Chirurgie thoracique · Vol. 20 Décembre 2016

La vidéochirurgie thoracique par abord unique : quel avenir pour cette voie ? Expérience monocentrique sur 452 patients

Hicham Masmoudi, Harry Etienne, Raphaëlle Sylvestre, Diane Evrard, Raphaël Ouede, Marielle Le Roux, Mihaela Giol, Jalal Assouad   Service de chirurgie thoracique et vasculaire de l’hôpital Tenon, Paris, France. Correspondance : hicham.masmoudi@aphp.fr   Résumé Objectifs : la vidéochirurgie thoracique exclusive (cVATS en anglais) est réalisée dans la majorité des équipes par plusieurs trocarts. Cependant, la cVATS par trocart unique décrite depuis plus de 10 ans ne trouve pas son essor actuellement. Nous proposons de décrire notre expérience de cVATS par trocart unique et de discuter de son avenir. Matériel et méthodes : entre novembre 2009 et avril 2016, nous avons réalisé une étude prospective sur 452 patients opérés par cVATS à trocart unique. À travers une incision de 2 cm, un optique de 30°-10 mm ainsi que 2 instruments étaient introduits. En fin d’intervention, le drain thoracique était extériorisé par la même incision. Résultats : l’âge moyen à la date opératoire était de 34,1 ± 14,8 ans. Les indications chirurgicales étaient principalement : pneumothorax, nodules pulmonaires et biopsies pulmonaires. La durée moyenne de drainage était de 4,6 ± 3,6 jours. À J30, 63,9 % des patients étaient asymptomatiques. Le taux de récidive des pneumothorax était de 3,6 %. 85 % des patients étaient satisfaits d’avoir une cicatrice unique. Conclusion : la cVATS par trocart unique est faisable, efficace et sans danger. La morbimortalité est similaire à la chirurgie par plusieurs trocarts ainsi qu’à la thoracotomie. Le taux de récidive des pneumothorax est également similaire.   Abstract Uniportal (single port) video-assisted thoracic surgery (VATS): why is it not yet widely used? A single institution experience in 452 consecutive patients Objectives: Videothoracoscopy is usually performed using three ports. Uniportal-VATS surgery hasn’t been widely developed yet. We report our single institution experience in uniportal-VATS used for the surgical management of 452 consecutive patients. Methods: Between November 2009 and April 2016, we conducted a prospective study in 452 patients treated mainly for pneumothorax, wedge resections, pleural biopsy and pleural empyema using uniportal-VATS. Through a 2 cm incision at the sixth intercostal space, a 30° 10 mm optic and two instruments were introduced. A single chest tube was introduced through the single incision. Results: The average age was 34.1 ± 14.8 years. Surgical indications were mainly pneumothorax, wedge resections, pleural biopsy and pleural empyema. There was no operative mortality. The average time to chest tube removal was 4.6 ± 3.6 days. Seventy-six patients presented complications (16.8%). At the 30-day control, 63.9% of patients were asymptomatic; 85% of patients were satisfied with the single small scar. The recurrence rate of pneumothorax was 3.6% at 24 ± 13 months. Conclusion: Uniportal-VATS is feasible, safe and reproducible. Morbi-mortality is similar to multiport VATS surgery. The recurrence rate of pneumothorax is comparable with the best results after multiport VATS or thoracotomy approaches. Patients were satisfied with the single small scar.   1. INTRODUCTION La vidéochirurgie thoracique ou chirurgie thoracique vidéo-assistée (cVATS) par plusieurs trocarts demeure la technique de référence pour le traitement de plusieurs pathologies fréquentes tel que le pneumothorax, les biopsies pulmonaires, exérèse de nodules pulmonaires [1]. Comparativement à la thoracotomie, elle présente de nombreux avantages : durée de drainage thoracique et d’hospitalisation plus courte [1]. Par ailleurs, elle semble engendrer moins de douleurs postopératoires ; notamment moins de douleurs de désafférentation [2]. Elle est habituellement réalisée par plusieurs trocarts [1]. Leur placement a pour objectif de reproduire un positionnement naturel pour le chirurgien en réalisant une triangulation : un trocart optique au centre ainsi que 2 trocarts opérateurs de part et d’autre. Depuis plus de 10 ans, la cVATS par trocart unique a été décrite par Rocco et al. dans différentes indications [3,4]. Certains auteurs en ont fait une pratique courante avec la réalisation de gestes de plus en plus complexes [5,6]. Cependant, malgré un engouement initial pour cette approche, nous constatons un manque de développement. Nous proposons de décrire notre expérience monocentrique de cVATS par abord unique utilisé pour 452 patients dans différentes indications. Nous détaillerons dans cet article la technique chirurgicale, les suites opératoires ainsi que les résultats à long terme.   2. Matériel et méthodes 2.1. Patients Entre novembre 2009 et avril 2016, 452 patients ont été opérés par cVATS à trocart unique dans le service de chirurgie thoracique de l’hôpital Tenon. Les indications chirurgicales étaient : a) pneumothorax ; b) exérèse d’un nodule pulmonaire ; c) biopsie pulmonaire ; d) pleurésie purulente ; e) hamartochondrome ; f) hémothorax ; g) chylothorax ; h) fibrome pleural ; i) fenêtre pleuropéricardique. Concernant le traitement chirurgical des pneumothorax, les indications retenues étaient : a) premier épisode de pneumothorax avec bullage persistant pendant plus de 7 jours ou défaut de réexpansion du parenchyme pulmonaire ; b) première récidive homolatérale en fonction du désir du patient ou de ses contraintes professionnelles ; c) deuxième ou troisième récidive homolatérale ; d) pneumothorax à bascule ; e) premier épisode de pneumothorax spontané secondaire sur poumon pathologique ; f) pneumothorax compressif ou hémopneumothorax ; g) désir du patient dès le premier épisode ; h) antécédent de chirurgie de symphyse pleurale homolatérale. Nous avons considéré comme parenchyme pulmonaire pathologique la présence d’un emphysème pulmonaire ou de kystes pulmonaires. Ont été exclus de notre étude les patients présentant de volumineuses dystrophies bulleuses apicales sur les clichés de radiographie thoracique ou scannographiques. En effet, ces patients ont été opérés par cVATS à plusieurs trocarts ou par minithoracotomie.   2.2. Caractéristiques cliniques Pour chaque patient, nous avons colligé les données suivantes : âge à la date opératoire, sexe, indication chirurgicale, durée opératoire moyenne, durée moyenne de drainage thoracique, durée moyenne d’hospitalisation, le nombre de conversions chirurgicales, la douleur postopératoire, les complications, l’évaluation de la douleur lors de la consultation postopératoire à J30, ainsi que le taux de récidive des pneumothorax. Nous avons considéré comme conversion chirurgicale l’ajout d’un ou plusieurs trocarts ou la réalisation d’une minithoracotomie.   2.3. Évaluation préopératoire Pour les patients opérés de pneumothorax, de novembre 2009 à janvier 2013, la tomodensitométrie (TDM) thoracique était réalisée uniquement pour les patients de plus de 40 ans, dont la consommation tabagique était évaluée à plus de 15 paquets-année (PA) ou dont la radiographie thoracique était pathologique. De février 2013 à avril 2016, une TDM thoracique « low-dose » était systématique pour tous les patients. Pour toutes les autres indications chirurgicales, la TDM thoracique était systématiquement réalisée dans le cadre de l’évaluation préopératoire.   2.4. Technique anesthésique peropératoire Les interventions ont été réalisées sous anesthésie générale avec une ventilation mécanique assurée par une sonde d’intubation double lumière. Aucune intervention n’a été réalisée sous anesthésie locorégionale. Aucun cathéter d’analgésie paravertébrale ou péridurale n’a été posé en périopératoire.   2.5. Technique chirurgicale Les patients étaient installés en décubitus latéral. Une incision de 1,5-2 cm était réalisée sur la ligne axillaire moyenne en regard du 6e espace intercostal. La dissection des différents plans était effectuée sans aucune section musculaire. Après ouverture du fascia serratothoracique, l’espace intercostal était largement ouvert de part et d’autre de l’incision cutanée afin d’optimiser l’accès à la cavité thoracique [figure 1]. À travers un écarteur autostatique de type AlexisÒ (écarteur de paroi, XS 1-3 cm, Applied Medical, Rancho Santa Margarita, Californie, États-Unis), étaient ensuite introduits un optique de 30°-10 mm ainsi que 2 pinces fenêtrées.   [caption id="attachment_2970" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. L’incision cutanée est représentée par la courte flèche rouge. L’ouverture de l’espace intercostal est schématisée par la longue flèche noire. Afin d’optimiser l’accès à la cage thoracique, il est nécessaire que l’ouverture de l’espace intercostal soit nettement plus large que l’incision cutanée.[/caption]   Pour toutes les indications chirurgicales, la première étape consistait en une exploration exhaustive de la cavité thoracique. En cas d’adhérences, ces dernières étaient libérées à l’aide de différentes énergies : bipolaire, monopolaire, ultrasons. Pour le traitement des pneumothorax, la 2e étape reposait sur l’identification des dystrophies bulleuses apicales. Afin de procéder à leurs exérèses, nous avons introduit simultanément l’optique, ainsi que la pince fenêtrée [figure 2]. Les dystrophies apicales étaient saisies à l’aide de la pince fenêtrée afin de faciliter leur exposition et leur résection. Ensuite, la pince autocoupante parenchymateuse était introduite en position incurvée afin de sectionner directement le parenchyme pulmonaire présenté par la pince fenêtrée.   [caption id="attachment_2971" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Le vidéothoracoscope de 30°-10 mm, la pince autocoupante parenchymateuse articulée ainsi que la pince fenêtrée sont introduits par la même incision. L’articulation de la pince autocoupante ainsi que les 30 degrés de l’optique permettent de reproduire la triangulation (schéma de gauche, l’étoile bleue représentant la cible à réséquer).[/caption]   La technique de symphyse pleurale a évolué au cours de notre expérience pour des raisons indépendantes de la voie d’abord. De novembre 2009 à mai 2014, nous avons opté pour la réalisation simultanée d’une pleurectomie partielle et d’une abrasion. La délimitation de la zone de résection se faisait à l’aide du crochet coagulateur entre le 2e et le 5e espace intercostal. La pleurectomie était ensuite effectuée par enroulement à l’aide d’une pince à biopsie ou d’une pince fenêtrée. Le reste de la plèvre pariétale était traité par abrasion mécanique au tampon monté d’une plaque de Vicryl® (treillis incolore résorbable, 13,5 x 11 cm, Johnson-Johnson International, Diegem, Belgique). De juin 2014 à avril 2016, la symphyse pleurale se faisait par pulvérisation de 2 flacons de talc chirurgical (Novatech®). Pour les biopsies pulmonaires et les exérèses de nodules pulmonaires, la section du parenchyme pulmonaire était effectuée à l’aide de pinces autocoupantes parenchymateuses en utilisant autant de recharges que nécessaire. Pour les autres indications chirurgicales, nous avons utilisé les instruments habituels de cVATS : pinces fenêtrées, crochet coagulateur, pince monopolaire, pinces à biopsie, aspirateur. Après vérification finale de l’hémostase et sous contrôle visuel de la réexpansion pulmonaire, un drain thoracique siliconé 24 Fr était introduit à travers le même orifice cutané. Un cliché de radiographie thoracique était effectué quotidiennement jusqu’au retrait du drain thoracique. La durée opératoire moyenne a été calculée de l’incision cutanée jusqu’à l’étape de fixation du drain introduit au travers de l’unique incision. Tous les patients de cette série ont été opérés par l’ensemble des chirurgiens de notre équipe : des jeunes chefs de clinique aux chirurgiens seniors.   2.6. Analgésie postopéraoire L’analgésie postopératoire a été débutée durant l’intervention chirurgicale par voie parentérale intraveineuse et maintenue jusqu’à J1 : paracétamol 1000 mg 4 fois par jour ; tramadol 100 mg à libération prolongée 2 fois par jour ; néfopam 20 mg jusqu’à 6 fois par jour à la demande si l’échelle visuelle numérique (EVN) [7] était supérieure à 3/10. Le relais par voie orale était effectué à partir de J2. En cas d’analgésie insuffisante, une pompe à morphine était mise en place jusqu’au retrait du drain thoracique. Un traitement par prégabaline pouvait être initié à la dose de 75 mg 2 fois par jour si le patient présentait des douleurs à caractéristiques neuropathiques (à type de brûlures ou de décharges électriques).   2.7. Soins postopératoires La douleur en postopératoire était évaluée quotidiennement toutes les 8 heures par l’échelle visuelle numérique (EVN) sur une échelle de 1 à 10. Nous avons retenu cette valeur à la 48e heure comme référence pour évaluation de la douleur. Nous avons également calculé à la 48e heure la dose cumulée de morphine consommée pour les patients ayant bénéficié d’une pompe à morphine. Nous avons défini comme fuite d’air prolongé la présence d’un bullage persistant au niveau du drain thoracique pendant plus de 7 jours. Une réexpansion incomplète du parenchyme pulmonaire sur la radiographie thoracique était considérée comme un pneumothorax persistant ou un décollement du parenchyme pulmonaire. Tous les patients ont été revus en consultation de contrôle chirurgicale à J30 avec un cliché de radiographie thoracique. Lors de cette consultation, une évaluation clinique de la douleur était effectuée à la recherche de paresthésies résiduelles postchirurgicales ou de douleurs à caractéristiques neuropathiques (douleurs à type de brûlures ou de décharges électriques). Afin de compléter notre base de données de pneumothorax et d’obtenir des données de récidive postchirurgicale, nous avons contacté les patients opérés de pneumothorax par SMS. Nous avons posé trois questions simples : Avez-vous présenté un nouvel épisode de pneumothorax du côté opéré ? ; Êtes-vous satisfait d’avoir une seule cicatrice ? ; Si vous étiez fumeur au moment de la chirurgie, avez-vous arrêté votre tabagisme ? En l’absence de réponse par SMS, nous avons contacté les patients par courrier avec un questionnaire présentant les trois mêmes questions. Enfin, en l’absence de réponse par courrier, les patients ont été contactés directement par téléphone. L’ensemble de ces données a été colligé de manière prospective. L’ensemble des patients contactés a donné son aval pour être joint par téléphone. Cette base de données a fait l’objet d’une déclaration à la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).   3. RÉSULTATS  Nous n’avons eu aucun perdu de vue. Nous présentons nos résultats sur l’ensemble des 542 patients. Par contre, parmi les 371 patients opérés de pneumothorax, uniquement 163 ont pu être contactés pour les données de suivi, notamment la récidive et nous avons obtenu 138 réponses. Par conséquent, le taux de récidive, la satisfaction des patients ainsi que l’arrêt du tabagisme ont été calculés sur ces 138 réponses.   3.1. Patients Concernant l’ensemble des indications chirurgicales, nous avons opéré 452 patients qui se décomposaient de la manière suivante : 341 hommes (75,5 %) et 111 femmes (24,5 %). L’âge moyen à la date opératoire était de 34,1 ± 14,8 ans.   3.2. Indications chirurgicales Les indications chirurgicales sont résumées dans le tableau 1 : pneumothorax (n = 371), exérèse d’un nodule pulmonaire (n = 42), biopsie pulmonaire (n = 15), pleurésie purulente (n = 10), hamartochondrome (n = 7), hémothorax (n = 4), chylothorax (n = 1), fibrome pleural (n = 1) et fenêtre pleuropéricardique (n = 1).   Tableau 1. Résumé des indications chirurgicales des 452 patients opérés par cVATS à trocart unique. Indication chirurgicale Effectif (n = 452) Pneumothorax 371 Exérèse de nodule 42 Biopsie pulmonaire 15 Pleurésie purulente 10 Hamartochondrome 7 Hémothorax 4 Chylothorax 1 Fibrome pleural 1 Fenêtre pleuropéricardique 1 cVATS : complete video-assisted thoracic surgery.   Durant la période d’inclusion, nous avons opéré 465 pneumothorax. Trois cent soixante et onze patients ont été opérés par cVATS à abord unique. Quatre-vingt-quatorze patient n’étaient pas éligibles à cette voie d’abord compte tenu des données d’imagerie préopératoire [tableau 2]. La symphyse pleurale a été effectuée par pleurectomie partielle associée à une abrasion mécanique pour 231 patients, par talcage uniquement pour 131 patients et enfin par abrasion mécanique seule pour 9 patients. Parmi les patients opérés de pneumothorax par cVATS à abord unique, 269 ont bénéficié d’une TDM thoracique en préopératoire.   Tableau 2. Résumé des 857 pneumothorax pris en charge dans notre service durant la période d’inclusion. Type de traitement Total (n = 857) cVATS par trocart unique cVATS par plusieurs trocarts ou mini thoracotomie Traitement chirurgical 465 371 94 Traitement médical 392 cVATS : complete video-assisted thoracic surgery.   Concernant le traitement chirurgical des pneumothorax, les indications retenues étaient : premier épisode de pneumothorax avec bullage persistant pendant plus de 7 jours ou défaut de réexpansion du parenchyme pulmonaire (n = 94), première récidive homolatérale en fonction du désir du patient ou de ses contraintes professionnelles (n = 124), deuxième ou troisième récidive homolatérale (n = 59), pneumothorax à bascule (n = 60), premier épisode de pneumothorax spontané secondaire sur poumon pathologique (n = 18), pneumothorax compressif ou hémopneumothorax (n = 13), désir du patient dès le premier épisode (n = 2), antécédent de chirurgie de symphyse pleurale homolatérale (n = 1) [tableau 3]. La durée opératoire moyenne était de 63,4 ± 26,9 minutes. Le délai moyen avant le retrait du drain thoracique était de 4,6 ± 3,6 jours.   Tableau 3. Indications chirurgicales pour le traitement des pneumothorax. Indication chirurgicale Effectif (n = 371) Bullage persistant > 7 jours 94 1re récidive homolatérale de PSP 124 2e ou 3e récidive homolatérale de PSP 59 Pneumothorax à bascule 60 PSS sur poumon pathologique 18 Pneumothorax compressif ou hémopneumothorax 13 Désir du patient dès le 1er épisode de PSP 2 Antécédent de chirurgie de symphyse pleurale homolatérale 1 PSP : pneumothorax spontané primaire ; PSS : pneumothorax spontané secondaire.   Une conversion a été nécessaire dans 28 cas : nous avons utilisé un second trocart dans 16 cas en raison d’adhérences (n = 11), de difficultés pour visualiser le nodule (n = 2), d’endométriose (n = 1), de thorax étroit (n = 1), d’emphysème pulmonaire (n = 1). La conversion a consisté en une mini-thoracotomie dans 12 cas en raison d’endométriose (n = 11) ou d’adhérences (n = 1) [tableau 4].   Tableau 4. Causes et types de conversions effectuées. Causes de conversions Second trocart (n = 16) Minithoracotomie (n = 12) Adhérences 11 1 Endométriose 1 11 Visualisation du nodule pulmonaire 2 Emphysème pulmonaire 1 Thorax étroit 1   3.3. Soins postopératoires Cent quatre-vingt-onze patients (42,2 %) avaient une pompe à morphine. À la 48e heure postopératoire, la dose cumulée consommée de morphine était de 36,1 ± 25,7 mg. La valeur moyenne de l’EVN était de 2 ± 1,8. Au 30e jour postopératoire, à la consultation de contrôle chirurgicale, 63,9 % des patients étaient asymptomatiques, 27,4 % décrivaient des paresthésies homolatérales à la chirurgie et 8,7 % présentaient des douleurs neuropathiques. Ces dernières étaient traitées par de la prégabaline 75 ou 100 mg au rythme de 2 fois par jour.   3.4. Morbimortalité Nous n’avons recensé aucun décès périopératoire. Soixante-seize patients ont présenté des complications (16,8 %) [tableau 5] qui se décomposent ainsi : pneumothorax résiduel postchirurgie (n = 25) ; bullage prolongé supérieur à 7 jours (n = 24) ; hémothorax (n = 7) ; pyothorax (n = 7) ; pneumopathie (n = 5) ; abcès de paroi (n = 4) ; chylothorax (n = 2) ; épanchement pleural (n = 1) ; hématome intraparenchymateux (n = 1).   Tableau 5. Résumé des 76 complications survenues en postopératoire. Complications Effectif (n = 76) Nombre de réinterventions (n = 14) Pneumothorax résiduel 25 1 Bullage > 7 jours 24 3 Hémothorax 7 7 Pyothorax 7 3 Pneumopathie 5 0 Abcès de paroi 4 0 Chylothorax 2 0 Épanchement pleural 1 0 Hématome intraparenchymateux 1 0   Quatorze patients ont nécessité une reprise chirurgicale au cours de la même hospitalisation pour les raisons suivantes : hémothorax (n = 7) ; bullage prolongé postchirurgie de pneumothorax (n = 3) ; pyothorax (n = 3) ; pneumothorax résiduel postcure de pneumothorax (n = 1). La voie d’abord utilisée pour la reprise chirurgicale était : une minithoracotomie (n = 8) ; cVATS par plusieurs trocarts (n = 5) ; cVATS par trocart unique (n = 1) [tableau 5]. Un nouveau drain thoracique a été posé en cas de pneumothorax résiduel postcure chirurgicale de pneumothorax (n = 10), de pyothorax (n = 4) (associé à un traitement par antibiothérapie), ou de fuites d’air persistantes (n = 2). Le drain thoracique mis en place durant la chirurgie a été conservé de manière prolongé en cas de : fuites d’air persistantes (n = 19), pneumothorax résiduel postcure chirurgicale de pneumothorax (n = 14), chylothorax (n = 2) (associé à un régime sans triglycérides à chaînes lourdes) et d’épanchement pleural (n = 1). Les abcès de paroi (n = 4) et les pneumopathies (n = 5) ont été traités médicalement ainsi que l’hématome intrapulmonaire.   3.5. Suivi à long terme Parmi les 371 patients opérés pour pneumothorax, nous en avons contacté 163 et avons collecté 138 réponses qui se décomposent de la manière suivante : 55 par SMS, 45 par courrier et 38 après contact téléphonique [tableau 6]. Le délai moyen entre la chirurgie et les données de suivi était de 24 ± 13 mois. 85 % des patients ont déclaré être satisfaits de la cicatrice unique (9 patients n’ont pas répondu à cette question). Parmi les patients qui ont déclaré être fumeurs au moment de la chirurgie, 29,5 % ont rapporté un sevrage de leur tabagisme (n = 21) et 12,6 % une diminution de leur consommation (n = 9).   Tableau 6. Répartition des 138 réponses de suivi obtenues pour les 163 patients contactés pour le taux de récidive des pneumothorax Patients inclus pour le calcul du taux de récidive des pneumothorax Effectif (n = 163) Réponses obtenues après SMS 55 Réponses obtenues après envoi du questionnaire 45 Réponses obtenues après échange téléphonique 38 Patients sans réponse 25   3.6. Récidive Le taux de récidive des pneumothorax dans notre étude est de 3,6 %. Cinq patients ont présenté une récidive homolatérale après chirurgie. Trois patients ont été traités par surveillance et 2 ont nécessité une nouvelle intervention chirurgicale par minithoracotomie.   4. DISCUSSION D’après notre revue de la littérature, notre étude inclut le plus grand nombre de patients opérés par cVATS à trocart unique pour des indications autres que la réalisation de biopsies pleurales et de talcage dans le cadre d’épanchements pleuraux néoplasiques ; ces interventions étant réalisées dans la plupart des équipes par une incision unique. Il s’agit d’une chirurgie faisable, efficace et sans danger dans différentes indications. Notre taux de complication est similaire à celui des différentes études publiées sur la cVATS par plusieurs trocarts. Concernant la chirurgie des pneumothorax, notre taux de récidive est similaire à celui habituellement observé par vidéochirurgie thoracique à trocarts multiples. Par ailleurs, 85 % des patients sont satisfaits d’avoir une cicatrice unique. En 2004, Rocco et al. [3] ont publié leur première expérience de cVATS par trocart unique dans différentes indications. Ils ont également publié en 2013 une série de 644 patients témoignant de leur expérience sur 10 ans [4]. Cette voie d’abord a été utilisée pour la réalisation de biopsies pleurales, de biopsies pulmonaires, l’exérèse de nodules ainsi que le traitement de pneumothorax. En 2011, Gonzales-Rivas et al. ont décrit la première résection pulmonaire anatomique majeure par trocart unique [5]. Depuis de nombreuses publications ont été effectuées sur cette thématique avec la réalisation de gestes de plus en plus complexes tels que des résections parenchymateuses pulmonaires bronchoplastiques et/ou angioplastiques [5,6]. Cependant, les publications concernant les résections non anatomiques, les biopsies ganglionnaires et la chirurgie pleurale sont moins nombreuses. Elles sont souvent effectuées sur des effectifs moins importants : 84 patients pour Migliore et al. en 2015 [8]. On constate donc l’absence d’essor dans la pratique quotidienne des équipes chirurgicales de cette voie d’abord depuis sa description en 2004. Certains auteurs ont proposé cette approche dans le cadre de la chirurgie de l’hyperhydrose [9] ou bien en chirurgie pédiatrique pour le traitement de pyothorax [10]. Ce manque de développement nécessite d’être analysé. Afin d’être reproductible, toute nouvelle technique de vidéochirurgie a besoin d’être aussi simple que possible et surtout de permettre aux chirurgiens de reproduire les gestes élémentaires de la vidéochirurgie à plusieurs trocarts en toute sécurité. Rocco et al. [3] ont insisté sur la nécessité d’utiliser des instruments articulés. En effet, les auteurs préconisent de croiser l’extrémité de chaque instrument thoracoscopique dans un plan sagittal. De ce fait, en utilisant comme axe de rotation l’optique, cela permet de reproduire la triangulation habituelle. Cependant, cette gestuelle ne nous paraît pas confortable et difficilement reproductible. Cela pourrait être une des explications de l’absence de développement de cette technique. En effet, même si la finalité est identique, notre approche est totalement différente. Nous utilisons des instruments classiques de vidéochirurgie thoracique. Un des éléments essentiels repose sur l’utilisation combiné d’un optique de 30°-10 mm ainsi que de pinces autocoupantes parenchymateuses articulées, ce qui permet de reproduire la triangulation (comme illustré sur la figure 2). Par ailleurs, le second point clé de notre approche réside dans l’ouverture de l’espace intercostal beaucoup plus large que l’incision cutanée. Cet aspect permet d’optimiser l’accès à la cavité thoracique et ainsi d’obtenir un angle d’attaque beaucoup plus large. Cela permet d’introduire simultanément plusieurs instruments à travers une petite incision. Il en résulte une absence de croisement des mains et une gestuelle beaucoup plus intuitive. Nous pensons donc que notre technique est facilement reproductible avec une courbe d’apprentissage relativement courte du fait de la réalisation de gestes proches de la chirurgie conventionnelle. Dans notre service, tous les chirurgiens réalisent quotidiennement ce type de chirurgie pour le traitement des pneumothorax, la réalisation des biopsies pleurales, des biopsies pulmonaires ainsi que l’exérèse de nodules. La clé de notre technique repose donc dans l’ouverture de l’espace intercostal largement de part et d’autre de l’incision cutanée. La réalisation de la voie d’abord est une étape cruciale pour la réussite de cette chirurgie car elle conditionne l’accès et le confort ultérieur du chirurgien. Dans notre étude, nous avons retenu une seule contre-indication à la cVATS par trocart unique : la présence de volumineuses dystrophies bulleuses apicales sur la radiographie thoracique ou la TDM thoracique. En effet, dans le cadre du traitement des pneumothorax, afin de favoriser la symphyse pleurale, nous avons considéré que ces patients devaient bénéficier d’un remodelage de l’apex pulmonaire avec un drainage double. De ce fait, ils ont été opérés par vidéochirurgie à plusieurs trocarts ou par minithoracotomie. Dans notre série, le taux de complication est de 16,8 %. Ce taux est similaire à celui observé dans la chirurgie à trocart unique : 14 % de complications pour Migliore et al. sur une série de 84 patients [8]. Il existe également des études concernant uniquement la chirurgie des pneumothorax par trocart unique mais uniquement sur de faibles effectifs [2,11]. Notre taux de complications est également similaire à la cVATS par plusieurs trocarts : de 5,7% pour Cardillo sur 333 patients [12] à 27,4 % pour Lang-Lazdunski sur 182 patients [13]. Ces données nous permettent de considérer que la cVATS par trocart unique est une procédure efficace et sans danger. Dans notre étude, à la 48e heure, l’EVA moyenne état de 2 ± 1,7. Chen et al. ont comparé l’EVA à la 48e heure entre 10 patients opérés par cVATS à trocart unique et 10 patients par plusieurs trocarts [14]. La valeur moyenne de l’EVA était respectivement de 4,20 ± 0,78 et 4,25 ± 0,58. Dans un essai randomisé, Freixinet et al. ont évalué la douleur moyenne par EVA à 2,9 ± 1,7 dans le groupe cVATS par plusieurs trocarts et 3 ± 1,3 dans le groupe thoracotomie [15] [tableau 7].   Tableau 7. Principales caractéristiques des études et résultats.   Randomisation Effectif (n) Voie d’abord Taux de récidive (%) cVATS   Thoracotomie Complications (%) CVATS Complications Thoracotomie Douleurs chroniques (%; uniqument pour la cVATS) Paresthésies (%; uniqument pour la cVATS) Matsuzoe et al. (1999) [19] Non 343 3-VATS et Th 11,5 % 2,9 % ND ND ND ND Lang-Lazdunski et al. (2003) [13] Non 182 3-VATS 3 % 27,4 10,7 % ND Sihoe et al. (2004) [16] Non 52 cVATS par plusieurs trocarts ND ND ND ND ND 52,9 % Jutley et al. (2005) [2] Non 16 cVATS par trocart unique 0 % / ND / 14 % ND Salati et al. (2008) [11] Non 28 cVATS par trocart unique 10% / ND / ND 35 % Pagès et al. (2015) [18] Non 7396 cVATS par plusieurs trocarts vs Th 3,8 % 1,8 % 8 % 12 % ND ND Freixinet et al. (2004) [15] Oui 90 cVATS par plusieurs trocarts vs Th (46/44) 4,3 % 0 % 13 % 6,8 % ND ND cVATS : complete video-assisted thoracic surgery ; 3-VATS: chirurgie thoracique vidéoassistée par 3 trocarts ; Th : thoracotomie ; vs : versus ; ND : information non disponible dans l’article original.   Nos données confirment cette tendance où la vidéochirurgie par trocart unique semble moins douloureuse que la chirurgie par plusieurs trocarts ou la thoracotomie. Cependant, lors de la consultation chirurgicale postopératoire à J30, 27,4 % des patients décrivaient des paresthésies homolatérales à la chirurgie et 8,7 % des douleurs neuropathiques. Les douleurs pariétales ainsi que les douleurs chroniques sont habituellement décrites après cVATS par trocart unique ou multiple. Elles sont de l’ordre de 14 à 35 % après vidéochirurgie par trocart unique [2,11]. Sihoe et al. ont rapporté jusqu’à 52,9 % de douleurs chroniques postvidéochirurgie par plusieurs trocarts [16]. Les données de notre étude sont similaires à celles décrites précédemment en termes de paresthésies et de douleurs chroniques. La réalisation de pleurectomies élargies comme technique de symphyse dans le traitement des pneumothorax durant la première période de notre étude peut expliquer ce taux de douleurs ; elles représentent une des raisons pour lesquelles nous avons modifié notre technique de symphyse et opté pour le talcage. Rush et al. ont émis l’hypothèse que l’usage de multiples trocarts pourrait être une source majeure de paresthésies en postopératoire [17]. En effet, chaque incision supplémentaire expose le patient à un nouveau traumatisme du nerf intercostal comparativement à une incision unique selon Jutley [2]. Pour éviter ce traumatisme, Rocco préconise d’utiliser des instruments articulés et de les positionner le long du bord supérieur de la côte [3]. Selon notre expérience, il nous paraît plus judicieux d’utiliser un écarteur autostatique qui a plusieurs avantages : a) protéger le nerf intercostal ; b) optimiser l’accès à la cavité thoracique ; c) éviter un bras de levier excessif des instruments sur l’espace intercostal ; d) éviter le suintement continu de sérosités sur la lentille de l’optique. La faible valeur d’EVA observée dans notre étude pourrait être en partie liée à l’utilisation de cet écarteur. Elle pourrait également être expliquée par l’ouverture large de l’espace intercostal et l’utilisation de talc comme méthode de symphyse pleurale pour une partie des patients traités pour pneumothorax. Cependant, nous pensons que les douleurs postopératoires (paresthésies et douleurs neuropathiques) ont une origine multifactorielle. Elles peuvent être liées au nombre de trocart utilisé mais également à la technique de symphyse pleurale. En effet, la pleurectomie partielle associée à une abrasion mécanique nous paraît plus douloureuse que le talcage simple. Cela pourrait être dû au traumatisme de nombreux nerfs intercostaux avec la pleurectomie et l’abrasion, contrairement au talcage. Les taux de récidive des pneumothorax dans la littérature après chirurgie sont colligés dans le tableau 7. Ils varient de 0 à 10 % pour la vidéochirurgie par trocart unique [2,11] ; de 3 à 11,5 % pour la vidéochirurgie par plusieurs trocarts [13,18,19] et enfin de 1,8 à 2,9 % pour la thoracotomie [18,19] [tableau 7]. Dans la méta-analyse de Barker et al. en 2007 [20], le taux global de récidive était de 5,4 % pour la cVATS par plusieurs trocarts et de 1,1 % pour la thoracotomie. Dans notre étude, le taux de récidive est de 3,6 %, ce qui est comparable aux différents taux précédemment cités. Ce taux a été calculé sur les 138 patients qui ont répondu à notre enquête de suivi. Même s’il ne concerne pas l’ensemble des patients opérés pour pneumothorax, nous considérons cet effectif comme suffisamment conséquent pour être interprétable. Cela nous permet d’affirmer que la chirurgie par trocart unique est efficace. Un bénéfice supplémentaire de la chirurgie par trocart unique est l’aspect esthétique. En effet, il s’agit d’un aspect insuffisamment pris en compte dans notre pratique quotidienne mais source de satisfaction pour les patients. Dans notre étude, 85 % des patients contactés sont satisfaits d’avoir une cicatrice unique. Cela pourrait être un des arguments de développement de cette chirurgie notamment chez une population jeune comme les patients traités pour pneumothorax. Enfin, pour obtenir les données de suivi, nous avons contacté les patients par SMS. Il s’agit d’une méthode innovante et relativement simple qui nous a permis d’obtenir 33,7 % de réponses. Elle pourrait être généralisée afin de collecter de manière plus aisée les informations concernant le suivi des patients. Concernant le tabagisme, nous avons constaté qu’uniquement 29,5 % des patients ont stoppé leur addiction et que 12,6 % ont déclaré avoir diminué leur consommation. Cela permet de souligner l’importance de la prévention et de la sensibilisation sur le tabagisme dès la prise en charge du premier épisode de pneumothorax. L’avenir de la cVATS par abord unique passe peut-être par le développement de la chirurgie ambulatoire dans le cadre des résections pulmonaires parenchymateuses anatomiques et non anatomiques. Elle s’intègre parfaitement dans le processus de récupération améliorée après chirurgie (RAAC), notamment du fait de la diminution des douleurs en période postopératoire.   5. CONCLUSION Notre expérience de cVATS par trocart unique montre qu’il s’agit d’une chirurgie faisable, efficace et sans danger dans différentes indications. La morbimortalité est comparable à la vidéochirurgie par plusieurs trocarts. Concernant la chirurgie des pneumothorax, nos données de suivi montrent un taux de récidive comparable à la vidéochirurgie par plusieurs trocarts ainsi qu’à la thoracotomie. Par ailleurs, les patients contactés ont témoigné être satisfaits d’avoir une cicatrice unique. Cependant, le manque d’expansion de cette approche mérite d’être analysé. Enfin, pour confirmer nos données, une étude randomisée comparant la cVATS à trocart unique et par plusieurs trocarts est nécessaire.   RÉFÉRENCES Inderbitzi RG, Leiser A, Furrer M, Althaus U. Three years’ experience in video-assisted thoracic surgery (VATS) for spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1410-5. Jutley RS, Khalil MW, Rocco G. Uniportal vs standard three-port VATS technique for spontaneous pneumothorax: comparison of post-operative pain and residual paraesthesia. Eur J Cardio-Thorac Surg Off/J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 2005;28:43-6. 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Acceptation : 15/06/2016. Pré-publication : 12/08/2016.  
décembre 8, 2016
Éditorial · Vol. 20 Septembre 2016

Préparer l’avenir est l’affaire de toutes les générations

[caption id="attachment_2663" align="alignleft" width="150"] Hicham Masmoudi, président AJCTCV[/caption] [caption id="attachment_2664" align="alignleft" width="150"] Pascal-Alexandre Thomas, président SFCTCV[/caption] Le Conseil d’Administration de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire, élu en décembre 2015, a résolument renforcé ses actions en faveur de la formation des jeunes chirurgiens qui est l’axe prioritaire de sa stratégie. L’Association des Jeunes Chirurgiens Thoraciques et Cardio-Vasculaires participe aux travaux du CA et de ses comités dans lesquels elle siège de droit, conformément à la réforme des statuts votés en juin dernier en assemblée générale. La SFCTCV a lancé une large réflexion sur la nécessaire évolution de la formation initiale et continue de ses membres, en collaboration avec le Collège CTCV et l’ODPC. La réorganisation des enseignements prendra place progressivement, mais débutera en 2016. Un des projets fondateurs de cette politique est illustré par le soutien apporté à EPIFORM mis en place par l’AJCTCV. EPIFORM a pour ambition de devenir le compagnon de route de l’interne en formation et du chef de clinique. Depuis le 1er Janvier 2016, la participation active à EPIFORM a été rendue obligatoire par la SFCTCV et le Collège CTCV pour accéder au statut de membre Junior et présenter l’examen du Collège. Il se présente sous la forme d’un livret électronique offrant de très nombreuses possibilités. Il comprend plusieurs parties. Le « Clinical Log Book » qui permet à l’interne en formation ou « apprenant » de renseigner tous les gestes techniques qu’il a pu réaliser avec 4 niveaux d’autonomie : observation, partiellement réalisé, complètement réalisé et encadrement d’un junior. Chaque apprenant déclare un « tuteur » exerçant dans le même service chargé de valider les informations saisies. Le tuteur peut également apporter des commentaires libres. Il pourra de même accéder à une synthèse sous forme de graphique de l’ensemble des gestes techniques réalisés par son apprenant. L’« Academic Log Book » renseigne les informations personnelles, les différentes formations universitaires et professionnelles suivies (thèse, master, DU et DIU), les activités pédagogiques, la participation aux sessions du Collège, les publications orales et écrites (avec un calcul automatique des points attribués par le Conseil National des Universités), les distinctions reçues et permet de générer automatiquement un curriculum vitae. La « Communauté » offre un forum, un accès à une messagerie ainsi qu’à un annuaire permettant de partager des informations, de poser des questions mais également de suggérer des modifications de la plateforme. L’objectif, dès 2016, est de permettre aux coordonnateurs régionaux et inter-régionaux de suivre individuellement le cursus des internes en formation dont ils ont la charge. EPIFORM devient l’outil informatique de validation de chaque semestre. Il permettra enfin de suivre la qualité de la formation et des formateurs. Les formations cliniques permettent d’intégrer rapidement les innovations technologiques. Cette année sera la « saison 2 » du Tour de France « VATS » en partenariat avec la société Ethicon. Deux centres experts supplémentaires en chirurgie thoracique mini-invasive, les CHU de Rennes et Montpellier, viendront renforcer les cinq centres de la « saison 1 » : Paris (hôpital Tenon), Marseille, Rouen, Strasbourg et Toulouse. Cette formation permettra à dix nouveaux juniors (internes et chefs de clinique) répartis en binômes d’être en immersion pendant deux jours dans chacun de ces centres. Le partenariat financier permet de prendre en charge intégralement le transport et l’hébergement de chacun des participants dont la sélection relève exclusivement de la SFCTCV. Chaque année, AJCTCV et SFCTCV proposent de nombreuses journées de formation en chirurgie thoracique et cardiaque. Ces journées sont organisées soit à l’initiative d’équipes universitaires, soit en partenariat avec l’industrie. Ainsi, ont pu être proposées des journées de formation sur cadavres perfusés à Poitiers concernant la chirurgie de la paroi thoracique et la chirurgie cardiaque ; en chirurgie cardiaque congénitale à Lyon ; à l’École de chirurgie de Nancy avec un accès à un simulateur endovasculaire et à la chirurgie robotique sur animal vivant. Certains partenaires industriels ont organisé des enseignements sous la forme de « Master Class » aussi bien en chirurgie cardiaque qu’en chirurgie thoracique. La participation y a été active et les retours très favorables. Une politique de labellisation permet en outre de rassembler toutes les initiatives de formation de qualité au sein d’un curriculum « SFCTCV ». La recherche prépare l’avenir de notre spécialité. Un atelier d’aide à la conception des protocoles de recherche sera organisé à l’occasion des Journées d’Automne. Les bourses et prix délivrés par la SFCTCV sont en constante augmentation, et ciblent les profils académiques. Dès cette année, les bourses d’études « Marc Laskar » ont priorisé le financement des projets de recherche de Master 2, mais également les mobilités universitaires, qui représentent les deux « oubliés » des bourses institutionnelles. Le prix St-Jude continue grâce au soutien et à la fidélité de notre partenaire. Comme c’est devenu une tradition, les quatre meilleures communications orales présentées aux Journées Présidentielles ont été récompensées avec un prix. Ils sont maintenant réservés à des orateurs juniors, tout comme le nouveau venu en 2016, le prix Covidien, qui récompense la meilleure présentation dans le domaine de la chirurgie mini-invasive et a vocation à être pérennisé. Notre métier change au rythme des innovations technologiques. La formation et son financement doivent impérativement s’y adapter. C’est notre fil rouge.  
septembre 15, 2016