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Chirurgie thoracique · Vol. 21 Décembre 2017

La perfusion pulmonaire ex-vivo : un atout pour l’appariement donneur-receveur des patients hyperimmunisés en transplantation pulmonaire
J. de Wolf1*, M. Glorion1, P. Puyo1, P. Bonnette1, S. Abou Taam1, A. Roux2, M. Le Guen3, F. Parquin1, A. Chapelier1, E. Sage1 et le groupe de transplantation pulmonaire de l’hôpital Foch.     1. Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Suresnes, France. 2. Service de pneumologie, hôpital Foch, Suresnes, France. 3. Service d’anesthésie, hôpital Foch, Suresnes, France. * Correspondance : juliendewolf@gmail.com   DOI : 10.24399/JCTCV21-4-DEW Citation : De Wolf J, Glorion M, Puyo P, Bonnette P, Abou Taam S, Roux A, Le Guen M, Parquin F, Chapelier A, Sage E et le groupe de transplantation pulmonaire de l’hôpital Foch. La perfusion pulmonaire ex-vivo : un atout pour l’appariement donneur-receveur des patients hyperimmunisés en transplantation pulmonaire. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(4). doi: 10.24399/JCTCV21-4-DEW   Résumé Objectifs : en transplantation pulmonaire, la réalisation et l’attente du résultat d’un crossmatch prospectif, comme réalisé systématiquement en transplantation rénale, pourraient diminuer le risque de rejet hyperaigu chez les patients hyperimmunisés. Nous rapportons trois cas d’utilisation de la perfusion pulmonaire ex-vivo (PPEV) logistique afin d’optimiser la préservation d’organe en attendant le résultat du crossmatch. Méthodes : trois patients hyperimmunisés ont bénéficié à l’hôpital Foch d’une PPEV selon la technique décrite par l’équipe de transplantation pulmonaire de Toronto. Résultats : les patients étaient âgés de 29, 47 et 49 ans. Deux patients étaient en attente de transplantation pour mucoviscidose et un pour emphysème. La durée moyenne de PPEV et la durée totale de préservation étaient respectivement de 3 heures et 40 minutes et de 14 heures. Deux patients ont eu une transplantation bipulmonaire et un patient a bénéficié d’une transplantation bilobaire. Un patient a été extubé immédiatement au bloc opératoire, pour les autres la durée de ventilation post-transplantation était de 5 et 7 jours. La durée de séjour en réanimation a été de 15, 16 et 6 jours et la durée d’hospitalisation de 27, 26 et 25 jours. Au cours du suivi, aucun argument en faveur d’un rejet (cellulaire ou humoral) n’a été détecté pour les trois patients. Le C4d était systématiquement négatif. Les trois patients sont vivants 3 ans après la transplantation. Conclusion : l’utilisation à but « logistique » de la PPEV a permis d’attendre, sans sur-risque pour le greffon, le résultat du crossmatch prospectif et ainsi de donner accès à la transplantation avec de bons résultats à des patients hyperimmunisés qui avaient jusqu’alors un accès extrêmement restreint à la transplantation pulmonaire.   Abstract Objectives: Nowadays, prospective crossmatch is routinely performed for matching donor and recipient in kidney transplantation. Transplantation is decided only in case of a negative result. The practice leads us to think that a hyperimmunized lung transplantation candidate should also get a negative prospective crossmatch result before transplantation. We implemented a strategy for transplanting hyperimmunized patients using ”logistic” ex-vivo lung perfusion (EVLP) in order to safely extend preservation time while waiting for the prospective result of the crossmatch. Methods: We used EVLP as described by the Toronto Lung Transplantation team for 3 hyperimmunized patients at Foch Hospital. Results: Patients were 29, 47, and 49 years old, respectively. Two patients were awaiting lung transplantation for cystic fibrosis and one patient for emphysema. Mean EVLP length was 3 hours and 40 minutes with a total preservation time of 14 hours. Two patients had bilateral lung transplantation and one patient bilateral lobar transplantation. One patient was extubated in the operating room, while two others were extubated 5 and 7 days after transplantation, respectively. The mean ICU and hospital lengths of stay were 12 days and 25 days, respectively. During follow-up, no argument for antibody-mediated rejection or chronic allograft dysfunction was detected for the 3 patients. C4d was systematically negative. All patients are alive and well 3 years after transplantation. Conclusion: These 3 cases highlight “logistic” EVLP as suitable and safe for allowing lung transplantation in hyperimmunized patients.   1. Introduction La présence d’anticorps anti-HLA (human leukocyte antigen) chez le receveur avant une transplantation pulmonaire est associée à une majoration du risque de rejet aigu chronique et diminue la survie à moyen et long termes [1]. De surcroît, le manque de greffon pulmonaire rend encore plus difficile l’accès des patients hyperimmunisés à la transplantation [2,3]. La réalisation d’un crossmatch prospectif comme cela est systématiquement le cas en transplantation rénale pourrait améliorer l’appariement entre le receveur et son greffon et donner ainsi accès à la transplantation pulmonaire aux patients hyperimmunisés sans risque de rejet hyperaigu. Une telle stratégie conduirait cependant à une augmentation de l’ischémie du greffon pulmonaire majorant le risque de dégradation de ce dernier. L’expérience acquise lors du reconditionnement ex-vivo des greffons pulmonaires à critères élargis [4] nous a permis d’envisager l’utilisation d’une telle technique à but « logistique ». Nous rapportons ici trois cas d’utilisation de la perfusion pulmonaire ex-vivo (PPEV) à but logistique, afin d’optimiser la période de préservation des greffons, en attendant le résultat du crossmatch prospectif.   2. Matériel et méthodes Trois patients hyperimmunisés ont bénéficié d’une PPEV « logistique » à l’hôpital Foch [5]. La recherche d’anticorps anti-HLA était réalisée comme chez tous les patients par LABScreen Single Antigen. L’hyperimmunisation était définie comme une réaction contre plus de 75 % d’un panel d’antigènes HLA (calculated panel reactive antibody, cPRA > 75 %) dont l’intensité (Mean fluorescence intensity [MFI]) était supérieure à 1000 (scores 6 et 8). L’inclusion dans ce protocole était décidée pour les patients hyperimmunisés au moment de l’inscription sur la liste de transplantation pulmonaire. En France, les greffons pulmonaires étant alloués à une équipe de transplantation et non à un patient et afin de ne pas perdre les greffons en cas de crossmatch prospectif positif, nous convoquions systématiquement dans le même temps un second patient non immunisé. La transplantation pulmonaire était réalisée chez le patient hyperimmunisé si le crossmatch prospectif était négatif, dans le cas contraire c’est le patient non immunisé qui était transplanté.   2.1. Perfusion pulmonaire ex-vivo Nous avons utilisé la technique décrite par l’équipe de Toronto [6] et que nous avions déjà rapportée dans notre série de reconditionnement des greffons à critères élargis [4]. La durée de préservation était scindée en trois périodes distinctes : la première ischémie froide correspondant au délai entre le clampage aortique du donneur et la mise en route de la PPEV, la durée de PPEV et enfin la deuxième ischémie froide correspondant au délai entre la fin de la PPEV et le déclampage de l’artère pulmonaire sur le receveur. La durée totale de préservation correspondant à la somme de ces trois périodes en prenant en compte la deuxième ischémie froide la plus longue (deuxième côté).   2.2. Protocole de désensibilisation périopératoire spécifique aux patients hyperimmunisés Avant la transplantation pulmonaire, les patients hyperimmunisés recevaient une induction spécifique associant une plasmaphérèse et un bolus de méthylprednisolone 500 mg. Une immunothérapie classique consistant en une association de stéroïdes, d’anticalcineurine et d’inhibiteur de la purine était débutée après la transplantation, suivie d’une plasmaphérèse quotidienne 5 jours de suite. Au 7e jour, le protocole de désensibilisation périopératoire était clos par une association de Rituximab et d’immunoglobuline.   2.3. Surveillance Comme pour tous les patients transplantés pulmonaires de notre groupe, une surveillance par biopsie transbronchique avec recherche systématique du C4d était réalisée à J7, M1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 12 puis tous les 6 mois et à chaque suspicion clinique de rejet. À cette surveillance histologique était associée une évaluation clinique et radiologique par épreuves fonctionnelles respiratoires à 1,3, 6 et 12 mois puis tous les 6 mois.   3. Résultats À ce jour, 3 patients ont bénéficié d’une PPEV « logistique » [tableau 1]. Tableau 1. Caractéristiques des patients hyperimmunisés transplantés avec une PPEV « logistique ». Patient 1 Patient 2 Patient 3 Données préopératoires Âge 47 49 29 Pathologie pulmonaire Emphysème Mucoviscidose Mucoviscidose Groupe sanguin A+ AB+ A+ Crossmatch virtuel (cPRA %) 98 98 76 Données opératoires (min) 1re ischémie froide 215 280 185 Durée de la PPEV 460 405 280 2e ischémie froide (1er côté/2e côté) 60/246 108/277 61/168 Durée totale de conservation 921 962 633 Données per et postopératoires Geste chirurgical Transplantation bipulmonaire Transplantation bilobaire   Transplantation bipulmonaire   Assistance peropératoire Oui (VA-ECMO) Oui (VA-ECMO) Oui (VA-ECMO) Assistance postopératoire (j) 3 (VA-ECMO) 3 (VV-ECMO) Non DPG3 à 72 h Oui Oui Non Durée du séjour en réanimation (j) 15 16 6 Durée du séjour hospitalier (j) 27 26 25 VA-ECMO : assistance extracorporelle artérioveineuse ; VV-ECMO assistance extracorporelle veinoveineuse ; DPG3 à 72h : défaillance primaire de greffon à 72 h. 3.1. Cas 1 Une femme de 47 ans de groupe A hyperimmunisée avec un crossmatch virtuel à 98 % était inscrite sur liste de transplantation pour un emphysème. La durée d’attente sur liste de transplantation pour cette patiente a été de 19 semaines. La durée de la première ischémie froide a été de 215 min. La durée de PPEV a été de 460 min, permettant d’attendre le crossmatch prospectif qui s’est avéré négatif. La durée de la deuxième ischémie froide a été de 60 et 246 min respectivement pour le premier et le deuxième côtés. Soit une durée de préservation totale de 921 min. La transplantation bipulmonaire a été réalisée sous assistance extracorporelle (ECMO) veinoartérielle (VA) périphérique au niveau des vaisseaux fémoraux droit, devant l’apparition d’une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) au clampage de l’artère pulmonaire du premier côté. Cette dernière a été maintenue pour un support hémodynamique pendant 72 heures. La durée du séjour en réanimation a été de 15 jours, et la patiente est sortie de l’hôpital à J27. Le volume expiratoire maximale par seconde (VEMS) était respectivement de 93 %, 102 %, 105 %, 103 % et 100 % à 1, 6, 12, 24 et 36 mois.   3.2. Cas 2 Une femme de 43 ans, atteinte de mucoviscidose, de groupe AB hyperimmunisée avec un crossmatch virtuel à 98 % était inscrite sur liste de transplantation. La durée d’attente sur liste de transplantation pour cette patiente a été de 7 semaines. La durée de la première ischémie froide a été de 280 min. La durée de PPEV a été de 405 min, permettant d’attendre le crossmatch prospectif qui s’est avéré négatif. La durée de la deuxième ischémie froide du premier et du deuxième côtés a été respectivement de 108 et 277 min. Une transplantation pulmonaire bilobaire a été réalisée sous assistance de type VA-ECMO maintenue pendant 72 heures pour défaillance primaire du greffon. La durée du séjour en réanimation a été de 16 jours, et la patiente est sortie de l’hôpital à J26. Les VEMS était respectivement de 81 %, 96 %, 109 %, 109 % et 109 % à 1, 6, 12, 24 et 36 mois.   3.3. Cas 3 Une femme de 29 ans, atteinte de mucoviscidose, de groupe A hyperimmunisée avec un crossmatch virtuel à 76 % était inscrite sur liste de transplantation. La durée d’attente sur liste de transplantation pour cette patiente s’est limitée à 12 jours. La durée de la première ischémie froide a été de 185 min La durée de PPEV a été de 280 min, au terme de laquelle le crossmatch prospectif était négatif. La durée de la deuxième ischémie froide du premier et du deuxième côtés a été respectivement de 61 et 168 min Soit une durée de conservation totale de 633 min. La transplantation bipulmonaire a été réalisée sous assistance de type VA-ECMO, mise en place devant une HTAP survenue lors du clampage de l’artère pulmonaire du premier côté. Cette dernière a pu être sevrée en fin de transplantation. La durée du séjour en réanimation a été de 6 jours, et la patiente est sortie de l’hôpital à J25. Les VEMS était respectivement de 82 %, 109 %, 114 %, 114 % et 107 % à 1, 6, 12, 24 et 36 mois. Au cours du suivi, aucun argument histologique, immunohistochimique ou clinique en faveur d’un rejet cellulaire ou humorale n’a été mis en évidence chez les trois patients. Tous les patients sont en vie à 3 ans après la transplantation.   4. Discussion L’appariement greffon-receveur est un des objectifs les plus importants en transplantation, et ce d’autant plus que les patients sont hyperimmunisés. L’équipe de transplantation pulmonaire de Toronto a montré la possibilité de réaliser une transplantation pulmonaire chez des patients immunisés (cPRA > 30 %) et présentant des anticorps anti-HLA dirigés contre le greffon après désensibilisation périopératoire. Les résultats à long terme obtenus dans cette étude étant comparables à ceux de patients non immunisés [7], il pourrait sembler inutile de réaliser un crossmatch prospectif en transplantation pulmonaire. Cependant d’autres études ont montré que la présence d’anticorps anti-HLA dirigés contre le greffon représente un facteur de risque de dysfonction primaire du greffon par un mécanisme de rejet hyperaigu [8,9] et augmente la mortalité postopératoire [10,11]. C’est donc dans un contexte où la prise en charge des patients immunisés n’est pas encore standardisée et afin d’éviter tout rejet hyperaigu chez des patients hyperimmunisés que nous avons évalué la possibilité de réaliser un crossmatch prospectif avant transplantation pulmonaire. La réalisation d’un crossmatch prospectif nécessite une durée d’environ 4 heures, majorant d’autant l’ischémie d’un greffon en cas d’attente de son résultat. En transplantation rénale, la réalisation et l’attente du résultat d’un crossmatch prospectif sont la règle. En effet, le rein est un organe pouvant supporter des durées d’ischémie froide prolongée, sans altérer les résultats de la transplantation. Ainsi,  seul un résultat négatif de ce dernier permet d’envisager la transplantation rénale entre le binôme donneur-receveur [12]. Cependant le greffon pulmonaire est un organe beaucoup plus sensible à l’ischémie froide que le rein. En effet, il a été démontré qu’une ischémie froide de plus de 6 heures en transplantation pulmonaire majorait les risques de défaillance primaire du greffon [13]. Tenant compte de notre expérience acquise en reconditionnement ex-vivo des greffons pulmonaires à critères élargis, nous avons décidé d’utiliser la PPEV à but « logistique » afin d’optimiser la période de préservation préimplantatoire. Dans notre série de PPEV, la durée de préservation totale moyenne des greffons était de 11 heures [4]. Ce délai nous a permis d’envisager sereinement une réorganisation de la prise en  charge préopératoire du receveur hyperimmunisé permettant d’attendre le résultat du crossmatch prospectif et ainsi d’optimiser l’appariement donneur/receveur. L’intérêt d’attendre systématiquement le résultat du crossmatch prospectif comme décrit dans le rein devrait être évalué par une étude sur un effectif plus large. En conclusion, l’expérience acquise lors du reconditionnement ex-vivo des greffons à critères élargis nous a permis de rendre cette technique fiable et reproductible. Son utilisation à but « logistique » nous a permis de contrôler le risque immunologique initial chez des patients hyperimmunisés et ainsi de leur donner accès à la transplantation avec de bons résultats.   Références Lobashevsky AL. Methodological aspects of anti-human leukocyte antigen antibody analysis in organ solid transplantation. World J Transplant 2014;4:153-167. https://doi.org/10.5500/wjt.v4.i3.153 PMid:25346888 PMCid:PMC4208078 Organ procurement and transplantation network (OPTN) and scientific registry of transplant récipients (SRTR). OPTN/SRTR 2011 Annual Data Report. Rockville, MD, 2012. Cecka J M. Calculated PRA (CPRA): the new measure of sensitization for transplant candidates. Am J Transplant 2010;10:26-29. https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2009.02927.x PMid:19958328 Sage E, Mussot S, Trabbia G et al. Lung transplantation from initially rejected donors after ex vivo lung reconditioning : the French expérience. Eur J Cardiothorac Surg 2014;46:794-9. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezu245 PMid:25061219 De Wolf J, Puyo P, Bonnette P et al. Logistic ex Vivo Lung Perfusion for Hyperimmunized patients. Ann Thorac Surg 2016;102:e205-e206. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016.01.081 PMid:27549543 Cypel M, Yeung JC, Hirayama S et al. Technique for prolonged normothermic ex vivo lung perfusion. 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Pretransplant panel reactive antibodies in human lung transplantation: an analysis of over 10,000 patients. Ann Thorac Surg 2008;85:1919-1924. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.02.011 PMid:18498795 Brugiere O, Suberbielle C, Thabut G et al. Lung transplantation in patients with pretransplantation donor-specific antibodies detected by Luminex assay. Transplantation 2013;95:761-765. https://doi.org/10.1097/TP.0b013e31827afb0f PMid:23296148 Süsal C, Pelzl S, Simon T, Opelz G. Advances in pre- and posttransplant immunologic testing in kidney transplantation. Transplant Proc 2004;36:29-34. https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2003.11.019 PMid:15013292 Thabut G, Mal H, Cerrina J et al. Graft ischemic time and outcome of lung transplantation : a multicenter analysis. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:786-91. https://doi.org/10.1164/rccm.200409-1248OC PMid:15665320   Groupe de transplantation pulmonaire de l’hôpital Foch Chirurgiens : M. Glorion, S. Abou Taam, P. Bonnette, P. Puyo, E. Sage, A. Chapelier. Pneumologues : B. Douvry, S. De Miranda, D. Grenet, A. Hamid, C. Picard, A. Roux, M. Stern. Anesthésistes : V. Dumans-Nizard, J.-L. Dumoulin, S. Jacquemin, M. Le Guen, N. Liu, J-Y. Marandon, M. Michel-Cherqui, O. Pruszkowski, B. Rives, B. Szekely, B. Vandenbunder, N. Verroust, M. Fischler. Réanimateurs : F. Parquin, E. Cuquemelle, J. Devaquet, A-G Si Larbi, A. Soummer, G. Trebbia, C. Cerf. Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Cet article a reçu le prix de la communication orale au congrès SFCTCV de Nantes (2016) Date de soumission : 13/07/2017. Acceptation : 07/11/2017.   
décembre 8, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-02 – Classification moléculaire des mésothéliomes pleuraux malins
Julien de Wolf, Lisa Quetel, Clément Meiller, Robin Tranchant, Henri Porte, Françoise Le Pimpec-Barthes, Jessica Zucman-Rossi, Marie-Claude Jaurand, Didier Jean Inserm, UMR 1162   Objectif : Le mésothéliome pleural malin (MPM) est grevé d’un pronostic très sombre. La classification histologique ne rend pas compte de l’ensemble de l’hétérogénéité moléculaire du MPM et dans l’objectif de nouvelles thérapies spécifiques, il faut prendre en compte l’ensemble de cette diversité. Méthode : Nous avons extrait les acides nucléiques d’échantillons tumoraux congelés. Leur qualité a été contrôlée et par une technique de RT-qPCR, ces échantillons ont été classés en groupes moléculaires. Nous avons initié un protocole sur la recherche d’hétérogénéité intratumoral. Enfin, 3 inhibiteurs de voies de signalisation impliquées dans la carcinogenèse mésothéliale ont été testés, en utilisant un test de viabilités cellulaires au MTS, sur 32 lignées de MPM en culture, caractérisées au niveau moléculaire. Résultat : 75 nouveaux prélèvements congelés et 8 nouvelles lignées cellulaires ont été classés en groupes moléculaires C1/C2. Dans cette série, les mésothéliomes sarcomatoïdes et desmoplastiques sont significativement associés au groupe C2. La médiane de survie des patients du groupe C1 (32,1 mois) est supérieure à celle (20,3 mois) du groupe C2. Aucune variation de classification moléculaire n’a été retrouvée chez les 5 patients qui ont été inclus dans notre protocole de prélèvements étagés. Parmi, les inhibiteurs testés, nous avons mis en évidence une relation avec le phénotype moléculaire pour la Verteporfine (inhibiteur de la voie Hippo). Il existait une sensibilité accrue des lignées cellulaires classées C2 (p = 0,01) à cet inhibiteur. Conclusion : Dans une nouvelle série de tumeurs congelées, nous avons retrouvé les caractéristiques des groupes moléculaires C1/C2. Une variation de la classification moléculaire intratumorale n’a pas été mise en évidence. Les tests d’inhibiteurs sont une première étape prometteuse vers une stratégie thérapeutique de précision.     Molecular classification of malignant pleural mesothelioma   Objectives: Malignant pleural mesothelioma (MPM), is a rare tumors of the adult and is associated with a very poor prognosis. Histological classification does not reflect the whole of the molecular heterogeneity of the MPM. In the objective of new specific therapies, it is necessary to take into account all this diversity. Methods: Nucleic acids were extracted from frozen tumor samples, I then check quality of those nucleic acids and then classified them into molecular subgroup by RT-qPCR. I initiated a protocol on the search for intra-tumor molecular heterogeneity. Finally, 3 signaling pathway inhibitors involved in mesothelial carcinogenesis were tested, using a MTS cell viability assay, on 32 strains of MPM in culture, characterized at the molecular level. Results: 75 new frozen samples and 8 new cell lines were classified in C1/C2 molecular group. I confirmed with those samples molecular charecteristics already described. 1. Sarcomatoid and desmoplastic mesotheliomas are significantly associated with the C2 group. 2. The median survival of patients in group C1 (32.1 months) is better than that (20.3 months) in group C2. 3. BAP1 mutations are exclusively found in tumors of the molecular subgroup C1. Five patients were included in the intra-tumor heterogeneity study. No variation in molecular classification was found. Among the 3 inhibitors tested, Verteporfine, an inhibitor of the Hippo pathway was the only inhibitor for which we evidenced a relationship with the molecular phénotype, with an increased sensitivity of C2 cell lines (p=0.01). Conclusion: In a new series of frozen tumors, I confirmed the characteristics of the molecular groups C1/C2. An intra-tumoral molecular classification variation has not been demonstrated. Inhibitor testing is a promising first step towards a precision therapeutic strategy.   Séance : Bourse Recherche - mercredi 7 juin - 16:00-16:45
mai 24, 2017
Vol. 20 JA2016 - thoracic

T-05 – Real-time imaging with the O-Arm® of lung parenchyma during ex vivo lung reconditioning
Julien de Wolf, Philippe Puyo, Pierre Bonnette, Matthieu Glorion, Nicolas Salley, Antoine Roux, Ngai Liu, Alain Chapelier, Édouard Sage et le groupe de transplantation pulmonaire de Foch Institution : Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Paris Objectives : Ex vivo lung perfusion (EVLP) has been developed as a method to reassess and recondition marginal lungs. However, evaluation of the lung during procedure is limited to a combination of physiological variables. We aim to evaluate the feasibility and utility of a scan via the O-Arm® (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) imaging to help the evaluation of the lung during ex vivo lung reconditioning (EVLR) procedure in Operating Room. Methods : We used the Toronto protocol for the EVLP. For assessing the lung graft we used; a clinical and functionnal assessment associated with a parenchyma evaluation, using the O-Arm®. The decision to transplant was taken based on a recovered physiological function with P/F ratio more than 400 mmHg, as well as the associated improvement or stability of the other functional parameters. Results : We evaluated three consecutive extended-criteria brain-death donor lungs in July and August 2013. Two donors died after a stroke. In those two cases, CT scan showed a right lower lobe opacification and was associated with purulent secretion in the right lower lobe evidenced in the bronchoscopy. The other donor died after a high kinetic trauma with head and chest lesions. The CT scan showed left lung contusion. The O-Arm® evaluation highlight on 2 grafts an attenuation of ground-glass opacification and better lung inflation. Because they were associated with recovered physiological functions, the two grafts were transplanted. On the other hand, O-Arm® scan showed an increase in the parenchyma opacification for the other graft (died after a stroke). This evaluation was associated with deterioration of the clinical and functionnal assessment. The lungs were not transplanted. Conclusion : The use of a high-performance real-time imaging system, such as O-Arm®, to evaluate lung grafts from extended-criteria donors during EVLR show an additional argues to select and increase the lung transplants pool.
novembre 29, 2016
Vol. 20 JA2016 - thoracique

T-05 – Évaluation parenchymateuse des greffons par O-Arm® pendant le reconditionnement pulmonaire ex vivo : atout pour la sélection des greffons pulmonaires
Julien de Wolf, Philippe Puyo, Pierre Bonnette, Matthieu Glorion, Nicolas Salley, Antoine Roux, Ngai Liu, Alain Chapelier, Édouard Sage et le groupe de transplantation pulmonaire de Foch Institution : Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Paris Objectif : La perfusion pulmonaire ex vivo (EVLP) permet le reconditionnement et améliore la sélection des greffons pulmonaires à critères élargis. Cependant, les critères d’évaluation de ce reconditionnement sont limités. Nous avons évalué l’apport d’une imagerie per-reconditionnement par le O-Arm® (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, États-Unis) pour l’évaluation du parenchyme des greffons pulmonaires. Méthode : L’EVLP était réalisée selon la technique décrite par l’équipe de Toronto. L’évaluation des greffons était basée sur l’analyse de critères fonctionnels et cliniques. On y associait l’évaluation du parenchyme pulmonaire par l’imagerie scanner obtenu par l’O-Arm®. La décision d’implantation des greffons reconditionnés était basée sur l’amélioration de paramètres respiratoires, associée à une amélioration ou un maintien des autres critères. Résultat : Trois greffons à critères élargis ont ainsi été évalués entre juillet et août 2013. Deux des donneurs étaient décédés d’un AVC. Le troisième était décédé suite à un accident de la voie public à haute cinétique avec traumatisme thoracique. L’évaluation des deux premiers donneurs mettait en évidence au scanner une opacité diffuse du lobe inferieur droit associée à des sécrétions purulentes à la fibroscopie. L’évaluation des troisièmes greffons montrait une opacité diffuse de tout le poumon gauche. L’évaluation du parenchyme au cours de l’EVLP a mis en évidence une amélioration des opacités pour deux des paires de greffons. Cette constatation concordant avec l’amélioration des autres critères, ces greffons ont été transplantés. Pour l’autre, le O-Arm® a mis en évidence une majoration des opacités. Ces greffons n’ont pas été transplantés. Conclusion : L’utilisation de l’O-Arm® dans l’évaluation du parenchyme des greffons pulmonaires pendant un reconditionnement ex vivo apparaît fiable et permet d’apporter des critères objectifs à l’évolution du parenchyme pulmonaire pendant l’EVLP, pouvant de facto augmenter le nombre de greffons et en améliorer la sélection.
novembre 29, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-07 – La perfusion pulmonaire ex vivo : un atout pour l’appariement donneur-receveur des patients hyperimmunisés en transplantation pulmonaire
Julien de Wolf, Philippe Puyo, Pierre Bonnette, Antoine Roux, Morgan Le Guen, François Parquin, Alain Chapelier, Édouard Sage Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Suresnes   Objectif Les patients hyperimmunisés ont un accès limité à la transplantation pulmonaire en raison de la pénurie d’organe. La sensibilisation à HLA est associée au rejet aigu, chronique et à une diminution de la survie. La réalisation d’un Crossmatch prospectif (comme en transplantation rénale) permettrait un appariement optimal greffon-receveur. Cependant, une telle stratégie nécessite de pouvoir prolonger la préservation du greffon de plusieurs heures sans souffrance de ce dernier.   Méthode L’expérience acquise du reconditionnement pulmonaire ex vivo des greffons marginaux nous a permis de mettre en place une stratégie utilisant la perfusion pulmonaire ex vivo (EVLP) à but « logistique » afin de donner une chance aux patients hyperimmunisés d’avoir un accès à la greffe pulmonaire. Cette technique permet l’attente du résultat du crossmatch sans compromettre la qualité du greffon.   Résultat Entre avril 2012 et octobre 2013, nous avons utilisé l’EVLP à but « logistique » pour 3 patients à l’hôpital Foch.     Caractéristiques des patients transplantés Patient 1 Patient 2 Patient 3 Données préopératoires Âge 47 49 29 Pathologie pulmonaire Emphysème Mucoviscidose Mucoviscidose Groupe sanguin A+ AB+ A+ Crossmatch virtuel (cPRA%) 98 98 76 Données opératoires (min) 1re ischémie froide 215 280 185 Durée de l’ex vivo 460 405 280 2e ischémie froide 60 / 246 108/277 61/168 Durée totale de la procédure 921 962 633 Données postopératoires (jours) Réanimation 15 16 6 Durée de séjour 27 26 25   Au cours du suivi, aucun argument en faveur d’un rejet n’a été détecté pour les trois patients. Le C4d était systématiquement négatif. Les trois patients sont vivants 3 ans après la transplantation pulmonaire bilatérale.   Conclusion Au vu des résultats obtenus chez nos 3 patients, cette stratégie apparaît comme très intéressante pour minimiser le risque immunologique post-transplantation des patients hyperimmunisés sans dégrader la qualité du greffon.     Logistic ex-vivo lung perfusion for hyperimmunized patients   Objectives Hyperimmunized patients have a restricted access to lung transplantation because of the low rate of donor lung availability. Sensitization to HLA is associated with acute rejection, allograft dysfunction and decreased survival. Prospective crossmatch could allow to match lung graft with recipient. However performing such a strategy requires to extend preservation time without compromising graft’s quality.   Methods Because we already used EVLP for marginal donor, we implemented a strategy for transplanting hyperimmunized patients using a “logistic” ex-vivo lung perfusion (EVLP) in order to safely extend preservation time and waiting the prospective crossmatch’s result.   Results Between April 2012 and October 2013, we used EVLP as logistic for 3 patients at Foch Hospital.     Patient’s transplantation caracteristics Patient 1 Patient 2 Patient 3 Pre operative data Age 47 49 29 Pulmonary disease COPD Cystic fibrosis Cystic fibrosis Blood group A+ AB+ A+ Virtual crossmatch (cPRA%) 98 98 76 Operative data (min) First cold ischemia time 215 280 185 Ex vivo time 460 405 280 Second cold ischemia time 60 / 246 108/277 61/168 Total preservation time 921 962 633 Post operative data Days in ICU 15 16 6 Lenght of stay (days) 27 26 25   During follow up, no argument for antibody mediated rejection or chronic allograft dysfunction were detected for the three patients. C4d was systematically negative. All patients are alive 3 years after bilateral lung transplantation.   Conclusion These three cases highlight this strategy as suitable and safe for goaling a perfect matching.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-04 – Bilan préopératoire exhaustif : une nécessité avant résection des métastases surrénaliennes de cancers bronchiques opérés. Étude multicentrique
Julien de Wolf, Jocelyn Bellier, Françoise Le Pimpec-Barthes, François Tronc, Christophe Peillon, Alain Bernard, Jean-Philippe Le Rochais, Olivier Tiffet, Alain Chapelier, Henri Porte Service de chirurgie thoracique, hôpital Calmette, CHRU de Lille – Service de chirurgie thoracique, hôpital Foch, Suresnes – Service de chirurgie thoracique, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris – Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, hôpital Louis-Pradel, hospices civils de Lyon, Bron – Service de chirurgie générale et thoracique, hôpital universitaire de Rouen – Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, hôpital universitaire de Dijon – Service de chirurgie thoracique, hôpital universitaire de Caen – Service de chirurgie thoracique, hôpital universitaire de Saint-Étienne   Objectif Les cancers bronchopulmonaires non à petites cellules oligométastatiques à la surrénale sont rares et l’intérêt de la prise en charge chirurgicale de ces patients en stade IV n’est pas clairement établi.   Méthode Étude multicentrique et rétrospective de janvier 2004 à décembre 2014. Huit centres hospitalo-universitaires de chirurgie thoracique ont participé à cette étude : les centres de Caen, Dijon, Foch (Suresnes), HEGP (Paris), Lille, Lyon, Rouen, Saint-Étienne. Les patients avaient tous un bilan préopératoire exhaustif comprenant un TEP-scanner et une imagerie cérébrale. L’objectif principal était l’évaluation de la survie à 5 ans des patients ayant bénéficié d’une surrénalectomie après résection du cancer bronchique primitif. Les objectifs secondaires étaient la recherche de facteurs pronostiques de survie et de récidive.   Résultat Cinquante-neuf patients ont été inclus. Quarante-six patients (78 %) étaient des hommes. L’âge médian était de 58 ans [39-75]. La présentation oligométastatique était synchrone dans 26 cas (44 %) et métachrones dans 33 cas (56 %). Le délai médian d’apparition de la métastase était de 18,3 mois [6-105]. La survie globale à 5 ans était de 59 % et la survie médiane de 77 mois [0,6-123]. Une récidive était constatée chez 70 % de la population. L’envahissement ganglionnaire médiastinale était un facteur pronostique péjoratif de survie (p = 0,035) et semblait être un facteur prédictif de récidive (p = 0,053). Le type histologique adénocarcinome apparaissait comme un facteur protecteur (p = 0,07).   Conclusion Après un bilan d’extension exhaustif, les patients oligométastatiques à la surrénale qui bénéficient d’une prise en charge chirurgicale bifocale ont une survie supérieure aux résultats de la littérature.       Exhaustiv preoperative staging increase survial in resected ardenal oligometastatic non-small cell lung cancer: multicentric study   Objectives Adrenal oligometastatic non small-cell lung cancer are rare and this surgical management is not clearly established.   Methods From January 2004 to December 2014, we performed a multicenter, retrospective study. The main objective was to evaluate survival in patients who underwent adrenalectomy after resection of primary lung cancer. Secondary objectives were looking for prognostic, survival and recurrences factors.   Results 59 patients were included. 46 patients (78%) were male. Median age was 58 years [39-75]. 26 cases (44%) had a synchronous presentation and in 33 cases (56%) a metachronous. Median time to onset of metastasis was 18.3 months [6-105]. 5 year overall survival was 59% and median survival 77mois [0.6 to 123]. A recurrence was observed in 70% of the population. mediastinal Lymph node invasion (p=0.035) is a pejorative survival prognostic factor and a predictiv factor of recurrence (p=0.053). Adenocarcinoma appeared as a protectiv factor (p=0.07).   Conclusion After an exhaustive staging, adrenal oligometastatic NSCLC patients who benefited of a bifocal surgery have a higher survival than previously literature.
juin 10, 2016