Cas clinique · Vol. 21 Septembre 2017

Une hématémèse de grande abondance révélant une fistule prothétodigestive après chirurgie pour maladie de Behçet

Rim Karray1, Hèla Ben Jmaà2*, Olfa Chakroun1, Aiman Dammak2, Iheb Souissi3, Mabrouk Bahloul4, Noureddine Rekik1, Imed Frikha2   1. Service des urgences et SAMU 04 CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie. 2. Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie. 3. Service d’anesthésie-réanimation, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie. 4. Service de réanimation médicale, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie. * Correspondance : helabenjemaa2015@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV21-3-KAR Citation : Karray R, Ben Jmaa H, Chakroun O, Dammak A, Souissi I, Bahloul M, Rekik N, Frikha I. Une hématémèse de grande abondance révélant une fistule prothétodigestive après chirurgie pour maladie de Behçet. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(3). doi: 10.24399/JCTCV21-3-KAR   Résumé Au cours de la maladie de Behçet, l’atteinte artérielle anévrysmale est beaucoup moins fréquente que l’atteinte veineuse. Elle touche le plus souvent l’aorte abdominale. Même après traitement, les complications demeurent graves et sont dominées par les récidives et les faux anévrysmes anastomotiques. Les fistules prothétodigestives sont parmi les complications rares au cours de la maladie de Behçet. Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 54 ans atteint de maladie de Behçet, opéré en urgence pour hémorragie digestive secondaire à une fistule prothétoduodénale. Dans la période postopératoire, le patient est décédé dans un tableau d’état de choc septique.   Abstract A great abundance hematemesis revealing a prostheto-enteric fistula after surgery for Behçet's disease Arterial aneurysms are less frequent than venous involvement in patients with Behçet disease. The most frequent location of these aneurysms is the abdominal aorta. After surgical repair, the recurrence of aneurysms, anastomotic pseudo-aneurysms, and fistula between prosthetic bypass and the duodenum are considered severe complications. Here we report the case of a 54-year-old patient with Behçet disease, who underwent surgery for abdominal aortic aneurysm 1 year previously, and who was admitted to the emergency unit for hematemesis. Fibroscopy confirmed a fistula between the prosthetic bypass and the duodenum. The patient underwent surgical resection of the prosthesis, which was infected, anastomosis of the duodenum, and revascularization by an axillo-bifemoral bypass.  In the postoperative period, the patient died secondary to a septic shock.   1. Introduction L’atteinte de l’aorte abdominale représente l’atteinte artérielle la plus fréquente au cours de la maladie de Behçet [1]. Les anévrysmes sont plus fréquents que les occlusions aortiques et nécessitent une réparation chirurgicale du fait du risque de rupture [2,3]. Les fistules aortodigestives constituent une complication qui a été rarement rapportée au cours de la maladie de Behçet [1,4]. Elles peuvent être primaires ou secondaires après chirurgie de reconstruction aortique. Les fistules secondaires constituent une communication entre l’aorte au niveau de sa ligne de suture proximale et le tractus gastro-intestinal. Leur diagnostic est difficile et doit être évoqué précocement. Elles se manifestent le plus souvent par une hémorragie digestive haute, parfois massive. Leur évolution spontanée est grave mettant en jeu le pronostic vital des patients. L’aorte étant immédiatement en arrière du deuxième et du troisième duodénums, elles sont souvent aortoduodénales, mais parfois ilio-intestinales ou coliques [1,4]. Nous rapportons un cas d’une hématémèse de grande abondance suite à une fistule prothétodigestive compliquant une chirurgie aortique au cours de la maladie de Behçet.   2. Observation Un homme âgé de 54 ans a consulté aux urgences pour hémorragie digestive haute de grande abondance. Le patient était atteint de maladie de Behçet évoluant depuis 18 ans. Il a été opéré il y a un an pour un anévrysme inflammatoire de l’aorte abdominale sous-rénale qui s’étend jusqu’à la bifurcation aortique, pour lequel il a bénéficié d’une mise en place d’une prothèse aorto-bi-iliaque, et a été mis sous corticoïdes et colchicine. L’examen à l’admission a montré un patient fébrile avec une hémorragie digestive de grande abondance, extériorisée sous forme d’hématémèse et de méléna. L’évolution a été marquée par l’installation d’un état de choc qui s’est stabilisé par le remplissage et les transfusions avec tarissement de l’hémorragie. À la biologie, on a noté un syndrome inflammatoire biologique avec une hyperleucocytose à 15000 éléments/mm3, une VS à 70 à la première heure et une CRP à 156mg/l, une anémie avec une hémoglobine à 7,8 g/dl. Le reste du bilan biologique a été normal. La fibroscopie œsogastroduodénale a montré un saignement du duodénum. Le scanner abdomino-pelvien n’a pas objectivé de véritable fistule prothétodigestive, mais il a montré un magma d’anses en regard de la prothèse. Devant ce tableau, la décision a été d’opérer le patient par une double équipe de chirurgie cardiovasculaire et de chirurgie générale. L’intervention s’est déroulée à travers un abord de l’ancienne laparotomie médiane. L’exploration peropératoire a mis en évidence une prothèse infectée entourée par du pus et non adhérente, avec une communication entre la prothèse et le duodénum [figure 1]. La prothèse a été explantée en sa totalité, l’aorte et les deux artères iliaques ont été ligaturées. Le deuxième duodénum a été réséqué, et la continuité digestive a été rétablie par une anastomose avec l’anse iléale. La dernière étape de l’intervention a consisté en une revascularisation extra-anatomique des deux membres inférieurs par la confection d’un pontage axillobifémoral.   [caption id="attachment_3817" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Vue peropératoire montrant une fistule prothétodigestive.[/caption]   Durant la période postopératoire, les deux membres inférieurs étaient chauds et le patient a récupéré tous ses pouls distaux, mais l’état hémodynamique du patient était instable avec une fièvre persistante, ce qui a nécessité sa mise sous catécholamines et sous antibiothérapie à large spectre. L’évolution était marquée par le décès du patient deux jours après l’intervention dans un tableau de choc septique. L’examen bactériologique du prélèvement peropératoire a isolé un Escherichia coli. L’examen anatomopathologique d’un fragment de la paroi aortique a confirmé la présence d’un infiltrat de cellules inflammatoires.   3. Discussion La fistule prothétodigestive est une affection grave qui doit être évoquée systématiquement en cas d’hémorragie digestive chez un patient porteur de prothèse aortique. Elle est particulièrement fréquente en cas d’infection de prothèses intra-abdominales [5]. La maladie de Behçet est une vascularite systémique évoluant par poussées successives imprévisibles qui associe une aphtose bipolaire buccogénitale, une uvéite et des manifestations systémiques notamment cutanées, articulaires, neurologiques et vasculaires (angio-Behçet) [6,7]. L’angio-Behçet est dominé par les thrombophlébites [8]. L’atteinte artérielle est rare au cours de cette pathologie. Elle touche 1 à 2 % des patients [9]. Elle touche avec une prédilection les gros troncs artériels notamment l’aorte, les artères rénales, l’artère poplitée et l’artère pulmonaire. Les anévrysmes de l’aorte abdominale sont plus fréquents que les occlusions et constituent une cause majeure de mortalité à cause du risque de rupture [2,10]. Leur traitement associe la chirurgie à un traitement médical à base de corticostéroïdes et d’immunosuppresseurs visant à diminuer la récurrence de l’atteinte artérielle. La chirurgie de ces anévrysmes au cours de la maladie de Behçet expose à la survenue de faux anévrysmes anastomotiques, la récidive d’anévrysmes, la thrombose des greffons et la fistulisation aux organes adjacents surtout les veines et l’intestin [10,11]. Les fistules aortodigestives secondaires à la chirurgie de reconstruction aortique au cours de la maladie de Behçet constituent une complication rare mais sévère [1,4]. Leur fréquence varie entre 0,4 et 6 % selon les séries [12,13]. Ceci peut être expliqué par la rareté de cette vascularite, la rareté de l’atteinte artérielle au cours de cette maladie et la rareté de cette complication. La pathogénie de ces fistules est complexe. Elle associe des facteurs infectieux locaux, un traumatisme digestif durant la dissection ou par des pseudoanévrysmes anastomotiques, qui sont particulièrement fréquents au cours de la maladie de Behçet, ou par les sutures elles-mêmes sur une paroi aortique fragile, les adhérences fibreuses entre la prothèse pulsatile et l’intestin étant responsables d’un traumatisme intestinal permanent [7,13]. Ainsi, au cours de la maladie de Behçet, la réaction inflammatoire et la fibrose fragilisent la paroi aortique et favorisent de plus en plus l’apparition de ces fistules prothétodigestives et accélèrent leur survenue. Aussi, la mise des patients sous corticothérapie et sous immunosuppresseurs au long cours est un facteur favorisant de l’infection prothétique. Les rapports anatomiques font que la localisation de la fistule est le plus fréquemment duodénale [13]. Dans la littérature, la latence moyenne est de 3 ans avec des extrêmes de 2 jours à 15 ans [12,14], dans notre cas ce délai était d’un an. Le diagnostic positif de ces atteintes est difficile. En effet, les signes d’appel sont variés à type de fièvre, douleurs abdominales, hyperleucocytose ou anémie [15]. Mais le plus souvent elles se manifestent par une hémorragie digestive haute, parfois massive, survenant quelques mois à quelques années après l’intervention [12]. Il s’agit classiquement d’une hémorragie sentinelle récidivante plus ou moins rapidement (au bout de quelques heures à quelques jours) jusqu’à l’hémorragie massive comme c’était le cas de notre patient. De ce fait, la survenue d’un ou de plusieurs de ces signes chez un patient, porteur d’une prothèse aortique ou atteint d’une vascularite systémique comme la maladie de Behçet, doit faire évoquer le diagnostic d’une fistule aortoentérique, réaliser en urgence les examens complémentaires nécessaires, voire même une laparotomie diagnostique et thérapeutique au besoin. L’endoscopie est l’examen de choix pour le diagnostic précoce conduisant à une intervention chirurgicale précoce et salvatrice. Elle permet en plus d’éliminer une cause ulcéreuse de l’hémorragie digestive [16]. Ainsi, une fibroscopie œsogastroduodénale est recommandée au stade le plus précoce chez tout patient présentant des antécédents de maladie de Behçet ou de reconstruction vasculaire abdominale qui présente des signes d’hémorragie digestive et/ou de fièvre inexpliquée [16]. Le duodénum doit être exploré aussi loin que possible jusqu’à sa troisième portion [17]. Par ailleurs, une endoscopie négative ne permet pas d’exclure le diagnostic de fistule aortodigestive. Cet examen doit être alors répété si l’état du patient le permet afin d’exclure d’autres sources de saignement. Si l’endoscopie n’est pas contributive, le scanner thoracoabdominal est indispensable chez les patients stables. Ce dernier peut montrer une collection périphérique avec des bulles d’air [12]. Cependant, la TDM est parfois incapable de distinguer la fistule aortodigestive de l’infection périprothétique sans fistulisation. Chez ces patients aussi, l’artériographie faite en période hémorragique peut avoir un double intérêt diagnostique et thérapeutique. En effet, elle peut montrer une extravasation du produit de contraste ou un faux anévrysme anastomotique [12,15] ; et chez les patients fragiles à haut risque d’anesthésie, un geste d’embolisation peut être envisagé dans l’attente de réaliser un geste radical dans un second temps [18]. Toutefois, tous ces examens complémentaires ne doivent en aucun cas retarder l’intervention chirurgicale qui doit être réalisée en urgence ou en semi-urgence. Une laparotomie à double visée diagnostique et thérapeutique peut être réalisée d’emblée au besoin. Le type de l’intervention sera discuté selon l’état de malade (score ASA, syndrome infectieux) et des conditions locales. Une enquête bactériologique est réalisée, à savoir des hémocultures et des prélèvements peropératoires. Il s’agit d’entérobactéries dans 40 % des cas [12]. Chez notre patient, le germe isolé était Escherichia coli, il a été mis sous céfotaxime et métronidazole. La chirurgie constitue le traitement de référence des fistules aortodigestives, mais celle-ci est grevée d’un risque élevé de morbidité et de mortalité. Elle doit être réalisée dans des centres experts associant une équipe de vasculaire, de chirurgie digestive et de réanimation. Une résection de la prothèse aortique et des tissus avoisinants infectés doit être réalisée. En plus, le traitement comporte le traitement simultané et adapté du versant digestif de la fistule prothétodigestive et un remplacement de la prothèse aortique par une allogreffe aortique cryopréservée, soit une ligature aortique avec revascularisation des membres inférieurs par un pontage extra-anatomique [13]. Le traitement endovasculaire par la mise en place d’une endoprothèse aortique ou la réalisation d’une radioembolisation peut représenter une alternative thérapeutique dans des cas bien précis [17,18]. Ozguc H et al. [19] ont rapporté un cas similaire de fistule entre l’anastomose aortique proximale et le tube digestif chez un homme âgé de 34 ans atteint de maladie de Behçet, et opéré il y a 6 mois d’un anévrysme de l’aorte abdominale. Mais un traitement conservateur a été pratiqué chez ce patient : la prothèse n’a pas été réséquée mais elle a été suturée et couverte par le grand épiploon avec son pédicule, avec des suites favorables. Alkim H et al. [20] ont rapporté le cas d’un homme âgé de 38 ans, suivi pour maladie de Behçet, qui a été opéré pour un pseudoanévrysme rompu de l’aorte abdominale par l’interposition d’un greffon prothétique tubulaire. Quinze mois plus tard, il a été réadmis pour une hémorragie digestive de grande abondance, avec une fièvre. À l’endoscopie digestive, le diagnostic d’une fistule entre le greffon et le duodénum était retenu. Il a bénéficié de la résection de la prothèse avec suture digestive et interposition d’une deuxième prothèse avec omentoplastie. Chez notre patient, devant le caractère urgent de l’atteinte et devant la non-disponibilité d’une allogreffe et d’une endoprothèse, nous avons opté pour la ligature et la revascularisation extra-anatomique. La technique de reconstruction extra-anatomique est grevée d’une mortalité postopératoire élevée par le risque de rupture du moignon aortique, la dévascularisation pelvienne et le risque de nécrose colique [21]. La revascularisation anatomique par une nouvelle prothèse est une alternative qui comporte un taux élevé de récidive de l’infection [21]. Le recours à des allogreffes réduit le risque de récidive infectieuse. Cependant, la disponibilité des allogreffes est un facteur limitant de cette technique, surtout en urgence. L’importance des lésions digestives est aussi un facteur pronostique majeur [22].   4. Conclusion Notre cas rapporté confirme que la fistule prothétodigestive est une affection grave qui doit être évoquée systématiquement en cas d’hémorragie digestive chez un patient porteur de prothèse aortique. Elle est particulièrement fréquente chez les patients opérés pour anévrysmes secondaires à une maladie de Behçet du fait de la fragilité de la paroi aortique par l’inflammation lors de cette affection, et de la mise de ces patients sous traitements corticoïde et immunosuppresseur. Une prise en charge multidisciplinaire précoce est nécessaire. Ce traitement est basé sur l’excision de la prothèse et son remplacement par une allogreffe aortique cryopréservée ou par un pontage extra-anatomique et le traitement simultané et adapté du versant digestif de la fistule.   Références Ben Ghorbel I, Ibn Elhadj Z, Miled M, Houman M-H. Hématémèse de grande abondance par rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale dans le tube digestif au cours d'une maladie de Behçet. La Revue de médecine interne 2006;27:504-506. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2006.03.007 PMid:16713029 Taberkant M, Chtata H, Lekehal B, Alaoui M, Sefiani Y, Boughroum A et al. 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septembre 21, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Septembre 2016

La revascularisation chirurgicale des lésions occlusives de l’artère sous-clavière

Hèla Ben Jmaà1, Sayda Masmoudi1, Hassen Jmal1, Nesrine Ghorbel1, Aiman Mâalej 2, Taieb Cherif 1, Iheb Souissi 3, Imed Frikha1.   1 Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie. 2 Service d’imagerie médicale, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie. 3 Service d’anesthésie-réanimation, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie. * Correspondance : helabenjemaa2015@gmail.com   Résumé Les lésions occlusives de l’artère sous-clavière sont fréquentes et souvent peu symptomatiques. L’objectif de notre étude rétrospective, portant sur 13 patients opérés pour une lésion occlusive de l’artère sous-clavière entre janvier 1989 et mai 2013, était de dégager les principales étiologies des lésions occlusives de l’artère sous-clavière, de détailler la stratégie diagnostique et thérapeutique, et d’évaluer nos résultats en les comparant à ceux de la littérature. L’étiologie retrouvée était l’athérosclérose dans la majorité des cas. Les troubles ischémiques du membre supérieur étaient les principales indications de revascularisation. Tous les patients ont eu une revascularisation chirurgicale, essentiellement par un pontage carotido-axillaire. Les suites de l’intervention ont été marquées par la récupération des pouls du membre supérieur chez tous les patients.   Abstract Surgical revascularization of occlusive injury of the subclavian artery Occlusive lesions of the subclavian artery are common and are often minimally symptomatic. The aim of our retrospective study of 13 patients who underwent a surgery for occlusive lesion of the subclavian artery, between January 1989 and May 2013, was to identify the main etiologies of these lesions, describe the diagnostic and therapeutic strategy, evaluate our results and compare them with the literature studies. The most common etiology was atherosclerosis. Ischemic disorders of the upper limb were the main indications for correction of these lesions. All patients underwent surgery mainly by a carotid-axillary artery bypass. We had no complications in surgery follow-up.   1. INTRODUCTION Les lésions occlusives de l’artère sous-clavière sont fréquentes et peu symptomatiques. Leur étiologie la plus fréquente est l’athérosclérose. Les indications de la revascularisation de ces lésions sont dominées par l’ischémie du membre supérieur, conséquence de l’occlusion artérielle ou d’une complication embolique à partir de la lésion proximale. Depuis les années 1970, la chirurgie de ces lésions a connu un réel essor. Du pontage anatomique intrathoracique aorto-sous-clavier à l’angioplastie, en passant par les pontages carotido-sous-claviers et la transposition, les techniques de restauration artérielle ont été nombreuses. L’objectif de notre étude était de dégager les principales étiologies de ces lésions dans notre série, de détailler les techniques de revascularisation utilisées chez nos patients, et évaluer nos résultats en les comparant à ceux de la littérature.   2. MATÉRIEL ET MÉTHODES C’est une étude rétrospective monocentrique descriptive, incluant tous les patients ayant bénéficié d’une restauration artérielle pour lésions occlusives de l’artère sous-clavière, dans le service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique de l’hôpital Habib Bourguiba de Sfax entre janvier 1989 et mai 2013. Le nombre total de patients était 13. Nous avons recueilli pour chaque patient les facteurs de risque cardiovasculaires, l’étiologie de l’atteinte de l’artère sous-clavière, les manifestations personnelles d’ordre artériel et d’ordre neurologique, les données de l’examen physique et des examens paracliniques. Nous avons précisé aussi pour chaque patient l’indication et la technique opératoire utilisée en précisant la voie d’abord, le type de chirurgie et le greffon utilisé, et les résultats de la chirurgie.   3. RÉSULTATS  L’âge moyen était de 48,8 ans avec des extrêmes allant de 24 à 73 ans. Huit de nos patients étaient de sexe masculin, et 5 de sexe féminin. Les étiologies de l’atteinte de l’artère sous-clavière sont représentées dans le tableau 1.   Étiologies Nombre de patients Athérosclérose 6 Maladie de Takayasu 2 Syndrome du défilé thoracobrachial 2 Traumatisme 3 Tableau 1. Répartition des étiologies de l’atteinte de l’artère sous-clavière.   Neuf patients sur 13 ont été opérés du côté gauche. Deux patients ont présenté une atteinte sous-clavière bilatérale, dont une seule a été opérée des deux côtés. Les signes d’ischémie du membre supérieur ont été retrouvés chez la majorité de nos patients (12 patients sur 13). À des degrés de sévérité variables, on a distingué : La douleur de repos a été retrouvée chez 3 patients, soit 23 % des cas. Des paresthésies du membre supérieur ont été notées chez 2 patients soit 15,38 % des cas. Les douleurs à l’effort ont été notées chez 7 patients soit 38,46 % des cas. Les signes vertébrobasilaires ont été retrouvés chez 3 patients uniquement, soit 23 % des cas. Ces signes étaient associés à des signes ischémiques du membre supérieur. Un seul patient était asymptomatique. La lésion de l’artère sous-clavière était suspectée devant la notion de polytraumatisme avec fracture de l’épaule et la présence d’un important hématome sus-claviculaire. Les signes de l’examen physique sont représentés dans le tableau 2. Certains patients avaient une association de plusieurs signes.     Signes physiques Nombre de patients Froideur et pâleur 11 Déficit sensitivomoteur 4 Abolition des pouls 11 Troubles trophiques 1 Œdème du membre supérieur 1 Comblement du creux sus-claviculaire 1 Hématome sus-claviculaire 2 Souffle sous-clavier 6 Tableau 2. Répartition des signes physiques chez les patients.   Une radiographie thoracique standard a été effectuée chez tous les patients. Elle a montré des fractures de l’omoplate ou de l’humérus dans 3 cas, une fracture ancienne consolidée de la clavicule dans 1 cas, et une côte cervicale bilatérale dans 1 autre cas. L’écho-doppler artériel a été pratiqué chez 8 patients. Il a montré des sténoses significatives de l’artère sous-clavière chez 5 patients, un amortissement du flux artériel du membre supérieur sans visualisation de la lésion anatomique chez 1 patient, et une thrombose de l’artère sous-clavière chez 2 patients. Une artériographie conventionnelle a été pratiquée chez 3 patients. Un angioscanner des troncs supra-aortiques et des membres supérieurs a été réalisé chez 10 patients. Les lésions de l’artère sous-clavière étaient à gauche chez 9 patients, à droite chez 2 patients, et bilatérales chez 2 patients [figure 1].   [caption id="attachment_2587" align="aligncenter" width="250"] Figure 1. Sténose préocclusive de l’artère sous-clavière gauche prévertébrale (flèche).[/caption]   Tous nos malades ont été traités chirurgicalement [figures 2 à 4]. Une patiente a été opérée des 2 côtés à un mois d’intervalle, soit un nombre total de 14 restaurations artérielles. Les voies d’abord utilisées chez nos patients sont résumées dans le tableau 3.   Voie d’abord Nombre de patients Cervicale transverse sus-claviculaire 5 Cervicale transverse sus et sous-claviculaire 1 Voie horizontale sous-claviculaire 1 Cervicale longitudinale et axillaire 3 Cervicale longitudinale et humérale 4 Tableau 3. Les voies d’abord chirurgicales.   Les techniques de revascularisation chirurgicale réalisées chez nos patients sont résumées dans le tableau 4.   Type de l’intervention Nombre de patients Pontage carotido-sous-clavier 4 Pontage carotido-axillaire 4 Pontage carotido-huméral 4 Transposition sous-claviocarotidienne 1 Résection-anastomose terminoterminale 1 Tableau 4. Techniques de revascularisation chirurgicale.   [caption id="attachment_2588" align="aligncenter" width="287"] Figure 2. Contrôle de l’artère carotide primitive, l’artère sous-clavière, et l’artère vertébrale gauche.[/caption] [caption id="attachment_2589" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Section de l’artère sous-clavière et fermeture du bout proximal.[/caption] Figure 4. Anastomose termino-latérale entre l’artère sous-clavière et la carotide primitive.   Le matériau utilisé pour les pontages était une veine saphène interne dans 5 cas, et une prothèse en PTFE dans 7 cas. Un de nos patients, opéré pour syndrome du défilé thoracobrachial, a eu, en plus du geste de revascularisation du membre supérieur, une résection de la première côte et de la côte cervicale. Les suites opératoires précoces étaient favorables chez tous les patients. Aucun cas de thrombose précoce n’a été noté. Tous les patients sont suivis de façon régulière. Aucun cas de thrombose tardive n’a été noté. Le recul moyen de nos patients est de 8,61 ans avec des extrêmes de 2 à 24 ans.   4. DISCUSSION L’étiologie la plus fréquente des lésions occlusives de l’artère sous-clavière est l’athérosclérose [1]. Six de nos patients (46 %) avaient cette étiologie. L’atteinte du côté gauche prédominait dans la majorité des études [2-4]. Neuf patients (69 %) ont été opérés du côté gauche. Deux de nos patients avaient un syndrome du défilé thoracobrachial: le premier avait une côte cervicale bilatérale et le deuxième était porteur d’un matériel d’ostéosynthèse mis en place pour un traumatisme de la clavicule, responsable d’une thrombose de l’artère sous-clavière. La maladie de Takayasu est retrouvée dans 5 % des cas [5]. Cette étiologie a été retrouvée chez 2 de nos patients. Les lésions traumatiques de l’artère sous-clavière sont assez rares. Il peut s’agir soit d’une contusion directe de la région costoclaviculaire, soit d’un étirement de l’artère à la jonction entre la zone fixe et la zone mobile, provoquant l’arrachement des collatérales et la déchirure de l’artère. Trois de nos patients ont présenté des traumatismes vasculaires de l’artère sous-clavière suite à des accidents de la voie publique. La symptomatologie clinique est variable selon la qualité de la collatéralité et de la rapidité d’installation de la lésion occlusive. Dans la population étudiée par Spinelli [2], 17 % des patients avaient une claudication intermittente du membre et 39 % avaient des douleurs de repos. Dans la série de Bergqvist [6], 65 % des patients avaient une claudication intermittente du membre supérieur. L’insuffisance vertébrobasilaire est assez fréquente [1]. Trois de nos patients décrivaient la symptomatologie vertébrobasilaire à type de vertiges rebelles au traitement médical. La radiographie du rachis cervical est intéressante pour le diagnostic du syndrome du défilé thoraco-brachial. La présence d’une côte cervicale surnuméraire est un élément important à objectiver qu’elle soit unilatérale ou bilatérale [7]. L’examen échodoppler est actuellement réalisé de première intention, car il permet une étude morphologique et hémodynamique du réseau artériel [8]. L’angio-TDM permet des reconstructions tridimensionnelles pour étudier le degré de sténose [9]. Concernant notre pratique et depuis l’avènement de l’angioscanner dans notre institution, il est devenu le gold standard. Dix de nos patients en ont bénéficié depuis, il était très contributif au diagnostic positif et à l’orientation étiologique dans tous les cas. L’artériographie était auparavant la technique de référence, mais actuellement elle n’est plus de pratique courante depuis l’avènement de l’angioscanner [10]. Elle est réalisée seulement comme prélude au traitement endovasculaire. La découverte d’une lésion sous-clavière asymptomatique ne relève que d’une simple surveillance. Les troubles ischémiques du membre supérieur sont les indications les plus fréquentes motivant la correction de ces lésions [11]. L’ischémie aiguë est l’indication d’une intervention dans les plus brefs délais. Les claudications intermittentes du membre supérieur ne constituent une indication à la revascularisation que si elles entravent l’activité quotidienne ou professionnelle du malade, chez qui un traitement médical a été bien conduit. Les lésions traumatiques doivent être opérées en urgence. Chez les malades instables sur le plan hémodynamique, l’intervention doit être faite sans exploration radiologique. Les malades stables doivent être opérés après exploration. La transposition sous-clavio-carotidienne est la technique de référence de restauration de l’artère sous-clavière [3,4]. Cette technique est simple et ses résultats à long terme sont excellents [12]. Le pontage carotido-sous-clavier constitue une bonne alternative quand la transposition n’est pas possible [3,13]. Le pontage carotido-axillaire et le pontage carotido-huméral constituent une variante du pontage carotido-sous-clavier [3]. Dans notre série, une seule patiente a eu une transposition. En effet, au début de notre expérience, on n’a pas pu réaliser des transpositions du fait des difficultés techniques et des présentations anatomiques peu propices. Actuellement, c’est notre alternative de choix chaque fois que les conditions anatomiques le permettent. La mortalité après chirurgie est nulle pour de nombreux auteurs [14,15]. Dans d’autres séries, elle est variable, mais reste toujours inférieure à 5 % [16]. Elle était nulle dans notre série. Les thromboses et les sténoses sont des complications peu nombreuses qui varient de 0 à 6 % selon de nombreux auteurs [17]. La perméabilité après transposition dans la majorité des études varie de 92,6 % à 100 % à 5 ans [13,18]. Dans la majorité des séries, la perméabilité des pontages carotido-sous-claviers varie de 82,6 % à 90 % à 5 ans [1,2]. Dans notre série, le taux de perméabilité primaire de la revascularisation chirurgicale par pontage était de 100 % à 2 ans. Le taux de perméabilité à 5 ans était de 95 % dans la série de Linni [4]. La perméabilité actuarielle dans la série de Li [19] est respectivement à 1 et 4 ans de 95,3 % et 84,9 %. Le traitement endovasculaire est une nouvelle alternative thérapeutique moins invasive que la chirurgie, qui permet d’éviter les incisions et le clampage artériel. Le taux de succès primaire de la recanalisation endovasculaire des lésions occlusives proximales de l’artère sous-clavière est compris entre 70 % et 100 % [4,19]. Cependant, il ne doit être envisagé qu’avec prudence compte tenu du risque embolique dans l’axe carotidien. En plus, le taux de perméabilité à long terme du traitement chirurgical est meilleur que celui du traitement endovasculaire. Il ne nous a été pas possible de réaliser des thérapeutiques endovasculaires pour des raisons d’indisponibilité du matériel nécessaire. Nous espérons introduire prochainement ces techniques endovasculaires dans notre arsenal thérapeutique.   5. CONCLUSION Les lésions occlusives de l’artère sous-clavière sont assez rares et sont caractérisées par leur grande latence clinique. La principale étiologie est l’athérosclérose. Les troubles ischémiques du membre supérieur constituent la principale indication de revascularisation. La transposition sous-clavio-carotidienne est la technique de référence dans la revascularisation chirurgicale de ces lésions. Le pontage carotido-sous-clavier est une alternative quand la transposition n’est pas réalisable. Le traitement endovasculaire est actuellement de plus en plus utilisé.   RÉFÉRENCES Laurian C, Cron J, Gigou F, Saliou C. Lésions athéroscléreuses de l’artère sous-clavière : place de la chirurgie. Sang Thrombose Vaisseaux 2000;12(3):164-73. Spinelli F, Benedetto F, Passari G et al. Bypass surgery for the treatment of upper limb chronic ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:165-70. Diethrich EB, Garrett HE, Ameriso J, Crawford ES, El-Bayar M, De Bakey ME. Occlusive disease of the common carotid and subclavian arteries treated by carotid-subclavian bypass: analysis of 125 cases. Am J Surg 1967;114: 600-6. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N et al. 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septembre 15, 2016