Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-64 – Utilisation de la prothèse Perceval® sans suture dans le traitement de l’endocardite aortique : expérience multicentrique française

Charles-Henri David, Thomas Gandet, Benjamin Bottet, Kevin Pluchon, Jean-Philippe Grimaud, Jean-Noël Choplain, Ahmed-Aziz Khalifa, Pierre Corbi, Fabien Doguet, Éric Bezon Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, hôpital de La Cavale-Blanche, CHRU de Brest   Objectif : L’endocardite valvulaire aortique peut être une chirurgie difficile, surtout en cas de lésions annulaires au cours d’endocardite valvulaire sur prothèse. Bien qu’il ne soit pas recommandé de les utiliser dans cette indication, les valves sans suture pourraient être utilisées lorsque l’anneau aortique est détruit et faciliter le remplacement chirurgical. Méthode : De septembre 2013 à février 2016, nous avons inclus rétrospectivement tous les patients ayant bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique avec la prothèse sans suture Perceval® (LivaNova) pour endocardite infectieuse dans 5 centres français. Résultat : Quinze patients ont été recensés. Neuf (60 %) patients ont été opérés pour une endocardite sur prothèse et 6 (40 %) pour une endocardite sur valve native. L’EuroSCORE II moyen était de 23,9 ± 7,81 %. Sept (46 %) patients ont eu un patch péricardique pour l’abcès annulaire (un pour fermer une communication interventriculaire). Trois (20 %) patients sont décédés durant la période hospitalière, de défaillance multi-organes, sans aucun dysfonctionnement valvulaire (fuite, migration ou communication interventriculaire). Le gradient transvalvulaire moyen postopératoire était de 8,7 ± 1,3 mmHg (7,3 ; 10) sans régurgitation à la sortie. Le suivi moyen d’un an était complet pour tous les patients. Nous avons observé un décès tardif dû à une infection pulmonaire. Au cours du suivi, le gradient transvalvulaire moyen était de 10,7 ± 4,3 mmHg (6,4 ; 15), avec 1 régurgitation de grade II. Conclusion : L’utilisation de la valve sans suture Perceval® pourrait être une technique sûre pour traiter l’endocardite de la valve aortique, y compris lorsqu’un patch a été utilisé pour réparer l’anneau aortique.     Sutureless Perceval® prosthesis for the treatment of aortic valve endocarditis: a French multicentre experience   Objectives: Aortic valve endocarditis could be a challenging surgery especially with prosthesis valve endocarditis due to annular lesions. Although it is not recommended by the manufacturer, sutureless valves could be used when the aortic annulus is destroyed to facilitate the surgical replacement. Methods: From September 2013 to February 2016 we retrospectively included all patients who underwent aortic valve replacement with Perceval® sutureless prosthesis (LivaNova) for infectious endocarditis in 5 French centres. Results: 15 patients underwent aortic valve replacement with Perceval sutureless prosthesis for infectious endocarditis. Nine (60%) patients were operated for prosthetic valve endocarditis and 6 (40%) for native valve endocarditis. The mean Euroscore 2 was 23.9±7.81%. Seven (46%) patients had pericardial patch for annular abscess (one to close interventricular septal communication). Three (20%) patients died during the in-hospital period of multiorgan failure without any valve related dysfunction (leakage, migration or interventricular communication). Post-operative transvalvular mean gradient was 8.7±1.3 mmHg (7.3; 10) without any regurgitation at discharge. Mean one year follow-up was complete for all patients. There was one late death due to pulmonary infection. At follow-up, Mean transvalvular gradient was 10.7±4.3 mmHg (6.4; 15), with 1 grade II regurgitation. Conclusion: The use of Perceval® Sutureless could be a safe technique to treat aortic valve endocarditis, even if patch was used to repair aortic annulus.   Séance : Cardiaque - valve sans suture - vendredi 9 juin - 14:00-15:00
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-21 – Complications chez les patients assistés par ECMO veino-artérielle périphérique

Charles-Henri David, Marina Rigolet, Ciro Mastroiani, Thibaut Schoell, Sébastien Colombier, Antonella Galeone, Cosimo d’Alessandro, Alain Combes, Julien Amour, Pascal Leprince, Guillaume Lebreton Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, AP-HP, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris ; université Pierre-et-Marie-Curie, Paris-VI   Objectif : L’ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) veino-artérielle (ECMO-VA) est un traitement bien établi de l’insuffisance cardiopulmonaire sévère. Les patients implantés d’une ECMO-VA périphériques sont sujets à des complications spécifiques. Le but de cette étude est d’évaluer ces complications afin de pouvoir dégager des pistes de prévention. Méthode : De janvier à décembre 2015, au sein du service de CTCV de la Pitié-Salpêtrière, 235 patients ont bénéficié d’un soutien par ECMO-VA avec canulation des vaisseaux périphériques. Toutes les complications vasculaires, hémorragiques et infectieuses ont été analysées. Résultat : Une ECMO-VA périphérique a été implantée chez 235 patients avec un âge moyen de 54 ± 1,9 ans. L’indication principale était un bas-débit dans 44 % des cas, bas-débit post-cardiotomie dans 23 %, défaillance post-transplantation cardiaque dans 13 %, un arrêt cardiaque récupéré dans 16 % des cas. Le site de réinjection était dans 54 % (n = 125) l’artère fémorale droite, 37 % (n = 86) la fémorale gauche, 7 % (n = 16) dans l’artère axillaire droite et 2 % (n = 5) dans la gauche. Une canulation percutanée a été utilisée chez 6 % (n = 14). Tous les patients avaient un cathéter de reperfusion. Une exploration chirurgicale pour saignement était nécessaire dans 18,3 % (n = 43). Une ischémie de membre a été observée chez 9,4 % (n = 22) des patients avec un temps médian avant l’apparition de 1 jour. Sous ECMO-VA, 13,6 % (n = 32) ont présenté une septicémie, 8,1 % (n = 19) une infection locale traitée médicalement et 8,1 % (n = 19) une infection locale traitée chirurgicalement. Après sevrage, avec un taux de survie de 50 %, 24,8 % (n = 23) ont subi une infection de Scarpa avec 13 % (n = 12) ayant nécessité un lambeau de Sartorius et 14 % (n = 13) l’utilisation d’un VAC. Après exclusion des décès précoces (
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-23 – Impella comme support hémodynamique lors du choc cardiogénique post-cardiotomie

Charles-Henri David, Guillaume Lebreton, Astrid Quessard, Ciro Mastroianni, Cosimo d’Alessandro, Eleodoro Barreda, Pascal Leprince Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris  Objectif Les dispositifs d’assistance circulatoire percutanés sont de plus en plus utilisés dans la prise en charge de l’état de choc cardiogénique. Concernant le choc cardiogénique post-cardiotomie (PCCS), le recours au ballon de contrepulsion et/ou à l’ECMO est classique. Certains auteurs ont rapporté des survies de 60 % dans le PCCS par assistance circulatoire mécanique. D’autres ont rapporté des résultats encourageants dans cette indication avec l’Impella, qui assure un soutien hémodynamique mais également une décharge du ventricule gauche. La plupart de ces études rapportent de petites populations avec un traitement hétérogène pour PCCS associant IABP, ECLS et/ou Impella. Nous rapportons ici la plus grosse série d’Impella post-cardiotomie.  Méthode Dans une revue rétrospective monocentrique des données, 38 patients traités par Impella pour PCCS entre 2011 et 2015 ont été inclus. La moyenne de l’EuroSCORE 2 était de 25,18 (3,78 - 61,71), et la fraction d’éjection ventriculaire gauche était de 28,5 % .  Résultat La chirurgie initiale était la revascularisation myocardique dans 42 % des cas, le remplacement de la valve aortique dans 26 % et une chirurgie combinée dans 23 %. Nous avons utilisé différents dispositifs Impella : 5.0, 2.5 et CP. Le temps d’assistance moyen était de 8,16 jours (1-30). La survie à 30 jours et à un an était respectivement de 69 % et 63 %. Deux patients ont nécessité la conversion de l’Impella en ECMO et 3 patients ont présenté une complication du dispositif (2 hémolyses et une défaillance de l’appareil).  Conclusion L’utilisation de l’Impella seule dans le choc cardiogénique post-cardiotomie donne de bons résultats, qui encouragent à l’utiliser davantage dans cette indication.     Use of Impella device for hemodynamic support in post cardiotomy cardiogenic shock   Objectives Percutaneous mechanical support device is increasingly used worldwide. To manage post cardiotomy-cardiogenic shock (PCCS), mechanical circulatory support was done by Intra-aortic balloon pump (IABP) and or Extracorporeal Life Support (ECLS) device. Some authors reported survival rate as high as 60% in PCCS after mechanical circulatory support. Impella device provide an hemodynamic support and unload the left ventricule, and some authors reported promising results. But most of those studies had a small population with heterogenous treatment for PCCS associating IABP, ECLS and or Impella. We report our experience with Impella alone to treat PCCS.  Methods In a retrospective monocentric data review, 38 patients treated with Impella device for post-cardiotomy cardiogenic shock between 2011 and 2015 were included. The mean EuroSCORE 2 was 25.18 (3.78-61.71), Preoperative Left Ventricular Ejection Fraction was 28.5%.  Results The initial surgery was mostly Coronary Artery Bypass Graft in 42%, Aortic Valve replacement in 26 % and combined surgery in 23%. We used different Impella devices: 5.0, 2.5 and CP. The mean support time was 8.16 days (1-30). The 30 days / one year survival rate was respectively 69% and 63%. We had 2 patients who required Extracorporeal Life Support after Impella and 3 patients who had device complication (2 hemolysis and 1 device failure).  Conclusion The Impella device alone gives good results to support postcardiotomy cardiogenic shock and need to be further used in this indication.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-18 – L’intervention de Ross – alternative au remplacement valvulaire aortique classique chez les patients de moins de 55 ans ?

Charles-Henri David, Bastien Provost, Florent Le Ven, Jean-Noël Choplain, Ahmed Aziz Khalifa, Éric Bezon Service de chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire, CHU de Brest  Objectif Le remplacement valvulaire aortique est le traitement de référence de l’atteinte valvulaire aortique. Choisir le meilleur substitut de remplacement chez des patients âgés de moins de 55 ans est un sujet de controverses. Nous avons évalué les résultats en termes de morbi-mortalité à court et moyen termes de l’intervention de Ross comparée au remplacement valvulaire aortique classique au sein de notre département.  Méthode La population de cette étude rétrospective comportait 142 patients de moins de 55 ans répartis en 2 groupes : 33 interventions de Ross et 109 RVAc réalisés de janvier 2000 à mai 2015, dans le service de chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire du CHRU de Brest. Ce travail a évalué la morbimortalité hospitalière et à moyen terme de chaque groupe avant et après appariement.  Résultat La morbimortalité hospitalière de l’intervention de Ross (mortalité = 0 %) n’était pas différente de celle du RVAc en dehors de la fibrillation auriculaire, l’insuffisance rénale et la surinfection bronchique statistiquement plus fréquentes en cas de Ross, sans retentissement sur les durées d’hospitalisation. La survie à 5 ans des patients opérés d’un Ross était de 100 % contrairement à celle du RVAc qui était de 90 %, sans différence statistiquement significative (p = 0,155 avant appariement et p = 0,584 après appariement). La survie à 5 ans sans événement lié à la valve du Ross était non statistiquement différente du RVAc après appariement (92 % vs 94 %, p = 0,817).  Conclusion L’intervention de Ross ne majore pas le risque opératoire et procure une survie à 5 ans meilleure que le RVAc. Cette intervention semble donc être une alternative possible au RVAc chez les patients de moins de 55 ans.     The Ross operation- alternative to classical aortic valve replacement for patients less than 55 years old?  Objectives Aortic valve replacement (AVR) is the treatment of choice for aortic valve disease. The optimal prosthesis option for AVR in adult patients less than 55 years of age remains controversial. We wanted to evaluate the short and midterm results of the Ross operation compared to classical AVR (cAVR) in our department.  Methods One hundred and forty two patients less than 55 years of age were enrolled in two groups: 33 Ross operation and 109 cAVR between 2000 and 2015. Short and midterm morbimortality were analyzed before and after matching.  Results The hospital morbimortality of the Ross (no death) and the cRVA was not different expect for atrial fibrillation, renal failure and bronchial infection statistically more prevalent in case of Ross but without any consequence on the hospital length of stay. The Ross 5 years survival rate was 100% contrary to cRVA wich was 90% (p=0.155 before matching, p=0.584 afetr matching). After matching, the 5 years survival without any valve related event rate was the same either with Ross or cAVR (92% vs 94% p=0.817).  Conclusion In our experience, the Ross operation did not increase the operative risk and gave a better 5 years survival rate than cAVR. This operation seemed to be a valuable alterntive to classical AVR for patient younger than 55 years old.
juin 10, 2016
Formation · Vol. 20 Juin 2016

État des lieux de la formation théorique en chirurgie thoracique et cardiovasculaire en France

Charles-Henri David, Pierre-Emmanuel Noly, Stéphane Renaud, Hassan Debbagh, Hicham Masmoudi, Margaux Pontailler Extrait du rapport rédigé par l’Association des Jeunes Chirurgiens Thoraciques et Cardio-Vasculaires à la demande du Pr Pascal Thomas et remis le 16 février 2016 au Pr Pascal Thomas, président de la SFCTCV, au Pr Pascal Dumont, directeur du Collège et au Pr Françoise Le Pimpec-Barthes, présidente du comité pédagogique de la SFCTCV. Correspondance : charleshenridavid@icloud.com Télécharger le rapport complet (36 pages – 2,5 Mo)   1. INTRODUCTION L’apprentissage de la chirurgie, comme pour tout métier de l’artisanat, se fait par compagnonnage d’un ou plusieurs maîtres à leurs élèves. Les évolutions des savoirs et de leurs modes de transmission semblent mettre en avant certaines limites de notre système de formation de la chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire. Nous avons souhaité faire un état des lieux de l’offre de formation actuelle en France, mais aussi à l’étranger. Nous avons ensuite analysé les points forts et les faiblesses de ce système au regard des réponses au questionnaire sur l’évaluation de la formation théorique envoyé à l’ensemble des jeunes en formation. Le but de ce travail est de permettre une analyse plus juste de notre système de formation afin de définir les éventuelles modifications à lui apporter. Ce rapport est le premier du genre et devra être renouvelé dans le temps, permettant une analyse des résultats des éventuelles réformes qui seront entreprises. Il demande à être amélioré et poussé encore plus loin pour en affiner l’analyse. Nous vous invitons à nous faire part de toutes remarques et corrections.   2. ÉTAT DES LIEUX DE LA FORMATION EN CTCV EN FRANCE   2.1. Modalités d’entrée dans le cursus Le seul prérequis pour entrer dans la formation est d’avoir effectué un semestre dans un service agréé pour la CTCV avant la fin de son 5e semestre, et d’avoir l’accord du coordinateur local. Il est impossible de connaître en temps réel le nombre d’internes en formation, puisque l’entrée dans le DESC est sous la responsabilité de l’université dont dépend l’interne. Cette absence d’identification précise et régulièrement mise à jour empêche une diffusion homogène de l’information et de la formation. En effet, les responsables de l’organisation de la formation, Collège et université, sont les garants de l’application de ce programme de formation. Lorsque la communication entre le Collège et les universitaires locaux ne se fait pas, les internes peuvent être délaissés et ne pas bénéficier d’une formation de qualité.   2.2. Parcours de formation officiel À l’heure actuelle, le cursus de CTCV est accessible par l’intermédiaire du DES de chirurgie générale choisi aux ECN. Les internes, une fois inscrits en DESC, vont effectuer un certain nombre de stages pratiques puis un post-internat de 3 ans minimum, le plus souvent de 4 ans ou plus avec une année de médaille d’or, et des mises en disponibilité pour effectuer une mobilité. À l’issue de ce parcours, qui peut être effectué sans être membre de la SFCTCV, l’examen du Collège est passé et la validation du DESC obtenue. Les objectifs de validation sont finaux avec un nombre d’interventions à réaliser et un examen devant un jury sans qu’il y ait eu d’évaluation au cours du parcours.   2.3. Formation dispensée par le Collège La formation théorique est dispensée sous l’égide du Collège de CTCV. Le volume annuel de formation est de 8 demi-journées : 6 demi-journées de présentations, le plus souvent réalisées par des jeunes en formation sous le contrôle d’un senior du service ; 2 demi-journées dispensées lors de deux rencontres nationales organisées par la SFCTV. Ces présentations, également sous forme de diaporamas, traitent le plus souvent de sujets d’actualité. Les enseignements inter-régionaux du Collège sont clairement destinés aux jeunes en formation, à la différence des Matinées du Collège qui semblent plus orientées vers les praticiens dans le cadre du DPC. Il n’y a pas à proprement parler de programme de formation, théorique ou pratique. L’étudiant dispose actuellement d’un listing d’objectifs à atteindre sans que soient définis les moyens pour y arriver ni les méthodes d’évaluation des acquis. La formation pratique française sert pourtant de modèle à l’étranger, avec un flux migratoire important d’autres pays européens. Néanmoins, la formation sur le territoire est hétérogène, à tort (volonté d’enseigner et de transmettre variable) ou à raison (disparité de recrutement, spécificités locales), l’absence de parcours de formation entretenant ces disparités. Dans le domaine de la pédagogie, l’apprentissage par compétences a remplacé l’apprentissage par objectifs, qui se concentrait sur la finalité, et non sur le chemin pour l’atteindre. L’enseignement actuel est centré sur les résultats souhaités en termes de compétences de l’enseignement ainsi que sur le chemin nécessaire pour les acquérir. Ce mode d’enseignement impose de réfléchir aux habiletés nécessaires à l’acquisition de compétences, par essence multimodales, mais permet aussi une meilleure implication des étudiants dans leur formation. Avec des repères et des objectifs, il est toujours plus facile d’apprendre que lorsque l’on est noyé devant une liste d’interventions à connaître. Un apprentissage par modules devrait donc être mis en place avec des objectifs théoriques et pratiques progressifs. Chaque module devant être validé afin d’être certifié comme chirurgien. Dans le cadre de la réforme de l’internat, nous avons la possibilité de mettre à plat notre formation afin de la rendre plus en adéquation avec les aspirations de tous. Pour les enseignants comme pour les élèves, il s’agit de donner des repères de formation et d’évaluation.   2.4. Problèmes de la structuration actuelle de la formation   2.4.1. Uniformité La formation actuelle n’est pas uniforme en raison de l’absence d’un référentiel de formation détaillé, théorique et pratique, donnant aux enseignants et aux internes des repères sur les objectifs, les moyens d’y arriver et les outils disponibles pour acquérir et valider les acquis. À ce sujet, on pourra se référer au programme de formation permettant d’accréditer les chirurgiens cardiothoraciques canadiens, disponible sur le site de l’ACGME. En effet, bien que les sujets des présentations en séminaires du Collège soient définis au niveau national, il ne semble pas exister de cohérence par rapport à un programme détaillé garantissant que chaque interne ait validé l’acquisition de ses connaissances. Le second problème est la disparité au sein des enseignements des séminaires du Collège : il est maintenant admis qu’il existe une hétérogénéité dans la qualité de la formation entre les différentes inter-régions. Enfin, le troisième problème ressenti par les internes, et ce de façon plus prégnante dans les grandes agglomérations, est l’absence d’un suivi régulier des acquis. En effet, par le passé, le compagnonnage se faisait entre un chirurgien et « son » élève. À l’heure actuelle, un interne « exerce » avec plusieurs seniors qui n’auront qu’une vision partielle des acquis de l’élève. Il s’agit donc de permettre tant à l’élève qu’aux maîtres d’avoir une vision globale sur ce qui est maîtrisé et ce qui reste à apprendre.   2.4.2. Accessibilité L’accessibilité est un problème résultant de deux causes. La première est une absence de visibilité du Collège, se traduisant par une découverte tardive de son enseignement par les internes. Plusieurs explications peuvent être données. Tout d’abord, le cursus actuel ne permet pas d’identifier les internes aspirant à la chirurgie cardiothoracique et vasculaire. Le passage par le DES de chirurgie générale et l’entrée à des moments variables dans le cursus de CTCV sont les principales raisons de l’opacité du système. Le passage à une filiarisation à l’issue des ECN devrait permettre de pallier ces écueils. La seconde explication est une remontée incomplète de l’information des centres auprès du Collège, comme en témoigne l’incapacité de ce dernier à donner une liste précise des inscrits au DESC de CTCV. Ainsi, certains peuvent ne pas être informés des modalités d’enseignement et du parcours recommandé. Il est intéressant de constater que cet état de fait est retrouvé dans d’autres pays européens où le passage par la chirurgie générale est obligatoire. Le problème touche donc à l’organisation de l’enseignement, mais aussi aux démarches prospectives de démographie médicale. La seconde cause est l’absence d’un enseignement couvrant de façon adaptée l’ensemble des connaissances que doit acquérir un chirurgien cardiothoracique et la nécessité de recourir à des sources d’enseignement telles que les DU et DIU.   2.4.3. Coût Pour l’année universitaire 2015-2016, les frais d’inscription à l’université pour le 3e cycle des études médicales est de 512 €, plus 391 € l’année de la thèse (source : ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche). Si l’on estime que l’offre de formation du Collège ne remplit pas les objectifs annoncés et qu’une formation complémentaire est nécessaire, elle représenterait une moyenne de deux à trois DU par interne pour chaque sous-spécialité. Avec une moyenne des droits pédagogiques de 460 € (600 € en comptant le DU endovasculaire de Nancy) et des droits universitaires de 261 €, le budget global pour la durée de l’internat serait entre 1 442 € (2 DU) et 2 163 € (3 DU). La liste détaillée des DU recommandés par la SFCTCV est présentée dans le rapport complet disponible sur le site Internet du journal. Toutes ces formations génèrent également des frais supplémentaires de déplacement et d’hébergement. On peut estimer un budget supplémentaire par formation, pour des personnes n’étudiant pas dans l’université dispensant la formation, de l’ordre de 1 650 €/an. Avec l’arrivée du DPC, les internes étant en formation initiale ne peuvent plus bénéficier d’une prise en charge par leur hôpital d’origine comme cela pouvait être le cas auparavant. Un interne a donc un budget formation de 2 883 €/an en moyenne. Mais au-delà de la contrainte financière, le problème de fond que soulève la participation à ces DU-DIU (fortement recommandée, si ce n’est obligatoire) est de constater que ces enseignements sont indispensables à tout interne de la spécialité puisque figurant dans les objectifs du Livret du Collège.   2.4.4. Dépendance ? Les autres acteurs de la formation, non officiels mais bien présents, sont les laboratoires. Bon nombre de formations sont dispensées par ces laboratoires avec une sincère volonté de fournir une formation de qualité. Il reste néanmoins regrettable que ces formations ne soient pas accessibles à tous et soient sujettes à l’aléa d’un représentant engagé ou non. Il est d’autant plus dommage de voir que, souvent, ce sont nos enseignants qui dispensent ces formations.   3. RÉSULTATS DU QUESTIONNAIRE D’ÉVALUATION DE LA FORMATION THÉORIQUE   3.1. Présentation du questionnaire Le questionnaire a été réalisé avec le logiciel en ligne Survey Monkey. La population cible était celle des internes et assistants chefs de clinique. Plusieurs campagnes de mailing ont été réalisées par l’intermédiaire du listing des membres de l’AJCTCV et des membres juniors de la SFCTCV. Au total, 51 chirurgiens en formation inscrits au DESC ont répondu au questionnaire. Nous ne sommes pas en mesure de rapporter ce chiffre à un nombre d’inscrits en DESC pour la raison évoquée ci-dessus et ne pouvons donc pas fournir de taux de participation.   3.2. Présentation des résultats   3.3. Synthèse des résultats La formation théorique de CTCV n’est actuellement pas adaptée aux besoins. La place de l’université et de la formation locale est inexistante, alors que l’offre de formation fournit par le Collège ne remplit pas son rôle. La formation devrait pouvoir associer différents formats : – en ligne (à développer fortement) ; – en groupes (s’apparente aux séminaires du Collège) ; – en amphi (pourrait être des formations nationales). Les ressources telles que l’EMC ne remplissent pas leur fonction. Une ressource officielle du Collège est fortement attendue avec un accent mis sur le numérique : - permettant des mises à jour (plus) régulières en rapport avec les recommandations ; – permettant l’association de vidéos explicatives. Un parcours de formation, avec des objectifs détaillés et progressifs ainsi qu’une évaluation régulière, tant sur le plan théorique que pratique, sont demandés.   4. LA FORMATION AILLEURS   4.1. Au Canada Le Canada est réputé pour être à la pointe en matière d’enseignement, particulièrement en chirurgie cardiaque, dont la formation est considérée comme la meilleure au monde. Il existe 10 programmes ou centres de formation universitaire en chirurgie cardiaque répartis sur l’ensemble du territoire. Chaque année, 9 à 10 postes de résident (interne) sont ouverts dans la spécialité. Le CaRMS (service canadien de jumelage des résidents), organisme indépendant à but non lucratif, recueille les candidatures des étudiants sur une plateforme en ligne anonymisée et organise un jumelage équitable, objectif et transparent pour l’enseignement médical. Par le biais des dossiers académiques et des entretiens entre les candidats et les responsables des formations, le CaRMS recherche la meilleure adéquation entre les choix des étudiants et ceux des comités de sélection (directeurs de programme, chirurgiens et résidents seniors).   4.1.1. Organisation de la formation La durée de la « résidence », ou internat, est de 6 ans : 2 ans de tronc commun, appelés « fondements chirurgicaux », afin d’acquérir une base de connaissances importante, fondée sur l’expérience clinique en médecine et en chirurgie générale, ainsi qu’en soins intensifs ; un an souvent dédié à la recherche ; 3 ans de spécialisation où le résident doit réaliser des stages en chirurgie thoracique, vasculaire, en chirurgie cardiaque adulte et en chirurgie cardiaque congénitale. Pendant la 5e année, le résident évolue en chirurgie cardiaque adulte avec pour objectif d’acquérir le maximum de compétences techniques. Les résidents travaillent en binôme au bloc opératoire exclusivement avec leur « patron ». Les résidents sont soumis à deux examens, en fin de tronc commun et en fin de cursus. Ils sont également évalués à intervalles réguliers au sein de leur terrain de stage. Pendant les 6 ans de formation, une demi-journée par semaine est dédiée à l’enseignement théorique sous forme de cours où les étudiants participent de manière active (présentations). Des réunions scientifiques propres à chaque hôpital sont également organisées. Enfin, au cours des 5e et 6e années, les résidents participent à des cours spécifiques pour la préparation de l’examen du Collège royal.   4.1.2. Acteurs de la formation Le Collège royal est l’association professionnelle nationale qui supervise la formation médicale des spécialistes au Canada. Il est responsable de l’agrément des programmes de résidence des universités, du contrôle de la qualité des programmes ainsi que des programmes de développement professionnel continu des médecins. Les programmes de formation de chirurgie sont audités régulièrement afin de s’assurer que les exigences en matières d’enseignement, d’offre de formation et de sécurité des résidents soient respectées. Au Canada, le directeur de programme a un rôle clé. Il fait le lien entre le résident, le Collège royal et l’université. Il personnalise la maquette de la formation des jeunes chirurgiens en se pliant aux exigences du Collège royal et s’assure que le résident pourra acquérir toutes les compétences requises pour l’examen final du Collège. L’ensemble des chirurgiens est impliqué dans la formation des résidents. Il n’existe pas de « hiérarchie universitaire » comme on peut le voir dans le système français. Tous les chirurgiens sont affiliés à l’université, mais seule une petite partie en perçoit un salaire (professeurs ou professeurs adjoints à plein temps).   4.1.3. L’examen du Collège royal de chirurgie cardiaque À la fin des 6 années de formation, tous les résidents en chirurgie cardiaque du Canada doivent passer l’examen du Collège royal, obligatoire pour exercer et reconnu dans certains États des États-Unis. C’est un examen au haut niveau d’exigence, qui se déroule en deux parties. La première, écrite, porte sur les guide­lines et les principales grandes études en chirurgie cardiaque, soins intensifs et cardiologie. La seconde est orale, sous forme de dossiers cliniques commentés. En théorie, les jeunes chirurgiens titulaires du Collège royal peuvent exercer d’emblée. Mais la grande majorité des résidents effectuent 2 à 3 ans de fellow­ship, le plus souvent dans un centre américain.   4.1.4. Avantages et inconvénients du système canadien Les avantages du système canadien sont nombreux : L’entrée directe dans le programme, sans passer par une formation générale complète, permet d’éviter d’allonger inutilement la formation. Ce système assure une formation théorique, pratique et académique solide et complète. Les résidents sont soumis à une évaluation finale objective de haut niveau, ce qui garantit un niveau de compétence élevé. Le Collège royal, indépendant des universités, assure une surveillance et une protection de la formation des résidents. Les résidents sont auditionnés par un comité afin de recueillir leurs impressions et d’optimiser le déroulement de la formation. Un des inconvénients de ce système serait l’exposition tardive à la chirurgie cardiaque, qui commence réellement en 4e, voire 5e année. Par ailleurs, malgré une évaluation commune à l’ensemble du territoire, le niveau de formation et l’exposition en salle d’opération peut varier d’un programme à l’autre. La formation en chirurgie cardiaque est le socle d’une spécialité dynamique, évolutive et innovatrice. Le système de formation aux États-Unis est en mutation, largement inspiré par celui de son voisin canadien.   4.2. Aux États-Unis Aux États-Unis, la formation en chirurgie cardiothoracique n’est pas homogène sur l’ensemble du territoire. En fin de cursus, les étudiants en médecine américains postulent à différents programmes de formation dits « residency », l’équivalent de l’internat français. Chaque faculté dispose d’un certain nombre de postes et sélectionne ses futurs résidents sur dossier et entretien oral. Il existe trois voies d’accès à la chirurgie cardiothoracique : les programmes « indépendants », ou « traditional pathway », qui comprennent 5 ans de chirurgie générale et 2 à 3 années de formation dans des services de chirurgie cardiothoracique ; les programmes « fast-track pathway », qui comprennent 4 années de chirurgie générale et 3 ans de chirurgie cardiothoracique (l’ensemble de la formation devant être réalisée dans la même structure) ; les voies dites intégrées (« integrated pathway ») comportant 6 ans de formation en chirurgie cardiothoracique seule. La formation diffère de façon significative en fonction de la voie choisie. Dans les programmes « indépendants », les résidents doivent dans un premier temps réaliser un internat de chirurgie générale de 5 ans. Un intérêt particulier est porté à la formation à l’endoscopie, à la prise en charge des urgences chirurgicales et à la réanimation. À la fin de la 4e année de formation en chirurgie générale, les résidents postulent à un des programmes de résidanat en chirurgie cardiothoracique. La formation varie alors en fonction des programmes entre 2 et 3 ans. Dans le programme « fast-track », les étudiants en médecine postulent à un des programmes de chirurgie générale intégrant la chirurgie cardiothoracique. Les résidents de chirurgie générale intéressés par cette voie l’intègrent habituellement en fin de 2e année. Seuls 10 centres sur le territoire américain permettent actuellement de bénéficier de ce programme. Enfin, dans les programmes « intégrés », proposés par 9 universités, les résidents intègrent directement un résidanat de chirurgie cardiothoracique. La formation théorico-pratique passe par les spécialités suivantes : radiologie et cardiologie interventionnelles, chirurgie endovasculaire, oncologie et pneumologie. Elle intègre bien évidemment une formation aux nouvelles technologies. Au terme de leur formation, tous les résidents, quelle que soit la voie choisie, sont éligibles à l’American Board of Thoracic Surgery. Les résidents ayant suivi un « traditional pathway » ou un « fast-track pathway » sont également éligibles à l’American Board of Surgery. En plus de la formation pratique, la très grande majorité des services encouragent la formation scientifique, non seulement par la réalisation d’années académiques, mais également par les réu­nions scientifiques au sein des services.   4.3. Au Royaume-Uni Les études médicales durent 6 ans. Ensuite, l’internat débute par 2 ans de spécialités médicales et chirurgicales. Puis, à l’image du système américain, il existe deux parcours d’une durée de 8 ans. Le premier permet l’entrée en chirurgie cardiothoracique à l’issue des 2 ans d’internat généraliste. Le second intègre 2 années de chirurgie générale. Il semble que le programme d’intégration directe dans le cursus offre un suivi plus rapproché avec un superviseur attitré pour chaque stage. Chaque année, les acquis sont évalués en partenariat avec la faculté dont dépend le service du stagiaire.   4.4. En Allemagne Après 6 ans d’études médicales, les 2 premières années d’internat sont un tronc commun regroupant un an de service, 6 mois en soins intensifs et 6 mois aux urgences. Ensuite viennent 4 ans de chirurgie cardiothoracique. L’examen du Board (Collège) impose 100 cas par intervention. Cette période dure entre 5 à 8 ans en fonction du volume opératoire du centre et des opportunités laissées ou non par le chef.   4.5. En Suisse Les études de médecine durent 6 ans. L’entrée en internat se fait sur dossier et entretien individuel avec le chef du service où l’interne souhaite faire son internat. Le futur interne postule pour une formation en chirurgie cardiaque, thoracique ou générale. Un contrat de 6 ans est signé entre le chef de service et l’interne, puis renouvelé annuellement en cas de poursuite du cursus. L’internat dure donc au minimum 6 ans avec un examen de fin de cursus. Durant cette période l’interne doit avoir assisté aux cours et aux congrès référencés sur www.fmh.ch. La plupart du temps le cursus dure plus longtemps.   4.6. Chez les anesthésistes-réanimateurs Le DES d’anesthésie-réanimation dure 5 ans et s’articule entre formation pratique à l’hôpital et enseignement théorique à la faculté. La formation hospitalière dure 8 semestres, dont 4 dans des services d’anesthésie (chirurgies générale, pédiatrique, du segment céphalique, orthopédique, urologique, thoracique et cardiovasculaire) et 4 en réanimation. L’enseignement théorique est constitué de 23 modules en ligne (8 validables chaque année), des séminaires de simulation sur mannequins et des cours filmés et mis à disposition sur le site de l’Institut d’anesthésiologie. Le contrôle des connaissances prend la forme de QCM à compléter sur le site de l’Institut. Chaque module est validé par un taux de 100 % de bonnes réponses. Après six tentatives infructueuses, un oral de rattrapage est prévu. La validation du DES d’anesthésie-réanimation comporte également 3 épreuves d’évaluation orale aux 3e, 5e et 7e semestres. L’épreuve prend la forme de cas cliniques et/ou d’analyses critiques d’articles. Les internes en formation sont activement identifiés par les coordonnateurs régionaux et par l’Associations des jeunes anesthésistes et réanimateurs (AJAR) et le groupe Jeunes SFAR. Ces acteurs travaillent ensemble à l’intégration des internes en formation et au respect des objectifs de la maquette du DES.   5. SYNTHÈSE Notre système devrait connaître de nombreux changements, tant sur le plan des pratiques professionnelles (nouvelles technologies, tarification à l’activité, pressions médiatiques) que de l’enseignement (réforme du 3e cycle, modifications sociétales et générationnelles, nouveaux outils pédagogiques). Au regard des systèmes étrangers et d’autres spécialités de l’Hexagone, différents collèges de spécialités se sont dotés d’outils pédagogiques identifiés et accessibles à tous, sur la base desquels les connaissances théoriques sont dispensées et évaluées. Notre système, dont l’excellence doit être et rester le maître mot, est perfectible. À l’issue de ce travail, nous pouvons dégager plusieurs pistes de réflexion découlant de ses faiblesses : Il manque du contenu afin de remplir le cadre existant (Livret du Collège) sous forme d’objectifs, de contenus et d’outils pédagogiques. Il manque au système actuel une capacité à identifier et à suivre les internes en formation au sein de la spécialité. Il existe de fait une inégalité d’accès à la formation de par l’opacité et l’absence d’organisation centralisée de la formation. Il existe une forte demande de la part des internes de la spécialité qui aspirent à une formation complète et homogène intégrant les pratiques actuelles et anticipant les pratiques futures.
juin 3, 2016