela fût une décision collégiale, du fait du contexte global de ce patient.   Règle 3 : Tout malade pris en charge doit être pleinement et clairement informé par le chirurgien, et cela doit être écrit dans le dossier médical. Le chirurgien doit informer le patient, le plus en amont possible de la chirurgie afin de laisser un temps de réflexion suffisant. Cette information doit porter sur la discussion pluridisciplinaire qui a eu lieu et qui a abouti à l’indication, sur les risques de l’évolution naturelle de sa maladie, sur les alternatives thérapeutiques éventuelles, sur l’opération et toutes ses modalités (cicatrices, CEC, greffons coronaires, prothèses avec avantages et inconvénients des prothèses biologique versus mécanique, jusqu’à l’origine du tissu animal utilisé…). Les risques fréquents ou graves doivent être déclinés (décès, infarctus, infection, AVC, transfusions, pacemaker, assistance postopératoire…). La suite de la prise en charge (réanimation, service, centre de réadaptation) sera aussi indiquée. Il est très important de faire signer une reconnaissance d’information et de consentement qui doit être complète (et si possible tenir sur une page). Une note dans le dossier médical, une lettre au correspondant donnant ces informations ou indiquant que le patient a été complètement informé aura aussi une valeur mais ne se substituera pas au document signé. Celui-ci sera consigné dans le dossier médical. Enfin, l’information donnée doit l’être sur un mode bienveillant et non se transformer en cours magistral angoissant…   Règle 4 : Être rigoureux au bloc et imposer la rigueur dans l’équipe. Vérifier la disponibilité du matériel requis la veille, penser toujours que l’on fait l’opération pour le patient et non pas pour se lancer dans des prouesses inappropriées, dont le rapport risque/bénéfice serait défavorable au patient et… jugées défavorablement par un expert. Exiger la rigueur autour de vous, demander en fin d’opération le compte des compresses ou des petits instruments utilisés, si l’anatomopathologie a bien été envoyée… et surtout ne pas oublier de noter tout cela dans le compte rendu opératoire.   Règle 5 : Rédaction exhaustive et rigoureuse du compte rendu opératoire. Lui seul pourra peut-être vous défendre en cas de procédure, et ce parfois plusieurs années plus tard… Il se focalise sur la pathologie constatée en peropératoire et sur la technique opératoire détaillée. Il faut donc noter la rigueur de la préparation, décrire la voie d’abord, toutes les atteintes pathologiques constatées dans le détail et qui peuvent influencer la technique choisie (la description des coronaires par exemple, faisant reculer sur un pontage pourtant prévu par le staff pluridisciplinaire). On ne doit pas se contenter du trop classique : « …selon la méthode habituelle », mais décrire la technique de pose de sa prothèse valvulaire, le fil utilisé… Tout doit être clairement noté, de même que le contrôle ETO réalisé (avec le nom du cardiologue qui la réalise), le compte des compresses réalisé et correct en fin d’opération…   Règle 6 : Bien suivre le postopératoire de son patient et ne pas oublier de le notifier dans le dossier médical. Une courte note quotidienne dans le dossier, même si tout se déroule normalement, est une bonne chose. On y rajoutera que l’on a complété l’information de son patient qui sera heureux de mieux comprendre l’utilité de l’échographie postopératoire ou l’intérêt de sa rééducation qui approche. Dans certains pays anglo-saxons, le chirurgien date et signe le dossier papier de son patient, sans rien ajouter d’autre, pour simplement laisser une trace qu’il l’a vu…   Règle 7 : Être réactif et disponible en cas de complication. Expliquer, prendre du temps, être à l’écoute. Recevoir les gens dans un endroit calme, isolé, et sans délai par rapport à la complication. Ne pas être fuyant mais encore plus disponible qu’à l’ordinaire. Ne pas se faire détester par des réactions de refus de contact ou des réactions hautaines, distantes. Rester poli mais ferme, si vous êtes mis en cause brutalement. Ne pas parler d’emblée d’erreur ou de faute et ne pas la rejeter sur autrui ou sur son institution. Rester factuel, disponible, voire compatissant sans théâtralisme inutile. Être humain et non sur une défensive prématurée. Recevoir aussi en compagnie d’un collègue anesthésiste ou cardiologue pour apporter des informations complémentaires et montrer la collégialité de la prise en charge. Ne pas hésiter à prendre des avis (par exemple en infectiologie) et noter cela dans le dossier médical. Prendre du temps pour informer des recours possibles, des possibilités thérapeutiques ultérieures, ne pas fermer la porte et rester l’allié de votre patient.   Règle 8 : Revoir son patient après la réadaptation postopératoire, et adresser un courrier final à TOUS les correspondants. Ce courrier doit faire le point sur les cicatrices, l’état général, les consignes de surveillance ultérieure, les règles de prophylaxie de l’endocardite si le patient est porteur d’une prothèse valvulaire, le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires si il s’agit d’un coronarien. Bien indiquer, après s’en être assuré, que le patient a compris tout cela. Il est bon aussi d’écrire que l’on a dicté le courrier en présence du patient lui-même qui aura ainsi entendu les recommandations envoyées à tous ses médecins.   Règle 9 : Bien vérifier l’ensemble du dossier médical, notamment après la dernière visite. Le compléter, le ranger, noter tous les éléments qui vous semblent importants dans ce dossier. Rappelez-vous que le dossier médical sera votre seul allié dans une procédure. Il faut y trouver les raisons de l’indication, les examens complémentaires préopératoires, la discussion pluridisciplinaire, des traces de l’information complète, le compte rendu opératoire complet, le suivi, les courriers de consultation… La prochaine fois que vous le rouvrirez, ce sera peut-être pour y rechercher vos éléments de défense…   Règle 10 : Être l’acteur de sa défense. Si malgré tous vos efforts, vous vous retrouvez mis en cause, devenez l’acteur de votre propre défense. Ne faites pas comme si cela ne vous concernait pas ou très peu. Contactez rapidement la cellule juridique de votre hôpital qui vous conseillera, contactez rapidement aussi votre assurance qui vous attribuera un médecin conseil, un avocat expérimenté qui vous fera éviter des erreurs de comportement ou de procédure qui pourront ensuite se révéler préjudiciables à votre défense. Surtout, ne tentez pas, à partir du moment où vous êtes mis en cause, de modifier des éléments du dossier ce qui se retournerait justement contre vous… Rappelez-vous que si vous avez correctement suivi les règles ci-dessus, et avec un dossier complet, votre défense sera bien plus simple et efficace, malgré les moments toujours pénibles de ce genre de procédure.   Conclusion  Il ne faut certes pas tomber dans une sinistrose exagérée, mais il ne faut pas être non plus naïf dans sa pratique. Le même malade qui vous prenait publiquement pour son sauveur pourra se transformer en un adversaire redoutable qui utilisera tous les moyens dont il dispose pour obtenir ce qu’il souhaite. C’est peut-être en voyant dans toute prise en charge un futur procès éventuel que l’on optimisera encore la prise en charge globale des patients, car ces règles simples, non exhaustives, ne font finalement que nous améliorer encore, sur le plan médical et relationnel.
juin 2, 2017