Chirurgie thoracique · Vol. 21 Décembre 2017

Expérience initiale des 70 premières lobectomies vidéo-assistées au CHU d’Angers

décembre 8, 2017
Auteur correspondant : Mickael Daligault

Mickaël Daligault*, Myriam Ammi, Matthieu Péret, Gregory Dessertenne, Tchala Kassegne, Jean Picquet

 

Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, CHU d’Angers, France. * Correspondance : Mickael.Daligault@chu-angers.fr

DOI : 10.24399/JCTCV21-4-DAL

Citation : Daligault M, Ammi M, Péret M, Dessertenne G, Kassegne T, Picquet J. Expérience initiale des 70 premières lobectomies vidéo-assistées au CHU d’Angers. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(4). doi: 10.24399/JCTCV21-4-DAL

 

Résumé

Objectif : la chirurgie mini-invasive (VATS) pour lobectomies pulmonaires est une alternative à la thoracotomie. Le but de cette étude rétrospective était de rapporter les résultats de notre expérience initiale de lobectomies réalisées par VATS.

Méthodes : nous rapportons nos suites opératoires et nos courbes d’apprentissage.

Résultats : de 2014 à 2017, 70 lobectomies par VATS ont été réalisées chez 41 hommes (58,6 %) de 65,6 ± 9,8 ans d’âge moyen, pour 64 lésions malignes (91,4 %) dont 57 cancers bronchopulmonaires (89 %), 7 métastases (10,9 %) et 6 lésions bénignes (8,6 %). Notre taux de conversion était de 11,4 % (n = 8). Le temps opératoire moyen était de 154 ± 49,6 min et diminuait plus rapidement si l’opérateur était déjà expérimenté. Le nombre moyen de ganglions extirpés était de 15 ± 6. Les durées médianes de réanimation et d’hospitalisation étaient de 1 jour [0;10] et 6 jours [3;17]. Le taux de morbimortalité postopératoire s’élevait à 24,3 % comprenant 2 décès, 11 pneumopathies et 4 reprises chirurgicales.  Le taux de survie sans récidive était de 85,7 % et de survie globale de 95,7 % à 14,1 ± 7,7 mois.

Conclusion : notre expérience initiale de lobectomies par VATS confirme les résultats déjà rapportés pour cette  technique en première intention pour des stades précoces. Ces bénéfices généraux tendent à élargir les indications de cette technique pour des stades plus avancés.

 

Abstract

Early experience of the 70 first video assisted lobectomies

Objective: Video assisted thoracic surgery (VATS) for pulmonary lobectomy is an alternative to thoracotomy. The aim of this retrospective study was to evaluate the results of our initial experience of lobectomies performed by VATS.

Methods: We report our learning curve and postoperative data.

Results: From 2014 to 2017, we performed 70 VATS lobectomies. Forty-one men (58.6%) of 65.6 ± 9.8 years of median age were treated for 64 malignant lesions (91.4%) including 57 broncho-pulmonary cancers (89%), 7 metastases (10.9%), and 6 benign lesions (8.6%). Our conversion rate was 11.4% (n = 8). Average operative duration was 154 ± 49.6 minutes and decreased the most when operators were already experienced. Median number of removed lymph nodes was 15 ± 6. The ICU and hospital median lengths were 1 [0; 10] and 6 days [3; 17], respectively. Postoperative morbi-mortality rate was 24.3% including 2 deaths, 11 pneumonias, and 4 iterative surgeries. Survival without disease and global survival rates were 85.7% and 95.7%, respectively, at 14.1 ± 7.7 months.

Conclusion: Our early experience of VATS lobectomies confirms previously reported results of VATS in first intention for early stages. General benefits of VATS, aside, exploration of indications of this technique for more advanced stages is needed.

 

1. INTRODUCTION

Les exérèses pulmonaires majeures effectuées par chirurgie mini-invasive vidéo-assistée (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery [VATS]) existent depuis plus de 20 ans, la description de la première lobectomie vidéo-assistée ayant été rapportée en 1992 [1]. Au cours de la dernière décennie s’est progressivement installé un changement de pratique avec l’avènement de ces techniques mini-invasives au détriment de la thoracotomie considérée jusqu’ici comme la voie d’abord de référence. Initialement critiquée (sécurité, qualité des curages ganglionnaires, difficulté d’apprentissage, reproductibilité), celle-ci remplace désormais peu à peu les exérèses par thoracotomie pour les cancers bronchopulmonaires non à petites cellules (NSCLC) de stades précoces. Avec un développement moins rapide en Europe qu’aux États-Unis (14 % des lobectomies réalisées par VATS en Angleterre et en Irlande en 2010 contre 32 % en 2006 aux États-Unis [2]), elle se développe désormais en France avec 25 % des lobectomies effectuées en 2014 par VATS. La courbe d’apprentissage pour cette technique diffère pour les chirurgiens déjà expérimentés en chirurgie ouverte et les jeunes chirurgiens en formation, ou en fonction de l’expérience de la thoracoscopie et sa pratique sur simulateur ou modèle animal [3-6]. Son apprentissage est exigeant du fait de la complexité du geste et du risque particulier d’hémorragie. L’absence d’écartement costal qui permet de diminuer le traumatisme chirurgical pariétal tout en conservant l’efficacité du geste thérapeutique (qualité d’exérèse, taux de survie sans récidive, reproductibilité) en fait tout son intérêt. Plusieurs études ont ainsi démontré une diminution des douleurs postopératoires, une meilleure préservation de la fonction respiratoire immédiate, une durée de drainage et d’hospitalisation moindre [7-9] et une qualité de vie meilleure [10,11].

Le but de cette étude était de rapporter notre expérience initiale à propos des 70 premières lobectomies VATS effectuées au CHU d’Angers depuis 2014.

 

2. MATÉRIEL ET MÉTHODES

 

2.1. Recueil des patients

L’ensemble des malades chez qui était planifiée une lobectomie pulmonaire par VATS au CHU d’Angers entre juin 2014 et mai 2017 ont été inclus dans cette étude rétrospective.

Les dossiers des malades avaient préalablement tous été présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) d’oncologie thoracique pour validation de la prise en charge chirurgicale. Concernant les cancers bronchopulmonaires (suspicion ou avérés en préopératoire), seuls les stades précoces étaient inclus (cTxN0 ou N1), les autres patients suspects d’une extension ganglionnaire homolatérale classés cTxN2 ou qui présentaient une extension pariétale étaient exclus de l’étude et opérés par thoracotomie conventionnelle. Les malades convertis secondairement par thoracotomie restaient inclus. Un malade classé en stade IV avait eu une métastasectomie cérébrale et était opéré de la lésion primitive pulmonaire. Les malades pouvant bénéficier de segmentectomies étaient exclus et opérés par thoracotomie conventionnelle. Les malades chez qui la lobectomie n’était pas réalisée (résultat de l’extemporané, découverte d’un N2 « de rencontre », découverte d’une carcinose pleurale, tumeur considérée comme inextirpable) étaient exclus de l’étude. Nous avons inclus également les malades qui avaient un antécédent de CBNPC opéré. Nous avons recueilli l’ensemble des données démographiques et cliniques pertinentes de ces malades (sexe, âge, poids, taille, tabagisme, exposition à l’amiante ou antécédents de cancer).

 

 

2.2. Bilan préopératoire

Les malades de notre série étaient adressés par le service de pneumologie du CHU, l’Institut de cancérologie de l’ouest d’Angers ou, plus rarement,  directement à la consultation de chirurgie thoracique par les médecins traitants. Parmi les examens du bilan préopératoire, nous avons recueilli les résultats de la fibroscopie bronchique, du TEP scanner, les caractéristiques carcinologiques de la lésion bronchopulmonaire au scanner thoracique et la classification cTNM. Le bilan d’extension comprenant systématiquement au moins un scanner cérébral et un TEP de tous les malades opérés était négatif. Les résultats des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) étaient recueillis.

 

 

2.3. Interventions chirurgicales

Durant la période de recueil, six chirurgiens différents confirmés (« seniors ») ou en formation (« juniors ») ont réalisé les interventions.  Deux voix d’abord ont été effectuées, antérieure pour la plupart des malades, décrite par Mc Kenna puis Hansen [12], ou postérieure décrite par Walker [13]. Trois incisions dont une dite « de nécessité » pour l’extraction de la pièce opératoire étaient effectuées. L’analgésie périopératoire dépendant de l’anesthésiste consistait en la mise en place d’une rachianesthésie, d’une péridurale thoracique ou d’un bloc du nerf du grand dorsal. Un cathéter d’analgésie sous-pleural parachidien était posé par le chirurgien à la fin de la procédure avant la fermeture du malade [14]. Nous avons utilisé des optiques de 5 et 10 mm, à angulation fixe de 30° avec un écran HD. Le matériel utilisé par les opérateurs seniors et juniors était identique.

Nous avons recueilli les durées opératoires totales, durée de lobectomie et durée du curage. Ces durées étaient comparées entre elles entre le début et la fin de notre expérience pour évaluer notre courbe d’apprentissage. Nous avons aussi comparé ces résultats en fonction du statut senior vs junior de l’opérateur principal. Celui-ci était qualifié de senior s’il avait une expérience des résections pulmonaires importante par thoracotomie (supérieure à 200) ou junior s’il était toujours en formation (chefs de clinique).

Le type de résection effectuée, les caractéristiques anatomiques (lobe, nombre d’artère, présence de variation anatomique artère et/ou veine), les pertes sanguines, les difficultés rencontrées étaient notés. La survenue d’une conversion chirurgicale conventionnelle et ses causes ont été recherchées et analysées.

 

 

2.4. Période postopératoire précoce J0-J30

Durant cette période, on notait la durée de séjour en réanimation, la durée de drainage thoracique, la durée totale d’hospitalisation. Les complications postopératoires éventuelles comme les pneumopathies, les reprises chirurgicales, nouveaux drainages ou bullages prolongés, la nécessité de fibro-aspirations bronchiques étaient recherchées. Les caractéristiques radiologiques postopératoires étaient analysées et la variation d’hémoglobine pré et postopératoire était recueillie, ainsi que le syndrome inflammatoire (taux de GB et CRP) à J1, J2 et J3. Les causes de décès étaient notées ainsi que leur délai de survenue.

 

 

2.5. Consultation à 1 mois

Tous les malades opérés étaient revus à un mois par leur chirurgien avec une radio thoracique de face. Les malades étaient examinés, nous avons recherché la présence de douleurs pariétales résiduelles (EVA), d’une toux persistante et nous avons noté la présence d’un pneumothorax résiduel ou d’épanchement liquidien sur la radiographie thoracique.

 

 

2.6. Analyse statistique

Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS (SPSS Inc, Chicago, Illinois, États-Unis) version 15.0. Les variables continues étaient décrites sous la forme de moyenne plus ou moins écart type ou médiane plus ou moins extrême, les variables qualitatives l’étaient par la fréquence de chaque classe. Les tests d’indépendance entre deux variables qualitatives ont été effectués par des tests du Chi2 et de Mann-Whitney. La significativité statistique était déterminée par une valeur de p inférieure à 0,05.

 

3. RÉSULTATS

 

3.1. Données démographiques

De juin 2014 à mai 2017, 70 malades ont bénéficié d’une lobectomie pulmonaire par VATS. Durant la même période, 342 lobectomies étaient réalisées par thoracotomie « conventionnelle » [figure 1]. Il s’agissait de 29 femmes (41,4 %) et 41 hommes (58,6 %) (sexe-ratio H/F = 1,41), de 65,6 +/- 9,8 ans. L’IMC médian était de 25 [16,8;34,81] kg/m2. Un antécédent de tabagisme existait pour 53 malades (75,7 %), 34 paquets/année de moyenne. Ce tabagisme était sevré au moment de la chirurgie pour 36 malades (87,8 %). Un antécédent d’exposition à l’amiante était retrouvé pour 7 malades (10 %) et un antécédent carcinologique pour 31 malades (40,8 %), comprenant une néoplasie digestive (7,1 %), du sein (7,1 %), de la sphère ORL (5,7 %), de la prostate (5,4 %), une hémopathie (4,3 %) et autre (11,2 %) (ovaire, rein, os, vessie, poumon, vessie, surrénale). Un malade présentant un antécédent de CBNPC déjà opéré du côté controlatéral était inclus. Aucun malade n’a été opéré dans deux côtés en VATS.

 

 

3.2. Évolution de nos pratiques. Proportion des résections pulmonaires majeures par thoracotomie versus VATS

La première lobectomie VATS a été réalisée dans notre centre en juin 2014. Cent onze résections pulmonaires majeures ont été réalisées par thoracotomie ou par VATS en 2014, 129 en 2015, 125 en 2016 et 47 au 31 mai 2017. La proportion des lobectomies par VATS  était de 1 % (1/111) en 2014, 9,3 % (12/129) en 2015, 28 % (35/125) en 2016 et actuellement de 46,8 % (22/47) en 2017.

 

Figure 1. Proportion des lobectomies VATS vs thoracotomie.

 

3.3. Bilan préopératoire

La fibroscopie bronchique était faite pour 53 malades (75,7 %) et considérée comme normale dans 86,8 % des cas. Elle n’était pas réalisée chez les 17 autres malades par choix du pneumologue du fait de la localisation très périphérique de la lésion.

Les lésions parenchymateuses intéressaient 25 lobes supérieurs droits (LSD 36 %), 4 lobes moyens (LM 6 %), 17 lobes inférieurs droits (LID 24 %), 9 lobes supérieurs gauches (LSG 13 %) et 15 lobes inférieurs gauches (LIG 21 %).

Le TEP retrouvait une fixation de la lésion dans 89,8 % des cas avec un SUV moyen de 7,2 ± 4,5. L’anatomopathologie de la lésion était disponible avant la chirurgie pour 11 malades (15,7 %) obtenue par ponction sous scanner (n = 8, 72,7 %), fibroscopie bronchique (n = 2, 1,8 %) ou l’exérèse d’une métastase cérébrale unique chez un malade (0,9 %).

Seuls les patients présentant des stades carcinologiques localement précoces étant sélectionnés pour une VATS, les stades carcinologiques préopératoires (cTxNxM0) étaient les suivants : cT1aN0M0, n = 32 (45,7 %) ; cT1bN0M0, n = 16 (22,8 %) ; cT2aN0M0, n = 13 (18,5 %) ; cT2aN1M0, n = 2 (2,8 %) ; cT2bN1M0, n = 2 (2,8 %) ; cT3N0M0, n = 2 (2,8 %) et cT1bN0M1, n = 1 (1,4 %). Parmi ces lésions, on retrouvait 6 nodules en verres dépolis (n = 4 cT1aN0M0, n = 1 cT2aN0M0, n = 1 cT1bN0M0). En plus de ces lésions, on retrouvait un syndrome interstitiel et une métastase pulmonaire d’un sarcome périphérique. Quatre malades présentaient donc une stadification cN1 sur le TEP (5,7 %). La taille moyenne du nodule sur le scanner préopératoire était de 23,8 ± 12, 2 mm.

Les EFR préopératoires retrouvaient un VEMS moyen de 2,44 ± 0,73 litres soit 92,52 ± 21,09 % de la théorique. Une rachianesthésie préopératoire immédiate était réalisée chez 45 malades (64,3 %) avec 5 échecs (7,1 %), une péridurale thoracique était posée (1,4 %) et 14 blocs du grand dorsal étaient réalisés (20 %).

 

 

3.4. Technique opératoire

Soixante-sept malades ont été opérés par une approche antérieure (95,7 %) et 3 par une approche postérieure (4,3 %), avec 3 incisions pour chaque malade dont une dite « de nécessité », de 2 à 3 cm effectuée d’emblée dans le 4e espace intercostal pour les lobes supérieurs et moyens et dans le 5e espace intercostal pour les lobes inférieurs. La lobectomie était réalisée d’emblée pour 53 malades (75,7 %) ou au décours d’une résection atypique (wedge) pour vérification anatomopathologique extemporanée chez 17 malades (24,3 %). Tous les lobes supérieurs et moyens étaient opérés avec la technique fissureless, pour les lobes inférieurs l’artère pulmonaire scissurale était disséquée. Le caractère fermé ou ouvert des scissures n’a pas été recueilli.

 

 

3.5. Données anatomiques

Le nombre médian d’artères agrafées et sectionnées était de 2 [1;7] tous lobes confondus. Le nombre médian d’artères pour chaque lobe est détaillé dans le tableau 1.

 

Tableau 1. Nombre d’artères pour chaque lobe.

Lobes Nombre d’artères (médiane) Minimum Maximum
LSD 2 1 3
LM 2 1 2
LID 2 1 4
LSG 4 3 7
LIG 2 1 3

 

Concernant les artères, on retrouvait 3 variations anatomiques (4,3 %) : une artère lingulaire émergeant du tronc artériel des basales, une artère lobaire moyenne émergeant du tronc artériel des basales et un malade qui présentait deux artères nelsonniennes.

Concernant les veines, on retrouvait 8 variations anatomiques (11,4 %) résumées dans le tableau 2.

 

Tableau 2. Type de variation veineuse.

Type variation veineuse n Côté
Tronc commun VPS et VPI 3 G
Veine du LM se drainant dans la VPI 3 D
VPI et nelsonnienne distincte 2 G

 

Un curage ganglionnaire était effectué chez 66 malades (94,3 %) et non réalisé pour les 4 autres malades (5,7 %) chez qui la lésion était une métastase. Un cathéter d’analgésie sous-pleural était mis en place en fin d’intervention chez 69 malades (98,6 %).

 

3.6. Conversions

Nous avons dû réaliser 8 conversions (11,4 %) par thoracotomie. Sept par thoracotomie antérolatérale par élargissement de l’incision de nécessité (10 %) et un malade par thoracotomie postérolatérale (1,4 %). Les causes de conversion sont résumées dans le tableau 3.

Tableau 3. Cause de conversion par thoracotomie.

Cause de conversion n
Cause hémorragique 3
Adhérences pariétomédiastinales majeures 3
Causes oncologiques 1
Temps opératoire trop long 1

 

 

Les conversions pour causes hémorragiques comprenaient 2 plaies d’artères pulmonaires (une artère médiastinale à droite, une artère médiastinale à gauche) et une plaie veineuse pulmonaire inférieure gauche.

 

3.7. Opérateurs

Six opérateurs différents, 2 « seniors » et 4 « juniors » ont réalisé les interventions. L’opérateur principal était un « senior » pour 43 interventions (61,4 %) et un « junior » pour  27 interventions (38,6 %).

 

3.8. Temps opératoire

Tous les opérateurs confondus, le temps opératoire total moyen était de 154 ± 49,6 min, le temps moyen de la lobectomie de 102,5 ± 46,3 min et le temps moyen du curage ganglionnaire de 30 ± 14,7 min.

On observait une décroissance des courbes de tendance du temps opératoire avec le nombre de procédures [figures 2, 3 et 4].

 

Figure 2. Durée opératoire totale.

 

Figure 3. Durée de la lobectomie.

 

Figure 4. Durée du curage.

3.8.1. Temps opératoire seniors vs juniors

Pour les opérateurs seniors, le temps opératoire total moyen était de 136,2 ± 36,1 min contre 181,6 ± 53,4 min pour les opérateurs juniors (p < 0,0001), le temps moyen de la lobectomie était de 88,7 ± 39,6 min contre 123,6 ± 48,4 min (p = 0, 003), et le temps moyen du curage de 27,1 ± 10,3 min contre 34,2 ± 18,9 min (p = 0,168). On notait donc une différence significative entre « seniors » et « juniors » concernant le temps opératoire global, le temps de la lobectomie mais pas pour le temps du curage ganglionnaire [tableau 4].

 

Tableau 4. Temps opératoires.

Opérateurs Temps opératoire total moyen (min) Temps moyen lobectomie (min) Temps moyen curage (min)
Seniors 136,2 ± 38,1 88,7 ± 39,6 27,1 ± 10,3
Juniors 181,9 ± 53,4 123,6 ± 48,4 34,2 ± 18,9
p < 0,0001 0,003 0 ,168

 

3.8.2. Temps opératoires par lobe

La durée opératoire des lobectomies supérieures droites était significativement plus longue que celle des autres lobectomies (p = 0,001). On ne retrouvait pas de différence significative pour la durée des autres lobectomies [tableau 5].

Tableau 5. Temps opératoires par lobe.

Lobe Temps opératoire global moyen (min) Temps moyen lobectomie (min) Temps moyen curage (min)
LSD 179,3 ± 52,7 133,3 ± 50,9 31,75 ± 17,2
LM 128,7 ± 30,6 88,7 ± 20,2 32,5 ± 12,6
LID 143,9 ± 53,8 81,8 ± 29,3 26,9 ± 13
LSG 151,1 ± 44,1 96,7 ± 51 28,3 ± 9,4
LIG 135,7 ± 32,2 90,6 ± 31 30,6 ± 16,9

 

3.8.3. Courbe d’apprentissage et durée d’intervention

En différenciant les opérateurs seniors des opérateurs juniors, nous avons retrouvé une stabilisation du temps opératoire entre 6 et 10 procédures pour les seniors.

Tous les opérateurs confondus, sur les 70 lobectomies effectuées, le temps opératoire global moyen concernant les 10 premières procédures était de 187,5 ± 34,2 minutes contre 131,5 ± 45 minutes pour les 10 dernières (p < 0,0001).

Pour les opérateurs seniors qui ont pratiqué 43 interventions, le temps opératoire global moyen concernant les 10 premières procédures était de 152 ± 45,5 minutes contre 133 ± 55,8 minutes pour les 10 dernières (p = 0,03).

Pour les opérateurs juniors qui ont pratiqué 27 interventions, le temps opératoire global moyen concernant les 10 premières procédures était de 190 ± 42,4 minutes contre 175 ± 44,6 minutes pour les 10 dernières  (p = 0,05).

 

3.9. Incidents peropératoires

Sept incidents durant l’intervention étaient notés (10 %), il s’agissait de 6 problèmes hémorragiques (2 plaies de veines pulmonaires nécessitant une conversion, 3 plaies d’artères pulmonaires nécessitant 2 conversions et un suintement hémorragique diffus chez un malade sous antimitotiques). La bronche principale gauche était confondue avec la bronche lobaire supérieure gauche durant la réalisation d’une lobectomie supérieure gauche, heureusement celle-ci n’a pas été agrafée puisque détectée lors de l’épreuve de reventilation pulmonaire avant l’agrafage.

 

3.10. Période postopératoire précoce J0-J30

Deux malades (2,8 %) sont décédés au 10e jour postopératoire, des suites d’une plaie œsophagienne diagnostiquée à J7 pour le premier et qui était classé cT2aN0M0 en préopératoire, et de cause incertaine (sepsis ou embolie pulmonaire massive) pour le second.

 

3.10.1. Durée de séjour en réanimation, ventilation mécanique et non invasive

La durée médiane de séjour en réanimation était de 1 jour [0;10]. Un malade (1,4 %) a été réintubé pour détresse respiratoire aiguë par ventilation mécanique. Six malades (8,6 %) ont bénéficié de VNI pendant 2,8 ± 2,3 jours en moyenne à visée prophylactique pour n = 3 malades, pneumopathie avec hypoxémie pour n = 1 malade, encombrement avec hypoxémie pour n = 1 malade et hypoxémie seule pour n = 1 malade.

 

3.10.2. Durée de séjour intrahospitalier

La durée médiane de séjour était de 6 jours [3;17]. La durée de séjour restait stable avec le temps et ne diminuait pas avec l’expérience. On ne notait pas de différence significative pour la durée globale de séjour entre opérateurs seniors et juniors (p = 0,971).

 

3.10.3. Durée de drainage

La durée médiane de drainage était de 4 jours [2;12]. On ne notait pas de différence significative pour la durée de drainage entre opérateurs seniors et juniors (p = 0,975). Seize malades (22,8 %) ont présenté un bullage persistant par le drain thoracique.

 

3.10.4. Biologie

La variation du taux d’hémoglobine en postopératoire par rapport à la période préopératoire était en moyenne de 1,08 ±0,77 g/L. Deux patients (2,8 %) ont été transfusés. On ne notait pas de différence significative pour les pertes sanguines entre opérateurs seniors et opérateurs juniors (1,1 ± 0, 81 vs 1,14 ± 0, 82 p = 0,889).

 

3.10.5. Syndrome inflammatoire postopératoire

Le taux moyen de globules blancs à J1 était de 12531 ± 10791 G/L. Le taux moyen de la CRP à J1 était de 62 ± 43, 102 ± 67 à J2 et de 105 ± 80 à J3. On ne notait pas de différence significative entre opérateurs seniors et juniors concernant le taux de globule blanc à J1 (p = 0,690) ou de CRP à J1 (p = 0,902), J2 (p = 0,869) et J3 (p = 0,970).

 

3.10.6. Pneumopathie

Onze malades (15,7 %) ont présenté une pneumopathie postopératoire ayant nécessitée une antibiothérapie. Quatre (5,7 %) malades ont nécessité des fibro-aspirations bronchiques.

 

3.10.7. Reprises chirurgicales précoces

Quatre malades (5,7 %) étaient repris au bloc opératoire à 5,7 ± 4,6 jours postopératoires en moyenne, 2 pour hémothorax (2,8 %), 1 pour aérostase (1,4 %) et 1 pour la résection d’un flap trachéal de la membraneuse provoqué par l’intubation. Pour le patient repris pour aérostase, il a été appliqué un Tachosilâ sur la fuite parenchymateuse scissurale identifiée. La patiente présentant un flap trachéal de la membraneuse a bénéficié d’une résection endoscopique de ce flap par les ORL.

 

3.10.8. Nouveau drainage

On notait 6 drainages (8,6 %) itératifs chez 5 malades, 5 pour pneumothorax et 1 pour hémopneumothorax. Le délai moyen de ces drainages était de 9,3 ±4,2 jours postopératoires. Aucun malade n’a été drainé après 15 jours postopératoires.

 

3.10.9. Morbimortalité globale J0-J30

En comptant les pneumopathies (n = 11), les reprises chirurgicales (n = 4) et les décès postopératoires (n = 2), le taux global de morbimortalité était donc de 24,3 %.

Notons que 2 (2,8 %) malades étaient réopérés tardivement, en moyenne au 47 ± 7e jour postopératoire, pour 2 hernies pariétales douloureuses (une sur l’incision de nécessité, une sur l’orifice de trocart postérieur). Il était réalisé à chaque fois une fermeture directe.

Parmi les 8 malades convertis, on retrouvait 2 pneumopathies postopératoires (25 %), aucune reprise chirurgicale, pas de décès postopératoire et pas de nouveau drainage, soit un taux de morbimortalité pour ce groupe de 25 %. Cinq de ces malades avaient des douleurs persistantes à 1 mois (62,5 %) et 1 malade présentait des douleurs résiduelles en fin de suivi (12,5 %).

 

 

3.11. Anatomopathologie définitive

L’examen anatomopathologique définitif des pièces opératoires objectivait 64 lésions bronchopulmonaires malignes (91,4 %) et 6 lésions bénignes (8,6 %).

Les lésions bénignes (n = 6) comprenaient 2 pneumopathies interstitielles, 1 granulome épithélioïde et gigantocellulaire (maladie des griffes du chat), 1 inflammation granulomateuse nécrosante (mycobactérie ou sarcoïdose), 1 hamartochondrome et 1 adénome pleïomorphe.

Les lésions malignes (n = 64) comprenaient 57 cancers bronchopulmonaires primitifs (89 %) et 7 métastases (10,9 %). Le classement des cancers bronchopulmonaires est reporté dans le tableau 6.

Tableau 6. Classification des cancers bronchopulmonaires.

Classification tumeur n %
Stade I             pTisN0 1 1,7  

79 %

 

 
                         pT1aN0 17 29,8
                         pT1bN0 9 15,9
                         pT1aN1 1 1,7
                         pT1bN0 2 3,5
                         pT2aN0 11 19,4
                         pT2bN0 4 7
Stade II            pT2aN1 3 5,3  7 %
                         pT2bN1 1 1,7
Stade III           pT2N2 3 5,3 10,6 % 
                          pT3N0 3 5,3
Stade IV           pT2aN0M1b 1 1,7 3,4 % 
                          pT2aN2M1a 1 1,7

 

 

Concernant le statut ganglionnaire, on retrouvait donc 48 tumeurs classées N0 (84,2 %), 5 classées N1 (8,8 %) et 4 N2 (7%).

Parmi les 57 cancers bronchopulmonaires, on notait 42 adénocarcinomes, 9 carcinomes épidermoïdes, 1 carcinome canalaire, 1 carcinome pleïomorphe, 3 tumeurs carcinoïdes et 1 carcinome à petites cellules.

L’exérèse était complète pour 69 malades (98,6 %).

 

3.12. Curage ganglionnaire

En moyenne, on retrouvait 15 ± 6 ganglions dans le curage avec 3 ± 1 sites curés. Pour les opérateurs seniors, 16 ± 6 ganglions pour 3 ± 1 sites curés contre 14 ± 7 ganglions pour 4 ± 1 sites curés pour les opérateurs juniors (p = 0,168). Le nombre de ganglions curés augmentait avec le nombre de procédures.

Bien qu’on ne notait pas de différence significative entre opérateurs seniors et juniors concernant le nombre de ganglions curés, une différence en faveur des opérateurs seniors apparaissait pour le nombre de site curé (p = 0,043).

 

3.13. Curage ganglionnaire et courbe d’apprentissage

Soixante-six curages ont été effectués, 39 par des opérateurs seniors et 27 par des opérateurs juniors. Tous les opérateurs confondus, sur les 66 curages, nous avons retrouvé pour les 33 premiers curages un nombre moyen de ganglions curés de 14,3 ± 5, 7 contre un nombre moyen de 15,8 ± 7,3 ganglions curés pour les 33 derniers (p = 0,554).

Concernant les opérateurs seniors qui ont réalisé 39 curages, on retrouvait en moyenne 14,5 ± 5, 7 ganglions pour les 20 premiers malades contre 14,9 ± 7 ganglions pour les 19 derniers (p = 0,646). Concernant les opérateurs juniors qui ont réalisé 27 curages, on retrouvait en moyenne 14,2 ± 5, 7 ganglions pour les 14 premiers malades contre 16,1 ± 7, 3 ganglions pour les 13 derniers (p = 0,820).

 

3.14. Consultation à 1 mois

 

3.14.1. Douleur

Vingt malades (28,6 %) se plaignaient spontanément de douleurs persistantes à 1 mois postopératoire avec une EVA moyenne de 2,5 ± 2.

 

3.14.2. Radiographie thoracique

À un mois, on retrouvait 23 épanchements liquidiens résiduels (32,9 %), 1 pneumothorax minime (1,4 %), aucun nouveau drainage n’a été réalisé.

 

3.15. Suivi. Survie globale et sans récidive

Au terme du suivi moyen de 14,1 ± 7, 7 mois, on notait 3 décès (4,3 %) dont 2 décès postopératoires précoces. Concernant les malades présentant des lésions malignes, le taux de survie globale était de 95,7 %, le taux de survie globale sans récidive était de 85,7 % (figure 5). Dix malades ont présenté une récidive locorégionale (n = 5) et/ou métastatique (n = 6).

 

Figure 5.

Au terme du suivi, six malades (8,6 %) gardaient des douleurs pariétales, dont 1 (1,4 %) des douleurs invalidantes.

 

 

4. DISCUSSION

 

4.1. Expérience initiale dans notre centre

Au décours de nos 70 premières lobectomies par VATS, nous avons noté une morbimortalité globale de 24,3 % (32,8 % avec les 6 drainages itératifs) et un taux de décès postopératoire de 2,8 %, ce qui est concordant avec les données de la littérature. Il semble que la courbe d’apprentissage soit plus rapide pour les opérateurs déjà expérimentés en chirurgie ouverte avec une stabilisation du temps opératoire à partir de 6 à 10 procédures pour les opérateurs seniors, ce qui est peu par rapport aux études publiées. Nous avons noté également que le nombre de ganglions extraits pendant le curage augmentait avec le nombre d’interventions déjà effectuées. Notre taux de survie globale (95,7 %) et de survie sans récidive (85,7 %) au terme de notre suivi moyen de 14,1 ± 7, 7 mois relativement court était concordant avec les données de la littérature pour ces cancers bronchopulmonaires de stade précoce, corroborant la qualité de la résection carcinologique par rapport aux lobectomies-curages réalisées par thoracotomie.

 

 

4.2. Historique VATS

La première lobectomie par VATS a été décrite par Roviaro en 1992 prouvant la faisabilité technique du geste [1]. Cette technique n’a pas été adoptée d’emblée par la communauté chirurgicale thoracique pour le traitement du cancer bronchopulmonaire notamment pour le risque de ne pas respecter les principes oncologiques (résection en monobloc, qualité des curages ganglionnaires médiastinaux). Depuis les années 2000, l’apport de la VATS pour les lobectomies-curages s’est progressivement standardisé pour le cancer bronchopulmonaire de stade précoce. La Society Thoracic Surgeons (STS) rapporte en 2007 un taux de 29 % de l’ensemble des lobectomies faites par VATS pour cancer bronchopulmonaire non à petites cellules.

 

 

4.3. Indications et recommandations

Depuis 2013, ces techniques mini-invasives sont validées et recommandées pour les cancers de stade précoce (stade I) par l’American College of Chest Physicians (ACCP). Elles ne sont actuellement pas recommandées pour les cancers de stade avancé.

Certains auteurs ont proposé les indications suivantes : Pathologie bénigne nécessitant une résection pulmonaire anatomique, pathologie maligne avec une taille de la lésion inférieure à 6 cm, cancers bronchopulmonaires stades I et II, métastase pulmonaire unique ne pouvant être réséquée par wedge [14]. Ces auteurs proposaient les contre-indications absolues suivantes : ventilation unipulmonaire impossible et statut N2, et contre-indications relatives suivantes : antécédent de chirurgie thoracique, adhérences pleurales majeures, chimiothérapie néo-adjuvante, radiochimiothérapie néo-adjuvante, statut N1, absence de scissure.

 

 

4.4. Technique chirurgicale

Il existe plusieurs approches pour la réalisation d’une lobectomie par VATS. Certains prônent la résection complètement endoscopique décrite par Gossot et Shigemura [15,16] ou le chirurgien opère à travers des trocarts et agrandit l’un des orifices pour l’extraction de la pièce opératoire en fin d’intervention. D’autre réalisent d’emblée une incision de 4 à 5 cm, dite de nécessité, permettant de passer plusieurs instruments, d’extraire la pièce opératoire et d’effectuer un tamponnement rapide en cas d’hémorragie [17]. Une variante postérieure fut décrite par Walker, l’opérateur étant placé dans le dos du patient [13]. Cette voie postérieure de distingue de la voie antérieure décrite par McKenna puis Hansen [18], où l’opérateur est placé dans le ventre du patient. Ses techniques ont été modifiées et améliorées pour aboutir à des procédures standardisées [12]. Enfin d’autres techniques ont plus récemment été décrites comme la technique antérieure à deux incisions [19,20] ou la technique avec une seule incision (single port) qu’affectionnent les chirurgiens asiatiques certaines études suggérant même que cette technique « single port » offrirait une diminution de la morbidité et de la douleur postopératoire par rapport à la traditionnelle VATS avec 3 incisions [22], même pour les stades avancés [23].

Notre voie de prédilection est la voie antérieure, approche nécessitant 3 incisions comme décrites par McKenna et Hansen, pratiquée sous anesthésie générale et sous intubation sélective. Le vidéothoracoscope est introduit au niveau du 8e espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure ou moyenne, utilisée en fin d’intervention pour placer le drain thoracique. Une seconde incision de 3 à 5 cm (incision de nécessité) est pratiquée sur la ligne axillaire antérieure au niveau du 4e espace intercostal. Une troisième incision est placée sur la ligne axillaire postérieure au niveau du 8e espace intercostal. Nous préférons toutefois nous placer dans le 5e espace concernant l’incision de nécessité pour les lobes inférieurs (4e espace pour les lobes supérieurs et moyen) et dans le 5e espace pour l’incision postérieure. La séquence de dissection et l’ordre de section des structures anatomiques sont standardisés en fonction du lobe pulmonaire réséqué et en fonction de l’ouverture complète ou incomplète de la scissure pour les lobectomies inférieures. Notre préférence va pour la technique « fissurless » où la scissure n’est jamais disséquée pour les lobectomies supérieures et moyennes avec chronologiquement une dissection et section de la veine, des artères, de la bronche puis de la scissure, et avec dissection première de la scissure pour les lobes inférieurs.

Le curage ganglionnaire médiastinal par VATS suit les mêmes principes que par voie ouverte : à droite la loge de Baréty (loge 4R), sous-carenaires (loge 7), paraœsophagiens et ligament triangulaire (loge 9), intertrachéobronchiques (10R). À gauche, les ganglions de la fenêtre aortopulmonaire (loge 5), préaortiques, intertrachéobronchiques, paraœsophagiens et ligament triangulaire. Nous utilisons des écarteurs d’Alexis pour les incisions et un endobag pour l’extraction de la pièce afin d’éviter le risque de contamination de la paroi.

 

 

4.5. Conversion

Les causes de conversion sont multiples. Elles peuvent être oncologiques (N1 hilaire ou scissural, N2 extension tumorale scissurale, hilaire, médiastinale ou pariétale), technique (symphyse étendue, exclusion impossible, absence de scissure, difficulté de dissection) ou hémorragique. Si une conversion par thoracotomie est nécessaire, l’incision antérieure au 4e ou 5e espace peut être élargie réalisant ainsi une thoracotomie antérolatérale. On peut également réalisé une thoracotomie postérolatérale si besoin. Une attention particulière doit être prise pour les lobectomies supérieures avec le risque de plaie de l’artère médiastinale qui peut être difficilement contrôlable notamment à droite. La thoracotomie doit être réalisée rapidement et par conséquent une boîte de chirurgie ouverte avec des clamps vasculaires doit être à disposition en salle. Une analyse fine des scanners permet d’exclure les patients à risque (adénopathies adhérentes aux vaisseaux, antécédents de radiothérapie et chimiothérapie ancienne) et de reconnaître des variations anatomiques dangereuses.  La littérature rapporte des taux de conversion d’environ 8 % toutes séries confondues avec des causes très différentes dont moins de 1 % pour saignement non contrôlé. Le taux de conversion et les causes varient significativement au cours du temps et augmentent la morbidité opératoire (taux de complications 39,6 %), sans majorer la mortalité ou modifier l’étendue de la résection parenchymateuse. Notre étude corrobore ces résultats avec un taux de conversion de 11,4 % pour saignement dans 4 % des cas.

 

 

4.6. Courbe d’apprentissage

La courbe d’apprentissage de la lobectomie par VATS est influencée par de nombreux facteurs dont la plupart dépendent du chirurgien : expérience des gestes mineurs par thoracoscopie, entraînement par simulation, visite de centres experts en thoracoscopie. L’environnement joue également un rôle déterminant : présence d’une équipe dédiée et de la supervision par un chirurgien senior, recrutement suffisant dans le centre. En 2012, Petersen et Hansen [24] ont publié une mise à jour de leurs données de 2009 où ils établissent des recommandations pour la création d’un programme de lobectomies par VATS : apprentissage initial de la lobectomie par une thoracotomie antérieure, acquérir une expérience d’au moins 100 interventions mineures en VATS, nécessité de visiter des centres experts en chirurgie thoracique VATS et de s’exercer sur simulateurs, sélection rigoureuse des malades (exclusion des malades avec antécédent de tuberculose ou autre pathologie inflammatoire, scissure incomplète), choisir une approche standardisée, soit antérieure, soit postérieure, réaliser au moins 25 lobectomies par VATS par an. Plusieurs études s’accordent à dire qu’il est nécessaire d’avoir effectué entre 30 et 100 lobectomies par VATS pour être performant. En 2014, Yan recommandait de réaliser au moins 50 interventions pour effectuer correctement une lobectomie par VATS, qu’un centre expert devait en effectuer 50 par an et un même chirurgien, 20 [25]. Une autre étude de 2014 publiée par Li concluait qu’un jeune chirurgien avait besoin d’une expérience de 100 à 200 lobectomies VATS pour acquérir la qualité, la radicalité oncologique et la reproductibilité du geste (durée d’intervention, durée de drainage et d’hospitalisation, nombre de ganglions et de stations prélevés, taux de complication et de conversion) [26]. Enfin, une autre étude publiée par Cheng toujours en 2014 analysait les premières 56 lobectomies par VATS et comparait les 28 premières avec les 28 suivantes et concluait qu’au-delà des 28 premières on observait une diminution significative de la durée opératoire, du drainage et de l’hospitalisation ainsi qu’une augmentation du nombre de ganglions prélevés dans le curage [27].

 

 

4.7. Simulation et formation

Plusieurs études ont comparé différents modèles de dissection sur l’animal, le bloc cœur-poumon ou le modèle cadavérique. Cependant la simulation chirurgicale devient une piste d’avenir pour la formation de cette chirurgie [28-30]. L’entraînement sur des simulateurs permettrait de raccourcir la courbe d’apprentissage et fait actuellement partie des recommandations pour la formation à la lobectomie par VATS [24-25]. Plusieurs modèles sont en cours d’évaluation dans des centres experts. Une étude randomisée avait montré que le niveau technique atteint par un chirurgien en cours de formation entraîné par réalité virtuelle dépassait celui d’un chirurgien moyennement expert en laparoscopie [5].

La formation s’effectue également « en ligne », les supports de vidéos sur internet ayant considérablement augmenté ces dernières années. Plusieurs études ont évalué l’impact positif des programmes de formation en ligne sur le développement d’une technique chirurgicale [31,32]. Certains mentionnent cependant une réserve vis-à-vis de sites non contrôlés comme YouTube et préfèrent des sites placés sous la responsabilité d’une société savante ou d’une université. La SFCTCV et l’ESTS ont dans ce sens lancé un programme « ESTS  YouTube », le contenu étant soumis à une évaluation par des experts avant publication pour garantir une valeur éducative.

 

 

4.8. Résultats oncologiques

L’inquiétude concernant l’efficacité oncologique de la lobectomie et du curage par VATS est restée longtemps un des principal obstacle à l’adoption plus large de ces techniques mini-invasives. Une étude prospective randomisée en 2000 comparait les résultats oncologiques de la lobectomie par VATS avec ceux de la lobectomie par thoracotomie [33]. Dans cette étude, Sugi ne retrouvait pas de différence de survie à 3 et 5 ans entre les deux groupes sur plus de 100 malades atteints d’un cancer bronchopulmonaire de stade IA. Ces résultats sont corroborés par plusieurs autres études rétrospectives. Actuellement la survie à 5 ans rapportée après lobectomie par VATS pour NSCLC des stade IA est d’environ 80 % et est donc similaire à celle de la lobectomie par thoracotomie pour le même stade tumoral [34,35]. Une revue systématique de 2008 publiée par Whitson incluait 39 études comparant la lobectomie par VATS versus par thoracotomie pour cancer pulmonaire précoce, les malades opérés par VATS présentaient une survie semblable à 1, 2, 3 et 5 ans [36]. Ces différentes études suggèrent que la lobectomie par VATS offre des résultats oncologiques équivalents à l’approche par thoracotomie. Certaines études récentes retrouvent également des suites postopératoires et des résultats oncologiques (survie sans récidive et globale à 3 et 5 ans) comparables à ceux des lobectomies effectuées par thoracotomie pour les cancers de stade avancé (II et IIIA) [37], y compris pour les stades avancés avec chimiothérapie néooadjuvante [38]. Cependant, face au nombre limité des patients inclus dans des études contrôlées et randomisées, une étude prospective comparant les résultats oncologiques des lobectomies par VATS versus par thoracotomie serait souhaitable pour confirmer ces résultats. Concernant notre série, nous notons un taux de survie globale de 95,7 % et un taux de survie globale sans récidive de 85,7 %, cependant au terme d’un suivi moyen relativement court de 14,1 ± 7, 7 mois, il est donc difficile de conclure sur le résultat oncologique concernant ces lésions de stades précoces.

 

 

4.9. Réponse immunitaire postopératoire

Des avantages biologiques de la lobectomie par VATS par rapport à la lobectomie par voie ouverte ont été trouvé dans plusieurs études [39]. Ces études montrent que la réponse inflammatoire postopératoire est diminuée après lobectomie par VATS (taux de CRP et d’interleukine 6, 8 et 10). Dans notre étude, on retrouvait un taux moyen de la CRP à J1 de 62 ± 43, 102 ± 67 à J2 et de 105 ± 80 à J3.

 

 

4.10. Compliance au traitement adjuvant

Deux études ont pu montrer une meilleure compliance au traitement adjuvant après lobectomie par VATS [40,41]. Le traitement peut être débuté plus tôt du fait de la meilleure tolérance à l’intervention après VATS. Cette meilleure récupération fonctionnelle doit être cependant pondérée, certaines études récentes ne retrouvant pas de bénéfices à 3 mois en terme de capacité respiratoire entre le groupe VATS et le groupe thoracotomie [42].

Aucun des malades de notre série n’a bénéficié de traitement néo-adjuvant. Dix malades (14,2 %) présentant une récidive locale et/ou générale ont eu une chimiothérapie adjudante et un malade a eu une radiothérapie locale sur une aire ganglionnaire inguinale, site d’une métastase ganglionnaire.

 

4.11. Complications postopératoires

La morbidité de la lobectomie pour cancer bronchopulmonaire par thoracotomie se situe aux alentours de 35 % selon les séries avec une mortalité de 1 à 2 %. Les complications postopératoires les plus fréquemment décrites sont les pneumopathies (4-6 %), les fuites d’air prolongées (8 %) et les arythmies (10-15 %) [43,2]. Les complications postopératoires de la lobectomie par VATS ont été largement documentées dans différentes études rétrospectives démontrant un taux de complications postopératoires se situant entre 10 et 20 % et une mortalité entre 0 et 2 % [44,45]. La plus importante étude rétrospective regroupant 1100 malades, publiée en 2006, rapportait un taux de complications de 15,4 % et une mortalité de 0,8 %. Les complications les plus fréquemment observées étaient les fuites d’air prolongées (0,5 %), les pneumopathies (1,2 %) et les arythmies (2,9 %), se révélant donc moins fréquentes que les complications après thoracotomie [46]. La morbidité et la mortalité de la lobectomie par VATS versus thoracotomie ont aussi été comparées dans des études prospectives ainsi que dans une revue incluant 6000 malades [7,34,36,47-49]. Toutes ces études indiquent une morbidité inférieure en faveur de la lobectomie par VATS (10 à 30 %) par rapport à la thoracotomie (20 à 50 %) avec un taux de mortalité équivalent entre les deux approches. Dans notre centre, nous rapportons un taux de mortalité postopératoire de 2,8 % et un taux de complications globales de 32,8 % si on prenait en compte les pneumopathies (n = 11), les nouveaux drainages (n = 6), les reprises chirurgicales (n = 4) et les décès (n = 2).

 

 

4.12. Douleurs postopératoires

Plusieurs études ont démontré la supériorité de la VATS pour les douleurs postopératoires. Une méta-analyse comportant 3 études randomisées et 33 études non randomisées (plus de 3600 malades) a conclu que bien que l’incidence globale des douleurs postopératoires n’ait pas été réduite, l’incidence des douleurs postopératoires sévères était significativement réduite [50]. La douleur postopératoire évaluée après la sortie et jusqu’à 1 an était significativement réduite dans le groupe VATS. De plus, la douleur postopératoire immédiate mesurée par une échelle visuelle de la douleur était réduite de 1 point au premier jour après l’intervention, de plus de 2 points après une semaine et de 1 point entre la 2e et la 4e semaine. Enfin, certaines études ont montré que l’incidence de la douleur chronique était réduite dans le groupe VATS par rapport au groupe thoracotomie [51,35]. Dans notre pratique, l’analgésie thoracique consiste en la mise en place d’une rachi-anesthésie pour la plupart des malades, rarement d’une péridurale thoracique. Le choix est apprécié par l’anesthésiste. Plus récemment un bloc du grand dorsal a été réalisé sous contrôle échographique. Ces procédures sont en cours d’évaluation. Dans notre centre, nous rapportons un taux de douleurs résiduelles à 1 mois de 28,6 % avec une EVA moyenne de 2,5, et un taux de 8,6 % en fin de suivi que nous pouvons qualifier de chronique.

 

 

4.13. Curage ganglionnaire

Actuellement les recommandations de la SFCTCV ainsi que celles de la société européenne ESTS préconisent un curage radical avec cependant un bénéfice en termes de survie et de récurrence locorégionale qui n’est pas évident, comme le montre Zhang dans une revue de 2013 prenant en compte l’échantillonnage et le curage radical. Idéalement, la dissection ganglionnaire doit être effectuée en monobloc emportant tout le tissu lympho-adipeux médiastinal. Il est recommandé qu’au moins 3 stations lymphatiques médiastinales N2 (en incluant toujours la station sous-carénaire 7) soient emportées au minimum.

La chirurgie mini-invasive a été critiquée pendant longtemps concernant la qualité de ses curages ganglionnaires, ceux-ci ont donc été étudiés avec précision et de nombreuses séries récentes montrent que les curages effectués par VATS ramènent un nombre de ganglions similaire à ceux pratiqués par thoracotomie avec des stations ganglionnaires similaires [52,33]. Palade confirme ces résultats dans une récente étude randomisée VATS versus thoracotomie. Cependant, dans une étude non randomisée de 2010, Denliger a montré un curage ganglionnaire moins efficace des 80 premiers cas opérés par VATS par rapport à une série ancienne de thoracotomie [53]. Cette étude souligne l’importance d’un respect scrupuleux de la technique opératoire et d’une potentielle courbe d’apprentissage avec la VATS. Enfin, les complications liées au curage semblent comparables pour les 2 techniques [54]. En résumé, de nombreuses études ont pu démontrer des résultats comparables concernant la qualité du curage ganglionnaire médiastinal, néanmoins de nombreux chirurgiens considèrent que la mise en évidence de métastases ganglionnaires N1 ou N2 lors du bilan préopératoire reste une contre-indication à la lobectomie par VATS, ce que nous pensons également.

Dans notre série, le nombre moyen de ganglions curés était de 15 ± 6 ganglions avec 3 ± 1 sites curés. Pour les opérateurs seniors, 16 ± 6 ganglions pour 3 ± 1 sites curés contre 14 ± 7 ganglions pour 4 ± 1 sites curés pour les opérateurs juniors (p > 0,005). Yang, dans sa série de 2015 (1086 cas), rapporte un nombre moyen de ganglions curés de 13 ± 2 avec 3,4 ± 0, 8 stations [55].

 

 

4.14. Variations anatomiques vasculaires et/ou bronchiques. De l’importance de l’angioscanner thoracique préopératoire

Nous accordons une attention particulière à la réalisation d’un angioscanner préopératoire pour dépister d’éventuelles variations anatomiques vasculaires ou bronchiques. Celles-ci ne sont pas rares, nous retrouvons dans notre série un taux de 11,4 % de variations du drainage veineux, la plus fréquemment observée  étant le drainage du lobe moyen dans la veine pulmonaire inférieure. Cette variation était retrouvée chez 11,53 % des cas dans la série de Rajeshwari et dans 20 % des cas dans la série de Hunsuke [56,57]. Ces variations doivent être recherchées sur le scanner afin de ne pas réaliser accidentellement un infarcissement pulmonaire. Dans la littérature, la variation anatomique veineuse la plus fréquente est la présence d’un tronc veineux commun à gauche, avec une prévalence de 10 à 79 % et la présence de 3 veines distinctes à droite avec une prévalence de 0 à 31 % [58-60]. Fourdrain en 2016 retrouvait 36 % d’anomalie veineuse dans une série de plus de 100 malades opérés d’une lobectomie par VATS, 25 % à droite et 11 % à gauche [61].

Les variations artérielles sont plus rares, retrouvées dans 4,3 % des cas dans notre série et concernait les artères du lobe moyen ou l’artère lingulaire à gauche, ce que corroborait Subotich en 2009, qui retrouvait 2,8 % d’artère du lobe moyen naissant du tronc artériel des artères basales et 5 % d’anomalie des artères lingulaires (artère lingulaire naissant du tronc artériel des basales dans 2,1 % des cas) [62].

Enfin les variations bronchiques existent également avec une prévalence de 1à 12 % selon les séries [63].

Le scanner thoracique injecté doit donc faire partie intégrante du bilan préopératoire pour la réalisation d’une lobectomie planifiée en VATS.

5. CONCLUSION

La lobectomie pulmonaire par VATS peut être recommandée pour des patients présentant un cancer pulmonaire de stade précoce. Elle permet de diminuer les douleurs postopératoires, les complications postopératoires dans leur globalité ainsi que la durée d’hospitalisation en comparaison avec la thoracotomie considérée jusqu’à présent comme le gold standard. Les résultats oncologiques à 5 ans en termes de survie et de récidive locorégionale semblent comparables entre les deux techniques, bien que de nouvelles données prospectives soient fortement souhaitables. Son apprentissage, permis par la visite de centres experts, par la simulation et par le « e-learning », est exigeant étant donné le risque de complication hémorragique majeure. L’analyse de notre expérience concernant les 70 premières lobectomies par VATS réalisées au CHU d’Angers nous a permis de confirmer que cette technique est fiable et efficace sur la qualité de la résection carcinologique. Les temps opératoires diminuent et le nombre de ganglions prélevés dans le curage augmente avec l’expérience, plus rapidement si l’opérateur est déjà expérimenté. Les résultats à long terme de cette technique doivent être évalués et comparés à ceux des nouvelles techniques émergentes (single port, chirurgie robotique [RATS]). Enfin, constatant les bons résultats de cette technique pour le cancer bronchopulmonaire de stade précoce, les lobectomies par VATS devront être évaluées pour les stades localement plus avancés.

 

Références

  1. Roviaro G, Rebuffat C, Varoli F, Vergani C, Mariani C, Maciocco M. Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer. Surg Laparosc Endosc 1992 Sep;2(3):244–7.
    PMid:1341539
  2. Boffa DJ, Allen MS, Grab JD, Gaissert HA, Harpole DH, Wright CD. Data from The Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery database: the surgical management of primary lung tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 2008 Feb;135(2):247–54.
    https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2007.07.060
    PMid:18242243
  3. Jensen K, Ringsted C, Hansen HJ, Petersen RH, Konge L. Simulation-based training for thoracoscopic lobectomy: a randomized controlled trial: virtual-reality versus black-box simulation. Surg Endosc 2014 Jun;28(6):1821–9.
    https://doi.org/10.1007/s00464-013-3392-7
    PMid:24442678
  4. Ferguson J, Walker W. Developing a VATS lobectomy programme–can VATS lobectomy be taught? Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 2006 May;29(5):806–9.
    https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2006.02.012
    PMid:16581257
  5. Larsen CR, Soerensen JL, Grantcharov TP, Dalsgaard T, Schouenborg L, Ottosen C et al. Effect of virtual reality training on laparoscopic surgery: randomised controlled trial. BMJ 2009 May 14;338:b1802.
    https://doi.org/10.1136/bmj.b1802
    PMid:19443914 PMCid:PMC3273782
  6. Akiba T, Morikawa T, Ohki T. Simulation of thoracoscopic surgery using 3-dimensional tailor-made virtual lung. J Thorac Cardiovasc Surg 2012 May;143(5):1232–4.
    https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2011.11.039
    PMid:22500598
  7. Whitson BA, Andrade RS, Boettcher A, Bardales R, Kratzke RA, Dahlberg PS et al. Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage I non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2007 Jun;83(6):1965–70.
    https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2007.01.049
    PMid:17532379
  8. Onaitis MW, Petersen RP, Balderson SS, Toloza E, Burfeind WR, Harpole DH et al. Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure: experience with 500 consecutive patients. Ann Surg 2006 Sep;244(3):420–5.
    https://doi.org/10.1097/01.sla.0000234892.79056.63
  9. Ohbuchi T, Morikawa T, Takeuchi E, Kato H. Lobectomy: video-assisted thoracic surgery versus posterolateral thoracotomy. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg Off Publ Jpn Assoc Thorac Surg Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1998 Jun;46(6):519–22.
    https://doi.org/10.1007/BF03250590
  10. Li Z, Liu H, Li LE. Video-assisted thoracoscopic surgery versus open lobectomy for stage I lung cancer: A meta-analysis of long-term outcomes. Exp Ther Med 2012 May;3(5):886–92.
    https://doi.org/10.3892/etm.2012.485
    PMid:22969988 PMCid:PMC3438553
  11. Taioli E, Lee D-S, Lesser M, Flores R. Long-term survival in video-assisted thoracoscopic lobectomy vs open lobectomy in lung-cancer patients: a meta-analysis. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 2013 Oct;44(4):591–7.
    https://doi.org/10.1093/ejcts/ezt051
    PMid:23413015
  12. Hansen HJ, Petersen RH, Christensen M. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) lobectomy using a standardized anterior approach. Surg Endosc 2011 Apr;25(4):1263–9.
    https://doi.org/10.1007/s00464-010-1355-9
    PMid:20927543
  13. Walker WS. Video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy: the Edinburgh experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998 Oct;10(4):291–9.
    https://doi.org/10.1016/S1043-0679(98)70030-9
  14. Dussaussoy C, Peres M, Jaoul V, Liu N, Chazot T, Picquet J et al. Automated titration of propofol and remifentanil decreases the anesthesiologist’s workload during vascular or thoracic surgery: a randomized prospective study. J Clin Monit Comput 2014 Feb;28(1):35–40.
    https://doi.org/10.1007/s10877-013-9453-6
    PMid:23494090
  15. Gossot D. Lobectomies et segmentectomies par thoracoscopie exclusive pour pathologie bénigne ou métastatique. Rev Mal Respir 2008;25(1):50–58.
    https://doi.org/10.1016/S0761-8425(08)70466-2
  16. Shigemura N, Akashi A, Nakagiri T, Ohta M, Matsuda H. Complete versus assisted thoracoscopic approach: a prospective randomized trial comparing a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy techniques. Surg Endosc 2004 Oct;18(10):1492–7.
    https://doi.org/10.1007/s00464-003-8252-4
    PMid:15791376
  17. Walker WS, Carnochan FM, Tin M. Thoracoscopy assisted pulmonary lobectomy. Thorax 1993 Sep;48(9):921–4.
    https://doi.org/10.1136/thx.48.9.921
    PMid:8236075 PMCid:PMC464778
  18. McKenna R. Vats lobectomy with mediastinal lymph node sampling or dissection. Chest Surg Clin N Am 1995 May;5(2):223–32.
    PMid:7613962
  19. Whitson BA, D’Cunha J, Maddaus MA. Minimally invasive cancer surgery improves patient survival rates through less perioperative immunosuppression. Med Hypotheses 2007;68(6):1328–32.
    https://doi.org/10.1016/j.mehy.2006.09.063
    PMid:17141421
  20. Borro JM, Gonzalez D, Paradela M, de la Torre M, Fernandez R, Delgado M, et al. The two-incision approach for video-assisted thoracoscopic lobectomy: an initial experience. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 2011 Jan;39(1):120–6.
    https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2010.05.010
    PMid:20558077
  21. Gonzalez D, Paradela M, Garcia J, Dela Torre M. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011 Mar;12(3):514–5.
    https://doi.org/10.1510/icvts.2010.256222
    PMid:21131682
  22. Wang L, Liu D, Lu J, Zhang S, Yang X. The feasibility and advantage of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in pulmonary lobectomy. BMC Cancer 2017 Jan 25;17(1):75.
    https://doi.org/10.1186/s12885-017-3069-z
    PMid:28122540 PMCid:PMC5264479
  23. Fan J, Yao J, Wang Q, Chang Z. Safety and feasibility of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery for locally advanced non-small cell lung cancer. J Thorac Dis 2016 Dec;8(12):3543–50.
    https://doi.org/10.21037/jtd.2016.12.12
    PMid:28149548 PMCid:PMC5227252
  24. Petersen RH, Hansen HJ. Learning curve associated with VATS lobectomy. Ann Cardiothorac Surg 2012 May;1(1):47–50.
    PMid:23977465 PMCid:PMC3741706
  25. Yan TD, Cao C, D’Amico TA, Demmy TL, He J, Hansen H et al. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy at 20 years: a consensus statement. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 2014 Apr;45(4):633–9.
    https://doi.org/10.1093/ejcts/ezt463
    PMid:24130372
  26. Li X, Wang J, Ferguson MK. Competence versus mastery: the time course for developing proficiency in video-assisted thoracoscopic lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Apr;147(4):1150–4.
    https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.11.036
    PMid:24418665
  27. Cheng Y-J. The learning curve of the three-port two-instrument complete thoracoscopic lobectomy for lung cancer-A feasible technique worthy of popularization. Asian J Surg 2015 Jul;38(3):150–4.
    https://doi.org/10.1016/j.asjsur.2014.10.001
    PMid:25573449
  28. Fann JI, Feins RH, Hicks GL, Nesbitt JC, Hammon JW, Crawford FA et al. Evaluation of simulation training in cardiothoracic surgery: the Senior Tour perspective. J Thorac Cardiovasc Surg 2012 Feb;143(2):264–72.
    https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2011.10.013
    PMid:22075060
  29. Tong BC, Gustafson MR, Balderson SS, D’Amico TA, Meyerson SL. Validation of a thoracoscopic lobectomy simulator. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 2012 Aug;42(2):364–369;discussion 369.
  30. Solomon B, Bizekis C, Dellis SL, Donington JS, Oliker A, Balsam LB et al. Simulating video-assisted thoracoscopic lobectomy: a virtual reality cognitive task simulation. J Thorac Cardiovasc Surg 2011 Jan;141(1):249–55.
    https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2010.09.014
    PMid:21168026
  31. Jayakumar N, Brunckhorst O, Dasgupta P, Khan MS, Ahmed K. e-Learning in Surgical Education: A Systematic Review. J Surg Educ 2015 Dec;72(6):1145–57.
    https://doi.org/10.1016/j.jsurg.2015.05.008
    PMid:26111822
  32. Antonoff MB, Verrier ED, Yang SC, Lin J, DeArmond DT, Allen MS et al. Online learning in thoracic surgical training: promising results of multi-institutional pilot study. Ann Thorac Surg 2014 Sep;98(3):1057–63.
    https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2014.04.062
    PMid:25085560
  33. Sugi K, Kaneda Y, Esato K. Video-assisted thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory long-term prognosis in patients with clinical stage IA lung cancer. World J Surg. 2000 Jan;24(1):27-30-31.
  34. Flores RM, Park BJ, Dycoco J, Aronova A, Hirth Y, Rizk NP et al. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery (VATS) versus thoracotomy for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2009 Jul;138(1):11–8.
    https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.03.030
    PMid:19577048
  35. Yang X, Wang S, Qu J. Video-assisted thoracic surgery (VATS) compares favorably with thoracotomy for the treatment of lung cancer: a five-year outcome comparison. World J Surg 2009 Sep;33(9):1857–61.
    https://doi.org/10.1007/s00268-009-0137-9
    PMid:19626361
  36. Whitson BA, Groth SS, Duval SJ, Swanson SJ, Maddaus MA. Surgery for early-stage non-small cell lung cancer: a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy. Ann Thorac Surg 2008 Dec;86(6):2008-2016-2018.
  37. Chen K, Wang X, Yang F, Li J, Jiang G, Liu J et al. Propensity-matched comparison of video-assisted thoracoscopic with thoracotomy lobectomy for locally advanced non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2017 Apr;153(4):967–976.e2.
    https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2016.12.008
    PMid:28088426
  38. Yang C-FJ, Meyerhoff RR, Mayne NR, Singhapricha T, Toomey CB, Speicher PJ et al. Long-term survival following open versus thoracoscopic lobectomy after preoperative chemotherapy for non-small cell lung cancer. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 2016 Jun;49(6):1615–23.
    https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv428
    PMid:26719408 PMCid:PMC4867396
  39. Leaver HA, Craig SR, Yap PL, Walker WS. Lymphocyte responses following open and minimally invasive thoracic surgery. Eur J Clin Invest 2000 Mar;30(3):230–8.
    https://doi.org/10.1046/j.1365-2362.2000.00622.x
    PMid:10692000
  40. Petersen RP, Pham D, Burfeind WR, Hanish SI, Toloza EM, Harpole DH et al. Thoracoscopic lobectomy facilitates the delivery of chemotherapy after resection for lung cancer. Ann Thorac Surg 2007 Apr;83(4):1245–1249;discussion 1250.
    https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2006.12.029
    PMid:17383320
  41. Nicastri DG, Wisnivesky JP, Litle VR, Yun J, Chin C, Dembitzer FR et al. Thoracoscopic lobectomy: report on safety, discharge independence, pain, and chemotherapy tolerance. J Thorac Cardiovasc Surg 2008 Mar;135(3):642–7.
    https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2007.09.014
    PMid:18329487
  42. Salati M, Brunelli A, Xiumè F, Monteverde M, Sabbatini A, Tiberi M et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy does not offer any functional recovery advantage in comparison to the open approach 3 months after the operation: a case matched analysis†. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 2017 Jun 1;51(6):1177–82.
    https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx013
    PMid:28329201
  43. Allen MS, Darling GE, Pechet TTV, Mitchell JD, Herndon JE, Landreneau RJ et al. Morbidity and mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer: initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial. Ann Thorac Surg 2006 Mar;81(3):1013-1019-1020.
  44. Lewis RJ, Caccavale RJ, Bocage JP, Widmann MD. Video-assisted thoracic surgical non-rib spreading simultaneously stapled lobectomy: a more patient-friendly oncologic resection. Chest 1999 Oct;116(4):1119–24.
    https://doi.org/10.1378/chest.116.4.1119
    PMid:10531183
  45. Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, di Francesco F, Solaini L, Poddie DB. Video-assisted thoracic surgery (VATS) of the lung: analysis of intraoperative and postoperative complications over 15 years and review of the literature. Surg Endosc 2008 Feb;22(2):298–310.
    https://doi.org/10.1007/s00464-007-9586-0
    PMid:17943372
  46. McKenna RJ, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg 2006 Feb;81(2):421-425-426.
  47. Paul S, Altorki NK, Sheng S, Lee PC, Harpole DH, Onaitis MW et al. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy: a propensity-matched analysis from the STS database. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 Feb;139(2):366–78.
    https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.08.026
    PMid:20106398
  48. Handy JR, Asaph JW, Douville EC, Ott GY, Grunkemeier GL, Wu Y. Does video-assisted thoracoscopic lobectomy for lung cancer provide improved functional outcomes compared with open lobectomy? Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 2010 Feb;37(2):451–5.
  49. Kirby TJ, Mack MJ, Landreneau RJ, Rice TW. Lobectomy–video-assisted thoracic surgery versus muscle-sparing thoracotomy. A randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1995 May;109(5):997-1001-1002.
  50. Cheng D, Downey RJ, Kernstine K, Stanbridge R, Shennib H, Wolf R et al. Video-assisted thoracic surgery in lung cancer resection: a meta-analysis and systematic review of controlled trials. Innov Phila Pa 2007 Nov;2(6):261–92.
    https://doi.org/10.1097/IMI.0b013e3181662c6a
  51. Downey RJ, Cheng D, Kernstine K, Stanbridge R, Shennib H, Wolf R et al. Video-Assisted Thoracic Surgery for Lung Cancer Resection: A Consensus Statement of the International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2007. Innov Phila Pa 2007 Nov;2(6):293–302.
    https://doi.org/10.1097/IMI.0b013e3181662c7f
  52. D’Amico TA, Niland J, Mamet R, Zornosa C, Dexter EU, Onaitis MW. Efficacy of mediastinal lymph node dissection during lobectomy for lung cancer by thoracoscopy and thoracotomy. Ann Thorac Surg 2011 Jul;92(1):226-231-232.
  53. Denlinger CE, Fernandez F, Meyers BF, Pratt W, Zoole JB, Patterson GA et al. Lymph node evaluation in video-assisted thoracoscopic lobectomy versus lobectomy by thoracotomy. Ann Thorac Surg 2010 Jun;89(6):1730–1735;discussion 1736.
  54. Watanabe A, Mishina T, Ohori S, Koyanagi T, Nakashima S, Mawatari T et al. Is video-assisted thoracoscopic surgery a feasible approach for clinical N0 and postoperatively pathological N2 non-small cell lung cancer? Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 2008 May;33(5):812–8.
    https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2008.01.064
    PMid:18342533
  55. Yang R, Jiao W, Zhao Y, Qiu T, Wang Y, Luo Y. Lymph node evaluation in totally thoracoscopic lobectomy with two-port for clinical early-stage nonsmall-cell lung cancer: Single-center experience of 1086 cases. Indian J Cancer. 2015 Dec;52 Suppl 2:e134-139.
    https://doi.org/10.4103/0019-509X.172511
    PMid:26728672
  56. Rajeshwari M. Variations in draining patterns of right pulmonary veins at the hilum and an anatomical classification. ISRN Pulmonology, vol. 2012, Article ID 786549, 4 pages. doi:10.5402/2012/786549. 2012.
    https://doi.org/10.5402/2012/786549
  57. Hunsuke E. A dangerous venous variation in thoracoscopic right lower lobectomy. Ann Thorac Surg 2009;87:9-10. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.08.051.2008.
  58. Jongbloed MRM, Bax JJ, Lamb HJ, Dirksen MS, Zeppenfeld K, van der Wall EE et al. Multislice computed tomography versus intracardiac echocardiography to evaluate the pulmonary veins before radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: a head-to-head comparison. J Am Coll Cardiol 2005 Feb 1;45(3):343–50.
    https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.10.040
    PMid:15680710
  59. Marom EM, Herndon JE, Kim YH, McAdams HP. Variations in pulmonary venous drainage to the left atrium: implications for radiofrequency ablation. Radiology 2004 Mar;230(3):824–9.
    https://doi.org/10.1148/radiol.2303030315
    PMid:14739316
  60. Schwartzman D, Lacomis J, Wigginton WG. Characterization of left atrium and distal pulmonary vein morphology using multidimensional computed tomography. J Am Coll Cardiol 2003 Apr 16;41(8):1349–57.
    https://doi.org/10.1016/S0735-1097(03)00124-4
  61. Fourdrain A, De Dominicis F, Bensussan M, Iquille J, Lafitte S, Michel D et al. Three-dimensional CT angiography of the pulmonary veins and their anatomical variations: involvement in VATS-lobectomy for lung cancer. Folia Morphol 2017 76(3):388-393.
    https://doi.org/10.5603/FM.a2016.0081
    PMid:28026848
  62. Subotich D, Mandarich D, Milisavljevich M, Filipovich B, Nikolich V. Variations of pulmonary vessels: some practical implications for lung resections. Clin Anat N Y N 2009 Sep;22(6):698–705.
    https://doi.org/10.1002/ca.20834
    PMid:19637303
  63. Wooten C, Patel S, Cassidy L, Watanabe K, Matusz P, Tubbs RS, et al. Variations of the tracheobronchial tree: anatomical and clinical significance. Clin Anat N Y N 2014 Nov;27(8):1223–33.
    https://doi.org/10.1002/ca.22351
    PMid:24453071

Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.

Cet article est issu d’un mémoire de DESC.

Date de soumission : 19/09/2017. Acceptation : 13/11/2017. 

, , , , , , ,
Print Friendly, PDF & EmailTélécharger l'article