Étiquette : Résection pulmonaire

Chirurgie factuelle · Vol. 23 Septembre 2019

Lobectomie ou résection infralobaire pour cancer pulmonaire de stade localisé ?
Pascal Alexandre Thomas 1,2* Service de chirurgie thoracique, hôpital Nord, Aix-Marseille Université & Assistance publique-hôpitaux de Marseille. Laboratoire d’oncologie prédictive, Centre de recherche en cancérologie de Marseille, Inserm UMR1068, CNRS UMR7258, Aix-Marseille Université UM105, Marseille.   * Correspondance : pathomas@ap-hm.fr DOI : 10.24399/JCTCV23-3-THO Citation : Thomas PA. Lobectomie ou résection infralobaire pour cancer pulmonaire de stade localisé ?  Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(3). doi: 10.24399/JCTCV23-3-THO   Depuis la publication du Lung Cancer Study Group en 1995, établissant la lobectomie comme l’exérèse de référence dans le traitement curatif des cancers broncho-pulmonaires primitifs localisés [1], tout ou à peu près tout a changé. L’épidémiologie d’abord, avec maintenant une large prédominance d’adénocarcinomes de topographie volontiers périphérique. Les patients ensuite avec le vieillissement de la population et en corollaire le terrain plus à risques de complications postopératoires du fait de co-morbidités respiratoires et cardiovasculaires liées au tabac qui sont en outre autant de causes compétitives de mortalité à moyen et long termes. Les méthodes de stadification de la maladie sont devenues très performantes avec l’imagerie en coupes de haute résolution incluant une imagerie cérébrale, la tomodensitométrie à émission de positons, et les méthodes d’évaluation du statut ganglionnaire par cytoponction sous contrôle écho-bronchoscopique. Enfin, le développement de programmes de dépistage individuels et/ou collectifs permet le diagnostic de cancers de petites tailles et de stades «précoces» dans une proportion substantielle de sujets à risque avec un vrai impact positif sur le pronostic. On pourrait ajouter l’importance donnée, à côté de la survie, à la qualité de vie comme objectif du traitement à intention curative. Ces changements ont alimenté une réflexion collective sur l’intérêt d’une chirurgie résolument économe en parenchyme pulmonaire, respectant la segmentation broncho-vasculaire du poumon, à même de préserver la fonction respiratoire et la qualité de vie des opérés et de limiter le risque opératoire, sans pour autant compromettre le pronostic oncologique.   Cette réflexion a abouti à l’initiation de deux larges essais randomisés : l’essai nord-américain (Alliance/CALGB 140503) en 2007 et l’essai japonais (JCOG0802/WJOG4607L) en 2009 qui tous deux testent l’hypothèse de non-infériorité oncologique des résections infralobaires par rapport aux lobectomies dans le traitement des tumeurs périphériques de petites tailles (< 2 cm) et sans atteinte ganglionnaire clinique (cN0). Ces deux essais sont maintenant clos, ayant atteint leurs objectifs d’inclusion de 697 et 1106 patients, respectivement en 2017 et 2014. Les résultats oncologiques (survie sans récidive pour l’essai nord-américain, survie globale pour l’essai japonais) devraient être disponibles en 2020-2022. Les résultats intermédiaires, en termes de morbidité et de mortalité, ont été récemment rapportés, et permettent d’établir de nouvelles valeurs de référence pour la pratique quotidienne. L’essai nord-américain a comparé 357 patients ayant eu une lobectomie à 340 patients ayant eu une résection infralobaire (cunéiforme dans 60% des cas, segmentectomie anatomique dans 40%). Une technique mini-invasive vidéo-assistée avait été utilisée dans 80% des cas, dans les deux groupes. Les taux de mortalité à 30 jours et à 90 jours ont été respectivement de 0,9% (1,1% vs. 0,6%), et de 1,4% (1,7% vs. 1,2%). Les taux de complications sévères (grade 3 et plus de la classification de Clavien – Dindo) étaient respectivement de 15% et 14%. Il n’y eut donc aucune différence entre les deux groupes vis à vis du risque chirurgical [2]. L’essai japonais a comparé 554 patients ayant eu une lobectomie à 552 patients ayant eu une résection infralobaire (segmentectomie anatomique dans 100% des cas). Une technique mini-invasive vidéo-assistée, mais incluant parfois une mini-thoracotomie, avait été utilisée dans 89% des cas, dans les deux groupes. La mortalité à 30 jours a été nulle dans les deux groupes. Les taux de complications sévères (grade 3 et plus de la classification de Clavien – Dindo) étaient très inférieurs à 1%. Il n’y eut aucune différence entre les deux groupes vis à vis du risque chirurgical, à l’exception de fuites aériennes prolongées plus fréquentes après segmentectomie (6,5% vs. 3,8%, p=0,04) [3].   Ces deux essais montrent qu’il est possible de conduire avec succès des études randomisées multicentriques de grandes tailles en atteignant les objectifs d’inclusion dans des délais raisonnables. Ils font état de résultats en termes de morbi-mortalité postopératoires des exérèse pulmonaires pour cancer particulièrement bas quelle qu’ait été l’étendue de la résection parenchymateuse. Aucun des deux essais ne fait cependant état de résultats concernant la qualité de vie ou la fonction respiratoire résiduelle dans cette population de patients initialement aptes à recevoir indifféremment une lobectomie ou une résection infralobaire. Le débat reste donc ouvert, et les résultats oncologiques seront particulièrement précieux pour départager ces deux types de résection pulmonaire dans le contexte de patients à risque chirurgical standard, de tumeur périphérique de petites tailles et de maladie de stade précoce.   Si tout a changé depuis l’essai pionnier du LCSG, l’équivalence des deux types de résection pulmonaire en termes de morbi-mortalité immédiate demeure bien d’actualité ! Il faudra encore un peu de patiente avant de finalement décider ou non d’un changement de «standard» dans les pratiques chirurgicales, voire même de recommandations de prise en charge dans le contexte concurrentiel introduit par l’avènement des techniques ablatives alternatives à la chirurgie.   Références Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1995;60:615-22.https://doi.org/10.1016/0003-4975(95)00537-U Altorki NK, Wang X, Wigle D, Gu L, Darling G, Ashrafi AS, Landrenau R, Miller D, Liberman M, Jones DR, Keenan R, Conti M, Wright G, Veit LJ, Ramalingam SS, Kamel M, Pass HI, Mitchell JD, Stinchcombe T, Vokes E, Kohman LJ. Perioperative mortality and morbidity after sublobar versus lobar resection for early-stage non-small-cell lung cancer: post-hoc analysis of an international, randomised, phase 3 trial (CALGB/Alliance 140503). Lancet Respir Med 2018;6:915-924.https://doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30411-9 Suzuki K, Saji H, Aokage K, Watanabe SI, Okada M, Mizusawa J, Nakajima R, Tsuboi M, Nakamura S, Nakamura K, Mitsudomi T, Asamura H; West Japan Oncology Group; Japan Clinical Oncology Group. Comparison of pulmonary segmentectomy and lobectomy: Safety results of a randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2019;158:895-907.https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2019.03.090PMid:31078312
septembre 20, 2019
Chirurgie thoracique · Vol. 22 Décembre 2018

La chirurgie pulmonaire vidéo-assistée a-t-elle un impact sur les complications postopératoires chez les patients avec un antécédent de cancer des voies aérodigestives supérieures ?
Tchala Kassegne*, David Boulate, Myriam Ammi, Olaf Mercier, Elie Fadel Hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson * Correspondance : kasstchala@hotmail.fr DOI : 10.24399/JCTCV22-4-KAS Citation : Kassegne T, Boulate D, Ammi M, Mercier O, Fadel E. La chirurgie pulmonaire vidéo-assistée a-t-elle un impact sur les complications postopératoires chez les patients avec un antécédent de cancer des voies aérodigestives supérieures ?. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(4). doi: 10.24399/JCTCV22-4-KAS   Résumé Les tumeurs des voies aérodigestives supérieures (VADS) et les tumeurs pulmonaires ont en commun les mêmes facteurs de risques. Leur association, synchrone ou métachrone, est fréquemment décrite. L’objectif de notre étude était d’établir le taux de complications postopératoires chez les patients avec un antécédent de tumeur des VADS et de déterminer si la chirurgie vidéo-assistée (VATS) diminue le risque de complications postopératoires chez ces patients. Nous avons également cherché à savoir si une prise en charge chirurgicale première de la tumeur pulmonaire avant celle de la tumeur des VADS, dans les présentations synchrones, diminuait significativement les complications postopératoires. Cette étude rétrospective monocentrique a été menée à l’hôpital Marie Lannelongue. Elle incluait les patients avec un antécédent de tumeur des VADS, opérés d’une tumeur pulmonaire entre 2010 et 2017. Nous avons établi deux groupes : un groupe de patients opérés par thoracotomie et un groupe de patients opérés par VATS. Nous avons comparé le taux de complications postopératoires des deux groupes. Il s’agissait de 121 patients (77% d’hommes), dont l’âge moyen était de 64,7±8,1 ans. 61% des patients (n=74) ont bénéficié d’une résection pulmonaire par thoracotomie et 39% (n=47) par VATS. Le taux global de complications postopératoires était de 57% (n=69), dont 3,3% de mortalité intrahospitalière (n=4). La VATS réduisait significativement le taux de pneumopathie infectieuse (43,2% vs 17%, p=0,003), ainsi que le taux de détresse respiratoire (21,6% vs 2,1%, p=0,003) comparé à la thoracotomie. Les troubles de la déglutition constituaient le facteur de risque de complication post-résection pulmonaire dans cette étude (OR=3,3 [1,1-10,7]). La prise en charge première de la tumeur pulmonaire n’a pas démontré de réduction significative des complications postopératoires. Le taux de complication post-résection pulmonaire des patients présentant un antécédent de tumeur des voies aérodigestives supérieures est important. La résection pulmonaire vidéo-assistée diminue le taux de pneumopathie postopératoire. La présence préopératoire de troubles de la déglutition est un facteur de risque de complication. Ceci doit être pris en compte dans la stratégie thérapeutique de ces patients.   Abstract Does video-assisted pulmonary surgery have an impact on postoperative complications in patients with previous head and neck cancer? Head and neck cancers (HNC) and lung tumors share the same risk factors, and their association, synchronous or metachronous, is frequently described. The aim of our study was to determine the postoperative complication rate in patients with a previous history of HNC, and to determine whether video-assisted thoracic surgery (VATS) decreases the risk of postoperative complications in these patients. We also investigated whether surgical management of the lung tumor before the HNC reduced the incidence of postoperative complications in synchronous presentations. This retrospective, single-center study was conducted at Marie Lannelongue Hospital. It included patients with a history of HNC who underwent a pulmonary resection between 2010 and 2017. We established two groups of patients, those operated by thoracotomy and those operated by VATS, and compared the postoperative complication rate between the two groups. There were 121 patients (77% men) with an average age of 64.7 ± 8.1 years. Of these patients, 61% (n = 74) underwent thoracotomy lung resection and 39% (n = 47) had VATS. The overall postoperative complication rate was 57% (n = 69), with 3.3% intrahospital mortality (n = 4). Use of VATS significantly reduced the rate of pneumonia (43.2% vs. 17%, p = 0.003) and respiratory distress syndrome (21.6% vs. 2.1%, p = 0.003) compared to thoracotomy. Swallowing disorders represented a risk factor for complications after pulmonary resection in this study (OR = 3.3 [1.1, 10.7]). Initial management of the pulmonary tumor did not significantly reduce the rate of postoperative complications. The complication rate after pulmonary resection in patients with a history of HNC is high. Video-assisted pulmonary resection reduces the rate of postoperative pneumonia. Swallowing disorders represent a risk factor for complications, and this must be taken into account in the management of these patients.   1. Introduction Les tumeurs des VADS (voies aérodigestives supérieures) et les tumeurs pulmonaires ont en commun la même population à risque. Le tabac est le principal facteur de risque commun à ces deux pathologies. Les tumeurs des VADS sont les tumeurs les plus fréquemment associées au cancer du poumon [1,2]. La prévalence d’un deuxième cancer pulmonaire chez les patients avec des antécédents de tumeur des VADS est de 6,9% [3]. En France, le type histologique le plus fréquent des cancers de VADS est le carcinome épidermoïde [4]. Les autres types histologiques sont représentés par les adénocarcinomes et les carcinomes non indifférenciés. Le larynx, la cavité buccale, le pharynx sont très fréquemment touchés. De plus les poumons représentent un site métastatique dans les cancers de VADS. La prise en charge des tumeurs des VADS peut porter atteinte aux fonctions respiratoires et de déglutition [5-9]. Lorsqu’une tumeur pulmonaire non à petites cellules survient chez un patient avec un antécédent de tumeur des VADS, la prise en charge de cette seconde tumeur peut être chirurgicale selon l’extension de la pathologie. La lobectomie reste une option thérapeutique majeure pour ces patients. Globalement on peut noter dans la littérature un taux de complication post-lobectomie autour de 16% pour les lobectomies par VATS (Video-assisted Thoracoscopic Surgery) et autour de 30% pour les lobectomies par thoracotomie [10]. Les facteurs de risque de complications postopératoires de résection pulmonaire décrits dans la littérature sont : l’âge, le tabac, la fonction respiratoire préopératoire, la durée d’intervention, le saignement peropératoire, le type de résection pulmonaire, les pathologies cardiovasculaires, la chimiothérapie préopératoire [11-18]. L’antécédent de tumeur de VADS est également un facteur de risque de complications postopératoires [19]. L’objectif de notre étude était d’établir le taux de complications postopératoires chez les patients avec un antécédent de tumeur des VADS et de déterminer si la VATS diminue le risque de complications postopératoires chez ces patients. Nous avons également cherché à savoir si une prise en charge première de la tumeur pulmonaire avant la tumeur ORL (dans les présentations synchrones) diminuait significativement les complications postopératoires. 2. Matériels et méthodes Cette étude rétrospective monocentrique a été menée entre janvier 2010 et décembre 2017 à l’hôpital Marie Lannelongue (HML). 2.1. Population Nous avons inclus tous les patients opérés d’une résection pulmonaire entre 2010 et 2017 et qui présentaient un antécédent de tumeur des VADS. Nous avons également inclus les patients ayant un diagnostic concomitant d’une tumeur pulmonaire et d’une tumeur des VADS et considéré que ces patients présentaient des tumeurs synchrones. Pour ces patients, la stratégie était celle de la prise en charge première de la tumeur pulmonaire afin de diminuer les risques d’infection pulmonaire liés aux troubles de déglutition que peut provoquer le traitement premier des tumeurs des VADS. En cas de critères d’intubation difficile, celle-ci était faite sous fibroscopie. Une trachéotomie était également réalisée en cas de difficulté d’intubation. Tous les dossiers des patients étaient présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire et les indications chirurgicales étaient validées de façon collégiale. Une trachéotomie préventive était systématiquement réalisée en cas de troubles de déglutition pour protéger les poumons du risque d’inhalation. Elle est donc réalisée dans le même temps chirurgical que la résection pulmonaire. Il s’agit d’une trachéotomie temporaire. Nous avons défini deux populations de patients. Un groupe de patient dont la résection pulmonaire était faite par thoracotomie postérolatérale (TPL) et un second groupe par VATS. Les patients qui ne présentaient pas de tumeur des VADS et les patients qui ont présenté une tumeur des VADS après la chirurgie pulmonaire ont été exclus de l’étude. 2.2. Recueil de données Les données ont été recueillies à partir des dossiers papiers et informatisés des patients dans un tableur Excel. Les données démographiques regroupaient : l’âge, le sexe, les antécédents notables des patients, le stade de la tumeur pulmonaire. Nous avons également recueilli des données sur le bilan fonctionnel préopératoire, le traitement effectué pour la tumeur des VADS. La voie d’abord et le type de résection pulmonaire effectué pour le traitement du cancer du poumon non à petites cellules étaient recueillis. Nous avons relevé les différentes complications survenues au cours de l’hospitalisation et ainsi que les évènements jusqu’à la consultation postopératoire. 2.3. Analyse statistique Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS (SPSSTM Inc, Chicago, Illinois, États-Unis) version 15.0. Les variables continues sont décrites sous la forme de moyenne ± écart type, les variables qualitatives le sont par la fréquence de chaque classe. Les tests d’indépendance entre deux variables qualitatives ont été effectués par des tests du Chi2 et entre deux variables quantitatives par un test t de Student. La significativité statistique était déterminée par une valeur de p<0,05.   2.4. Avis du comité d’éthique Cette étude a été soumise au comité d’éthique de HML et a obtenu un avis favorable. Elle a été menée dans le respect des règles d’éthique et de la protection du secret médical. 3. Résultats   3.1. Population Deux mille cinq cent six résections pulmonaires ont été effectuées au HML pour cancer bronchopulmonaire entre 2010 et 2017. Nous avons donc recherché dans cette population les patients avec un antécédent de tumeur des VADS synchrone ou métachrone. Notre population d’étude comporte au final 121 patients. Quarante-sept patients (38,8%) dans le groupe VATS et 74 patients (61,2%) dans le groupe TPL. Le choix entre VATS et TPL était lié à l’expérience du chirurgien, aux facteurs anatomiques de la tumeur et à la période de chirurgie, sachant que la chirurgie vidéo-assistée s’est progressivement accrue au cours de l’étude, du fait de l’amélioration du matériel. On note 17 patients avec des tumeurs synchrones et 104 tumeurs métachrones. Le diagramme de flux est représenté par la figure 1.   [caption id="attachment_4181" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Diagramme de flux de la population de l’étude.[/caption]   Les caractéristiques démographiques sont résumées dans le tableau 1. On ne peut pas conclure à une différence significative entre les deux populations, sauf dans la sous-population des lobectomies. On a significativement plus de lobectomies dans le groupe TPL.   Tableau 1. Les caractéristiques démographiques.  Variables Données manquantes Patients VADS n=121 (%) Patients TPL n=74 (%) Patients VATS  n=47 (%) p Âge 0 64,7±8,1 64,6±8,6 64,8±7,4 0,92 Sexe 0 0,348   Hommes 0 93 (76,9) 59 (79,7) 34 (72,3)   Femmes 0 28 (23,1) 15 (20,3) 13 (27,7) IMC 1 23,5±4,8 23,3±3,9 23,7±6 0,67 Tabac actif 1 29 (24,2) 16 (21,6) 13 (28,3) 0,4 Tabac sevré 1 86 (71,7) 57 (77) 29 (63) 0,09 VEMS (%) 3 85±18 86±15 84±22 0,55 Stade cancer poumon 11 0,22    I 69 (62,7) 40 (58) 29 (69)    II 23 (20,9) 13 (19,1) 10 (23,8)    III 17 (15,5) 14 (20,6) 3 (7,1)    IV 1 (0,9) 1 (1,5) 0 (0) Type de résection pulmonaire   Wedge 0 16 (13,2) 7 (9,5) 9 (19,1) 0,12   Segmentectomie 0 3 (2,5) 1 (1,4) 2 (4,3) 0,32   Lobectomie 0 104 (86) 68 (91,9) 36 (76,6) 0,018   Bilobectomie 0 1 (0,8) 1 (1,4) 0 (0) 0,42   Pneumonectomie 0 3 (2,5) 2 (2,7) 1 (2,1) 0,84     3.2. VATS versus TPL Le taux de complication post-résection pulmonaire chez les patients avec un antécédent de tumeur des VADS est de 57%. Le taux de mortalité est de 3,3%. Nous n’avons pas trouvé d’association statistiquement significative entre la voie d’abord (TPL ou VATS) et les complications postopératoires au global (p=0,15). De manière significative, on observe plus de pneumopathie et détresse respiratoire (nécessitant une admission en réanimation) dans le groupe TPL. La durée de séjour hospitalier est également significativement augmentée dans le groupe TPL. Huit patients au total ont nécessité une ventilation prolongée avec une trachéotomie postopératoire. Il n’y a pas de différence significative concernant ce résultat dans les deux groupes. Le tableau 2 résume les différentes complications dans les deux groupes.   Tableau 2. Complications postopératoires en fonction de la voie d’abord. Complications Données manquantes Patients VADS n=121 (%) Patients TPL n=74 (%) Patients VATS  n=47 (%) p Décès 0 4 (3,3) 3 (4,1) 1 (2,1) 0,56 Complications 0 69 (57) 46 (62,2) 23 (48,9) 0,15 Pneumopathie 0 40 (33,1) 32 (43,2) 8 (17) 0,003 Détresse respiratoire 0 17 (14) 16 (21,6) 1 (2,1) 0,003 Ventilation non invasive 0 2 (1,7) 0 (0) 2 (4,3) 0,07 Encombrement bronchique 0 24 (19,8) 18 (24,3) 6 (12,8) 0,12 Fistule bronchopleurale 0 5 (4,1) 3 (4,1) 2 (4,3) 0,95 Bullage prolongé 0 8 (6,6) 4 (5,4) 4 (8,5) 0,5 Reprise chirurgicale 0 11 (9,1) 6 (8,1) 5 (10,6) 0,63 Embolie pulmonaire 0 1 (0,8) 1 (1,4) 0 (0) 0,8 ACFA 0 8 (6,6) 4 (5,4) 4 (8,5) 0,5 IDM 0 1 (0,8) 0 (0) 1 (2,1) 0,2 Hémothorax 0 2(1,7) 0(0) 2(4.3) 0.07 AVC 0 1(0,8) 1(1,4) 0(0) 0,42 Ventilation prolongée 0 8(6,6) 5(6,8) 3(6,4) 0.93 Séjour hospitalier (j) 0 15±19 18±19 11±17 0,04     3.3. Prise en charge chirurgicale première de la tumeur pulmonaire dans les tumeurs synchrones Nous n’avons pas relevé d’impact significatif de la prise en charge en première position de la tumeur pulmonaire sur les complications postopératoires. Le taux de bullage prolongé est proportionnellement plus élevé dans les tumeurs synchrones. Cette stratégie n’a pas d’influence sur le taux de pneumopathie ou de détresse respiratoire. Ces résultats sont présentés dans le tableau 3.   Tableau 3. Complications postopératoires des tumeurs synchrones. Complications Données manquantes Patients VADS n=121 (%) Tumeurs synchrones n=17 (%) Tumeurs métachrones  n=104 (%) p Décès 0 4 (3,3) 0 (0) 4 (3,8) 0,41 Complications 0 69 (57) 10 (58,8) 59 (56,7) 0,87 Pneumopathie 0 40 (33,1) 4 (23,5) 36 (34,6) 0,36 Détresse respiratoire 0 17 (14) 2 (11,8) 15 (14,4) 0,77 Ventilation non invasive 0 2 (1,7) 0 (0) 2 (1,9) 0,56 Encombrement bronchique 0 24 (19,8) 3 (17,6) 21 (20,2) 0,8 Fistule bronchopleurale 0 5 (4,1) 1 (5,9) 4 (3,8) 0,69 Bullage prolongé 0 8 (6,6) 3 (17,6) 5 (4,8) 0,04 Reprise chirurgicale 0 11 (9,1) 1 (5,9) 10 (9,6) 0,62 Embolie pulmonaire 0 1 (0,8) 0 (0) 1 (1) 0,68 ACFA 0 8 (6,6) 1 (5,9) 7 (6,7) 0,89 IDM 0 1 (0,8) 0 (0) 1 (1) 0,68 Hémothorax 0 2 (1,7) 0 (0) 2 (1,9) 0,56 AVC 0 1 (0,8) 0 (0) 1 (1) 0,68   3.4. Facteur de risque de complication postopératoire Lorsqu’on étudie les facteurs pouvant influencer le taux de complications postopératoires, seule la présence d’un trouble de la déglutition préopératoire augmente significativement le taux de complication  (OR=3,3 [1,1-10.7]). L’âge, le sexe, le tabac, le type de résection et le type de traitement ORL n’impactent pas significativement les complications postopératoires. Ces résultats sont présentés dans le tableau 4.   Tableau 4. Analyses univariées et multivariées des facteurs de risques. Analyse univariée  Analyse multivariée Variables Données manquantes Complications postopératoires n=69 (%) Pas de Complication n=52 (%) p OR [IC 95%] p Troubles de déglutition préopératoire 0 15 (21,7) 4 (7,7) 0,036 3,3 [1,1-10,7] <0,001 Trachéotomie préventive 0 8 (11,6) 2 (3,8) 0,12 0,002 Âge 0 65±8 63±7 0,12 0,911 IMC 1 23±4.5 24±5.2 0,34 Hommes 0 55 (79,7) 38 (73,1) 0,39 Tabac actif 1 17 (25) 12 (23,1) 0,8 VEMS (%) 3 83±15 87±21 0,27 Antécédent de trachéostomie 0 7 (10,1) 6 (11,5) 0,8 Type de résection pulmonaire   Wedge 0 7 (10,1) 9 (17,3) 0,25   Segmentectomie 0 2 (2,9) 1 (1,9) 0,72   Lobectomie 0 61 (88,4) 43 (82,7) 0,37       Bilobectomie 0 1 (1,4) 0 (0) 0,38   Pneumonectomie 0 1 (1,4) 2 (3,8) 0,4 Type de traitement de tumeur des VADS   Chirurgie 2 36 (53,7) 32 (61,5) 0,39   Radiothérapie 2 52 (77,6) 39 (75) 0,73   Chimiothérapie 3 40 (60) 28 (53) 0,46   4. Discussion Cette étude rapporte un taux de complications post-résection pulmonaire élevé chez les patients avec un antécédent de tumeur des VADS. Cet antécédent était bien identifié dans la littérature comme un facteur de risque de complications. Mais les taux de complications étaient peu étudiés. Une étude récente rétrospective de Briend et al. [19] rapportait un taux de complications de 42,4% et une mortalité de 8,5%. Notre taux de complications est plus élevé mais reste concordant lorsqu’on observe par exemple la complication la plus importante qui est la pneumopathie (33% dans notre étude et 32,1% dans l’étude de Briend et al.). La différence de taux de mortalité peut s’expliquer par une proportion de pneumonectomie plus élevée dans l’étude de Briend et al. (12% contre 2,5% dans notre étude). Ces résultats sont concordants avec la littérature [20,21]. Ces taux de complications élevés incitent à une prudence particulière dans la prise en charge des patients avec un antécédent de tumeur des VADS. 4.1. VATS versus TPL Nous n’avons pas établi que la VATS réduisait le risque global de complications post-résection pulmonaire dans notre population, et ceci malgré notre effectif important. Nous pouvons néanmoins conclure qu’il y a moins de pneumopathie et de détresse respiratoire dans le groupe VATS. La pneumopathie constitue la complication la plus fréquente dans notre population et les détresses respiratoires peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient. Ce résultat est donc cliniquement pertinent. La durée d’hospitalisation est également diminuée chez les patients opérés par VATS. Nous n’avons pas trouvé d’études comparant la VATS à la thoracotomie dans cette population. Les données que nous avons trouvées dans la littérature sur les lobectomies VATS versus thoracotomie dans la population générale vont dans le sens d’une diminution globale des complications postopératoires et de la durée de séjour hospitalier [10,22]. La réduction du risque de pneumopathie postopératoire n’a pas été rapportée dans ces études. 4.2. Prise en charge chirurgicale première de la tumeur pulmonaire dans les tumeurs synchrones Notre étude ne démontre pas que le fait de prendre en charge d’abord chirurgicalement la tumeur pulmonaire avant la tumeur des VADS réduit le risque de complication post-résection pulmonaire. Ceci peut s’expliquer par le manque de puissance avec un effectif faible de cette sous-population. Une autre explication peut se trouver dans le fait que 4 patients sur 17 avaient reçu une chimiothérapie néo-adjuvante pour la tumeur des VADS en attendant la chirurgie pulmonaire, or il a été démontré dans la littérature que la chimiothérapie augmentait le risque de complications postopératoires [14]. Une étude randomisée avec un effectif suffisamment important serait nécessaire pour démontrer cette hypothèse. 4.3. Facteur de risque significatif de complications postopératoires Le seul facteur de risque de complications que nous retrouvons est la présence de troubles de la déglutition préopératoire. Ce résultat va dans le sens des conclusions des études de Briend [19] et Herrera [21]. Même si certains facteurs comme le sexe masculin, le tabagisme actif, l’âge, le type de résection pulmonaire ont été identifiés dans la littérature comme facteurs de risque de complications, ceux-ci n’influencent pas le taux de complications dans notre étude [19,23]. La trachéotomie préventive pour réduire le risque d’inhalation et donc de pneumopathie postopératoire n’est pas une attitude clairement validée. Nos résultats suggèrent que cette attitude peut être adoptée chez les patients avec des troubles de la déglutition préopératoire. Nous justifions ceci par le fait que les troubles de la déglutition augmentent le risque de complications, or la trachéotomie préventive, qui n’est pas significative en analyse univariée, devient significative en analyse multivariée lorsqu’il est testé avec les troubles de la déglutition. La trachéotomie préventive peut constituer un facteur de confusion. Elle est significativement liée aux troubles de la déglutition. Ceci est la traduction du fait que dans notre centre la trachéotomie préventive est pratiquée préférentiellement chez les patients présentant des troubles de la déglutition. La trachéotomie préventive seule ne suffit pas à prévenir les pneumopathies postopératoires. 4.4. Limites Notre étude présente la principale limite d’être une étude rétrospective avec les biais qu’elle peut comporter avec des données manquantes. Nous n’avons pas fait de comparaison par score de propension parce que nous ne pensions pas que dans notre étude la différence du nombre de lobectomie entre les deux groupes (VATS et TPL) pouvait constituer un facteur de confusion. L’analyse univariée ne présentait pas la lobectomie comme facteur significativement associé aux complications post-résection pulmonaire. Notre étude apporte néanmoins de nouveaux renseignements sur la résection pulmonaire chez les patients avec un antécédent de tumeur des VADS. Une étude multicentrique randomisée serait nécessaire pour répondre définitivement à certaines questions, comme celle de l’indication de la trachéotomie préventive chez ces patients ou celle de la prise en charge première de la tumeur pulmonaire dans les tumeurs synchrones. 5. Conclusion La prise en charge des patients présentant une tumeur pulmonaire avec un antécédent de tumeur des VADS reste complexe et non consensuelle. Cette étude retrouve un taux de pneumopathie et de détresse respiratoire réduit avec la VATS. Elle établit également que la présence de troubles de la déglutition préopératoire est un facteur prédictif de complications postopératoires. La stratégie de prise en charge chirurgicale première du cancer bronchopulmonaire dans les tumeurs synchrones n’a pas montré de réduction des complications post-résection pulmonaire dans notre étude. Ces patients doivent être opérés par VATS si possible, et il faut rechercher et prendre en charge les troubles de la déglutition pour réduire les complications post-résection pulmonaire dans cette population.   Références Herranz González-Botas J, Varela Vázquez P, Vázquez, Barro C. Second primary tumours in head and neck cancer. Acta Otorrinolaringol Esp 2016;67:123-9. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2015.04.001 PMid:26386656 Vogt A, Schmid S, Heinimann K et al. Multiple primary tumours: challenges and approaches, a review. ESMO Open 2017;2:e000172. https://doi.org/10.1136/esmoopen-2017-000172 PMid:28761745 PMCid:PMC5519797 Deleyiannis FW, Thomas DB. Risk of Lung Cancer Among Patients with Head and Neck Cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Jun;116(6):630-636. https://doi.org/10.1016/S0194-5998(97)70239-0 Aupérin A, Hill C. Epidemiology of head and neck carcinomas. Cancer Radiother 2005 Fev;9(1):1-7. https://doi.org/10.1016/j.canrad.2004.11.004 PMid:15804614 Van Monsjou HS, Schaapveld M et al. Cause-specific excess mortality in patients treated for cancer of the oral cavity and oropharynx: A population-based study. Oral Oncol 2016 Jan;52:37-44. https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2015.10.013 PMid:26553390 Salama JK, Stenson KM, List MA et al. Characteristics associated with swallowing changes after concurrent chemotherapy and radiotherapy in patients with head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134:1060-5. https://doi.org/10.1001/archotol.134.10.1060 PMid:18936351 Tschiesner U, Linseisen E, Baumann S et al. Assessment of functioning in patients with head and neck cancer according to the International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF): a multicenter study. The Laryngoscope 2009;119:915-23. https://doi.org/10.1002/lary.20211 PMid:19358200 Mortensen HR, Jensen K, Grau C. Aspiration pneumonia in patients treated with radiotherapy for head and neck cancer. Acta Oncol 2013;52:270-6. https://doi.org/10.3109/0284186X.2012.742205 PMid:23173758 Nguyen NP, Smith HJ, Sallah S. Evaluation and management of swallowing dysfunction following chemoradiation for head and neck cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15:130-3. https://doi.org/10.1097/MOO.0b013e32801da0e8 PMid:17413416 Whitson BA, Groth SS, Duval SJ, Swanson SJ, Maddaus MA. Surgery for early-stage non-small cell lung cancer: a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy. Ann Thorac Surg 2008 Dec;86(6):2008-16. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.07.009 PMid:19022040 Rostad H, Strand TE, Naalsund A et al. Lung cancer surgery: the first 60 days. A population-based study. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:824-8. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2006.01.055 PMid:16520052 Simonsen DF, Søgaard M, Bozi I et al. Risk factors for postoperative pneumonia after lung cancer surgery and impact of pneumonia on survival. Respir Med 2015;109:1340-6. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2015.07.008 PMid:26209227 Boffa DJ, Allen MS, Grab JD et al. Data from The Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery database: The surgical management of primary lung tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:247-54. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2007.07.060 PMid:18242243 Matsubara Y, Takeda S, Mashimo T. Risk stratification for lung cancer surgery: Impact of induction therapy and extended resection. Chest 2005;128:3519-25. https://doi.org/10.1378/chest.128.5.3519 PMid:16304308 Pastorino U, Borasio P, Francese M et al. Lung cancer stage is an independent risk factor for surgical mortality. Tumori 2008;94:362-9. https://doi.org/10.1177/030089160809400313 PMid:18705405 Spaggiari L, Scanagatta P. Surgery of non-small cell lung cancer in the elderly. Curr Opin Oncol 2007;19:84-91. https://doi.org/10.1097/CCO.0b013e32802b7041 PMid:17272978 Takamochi K, Oh S, Matsuoka J et al. Risk factors for morbidity after pulmonary resection for lung cancer in younger and elderly patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;12:739-43. https://doi.org/10.1510/icvts.2010.254821 PMid:21317156 Thomas DC, Blasberg JD, Arnold BN et al. Validating the Thoracic Revised Cardiac Risk Index Following Lung Resection. Ann Thorac Surg 2017;104:389-94. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2017.02.006 PMid:28499655 Briend G, Planquette B, Badia A, Vial A, Laccourreye O, Le Pimpec-Barthes F, Meyer G, Sanchez O. Impact of previous head and neck cancer on postoperative complications after surgical resection for lung cancer: a case-control study. J Thorac Dis 2018 Jul;10(7):3948-3956. doi: 10.21037/jtd.2018.06.77. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.06.77 Massard G, Wihlm JM, Ameur S et al. Association of bronchial and pharyngo-laryngeal malignancies. A reappraisal. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10:397-402. https://doi.org/10.1016/S1010-7940(96)80104-7 Herrera LJ, Correa AM, Vaporciyan AA et al. Increased risk of aspiration and pulmonary complications after lung resection in head and neck cancer patients. Ann Thorac Surg 2006;82:1982-7;discussion 1987-8. Flores RM, Park BJ, Dycoco J, Aronova A, Hirth Y, Rizk NP, Bains M, Downey RJ, Rusch VW. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery (VATS) versus thoracotomy for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2009 Jul;138(1):11-8 https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.03.030 PMid:19577048 Rodriguez M, Gómez-Hernandez MT, Novoa N et al. Refraining from smoking shortly before lobectomy has no influence on the risk of pulmonary complications: a case-control study on a matched population. Eur J Cardiothorac Surg 2017 Mar 1;51(3):498-503. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezw359 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.  Cet article est issu d'un mémoire de DESC. Date de soumission : 03/09/2018. Acceptation : 24/09/2018. Pré-publication : 24/09/2018  
décembre 3, 2018
Chirurgie thoracique · Vol. 22 Septembre 2018

Oxygénation extracorporelle (veinoveineuse) par membrane dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë après résection pulmonaire
Arnaud Pforr1*, Jeremie Reeb2, Pierre-Emmanuel Falcoz2, Joseph Seitlinger2, Alain Bernard1, Pierre-Benoît Pagès1   1. CHU de Dijon, hôpital François Mitterrand, Dijon, France. 2. CHU de Strasbourg, hôpital civil, Strasbourg, France. * Correspondance : arnaud.pforr@chu-dijon.fr DOI : 10.24399/JCTCV22-3-PFO Citation : Pforr A, Reeb J, Falcoz PE, Seitlinger J, Bernards A, Pagès PB. Oxygénation extracorporelle (veinoveineuse) par membrane dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë après résection pulmonaire. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(3). doi: 10.24399/JCTCV22-3-PFO   Résumé Objectifs : le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) reste une complication mortelle après résection pulmonaire (RP). Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité de l’oxygénation extracorporelle veinoveineuse par membrane (ECMO-VV) dans les SDRA modérés réfractaires et sévères après RP. Méthodes : nous avons revu rétrospectivement tous les patients traités par ECMO-VV pour SDRA après RP entre janvier 2010 et février 2016 au centre hospitalier universitaire de Dijon, ainsi qu’entre janvier 2009 et décembre 2015 au centre hospitalier universitaire de Strasbourg. Nous avons calculé le score SOFA (évaluation séquentielle des défaillances d’organes) avant insertion de l’ECMO et collecté les paramètres de ventilation mécanique. Le critère d’évaluation principal était la survie hospitalière. Les critères secondaires étaient la survie à 3 mois et à 6 mois, la possibilité de mettre en place une ventilation protectrice autorisant la récupération pulmonaire. Résultats : l’ECMO-VV a été indiquée chez 20 patients ayant une hypoxémie réfractaire. La pression partielle moyenne d’oxygène du sang artériel/fraction d’oxygène inspirée était de 81 mmHg (intervalle de 39 à 235 mmHg). Le score SOFA moyen avant ECMO était de 13,8 (intervalle de 12 à 17), permettant d’estimer un taux de mortalité de 60%. Le volume courant, la fraction d’oxygène inspirée et la pression expiratoire positive ont pu être diminués durant l’ECMO. L’ECMO a pu être sevrée chez 13 patients (65%). La survie hospitalière était de 45%. Tous ces patients étaient encore en vie à 3 mois. La survie à six mois était de 40%. Conclusion : la survie hospitalière était meilleure que celle prédite avant l’insertion de l’ECMO. Même chez des patients moins sévères, présentant des SDRA réfractaires après RP, l’ECMO-VV permet la récupération pulmonaire et permettrait d’améliorer la survie.     Abréviations SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë. ASA : société américaine d’anesthésiologie. DLCO : capacité de diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone. ECMO : oxygénation extracorporelle par membrane. VEMS : volume expiratoire maximum par seconde. PFC : plasma frais congelé. FIO2 : fraction inspirée en oxygène. CBNPC : cancer bronchique non à petites cellules. PaCO2 : pression partielle artérielle en dioxyde de carbone. PaO2 : pression partielle artérielle en oxygène. PEP: pression expiratoire positive. RP : résection pulmonaire. CGR : concentrés de globules rouges. IGS II : indice de gravité simplifié. SOFA : score d’évaluation séquentielle des défaillances d’organes. VC : volume courant. VV : veinoveineuse.   1. Introduction Malgré les progrès en réanimation, le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) reste une complication mortelle après résection pulmonaire (RP). Le taux de mortalité hospitalière de SDRA après RP reste élevé, allant de 40% à 60% dans les différentes cohortes [1-8]. L’oxygénation extracorporelle veinoveineuse par membrane (ECMO-VV) serait une stratégie intéressante afin de prendre en charge la défaillance respiratoire dans le SDRA sévère. La ventilation mécanique induit un barotraumatisme, un volotraumatisme et un traumatisme biologique au lieu de favoriser la récupération pulmonaire en mettant les poumons au repos [9-10]. La circulation extracorporelle peut contribuer à introduire une ventilation protectrice en utilisant un faible volume courant (VC) de 3 à 4 ml/kg, une pression expiratoire positive (PEP) allant de 5 à 10 cmH20 et une pression de plateau de moins de 30 cmH20. Cette stratégie réduit l’étirement du poumon et la libération de médiateurs de l’inflammation [11]. Certains rapports de cas ont décrit le succès de l’ECMO-VV dans les SDRA après RP associés à une fistule bronchopleurale [12-13]. Plus récemment, l’intérêt de l’ECMO-VV dans les SDRA post-pneumonectomie a été observé chez 8 patients, avec une survie hospitalière de 50%, alors que le taux de mortalité prédit était supérieur à 80% [14]. Fort de cela, nous voulions élargir la question à l’ensemble des RP. Une autre étude a évalué la possibilité de mettre en place une membrane extracorporelle sans pompe (NovalungÒ) associée à une ventilation mécanique statique pour des SDRA après RP [15]. NovalungÒ est une oxygénation extracorporelle artérioveineuse par membrane (ECMO-AV). En plus du risque de saignement, commun à tous les types d’ECMO [16], l’utilisation d’un accès vasculaire artériel peut provoquer un risque d’embolies et d’ischémie [17]. Voilà pourquoi nous pensons que l’ECMO-VV serait une procédure intéressante chez ces patients présentant un SDRA après RP réfractaire à la ventilation mécanique, et aussi un état hémodynamique stable. Au meilleur de notre connaissance, aucune étude n’a été menée afin évaluer l’intérêt de l’ECMO-VV dans les SDRA après RP. Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’utilisation de l’ECMO-VV pour les SDRA après RP réfractaires à la ventilation mécanique.   2. Matériels et méthodes 2.1. Conception de l’étude Nous avons revu rétrospectivement tous les patients traités par une ECMO-VV pour un SDRA après RP réfractaire à la ventilation mécanique, entre janvier 2010 et février 2016 au département de chirurgie thoracique de l’hôpital universitaire de Dijon, ainsi qu’entre janvier 2009 et décembre 2015 au département de chirurgie thoracique de l’hôpital universitaire de Strasbourg. Tous les patients ayant été exposés à un SDRA réfractaire à la ventilation mécanique ont reçu un traitement conventionnel optimal, sous sédation, curarisation et ventilés au maximum des capacités lors de la décision d’implantation du dispositif.   2.2. Gestion avant l’ECMO Toutes les RP ont été prévues avec un projet curatif pour cancer du poumon non à petites cellules ou une tumeur maligne de la plèvre. Les patients ont été évalués en préopératoire selon les recommandations de la société britannique de chirurgie thoracique [18]. Le protocole de gestion de l’anesthésie a été basé sur du sufentanil, du propofol ou de l’étomidate et du curare. Les paramètres de ventilation avant l’intervention chirurgicale étaient une PEP de 8 cmH2O, un VC de 5 à 6 ml/kg, un rapport respiratoire en fonction du CO2 expiré (cible 1/4 30 à 55 mmHg), et une FIO2  suffisante pour assurer une saturation en oxygène de 90% ou plus. Tous les patients atteints de SDRA avaient reçu une gestion conventionnelle optimale lorsque la décision a été prise d’introduire l’ECMO, et ce, à l’issue d’une discussion pluridisciplinaire.   2.3. Initiation de l’ECMO Les critères de SDRA sont établis par la définition de Berlin, qui proposait trois catégories selon le degré d’hypoxémie : faible (PaO2/FiO2 <200 à 300 mmHg), modéré (PaO2/FiO2 <100 à 200 mmHg) et sévère (PaO2/FIO2 100 mmHg). Les patients étaient admissibles à une ECMO en cas de SDRA réfractaire au traitement médical optimal. Celui-ci est défini par un SDRA sévère ou modéré à condition d’être insensible à un traitement médical optimal (ventilation mécanique avec une FiO2 à 100%, curarisation optimale, utilisation de monoxyde d’azote inhalé, réalisation de cures de décubitus ventral systématiques) et d’être hémodynamiquement stable (pression artérielle moyenne> 60 mmHg ; fonctions cardiaques normales) avec un soutien vasopresseur minimal. L’état général et la prédiction de la mortalité avant l’insertion de l’ECMO ont été estimés à l’aide du score d’évaluation séquentielle des défaillances d’organes (SOFA), qui quantifie la gravité de la maladie selon le degré d’hypoxémie, le taux de plaquettes, la fonction hépatique (bilirubine), l’état cardiovasculaire (pression artérielle moyenne et la nécessité d’utiliser des vasopresseurs), la fonction rénale (taux de créatinine et du débit urinaire), et l’échelle de coma de Glasgow [19]. Un score SOFA de 15 est en corrélation avec les taux de mortalité de plus de 80% [20].   2.4 Insertion de l’ECMO-VV L’ECMO-VV a été implantée dans les services de réanimation en utilisant la technique de Seldinger ou une approche chirurgicale ouverte. La taille des canules dépendait du site de canulation. Pour une canulation double site, les canules de sortie allaient du 21F au 25F, et les canules d’entrée allaient du 18F au 24F. Dans ce contexte, le site de drainage était la veine fémorale droite ou gauche, et le site d’injection était de préférence la veine jugulaire interne droite. Nous avons également réalisé des canulations fémorofémorales, dans cette situation les canules de sortie allaient du 18F au 24F et les canules d’entrée du 20F au 26F. Le positionnement précis des 2 canules était évalué cliniquement et par radiographie thoracique ou échographie-doppler transthoracique ou transœsophagienne. Les canulations monosite ont été réalisées avec du 27F ou un cathéter à double lumière Elite Avalon 31F (Maquet GmbH, Rastatt, Allemagne) implanté dans la veine jugulaire interne droite. Le contrôle de ces canulations monosite a été réalisé par échographie-doppler transthoracique ou transœsophagienne afin de déterminer le positionnement précis de l’extrémité distale dans la veine cave inférieure et l’orientation dirigée du flux à travers la valve tricuspide. Nous avons administré un bolus d’héparine de 5000 UI avant la canulation, nous avons ciblé un temps de céphaline activée (TCA) de 2,5 fois à 3 fois la normale. Les pompes centrifuges utilisées étaient des pompes à révolution (groupe Sorin, Milan, Italie) ou des pompes BioMedicus (Medtronic Inc, Minneapolis, États-Unis). Nous avons utilisé exclusivement des oxygénateurs Eurosets (Eurosets, Medolla, Italie).   2.5. Réglages de ventilation mécanique pendant l’ECMO Une fois l’ECMO débutée, nous sommes passés en ventilation protectrice [21]. Les réglages initiaux du respirateur étaient en mode pression contrôlée (VC maximal de 3 à 4 ml/kg ; une PEP, de 5 à 10 cmH2O et une pression de plateau ≤30 cmH2O). Les patients ont été mis sous sédation et curarisés initialement. Nous avons arrêté les curares et diminué les niveaux de sédation par palier lorsque les patients ont été stabilisés sur l’ECMO-VV et quand la réponse inflammatoire systémique était devenue contrôlée. Nous sommes passés en ventilation de soutien une fois la compliance pulmonaire augmentée, avec une PEP ≤5 cmH2O et une pression plateau ≤30 cmH2O. Une trachéotomie était réalisée après le retrait de l’ECMO au décours d’un premier échec de tentative de sevrage de la ventilation mécanique.   2.6. Gestion globale des patients durant l’ECMO Le débit de l’ECMO était ajusté aux valeurs de PaO2. La fraction d’oxygène délivrée variait de 50% à 100%. L’objectif était d’obtenir une PaO2 de 60 mmHg ou plus. Le balayage était adapté à la pression partielle du dioxyde de carbone artériel (PaCO2). La cible de PaCO2 variait de 35 à 60 mmHg, avec un pH normal. La surveillance continue des patients et de l’ECMO était réalisée par les réanimateurs, les chirurgiens thoraciques, les perfusionnistes, les infirmières et les kinésithérapeutes. La surveillance de la thrombose de l’oxygénateur était effectuée plusieurs fois par jour par les perfusionnistes. Tous les patients ont été héparinés sous ECMO avec un objectif de TCA de 2,0 fois à 2,5 fois la normale. En cas de saignement, la cible était réduite de 1,5 à 2,0 fois la normale. Le taux de plaquettes et de fibrinogène était surveillé quotidiennement. La pression artérielle moyenne était contrôlée en permanence avec un objectif de 65 mmHg ou plus. L’utilisation de vasoconstricteurs a été évaluée par le débit de norépinéphrine avant le début de l’ECMO. L’épuration extrarénale a été réalisée en cas d’insuffisance rénale ou une surcharge liquidienne avec oligurie, ou l’association des deux. Les patients traités par ECMO ont été éligibles pour le sevrage lorsque leur compliance pulmonaire avait augmenté et que leur état clinique s’était amélioré (ventilation mécanique avec FiO2 <50%, PEP <5 cmH2O, pression de plateau <30 cmH2O, avec VC> 4 ml/kg). Le balayage a été progressivement diminué puis éteint en présence d’un débit d’ECMO constant. Si les gaz du sang artériels étaient restés satisfaisants pendant 4 heures, l’ECMO était sevrée. Les radiographies thoraciques ont été réalisées à la demande, fondée sur des arguments cliniques ou biologiques.   2.7. Critères d’évaluation de l’étude Le critère d’évaluation principal était la survie hospitalière. Les critères secondaires étaient la survie à 3 mois et à 6 mois, l’évaluation des complications, la capacité à effectuer une ventilation protectrice durant l’ECMO, permettant la récupération pulmonaire.   2.8. Collecte des données Les données recueillies étaient des données démographiques (âge, sexe, indice de masse corporelle, le score ASA, antécédent de bronchite chronique et de maladies cardiovasculaires, le tabagisme), le bilan d’opérabilité avant RP (VEMS, DLCO), les caractéristiques oncologiques (sous-type anatomopathologique et stade, utilisation de chimiothérapie néo-adjuvante), le type et le côté de la résection, les caractéristiques avant l’ECMO-VV (valeurs gazométriques, PaO2/FiO2, la pression artérielle moyenne, le soutien vasopresseur, l’intervalle avec la chirurgie, la nature du SDRA, le score SOFA, le score IGS-II (calculé à l’admission en réanimation), les caractéristiques de l’ECMO-VV (les paramètres de l’ECMO, les thérapies associées, et en particulier les variables de la ventilation mécanique) et les résultats (la survie hospitalière, la survie à 3 mois puis à 6 mois, les complications, le sevrage de l’ECMO, le sevrage de la ventilation mécanique).   2.9. Analyses statistiques Les données quantitatives sont exprimées en tant que moyennes avec leurs intervalles et les données qualitatives sont représentées en valeurs absolues et en pourcentages. Les variables continues ont été comparées en utilisant le test Wilcoxon apparié. Les variables qualitatives ont été comparées à l’aide du test de Chi2. La significativité statistique a été fixée pour des valeurs p inférieures à 0,05. Toutes les analyses ont été réalisées avec Stata 14 logiciel statistique (StataCorp, College Station, Texas, États-Unis).   3. Résultats 3.1. Patients Les caractéristiques des patients, de l’anatomopathologie et de la chirurgie sont incluses dans le tableau 1. Dans notre population, le sexe masculin était le plus fréquent (95%). Il y avait 55% de carcinomes épidermoïdes et 35% d’adénocarcinomes. Peu de traitement d’induction était nécessaire, il y a eu 4 chimiothérapies néoadjuvantes (20%) et pas de radiothérapie. Les chirurgies les plus fréquentes étaient la lobectomie (35%) et la pneumonectomie (35%). Les informations de l’ECMO sont détaillées dans le tableau 2. Le délai moyen entre la chirurgie et la mise en place de l’ECMO était de 9,6 jours (intervalle de 0 à 40 jours). Dans notre cohorte de 20 patients présentant un SDRA après RP, l’étiologie était infectieuse pour l’ensemble des patients. Tous les patients étaient hémodynamiquement stables avant l’implantation de l’ECMO. Il n’a jamais été nécessaire de changer le circuit ou la configuration de l’ECMO.   Tableau 1. Caractéristiques des patients, de l’anatomopathologie et de la chirurgie. Variables Moyenne (intervalle) ou N° (%) (N=20) Caractéristiques des patients Âge 63 (45-84) Sexe masculin 19 (95%) Indice de masse corporelle (kg/m2) 24,1 (17,3-40) Score ASA 3 (2-4) Antécédents de bronchite chronique 5 (25%) Antécédents de maladies cardiovasculaires 7 (35%) Tabagisme (paquets/année) 38 (0-80) Sevrage tabagique <6 mois 7 (38,9%) VEMS (%) 80 (50-100) DLCO (%) 79,2 (57-94) Score SOFA 13,8 (12-17) Score IGS-II 43,8 (13-87) Anatomopathologie CBNPC Adénocarcinomes 7 (35%) Carcinomes épidermoïdes 11 (55%) Tumeur carcinoïde typique 1 (5%) Mésothéliome pleural malin 1 (5%) Stade pTNM (2009) IA 6 (30%) IB 2 (10%) IIA 3 (15%) IIB 1 (5%) IIIA 6 (30%) IIIB 2 (10%) Gestion péri-opératoire Traitement d’induction Chimiothérapie 4 (20%) Radiothérapie 0 (0%) Côté de la chirurgie Droite 9 (45%) Gauche 11 (55%) Type de chirurgie Lobectomie supérieure 3 (15%) Lobectomie moyenne 0 (0%) Lobectomie inférieure 4 (20%) Lobectomie avec bronchoplastie 1 (5%) Bilobectomie 1 (5%) Pneumonectomie 7 (35%) Pneumonectomie avec résection de carène 2 (10%) Pneumonectomie de totalisation 1 (5%) Pleuropneumonectomie 1 (5%)   Tableau 2. Information de l’ECMO et résultats cliniques. Variables Moyenne (intervalle) ou N° (%) Délai chirurgie-ECMO (jours) 9,6 (0-40) Délai intubation-ECMO (jours) 2,4 (0-7) Avant implantation de l’ECMO Pression artérielle moyenne (mmHg) 68 (44-94) Norépinephrine (mg/kg/min)   1,7 (0-6,5) Durant l’ECMO Pression artérielle moyenne (mmHg) 80 (71-92) TCA (secondes) 1,8 (1,1-2,3) Débit de l’ECMO (l/min) 3,4 (2,4-4,8) Balayage (l/min) 4,5 (1,1-7,2) CGR transfusés (unités) 16 (0-51) Concentrés plaquettaires (unités) 2 (0-11) PFC transfusés (unités) 6 (0-34) Épuration extrarénale 8 (40%) Chirurgie pour complication hémorragique 4 (20%) Sevrage de l’ECMO 13 (65%) Durée de l’ECMO Pour tous les patients (jours) 11 (1-29) Pour les patients sevrés (jours) 9 (4-19)   3.2. Les résultats cliniques des patients Nous avons observé un taux de survie hospitalière de 45%, 11 patients (55%) sont morts au cours de leur hospitalisation. Les patients qui ont survécu après l’ECMO-VV étaient significativement plus jeunes (57 vs 68 ans, p=0,0375) [tableau 3] et nécessitaient un balayage sensiblement plus faible pendant l’ECMO (3,8 vs 5,1 l/min, p=0,0368) [tableau 4]. Les patients qui ont survécu avaient une durée plus courte d’ECMO (7 vs 14 jours, p=0,017). Les patients nécessitant une épuration extrarénale étaient nettement plus nombreux dans le groupe des non-survivants (p=0,017) [tableau 4]. Ces 9 patients survivants étaient encore en vie 3 mois après leur hospitalisation. La survie à 6 mois n’a été observée que pour 8 patients (40%). Le patient décédé dans l’intervalle est mort d’une récidive de son cancer. Nous avons observé une durée médiane de séjour de 59 jours (intervalle de 25 à 121 jours). Treize des 20 patients (65%) ont été sevrés de l’ECMO, avec une durée moyenne de 9 jours (intervalle de 4 à 19 jours). Aucun de nos patients n’a été sevré de la ventilation mécanique avant l’ablation de l’ECMO. Dix patients (50%) ont été extubés et 4 (20%) ont été trachéotomisés. Les patients trachéotomisés sont plus nombreux dans le groupe des survivants (p=0,013) [tableau 3]. Un seul patient extubé n’a pas pu sortir de l’hôpital en vie.   Tableau 3. Caractéristiques des patients en fonction de la survie hospitalière. Variables Total (N=20) Survivants (N=9) Non survivants (N=11) p Âge 63 (45-84) 57 (45-65) 68 (60-84) 0,0375 Indice de masse corporelle (kg/m2) 24,1 (17,3-40) 24,3 (17,3-30) 23,9 (22,3-40) 0,8849 ASA score 2 3 4 6 (30%) 13 (65%) 1 (5%) 3 (33%) 6 (66%) 0 3 (27%) 7 (63%) 1 (9%) 0,642 Antécédents de bronchite chronique 5 (25%) 1 (11%) 4 (36%) 0,194 Antécédents de maladies cardiovasculaires 7 (35%) 2 (22%) 5 (45%) 0,279 Sevrage tabagique <6 mois 7 (38,9%) 2 (25%) 5 (50%) 0,28 VEMS (%) 80 (50-100) 85 (75-100) 75 (50-85) 0,1398 Score SOFA 13,8 (12-17) 13,8 (12-15) 13,7 (12-17) 0,8365 Fistule bronchopleurale 5 (25%) 2 (22%) 3 (27%) 0,795 Les résultats sont rapportés avec la moyenne et son intervalle, ou avec les effectifs et leurs pourcentages.   Tableau 4. Caractéristiques avant l’ECMO, pendant l’ECMO et après l’ablation de l’ECMO en fonction de la survie hospitalière. Variables Total (N=20) Survivants (N=9) Non-Survivants (N=11) p Avant implantation de l’ECMO Délai chirurgie-ECMO (jours) 9,6 (0-40) 8,7 (0-17) 10,2 (3-40) 0,7673 Délai intubation-ECMO (jours) 2,4 (0-7) 1,88 (0-7) 2,8 (1-5) 0,5078 PaO2 (mmHg) 71,1 (43-120) 62,4 (43-74,7) 78,1 (67,2-120) 0,0437 PaCO2 (mmHg) 58,4 (29-136) 64,6 (41,9-136) 53,2 (29-60,3) 0,2477 PaO2/FiO2 (mmHg) 81,1 (39-235) 65,5 (39-81) 93,9 (60-235) 0,1288 Pression artérielle moyenne (mmHg) 68 (44-94) 69,6 (57,2-94) 67,1 (44-75,9) 0,7085 Norépinephrine (mg/kg/min) 1,7 (0-6,5) 1,6 (0-6,5) 1,7 (0,2-3,1) 0,9383 FiO2 (%) 95 (70-100) 96 (90-100) 94 (70-100) 0,6491 VC (ml) 418 (220-550) 397 (220-469) 435 (396-550) 0,2821 PEP (cmH2O)   7 (3-12) 6 (3-8) 7 (5-12) 0,625 Durant l’ECMO Pression artérielle moyenne (mmHg) 80 (71-92) 81 (76,3-92) 78 (71-83,5) 0,4371 TCA (seconde) 1,8 (1,1-2,3) 1,8 (1,1-2,3) 1,8 (1,6-1,9) 0,9447 Débit de l’ECMO (l/min) 3,4 (2,4-4,8) 3,3 (2,4-3,8) 3,5 (2,9-4,8) 0,617 Balayage (l/min) 4,5 (1,1-7,2) 3,8 (1,1-4,8) 5,1 (4,3-7,2) 0,0368 CGR transfusés (unités) 16 (0-51) 10 (0-18) 21 (11-51) 0,0764 Concentrés plaquettaires (unités) 2 (0-11) 0,7 (0-2) 2,7 (0-11) 0,1448 PFC transfusé (unités) 6 (0-34) 3,1 (0-8) 8,5 (0-34) 0,2462 Épuration extrarénale 8 (40%) 1 (11%) 7 (63%) 0,017 PaO2 (mmHg) 102 (73-136) 104 (91-136) 100 (73-113) 0,6709 PaCO2 (mmHg) 42 (32-50) 42,8 (38-50) 40,9 (32-43) 0,3528 FiO2 (%) 53 (38-91) 47 (38-51) 58 (48-91) 0,0485 VC (ml) 329 (122-503) 316 (122-391) 340 (282-503) 0,5753 PEP (cmH2O) 5 (0,3-10) 5,5 (0,3-10) 4,9 (3,5-6,2) 0,5729 Chirurgie pour complication hémorragique   4 (20%) 2 (22%) 2 (18%) 0,822 Après ablation de l’ECMO Sevrage de l’ECMO 13 (65%) 9 (100%) 4 (36%) 0,003 Durée de l’ECMO 11 (1-29) 7 (1-14) 14 (8-29) 0,017 Extubation 10 (50%) 9 (100%) 1 (9%) 0,0001 Trachéotomie 4 (20%) 4 (44%) 0 (0%) 0,013 PaO2/FiO2 (mmHg) 263 (102-514) 266 (192-340) 255 (102-514) 0,8925 PaCO2 (mmHg)   45 (36-75) 42 (37-47) 51 (36-75) 0,2035 Les résultats sont rapportés avec la moyenne et son intervalle, ou avec les effectifs et leurs pourcentages.   3.3. Complications Aucune complication n’a été observée au cours de l’implantation de l’ECMO. Quatre patients (20%) ont nécessité une intervention chirurgicale pour des complications hémorragiques, 2 de ces patients sont décédés. L’un d’une coagulation intravasculaire disséminée en raison de saignements majeurs incontrôlables, malgré plusieurs reprises chirurgicales (sur site opératoire ainsi que sur le site de prélèvement du lambeau musculaire de grand dorsal), et l’autre d’une défaillance multi-organes compliquant un empyème pleural sur une volumineuse fistule bronchopleurale imposant une suture de la fistule associée à un lambeau musculaire de grand dentelé. Des complications hémorragiques identiques ont été observées dans la cavité pleurale et dans le site de prélèvement du lambeau musculaire. Les 2 autres patients étaient encore en vie 6 mois après leur sortie de l’hôpital. Pour ces 4 patients les complications sont survenues quelques jours après l’initiation de l’ECMO. Dans ces cas-là, une adaptation de l’anticoagulation était faite, soit par diminution de la cible du TCA de 1,5 à 2,0 fois la normale, soit en stoppant toute anticoagulation pendant 24 heures environ. Il n’a pas été observé d’autres complications, comme des accidents vasculaires cérébraux ou des embolies vasculaires. Les éventuelles phlébites en amont des canules n’étaient pas dépistées systématiquement. La recherche de thromboses veineuses ne se faisait que sur signes d’appel. Aucune phlébite ou embolie pulmonaire n’a été découverte dans les suites.   3.4. Récupération pulmonaire Avant l’insertion de l’ECMO, la PaO2/FIO2 moyenne était de 81 (intervalle de 39 à 235) mmHg et la PaCO2 moyenne était de 58 (intervalle de 29 à 136) mmHg, les patients étaient la plupart du temps en acidose respiratoire avec un pH moyen de 7,26 (intervalle de 6,95 à 7,49). Les patients qui ont survécu avaient une PaO2 significativement plus faible avant l’ECMO (62,4 vs 78,1 mmHg, p=0,0437) [tableau 4]. Les informations sur l’ECMO pendant le support sont détaillées dans le tableau 2. L’hypoxémie et l’hypercapnie ont toutes deux été corrigées après l’implantation de l’ECMO (PaO2 moyenne pendant l’ECMO : 102 mmHg vs avant l’ECMO : 71 mmHg, p=0,0003 ; PaCO2 moyenne pendant l’ECMO : 42 mmHg vs avant l’ECMO : 58 mmHg, p=0,0006). À l’ablation de l’ECMO, les fonctions pulmonaires avaient récupéré, la PaO2/FIO2 moyenne était de 263 (intervalle de 102 à 514) mmHg, nettement améliorées par rapport à avant la mise en place de l’ECMO (p=0,0001), et la PaCO2 moyenne était de 45 (intervalle de 36 à 75) mmHg, mais la différence n’était pas statistiquement significative comparée à avant l’introduction de l’ECMO [figures 1 et 2]. Avant l’insertion de l’ECMO, la FIO2 moyenne était de 95% (intervalle de 70 à 100%). Le VC moyen était de 418 ml (intervalle de 220 à 550 ml). La PEP moyenne était de 7 cmH2O (intervalle de 3 à 12 cmH2O). La pression de plateau moyenne n’a pas pu être évaluée en raison d’un nombre trop important de données manquantes. Dès la mise en place de l’ECMO, la FIO2 a pu être diminuée (FIO2 moyenne pendant l’ECMO : 53% vs avant l’ECMO : 95%, p=0,00015). Les patients qui ont survécu avaient une FiO2 significativement plus faible durant l’ECMO (47% vs 58%, p=0,0485) [tableau 4]. Les patients ont été ventilés avec une PEP moyenne sous ECMO de 5 cmH20 (intervalle de 0,3 à 10 cmH2O), avec également une diminution significative (p=0,0242). Il a également été observé une diminution significative du VC (VC avant l’ECMO de 418 ml vs VC durant l’ECMO de 329 ml, p=0,000707) [figure 3].   [caption id="attachment_4128" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Dynamique de l’échange d’oxygène : rapport de la pression partielle de l’oxygène dans le sang de l’artère radiale à la fraction d’oxygène inspiré (PaO2/FIO2).[/caption]   [caption id="attachment_4129" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Dynamique de la pression partielle du dioxyde de carbone dans le sang de l’artère radiale (PaCO2).[/caption]   [caption id="attachment_4130" align="aligncenter" width="212"] Figure 3. Comparaison des paramètres de ventilation mécanique avant insertion de l’ECMO avec ceux pendant l’ECMO pour mettre en place la ventilation protectrice.(A) : fraction d’oxygène inspiré (FIO2) ; (B) : volume courant (VC) ; (C) : pression expiratoire positive (PEP).[/caption]   4. Discussion Le SDRA survient dans moins de 3% des cas après RP [3]. Mais malheureusement sa mortalité reste élevée. Dans notre étude, la mortalité attendue a été estimée à partir du score SOFA [20]. Avec un score moyen de 13,8, le taux de mortalité corrélé est de 60%. La mortalité observée était de 55%, ce qui laisse suggérer une légère amélioration de la mortalité. À notre connaissance, il n’y a pas d’autre étude de cohorte axée sur les SDRA après RP traités par ECMO-VV. Le groupe de travail de Berlin a reconnu que la gravité du pronostic du SDRA est étroitement liée à la gravité de l’hypoxémie. Il a été défini un groupe de patients à haut risque, ayant une PaO2/FIO2 inférieure à 100 mmHg (classés comme SDRA sévère), pour lesquels le taux de mortalité moyen était de 45% [22]. L’un des premiers rapports concernant la mortalité des lésions pulmonaires aiguës (PaO2/FiO2 <300 mmHg) et des SDRA (PaO2/FiO2 <200 mmHg) postopératoires concernait des patients pris en charge entre 1991 et 1997. Les SDRA sont survenus chez 36 patients (3,1%) et leur taux de mortalité était de 72,2% (7 résections étendues, 10 pneumonectomies, 17 lobectomies et 2 résections mineures) [1]. Une étude a évalué la mortalité des SDRA après RP entre 2000 et 2005, avec une définition du SDRA comme ayant une PaO2/FiO2 inférieure à 200 mmHg. Les auteurs ont identifié 22 patients, avec un taux de mortalité de 45% (10 pneumonectomies, 6 lobectomies et 6 résections mineures). Trois patients ont été traités sans intubation, ce qui suggère que le critère d’une PaO2/FiO2 à 200 pourrait être trop permissif. Trois patients ont été pris en charge avec une ECMO veino-arterielle, avec un décès [7]. Une autre étude (de 2002 à 2004) mettant en commun les lésions pulmonaires aiguës et les SDRA a décrit un taux de mortalité de 40% pour des SDRA après RP [3]. Plus récemment (de 2005 à 2006), une étude a porté sur 7 patients présentant des SDRA sévères après RP, traités avec un système d’oxygénation par membrane extracorporelle sans pompe de type artérioveineuse (Novalung®) [15]. Le taux de mortalité était de 14% (n=1). Le patient est décédé avec le dispositif d’une défaillance multiviscérale. L’un des patients sevrés a nécessité une embolectomie artérielle ainsi qu’une plastie avec patch de l’artère fémorale commune canulée. Ce dispositif permet une amélioration significative des fonctions respiratoires (rapport PaO2/FIO2 et PaCO2), et aussi une diminution significative du VC, de la pression de plateau et de la PEP, permettant ainsi la récupération pulmonaire. Une diminution de FiO2 a été observée, mais la différence n’était pas significative. Dans cette étude, il y avait une majorité de pneumonectomies (n=5) avec seulement 2 lobectomies. La pneumonectomie est connue pour sa morbidité et sa mortalité. Selon la base de données nationale française (EPITHOR), la mortalité opératoire de la pneumonectomie pour le cancer du poumon est de 7,8% [23]. Récemment, Reeb et al. ont évalué l’intérêt de l’ECMO-VV dans les SDRA sévères post-pneumonectomie [14]. Au total, 8 patients (entre 2009 et 2015) avaient présenté un SDRA, avec une PaO2/FIO2 moyenne de 68 mmHg et un score SOFA moyen de 15. Le taux de mortalité prédit était supérieur à 80%. La mortalité observée était de 50%. Ce résultat souligne le probable intérêt de l’ECMO-VV chez ces patients gravement malades. Dans notre étude, le taux de mortalité est comparable à cette série. Avec une PaO2/FiO2 moyenne de 81 mmHg et un score SOFA moyen 13,8, notre population semble moins grave. Dans notre cohorte, un patient avec une PaO2/FIO2 de 235 mmHg a bénéficié de la mise en place d’une ECMO-VV après réunion de concertation pluridisciplinaire dans un contexte de SDRA compliquant un empyème sur une volumineuse fistule bronchopleurale. Le patient a dû être réopéré à plusieurs reprises pour des complications hémorragiques intrapleurales et site de prélèvement du lambeau musculaire. Malgré une hémodynamique stable, le patient est décédé d’une défaillance multi-organes dans les suites de l’opéartion. En dépit de ces observations, l’ECMO-VV dans ces indications offrirait une amélioration de la mortalité observée par rapport à la mortalité prédite. Le score SOFA est un outil validé dans l’estimation de la mortalité prédite. Mais cette mortalité prédite dépend du moment de la prise en charge où le score est calculé [24]. Dans cette étude, un score SOFA en début de prise en charge dépassant 11 prédit un taux de mortalité de 95%. Tandis que la plus grande valeur du score SOFA calculé pendant tout le séjour en réanimation, de 13 par exemple, prédit un taux de mortalité de 80%. Dans notre étude, le score SOFA moyen a été calculé juste avant l’insertion de l’ECMO, et de ce fait le taux de mortalité peut être sous-évalué. En outre, dans une autre étude qui a suivi prospectivement 85 patients atteints de SDRA pris en charge par ECMO, le score SOFA moyen calculé avant l’ECMO des 48 patients (56%) décédés à l’hôpital était de 10 (intervalle de 7 à 12). Tous les patients ayant un score SOFA dépassant 12 sont morts à l’hôpital [25]. Cette même étude a décrit 2 facteurs prédictifs de la mortalité concordant aux données de notre étude : l’âge et la nécessité d’une épuration extrarénale pendant l’ECMO. Le score IGS-II fournit une estimation intéressante du risque de décès sans avoir à spécifier un diagnostic primaire [26]. Ce score permet d’évaluer le taux de mortalité pour tous les patients admis en réanimation, et son calcul est effectué à l’admission. Avec un score IGS-II de 43,8, le taux de mortalité estimé est de 33%. Ce score est sans doute inapproprié car il sous-estime le taux de mortalité. Cela est probablement dû à un calcul du score à l’admission en réanimation, moment où les patients sont, pour la plupart, dans un état moins critique que durant les quelques heures précédant l’introduction de l’ECMO. Comme le montrent les études précédentes [14-15], l’ECMO-VV est pensée pour mettre le poumon endommagé au repos. Nos résultats corroborent ces données, mais nous déplorons un manque d’information concernant la pression de plateau, ce qui nous empêche d’interpréter ces données importantes. En effet, dans un de nos centres, la mesure de la pression de plateau n’était pas faite systématiquement. Depuis, les pratiques ont évoluées. Le résultat surprenant concernant les patients ayant une faible PaO2 avant introduction de l’ECMO et leur plus grande probabilité de survie pourrait être expliqué par le fait qu’ils puissent bénéficier davantage de l’ECMO. Par ailleurs l’analyse isolée de la PaO2 (sans la FiO2) ne peut être un facteur pertinent. Nos résultats concernant la survie à 6 mois suggèrent qu’une fois le SDRA traité, le pronostic des patients dépendrait d’avantage du stade TNM. Notre étude est limitée par la petite taille de la cohorte, et les différences globales de gestion des patients entre nos 2 réanimations différentes. Il semble évident qu’un centre effectuant en routine de la transplantation pulmonaire soit plus habitué à gérer une ECMO. Notre étude doit se poursuivre par une étude prospective et multicentrique afin de pouvoir conclure sur l’efficacité de cette thérapeutique.   5. Conclusion Cette étude a observé un taux de mortalité de 55% alors que le taux de mortalité prédit, estimé par le score SOFA, était de 60%. L’ECMO-VV garantit en toute sécurité des échanges gazeux satisfaisants, et permet la récupération pulmonaire en plaçant les poumons au repos. Et cela avec un taux de complication acceptable. Ces résultats ne permettent pas de conclure de l’efficacité de cette technique, et doivent se poursuivre par une étude prospective et multicentrique.   Références Kutlu CA, Williams EA, Evans TW, Pastorino U, Goldstraw P. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection. Ann Thorac Surg 2000 Feb;69(2):376–80. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(99)01090-5 Jordan S, Mitchell JA, Quinlan GJ, Goldstraw P, Evans TW. The pathogenesis of lung injury following pulmonary resection. Eur Respir J 2000 Apr;15(4):790–9. https://doi.org/10.1034/j.1399-3003.2000.15d26.x PMid:10780775 Dulu A, Pastores SM, Park B, Riedel E, Rusch V, Halpern NA. Prevalence and mortality of acute lung injury and ARDS after lung resection. Chest 2006 Jul;130(1):73–8. https://doi.org/10.1016/S0012-3692(15)50955-0 Ruffini E, Parola A, Papalia E, Filosso PL, Mancuso M, Oliaro A, et al. Frequency and mortality of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma. Eur J Cardio-Thorac Surg 2001 Jul;20(1):30–6, discussion 36-37. https://doi.org/10.1016/S1010-7940(01)00760-6 Licker M, de Perrot M, Spiliopoulos A, Robert J, Diaper J, Chevalley C, et al. Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer. Anesth Analg 2003 Dec;97(6):1558–65. https://doi.org/10.1213/01.ANE.0000087799.85495.8A PMid:14633519 Alam N, Park BJ, Wilton A, Seshan VE, Bains MS, Downey RJ, et al. Incidence and risk factors for lung injury after lung cancer resection. Ann Thorac Surg 2007 Oct;84(4):1085–1091;discussion 1091. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2007.05.053 PMid:17888952 Tang SSK, Redmond K, Griffiths M, Ladas G, Goldstraw P, Dusmet M. The mortality from acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection is reducing: a 10-year single institutional experience. Eur J Cardio-Thorac Surg 2008 Oct;34(4):898–902. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2008.06.020 PMid:18768325 Sen S, Sen S, Sentürk E, Kuman NK. Postresectional lung injury in thoracic surgery pre and intraoperative risk factors: a retrospective clinical study of a hundred forty-three cases. J Cardiothorac Surg 2010 Aug 17;5:62. https://doi.org/10.1186/1749-8090-5-62 PMid:20716368 PMCid:PMC2936288 Brodie D, Bacchetta M. Extracorporeal membrane oxygenation for ARDS in adults. N Engl J Med 2011 Nov 17;365(20):1905–14. https://doi.org/10.1056/NEJMct1103720 PMid:22087681 Del Sorbo L, Cypel M, Fan E. Extracorporeal life support for adults with severe acute respiratory failure. Lancet Respir Med 2014 Feb;2(2):154–64. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(13)70197-8 Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, De Tullio R, Dayer JM, Brienza A, et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA1999 Jul;282(1):54–61. Fica M, Suárez F, Aparicio R, Suárez C. Single site venovenous extracorporeal membrane oxygenation as an alternative to invasive ventilation in post-pneumonectomy fistula with acute respiratory failure. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 2012 Apr;41(4):950–2. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezr103 PMid:22219410 Dünser M, Hasibeder W, Rieger M, Mayr AJ. Successful therapy of severe pneumonia-associated ARDS after pneumonectomy with ECMO and steroids. Ann Thorac Surg 2004 Jul;78(1):335–7. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(03)01264-5 Reeb J, Olland A, Pottecher J, Delabranche X, Schaeffer M, Renaud S, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Acute Respiratory Distress Syndrome After Pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2017 Mar;103(3):881–9. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016.11.038 PMid:28168966 Iglesias M, Martinez E, Badia JR, Macchiarini P. Extrapulmonary ventilation for unresponsive severe acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection. Ann Thorac Surg 2008 Jan;85(1):237–244;discussion 244. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2007.06.004 PMid:18154817 Munshi L, Telesnicki T, Walkey A, Fan E. Extracorporeal life support for acute respiratory failure. A systematic review and metaanalysis. Ann Am Thorac Soc 2014 Jun;11(5):802–10. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201401-012OC PMid:24724902 PMCid:PMC5467087 Bisdas T, Beutel G, Warnecke G, Hoeper MM, Kuehn C, Haverich A, et al. Vascular complications in patients undergoing femoral cannulation for extracorporeal membrane oxygenation support. Ann Thorac Surg 2011 Aug;92(2):626–31. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.02.018 PMid:21550582 British Thoracic Society, Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party. BTS guidelines: guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001 Feb;56(2):89–108. https://doi.org/10.1136/thorax.56.2.89 PMid:11209097 PMCid:PMC1745996 Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996 Jul;22(7):707–10. https://doi.org/10.1007/BF01709751 PMid:8844239 Vincent JL, de Mendonça A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on "sepsis-related problems" of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit Care Med 1998 Nov;26(11):1793–800. https://doi.org/10.1097/00003246-199811000-00016 PMid:9824069 Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000 May;342(18):1301–8. https://doi.org/10.1056/NEJM200005043421801 PMid:10793162 ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012 Jun;307(23):2526–33. PMid:22797452 Thomas PA, Berbis J, Baste J-M, Le Pimpec-Barthes F, Tronc F, Falcoz P-E, et al. Pneumonectomy for lung cancer: contemporary national early morbidity and mortality outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg 2015 Jan;149(1):73–82. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2014.09.063 PMid:25439468 Ferreira FL, Bota DP, Bross A, Mélot C, Vincent JL. Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients. JAMA 2001 Oct;286(14):1754–8. https://doi.org/10.1001/jama.286.14.1754 PMid:11594901 Roch A, Hraiech S, Masson E, Grisoli D, Forel J-M, Boucekine M, et al. Outcome of acute respiratory distress syndrome patients treated with extracorporeal membrane oxygenation and brought to a referral center. Intensive Care Med 2014 Jan;40(1):74–83. https://doi.org/10.1007/s00134-013-3135-1 PMid:24170143 Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993 Dec;270(24):2957–63. https://doi.org/10.1001/jama.1993.03510240069035 PMid:8254858   Remerciements : un grand merci à Jeremie Reeb pour son aide précieuse dans le recueil des données. Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 06/03/2018. Acceptation : 25/06/2018. Pré-publication : 25/06/2018.  
septembre 5, 2018