Qui va m’aider demain ?

Nous sommes le jeudi 17 mars 2022, il est 19h. Jacques, chirurgien cardiaque dans un des gros centres publics français, prépare son programme du lendemain. Comme souvent, il s’agit de deux interventions valvulaires assez complexes, des reprises sur des patients âgés ayant déjà bénéficié, outre leurs interventions préalables, de plusieurs procédures par cathétérisme interventionnel ayant altéré définitivement toute possibilité de canulation périphérique simple. Il soupire…, mais le plus compliqué pour lui, c’est de savoir qui va l’aider.

Sur les cinq chirurgiens titulaires, deux ont leur propre programme, 1 est en congés et la dernière est en repos de sécurité. La seule chef de clinique du service (il y en avait deux avant, mais les besoins universitaires en formation de spécialistes de Gériatrie et de Médecine générale et d’Urgence croissants ont amené l’Université à redéployer les postes^a) est, comme tous les vendredis, en laboratoire universitaire de simulation pour encadrer les internes de phase socle^b qui apprennent à poser des drains.

Si avant il avait tous les jours cinq internes en chirurgie, il n’y a plus que trois postes^c dans le service, dont un obligatoirement réservé à la phase socle, un pour la phase d’approfondissement et un poste d’assistant spécialiste de 3^e cycle. Le premier est vacant, car le service a perdu son agrément (très contraignant) de formation de phase 1 pour les autres spécialités chirurgicales. Une des internes est en repos obligatoire (son temps total de travail, en incluant les demi-journées réglementaires hors du service risquait de dépasser 48 h sur les derniers sept jours !^d) et l’assistant spécialiste doit valider ses compétences sur les anastomoses mammaires et est donc affecté dans une autre salle. Depuis deux ans, les hôpitaux ont arrêté de financer des postes de FFI ; il en reste un, auto-financé, un jeune chirurgien africain qui a eu une bourse de l’OMS, mais à la suite d’un contentieux juridique sur une affaire médico-légale récente, les directeurs d’hôpitaux interdisent la participation active aux soins des personnes dans sa situation.

Jacques sera donc aidé par un infirmier. Malheureusement, les hôpitaux ont limité le recrutement et la formation d’infirmiers de bloc en 2018, car ceux-ci, regroupés en association d’Ibodes et à la suite des décrets de 2015^e sur certains actes exclusifs, avaient alors obtenu une « maigre » revalorisation salariale. Jacques sait donc que, pour l’aider, il y aura un des huit nouveaux infirmiers embauchés mi-février pour remplacer ceux qui sont partis pour aller de l’autre côté de la frontière.

Il soupire encore plus…

Le même jour, de l’autre côté de la frontière, Albert, chirurgien cardiaque dans un des gros centres publics, participe à la réunion de préparation du programme de demain.

Tout le monde est là, sauf deux PA^f qui sont en salle d’opération pour finir le programme et un autre qui fait la visite. La stratégie chirurgicale pour ses deux patients est revue avec le PA qui sera avec lui. Il s’agit d’une jeune femme qui était Ibode en France, qui s’est expatriée car son pays ne reconnaissait ni la valeur de son diplôme d’Ibode, ni ses capacités de pratiques avancées^g. Elle a plus de dix ans de pratique dans son métier et elle est maintenant payée à sa juste valeur et autorisée à accomplir tout ou partie d’une intervention chirurgicale en cardio-thoracique, sur délégation nominative. Elle sera avec un interne en phase 2 qui l’aidera à la canulation périphérique, et plus tard pour gérer la pose de la CEC et la fermeture. Les internes aiment particulièrement travailler avec elle, car elle a beaucoup d’expérience et prend le temps de bien montrer et expliquer. Les trois autres chirurgiens du centre (ils étaient cinq avant, mais maintenant, avec les PA, ils ont pu augmenter leur activité tout en diminuant beaucoup leurs contraintes^h) présentent de même leur programme du lendemain. La spécialiste de la chirurgie robotisée travaillera dans deux salles en quasi-simultanéité avec un interne en phase 3 et deux PA, les consoles de traitement communiquant entre elles.

La réunion se termine et l’interne en phase 1 (qui est d’ailleurs français, en échange international) s’éclipse vite car un des PA a promis de l’aider pour fermer un des patients qui est en salle, il pourra ainsi valider une compétence en drainage en complément à la simulation qu’il a fait dans le centre d’auto-formation, encadré à distance par un des seniors.

Personne ne soupire…

1. En 2016, 8044 postes d’internes ont été ouverts pour les choix après ECN, dont 3749 pour la Médecine générale ; en 2017, première année d’application de la réforme du 3^e cycle, 8800 postes seront ouverts dont 3740 pour la Médecine générale + 720 postes pour la Gériatrie et la Médecine d’urgence, qui apparaissent avec cette réforme.
2. Les termes de phases socle, d’approfondissement et d’assistants spécialistes de 3^e cycle sont introduits dans la réforme du 3^e cycle. Pour la chirurgie thoracique et cardiovasculaire, ces phases dureront respectivement 1 an (2 x 6 mois), 3 ans (6 x 6 mois) et 2 ans (2 x 1 an). La thèse devra être soutenue en fin de phase 2 ; le DES vaudra autorisation d’exercice.
3. En 2016, 404 internes ont choisi la chirurgie générale (dont par exemple 61 pour l’Île de France et 22 pour Marseille). En 2017, 31 pourront choisir le DES de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (dont 4 pour l’Île de France et 1 pour Marseille). Si on additionne le nombre total des postes ouverts dans les futurs DES qui sont à l’heure actuelle des DESC de Chirurgie, on trouve 402 postes.
4. Décret n° 2015-225 du 26 février 2015.
5. Décret n° 2015-74 du 27 janvier 2015, décision Conseil d’État du 7 décembre 2016.
6. Du « Physician assistant » au « Paramedical assistant »
, les PA à la française en CTCV comme un nouveau métier intégré dans les pratiques avancées infirmières. Rapport au CA de la SFCTCV, décembre 2016. Lire le rapport
7. Le projet de loi de modernisation de notre système de santé (loi santé 2016) prévoit que les professionnels paramédicaux puissent s’engager dans des « pratiques avancées ». En clair, élargir leurs compétences cliniques et leur pratique de soins pour prendre des décisions plus complexes qu’actuellement, au sein d’une équipe coordonnée par un médecin.
8. Thourani VH, Miller JI Jr. Physicians assistants in cardiothoracic surgery: a 30-year experience in a university center. Ann Thorac Surg. 2006 Jan;81(1):195-9; discussion 199-200. Il faut lire aussi la discussion, intéressante.

DOI : 10.24399/JCTCV21-1-KRE

Citation : Kreitmann B. Qui va m’aider demain ?. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-KRE