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Éditorial · Vol. 23 Septembre 2019

Un bachelier de 2025 veut devenir chirurgien…
[caption id="attachment_115" align="alignleft" width="170"] Par le Pr Bernard Kreitmann, directeur du Collège[/caption] Le concours d’entrée en 2e année (PCEM1, PACES…) de 1971 a été remplacé en 2020 par « des objectifs pluriannuels d’admission en première année du deuxième cycle définis au regard d’objectifs nationaux pluriannuels relatifs au nombre de professionnels à former établis par l’État pour répondre aux besoins du système de santé, réduire les inégalités territoriales d’accès aux soins et permettre l’insertion professionnelle des étudiants ». La loi « Santé 2022 » a mis en place une obligation de diversification du parcours des étudiants en santé. Tout ceci étant très complexe, les étudiants s’arrangent heureusement avec les anciennes « prépas » privées qui étaient utilisées pour augmenter le concours PACES et qui se sont transformées en « centres de conseils en diversification du parcours » en gardant plus ou moins les mêmes tarifs.   Une fois admis en 2e année de médecine, il faut commencer à se préparer pour se spécialiser tout en menant à bien les deux premiers cycles d’études. L’admission en 3e cycle (ex-internat) est en effet d’abord subordonnée à l’obtention d’une note minimale à des épreuves nationales « permettant d’établir que l’étudiant a acquis les connaissances et compétences suffisantes au regard des exigences de la formation de troisième cycle ». Pour ce qui est des connaissances, le référentiel d’apprentissage du second cycle a été revu en 2019/20 avec la notion de connaissances de rang A (ce que doit connaître tout médecin) et de rang B (ce que doit connaître en fin de 2e cycle celui qui veut faire tel ou tel DES) et un examen est organisé de façon inter-régionale en septembre de la 6e année. Les compétences sont évaluées « au fil de l’eau », évaluations formatives non classantes, donc dissociées de l’orientation vers le 3e cycle, répétées tout au long des stages puis évaluation ayant valeur chiffrée pour le 3e cycle faite avec des examens de type ECOS (pour lesquels il y a des examinateurs ayant validé une formation spécifique et des lieux appropriés). Ces ECOS régionaux sont en avril de la 6e année. Le choix de sa ville de CHU et de la spécialité résulte d’un processus complexe qui intègre la note obtenue au contrôle de connaissances, celle obtenue au contrôle de compétences et une note de « parcours » chiffrée. Par exemple, si un étudiant a fait un semestre du 2e cycle à l’étranger, il aura « gagné » des points parcours. Subtilement, les notes obtenues aux questions de connaissances de rang B sont pondérées avec des coefficients en fonction des spécialités visées. La réponse juste à la question de rang B « Etiologies de l’astasie-abasie », donnera plus de points pour une demande de DES de Neurologie, que pour la Chirurgie TCV (heureusement !). Comme les résultats du contrôle de connaissances sont connus dès le début de la 6e année, l’étudiant sait déjà plus ou moins si « ça se présente bien, ou non, pour telle spécialité » et peut en 6e année travailler ses points parcours et ses compétences pour améliorer son classement ou pour rattraper la situation, selon le cas. Là aussi, les « centres de conseils en diversification du parcours » peuvent, moyennant rétribution, aider les étudiants qui en ont les moyens. Le processus de matching entre les demandes de postes de 3e cycle (la demande consiste en un couple CHU/DES) et les possibilités d’accueil est informatisé, avec un algorithme géré par une IA qui ressemble à celui de l’ancien « Parcours-Sup » qui avait fait beaucoup parler dans les années 2018-2020.   Ensuite, l’étudiant accède enfin au 3e cycle. Il suit alors, dans le CHU désigné par le matching, la maquette de formation correspondant au DES déterminé. Il gère avec son smartphone son portfolio d’actes et ses acquisitions de compétences obligatoires, avec une application dédiée qui a deux versions. La gratuite est intéressante, mais expose à pas mal de publicités et de notifications commerciales. La version « premium » est un peu chère mais plus fluide et elle permet de générer automatiquement le fichier qui doit être transmis en fin de semestre au coordonnateur. Certains coordonnateurs, souvent contractuels pour un « centre de conseils », ont droit à une version encore plus performante de l’application, qui vérifie automatiquement les cursus et dont l’IA propose (ou non) de valider les étudiants. Par contre, les obligations de formation par simulation prévues dans les maquettes des DES chirurgicaux ont été transformées en « recommandations », car les plateformes de simulation publiques ne fonctionnent pas bien, faute de financement. Depuis 2024, en chirurgie thoracique et cardiovasculaire, il faut faire un semestre en pratique ambulatoire, pour les néoplasies thoraciques, dans un « territoire avec une offre de soins insuffisante caractérisée par des difficultés dans l'accès aux soins ».   Devenu « médecin junior », c’est-à-dire entré dans la dernière phase du 3e cycle, il commence à avoir une position et une activité qui ressemblent à ce qu’étaient celles des internes des années 2000, selon ce que les anciens lui racontent. Mais cela ne dure qu’un an ou deux, selon le DES suivi. Puis, devenu médecin spécialiste, il prépare ses épreuves de certification qui arriveront dans quelques années et essaye de gagner sa vie, et celle de sa famille, tout en remboursant les prêts étudiants qu’il a dû souscrire. Heureusement, grâce au « centre de conseils » privé qu’il avait choisi, il a pu avoir des taux intéressants.   Le pire n’est jamais certain, mais ce qui l’est, c’est l’évolution (certains diraient la dérive) planificatrice et centralisatrice des textes réglementaires qui apparaissent à cadence accélérée depuis quelques années. Par exemple, jusqu’à la réforme de 2016, et en dehors du numerus clausus, on peut dire qu’il n’y avait aucune régulation formelle du nombre de spécialistes. Un interne des années 2000 s’orientait librement en fonction de ses possibilités, de ses goûts et des interactions avec une équipe et un chef de service. Depuis l’arrêté du 12 juillet 2019 consacré aux FST et aux options de DES, qui en « rajoute une couche », on dénombre 82 régulations séparées : la répartition est fixée nationalement par DES et par ville de CHU, plus par options et/ou FST et par ville de CHU.   Le pire n’est pas certain, mais ce qui l’est, c’est que nous devons métaboliser rapidement ces changements et nous organiser pour que, dans notre pays, les jeunes aient envie de, et plaisir à devenir des chirurgiens thoraciques et cardiovasculaires d’excellence. Pour ceci, il faut changer notre point de vue. Avant, la relation de formation était surtout faite d’échanges personnalisés entre un senior et un jeune. « Tu m’aides, puis je t’aide ». « Je te laisse faire, mais je suis là si tu as besoin de moi ». Maintenant, nous devons imaginer une relation de formation plus complexe dans laquelle tous les seniors de notre spécialité accompagnent tous les jeunes, dès le 2e cycle, en les accompagnant sur leur « parcours » et en leur donnant accès aux outils de formation adéquats de façon adaptée à leur progression. Mais le meilleur outil restera toujours notre disponibilité et notre enthousiasme à transmettre ce que nous avons nous-mêmes reçu. [caption id="attachment_4466" align="aligncenter" width="840"] © Macrovector[/caption]
septembre 12, 2019
Éditorial · Vol. 21 Juin 2017

La réforme de l’internat nous interpelle sur notre mission d’enseignement
Nous entendions parler de la réforme du 3e cycle des études médicales depuis plus de 10 ans. Après des phases de grand calme et des moments de tempête, il semble maintenant que le bateau, chargé de bonnes et de moins bonnes choses, achève sa traversée. Les principaux textes officiels sont à votre disposition sur notre site. Parmi les principaux points de la réforme (qui, il faut le dire, est plus conçue pour mettre en place la formation de milliers d'internes en Médecine générale, en Médecine d'urgence ou en Médecine gériatrique que pour les spécialités chirurgicales) on notera : une organisation basée sur les CHU et les (nouvelles) régions ; une durée de formation uniforme de 6 ans pour toutes les spécialités chirurgicales ; des interrogations sur la phase d'approfondissement, introduisant un statut "plus qu'interne" et "moins qu'assistant" ; une importance redonnée aux coordinations locale et régionale. Formellement, c'est un véritable contrat d'apprentissage qui sera passé entre la coordination locale et chaque interne à l'issue de la première année ; la volonté de former et d'évaluer par compétences. La compétence est beaucoup plus que la connaissance, il s'agit de la mise en œuvre, en situation, de connaissances, de capacités et de comportements. Évaluer les compétences, c'est aussi une compétence à développer pour nous. Cela fait d'ailleurs le pont avec le DPC dont le but est justement le maintien de celles-ci. Pour ce qui nous intéresse aujourd'hui, il faut aussi mettre en exergue une reconnaissance sans précédent du rôle des Collèges. Regroupés au sein d'une Coordination nationale des collèges d'enseignants en médecine (CNCEM), ils travaillent avec les sous-sections de CNU et les doyens. Les textes officiels renvoient pour définir les connaissances, les compétences et les critères d'agrément des stages aux "plateformes" des Collèges, distinguant ainsi sans ambiguïté leur place. Nous allons donc finalement définir nous-mêmes, avec une capacité d'adaptation permanente, sur nos outils numériques, ce qu'est notre métier et comment il faut se former pour pouvoir être autorisé à l'exercer. Nous devons donc, en parallèle, mener à bien deux développements. De façon consensuelle, identique pour toutes les régions et adaptée aux évolutions de notre spécialité, définir les connaissances nécessaires (et mettre en place les outils de transmission de celles-ci), définir les compétences et leurs évaluations et adapter les modalités de formation en fonction de tout ceci. Il nous faut aussi faire évoluer les statuts du Collège (qui datent de 2004) afin qu'ils soient aussi proches que possible de ceux des autres Collèges d'enseignants et qu'ils nous permettent de remplir avec pertinence, pérennité et réussite ce premier processus capital. La caractéristique d'un Collège est de regrouper des enseignants. C'est d'ailleurs par extension que le lieu physique où cet enseignement était dispensé est devenu un collège. Nos Collèges médicaux regroupent les enseignants par leur spécialité, telle que définie par une section du CNU et un diplôme valant droit d'exercice : le DES, reflétant ainsi notre double aspect de professionnels du soins et d'universitaires. Les lieux d'enseignement sont surtout devenus numériques et virtuels, mais n'en sont pas moins réels et utiles. Fidèle à notre principe de guichet unique représentant notre spécialité, le bureau du Collège de CTCV travaillera en pleine transparence avec la SFCTCV (et son comité pédagogique, structure de référence), avec les membres de notre sous-section 51-03 du CNU et avec les coordonnateurs locaux et régionaux du DES qui seront nommés par les doyens. Le diplôme du Collège sera toujours obtenu, avec ses différentes options, à la suite de l'examen du Collège, qui sera plus sélectif et très important à avoir. Il est et sera nécessaire pour être membre de la SFCTCV, pour les chirurgiens exerçants en France. Nous le considérons comme requis pour une carrière hospitalière ou hospitalo-universitaire, voire même tout simplement une carrière. Il validera l'acquisition de la pleine autonomie et la maturité des compétences nécessaires, en phase avec les réalités de notre spécialité. En effet, nous ne sommes pas sans inquiétude sur les limites et les difficultés d'application de ces textes en chirurgie. Nous savons, bien sûr, que le DES monolithique, avec ses 6 ans prévus de formation et les nouvelles règles régissant durées et modalités du travail des internes, sera surtout le diplôme qui permettra à un jeune, apte (et autorisé) à être chirurgien "thoracique" (au sens américain, large, du terme) d'entrer dans la réalité d'une équipe où il recevra une formation sur-spécialisée post-internat, finalement proche d'un fellowship anglo-saxon. Il trouvera sa place dans ce groupe et plus globalement dans notre collectif en fonction des besoins de cette équipe, des ses affinités (et compétences !), et de l'évolution des structures de soins dans une organisation territoriale. C'est donc bien le diplôme du Collège et ses options qui seront le vrai reflet des acquis d'une formation qui additionnera le DES (qui valide une formation homogène et globale de chirurgien thoracique et cardiovasculaire) et le post-internat plus spécifique qui débouchera sur une ou plusieurs de nos facettes d'activité, en perpétuelle évolution. Nous devons tous nous approprier cette réforme. Certains de ses points restent encore flous, et notamment son accompagnement budgétaire. Nous devons néanmoins anticiper et en faire un tremplin nous permettant d'aller plus haut et plus loin dans l'excellence de notre formation et le développement de notre exercice. Tous les membres du Collège de CTCV (donc tous les enseignants, au sens large du terme) seront convoqués à une journée de travail et d'échanges obligatoire dans la suite des Journées d'Automne, le samedi 9 décembre 2017. Nous ferons de cette journée, en nous aidant de ce qui se fait dans les autres Collèges français et les instances européennes, un moment privilégié au cours duquel se construira au mieux notre planning et nos méthodes de travail pour les années à venir. Nous aurons déjà bien commencé à mettre en place les groupes d'enseignants responsables et les modules d'enseignements, et nous viserons surtout les formations de phase d'approfondissement et de consolidation (capitales pour nous, et applicables à partir de 2018 et 2021 respectivement). Nous échangerons enfin sur les nouveaux statuts du Collège, qui auront été mis en ligne auparavant afin de les valider. DOI : 10.24399/JCTCV21-2-KRE Citation : Kreitmann B, Dumont P. La réforme de l'internat nous interpelle sur notre mission d'enseignement. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(2). doi: 10.24399/JCTCV21-2-KRE
juin 2, 2017
Éditorial · Vol. 21 Mars 2017

Qui va m’aider demain ?
Nous sommes le jeudi 17 mars 2022, il est 19h. Jacques, chirurgien cardiaque dans un des gros centres publics français, prépare son programme du lendemain. Comme souvent, il s’agit de deux interventions valvulaires assez complexes, des reprises sur des patients âgés ayant déjà bénéficié, outre leurs interventions préalables, de plusieurs procédures par cathétérisme interventionnel ayant altéré définitivement toute possibilité de canulation périphérique simple. Il soupire…, mais le plus compliqué pour lui, c’est de savoir qui va l’aider. Sur les cinq chirurgiens titulaires, deux ont leur propre programme, 1 est en congés et la dernière est en repos de sécurité. La seule chef de clinique du service (il y en avait deux avant, mais les besoins universitaires en formation de spécialistes de Gériatrie et de Médecine générale et d'Urgence croissants ont amené l’Université à redéployer les postesa) est, comme tous les vendredis, en laboratoire universitaire de simulation pour encadrer les internes de phase socleb qui apprennent à poser des drains. Si avant il avait tous les jours cinq internes en chirurgie, il n'y a plus que trois postesc dans le service, dont un obligatoirement réservé à la phase socle, un pour la phase d’approfondissement et un poste d’assistant spécialiste de 3e cycle. Le premier est vacant, car le service a perdu son agrément (très contraignant) de formation de phase 1 pour les autres spécialités chirurgicales. Une des internes est en repos obligatoire (son temps total de travail, en incluant les demi-journées réglementaires hors du service risquait de dépasser 48 h sur les derniers sept jours !d) et l’assistant spécialiste doit valider ses compétences sur les anastomoses mammaires et est donc affecté dans une autre salle. Depuis deux ans, les hôpitaux ont arrêté de financer des postes de FFI ; il en reste un, auto-financé, un jeune chirurgien africain qui a eu une bourse de l’OMS, mais à la suite d’un contentieux juridique sur une affaire médico-légale récente, les directeurs d’hôpitaux interdisent la participation active aux soins des personnes dans sa situation. Jacques sera donc aidé par un infirmier. Malheureusement, les hôpitaux ont limité le recrutement et la formation d’infirmiers de bloc en 2018, car ceux-ci, regroupés en association d’Ibodes et à la suite des décrets de 2015e sur certains actes exclusifs, avaient alors obtenu une "maigre" revalorisation salariale. Jacques sait donc que, pour l’aider, il y aura un des huit nouveaux infirmiers embauchés mi-février pour remplacer ceux qui sont partis pour aller de l’autre côté de la frontière. Il soupire encore plus… Le même jour, de l’autre côté de la frontière, Albert, chirurgien cardiaque dans un des gros centres publics, participe à la réunion de préparation du programme de demain. Tout le monde est là, sauf deux PAf qui sont en salle d’opération pour finir le programme et un autre qui fait la visite. La stratégie chirurgicale pour ses deux patients est revue avec le PA qui sera avec lui. Il s’agit d’une jeune femme qui était Ibode en France, qui s’est expatriée car son pays ne reconnaissait ni la valeur de son diplôme d’Ibode, ni ses capacités de pratiques avancéesg. Elle a plus de dix ans de pratique dans son métier et elle est maintenant payée à sa juste valeur et autorisée à accomplir tout ou partie d’une intervention chirurgicale en cardio-thoracique, sur délégation nominative. Elle sera avec un interne en phase 2 qui l’aidera à la canulation périphérique, et plus tard pour gérer la pose de la CEC et la fermeture. Les internes aiment particulièrement travailler avec elle, car elle a beaucoup d’expérience et prend le temps de bien montrer et expliquer. Les trois autres chirurgiens du centre (ils étaient cinq avant, mais maintenant, avec les PA, ils ont pu augmenter leur activité tout en diminuant beaucoup leurs contraintesh) présentent de même leur programme du lendemain. La spécialiste de la chirurgie robotisée travaillera dans deux salles en quasi-simultanéité avec un interne en phase 3 et deux PA, les consoles de traitement communiquant entre elles. La réunion se termine et l’interne en phase 1 (qui est d'ailleurs français, en échange international) s’éclipse vite car un des PA a promis de l’aider pour fermer un des patients qui est en salle, il pourra ainsi valider une compétence en drainage en complément à la simulation qu’il a fait dans le centre d’auto-formation, encadré à distance par un des seniors. Personne ne soupire… En 2016, 8044 postes d'internes ont été ouverts pour les choix après ECN, dont 3749 pour la Médecine générale ; en 2017, première année d'application de la réforme du 3e cycle, 8800 postes seront ouverts dont 3740 pour la Médecine générale + 720 postes pour la Gériatrie et la Médecine d'urgence, qui apparaissent avec cette réforme. Les termes de phases socle, d'approfondissement et d'assistants spécialistes de 3e cycle sont introduits dans la réforme du 3e cycle. Pour la chirurgie thoracique et cardiovasculaire, ces phases dureront respectivement 1 an (2 x 6 mois), 3 ans (6 x 6 mois) et 2 ans (2 x 1 an). La thèse devra être soutenue en fin de phase 2 ; le DES vaudra autorisation d'exercice. En 2016, 404 internes ont choisi la chirurgie générale (dont par exemple 61 pour l'Île de France et 22 pour Marseille). En 2017, 31 pourront choisir le DES de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (dont 4 pour l'Île de France et 1 pour Marseille). Si on additionne le nombre total des postes ouverts dans les futurs DES qui sont à l'heure actuelle des DESC de Chirurgie, on trouve 402 postes. Décret n° 2015-225 du 26 février 2015. Décret n° 2015-74 du 27 janvier 2015, décision Conseil d'État du 7 décembre 2016. Du "Physician assistant" au "Paramedical assistant"
, les PA à la française en CTCV comme un nouveau métier intégré dans les pratiques avancées infirmières. Rapport au CA de la SFCTCV, décembre 2016. Lire le rapport Le projet de loi de modernisation de notre système de santé (loi santé 2016) prévoit que les professionnels paramédicaux puissent s’engager dans des « pratiques avancées ». En clair, élargir leurs compétences cliniques et leur pratique de soins pour prendre des décisions plus complexes qu’actuellement, au sein d’une équipe coordonnée par un médecin. Thourani VH, Miller JI Jr. Physicians assistants in cardiothoracic surgery: a 30-year experience in a university center. Ann Thorac Surg. 2006 Jan;81(1):195-9; discussion 199-200. Il faut lire aussi la discussion, intéressante. DOI : 10.24399/JCTCV21-1-KRE Citation : Kreitmann B. Qui va m'aider demain ?. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-KRE    
février 21, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-13 – ECMO et autres ECLS : coût, financement en France, approche coût-efficacité
Bernard Kreitmann Service de chirurgie cardiaque et vasculaire, CHU de Bordeaux     Objectif Le nombre d’assistances extracorporelles de courte durée est en augmentation. Les notions médico-économiques associées à cette activité et les conséquences financières de ce développement sont des sujets peu abordés. L’objectif de ce travail est d’approcher les surcoûts liés aux ECMO, leurs prises en charge (ou pas !) et d’essayer d’en évoquer l’efficience médico-économique.   Méthode Les surcoûts liès à 30 séjours avec ECMO pédiatriques (âge/poids : 1 j., 2,5 kg - 14 ans, 50 kg ; poids moyen : 12 kg, 161 j. cumulés) ont été évalués selon deux méthodes (analyse poste par poste ; analyse dépenses recettes T2A). Les financements type T2A et recours exceptionnels liès à cette actvité ont été recherchés. Une comparaison internationale a été faite avec des données récentes de la littérature.   Résultat Les surcoûts liés à l’ECMO sont évalués entre 12 000 et 21 000 € par séjour, alors qu’ils sont de l’ordre de 50 000 à 190 000 $ dans d’autres approches (internationales). La T2A couvre très mal ces surcoûts. Les MERRI « recours exceptionnels » apportent entre 3 500 et 13 000 € par séjour et diminuent régulièrement. Pourtant, l’analyse, même critique, des résultats laisse penser que cette activité est efficace en termes de « gains de vie », même financièrement.   Conclusion La couverture financière de l’activité d’ECMO en France est problématique, alors qu’elle est utile même en analyse « comptable ». Il est urgent de pousser nos tutelles à proposer d’autres formes de financement pour accompagner son développement inéluctable.     ECMO and other extracorporeal assistances- cost, reimbursement, cost effectiveness ratio   Objectives Each year, the number of short term extracorporeal assistances implanted is higher. Financial analysis of this development, and adequacy of its coverage are rarely studied in France. Our objective is to study ECMO incremental costs, adequacy (or not) of their coverage and to approach this activity in term of cost-efficiency ratio.   Methods Incremental costs of 30 hospitalizations with pediatric ECMO (age/weight 1d to 14 years; 2.5 to 50 kgs; mean 12 kgs) totalizing 161 days of assistance have been studied with two different approaches (analytic approach, cost by cost; synthetic approach: differences between institutional expenses and reimbursements). Different types of coexisting coverage have been studied. International comparison has been done with recent literature data.   Results The analytic approach resulted in a incremental cost of at least 12 000 €. The synthetic approach, of 12 000 to 21 000 €. The french coverage of those expenses was much lower, between 3 500 and 10 000 €. The range of similar data internationally is rather around 50 000 to 190 000 $. Interestingly, the cost efficiency ratio appears to be adequate in most of the studies.   Conclusion Albeit efficient in terms of life gain, extracorporeal short term assistances are financially undercovered in our country. It is mandatory to conduct studies and reflexions around this subject, in order to allow adequate national developement of these necessary programs    
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Juin 2016

Commentaire invité sur « Impact de la chirurgie cardiaque réalisée par un interne sous la supervision d’un chirurgien senior sur les résultats précoces »
Bernard Kreitmann, directeur adjoint du Collège français de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire   La réforme du 3e cycle des études médicales, que l’on nous annonce depuis longtemps, sera probablement mise en application à compter de la rentrée universitaire de 2017. Sous réserve de modifications imprévues et non souhaitées, il y aura un DES de chirurgie thoracique et cardiovasculaire. Les travaux actuels, menés par le Pr Schlemmer, faisant suite à bien d’autres (dont ceux des Pr Couraud et Pruvot, qui doivent être remerciés pour tout ce qu’ils ont fait) se concentrent sur la durée des formations et l’articulation entre l’internat et le postinternat. Il est intéressant de noter l’apparition, voire même la mise en exergue, de la notion de « compétences » dans ces textes préparatoires. Ainsi on trouve, au fil de la lecture des documents de travail actuels les phrases suivantes : « mise en place de l’évaluation de l’acquisition progressive des compétences », ou bien « la reconnaissance de l’acquisition des compétences nécessaires à [tel ou tel exercice] devra se faire par la certification d’un exercice dans ce cadre [du postinternat] ». La compétence est une combinaison de connaissance, savoir-faire, expérience et comportement s’exerçant dans un contexte précis. Elle se constate lors de la mise en œuvre en situation à partir de laquelle elle est validable. C’est donc aux chirurgiens seniors tel qu’ils sont définis dans le passionnant article publié ci-dessus qu’il appartient de la repérer, de l’évaluer, de la valider et de la faire évoluer. Ce travail remarquable réalisé par l’équipe du CHU de Strasbourg vient donc au bon moment nous situer dans notre rôle de formateurs et de passeurs de compétence, en étudiant cette notion de mise en situation dans son sens le plus noble : une intervention à cœur ouvert menée à bien de bout en bout. Ses résultats sont intéressants et les éléments développés dans la discussion font partie de nos bases de réflexion. Remarquons aussi ce qui s’inscrit entre les lignes : dans un excellent service hospitalo-universitaire, en 6 ans, 136 interventions (représentant 2,2 % des actes effectués) ont été menées de bout en bout par un interne. En schématisant à l’extrême, cela fait 2 par mois, 12 par semestre, dans un service où il y a 3 postes d’internes DES/DESC ouverts. C’est à la fois beaucoup et très peu. Cela est à intégrer dans nos réflexions sur ces formations plus courtes et ciblées (type « integrated pathways » américaines) et sur les modifications nécessaires de nos démarches d’accompagnement. Cela doit aussi nous aider à rester clairs dans nos propositions de maquettes de formation et dans notre position sur la formation postinternat. Plus généralement, on se doit de remercier l’équipe de Strasbourg, et surtout d’encourager toutes les équipes françaises à travailler et à publier les résultats de leurs recherches dans ce domaine de la pédagogie du 3e cycle. Dans notre métier, plus que dans tout autre, nous apprenons et nous enseignons en parallèle toute notre vie. À partir d’un certain âge, pour un patient que nous opérons nous-même, il y en a des dizaines qui sont opérés par ceux que nous avons formés. Cette partie de notre activité est aussi une compétence, qui doit être repérée, évaluée et développée. Le travail ici publié, comme ceux, trop rares, d’autres équipes françaises, montre une évolution vers cette démarche de repérage et d’évaluation. Nous espérons, et nous souhaitons, qu’il en suscite bien d’autres.  
juin 3, 2016