Vol. 20 JA2016 - thoracic

T-06 – Results of the first implantations of Ceramil® prosthesis, a new device for sternal replacement

Jérémy Tricard, Alessandro Piccardo, Nicolas Pichon, Denis Asselineau, François Bertin Institution : Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire et angiologie, CHU Dupuytren, Limoges Objectives : Many materials have been proposed to be used in reconstructive surgery of the chest wall but none has emerged as an ideal substitute. The Ceramil® prosthesis is an innovating material for replacement of the sternum. We present the device, the implantation technique and the follow-up of the first 4 recipients. Methods : The Ceramil® prosthesis is a porous alumina ceramic which is a pure compound of mineral origin that presents osteointegration and biocompatibility properties. Its size is adapted to the sternal defect and chosen before the surgery among different made-to-measure models. Its implantation does not require osteosynthesis equipment. From March 2015 to March 2016, 4 patients underwent surgery for sternal replacement and received the Ceramil® prothesis. A 54-year old patient (n°1) had a radiation-induced sarcoma after a radiotherapy for breast cancer, a 61-year old patient (n°2) had a sternal necrosis due to a mediastinitis after sternotomy, 2 patients of 53 and 37 years old (n°3 and 4) had sternal metastasis from breast neoplasia. Results : Patient n°1 was reoperated on D7 for a seroma. After an 19-month follow-up, she was not dyspneic (grade 1 of the CEE scale) and had no sternal pain or scarring disorder. Patient n°2 was reoperated after 3 months for wound care and closure as he presented with tissue necrosis due to a history of chest radiotherapy. After a 14-month follow-up, he presented with grade 2 dyspnea, sternal pain graded as 3 on the visual analog scale (VAS) and the operation wound was healed. After an 11-month follow-up, patient n°3 was not dyspneic and had no sternal pain or scarring disorder. After a 7-month follow-up, patient n°4 presented with grade 2 dyspnea, sternal pain graded as 3 on the VAS and no scarring disorder. Conclusion : The Ceramil® prosthesis implanted as a replacement for the sternum appears to be reliable, reproducible and promising. A monocentric study (STOIC) and a multi-center study (ISBA) are currently performed.
novembre 29, 2016
Vol. 20 JA2016 - thoracique

T-06 – Résultats des premières implantations de la prothèse Ceramil®, un nouveau dispositif de remplacement sternal

Jérémy Tricard, Alessandro Piccardo, Nicolas Pichon, Denis Asselineau, François Bertin Institution : Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire et angiologie, CHU Dupuytren, Limoges Objectif : De nombreux matériaux ont été proposés pour la chirurgie de reconstruction de la paroi thoracique, mais aucun ne s’est imposé comme substitut idéal. La prothèse Ceramil® est un matériau innovant pour le remplacement du sternum. Nous présentons ce dispositif, sa technique d’implantation et le suivi des 4 premiers patients opérés. Méthode : La prothèse Ceramil® est une céramique d’alumine poreuse, composé pur biocompatible d’origine minérale possédant des propriétés d’ostéointégration. Sa taille adaptée au defect sternal est choisie en peropératoire parmi plusieurs modèles faits sur mesure. Son implantation ne requiert pas de matériel d’ostéosynthèse. De mars 2015 à mars 2016, 4 patients ont été opérés pour remplacement sternal par prothèse Ceramil®. Une patiente de 54 ans (n° 1) pour sarcome radio-induit post-radiothérapie pour cancer du sein, un patient de 61 ans (n° 2) pour nécrose sternale dans les suites d’une médiastinite, 2 patientes de 53 et 37 ans (n° 3 et 4) pour métastase sternale d’une néoplasie mammaire. Résultat : La patiente n° 1 a été reprise pour sérome à J7. Après 19 mois de suivi, elle était non dyspnéique (stade 1 de l’échelle CEE), ne présentait pas de douleur sternale ni trouble de cicatrisation. Le patient n° 2 a été repris au 3e mois pour parage et fermeture cutanée sur nécrose tissulaire dans un contexte d’antécédent de radiothérapie. Après 14 mois de suivi, il présentait une dyspnée de stade 2, des douleurs sternales cotées à 3 à l’échelle visuelle analogique (EVA) et la plaie opératoire était cicatrisée. Après 11 mois de suivi, la patiente n° 3 était non dyspnéique, ne présentait aucune douleur sternale ni trouble de cicatrisation. Après 7 mois de suivi, la patiente n° 4 présentait une dyspnée de stade 2, des douleurs sternales cotées à 3 à l’EVA et aucun trouble de cicatrisation. Conclusion : La prothèse Ceramil® implantée en position sternale apparaît fiable, reproductible et prometteuse. Des études monocentrique (STOIC) et multicentrique (ISBA) sont en cours.
novembre 29, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Septembre 2016

Pneumonectomie pour pathologie maligne avec ou sans drainage thoracique : quelles différences ?

Jérémy Tricard, Claire Eveno, Emmanuel Gardet, Antoine Guerlin, Arez Mameli, Marc Laskar, Elisabeth Cornu, François Bertin Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire et angiologie, CHU Limoges, France. Correspondance : jeremy.tricard@etu.unilim.fr   Résumé Objectif : présenter les suites opératoires précoces de notre série de pneumonectomies pour pathologie pulmonaire maligne réalisées sans drainage de la cavité thoracique. Méthodes : les pneumonectomies sans drainage réalisées pour étiologie maligne de 2001 à 2014 au centre hospitalier yniversitaire de Limoges étaient analysées rétrospectivement. La mortalité à J30 et J90, les complications hémodynamiques et pulmonaires à J30 et la durée d’hospitalisation étaient relevées. Résultats : soixante-treize patients étaient inclus. Le taux de mortalité à J30 était de 6,8 % (5/73) et 12,3 % à J90 (9/73). Nos taux de complications étaient les suivants : insuffisance cardiaque aigue: 1,4 % (1/73), œdème pulmonaire postpneumonectomie :1,4 % (1/73), fibrillation atriale : 9,6 % (7/73), syndrome de détresse respiratoire aiguë : 2,7 % (2/73), fibro-aspiration : 1,4 % (1/73), pneumopathie: 4,1 % (3/73), fistule bronchopleurale (FBP) : 2,7 % (2/73), empyème : 2,7 % (2/73). La durée médiane d’hospitalisation était de 8 jours. Quatre reprises chirurgicales à 30 jours ont été relevées (5,5 %, 4/73) (2 FBP, 1 empyème pleural, 1 hémorragie pariétale). Conclusion : notre expérience est en faveur de la sûreté et de l’efficacité de la technique sans drainage thoracique pour les pneumonectomies pour pathologie maligne.   Abstract Pneumonectomy for malignant disease with or without chest tube: what are the differences? Objective: To present the early postoperative events of our pneumonectomy series for malignant disease performed without chest tube. Methods: We conducted a retrospective study including all patients who had undergone pneumonectomy for malignant disease performed without chest tube between January 2001 and December 2014 in Limoges University Hospital Center. Mortality rate at D30 and D90, hemodynamic and respiratory complications at D30 and hospital length of stay were reported. Results: Seventy-three patients were included. Thirty-day mortality rate was 6.8% (5/73) and 12.3% at D90 (9/73). Hemodynamic and respiratory complication rates were reported as follows: acute heart failure: 1.4% (1/73); postpneumonectomy pulmonary edema:1.4% (1/73); atrial fibrillation: 9.6% (7/73); acute respiratory distress syndrome: 2.7% (2/73); bronchoscopy/retained secretions: 1.4% (1/73); pneumonia: 4.1% (3/73); bronchopleural fistula (BPF): 2.7% (2/73); empyema: 2.7% (2/73). The median of length of stay was 8 days. Four reoperations at D30 were reported (5.5%, 4/73) (2 for BPF, 1 for empyema, 1 for parietal hemorrhage). Conclusion: According to our experience, pneumonectomy for malignant disease performed without chest tube is a safe and efficient technique.   1. INTRODUCTION Après pneumonectomie, il existe une mobilité du médiastin qui retentit directement sur la ventilation du poumon restant et sur la stabilité hémodynamique. Des complications telles que le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), l’œdème aigu du poumon et l’arythmie cardiaque peuvent être directement liées à une déviation du médiastin [1-3]. La plupart des équipes réalisent un drainage de la cavité thoracique résiduelle au décours de l’intervention, essentiellement pour gérer la décompression de la cavité thoracique, assurer le drainage des fluides en cas de contamination éventuelle et pour la surveillance précoce du saignement postopératoire [2,3]. Néanmoins, cette pratique n’a jamais fait la preuve de sa supériorité en termes de morbidité et de mortalité postopératoires précoces par rapport aux techniques permettant le retour du médiastin en position médiane sans drainage de la cavité de pneumonectomie, et les habitudes chirurgicales restent très hétérogènes quant à la gestion de la cavité pleurale résiduelle. L’objectif principal de cette étude était de présenter les suites opératoires précoces de notre série de pneumonectomies pour pathologie pulmonaire maligne réalisées sans drainage de la cavité thoracique.   2. PATIENTS ET MÉTHODES   2.1. Recueil des données Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective sur la cohorte de tous les patients qui ont eu une pneumonectomie programmée pour pathologie pulmonaire maligne sans drainage de la cavité thoracique entre août 2001 et décembre 2014 dans le service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du CHU Dupuytren de Limoges. Les pneumonectomies pour étiologie bénigne et en urgence n’ont pas été incluses. Soixante-treize patients ont eu une pneumonectomie pour étiologie maligne sans drainage de la cavité pleurale réalisée par 4 chirurgiens. Durant cette même période, une seule pneumonectomie pour cancer a été réalisée avec drainage postopératoire, pratiquée par un 5e chirurgien, non familiarisé avec la technique sans drainage. Le recueil des données a été réalisé par l’intermédiaire d’un travail de thèse portant sur les 26 premiers patients, à partir du logiciel d’informatisation des dossiers médicaux utilisé au CHU de Limoges (CrossWay Hôpital®, McKesson), par l’appel téléphonique de médecins traitants et de pneumologues et par la consultation des dossiers médicaux papier des patients.   2.2. Technique opératoire Les interventions ont été réalisées par thoracotomie postérolatérale dans le 5e espace intercostal épargnant le muscle dentelé antérieur. Les sutures vasculaires et bronchiques étaient préférentiellement réalisées avec une pince d’agrafage automatique et une couverture du moignon bronchique était réalisée par un lambeau de graisse thymique ou péricardique. Un examen extemporané de la pièce opératoire était réalisé pour s’assurer que la section bronchique est en marge saine. Un curage ganglionnaire systématique était réalisé, tout en prenant soin de dévasculariser le moins possible le moignon bronchique. Dans le but d’équilibrer les pressions de part et d’autre du médiastin, une aspiration d’un litre d’air après fermeture de la thoracotomie, via un trocart, était effectuée à l’aide d’une seringue et d’un robinet à 3 voies. Aucun drainage de la cavité résiduelle n’était réalisé de principe.   2.3. Management périopératoire Les patients bénéficiaient d’un programme de kinésithérapie respiratoire en préopératoire. Une analgésie péridurale était réalisée de manière systématique sauf échec ou contre-indication. Les patients étaient extubés en salle de surveillance postinterventionnelle si possible. Le remplissage vasculaire était réduit au minimum et les transfusions sanguines étaient limitées au patient présentant un taux d’hémoglobine inférieur à 9,0 g/dL durant la période périopératoire. Les patients étaient transférés en unité de soins intensifs pendant au moins 24 heures puis en secteur conventionnel de chirurgie thoracique. Une kinésithérapie respiratoire était entreprise en postopératoire. Certains patients étaient transférés dans le service de pneumologie avant leur retour à domicile ou leur départ en centre de rééducation respiration.   2.4. Caractéristiques des patients Les caractéristiques démographiques et variables cliniques recueillies étaient le sexe, l’âge, le côté, la prévalence du tabagisme, sa quantification en année-paquets et le caractère sevré (aucune consommation dans les 8 semaines précédant l’intervention), le diabète de type 2, l’indice de masse corporel (IMC) et la notion d’obésité (définie comme un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²), l’insuffisance coronarienne (définie par antécédent de syndrome coronaire aigu [SCA] ou la présence ou d’angor d’effort), l’insuffisance cardiaque (définie par une fraction d’éjection du ventricule gauche [FEVG] ≤ 35 %), le score ASA (American Society of Anesthesiologists), le volume maximal expiré en une seconde (VEMS), le traitement néo-adjuvant, le type de résection (pneumonectomie ou lobectomie de totalisation, résection pulmonaire étendue ou non aux éléments du médiastin ou à la paroi thoracique), l’étiologie de la maladie (cancer primitif, métastase pulmonaire).   2.5. Suites opératoires La mortalité à 30 jours postopératoires ou plus tard si le décès survient dans la même hospitalisation que la chirurgie, la mortalité à 3 mois et la durée d’hospitalisation au CHU de Limoges étaient relevées. L’analyse des suites opératoires a pris en compte rétrospectivement  les complications hémodynamiques, respiratoires et infectieuses potentiellement en rapport avec l’absence d’un drainage thoracique en postopératoire, et survenant dans les 30 premiers jours postopératoires : insuffisance cardiaque aiguë (ICA), œdème pulmonaire postpneumonectomie (OPPP) de reperfusion (œdème pulmonaire sans signe de pneumonie, d’insuffisance cardiaque et d’embolie pulmonaire aux examens diagnostiques), fibrillation atriale (FA), échec d’extubation dans les 24 heures après l’intervention, syndrome de détresse respiratoire aiguë imposant une réintubation (défini comme une hypoxémie artérielle réfractaire à l’oxygénothérapie avec un rapport PaO2/fraction d’air inspiré ≤ 200, associé à une infiltration pulmonaire diffuse à la radiographie thoracique sans signe d’ICA ou SCA à l’électrocardiogramme, au dosage des enzymes cardiaques et à l’échographie cardiaque), mise sous ventilation non invasive (VNI), rétention de sécrétion et/ou atélectasie nécessitant une aspiration par fibroscopie, pneumopathie (définie comme un sepsis associé à une opacité pulmonaire évocatrice à la radiographie thoracique), empyème (défini comme une infection de la cavité pleurale résiduelle sans fistule bronchopleurale [FBP] documenté à la fibroscopie) et FBP. Les causes de reprises chirurgicales et de drainage thoracique à 30 jours et de décès ont également été relevées.   3. RÉSULTATS Les données pré et peropératoires sont résumées dans le tableau 1. Les éléments du suivi à 30 jours postopératoires sont présentés dans le tableau 2. Aucun patient n’est décédé au bloc opératoire ou en salle de réveil. Les 73 patients (100 %) de notre série ont été extubés avec succès à J0 sans aucune réintubation précoce en urgence. Les causes de reprises chirurgicales, de drainage thoracique et de décès de notre série survenus dans les 30 jours postopératoires sont présentées dans le tableau 3. Aucune ponction de la cavité pleurale résiduelle secondaire à une déviation médiastinale ou pour vidange de la cavité n’a été réalisée.   Tableau 1 : Caractéristiques pré et peropératoires des patients. n = 73 Âge médian 63 Sexe masculin 82,2 % (60) Coté droit 32,9 % (24) Tabagisme (PA) Tabagisme actif 35 41,1 % (30) Diabète de type 2 13,7 % (10) IMC médian Obésité 24,4 5,5 % (4) Traitement néo-adjuvant – Chimiothérapie – Radiothérapie 19,2 % (14) 19,2 % (14) 6,8 % (5) Coronariens/IC 9,6 % (7) VEMS % (médiane) 83 % ASA 1/2 ASA 3/4 68,5 % (50) 31,5 % (23) Cancer primitif Métastase 97,3 % (71)1 2,7 % (2) Résection étendue 13,7 % (10)2 Totalisation 1,4% (1)3 PA : paquets-année ; IMC : indice de masse corporelle ; IC : insuffisance cardiaque ; VEMS : volume maximal expiré en une seconde ; ASA : American Society of Anesthesiologists.  1 Quarante-deux patients présentaient un carcinome épidermoïde (57,5 %), 26 un adénocarcinome (35,6 %), 2 un carcinome mixte (2,7 %), 1 un adénocarcinome à croissance lépidique (1,4 %) et 2 une métastase de sarcome (2,8 %). 2 Deux patients ont bénéficié d’une résection-anastomose de la veine cave supérieure, 7 d’une résection du péricarde avec patch péricardique dont 1 avec une biopsie cardiaque et 1 avec une résection de l’atrium gauche et 1 patient a bénéficié d’une résection extrapleurale. 3 Une patiente a eu une pneumonectomie de totalisation 10 mois après lobectomie inférieure droite.   Tableau 2 : Suivi et complications postopératoires à 30 jours. n = 73 Mortalité à 30 jours 6,8 % (5) Mortalité à 90 jours 12,3 % (9) Hospitalisation moyenne/médiane (jours) 11,8/8 Insuffisance cardiaque aiguë 1,4 % (1) OPPP 1,4 % (1) FA 9,6 % (7) SDRA 2,7 % (2)1 VNI 0 Fibroaspiration/atélectasies 1,4 % (1)2 Pneumopathie 4,1 % (3) Empyème 2,7 % (2) FBP 2,7 % (2) OPPP : œdème pulmonaire postpneumonectomie ; FA : fibrillation atriale ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; VNI : ventilation non invasive ; FBP : fistule bronchopleurale. 1 Un patient a présenté un OPPP qui a évolué en SDRA, il avait un VEMS préopératoire de 1,75 L. Un patient a présenté un SDRA secondaire à une pneumopathie, dans un contexte de delirium tremens. Les 2 patients étaient décédés à 30 jours postopératoires. 2 Un patient a bénéficié d’une fibro-aspiration dans un contexte de pneumopathie.   Tableau 3 : Reprises chirurgicales, drainage thoracique et décès à 30 jours postopératoires. Reprise chirurgicale/drainage thoracique1 4 (5,5 %) – FBP2 – Empyème pleural3 – Hémorragie pariétale4 – Recoupe bronchique non saine 2 (2,7 %) 1 (1,4 %) 1 (1,4 %) 1 (1,4 %) Décès à J30 5 (6,8 %) – Cholécystite aiguë5 – SDRA – Insuffisance cardiaque aiguë – FBP 1 (1,4 %) 2 (2,9 %) 1 (1,4%) 1 (1,4 %) FBP : fistule bronchopleurale ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë.  1 Quatre patients ont eu une reprise chirurgicale dans les 30 jours postopératoires, un patient présentait une recoupe bronchique non saine associée à une FBP. 2 Un patient avait reçu une radiothérapie et une chimiothérapie néo-adjuvantes. Il a été repris au bloc opératoire à J18 et J21 pour fermeture de la fistule et était vivant à J30. Un autre a été repris au bloc opératoire devant une FBP associée à une recoupe bronchique non saine pour résection trachéale par sternotomie. Il était décédé à J30. 3 Empyème sans FBP documentée drainé chirurgicalement à J18. 4 Saignement actif intrapariétal avec reprise au bloc opératoire à J2. 5 Cholécystectomie refusée par le patient, décès par choc septique à J5.   4. DISCUSSION Les patients de notre étude ont bénéficié d’une pneumonectomie sans drainage avec aspiration d’un litre d’air après fermeture de la thoracotomie. Le but de cette aspiration est d’équilibrer les pressions de part et d’autre du médiastin et de le recentrer. Une déviation de médiastin vers le côté opéré expose au risque d’arythmie, de luxation cardiaque par rotation autour de l’axe vertical représenté par les veines caves avec l’instabilité hémodynamique qui s’ensuit, à l’œdème pulmonaire et à l’hyperexpansion du poumon restant [1]. L’inverse entraîne une mauvaise fonction du poumon résiduel par compression et des troubles hémodynamiques. Pour certains, il est nécessaire de vidanger le coté opéré soit par drainage pleural, soit par ponction itérative si aucun drainage n’est réalisé, car la résorption de l’air entré durant l’intervention peut parfois être beaucoup plus lente que la sécrétion de liquide lympho-hématique de comblement, entraînant une compression du cœur et du poumon restant. Pour notre part, nous ne réalisons pas de ponctions itératives postopératoires après l’évacuation peropératoire de 1000 cc d’air après la fermeture de la thoracotomie, et nous surveillons de façon rapprochée par radiographie l’évolution du niveau de la cavité. Beaucoup d’équipes réalisent un drainage déclive, en siphonnage, l’extrémité au sol pouvant plonger dans une solution antiseptique dans un bocal stérile, comme l’équipe du CHU de Bordeaux [4]. Dans le but d’éviter le balancement médiastinal induit par le drainage, certaines équipes clampent le drain entre les périodes d’évacuation, comme l’équipe du CHU de Rennes. Ce drain est enlevé précocement, de J0 à J3 postopératoire, avec une grande hétérogénéité dans la gestion du drainage. Dans la littérature récente, on retrouve le suivi à 30 jours postopératoires de séries de pneumonectomies pour pathologie maligne mono ou bicentriques où l’utilisation d’un drainage thoracique est mentionnée. Parmi elles, Bernard et al. rapportent en 2001 une série de 639 pneumonectomies de la Mayo Clinic de Rochester (Minnesota, États-Unis). Un drainage thoracique a été réalisé, avec ablation du drain à J0 dans près de 80 % des cas, à J1 dans près de 20 % des cas et exceptionnellement à J2 ou J3 [5]. Mansour et al. rapportent en 2009 une série de 323 pneumonectomies réalisées au CHU de Strasbourg (France). Un drainage est systématiquement réalisé pendant 48 heures en postopératoire [6]. Licker et al. rapportent en 2002 une série bicentrique de 193 pneumonectomies réalisées à Genève (Suisse), pour laquelle le recours à un drainage thoracique est mentionné [7]. Enfin, Gudbjartsson et al. rapportent en 2008 une série de 130 pneumonectomies réalisées à Lund, Suède. Un drain thoracique est mis en place, en siphonnage ou avec une aspiration de -5 cmH2O, et retiré dans les 12 heures en l’absence de saignement important [8]. Les arguments retrouvés en faveur du drainage sont [2,3] : gérer la décompression de la cavité thoracique après arrêt de la ventilation assistée sur le poumon controlatéral, le drainage éventuel des fluides en cas de contamination (contexte de sepsis pulmonaire chronique notamment), la surveillance précoce du saignement postopératoire, la prévention du rarissime pneumothorax compressif par déhiscence de la suture bronchique ou encore la limitation de l’emphysème sous-cutané à la verticalisation du patient. Les arguments retrouvés contre le drainage sont [9-11] : le risque infectieux lié à la présence d’un corps étranger à travers la paroi, le risque de déviation du médiastin et de fistule bronchopleurale en cas de mauvaise gestion de drainage (mise en aspiration accidentelle, système non adapté), la limitation de mobilité des patients et la gêne de la déambulation, la baisse d’efficacité de la toux et du drainage bronchique par la fuite de l’hyperpression dans le drain, l’inconfort et la douleur dus au drain. De plus, l’absence de matériel de drainage facilite la prise en charge des patients pour la réalisation en urgence d’un scanner ou d’une coronarographie en cas de suspicion d’accident vasculaire cérébral, d’embolie pulmonaire ou de SCA postopératoires notamment. Notre étude rapporte des pneumonectomies pour carcinome bronchique non à petites cellules (CBNPC) (97,1 %) et métastase de sarcome (2,9 %), les pneumonectomies bénignes pour étiologies infectieuse ou bronchéctasies potentiellement infectées n’ont pas été relevées. Seulement 1/3 de nos patients ont eu une pneumonectomie droite et moins de 15 % de ces pneumonectomies ont consisté en une pneumonectomie élargie aux éléments du médiastin. En effet, une seule résection extrapleurale et pneumonectomie de totalisation a été réalisée et aucune résection de paroi thoracique. Ainsi, nous présentons une série de pneumonectomie aux risques hémorragiques et infectieux « modérés » où un drainage de la cavité de pneumonectomie n’était alors pas motivé par le drainage d’un liquide pleural contaminé où le contrôle du saignement postopératoire. Un drainage de la cavité résiduelle demeure à notre sens potentiellement recommandé en cas de risque hémorragique important (pneumonectomie de totalisation, dissection extrapleurale, pleuropneumonectomie, résection étendue à la paroi thoracique ou aux structures médiastinales) pour la surveillance précoce du saignement postopératoire et en cas de pathologie pulmonaire infectieuse (abcès pulmonaire, tuberculose, bronchectasies avec sepsis pulmonaire chronique, empyème). Nous avons choisi de relever uniquement les complications dont la survenue pourrait être en lien avec la présence ou l’absence d’un drainage thoracique. La déviation du médiastin peut entraîner un retentissement hémodynamique par compression de cavités cardiaques et des vaisseaux pulmonaires  à l’origine d’insuffisances cardiaques aiguës, de troubles du rythme, et pouvant favoriser un OPPP de reperfusion [1]. De plus, la compression du poumon restant peut altérer la mécanique ventilatoire responsable d’insuffisance respiratoire aiguë et de rétention des sécrétions bronchiques avec risques d’atélectasies et de pneumopathie. Enfin, les FBP ont été relevées car potentiellement influencées par la pression exercée sur le moignon bronchique ainsi que les empyèmes pleuraux, car favorisés par la présence de sécrétions postopératoires potentiellement contaminées dans un espace clos. La présence ou l’absence d’un drainage thoracique n’ayant potentiellement d’influence que durant la période postopératoire précoce, seules les complications survenant dans les 30 premiers jours postopératoires ont été relevées. Le taux de mortalité à 30 jours de notre série (6,8 %) était similaire à celui rapporté dans les séries de Bernard et al. (7,0 %) [5], Mansour et al. (5,6 %) [6] et Licker et al. (9,3 %) [7]. En revanche, Gudbjartsson et al. rapportaient un taux de mortalité inférieur à 1 %, en partie seulement expliqué par une proportion faible de patients ASA 3 et 4 (mois de 25 %) [8]. Si on se réfère à la mortalité intrahospitalière postpneumonectomie réalisée pour pathologie maligne et présentée par les volumineuses bases de données nationales sans que la réalisation ou non d’un drainage ne soit connue, on retrouve dans le registre français Epithor (French Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery general thoracic surgery database [12]), le registre britannique (United Kingdom’s Second National Thoracic Surgery Activity & Outcomes Report [13]) et les registres américains (Society of Thoracic Surgeons (STS) General Thoracic Surgery Database [14] et American College of Surgeons [15]), des taux de mortalité similaires à celui de notre série, de 5,6 % à 8,5 %. Dans notre série, un patient est décédé d’un choc septique sur cholécystite, le patient ayant refusé l’intervention en urgence. Un patient est décédé à J10 d’une insuffisance cardiaque aiguë, après sa sortie de l’hôpital, qui ne semble donc pas en relation avec une défaillance circulatoire secondaire à une compression médiastinale. Deux patients ont présenté un SDRA fatal, le premier possédait un VEMS préopératoire de 1,75 L et a développé un OPPP à J9 et le second a présenté une pneumopathie sur le poumon controlatéral dans un contexte de delirium tremens. Un patient est décédé des suites opératoires d’une reprise chirurgicale à J22 par sternotomie médiane pour FBP et recoupe bronchique non saine à l’analyse anthomopathologique définitive. Ainsi, aucun décès à 30 jours ne semble lié directement à l’absence de drainage thoracique. Les patients de notre série ne présentaient pas un taux de complications hémodynamiques, rythmiques, respiratoires et infectieuses plus important que les patients des 4 séries rapportées de la littérature avec drainage thoracique (tableau 4). Deux patients ont présenté une FBP dans les 30 jours postopéraoires soit 2,9 %. C’est moins que les 4 autres séries rapportées (jusqu’à 6,2 % pour Gudbjartsson et al. [8] mais avec, dans notre série, une plus faible proportion de pneumonectmoie droite [33 % versus 49 %], la couverture quasi-systématique du moignon bronchique [93 % contre 56 %] et une proportion plus faible de patients ayant reçu un traitement néoadjuvant [19 % contre 27 %]). La proportion de patients ayant développé un empyème de la cavité thoracique résiduelle sans FBP authentifiée est comparable entre les séries (de 1,7 % à 2,7 %). L’absence de drain ne semble donc pas augmenter le risque d’empyème potentiellement secondaire à l’absence de drainage des fluides postopératoires.   Tableau 4 : Suivi et complications postopératoires de notre série et de 4 séries de la littérature de pneumonectomies réalisées avec drainage thoracique. Notre série n = 73 Bernard et al. [5] n = 639 Mansour et al. [6] n = 323 Licker et al. [7] n = 193 Gudbjartsson et al. [8] n = 130 Mortalité à 30 jours 6,8 % 7,0 % 5,6 % 9,3 % 0,7 % Hospitalisation moyenne (jours) 11,8 X X 13,5 11,5 Hospitalisation médiane (jours) 8 7 X X 9 Insuffisance cardiaque aigue 1,4 % 3,0 % X 0,5 % 6,2 % OPPP 1,4 % 1,1 % X 2,1 % X FA 9,6 % 21,4 % 9,9 % 24,9 % 11,5 % SDRA 2,7 % X 3,1 % 2,1 % 2,3 % VNI 0 % X X X X Fibro-aspiration/atélectasies 1,4 % 13,5 % X 2,6 % X Pneumopathie 4,1 % 10,2 % X 7,8 % 3,8 % Empyème 2,7 % 1,7 % 2,2 % X 2,3 % FBP 2,7 % 3,9 % 4,3 % 4,7 % 6,2 % X : données non rapportées ou dont la définition n’était pas similaire à celle utilisée pour notre étude. OPPP : œdème pulmonaire postpneumonectomie ; FA : fibrillation atriale ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; VNI : ventilation non invasive ; FBP : fistule bronchopleurale.   Kim et al. ont rapporté une série de 164 pneumonectomies pour cancer pulmonaire primitif réalisées sans drainage de la cavité thoracique [16]. Une technique similaire à la nôtre était rapportée : une fois que la paroi thoracique était refermée, l’air de la cavité résiduelle était évacué progressivement jusqu’à obtenir une sensation de résistance. Environ 1 L était aspiré pour permettre le retour du médiastin en position médiane. Cette série rapportait un taux d’OPPP de 1,8 %, de FBP de 4,3 % et d’empyème sans FBP de 1,8 %, soit des résultats similaires à ceux de notre série. En revanche, le taux de mortalité, de SDRA et de pneumopathie étaient plus élevés : 12,8 % contre 6,8 %, 10,4 % contre 2,7 % et 9,8 % contre 4,1 % respectivement [16]. Ces résultats s’expliquent par le fait que les patients avaient tous bénéficié d’un scanner thoracique injecté préopératoire pour évaluer la perfusion pulmonaire, indiqué par des résultats « limites » aux épreuves fonctionnelles respiratoires ou aux gaz du sang. Ainsi, cette série concernait des patients à haut risque de développer des complications respiratoires et de décès postopératoire. Les patients opérés dans leur institution n’ayant pas bénéficié d’un scanner thoracique injecté préopératoire, et donc à plus faible risque chirurgical, présentait un taux de mortalité de 6,5 % et de SDRA de 5,7 % [16]. Quatre patients de notre étude ont été repris au bloc opératoire dans les 30 jours postopératoires dont un repris pour hémostase au 2e jour postopératoire pour hématome de paroi lié à un saignement actif au niveau d’une artère pariétale, sans que les niveaux comparés sur les deux premières radiographies thoraciques (J0) aient pu faire porter l’indication de reprise. Aucune reprise chirurgicale ou drainage thoracique ne semble lié directement à l’absence de drainage postopératoire. Enfin, la durée d’hospitalisation est similaire entre notre série (médiane de 8 jours) et celles rapportées de la littérature [5-8].   4.1. Limites de notre étude Notre étude a plusieurs limites : outre le caractère rétrospectif et la faible taille de notre population, les résultats de notre étude observationnelle sont mis en parallèle avec ceux de 4 séries de pneumonectomies pour pathologie maligne où un drainage thoracique a été réalisé, sans pouvoir réaliser d’analyse statistique comparative, du fait de l’hétérogénéité des populations, des habitudes chirurgicales et anesthésiques et du fait de périodes différentes de réalisation des interventions. De plus, certains facteurs de mortalité et morbidité postpneumonectomie tels que la dénutrition n’ont pas été relevés [17].   5. CONCLUSION Notre expérience montre que dans les pneumonectomies pour pathologie pulmonaire maligne, on peut s’abstenir de drainer la cavité si l’on évacue 1000 cc d’air après la fermeture pour éviter les problèmes dus aux déséquilibres de pression, et si l’on surveille de façon rapprochée par radiographie l’évolution du niveau de la cavité. Une étude prospective comparative serait néanmoins nécessaire pour en apporter la preuve.   RÉFÉRENCES Deslauriers J, Gregoire J. Techniques of pneumonectomy. Drainage after pneumonectomy. Chest Surg Clin N Am 1999 May; 9(2):437-48. Weissberg D. Post-pneumonectomy Chest Tubes. Tex Heart Inst J 2002;29(2):155. Shah T, Sharma R, Mehta H et al. Another indication for chest tube after pneumonectomy. Tex Heart Inst J 2002;29(3):232. Jougon J, Dubois G, Velly JF. Techniques de pneumonectomie EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicale-Thorax, 42-300, 2005. Bernard A, Deschamps C, Allen MS et al. Pneumonectomy for malignant disease: factors affecting early morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:1076–82. Mansour Z, Kochetkova EA, Santelmo N et al. Risk factors for early mortality and morbidity after pneumonectomy:a reappraisal. Ann Thorac Surg 2009;88:1737– 44. Licker M, Spiliopoulos A, Frey J et al. Risk factors for early mortality and major complications following pneumonectomy for non-small cell carcinoma of the lung. Chest 2002;121:1890–7. Gudbjartsson T, Gyllstedt E, Pikwer A, Jönsson P. Early surgical results after pneumonectomy for non-small cell lung cancer are not affected by preoperative radiotherapy and chemotherapy. Ann Thorac Surg 2008;86:376-82. Walker W. Hazards of chest tubes after pneumonectomy [letter]. Tex Heart Inst J 2002;29:73. Nazari S. Hazards of chest tubes after pneumonectomy [reply]. Tex Heart Inst J 2002;29:73 Cooley DA. Hazards of chest tubes after pneumonectomy [editorial commentary]. Tex Heart Inst J 2002;29:74. Thomas PA, Berbis J, Baste JM et al. Pneumonectomy for lung cancer: Contemporary national early morbidity and mortality outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg 2015 Jan;149(1):73-82. The Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland. Second National Thoracic Surgery Activity and Outcomes Report 2011. Accessed March 09, 2014. Shapiro M, Swanson SJ, Wright CD et al. Predictors of major morbidity and mortality after pneumonectomy utilizing the Society for Thoracic Surgeons General Thoracic Suregry Database. Ann Thorac Surg 2010;90:927-35. Little AG, Rusch VW, Bonner JA et al. Patterns of surgical care of lung cancer patients. Ann Thorac Surg 2005;80:2051–6. Kim, J.B., Lee, S.W., Park, S.I. et al. Risk factor analysis for postoperative acute respiratory distress syndrome and early mortality after pneumonectomy: the predictive value of preoperative lung perfusion distribution. J Thorac Cardiovasc Surg2010;140:26–31. Bagan P, Berna P, De Dominincis F et al. Nutritional status and postoperative outcome after pneumonectomy for lung cancer. Ann Thor Surg 2013;95:392-6. Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 01/02/2016. Acceptation : 03/05/2016. Pré-publication : 17/06/2016.  
septembre 15, 2016
Chirurgie vasculaire · Vol. 20 Abstract 2016

V-06 – Remplacement de l’aorte thoracique descendante par voie thoracique droite : exérèse radicale pour liposarcome du médiastin postéro-inférieur droit

Jérémy Tricard, Bertand de Latour, Simon Rouzé, Élisabeth Le Prisé, Nathalie Stock, Erwan Flécher, Jean-Philippe Verhoye Service de chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire, CHU Pontchaillou, Rennes  Objectif Les liposarcomes du médiastin sont rares. La survie sans récidive et globale dépend notamment du caractère radical de leur exérèse. Nous rapportons un cas de liposarcome médiastinal avec envahissement de l’aorte thoracique descendante. Méthode : Une patiente de 50 ans, aux antécédents d’exérèse d’un lipomyosarcome myxoïde du mollet avec radiochimiothérapie adjuvante 3 ans auparavant, présente une masse médiastinale postéro-inférieure droite découverte fortuitement. Elle mesure 20 x 10 cm, à développement intrapleural droit, moulant le rachis et l’aorte thoracique descendante. On ne retrouve pas d’autre localisation, les prélèvements histologiques sont négatifs. Après réunion de concertation pluridisciplinaire, une exérèse chirurgicale est décidée. Une thoracotomie postérolatérale droite dans le 8e espace intercostal avec passage en extramusculoperiosté sur les 7e, 8e et 9e vertèbres est réalisée, chez un patient en décubitus latéral gauche. Un désilet était placé dans la veine fémorale gauche (si nécessité d’assistance circulatoire).  Résultat Le parenchyme pulmonaire, l’œsophage et le péricarde étaient libres. La masse était adhérente au rachis, libéré progressivement. Des clips étaient placés en regard des 7e et 8e vertèbres. Après ouverture de la plèvre controlatérale, on retrouvait des adhérences importantes avec l’aorte thoracique descendante. Un remplacement segmentaire par une prothèse de 16 en Dacron était réalisé. Le temps de clampage était de 40 minutes. Les suites furent simples avec une extubation à J1 et sortie de l’hôpital à J8. L’analyse anatomopathologique retrouvait un liposarcome avec une exérèse R1 au niveau vertébral. Une radiothérapie sur les corps vertébraux envahis était effectuée.  Conclusion La nécessité d’obtenir une exérèse la plus radicale possible en cas de sarcome nous a conduits à réaliser un remplacement d’un segment d’aorte thoracique descendante. Cette exérèse est réalisable par thoracotomie postérolatérale droite.     Descending thoracic aorta replacement via a right thoracic approach: radical surgery for a right posterior mediastinal liposarcoma   Objectives Mediastinal liposarcoma are rare. The disease-free and overall survivals depend largely on their radical removing. We report the case of a woman who presents a right posterior mediastinal liposarcoma with an invasion of the descending thoracic aorta.  Methods A 50 year old woman, with the antecedents of surgical resection of myxoid liposarcoma grade II of calf muscles (T2 N0 M0) with adjuvant radiochemotherapy 3 years ago, present a right postero-inferior mediastinal mass revealed by epigastric pain investigation. It measures 20 x 10 cm, with a right intrapleural development, behind the right inferior pulmonary vein, in contact with spine and descending thoracic aorta (image), without invasion evidence on CT scanner. No other location is evidenced and histological analyses reveal no anomaly. Surgical resection is decided. The patient lies in lateral decubitus position. A right posterolateral thoracotomy in the 8th intercostal space with an extramusculoperiosteal way on the 7th, 8th and 9th vertebra is performed.  Results Lung, pericardium and esophagus were free. The mass invaded the spine. Vertebra was dissected step by step. After opening the left pleural space, we observed major adhesions with descending thoracic aorta. We performed the aorta replacement by a size 16 Dacron prosthesis. The clamp time was 40 minutes. Lymphadenectomy was performed. The patient could leave the hospital at postoperative day 8. Histological analyses revealed a liposarcoma with a R1 resection on vertebra. Radiotherapy on vertebral bodies was performed.  Conclusion In the case of a right mediastinal sarcoma, radical resection and replacement of the descending thoracic aorta can be performed via a right thoracotomy.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-44 – Thymectomies par thoracoscopie vidéo-assistée versus robot-assistée. Une expérience monocentrique

Jérémy Tricard, Bertrand de Latour, Simon Rouzé, Amedeo Anselmi, Xavier Beneux, Virginie Louvard, Erwan Flécher, Jean-Philippe Verhoye Service de chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire, CHU Pontchaillou, Rennes  Objectif L’objectif était de comparer les durées d’intervention et d’hospitalisation des thymectomies par thoracoscopie vidéo-assistée (TVA) et par thoracoscopie robot-assistée (TRA).  Méthode Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique des 36 thymectomies réalisées par voie mini-invasive par le même opérateur : 18 TVA (décembre 2010-janvier 2014), 18 TRA (avril 2014-novembre 2015, robot Da Vinci). Sur la même période, 6 autres TVA ayant nécessité une conversion n’ont pas été incluses. Toutes les TRA ont été incluses consécutivement, sans conversion. La durée d’occupation de salle était scindée en temps opératoire (incision-fermeture) et temps non opératoire (anesthésie, installation, sortie de salle). La durée d’hospitalisation et les complications à J30 étaient relevées.  Résultat Les patients du groupe TVA et TRA étaient similaires en âge (43 ans vs 45), sexe (33 % d’homme vs 22 %) et nombre de myasthénies (26 % vs 39 %). On notait dans le groupe TVA : 13 cervicotomies + TVA bilatérales, 2 cervicotomies + TVA unilatérales, 1 TVA bilatérale, 1 TVA gauche ; dans le groupe TRA : 15 voies gauches, 3 voies droites. Dans le groupe TVA, l’analyse histologique révélait 9 hyperplasies thymiques (HT), 5 kystes thymiques (KT), 1 thymome, 1 carcinome, 2 thymus sans anomalie ; dans le groupe TRA, 8 HT, 2 KT, 6 thymomes, 2 thymus sans anomalie. Le diamètre maximal du thymus était similaire dans les 2 groupes (8,1 cm vs 9,5). La durée d’occupation de salle et la durée opératoire étaient plus élevées dans le groupe TVA (275 min vs 211, p = 0,001 ; 206 vs 135, p < 0,0001). Le temps non opératoire était similaire dans les 2 groupes (69 min vs 75). La durée d’hospitalisation était plus élevée dans le groupe TVA (6,1 jours vs 4,4, p < 0,0001). Après TVA, on notait une reprise pour hémostase à J0, un abcès de paroi, un pneumothorax et 5 neuropathies intercostales (NIC) ; après TRA, un chylothorax, une parésie phrénique, 3 NIC.  Conclusion Dans notre expérience, l’utilisation de la TRA pour thymectomie s’est accompagnée d’une réduction de la durée d’occupation de salle et d’hospitalisation. L’apprentissage de cette technique pourrait avoir été facilité par l’utilisation première de la vidéothoracoscopie.     Video-assisted thoracoscopic surgery versus robotic-assisted surgery for thymectomy. A single-center experience   Objectives The aim of this study was to compare the operative duration and hospital stay of video-assisted (VAT) and robotic-assisted (RAT) thoracoscopic thymectomies.  Methods We realized a retrospective single-center study of 36 thymectomies performed by minimally invasive approach by the same surgeon: 18 VAT (December 2010-January 2014), 18 RAT (April 2014-November 2015, Da Vinci System). During the same period, 6 others VAT thymectomies were converted and were excluded, versus no conversion in RAT group (all consecutive cases only). The operating room occupancy duration was divided in operative time (incision-closure) and non operative time (anesthesia, installation, operating room leaving). Hospital day duration and 30-days complications were noted.  Results Patients of the VAT group and RAT group were similar in age (43 years vs 45), sex (33% of men vs 22%) and myasthenia rate (26% vs 39%). In the VAT group, procedures performed were as follows: 13 cervicotomies + bilateral VAT, 2 cervicotomies + unilateral VAT, 1 bilateral VAT, 1 unilateral VAT; in the RAT group, 15 patients underwent a left approach, the remaining 3 received a right approach. In the VAT group, histological analyses revealed 9 thymus hyperplasia (TH), 5 thymic cysts (TC), 1 thymoma, 1 carcinoma, 2 thymus without anomaly; in the RAT group: 8 TH, 2 TC, 6 thymoma, 2 thymus without anomaly. Maximal thymus dimension was similar in the 2 groups (8.1 cm vs 9.5). The operating room occupancy duration and operative time were significantly higher in the VAT group (275 min vs 211, p=0.001; 206 vs 135, p<0.0001). Non operative time was similar in the 2 groups (69 min vs 75). Hospital stay was significantly higher in the VAT group (6.1 days vs 4.4, p<0.0001). In the VAT group, the complications were: 1 reoperation for hemorrhage, 1 parietal abscess, 1 pneumothorax, 5 intercostal neuralgia; in the RAT group: 1 chylothorax, 1 phrenic nerve palsy, 3 intercostal neuralgia.  Conclusion In our experience, RAT surgery for thymectomy was found associated with a shorter time in both operating room occupancy duration and length of hospital stay. The learning of this technique may have been facilitated by the previous use of VAT surgery.
juin 10, 2016