Étiquette : Robotique

Chirurgie thoracique · Vol. 21 Décembre 2017

Lancement d’un programme de chirurgie thoracique robot-assistée : étude de la sécurité des soins et de la qualité dans le cadre de la courbe d’apprentissage
Henri de Lesquen* (recueil des données, écriture, statistiques), Ilies Bouabdallah (recueil des données), Diane Mège (Statistiques), Charles-Henri David (recueil des données), Joséphine Chenesseau (recherche bibliographique), Lucile Gust (relecture), Geoffrey Brioude (relecture), Delphine Trousse (relecture), Xavier Benoît D’journo (relecture), Christophe Doddoli (opérateur, relecture), Pascal Alexandre Thomas (directeur, opérateur, relecture)   Service de chirurgie thoracique, maladies de l’œsophage et transplantation pulmonaire. APHM * Correspondance : henridelesquen@gmail.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-4-DEL Citation : De Lesquen H, Bouabdallah I, Mège D, David CH, Chenesseau J, Gust L, Brioude G, Trousse D, D'Journo XB, Doddoli C, Thomas PA. Lancement d’un programme de chirurgie thoracique robot-assistée : étude de la sécurité des soins et de la qualité dans le cadre de la courbe d’apprentissage. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(4). doi: 10.24399/JCTCV21-4-DEL Résumé Objectif : comparer l’expérience initiale de chirurgie robotique (RATS) avec celle d’un programme de chirurgie vidéo-assistée (VATS) établi. Méthodes : les résultats précoces de 76 patients opérés d’une lobectomie pour cancer selon une technique VATS par le chirurgien le plus expérimenté ont été comparés aux résultats de 87 patients opérés avec une technique RATS par un seul chirurgien pendant 24 mois. Résultats : le temps opératoire était plus long dans le groupe RATS (moyennes : 134,5 ± 37,7 min vs 154,2 ± 47,3 min ; p = 0,004). La morbidité globale était similaire (43,4 % vs 39,1 %, p = 0,57). Cinq patients dans le groupe VATS ont nécessité des transfusions sanguines et 1 dans le groupe RATS (p = 0,12). Les taux de réadmission à 90 jours étaient similaires (3,9 % vs 6,9 % ; p = 0,38). Les taux de mortalité à 90 jours étaient de 2,6 % et 0 % (p = 0,12). Un plus grand nombre de ganglions N2 étaient prélevés dans le groupe VATS (moyennes : 9,92 ± 5,41 vs 6,24 ± 5,584 ; p < 0,0001). La proportion d’une réévaluation à la hausse du stade ganglionnaire était similaire dans les deux groupes (16 % vs 13 % ; p = 0,65). Conclusion : la technique RATS dès ses débuts semble être aussi sûre et efficace que la technique VATS pour la période postopératoire de 90 jours.   Abstract Launching a successful robotic thoracic surgery program: a focus on safety and quality in a learning curve setting  Introduction: The purpose of this study was to compare our initial experience with RATS pulmonary lobectomy with that of our well-established VATS program. Methods: We compared the early outcomes of those 81 patients having had a 3-port full thoracoscopic lobectomy performed by the most experienced VATS surgeon with those 91 patients having had a 3-arm RATS lobectomy performed by a single surgeon during a 24-month period. Results: Operative time was longer in the RATS group (mean: 134.5 ± 154.2 minutes vs. 37.7 ± 47.3 minutes; p = 0.004). Overall morbidity was similar (43.4% vs. 39.1%; p = 0.57). Five patients in the VATS group required blood transfusions and only one in the RATS group (p = 0.12). Readmission rates at 90 days were similar (3.9% vs. 6.9%; p = 0.38). The 90-day mortality rates were 2.6% and 0% (p = 0.12). More N2 nodes were removed in the VATS group (mean: 9.92 ± 5.41 vs. 6.24 ± 5.584; p < 0.0001). The proportion of lymph node upstaging was similar in both groups (16% vs. 13%; p = 0.65). Conclusions: Our early experience of pulmonary lobectomy by RATS appears to be as safe and more mature than VATS, with  regards to the 90-day postoperative period.   1. Introduction La chirurgie thoracique robot-assistée est en plein essor : aux États-Unis, entre 2008 et 2010, elle a permis la réalisation de 0,2, 1,2 % puis 3,4 % des lobectomies. En 2011, la Haute Autorité de santé recensait en France 39 centres équipés d’un robot, alors que cinq ans plus tard 99 établissements en étaient dotés. Cette étude s’inscrit dans le cadre de l’évaluation de nos pratiques cliniques. Ainsi, il est apparu opportun d’évaluer le programme de chirurgie robotique débuté en 2013. Notre service compte quatre chirurgiens seniors certifiés, deux chirurgiens VATS (Video-Assisted Thoracic Surgery) et deux chirurgiens RATS (Robot-Assisted Thoracic Surgery), et illustre un programme de chirurgie minimalement invasive à maturation avec la réalisation de 2013 à 2015 de 459 lobectomie dont quasiment les 2/3 par voie minimalement invasive (chirurgie ouverte : n = 166, soit 36 % ; VATS : n = 179, soit 39 % ; RATS : n = 114, soit 25 %, données de la base locale EPITHOR). L’objectif de cette étude est d’évaluer la qualité et la sécurité accordées par l’utilisation de cette technique minimalement invasive, appelée ici RATS, en comparant la cohorte de lobectomies pour cancer opérée par le premier chirurgien RATS du service dès ses débuts, aux procédures effectuées par l’opérateur VATS le plus expérimenté sur la même période.   2. Patients et méthodes Ce protocole a été soumis au Comité d’éthique de la Société français de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (référence : CERC-SFCTCV-2016-9-14-16-29-31-deHe).   2.1. Dessin de l’étude Il s’agit d’une étude monocentrique, rétrospective basée sur un renseignement prospectif des données dans la base locale EPITHOR®. La période d’inclusion débute en octobre 2013, date de la première lobectomie RATS à la suite de l’installation d’un robot DaVinci Si® (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, Californie, États-Unis) au CHU Marseille-Nord et se termine en octobre 2015. Tous les patients opérés d’une lobectomie élective pour une suspicion de cancer pulmonaire par une technique minimalement invasive par les deux chirurgiens (PT et CD) ont été inclus. (PT, n = 76 ; CD, n = 87). Il s’agissait de patients porteurs de lésions secondaires ou primitives de stade cIA-B et en cas de comorbidités respiratoires de lésions de stade cIIA, voire cIIB-IIIa pour lesquels une évaluation ganglionnaire médiastinale préopératoire avait éliminé une situation N2. La technique vidéo-assistée utilisait, par une approche postérieure, 3 trocarts en triangulation axillaire de 10,5 mm, 11,5 mm postérieur et 25 mm sans écartement costal, et un optique 30°. La dissection était faite au dissecteur ultrasonique. La progression « fissure less » ou « fissure first » était choisie en fonction des constatations anatomiques peropératoires. La technique robot-assistée employait 3 bras en alignement avec une légère triangulation, un trocart « assistant » de 12 mm et un optique de 30°. Le docking s’effectuait par le haut du chariot patient. La dissection était faite à l'aide d'un ciseau monopolaire et d'une pince fenêtrée bipolaire. Une pince à préhension fenêtrée pouvait être utilisée. Par le trocart assistant, l’utilisation d’une Endo Clinch facilitait l'exposition par mobilisation des lobes et permettait l’utilisation d’agrafeuse mécanique linéaire par le chirurgien habillé. Une progression « fissure first » était toujours réalisée. Le choix de la réalisation d’un curage ou d’un échantillonnage ganglionnaire systématique était à la discrétion du chirurgien. Le curage radical médiastinal était réalisé en bloc dans les deux techniques   2.2. Population Les données démographiques renseignées concernaient l’âge, le sexe, l’indice de masse corporel, la date de la procédure et les dates d’hospitalisation. Les comorbidités recherchées étaient pour chaque patient : les antécédents de broncho-pneumopathie chronique obstructive, d’hypertension artérielle, d’artérite oblitérante des membres inférieurs, de coronaropathie, de diabète, d’insuffisance cardiaque congestive, d’insuffisance rénale chronique. Les évènements étudiés concernaient la morbidité et la mortalité intrahospitalières jusqu’à J90 et extrahospitalières jusqu’à un an de suivi. Les complications postopératoires ont été classées en complications respiratoires (pneumopathie, pleurésie, pneumothorax nécessitant un drainage thoracique, atélectasie, exacerbation de bronchite chronique), cardiovasculaires (fibrillation atriale, syndrome coronarien aigu, maladie thromboembolique veineuse), infectieuses (abcès de paroi, infection urinaire) et iatrogènes (hémothorax, fuites aériennes pulmonaires > 5J, rétention aiguë d’urine nécessitant un sondage vésical, paralysie récurrentielle identifiée par un spécialiste).   2.3. Méthodologie statistique Il s’agit d’une étude descriptive observationnelle. Pour la saisie des données, le logiciel Filemaker Pro Advanced 12.0 v3® (Filemaker Inc., Santa Clara, Californie, États-Unis) a été utilisé afin d’extraire les données de la base EPITHOR® locale. La collection et l’analyse des données ont été réalisées au moyen du logiciel Excel : Mac 2011® (Microsoft® Corp., Remington, Washington, États-Unis). Les variables quantitatives étudiées sont l’âge, l’IMC, le tabagisme, le VEMS, le DLCO, le temps opératoire et le temps d’occupation de salle. Elles sont exprimées en moyennes et écarts types. Les variables qualitatives étudiées sont la tranche d’âge (18-55, 56-64-> 65 ans), l’histoire tabagique (jamais fumé, sevré depuis > 1 an, sevré depuis > 5 semaines, non sevré ou sevré depuis < 5 semaines), les comorbidités (HTA, AOMI, diabète, coronaropathie, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, BPCO), le score ASA (1 à 3), le PS (0 à 2), le stade TNM, la localisation de la tumeur, les complications (respiratoires, cardiovasculaires, infectieuses, iatrogènes), le score de Clavien-Dindo (0 à 5) associé, les taux de mortalité et les réadmissions. Elles sont exprimées en valeur binaire. Pour la comparaison des deux groupes, le test de Chi2 ou le test de Fisher, le cas échéant, ont été utilisés pour comparer les variables qualitatives. Les analyses statistiques ont été réalisées avec la version du logiciel IBM SPSS Statistics 20.0.0. (IBM Corp. in Armonk, New York, États-Unis).   3. Résultats Il n’est pas retrouvé de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les caractéristiques de la population et des tumeurs [tableaux 1 et 2]. la sécurité du patient, la morbimortalité retrouvée est équivalente dans les deux groupes [tableau 3]. Une conversion en thoracotomie a dû être réalisée pour 9 patients (5,5 %), 6 (7,9 %) dans le groupe VATS et 3 (3,5 %) dans le groupe RATS (p = 0,22), en raison de plaies vasculaires (1 [1,3 %] vs 2 [2,3%]), de problèmes techniques (2 [2,6 %] vs 1 [1,1 %]), de symphyse (2 [2,6 %] vs 0) ou de progression oncologique (1 [1,3%] vs 0). Les pertes sanguines reportées sont statistiquement inférieures dans le groupe RATS associées à un moindre recours à l’acte transfusionnel [tableau 4]. Enfin, 6 (8,3 %) patients du groupe RATS contre 1 (1,3 %) dans le groupe VATS ont eu une lobectomie pour une lésion bénigne (p = 0,12).   Tableau 1. Caractéristiques de la population. Tous (n=163) VATS (n=76) RATS (n=87) p Âge (moyenne, écart type), an 63,9 ± 10,9 64,9 ± 11,6 63,1 ± 10,2 0,309 Tranche d'âge 18-55 ans 30 (18 %) 10 (13 %) 20 (23 %) 0,249 56-64 ans 57 (35 %) 27 (36 %) 30 (35 %) >65 ans 76 (47 %) 39 (51 %) 37 (43 %) Sexe Homme 88 (54 %) 38 (50 %) 50 (58 %) 0,376 Femme 74 (45 %) 38 (50 %) 36 (41 %) Indice de Masse Corporelle (moyenne, écart type) kg/m2 25,1 ± 4,1 25,0 ± 4,5 25,2 ± 3,8 0,687 Tabagisme (moyenne, écart type) PA 32,0 ± 26,3 31,0 ± 26,2 33,0 ± 26,5 0,63 Historique Jamais fumé 40 (32 %) 24 (32 %) 16 (18 %) 0,254 Sevré depuis > 1 an 60 (37 %) 24 (32 %) 36 (41 %) Sevré depuis > 5 semaines 22 (14 %) 10 (13 %) 12 (14 %) Non sevré ou sevré < 5 semaines 41 (256 %) 18 (24 %) 23 (26 %) Comorbidités HTA 61 (37 %) 33 (43 %) 28 (32 %) 0,139 AOMI 24 (15 %) 14 (18 %) 10 (12 %) 0,213 Diabète 16 (10 %) 7 (9 %) 9 (10 %) 0,808 Coronaropathie 15 (9 %) 8 (11 %) 7 (8 %) 0,585 Insuffisance cardiaque 2 (1 %) 1 (1 %) 1 (1 %) 0,923 Insuffisance rénale 19 (12 %) 7 (9 %) 12 (14 %) 0,363 BPCO 37 (23 %) 15 (20 %) 22 (25 %) 0,399 Chimiothérapie antérieure 28 (17 %) 10 (13 %) 18 (21 %) 0,192 VEMS (moyenne, écart type) % 90,5 ± 20,3 88,5 ± 21,7 92,2 ± 19,0 0,246 DLCO (moyenne, écart type) % 64,55 ± 19,4 66,8 ± 17,1 62,4 ± 21,3 0,157 ASA 1 13 (8 %) 6 (8 %) 7 (8 %) 0,192 2 117 (72 %) 50 (66 %) 67 (77 %) 3 33 (20 %) 20 (26 %) 13 (15 %) PS 0 144 (88 %) 67 (88 %) 77 (89 %) 0,364 1 17 (10 %) 9 (12 %) 8 (9 %) 2 2 (1 %) 0 (0 %) 2 (-2 %)   Tableau 2. Caractéristiques des tumeurs. tous (n = 163) VATS (n = 76) RATS (n = 87) p Stade cTNM cT1aN0 87 53 % 42 55 % 45 52 % 0,705 cT1bN0 34 21 % 15 20 % 19 22 % cT2aN0 24 15 % 8 11 % 16 18 % cT2bN0 2 1 % 1 1 % 1 1 % cT3N0 9 6 % 5 7 % 4 5 % cT4N0 1 1 % 1 1 % 0 0 % cT1aN1 4 3 % 3 4 % 1 1 % cT2aN1 2 1 % 1 1 % 1 1 % Évaluation ganglionnaire préalable 7 4 % 4 5 % 3 4 % 0,325 Localisation Lobe supérieur 96 59 % 45 59 % 51 59 % 0,721 Lobe inférieur 51 31 % 25 33 % 26 30 % Lobe moyen 16 10 % 6 8 % 10 12 % Latéralité Droit 105 64 % 52 68 % 53 61 % 0,318 Gauche 58 36 % 24 32 % 34 39 %   Tableau 3. Morbimortalité intrahospitalière. tous (n = 163) VATS (n = 76) RATS (n = 87) p Mortalité À J30 0 0 % 0 0 % 0 0 % À J90 0 0 % 2 3 % 0 0 % 0,125 Complications Toutes 67 41 % 33 43 % 34 39 % 0,574 Complications respiratoires Toutes 25 15 % 12 16 % 13 15 % 0,881 Atélectasie 6 4 % 4 5 % 2 2 % Défaillance respiratoire 1 1 % 0 0 % 1 1 % Exacerbation de BPCO 2 1 % 0 0 % 2 2 % Fistule bronchique 1 1 % 0 0 % 1 1 % Épanchement pleural 3 2 % 2 3 % 1 1 % Pneumopathie 11 7 % 6 8 % 5 6 % Pneumothorax 1 1 % 0 0 % 1 1 % Complications cardiovasculaires Toutes 11 7 % 4 5 % 7 8 % 0,48 Accident vasculaire cérébral 1 1 % 0 0 % 1 1 % Embolie pulmonaire 1 1 % 0 0 % 1 1 % Fibrillation atriale 9 6 % 4 5 % 5 6 % Complications infectieuses Toutes 6 4 % 3 4 % 3 3 % 0,866 Infection urinaire 2 1 % 1 1 % 1 1 % Abcès de paroi 4 2 % 1 1 % 3 3 % Complications iatrogènes Toutes 42 26 % 23 30 % 19 22 % 0,22 Œdème laryngée 1 1 % 0 0 % 1 1 % Hémothorax 3 2 % 2 3 % 1 1 % Paralysie récurrentielle 7 4 % 3 4 % 4 5 % Fuite aérienne prolongée 12 7 % 8 11 % 10 11 % Rétention aiguë d'urine 17 10 % 7 9 % 4 5 % Ulcère gastroduodénal hémorragique 1 1 % 1 1 % 0 0 % Insuffisance rénale aiguë 1 1 % 1 1 % 0 0 % Grade Clavien-Dindo 0 91 56 % 40 53 % 51 59 % 0,224 1 20 12 % 11 15 % 9 10 % 2 37 23 % 14 18 % 23 26 % 3 7 4 % 5 7 % 2 2 % 4 6 4 % 4 5 % 2 2 % 5 2 1 % 2 3 % 0 0 % Réadmission J30 5 3 % 2 3 % 3 3 % 0,763 J90 9 6 % 3 4 % 6 7 % 0,381 Tableau 4. Conversions et pertes. tous (n = 163) VATS (n = 76) RATS (n = 87) Drainage à  J1 Quantité 419,4 ± 222,6 438,3 ± 218 403,4 ± 227,0 Flow 112,9 ± 335,0 131,1 ± 363,9 96,2 ± 307,3 Conversion Problème technique 3 2 % 2 3 % 1 1 % Symphyse 2 1 % 2 3 % 0 0 % Plaie vasculaire 3 2 % 1 1 % 2 2 % Progression oncologique 1 1 % 1 1 % 0 0 % Pertes sanguines < 200 mL 136 83 % 52 68 % 84 97 % 200-500 mL 19 12 % 18 24 % 1 1 % > 500 mL 7 4 % 5 7 % 2 2 % Transfusion 6 4 % 5 7 % 1 1 %   Concernant la qualité oncologique des exérèses, les patients ont été suivis par l’équipe chirurgicale pendant une durée moyenne de 17,1 ± 7,1 mois dans le groupe VATS contre 14,6 ± 8,6 mois dans le groupe RATS. Les résultats oncologiques sont présentés dans le tableau 5. Il est noté une tendance en faveur de la réalisation d’échantillonnage ganglionnaire dans le groupe RATS, ainsi qu’une différence significative pour le nombre de sites N2 et de ganglions N2 prélevés lors de la lymphadénectomie en faveur du groupe VATS. Tous les patients avec une suspicion d’envahissement ganglionnaire cN1 ou cN2 ont eu une évaluation ganglionnaire invasive préopératoire. Une proportion similaire de réévaluation à la hausse du stade ganglionnaire après chirurgie est retrouvée dans les deux groupes. Le taux de progression de la maladie néoplasique était identique à 1 an dans les deux groupes. Tableau 5. Résultats oncologiques. tous (n = 163) VATS (n = 76) RATS (n = 87) p Lésion Tumeur primitive 143 88 % 69 91 % 74 85 % 0,15 Tumeur secondaire 12 7 % 6 8 % 6 7 % Lésion bénigne 8 5 % 1 1 % 7 8 % Lymphadénectomie Nombre de site N2 (moyenne ± écart type) 3,56 ± 1,28 4,25 ± 1,18 2,95 ± 1,03 0,0001 Nombre de ganglions N2 (moyenne ± écart type) 7,94 ± 5,78 9,92 ± 5,41 6,24 ± 5,58 0,0001 Nombre de ganglion N1 (moyenne ± écart type) 6,24 ± 3,94 6,92 ± 4,213 5,66 ± 3,608 0,041 Curage Curage radical 136 83 % 68 89 % 68 78 % 0,054 Sampling 26 16 % 7 9 % 19 22 % Aucun curage 1 1 % 1 1 % 0 0 % Upstaging Aucun 140 86 % 64 84 % 76 87 % 0,95 N0-> N1 8 5 % 4 5 % 4 5 % N0-> N2 11 7 % 6 8 % 5 6 % N1> N2 4 2 % 2 3 % 2 2 % Statut évolutif à 1 an Non évolutif 154 94 % 70 92 % 84 97 % 0,215 Évolutif 9 6 % 6 8 % 3 3 %   Par ailleurs, il est montré également une augmentation significative dans le groupe RATS de la durée opératoire moyenne (134,5 ± 37,7 min vs 154,2 ± 47,3 min, p = 0,004) et du temps d’occupation de salle moyen (250,3 ± 47 min vs 281,6 ± 56,1 min, p < 0,0001). Il existe en revanche une tendance à une diminution de la durée moyenne de séjour dans le groupe RATS (8,2 ± 7,2 jours vs 6,7 ± 2,5 jours, p = 0,07) associée à une tendance à une réduction de la durée moyenne de drainage dans ce même groupe (4,4 ± 4,7 jours vs 3,4 ± 2,0 jours, p = 0,08).   4. Discussion En termes de risque encouru par le patient, aucune étude de registre ni aucune méta-analyse n’a mis en évidence de différence à propos de la morbidité associée à ces deux techniques [1-4]. Certains auteurs montrent une tendance à une diminution de la mortalité, de la durée de séjour et du recours aux transfusions sanguines en cas de lobectomie RATS [5,6]. Nous avons observé une tendance similaire. D’autres rapportent au contraire une augmentation significative des saignements et des complications cardiovasculaires dans le groupe RATS [7]. Intuitivement, le phénomène de la courbe d’apprentissage peut expliquer ces différences. C’est pourquoi nous avons conduit cette étude afin d’apprécier l’impact que pouvait avoir le démarrage d’un programme robotique sur les résultats d’une équipe académique et de haut volume d’activité, faisant état d’une expérience de plus de 20 ans en chirurgie thoracique mini-invasive [12]. Nos résultats démontrent principalement que la morbidité propre à l’introduction de la RATS a été maîtrisée. Cette notion est retrouvée dans la littérature. En effet la courbe d’apprentissage de la technique RATS est plus rapide que celle de la VATS : de l’ordre de 15-20 lobectomies RATS contre 30-40 lobectomies VATS [8,9]. Cette rapidité d’apprentissage s’explique par l’existence d’une formation standardisée et pertinente en RATS (clinical observation, proctoring) alors qu’elle est centre dépendant en VATS, et également par le confort apporté par le robot : vision 3D, précision et reproduction fidèle de la technique de chirurgie ouverte. Toutefois cette courbe d’apprentissage semble varier en fonction de l’habilité et de l’expérience en chirurgie minimalement invasive du chirurgien [10,11]. Il est intéressant de noter qu’ici, le chirurgien RATS n’avait qu’une expérience personnelle limitée de la lobectomie VATS, mais a bénéficié en revanche d’une expérience d’équipe conséquente. En effet, ce programme s’inscrit dans un cadre historique de la chirurgie oncologique mini-invasive [12]. Depuis les travaux de R. Giudicelli, jusqu’à la pratique quotidienne de la lobectomie totalement VATS, 20 ans d’expérience de centre ont été mis à profit pour le développement de ce programme de chirurgie robotique. En 1993, dans cette même équipe, les durées médianes de séjour pour une lobectomie vidéo-assistée était de 8 et 12 jours contre 10 et 15 jours pour une lobectomie par thoracotomie latérale [12]. En 2013, ces chiffres ont été divisés par trois, illustrant la pratique « fast track » au quotidien [12]. D’un point de vue oncologique, le pronostic des lésions de stade localisé tient principalement au statut ganglionnaire. R. Cerfolio suggère que le curage ganglionnaire est plus aisé par technique RATS [11], ce que nos résultats ne confirment pas puisque l’évaluation ganglionnaire médiastinale semble avoir été plus approfondie par VATS que par RATS. Dans les séries reportées précédemment, malgré une évaluation ganglionnaire médiastinale dans près de 85 % des cas, il existe une sous-évaluation du stade ganglionnaire préopératoire dans près de 8 % pour les tumeurs de stade cI [5]. Avec une moyenne de ganglions prélevés comparable aux précédentes séries, les curages réalisés par VATS ou RATS ont répondu aux recommandations actuelles de 3 sites N2 et 3 ganglions N1 dans la grande majorité des cas [13]. Dans la mesure où il s’agit de 2 chirurgiens différents et non d’un panel d’opérateurs, on peut affirmer que les ganglions ont été réséqués pour l’essentiel en bloc tant en VATS qu’en RATS. D’un point de vue chirurgical, la prévalence des lobectomies « blanches » retrouvant au final une lésion bénigne (4,9 %) est en deçà des différentes expériences rapportées dans la littérature, comprises entre 9 et 12 % [14,15]. Elle a été cependant plus élevée dans le groupe RATS sans autre explication évidente que l'absence de palpation possible et donc de décision de lobectomie d’emblée en cas de suspicion de cancer selon l’information donnée au patient. Le taux de conversion retrouvé ici est en ligne avec les données de la littérature avec un taux de 4,7 %-10 % pour la RATS et 0 %-15 % pour la VATS [15–17]. Il est cependant probable que la gestion du saignement peropératoire dépend de l’expérience du chirurgien, de la gestion de l’équipe et de la mémoire du centre en ce domaine. En dépit de l’homogénéité des 2 groupes soumis à comparaison, il persiste un risque de biais qui reste la limite inhérente à toute étude monocentrique rétrospective, même si elle a été basée sur un recueil prospectif des données, comme c’est le cas dans la nôtre. Dans cette étude comparative non randomisée sur deux traitements, les deux groupes comparés sont équilibrés sur leurs caractéristiques initiales principales [tableaux 1 et 2]. Les indications de traitement par lobectomie VATS ou RATS ayant été identiques, le risque de biais semblait suffisamment contrôlé pour éviter une méthode statistique d’appariement. À l’homogénéité des populations de patients comparés s’est ajoutée l’homogénéité des techniques chirurgicales : un seul chirurgien, approche postérieure et 3 trocarts dans le groupe VATS, un seul chirurgien et technique 3 bras dans le groupe RATS. L’analyse de la littérature est en effet bien difficile en raison de la multitude de variantes décrites tant en VATS qu’en RATS.   5. Conclusion L’utilisation du robot dans notre spécialité est en plein essor mais demeure pour l’instant limitée à quelques centres, pour la plupart académiques et de hauts volumes d’activité. La sécurité pour le patient et la qualité oncologique associée à cette technique semblent tout à fait comparables à celles issues de la technique VATS. L’intérêt médiatique, la pression commerciale et l’attrait de l’innovation pour le chirurgien et le patient sont actuellement les moteurs principaux de la diffusion de cette technologie. Il est très probable que les évolutions technologiques en améliorent l’ergonomie et participent de la maîtrise des coûts. Le défi supplémentaire à relever est indiscutablement celui de l’enseignement et de l’apprentissage de cette chirurgie. Et dans ces domaines, la RATS dispose d’atouts majeurs, pour l’heure absents en VATS : la simulation sur modèles virtuels et la double console.   Références Adams RD, Bolton WD, Stephenson JE, Henry G, Robbins ET, Sommers E. Initial multicenter community robotic lobectomy experience: comparisons to a national database. Ann Thorac Surg juin 2014;97(6):1893-1898; discussion 1899-1900. Swanson SJ, Miller DL, McKenna RJ, Howington J, Marshall MB, Yoo AC et al. Comparing robot-assisted thoracic surgical lobectomy with conventional video-assisted thoracic surgical lobectomy and wedge resection: results from a multihospital database (Premier). J Thorac Cardiovasc Surg mars 2014;147(3):929-37. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.09.046 PMid:24210834 Kent M, Wang T, Whyte R, Curran T, Flores R, Gangadharan S. Open, video-assisted thoracic surgery, and robotic lobectomy: review of a national database. Ann Thorac Surg janv 2014;97(1):236-242;discussion 242-244. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2013.07.117 PMid:24090577 Ye X, Xie L, Chen G, Tang J-M, Ben X-S. Robotic thoracic surgery versus video-assisted thoracic surgery for lung cancer: a meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg oct 2015;21(4):409-14. https://doi.org/10.1093/icvts/ivv155 PMid:26117843 Louie BE, Wilson JL, Kim S, Cerfolio RJ, Park BJ, Farivar AS et al. Comparison of Video-Assisted Thoracoscopic Surgery and Robotic Approaches for Clinical Stage I and Stage II Non-Small Cell Lung Cancer Using The Society of Thoracic Surgeons Database. Ann Thorac Surg sept 2016;102(3):917-24. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016.03.032 PMid:27209613 PMCid:PMC5198574 Farivar AS, Cerfolio RJ, Vallières E, Knight AW, Bryant A, Lingala V et al. Comparing robotic lung resection with thoracotomy and video-assisted thoracoscopic surgery cases entered into the Society of Thoracic Surgeons database. 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Doddoli déclare percevoir des honoraires pour des missions d’expertise et de mentorat pour Intuitive Surgery®. P. Thomas et C. Doddoli déclarent percevoir des honoraires pour des missions d’expertise et de conseil pour Medtronic® et Ethicon®. Cet article est issu d’un mémoire de DESC. Date de soumission : 01/10/2016. Acceptation : 02/10/2017. Prépublication : 02/10/2017.     
décembre 8, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-25 – Expérience française en chirurgie médiastinale robotique : analyse de la base Epithor® en France
Nicola Santelmo, Francesco Guerrera, Stéphane Renaud et le groupe de chirurgie robotique de la SFCTCV Service de chirurgie thoracique, CHU de Strasbourg ; service de chirurgie thoracique, CHU de Turin, Italie ; service de chirurgie thoracique, CHU de Nancy   Objectif : La chirurgie assistée par robot dans la pathologie médiastinale est lentement devenue une réalité en France, avec une progression assez nette dans les deux dernières années. Ceci est probablement dû à l’avantage de l’approche mini-invasive sur la sternotomie complète (diminution du traumatisme chirurgical, réduction des dommages musculaires, cicatrices cosmétiques, réduction de la durée de séjour postopératoire). Dans cette étude, nous rapportons un aperçu de la chirurgie médiastinale dans les 9 premières années de la pratique de la chirurgie thoracique assistée par robot en France. Méthode : Nous avons analysé la base de données nationale de chirurgie thoracique Epithor® et pris en considération toutes les interventions chirurgicales médiastinales réalisées par RATS (Robot Assisted Thoracic Surgery) du 1er janvier 2008 à aujourd’hui dans les 19 centres français adhérents au groupe robotique de la SFCTCV. Résultat : De 2008 à 2016, 351 patients ont bénéficié d’une chirurgie médiastinale assistée par robot dans 19 centres français de chirurgie thoracique. La période de suivi était de 10 mois (± 1) et au dernier pointage, tous les patients étaient vivants. L’âge moyen était de 51 ans (± 17) et 155 patients étaient des hommes (44,2 %). La durée moyenne des interventions était de 113 minutes (± 54) et le taux de conversion était de 2 % (7 cas). La durée moyenne de séjour postopératoire était de 4,1 jours (± 3,3) ; 38 patients (11 %) ont présenté au moins une complication postopératoire (2 d’entre eux ont nécessité une réintervention chirurgicale et 1 un séjour non programmé dans l’unité de soins intensifs). Enfin, 4 patients ont requis une réhospitalisation (1 %, 1 épanchement pleural massif, 1 infection du site opératoire, 1 péricardite et 1 autre). Conclusion : La chirurgie thoracique médiastinale assistée par robot se développe en France au cours des ces 9 dernières années. Notre étude a montré que cette approche minimalement invasive était caractérisée par une courte durée de séjour postopératoire, un temps opératoire acceptable et un faible taux de complications postopératoires.     French Robotic experience in mediastinal surgery: Epithor® database analysis   Objectives: Employment of robotic assisted surgery for mediastinal disease rise up in last years amongst Thoracic Surgery Community. This probably due to advantage of this mini-invasive approach over complete sternotomy (minimal surgical incisions, decrease of surgical trauma, reduction muscular injury, cosmetic cicatrices, saving in post-operative length of stay). In this study, we report an overview of mediastinal surgery by in the first 9 years of robotic assisted thoracic surgery practice in France. Methods: Using the France national thoracic surgery database Epithor®, a review of mediastinal surgical procedure by RATS was carried on. Categorical data are presented as the number (percentage, %), and continuous data are presented as the mean with standard deviation (SD). Results: From 2008 to 2016, 351 patients submitted to mediastinal RATS in 19 French Thoracic Surgery Unit were available for the study. Results of our overview are exposed in Table 1. Mean follow-up time was 10 months (±1) and at the last follow-up all the patients were alive. Mean age was 51 years (±17) and 155 patients were male (44.2%). Mean surgery duration was 113 minutes (±54) and rate of conversion was 2% (7 cases). Mean post-operative leght of stay was 4.1 day (±3.3), 38 patient (11%) experienced a post-operative complication (2 of them demanded a surgical revision and 1 of them ICU management) and 4 patients required re-hospitalization after discharge (1%, 1 massive pleural effusion, 1 infection of operative site, 1 pericarditis and 1 other). Conclusion: Mediastinal robotic assisted thoracic surgery importance and use rise up in France in last 9 years. Our study showed that this minimally invasive approach was characterized by a short post-operative length of stay, an acceptable operative time and a low rate of post-operative complication.   Séance : Thoracique - chirurgie mini-invasive - vendredi 9 juin - 14:00-15:00
mai 24, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-11 – Étude nationale sur le développement et les résultats péri-opératoires de la chirurgie robotique thoracique en France
Jean-Marc Baste, Marion Durand, Nicola Santelmo, Renaud Vidal, Bertrand de Latour, Madalina Grigoriu, Ciprian Pricopi, Henri Porte, Loundou Anderson, Christophe Doddoli Université de Rouen-Normandie, Inserm U1096 ; service de chirurgie générale et thoracique, CHU de Rouen   Objectif : La chirurgie robotique est de plus en plus mise en avant comme un outil pertinent dans la chirurgie mini-invasive. À ce jour, aucune étude nationale n’est disponible sur le développement de cette nouvelle technique en chirurgie thoracique. Notre objectif est d’étudier le développement de la chirurgie robotique thoracique ainsi que ses résultats péri-opératoires en France. Méthode : Analyse retrospective des procédures robotiques à partir de la la base française de données Epithor® de 2008 à 2016. Résultat : Un total de 1481 procédures robotiques utilisant le système Da Vinci® a été rapporté par 41 chirurgiens dans 22 centres publics et privés, avec 12 procédures dans la période 2008-2010, 68 en 2011-2012, 337 en 2013-2014 et 1064 en 2015-2016. L’âge moyen [extrêmes] des patients était de 59,7 [11-100] ans avec un sex ratio homme-femme de 1,2 ; l’ASA moyen était 2,1 [1-4]. Mille quatre-vingts exérèses pulmonaires (73,6 %), 183 thymectomies (12,5 %), 157 résections médiastinales (10,7 %) et 47 gestes divers (3,2 %) ont été realisés. Les temps opératoires médians [Q1-Q3] ont été de 140 [110-180] minutes pour les éxérèses pulmonaires, 110 [70-140] minutes pour les thymectomies et 110 [70-150] pour les résections médiastinales. Cent-deux conversions (6,7 %) par thoracotomie ont été rapportées avec 2 décès peropératoires pour hémorragies incontrôlées. Trente et un patients (2,1 %) ont dû être réhospitalisés. Des complications postopératoires ont été décrites chez 409 patients (28,3 %) dont la majorités étaient de grades 1 et 2 de Clavien-Dindo, avec un bullage prolongé chez 93 patients (6,3 %), une rétention urinaire chez 44 patients (3 %), une infection pulmonaire chez 43 patients (2,9 %), une arythmie chez 41 patients (2,8 %), une atelectasie chez 39 patients (3 %), un épanchement pleural chez 11 patient (0,7 %), une paralysie récurrentielle chez 10 malades (0,7 %) et un chylothorax chez 10 patients (0,7 %). La durée moyenne d’hospitalisation était de 6,3 j [0-91]. Quarante malades (2,7 %) sont décédés dans la période des 90 jours postopératoires. Conclusion : La robotique est de plus en plus rapportée en France en chirurgie thoracique. Cette technique est efficace avec peu de complications sévères et un taux de mortalité postopératoire faible. L’adoption est forte au vu du développement récent et l’intérêt pour cette nouvelle technologie est important dans notre pays. Cependant, une étude sur ces abords mini-invasifs comparant la robotique à la chirurgie videothoracoscopique devra être réalisée en raison des coûts et des problèmes logistiques liés à cette nouvelle technologie.     Nationwide survey on the development of robot-assisted thoracic surgery in France   Objectives: Robotic technology is increasingly reported as a valuable tool in minimally invasive surgery. To date, there are no nationwide data available regarding its development in thoracic surgery. Our objective was to report the development of robot-assisted thoracic surgery and peri-operative outcomes in France. Methods: Retrospective analysis of data extracted from the French national thoracic surgery database (Epithor®) from 2008 to 2016. Results: An overall 1,481 procedures using Da Vinci® robots were reported by 41 thoracic surgeons in 22 public or private hospitals, including 12 procedures in 2008-2010, 68 in 2011-2012, 337 in 2013-2014 and 1064 in 2015-2016. Mean [range] age of patients was 59.7 [11-100] years; male to female ratio was 1.2; mean ASA score was 2.1 [1-4]. Procedures included 1,080 lung resections (73.6%), 183 thymectomies (12.5%), 157 mediastinal resections (10.7%) and 47 miscellaneous (3.2%). Median [Q1-Q3] operating times were 140 [110-180] minutes for lung resections, 110 [70-140] minutes for thymectomies and 110 [70-150] minutes for mediastinal resection. Conversion to thoracotomy was reported in 102 patients (6.7%) including 2 patients who died of uncontrolled hemorrhage. Thirty-one patients (2.1%) had to be re-operated. Post-operative complications developed in 409 patients (28.3%). Most frequent complications were Clavien-Dindo category 1 or 2, with air leakage (n=93, 6.3%), urinary retention (n=44, 3%), pulmonary infection (n=43, 2.9%), arythmia (n=41, 2.8%), atelectasis (n=39, 2.6%), pleural effusion (n=11, 0.7%), recurrent paralysis (n=10, 0.7%) and chylothorax (n=10, 0.7%). Mean post-operative hospital stay was 6.3 [0-91] days. A total of 40 patients died within 3 months of surgery (2.7%). Conclusion: Robotic technology is increasingly reported in thoracic surgery in France. It appears to be safe and efficient with few severe post-operative complications. In the near future, a comparison between robotic-assisted and conventional video-assisted thoracic surgery is warranted in terms of patient benefits, logistics and costs.   Séance : Assemblée générale - jeudi 8 juin - 17:00-18:00
mai 24, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-08 – Approche chirurgicale mini-invasive dans le traitement de la myasthénie gravis non thymomateuse. Étude multicentrique européenne
Francesco Guerrera, Stéphane Renaud, Nicola Santelmo, Andrea Evangelista, Paraskevas Lyberis, Antonio Mazzella, Anne Olland, Giulia Bora, Pierre-Emmanuel Falcoz, Pier Luigi Filosso, Enrico Ruffini, Alberto Oliaro, Gilbert Massard Service de chirurgie thoracique, CHU de Strasbourg Service de chirurgie thoracique, CHU de Nancy Service de chirurgie thoracique, université de Turin, Italie Unité d’épidémiologie oncologique, université de Turin, Italie   Objectif : L’efficacité de la thymectomie par sternotomie dans le traitement de la myasthénie gravis non thymomateuse (MG) a été prouvée par un essai multicentrique randomisé. Plusieurs articles ont proposé différentes approches mini-invasives dans le traitement de la MG et les ont comparées à la sternotomie, considérée comme référence. Néanmoins, la supériorité des unes et des autres est encore débattue. Le but de notre étude est de comparer les résultats cliniques des approches mini-invasives disponibles : cervicotomie avec sternotomie supérieure (C-US), thoracoscopie vidéo-assistée (VATS) et thoracoscopie robot-assistée (RATS). Méthode : Nous avons analysé rétrospectivement 267 patients consécutifs porteurs de MG sans thymome, opérés dans deux établissements européens de chirurgie thoracique entre 1990 et 2015. Les paramètres explorés étaient : 1) le taux de rémission, 2) l’amélioration du score MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America), 3) la réduction (< 10 mg de prednisone) ou la suspension de la thérapie cortisonique. Nous avons fait une comparaison des scores bruts et de propension (PS) ajustés par type d’approche chirurgicale C-US vs RATS / VATS, en utilisant la méthode de régression logistique. Résultat : 209 patients étaient disponibles pour l’analyse finale. L’âge médian était de 33 ans (intervalle interquartile 24-44) et 199 patients étaient des femmes (72 %). 220 patients (82 %) ont été opérés par C-US, 47 (16 %) par RATS et 4 (2 %) par VATS. L’état clinique selon le score MGFA s’est amélioré chez 89 % des patients (186/209). La rémission complète des symptômes (cliniques ou pharmacologiques) a été observée chez 42 % (87/209) et 47 % (32/68) des patients. Nous n’avons pas observé, chez les modèles ajustés, de différence significative en termes de taux de rémission (RATS / VATS OR : 1,35, 95 % IC 0,65-2,77, p = 0,418), l’amélioration du score MGFA (RATS / VATS OR : 0,58, 95 % IC 0,18-1,93, p = 0,378) et la réduction/suspension du traitement par stéroïdes (RATS / VATS OR : 1,43, 95 % IC 0,45-4,57, p = 0,548). Conclusion : Nos résultats indiquent que l’approche mini-invasive RATS / VATS a eu les mêmes résultats cliniques que la C-US. Le choix de l’approche chirurgicale optimale doit être adapté en fonction de la disponibilité des instrumentations, des résultats esthétiques, de la préférence des chirurgiens et de l’acceptabilité de l’intervention par les patients.     Minimally invasive surgical approaches for the treatment of non-thymomatous myasthenia gravis. A comparative propensity-score adjusted multicenter study   Objectives: Evidence of benefits of thymectomy by complete sternotomy in the treatment of non-thymomatous myasthenia gravis (MG) was proven by a multicenter randomized trial. Several papers proposed different minimally invasive surgical approaches for the treatment of MG and compared them with the classic complete sternotomy. Nevertheless, the best procedure is still matter of debate. The aim of our study is to compare clinical outcomes of the available minimally invasive approaches: cervicotomy with upper sternotomy (C-US), video-assisted (VATS) and robotic-assisted (RATS) thoracic surgery. Methods: We conducted a retrospective analysis of 267 consecutive non-thymomatous MG-patients, operated in two European Thoracic Surgery Institutions between 1990 and 2015. Explored clinical outcome parameters were (1) remission rate, (2) improvement of Myasthenia Gravis Foundation of America(MGFA) clinical status and (3) reduction ( < 10 mg of prednisone) or suspension of steroids therapy. Crude and Propensity score(PS) adjusted comparisons by type of surgical approach C-US vs. RATS/VATS were performed using logistic regression method. Missing data were multiple-imputed and combined estimates were obtained from 5 imputed datasets. Results: Two-hundred nine patients were available for the final analysis. Median age was 33 years (interquartile range 24-44) and 199 patients were female (72%). Two-hundred twenty patients (82%) were operated by C-US, 47(16%) by RATS and 4(2%) by VATS. MGFA clinical-status improved in 89% (186/209) of the patients, a remission of symptoms (clinical or pharmacological) was observed in 42%(87/209) and 47% (32/68) suspend/reduce steroid treatment. Considered C-US as reference, we did not observe at PS-adjusted models a significant difference in terms of remission rate (RATS/VATS OR:1.35, 95%CI 0.65-2.77, P=0.418), improvement of MGFA clinical-status (RATS/VATS OR:0.58, 95%CI 0.18-1.93, P=0.378) and reduction/suspension of steroid treatment (RATS/VATS OR:1.43, 95%CI 0.45-4.57, P=0.548). Conclusion: Our results indicated that RATS/VATS had same clinical results as C-US. The choice of the optimal surgical approach should be tailored on the base of availability, desired aesthetic results and physicians and patient preferences.   Séance : Communications libres thoracique - jeudi 8 juin - 8:30-10:00
mai 24, 2017
Vol. 20 JA2016 - thoracique

T-08 – Reconstructions 3D pour la planification opératoire avant segmentectomie robot-assistée : une étude pilote
Julien Le Moal, Christophe Peillon, Jean-Nicolas Dacher, Jean-Marc Baste Institution : Service de chirurgie générale et thoracique, hôpital Charles-Nicolle, Rouen Objectif : L’objectif de notre étude pilote était d’évaluer si les reconstructions 3D fournies par Visible Patient™ peuvent améliorer la planification opératoire, l’efficacité et la sécurité de la procédure, dans les segmentectomies assistées par robot. Méthode : Entre 2014 et 2015, des reconstructions 3D à partir de scanners préopératoires avec injection ont été fournies par le service en ligne Visible Patient™ et utilisées pour la planification opératoire avant segmentectomie robot-assistée. Pour obtenir ces reconstructions 3D, le chirurgien a envoyé les images scanners anonymisées de chaque patient au serveur sécurisé de Visible Patient™, pour ensuite télécharger le modèle 3D une fois réalisé. Résultat : Neuf segmentectomies ont été pratiquées entre 2014 et 2015 avec l’aide d’une reconstruction 3D préopératoire. Toutes les reconstructions ont répondu à nos attentes : précision anatomique (bronches, artères, veines, tumeur, paroi thoracique), délimitation précise de chaque segment au sein du lobe d’intérêt, marges de résections, rotation libre dans l’espace, portabilité (smartphone, tablette tactile) et gain de temps. Conclusion : Nous avons montré que la planification opératoire utilisant les reconstructions 3D de Visible Patient™ est utile dans notre pratique de segmentectomies assistées par robot. Le principal inconvénient est son coût élevé. Une étude plus grande est requise pour confirmer l’utilité du planning opératoire à l’aide de ces reconstructions 3D et son effet sur la réduction des complications chirurgicales et l’amélioration de l’efficacité de la procédure.
novembre 29, 2016
Vol. 20 JA2016 - thoracique

T-09 – Lancement d’un programme de chirurgie thoracique robot-assistée : sécurité et qualité
Henri de Lesquen, Ilies Bouabdallah, Diane Mège, Joséphine Chenesseau, Charles-Henri David, Bastien Orsini, Lucile Gust, Geoffrey Brioude, Delphine Trousse, Xavier-Benoît D’Journo, Christophe Doddoli, Pascal-Alexandre Thomas Institution : Service de chirurgie thoracique et maladies de l’œsophage, hôpital Nord, AP-HM, Marseille Objectif : Comparer l’expérience initiale de chirurgie robotique (RATS) avec celle d’un programme de chirurgie vidéo-assistée (VATS) établi. Méthode : Les résultats précoces de 76 patients opérés d’une lobectomie pour cancer selon une technique VATS par le chirurgien le plus expérimenté ont été comparés aux résultats de 87 patients opérés avec une technique RATS par un seul chirurgien pendant 24 mois. Résultat : Le temps opératoire était plus long dans le groupe RATS (moyennes : 134,5 ± 37,7 min vs 154,2 ± 47,3 min, p = 0,004). La morbidité globale était similaire (43,4 % vs 39,1 %, p = 0,57). Cinq patients dans le groupe VATS ont nécessité des transfusions sanguines et un dans le groupe RATS (p = 0,12). Les taux de réadmission à 90 jours étaient similaires (3,9 % vs 6,9 % ; p = 0,38). Les taux de mortalité à 90 jours étaient de 2,6 % et 0 % (p = 0,12). Un plus grand nombre de ganglions N2 étaient prélevés dans le groupe VATS (moyennes : 9,92 ± 5,41 vs 6,24 ± 5,584 ; p < 0,0001). La proportion d’upstaging ganglionnaire était similaire dans les deux groupes (16 % vs 13 % ; p = 0,65). Conclusion : La technique RATS dès ses débuts semble être aussi sûre que la technique VATS pour la période postopératoire de 90 jours.
novembre 29, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-44 – Thymectomies par thoracoscopie vidéo-assistée versus robot-assistée. Une expérience monocentrique
Jérémy Tricard, Bertrand de Latour, Simon Rouzé, Amedeo Anselmi, Xavier Beneux, Virginie Louvard, Erwan Flécher, Jean-Philippe Verhoye Service de chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire, CHU Pontchaillou, Rennes  Objectif L’objectif était de comparer les durées d’intervention et d’hospitalisation des thymectomies par thoracoscopie vidéo-assistée (TVA) et par thoracoscopie robot-assistée (TRA).  Méthode Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique des 36 thymectomies réalisées par voie mini-invasive par le même opérateur : 18 TVA (décembre 2010-janvier 2014), 18 TRA (avril 2014-novembre 2015, robot Da Vinci). Sur la même période, 6 autres TVA ayant nécessité une conversion n’ont pas été incluses. Toutes les TRA ont été incluses consécutivement, sans conversion. La durée d’occupation de salle était scindée en temps opératoire (incision-fermeture) et temps non opératoire (anesthésie, installation, sortie de salle). La durée d’hospitalisation et les complications à J30 étaient relevées.  Résultat Les patients du groupe TVA et TRA étaient similaires en âge (43 ans vs 45), sexe (33 % d’homme vs 22 %) et nombre de myasthénies (26 % vs 39 %). On notait dans le groupe TVA : 13 cervicotomies + TVA bilatérales, 2 cervicotomies + TVA unilatérales, 1 TVA bilatérale, 1 TVA gauche ; dans le groupe TRA : 15 voies gauches, 3 voies droites. Dans le groupe TVA, l’analyse histologique révélait 9 hyperplasies thymiques (HT), 5 kystes thymiques (KT), 1 thymome, 1 carcinome, 2 thymus sans anomalie ; dans le groupe TRA, 8 HT, 2 KT, 6 thymomes, 2 thymus sans anomalie. Le diamètre maximal du thymus était similaire dans les 2 groupes (8,1 cm vs 9,5). La durée d’occupation de salle et la durée opératoire étaient plus élevées dans le groupe TVA (275 min vs 211, p = 0,001 ; 206 vs 135, p < 0,0001). Le temps non opératoire était similaire dans les 2 groupes (69 min vs 75). La durée d’hospitalisation était plus élevée dans le groupe TVA (6,1 jours vs 4,4, p < 0,0001). Après TVA, on notait une reprise pour hémostase à J0, un abcès de paroi, un pneumothorax et 5 neuropathies intercostales (NIC) ; après TRA, un chylothorax, une parésie phrénique, 3 NIC.  Conclusion Dans notre expérience, l’utilisation de la TRA pour thymectomie s’est accompagnée d’une réduction de la durée d’occupation de salle et d’hospitalisation. L’apprentissage de cette technique pourrait avoir été facilité par l’utilisation première de la vidéothoracoscopie.     Video-assisted thoracoscopic surgery versus robotic-assisted surgery for thymectomy. A single-center experience   Objectives The aim of this study was to compare the operative duration and hospital stay of video-assisted (VAT) and robotic-assisted (RAT) thoracoscopic thymectomies.  Methods We realized a retrospective single-center study of 36 thymectomies performed by minimally invasive approach by the same surgeon: 18 VAT (December 2010-January 2014), 18 RAT (April 2014-November 2015, Da Vinci System). During the same period, 6 others VAT thymectomies were converted and were excluded, versus no conversion in RAT group (all consecutive cases only). The operating room occupancy duration was divided in operative time (incision-closure) and non operative time (anesthesia, installation, operating room leaving). Hospital day duration and 30-days complications were noted.  Results Patients of the VAT group and RAT group were similar in age (43 years vs 45), sex (33% of men vs 22%) and myasthenia rate (26% vs 39%). In the VAT group, procedures performed were as follows: 13 cervicotomies + bilateral VAT, 2 cervicotomies + unilateral VAT, 1 bilateral VAT, 1 unilateral VAT; in the RAT group, 15 patients underwent a left approach, the remaining 3 received a right approach. In the VAT group, histological analyses revealed 9 thymus hyperplasia (TH), 5 thymic cysts (TC), 1 thymoma, 1 carcinoma, 2 thymus without anomaly; in the RAT group: 8 TH, 2 TC, 6 thymoma, 2 thymus without anomaly. Maximal thymus dimension was similar in the 2 groups (8.1 cm vs 9.5). The operating room occupancy duration and operative time were significantly higher in the VAT group (275 min vs 211, p=0.001; 206 vs 135, p<0.0001). Non operative time was similar in the 2 groups (69 min vs 75). Hospital stay was significantly higher in the VAT group (6.1 days vs 4.4, p<0.0001). In the VAT group, the complications were: 1 reoperation for hemorrhage, 1 parietal abscess, 1 pneumothorax, 5 intercostal neuralgia; in the RAT group: 1 chylothorax, 1 phrenic nerve palsy, 3 intercostal neuralgia.  Conclusion In our experience, RAT surgery for thymectomy was found associated with a shorter time in both operating room occupancy duration and length of hospital stay. The learning of this technique may have been facilitated by the previous use of VAT surgery.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-38 – Résultats initiaux d’un programme de chirurgie mitrale robotique
Fabien Doguet, Nathanaël Bayard, François Bouchart, Vincent Le Guillou, Catherine Nafeh-Bizet, Arnaud Gay, Caroline Abriou, Jean-Paul Bessou CHU Charles-Nicolle, Rouen  Objectif Des programmes de chirurgie valvulaire mitrale robotique ont été rapportés avec de bons résultats sur la sécurité du patient, une durée d’hospitalisation plus courte et l’absence de surcoût comparé à une approche mini-invasive. Bien que les premières procédures aient été réalisées en France et en Allemagne, seuls quelques centres en Europe disposent aujourd’hui de programmes de chirurgie cardiaque robotique.  Méthode Depuis mars 2015, 11 patients ont été opérés avec le système Da Vinci utilisant quatre bras et une minithoracotomie droite sans écarteur costal. Une CEC périphérique était menée en fémoro-fémoro-jugulaire. Le clampage était réalisé à l’aide d’un ballon intra-aortique (Intraclude Edwards©), utilisant le Custodiol© (Eusapharma) comme cardioplégie. Les techniques habituelles de réparation mitrale étaient transposables : annuloplastie semirigide, néocordages de Gore-Tex©, résections.  Résultat Le taux de succès procédural était de 91 %. La durée médiane de CEC était de 201 minutes pour un clampage aortique de 157 min. La durée médiane de séjour en réanimation et en hospitalisation était de 4 et 9 jours respectivement. Il n’y a pas eu de mortalité intrahospitalière ni d’AVC. Un patient a été converti par sternotomie après deux tentatives de plastie, une valve biologique a été implantée. Un patient a eu une reprise chirurgicale mineure pour un saignement d’orifice de drain thoracique. Nous observons des durées opératoires plus courtes que les 11 premières plasties mitrales mini-invasive vidéo-assistées : CEC 223 min et clampage 160 min mais sans différence significative sur cette petite population (p = 0,2783 and p = 0,8438 respectivement).  Conclusion Cette expérience initiale montre qu’un programme robotique peut être démarré avec efficience et sécurité pour le patient. La chirurgie robot-assistée apporte une meilleure vision (3D) et une meilleure ergonomie de travail, notamment sur l’approche des piliers. Le fait d’avoir atteint le plateau de la courbe d’apprentissage en chirurgie mini-invasive peut réduire celle de la chirurgie robotique, mais un suivi plus long de notre population est nécessaire.     Starting a robotic mitral valve surgery program- early experience   Objectives Robotic mitral valve (MV) surgery programs have been reported with good outcome, patient safety, reduced length of stay and without higher cost compared to a mini-invasive approach. Despite the fact that the first cases were reported in France and Germany, only a handful centers in Europe have robotic MV repair programs.  Methods Since March 2015, 11 patients were operated on using the four arm Da Vinci system through endoscopic ports and right thoracotomy without rib spreader. A peripheral femoro-femoral extracorporeal circulation (ECC) was used with extra jugular venous drainage. Clamping was achieved with an intra-aortic balloon (Intraclude Edwards©) and we used the Custodiol© (Eusapharma) solution for cardioplegia. We could transpose our routine mini-invasive MV repair techniques with rigid annuloplasty, Gore-Tex© neochordae and resections.  Results Our initial success rate was 91%. The median ECC duration was 201 min and aortic cross clamp time 157 min. Median ICU and hospital stay was 4 and 9 days respectively. There was no in-hospital mortality or stroke. One patient was converted to full median sternotomy after two unsuccessful mitral valve repair attempts and a bioprosthesis was implanted. One patient had minor surgery for an intercostal bleeding after removal of thoracic drain. We observe a shorter operative time comparing to our first 11 minimally invasive MV repairs: ECC 223 min and cross clamp 160 min although it did not reach statistical significance due to our small population (p = 0.2783 and p=0.8438 respectively).  Conclusion With this initial experience we feel that starting a robotic MV program can be done safely and effectively. Better vision (3D) and ergonomics especially working on the papillary muscle are common advantages of robotic MV surgery. Having reached the learning curve plateau in a minimally invasive program might shorten the learning curve of the robotic approach but further study of our population is needed.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-08 – Suivi à moyen terme des pontages aorto-coronariens totalement endoscopiques
Amilcar Di-Géronimo, Michel Montaudon, Jean-Baptiste Pinaquy, Hervé Douard, Xavier Roques, Louis Labrousse Service de chirurgie cardio-vasculaire, service d’imagerie médicale, radiologie diagnostique et thérapeutique, service de médecine nucléaire et service de cardiologie et maladies vasculaires, échographies, épreuves d’effort, réadaptation, CHU de Bordeaux, Pessac  Objectif La revascularisation chirurgicale des coronaires, thérapeutique historique de la maladie athéromateuse coronarienne évoluée, a vu ses indications se réduire aux lésions pluritronculaires complexes. Grâce aux avancées technologiques, il est désormais possible de proposer aux patients la réalisation de pontages aorto-coronariens totalement endoscopiques, par assistance robotisée, via le système Da Vinci®. L’objectif de notre travail était d’évaluer à moyen terme les pontages aorto-coronariens totalement endoscopiques monotronculaires réalisés depuis 2010.  Méthode Le travail de recherche a reposé sur une étude descriptive prospective monocentrique où tous les patients opérés consécutivement d’un pontage aorto-coronarien totalement endoscopique de l’artère mammaire interne gauche sur l’artère Interventriculaire antérieure depuis septembre 2010 jusqu’à avril 2013 ont été inclus. Nous avons cherché à déterminer, à moyen terme, si ces pontages restaient perméables grâce à la réalisation d’un coroscanner et d’une scintigraphie myocardique d’effort, et également d’évaluer alors l’état de santé physique et mentale des patients au moyen de l’autoquestionnaire SF-36 et d’un entretien non directif.  Résultat Quarante patients ont été opérés consécutivement d’un pontage aorto-coronarien totalement endoscopique. Les 32 premiers étaient éligibles à une évaluation du leur à moyen terme, 20 (62,5 %) ont accepté de participer à l’étude. Les coroscanners ont retrouvé tous les pontages perméables. Les scintigraphies myocardiques d’effort sont revenues négatives pour 15 patients (75 %) et positives pour 5 (25 %), l’hypoperfusion myocardique de stress touchant alors à chaque fois au moins le territoire de l’artère Interventriculaire antérieure. Les scores moyens agrégés de santé physique et de santé mentale obtenus par l’autoquestionnaire SF-36 étaient respectivement de 70,79 et de 70,53. L’entretien non directif a permis de mettre en évidence 62 % de satisfaction, 37 % d’insatisfaction et 1 % de neutralité chez les patients.  Conclusion Les pontages aorto-coronariens totalement endoscopiques restent perméables, malgré l’existence d’une évolution de la maladie athéromateuse coronarienne chez certains patients. L’état de santé physique et mentale des patients est globalement bon. Ils sont d’ailleurs également globalement satisfaits de l’intervention chirurgicale.     Midterm follow-up of totally endoscopic coronary artery bypass graftings   Objectives Surgical revascularization of the coronary arteries, historical reference treatment of the enhanced coronary atherosclerosis, has seen its indications be reduced to complex multivessel lesions. Thanks to technological advances, it is now possible to offer to patients to perform robotic assisted Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass (TECAB), with the da Vinci® system. The objective of this work was to evaluate at midterm monovessel TECAB performed since 2010.  Methods The research work was based on a monocentric prospective descriptive study in which all consecutively operated patients by TECAB of Left Internal Mammary Artery (LIMA) on Left Anterior Descending (LAD) from September 2010 to April 2013 have been included. We were searching to evaluate, at midterm, the patency of the grafts with the perform of coroscanner and stress myocardial perfusion scintigraphy, and physic and mental health with the SF-36 general health status survey and a no leading questions consultation.  Results During the study period, 40 patients have been consecutively operated by TECAB, the first 32 ones were eligible to a midterm evaluation of their graft, among them, 20 (62.5%) have accepted to participate to the study. The coroscanners have found all the grafts patent. Stress myocardial perfusion scintigraphies were negative for 15 patients (75%) and positive for the 5 others (25%), at least LAD territory was each time affected by stress myocardial hypoperfusion. The aggregated average scores of physic and mental health obtained by the SF-36 general health status survey were respectively 70.79 and 70.53. The no leading questions consultation has permitted to highlight 62% of satisfaction, 37% of dissatisfaction and 1% of non-involvement among patients opinions on their experience of the surgical procedure.  Conclusion TECAB stay patent, in spite of the coronary atherosclerosis increase for some patients. Patients physic and mental health is globally good, they are also moreover globally satisfied with the surgical operation.
juin 10, 2016