Pansement à pression négative pour patients opérés de pontage coronaire Résultats d’une étude prospective monocentrique

Maud-Emmanuelle Olivier, Chadi Aludaat, Yohan Nguyen, Emmanuelle Durand, Li Liu, Annick Lefebvre, Paul Marticho, Yves Assad Saade, Sylvain Rubin, Vito Giovanni Ruggieri* Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, centre hospitalier et universitaire Robert Debré, Reims, France. * Correspondance : vgruggieri@chu-reims.fr DOI : 10.24399/JCTCV22-4-OLI Citation : Olivier ME, Audaat C, Nguyen Y, Durand E, Liu L, Lefebvre A, Marticho P, Saade YA, Rubin S, Ruggieri VG. Pansement à pression négative pour patients opérés de pontage coronaire Résultats d’une étude prospective monocentrique. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(4). doi: 10.24399/JCTCV22-4-OLI Résumé Introduction : les infections du site opératoire représentent des complications majeures affectant les patients opérés de pontages aortocoronariens avec prélèvement bilatéral des artères mammaires internes. Nous présentons dans cette étude prospective monocentrique les résultats de l’utilisation d’un pansement préventif à pression négative chez des patients à haut risque infectieux opérés de pontages coronaires par double greffon mammaire. Matériels et méthodes : entre janvier 2013 et décembre 2016, nous avons recueilli de façon prospective les données des patients opérés de pontages coronaires isolés avec prélèvement bilatéral des artères mammaires internes, réalisés dans notre service au CHU de Reims avec (n=161) ou sans (n=266) utilisation postopératoire du pansement préventif à pression négative (Prevena,Kinetic Concepts, Inc., San Antonio, Texas, États-Unis). Un groupe avec Prevena et un groupe contrôle ont été appareillés pour réaliser les analyses. Résultats : deux groupes appariés composés de 128 patients chacun aux caractéristiques comparables ont été obtenus. Les résultats concernant les infections de cicatrice de sternotomie étant répartis de façon similaire entre le groupe ayant un pansement conventionnel (10,9%) et celui ayant un pansement préventif à pression négative (10,2%) (p=1,00). Les patients traités avec ce pansement préventif montraient une tendance avec un taux d’infection du site opératoire (superficielle ou médiastinite) plus bas que ceux traités avec un pansement conventionnel (5,5% versus 10,2%, p=0,210), cette différence n’était pas statistiquement significative. Les tests d’interaction montraient des résultats comparables pour tout type d’infections du site opératoire, parmi les patients avec et sans comorbidité significative. Conclusion : les résultats de cette étude suggèrent que l’utilisation systématique de ces pansements préventifs à pression négative ne diminuerait pas le risque d’infection de cicatrice chez les patients ayant bénéficié d’un prélèvement bilatéral d’artères mammaires internes pour pontages coronariens. Une plus large étude randomisée serait nécessaire pour évaluer l’efficacité de l’utilisation du pansement préventif à pression négative chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie cardiaque de pontages coronaires à haut risque infectieux. 1. Introduction Les infections du site opératoire (ISO) sont une des plus sévères complications de la chirurgie cardiaque, encore de nos jours. En particulier, les ISO sont le talon d’Achille des pontages aortocoronariens (PAC) avec prélèvement bilatéral des artères mammaires internes (BAMI) [1], probablement dû à la diminution significative de la vascularisation sternale en lien avec le prélèvement BAMI [2]. Bien que le prélèvement BAMI puisse améliorer le résultat à long terme après le PAC [3], la crainte d’une ISO est l’une des raisons qui empêchent l’utilisation généralisée de cette stratégie de revascularisation [4]. Ainsi un certain nombre de stratégies pré, intra et postopératoires sont connues pour potentiellement réduire le risque d’ISO [5]. Récemment, un pansement préventif à pression négative (INPWT) pour la cicatrice sternale fermée a été mis au point afin de réduire le risque d’ISO avec des résultats encourageants [6, figure 1]. Le mécanisme derrière l’efficacité potentielle de l’INPWT est l’élimination des fluides et des matériaux infectieux de l’incision chirurgicale. Dans cette étude, nous avons évalué l’efficacité de cette méthode pour prévenir les complications de la plaie sternale chez les patients bénéficiant d’un prélèvement BAMI. [caption id="attachment_4198" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Dispositif Prevena (http://fr.kci-medical.ch/CH-FRE/prevena).[/caption] [caption id="attachment_4199" align="aligncenter" width="226"] Figure 2. Pansement Prevena en aspiration sur une cicatrice sternale (www.en.auh.dk/departments/department-of-plastic-and-brest-surgery).[/caption] 2. Méthodes Quatre cent vingt-sept patients ont bénéficié d’un pontage aortocoronarien isolé en utilisant le prélèvement BAMI au CHU de Reims, France, d’avril 2013 à décembre 2016. Les données sur les caractéristiques de base, les variables opératoires et les résultats de ces patients ont été collectés prospectivement grâce à une fiche technique dédiée. Les patients qui ont subi un pontage coronarien en utilisant une seule artère mammaire interne ou toute procédure cardiaque majeure associée ont été exclus de cette étude. La prophylaxie antibiotique consistait, suivant les recommandations de la SFAR, en l’administration de céfazoline 1,5 g avant l’induction de l’anesthésie, suivie de 750 mg toutes les 2 heures en peropératoire. Après l’intervention chirurgicale, 750 mg de céfazoline ont été administrés toutes les 6 heures pendant 48 heures. Le site d’incision chirurgicale a été désinfecté immédiatement avant la chirurgie avec de la povidone-iode à 7,5% (gommage chirurgical Betadine, Meda Pharma, Paris, France) 4 fois suivi d’un lavage à la povidone-iode 10% une fois (Betadine Dermique, Meda Pharma, Paris, France) comme recommandé par la HAS. Les prélèvements BAMI étaient réalisés de façon à obtenir des greffons pédiculés intacts. La sternotomie a été fermée avec 7 cerclages métalliques simples. La couche sous-cutanée a été fermée avec Vicryl 1-0 ou 2-0 (Ethicon SAS, Issy-les-Moulineaux, France) et la peau par voie intracutanée avec Monocryl 4-0 (Ethicon SAS, Issy-les-Moulineaux, France). La glycémie était précautionneusement surveillée et un traitement par insuline par voie intraveineuse était systématiquement administré chez les diabétiques après la chirurgie. Pendant la période d’étude, un pansement préventif à pression négative sur incision fermée (PrevenaTM, Kinetic Concepts, Inc., San Antonio, Texas, États-Unis) a été utilisé sur la plaie sternale chez 161 patients. Les patients restants ont été pris en charge avec un pansement stérile classique. La décision d’utiliser le INPWT était basée sur le choix du chirurgien individuel. La prévalence de l’utilisation de ce pansement à pression négative était de 9,1% en 2013, de 24,1% en 2014, de 51,7% en 2015 et de 42,9% en 2016 (p <0,001). Dans la cohorte INPWT, ce pansement était mis en place immédiatement après la fermeture de la peau sur la cicatrice de sternotomie, dans des conditions stériles en salle d’opération. La pompe d’aspiration y a été connectée et une pression négative de -125 mmHg a été appliquée. Ce pansement en mousse était retiré après 5 ou 7 jours sous surveillance médicale. Dans la cohorte témoin, un pansement conventionnel a été utilisé (Tegaderm, 3M, St. Paul, Minnesota, États-Unis). Le premier pansement a été changé le deuxième jour postopératoire puis renouvelé suivant l’inspection de la plaie sternale tous les 2 jours. Le critère principal de cette étude était la survenue d’une ISO de toute gravité, ainsi qu’une ISO superficielle, une ISO profonde ou médiastinite. Le diagnostic et la sévérité de l’ISO ont été définis et classés selon la classification des infections du site opératoire du Centers for Disease Control and Prevention [7]. Les résultats secondaires de cette étude étaient le décès intrahospitalier, la durée du séjour à l’hôpital, la durée du séjour en unité de soins intensifs, la dialyse, le ballon de contre-pulsion intra-aortique postopératoire, la transfusion sanguine et la reprise opératoire pour hémorragie. Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique de cette institution. L’étude n’a pas été financée. 2.1. Analyses statistiques L’analyse statistique a été effectuée en utilisant le logiciel statistique SAS, version 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, Caroline du Nord, États-Unis) et le logiciel statistique SPSS v. 24.0 (IBM Corporation, New York, États-Unis). Aucune tentative de remplacement des valeurs manquantes n’a été effectuée. Le test-U de Mann-Whitney, le test de Fisher et les tests Chi2 ont été utilisés pour l’analyse univariée dans la population non appariée. Un appariement par score de propension a été utilisé pour sélectionner 2 groupes de patients, subissant un traitement INPWT ou un pansement stérile conventionnel, respectivement avec des caractéristiques de base similaires. Le score de propension a été estimé en utilisant un modèle de régression logistique non parcimonieux comprenant les covariables suivantes : âge, sexe, indice de masse corporelle, maladie pulmonaire, diabète, chirurgie cardiaque antérieure, fraction d’éjection ventriculaire gauche, EuroSCORE II [8] et STS [9]. Un appariement de score de propension un à un a été effectué en utilisant la méthode du nearest neighbour et un logit score de propension avec un écart type de 0,2. Pour évaluer l’équilibre entre les groupes appariés, nous avons utilisé le t-test sur les échantillons appariés pour les variables continues, le test de McNemar pour les variables dichotomiques et l’analyse des différences normalisées après l’appariement. Le déséquilibre entre les cohortes d’étude était acceptable lorsque la différence normalisée était inférieure à 10%. Afin de mettre en évidence des relations d’interaction avec d’autres facteurs de risque, des tests d’interaction ont été réalisés. Ces derniers l’ont été par des sous-groupes avec des comorbidités pertinentes, que ce soit pour toute ISO ainsi que pour une ISO superficielle, profonde ou médiastinite. Tous les tests étaient bilatéraux et p<0,05 était considéré comme statistiquement significatif. 3. Résultats Les caractéristiques des patients et les variables opératoires sont résumées dans le tableau 1. Dans cette série, 38 patients ont présenté une ISO (8,9%). Soit une ISO superficielle a été observée chez 11 patients (2,6%) et une ISO profonde ou médiastinite chez 27 patients (6,3% ; médiastinite chez 19 patients, 4,4%). La croissance de la culture était positive dans tous les cas [tableau 2], mais un patient n’avait que des manifestations de signes cliniques d’ISO superficielle. Tableau 1. Caractéristiques de base dans la série globale et les scores de propension avec les paires appariées. Série globale Score de propension avec paires appariées Caractéristiques de base Pansement conventionnel n=266 INPWT n=161 P-value Différences standardisées (%) Pansement conventionnel n=128 INPWT n=128 P-value Différences standardisées (%) Âge (ans) 66,3±10,0 67,6±8,7 0,162 0,138 67,8±9,0 67,2±8,4 0,606 0,067 Femmes 28 (10,5) 26 (16.2) 0,090 0,166 23 (18,0) 20 (15,6) 0,590 0,063 IMC (kg/m2) 27,7±4,0 29,5±5,4 <0,001 0,399 28,9±4,4 29,1±4,9 0,660 0,044 Diabète traité 73 (27,4) 106 (65,8) <0,001 0,832 73 (57,0) 73 (57,0) 1,000 0,000 Pathologie pulmonaire 35 (13,2) 31 (19,3) 0,091 0,166 21 (16,4) 22 (17,2) 0,853 0,021 Urgence chirurgicale 1 (0,4) 0 0,436 0,087 0 0 - 0,000 FEVG 0,929 0,764 0,313 0,842 30-50% 78 (29,3) 45 (27,9) 46 (35,9) 34 (26,5) <30% 16 (6,0) 9 (5,6) 7 (5,4) 8 (6,3) No. anastomoses distales 2,8±0,7 2,9±0,8 0,297 0,106 2,7±0,6 2,9±0,8 0,112 0,209 DCA (min) 62,4±20,7 62,6±21,8 0,938 0,008 61,9±19,0 62,9±21,5 0,617 0,052 CEC (min) 95,0±26,5 94,9±21,8 0,938 0,003 92,3±22,8 96,1±30,6 0,278 0,142 STS score (%) 1,4±1,1 1,4±1,2 0,794 0,026 1,5±1,2 1,4±1,2 0,617 0,061 EuroSCORE II (%) 2,9±1,4 3,2±1,3 0,013 0,247 3,2±1,4 3,1±1,4 0,736 0,042 Les variables continues sont rapportées en moyenne et écart type. Les variables nominales sont exprimées en nombre et en pourcentage (entre parenthèses). INPWT: Incisional Negative Pressure Wound Therapy ; IMC : indice de masse corporelle ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; DCA : durée de clampage aortique ; CEC : durée de circulation extracorporelle. Tableau 2. Résultats des cultures bactériennes chez 38 patients avec infection du site opératoire post-sternotomie. Souches bactériennes No Staphylococcus aureus 11 Staphylococcus epidermidis 9 Staphyloccus coag. neg. 9 Escherichia coli 4 Serratia marcescens 2 Propionibacterium acnes 2 Staphylococcus schleiferi 1 Proteus mirabilis 1 Morganella morganii 1 Klebsiella pneumoniae 1 Enterobacter cloacae 1 Enterobacter aerogenes 1 Achromobacter 1 Gram positive bacteria 1 Culture stérile 1 Plus d’une souche bactérienne a été observée chez 7 patients. Concernant la prise en charge des patients, ceux présentant une ISO superficielle ont bénéficié d’une antibiothérapie adaptée de courte durée et d’une surveillance associée à des soins réguliers de cicatrice. Ceux présentant une ISO profonde ou médiastinite ont été traités par une antibiothérapie adaptée de longue durée et intraveineuse ainsi qu’une reprise au bloc opératoire pour mise à plat, parage et nettoyage. Dans la série globale, aucune différence significative n’a été observée entre ces cohortes, que ce soit en termes de résultats primaires ou secondaires [tableau 3]. Tableau 3. Résultats. Série globale Score de propension avec paires appariées Résultats Pansement conventionnel n=266 INPWT n=161 P-value Pansement conventionnel n=128 INPWT n=128 P-value Tout type d’ISO 21 (7,9) 17 (10,6) 0,349 14 (10,9) 13 (10,2) 1,000 ISO superficielle 4 (1,5) 7 (4,3) 0,111 1 (0,8) 6 (4,7) 0,063 ISO profonde 5 (1,9) 3 (1,9) 1,000 3 (2,3) 2 (1,6) 1,000 Médiastinites 12 (4,5) 7 (4,3) 0,937 10 (7,8) 5 (3,9) 0,302 ISO profonde ou médiastinite 17 (6,4) 10 (6,2) 0,941 13 (10,2) 7 (5,5) 0,134 Dialyse 6 (2,3) 4 (2,5) 1,000 4 (3,1) 4 (3,1) 1,000 BCPIA 11 (4,1) 2 (1,2) 0,144 4 (3,1) 1 (0,8) 0,180 Reprise pour saignement 4 (1,5) 3 (1,9) 0,777 2 (1,6) 2 (1,6) 1,000 Transfusion sanguine 161 (60,5) 102 (63,49) 0,560 83 (64,8) 82 (64,1) 0,901 Aucune transfusion CGR 1,9±2,0 2,2±2,3 0,236 2,1±2,3 2.1±2,3 0,937 Durée USI (jours) 4,7±3,0 6,0±6,0 0,004 4,9±3,4 5.9±6,0 0,092 Durée d’hospitalisation totale (jours) 12,0±9,0 13,8±11,5 0,016 13,1±10,8 13,6±11,0 0,718 Mort intrahospitalière 7 (2,6) 3 (1,9) 0,749 7 (5,5) 3 (2,3) 0,157 Les variables continues sont rapportées en moyenne et écart type. Les variables nominales sont exprimées en nombre et en pourcentage (entre parenthèses). INPWT: Incisional Negative Pressure Wound Therapy ; ISO : infection du site opératoire ; BCPIA : ballon de contre-pulsion intra-aortique ; CGR : culot de globules rouges ; USI : unité de soins intensifs. Malgré l’absence de différences significatives, on a pu observer quelques tendances en nombre absolu, comme une diminution du nombre d’ISO (tout type confondu) dans le groupe INPWT (pansement conventionnel : 21 vs INPWT : 17, p=0,349). Le nombre d’ISO profonde ou médiastinite a été diminué dans le groupe INPWT (soit 10 vs 17, p=0,941). Enfin la mortalité intrahospitalière est augmentée dans le groupe conventionnel comparé au groupe INPWT (7 vs 3, p=0,749). Cependant le nombre d’ISO superficielle a augmenté dans le groupe INPWT comparé au groupe pansement conventionnel (7 vs 4, p=0,111). Et la durée d’hospitalisation totale est augmentée dans le groupe INPWT (13,8±11,5 vs 12,0±9,0, p=0,016). Sur la durée de l’étude aucun patient ayant présenté une ISO superficielle ou profonde ou médiastinite n’a récidivé, ni nécessité de multiples reprises au bloc opératoire. Aucune mortalité directe n’a pu être mise en évidence non plus. Cependant une morbidité existe avec une prolongation de la durée d’hospitalisation, les effets secondaires des médicaments (antibiothérapie) et l’impact psychologique non négligeable pour le patient. L’appariement des scores de propension a abouti à 128 paires avec des caractéristiques de base similaires. Cependant la fraction d’éjection ventriculaire gauche était plus faible parmi la cohorte de pansements stériles conventionnels. Les scores EuroSCORE II et STS étaient similaires entre les cohortes de l’étude, comme indiqué par des différences standard <10%. Le test de McNemar n’a pas montré de différences concernant les ISO tout type confondu (pansements conventionnels : 10,9% vs INPWT : 10,2%, p=1,00), ainsi que pour la répartition entre les différents type d’ISO et les cohortes conventionnelles ou INPWT [tableau 3]. Les patients traités par INPWT ont présenté moins d’ISO profonde ou médiastinite que les patients du groupe contrôle (5,5% vs 10,2%, p=0,210). Mais la différence n’était pas statistiquement significative. Cette fois encore, on a pu observer que le nombre d’ISO superficielle augmente dans le groupe INPWT comparé au groupe pansement conventionnel (6 vs 1, p=0,063). Enfin les tests d’interaction ont montré que ces résultats étaient cohérents pour toutes ISO ainsi que pour une ISO profonde ou médiastinite chez les patients avec et sans comorbidités significatives [tableaux 4 et 5]. Contrairement à ce que l’on pouvait supposer ni le sexe (homme OR : 0,34 vs femme OR : 2,96, p=0,934), ni le diabète (non diabétique OR : 0,33 vs diabétique OR : 3,08, p=0,684), ni des troubles respiratoires type BPCO (non BPCO OR : 0,44 vs BPCO OR : 2,28, p=0,669) ou l’indice de masse corporel (IMC<30 OR : 0,87 vs IMC>30 OR : 1,15, p=0,177) n’ont d’effet sur le risque d’ISO tous types confondus. Aucune différence n’a été observée dans les autres résultats entre les cohortes de l’étude [tableau 3]. Tableau 4. Infections du site opératoire et tests d’interaction par sous-groupes. OR 95% IC INPWT vs. Pansement conventionnel 1,00 0,42 2,38 Interaction OR 95% IC Chi 2 p-value Homme 0,34 0,10 1,13 0,17 0,934 Femme 2,96 0,89 9,87 Âge <70 ans 0,55 0,18 1,68 0,72 0,665 Âge ≥70 ans 1,83 0,60 5,63 Pas diabétique 0,33 0,09 1,23 0,04 0,684 Diabète 3,08 0,81 11,61 Non pathologie pulmonaire 0,44 0,12 1,56 0,60 0,669 Pathologie pulmonaire 2,28 0,64 8,12 FEVG >50% 0,35 0,11 1,11 0,11 0,932 FEVG ≤50% 2,86 0,90 9,10 Indice de masse corporelle <30 0,87 0,28 2,67 0,20 0.177 Indice de masse corporelle ≥30 1,15 0,37 3,54 INPWT : Incisional Negative Pressure Wound Therapy ; OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche. Tableau 5. Infections du site opératoire profondes ou médiastinites et tests d’interaction par sous-groupes. OR 95% IC INPWT vs pansement conventionnel 0.23 0,8 1,51 Interaction OR 95% IC Chi 2 p-value Homme 0,40 0,07 2,34 0,10 0,719 Femme 3,36 0,99 11,47 Âge <70 ans 0,49 0,14 1,45 0,20 0,922 Âge ≥70 ans 2,23 0,69 7,25 Non diabétique 0,36 0,10 1,39 0,06 0,662 Diabète 2,75 0,72 10,52 Pas pathologie pulmonaire 0,39 0,11 1,41 0,08 0,663 Pathologie pulmonaire 2,56 0,71 9,27 FEVG >50% 0,40 0,12 1,31 0,03 0,432 FEVG ≤50% 2,49 0,77 8,09 Indice de masse corporelle <30 1,07 0,33 3,46 0,43 0,456 Indice de masse corporelle ≥30 0,94 0,29 3,05 INPWT : Incisional Negative Pressure Wound Therapy ; OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche. 4. Discussion Les présents résultats ont montré que l’utilisation de l’INPWT ne réduit pas de manière significative le risque d’ISO chez les patients bénéficiant d’un pontage avec l’utilisation de prélèvements BAMI. Ces résultats sont cliniquement pertinents, car ces patients présentent un risque majeur de complications de la cicatrice sternale, ce qui empêche l’utilisation généralisée de prélèvements BAMI. Malgré les premiers rapports encourageants d’Atkins et al. [10] et Colli et Camara [11], nous n’avons pas été en mesure d’observer un bénéfice significatif avec l’utilisation de ce nouveau traitement prophylactique des cicatrices. La prolongation de la durée d’hospitalisation qui a pu être observée dans le groupe INPWT peut probablement être due aux multiples facteurs de risque présentés par cette population (diabète non équilibré en postopératoire, trouble respiratoire en lien avec une BPCO ou surpoids) demandant une attention particulière de l’équipe et souvent une surveillance prolongée. La nécessité de garder le pansement type INPWT pendant 7 jours a aussi prolongé la durée d’hospitalisation totale. Et on observe une augmentation du nombre absolu d’ISO superficielle dans le groupe INPWT. La surveillance accrue de ses patients et les facteurs de risque présentés par les patients peuvent avoir biaisé le diagnostic en surévaluant ce dernier. Mais contrairement à ce que l’on pouvait s’attendre, aucun facteur d’interaction n’est mis en évidence (diabète, BPCO, IMC…). Un autre biais est à noter dans cette population. Les artères mammaires internes étaient prélevées suivant les habitudes du chirurgien. Ainsi la grande majorité n’étaient pas squelettisées. L’analyse de l’interaction a montré que le bénéfice d’INPWT n’était pas évident même dans les sous-groupes de patients présentant des comorbidités cliniquement pertinentes. Des études comparatives antérieures de Grauhan et ses collègues [13,14] ont montré une diminution du risque d’ISO, après une chirurgie cardiaque chez l’adulte. Cependant, l’une de ces études manquait de données de base sur ces patients et l’analyse comparative n’a pas été ajustée pour les covariables de base et les covariables opératoires [13]. Une autre étude incluant des patients obèses a montré que le risque de ISO était significativement plus faible après INPWT, comparé au pansement conventionnel stérile (4% vs 16%, p=0,03) [14]. L’étude actuelle a montré que l’INPWT était associé à un nombre absolu inférieur d’ISO sévères, c’est-à-dire d’ISO profondes et médiastinites, comparé au pansement stérile conventionnel des cicatrices sternales. Bien que cette différence n’ait pas atteint la signification statistique, cette observation suggère que d’autres études avec une taille d’échantillon adéquate sont nécessaires pour obtenir des résultats concluants sur l’efficacité potentielle de l’INPWT chez les patients adultes subissant une chirurgie cardiaque. En fait, afin de détecter une réduction de 50% du risque d’ISO profonde ou médiastinite, la taille estimée de l’échantillon pour l’étude cas témoin appariée serait de 255 patients dans chaque cohorte (estimation basée sur le taux observé dans le groupe témoin de 10%, alpha : 0,05, puissance : 0,80). Par conséquent, l’analyse post-hoc suggère que la présente analyse est clairement insuffisante pour détecter une réduction de risque aussi importante. Cependant, la randomisation à INPWT et le traitement conventionnel des plaies stériles de 510 patients subissant un prélèvement BAMI est irréaliste. Une population d’étude encore plus grande serait nécessaire pour démontrer une diminution significative du risque d’ISO profonde avec INPWT, quand un taux groupé de 2,4% de cette complication [12] est pris en considération. Autre fait important, une analyse des coûts est également nécessaire pour estimer le fardeau économique d’un grand nombre de patients devant être traités pour prévenir une infection du site opératoire. Dans ce contexte, le nombre limité et la qualité sous-optimale des études, évaluant l’INPWT dans la chirurgie cardiaque adulte, empêchent des résultats concluants. Cependant, les avantages potentiels de l’INPWT pourraient être extrapolés à partir des résultats d’études randomisées dans d’autres domaines de la chirurgie. Deux études randomisées récentes ont montré un avantage significatif de l’utilisation de l’INPWT après laparotomie [15,16]. Néanmoins, un essai randomisé beaucoup plus large par Shen et al. [17] n’a montré aucun avantage avec l’utilisation de l’INPWT chez les patients subissant une chirurgie abdominale. De plus, l’INPWT n’a pas réussi à réduire le risque d’infection du site opératoire dans d’autres études randomisées concernant différents contextes chirurgicaux [18,19]. Ces résultats suggèrent que la valeur de l’INPWT après la chirurgie est encore controversée et son utilisation systématique ne peut pas être recommandée, jusqu’à ce que des essais correctement réalisés aient démontré son efficacité dans la réduction des complications chirurgicales chez les patients bénéficiant d’une chirurgie cardiaque adulte. Des analyses groupées de séries de cas témoins appariés pourraient également être utiles pour mieux évaluer l’efficacité de l’INPWT chez ces patients. La nature non randomisée est une limitation majeure de cette étude. Cependant, le recueil de données était prospectif. Les données sur les ISO, les résultats de culture bactérienne, ainsi que le traitement médical et chirurgical de ces patients ont été détaillés selon des critères préfixés. De plus, cette étude n’est pas suffisamment puissante pour détecter une réduction de 50% du risque en fonction de la proportion d’ISO observée dans la cohorte conventionnelle de pansements stériles. 5. Conclusion Les résultats de cette étude suggèrent que l’utilisation systématique de ces pansements à pression négative peut ne pas réduire de manière significative le risque d’ISO, chez les patients subissant un pontage coronaire avec l’utilisation de greffons BAMI. Au vu des rapports précédents, montrant des avantages significatifs avec l’utilisation de cette méthode, on peut se demander si la puissance de cette étude était suffisante pour un événement rare. Une grande étude randomisée est justifiée pour évaluer définitivement l’efficacité de l’INPWT chez les patients adultes bénéficiant d’une chirurgie cardiaque. Des analyses groupées de séries de cas témoins appariés de bonne qualité peuvent également être utiles pour évaluer l’efficacité de l’INPWT chez ces patients et évaluer d’autres facteurs d’interaction (comme la dénutrition…). Cette étude est donc très encourageante et nous incite à poursuivre. Références Kouchoukos NT, Wareing TH, Murphy SF, Pelate C, Marshall WG Jr. Risks of bilateral internal mammary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1990;49:210-217. https://doi.org/10.1016/0003-4975(90)90140-2 Parish MA, Asai T, Grossi EA, et al. The effects of different techniques of internal mammary artery harvesting on sternal blood flow. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1303-1307. PMid:1434710 Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, et al. Two internal thoracic artery grafts are better than one. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-872. https://doi.org/10.1016/S0022-5223(99)70365-X Mastrobuoni S, Gawad N, Price J, et al. Use of bilateral internal thoracic artery during coronary artery bypass graft surgery in Canada: The bilateral internal thoracic artery survey. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:874-879. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2012.01.022 PMid:22342478 Sajja LR. Strategies to reduce deep sternal wound infection after bilateral internal mammary artery grafting. 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décembre 3, 2018

Extracorporeal life support (ECLS) post-cardiotomie, le site de canulation a-t-il une importance sur les résultats ?

Papa Amath Diagne1,3*, Nicolas d’Ostrevy1, Céline Lambert2, Étienne Geoffroy1, Vedat Eljezi1, Anne Médard1, Mehdi Farhat1, Andréa Innorta1, Bruno Miguel1, Benoît Legault1, Kasra Azarnoush1, Lionel Camilleri1 Service chirurgie cardiovasculaire CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand, France. Unité biostatistique (DRCI), CHU Clermont-Ferrand, France. Service chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire, CHU Fann, Dakar, Sénégal. * Correspondance : diagnepapaamath@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV22-1-DIA Citation : Diagne PA, D'Ostrevy N, Lambert C, Geoffroy E, Eljezi V, Médard A, Farhat M, Innorta A, Miguel B, Legault B, Azarnoush K, Camilleri L. Extracorporeal life support (ECLS) post-cardiotomie, le site de canulation a-t-il une importance sur les résultats ?. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(1). doi: 10.24399/JCTCV22-1-DIA Résumé Objectifs : l’ECLS est l’ultime thérapeutique du choc cardiogénique réfractaire postcardiotomie. L’objectif principal de cette étude est de comparer les résultats en fonction du site de canulation, centrale ou périphérique, mais aussi de déterminer les facteurs pronostiques de cette thérapeutique. Méthodes : de 2005 à 2015, 55 patients ont bénéficié d’une ECLS en postcardiotomie. Les caractéristiques préopératoires, opératoires et l’évolution clinique et biologique postopératoires ont été évaluées. Résultats : l’ECLS était centrale chez 34 patients et périphérique chez 21. L’âge moyen (61 ans) et l’EuroSCORE 2 moyen (8 %) étaient proches dans les deux groupes. Le groupe périphérique comportait plus de redux et de gestes sur l’aorte et la valve tricuspide. L’implantation peropératoire prédominait dans le groupe central et l’implantation postopératoire dans le périphérique (p = 0,01). Le séjour hospitalier était plus long dans le groupe central (p = 0,05), et ce groupe avait une proportion plus importante de patients sevrés de l’assistance (67,7 %) et sortis vivants (38,2 %). Les facteurs significatifs de mauvais pronostics étaient l’âge, le degré d’urgence et une élévation postopératoire des troponines et des lactates. Conclusion : l’option d’une canulation centrale lors d’une ECLS postcardiotomie ne doit pas être écartée de principe, car elle semble améliorer la survie. Abstract Post-cardiotomy ECLS, does the cannulation site have any significance on the results? Objectives: Extracorporeal life support (ECLS) is part of the therapeutic arsenal for post-cardiotomy refractory cardiogenic shock. We report the experience of our center between 2005 and 2015 with the main objective of comparing central and peripheral ECLS. Results: ECLS was present in 34 patients (61.8%) and peripheral in 21 (38.2%). The age and Euroscore II were similar between groups. There were more redux and gestures on the aorta and the tricuspid valve in the peripheral group. Intraoperative implantation was predominant in the central group and postoperative implantation in the peripheral group (p = 0.01). The hospital stay was longer in the central group (p = 0.05), and this group had a higher proportion of patients weaned from the ECLS (67.7%) and discharged alive (38.2%). Significant factors for poor prognosis included patient age, emergency and elevated postoperative levels of troponins and lactates. Conclusion: The option of central cannulation should not be systematically ruled out, as it could increase survival. The factors that determine the outcomes are postoperative troponin and lactate levels. 1. Introduction L’incidence de survenue d’un choc cardiogénique réfractaire après une chirurgie cardiaque varie entre 0,5 et 1,5 % [1]. Cette complication multiplie la mortalité précoce par 2,8 [2]. Pour ces patients, l'implantation d'une assistance circulatoire de type ECLS (Extra Corporeal Life Support, parfois appelé ECMO VA) est une solution thérapeutique permettant de soutenir les fonctions vitales de l’organisme dans l’attente d’une récupération cardiaque ou d’une autre thérapeutique si la défaillance cardiaque persiste. Elle est le plus souvent utilisée après l’échec d’un traitement médical optimal, associée à la pose d’une contre-pulsion intra-aortique [3,4]. Au cours des 20 dernières années, malgré des avancées remarquables dans la qualité des dispositifs et dans la prise en charge de ces patients, la mortalité hospitalière reste élevée (60 à 80 %) [3,5,6]. Pour certaines équipes, la décision d’implantation d’une assistance est basée sur les critères suivants : pression artérielle systolique < 80 mmHg, lactates > 3 mmol/L, pH < 7,3, diurèse < 0,5 ml/kg associés à des défaillances d’organes [1]. Dans la pratique, ces chiffres ne sont là que pour guider la décision qui est fortement influencée par l’expérience de l’équipe en charge du patient, l’estimation de la probabilité de succès, une morbidité propre (saignements, événements ischémiques ou thromboemboliques et défaillances d'organes) mais aussi les ressources humaines et financières qu’elle mobilise (temps de ventilation mécanique prolongé, transfusion multiple de produits sanguins, durée du séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital prolongée) [1,2,7]. Concernant la technique et les résultats, de nombreux éléments restent controversés : Les facteurs prédictifs de mauvais résultats, hormis l’âge, sont variables d’une étude à l’autre [8]. La canulation périphérique est privilégiée par de nombreuses équipes [9]. Elle est basée sur les avantages d’un thorax fermé, réduisant les complications hémorragiques et permettant l'implantation de l’assistance en dehors du bloc opératoire [10,11], mais les résultats de la canulation périphérique en postcardiotomie ont rarement été comparés à ceux d’une canulation centrale. Nous avons donc souhaité analyser les résultats de notre activité d’ECLS postcardiotomie en considérant particulièrement les résultats (morbimortalité) en fonction du site d’implantation centrale (ECLSc) ou périphérique (ECLSp). 2. Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique sur une période de 11 ans (janvier 2005 à décembre 2015). Nous avons inclus 55 patients consécutifs (42 hommes et 13 femmes) ayant bénéficié de l’implantation d’une assistance type ECLS en postcardiotomie pour un choc cardiogénique. L’implantation a été réalisée au bloc opératoire immédiatement après le geste chirurgical chez les patients qui n’ont pas pu être sevrés, ou en postopératoire, l’implantation pouvant alors avoir lieu soit en réanimation soit après transfert au bloc opératoire. La décision d’implantation était prise après échec d’un traitement médical bien mené, incluant éventuellement la pose d’un ballon de contre-pulsion intra-aortique. Nous avons exclu les patients qui étaient sous assistance circulatoire et/ou respiratoire en préopératoire. Nous avons utilisé une pompe centrifuge (Rotaflow) avec des circuits Maquet® (Rastatt, Allemagne) adultes préhéparinés type Bioline® (BE-PLS 2050). Les circuits étaient connectés à des canules veineuses Maquet ® de 19 à 29 Fr, à des canules artérielles Maquet ® de 15 à 23 Fr et à des canules de reperfusion du membre inférieur Hemotech* (8Fr) si la canulation était périphérique. L’implantation périphérique des canules pouvait être réalisée : en percutané : l’artère fémorale était ponctionnée en antégrade (reperfusion) et en rétrograde (canule artérielle) et la veine fémorale était ponctionnée par voie antégrade (canule veineuse). Pour chaque ponction, on positionnait dans le vaisseau concerné des guides 0,35 sur lesquels étaient montés progressivement des dilatateurs de taille croissante, puis la canule ad hoc. Cette technique a été privilégiée lors des implantations urgentes en postopératoire. par abord chirurgical : les vaisseaux fémoraux étaient abordés par une incision au scarpa, permettant une ponction contrôlée du vaisseau et la mise en place des trois canules. Les canules étaient extériorisées par une contre-incision à distance de l’abord chirurgical. L’artère axillaire était abordée par un abord sous-clavier horizontal médioclaviculaire. La canulation était directe si la taille de l’artère le permettait, sinon la canule était insérée dans une prothèse de Dacron® de 7 mm de diamètre anastomosée en terminolatérale sur l’artère axillaire. La canule fémorale était implantée de façon percutanée en veine fémorale. Dans le cas d’une implantation centrale, les canules étaient sécurisées par des bourses vasculaires et des tirettes. Les canules étaient extériorisées par une contre-incision, supra ou infrasternale, puis fixées à la peau. Le drainage péricardique et rétrosternal était réalisé avec des redons, systématiquement laissés en place au moins jusqu’à la reprise chirurgicale pour ablation des canules. Une décharge gauche était mise en place par la veine pulmonaire supérieure gauche chaque fois que l’on avait un œdème pulmonaire radiologique ou que l’échographie montrait l’absence d’ouverture de la valve aortique, des signes de stase intraventriculaire gauche. L’indication de la mise en place de cette décharge gauche était bien évidemment plus large dans l’ECLS centrale. La surveillance de l’ECLS se faisait au minimum deux fois par jour par les perfusionnistes et consistait en une surveillance visuelle de l’oxygénateur, des lignes et de la tête de pompe. Les paramètres de l’assistance étaient notés quotidiennement (débit, nombre de tours/min, FiO2, balayage, échangeur thermique, état des pansements, paramètres vitaux du patient, absence de plicature et de fuite des lignes). L’objectif de l’héparinémie était fixé entre 0,2 et 0,3, celui de l’ACT entre 200 et 250 secondes. Le changement de circuit se faisait dans les cas suivants : thrombopénie inexpliquée, thrombus important dans l’oxygénateur ou la tête de pompe, thrombopénie induite à l’héparine, durée d’assistance supérieure à 30 jours, gazométrie en sortie d’oxygénateur avec FiO2 à 100 % inférieure à 300 mmHg de PO2. Une échographie cardiaque trans-thoracique et ou transœsophagienne était effectuée une à deux fois par jour pour quantifier la récupération de la fonction cardiaque. Dans notre centre, le sevrage des patients se faisait sous contrôle de l’échocardiographie qui évaluait la réserve de contraction (amélioration des fractions d’éjection des ventricules droit ou gauche) et le débit cardiaque (évalué par l’amélioration de l’ITV sous-aortique), lorsque l’on diminuait le débit d’assistance de façon importante. Nous n’utilisions pas de critère échocardiographique strict de sevrage. Ils étaient adaptés en fonction des valeurs de l’échocardiographie préopératoire et de l’intervention réalisée. On évaluait en même temps la tolérance pulmonaire (SaO2). On répétait ce test plusieurs fois jusqu’à atteindre un débit de sevrage (1,5 à 2 L/min). Dans ces conditions, l’assistance était retirée, quand l’hémodynamique (sous très faibles doses de catécholamines) et les paramètres biologiques (lactates, fonctions rénales et hépatique) étaient stables. Les données prospectivement collectées ont été extraites du dossier médical informatisé des patients et les feuilles de surveillance des CEC et des assistances. Nous avons étudié les données biométriques, les antécédents, les données préopératoires cliniques et paracliniques, les données opératoires (de la chirurgie cardiaque initiale et de l’implantation de l’ECLS) et les suites opératoires. L’analyse a été réalisée en intention de traiter, bien que nous ayons constaté certains cross-over. Nous avons comparé les caractéristiques préopératoires, opératoires et l’évolution des deux groupes ECLSc et ECLSp. Enfin pour la population globale, nous avons recherché les facteurs prédictifs d’une évolution défavorable en incluant dans cette recherche le site de canulation. 2.1. Analyse statistique Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Stata (version 13, StataCorp, College Station, Texas, États-Unis), en considérant un risque d’erreur de première espèce bilatéral de 5 %. La population est décrite par des effectifs et pourcentages associés pour les variables catégorielles et par la moyenne (± écart type) ou la médiane [intervalle interquartile] pour les variables quantitatives, au regard de leur distribution statistique (normalité étudiée par le test de Shapiro-Wilk). Les comparaisons entre groupes indépendants (ECLS centrale vs périphérique et vivant vs décédé) concernant des paramètres de nature quantitative ont été réalisées par le test de Student ou par le test de Mann-Whitney, si conditions du t-test non respectées (normalité, homoscédasticité étudiée par le test de Fisher-Snedecor). Les comparaisons entre groupes concernant des paramètres qualitatifs ont été effectuées par le test du Chi2 ou par le test exact de Fisher. 3. Résultats Durant la période d’étude, 34 patients avaient bénéficié d’une ECLS centrale (61,8 %) et 21 d’une ECLS périphérique (38,2 %). La répartition du nombre de patients par année et en fonction du site d’implantation de l’ECLS est représentée dans la figure 1. [caption id="attachment_4011" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Nombre d’ECLS post-cardiotomie par année en fonction de l’implantation.[/caption] Les données préopératoires sont colligées dans le tableau 1. Dans notre série, l’âge des patients variait entre 25 et 80 ans, la moyenne était identique dans les deux groupes (61 ans). Il y avait une nette prédominance masculine sans différence significative intergroupe. L’EuroSCORE 2 médian était proche dans les deux groupes (ECLSc : 7 [3 ; 13], ECLSp : 8 [5 ; 12] ; p = 0,53). La proportion des patients pour qui la chirurgie était une deuxième intervention cardiaque était significativement plus importante dans le groupe périphérique que dans le groupe central (ECLSc : 4 [11,8 %], ECLSp : 8 [38,1 %] ; p = 0,04). Ni les facteurs de gravité préopératoire, ni le bilan paraclinique (biologie et échographie cardiaque) n’étaient différents dans les deux groupes. Tableau 1. Caractéristiques préopératoires des patients. Total N = 55 ECLS centrale N = 34 (61,8 %) ECLS périphérique N = 21 (38,2 %) p-value Âge (ans) 61 ± 12 61 ± 13 61 ± 10 0,91 Genre masculin 42 (76,3 %) 28 (82,3 %) 14 (66,7 %) 0,21 Facteurs de risque Diabète 9 (16,4 %) 6 (17,7 %) 3 (14,3 %) 1,00 Dyslipidémie 17 (30,1 %) 12 (37,5 %) 5 (23,8 %) 0,30 HTA 22 (42,3 %) 15 (48,4 %) 7 (33,3 %) 0,28 BPCO 4 (7,4 %) 4 (11,8 %) 0 (0,0 %) 0,28 IMC (kg/m2) 26,8 ± 4,6 27 ± 5,1 26,6 ± 3,6 0,74 Antécédents Antécédent chirurgie cardiaque 12 (21,8 %) 4 (11,8 %) 8 (38,1 %) 0,04 Angioplastie coronaire 10 (18,2 %) 5 (14,7 %) 5 (23,8 %) 0,48 Atteinte vasculaire périphérique 10 (18,2 %) 6 (17,6 %) 4 (19,0 %) 1,00 Trouble du rythme 15 (27,3 %) 8 (23,5 %) 7 (33,3 %) 0,43 Facteurs de gravité préopératoire Insuffisance rénale aiguë oligo-anurique 8 (14,6 %) 7 (20,6 %) 1 (4,8 %) 0,14 Dyspnée > 2 (NYHA) 39 (70,9 %) 25 (75,8 %) 14 (70,0 %) 0,64 Patients sous AVK 28 (50,9 %) 15 (44,1 %) 13 (61,9 %) 0,20 Antiagrégants 8 jours avant 19 (34,5 %) 14 (41,2 %) 5 (23,8 %) 0,19 IDM dans les 90 jours 10 (18,2 %) 9 (26,5 %) 1 (4,8 %) 0,07 Patients sous inotrope 9 (16,4 %) 6 (17,7 %) 3 (14,3 %) 1,00 BCPIA préop. 5 (9,1 %) 5 (14,7 %) 0 (0,0 %) 0,14 Intubation orotrachéale 4 (7,3 %) 4 (11,8 %) 0 (0,0 %) 0,29 Endocardite 6 (10,9 %) 3 (8,8 %) 3 (14,3 %) 0,66 Urgence 30 (54,6 %) 21 (61,8 %) 9 (42,9 %) 0,26 EuroSCORE 2 (%) 8 [4 ; 12,8] 7 [3 ; 13] 8 [5 ; 12] 0,53 Bilan paraclinique Hémoglobine (g/dl) 13,0 ± 2,1 13,4 ± 2,1 12,6 ± 2,0 0,18 Plaquettes (103/mm3) 212 [176 ; 287] 215 [191 ; 294] 205 [163 ; 247] 0,98 Créatininémie (µmol/L) 110 [90 ; 123] 110 [90 ; 123] 110 [92 ; 121] 0,89 FEVG (%) 43,0 ± 16,0 40,3 ± 14,3 47,2 ± 18,0 0,12 PAPS (mmHg) 51,1 ± 17,7 50,1 ± 15,6 53,2 ± 21,8 0,63 Lésions Coronaire 12 (21,8 %) 9 (26,5 %) 3 (14,3 %) 0,34 Valve mitrale 8 (14,5 %) 5 (14,7 %) 3 (14,3 %) 0,70 Valve aortique 11 (20,0 %) 6 (17,7 %) 5 (23,8 %) 0,73 Aorte ascendante 8 (14,5 %) 2 (5,9 %) 6 (28,6 %) 0,04 Valve tricuspide 2 (9,5 %) 0 (0,0 %) 2 (9,5 %) 0,14 Autres 3 (5,4 %) 1 (2,9 %) 2 (9,5 %) 0,55 Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [intervalle interquartile]. HTA : hypertension artérielle ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; IMC : indice de masse corporelle ; NYHA : New York Heart Association ; AVK : anti-vitamine K ; IDM : infarctus du myocarde ; BCPIA : ballon de contre-pulsion intra-aortique ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; PAPS : pression artérielle pulmonaire systolique. Les données opératoires [tableau 2] montrent que la proportion de patients bénéficiant d’un geste sur la racine de l’aorte ascendante et sur la valve tricuspide était de façon statistiquement significative plus importante dans le groupe périphérique. L’implantation peropératoire de l’assistance prédominait dans le groupe ECLSc (ECLSc : 23 pts [67,6 %], ECLSp : 6 pts [28,6 %] ; p = 0,01), alors qu’une implantation périphérique était plus souvent réalisée en postopératoire (7 le jour même de la chirurgie), résultant en un délai avant l’implantation plus important dans le groupe ECLSp [tableau 3]. L’implantation de l’ECLS centrale se faisait préférentiellement entre l’oreillette droite et l’aorte ascendante (28,8 %) et celle de l’ECLS périphérique entre la veine et l’artère fémorale (16,8 %). Il était associé une décharge gauche chez 18 patients (17 dans le groupe ECLSc et 1 dans le groupe ECLSp). Les durées médianes de l’assistance étaient proches dans les 2 groupes (ECLSc : 6,5 jours, ECLSp : 5 jours ; p = NS) [tableau 3]. Tableau 2. Caractéristiques opératoires des patients. Total (N = 55) ECLS centrale (N = 34) ECLS périphérique (N = 21) p-value Temps de CEC (min) 200 ± 81 190 ± 58 215 ± 105 0,69 Temps de clampage (min) 134 ± 60 120 ± 47 152 ± 72 0,21 Canulation monocave 17 (31,5 %) 10 (29,4 %) 7 (35 %) 0,67 Canulation bicave 37 (68,5 %) 24 (70,6 %) 13 (65 %) 0,67 Gestes Pontage isolé 3 (5,4 %) 3 (8,8 %) 0 (0,0 %) 0,28 Valve isolée 20 (36,4 %) 12 (35,3 %) 8 (38,1 %) 0,83 Valve tricuspide 12 (21,8 %) 4 (11,8 %) 8 (38,1 %) 0,04 Valves + pontages 6 (10,9 %) 4 (11,8 %) 2 (9,5 %) 1,00 Aorte ascendante* 8 (14,5 %) 2 (5,9 %) 6 (28,6 %) 0,04 Transplantation 11 (20,0 %) 9 (26,5 %) 2 (9,5 %) 0,17 Valve biologique mécanique 21 (38,2 %) 9 (16,4 %) 13 (38,2 %) 3 (8,8 %) 8 (38,1 %) 6 (28,6 %) 0,99 0,07 Autres gestes 10 (18,2 %) 4 (11,8 %) 6 (28,6 %) 0,16 Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [intervalle interquartile]. *Geste pouvant être associé à une valve aortique. CEC : circulation extracorporelle. Tableau 3. Caractéristiques de l’assistance. Total (N = 55) ECLS centrale (N = 34) ECLS périphérique (N = 21) p-value Délai d’implantation (heures) 56 [2-220] 7,5 [ -75] 343 [126-1661] 0,01 Implantation OD-aorte * 28 (82,4 %) * Implantation V fémorale-aorte * 6 (17,7 %) * Implantation V fémorale-art. fémorale * * 16 (76,2 %) Implantation V fémorale-art. axillaire * * 5 (23,8 %) Décharge gauche 18 (38,3 %) 17 (54,8 %) 1(6,2 %) 0,001 Durée assistance (jours) 6 [3-9] 6,5 [3,3-9] 5 [2-8] 0,34 Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [25e percentile-75e percentile]. OD : oreillette droite ; V : veine ; art. : artère. Les complications après la pose de l’assistance sont colligées tableau 4. La durée médiane de séjour postopératoire en réanimation était plus longue dans le groupe ECLSc comparé au groupe périphérique mais cette différence n’atteignait pas le seuil de significativité (ECLSc : 17 jours [10 ; 31], ECLSp 11 jours [4 ; 24] ; p = 0,06). Par contre la durée médiane de séjour hospitalier totale était significativement plus longue dans le groupe ECLSc que dans le groupe ECLSp (ECLSc : 27,5 jours [14 ; 55], ECLSp : 12 jours [4 ; 33] ; p = 0,05). Dans le groupe ECLSc, une proportion plus importante de patients étaient sevrés de l’assistance (ECLSc : 23 patients (67,7 %) ; ECLSp : 9 patients (42,9 %) ; p = 0,07) et quittaient l’hôpital vivants (ECLSc : 13 pts (38,2 %) ; ECLSp : 5 pts (23,8 %) ; p = 0,27). Tableau 4. Évolution sous assistance. Total (N = 55) ECLS centrale (N = 34) ECLS périphérique (N = 21) p-value Transfusion per, postopératoire 44 (80,0 %) 27 (79,4 %) 17 (81,0 %) 1,00 Inotropes/ bas débit cardiaque 36 (65,5 %) 22 (64,7 %) 14 (66,7 %) 0,88 BCPIA postopératoire 11/50 (22 %) 9/31 (29,0 %) 2/19 (10,5 %) 0,17 Tamponnade 6 (10,9 %) 2 (5,9 %) 4 (19,0 %) 0,19 Arrêt cardiaque 10/50 (20 %) 5/32 (15,6 %) 5/18 (27,8 %) 0,46 Réintubation 6/45 (13,3 %) 4/29 (13,8 %) 2/16 (12,5 %) 1,00 Ventilation prolongée > 24h 37/49 (75,5 %) 26/32 (81,2 %) 11/17 (64,7 %) 0,30 Complications abdominales 26 (47,3 %) 16 (47,1 %) 10 (47,6 %) 0,97 Défaillance multiviscérale 20/51 (39,2 %) 11/32 (34,4 %) 9/19 (47,4 %) 0,36 Infection profonde du site opératoire 1 (2,9 %) 1 (2,9 %) 0 (0,0 %) 1,00 Insuffisance rénale dialysée 26 (47,3 %) 17 (50,0 %) 9 (42,2 %) 0,61 TDR supraventriculaire 24/52 (46,2 %) 17/33 (51,5 %) 7/19 (36,8 %) 0,31 Hémorragie sites canulations 4 (7,3 %) 2 (5,9 %) 2 (9,5 %) 0,07 Complications pulmonaires 24 (43,6 %) 16 (47 %) 8 (38,1 %) 0,51 Sepsis 8 (14,5 %) 7 (20,6 %) 1 (4,8 %) 0,14 AVC postopératoire 2 (3,6 %) 1 (2,9 %) 1 (4,8 %) 1,00 Complications vasculaires périphériques 4 (7,3 %) 2 (5,9 %) 2 (9,5 %) 0,63 Reprises opératoires 40 (72,7 %) 23 (67,6 %) 17 (80,9 %) 0,29 Troponines J0 (ng/ml) 11,2 [2,9 ; 29,1] 11,6 [2,6 ; 29,3] 10,5 [6,1 ; 19,8] 0,88 Troponines 24h (ng/ml) 11,6 [5,6 ; 49,8] 10,1 [3,8 ; 39,4] 13,1 [5,9 ; 63,0] 0,81 Lactates début (mmol/L) 3,8 [2,3 ; 5,5] 3,9 [2,9 ; 5,1] 2,6 [2,2 ; 7,3] 0,44 Lactates 24h (mmol/L) 3,2 [1,9 ; 4,3] 3,3 [2,1 ; 5,1] 2,8 [1,7 ; 4,2] 0,54 Lactates 48h (mmol/L) 2,1 [1,6 ; 5,0] 2,1 [1,5 ; 5,3] 2,4 [1,8 ; 4,9] 0,68 Durée séjour réa (jours) 16 [7 ; 27] 17 [10 ; 31] 11 [4 ; 24] 0,06 Durée séjour postop. total (jours) 22 [8 ; 37] 27,5 [14 ; 55] 12 [4 ; 33] 0,05 Sevrés 32 (58,2 %) 23 (67,7 %) 9 (42,9 %) 0,07 Mortalité hospitalière 37 (67,3 %) 21 (61,8 %) 16 (76,2 %) 0,27 Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [intervalle interquartile]. BCPIA : ballon de contre-pulsion intra-aortique ; TDR : trouble du rythme ; AVC : accident vasculaire cérébral. Les figures 2 et 3 détaillent le devenir des patients en fonction du mode de drainage veineux lors de la chirurgie cardiaque (monocave ou bicave) et les changements de site ou de type de canulation pendant la période d’assistance. [caption id="attachment_4012" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Devenir des patients en fonction du site de canulation lors de la chirurgie cardiaque.[/caption] [caption id="attachment_4013" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Devenir des patients en fonction du Figure 3. Devenir des patients en fonction du changement de type d’assistance. changement de type d’assistance.[/caption] Le tableau 5 collige l’influence de critères pré, per ou postopératoires sur la probabilité de quitter l’hôpital vivant. Les facteurs statistiquement significatifs de mauvais pronostics étaient l’âge, une chirurgie en urgence, des valeurs de troponine et de lactates postopératoires plus élevées, alors que le délai d’implantation, la durée d’assistance et de séjour hospitalier ne l’étaient pas. Le taux de survie était plus élevé dans le groupe central que dans le groupe périphérique, mais cette différence n’était pas significative. Tableau 5. Facteurs pronostiques de décès. Vivants (N = 18 ; 32,7 %) Décédés (N = 37 ; 67,3 %) p-value ECLS centrale 13 (72,2 %) 21 (56,8 %) 0,27 Âge (ans) 56,0 ± 14,3 64,1 ± 9,7 0,04 Genre masculin 14 (77,8 %) 28 (75,7 %) 1,00 Antécédent chirurgie cardiaque 2 (11,1 %) 10 (27,0 %) 0,30 Dyspnée > 2 (NYHA) 10 (62,5 %) 29 (78,4 %) 0,31 IDM dans les 90 jours 3 (16,7 %) 7 (18,9 %) 1,00 Patients sous inotrope 4 (22,2 %) 5 (13,5 %) 0,45 BCPIA préop. 2 (11,1 %) 3 (8,1 %) 1,00 Intubation orotrachéale 1 (5,6 %) 3 (8,1 %) 1,00 Insuffisance rénale aiguë 4 (22,2 %) 4 (10,8 %) 0,42 Créatininémie (µmol/L) 114 [90 ; 121] 106 [92 ; 128] 0,95 FEVG (%) 42 ± 16 44 ± 16 0,67 PAPS (mmHg) 53 ± 21 50 ± 16 0,65 Urgence 14 (77,8 %) 16 (43,2 %) 0,02 EuroSCORE 2 (%) 7,5 [3 ; 13] 8 [5 ; 12] 0,77 Temps de CEC (min) 199 [153 ; 255] 196 [143 ; 249] 0,60 Temps de clampage (min) 120 [95 ; 158] 125 [97 ; 172] 0,95 Canulation monocave 8 (44,4 %) 9 (25 %) 0,15 Canulation bicave 10 (55,6 %) 27 (75 %) 0,15 Geste pontage isolé 2 (11,1) 1 (2,7) 0,25 Geste valvulaire isolé 4 (22,2) 16 (43,2) 0,13 Geste sur la valve tricuspide 3 (16,7) 9 (24,3) 0,73 Geste valves + pontages 2 (11,1) 4 (10,8) 1,00 Geste sur l’aorte ascendante* 4 (22,2) 4 (10,8) 0,42 Transplantation 3 (16,7) 8 (21,6) 1,00 Autres gestes 4 (22,2) 6 (16,2) 0,71 Implantation postopératoire 6 (33,3) 20 (54,1) 0,15 Durée assistance (jours), [extrêmes] 6 ± 4 [2-12] 7 ± 6 [0-27] 0,89 Troponines postopératoires (g/ml) 7,6 [2,0 ; 11,5] 16,2 [6,1 ; 37,2] 0,02 Troponines 24h (g/ml) 4,0 [1,5 ; 10,0] 21,3 [8,9 ; 80,5] 0,001 Lactates début (mmol/L) 3,8 [2,6 ; 4,7] 3,8 [2,3 ; 5,8] 0,98 Lactates 24h (mmol/L) 1,9 [1,5 ; 2,9] 3,9 [2,6 ; 5,6] 0,002 Lactates 48h (mmol/L) 1,7 [1,5 ; 2,0] 3,2 [1,8 ; 9,2] 0,004 Durée séjour réanimation (jours) 23 [16 ; 34] 11 [3 ; 24] 0,002 Durée séjour hospitalière totale (jours) 33 [27 ; 58] 13 [4 ; 29] < 0,001 Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [intervalle interquartile]. *Pouvant être associé à une valve aortique. NYHA : New York Heart Association ; IDM : infarctus du myocarde ; BCPIA : ballon de contre-pulsion intra-aortique ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; PAPS : pression artérielle pulmonaire systolique ; CEC : circulation extracorporelle. L’analyse des complications en fonction du site de canulation artériel, séparant dans le groupe ECLSp les abords fémoraux et axillaires, est rapportée tableau 6. L’effectif du groupe axillaire étant limité à 5 patients, une comparaison statistique ne serait pas pertinente. 4. Discussion Dans notre série, il n’a pas pu être mis en évidence de différence significative sur la survie entre les deux groupes. Nous constatons cependant une survie qui semble meilleure après la mise en place d’une assistance centrale. Notre protocole de sevrage repose essentiellement sur des critères biologiques (lactatémie normale, retour à des fonctions hépatique et rénale préopératoires) et valeurs échographiques (ITV sous-aortique, FE VG) adaptées aux valeurs de l’échocardiographie préopératoire. Ces critères multiples peuvent favoriser des durées d’assistance longues. Ceci nous semble plus aisé avec une assistance centrale et participe possiblement à la différence de survie constatée. Comme les autres équipes, cette étude témoigne de l’impact sur le pronostic hospitalier de l’âge, du degré de l’atteinte myocardique et de la sévérité de l’ischémie viscérale (souvent aggravée par un délai avant l’implantation long). Malgré un soutien hémodynamique par ECLS, la mortalité hospitalière du choc cardiogénique réfractaire postcardiotomie reste importante (67 % dans notre série), comparable aux valeurs rapportées dans la littérature [9,12]. Notre population se différencie de celle de la littérature par une plus faible proportion de revascularisation coronaire isolée au profit des chirurgies valvulaires (valvulaires 32, pontages 10), ce qui contribue, à notre sens, à considérer notre population comme plus à risque et peut expliquer des résultats plus favorables décrits dans une autre équipe (mortalité 47 %) [13]. Néanmoins, dans cette même équipe, un délai d’implantation plus court peut également expliquer cette amélioration des résultats. Le pourcentage de patients sevrés dans notre série (58 %) est comparable à la plupart des séries publiées [1,9,12] mais il est inférieur à la série la plus récemment rapportée (68 %) [13]. Ces séries diffèrent beaucoup par leur mode de sevrage. Certaines équipes prônent un sevrage plus rapide pour obtenir une durée d’assistance la plus courte possible [9]. Pour notre part, nous privilégions l’obtention de critères de sevrage très favorables au détriment d’une prolongation de la durée d’assistance. Comme retrouvé dans plusieurs études [1,2,9,14,15], les paramètres comme l’âge avancé, l’urgence de la chirurgie cardiaque, l’élévation de la troponine et des lactates en postopératoire ont été identifiés dans notre série comme des facteurs prédictifs de mortalité hospitalière. D’autres facteurs prédictifs d’une évolution défavorable, comme un antécédent de chirurgie cardiaque, l’insuffisance rénale ou hépatique, sont signalés dans d’autres études [12,16,17]. Le choix du type de canulations se fait au cas par cas, fortement influencé par l’expérience de l’opérateur, le moment où la décision est prise et l’urgence de la mise en place mais dépendant également des caractéristiques préopératoires et opératoires. Ces données contextuelles expliquent les différences constatées entre les deux populations ECLSc et ECLSp. Plusieurs patients ont eu un geste sur l’aorte ascendante et l’on peut comprendre la réticence de l’opérateur à installer une canule artérielle d’ECLS dans ou à proximité d’un tube prothétique. Ces patients se retrouvent plus volontiers dans le groupe ECLSp. Ce critère ne nous semble pas néanmoins constituer un facteur de gravité spécifique. Les deux groupes diffèrent en revanche de façon significative quant à l’incidence de la deuxième chirurgie cardiaque (ECLSc 12 % vs ECLSp 38 %), un antécédent d’infarctus du myocarde (ECLSc 27 % vs ECLSp 5 %) et un geste sur l’aorte ascendante ou sur la tricuspide. Le caractère redux inciterait donc l’opérateur à privilégier une assistance périphérique pour ne pas avoir à revenir une nouvelle fois dans le thorax. Le nombre plus important de patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde dans le groupe central se traduit par une altération plus importante de la FEVG dans ce groupe (ECLSc : 40 ± 14 %, ECLSp : 47 ± 18 %), bien que cette dernière différence ne soit pas significative. Ces différences semblent se compenser car au final l’EuroSCORE 2 des deux groupes était superposable. Le degré d’urgence, quant à lui, bien que réparti de façon prépondérante dans le groupe central, n’atteignait pas le seuil de significativité. L’ECLS centrale est le plus souvent implantée en peropératoire (71 %) alors que l’implantation périphérique se fait le plus souvent en postopératoire (71 %). Le contexte explique à nouveau cette différence, il est plus aisé et probablement plus rapide d’implanter une assistance centrale en peropératoire, et de même en postopératoire (souvent devant l’urgence), l’implantation périphérique va être préférée. Il n’y avait pas d’implantation centrale au-delà de 24 heures. Pour certains, la volonté de tenter de ne jamais ouvrir une nouvelle fois le thorax fait utiliser de façon systématique l’ECLS périphérique [9]. L’ECLS centrale et celle par voie axillaire ont pour avantage commun de conserver un flux antégrade dans la majorité de l’aorte, contrairement à la canulation fémorale. L’inversion du sens du flux aortique peut être source de complications emboliques, notamment cérébrales, à partir de l’aorte abdominale et thoracique. L’utilisation plus fréquente de la décharge gauche (groupe central) pourrait être un facteur de meilleure récupération ventriculaire gauche par le biais de la baisse des pressions intracavitaires qu’elle permet. Si l’on analyse les résultats de notre groupe périphérique avec une série de la littérature comportant exclusivement des ECLS périphériques [9], les mortalités sont similaires bien que dans notre population le pourcentage de patients sevrés soit plus faible. Néanmoins les populations ne sont pas superposables avec, dans notre série, une population probablement plus grave avec plus de patients ayant eu une première chirurgie cardiaque, plus d’urgences et de gestes valvulaires. Nous constatons dans le groupe central de notre série un taux de sevrage et de survie bien supérieur et ainsi proche des meilleures séries de la littérature, tout ceci en tenant compte d’une population à risque plus élevé. Une canulation centrale n’accroît pas la morbidité par rapport à une canulation périphérique. Bien que très importante, la proportion de patients transfusés était similaire dans les deux groupes. Dans le groupe ECLS périphérique, il y avait plus de tableaux de tamponnade, avec des valeurs similaires de saignement aux sites de canulations, ce qui conduisait à des taux de réinterventions sensiblement similaires. Il ne nous semble pas qu’une canulation périphérique en particulier dans ce groupe de patients en postcardiotomie réduise le risque de ces complications. La proportion de patients sevrés puis de patients quittant l’hôpital vivants explique les durées de séjour en réanimation et hospitalière plus longues dans le groupe ECLSc. En revanche la nécessité d’au moins une ouverture sternale supplémentaire ainsi que le trajet transpariétal des canules exposent au risque d’infection sternomédiastinale (1 dans cette série). A contrario l’implantation périphérique génère plus de complications vasculaires périphériques (même si elle n’en a pas l’exclusivité), ces complications peuvent être la traduction de phénomènes thromboemboliques ou la conséquence du bas débit périphérique lié à la vasoconstriction locale ou à la gêne au retour veineux [16,17]. Les conséquences respectives des complications du site de canulation peuvent difficilement être comparées entre elles (ischémie de membre inférieur versus infection sternale). 4.1. Limites de l’étude Il s’agit d’une étude observationnelle monocentrique rétrospective sur un petit échantillon. Le choix de la technique d’assistance est fortement dépendant de l’opérateur et d’éléments contextuels, ce qui explique les différences entre les deux populations. Les différences de complications observées entre les groupes lors de l’analyse des canulations axillaires (tableau 6) montrent des profils de complications différents entre ces 3 groupes. Les patients ayant bénéficié d’une canulation axillaire, alors qu’analysés dans le groupe périphérique, ont un profil évolutif propre, constituant à ce titre un biais de confusion. Une analyse séparant les 3 sous-groupes ne pouvait être menée du fait des effectifs limités. Tableau 6. Évolution sous assistance selon l’abord vasculaire central, fémoral ou axillaire. ECLS fémorale N = 16 ECLS centrale N = 34 ECLS axillaire N = 5 Arrêt cardiaque 4 (29 %) 5 (16 %) 1 (25 %) Défaillance multiviscérale 7 (47 %) 11 (34 %) 2 (50 %) Sepsis 1 (6 %) 7 (21 %) 0 (0 %) BCPIA postopératoire 1 (7 %) 9 (29 %) 1 (20 %) Tamponnade 4 (25 %) 2 (6 %) 0 (0 %) Hémorragie site de canulation 2 (13 %) 2 (6 %) 0 (0 %) AVC postopératoire 1 (6 %) 1 (3 %) 0 (0 %) Sevrés 5 (31 %) 23 (68 %) 4 (80 %) Complication pulmonaire 7 (44 %) 16 (47 %) 1 (20 %) Insuffisance rénale dialysée 8 (50 %) 17 (50 %) 1 (20 %) Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [intervalle interquartile]. BCPIA : ballon de contre-pulsion intra-aortique ; AVC : accident vasculaire cérébral. 5. Conclusion L’ECLS offre une solution thérapeutique de sauvetage au décours d’une chirurgie cardiaque compliquée d’un choc cardiogénique réfractaire à toutes thérapeutiques médicales. Dans ces circonstances, elle permet la survie de plus de 30 à 40 % des patients. Concernant le site de canulation artérielle de cette ECLS, notre étude montre qu’en postopératoire immédiat de chirurgie cardiaque, une canulation centrale ne doit pas être écartée de principe, ses résultats étant au moins identiques à une canulation périphérique. Néanmoins, les facteurs qui conditionnent le plus les résultats sont la faible réversibilité de l’atteinte myocardique et la sévérité de l’ischémie viscérale traduite par les taux de troponine et de lactate postopératoires. Références Rastan AJ, Dege A, Mohr M et al. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock. 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mai 18, 2018

Chirurgie thoracique · Vol. 22 Mars 2018

Hernies hiatales après œsophagectomie. Étude francophone européenne multicentrique

Lucile Gust1, Philippe Nafteux2, Pierre Allemann3, Jean-Jacques Tuech4, Issam El Nakadi5, Denis Collet6, Diane Goere7, Jean-Michel Fabre8, Bernard Meunier9, Frédéric Dumont10, Gilles Poncet11, Guillaume Passot12, Nicolas Carrere13, Muriel Mathonnet14, Gil Lebreton15, Jérémie Theraux16, Frédéric Marchal17, Jack Porcheron18, Pascal-Alexandre Thomas1, Guillaume Piessen19, Xavier-Benoît D’Journo1* 1. Service de chirurgie thoracique, maladies de l’œsophage et transplantation pulmonaire, hôpital Nord, CHU de Marseille, France. 2. Service de chirurgie thoracique et des maladies de l’œsophage, KUZ Gathuisberg, Louvain, Belgique. 3. Service de chirurgie thoracique, centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne, Suisse. 4. Service de chirurgie digestive, CHU de Rouen, France. 5. Service de chirurgie digestive, hôpital Érasme, Bruxelles, Belgique. 6. Service de chirurgie digestive et endocrinienne, CHU de Bordeaux, France. 7. Département de chirurgie viscérale, institut Gustave Roussy, Villejuif, France. 8. Service de chirurgie digestive et transplantation, CHU de Montpellier, France. 9. Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, CHU de Rennes, France. 10. Service d’oncologie chirurgicale, institut de cancérologie de l’ouest, Nantes, France. 11. Service de chirurgie digestive, hôpital Édouard Herriot, Lyon, France. 12. Service de chirurgie digestive et endocrinienne, hospices civils de Lyon-centre hospitalier Lyon-Sud, France. 13. Service de chirurgie générale et digestive, CHU Purpan, Toulouse, France. 14. Service de chirurgie digestive, générale et endocrinienne, hôpital Dupuytren, Limoges, France. 15. Service de chirurgie viscérale et digestive, unité de chirurgie colorectale, CHU de Caen, France. 16. Service de chirurgie viscérale et digestive, CHU de Brest, France. 17. Département de chirurgie, institut de cancérologie de Lorraine, Nancy, France. 18. Service de chirurgie digestive et cancérologique, CHU de Saint-Étienne, France. 19. Service de chirurgie générale et digestive, CHU de Lille, France. *Correspondance : xavier.djourno@ap-hm.fr DOI : 10.24399/JCTCV22-1-GUS Citation : Gust C, Nafteux P, Allemann P, Tuech JJ, El Nakadi I, Collet D, Goere D, Fabre JM, Meunier B, Dumont F, Poncet G, Passot G, Carrere N, Mathonnet M, Lebreton G, Theraux J, Marchal F, Porcheron J, Thomas PA, Piessen G, D'Journo XB. Hernies hiatales après œsophagectomie. Étude francophone européenne multicentrique. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(1). doi: 10.24399/JCTCV22-1-GUS Résumé Objectif : après œsophagectomie, le tube digestif peut s’incarcérer dans le hiatus autour de la plastie, réalisant une hernie hiatale (HH) pouvant entraîner des syndromes occlusifs avec ischémie digestive. Méthodes : étude rétrospective multicentrique européenne francophone sur les HH après œsophagectomie : diagnostic, prise en charge chirurgicale et suites opératoires. Résultats : de 2000 à 2016, 19 centres ont réalisé 6608 œsophagectomies. Dans le suivi, 78 HH (1,2 %) ont été opérées. Elles apparaissaient plus fréquemment après abord abdominal laparoscopique qu’après laparotomie (1,4 % vs 0,7 % ; p = 0,03). Elles sont survenues précocement (≤ 90 jours) pour 17 patients (21,5 %), la première année pour 21 patients (26,6 %) et au-delà pour 41 (51,9 %), (respectivement 13, 13 et 17 opérés en urgence). La voie d’abord de réparation était : la laparotomie (n = 35 ; 45 %), notamment en cas de résection digestive, la laparoscopie (n = 19 ; 24 %), un abord thoracique (n = 13 ; 17 %) ou une thoracophrénolaparotomie (n = 11 ; 14 %). Trente-six patients ont présenté des complications, dont un décès et 13 reprises chirurgicales. Huit patients ont présenté des récidives de HH (délai 6 jours-26 mois). Conclusion : les HH après œsophagectomie ont des présentations variables. Elles peuvent entraîner des complications thoraciques ou digestives, relevant d’une prise en charge spécialisée. Abstract Hiatal hernia after esophagectomy: a survey of French-speaking European countries Introduction: After esophagectomy, part of the viscera can migrate through the hiatus to surround the gastric tube, creating hiatal hernias (HH) which eventually lead to abdominal occlusion and bowel ischemia. Methods: This retrospective multicenter study investigated the diagnosis, surgical management and follow-up of HH after esophagectomy in French-speaking European departments. Results: From 2000 to 2016, 19 departments performed 6608 esophagectomies. During follow-up, 78 cases of HH (1.2%) required surgery. These were more frequent after the laparoscopic approach than after laparotomy (1.4% vs. 0.7%; p = 0.03). The appearance of HH occurred during early follow-up (≤90 days) for 17 patients (21.5%), 21 underwent surgery during the first year (26.6%) and 41 after the first year (51.9%), with 13, 13 and 17 urgent surgeries, respectively. The surgical approaches included laparotomy (n = 35, 45%), especially when bowel resection was needed, laparoscopy (n = 19, 24%), a thoracic approach (n = 13, 17%) or a thoracophrenolaparotomy (n = 11, 14%). Complications arose in 36 patients, with one death and 13 secondary surgeries (three for secondary HH). Eight patients presented with recurrent HH (between 6 days and 26 months). Conclusion: Development of HH after esophagectomy can have a wide range of presentations, and can lead to thoracic or abdominal complications requiring specialized management. 1. Introduction L’œsophagectomie avec rétablissement de la continuité digestive à partir d’un substitut digestif autologue (gastrique, colique ou jéjunal) reste le traitement de référence des cancers de l’œsophage de stade précoce ou localement avancé dans le cadre d’une prise en charge multimodale [1,2]. Il s’agit d’une chirurgie à haut risque s’accompagnant d’une forte morbidité respiratoire ou chirurgicale notamment anastomotique [3,4]. Parmi les complications chirurgicales, les hernies digestives au travers de l’orifice hiatal ont été rapportées. Ces hernies correspondent à la migration dans le thorax de tout ou partie du contenu abdominal au travers du hiatus diaphragmatique dans lequel se situe le passage du transplant digestif nécessaire à la reconstruction de l’œsophage. Les conséquences cliniques sont potentiellement graves pouvant aller de l’occlusion à la strangulation avec perforation. Longtemps asymptomatiques, ces hernies peuvent se révéler dans un contexte brutal à distance de la première chirurgie rendant leur prise en charge parfois difficile [5-7]. Il s’agit de complications relativement rares, souvent méconnues et donc sous-estimées, pouvant aboutir à de véritables urgences chirurgicales intéressant à la fois le chirurgien digestif mais aussi thoracique. L’amélioration de la survie des patients opérés d’un cancer de l’œsophage explique vraisemblablement l’augmentation de l’incidence de ces complications [5-8]. Par ailleurs, l’augmentation des approches minimalement invasives, connues pour créer moins d’adhérences postopératoires, a été évoquée comme un élément favorisant ce type de complications [9-11]. Nous rapportons l’expérience de plusieurs centres européens francophones concernant cette pathologie, du mode de diagnostic à la prise en charge et au suivi des hernies hiatales après œsophagectomie. 2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective, multicentrique, réalisée auprès de 19 centres européens, participant au réseau FREGAT pour les centres français (base de données française des cancers œsogastriques) : un centre suisse (Lausanne), 2 centres belges (KUZ Louvain et Érasme à Bruxelles) et 16 centres français (Lille, Marseille, Bordeaux, Rouen, Villejuif, Montpellier, Rennes, Nantes, Lyon Édouard Herriot et Lyon-Sud, Toulouse, Limoges, Caen, Brest, Nancy et Saint-Étienne). Seuls trois services de chirurgie thoracique ont participé (Lausanne, Louvain et Marseille), alors que les autres sont des services de chirurgie viscérale. Le recueil des données a porté sur les patients opérés d’une hernie hiatale après œsophagectomie, quelle que soit l’indication, de manière rétrospective, à partir des dossiers médicaux des patients. Les données de l’œsophagectomie initiale (données démographiques, stade oncologique et données opératoires) ont été analysées, ainsi que le délai et le mode de diagnostic des HH, et enfin la prise en charge et les suites opératoires du traitement chirurgical de ces dernières. Le test de Chi2 a été utilisé pour la comparaison des variables qualitatives. 3. Résultats De 2000 à 2016, les 19 centres participants ont réalisé 6 608 œsophagectomies. Soixante-dix-neuf patients ont été identifiés comme ayant une hernie hiatale durant cette période, 78 opérés et un patient pour lequel une chirurgie était programmée au moment de la fin du recueil des données, soit une incidence de 1,2 %. 3.1. Œsophagectomie initiale [tableau 1] Les œsophagectomies initiales étaient le plus souvent réalisées par voie transthoracique, selon la technique de Lewis-Santy (52 patients soit 67 %). Neuf patients ont été opérés par œsophagectomie trois voies selon la technique de McKeown et 5 par voie transhiatale. Douze patients ont bénéficié d’une œsophagectomie par thoracophrénolaparotomie gauche, dont 11 dans le même centre. Tableau 1. Données pré et postopératoires de l’œsophagectomie initiale. Œsophagectomie initiale Sexe 58 hommes 21 femmes Âge 57,7 ans ASA I 21 II 43 III 11 Tumeur Adénocarcinome 56 CE 13 DM 3 Reflux 6 Traitement néoadjuvant Aucun 23 Chimiothérapie 12 Radiochimiothérapie 32 Technique chirurgicale Technique Lewis-Santy 52 McKeown 9 TH 5 TPL gauche 12 Abord abdominal Cœlioscopie 49 (63 %) Laparotomie 29 (37 %) Plastie Gastrique 70 (89 %) Jéjunale 9 (11 %) Geste sur la plastie/le diaphragme Aucun 37 (47 %) Fermeture hiatus seule 3 (3,8 %) Fixation diaphragme 7 (8,9 %) Section pilier droit 9 (11,4 %) Section pilier gauche 4 (5,1 %) Section des deux piliers 10 (12,7 %) Association de plusieurs gestes 2 (2,5 %) Données manquantes 7 (8,9 %) CE : carcinome épidermoïde ; DM : données manquantes ; TH : transhiatal ; TPL : thoracophrénolaparotomie. La plupart des procédures réalisées étaient des procédures hybrides ou par voie totalement mini-invasives (MI) : 39 Lewis-Santy sur 52 (dont 2 MI), 8 McKeown sur 9 (dont 7 MI) et 2 œsophagectomies transhiatales. Au total 49 œsophagectomies sur 79, soit 62 % des patients, ont bénéficié d’une cœlioscopie éventuellement associée à une thoracoscopie lors de la chirurgie initiale. Une plastie gastrique a été réalisée dans plus de 88 % des cas (70 patients), dont 54 anastomoses intrathoraciques et 16 cervicales. Les autres patients ont bénéficié d’une plastie jéjunale avec réalisation d’une roux-en-y et anastomose intrathoracique. Des gestes additionnels sur la plastie, de type fermeture du hiatus, fixation au diaphragme, section d’un ou des deux piliers, n’ont été réalisés que pour moins de 50 % des patients. 3.2. Diagnostic de la hernie hiatale Les délais d’apparition des hernies digestives étaient très variables selon les patients. Ainsi, 17 hernies ont été diagnostiquées durant les 3 premiers mois du suivi (soit 21,5 %), dont 12 dans les 15 premiers jours. Durant la première année de suivi, 21 patients supplémentaires ont présenté une hernie hiatale (26,6 %). Enfin, plus de 50 % des patients ont été opérés de leur HH au-delà de la première année de suivi (41/79) [figure 1]. [caption id="attachment_3999" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Délai d’apparition des hernies hiatales par rapport à l’œsophagectomie initiale.[/caption] Onze patients étaient asymptomatiques lors de la prise en charge mais présentaient de volumineuses HH contenant généralement des organes digestifs (grêle ou colon). La plupart des autres patients présentaient une association de symptômes aigus dont les plus fréquents étaient les syndromes occlusifs (n = 31) et les douleurs épigastriques (n = 26). D’autres symptômes étaient moins souvent retrouvés comme les douleurs thoraciques, la dysphagie ou la dyspnée (respectivement 10, 11 et 8 patients) [figure 2]. [caption id="attachment_4000" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Symptômes aigus et chroniques lors du diagnostic de hernie hiatale.[/caption] Dix-neuf patients présentaient des symptômes chroniques, associant essentiellement douleur épigastrique et dysphagie. Et 3 patients ont été pris en charge dans un contexte d’acutisation de symptômes chroniques, associant syndrome subocclusif et douleurs épigastriques. 3.3. Prise en charge de la hernie hiatale [figure 3] Dans près de 50 % des cas, les patients ont été opérés de leur hernie hiatale dans un contexte d’urgence (43/79). Plus le délai d’apparition entre œsophagectomie et hernie hiatale était court, plus le risque de réopération dans un contexte d’urgence était grand. Treize patients sur 17 ayant présenté une hernie digestive dans les 90 jours suivant l’œsophagectomie ont été opérés dans un contexte d’urgence (76,5 %), 13 sur 20 pour celles apparues entre 90 et 365 jours (65 %), et 17 sur 41 au-delà de la première année (41,5 %) [figure 4]. [caption id="attachment_4001" align="aligncenter" width="141"] Figure 3. Vues opératoires de la cure de hernie hiatale par thoracotomie gauche. A : présence de grêle dans la cavité thoracique gauche ; B : mise en place de points séparés pour la réparation du hiatus ; C : vue du hiatus en fin de réparation.[/caption] [caption id="attachment_4002" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Proportion de chirurgies urgentes ou programmées en fonction du délai d’apparition de la hernie hiatale par rapport à l’œsophagectomie initiale.[/caption] La voie d’abord de la chirurgie initiale et les circonstances de diagnostic influençaient le choix de la voie d’abord de la seconde chirurgie. Ainsi une cœlioscopie a été réalisée uniquement si le patient avait auparavant bénéficié d’un temps abdominal par voie cœlioscopique. Les patients opérés par laparotomie ont été repris dans 12 cas par laparotomie, 4 cas par thoracotomie gauche et une fois par vidéothoracoscopie (donnée manquante pour un patient). Enfin, 11 des 12 patients initialement pris en charge par thoracophrénolaparotomie gauche ont été réopérés par cette même voie. Au total 35 laparotomies, 19 cœlioscopies, 11 thoracophrénolaparotomies gauches, 11 thoracotomies, dont 10 à gauche et un à droite, et 2 thoracoscopies ont été réalisées. Trois cœlioscopies ont été converties en laparotomie, et 3 thoracotomies ont été élargies soit en phrénotomie (n = 1), soit en laparotomie (n = 2) [tableau 2]. Tableau 2. Données peropératoires de la prise en charge chirurgicale de la hernie hiatale. Chirurgie de la hernie hiatale Voie d'abord HH Voie d’abord Temps initial Cœlioscopie Laparotomie TPL Laparotomie 23 12 0 Cœlioscopie 17 0 1 Thoracotomie gauche 6 4 Thoracotomie droite 1 0 VTC 1 1 TPL NA NA 11 Données manquantes 1 HH : hernie hiatale ; VTC : vidéothoracoscopie ; TPL : thoracophrénolaparotomie. La voie d’abord privilégiée dans les situations d’urgence était la laparotomie, d’autant plus si une résection digestive était réalisée [figure 5]. Quatre résections de grêle ont été nécessaires, ainsi que 4 résections de colon, une résection partielle d’estomac et 2 réfections d’anastomose. L’ensemble des résections digestives ont été réalisées par laparotomie. Le hiatus quant à lui a été réparé par suture directe, éventuellement renforcée de patchs de Téflon pour 63 patients. Seuls 12 patients ont bénéficié de la mise en place d’une plaque. [caption id="attachment_4003" align="aligncenter" width="300"] Figure 5. Voie d’abord de la cure de hernie hiatale en fonction de l’urgence de la prise en charge.[/caption] La proportion d’œsophagectomie avec temps abdominal par laparotomie ou cœlioscopique était disponible pour 4 772 patients de notre cohorte, correspondant à 48 hernies digestives après œsophagectomie (incidence de 1 %). Dans cette population, une chirurgie ouverte avait été réalisée pour 3 010 patients (63,1 %) et une chirurgie par voie hybride ou totalement mini-invasive, c’est-à-dire un abord cœlioscopique pour 1 761 patients. Après laparotomie, 23 patients ont présenté une hernie soit une incidence de 0,73 % contre 25 après cœlioscopique, soit une incidence de 1,4 % (p = 0,03). 3.4. Suites opératoires [tableau 3] Un patient est décédé d’une défaillance multiviscérale, soit un taux de mortalité de 1,3 %. Trente-six patients ont présenté des complications (46 %), essentiellement d’ordre médical, et largement dominées par les complications pulmonaires. Treize reprises chirurgicales ont été nécessaires, dont trois pour récidive précoce de hernie hiatale. À long terme, 5 récidives supplémentaires ont été diagnostiquées. Soit un total de 8 récidives apparues dans un délai de 6 jours à 26 mois, avec un taux de 10,25 % dans notre série. Tableau 3. Morbidité de la chirurgie de hernie hiatale. Complications chirurgicales Récidive précoce 3 2nd look 3 Éventration/Éviscération 2 Drainage simple 1 Hémopéritoine 1 Sténose ischémique du colon 1 Décortication 1 Multiples reprises pour VAC 1 Total 13 Complications médicales Pulmonaires 17 Sepsis 4 Cardiaque 4 Neurologiques 2 Digestives 3 Rétention aiguë d’urines 3 4. Discussion Notre série est la plus large publiée à ce jour s’intéressant aux hernies digestives après œsophagectomie. Elle retrouve une incidence de hernies opérées de 1,2 %, ce qui est semblable aux données de la littérature [11]. Cette pathologie se présente sous des aspects variables, à la fois du fait des symptômes très différents qui peuvent être rencontrés, mais aussi du fait des circonstances de diagnostic et du délai d’apparition. Dans notre série les hernies digestives pouvaient apparaître soit très précocement dans les premiers jours suivant l’œsophagectomie initiale, soit plusieurs années après celle-ci. Les circonstances de diagnostic allant de hernies complètement asymptomatiques à des syndromes occlusifs nécessitant une prise en charge en urgence. Ces données expliquent l’incidence variable de cette complication dans la littérature, ainsi que leur prise en charge non standardisée. Ainsi, plusieurs points rendent la prise en charge des hernies hiatales complexe. D’une part, il s’agit d’une complication peu commune des œsophagectomies. Van Sandick et al. rapportaient que 18 cas avaient été décrits dans la littérature anglophone entre 1979 et 1997 [5]. Les grandes séries de hernies hiatales sont rares et ont été publiées par des équipes expertes, sur de longues périodes d’étude, ou proviennent de revue de la littérature parfois exposée aux biais de la sélection [7,11-13]. Selon le mode de détection des hernies digestives, soit diagnostiquées de manière systématique sur les scanners de suivi, soit uniquement les hernies symptomatiques et opérées, la littérature anglo-saxonne retrouve une incidence allant de 0,8 % à près de 20 % [tableau 4] [5-6,12-19]. Différents facteurs prédisposant ont été évoqués. Le plus important est sans doute la diffusion et l’utilisation croissante des techniques chirurgicales laparoscopiques et /ou vidéothoracoscopiques avec les œsophagectomies hybrides ou totalement mini-invasives [3,9-10]. La diminution des adhérences postopératoires associées aux techniques minimalement invasives, et notamment à la cœlioscopie pour l’abord abdominal, est l’un des facteurs le plus souvent évoqué dans la littérature pour expliquer l’incidence croissante de hernie hiatale [11,12,14,18,19]. Tableau 4. Revue de la littérature. Auteur Année Nombre patients Incidence Ouvert Hybride/MI Délai d'apparition (médiane) Chirurgie Récidive Van Sandick 1999 218 9 (4,1 %) NA NA 12 M [2 J-44 M] 6/9 (66 %) NA Kent 2008 1075 20 (1,9 %) 4 externes 4 (0,8 %) 16 (2,8 %) 32 M [46 J-7 A] 22/24 18 % urgence 6 (29 %) Price 2011 2182 15 (0,69 %) NA NA 21 M [3 J-2 A] 15/15 87 % urgence 2 (13 %) Sutherland 2011 36 TH robots 7 (19,5 %) NA NA [30 J-1 A] 100 % 2 (28,6 %) Willer 2012 39 5/39 (12,8 %) 0 5 (26 %) 18 M [3 M-20 M] 3/5 NA Ganeshan 2013 440 (suivi > 1 an) 67 (15 %) NA NA 24 M [47 J-9 A] 9/67 (13 %) NA Bronson 2014 114 9 (8 %) NA NA 14 M [2 J-97 M] 100 % 1 Benjamin 2015 120 (MI) 7 (5,8 %) NA NA 3,4M [1 M-45 M] 5/7 (71,4 %) 4 urgences 2 (23,3 %) Narayanan 2015 199 TH ouvert 9 (4,5 %) NA NA 29 M [4 M-8 A] 100 % 3 urgences 0 Matthews 2016 506 31 (6,1 %) 4 (1,8 %) 27 (9,5 %) [7 J-7 A] 30/31 7 (23,3 %) Crespin 2016 192 TH cœlio 22 (11,5 %) NA NA 7,5 M [2 J-97 M] 7/22 NA Brenkman 2017 657 45 (7 %) 19 (9 %) 21 (4,9 %) 20 M [0 J-101 M] 23/45 (51 %) 16 urgences 4 (15 %) Gust 2017 6608 79 (1,2 %) 23/3010 (0,7 %) 25/1761 (1,4 %) 13,6 M [1 J-16 A] 100 % 8 (10,25 %) MI : minimalement invasif ; NA : non applicable ; M : mois ; J : jour ; A : année : TH : transhiatal. Dans notre série, l’incidence de hernie digestive après œsophagectomie semble être plus importante pour les patients ayant bénéficié d’un abord cœlioscopique. La proportion de chirurgie hybride ou totalement mini-invasive n’était malheureusement pas disponible pour l’ensemble de notre cohorte. Cependant, pour les 4 772 patients pour lesquels la voie d’abord initiale était disponible, on observait une différence statistiquement significative entre l’incidence de hernie digestive après abord laparoscopique : 1,4 % contre 0,7 % après laparotomie. L’élargissement du hiatus diaphragmatique semble être un autre facteur favorisant, d’autant plus qu’il est associé à des techniques mini-invasives [11,14,16,18]. Ainsi, une incidence augmentée de hernie hiatale après œsophagectomie transhiatale a été rapportée par plusieurs études. La plus parlante est celle de Sutherland rapportant leur expérience initiale d’œsophagectomies transhiatales robot-assistées. Dans cette étude, 7 patients sur 36, soit 19,5 %, ont été réopérés pour cure chirurgicale de hernie hiatale dans la première année suivant la chirurgie initiale. Il est aussi intéressant de noter qu’après modification de leur technique opératoire (fixation systématique de la plastie au hiatus et fermeture de celui-ci), les auteurs n’ont plus observé de hernie. D’autres facteurs prédisposant, non retrouvé dans notre étude, comme l’influence du BMI, restent controversés car les résultats sont contradictoires dans la littérature [6,15]. Certaines études, comme celle de Ganeshan et al, se sont intéressées au taux réel de hernie hiatale après œsophagectomie. Contrairement à la population, où seules les hernies opérées étaient prises en compte, Ganeshan et al. ont évalué de manière rétrospective l’incidence de hernie digestive après œsophagectomie [15]. Il retrouve un taux relativement plus élevé de 15 % que celui habituellement observé dans la littérature. Cependant, plus de la moitié des hernies digestives n’avaient pas été diagnostiquées initialement par le radiologue et n’ont été visualisées qu’à la relecture des images pour l’étude en question. L’étude de Ganeshan et al. met donc en évidence un double problème dans la prise en charge de ces hernies. D’une part la difficulté d’en faire le diagnostic de manière prospective, les scanners de réévaluation se focalisant sur les signes d’une éventuelle récidive de la maladie et peuvant ignorer ce problème. Et donc l’incidence probablement très sous-estimée de cette complication. D’autre part, la prise en charge à instaurer en cas de découverte fortuite de ces HH. Dans notre série, près de 50 % des patients ont été opérés en urgence, avec 9 cas de résections digestives, et un décès postopératoire. De plus parmi les prises en charge électives, certains patients étaient en fait des urgences différées devant la résolution des symptômes occlusifs, mais nécessitant une prise en charge chirurgicale à court terme. Quelle est la conduite à tenir pour les hernies hiatales de découverte fortuite, asymptomatiques, devant leur potentiel évolutif vers des situations d’urgence ? Cette prise en charge n’est pas codifiée. Du fait de la rareté de cette situation, les auteurs décrivent des prises en charge au cas par cas en fonction de l’espérance de vie des patients, de la maladie sous-jacente et de leurs souhaits. Au fur et à mesure que le délai entre hernie et œsophagectomie augmente, il semblerait que les circonstances de diagnostic se modifient. Ainsi, dans notre série, la majorité des opérations en urgence se faisaient lorsque le délai était court. Un cinquième des patients ont été réopérés dans un délai inférieur aux 90 premiers jours, dans des tableaux d’urgence le plus souvent. A contrario, environ 50 % de notre population étaient pris en charge avec un délai supérieur à 1 an, avec des tableaux plus chroniques. Nous émettons l’hypothèse qu’il s’agit en fait de deux populations différentes de patients : des hernies hiatales précoces en rapport avec un défaut technique ou une complication chirurgicale de l’intervention initiale. Hypothèse qui peut être soutenue par les résultats de l’étude de Sutherland, où la modification du geste chirurgical a permis une disparition de la complication à court terme. Ou une évolution naturelle de la plastie après œsophagectomie, dont l’incidence et le diagnostic augmentent du fait de l’augmentation de survie des patients atteints de cancer de l’œsophage. Ainsi la plastie et le contenu abdominal migrent progressivement vers le thorax, créant hernie digestive et redondance. Les résultats présentés dans cette série doivent cependant être analysés avec circonspection, devant les biais potentiels de l’étude. En effet, il s’agit d’une étude rétrospective, multicentrique, concernant des centres de référence des maladies de l’œsophage, recensant les cas déclaratifs et s’intéressant aux hernies opérées. Les hernies hiatales prises en charge dans des hôpitaux périphériques ne peuvent pas être prises en compte. Ceci peut minimiser à la fois l’incidence globale de cette complication, ainsi que la proportion de hernies prises en charge dans un contexte d’urgence. 5. Conclusion Les hernies digestives après œsophagectomie sont des complications peu fréquentes mais non négligeables. Elles peuvent se présenter soit de manière précoce, souvent dans un contexte d’urgence, soit à plus long terme, évoluant à bas bruit. Ces complications peuvent nécessiter une approche thoracique ou abdominale pour leur réparation. Leur incidence semble en augmentation après chirurgie cœlioscopique et elles doivent être détectées dans le suivi à long terme. Compte tenu de l’essor des approches minimalement invasives, une fermeture systématique du diaphragme paraît recommandée pour les prévenir. Références Shapiro J, Lanschot JJ, Hulshof M, van Hagen P, van Berge Henegouwen M, Wijnhoven B et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial. The Lancet Oncology 2015 Sep;16(9):1090-1098. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00040-6 D'Journo XB, Thomas PA. Current management of esophageal cancer. J Thorac Dis 2014 May;6(Suppl 2): S253-S264. Biere SS, van Berge Henegouwen MI, Maas KW et al. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2012 May 19;379(9829):1887-1892. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60516-9 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60516-9 Briez N, Piessen G, Torres F, Lebuffe G, Triboulet JP, Mariette C. Effects of hybrid minimally invasive oesophagectomy on major postoperative pulmonary complications. Br J Surg 2012 Nov;99(11):1547-1553. doi: 10.1002/bjs.8931. https://doi.org/10.1002/bjs.8931 Van Sandick J.W, Knegjens J.L, van Lanschot J.J.B, Obertop H. Diaphragmatic herniation following oesophagectomy. Br J Surg 1999;86:109-112. https://doi.org/10.1046/j.1365-2168.1999.00979.x Benjamin G., Ashfaq A., Chang Y-H., Harold K, Jaroszewski D. Diaphragmatic hernia post-minimally invasive esophagectomy: a discussion and review of the literature ? Hernia 2015;19:635-643. https://doi.org/10.1007/s10029-015-1363-8 Brenkman H, Parry K, Noble F, van Hillegersberg R, Sharland D, Goense L et al. Hiatal Hernia After Esophagectomy for Cancer. Ann Thorac Surg 2017 Apr;103(4):1055-1062. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2017.01.026 Njei B, McCarty T.R, Birk J.W. Trends in Esophageal Cancer Survival in United States Adults from 1973 to 2009: A SEER Database Analysis. J Gastroenterol Hepatol 2016 Jun;31(6):1141-1146. https://doi.org/10.1111/jgh.13289 Haverkamp L, Seesing M, Ruurda JP, Boone J, v. Hillegersberg R. Worldwide trends in surgical techniques in the treatment of esophageal and gastroesophageal junction cancer. Dis Esophagus 2017 Jan;30(1):1-7. Mitzman B, Lutfi W, Wang CH, Krantz S, Howington JA, Kim KW. Minimally Invasive Esophagectomy Provides Equivalent Survival to Open Esophagectomy: An Analysis of the National Cancer Database. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2017 Summer;29(2):244-253. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2017.03.007 Oor JE, Wiezer MJ, Hazebroek EJ. Hiatal Hernia After Open versus Minimally Invasive Esophagectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg Oncol 2016 Aug;23(8):2690-2698. Review. https://doi.org/10.1245/s10434-016-5155-x Kent MS, Luketich JD, Tsai W, Churilla P, Federle M, Landreneau R et al. Revisional surgery after esophagectomy: an analysis of 43 patients. Ann Thorac Surg. 2008 Sep;86(3):975-983;discussion 967-974. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.04.098 Price TN, Allen MS, Nichols FC 3rd, Cassivi SD, Wigle DA, Shen KR, et al. Hiatal hernia after esophagectomy: analysis of 2,182 esophagectomies from a single institution. Ann Thorac Surg 2011 Dec;92(6):2041-2045. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.08.013 Sutherland J, Banerji N, Morphew J, Johnson E, Dunn D. Postoperative incidence of incarcerated hiatal hernia and its prevention after robotic transhiatal esophagectomy. Surg Endosc 2011 May;25(5):1526-1530. https://doi.org/10.1007/s00464-010-1429-8 Ganeshan DM, Correa AM, Bhosale P, Vaporciyan AA, Rice D, Mehran RJ et al. Diaphragmatic hernia after esophagectomy in 440 patients with long-term follow-up. Ann Thorac Surg 2013 Oct;96(4):1138-1145. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2013.04.076 Bronson NW, Luna RA, Hunter JG, Dolan JP. The incidence of hiatal hernia after minimally invasive esophagectomy. J Gastrointest Surg 2014 May;18(5):889-893. https://doi.org/10.1007/s11605-014-2481-9 Narayanan S, Sanders RL, Herlitz G, Langenfeld J, August DA. Treatment of Diaphragmatic Hernia Occurring After Transhiatal Esophagectomy. Ann Surg Oncol 2015 Oct;22(11):3681-3686. https://doi.org/10.1245/s10434-015-4366-x Crespin OM, Farjah F, Cuevas C, Armstrong A, Kim BT, Martin AV et al. Hiatal Herniation After Transhiatal Esophagectomy: an Underreported Complication. J Gastrointest Surg 2016 Feb;20(2):231-236. https://doi.org/10.1007/s11605-015-3033-7 Matthews J, Bhanderi S, Mitchell H, Whiting J, Vohra R, Hodson J et al. Diaphragmatic herniation following esophagogastric resectional surgery: an increasing problem with minimally invasive techniques?: Post-operative diaphragmatic hernias. Surg Endosc 2016 Dec;30(12):5419-5427. https://doi.org/10.1007/s00464-016-4899-5 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Cet article est issu d'un mémoire de DESC. Date de soumission : 07/09/2017. Acceptation : 04/12/2017. Pré-publication : 15/12/2017.

mai 18, 2018

Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-33 – Traitement chirurgical du kyste hydatique du poumon : quelle est la stratégie chirurgicale optimale ?

Rachid Marouf, Ihssan Alloubi Service de chirurgie thoracique, CHU Mohammed-VI, Oujda, Maroc Objectif : L’échinococcose humaine est une zoonose transmise à l’homme par l’animal. Causée par des parasites, les ténias du genre Echinococcus, c’est une maladie endémique au Maroc. Elle sévit dans les régions rurales où l’élevage des ovins et caprins est répandu, et constitue un véritable problème de santé publique. L’objectif de notre travail est d’analyser le rôle du traitement chirurgical dans la prise en charge du kyste hydatique pulmonaire, ainsi que les différentes techniques chirurgicales, et d’évaluer l’incidence des complications postopératoires. Méthode : Nous rapportons les résultats chirurgicaux d’un travail rétrospectif sur l’atteinte pulmonaire par la maladie hydatique à propos de 120 cas colligés au centre hospitalier universitaire d’Oujda, Maroc, entre janvier 2010 et décembre 2016. Résultat : La moyenne d’âge est de 38 ans. On notait une prédominance masculine avec un sexe ratio de 1,5. Le bilan radiologique a montré plusieurs aspects de kystes. La forme la plus fréquemment rencontrée était celle du kyste hydatique simple, soit 81 lésions. Le kyste hydatique était rompu ou fissuré dans 39 lésions. La localisation droite était la plus fréquente (58 % des cas). Le traitement conservateur représente 94,17 % des cas, une ponction évacuation avec capitonnage a été réalisée dans 102 cas (85 %), une péri-kystectomie dans 7 cas (5,83 %) et une énucléation selon la technique d’Ugon dans 4 cas (3,34 %). Par ailleurs, un traitement radical basé sur une résection réglée n’a été réalisé que dans 7 cas (5,83 %). Le pronostic a changé au cours des dernières années, et les résultats sont maintenant communément satisfaisants. Les complications les plus fréquentes sont l’atélectasie et la pneumopathie postopératoire. La mortalité opératoire n’excède pas 1 %. Conclusion : Le traitement du kyste hydatique pulmonaire est essentiellement chirurgical. La prophylaxie est nécessaire pour l’éradication complète de cette maladie. Surgical treatment of the hydatid cyst of the lung: what is the optimal surgical strategy? Objectives: Human echinococcosis is a parasitic disease caused by tapeworms of the genus Echinococcus. It is an endemic disease in Morocco. It is rampant in rural areas where ovine and caprine breeding is widespread, and constitutes a real public health problem. The objective of our work is to analyze the role of surgical treatment in the management of the pulmonary hydatid cyst, the different surgical techniques and to evaluate the incidence of postoperative complications. Methods: We retrospectively analyzed 120 patients with lung hydatid cysts collected at the university hospital center of Oujda, Morocco, between January 2010 and December 2016 Results: The average age is 38 years, there is a male predominance with a sex ratio of 1.5, There are a variety of radiographic images, A simple cyst was the most commonly observed lesion (81 cysts). Complicated forms were noted in 39 cases. The right lung was more frequently affected than the left (58%). Conservative treatment accounted for 94.17% of cases, Cystotomy and capitonnage were carried out in 102 cases (85%), peri-kystectomy in 7 cases (5.83%), and cyst removal with capitonnage by Ugon’s method In 4 cases (3.34%). However, radical treatment was carried out in only 5.83% of our interventions. The prognosis has changed during the last few years, and results are now commonly satisfactory. The most frequent complications are postoperative atelectasis and pneumonia. Operative mortality does not exceed 1%. Conclusion: The treatment of the pulmonary hydatid cyst is essentially surgical. Prophylaxis is necessary to eradicate the disease completely. Séance : Posters thoracique 1 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45

mai 24, 2017

Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-20 – Métastases pulmonaires des ostéosarcomes : place de la chirurgie et pronostic. À propos de 33 cas

Hazem Zribi, Amina Abdelkbir, Imen Bouacida, Mahdi Abdennadher, Sarra Zairi, Adel Marghli Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, hôpital Abderrahmen-Mami, Ariana, Tunisie Objectif : L’ostéosarcome est la tumeur osseuse maligne la plus commune de l’enfant. La survie dépend du traitement local, de la chimiothérapie et du traitement des métastases. Notre but était d’étudier l’importance de la chirurgie des métastases pulmonaires d’ostéosarcome (MPO), le pronostic et la survie. Méthode : Les données ont été recueillies à partir des dossiers de 33 patients opérés pour MPO entre 1995 et 2016. Les données ont été analysées rétrospectivement et comparées à celles de la littérature. Résultat : Trente-trois patients (13 hommes/20 femmes, âge médian 22 ans) ont eu des métastasectomies pour MPO. La découverte était faite dans le cadre du suivi systématique pour 32 patients. Le côté droit était plus fréquemment atteint (42,4 %). L’atteinte était bilatérale chez 7 patients. Il s’agissait de métastase unique dans 25 cas avec un nombre moyen de nodules de 4. Trente et un patients ont eu des résections en wedge et deux ont eu des lobectomies. La voie d’abord était une thoracotomie postérolatérale dans 27 cas, une VATS dans 4 cas, une thoracotomie latérale dans 1 cas et une sternotomie dans 1 cas. Deux patients ont eu une résection costale. Une progression tumorale postopératoire était observée chez 6 patients (18,18 %). Quatre patients ont présenté une récidive controlatérale, un patient a présenté une récidive sur le poumon opéré et un patient une récidive bilatérale. La récidive locale est survenue à 12 et 24 mois après métastasectomie. Ces 6 patients ont eu une chirurgie itérative par thoracotomie. La survie à 5 ans, calculée pour 29 patients, était de 56 % et de 75 % pour les patients avec récidive ipsilatérale (p = 0,5). Elle était de 82 % pour les patients qui ont un nodule métastatique unique et qui n’ont pas fait de récidive (p = 0,03). Conclusion : En comparant notre série avec les données de la littérature, les patients opérés pour MPO ont un pronostic et une survie meilleurs par rapport à ceux non opérés, surtout en cas de métastase unique. Osteosarcoma pulmonary metastases: role of Surgery and prognosis. About 33 cases Objectives: Osteosarcoma is the most common malignant bone sarcoma in the children and adolescents. The survival of patients with osteosarcoma depends on chemotherapy, local treatment and metastasectomies. Our aim was to clarify the therapeutic effect and prognostic factors of metastasectomy. Methods: Clinical data from patients who were operated for osteosarcoma lung metastasis MPO between 1995 and 2016 were reviewed. All surgical and postoperative data were analysed retrospectively. Results: Thirty three patients (11 male/22 female; median age 22 years) underwent pulmonary metastasectomy for MPO. The discovery was by a CT scan for 32 patients. The right side was the most affected side (42.4%). Metastases were bilateral for 7 patients. It was single metastasis in 25 cases and the an average number of nodules was 4. Thirty-one patients underwent wedge resection and 2 patients underwent lobectomy. Video assisted thoracoscopic surgery (VATS) was used in 4 cases, posterior-lateral thoracotomy in 2 cases, a lateral thoracotomy in 1 case and a sternotomy in 1 case. Two patients had an associated costal resection. Postoperatively, tumor progression was observed in 6 patients (18.18%). The 6 patients had pulmonary recurrence only; 4 patients (12.12%) had a controlateral recurrence in the nonoperated lung, 1 patient (3.03%) had an ipsilateral recurrence in the operated lung and 1 patient presented multiple bilateral pulmonary metastases. Local recurrence in the operated lung developped 12 and 24 months after metastasectomy. All 6 of these patients underwent secondary lung metastasectomy by thoracotomy. Overall 5 year-survival, calculated for 29 patients, was 56% and 75% in case of repeated metastasectomy (p=0.5). It was 82% for patients with a single metastatic nodule who had no recurrence (p=0.03). Conclusion: Comparing with literature data, patients who underwent metastasectomy have better prognosis and survival than those not undergoing metastasectomy, especially in the case of single metastatic nodule. Séance : Communications libres thoracique - vendredi 9 juin - 8:00-10:00

mai 24, 2017

Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-16 – Hernies hiatales après œsophagectomies : étude francophone européenne multicentrique

mai 24, 2017

Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-05 – Résultats de l’endartériectomie pulmonaire combinée aux pontages coronariens

Julien Guihaire, Olaf Mercier, Ramzi Ramadan, Sacha Mussot, Dominique Fabre, Alexandre Azmoun, Rémy Nottin, Philippe Deleuze, Elie Fadel Service de chirurgie cardiaque adulte, service de chirurgie thoracique vasculaire et transplantation cardio-pulmonaire, hôpital Marie-Lannelongue, université Paris Sud, Le Plessis-Robinson Objectif : L’endartériectomie pulmonaire (EAP) est le traitement de référence de l’hypertension pulmonaire postembolique. Un sous-groupe de patients présente des lésions coronaires associées. L’objectif de ce travail est d’analyser les résultats de l’EAP combinée aux pontages aortocoronariens (PAC). Méthode : Entre janvier 2004 et décembre 2014, 1020 patients ont bénéficié d’une EAP sous CEC en hypothermie profonde, dont 58 (74 % d’hommes) ont eu une revascularisation myocardique concomitante avec une moyenne de 1,6 ± 0,1 PAC par patient. Les PAC étaient réalisés durant le réchauffement. Les caractéristiques des populations et les résultats postopératoires ont été comparés entre le groupe EAP isolée (iEAP) et le groupe EAP+PAC (pEAP). Résultat : Les patients du groupe pEAP étaient plus âgés (60,7 ± 0,7 vs 71,4 ± 1,0 ans, p < 0,001) et plus souvent exposés au tabac (41 % vs 57 %, p = 0,019). Les résistances vasculaires pulmonaires préopératoires (706 ± 29 vs 803 ± 55 dynes.sec.cm-5, p = 0,259) et la fraction d’éjection du ventricule gauche (64,9 ± 0,5 % vs 62,8 ± 1,7 %, p = 0,186) n’étaient pas différentes entre les groupes iEAP et pEAP. Les temps de clampage aortique (219 ± 1 vs 243 ± 5 min, p < 0,001) et de CEC (101 ± 1 vs 129 ± 3, p < 0,001) étaient plus longs dans le groupe pEAP. L’amélioration de l’hémodynamique pulmonaire était similaire entre les groupes. La durée de ventilation mécanique (4,0 ± 0,2 vs 14,9 ± 3,8 jours, p < 0,001) et le taux de pneumopathie postopératoire (6,3 vs 36,2 %, p < 0,001) étaient plus élevés après pEAP. La survie à un mois (95,2 vs 87,3 %), 6 mois (94,4 vs 79,2 %) et 5 ans (92,3 vs 74,7 %) était inférieure dans le groupe pEAP (p < 0,001). Conclusion : L’endartériectomie pulmonaire combinée aux pontages coronariens étaient associée à une surmortalité hospitalière, malgré un bénéfice sur l’hémodynamique pulmonaire comparable à celui de l’endartériectomie pulmonaire isolée. L’âge avancé des patients, le temps de CEC plus long et les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique pourraient limiter les résultats de cette chirurgie combinée. Outcomes of concomitant pulmonary endarterectomy and coronary artery bypass grafting Objectives: Pulmonary endarterectomy (PEA) is the treatment of choice for patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. A subset of patients present with concomitant coronary artery disease. We sought to investigate the postoperative outcomes after PEA combined with coronary artery bypass graftings (CABG). Methods: Between January 2004 and December 2014, 1,020 patients underwent PEA with circulatory arrest under deep hypothermia. Among these patients, 58 (74% males) had concomitant myocardial revascularization with 1.6±0.1 CABG per patient. CABG were performed under cardiopulmonary bypass (CPB) during the rewarming period. Baseline characteristics and postoperative outcomes were compared between isolated PEA (iPEA group) and PEA combined with CABG (cPEA group). Results: Patients in the cPEA group were older (60.7±0.7 vs. 71.4±1.0 years, P<0.001) and more frequently cigarette smokers (41% vs. 57%, P=0.019). Preoperative pulmonary vascular resistance (706±29 vs. 803±55 dynes.sec.cm-5, P=0.259) and left ventricular ejection fraction (64.9 ± 0.5% vs. 62.8 ± 1.7%, P=0.186) were not different between iPEA and cPEA groups respectively. Longer mean aortic cross clamping time (219±1 vs. 243±5 min, P<0.001) and CPB time (101±1 vs. 129±3, P<0.001) were observed in cPEA patients. Mean changes in pulmonary hemodynamics after PEA were not different between groups. Duration of mechanical ventilation (4.0±0.2 vs. 14.9±3.8 days, P<0.001) and the rate of postoperative pneumonia (6.3 vs. 36.2%, P<0.001) were higher after cPEA. One-month (95.2 vs. 87.3%), 6-month (94.4 vs. 79.2%) and 5-year (92.3 vs. 74.7%) survival rates were lower in cPEA group (P<0.001). Conclusion: Despite similar improvement in pulmonary hemodynamics after pulmonary endarterectomy, patients who underwent combined PEA and CABG had a lower mid-term survival. Our study suggests that advanced age, aortic cross clamping time and ventilator-associated pneumonia may adversely impact on postoperative outcomes in this population. Séance : Communications libres thoracique - jeudi 8 juin - 8:30-10:00

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-49 – Infections sternales après pontages aorto-coronariens bimammaires dans les populations à hauts risques

Justine Ravaux, Tami Guennaoui, Florence Schraverus, Christian Mélot, Peter Schraverus Service de chirurgie cardiovasculaire, grand hôpital de Charleroi ; service de chirurgie cardiovasculaire, centre hospitalier Jolimont ASBL ; service des urgences, hôpital universitaire Erasme, Bruxelles, Belgique Objectif : Le prélèvement artériel bimammaire (BIMA) reste peu utilisé dans la chirurgie de revascularisation myocardique ; surtout chez les patients âgés, diabétiques ou obèses. Dans cette étude, nous avons analysé chez ces patients l’incidence d’infection sternale, d’instabilité sternale et de reprise chirurgicale pour saignement. Méthode : Une étude rétrospective unicentrique observationnelle a été réalisée dans notre centre, le grand hôpital de Charleroi (Gilly, Belgique). 319 patients soumis à des pontages aorto-coronariens ont été inclus de décembre 2011 jusqu’à décembre 2015. Trois mesures principales (incidence d’infection sternale [SWI], instabilité sternale [SI] et reprise chirurgicale pour saignement [RIB]) ont été analysées, chez les patients obèses vs non obèses, diabétiques vs non diabétiques et âgés vs plus jeunes. Résultat : Sur 319 patients, 14 SWI, 11 SI et 6 RIB ont été décomptées. Le taux de mortalité est de : SWI : 2/14 vs 17/305 p = 0,178 ; SI : 2/11 vs 17/308 p = 0,081 ; RIB: 2/6 vs 17/313 p = 0,004. Chez les obèses (n = 113) vs non-obèses (n = 206), il n’y a pas de différence significative pour SWI (p = 0,263), SI (p = 0,565) et RIB (p = 0,332). Dans le groupe diabétiques (n = 118) vs non diabétiques (n = 201), il n’y a pas de différence significative pour : SWI (p = 0,642), SI (p = 0,497) et RIB (p = 0,298). Dans le groupe des patient âgés (n = 62) vs patients plus jeunes (n = 257), il n’y a pas de différence pour SWI (p = 0,619), SI (p = 0,915) et RIB (p = 0,385). Conclusion : L’obésité, l’âge et le diabète traité par insuline ou non ne semblent pas être des facteurs de risques de développement d’une infection sternale, d’instabilité sternale ou encore de reprise chirurgicale pour saignement. Néanmoins, le taux de mortalité était plus élevé dans le groupe de patients bénéficiant d’une réintervention. Bilateral internal mammary artery bypass grafting and sternal wounf infection in high-risk population Objectives: Bilateral internal mammary arteries (BIMA) remain underused in coronary artery bypass grafting (CABG), especially in elderly, diabetics and obese patients. In this study, we aim to investigate in these high-risk patients the incidence of sternal wound infection, sternal instability, and re-intervention for bleeding. Methods: A single-centre retrospective observational study was made in our centre Grand Hôpital de Charleroi, Gilly, BELGIUM. 319 patients undergoing CABG’s from December 2011 to December 2015 were included. Three main outcome measures (incidence of sternal wound infection (SWI), sternal instability (SI), and re-intervention for bleeding (RIB) were investigated in obese vs non-obese patients, diabetic vs non diabetic patients, and elderly vs younger patients. Results: Among the 319 patients, 14 have SWI, 11 have SI, and 6 have RIB. Incidence of death rate was: SWI: 2/14 vs 17/305 p=0.178; SI: 2/11 vs 17/308 p=0.081; RIB: 2/6 vs 17/313 p=0.004. In obese (n=113) vs non-obese (n=206) patients, there was no difference for SWI (p=0.263), SI (p=0.565), and RIB (p=0.332). In diabetic (n=118) vs non diabetic (n=201) patients there was no difference for: SWI (p=0.642), SI (p=0.497), and RIB (p=0.298). In elderly (n=62) vs younger (n=257) patients, there was no difference for SWI (p=0.619), SI (p=0.915), and RIB (p=0.385). Conclusion: Obesity, age and diabetes treated by insulin (or not) do not seem to be risks factors for developing SWI, SI or RIB in patients receiving a CABG using BIMA. Nevertheless, mortality was higher in patients requiring RIB. Séance : Posters cardiaque 2 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45

mai 24, 2017

Anesthésie · Vol. 21 Abstracts 2017

A-11 – Arrêt cardiaque en chirurgie cardiaque, incidence et évolution : étude monocentrique

Aurore Ughetto, Philippe Burtin, Bastian Nucci, Patrick Courant, Rudy Berthezene Service d’anesthésie-réanimation cardio-vasculaire, clinique du Millénaire, Montpellier Objectif : Les arrêts circulatoires après chirurgie cardiaque (AC-CCARD) sont rarement étudiés. La survie hospitalière (SH) varie de 18 à 60 %. Notre objectif est de déterminer l’incidence et les facteurs associés au pronostic des AC-CCARD ainsi que l’observance des recommandations européennes (2009). Méthode : Les AC-CCARD sont définis par un MCE ou CEE après chirurgie cardiaque et sont collectés rétrospectivement en croisant les bases de données de chirurgie cardiaque et d’arrêts cardiaques intrahospitaliers. Les données recueillies sont : âge, sexe, comorbidités, type de chirurgie, durées de CEC et clampage, délai et caractéristiques de l’AC, survie immédiate (SI) et hospitalière (SH), IGS et durée de séjour. Les patients avec et sans arrêt cardiaque sont comparés par Chi2 et test de Student (p < 0,05 significatif). Résultat : 43 patients sur 2936 ont présenté un AC (14,74/1000). La SI des AC-CCARD était de 60,5 % et la SH de 32,5 %. Cinq AC-CCARD (11,7 %) sont survenus en préopératoire, 7 (16,3 %) en peropératoire et 31 (72 %) en postopératoire. L’ischémie myocardique (34,9 %) et l’hypoxie sévère (16,3 %) étaient les principales causes. Les rythmes non choquables (53,5 %) étaient plus fréquents que les rythmes choquables (46,5 %). Parmi les AC postopératoires, 35,4 % sont survenus < 24h (SH 72,7 %) et 64,6 % sont survenus après (SH 12,5 %). Il n’existe aucune différence entre les patients CCARD et AC-CARDD, pour l’âge (67 ± 11,2 vs 70,5 ± 7 ; NS), le BMI, l’EuroSCORE, la durée de CEC (69,9 ± 45min vs 82,7 ± 47min ; NS) et de clampage (53,6 ± 31,7min vs 61,2 ± 36,4 min ; NS). La FEVG préopératoire était significativement abaissée chez les AC-CCARD (50,5 ± 12,6 % vs 57 ± 10,4 ; p < 0,001). La survie était associée à l’âge (survivants 67,2 ± 6, décédés : 74,7 ± 8,5 ; p < 0,005), une CEC plus courte et un rythme initial choquable. Conclusion : L’incidence des AC-CCARD est faible et la SH est comparable aux autres séries. L’âge et l’altération de la FEVG préopératoire apparaissent comme des facteurs de survenue et de mauvais pronostic. Les recommandations sont peu suivies : 3 patients ont été traités par ECMO et 2 patients ont bénéficié d’une resternotomie en urgence. Parmi les survivants, aucune complication n’était liée au massage cardiaque. Une étude multicentrique est nécessaire pour évaluer l’épidémiologie, les facteurs de risque et le pronostic des AC-CCARD. Cardiac arrest in cardiac surgery patients, incidence and outcome: a single center report Objectives: cardiac arrests after cardiac surgery (CACS) are seldomly reported. Hospital survival varies from 18% to 60%. Heterogeneity of care and outcome has led to the publication of guidelines in 2009. We reviewed all cardiac surgery perioperative CA to assess our actual incidence, predictive factor, outcome and attention to european guidelines. Methods: CACS are defined by CPR and/or defibrillation after cardiac surgery and are retrospectively analyzed with the institution cardiac surgery database and the In-hospital CA database. We recorded age, sex, comorbidities, type of procedure, bypass and clamping time, CPR survival (IS), hospital survival (HS),SAPS II. Comparisons were made between cardiac surgery patients with (CACSP) or without CA(CSP) using Khi2 and Student test (p Results: Among 2916 patients, 43 presented a CA (14.74/1000). In CACSP, IS was 60.5% and HS 32.5. Five (11.7%) CACS occured preoperatively, 7 (16.3%) during the operation and 31 (72%) during the postoperative follow-up. Myocardial ischemia (34.9%) and severe hypoxia (16.3%) were the 2 main causes of CACSP. Non-schokable rhythms (53.5%) were more frequent than schokable rhythms (46.5%). Among postoperative CSPCA, 35.4% occured Conclusion: CACS incidence is low and HS is similar to previous reports. Low preoperative LVEF and age were associated with an increased risk and poor prognosis. Guidelines are weakly implemented: 3 patients were treated with ECMO and resternotomy was only performed in 2 patients. Among survivors, no damage could be related to chest compression. A large multicenter study is needed to assess epidemiologic and outcome factors. Séance : Posters anesthésie - vendredi 9 juin - 12:15-13:45

mai 24, 2017

Anesthésie · Vol. 21 Abstracts 2017

A-03 – Intérêt du dosage plasmatique de l’Endocan dans la survenue d’une pneumopathie en postopératoire de chirurgie cardiaque : étude Endolung

Andrea Perrotti, Camille Chenevier-Gobeaux, Fiona Ecarnot, Benoît Barrucand, Guillaume Flicoteaux, Philippe Lassalle, Sidney Chocron Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU Jean-Minjoz, Besançon Objectif : Suite aux résultats de l’étude pilote présentée au congrès de Nantes (2016), nous avons évalué la valeur prédictive du dosage de l’Endocan dans la survenue d’une pneumopathie postopératoire en chirurgie cardiaque. Méthode : Cent cinquante-cinq patients programmés pour une chirurgie cardiaque élective avec circulation extracorporelle ont été inclus. Cinq prélèvements sanguins sont été effectués pour le dosage d’Endocan (préopératoire, 6, 24, 48 et 72 heures après la fin de la chirurgie). La PCT et la protéine C-réactive (CRP) ont également été mesurées (24 et 72 heures). Les facteurs prédictifs indépendants de la pneumopathie postopératoire (PPO) ont été identifiés par régression logistique. Les valeurs de seuil de l’Endocan prédictives de PPO ont été déterminées par l’utilisation de courbes ROC. Résultat : Dix-sept patients ont développé une pneumopathie postopératoire. Une valeur d’Endocan > 3,7 ng/ml avant l’induction de l’anesthésie, ou > 12,1 ng/ml 6 heures après la chirurgie ; un BMI > 27, ainsi que la durée d’intervention étaient des facteurs prédictifs indépendants de la survenue d’une pneumopathie postopératoire. À l’induction de l’anesthésie, une valeur d’Endocan supérieure à 3,7 ng/ml avait une sensibilité de 65 % et une spécificité de 72 % ; tandis qu’à 6 heures, la valeur seuil était de 12,1 ng/ml avec une sensibilité de 71 % et une spécificité de 75 %. Le diagnostic de pneumopathie par le dosage de l’Endocan permet un gain de temps moyen de 96 ± 60 heures par rapport au diagnostic clinique. Conclusion : L’Endocan apparaît être un marqueur précoce de la pneumopathie postopératoire en chirurgie cardiaque. Is Endocan a diagnostic marker for pneumonia after cardiac surgery? The Endolung Study Objectives: Postoperative pneumonia (POP) following heart operation may be life-threatening. This study aimed to evaluate the interest of Endocan plasma levels in predicting pulmonary infection after cardiac surgery. Methods: The authors prospectively included 155 patients scheduled to undergo elective cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Serum level of Endocan, was measured at 5 timepoints (preoperative, and 6, 24, 48 and 72 hours after the end of surgery). PCT and C-reactive protein (CRP) were collected at 24 and 72 hours. The preoperative and postoperative characteristics of the patients were recorded. Independent predictors of postoperative pneumonia were identified by logistic regression. Predictive threshold values of Endocan for POP were determined using receiver operating characteristic curve analysis. Results: Seventeen patients (11%) developed postoperative pneumonia. Endocan >3.7 ng/mL before general anesthesia, or >12.1 ng/mL 6 hours after surgery, BMI >27, and duration of the operation were independent predictors of POP. At induction of anesthesia, an Endocan cut-off value of 3.7 ng/mL had a 65% sensitivity and a 72% specificity; while at 6 hours, these values were 71% and 75% respectively, with a cut-off value of 12.1 ng/mL. The time saved by Endocan dosage compared to clinical diagnosis of postoperative pneumonia was 96±60 hours. Conclusion: This study showed that Endocan is an early marker of postoperative pneumonia in patients following cardiac surgery. Séance : Communications libres anesthésie - vendredi 9 juin - 8:00-10:00

mai 24, 2017

Étiquette : surgery – complications

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