Chirurgie thoracique · Vol. 21 Mars 2017

Épiplooplastie de recouvrement après résection de la paroi thoracique pour ostéoradionécrose sternale

Jocelyn Bellier1*, Christophe Jayle2, Édouard Sage1, Matthieu Glorion1, Philippe Puyo1, Benoît Couturaud1, Alain Chapelier1   1. Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Suresnes, France. 2. Service de chirurgie cardiaque et thoracique, CHU, Poitiers, France. * Correspondance : jocelyn.bellier@free.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-1-BEL Citation : Bellier J, Jayle C, Sage E, Glorion M, Puyo P, Couturaud B, Chapelier A. Épiplooplastie de recouvrement après résection de la paroi thoracique pour ostéoradionécrose sternale. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-BEL Résumé Objectif : L’ostéoradionécrose (ORN) sternale est une complication pouvant survenir plusieurs décennies après une irradiation thoracique. En cas de lésions sévères avec ulcération cutanée, le traitement chirurgical associant une résection pariétale à un recouvrement par lambeau peut être proposé. Nous rapportons ici notre expérience du lambeau épiploïque dans ce contexte. Méthode : Ont été inclus rétrospectivement les patients présentant une ORN sternale ulcérée entre 2005 et 2015. Résultats : Treize patients, d’âge médian 69,2 [46,5-92,8] ans ont été inclus. Le délai médian entre la radiothérapie et la résection était de 30 ans. Après une résection cutanée et osseuse sternale élective, l’épiploon, prélevé par une laparotomie sus-ombilicale, pédiculisé sur l’artère gastroépiploïque droite et ascensionné par un trajet sous-cutané, a recouvert complètement le défect pariétal. La mortalité était nulle et la cicatrisation a été obtenue chez tous les patients. Une nécrose partielle du lambeau a été observée chez 2 patients, d’évolution favorable sous traitement local. Une éventration postopératoire a nécessité une cure chirurgicale secondaire. Conclusion : Après résection élective sternale pour ORN, le lambeau épiploïque offre une couverture efficace et simple permettant une cicatrisation complète. Les propriétés angiogéniques et immunitaires de l’épiploon en font le lambeau de choix pour le recouvrement des ORN sternales. Abstract Objective: Sternal OsteoRadioNecrosis (ORN) is an uncommon complication that may occur several decades after thoracic radiation therapy. For severe lesions with skin ulceration, radical treatment by resection of ORN and coverage with a flap can be proposed. We report herein our experience of sternal ORN treatment with an omental flap. Methods: Retrospective analysis from January 2005 and December 2015 of all patients with ulcerated ORN. Results: Thirteen patients with a median age of 69.2 years were treated for an extended sternal ORN. Median interval between radiotherapy and treatment was 30 years. After elective cutaneous and sternal resection, the omentum was removed by a supra-umbilical median incision, pediculated over the right gastroepiploic artery and subcutaneously translated to cover the parietal defect. The chest wall healing was achieved in all patients with no mortality. Partial necrosis of the flap was noticed in 2 patients with a good evolution with local treatment. One case of eventration required a surgical cure in the follow-up. Conclusions: After elective sternal resection for severe ORN, the omental flap offers an efficient and simple coverage allowing complete healing in all patients. Angiogenic and immune abilities of the omentum make it the flap of choice for the coverage of sternal ORN. 1. Introduction L’ostéoradionécrose de la paroi thoracique est une complication tardive de la radiothérapie. Elle se caractérise par une nécrose du tissu osseux consécutive à la perte de la microvascularisation et à l’apparition d’un tissu fibreux pauvre en cellules immunitaires le rendant propice aux infections. Cette pathologie se rencontre essentiellement au niveau de la mâchoire et du fémur dans le cadre de la radiothérapie des cancers ORL et pelviens et sa survenue dépend du type d’os atteint, de la dose et du fractionnement de la radiothérapie [1]. L’atteinte sternale est rare et survient le plus souvent très à distance d’une radiothérapie pour cancer du sein. En cas de survenue d’ulcération cutanée avec infection, la première approche thérapeutique associe des soins locaux avec détersion des tissus superficiels nécrotiques, l’antibiothérapie voire l’oxygénothérapie hyperbare [2]. Cependant, en cas d’échec et d’ORN sternales étendues avec atteinte cutanée, une prise en charge chirurgicale doit être envisagée. Celle-ci reste difficile en raison de l’étendue de la résection osseuse nécessaire et de la limitation des possibilités de recouvrement. Dans les infections de la paroi thoracique, particulièrement après sternotomie, l’épiploon est un lambeau de recouvrement largement utilisé avec de bons résultats. Son utilisation en cas d’ORN sternale est peu décrite et nous rapportons ici notre expérience de résection d’ORN du sternum avec recouvrement par un lambeau épiploïque. 2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective sur la période de janvier 2005 à décembre 2015. Outre les données démographiques, nous avons collecté les données cliniques et celles liées à la pathologie carcinologique initiale. Le diagnostic d’ORN était le plus souvent évident [figures 1a et b] ou confirmé par une biopsie afin de ne pas méconnaître une pathologie tumorale. L’analyse bactériologique a été faite pour orienter l’antibiothérapie.   [caption id="attachment_3063" align="aligncenter" width="300"] Figures 1a et b. Images radiocliniques typiques d'ostéoradionécrose sternale.[/caption]   Les variables continues étaient exprimées par la médiane [minimum-maximum] et les variables qualitatives par leur fréquence exprimée en pourcentage. 2.1. Technique opératoire Le premier temps comportait le prélèvement épiploïque par une courte laparotomie médiane sus-ombilicale [figure 2].   [caption id="attachment_3064" align="aligncenter" width="219"] Figure 2. Épiploon prélevé par laparotomie sus-ombilicale.[/caption]   Après avoir vérifié sa viabilité, l’épiploon était pédiculé sur l’artère gastroépiploïque droite, cette manœuvre optimisant la longueur utile du lambeau [3]. La zone d’ORN sternale était réséquée « à la demande », jusqu’à obtenir des tissus cutanés et osseux viables, en respectant le plus souvent la table interne postérieure du sternum [figure 3] ; en cas d’atteinte fréquente des cartilages costaux, ceux-ci étaient réséqués.   [caption id="attachment_3065" align="aligncenter" width="266"] Figure 3. Résection osseuse élective de la zone d'ostéoradionécrose.[/caption]   L’épiploon extériorisé était alors transféré par un trajet sous-cutané jusqu’à la zone réséquée ; il recouvrait l’ensemble la zone de résection et était fixé par des points simples de polyglactine 2-0 sur les berges cutanées. La cicatrisation était ensuite dirigée par pansement gras [figure 4].   [caption id="attachment_3066" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Suivi de cicatrisation.[/caption] 3. Résultats Nous avons ainsi pris en charge 13 patients, 12 femmes et un homme, d’âge médian de 69,2 [46,5-92,8] ans. Les patients avaient pour antécédents un carcinome mammaire dans 12 cas et un carcinome thymique dans 1 cas. Le délai médian entre la radiothérapie et le traitement chirurgical de l’ORN était de 30 [10-42] ans. Une biopsie préopératoire a été nécessaire pour confirmer le diagnostic d’ORN dans 4 cas. Une tentative infructueuse de couverture préalable par myoplastie avait été réalisée dans un autre centre chirurgical chez 3 patients. L’ORN sternale était le siège d’une infection documentée dans 10 cas. Les prélèvements bactériologiques montraient une infection plurimicrobienne dans 5 (38,5 %) cas, le germe le plus représenté étant le Staphylococcus aureus (46,1 %) [tableau 1]. Durant l’intervention, 3 patients ont eu un geste complémentaire : une mastectomie dans 2 cas et une ablation de prothèse mammaire dans un cas. Une greffe de peau fine a été réalisée dans le même temps opératoire dans un cas de résection très étendue, afin d’accélérer la cicatrisation.   Tableau 1. Proportion des germes retrouvés lors des prélèvements bactériologiques préopératoires. Germes N Pourcentage Staphylococcus 6 46,2 % Streptococcus 4 30,8 % Klebsiella 2 15,4 % Pseudomonas aeruginosa 1 7,7 % Citrobacter koseri 1 7,7 % Enterococcus 1 7,7 % Proteus mirabilis 1 7,7 % Escherichia coli 1 7,7 % pas de germe 3 23,1 %   Une complication locale est survenue chez 4 patients : il s’agissait d’une nécrose superficielle limitée de l’épiploon (n = 2), d’une surinfection localisée de la zone de résection (n = 1) et d’un abcès de la laparotomie (n = 1). L’évolution a été favorable par un traitement local dans tous les cas. Une complication postopératoire est survenue chez 6 patients : infection urinaire (n = 4), une pneumonie postopératoire (n = 1) et un accident neurovasculaire (n = 1). La mortalité postopératoire était nulle et la cicatrisation a été obtenue chez tous les patients. La cure chirurgicale d’une éventration abdominale a été faite à distance chez un patient. 4. Discussion L’ORN est une complication des rayons ionisants pouvant survenir plusieurs décennies après la radiothérapie, et ce, malgré les techniques modernes de radiothérapie [4]. Celle-ci induit une hypoxie tissulaire secondaire à la thrombose de la microvascularisation laissant en place un tissu fibreux réactionnel pauvre en cellules immunitaires. L’ensemble de ces phénomènes aboutit à une nécrose tissulaire et à l’ORN. Au niveau du sternum, la forme clinique habituelle est constituée par des élevures osseuses sous une peau fine en territoire irradié. La prise est charge de ces lésions quand survient une ulcération cutanée est mal codifiée. La possibilité d’une récidive tardive de la pathologie tumorale initiale ou la survenue d’un sarcome radio-induit doit être écartée par une biopsie en cas de doute mais celle-ci n’est pas obligatoire devant un tableau radioclinique évocateur. Dans les formes débutantes, le traitement peut se limiter à des soins locaux associés à une antibiothérapie voire à une oxygénothérapie hyperbare permettant une évolution favorable. Cependant, en cas d’échec et dans les formes étendues avec une ulcération cutanée, un geste chirurgical de résection est nécessaire pour obtenir la cicatrisation de la paroi thoracique. Après une large excision cutanée, la résection osseuse élective « à la demande » de la zone pathologique laisse en place la fibrose post-radique rétrosternale et ne compromet pas la stabilité de la paroi thoracique. Le choix du lambeau de recouvrement de la zone d’ORN est d’une importance primordiale dans la prise en charge de ces lésions étendues. Dans les exérèses sternales pour tumeur, le recouvrement par myoplastie utilisant le grand pectoral ou le grand dorsal est le procédé de choix offrant de très bons résultats [5,6]. Pour le recouvrement après ORN, le choix du lambeau reste controversé et différentes possibilités ont été rapportées. Des myoplasties de grand dorsal ont été utilisées mais exposent à une mauvaise adhésion tissulaire en milieu septique. De plus, la radiothérapie axillaire ou l’utilisation préalable des muscles thoraciques en chirurgie oncoplastique sont des limites supplémentaires à leur utilisation. L’épiplooplastie de recouvrement a été utilisée dans des indications aussi diverses que la reconstruction cervicale, pelvienne ou la couverture de prothèses vasculaires [7]. En chirurgie thoracique, l’épiploon a été utilisé dans la gestion de fistules bronchopleurales, de comblement de cavité de pneumonectomie ou encore dans le traitement des médiastinites post-sternotomie [8]. Son utilisation en tant que lambeau pariétal thoracique a été mentionnée pour la première fois en 1963 par Kiricuta [9] et deux publications anciennes [10,11] rapportaient d’excellents résultats de ces couvertures sternales. Plus récemment, Van Wingerden et al. [12] retenaient l’épiploon comme lambeau de choix dans le traitement chirurgical des infections de la paroi thoracique post-sternotomie. Des utilisations aussi diverses témoignent de la fiabilité de l’épiploon en tant que tissu de couverture. Les propriétés angiogéniques et immunologiques de l’épiploon sont connues de longue date et des études in vitro ont permis de mieux comprendre les mécanismes biologiques et cellulaires à l’origine des facultés de cicatrisation. Il a été montré que l’épiploon sécrète des facteurs de croissance, particulièrement le Vascular Endothelium Growth Factor, permettant de promouvoir sa vascularisation et le développement de cellules progénitrices [13]. L’épiploon peut alors augmenter sa masse et sa densité vasculaire [14]. Une étude récente [15] a également pu isoler plusieurs populations cellulaires dont certaines jouent un rôle immunomodulateur important et d’autres possèdent des capacités identiques aux cellules souches. Ces spécificités font de l’épiploon un tissu de choix pour la régénération et la cicatrisation tissulaire. Dans notre expérience, un lambeau épiploïque de recouvrement dans le traitement des ORN sternale a été utilisé chez 13 patients avec un résultat d’emblée excellent chez 11 patients. Dans 2 cas est survenue une nécrose partielle et superficielle du lambeau traitée avec succès par soins locaux avec excision du tissu nécrosé. Aucune récidive infectieuse n’a été constatée à distance. Bien que survenant souvent chez des patients fragiles présentant des comorbidités, la résection chirurgicale a été faite sans mortalité. Dans le traitement des ORN sternales, le recouvrement par l’épiploon est une solution efficace et adaptée à cette pathologie, le lambeau épiploïque apportant un tissu richement vascularisé aux grandes propriétés cicatrisantes. Elle est pour nous la technique de choix de couverture sternale dans cette indication.   Références Glanzmann C, Grätz KW. Radionecrosis of the mandibula: a retrospective analysis of the incidence and risk factors. Radiother Oncol J 1995;36:94–100. https://doi.org/10.1016/0167-8140(95)01583-3 Bennett MH, Feldmeier J, Hampson NB, Smee R, Milross C. Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue injury. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD005005. https://doi.org/10.1002/14651858.cd005005.pub4 Seman M, Bouchet-Doumenq C, Kirhch M, Menegaux F, Trésallet C. Mediastinal omentoplasty. J Visc Surg 2013;150:109–14. https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2013.03.009 PMid:23582216 Maesschalck TD, Dulguerov N, Caparrotti F, Scolozzi P, Picardi C, Mach N et al. Comparison of the incidence of osteoradionecrosis with conventional radiotherapy and intensity-modulated radiotherapy. Head Neck 2016;38:1695–702. https://doi.org/10.1002/hed.24505 PMid:27240700 Arnold PG, Pairolero PC. Use of pectoralis major muscle flaps to repair defects of anterior chest wall. Plast Reconstr Surg 1979;63:205–13. https://doi.org/10.1097/00006534-197902000-00008 Chapelier AR, Missana M-C, Couturaud B, Fadel E, Fabre D, Mussot S et al. Sternal resection and reconstruction for primary malignant tumors. Ann Thorac Surg 2004;77:1001-1006-1007. Shah S, Sinno S, Vandevender D, Schwartz J. Management of thoracic aortic graft infections with the omental flap. Ann Plast Surg 2013;70:680–3. https://doi.org/10.1097/SAP.0b013e3182414385 PMid:22868324 Levashev YN, Akopov AL, Mosin IV. The possibilities of greater omentum usage in thoracic surgery. Eur J Cardio-Thorac Surg 1999;15:465–8. https://doi.org/10.1016/S1010-7940(99)00041-X Kiricuta I. The use of the great omentum in the surgery of breast cancer. Presse médicale 1963 5;71:15–7. Jurkiewicz MJ, Arnold PG. The omentum: an account of its use in the reconstruction of the chest wall. Ann Surg 1977;185:548–54. https://doi.org/10.1097/00000658-197705000-00007 Petit JY, Lasser P, Fontaine F. Use of omental flap in the course of evolution of treated breast cancer. Apropos of 20 omental flaps done at the Gustave-Roussy Institute. Bull Cancer (Paris) 1977;64:659–65. Van Wingerden JJ, Lapid O, Boonstra PW, de Mol BAJM. Muscle flaps or omental flap in the management of deep sternal wound infection. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;13:179–87. https://doi.org/10.1510/icvts.2011.270652 PMid:21543366 Singh AK, Patel J, Litbarg NO, Gudehithlu KP, Sethupathi P, Arruda JA et al. Stromal cells cultured from omentum express pluripotent markers, produce high amounts of VEGF, and engraft to injured sites. Cell Tissue Res 2008;332:81–88. https://doi.org/10.1007/s00441-007-0560-x PMid:18196277 Litbarg NO, Gudehithlu KP, Sethupathi P, Arruda JAL, Dunea G, Singh AK. Activated omentum becomes rich in factors that promote healing and tissue regeneration. Cell Tissue Res 2007;328:487–97. https://doi.org/10.1007/s00441-006-0356-4 PMid:17468892 Shah S, Lowery E, Braun RK, Martin A, Huang N, Medina M et al. Cellular basis of tissue regeneration by omentum. PloS One 2012;7:e38368. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0038368 PMid:22701632 PMCid:PMC3368844 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 11/09/2016. Acceptation : 07/11/2016. Pré-publication : 16/12/2016  
mars 1, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Décembre 2016

ECMO pour défaillance primaire du greffon grade 3 après transplantation pulmonaire : résultats à moyen et long termes

Jocelyn Bellier1*, Pierre Lhommet1, Pierre Bonnette1, Philippe Puyo1, Morgan Le Guen2, Antoine Roux3, Édouard Sage1, Alain Chapelier1, groupe de transplantation Foch   1. Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Suresnes. 2. Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Foch, Suresnes, France. 3. Service de pneumologie, hôpital Foch, Suresnes, France. Correspondance : j.bellier@hopital-foch.org   Résumé Objectif : évaluer l’impact sur la survie et la fonction pulmonaire de la mise en place d’une ECMO pour défaillance primaire du greffon après transplantation pulmonaire. Méthode : il s’agit d’une étude rétrospective mononcentrique incluant les patients transplantés au sein de l’hôpital Foch de janvier 2007 à décembre 2013. Résultats : deux cent sept patients ont été transplantés durant cette période. Les patients étaient majoritairement des hommes (54,4 %). L’âge médian était de 39 ans et la principale pathologie était la mucoviscidose (52,9 %). Une ECMO pour DPG a été nécessaire dans 24 cas (11,7 %). La mortalité à 3 mois dans le groupe ECMO était de 50 %. À long terme, la survie ne semblait pas influencée par une DPG nécessitant une ECMO. Le VEMS et la CV étaient statistiquement diminués chez ces patients, notamment ceux souffrant de fibrose. Conclusion : l’ECMO VA semble être un outil adapté à la prise en charge de DPG sévère après transplantation pulmonaire. La DPG sévère nécessitant une ECMO présente une mortalité initiale augmentée mais, à long terme, la survie est comparable aux autres patietns. Ni la fonction pulmonaire, ni le rejet chronique ne semblaient liés à la nécessité d’une ECMO pour DPG réfractaire.   Abstract Objective: To evaluate the impact on survival and lung function of ECMO for primary graft dysfunction (PGD) after lung transplantation. Method: This is a retrospective and monocentric study including patients transplanted in the Foch Hospital from January 2007 to December 2013. Results: Two hundred and seven patients were transplanted during this period. Patients were predominantly men (54.4%). The median age was 39 years and the main pathology was cystic fibrosis (52.9%). ECMO for PGD was mandatory in 24 cases (11.7%). Mortality at 3 months in the ECMO group was 50%. However, long-term survival was not influenced by PGD with ECMO. FEV and CV were statistically reduced for patients with PGD requiring ECMO, especially those suffering from fibrosis. Conclusion: VA ECMO seems to be a suitable tool for management of PGD after lung transplantation. Patients with severe PGD requiring ECMO have an increased initial mortality; however, long-term survival is comparable to other patients. Lung function or chronic rejection does not appear related to refractory PGD requiring ECMO.   1. INTRODUCTION En transplantation pulmonaire (TP), la défaillance primaire du greffon (DPG) est la complication postopératoire la plus fréquente. La DPG a été classée en 3 grades par l’International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) [1] selon des critères gazométriques, radiologiques et la présence d’une assistance extracorporelle postopératoire. Sa forme la plus grave, dite de grade 3, peut atteindre une incidence de 25 % et une mortalité de 50% [2]. Dans ces formes sévères, l’Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) représente un outil thérapeutique efficace et innovant comme en attestent des études récentes [3-5]. Bien que les résultats à court terme soient encourageants, les conséquences sur la survie et la fonction pulmonaire à long terme des DPG grade 3 sévères sous assistance extracorporelle sont encore assez peu connues. Ce travail a pour objectif d’étudier la survie et la fonction pulmonaire chez les patients dont la DPG a nécessité la mise en place d’une ECMO.   2. PATIENTS ET MÉTHODES   2.1. Méthodologie de l’étude Toutes les TP réalisées à l’hôpital Foch de Suresnes de janvier 2007 à décembre 2013 ont été répertoriées. Les données ont été rétrospectivement colligées à partir des dossiers médicaux tenus à jour de façon prospective. Le recueil des données a été mis à jour jusqu’en mars 2015. Ont été exclus les patients transplantés cœur-poumons, les patients transplantés en « super urgence » [6], les patients dont les greffons ont bénéficié d’une réhabilitation ex-vivo [7] et les patients retransplantés. Ont été inclus tous les patients ayant bénéficié d’une transplantation monopulmonaire (TMP) ou transplantation bipulmonaire (TBP) et les patients ayant bénéficié d’une TBP combinée à une transplantation rénale ou hépatique. Les pathologies pulmonaires ont été définies comme suit : Groupe M : patients atteints de mucoviscidose ou dilatation de bronches. Groupe E : patients présentant un emphysème post-tabagique ou déficitaire en lpha-1 antitrypsine. Groupe F : patients présentant une fibrose et des pathologies rares telles que la lymphangioléiomyomatose, la maladie des cils immobiles et l’atteinte pulmonaire des réactions « hôte contre greffe » après allogreffe de moelle osseuse. Les patients ont été répartis en 3 groupes selon le grade de DPG et la présence d’une ECMO postopératoire : Groupe 1 : patient présentant une DPG grade 0 à 2. Groupe 2 : patient présentant une DPG grade 3 sans ECMO. Groupe 3 : patient présentant une DPG grade 3 avec ECMO.   2.2. Technique chirurgicale Les transplantations bipulmonaires étaient réalisées comme décrit par Bisson et Bonnette [8] : une implantation séquentielle par thoracotomie antérolatérale. La mise en place d’une assistance extracorporelle n’était pas systématique mais était discutée au cas par cas en préopératoire ou mise en place en peropératoire en cas de nécessité hémodynamique et/ou ventilatoire.   2.3. ECMO L’assistance VA fémorale a été placée par voie chirurgicale et le bon positionnement de la canule veineuse a été vérifié par échographie transœsophagienne et radiographique. Le circuit d’ECMO comportait une pompe centrifuge (Rotaflow®, Maquet, Wayne, New Jersey, États-Unis), des canules préhéparinées (HLS®, Maquet, Wayne), un oxygénateur (PLS®, Maquet, Wayne, NJ) et un circuit préhépariné (Maquet, Wayne).   2.4. Données      Les paramètres préopératoires incluaient l’âge, le sexe, le poids, la taille, l’indice de masse corporel (IMC), le temps d’attente sur liste (en jours) et le groupe de pathologies amenant à l’insuffisance respiratoire. Les paramètres peropératoires comportaient le type de TP, les durées d’ischémie, le nombre de culots globulaires transfusés en peropératoire. Enfin les données postopératoires comprenaient la survenue d’une DPG et son grade, la durée de séjour en réanimation et d’hospitalisation, la durée de ventilation, la mesure du volume expiratoire maximum seconde (VEMS) en pourcentage du VEMS théorique à 6 mois, 1 an et 2 ans (VEMS 6, VEMS 12 et VEMS 24), la mesure de la capacité vitale (CV) en pourcentage de la CV théorique à 6 mois, 1 an et 2 ans (CV 6, CV 12 et CV 24), la survenue d’une dysfonction chronique (chronic lung allograft dysfunction [CLAD]) et la survie.   2.5. Statistiques Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS version 17 (SPSSTM Inc., Chicago, IL, États-Unis). Les variables continues sont décrites sous la forme de moyenne ± écart type ou de leur médiane [minimum ; maximum]. Les variables qualitatives le sont par la fréquence de chaque classe. En cas d’effectifs inférieurs à 5, un regroupement de classe a été réalisé. Chaque variable a été analysée séparément. La normalité de distribution de chaque variable continue a été évaluée par le test de Shapiro-Wilk. La comparaison entre les variables continues a été réalisée par le test T de Student ou par l’analyse de la variance selon le nombre de groupes. En l’absence de normalité de la distribution, les tests de Mann-Whitney et de Kruskal-Wallis ont été utilisés. Le lien entre deux variables qualitatives a été étudié par le test de Chi 2. La survie est exprimée par la moyenne en mois avec son intervalle de confiance à 95 % et a été analysée selon la méthode Kaplan-Meier avec une comparaison des courbes de survie par le test du Log-rank. Une analyse uni puis multivariée selon Cox a été effectuée après vérification de l’hypothèse des risques proportionnels. Si cette hypothèse n’était pas réalisée, un découpage temporel était réalisé. Pour les analyses multivariées, un seuil de significativité inférieure à 20 % était requis. La significativité des tests était retenue pour un p < 5 %.   3. RÉSULTATS   3.1. Descriptif de la cohorte Au total, la cohorte inclut 206 patients. La majorité des patients était des hommes (n = 112, 54,4 %), l’âge moyen médian était de 39 ans [17 ; 65]. La moitié des patients présentait une mucoviscidose ou une dilatation de bronches (n = 109, 52,9 %). La médiane de durée d’attente sur liste était de 39,5 jours [1 ; 442]. Le tableau 1 résume les caractéristiques globales de la cohorte de patients.   Tableau 1. Caractéristiques globales de la cohorte. Paramètres Médiane [min ; max] Âge (années) 39 [17 ; 65] Poids (kg) 53 [32 ; 95] IMC (kg.m²) 19,3 [13,3 ; 36,6] Temps attente (j) 39,5 [1 ; 442] N % Sexe                   H/F 112/94 54,4/45,6 Pathologies Groupe M 109 52,9 Groupe E 52 25,2 Groupe F 45 21,8   Il s’agissait d’une TBP chez 182 patients (85,4 %) et d’une TMP chez 24 patients (11,7 %), bipulmonaire. La TBP était combinée à une transplantation rénale chez 4 patients et combinée à une transplantation hépatique chez 2 patients. La transfusion de concentrés globulaires moyenne était de 5,4 unités (± 4,1). La durée moyenne d’ischémie était de 245 min (± 71,2) pour le 1er greffon et de 352 min (± 79,3) pour le 2e greffon. L’assistance postopératoire faisait suite à une assistance peropératoire dans 19 cas et a été instaurée en postopératoire dans 5 cas. Une DPG de grade 3 survenait dans 47 cas dont 24 (51,1 %) ont nécessité la mise en place ou le maintien d’une ECMO [tableau 2]. L’ECMO postopératoire pour DPG était veinoartérielle chez 23 patients (95,8 %) et veinoveineuse dans 1 cas (4,2 %), celle-ci faisait suite à une assistance centrale peropératoire. Parmi ces patients, 12 (50 %) appartenaient au groupe F, 9 (37,5 %) au groupe M et 3 (12,5 %) au groupe E. La présence d’une ECMO pour DPG était significativement plus fréquente dans le groupe Fibrose (p = 0,001). La transplantation était monopulmonaire dans 7 cas et bipulmonaire dans 17 cas.   Tableau 2. Classement des DPG. DPG N % Groupe DPG Définition N % 0 27 13,1 1 DPG < 3 159 77,2 1 75 36,4 2 57 27,7 3 47 22,8 2 DPG 3 sans ECMO 23 11,2 3 DPG 3 avec ECMO 24 11,7   3.2. Durée de ventilation invasive Sur l’ensemble de la cohorte, 87 patients (42,2 %) ont pu être extubés au bloc opératoire. Pour les 119 patients (57,8 %) restants, la médiane de durée de ventilation invasive était de 7 jours [0,5 ; 270]. Dans le groupe de pathologie M, la durée médiane de ventilation invasive était de 6 jours [0,5 ; 270]. Elle était de 7 jours [0,5 ; 39] dans le groupe E et de 25 jours [1 ; 144] dans le groupe F. Le groupe F avait une durée de ventilation invasive significativement plus longue que les 2 autres groupes de pathologie (p = 0,005 et p = 0,023). Ces derniers avaient des durées de ventilation comparable (p = 0,579). Dans le groupe 1, la durée médiane de ventilation invasive était de 3 jours [0,5 ; 270]. Elle était de 19 jours [5 ; 69] dans le groupe 2 et de 23 jours [1 ; 144] dans le groupe 3. La durée de ventilation invasive significativement plus courte dans le groupe 1 que dans les 2 autres groupes de DPG (p = 0,0001). Les durées de ventilation invasive étaient comparables dans les groupes 2 et 3 (p = 0,623).   3.3. Durée du séjour en réanimation La durée médiane du séjour en réanimation de la population globale était de 7 jours [2 ; 132]. Elle était de 6 jours [2 ; 72] dans le groupe M, de 7 jours [2 ; 33] dans le groupe E et de 17 jours dans le groupe F. La durée de séjour en réanimation était significativement plus longue dans le groupe F que les 2 autres groupes (p < 0,0001 et p = 0,001). Les durées de séjour en réanimation des groupes M et E étaient comparables (p = 0,476). La durée médiane de séjour en réanimation était respectivement de 6 jours [2 ; 43] dans le groupe 1, de 16 jours [6 ; 72] dans le groupe 2 et de 31 jours [5 ; 132] dans le groupe 3. La durée de séjour en réanimation était significativement plus longue selon la gravité croissante du groupe de DPG (p < 0,0001).   3.4. Durée d’hospitalisation La durée médiane d’hospitalisation de la population globale était de 22 jours [2 ; 377]. La durée médiane d’hospitalisation était de 18 jours [2 ; 125] dans le groupe M. Elle était de 23 jours dans le groupe E et 38 jours [9 ; 175] dans le groupe F. La durée d’hospitalisation était significativement plus longue pour le groupe F (p = 0,021 et p < 0,0001). Les groupes M et E avaient des durées d’hospitalisation comparables (p = 0,099). Dans le groupe 1, la durée médiane d’hospitalisation était de 20 jours [2 ; 377] contre 25 jours [3 ; 116] dans le groupe 2 et 33 jours [11 ; 130] dans le groupe 3. Seule la durée d’hospitalisation entre les groupes 1 et 3 différait significativement avec une hospitalisation plus longue pour le groupe 3 (p = 0,018).   3.5. Morbidité et survie Sur l’ensemble de la cohorte, 162 patients (78,3 %) ont présenté au moins une complication [tableau 3]. La morbidité directement imputable à la présence d’une ECMO concernait 14 patients sur les 24 (58,3 %) pour lesquels une assistance postopératoire a été utilisée. Les principales complications dues à la présence d’une ECMO étaient une ischémie du membre inférieure dans 3 cas avec embolectomie chez 2 patients et une aponévrotomie de décharge pour syndrome des loges chez un patient, d’une thrombose veineuse dans 4 cas, un choc hémorragique dans 3 cas, une lymphorhée dans 2 cas, un hématome de la cuisse dans un cas et un hématome rétropéritonéal avec embolisation dans 1 cas chacun.   Tableau 3. Complications postopératoires. Complications N % Pneumopathie 87 42,2 % Parésie/paralysie phrénique 22 10,7 % Hémothorax avec réintervention 11 5,3 % Choc septique 15 7,3 % Accident vasculaire cérébral 9 4,4 % Complications digestives 6 2,9 % Complications ECMO 14/24 58,3 %   La survie globale moyenne était estimée à 71,1 mois (IC à 95 % [65,6 ; 76,7]). Les taux de survie à 1 an, 3 ans et 5 ans étaient respectivement de 77 %, 72 % et 71 %. La survie était statistiquement différente selon les groupes de pathologie. La survie moyenne était de 83,3 mois (IC à 95% [77,4 ; 89,2]) pour le groupe M. Elle était de 67,8 mois (IC à 95% [56,3 ; 79,3]) pour le groupe E et de 42,9 mois (IC à 95% [30,9 ; 55]) pour le groupe F (p < 0,0001) [figure 1].   [caption id="attachment_2983" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Courbe de survie selon le groupe de pathologie par la méthode de Kaplan-Meier avec test du log-rank.[/caption]   La mortalité à 3 mois était respectivement de 11 % dans le groupe 1 de DPG, 9 % dans le groupe 2 de DPG et de 50 % dans le groupe 3 de DPG. La moyenne de survie était de 75,4 mois (IC à 95 % [69,4 ; 81,3]) dans le groupe 1 de DPG, 65,5 mois (IC à 95 % [48,8 ; 82,2]) dans le groupe 2 et 45,1 mois (IC à 95 % [27,5 ; 62,7]) dans le groupe 3 (p = 0,002) [figure 2]. Le tableau 4 compare les survies selon les paramètres prédéfinis. Six paramètres influençaient la survie globale : l’âge, la pathologie pulmonaire, le type de transplantation, le groupe de DPG et la survenue d’une CLAD. Les mêmes analyses ont été réalisées en imposant une survie conditionnelle supérieure à 3 mois. Celles-ci montraient la persistance de l’influence de paramètres tels que la pathologie pulmonaire sous-jacente, le type de transplantation et la survenue d’une CLAD. Mais ni la présence d’une assistance, ni le groupe de DPG n’influençaient encore la survie.   [caption id="attachment_2984" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Courbe de survie selon le groupe de DPG par la méthode de Kaplan-Meier avec test du log-rank.[/caption]   Tableau 4. Comparaisons de la survie selon la méthode de Kaplan-Meier avec test du log-rank pour la survie globale et la survie conditionnelle à 3 mois. Paramètres Survie globale IC à 95 % p Survie conditionnelle à 3 mois IC à 95 % p Sexe F 73,2 [65,2 ; 81,3] 0,529 77,8 [70,9 ; 84,7] 0,056 H 69,5 [61,9 ; 77,1] 86,9 [81,1 ; 92,8] Âge < 40 ans 77,6 [70,7 ; 84,5] 0,013 85,3 [79,6 ; 90,9] 0,092 > 40 ans 63,5 [54,8 ; 72,3] 77 [69,1 ; 84,9] Pathologies M 83,3 [77,3 ; 89,2] <0,0001 87,3 [82,1 ; 92,4] 0,001 E 67,8 [56,3 ; 79,3] 81,8 [72,2 ; 91,4] F 42,9 [30,9 ; 55] 60,1 [47,3 ; 72,9] Transplantation Mono P 42,1 [24,6 ; 59,6] <0,0001 67 [48 ; 86] 0,029 Bi P 75,4 [69,9 ; 80,9] 83,6 [78,9 ; 88,3] Transfusion < 5 CG 71,3 [64,3 ; 78,4] 0,848 79,5 [73,2 ; 85,8] 0,268 peropératoire >5 CG 70,8 [61,8 ; 79,8] 85,5 [78,6 ; 92,3] Ischémie < 245 min 72,3 [64,5 ; 80,1] 0,612 83,1 [76,7 ; 89,5] 0,5 1er côté > 245 min 69,9 [61,2 ; 77,8] 80,4 [73,5 ; 87,3] Ischémie < 352min 71,3 [63,1 ; 79,5] 0,163 80,9 [73,9 ; 88,1] 0,321 2e côté > 352 min 79,8 [72,6 ; 86,9] 86,4 [80,4 ; 92,3] DPG Gr 1 75,4 [69,4 ; 82,2] 0,002 82 [76,8 ; 87,2] 0,119 Gr 2 65,5 [48,8 ; 82,2] 71,7 [55,8 ; 87,6] Gr 3 45,1 [27,5 ; 62,7] NC NC   Un modèle de Cox univarié [tableau 5] a été réalisé avec les mêmes variables. L’hypothèse des risques proportionnels étant proche de la significativité (p = 0,078) pour la variable « groupe de DPG », un groupement temporel a été effectué à 3 mois. Dans les 3 premiers mois, le groupe 3 de DPG présentait un risque relatif de décès de 3,921 ([1,275 ; 12,059], p = 0,0172) plus élevé que les 2 autres groupe de DPG. Après le test de plusieurs modèles de Cox multivariés, 2 facteurs pronostiques de la survie ont été identifiés : le groupe de pathologie F par rapport aux groupes M et E avec un RR de 4,824 (IC à 95 % [1,506 ; 15,458], p = 0,008) et la survenue d’une CLAD avec un RR de 6,284 (IC à 95 % [2,485 ; 15,881], p < 0,0001).   Tableau 5. Modèles de Cox univariés des paramètres étudiés. Paramètres RR IC à 95 % p HRP Sexe féminin 0,845 [0,496 ; 1,439] 0,535 0,127 Âge 1,03 [1,01 ; 1,05] 0,003 0,509 Pathologie F 2,281 [1,664 ; 3,125] < 0,0001 0,6 Greffe bipulmonaire 0,318 [0,178 ; 0,568]] 0,0001 0,276 Transfusion > 5CG 1,053 [0,616 ; 1,801] 0,849 0,128 Groupe DPG 1,447 [1,095 ; 1,912] 0,0093 0,078 Gr 3 versus 1 & 2 2,8 [1,475 ; 5,315] 0,0016 0,001 Dans les 3 premiers mois 3,921 [1,275 ; 12,059] 0,0172 NC Après les 3 premiers mois 1,269 [0,723 ; 2,227] 0,407 NC CLAD 6,465 [2,608 ; 16,025] < 0,0001 0,115   3.6. Évaluation de la fonction pulmonaire   3.6.1. Volume expiratoire maximal seconde Les VEMS à 6 mois, 1 an et 2 ans dans la population d’étude étaient de 73,4 % (± 22,4), 77,6 % (± 21,4) et 78,1 % (± 24,3). Une analyse par ANOVA a permis de trouver une différence significative entre ces valeurs avec une augmentation de la valeur moyenne de VEMS à 1 an stable lors de la mesure à 2 ans [figure 3].   [caption id="attachment_2985" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Évolution des VEMS en fonction du temps.[/caption]   Les VEMS à 6 mois, 1 an et 2 ans étaient respectivement de 76,4 % (± 20,6), 80 % (± 20,4) et 80,3 % (± 24,3) pour le groupe M, 73,6 % (± 24,5), 77,5 % (± 22,5) et 79,2 % (± 24,4) pour le groupe E et de 58,4 % (± 23,4), 65,2 % (± 21,7) et 65,2 % (± 21,6) pour le groupe F [figure 4].   [caption id="attachment_2986" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. VEMS postopératoires selon le groupe de pathologie pulmonaire.[/caption]   Nous avons pu mettre en évidence une différence significative du VEMS plus faible dans le groupe F par rapport au groupe M (p = 0,002). Les autres comparaisons ne sont pas significatives (p = 1 et p = 0,116). Les VEMS moyens à 6 mois, 1 an et 2 ans étaient de 75,3 % (± 22), 79,5 % (± 21,5) et 80,4 % (± 24,1) dans le groupe 1. Ils étaient de 69,1 % (± 23,2), 72,2 % (± 20,8) et 71,7 % (± 26,3) dans le groupe 2 contre 58,3 % (± 20,3), 65,3 % (± 17,9) et 64,1 % (± 18,5) dans le groupe 3 [figure 5]. Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre ces 3 groupes.   [caption id="attachment_2987" align="aligncenter" width="300"] Figure 5. VEMS selon le groupe de DPG.[/caption]   3.6.2. Capacité vitale La CV dans la population d’étude à 6 mois, 1 an et 2 ans étaient de 78,6 % (± 20,1), 84,5 % (± 20,5) et 87,9 % (± 21,8). L’analyse a permis de mettre en évidence une différence significative entre ces valeurs avec une augmentation de la valeur moyenne de CV de 6 mois à 2 ans [figure 6].   [caption id="attachment_2988" align="aligncenter" width="300"] Figure 6. Évolution de CV au cours du temps.[/caption]   Les CV moyennes à 6 mois, 1 an et 2 ans étaient de 79,9 % (± 18), 85,1 % (± 18,3) et 88,3 % (± 18,8) dans le groupe M. Elles étaient de 82,3 % (± 21), 89,6 % (± 21,9) et 95,6 % (± 23,9) dans le groupe E et 64,6 % (± 23,1), 70,8 % (± 23) et 70,7 % (± 23,2) dans le groupe F. Une analyse par ANOVA a permis de trouver une différence significative entre le groupe M et le groupe F (p = 0,008) et entre le groupe E et le groupe F (p = 0,002) [figure 7].   [caption id="attachment_2989" align="aligncenter" width="300"] Figure 7. Capacité vitale selon la pathologie pulmonaire.[/caption]   Les CV à 6 mois, 1 an et 2 ans dans le groupe 1 de DPG étaient 80,4 % (± 20,1), 75,6 % (± 17,7) et 63,2 % (± 17,3) versus 86,2 % (± 20,8), 81,1 % (± 16,8) et 70,2 % (± 17,3) dans le groupe 2 et 89, 8 % (± 22,1), 84,7 % (± 17,1) et 72,4 % (± 19,5) dans le groupe 3. Une analyse par ANOVA a permis de mettre en évidence des différences significatives entre les groupes 1 et 3 de DPG (p = 0,032) [figure 8].   [caption id="attachment_2990" align="aligncenter" width="300"] Figure 8. Capacité vitale selon le groupe de DPG.[/caption]   3.6.3. Dysfonction pulmonaire chronique Les données de dysfonction pulmonaire chronique après transplantation (CLAD) étaient disponibles chez 164 patients (79,6 %). Une CLAD était survenue dans 39 cas (23,8 %) : 31/133 (23,3 %) cas dans le groupe 1 de DPG, 5/20 (25 %) dans le groupe 2 de DPG et 3/11 (27, 3%) dans le groupe 3 de DPG. Le tableau 6 regroupe les comparaisons de survenue d’une CLAD.   Tableau 6. Répartition de la survenue d’une CLAD. Paramètres CLAD p Non Oui Sexe H 64 (39 %) 25 (15,2 %) 0,109 F 61 (37,2 %) 14 (8,6 %) Pathologies M 80 (48,8 %) 19 (11,6 %) 0,182 E 24 (14,6 %) 12 (7,3 %) F 21 (12,8 %) 8 (4,9 %) DPG Gr 1 102 (76,6 %) 31 (23,3%) NC* Gr 2 15 (75 %) 5 (25 %) NC* Gr 3 8 (72,7 %) 3 (27,3 %) NC* NC : non calculable.   4. DISCUSSION La DPG est la principale cause de mortalité immédiate après TP [9] et ce malgré les progrès constants dans la compréhension de ces mécanismes physiopathologiques [10]. À l’image du syndrome de détresse respiratoire aiguë [11], la prise en charge des DPG est essentiellement symptomatique et s’appuie sur les principes de la ventilation protectrice. Malgré ceux-ci, certains patients vont présenter une DPG échappant aux traitements conventionnels pour lesquels l’utilisation d’une ECMO représente un outil thérapeutique de recours. Ainsi, la place de l’ECMO dans la DPG pulmonaire est de plus en plus proposée par les équipes de transplantation [3,4,12-15], preuve de l’intérêt croissant pour cette technique. Dans notre série, l’ECMO a été utilisée comme traitement de recours chez des patients présentant une DPG réfractaire. La mortalité après TP est largement influencée par la survenue d’une DPG et notamment une DPG requérant une ECMO avec un risque relatif de décès de 3,9 (IC à 95 % [1,275 ; 12,059]) dans les 3 premiers mois. Cette lourde mortalité à 3 mois (50 %) témoigne de la gravité de la défaillance pulmonaire. Dans leur série, Christie et al. [16] rapportaient une mortalité de 63,3 % à 1 mois, elle était de 100 % dans celle d’Oto et al. quand une assistance extracorporelle n’était pas mise en place [4]. Les patients avec une DPG grade 3 avec ECMO survivant à la période critique des 3 premiers mois ont une survie à long terme similaire aux 2 autres groupes de DPG, confirmant ainsi les résultats de Mason et al. [13]. Ces résultats confortent notre attitude thérapeutique quant à la mise en place d’une ECMO pour DPG réfractaire. La survie à long terme était influencée par deux paramètres déjà mentionnés dans la littérature : la fibrose pulmonaire comme étiologie d’insuffisance respiratoire [17] et la survenue d’une CLAD [18]. Le type d’ECMO (VA versus VV) n’est pas consensuel [4,13,15] et nous avons pris le parti d’une assistance postopératoire par une ECMO VA périphérique car elle présente plusieurs avantages dans notre pratique. En effet, l’utilisation en VA offre un support à la fois hémodynamique et respiratoire optimal. L’ECMO est utilisée comme assistance avec un débit de l’ordre de 50 % du débit théorique du patient permettant ainsi de limiter le risque d’ischémie chaude des greffons et de syndrome d’Arlequin. Une utilisation de ce type diminue la reperfusion pulmonaire [19] et les contraintes de la ventilation mécanique permettant un traitement étiologique du syndrome d’ischémie/reperfusion. Cependant pour Hartwig et al. [5], l’ECMO VA serait plus pourvoyeuse de complications infectieuses, notamment fongiques, et d’accidents cérébraux que l’ECMO VV, ce que nous n’avons pas observé dans notre série. Dans plusieurs études [5,16,20], la survenue d’une DPG était associée à une baisse de la fonction respiratoire à court et long termes. Cependant, cette constatation n’était pas univoque. Ainsi, dans une série de 58 patients, Bermudez et al. [14] n’avaient pas retrouvé de différence de fonction pulmonaire à long terme entre les patients ayant DPG avec ECMO par rapport aux patients avec une DPG sans assistance. De même, Dahlberg et al. [21] n’avaient pas montré de baisse significative du VEMS chez les patients ayant eu besoin d’une ECMO postopératoire pour DPG. Dans notre série, la survenue d’une DPG avec ECMO postopératoire n’est pas associée à une baisse significative du VEMS à long terme confirmant ainsi ces deux travaux [14,21]. Cependant, on constate une diminution significative de la CV chez les patients avec une DPG grade 3 avec ECMO. Cette observation peut être expliquée par la proportion plus importante de fibrose (50 %) dans ce groupe où l’utilisation de greffons plus petits ou réduits chirurgicalement est plus fréquente [22]. De plus, le VEMS est significativement plus bas dans le groupe F par rapport aux autres groupes de pathologie. La mesure du VEMS se basant sur des critères morphologiques du receveur, cette diminution pourrait être également en partie expliquée par des biais de mesures pour les mêmes raisons d’adaptation de taille donneur/receveur. La CLAD, et sa traduction spirométrique la bronchiolite oblitérante (BOS), est pour beaucoup favorisée par une DPG [16,23,24] avec un risque relatif de 5 [25] de présenter une BOS de grade 3 (cf. annexes). Cependant, les facteurs de dégradation de la fonction à long terme sont multiples comprenant l’immunité [26], les infections pulmonaires, le rejet aigu ou encore le reflux gastro-œsophagien [27,28]. Dans notre cohorte, 23,8 % des patients présentent une CLAD soit une incidence de 31,9 % à 5 ans. La survenue d’une dysfonction chronique du greffon ne semblait pas être influencée par l’un des paramètres étudiés, notamment la survenue d’une DPG ou son intensité. La nature rétrospective de l’étude ainsi que le faible nombre de patients avec une ECMO pour DPG induisent des biais de sélection et de suivi des patients. De plus, cette cohorte a également pour particularité d’avoir une majorité de patients (52,9 %) présentant une mucoviscidose, ce qui est une étiologie de TP plus fréquente que dans d’autres séries [29]. Ces éléments limitent donc son interprétation.   5. CONCLUSION L’ECMO VA est donc une technique d’assistance adaptée à la prise en charge des DPG sévères après TP. Malgré une surmortalité observée dans les 3 premiers mois, les patients transplantés présentant une DPG réfractaire nécessitant une ECMO ont une survie à moyen et long termes superposable à celles des autres patients. En outre, l’utilisation d’une ECMO comme support à la DPG n’a que peu de retentissement sur la fonction pulmonaire à moyen et long termes et elle n’induit pas d’incidence accrue de survenue d’une CLAD.   ANNEXES   [caption id="attachment_2991" align="aligncenter" width="300"] ANNEXE 1 : Classification de la DPG d’après Christie et al. [1].[/caption][caption id="attachment_2992" align="aligncenter" width="300"] ANNEXE 2 : Classification de la CLAD selon l’évaluation du VEMS (FEV) d’après Estenne et al. [30].[/caption] RÉFÉRENCES Christie JD, Carby M, Bag R, Corris P, Hertz M, Weill D et al. Report of the ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction part II: definition. A consensus statement of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2005;24:1454-9. https://doi.org/10.1016/j.healun.2004.11.049 Lee JC, Christie JD. Primary graft dysfunction. Proc Am Thorac Soc. 2009;6:39-46. https://doi.org/10.1513/pats.200808-082GO Glassman LR, Keenan RJ, Fabrizio MC, Sonett JR, Bierman MI, Pham SM et al. Extracorporeal membrane oxygenation as an adjunct treatment for primary graft failure in adult lung transplant recipients. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:723-727. https://doi.org/10.1016/S0022-5223(95)70104-4 Oto T, Rosenfeldt F, Rowland M, Pick A, Rabinov M, Preovolos A et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation after Lung Transplantation: Evolving Technique Improves Outcomes. Ann Thorac Surg 2004;78:1230-5.https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2004.03.095 Hartwig MG, Walczak R, Lin SS, Davis RD. Improved Survival but Marginal Allograft Function in Patients Treated With Extracorporeal Membrane Oxygenation After Lung Transplantation. Ann Thorac Surg 2012;93:366-71.https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.05.017 Orsini B, Sage E, Olland A, Cochet E, Tabutin M, Thumerel M et al. High-emergency waiting list for lung transplantation: early results of a nation-based study. Eur J Cardio-Thorac Surg 2014 ;46:e41-47; discussion e47. Sage E, Mussot S, Trebbia G, Puyo P, Stern M, Dartevelle P et al. Lung transplantation from initially rejected donors after ex vivo lung reconditioning: the French experience. Eur J Cardio-Thorac Surg 2014;46:794-9. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezu245 Bisson A, Bonnette P. A new technique for double lung transplantation. 'Bilateral single lung' transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:40-6. Yusen RD, Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C, Dipchand AI et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirtieth Adult Lung and Heart-Lung Transplant Report--2013; focus theme: age. J Heart Lung Transplant 2013;32:965-78. https://doi.org/10.1016/j.healun.2013.08.007 Carter YM, Gelman AE, Kreisel D. Pathogenesis, management, and consequences of primary graft dysfunction. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008;20:165-72. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2008.04.005 Conrad SA, Bidani A. Management of the acute respiratory distress syndrome. Chest Surg Clin N Am 2002;12:325-54. https://doi.org/10.1016/S1052-3359(02)00012-1 Meyers BF, Sundt TM, Henry S, Trulock EP, Guthrie T, Cooper JD et al. Selective use of extracorporeal membrane oxygenation is warranted after lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:20-8. https://doi.org/10.1067/mtc.2000.105639 Mason DP, Boffa DJ, Murthy SC, Gildea TR, Budev MM, Mehta AC et al. Extended use of extracorporeal membrane oxygenation after lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:954-60. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2006.06.010 Bermudez CA, Adusumilli PS, McCurry KR, Zaldonis D, Crespo MM, Pilewski JM et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Primary Graft Dysfunction After Lung Transplantation: Long-Term Survival. Ann Thorac Surg 2009;87:854-60. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.11.036 Bittner HB, Lehmann S, Rastan A, Garbade J, Binner C, Mohr FW et al. Outcome of Extracorporeal Membrane Oxygenation as a Bridge to Lung Transplantation and Graft Recovery. Ann Thorac Surg 2012;94:942-50. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.05.006 Christie JD, Sager JS, Kimmel SE, Ahya VN, Gaughan C, Blumenthal NP et al. Impact of primary graft failure on outcomes following lung transplantation. Chest 2005;127:161-165. https://doi.org/10.1378/chest.127.1.161 Titman A, Rogers CA, Bonser RS, Banner NR, Sharples LD. Disease-specific survival benefit of lung transplantation in adults: a national cohort study. Am J Transplant 2009;9:1640-9. https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2009.02613.x Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Aurora P, Dobbels F, Kirk R et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-seventh official adult lung and heart-lung transplant report--2010. J Heart Lung Transplant 2010;29:110418. https://doi.org/10.1016/j.healun.2010.08.004 Pereszlenyi A, Lang G, Steltzer H, Hetz H, Kocher A, Neuhauser P et al. Bilateral lung transplantation with intra- and postoperatively prolonged ECMO support in patients with pulmonary hypertension. Eur J Cardio-Thorac Surg 2002;21:85863. https://doi.org/10.1016/S1010-7940(02)00058-1 Hartwig MG, Appel JZ, Cantu E, Simsir S, Lin SS, Hsieh C-C, et al. Improved Results Treating Lung Allograft Failure With Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation. Ann Thorac Surg 2005;80:187280. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.04.063 Dahlberg PS, Prekker ME, Herrington CS, Hertz MI, Park SJ. Medium-term results of extracorporeal membrane oxygenation for severe acute lung injury after lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2004;23:979-984. https://doi.org/10.1016/j.healun.2003.08.021 Mitilian D, Sage E, Puyo P, Bonnette P, Parquin F, Stern M, et al. Techniques and results of lobar lung transplantations. Eur J Cardio-Thorac Surg 2014;45:365-369-370. Fiser SM, Tribble CG, Long SM, Kaza AK, Kern JA, Jones DR, et al. Ischemia-reperfusion injury after lung transplantation increases risk of late bronchiolitis obliterans syndrome. Ann Thorac Surg 2002;73:1041-1048. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(01)03606-2 Daud SA, Yusen RD, Meyers BF, Chakinala MM, Walter MJ, Aloush AA, et al. Impact of Immediate Primary Lung Allograft Dysfunction on Bronchiolitis Obliterans Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:507-13. https://doi.org/10.1164/rccm.200608-1079OC Huang HJ, Yusen RD, Meyers BF, Walter MJ, Mohanakumar T, Patterson GA et al. Late Primary Graft Dysfunction After Lung Transplantation and Bronchiolitis Obliterans Syndrome. Am J Transplant 2008;8:2454-62. https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2008.02389.x Bharat A, Kuo E, Steward N, Aloush A, Hachem R, Trulock EP, et al. Immunological link between primary graft dysfunction and chronic lung allograft rejection. Ann Thorac Surg 2008 ;86:189-195-197. Hachem RR, Trulock EP. Bronchiolitis obliterans syndrome: Pathogenesis and management. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2004;16:3505. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2004.09.011 Lin CM, Zamora MR. Update on Bronchiolitis Obliterans Syndrome in Lung Transplantation. Curr Transplant Rep 2014;1:282-9. https://doi.org/10.1007/s40472-014-0030-9 Kreisel D, Krupnick AS, Puri V, Guthrie TJ, Trulock EP, Meyers BF, et al. Short- and long-term outcomes of 1000 adult lung transplant recipients at a single center. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:215-22. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2010.09.009 Estenne M, Maurer JR, Boehler A, Egan JJ, Frost A, Hertz M, et al. Bronchiolitis obliterans syndrome 2001: an update of the diagnostic criteria. J Heart Lung Transplant 2002;21:297-310. https://doi.org/10.1016/S1053-2498(02)00398-4 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Cet article est issu d’un mémoire de DESC. Date de soumission : 18/09/2015. Acceptation : 20/09/2016. Pré-publication : 23/09/2016  
décembre 8, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-43 – Résultats de la chirurgie d’exérèse pour cancers bronchiques synchrones

Jocelyn Bellier, Matthieu Perret, Hicham Masmoudi, Pierre Bonnette, Philippe Puyo, Édouard Sage, Alain Chapelier Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Suresnes  Objectif Le traitement optimal des cancers bronchiques synchrones (CBS) est controversé. Nous avons évalué les résultats de la chirurgie d’exérèse de première intention en termes de morbimortalité et de survie.  Méthode Les caractéristiques des patients présentant un CBS opérés d’emblée entre 2004 et 2014 ont été étudiées.  Résultat 76 patients dont 54 hommes, d’âge moyen 62,7 (± 9,3) ans, ont été opérés. Les lésions étaient unilatérales 58 fois et bilatérales 18 fois. L’adénocarcinome était le type histologique le plus fréquent (n = 58) et la même histologie était retrouvée 53 fois. Une lobectomie associée à une résection atypique ou à une segmentectomie a été réalisée dans 38 cas (50 %). Une pneumonectomie a été faite dans 9 cas (11,8 %) de lésions homolatérales et une double lobectomie dans 5 cas (6,6 %) de lésions bilatérales. Le statut ganglionnaire était N1 dans 15 cas (19,7 %) et N2 dans 18 cas (23,7 %). 25 patients (32,9 %) ont reçu une chimiothérapie adjuvante. La morbidité était de 14 % et la mortalité de 3 %. La survie médiane était de 81 mois et le taux de survie globale à 5 ans était de 63 %. En analyse univariée, l’envahissement ganglionnaire (p = 0,031) et la pneumonectomie (p = 0,029) étaient des facteurs de mauvais pronostic. En analyse multivariée, aucun facteur pronostique n’a été identifié.  Conclusion L’exérèse chirurgicale première des CBS offre une survie à distance très appréciable au prix d’une faible mortalité. Elle est une option de choix pour des patients sélectionnés.     Outcomes of surgical resection for synchronous lung cancers   Objectives Optimal synchronous lung cancer (SLC) treatment remains controversial. We reviewed morbimortality and survival outcomes of patient who underwent surgery in first intent  Methods Characteristics of patients in whom synchronous lung cancer were resected in first intent, between 2004 and 2014, were noticed.  Results 76 patients of which 54 male (71.1%) with a mean age of 62.7 years (±9,3) were included. Lesions were unilateral in 58 patients and bilateral in 18. Adenocarcinoma was the most frequent histologic type (n=58) and the same histology was demonstrated 53 patients. Lobectomy with wedge or segmentetectomy was performed in 38 cases (50%). Pneumonectomy was required in 9 patients (11.8 %) in unilateral lesion and double lobectomy was performed in 5 patients (6.6%) in bilateral lesion. N1 and N2 involvement were demonstrated in 15 (19.7%) and 18 patients (23.7%), respectively. Adjuvant chemotherapy was administrated in 25 cases (32.9%). The morbidity was 14% and the mortality was 3%. Median and 5-year overall survival were 81 months and 63% respectively. Univariate analysis demonstrated patients with nodal involvement (p=0.031) and pneumonectomy (p=0.029) had a worse prognosis. However, multivariate analysis did not identify any prognostic factor.  Conclusion Surgical resection of SLC provide, in first intent, an excellent long term survival with a low mortality. Surgery is option of choice for selected patients.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-16 – Résections par thoracoscopie de nodules pulmonaires solitaires indéterminés chez des patients ayant un antécédent de cancer

Jocelyn Bellier, Jean Yannis Perentes, Petra Rosskopfova, Hans-Beat Ris, Thorsten Krueger, Michel Gonzalez Service de chirurgie thoracique, centre hospitalier universitaire Vaudois, Lausanne, Suisse     Objectif Le nodule pulmonaire solitaire (NPS) de nature indéterminée est fréquemment diagnostiqué chez les patients aux antécédents de cancer et est de plus en plus traité non chirurgicalement (radio-fréquence ou radiothérapie stéréotaxique) sans preuve histologique. Le but de cette étude est de déterminer la nature des NPS réséqués par thoracoscopie chez ces patients et de décrire des facteurs prédictifs de malignité afin d’éviter un sous-traitement (cancer bronchique primitif) ou un sur-traitement (lésions bénignes).   Méthode Il s’agit d’une analyse rétrospective incluant les patients opérables avec un antécédent de cancer ayant bénéficié d’une résection par VATS pour un NPS de nature indéterminée entre 2001 et 2014.   Résultat La résection d’un NPS a été réalisée chez 140 patients. Il y avait 75 hommes et 65 femmes (âge médian 65 ans, allant de 28 à 82 ans) avec comme cancers initiaux : un cancer colorectal (n = 41), un mélanome (n = 19), un cancer bronchique (n = 17), un cancer ORL (n = 14), un sarcome (n = 13), un cancer de sein (n = 11), un cancer urogénital (n = 11) et autres (n = 14). Le NPS réséqué était malin chez 106 patients (75,7 %) et bénin chez 34 patients (24,3 %). Le NPS malin était métastatique chez 70 patients (50 %) et était un cancer bronchique primitif chez 36 patients (25,7 %). L’analyse univariée montrait une association significative entre la nature maligne d’un NPS et l’âge > 60 ans (RR : 2,673 ; CI 95 % : 1,167-6,122 ; p = 0,02), un intervalle libre > 24 mois (RR : 2,898 ; CI 95 % : 1,31-6,41 ; p = 0,009), une taille > 8 mm (RR : 5,401 ; CI 95 % : 2,282-12,782 ; p < 0,0001), une atteinte des lobes supérieurs (RR : 2,665 ; CI 95 % : 1,203-5,905 ; p = 0,016) et une hyperfixation au TEP (RR : 7,933 ; CI 95 % : 2,213-28,436 ; p = 0,001).   Conclusion La majorité des NPS chez des patients avec un antécédent de cancer sont malins, mais une proportion importante est bénigne. De plus, deux tiers des NPS malins seulement sont liés aux antécédents oncologiques, alors que pour un tiers, il s’agissait de cancers bronchiques. Ces résultats soulignent la nécessité de connaître la nature des NPS chez ces patients afin d’éviter un diagnostic incertain et un traitement inadéquat.     A plea for thoracoscopic resection of indeterminate solitary pulmonary nodules in patients with known malignancy   Objectives Solitary pulmonary nodules (SPN) of indeterminate etiology are frequently detected in patients with known malignancies and these lesions are increasingly treated by non-surgical techniques (radio-ablation or stereotactic radiotherapy) without histological confirmation. The aim of this study is to determine the nature of thoracoscopically resected SPN in these patients and to establish predictors of malignancy in order to avoid undertreatment (primary lung cancer) and overtreatment (benign lesions).   Methods Retrospective analysis of all surgically fit patients with known malignancy undergoing VATS resection of indeterminate SPN between 2001 and 2014.   Results One hundred and forty patients underwent VATS resection of SPN. There were 75 men and 65 women (median age 65 years, range 28-82 years) with the following underlying malignancies: colorectal cancer (n=41), melanoma (n=19), lung cancer (n=17), head and neck cancer (n=14), sarcoma (n=13), breast cancer (n=11), uro-genital cancer (n=11) and others (n=14). The resected SPN was malignant in 106 patients (75.7%) and benign in 34 (24.3%). Malignant SPN were related to metastatic diseases in 70 patients (50%) and to primary lung cancer in 36 patients (25.7%). Univariate analysis revealed a significant association with SPN malignancy and age > 60 years (RR: 2.673; CI 95%: 1.167-6.122; p=0.02), disease-free interval >24 months (RR:2.898; CI 95%: 1.31-6.41; p=0.009), SPN size >8 mm (RR: 5.401; CI 95%: 2.282-12.782; p<0.0001) upper lobe localization (RR: 2.665, CI 95%: 1.203-5.905; p=0.016) and PET hypermetabolism (RR: 7.933; CI 95%: 2.213-28.436; p=0.001).   Conclusion The majority of SPN in patients with known malignancy were malignant but a substantial number of cases were benign. In addition, only two third of malignant SPN were related to the underlying malignancy whereas one third were new primary lung cancers. These results endorse the need of histological confirmation of SPN in these patients in order to avoid inappropriate diagnostic uncertainty and suboptimal treatments.    
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-09 – ECMO pour défaillance primaire du greffon grade 3 après transplantation pulmonaire : résultats à moyen et long termes

Jocelyn Bellier, Pierre Lhommet, Pierre Bonnette, Philippe Puyo, Édouard Sage, Alain Chapelier Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Suresnes  Objectif Évaluer l’impact sur la survie et la fonction pulmonaire de la mise en place d’une ECMO pour défaillance primaire du greffon après transplantation pulmonaire.  Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective mononcentrique incluant les patients transplantés au sein de l’hôpital Foch de janvier 2007 à décembre 2013.  Résultat 207 patients ont été transplantés durant cette période. Les patients étaient majoritairement des hommes (54,4 %). L’âge médian était de 39 ans et la principale pathologie était la mucoviscidose (52,9 %). Une ECMO pour DPG a été nécessaire dans 24 cas (11,7 %). La mortalité à 3 mois dans le groupe ECMO était de 50 %. À long terme, la survie ne semblait pas influencée par une DPG nécessitant une ECMO. Le VEMS et la CV étaient statistiquement diminués chez ces patients, notamment ceux souffrant de fibrose.  Conclusion L’ECMO VA semble être un outil adapté à la prise en charge de DPG sévère après transplantation pulmonaire. La DPG sévère nécessitant une ECMO présente une mortalité initiale augmentée mais, à long terme, la survie est comparable à celle des autres patients. Ni la fonction pulmonaire ni le rejet chronique ne semblaient liés à la nécessité d’une ECMO pour DPG réfractaire.     ECMO for primary graft dysfunction after lung transplantation- midterm and long-term outomes   Objectives To evaluate the impact on survival and lung function of ECMO for the Primary Graft Dysfunction after lung transplantation.  Methods This is a retrospective and monocentric study including patients transplanted in the Foch Hospital from January 2007 to December 2013.  Results 207 patients were transplanted during this period. Patients were predominantly men (54.4%). The median age was 39 years and the main pathology was cystic fibrosis (52.9%). ECMO for PGD have been mandatory in 24 cases (11.7%). Mortality at 3 months in the ECMO group was 50%. However long-term survival is not influenced by a PGD with ECMO. FEV and CV were statistically reduced for patients with PGD requiring ECMO, especially those suffering from fibrosis.  Conclusion VA ECMO seems to be a suitable tool for management of PGD after lung transplantation. Patients with severe PGD requiring ECMO have an increased initial mortality, however, long-term survival is comparable to other patients. Lung function or chronic rejection do not appear related to refractory PGD requiring ECMO.
juin 10, 2016