Étiquette : Traumatisme

Cas clinique · Vol. 23 Décembre 2019

La rupture diaphragmatique droite post-traumatique : à propos d’un cas
Abdelkarim Kharroubi1,2*, Alexandre Karsenti1, Arez Mameli1, Bruno Tremblay1   Service de chirurgie thoracique et vasculaire, Grand Hôpital de l’est parisien (GHEF), Meaux. Université Ibn Zohr, faculté de médecine, Agadir, Maroc.   Correspondance : karimvasculaire@gmail.com   DOI : 10.24399/JCTCV23-4-KHA Citation : Kharroubi A, Karsenti A, Mameli A, Tremblay B. La rupture diaphragmatique droite post-traumatique : à propos d’un cas. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(4). doi: 10.24399/JCTCV23-4-KHA   RÉSUMÉ La rupture diaphragmatique droite post-traumatique est une lésion dont la gravité est variable, pouvant passée inaperçue à la phase aiguë. Son diagnostic est essentiellement radiologique. Un traitement chirurgical par thoracotomie est préférable. Parfois la thoracoscopie peut constituer une bonne alternative dans un but diagnostique et thérapeutique. Nous rapportons le cas d’un homme présentant une rupture diaphragmatique droite post-traumatique avec une hernie hépatique, dont le diagnostic a été établi une semaine après le traumatisme.   ABSTRACT The traumatic right diaphragmatic rupture: A case report Right post traumatic diaphragmatic rupture is a lesion whose severity is variable, which may have gone unnoticed in the acute phase. His diagnosis is essentially radiological. Surgical treatment with thoracotomy is preferable, sometimes thoracoscopy can be a good alternative for diagnostic and therapeutic purposes. We report the case of a man with a post-traumatic right diaphragmatic rupture with hepatic hernia, whose diagnosis was established one week after the trauma.   1. Introduction La rupture de la coupole diaphragmatique droite post-traumatique est une lésion rare, mais de gravité variable. Elle est présente chez moins de 1,6% des traumatisés hospitalisés pour une contusion thoracique et/ou abdominale [1], avec une mortalité estimée entre 20 et 60% [2]. Le diagnostic est difficile, souvent tardif. Une association d’hernie hépatique ou gastrosplénique en intrathoracique est fréquente. Le pronostic est péjoratif en cas de retentissement cardiorespiratoire. L’objectif de notre cas est de préciser l’importance de la surveillance radiologique et d’inciter à penser à cette lésion devant tout traumatisme thoracique ou abdominal.   2. Observation Patient de 63 ans, enseignant de profession, sportif et tabagique chronique avec un indice de masse corporelle à 24 kg/m2, a été victime d’un accident de la voie publique (motocycliste casqué heurté par une voiture) avec points d’impact crânien et thoracique droit. L’examen à l’admission a objectivé un patient avec score de Glasgow à 15, état hémodynamique stable, eupnéique avec saturation capillaire en oxygène à 99% à l’air ambiant, dermabrasion occipitale et ecchymoses avec point douloureux basithoracique droit, l’examen pleuropulmonaire était normal avec un abdomen souple. Un bilan radiologique initial, fait du body scanner et radiographie thoracique, a été réalisé, objectivant la présence de fractures costales postérieures des 9e et 10e côtes et un hémothorax droit mimine, sans anomalie de l’étage cérébral. Un complément par tomodensitométrie (TDM) thoracique [figure 1] a été demandé et une lésion diaphragmatique, difficilement visible, est passé inaperçue.   [caption id="attachment_4601" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Coupe frontale d’une TDM thoraco-abdominale initiale : la lésion diaphragmatique est difficilement visible.[/caption]   Le malade a été admis au service pour surveillance, il est resté stable sur le plan clinique. Sur des radiographies thoraciques de contrôle, une ascension de la coupole diaphragmatique droite a été constatée [figure 2] d’où l’évocation d’une lésion diaphragmatique droite avec hernie du foie dans le thorax, diagnostic qui a été confirmé par un scanner [figure 3] et complété par une imagerie par résonance magnétique (IRM) [figure 4].   [caption id="attachment_4602" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Radiographie du thorax de face de contrôle (7e jour) montrant une ascension de la coupole diaphragmatique droite.[/caption] [caption id="attachment_4605" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Images tomodensitométriques (coupe frontale à gauche et sagittale à droite) objectivant une hernie hépatique transdiaphragmatique en intrathoracique (7 jours après le traumatisme).[/caption] [caption id="attachment_4606" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Image d’IRM (coupe frontale à droite et sagittale à gauche) montrant l’ascension intrathoracique d’une partie du foie avec discontinuité de la coupole diaphragmatique droite.[/caption]   Le malade a été admis au bloc opératoire, une thoracoscopie initiale a permis de confirmer et préciser la topographie de la lésion : rupture de 12 cm de la coupole diaphragmatique droite avec hernie hépatique partielle [figure 5] sans lésion péricardique ou pulmonaire associée. Une thoracotomie a permis de repositionner le foie en intra-abdominal sans difficulté et de réparer la lésion par deux surjets de Prolene 3/0 [figure 6].   [caption id="attachment_4607" align="aligncenter" width="300"] Figure 5. Vue opératoire montrant la brèche diaphragmatique après réduction de l’hernie hépatique.[/caption] [caption id="attachment_4603" align="aligncenter" width="300"] Figure 6. Vue opératoire après réparation de la brèche diaphragmatique.[/caption]   Le patient ne présentait aucune dysfonction respiratoire en postopératoire, avec des radiographies de contrôle normales. L’état neurologique est resté stable avec un scanner cérébral de contrôle sans particularité ; la disparition totale de la douleur est arrivée au bout de deux semaines. Le patient est sorti à J15 et a repris son travail un mois après sans aucun retentissement sur la vie personnelle et professionnelle. La coupole diaphragmatique droite a gardé sa position anatomique normale sur toutes les radiographies réalisées à chaque contrôle.   3. Discussion La rupture diaphragmatique est une conséquence relativement classique des traumatismes thoraco-abdominaux fermés [3], son incidence varie entre 1 et 7% [4]. Le diagnostic est souvent tardif, et la hernie peut n’être cliniquement apparente et diagnostiquée qu’après des mois, voire des années après le traumatisme [5]. La radiographie thoracique initiale reste un élément nécessaire du diagnostic, en visualisant l’ascension de la coupole diaphragmatique d’emblée ou sur les clichés répétés. La tomodensitométrie a une sensibilité de 33 à 83% et une spécificité de 76 à 100%, et une valeur prédictive positive de 50 à 98% [6]. Elle permet de confirmer l’éventration en visualisant le muscle diaphragmatique rompu [1] et de quantifier l’importance de la hernie. Une imagerie par résonance magnétique peut être envisagée en cas de doute diagnostique. Ces examens ont également un intérêt pour éliminer une autre lésion associée, ainsi qu’un éventuel retentissement cardiopulmonaire de la hernie. Les principaux risques d’une rupture diaphragmatique droite sont une dysfonction diaphragmatique, la compression pulmonaire, le déplacement du médiastin et une altération du retour veineux [7]. Dans notre cas, la lésion était simple avec hernie partielle du foie sans complications anatomiques, hémodynamiques ou fonctionnelles : le patient a gardé une respiration normale sans aucune gêne. Une fois le diagnostic fait dans les jours qui suivent le traumatisme, une intervention chirurgicale s’impose. Le traitement chirurgical pose le problème de la voie d’abord ; logiquement, la meilleure voie d’abord est abdominale car le traumatisme en cause est abdominal, mais pour la rupture diaphragmatique droite cette voie a plusieurs limites. En pratique, la rupture diaphragmatique droite étant beaucoup plus accessible par le thorax, c’est la voie de choix qui a comme avantage un accès large : de l’apex à la coupole, avec possibilité d’agrandissement en arrière et un meilleur contrôle lors de la réparation diaphragmatique, l’inconvénient de cette voie est qu’elle est longue, et les sections musculaires privent l’utilisation ultérieure du grand dorsal et du grand dentelé comme lambeaux. Chez notre malade, la voie d’abord était une thoracotomie droite avec, en fin d’intervention, un rapprochement par des gros fils ramenant la côte sus et sous-jacente, en passant à travers un orifice percé dans la côte inférieure. Le traitement consiste en une réintégration du foie en intra-abdominal et une réparation de la coupole diaphragmatique [8].   4. Conclusion La rupture de la coupole diaphragmatique droite est une lésion rare dont le diagnostic est difficile, faisant appel à la réalisation de radiographies de contrôle au cours de la surveillance de tout traumatisé thoracique et/ou abdominal. Une TDM ou IRM sont indiquées au moindre doute. Parfois une thoracoscopie est nécessaire. Le traitement chirurgical par thoracotomie ou thoracoscopie permet la réintégration des organes herniés et la suture de la brèche. Le pronostic est favorable en l’absence de lésion cardiorespiratoire.   Références Favre JP, Cheynel N, Benoit L, Favoulet P. Surgical treatment for traumatic diaphragmatic ruptures. EMC-Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2005;2:242-251 DOI : 10.1016/S0246-0424(05)39769-X https://doi.org/10.1016/j.emcchi.2005.04.004 Reiff D, McGwin G, Metzger J, Windham ST, Doss M, Rue LW. Identifying injuries and motor vehicle collision characteristics that together are suggestive of diaphragmatic rupture. J Trauma 2002 Dec;53(6):1139-45 DOI:10.1097/00005373-200212000-00018 PMID:12478041 https://doi.org/10.1097/00005373-200212000-00018 PMid:12478041 Najah H, Pocard M. Laparoscopic diaphragm rupture repair (with video). Journal of visceral surgery 2014 Jun;151(3):237-8 DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2014.03.005 PMID:24780225 https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2014.03.005 PMid:24780225 Scharff JR, Naunheim KS. Traumatic diaphragmatic injuries. 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décembre 13, 2019
Cas clinique · Vol. 23 Décembre 2019

Rupture de l’artère sous-clavière et état de choc hémodynamique profond suivant un traumatisme thoracique fermé : à propos d’un cas
Tran Thuc Khang   Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, hôpital de Xuyen A, Ho Chi Minh Ville, Vietnam. Correspondance : khangchircardio@gmail.com   DOI : 10.24399/JCTCV23-4-KHANG Citation : Khang TT. Rupture de l’artère sous-clavière et état de choc hémodynamique profond suivant un traumatisme thoracique fermé : à propos d’un cas. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(4). doi: 10.24399/JCTCV23-4-KHANG RÉSUMÉ Le traumatisme de l’artère sous-clavière est rare mais potentiellement catastrophique. Le diagnostic  précis et le traitement des lésions traumatiques de l’artère sous-clavière restent difficiles. Le but de cet article est de rapporter un cas clinique de lésion mortelle d’artère sous-clavière gauche avec choc hémorragique profond, traité avec succès par une réanimation agressive associée à une thoracotomie d’urgence.   ABSTRACT Subclavian Arterial Rupture And Hemodynamic Shock Following Blunt Thoracic Trauma: A Case Report Blunt subclavian artery trauma is uncommon but potentially catastrophic. The precise and quick diagnosis and management of traumatic subclavian artery injury remains challenging. The purpose of this article is to report a clinical case of fatal blunt subclavian artery injury with profound haemorrhagic shock treated successfully by aggressive resuscitation associated with urgent thoracotomy.   1. Introduction Une rupture de l’artère sous-clavière représente une complication rare d’un traumatisme fermé du thorax. La rupture artérielle provoque généralement des hémorragies massives et doit être rapidement et correctement confirmée par un examen physique. Bien que ce soit un problème chirurgical peu fréquent mais difficile, et que de nombreux chirurgiens n’ont qu’une expérience limitée de leur prise en charge [3,4]. Ces dernières années, certaines lésions complexes de l’artère sous-clavière sont de plus en plus gérées par l’intervention endovasculaire chez des patients hémodynamiquement stables au moment de la présentation [11]. Cependant, les lésions de l’artère sous-clavière apparaissent tôt après le traumatisme, et la rupture artérielle peut entraîner des hémorragies mettant en jeu le pronostic vital, la chirurgie restant alors le traitement unique disponible pour sauver le patient. Nous rapportons un cas clinique de rupture de l’artère sous-clavière gauche après un traumatisme fermé du thorax avec choc hémorragique profond et opéré avec sternotomie médiane associée à une thoracotomie antérieure gauche dans le style “d’ouvrir un livre”.   2. Observation Un homme de 20 ans, auparavant en bonne santé, a eu un accident de la circulation et a été immédiatement amené à notre hôpital. Au moment de son admission, le patient était toujours conscient et respirait difficilement avec une fréquence respiratoire rapide, supérieure à 40 par minute. Le patient présentait un état hémodynamique instable avec une pression artérielle d’environ 50/40 mmHg et une fréquence cardiaque supérieure à 150 bpm. Les pouls distaux n’étaient pas palpables à l’extrémité supérieure gauche. L’hémithorax gauche présentait une ecchymose. Aucune déformation de la paroi thoracique n’a été signalée. À l’auscultation pulmonaire, il ne présentait aucun murmure vésiculaire à gauche. Aucune fracture des extrémités n’a été trouvée et l’abdomen était plat. Le bassin était stable. La réanimation a été initiée alors qu’une radiographie du thorax au lit était réalisée immédiatement. Nous avons trouvé le signe d’un hémothorax massif à gauche avec le médiastinum déplacé vers le côté droit et le signe de la première côte fracturée à gauche [figure 1]. La clavicule gauche est restée intacte. Dans ce contexte clinique, on manquait de temps pour effectuer d’autres explorations d’imagerie, et le patient a été transféré en salle d’opération pour l’intervention d’urgence avec le diagnostic de rupture de l’artère sous-clavière fatale suivant un traumatisme fermé du thorax.   [caption id="attachment_4636" align="aligncenter" width="231"] Figure 1. Hémothorax gauche massif, le médiastin est déplacé vers la droite avec une fracture de la première côte.[/caption]   En arrivant en salle d’opération, le patient a présenté une bradycardie, puis un arrêt cardiaque. Il a été intubé pour une anesthésie générale et réanimé agressivement avec du sang, produits du sang et d’autres solutions disponibles. Un massage cardiaque et un accès immédiat aux lésions intrathoraciques ont été réalisés en même temps. Nous avons utilisé deux incisions : la sternotomie médiane et la thoracotomie antérieure gauche via le 3e espace intercostal dans le style “d’ouvrir un livre”. Lorsque le thorax s’est ouvert, nous avons découvert la cavité pleurale gauche “inondée” de sang et le saignement de l’artère sous-clavière gauche rompue, située à environ 1 cm de son origine. Il n’y avait pas d’épanchement péricardique. L’artère saignante a été clampée rapidement avec deux clamps vasculaires, tandis que la réanimation s’est poursuivie avec un massage cardiaque intrathoracique, des agents vaso-actifs, des solutions, le sang et des produits sanguins [figure 2]. Pendant 15 minutes de réanimation, le cœur a récupéré une fibrillation ventriculaire et deux chocs électriques de 10 joules ont été donnés. Le rythme sinusal a ensuite été rétabli et la pression artérielle a repris. À partir de ce moment et jusqu’à la fin de l’opération, nous avons bien contrôlé les paramètres hémodynamiques, dans la limite acceptable avec une pression artérielle moyenne d’environ 60 mmHg. Les pupilles étaient modérément dilatées (environ 4 mm de diamètre) et réagissaient presque lentement à la lumière. L’artère sous-clavière gauche a été rompue sur environ 2 cm de long, mais sa paroi était traumatisée plus long que la partie rompue, qui s’étendait de l’origine de l’artère sous-clavière à l’artère vertébrale gauche. L’origine de l’artère sous-clavière était suturée avec des fils de proléne et pledgets sur la paroi de la crosse aortique. Et un pontage avec Gore-Tex de 6 mm de diamètre a été réalisé entre l’aorte ascendante et l’artère sous-clavière (en aval de lésion). L’anastomose proximale et distale a été réalisée avec un type terminolatéral et terminoterminal, respectivement. Le flux de l’artère vertébrale gauche a été préservé [figure 3]. À la fin de l’opération, l’état hémodynamique était stable, et on a fermé la thoracotomie et la sternotomie de façon habituelle avec mise en place de drains pleural gauche, péricarde et retrosternal.   [caption id="attachment_4637" align="aligncenter" width="231"] Figure 2. Artère sous-clavière rompue clampée avec deux clamps vasculaires.[/caption] [caption id="attachment_4638" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Interposition de Gore-Tex 6 mm de diamètre entre l’aorte ascendante et l’artère sous-clavière gauche (avec clamp latéral de l’aorte ascendante pour l’anastomose proximale).[/caption]   Malheureusement, nous n’avions pas de cell saver dans la salle opératoire des urgences, donc nous avons gaspillé une énorme quantité de sang. Le sang perdu intraopératoire a été estimé à environ 4000 mL et nous avons utilisé jusqu’à 21 unités de sang et d’autres produits sanguins pour réanimer ce patient. En postopératoire, l’état hémodynamique était stable, les iris étaient isochoriques bilatéraux, isocycliques et réactifs à la lumière, le volume urinaire commençait à se rétablir sans signe d’insuffisance rénale. La concentration de troponine I a augmenté jusqu’à 22,2 ng/mL, mais aucun changement n’a été observé sur l’électrocardiogramme. Cette enzyme n’était que de 3,5 ng/mL en 2e jour postopératoire. Le lactate sanguin a été bien corrigé, passant de 14 mmol/L à 3 mmol/L pendant les 24 premières heures. Aucun trouble grave de la coagulation n’a été noté après l’opération. En réanimation, on a fait des examens d’imagerie pour contrôler les lésions avec la fonction cardiaque préservée sur l’échocardiographie. Aucun signe de lésions intra-abdominales n’est détecté sur l’échographie abdominale, et aucune fracture de la colonne cervicale trouvée à la radiographie. Le patient a été réveillé et extubé avec succès au 4e jour postopératoire et son score de Glasgow était de 15. Les drains sont enlevés au 5e jour postopératoire. Malheureusement, le patient souffrait d’une lésion ischémique du lobe occipital gauche qui a été détectée dès que le patient s’est réveillé et qui a été confirmée par un scanner de la tête [figure 4]. Il présentait des symptômes tels que déséquilibre, perte de vision, trouble du langage et du réflexe de déglutition. Tous avaient été améliorés au cours des 9 jours suivants, à l’exception du réflexe de déglutition ; le patient devait donc bénéficier d’une gastrotomie par voie endoscopique pour une sonde d’alimentation à long terme. Cette sonde a été retirée avec succès au bout de près de 3 mois, moment où le patient a pu manger par la bouche. À partir de ce moment, le patient était redevenu normal et ne présentait aucune séquelle neurologique ni motrice. Lors de la dernière revisite médicale (4,5 mois après l’opération), il était capable de marcher seul sans aucune aide.   [caption id="attachment_4639" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Zone ischémique du lobe occipital gauche sur le scanner de la tête.[/caption] 3. Discussion Les lésions vasculaires chez les patients présentant un traumatisme thoracique sont souvent mortelles. Parmi celles-là, les lésions vasculaires sous-clavières sont relativement rares car l’artère est protégée par le muscle sous-claviculaire, la clavicule, la première côte et le fascia cervical profond [1]. L’incidence réelle est probablement sous-estimée car de nombreuses victimes décèdent avant d’arriver à l’hôpital pour un traitement définitif et représentent moins de 0,4% à 2% des lésions vasculaires traumatiques [3,6,9,11]. Bien que l’incidence soit rare, une lésion traumatique de l’artère sous-clavière peut être fatale avec un taux de mortalité pouvant atteindre 30% des cas [3,6]. Certains types pathologiques de lésions de l’artère sous-clavière peuvent être observés, tels que l’étirement, la section, le faux anévrysme ou la compression de l’artère sous-clavière par des fragments d’os, dans lesquels la lésion rompue peut provoquer une hémorragie massive et le patient subir un choc grave et la mort [1,11]. Le diagnostic de lésion traumatique de l’artère sous-clavière dépend des situations cliniques. Dans les cas hémodynamiques stables, les antécédents peuvent être obtenus du patient, le personnel préhospitalier en informera plus probablement le médecin, puis une exploration par imagerie pourra être réalisée afin de confirmer le diagnostic de lésion de l’artère sous-clavière. L’angiographie par tomodensitométrie a une sensibilité de 97 à 99,3% et des spécificités de 87,1 à 99,8% et son utilisation systématique avant l’angiographie et la tomodensitométrie constitue désormais le test diagnostique de choix. Un angiogramme de tomodensitométrie avec reconstruction 3D peut éclairer le degré de lésion vasculaire, le niveau de la lésion, l’implication de l’artère et de la veine et toute compression externe due à un hématome [4,5,8]. Mais dans notre cas, le patient était complètement instable sur le plan hémodynamique. Il a subi un choc profond et même un arrêt cardiaque en arrivant à la salle d’opération. Nous n’avons pas pu établir le diagnostic en nous basant sur l’imagerie, ni sur le tableau clinique qui nous aide à prendre une décision définitive. Dans certaines situations particulières, plusieurs auteurs s’accordent à dire que les lésions traumatiques de l’artère sous-clavière peuvent être suspectées cliniquement [2,9,12]. Selon Tennyson C et al. [12], les fractures de la première côte ont longtemps été reconnues comme la marque de traumatismes graves et il existe un certain nombre de rapports historiques sur les lésions de l’artère sous-clavière directement associées aux fractures de la première côte. Katras T. et al. [5], Sturm JT et Cicero JJ et al. [10] ont présenté les critères pouvant alerter le médecin de la possibilité d’une lésion artérielle sous-clavière à la suite d’un traumatisme fermé du thorax : 1) fracture de la première côte ; 2) pouls radial diminué ou absent ; 3) hématome supraclaviculaire palpable ; 4) une radiographie thoracique montrant un hématome au niveau de l’artère sous-clavière ou un médiastin supérieur élargi ; 5) paralysie du plexus brachial. Pour notre cas, le patient avait deux signes de ces critères qui étaient la première fracture de côte et l’absence de pouls radial ipsilatéral. En fait, d’après nous, le signe d’un hémothorax massif était très significatif, ce que les critères de Sturm ne mentionnaient pas. La prise en charge des lésions de l’artère sous-clavière reste difficile en raison de leur location anatomique (un “coin” difficile) qui fait appel à un chirurgien vasculaire spécialisé. Ces dernières années, les avancées en matière d’interventions endovasculaires rencontrent de plus en plus de succès dans le traitement des lésions de l’artère sous-clavière causées par des traumatismes pénétrants, tels qu’un coup de feu, un coup de couteau ou une lésion d’un cathéter iatrogène [11]. Cependant, pour le patient hémodynamiquement instable, en particulier en cas de choc hémorragique profond, nous pensons qu’une chirurgie d’urgence est l’option unique. Le choix de l’incision est l’un des points essentiels pour sauver le patient, qui dépend du côté lésé et du lieu de la lésion artérielle. Pour certains auteurs, l’approche de standard des lésions du côté gauche est la thoracotomie antérolatérale avec incision ultérieure supra ou infraclaviculaire, tandis que les lésions artérielles du côté droit sont généralement traitées par sternotomie médiane avec extension supraclaviculaire. Et pour les autres, pour l’artère sous-clavière gauche, une sternotomie médiane a été utilisée avec succès car elle est sûre, fiable, permet une hémostase rapide et une exposition maximale du champ opératoire [3]. Jonathan Nwiloh et al. [7] ont utilisé l’incision de “la trappe” pour traiter la lésion de l’artère sous-clavière gauche, en particulier pour réparer l’artère sous-clavière gauche proximale. L’incision de “la trappe” peut commencer par une troisième ou une quatrième thoracotomie antérieure, puis par une sternotomie partielle pour relier la thoracotomie. L’incision de sternotomie supérieure est ensuite étendue à la région supraclaviculaire, puis le sternum et les côtes sont surélevés avec un rétracteur thoracique pour l’exposition des vaisseaux sous-jacents. Nous utilisons deux incisions : une sternotomie médiane et une thoracotomie antérieure gauche de style “ouvrir un livre” avec la clavicule gauche surélevée par les rétracteurs de sternum. Cette approche nous a conduit à entrer dans le thorax le plus rapidement et le plus facilement possible et à éviter le traumatisme des structures supraclaviculaires telles que les nerfs, le canal thoracique… sans claviculectomie. D’après l’auteur, dans le contexte d’urgence, la voie d’abord choisie doit être le plus rapide, le plus accessible et le chirurgien doit être familiarisé et sûr de cette incision. Pour la technique de revascularisation, l’auteur n’a pas tenté d’implantation de l’artère sous-clavière dans la carotide en raison de perte d’un long segment artériel traumatisé. En suite opératoire, le patient a présenté plusieurs signes d’ischémie du lobe occipital gauche, comme mentionné ci-dessus, bien que le flux de l’artère vertébrale ait été préservé. La raison acceptable pour expliquer cette complication était la longue période de clampage vertébral lors de la réparation de l’artère sous-clavière. Ses conséquences ont été régressives peu après l’opération, ce qui a montré que la préservation de toutes branches de l’artère sous-clavière était toujours importante. Autres complications postopératoires qu’on ne discute pas dans cet article et qui ont souvent été observées en cas de choc hémorragique profond : une acidose sévère, des troubles de la coagulation, une infection, une insuffisance rénale… La bonne rééducation de ce patient signifie que l’option diagnostique et la décision opératoire étaient tout à fait raisonnables.   4. Conclusion La lésion de l’artère sous-clavière suivant un traumatisme thoracique est rare mais souvent fatale. La clé pour le diagnostic précoce d’une telle lésion vasculaire est le haut indice de suspicion avec certains critères cliniques évocateurs. Le transport rapide, la réanimation agressive et l’exposition et la réparation chirurgicale d’urgence sont les piliers pour sauver le patient.   Références Assenza M, Centonze L, Valesini L, Campana G, et al. Traumatic subclavian arterial rupture: a case report and review of literature. World Journal of Emergency Surgery 2012;7:18. https://doi.org/10.1186/1749-7922-7-18 PMid:22710070 PMCid:PMC3447637 Chauhan MS, Gupta A, Sharma A, et al. Isolated right subclavian artery injury with fractured right first rib following blunt trauma chest, case report. International Surgery Journal 2016;3(2):1015-1017. https://doi.org/10.18203/2349-2902.isj20161191 Fares A, Shaikh N. Subclavian artery injury following blunt trauma: A report of three cases. 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Left subclavian artery injury: Is there still a role for trap door incision in the minimally invasive Era? Niger J Cardiovasc Thorac Surg 2016;1:67-70. https://doi.org/10.4103/2468-7391.195957 Raviraja A, Chandrashekar CM, Roshan SD, Srinivas JV. Subclavian artery and vein injury following clavicle fracture due to blunt trauma. Injury Extra 2009;40:36-38. https://doi.org/10.1016/j.injury.2008.10.041 Sturm JT, Dorsey JS, Olson FR, Perry JF Jr. The Management of Subclavian Artery Injuries Following Blunt Thoracic Trauma. The Annals of Thoracic Surgery 1984;38(3):188-191. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(10)62234-5 Sturm JT, Cicero JJ. The clinical diagnosis of ruptured subclavian artery following blunt thoracic trauma. Ann Emerg Med 1983;12(1):17-9. https://doi.org/10.1016/S0196-0644(83)80126-7 Ta N, Idoguchi K, Fukuma H et al. Case Report: Urgent endovascular treatment of subclavian artery injury after blunt trauma [v1; ref status: indexed, http://f1000r.es/4x8] F1000 Research 2014;3:310. https://doi.org/10.12688/f1000research.5963.1 PMid:25717371 PMCid:PMC4329670 Tennyson C, Karunaratne D, McLaughlin KE, Hasan R, Grant SW. Delayed subclavian artery rupture secondary to a traumatic first ribfracture. Trauma Case Report 2018;16:1-3. https://doi.org/10.1016/j.tcr.2018.07.001 PMid:30186931 PMCid:PMC6123325   Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.  Date de soumission : 23/03/2019. Acceptation : 13/12/2019.
décembre 13, 2019
Chirurgie thoracique · Vol. 23 Septembre 2019

Traumatisme thoracique par blast : analyse de cinq cas à l’hôpital du Mali
Moussa Bazongo1*, Seydou Togo1, Issa Boubacar Maïga1, Abdoul Aziz Maïga1, Jacques Saye1, Amadou Sidibé2, Allaye Ombotimbe1, Cheick Ahmed Sekou Touré1, Ibrahim Coulibaly1, Jérôme Dakouo1, Nouhoun Diani2, Moussa Abdoulaye Ouattara1, Sadio Yéna1   Service de chirurgie thoracique, hôpital du Mali, Bamako. Service d’anesthésie réanimation, hôpital du Mali, Bamako. * Correspondance : baz_moussa@yahoo.fr   DOI : 10.24399/JCTCV23-3-BAZ Citation : Bazongo M, Togo S, Maïga IB, Maïga AA, Saye J, Sidibé A,  Ombotimbe A, Sekou Touré CA, Coulibaly I, Dakouo J, Diani N, Ouattara MA, Yéna S. Traumatisme thoracique par blast : analyse de cinq cas à l’hôpital du Mali. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(3). doi: 10.24399/JCTCV23-3-BAZ RÉSUMÉ Objectif : décrire les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs des lésions thoraciques par effet blast. Patients et méthodes : étude prospective et descriptive réalisée dans le service de chirurgie thoracique de l’hôpital du Mali. Il s’agit de cas de traumatisme thoracique suite à un attentat suicide avec explosion. Les données diagnostiques et de prise en charge ont été analysées. Résultats : au total, quatre hommes et une femme d’un âge situé entre 22 et 46 ans ont été colligés. Le traumatisme thoracique était fermé dans tous les cas. Il y avait des lésions pariétales, pleuroparenchymateuses, médiastinales et trachéales. Sur le plan thérapeutique, après les soins d’urgence, une réanimation et un traitement conservateur ont suffi pour stabiliser les lésions. Les suites ont été simples. Conclusion : les traumatismes thoraciques par effet blast sont rares et graves. Ils engendrent des lésions multiples et variées. La tomodensitométrie thoracique permet de faire la cartographie des lésions provoquées et le drainage thoracique constitue l’essentiel du traitement chirurgical.   ABSTRACT Thoracic trauma by blast: analysis of 5 cases at the Hospital of Mali Objective: to describe the diagnostic, therapeutic and evolutive aspects of the thoracic lesions by blast effect. Patients and methods: prospective and descriptive study carried out in the thoracic surgery department of the Mali Hospital. These are cases of chest trauma following a suicide bombing. Diagnostic and management data were analyzed. Results: A total of four men and one woman, ranging in age from 22 to 46 years, were collected. Thoracic trauma was closed in all cases. There were parietal, pleuro-parenchymal, mediastinal and tracheal lesions. Therapeutically, after the emergency care, resuscitation and conservative treatment were sufficient to stabilize the lesions. The suites were simple. Conclusion: Blast-related chest trauma is rare and severe. They cause multiple and varied lesions. Thoracic CT is used to map lesions and thoracic drainage is the essential of surgical treatment.   1. Introduction Les traumatismes thoraciques par effet blast sont des lésions résultantes de l’impact de l’onde de choc sur le thorax suite à une explosion [1]. Au niveau du thorax, le poumon serait l’organe le plus sensible aux explosions [1]. Les lésions pulmonaires qui en résultent sont graves et surviennent le plus souvent dans un contexte de polytraumatisme [2]. Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique nécessitant une collaboration pluridisciplinaire. Actuellement, en raison de son accessibilité et de sa réalisation facile, l’échographie thoracique type fast (focused assessment sonography in trauma) permet en urgence, dans un bref délai, de faire un inventaire des lésions pleuropulmonaires et cardiopéricardiques ainsi que de poser l’indication d’un geste thérapeutique [3]. Depuis 2012, le Mali est plongé dans un conflit armé. L’utilisation par les belligérants d’engins explosifs est devenue de plus en plus fréquente [4]. Nous rapportons ici cinq cas démonstratifs de lésions thoraciques par effet blast afin de décrire les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs.   2. Patients et méthodes  Il s’agit d’une étude prospective et descriptive réalisée dans le service de chirurgie thoracique de l’hôpital du Mali. Elle a concerné les patients admis dans le service pour un traumatisme thoracique suite à un attentat suicide survenu dans un camp militaire à Gao le 18 janvier 2017. Gao est une localité située à 1200 kilomètre au nord-est de Bamako. L’attentat a été commis par l’utilisation d’une voiture piégée qui contenait une charge explosive faite d’engins artisanaux appelés improvised explosive devices. Après une prise en charge initiale sur place, les patients ont été évacués par voie aérienne à Bamako. À l’admission en urgence, une radiographie standard ainsi qu’une tomodensitométrie (TDM) thoracique étaient réalisées chez tous les patients. Leurs données diagnostiques, thérapeutiques et de surveillance ont été analysées. Le suivi des patients était basé sur l’examen clinique et la radiographie thoracique au 1er, 3e et 6e mois.   3. Résultats Au total cinq (5) patients ont été enregistrés. Le sexe-ratio était de 4. Les données sociodémographiques ainsi que la prise en charge initiale des patients avant leur évacuation à Bamako ont été résumées dans le tableau 1. Les données cliniques et radiologiques ont été répertoriées dans le tableau 2.   Tableau 1. Récapitulatif des données sociodémographiques et du traitement initial. Patients Âge/sexe (ans) Fonctions Délai d’admission Traitement initial 1 22/M   Ex-combattant   12 heures – Oxygénothérapie – Drainage thoracique droit – Antibiotique – antalgique – Vaccin et sérum antitétanique   2   23/M   Ex-combattant   48 heures – Oxygénothérapie – Parage des plaies – Vaccin et sérum antitétanique – Antibiotique – antalgique 3 35/M   Militaire 12 heures – Oxygénothérapie – Drainage thoracique gauche – Vaccin et sérum antitétanique – Antibiotique – antalgique   4   46/M   Militaire   12 heures – Parage – Vaccin et sérum antitétanique – Antibiotique – antalgique   5   38/F   Cuisinière   48 heures – Trachéotomie – Oxygénothérapie – Vaccin et sérum antitétanique – Antibiotique – antalgique M : masculin ; F : féminin.   Tableau 2. Répartition des patients en fonction des données cliniques et radiologiques Patients Signes cliniques Signes radiologiques 1 – Dyspnée – Douleurs thoraciques – Emphysème sous-cutané droit – Contusion pulmonaire bilatérale – Pneumothorax droit compressif – Emphysème sous-cutané 2 – Douleurs thoraciques – Délabrement de la paroi thoracique – Présence de débris telluriques pariétaux   3 – Dyspnée – Douleurs thoraciques – Emphysème sous-cutané – Hémothorax gauche – Contusion pulmonaire gauche – Fracture de la scapula – Emphysème sous-cutané   4 – Douleurs thoraciques – Délabrement pariétal thoracique – Plaie de l’avant-bras gauche – Présence de corps étranger dans partie molle de l’avant-bras gauche     5 – Dyspnée – Douleurs thoraciques – Emphysème sous-cutané cervicothoracique – Saturation en oxygène 78% – Plaie trachéale – Pneumomédiastin – Pneumothorax gauche minime – Emphysème sous-cutané cervicothoracique   Chez la seule patiente de l’échantillon, une rupture trachéale était suspectée devant un pneumomédiastin et un emphysème cervical dans un contexte de dyspnée avec désaturation à 78% à l’air ambiant. La rupture était objectivée par une TDM cervicothoracique et elle mesurait 1,5 cm. Ce défect n’était pas visualisé à l’endoscopie bronchique, car masqué par la canule de trachéotomie. Sur le plan thérapeutique, elle était la seule initialement admise en réanimation pour détresse respiratoire aiguë sévère. Tous les patients ont bénéficié d’une prise en charge psychosociale après leur hospitalisation par une équipe nationale composée de psychiatres et de sociologues mise en place pour traiter des blessés de guerre. Les autres données thérapeutiques ainsi que la surveillance des patients ont été rapportées dans le tableau 3.   Tableau 3. Répartition des patients en fonction des données thérapeutiques et évolutives. Patients Traitement complémentaire Évolution 1 – Redrainage thoracique – Kinésithérapie respiratoire – Bonne réexpansion pulmonaire – Durée d’hospitalisation : 6 jours 2 – Parage – Cicatrisation de la plaie – Durée d’hospitalisation : 4 jours 3 – Kinésithérapie respiratoire – Immobilisation épaule gauche – Bonne réexpansion pulmonaire – Consolidation de la scapula – Durée d’hospitalisation : 8 jours 4 Parage   – Cicatrisation – Durée d’hospitalisation : 5 jours   5 – Cicatrisation dirigée de la plaie trachéale – Oxygénothérapie – Corticothérapie – Kinésithérapie respiratoire – Cicatrisation de la plaie trachéale en 15 jours – Fermeture spontanée de la trachéotomie en 38 jours – Durée d’hospitalisation : 40 jours   La durée moyenne d’hospitalisation était de 12,6 jours avec des extrêmes de 4 et 40 jours (J). La médiane de la durée d’hospitalisation était de 6 jours avec un écart type de 15,39 jours. Au cours du suivi à J30, on notait une bonne évolution chez tous les patients. À J90, quatre patients ont été déclarés guéris sans séquelles avec une bonne réinsertion socioprofessionnelle. Dans un cas, on notait un trouble du comportement à type de syndrome dépressif. À 6 mois, tous les patients étaient déclarés guéris.   4. Discussion Les attentats terroristes ont été multipliés par quatre et le nombre de victimes par huit ces dix dernières années [1]. Le Mali est plongé depuis 2012 dans un conflit armé opposant les forces gouvernementales aux sécessionnistes d’une part et d’autre part aux djihadistes. L’utilisation des engins explosifs et les attentats suicides sont de plus en plus fréquents [4]. Le poumon reste l’un des organes le plus sensible à l’onde de choc provoquée par ces explosions [1]. Les lésions pulmonaires sont dues à l’impact de l’onde de choc sur le thorax. Le poumon serait le deuxième organe atteint par l’effet blast après le tympan et suivi du tube digestif. Sa prévalence a été estimée de 3 à 6% en fonction des études [1]. Dans les blessures thoraciques par effet blast, les lésions pulmonaires sont graves, multiples, variées et nécessitent une réanimation dans 2/3 des cas [1]. Ceci a été le cas chez un patient qui a bénéficié d’une prise en charge initiale en réanimation. En outre, dans l’étude d’Aschkenasy-Steuer et al., 47 de ces 51 patients ayant une atteinte pulmonaire ont nécessité une assistance ventilatoire [5]. Ces lésions pulmonaires s’intègrent le plus souvent dans le cadre d’un polytraumatisme. Ainsi, les lésions associées sont par ordre de fréquence abdominale, crânienne ou des membres [1,5]. Les lésions associées étaient la plaie trachéale et la fracture de l’omoplate. Dans la littérature, nous n’avons pas retrouvé de cas de description de lésions aortiques et cardiaques directement liées au traumatisme thoracique par blast [6]. Le dysfonctionnement cardiovasculaire observé dans les suites immédiates de l’onde de choc serait une conséquence de l’atteinte pulmonaire [2,6]. Les atteintes pleuropulmonaires ont habituellement un diagnostic clinique évident devant la dyspnée, les douleurs thoraciques, la toux associées parfois à des lésions pariétales [2]. La radiographie thoracique réalisée en première intention a permis une approche du diagnostic positif et de poser l’indication du geste d’urgence. Cependant la TDM thoracique a une sensibilité de 100% sans critère formel de diagnostic de blast pulmonaire [2]. Elle permet de faire un bilan lésionnel complet ainsi que le diagnostic les lésions intrathoraciques occultes. En outre, elle aide le chirurgien à poser une indication chirurgicale. Elle a été systématique en deuxième intention chez tous nos patients après la radiographie standard. Par ailleurs, l’imagerie thoracique reste encore d’accessibilité limitée voire impossible en situation d’urgence, surtout en cas d’afflux massif de blessés dans notre contexte. Cela explique que De Lesquen et al. sur les champs de guerre en Afghanistan n’ont pu réaliser une radiographie et une TDM thoracique que dans respectivement 30 et 63% des cas [7]. De plus en plus, l’échographie thoracique type fast occupe une place importante en urgence traumatologique. Elle permet dans un bref délai de confirmer un épanchement pleural et ou péricardique en cas d’instabilité hémodynamique et de poser l’indication d’un drainage thoracique en urgence [3]. Le fast échographie, bien qu’étant indisponible dans notre contexte, reste nécessaire aujourd’hui chez les patients polytraumatisés en urgence. Dans notre étude, comme chez Yazgan et Aksu [8], les lésions primaires retrouvées ont été entre autres la contusion pulmonaire, l’hémothorax, le pneumothorax et le pneumomédiastin. Cette imagerie doit s’étendre à l’abdomen en vue de rechercher une atteinte digestive associée [1,8]. La plaie trachéale observée chez la seule patiente serait liée à l’hyper-expression de l’onde de choc dans la trachée à glotte fermée. Bien que nous n’ayons pas suspecté d’atteinte tympanique chez nos patients, l’examen otoscopique devrait être systématique devant des lésions thoraciques par effet blast. Cette attitude se justifierait par le fait que les lésions tympaniques sont plus fréquentes que celles des poumons. Yazgan et Aksu [8] ont diagnostiqué 75% de lésions tympaniques contre 11% de lésions thoraciques chez leurs patients. Sur le plan thérapeutique, la prise en charge est urgente et pluridisciplinaire. Chez nos patients, la prise en charge initiale a été réalisée sur les lieux de l’attentat. L’oxygénothérapie et le drainage thoracique ont été les gestes essentiels qui ont permis une stabilisation de l’état des patients, puis leur évacuation pour une prise en charge en milieu spécialisé. Cette attitude était similaire à celle rapportée par d’autres auteurs [2,6]. L’évacuation d’un épanchement pleural compressif par une ponction ou un drainage constitue avec la ventilation pulmonaire l’essentiel du traitement de la détresse respiratoire [1,6]. Ainsi, le pronostic des blessés thoraciques par blast est fonction de la qualité de sa prise en charge initiale. Elle permet de prévenir ses complications et séquelles anatomofonctionnelles.   5. Conclusion Les traumatismes thoraciques au décours d’un blast sont graves, multiples et variés. Le diagnostic clinique est évident. La TDM thoracique permet de faire la cartographie des lésions provoquées. La prise en charge est urgente et pluridisciplinaire. L’évacuation des épanchements pleuraux constitue l’essentiel du traitement de la détresse respiratoire.   Références Clapson P, Pasquier P, Perez J-P, Debien B. Lésions pulmonaires liées aux explosions. Rev Pneumol Clin 2010;66(4):245-53.https://doi.org/10.1016/j.pneumo.2010.07.008PMid:20933166 Wolf SJ, Bebarta VS, Bonnett CJ, Pons PT, Cantrill SV. Blast injuries. The Lancet 2009;374(9687):405-15.https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60257-9 Adnet F, Galinski M, Lapostolle F. Échographie en traumatologie pour l'urgentiste : de l'enseignement à la pratique. Réanimation 2004;13(8):465-70.https://doi.org/10.1016/j.reaurg.2004.09.002 Human Rights Watch. Le conflit armé au Mali et ses conséquences 2012 à 2017. HRW.org, cité 20 déc 2017. Aschkenasy-Steuer G, Shamir M, Rivkind A et al. Clinical review: the Israeli experience: conventional terrorism and critical care. Crit Care 2005;9(5):490-99.https://doi.org/10.1186/cc3762PMid:16277738 PMCid:PMC1297605 Plurad DS. Blast injury. Mil Med 2011;176(3):276-82.https://doi.org/10.7205/MILMED-D-10-00147PMid:21456353 De Lesquen H, Béranger F, Berbis J et al. Traumatismes thoraciques de guerre en Afghanistan : analyse du registre du service de santé des armées français. E-Mém Académie Natl Chir 2015;14(4):070-6. Yazgan C, Aksu NM. Imaging features of blast injuries: experience from 2015 Ankara bombing in Turkey. Br J Radiol 2016;89(1062):20160063.https://doi.org/10.1259/bjr.20160063PMid:26959613 PMCid:PMC5258177   Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.  Date de soumission : 02/02/2019. Acceptation : 10/05/2019. Pré-publication : 07/06/2019.
septembre 20, 2019
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Juin 2017

Gestion des traumatismes thoraciques en milieu non spécialisé : quels résultats ?
Younssa Hama1,3*, Sani Rabiou3, Idé Kadi1, Maman Sani Chaibou2,3, Rachid Sani1,3, Yacouba Djimba Harouna1,3   Département de chirurgie et spécialités chirurgicales, hôpital national de Niamey, Niger Département d’anesthésie réanimation et urgences, hôpital national de Niamey, Niger. Faculté des sciences de la santé de l’université Abdou Moumouni, Niamey, Niger. *Auteur correspondant : younssah@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV21-2-HAM Citation : Hama Y, Rabiou S, Kadi I, Chaibou MS, Sani R, Harouna YD. Gestion des traumatismes thoraciques en milieu non spécialisé : quels résultats ? Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(2). doi: 10.24399/JCTCV21-2-HAM   Résumé Objectif : évaluer la prise en charge des traumatismes du thorax en service de chirurgie générale à l’hôpital national de Niamey, Niger. Patients et méthode : il s’agissait d’une étude rétrospective de 5 ans incluant 107 patients pris en charge pour traumatisme thoracique en service de chirurgie générale à l’hôpital national de Niamey. Résultats : il s’agissait de 92 hommes et 15 femmes, d’un âge moyen de 34,9 ans [± 16,8]. Le transport des patients était médicalisé dans 18,7 % des cas. Le délai moyen d’admission était de 3,6 heures [± 1,2]. Les traumatismes thoraciques survenaient surtout après un accident de la voie publique (49,5 %) ou une agression (25,2 %). Le traumatisme thoracique était fermé dans 69,2 % des cas et ouvert dans 30,8 % des cas. Les fractures des côtes étaient les lésions les plus fréquentes (28,9 %), suivaient les contusions et les plaies du poumon (23,7 %), les hémothorax (22,4 %) et les pneumothorax (17,7 %). Les lésions associées les plus fréquentes étaient les fractures des membres (26,1 %), les traumatismes crâniens (16,8 %) et de l’abdomen (13,8 %). Le traitement était opératoire chez 49,5 % des cas. Les complications immédiates étaient dominées par les infections du site opératoire à type de pyothorax (2 cas) et de suppuration pariétale (3 cas). La mortalité était de 12,1%. Conclusion : les traumatismes thoraciques surviennent surtout chez des adultes jeunes de sexe masculin. Ils entraînent essentiellement des traumatismes fermés du thorax. La mortalité est élevée.   Abstract Management of chest trauma in a non-specialist center Objective: To evaluate the management of chest trauma in general surgery. Patients and methods: A retrospective study over 5 years included 107 patients managed for chest trauma in general surgery at the National Hospital of Niamey. Results: Study comprised of 92 men and 15 women with an average age of 34.9 years±16.8. Patient transport was medicalized in 18.7% of cases. The mean intake time was 3.6 h±1.2]. Chest trauma occurred mainly due to a car crash (49.5%) or an assault (25.2%). Thoracic trauma was closed in 69.2% of cases and opened in 30.8% of cases. Rib fractures were the most frequent lesions (28.9%), followed by contusions and wounds of the lung (23.7%), haemothorax (22.4%) and pneumothorax (17.7%). The most common associated lesions were limb fractures (26.1%), head trauma (16.8%) and abdominal trauma (13.8%). Treatment was operative in 49.5% of cases. Immediate complications were pyothorax (2 cases) and parietal suppuration (3 cases). Mortality was 12.1%. Conclusion: Chest trauma occurred mainly in young adult males, leading to closed trauma to the thorax and high mortality.   1. INTRODUCTION Les traumatismes thoraciques sont fréquents et potentiellement graves puisqu’ils peuvent entraîner des détresses vitales [1]. Cette éventuelle gravité dépend à la fois du traumatisme thoracique mais aussi des lésions associées avec lesquelles ils peuvent se potentialiser mutuellement, déterminant parfois un polytraumatisme [2]. La fréquence et la gravité des traumatismes thoraciques sont en augmentation en Afrique subsaharienne à cause de l’accroissement du parc automobile souvent vétuste [3,4], mais aussi à cause de la multiplicité des zones de conflits armés dans cette partie du monde [5]. À l’opposé les moyens de prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces patients parfois gravement atteints n’ont proportionnellement pas augmenté. Au Niger, et tout particulièrement à l’hôpital national de Niamey, les traumatismes thoraciques sont pris en charge en chirurgie générale faute d’un service de chirurgie thoracique. Cette étude a pour objectif de rapporter les résultats du traitement des traumatismes thoraciques pris en charge en service de chirurgie générale à l’hôpital national de Niamey. 2. PATIENTS ET METHODE Il s’agissait d’une étude rétrospective et descriptive de 5 ans allant de janvier 2010 à décembre 2014 réalisée dans les services de chirurgie générale A, B et C2 de l’hôpital national de Niamey. L’étude a concerné les patients des 2 sexes pris en charge pour traumatisme thoracique durant la période de l’étude. Les données ont été colligées à partir des registres du service des urgences, des dossiers des patients, des registres de comptes rendus opératoires et des registres des services de chirurgie générale A, B et C2. Les variables étudiées étaient l’âge, le sexe, le délai d’admission, les circonstances du traumatisme, le mode de transport, les lésions thoraciques, les lésions extrathoraciques associées, le traitement, la morbidité et la mortalité des traumatismes thoraciques. 3. RÉSULTATS La série comportait 107 cas de traumatisme du thorax, soit 0,3 % des traumatismes. Il s’agissait de 92 hommes et de 15 femmes avec un sex ratio de 6,1. L’âge moyen des patients était de 34,9 [± 16,8] ans avec des extrêmes de 2 et de 94 ans. Les patients âgés de 15 à 45 ans représentaient 69,7 % des cas. Un antécédent d’affections bronchopulmonaires chroniques était retrouvé chez 3,6 % des patients. Le transport des patients du lieu de l’accident à l’hôpital était médicalisé pour 18,7 % des patients, 81,7 % étaient transportés à l’hôpital par leurs parents ou par un véhicule de transport en commun. Le délai moyen d’admission des patients était de 3,6 [± 1,2] heures. 9,3 % des patients étaient admis dans l’heure qui suivait le traumatisme, 35,5 % des patients étaient admis entre la première et la sixième heure qui suivaient le traumatisme et 7,5 % des patient étaient admis au-delà de 24 heures après le traumatisme. Les circonstances de survenue du traumatisme thoracique sont résumées dans le tableau 1. Tableau 1. Répartition des patients en fonction des circonstances du traumatisme thoracique. Circonstance du traumatisme Nombre Pourcentage (%) Accident de la voie publique 53 49,5 Agression par arme blanche 21 19,6 Agression par arme à feu 6 5,6 Chute d’un arbre 6 5,6 Accident du travail 2 1,9 Accident domestique 2 1,9 Autres 17 15,9 Total 107 100   La douleur thoracique était le maître symptôme retrouvé chez tous les patients, accompagnée d’une dyspnée chez 27,1 % des patients et d’une hémoptysie chez 1,9 % des patients. Cependant 8,4 % des patients étaient admis en état de choc. Il s’agissait d’un traumatisme fermé du thorax chez 69,2 % des patients et d’une plaie thoracique chez 30,8 % des patients [figure 1].   [caption id="attachment_3734" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Plaie pénétrante du thorax.[/caption] Le bilan lésionnel était basé sur la radiographie du thorax réalisée chez 83,2 % [figures 2 et 3] des patients et un scanner thoracique réalisé chez 7,5 % des patients ; un patient a eu une échographie-doppler du cœur. [caption id="attachment_3736" align="aligncenter" width="224"] Figures 2 et 3. Radiographies du thorax de face et de profil réalisées pour plaie par arme à feu du thorax.[/caption]   Le traumatisme thoracique était bilatéral chez 8 patients. Le traumatisme thoracique était isolé chez 46,7 % des patients et associé à une lésion extrathoracique chez 53,3 % des patients. Cette association lésionnelle réalisait un polytraumatisme chez 19,6 % des patients. Les lésions thoraciques et les lésions extrathoraciques associées sont respectivement résumées dans les tableaux 2 et 3. Tableau 2. Répartition des patients en fonction des lésions thoraciques. Lésions thoraciques Nombre Pourcentage (%) Fractures de côtes 31 28,9 Volet costal 6 5,6 Rupture du diaphragme 4 3,7 Fracture du sternum 1 0,9 Hémothorax 24 22,4 Pneumothorax 19 17,7 Contusion pulmonaire 18 16,8 Hémopneumothorax 15 14,01 Plaie du cœur 1 0,9   Tableau 3. Répartition des patients en fonction des lésions extrathoraciques associées. Lésions extrathoraciques associées Nombre Pourcentage (%) Traumatisme de membres 28 26,1 Traumatisme crânien 18 16,8 Traumatisme abdominal 14 13,08 Traumatisme du bassin 5 4,6 Traumatisme vertébromédullaire 2 1,8 Traumatisme de l’œil 1 0,9   Les ruptures du diaphragme siégeaient 3 fois sur 4 sur l’hémidiaphragme gauche. Le diagnostic de rupture diaphragmatique était radiologique dans 3 cas (présence de structure digestive dans le thorax) et opératoire chez un patient. Le traitement avait été opératoire chez 49,5 % des patients ; les indications de thoracotomies étaient dominées par la détresse circulatoire chez 7 patients (avec plaies soufflantes sur corps étranger intrathoracique chez 4 patients et un drain thoracique ramenant d’emblée plus d’un litre de sang frais). Les gestes thérapeutiques réalisés et le traitement antalgique sont résumés dans les tableaux 4 et 5 [figures 4 à 6]. Tableau 4. Répartition des patients en fonction du type de traitement. TYPE DE TRAITEMENT n (%) TRAITEMENT NON OPÉRATOIRE Traitement non opératoire sans drainage thoracique 37 (34,6) Traitement non opératoire avec drainage thoracique 49 (45,7) TRAITEMENT OPÉRATOIRE Parage de plaie pariétale thoracique sans drainage thoracique 9 (8,4) Extraction de corps étranger avec drainage thoracique 4 (3,8) Suture du poumon avec drainage thoracique (hémostase) 3 (2,8) Suture du diaphragme avec drainage thoracique 4 (3,8) Ostéosynthèse de côtes avec drainage thoracique 1 (0,9) TRAITEMENT OPÉRATOIRE DES LÉSIONS ASSOCIÉES Ostéosynthèse de membres 10 (13,9) Évacuation d’hématome intracrânien 4 (3,8) Splénectomie 3 (2,8) Suture de plaie digestive 4 (3,8) Parage de plaie de membres 2 (1,8) Exofixation du bassin 1 (0,9) Packing abdominal 3 (2,8)   Tableau 5. Répartition des patients en fonction des antalgiques utilisés. Antalgiques utilisés Nombre Pourcentage (%) Paracétamol 23 21,4 Paracetamol + Tramadol 20 18,7 Paracetamol + Néfopam 58 54,2 Morphine 6 5,7   [caption id="attachment_3739" align="aligncenter" width="169"] Figures 4, 5 et 6. Corps étranger cervicothoracique, le temps cervical de son extraction et le patient à J5 postopératoire.[/caption]   En cas de drainage thoracique, l’ablation du drain était décidée s’il ramenait moins de 300 ml de liquide séreux par jour. Le séjour hospitalier moyen était de 26,5 jours [±13,7] jours. Les complications immédiates étaient dominées par les infections à type de pyothorax, survenu chez 2 patients traité médicalement avec drainage thoracique, et de suppuration de la paroi abdominale survenue chez 3 patients. On notait un cal vicieux costal douloureux chez un patient. La mortalité était de 12,1 %. Les causes de décès étaient un choc hémorragique dans un contexte de polytraumatisme chez 7 patients et de traumatisme thoracique chez un patient, une contusion du foie avec packing abdominal chez 2 patients, un traumatisme crânien chez 2 patients et un traumatisme vertébromédullaire cervical chez un patient. 4. DISCUSSION Les traumatismes du thorax sont rarement traités en chirurgie générale par rapport aux services de chirurgie thoracique et/ou de traumatologie. En effet les traumatismes thoraciques représentaient 0,3 % des traumatismes dans notre série alors que leur fréquence varie de 10 à 40 % dans les services de chirurgie thoracique et/ou de traumatologie [6-8]. Les traumatismes fermés du thorax sont relativement plus fréquents que les plaies du thorax [9] ; dans notre série les traumatismes fermés du thorax représentaient 69,2 % des patients. À Niamey, comme partout ailleurs, les traumatismes thoraciques sont plus fréquents chez l’adulte jeune de sexe masculin [10]. Ainsi l’âge moyen des patients de notre série était de 39,4 ans avec un sex ratio de 6,1. Dans notre série les traumatismes thoraciques étaient dus pour 49,5 % des patients aux accidents de la voie publique. En Afrique subsaharienne, les accidents de la voie publique constituent avec les agressions les premières causes de traumatismes thoraciques. L’importance des agressions serait due à la multiplication des zones de conflits en Afrique subsaharienne [5]. Les accidents de la voie publique constituent un problème de santé publique aussi bien à Niamey au Niger [4] que dans le reste de l’Afrique [11,13] et l’apparition d’automobiles de plus en plus rapides, souvent déjà bien utilisées auparavant en Europe, sur des routes parfois vétustes ne fait qu’amplifier le problème. La majorité des patients de notre série ont été acheminés à l’hôpital, après le traumatisme thoracique, par un moyen de transport non médicalisé bien qu’il existe un SAMU disponible à tout moment. La sous-utilisation des services du SAMU par nos populations montre qu’un effort supplémentaire d’information devrait être fourni en vue d’un changement de comportement de nos populations. Les traumatismes fermés du thorax sont plus fréquents que les plaies du thorax, en effet, dans notre série, 69,2 % des patients avaient un traumatisme fermé du thorax. Cette prédominance des traumatismes fermés du thorax dans nos régions a aussi été rapportée par Nwafor et al. : au sud-est du Nigeria ils représentaient 61,2 % des traumatismes du thorax [14]. L’épanchement hémorragique et/ou aérien avec ou sans fracture de côtes constitue les lésions les plus courantes aux cours des traumatismes thoraciques [13]. Cependant les lésions extrathoraciques sont également fréquentes et parfois graves. Ainsi une lésion extrathoracique était associée à la lésion thoracique chez 53,3 % des patients de notre série et chez 48,8 % des patients de la série d’Atri et al. Cette association lésionnelle réalisait un polytraumatisme chez 19,6 % de nos patients. Les traumatismes thoraciques selon Yena [13] surviennent dans un contexte de polytraumatisme dans 20 à 30 % des cas en Afrique. La prise en charge de ces traumatisés graves dans notre contexte se fait en milieu de chirurgie générale, où exercent des chirurgiens viscéraux et des chirurgiens généralistes, faute d’un service de chirurgie thoracique et d’un service de traumatologie. En dehors de la formation chirurgicale de base, il n’y a pas de formation spécifique à la traumatologie. Mais avec l’augmentation des conflits armés, ces chirurgiens ont été formés à la chirurgie de guerre sous l’égide de la Croix rouge. Dans l’immédiat nous nous devons de renforcer les compétences des chirurgiens généralistes et viscéraux à la prise en charge des traumatismes. Pour ce faire l’Advanced Trauma Operative Management de l’American College of Surgeons, désormais accessible en Afrique de l’Ouest, constitue une belle opportunité. Plus tard l’acquisition de moyens techniques comme la radiologie interventionnelle et la thoracoscopie, mais aussi l’organisation de nos hôpitaux à travers un « trauma system » nous permettra, à l’instar des pays anglo-saxons, de proposer une prise en charge organisée et appropriée à nos patients avec une baisse significative de la mortalité [16]. En attendant ce jour, les traumatisés graves seront les patients pour lesquels nos hôpitaux n’offriront pas une prise en charge adaptée. 5. CONCLUSION Les traumatismes thoraciques à Niamey sont surtout dus aux accidents de la voie publique. Le blessé thoracique est souvent acheminé à l’hôpital par un moyen de transport non médicalisé. Les lésions associées sont fréquentes et variées. La morbimortalité est élevée.   Références Avaro J P, D'journo X B, Trousse D et al. Le traumatisme thoracique grave aux urgences, stratégie de prise en charge initiale. Réanimation. 2006;15(8):561-567. https://doi.org/10.1016/j.reaurg.2006.10.010 Rabiou S, Hama Y, Didier J et al. Gestion initiale des plaies thoraciques pénétrantes aux urgences. J Fran Viet Pneu. 2016;20(7):6-14. https://doi.org/10.12699/jfvp.7.20.2016.6 Trembley R, Ndiaye EM. Les caractéristiques du secteur du transport urbain à Dakar. Perspective Afrique 2008;3(1-3):1-19. Hoekman P, Oumarou MT, Djia A. Les traumatismes dus aux accidents motorisés : un problème de santé publique à Niamey, Niger. Med Afr Noire 1996;43(11):596-601. Bonnecase V, Brachet J. Crise et chuchotement au Sahel. Politique africaine 2013;130:5-22. https://doi.org/10.3917/polaf.130.0005 LoCicero J, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am 1989;69(1):15-19. https://doi.org/10.1016/S0039-6109(16)44730-4 Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C et al. Epidemiology of the severely injured patient. A prospective assessment of preclinical and clinical management. AG Polytrauma of DGU. Unfallchirug 2000;103(5):355-363. https://doi.org/10.1007/s001130050550 Atri M, Singh G, Kohli A. Chest Trauma in Jammu region an institutional study. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 ;22(4) :219-222 https://doi.org/10.1007/s12055-006-0006-1 Gopinath N. Thoracic Trauma. Indian J Thorac Cardiovasc Surg 2004;20(3):144-148. https://doi.org/10.1007/s12055-004-0069-9 Pham T, Laffey J, Bellani G et al. Epidemiology, patterns of care, and outcome of trauma patients with acute hypoxemic respiratory failure: insights from the LUNG SAFE study. Intensive Care Med Exp 2016;(Suppl1)27. PMCid:PMC5042924 Chichom mefire A, Bahebeck, Pagbe J et al. pronostic des lésions thoraciques chez le patient traumatisé grave à l'hôpital général de Yaoundé. Med Afr Noire 2006;53(6):357-360. Solofomalala GD, Rakotoarisoa AJC, Ravalisoa A et al. Particularités des traumatismes thoraciques à Antananarivo. Med Afr Noire 2009;56(4) :207-212. Yena S, Sanogo ZZ, sangaré D et al. Les traumatismes thoraciques à l'hopital du point G. Mali médical T XXI N°1:p 43-48. Nwafor IA, Eze JC, Ezemba N et al. The profile of chest injuries in a southeastern Nigeria teaching hospital, a 10-year experience. Niger J Med 2014;23(2):162-9. PMid:24956691 Jacobs LM, Karyl J, Stephens SL et al. Advanced Trauma Operative Management course introduced to surgeons in West Africa. Bulletin of the American College of Surgeons 2005;90(6):8-14. PMid:18435153 MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ et al. A National Evaluation of The Effect of Trauma-Center Care on Mortality. N Engl J Med 2006;78:354-366. https://doi.org/10.1056/nejmsa052049 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 06/01/2017. Acceptation : 27/04/2017.  
juin 2, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-31 – Retour d’expérience sur les événements du 13 novembre 2015. Enjeux du triage hospitalier et des stratégies de contrôle lésionnel
Guillaume Boddaert, Emmanuel Hornez, Jean-Louis Daban, Anne de Carbonnières, Guillaume Giral, Davy Ngabou, Amélie Mlynski, Bertrand Grand, Tarun Mac Bride, Stéphane Bonnet Hôpital d’instruction des armées Percy, Clamart  Objectif Les attentats terroristes du 13 novembre 2015 ont été à l’origine de 130 morts et 351 blessés. Notre travail a pour objectif de présenter dans quelle mesure les stratégies de triage hospitalier et de contrôle lésionnel, acquises au décours des conflits récents en Afghanistan et au Sahel, permettent une prise en charge rationnelle et pertinente des patients dans ce type de situation.  Méthode Nous avons analysé de manière rétrospective la cohorte des 17 patients pris en charge à l’hôpital d’instruction des armées Percy dans la nuit du 13 au 14 novembre 2015.  Résultat Quatorze hommes (82 %) et 3 femmes ont été pris en charge. L’âge moyen était de 39 ± 8 ans. Huit patients (47 %) présentaient une lésion thoracique (AIS moyen = 3 [1-6]), 5 (29 %) une lésion du membre supérieur (AIS moyen = 2 [1-3]), 4 (24 %) une lésion abdominale (AIS moyen = 3 [2-4]), 3 (18 %) une lésion de la face (AIS moyen = 2 [1-3]), 3 (18 %) une lésion du membre inférieur (AIS = 1), 2 (12 %) une lésion du rachis (AIS = 5) et 1 (6 %) une lésion cérébrale (AIS = 5). Il n’y a eu aucune erreur relevée par l’identitovigilance. Deux patients (12 %) ont été catégorisés extrême urgence (EU) (ISS 75 et 29), 6 (35 %) urgence absolue (UA) (ISS moyen = 24 [13-41]) et 9 (53 %) urgences relatives (UR) (ISS moyen = 3 [1-16]). Quatre patients (24 %) ont eu une procédure de contrôle lésionnel avec un temps opératoire moyen de 68 min (43-84). Tous les patients ont été opérés dans les délais imposés par leur catégorisation. Un seul patient est décédé d’un syndrome de défaillance multiviscérale dans les suites d’une thoracotomie de ressuscitation. Trois prises en charge ont été analysées comme perfectibles, sans conséquence pour les patients concernés.  Conclusion Le contexte actuel impose aux différents acteurs de la santé de se tenir prêts à la prise en charge de nouveaux afflux de blessés de guerre. La connaissance des principes modernes de la chirurgie de guerre semble indispensable pour faire face à ce type de situation.     Feedback on the events of November 13th 2015. Relevance of hospital triage and damage control strategies   Objectives The terrorist attacks of November 13th 2015 caused 130 deaths and 351 injured. Our work aims to show how the hospital triage and damage control strategies, acquired during the recent conflicts in Afghanistan and Sahel, enable a rational and appropriate management of patients in such situation.  Methods We retrospectively reviewed the cohort of 17 patients treated at the Percy military teaching hospital on the night of November 13 to 14th 2015.  Results 14 men (82%) and 3 women were treated. The mean age was 39 ± 8 years. Eight patients (47%) had a thoracic injury (mean AIS=3 [1-6]), 5 (29%) an upper limb injury (mean AIS=2 [1-3]), 4 (24%) an abdominal injury (mean AIS=3 [2-4]), 3 (18%) a face injury (medium AIS=2 [1-3]), 3 (18%) a lower limb injury (AIS=1 ), 2 (12%) a spine injury (AIS=5) and 1 (6%) a brain injury (AIS=5). There are no identity error reported. Two patients (12%) were categorized extreme urgency (EU) (ISS 75 and 29), 6 (35%) absolute urgency (AU) (average ISS=24 [13-41]) and 9 (53%) relative urgency (RU) (average ISS=3 [1-16]). Four patients (24%) had a damage control procedure with a mean surgical time of 68 min (43-84). All patients were treated on within the deadlines imposed by their categorization. One patient died of multiple organ failure in the aftermath of a resuscitation thoracotomy. Three records were analyzed as perfectible, without consequences for the concerned patients.  Conclusion The current environment requires different health actors to be prepared to the care of other influx of war casualties. Knowledge of modern principles of war surgery seems mandatory to face this type of situation.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-06 – Ostéosynthèse costale chez le polytraumatisé combinant vidéo-thoracoscopie et Matrix RIB™ – résultats chirurgicaux chez 88 patients consécutifs
Jean-Michel Maury, Renaud Grima, Gaetane Roquet, Arnaud Patoir, Albrice Levrat, Jean-Stéphane David, Guillaume Marcotte, François Tronc Département de chirurgie thoracique, transplantation pulmonaire et cardio-pulmonaire, hôpital Louis-Pradel, GH Est, Lyon  Objectif Évaluation de l’impact de la prise en charge chirurgicale du volet costal et des fractures de côtes étagées sur la morbidité et la mortalité postopératoire des polytraumatisés.  Méthode Entre janvier 2011 et janvier 2016, 88 patients consécutifs (67 hommes et 21 femmes ; âge moyen 54,3 ± 5,7 ans [20-84]) traités sur deux centres ont été pris en charge chirurgicalement pour un traumatisme thoracique sévère avec présence d’un volet costal et/ou fractures de côtes étagées. Les indications chirurgicales étaient : la présence d’un volet costal, une déformation pariétale, n > 4 côtes contiguës fracturées, l’inefficacité du traitement antalgique. La technique utilisée comprenait une vidéothoracoscopie exploratrice et une ostéosynthèse pariétale (Matrix RIB™).  Résultat L’Injury Severity Score (ISS) était de 32,7 ± 12,8, le nombre moyen de côtes fracturées était de 8 ± 3,7 [3-17]. Un volet latéral était présent chez 49 patients (55,7 %) et 13 patients (14,7 %) présentaient des fractures de côtes étagées. Une contusion pulmonaire était présente dans 91 % des cas (n = 80). Des lésions associées étaient retrouvées chez 34 patients (38,6 %). Il s’agissait dans 50 % des cas (n = 17) de lésions des membres et des ceintures. Le délai moyen avant chirurgie était de 3,93 ± 2,8 jours [0-11]. Une implantation de 3,25 ± 1,7 plaques par patient a été nécessaire. Les durées moyennes de ventilation mécanique (VM) postopératoire étaient de 2,43 jours ± 4,6 [0-24], de séjour en réanimation 9 ± 8 [0-42], en unité de soins continus 5 ± 6 [0-33] et d’hospitalisation 21 ± 16 [4-109]. Trois patients sont décédés (3,4 %) à J10 (SDRA), J14 (SDRA) et J21 (HTIC). Les facteurs de risque de VM > 3 jours (p < 0,05) étaient : la survenue d’une pneumopathie précoce (n = 39 ; 44,3 %), un ISS élevé et la présence d’un volet costal > 3 côtes.  Conclusion L’ostéosynthèse des fractures de côtes chez le polytraumatisé est une technique fiable et reproductible permettant une mobilisation précoce, et facilite la prise en charge réanimatoire. Elle ne présente pas d’impact négatif sur la morbidité et la mortalité.     Surgical fixation of flail chest and rib fractures in polytraumatised by videothoracoscopy and Matrix RIB™- results in 88 consecutives patients   Objectives Evaluation of the impact of surgical fixation in flail chest and ribs fractures on morbidity and mortality in polytraumatised patients.  Methods Between January 2011 and January 2016, 88 consecutives patients (67 men and 21 women, mean age 54.3±5.7 years [20-84]) were treated in two trauma units for flail chest and ribs fractures. The surgical indications were: CT-scan flail chest, ribs fractures >4, chest deformity and fail of analgesia. Surgery was made by association of videothoracoscopy and surgical fixation with Matrix Rib™.  Results Injury Severity Score (ISS) was 32.7±12.8. The mean of ribs fractures was 8±3.7 [3-17]. A lateral flail chest was present in 49 (55.7%) and 13 (14.7%) had multiples ribs fractures. A lung contusion was identified in 80 (91%). Associated lesions were found in 34 (38.6%). Bones fractures were present in 17 (50%). Patients had surgery in a 3.93±2.8 days [0-11] delay. A mean of 3.25±1.7 Matrix Rib™ screw device were implanted. Post operative course was 2.43±4.6 days [0-24] of mechanical ventilation, mean length of stay (days) in reanimation, intensive care unit and hospital were 9±8 [0-42], 5±6 [0-33] and 21±16 [4-109]. Three patients died (3.4%) at day 10 (ARDS), day 14 (ARDS) and day 21 (intra cranial hypertension). Risk factors (p<0.05) of mechanical ventilation >3 days were: early pneumonia (<5 days), elevated ISS at the admission and a flail chest >3 ribs.  Conclusion Surgical fixation of flail chest and ribs fractures is a simple and reproducible technic, which provides early mobilisation in reanimation with no negative impact on morbidity and mortality. Cases/control studies are request for guidelines.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-01 – Prise en charge des traumatisés thoraciques lors des attentats du 13 novembre 2015
Sonia Aguir1,2, Guillaume Boddaert1, Françoise Le Pimpec-Barthes3, Emmanuel Martinod4, Pascal Leprince5, François Pons1, Yves Castier2 1. Département de chirurgie thoracique, hôpital d’instruction des armées Percy, Clamart 2. Département de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital Bichat, Paris 3. Département de chirurgie thoracique, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris 4. Département de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital Avicenne, Bobigny 5. Département de chirurgie cardiaque, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris     Objectif Le 13 novembre 2015, Paris et Saint-Denis ont été les cibles d’attentats. Les hôpitaux d’instruction des armées et de l’AP-HP ont été mobilisés pour faire face à l’afflux de blessés. Le but de cette étude rétrospective multicentrique a été d’analyser la prise en charge des blessés traumatisés du thorax ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale thoracique (TTic).   Méthode Parmi les 351 blessés, 16 ont eu une TTic répartis sur 7 hôpitaux (11 hommes, 34,6 années en moyenne). Le mécanisme lésionnel a été provoqué par balle dans 12 cas (75 %) et par une bombe artisanale dans 4 cas (25 %). En majorité, les patients ont été pris en charge initialement par le Samu (62,5 %). Sept patients (43,7 %) ont eu des manœuvres de réanimation cardiopulmonaire, un remplissage vasculaire ou des drogues vasopressives. Aucun patient n’a bénéficié d’un drainage thoracique au cours de la prise en charge préhospitalière.   Résultat Dix patients (68,7 %) ont bénéficié d’une chirurgie thoracique en extrême urgence. Les traitements chirurgicaux ont été : lobectomie pulmonaire (18,7 %), suture de plaie parenchymateuse (18,7 %), wedge pulmonaire (18,7 %), ligature d’artères intercostales (12,5 %), réparation du ventricule droit (6,2 %), ablation de corps étrangers métalliques intraparenchymateux (18,7 %), suture de plaie diaphragmatique (18,7 %) et thoracotomie de resuscitation (6,2 %). Des lésions associées nécessitant une prise en charge spécifique étaient présentes chez 12 patients (75 %). Les principales étaient orthopédiques (50 %) et viscérales (37,5 %). Treize patients (81,2 %) ont eu une transfusion sanguine (4,5 culots de globules rouges en moyenne : extrêmes [0-35]). Deux patients sont décédés et cinq patients ont eu des complications sévères postopératoires. La durée moyenne d’hospitalisation en unité de soins intensifs a été de 7,6 jours, la durée moyenne d’hospitalisation totale est à ce jour de 19 jours.   Conclusion La gravité des lésions thoraciques, des lésions associées et des complications postopératoires ont engagé le pronostic vital des blessés TTic. L’efficacité des secours préhospitaliers et la prise en charge multi-sites et multidisciplinaire ont permis d’obtenir des résultats satisfaisants pour les blessés TTic. Les départements de chirurgie thoracique de l’ensemble du territoire doivent être préparés à recevoir un afflux de blessés victimes d’attentats.     Management of thoracic injuries during 13th november 2015 attacks   Objectives Friday, Nov 13, 2015, a multisite terrorist attacks occurred in Paris and Saint Denis. Military and APHP hospitals were mobilized. The aim of this multicentric retrospective study was to analyze the outcome of victims with a Thoracic Traumatism who benefited of thoracic surgery (TTts).   Methods Among 351 wounded, TTts occurred in 16 patients in 7 hospitals (11 males, with a mean of 34.6 years old). Penetrating gunshot trauma was the most common mechanism of injury (12 cases; 75%), and explosive devices were reported in 4 cases (25%). Most patients were managed by emergency medical service “SAMU” (62.5%). Seven patients (43.7%) were treated by cardiothoracic resuscitation, or received replacement fluid and vasopressor drugs on the scene or during the transport to the hospital. No patient was managed by a tube thoracosotomy before hospital admission.   Results A high emergency thoracic surgical procedure was performed in ten patients (68.7%). Surgical procedures were: lobectomy (18.7%), lung parenchyma sutures (18.7%), pulmonary wedge (18.7%), intercostal artery ligation (12.5%), cardiac repair of the right ventricle (6.2%), metallic fragment removal (18.7%), diaphragm repair (18.7%) and resuscitation thoracotomy (6.2%). Associated injuries involving a specific management were reported in 12 patients (75%), the most common were orthopedics (50%) and visceral injuries (37.5%). Thirteen patients had transfusion of red blood cells (mean of 4.5 units, range [0-35]). We reported two deaths, and five patients had severe post-operative complications. Mean hospital stay in intensive care unit was 7.6 days, and mean duration of hospitalization so far was 19 days.   Conclusion The severity of thoracic injuries, associated injuries and post-operative complications were life threatening for TTic patients. Multisite and multidisciplinary management, commitment of all the emergency aid has achieved satisfactory results for the TTic patients. The thoracic surgery departments throughout the country must be prepared to receive an influx of casualties with chest trauma bombing victims.    
juin 10, 2016