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Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-36 – Résultats cliniques des techniques de reconstruction trachéale
Dominique Fabre, Frederic Kolb, Olaf Mercier, Delphine Mitilian, Sacha Mussot, Philippe Dartevelle, Nicolas Leymarie, Elie Fadel Service de chirurgie thoracique, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson   Objectif : La reconstruction trachéale représente l’un des plus grands défis de la chirurgie thoracique lorsque la resection-anastomose directe est impossible. Les principales indications sont les tumeurs malignes (carcinome épidermoïde, carcinome kystique adénoïde) et les fistules trachéo-œsophagiennes. Les substituts trachéaux peuvent être classés en cinq catégories : prothèses synthétiques, bioprothèses, transplantation trachéale, ingénierie tissulaire et tissus autologues. Le substitut trachéal idéal n’a pas encore été trouvé, mais certaines techniques ont montré des résultats cliniques prometteurs. Le but de cette revue est de mettre en évidence les avantages et les inconvénients de chaque technique utilisée au cours des dernières décennies en pratique clinique. Méthode : Seuls les résultats cliniques ont été étudiés. Toutes les études de recherche sur la reconstruction trachéale ont été exclues de cette revue. Cinq techniques différentes de reconstruction trachéale ont été étudiées : prothèses synthétiques, bioprothèses, transplantation trachéale, ingénierie tissulaire et utilisation de tissus autologues. Résultat : Aucune de ces techniques ne s’est révélée être le remplacement trachéal idéal. Des résultats prometteurs ont été obtenus avec trois d’entre elles : l’allogreffe trachéale revascularisée, l’allogreffe aortique et le lambeau fasciocutané libre renforcé par des cartilages costaux. La limite principale semble être la capacité de régénération des tissus trachéaux. La physiopathologie qui la sous-tend n’a pas encore été entièrement comprise : la recherche sur les cellules souches a suscité beaucoup d’intérêt et a été considérée comme une technique révolutionnaire. Les résultats cliniques sont jusqu’à présent décevants et nous rappellent que la recherche dans ce domaine a encore beaucoup de progrès à faire. Conclusion : L’absence de revascularisation est la principale limite des allogreffes aortiques conduisant à la malacie et à la nécessité d’un stenting trachéal prolongé. La recherche scientifique doit être poursuivie en remplacement de la trachée afin d’optimiser les techniques existantes, éventuellement en découvrir de nouvelles tout en insistant sur la compréhension de la physiopathologie complexe qui sous-tend la régénération tissulaire et l’utilisation des cellules souches.     Clinical results of tracheal reconstruction techniques   Objectives: Tracheal reconstruction represents one of the greatest challenges in thoracic surgery when direct end-to-end anastomosis is impossible. Main indications include malignant tumors (squamous cell carcinoma, adenoid cystic carcinoma), trachea-esophageal fistula and congenital stenosis. Tracheal substitutes can be classified in five categories: synthetic prosthesis, bio prosthesis, tracheal transplantation, tissue engineering and autologous tissue. The ideal tracheal substitute has yet to be found but some techniques have shown promising clinical results. The aim of this review highlights advantages and negative aspects of each technique used over the last decades in clinical practice. Methods: Only clinical results were studied. All research studies on tracheal reconstruction were excluded from this review. Five different techniques of tracheal reconstruction were studied: synthetic prosthesis, bio prosthesis, tracheal transplantation, tissue engineering and autologous tissue. Results: None of them revealed themselves to be the ideal tracheal replacement. Promising results were obtained with three of them, as shown with tracheal revascularized allograft, aortic allograft and free fascio-cutaneous forearm flap reinforced with cartilage struts. The main limit seems to be the capacity for tracheal tissue regeneration. The physiopathology behind it has yet to be fully understood: research on stem cells sparked a lot of interests and thought to be a revolutionary technique. The deceiving results after its used so far reminds us that research in that field still has a lot of progress to be made. Conclusion: The absence of revascularization is the main limit of aortic allografts leading to malacia and the need of prolonged tracheal stenting. Scientific research has to be pursued in tracheal replacement to optimize the existing techniques, eventually discover new ones while insisting in understanding the complex physiopathology behind tissue regeneration and stem cells use.   Séance : Posters thoracique 2 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-03 – Étude in vitro du procédé optimal de fenestration antérograde par laser d’endoprothèses aortiques
Dominique Fabre, Dorian Verscheure, Philippe Brenot, Carlos Garcia Alonso, Stephan Haulon, Olaf Mercier, Elie Fadel Hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson ; université Paris-Sud   Objectif : La fenestration in situ d’endoprothèses aortiques peut être réalisée par différentes techniques. La fenestration par laser est habituellement utilisée par voie rétrograde au niveau de la sous-clavière gauche avec de bons résultats. La voie antérograde peut être utile pour des urgences endovasculaires. L’objectif de cette étude expérimentale in vitro est d’étudier microscopiquement et macroscopiquement les résultats de la fenestration d’endoprothèse aortique au laser antérograde sur différents modèles d’endoprothèse. Méthode : Nous avons étudié 4 endoprothèses aortiques différentes : Zenith® (Cook Medical, Bloomington, IN), Valiant® et Endurant® (Medtronic Endurant, Minneapolis, Minn), et Excluder® (WL Gore & Associates, Flagstaff, Ariz). Cent trente-sept fenêtres ont été réalisées à l’aide de sondes Laser Excimer® (Spectranetics, Colorado Springs, CO, USA) de différents diamètres. Le degré d’angulation de la sonde, le nombre d’impulsions et 3 séquences d’élargissement de l’orifice ont été testés. Une étude macroscopique a été réalisée après déploiement d’un stent couvert secondairement flairé. Chaque orifice a été analysé au microscope après chaque étape jusqu’au largage du stent couvert. Résultat : L’angulation de la sonde laser ne modifie pas la qualité de l’orifice créé. La création d’un orifice nécessite une seule activation du laser sur les prothèses en Dacron tissé, alors que plusieurs passages sont nécessaires avec la prothèse Gore Excluder. L’endoprothèse Valiant semble la plus adaptée. La sonde laser de 0,9 mm est mieux adaptée que celle de 2,5 mm. Les fibres à distance de la fenêtre ne sont abimées ni par le laser, ni par les dilatations successives. La séquence optimale pour obtenir une fenêtre continente est la suivante : création d’un orifice à l’aide d’une sonde laser 0,9 mm, prédilatation au ballon 2 mm, suivie d’une dilatation au cutting ballon 2,5 mm puis au ballon 4 mm, avant la mise en place d’un stent couvert de 5 ou 6 mm flairé. L’étude macroscopique des fenêtres confirme la présence d’une collerette continente prothétique englobant la base du stent qui persiste avec une angulation de ce dernier. Conclusion : La prothèse Gore semble être la moins adaptée à cette technique en raison de la difficulté de création d’un orifice. La séquence optimale pour une fenestration in situ au laser a pu être définie. Elle semble efficace in vitro en terme d’étanchéité. Une confirmation par des tests biomécaniques est nécessaire.     In vitro analysis of an optimal procedure of anterograde in situ laser fenestration of aortic endografts   Objectives: In situ aortic grafts fenestration can be performed by several methods. Retrograde Laser fenestration is used for subclavian artery revascularisation with good results. The anterograde approach can be used for endovascular emergencies. The objective of this bench study was to analyse results of laser fenestration on different aortic grafts, using micro and macroscopic approach. Methods: We studied 4 aortic grafts: Zenith® (Cook Medical, Bloomington, IN), Valiant® and Endurant® (Medtronic Endurant, Minneapolis, Minn), and Excluder® (WL Gore & Associates, Flagstaff, Ariz). One hundred and thirty-seven holes were created using an Excimer Laser® (Spectranetics, Colorado Springs, CO, USA), with several probes’ diameters. Laser probe’s angulation, impulsion’s number and 3 hole’s dilatation’s sequences were evaluated. Macroscopic study was done after deployment of a secondary flaired covered stent. All holes were analysed using an optic microscope after each step until the covered stent’s deployment. Results: Laser probe’s angulation does not modify the created hole’s quality. Creation of a hole requires one activation of the laser on Dacron graft, while several activations are necessary with the Excluder graft. The 0.9 mm laser probe is more efficient than the 2.5 mm one. Graft’s fibbers spaced from the hole were not distorted by the laser neither by successive dilatation. Optimal sequence to create a continent window was defined: hole creation using a 0,9mm laser probe, pre dilatation with a 2 mm standard angioplasty balloon, followed by a dilatation using a 2.5 mm cutting balloon, then a 4mm standard balloon dilatation, and finally deployment of a 5 or 6 mm secondary flaired covered stent. Study of the windows confirmed the existence of a continent prosthetic collar involving the origin of the covered stent. This collars remained despite excessive angulation of the covered stent. Conclusion: Gore graft is not suitable for laser fenestration regarding the difficulty to create a hole. Optimal sequence for in situ laser fenestration was defined. It seems efficient in terms of sealing. Biomechanical study remains necessary to confirm those findings.   Séance : Communications libres cardiaque - dissection - jeudi 8 juin - 8:30-10:00
mai 24, 2017
Chirurgie vasculaire · Vol. 20 Abstract 2016

V-02 – Fenestration in situ des artères rénales dans le traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale
Dominique Fabre, Sarah Hamdi, Claude Angel, Delphine Mitilian, Philippe Brenot, Elie Fadel Département de chirurgie vasculaire, thoracique et de transplantation cardio-pulmonaire, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson  Objectif Rapporter l’expérience clinique de la fenestration in situ des artères rénales dans le traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale (EVAR) pour préserver la perméabilité des artères rénales et des artères polaires rénales des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA).  Méthode Entre 2013 et 2014, 155 patients porteurs d’un AAA ont été traités par EVAR. Une fenestration in situ a été réalisée pour 6 patients (4 %) pour préserver un flux artériel rénal ou un flux dans une artère polaire rénale. Cette technique a été utilisée pour éviter de couvrir des artères rénales basses naissant du sac anévrismal ou de volumineuses artères polaires rénales. Apres avoir obtenu un consentement éclairé, l’exclusion de l’anévrisme a été programmée en utilisant une prothèse aortique bifurquée Medtronic en réalisant une fenestration « home made » associée à la mise en place d’une endoprothèse couverte dans l’artère rénale cible. Le planning préopératoire a été réalisé à partir des scanners et des reconstructions en utilisant Trimentio. Le suivi a été réalisé par un scanner (CT) et un echodoppler réguliers (1 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans) pour vérifier la taille de l’anévrisme et la perméabilité des branches.  Résultat Le corps de l’endoprothèse Endurant II Medtronic a été partiellement déloadé pour réaliser une fenestration à l’aide d’un thermocutter. Les orifices ont été placés à une hauteur moyenne de 23 mm par rapport au haut de la prothèse couverte et renforcés par une extrémité radio-opaque d’un cathéter type lasso. Trois artères et trois grosses artères polaires rénales ont été revascularisées en utilisant des stents couverts. Toutes les procédures ont été réalisées avec succès. La perméabilité des artères cibles a été confirmée à 2 ans sans complications ni procédures secondaires.  Conclusion La fenestration in situ pendant l’EVAR permet de traiter des patients avec un AAA considérés inéligibles à une procédure endovasculaire pour des raisons de limitations anatomiques. Cette procédure « low cost » permet de traiter de façon durable des patients avec des artères rénales basses naissant du sac anévrismal ou de volumineuses artères polaires rénales. Un suivi prolongé est néanmoins requis pour confirmer ces résultats.     Improving EVAR using On-Site Fenestration device for renal artery preservation   Objectives To report the initial clinical use of On-Site Fenestration of Endovascular Aneurysm Repair (EVAR) device for renal artery or polar renal artery preservation for infrarenal Abdominal Aortic Aneurysms (AAA).  Methods Between 2013 and 2014, 155 patients with AAA were treated with EVAR. On-Site Fenestration was performed for 6 patients (4%) to preserve low renal artery or polar renal artery. This technic was used to avoid coverage of big polar renal artery or to treat patients with very low renal renal artery arising from the aneurysm sac. After obtaining informed consent, exclusion of the aneurysm was planned using a Medtronic aortobiiliac EVAR device with back table fenestration and stent-graft placement into the renal or the polar artery. Extensive preoperative planning was undertaken using Trimentio software and angiographic films. Follow-up computed tomography (CT) scans (first month, six months, one year, and two years) were obtained to evaluate the results of the aneurysm sac and the patency of the fenestrations.  Results On the back table, Endurant II Medtronic EVAR device was partialy unloaded, to perform fenestration with a termocutter. Holes were placed at a mean length of 23 mm from the top af the covered graft and reinforced by a lasso catheter extremity. Three renal artery and three big polar arteries were revascularized using covered stents. Technical success was achieved in all patients. The patency of the renal and polar renal artery was confirmed by follow-up CT scans at 6 months and one year. There were no procedure related complications.  Conclusion On-Site Fenestration of EVAR allows to treat patients with AAA considered ineligible for endovascular repair secondary to anatomic constraints. This “low cost” procedure allows to treat patients with big polar renal arteries and very low renal arteries. Long term follow-up is required to confirm our results.
juin 10, 2016