Antoine Aguettant1, Alexandre Metras1, Mathieu Pernot1, M. Watanabee1, Pierre Oses1, Julien Peltan1, Marie-Nadine Laborde1, Francesco Madonna1, L. Cadusseau1, Aurélie Fresselinat2, Laurent Barandon1, Louis Labrousse1
- Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, France.
- Pharmacie hospitalière, groupe hospitalier sud, CHU de Bordeaux, France.
Correspondance : antoine.aguettant@hotmail.fr
DOI : 10.24399/JCTCV22-3-AGU
Citation : Aguettant A, Metras A, Pernot M, Watanebee M, Oses P, Peltan J, Laborde N, Madonna F, Cadusseau L, Fresselinat A, Barandon L, Labrousse L . «Debranching aortique» chez les patients contre-indiqués à la chirurgie classique : cohorte de 32 patients. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(3). doi: 10.24399/JCTCV22-3-AGU
Résumé
Introduction : le traitement de première intention des anévrismes de l’aorte transverse est la chirurgie ouverte avec arrêt circulatoire. L’essor de la chirurgie endovasculaire permet de nouvelles prises en charge. Cette étude rétrospective recherche la faisabilité et la fiabilité d’une procédure hybride, par traitement aortique endoprothétique associé à une revascularisation chirurgicale des troncs supra-aortiques.
Matériel et méthodes : nous avons sélectionné l’ensemble des patients opérés d’une endoprothèse aortique thoracique entre 2000 et 2014. Nous avons inclus de manière rétrospective 32 patients ayant bénéficié d’une chirurgie endovasculaire de l’arche aortique avec revascularisation chirurgicale des troncs supra-aortiques. Nous avons exclus les revascularisations isolées de l’artère sous-clavière gauche. Le critère principal de jugement était le succès chirurgical définit par une exclusion de l’anévrisme avec absence d’endofuite de type I au décours de la chirurgie. Les critères secondaires étaient : l’incidence d’AVC en postopératoire, la survie a 30 jours, la survie a 2 ans, le délai sans réintervention. Le suivi des patients était réalisé par un scanner avant la sortie de l’hôpital, puis un scanner a 6 mois puis à 1 an, puis tous les ans.
Résultats : le succès chirurgical a été obtenu dans 94% des cas. Seulement 2 patients avaient une endofuite de type I en postopératoire. L’incidence des AVC en postopératoire était de 3% (n=1). La mortalité a 30 jours était de 9% (n=3). Les causes de décès étaient une défaillance cardiaque (n=2) et une défaillance multiviscérale (n=1), ces 3 patients étant hospitalisés en urgence pour fissuration d’anévrisme. L’absence de réintervention était de 91% à 1 an et 84% à 5 ans. La survie à 2 ans était de 62%
Conclusion : la faisabilité des debranching aortique dans le traitement des anévrismes de l’aorte transverse est comparable aux procédures totalement endovasculaires et présente une morbi-mortalité moindre qu’en chirurgie ouverte.
Abstract
Introduction: The first-line treatment of transverse aortic aneurysms is open surgery with circulatory arrest. The increase in endovascular surgery allows new forms of management. This retrospective study investigated the feasibility and reliability of a hybrid procedure, endoprosthetic aortic treatment associated with surgical revascularization of supra-aortic trunks.
Methods: We selected all patients operated on for a thoracic aortic stent between 2000 and 2014. We retrospectively included 32 patients who underwent endovascular aortic arch surgery with surgical revascularization of the supra-aortic trunks. We excluded isolated revascularizations of the left subclavian artery. The primary endpoint was surgical success defined by exclusion of the aneurysm with no type I endoleak following surgery. The secondary endpoints were postoperative stroke incidence, 30-day survival, 2-year survival, and no reoperation. Patient follow-up was carried out by a scanner prior to hospital discharge, and a CT scan 6 months and 1 year later, and then every year.
Results: Surgical success was achieved in 94% of cases. Only 2 patients had a type I endoleak postoperatively. The incidence of stroke postoperatively was 3% (n = 1). The 30-day mortality was 9% (n = 3). The causes of death were heart failure (n = 2) and multiorgan failure (n = 1). It should be noted that these 3 patients were hospitalized for emergency aneurysm cracking. The absence of re-intervention was 91% at 1 year and 84% at 5 years. Survival at 2 years was 62%.
Conclusion: The feasibility of aortic debranching in the treatment of transverse aortic aneurysms is comparable to fully endovascular procedures, and it has lower morbidity and mortality than open surgery.
1. Introduction
Les anévrismes de la crosse aortique restent une pathologie fréquente. Actuellement les progrès de la chirurgie endovasculaire permettent une prise en charge totalement percutanée, moins lourde qui entraîne théoriquement une diminution de la morbimortalité [1].
Ces nouvelles techniques totalement endovasculaires ont cependant encore un taux de complications péri-opératoires et de réopérations non négligeables [2,3]. Le traitement de référence reste donc la chirurgie ouverte mais cette dernière n’est pas applicable chez les patients les plus fragiles et sa place exacte dans ce contexte de développement des techniques endovaculaires doit être probablement en partie redéfinie [4-7].
Nous avons dans ce contexte étudié de manière rétrospective les résultats d’une procédure hybride chez les patients à haut risque ou contre-indiqués à la chirurgie classique ; le «debranching aortique» qui associe couverture aortique endoprothétique par voie percutanée et revascularisation chirurgicale des troncs supra-aortiques permettant l’optimisation de la zone d’appui de l’endoprothèse.
2. Matériel et méthodes
Nous avons sélectionné de manière rétrospective l’ensemble des patients opérés d’une endoprothèse aortique thoracique entre 2000 et 2014.
2.1. Critères d’inclusion
Étaient inclus les patients ayant bénéficié d’une chirurgie endovasculaire de l’arche aortique avec revascularisation chirurgicale des artères à visée cérébrale.
Tous les patients avaient été considérés comme à haut risque ou contre-indiqués à la chirurgie classique en raison de la lourdeur de leurs comorbidités.
2.2. Critères d’exclusion
- Les revascularisations isolées de l’artère sous-clavière gauche.
- Une chirurgie de l’aorte ascendante associée.
Nous avons inclus 32 patients, dans un contexte d’urgence chirurgicale ou de chirurgie programmée. Le critère principal de jugement était le succès chirurgical défini par une exclusion de l’anévrisme avec absence d’endofuite de type I au décours de la chirurgie.
Les critères secondaires étaient l’incidence d’AVC en postopératoire, la survie à 30 jours, la survie à 2 ans, le délai sans réintervention.
Un angioscanner thoracique était réalisé en préopératoire. Le sizing de l’anévrisme permettait de définir la taille de l’endoprothèse nécessaire, en préopératoire. Il fallait un collet >20 mm pour pouvoir larguer l’endoprothèse [8-11]. La zone de largage a été définie en fonction de la classification d’Ishimaru [12]. Le diamètre de l’endoprothèse était défini en fonction du diamètre des collets proximaux et distaux.
La chirurgie a toujours été réalisée en un seul temps opératoire. Le patient était d’abord opéré du debranching aortique, puis le temps endovasculaire était réalisé. Le debranching consistait soit en un pontage carotidocarotidien cervical, soit en une réimplantation indirecte par prothèse Dacron de 2 ou 3 des troncs supra-aortiques (tronc artériel brachiocéphalique, carotide primitive gauche et sous-clavière gauche) par clampage sans CEC de l’aorte ascendante sous hypotension controlée et/ou pacing rapide. L’implantation de l’endoprothèse a été réalisée par voie fémorale dans tous les cas sauf 2 ou un abord transaortique direct a été préféré de par les tortuosité et diamètre des axes iliaques.
Le suivi des patients était réalisé par un scanner avant la sortie de l’hôpital, puis un scanner à 6 mois puis à 1 an, puis tous les ans.
Les analyses statistiques ont été réalisées grâce au logiciel GraphPad Prism 6.
Résultats
Au total, 32 patients ont été inclus dans l’étude. Il s’agissait principalement d’hommes (n=26), d’âge avancé (moyenne d’âge 73 ans, entre 55 et 83 ans), hypertendus dans 62,5% des cas (n=20) et opérés en urgence dans 25% des cas (n=8). Les caractéristiques des patients sont reportées dans le tableau 1. L’EuroSCORE II moyen était de 14+/-9. La durée moyenne de suivi était de 4,11 ans.
Tableau 1. Caractéristiques des patients.
| Variable | Nombre | % |
| Âge | 73 (55-83) | |
| Sexe | ||
| Homme | 26 | 81 |
| Femme | 6 | 19 |
| Urgence | 8 | 25 |
| Chirurgie programmée | 24 | 75 |
| Facteurs de risques cardiovasculaires | ||
| HTA | 20 | 63 |
| Diabète | 10 | 31 |
| Surpoids/Obésité | 13 | 41 |
| Hypercholestérolémie | 10 | 31 |
| Tabac | 11 | 34 |
| Comorbidités | ||
| BPCO | 6 | 19 |
| ATCD d’AVC | 2 | 6 |
| ATCD d’infarctus du myocarde | 8 | 25 |
| ATCD d’insuffisance rénale | 2 | 6 |
| ATCD de FA | 5 | 16 |
| ATCD de chirurgie aortique | ||
| Aorte ascendante | 1 | 3 |
| Aorte transverse | 2 | 6 |
| Aorte thoracique descendante | 2 | 6 |
| Aorte abdominale | 3 | 9,5 |
| Chirurgie cardiaque autre | 4 | 12,5 |
| Indication opératoire | ||
| Dissection de type B | 5 | 16 |
| Fissuration d’anévrisme | 7 | 22 |
| Rupture de l’isthme aortique | 2 | 6 |
| Anévrisme >50 mm | 31 | 97 |
| Endofuite | 1 | 3 |
HTA : hypertension artérielle ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; ATCD : antécédents ; AVC : accident vasculaire cérébral ; FA : fibrillation auriculaire.
La revascularisation chirurgicale la plus fréquente (75% des patients) est la réimplantation de la carotide gauche (n=24) [tableau 3], en raison d’un collet proximal de largage d’endoprothèse en amont de cette artère (zone 1). L’alternative de revascularisation carotidienne était le pontage carotidocarotidien pratiqué dans 25% des cas (n=8). Le choix entre ces deux techniques se faisait en fonction de la préférence du chirurgien. Une réimplantation du tronc artériel brachiocéphalique a été réalisée dans 59% des cas (n=19). À noter qu’une revascularisation de l’artère sous-clavière gauche n’a été réalisée que chez 47% des patients (n=15). Cette revascularisation d’emblée était décidée par le chirurgien en préopératoire. Aucun patient non revascularisé sur l’artère sous-clavière droite n’a nécessité de revascularisation secondaire.
La chirurgie endovasculaire a pu être réalisée dans 100% des cas.
Le succès chirurgical a été obtenu dans 94% des cas. Seuls 2 patients avaient une endofuite de type I en postopératoire immédiat.
L’incidence des AVC en postopératoire est de 3% (n=1) [tableau 2], sans certitude en l’absence d’imagerie par résonance magnétique. En effet, ce patient est décédé d’une rupture de bronche souche et présentait un retard de réveil. De plus, il est arrivé à l’hôpital intubé-ventilé dans un contexte de fissuration d’anévrisme, et n’a donc pas eu d’évaluation neurologique préopératoire.
Les deux endofuites de type I postopératoires (6%) avaient disparu à 30 jours. Nous avons également constaté 3 endofuites de type 2 (9,5%) en postopératoire, ayant toutes disparues au TDM de contrôle à 6 mois.
La mortalité à 30 jours était de 9% (n=3). Les causes de décès étaient une défaillance cardiaque (n=2) et une défaillance multiviscérale (n=1). Il est intéressant de noter que ces 3 patients étaient hospitalisés en urgence pour fissuration d’anévrisme.
L’absence de réintervention était de 91% à 1 an et 84% à 5 ans (figure 1).
La survie à 2 ans était de 62% (figure 2).
La durée moyenne de réanimation est de 8,4 jours.
Il est à noter une paraplégie postopératoire chez le seul patient décédé de la série.
La voie d’abord endovasculaire utilisée était la voie transfémorale dans 97% des cas (n=31) et la voie transventriculaire gauche dans un seul cas, pour une anatomie de l’aorte thoracique non favorable.
Les complications peropératoires ont été rares avec un «saut» de la prothèse au largage nécessitant un pontage carotidocarotidien en urgence (n=1), une déchirure de l’artère fémorale commune nécessitant un pontage croisé fémorofémoral (n=1) et une rupture iliaque primitive nécessitant un pontage iliofémoral (n=1).
À distance, 16% (n=5) des patients ont été concernés par une endofuite ; de type I dans 9% des cas (n=3), et de type II et III dans 3% des cas (n = 1) respectivement.
Cependant un seul patient a nécessité une reprise chirurgicale, endovasculaire, de son endofuite pour augmentation de taille de l’anévrisme (3%)
Tableau 2. Chirurgie et complications.
| Variable | Nombre | % |
| Chirurgie aortique | ||
| Aorte ascendante | 0 | 0 |
| Aorte transverse | 32 | 100 |
| Aorte thoracique descendante | 31 | 97 |
| Complications peropératoires | ||
| Jump au largage de la prothèse | 1 | 3 |
| Déchirure fémorale commune | 1 | 3 |
| Rupture iliaque | 1 | 3 |
| Complications postopératoires | ||
| AVC | 1 | 3 |
| Insuffisance rénale | 2 | 6 |
| Paraplégie | 1 | 3 |
| Détresse respiratoire | 8 | 25 |
| Désunion sternale | 1 | 3 |
| Drainage péricardique | 1 | 3 |
| FA | 2 | 6 |
| Décès | 1 | 3 |
| Drainage lombaire peropératoire | 7 | 22 |
| Durée de réanimation | 8,4 (0-63) | |
FA : fibrillation auriculaire.
Tableau 3. Type de debranching et endofuites.
| Type de debranching | Nombre | % | |
| Pontage carotidocarotidien | 8 | 25 | |
| Réimplantation TABC | 19 | 59 | |
| Réimplantation carotide gauche | 24 | 75 | |
| Pontage carotido-sous-clavier gauche | 15 | 47 | |
| Endofuites postopératoires | |||
| Type 1 | 2 | 6 | |
| Type 2 | 3 | 9 | |
| Endofuites à distance | |||
| Type 1 | 3 | 9 | Moyenne d’apparition : 7,6 ans |
| Type 2 | 1 | 3 | |
| Type 3 | 1 | 3 | Apparition à 5 ans |
4. Discussion
Le remplacement chirurgical complet avec hypothermie profonde et arrêt circulatoire, pour les patients ayant un anévrisme de l’arche aortique, reste le traitement de référence chez les patients sans comorbidités [4,6,9,13]. Cependant il reste grevé d’une morbimortalité importante, allant jusqu’à 14% de mortalité ou AVC massif et 17% d’AVC mineur [6]. Même si la sélection des patients, l’étiologie de l’anévrisme, l’expérience des équipes et les techniques de protection cérébrales ont fait diminuer la morbimortalité de ces interventions [4,7], la recherche d’alternatives thérapeutiques est nécessaire chez les patients les plus fragiles qui restent contre-indiqués à la chirurgie classique. L’approche hybride a déjà été largement évaluée, mais les séries publiées incluaient une majorité de debranching de l’artère sous-clavière. La mortalité retrouvée était de 0% à 20% à 30 jours suivant les séries [14-19], ce que nous retrouvons dans nos résultats. Tous les décès précoces de notre étude étaient des patients opérés dans un contexte d’urgence, avec fissuration d’anévrisme. Cette tendance est similaire à celle retrouvée dans la littérature que ce soit en chirurgie ouverte ou en chirurgie endovasculaire [1].
Les progrès des matériels endovasculaires permettent maintenant d’envisager des réparations totalement endovasculaires. Ainsi une étude multicentrique européenne [8] sur le traitement des anévrismes de l’arche aortique par voie endovasculaire avec utilisation de cheminée, non exclusive, pour la revascularisation des troncs aortiques, a montré une faisabilité de 89,5%, ce qui est dans les mêmes proportions que notre étude. Il en était de même de la mortalité à 30 jours, pour laquelle ils retrouvaient une incidence de 9,5%. Cependant la proportion de patients traités par technique hybride n’est pas négligeable car 22% des patients ont eu un debranching avant l’implantation des cheminées dont 43% dans un contexte d’urgence, et 44% durant la même procédure. Ceci montre que la faisabilité du tout endovasculaire reste encore limitée. L’utilisation de cheminées ou de fenêtrées est réalisable mais encore associée à un taux de réintervention important, malgré la faisabilité primaire [2,3,10,20-22].
La nécessité d’une réintervention est de 9% à 1 an, ce qui est dans les mêmes proportions que les études récentes, pour lesquelles ce taux de réintervention est d’environ 10 à 12%, même pour la pose d’endoprothèse thoracique sans debranching associé [23-25].
Ces réinterventions ne concernaient pas les endofuites, mais soit des anévrismes autres associés (n=1), soit des limitations du périmètre de marche secondaires à la chirurgie (n=2).
Les endofuites de type I postopératoire se sont résolues spontanément dans 100% des cas, (n=2), et n’ont pas nécessité de réintervention. Ce qui est plutôt mieux qu’avec l’utilisation de cheminée qui nécessite une réintervention pour endofuite dans près de 5% des cas [8,10].
Cette approche endovasculaire peut être intéressante chez les patients déjà opérés par sternotomie et sous anticoagulants [26,16].
Une autre approche totalement endovasculaire intéressante est la fenestration laser in situ [27]. Cependant, cette technique est simple en ce qui concerne la revascularisation de l’artère sous-clavière gauche [27-30], mais plus compliquée à mettre en place pour les autres troncs supra-aortiques, et en cas de couverture de la zone 0, qui oblige à la mise en place d’une perfusion cérébrale par circulation extracorporelle [9].
Dans notre étude, seulement 50% des patients (n=16) ont eu une revascularisation de l’artère sous-clavière gauche. Nous savons que la non-revascularisation de cette artère est significativement associée à un risque majoré d’AVC et en particulier de paraplégie en cas de couverture par l’endoprothèse [30-33]. Dans cette série, un seul patient a fait un possible AVC (sachant qu’il avait été opéré en urgence dans un contexte de fissuration d’anévrisme). La revascularisation systématique de la sous-clavière gauche est cependant devenue dans notre service la règle dans ces techniques de debranching au vu des résultats dans la littérature [30-33] de la non-revascularisation.
L’incidence d’AVC retrouvé est de 3%. Cette faible incidence d’AVC peut être en partie expliquée par une population de patients à moins haut risque que les autres séries, mais est aussi à relier au caractère indirect et proximal de la réimplantation des troncs supra-aortiques qui évite que les débris athéromateux déplacés par l’endoprothèse y embolisent.
Nous retrouvons un taux de 3% de paraplégie postopératoire dans notre étude (n=1). Ce patient n’avait pas de drainage lombaire. Le taux de drainage lombaire était de 22%. La décision de drainage préopératoire était prise après concertation entre l’anesthésiste et le chirurgien en fonction des habitudes de chacun, de l’étendue de la zone de couverture et du caractère urgent de la chirurgie. Le taux de drainage est supérieur à la majorité des études, en revanche le taux de complications est comparable aux résultats retrouvés dans la littérature (1,8 à 5,7%), sans différence significative entre les patients avec et les patients sans drainage lombaire [34,35].
5. Conclusion
La procédure hybride de «debranching aortique» a dans notre expérience confirmé sa faisabilité et ses bons résultats initiaux en terme de morbimortaité. La faisabilité chirurgicale est comparable aux procédures totalement endovasculaires, et la morbimortalité est probablement inférieure à une chirurgie conventionnelle chez les patients à haut risque chirurgical.
Ces résultats sont donc encourageants pour le traitement des anévrismes de l’aorte transverse dans cette population à haut risque et devront être comparés à ceux obtenus lors des procédures entièrement percutanées qui se développent.
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Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.
Date de soumission : 21/03/2018. Acceptation : 18/06/2018. Pré-publication : 19/06/2018
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