Étiquette : Pneumonectomy

Chirurgie thoracique · Vol. 22 Décembre 2018

Indications et suites opératoires des pneumonectomies au Centre hospitalier universitaire national (CHUN) de Fann à Dakar
Assane Ndiaye1, David Douglas Banga Nkomo1,3*, Souleymane Diatta1, Papa Salmane Ba1, Magaye Gaye1, Pape Adama Dieng1, Yacine Dia2, Amadou Gabriel Ciss1, Mouhamadou Ndiaye1 Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHUN de Fann, Dakar, Sénégal. Service de pneumologie, CHNU de Fann, Dakar, Sénégal. Centre des urgences de Yaoundé, Yaoundé, Cameroun. *Auteur correspondant : dbangankomo@yahoo.fr   DOI : 10.24399/JCTCV22-4-NDI Citation : Ndiaye A, Banga Nkomo DD, Diatta S, Ba PS, Gaye M, Dieng PA, Dia Y, Ciss AG, Ndiaye M. Indications et suites opératoires des pneumonectomies au Centre hospitalier universitaire national (CHUN) de Fann à Dakar. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(4). doi: 10.24399/JCTCV22-4-NDI   Résumé Objectif : notre étude avait pour but de présenter les indications et le devenir des patients ayant bénéficié d’une pneumonectomie dans notre pratique quotidienne. Matériel et méthode : nous avons mené une étude descriptive rétrospective de janvier 2004 à décembre 2015, dans laquelle nous avons inclus 106 patients ayant bénéficié d’une pneumonectomie. Résultats : les principales indications étaient la dilatation des bronches (n=65) ; l’aspergillome pulmonaire (n=30), et le cancer bronchopulmonaire primitif (n=5). Le taux de morbidité était de 34,91% (n=37). Les taux de mortalité peropératoire et postopératoire étaient respectivement de 1,88% (n=2) et de 2,83% (n=3). Les principales complications étaient l’infection pariétale (n=12 ; 11,32%), l’empyème post-pneumonectomie (n=11 ; 10,38%) et l’hémothorax post-pneumonectomie (n=8 ; 7,55%). Conclusion : les principales complications dans notre pratique quotidienne sont infectieuses (infection pariétale et empyème post-pneumonectomie). Les résultats sont satisfaisants car les taux de morbidité et de mortalité sont superposables à ceux retrouvés dans la littérature.   Abstract Indications and outcome of pneumonectomy: a retrospective study of 106 patients Aim: To report the indications and outcomes of pneumonectomy. Materials and methods: We retrospectively reviewed 106 patients who underwent pneumonectomy between January 2004 and December 2015. Results: The main indications for pneumonectomy were bronchiectasis (n=65), pulmonary aspergilloma (n=30) and primary lung cancer (n=5). The morbidity rate was 34.91% (n=37). Intraoperative mortality was 1.88% (n=2) and 30-day mortality was 2.83% (n=3). The main postoperative complications were wound infection (n=12, 11.32%), post-pneumonectomy empyema (n=11, 10.38%) and post-pneumonectomy bleeding (n=8, 7.55%). Conclusion: Wound infection and post-pneumonectomy empyema were the main postoperative complications. Nevertheless, the results of pneumonectomy were found to be satisfactory.   1. Introduction Dans les régions de forte endémie tuberculeuse, la pneumonectomie est généralement réalisée pour le traitement des séquelles de tuberculose [1-3]. Tandis qu’ailleurs elle est très souvent réalisée pour la prise en charge des cancers bronchopulmonaires [4-6]. Quelle que soit l’indication et quel que soit le contexte, la morbidité et la mortalité après une pneumonectomie restent élevées [5]. En Afrique subsaharienne, les séries portant sur les pneumonectomies sont peu fréquentes. Aussi, en plus de présenter les indications et le devenir des patients ayant bénéficié d’une pneumonectomie dans notre service, notre étude a également pour objectif de contribuer à l’accroissement des données de la littérature sur la question dans notre contexte.   2. Matériel et méthode Nous avons mené une étude rétrospective descriptive dans le service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du Centre hospitalier national universitaire de Fann, de janvier 2004 à décembre 2015. Dans cette étude, nous avons inclus tous les patients ayant bénéficié d’une pneumonectomie. Pour chaque patient inclus les données colligées étaient les suivantes : L’âge, le sexe du patient et les comorbidités si elles existaient. Les signes fonctionnels ayant amené le patient à consulter et le délai moyen de ladite consultation. Les lésions radiologiques observées. Les résultats de l’évaluation de la fonction respiratoire et de l’état nutritionnel. La technique chirurgicale, à savoir la voie d’abord utilisée, le côté de la pneumonectomie, la technique du traitement du moignon bronchique, la technique du traitement du pédicule vasculaire et le curage ganglionnaire lorsqu’il était réalisé. L’indication de la pneumonectomie. La durée moyenne du drainage thoracique. La durée moyenne du séjour postopératoire. La (ou les) complication(s) per et/ou postopératoire(s)observée(s). La durée moyenne du suivi postopératoire. La cause du décès. Les données répertoriées ont été saisies rétrospectivement et leur analyse s'est faite grâce au logiciel Epi info version 7.0. 3. Résultats Durant la période d’étude, 106 patients ont bénéficié d'une pneumonectomie dans notre service. Soixante-sept de ces patients (63,2%) étaient de sexe masculin, soit un sexe ratio de 1,7. Leur âge moyen était de 36 ans, avec des extrêmes de 3 mois et de 70 ans. La principale comorbidité majeure retrouvée était le diabète (n=5). Chez les patients qui présentaient des lésions de destruction pulmonaire, les facteurs étiologiques retrouvés étaient la tuberculose pulmonaire (n=79), une pathologie infectieuse non mycobactérienne dans l’enfance (n=2) et un corps étranger inhalé (n=4). Les signes fonctionnels, souvent associés, ayant amené les patients à consulter étaient l’hémoptysie (n=73), la bronchorrhée (n=45), la toux (n=45), la douleur thoracique à type de point de côté (n=45) et la dyspnée d’effort (n=28). Le délai moyen de cette consultation était de 35 mois. Les lésions radiologiques élémentaires mises en évidence par le scanner et la radiographie du thorax étaient les bronchectasies (n=65), une pachypleurite (n=63), des cavités résiduelles (n=53), un syndrome de condensation rétractile (n=27), une image en grelot évocatrice d’un aspergillome pulmonaire (n=26), une masse ou un nodule pulmonaire isolé (n=6) et une bulle d'emphysème géante, compressive (n=4). En outre, 90 patients présentaient une hypertrophie compensatrice du poumon controlatéral au poumon lésé. La figure 1 montre l’aspect tomodensitométrique de dilatation des bronches pulmonaires gauches associées à une hypertrophie du poumon controlatéral.   [caption id="attachment_4209" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Dilatation des bronches pulmonaires gauches associées à une hypertrophie du poumon controlatéral.[/caption]   Le VEMS moyen préopératoire était de 1,85 l/s (extrêmes de 0,6 l/s et 3,25 l/s). Trente-neuf patients (36,8%) avaient un VEMS préopératoire inférieur à 60% de la valeur théorique. L’évaluation de l’état nutritionnel, basée sur l’estimation de l’IMC, avait révélé que nos patients avaient un IMC moyen de 18,7 [12,1-42,86]. Près de la moitié de nos patients, c’est-à-dire 50,94% (n=54), avaient réalisé une sérologie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) qui était revenue négative. La pneumonectomie était réalisée pour une lésion bénigne dans 101 cas et pour une lésion maligne dans 5 cas. Le tableau 1 résume les indications des pneumonectomies.   Tableau 1. Indications des pneumonectomies.   Indications Fréquence Lésion bénigne 101 (95,28%) Dilatation des bronches 65 Aspergillome pulmonaire 30 Bulle d’emphysème géante et compressive 3 Pleurésie enkystée post-tuberculeuse 2 Emphysème lobaire géant 1 Empyème post-lobectomie 1 Plaie de l’artère pulmonaire gauche chez un patient devant bénéficier d’une lobectomie supérieure 1 Tumeur endobronchique 1 Tumeur pulmonaire bénigne 1 Cancer bronchopulmonaire primitif 5 (4,72%)   La voie d’abord était toujours une thoracotomie postérolatérale. Une résection costale y a été associée chez 12 patients. Le nombre maximal de côtes reséquées étaient de 2. Ceci a été le cas chez 3 patients. La pneumonectomie a été réalisée à gauche dans 70 cas (66%). Le geste principal a consisté en une pneumonectomie extrapéricardique (n=76), en une pleuropneumonectomie (n=28) et en une pneumonectomie de totalisation (n=2). La suture bronchique a été manuelle, selon la technique de Sweet dans 100 cas (94,33%) et mécanique dans les autres cas. Le moignon bronchique suturé a ensuite été enfoui dans 81 cas. Le tissu utilisé pour l’enfouissement de ce moignon était la graisse péricardique (n=2), le muscle intercostal (n=7) et la plèvre médiastinale (n=72). La figure 2 représente une vue peropératoire d’un moignon bronchique recouvert par un lambeau de muscle intercostal. [caption id="attachment_4207" align="aligncenter" width="161"] Figure 2.A : Vue peropératoire du lambeau musculaire intercostal après prélèvement.[/caption] [caption id="attachment_4208" align="aligncenter" width="139"] Figure 2.B : Vue peropératoire d’un lambeau de muscle intercostal recouvrant un moignon bronchique.[/caption] Le curage ganglionnaire médiastinal était le seul geste associé (5 cas). Dix incidents peropératoires ont été notés. Il s’agissait de brèches diaphragmatiques (n=3), de plaies vasculaires (n=2) et de troubles du rythme cardiaque (n=5). Les plaies vasculaires étaient une plaie de l’artère pulmonaire et une plaie de l’artère sous-clavière, tandis que les troubles du rythme étaient à type de tachycardie ventriculaire et de bradycardie. La mortalité peropératoire était de 1,88% (n=2). Les décès peropératoires étaient dus à une plaie de l’artère pulmonaire n’ayant pu être réparée et à une tachycardie ventriculaire à l’origine d’une fibrillation ventriculaire n’ayant pu être corrigée. La durée moyenne du drainage thoracique était de 7 jours (extrêmes de 1 jour et de 90 jours). Chez 31 patients (29,24%), elle a été supérieure ou égale à 7 jours. La durée moyenne de séjour postopératoire était de 13 jours (extrêmes de 5 et de 59 jours). Le taux de morbidité de notre série était 34,91% (n=37). Les principales complications étaient l’infection de la paroi (n=12 ; 11,32%), l’empyème post-pneumonectomie (n=11 ; 10,38%) et l’hémothorax post-pneumonectomie (n=8 ; 7,55%). Les différentes complications retrouvées sont présentées dans le tableau 2. Le taux de mortalité postopératoire était de 2,83% (n=3). Les décès postopératoires, au nombre de 3, étaient dus à une insuffisance respiratoire secondaire à un empyème post-pneumonectomie associé à une fistule bronchopleurale (n=2) et à une défaillance multiviscérale par coagulation intravasculaire disséminée à la suite d’un hémothorax post-pneumonectomie (n=1). Le suivi postopératoire avait concerné 89 patients (83,96%). La durée moyenne du suivi postopératoire était de 28 mois (extrêmes de 1 mois et de 11 ans). Durant ce suivi, 7 patients avaient été réadmis (taux de réadmission de 6,6%). L’empyème post-pneumonectomie était le seul motif de réadmission.    Tableau 2. Complications après pneumonectomie. Type de morbidité Fréquence Infection de la paroi 12 (11,32%) Empyème post-pneumonectomie 11 (10,38%) Hémothorax post-pneumonectomie 8 (7,55%) Fistule bronchopleurale 4 (3,77%) Pneumonie sur poumon unique 3 (2,83%) Sepsis 3 (2,83%) Hématome de la paroi 2 (1,89%) Chylothorax 1 (0,94%) Décompensation diabétique 1 (0,94%) Paralysie récurentielle 1 (0,94%)   4. Discussion Les pneumonectomies dans notre étude sont réalisées pour des pathologies pulmonaires malignes et bénignes. Il est vrai que ces dernières sont les plus fréquentes. Dans la plupart des séries traitant des pneumonectomies réalisées dans un contexte comme le nôtre, les bronchectasies ou dilatation des bronches post-tuberculose constituent la principale indication des pneumonectomies [1,2,7]. Dans ces séries, les patients sont jeunes avec un âge moyen généralement inférieur à 50 ans, sont issus d’un milieu socio-économique défavorisé de pays sous-développés ou en développement et ont très peu ou pas du tout de comorbidité. De plus, comme dans notre série, ils sont très souvent dénutris et ne sont pas immunodéprimés par le VIH. Dans les pays développés par contre, les pneumonectomies intéressent des populations plus âgées et le cancer bronchopulmonaire primitif constitue la principale pathologie amenant à réaliser une pneumonectomie. Les pneumonectomies pour des lésions inflammatoires dans ces pays sont réalisées chez des patients immigrés ou ayant un terrain particulier tel qu’une immunodépression [4,5]. Hormis en cas de lésion maligne, les auteurs s’accordent sur le fait que seuls les patients symptomatiques doivent être opérés [1,2,5,7]. Le délai moyen de consultation de notre étude est inférieur à celui retrouvé par d’autres auteurs [3,8,9]. Dans notre contexte d’endémie tuberculeuse, l’hémoptysie d’abondance variable, la toux persistante, la bronchorrhée amène plus souvent à consulter que la dyspnée [3,9], car les patients ont très souvent une hypertrophie du poumon controlatéral, qui compense la perte fonctionnelle du poumon détruit. Les séquelles des maladies inflammatoires ou des maladies infectieuses sont caractérisées par une modification permanente de la structure de l’arbre trachéobronchique et du parenchyme pulmonaire. Ces modifications permanentes expliquent les altérations de la fonction respiratoire observées chez ces patients. Le VEMS moyen de notre série est néanmoins supérieur à celui des séries de Kim et al. [3] ou de Li et al. [9] dont les sujets ont tous bénéficié d’une pneumonectomie pour une destruction pulmonaire post-tuberculeuse. La thoracotomie postérolatérale passant par le 4e espace ou le 5e espace intercostal constitue notre seule voie d’abord. Cette voie d’abord nous semble la plus judicieuse dans les pneumonectomies indiquées pour des lésions bénignes inflammatoires, du fait de la fréquence élevée de patients ayant une pachypleurite, une symphyse apicale ou diaphragmatique. La vidéothoracoscopie n’est jusque-là recommandée que dans le cadre d’essai thérapeutique [10]. Une résection costale est souvent associée à la thoracotomie postérolatérale [6,9,11]. En effet, lorsqu’il existe une pachypleurite étendue, elle permet d’amorcer le décollement extrapleural et de pénétrer dans le thorax. Le nombre de côtes à reséquer, fonction du degré du pincement intercostal, est rarement supérieur à 2 [8]. La pneumonectomie gauche est la plus fréquente dans la plupart des séries [1,2,5-7,9]. Contrairement à d’autres auteurs tel que Li et al. [9], nous n’avons pas réalisé de pneumonectomie intrapéricardique. Les pneumonectomies de totalisation ne sont pas exceptionnelles en chirurgie thoracique. Sur une série de 525 pneumonectomies réalisées sur une période de 10 ans, Jungraithmayra et al. [12] retrouvent qu’elles représentent 16,4% de toutes les pneumonectomies. Dans notre série elles représentent moins de 2% des pneumonectomies. Les indications des pneumonectomies de totalisation sont une récidive d’une tumeur maligne, ou plus fréquemment une récidive ou une progression d’une pathologie bénigne comme dans notre série [12]. Ainsi, en cas d’empyème faisant suite à une lobectomie une pneumonectomie peut être réalisée lorsque le poumon résiduel ne peut se réexpandre comme cela a été le cas chez l’un de nos patients [11]. Les pleuropneumonectomies sont plus fréquentes que les pneumonectomies de totalisation [5,6,13]. La pleuropneumonectomie augmente certes la difficulté de la technique opératoire, mais elle permet d’éviter, lorsqu’elle est réalisée avec succès, l’ouverture des poches pulmonaires et donc la contamination peropératoire de la cavité de pneumonectomie. Aucune étude n’ayant démontré la supériorité de la suture mécanique sur la suture manuelle dans la prévention des fistules bronchopleurales post-résection pulmonaires [14,15], l’attitude de notre équipe pour le traitement du moignon bronchique est d’effectuer une suture manuelle selon la technique de Sweet. Nous mettons plutôt l’accent, comme la plupart des auteurs, sur le renforcement de la suture bronchique [2,3,6,8,9,16]. Des incidents opératoires ont été rapportés par des auteurs tels que Massard et al. [11], ou Owen et al. [6]. Il s’agit souvent comme dans notre série de lésions diaphragmatiques, de lésions vasculaires ou de troubles du rythme cardiaque. Les difficultés de pneumolyse au niveau des apex pulmonaires, du diaphragme et du médiastin dues aux symphyses pleurales souvent présentes dans ces zones expliquent les plaies vasculaires peropératoires [2,11]. Lorsque l’hémorragie résultant de ces lésions vasculaires n’est pas jugulée à temps, ces plaies peuvent conduire aux décès de patients [6]. L’une des pneumonectomies de notre série a justement été réalisée dans le cadre du contrôle d’un saignement secondaire à une plaie importante et proximale de l’artère pulmonaire gauche. Le drainage de la cavité de pneumonectomie peut permettre de mettre en évidence un empyème, un hémothorax ou un chylothorax. Pour certains auteurs, le faible taux de complications suscitées révélées par le drainage de la cavité de pneumonectomie ne justifie pas la pose d’un drain en cas de pneumonectomie [17]. Aussi la gestion du drainage post-pneumonectomie n’est pas consensuelle [18]. Pour Morcos et al. [18], il convient à chaque équipe de déterminer et d’établir des protocoles pour cette gestion. Notre attitude est le drainage systématique de la cavité de pneumonectomie, la pneumonectomie dans notre contexte étant une chirurgie très hémorragique. Toutefois notre durée moyenne de drainage reste supérieure à celle de la plupart des auteurs [3,5,6,9]. Notre taux de complication se situe dans l’intervalle des taux retrouvés dans la littérature qui varient entre 12% et 40% [1,2,6,7]. Les complications rencontrées dans notre série sont fréquemment retrouvées dans la littérature, quelle que soit la pathologie sous-jacente, avec des fréquences variables [1,2-5,7,11]. Toutefois, des auteurs, tels que Owen et al. [6], retrouvent des complications cardiovasculaires chez des patients ayant bénéficié d’une pneumonectomie pour une tumeur maligne. Dans notre série, les infections pariétales constituent la principale complication, en termes de fréquence. Leur taux est quasiment le double par rapport aux taux observés dans la littérature qui sont de l’ordre de 5 à 6% [3,6,11]. Aucun élément lié au patient ou lié à l’acte opératoire ne nous a permis d’expliquer ce résultat. Néanmoins des mesures ont été prises pour contribuer à la réduction des infections postopératoires. Ainsi, les patients en préopératoire font des séances de kinésithérapie en vue d’améliorer le drainage bronchique, bénéficient d’une antibiothérapie adaptée à un antibiogramme obtenu lors d’un examen cytobactériologique des crachats. En peropératoire, outre la protection des bordures de la thoracotomie avec des compresses abdominales imprégnées de bétadine jaune, nous procédons systématiquement au lavage de la cavité de pneumonectomie avec un mélange de solution iodée et de sérum salé isotonique. L’incidence de l’empyème post-pneumonectomie varie entre 2 et 32% [1,3,6,11]. Le taux d’empyème post-pneumonectomie de notre série reste donc dans l’intervalle des données de la littérature. La fistule bronchopleurale peut survenir isolément après une pneumonectomie. Son incidence varie de 4 à 20% et son taux de mortalité varie de 20 à 70% [19,20]. Nous avons enregistré un seul cas de fistule bronchopleurale. Celle-ci, survenue précocement (4 jours après la pneumonectomie) La mortalité per-opératoire est exceptionnelle en cas de pneumonectomie pour une tumeur maligne [6]. Par contre, en cas pneumonectomie pour une lésion bénigne en général et pour une lésion inflammatoire en particulier, il est fréquent d’avoir des décès peropératoires. Ces décès sont essentiellement dus à des troubles du rythme cardiaque ou à des plaies des gros vaisseaux, des plaies du cœur qui surviennent lors de la dissection. Notre taux de mortalité peropératoire qui est de 1,89% (2 cas) se situe dans les limites inférieures des taux retrouvés dans la littérature qui oscillent entre 1,1% et 6,8% [2,3,11]. Quant au taux de mortalité postopératoire, il est superposable à ceux des auteurs dont les patients ont bénéficié d’une pneumonectomie pour la prise en charge de lésions bénignes telles que les séquelles de la tuberculose.   5. Conclusion La pneumonectomie dans notre contexte est réalisée chez des patients relativement jeunes, très souvent de sexe masculin, pour la prise en charge de pathologies généralement bénignes. Ses résultats sont satisfaisants car les taux de morbidité et de mortalité sont superposables à ceux retrouvés dans la littérature. Par ailleurs, notre étude, outre le fait qu’elle constitue un apport pour la pratique de la pneumonectomie dans notre contexte, nous aura également permis de prendre des mesures pour la réduction des complications infectieuses (infection pariétale et empyème post-pneumonectomie), principales complications dans notre pratique quotidienne.   Références Bouchikh M, Smahi M, Ouadnouni Y, Achir A, Msougar Y, Lakranbi M, Herrak L, El Aziz S, El Malki HO et Benosman A. La pneumonectomie pour les formes actives et séquellaires de la tuberculose. Rev Mal Respir 2009;26:505-13. 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décembre 3, 2018
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-41 – La chirurgie d’épargne parenchymateuse : expérience du service
Ahmed Nekhla, Mohamed Hedjem, Hichem Hambli, Dalil Kouiten, Azeddine Benlarbi, Smail Amroun, Salah Meimouni, Djawad Djellal, Saliha Abrouche, Samia Imache Service de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital Belloua, CHU de Tizi-Ouzou, Algérie   Objectif : Depuis le démarrage de la chirurgie oncologique thoracique, nous avons opté pour une épargne parenchymateuse systématiquement quand c’est possible, même si la fonction respiratoire est correcte. Nous rapportons notre expérience. Méthode : De mars 2013 à juillet 2016, 151 cancers pulmonaires primitifs ont été pris en charge dans notre service. Si 45 patients ont subi une pneumonectomie, 19 ont bénéficié d’une épargne du parenchyme (12,5 %). 15 sont des hommes, 4 sont des femmes. L’âge moyen est de 44 ans (extrêmes de 25 à 73 ans). Un seul patient avait une fonction respiratoire limite. L’histologie était une tumeur carcinoïde typique dans 8 cas, un carcinoïde atypique dans 3 cas, un carcinome épidermoïde dans 2 cas, un adénocarcinome dans 4 cas, un carcinome neuroendocrine à grandes cellules dans 1 cas et un synovialosarcome biphasique de la plèvre dans 1 cas. Quatorze cas sont des sleeve-lobectomies, 2 cas sont des sleeve-lobectomies avec angioplasties, 2 sont des résections-anastomoses bronchiques et 1 cas d’angioplastie isolée. Résultat : La mortalité immédiate et dans les 30 jours est nulle. Trois cas se sont soldés par un échec immédiat, ayant conduit à deux pneumonectomies et à une bilobectomie inférieure. Un patient a été repris le soir même pour un saignement sur une artère bronchique. Trois patients ont eu un bullage prolongé entre 8 et 10 jours, dont un a été redrainé pour un décollement du sommet par un pneumothorax, 30 jours après sa sortie avec de bonnes suites. Les limites de résection ont été insuffisantes dans 2 cas de carcinoïde typique. Une seule récidive a été observée 4 mois après la sortie dans le cas du sarcome ayant nécessité une reprise chirurgicale et le décès de la patiente 5 mois après. Conclusion : La chirurgie d’épargne parenchymateuse dans le traitement des cancers bronchiques dans notre service est systématique, même si la fonction respiratoire ou cardiaque est correcte. 12,5 % de nos patients en bénéficient. Les résultats sont satisfaisants avec une morbidité faible et une mortalité nulle. Les deux cas de limites infiltrées sont survenus alors que l’examen extemporané n’était pas disponible pour un problème technique.     Lung sparing surgery: our experience   Objectives: Since the the start of the thoracic surgical oncology in March 2013, we opted systematically for lung sparing surgery and whenever necessary, wether pulmonary function is compromised or not. The main goal is to avoid pneumonectomy. We report our experience. Methods: From March 2013 to July 2016, over a period of 40 months, 151 primary lung cancers were treated in our department, of which 19 benefited from a lung sparing (12.5%). At the same time, 45 patients were treated with pneumonectomy. There were 15 men and 4 women ranging in age from 25 to 73 years (mean age, 44 years). Only one patient had limited respiratory function. Histologic diagnosis was a typical carcinoid tumor in 8 cases, an atypical carcinoid in 3 cases, epidermoid carcinoma in 2 cases, adenocarcinoma in 4 cases, large cell neuroendocrine carcinoma in 1 case and biphasic synovial sarcoma of the pleura in 1 case. 14 cases are bronchial sleeve-lobectomies, 2 cases are sleeve-bronchial resection, 2 are broncho-vascular sleeve lobectomies and 1 case of isolated angioplasty. Results: No intraoperative deaths were observed. 1 case of sleeve left upper lobectomy, 1 case of sleeve middle lobectomy and 1 case of isolated angioplasty resulted in immediate failure, leading to 02 pneumonectomy and to a bilobectomy. 1 patient undergoing an anastomosis resection for a carcinoid tumor was operate on again the same evening for bleeding on a bronchial artery. 3 patients had persistent air leak between 8 and 10 days of which one was treated for a pneumothorax by intercostal drainage, one month after returning home. Resection limits were insufficient in 2 cases of typical carcinoid. Only one recurrence was observed 4 months after leaving the hospital in the case of sarcoma that required reoperation and the patient’s death 5 months later. Conclusion: The parenchymal sparing surgery in the treatment of bronchial cancers in our department is systematic, even if the respiratory or cardiac function is correct, respecting the principles of the carcinological surgery namely, to move away from the tumor and to ensure a lymph node dissection. 12.5% of our patients benefit from these procedures. The results are satisfactory with low morbidity and no mortality. The two cases of infiltrated limits occurred while the extemporaneous examination was not available for a technical problem. Periodic surveillance was chosen as long as both were typical carcinoids.   Séance : Posters thoracique 2 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45
mai 24, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-26 – Pneumonectomies vidéo-assistées : étude monocentrique rétrospective sur 20 patients de 2012 à 2016
Benjamin Bottet, Mathieu Sarsam, Laura Haddad, Philippe Rinieri, Jean Melki, Christophe Peillon, Jean-Marc Baste Service de chirurgie générale et thoracique, CHU Charles-Nicolle, Rouen   Objectif : La chirurgie mini-invasive par vidéothoracoscopie (VTC) s’est largement développée ces dernières années, mais reste souvent limitée au stade précoce. Le but de cette étude est de montrer que, pour certains stades avancés, la pneumonectomie par VTC assure de bons résultats péri-opératoires en termes de sécurité et de morbi-mortalité. Méthode : De 2012 à 2016, nous avons analysé rétrospectivement les données de 20 cas de pneumonectomies vidéo-assistées. Ont été exclues les pneumonectomies de totalisation et les pneumonectomies par thoracotomie d’emblée. Résultat : Vingt patients ont été inclus (15 hommes et 5 femmes ; âge moyen 56 ans) avec une Score ASA de 2 dans 50 % des cas, et de 3 dans 50 % des cas. Les stades tumoraux concernaient : stade IIa, n = 2 ; stade IIIa, n = 10 ; stade IV, n = 2 ; et deux cas pour des métastases. La durée opératoire médiane était de 160 minutes (120-300). Il y a eu six conversions (30 %) ; une pour plaie vasculaire et cinq pour des raisons techniques. La durée de séjour médiane était de 7 jours (5-18). Les complications postopératoires intrahospitalières étaient réparties selon la classification de Clavien-Dindo : grade 1 (1) ; grade (2) ; grade 4 (3). Aucun décès intrahospitalier n’est survenu. Quatre patients avaient des marges de résection R1. Dix-sept patients ont bénéficié d’un traitement adjuvant : 9 chimiothérapies seules, 7 radio-chimiothérapies et une radiothérapie seule. En extrahospitalier, dans les 90 jours postopératoires, 4 patients ont présenté des complications : grade 2 (4) ; grade 4 (1). Deux patients (10 %) ont été hospitalisés pour pneumopathie postopératoire et dénutrition. Un seul décès est survenu dans cette période au domicile. Conclusion : La pneumonectomie vidéo-assistée est une technique chirurgicale efficace et sûre avec peu de complications postopératoires. Le taux de conversion est cependant élevé, et doit faire rechercher les meilleures indications de cette voie d’abord d’avenir. La comparaison de ce groupe au groupe témoin par thoracotomie doit être réalisée.     Video-Assisted Pneumonectomy: retrospective and single center study of 20 patients between 2012 and 2016   Objectives: Video-assisted thoracic surgery has undergone considerable development recently but with limited application in early stage cancer. Our objective was to show that video-assisted pneumonectomy enables good peri-operative results in terms of safety, morbidity and mortality. Methods: We retrospectively analyzed the data of 20 patients who had a video-assisted pneumonectomy between 2012 and 2016. Totalization pneumonectomy and pneumonectomy by thoracotomy were excluded. Results: Twenty patients were included (15 men and 5 women; mean age 56 years (range 33-77 years); 50% had ASA score 2 and 50% ASA score 3. Tumor stages were: IIa, n=2; IIIa, n=10; IV, n=2; and two cases of metastases. Median operative time was 160 minutes (range 120 to 300 min). There were six conversions (30%); one for bleeding control and five for technical reasons. Median length of hospital stay was 7 days (range 5 to 18). Intra-hospital postoperative complications were classified according to Clavien-Dindo; grade 1 (1); grade 2 (7); grade 4 (3). There were no deaths. Resection margins were tumor free, except for four patients (R1). Seventeen patients received adjuvant therapy: nine chemotherapies, seven radiochemotherapies and one radiotherapy. At 90-day postoperative follow-up, four patients presented complications; grade 2 (4); grade 4 (1) and two patients were hospitalized for pulmonary infection and denutrition. One death occurred during this period at home. Conclusion: Video-assisted pneumonectomy is an efficient and safe surgical procedure with few postoperative complications. However the conversion rate was high. Better operative indications are necessary for this future surgical approach.   Séance : Thoracique - chirurgie mini-invasive - vendredi 9 juin - 14:00-15:00
mai 24, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-14 – Test par ballon d’occlusion artérielle pulmonaire avant résections pulmonaires majeures
Ilaria Onorati, Dominique Fabre, Philippe Brenot, Ryad Bourkaib, Olaf Mercier, Sacha Mussot, Elie Fadel Service de chirurgie thoracique et vasculaire et transplantation cardiopulmonaires, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson   Objectif : Nonobstant les améliorations techniques et de gestion péri-opératoire, les résections pulmonaires majeures sont associées à une morbidité et une mortalité significatives. Une évaluation minutieuse préopératoire est obligatoire pour identifier les patients à haut risque. Le test d’occlusion par ballon d’occlusion artériel pulmonaire (PABOT) a été évalué avant exérèse pulmonaire majeure. Méthode : Nous avons évalué prospectivement 100 patients consécutifs sélectionnés, candidats à une résection pulmonaire majeure. Nous avons ajouté au bilan préoperatoire standard le PABOT pour évaluer la variation de la pression artérielle pulmonaire moyenne (mPAP). La procédure a été réalisée en utilisant un cathéter de Swan Ganz et un ballon d’occlusion. Les valeurs de mPAP ont été mesurés avant et après l’occlusion de l’artère pulmonaire. Résultat : Sur la base d’une évaluation fonctionnelle, 41 patients ont été exclus d’une intervention chirurgicale pour mPAP > 25 mmHg ou une augmentation > 5 mmHg mPAP avant et après PABOT. L’augmentation moyenne de mPAP après PABOT était respectivement de 28,5 % et 19,5 % dans le groupe non chirurgical (NS) et le groupe chirurgical (S) (p = 0,01). Dans le groupe S, nous avons effectué 36 pneumonectomies (61 %), 16 reconstructions bronchovasculaires (27 %) et 7 lobectomies étendues (12 %). La mortalité postopératoire a été de 6,7 % (4 patients). L’analyse multivariée a montré que les maladies cardiovasculaires (p = 0,02) et les antécédents de tabagisme (p = 0,05) étaient associés à un risque accru de morbidité. Les résections bronchovasculaires (p = 0,001), la pneumonectomie (p = 0,02) et l’augmentation de la pression artérielle pulmonaire systolique (sPAP) (p = 0,03) ont été associées à un risque plus élevé de mortalité. La probabilité de décès périopératoire était 2,5 fois plus élevée lorsqu’une variation de plus de 35 % de mPAP après PABOT était observée (p = 0,01). Conclusion : Une évaluation préopératoire minutieuse est obligatoire pour les résections pulmonaires majeures. Le PABOT chez les patients à haut risque donne une évaluation du réseau pulmonaire vasculaire pour sélectionner correctement les candidats. Les résultats PABOT sont corrélés à la mortalité périopératoire.     Pulmonary artery balloon occlusion test before major pulmonary resections   Objectives: Notwithstanding technical and management improvements, pulmonary resections including pneumonectomy and bronchovascular reconstructions are associated with significant morbidity and mortality. A preoperative careful assessment is mandatory to identify high-risk patients. We report our experience with Pulmonary Artery Balloon Occlusion Test (PABOT) in the preoperative work up in patients undergoing major lung surgery. Methods: We evaluated 100 consecutive selected patients candidate for major pulmonary resections. All patients underwent radiological imaging, pulmonary function tests, ventilation-perfusion pulmonary scan, and cardiologic evaluation. We added to this preoperative workup the PABOT to assess the variation of mean pulmonary artery pressure (mPAP). The procedure was performed using a Swan Ganz catheter and an occluding balloon. The mPAP values were measured before and after pulmonary artery occlusion. Results: All diagnostic procedures were uneventful. Based on functional evaluation 41 patients were excluded from surgery for mPAP >25mmHg or an increase >5 mmHg mPAP before and after PABOT. The mean increase of mPAP after PABOT was 28.5% and 19.5% in non-surgical (NS) and surgical group (S), respectively (p=0.01). In group S, we performed 36 pneumonectomies (61%), 16 bronchovascular reconstructions (27%) and 7 extended lobectomies (12%). Nineteen patients (32%) presented cardiovascular diseases and 10 patients (17%) were smokers. Post-operative mortality was 6.7% (4 patients). Morbidity was 51% including: infections (19%), air leaks (13%), bronchopleural fistula (13%), arhythmias (8%) and hemothorax (8%). Multivariate analysis showed that cardiovascular diseases (p=0.02) and history of smoking (p=0.05) were associated with an increased risk of morbidity. Bronchovascular resections (p=0.001), pneumonectomy (p=0.02) and increased systolic pulmonary artery pressure (sPAP) (p=0.03) were associated with an higher risk of mortality; the probability of perioperative death was 2.5 times more when a variation of more than 35% of mPAP after PABOT was observed (p=0.01). Conclusion: A careful preoperative evaluation is mandatory for major pulmonary resections; PABOT evaluation in potentially high-risk patients gives an evaluation of the vascular pulmonary network to correctly select candidates. PABOT results are correlated to perioperative mortality.   Séance : Communications libres thoracique - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Vol. 20 JA2016 - thoracic

T-01 – Predictors of post-pneumonectomy respiratory failure and ARDS: usefulness of normalized pulmonary artery diameter
Marine Peretti, Rémi Hervochon, Émelyne Hamelin Canny, Kim Blanc, Aurélie Janet-Vendroux, Jean-François Régnard, Claude Guinet, Diane Damotte, Nicolas Roche, Antoine Rabbat, Antonio Bobbio, Marco Alifano Institution : Départements de chirurgie thoracique, de soins intensifs respiratoires, de radiologie et d’anatomopathologie, hôpital Cochin, AP-HP, Paris ; université Paris-Descartes, Paris Objectives : Hypothesizing that pulmonary artery diameter is a marker of subclinical pulmonary disease in patients requiring pneumonectomy, we assessed its impact on postoperative outcome, especially occurrence of respiratory failure and ARDS. Methods : Morphometric, clinical, and laboratory data were retrospectively retrieved from files of 161 consecutive patients treated by pneumonectomy for NSCLC. Pulmonary artery was measured at bifurcation level at CT scan. Crude and normalized (for body surface) measures were used for analysis. Results : All the patients had intraoperative protective ventilation and fluid restriction. Age > 70 years and increased normalized pulmonary artery diameter were associated to need of mechanical ventilation (p=0.0072 and 0.021) and occurrence of ARDS (p=0.017 and 0.039). Lower BMI, FEV1, and ppoFEV1 were also associated with need of mechanical ventilation (p=0.015, 0.021, and 0.0015, respectively), but not occurrence of ARDS. Age > 70 years (p=0.00088), increased normalized pulmonary artery diameter (p=0.041) and lower BMI (p=0.039) were associated to 120-day mortality. Neither measure of systolic pulmonary pressure at echocardiography, nor percentage of perfusion of resected lung correlated with outcome. Multivariate analysis showed that lower ppoFEV1 and higher normalized pulmonary artery diameter were independently associated with need of mechanical ventilation (p=0.03 and 0.014, respectively), and that only normalized pulmonary artery diameter was associated with occurrence of ARDS (p=0.038). Factors independently associated with 120-day mortality were age >70 years and increased normalized pulmonary artery diameter (p=0.0042 and 0.0029, respectively). Conclusion : Pre-operative normalized pulmonary artery diameter predicts the need of mechanical ventilation, the risk of ARDS and 120-mortality in patients undergoing pneumonectomy.
novembre 29, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Septembre 2016

Pneumonectomie pour pathologie maligne avec ou sans drainage thoracique : quelles différences ?
Jérémy Tricard, Claire Eveno, Emmanuel Gardet, Antoine Guerlin, Arez Mameli, Marc Laskar, Elisabeth Cornu, François Bertin Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire et angiologie, CHU Limoges, France. Correspondance : jeremy.tricard@etu.unilim.fr   Résumé Objectif : présenter les suites opératoires précoces de notre série de pneumonectomies pour pathologie pulmonaire maligne réalisées sans drainage de la cavité thoracique. Méthodes : les pneumonectomies sans drainage réalisées pour étiologie maligne de 2001 à 2014 au centre hospitalier yniversitaire de Limoges étaient analysées rétrospectivement. La mortalité à J30 et J90, les complications hémodynamiques et pulmonaires à J30 et la durée d’hospitalisation étaient relevées. Résultats : soixante-treize patients étaient inclus. Le taux de mortalité à J30 était de 6,8 % (5/73) et 12,3 % à J90 (9/73). Nos taux de complications étaient les suivants : insuffisance cardiaque aigue: 1,4 % (1/73), œdème pulmonaire postpneumonectomie :1,4 % (1/73), fibrillation atriale : 9,6 % (7/73), syndrome de détresse respiratoire aiguë : 2,7 % (2/73), fibro-aspiration : 1,4 % (1/73), pneumopathie: 4,1 % (3/73), fistule bronchopleurale (FBP) : 2,7 % (2/73), empyème : 2,7 % (2/73). La durée médiane d’hospitalisation était de 8 jours. Quatre reprises chirurgicales à 30 jours ont été relevées (5,5 %, 4/73) (2 FBP, 1 empyème pleural, 1 hémorragie pariétale). Conclusion : notre expérience est en faveur de la sûreté et de l’efficacité de la technique sans drainage thoracique pour les pneumonectomies pour pathologie maligne.   Abstract Pneumonectomy for malignant disease with or without chest tube: what are the differences? Objective: To present the early postoperative events of our pneumonectomy series for malignant disease performed without chest tube. Methods: We conducted a retrospective study including all patients who had undergone pneumonectomy for malignant disease performed without chest tube between January 2001 and December 2014 in Limoges University Hospital Center. Mortality rate at D30 and D90, hemodynamic and respiratory complications at D30 and hospital length of stay were reported. Results: Seventy-three patients were included. Thirty-day mortality rate was 6.8% (5/73) and 12.3% at D90 (9/73). Hemodynamic and respiratory complication rates were reported as follows: acute heart failure: 1.4% (1/73); postpneumonectomy pulmonary edema:1.4% (1/73); atrial fibrillation: 9.6% (7/73); acute respiratory distress syndrome: 2.7% (2/73); bronchoscopy/retained secretions: 1.4% (1/73); pneumonia: 4.1% (3/73); bronchopleural fistula (BPF): 2.7% (2/73); empyema: 2.7% (2/73). The median of length of stay was 8 days. Four reoperations at D30 were reported (5.5%, 4/73) (2 for BPF, 1 for empyema, 1 for parietal hemorrhage). Conclusion: According to our experience, pneumonectomy for malignant disease performed without chest tube is a safe and efficient technique.   1. INTRODUCTION Après pneumonectomie, il existe une mobilité du médiastin qui retentit directement sur la ventilation du poumon restant et sur la stabilité hémodynamique. Des complications telles que le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), l’œdème aigu du poumon et l’arythmie cardiaque peuvent être directement liées à une déviation du médiastin [1-3]. La plupart des équipes réalisent un drainage de la cavité thoracique résiduelle au décours de l’intervention, essentiellement pour gérer la décompression de la cavité thoracique, assurer le drainage des fluides en cas de contamination éventuelle et pour la surveillance précoce du saignement postopératoire [2,3]. Néanmoins, cette pratique n’a jamais fait la preuve de sa supériorité en termes de morbidité et de mortalité postopératoires précoces par rapport aux techniques permettant le retour du médiastin en position médiane sans drainage de la cavité de pneumonectomie, et les habitudes chirurgicales restent très hétérogènes quant à la gestion de la cavité pleurale résiduelle. L’objectif principal de cette étude était de présenter les suites opératoires précoces de notre série de pneumonectomies pour pathologie pulmonaire maligne réalisées sans drainage de la cavité thoracique.   2. PATIENTS ET MÉTHODES   2.1. Recueil des données Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective sur la cohorte de tous les patients qui ont eu une pneumonectomie programmée pour pathologie pulmonaire maligne sans drainage de la cavité thoracique entre août 2001 et décembre 2014 dans le service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du CHU Dupuytren de Limoges. Les pneumonectomies pour étiologie bénigne et en urgence n’ont pas été incluses. Soixante-treize patients ont eu une pneumonectomie pour étiologie maligne sans drainage de la cavité pleurale réalisée par 4 chirurgiens. Durant cette même période, une seule pneumonectomie pour cancer a été réalisée avec drainage postopératoire, pratiquée par un 5e chirurgien, non familiarisé avec la technique sans drainage. Le recueil des données a été réalisé par l’intermédiaire d’un travail de thèse portant sur les 26 premiers patients, à partir du logiciel d’informatisation des dossiers médicaux utilisé au CHU de Limoges (CrossWay Hôpital®, McKesson), par l’appel téléphonique de médecins traitants et de pneumologues et par la consultation des dossiers médicaux papier des patients.   2.2. Technique opératoire Les interventions ont été réalisées par thoracotomie postérolatérale dans le 5e espace intercostal épargnant le muscle dentelé antérieur. Les sutures vasculaires et bronchiques étaient préférentiellement réalisées avec une pince d’agrafage automatique et une couverture du moignon bronchique était réalisée par un lambeau de graisse thymique ou péricardique. Un examen extemporané de la pièce opératoire était réalisé pour s’assurer que la section bronchique est en marge saine. Un curage ganglionnaire systématique était réalisé, tout en prenant soin de dévasculariser le moins possible le moignon bronchique. Dans le but d’équilibrer les pressions de part et d’autre du médiastin, une aspiration d’un litre d’air après fermeture de la thoracotomie, via un trocart, était effectuée à l’aide d’une seringue et d’un robinet à 3 voies. Aucun drainage de la cavité résiduelle n’était réalisé de principe.   2.3. Management périopératoire Les patients bénéficiaient d’un programme de kinésithérapie respiratoire en préopératoire. Une analgésie péridurale était réalisée de manière systématique sauf échec ou contre-indication. Les patients étaient extubés en salle de surveillance postinterventionnelle si possible. Le remplissage vasculaire était réduit au minimum et les transfusions sanguines étaient limitées au patient présentant un taux d’hémoglobine inférieur à 9,0 g/dL durant la période périopératoire. Les patients étaient transférés en unité de soins intensifs pendant au moins 24 heures puis en secteur conventionnel de chirurgie thoracique. Une kinésithérapie respiratoire était entreprise en postopératoire. Certains patients étaient transférés dans le service de pneumologie avant leur retour à domicile ou leur départ en centre de rééducation respiration.   2.4. Caractéristiques des patients Les caractéristiques démographiques et variables cliniques recueillies étaient le sexe, l’âge, le côté, la prévalence du tabagisme, sa quantification en année-paquets et le caractère sevré (aucune consommation dans les 8 semaines précédant l’intervention), le diabète de type 2, l’indice de masse corporel (IMC) et la notion d’obésité (définie comme un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²), l’insuffisance coronarienne (définie par antécédent de syndrome coronaire aigu [SCA] ou la présence ou d’angor d’effort), l’insuffisance cardiaque (définie par une fraction d’éjection du ventricule gauche [FEVG] ≤ 35 %), le score ASA (American Society of Anesthesiologists), le volume maximal expiré en une seconde (VEMS), le traitement néo-adjuvant, le type de résection (pneumonectomie ou lobectomie de totalisation, résection pulmonaire étendue ou non aux éléments du médiastin ou à la paroi thoracique), l’étiologie de la maladie (cancer primitif, métastase pulmonaire).   2.5. Suites opératoires La mortalité à 30 jours postopératoires ou plus tard si le décès survient dans la même hospitalisation que la chirurgie, la mortalité à 3 mois et la durée d’hospitalisation au CHU de Limoges étaient relevées. L’analyse des suites opératoires a pris en compte rétrospectivement  les complications hémodynamiques, respiratoires et infectieuses potentiellement en rapport avec l’absence d’un drainage thoracique en postopératoire, et survenant dans les 30 premiers jours postopératoires : insuffisance cardiaque aiguë (ICA), œdème pulmonaire postpneumonectomie (OPPP) de reperfusion (œdème pulmonaire sans signe de pneumonie, d’insuffisance cardiaque et d’embolie pulmonaire aux examens diagnostiques), fibrillation atriale (FA), échec d’extubation dans les 24 heures après l’intervention, syndrome de détresse respiratoire aiguë imposant une réintubation (défini comme une hypoxémie artérielle réfractaire à l’oxygénothérapie avec un rapport PaO2/fraction d’air inspiré ≤ 200, associé à une infiltration pulmonaire diffuse à la radiographie thoracique sans signe d’ICA ou SCA à l’électrocardiogramme, au dosage des enzymes cardiaques et à l’échographie cardiaque), mise sous ventilation non invasive (VNI), rétention de sécrétion et/ou atélectasie nécessitant une aspiration par fibroscopie, pneumopathie (définie comme un sepsis associé à une opacité pulmonaire évocatrice à la radiographie thoracique), empyème (défini comme une infection de la cavité pleurale résiduelle sans fistule bronchopleurale [FBP] documenté à la fibroscopie) et FBP. Les causes de reprises chirurgicales et de drainage thoracique à 30 jours et de décès ont également été relevées.   3. RÉSULTATS Les données pré et peropératoires sont résumées dans le tableau 1. Les éléments du suivi à 30 jours postopératoires sont présentés dans le tableau 2. Aucun patient n’est décédé au bloc opératoire ou en salle de réveil. Les 73 patients (100 %) de notre série ont été extubés avec succès à J0 sans aucune réintubation précoce en urgence. Les causes de reprises chirurgicales, de drainage thoracique et de décès de notre série survenus dans les 30 jours postopératoires sont présentées dans le tableau 3. Aucune ponction de la cavité pleurale résiduelle secondaire à une déviation médiastinale ou pour vidange de la cavité n’a été réalisée.   Tableau 1 : Caractéristiques pré et peropératoires des patients. n = 73 Âge médian 63 Sexe masculin 82,2 % (60) Coté droit 32,9 % (24) Tabagisme (PA) Tabagisme actif 35 41,1 % (30) Diabète de type 2 13,7 % (10) IMC médian Obésité 24,4 5,5 % (4) Traitement néo-adjuvant – Chimiothérapie – Radiothérapie 19,2 % (14) 19,2 % (14) 6,8 % (5) Coronariens/IC 9,6 % (7) VEMS % (médiane) 83 % ASA 1/2 ASA 3/4 68,5 % (50) 31,5 % (23) Cancer primitif Métastase 97,3 % (71)1 2,7 % (2) Résection étendue 13,7 % (10)2 Totalisation 1,4% (1)3 PA : paquets-année ; IMC : indice de masse corporelle ; IC : insuffisance cardiaque ; VEMS : volume maximal expiré en une seconde ; ASA : American Society of Anesthesiologists.  1 Quarante-deux patients présentaient un carcinome épidermoïde (57,5 %), 26 un adénocarcinome (35,6 %), 2 un carcinome mixte (2,7 %), 1 un adénocarcinome à croissance lépidique (1,4 %) et 2 une métastase de sarcome (2,8 %). 2 Deux patients ont bénéficié d’une résection-anastomose de la veine cave supérieure, 7 d’une résection du péricarde avec patch péricardique dont 1 avec une biopsie cardiaque et 1 avec une résection de l’atrium gauche et 1 patient a bénéficié d’une résection extrapleurale. 3 Une patiente a eu une pneumonectomie de totalisation 10 mois après lobectomie inférieure droite.   Tableau 2 : Suivi et complications postopératoires à 30 jours. n = 73 Mortalité à 30 jours 6,8 % (5) Mortalité à 90 jours 12,3 % (9) Hospitalisation moyenne/médiane (jours) 11,8/8 Insuffisance cardiaque aiguë 1,4 % (1) OPPP 1,4 % (1) FA 9,6 % (7) SDRA 2,7 % (2)1 VNI 0 Fibroaspiration/atélectasies 1,4 % (1)2 Pneumopathie 4,1 % (3) Empyème 2,7 % (2) FBP 2,7 % (2) OPPP : œdème pulmonaire postpneumonectomie ; FA : fibrillation atriale ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; VNI : ventilation non invasive ; FBP : fistule bronchopleurale. 1 Un patient a présenté un OPPP qui a évolué en SDRA, il avait un VEMS préopératoire de 1,75 L. Un patient a présenté un SDRA secondaire à une pneumopathie, dans un contexte de delirium tremens. Les 2 patients étaient décédés à 30 jours postopératoires. 2 Un patient a bénéficié d’une fibro-aspiration dans un contexte de pneumopathie.   Tableau 3 : Reprises chirurgicales, drainage thoracique et décès à 30 jours postopératoires. Reprise chirurgicale/drainage thoracique1 4 (5,5 %) – FBP2 – Empyème pleural3 – Hémorragie pariétale4 – Recoupe bronchique non saine 2 (2,7 %) 1 (1,4 %) 1 (1,4 %) 1 (1,4 %) Décès à J30 5 (6,8 %) – Cholécystite aiguë5 – SDRA – Insuffisance cardiaque aiguë – FBP 1 (1,4 %) 2 (2,9 %) 1 (1,4%) 1 (1,4 %) FBP : fistule bronchopleurale ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë.  1 Quatre patients ont eu une reprise chirurgicale dans les 30 jours postopératoires, un patient présentait une recoupe bronchique non saine associée à une FBP. 2 Un patient avait reçu une radiothérapie et une chimiothérapie néo-adjuvantes. Il a été repris au bloc opératoire à J18 et J21 pour fermeture de la fistule et était vivant à J30. Un autre a été repris au bloc opératoire devant une FBP associée à une recoupe bronchique non saine pour résection trachéale par sternotomie. Il était décédé à J30. 3 Empyème sans FBP documentée drainé chirurgicalement à J18. 4 Saignement actif intrapariétal avec reprise au bloc opératoire à J2. 5 Cholécystectomie refusée par le patient, décès par choc septique à J5.   4. DISCUSSION Les patients de notre étude ont bénéficié d’une pneumonectomie sans drainage avec aspiration d’un litre d’air après fermeture de la thoracotomie. Le but de cette aspiration est d’équilibrer les pressions de part et d’autre du médiastin et de le recentrer. Une déviation de médiastin vers le côté opéré expose au risque d’arythmie, de luxation cardiaque par rotation autour de l’axe vertical représenté par les veines caves avec l’instabilité hémodynamique qui s’ensuit, à l’œdème pulmonaire et à l’hyperexpansion du poumon restant [1]. L’inverse entraîne une mauvaise fonction du poumon résiduel par compression et des troubles hémodynamiques. Pour certains, il est nécessaire de vidanger le coté opéré soit par drainage pleural, soit par ponction itérative si aucun drainage n’est réalisé, car la résorption de l’air entré durant l’intervention peut parfois être beaucoup plus lente que la sécrétion de liquide lympho-hématique de comblement, entraînant une compression du cœur et du poumon restant. Pour notre part, nous ne réalisons pas de ponctions itératives postopératoires après l’évacuation peropératoire de 1000 cc d’air après la fermeture de la thoracotomie, et nous surveillons de façon rapprochée par radiographie l’évolution du niveau de la cavité. Beaucoup d’équipes réalisent un drainage déclive, en siphonnage, l’extrémité au sol pouvant plonger dans une solution antiseptique dans un bocal stérile, comme l’équipe du CHU de Bordeaux [4]. Dans le but d’éviter le balancement médiastinal induit par le drainage, certaines équipes clampent le drain entre les périodes d’évacuation, comme l’équipe du CHU de Rennes. Ce drain est enlevé précocement, de J0 à J3 postopératoire, avec une grande hétérogénéité dans la gestion du drainage. Dans la littérature récente, on retrouve le suivi à 30 jours postopératoires de séries de pneumonectomies pour pathologie maligne mono ou bicentriques où l’utilisation d’un drainage thoracique est mentionnée. Parmi elles, Bernard et al. rapportent en 2001 une série de 639 pneumonectomies de la Mayo Clinic de Rochester (Minnesota, États-Unis). Un drainage thoracique a été réalisé, avec ablation du drain à J0 dans près de 80 % des cas, à J1 dans près de 20 % des cas et exceptionnellement à J2 ou J3 [5]. Mansour et al. rapportent en 2009 une série de 323 pneumonectomies réalisées au CHU de Strasbourg (France). Un drainage est systématiquement réalisé pendant 48 heures en postopératoire [6]. Licker et al. rapportent en 2002 une série bicentrique de 193 pneumonectomies réalisées à Genève (Suisse), pour laquelle le recours à un drainage thoracique est mentionné [7]. Enfin, Gudbjartsson et al. rapportent en 2008 une série de 130 pneumonectomies réalisées à Lund, Suède. Un drain thoracique est mis en place, en siphonnage ou avec une aspiration de -5 cmH2O, et retiré dans les 12 heures en l’absence de saignement important [8]. Les arguments retrouvés en faveur du drainage sont [2,3] : gérer la décompression de la cavité thoracique après arrêt de la ventilation assistée sur le poumon controlatéral, le drainage éventuel des fluides en cas de contamination (contexte de sepsis pulmonaire chronique notamment), la surveillance précoce du saignement postopératoire, la prévention du rarissime pneumothorax compressif par déhiscence de la suture bronchique ou encore la limitation de l’emphysème sous-cutané à la verticalisation du patient. Les arguments retrouvés contre le drainage sont [9-11] : le risque infectieux lié à la présence d’un corps étranger à travers la paroi, le risque de déviation du médiastin et de fistule bronchopleurale en cas de mauvaise gestion de drainage (mise en aspiration accidentelle, système non adapté), la limitation de mobilité des patients et la gêne de la déambulation, la baisse d’efficacité de la toux et du drainage bronchique par la fuite de l’hyperpression dans le drain, l’inconfort et la douleur dus au drain. De plus, l’absence de matériel de drainage facilite la prise en charge des patients pour la réalisation en urgence d’un scanner ou d’une coronarographie en cas de suspicion d’accident vasculaire cérébral, d’embolie pulmonaire ou de SCA postopératoires notamment. Notre étude rapporte des pneumonectomies pour carcinome bronchique non à petites cellules (CBNPC) (97,1 %) et métastase de sarcome (2,9 %), les pneumonectomies bénignes pour étiologies infectieuse ou bronchéctasies potentiellement infectées n’ont pas été relevées. Seulement 1/3 de nos patients ont eu une pneumonectomie droite et moins de 15 % de ces pneumonectomies ont consisté en une pneumonectomie élargie aux éléments du médiastin. En effet, une seule résection extrapleurale et pneumonectomie de totalisation a été réalisée et aucune résection de paroi thoracique. Ainsi, nous présentons une série de pneumonectomie aux risques hémorragiques et infectieux « modérés » où un drainage de la cavité de pneumonectomie n’était alors pas motivé par le drainage d’un liquide pleural contaminé où le contrôle du saignement postopératoire. Un drainage de la cavité résiduelle demeure à notre sens potentiellement recommandé en cas de risque hémorragique important (pneumonectomie de totalisation, dissection extrapleurale, pleuropneumonectomie, résection étendue à la paroi thoracique ou aux structures médiastinales) pour la surveillance précoce du saignement postopératoire et en cas de pathologie pulmonaire infectieuse (abcès pulmonaire, tuberculose, bronchectasies avec sepsis pulmonaire chronique, empyème). Nous avons choisi de relever uniquement les complications dont la survenue pourrait être en lien avec la présence ou l’absence d’un drainage thoracique. La déviation du médiastin peut entraîner un retentissement hémodynamique par compression de cavités cardiaques et des vaisseaux pulmonaires  à l’origine d’insuffisances cardiaques aiguës, de troubles du rythme, et pouvant favoriser un OPPP de reperfusion [1]. De plus, la compression du poumon restant peut altérer la mécanique ventilatoire responsable d’insuffisance respiratoire aiguë et de rétention des sécrétions bronchiques avec risques d’atélectasies et de pneumopathie. Enfin, les FBP ont été relevées car potentiellement influencées par la pression exercée sur le moignon bronchique ainsi que les empyèmes pleuraux, car favorisés par la présence de sécrétions postopératoires potentiellement contaminées dans un espace clos. La présence ou l’absence d’un drainage thoracique n’ayant potentiellement d’influence que durant la période postopératoire précoce, seules les complications survenant dans les 30 premiers jours postopératoires ont été relevées. Le taux de mortalité à 30 jours de notre série (6,8 %) était similaire à celui rapporté dans les séries de Bernard et al. (7,0 %) [5], Mansour et al. (5,6 %) [6] et Licker et al. (9,3 %) [7]. En revanche, Gudbjartsson et al. rapportaient un taux de mortalité inférieur à 1 %, en partie seulement expliqué par une proportion faible de patients ASA 3 et 4 (mois de 25 %) [8]. Si on se réfère à la mortalité intrahospitalière postpneumonectomie réalisée pour pathologie maligne et présentée par les volumineuses bases de données nationales sans que la réalisation ou non d’un drainage ne soit connue, on retrouve dans le registre français Epithor (French Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery general thoracic surgery database [12]), le registre britannique (United Kingdom’s Second National Thoracic Surgery Activity & Outcomes Report [13]) et les registres américains (Society of Thoracic Surgeons (STS) General Thoracic Surgery Database [14] et American College of Surgeons [15]), des taux de mortalité similaires à celui de notre série, de 5,6 % à 8,5 %. Dans notre série, un patient est décédé d’un choc septique sur cholécystite, le patient ayant refusé l’intervention en urgence. Un patient est décédé à J10 d’une insuffisance cardiaque aiguë, après sa sortie de l’hôpital, qui ne semble donc pas en relation avec une défaillance circulatoire secondaire à une compression médiastinale. Deux patients ont présenté un SDRA fatal, le premier possédait un VEMS préopératoire de 1,75 L et a développé un OPPP à J9 et le second a présenté une pneumopathie sur le poumon controlatéral dans un contexte de delirium tremens. Un patient est décédé des suites opératoires d’une reprise chirurgicale à J22 par sternotomie médiane pour FBP et recoupe bronchique non saine à l’analyse anthomopathologique définitive. Ainsi, aucun décès à 30 jours ne semble lié directement à l’absence de drainage thoracique. Les patients de notre série ne présentaient pas un taux de complications hémodynamiques, rythmiques, respiratoires et infectieuses plus important que les patients des 4 séries rapportées de la littérature avec drainage thoracique (tableau 4). Deux patients ont présenté une FBP dans les 30 jours postopéraoires soit 2,9 %. C’est moins que les 4 autres séries rapportées (jusqu’à 6,2 % pour Gudbjartsson et al. [8] mais avec, dans notre série, une plus faible proportion de pneumonectmoie droite [33 % versus 49 %], la couverture quasi-systématique du moignon bronchique [93 % contre 56 %] et une proportion plus faible de patients ayant reçu un traitement néoadjuvant [19 % contre 27 %]). La proportion de patients ayant développé un empyème de la cavité thoracique résiduelle sans FBP authentifiée est comparable entre les séries (de 1,7 % à 2,7 %). L’absence de drain ne semble donc pas augmenter le risque d’empyème potentiellement secondaire à l’absence de drainage des fluides postopératoires.   Tableau 4 : Suivi et complications postopératoires de notre série et de 4 séries de la littérature de pneumonectomies réalisées avec drainage thoracique. Notre série n = 73 Bernard et al. [5] n = 639 Mansour et al. [6] n = 323 Licker et al. [7] n = 193 Gudbjartsson et al. [8] n = 130 Mortalité à 30 jours 6,8 % 7,0 % 5,6 % 9,3 % 0,7 % Hospitalisation moyenne (jours) 11,8 X X 13,5 11,5 Hospitalisation médiane (jours) 8 7 X X 9 Insuffisance cardiaque aigue 1,4 % 3,0 % X 0,5 % 6,2 % OPPP 1,4 % 1,1 % X 2,1 % X FA 9,6 % 21,4 % 9,9 % 24,9 % 11,5 % SDRA 2,7 % X 3,1 % 2,1 % 2,3 % VNI 0 % X X X X Fibro-aspiration/atélectasies 1,4 % 13,5 % X 2,6 % X Pneumopathie 4,1 % 10,2 % X 7,8 % 3,8 % Empyème 2,7 % 1,7 % 2,2 % X 2,3 % FBP 2,7 % 3,9 % 4,3 % 4,7 % 6,2 % X : données non rapportées ou dont la définition n’était pas similaire à celle utilisée pour notre étude. OPPP : œdème pulmonaire postpneumonectomie ; FA : fibrillation atriale ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; VNI : ventilation non invasive ; FBP : fistule bronchopleurale.   Kim et al. ont rapporté une série de 164 pneumonectomies pour cancer pulmonaire primitif réalisées sans drainage de la cavité thoracique [16]. Une technique similaire à la nôtre était rapportée : une fois que la paroi thoracique était refermée, l’air de la cavité résiduelle était évacué progressivement jusqu’à obtenir une sensation de résistance. Environ 1 L était aspiré pour permettre le retour du médiastin en position médiane. Cette série rapportait un taux d’OPPP de 1,8 %, de FBP de 4,3 % et d’empyème sans FBP de 1,8 %, soit des résultats similaires à ceux de notre série. En revanche, le taux de mortalité, de SDRA et de pneumopathie étaient plus élevés : 12,8 % contre 6,8 %, 10,4 % contre 2,7 % et 9,8 % contre 4,1 % respectivement [16]. Ces résultats s’expliquent par le fait que les patients avaient tous bénéficié d’un scanner thoracique injecté préopératoire pour évaluer la perfusion pulmonaire, indiqué par des résultats « limites » aux épreuves fonctionnelles respiratoires ou aux gaz du sang. Ainsi, cette série concernait des patients à haut risque de développer des complications respiratoires et de décès postopératoire. Les patients opérés dans leur institution n’ayant pas bénéficié d’un scanner thoracique injecté préopératoire, et donc à plus faible risque chirurgical, présentait un taux de mortalité de 6,5 % et de SDRA de 5,7 % [16]. Quatre patients de notre étude ont été repris au bloc opératoire dans les 30 jours postopératoires dont un repris pour hémostase au 2e jour postopératoire pour hématome de paroi lié à un saignement actif au niveau d’une artère pariétale, sans que les niveaux comparés sur les deux premières radiographies thoraciques (J0) aient pu faire porter l’indication de reprise. Aucune reprise chirurgicale ou drainage thoracique ne semble lié directement à l’absence de drainage postopératoire. Enfin, la durée d’hospitalisation est similaire entre notre série (médiane de 8 jours) et celles rapportées de la littérature [5-8].   4.1. Limites de notre étude Notre étude a plusieurs limites : outre le caractère rétrospectif et la faible taille de notre population, les résultats de notre étude observationnelle sont mis en parallèle avec ceux de 4 séries de pneumonectomies pour pathologie maligne où un drainage thoracique a été réalisé, sans pouvoir réaliser d’analyse statistique comparative, du fait de l’hétérogénéité des populations, des habitudes chirurgicales et anesthésiques et du fait de périodes différentes de réalisation des interventions. De plus, certains facteurs de mortalité et morbidité postpneumonectomie tels que la dénutrition n’ont pas été relevés [17].   5. CONCLUSION Notre expérience montre que dans les pneumonectomies pour pathologie pulmonaire maligne, on peut s’abstenir de drainer la cavité si l’on évacue 1000 cc d’air après la fermeture pour éviter les problèmes dus aux déséquilibres de pression, et si l’on surveille de façon rapprochée par radiographie l’évolution du niveau de la cavité. Une étude prospective comparative serait néanmoins nécessaire pour en apporter la preuve.   RÉFÉRENCES Deslauriers J, Gregoire J. Techniques of pneumonectomy. Drainage after pneumonectomy. Chest Surg Clin N Am 1999 May; 9(2):437-48. Weissberg D. Post-pneumonectomy Chest Tubes. Tex Heart Inst J 2002;29(2):155. Shah T, Sharma R, Mehta H et al. Another indication for chest tube after pneumonectomy. Tex Heart Inst J 2002;29(3):232. Jougon J, Dubois G, Velly JF. Techniques de pneumonectomie EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicale-Thorax, 42-300, 2005. Bernard A, Deschamps C, Allen MS et al. Pneumonectomy for malignant disease: factors affecting early morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:1076–82. Mansour Z, Kochetkova EA, Santelmo N et al. Risk factors for early mortality and morbidity after pneumonectomy:a reappraisal. Ann Thorac Surg 2009;88:1737– 44. Licker M, Spiliopoulos A, Frey J et al. Risk factors for early mortality and major complications following pneumonectomy for non-small cell carcinoma of the lung. Chest 2002;121:1890–7. Gudbjartsson T, Gyllstedt E, Pikwer A, Jönsson P. Early surgical results after pneumonectomy for non-small cell lung cancer are not affected by preoperative radiotherapy and chemotherapy. Ann Thorac Surg 2008;86:376-82. Walker W. Hazards of chest tubes after pneumonectomy [letter]. Tex Heart Inst J 2002;29:73. Nazari S. Hazards of chest tubes after pneumonectomy [reply]. Tex Heart Inst J 2002;29:73 Cooley DA. Hazards of chest tubes after pneumonectomy [editorial commentary]. Tex Heart Inst J 2002;29:74. Thomas PA, Berbis J, Baste JM et al. Pneumonectomy for lung cancer: Contemporary national early morbidity and mortality outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg 2015 Jan;149(1):73-82. The Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland. Second National Thoracic Surgery Activity and Outcomes Report 2011. Accessed March 09, 2014. Shapiro M, Swanson SJ, Wright CD et al. Predictors of major morbidity and mortality after pneumonectomy utilizing the Society for Thoracic Surgeons General Thoracic Suregry Database. Ann Thorac Surg 2010;90:927-35. Little AG, Rusch VW, Bonner JA et al. Patterns of surgical care of lung cancer patients. Ann Thorac Surg 2005;80:2051–6. Kim, J.B., Lee, S.W., Park, S.I. et al. Risk factor analysis for postoperative acute respiratory distress syndrome and early mortality after pneumonectomy: the predictive value of preoperative lung perfusion distribution. J Thorac Cardiovasc Surg2010;140:26–31. Bagan P, Berna P, De Dominincis F et al. Nutritional status and postoperative outcome after pneumonectomy for lung cancer. Ann Thor Surg 2013;95:392-6. Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 01/02/2016. Acceptation : 03/05/2016. Pré-publication : 17/06/2016.  
septembre 15, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-33 – Pneumonectomie pour poumon détruit
Najat Idelhaj, Souheil Boubia, Mohamed Ridai Service de chirurgie thoracique, centre universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Maroc  Objectif Rapporter l’expérience du service dans les pneumonectomies pour poumon détruit, en discuter les indications, les résultats, les facteurs pronostiques et l’évolution postopératoire à court et long termes.  Méthode Notre travail est basé sur l’étude de 54 observations de poumons détruits opérés colligés au service durant une période allant du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2014.  Résultat L’âge de nos patients variait entre 6 et 79 ans, avec une moyenne de 37,16 ans. Une prédominance féminine est notée (sexe ratio H/F = 1,25). La plupart des patients avaient un antécédent de tuberculose pulmonaire (85,19 %). Les symptômes principaux sont l’hémoptysie (85,93 %), la dyspnée (70,37 %) et la bronchorrhée chronique (66,66 %). Tous nos patients avaient bénéficié d’un bilan radiologique, une fibroscopie bronchique et la recherche de BK dans les expectorations. L’exploration fonctionnelle respiratoire est réalisée chez la plupart de nos patients sauf chez 2 âgés de moins de 10 ans. Le VEMS varie en pourcentage entre 40 et 92 % avec une moyenne de 50,32 %. Les indications du traitement chirurgical sont représentées essentiellement par l’hémoptysie, la bronchorrhée chronique et abondante, et la bronchopneumopathie à répétition. La pneumonectomie est réalisée chez 46 patients, soit 85,19 % et la pleuropneumonectomie chez 8 patients, soit 14,81 %. Les suites postopératoires étaient simples dans 81,48 % des cas et compliquées dans 16,66 % des cas. Un seul décès suite à un choc septique est noté. Notre étude statistique nous a permis de retenir trois facteurs pronostiques influençant de façon significative la morbi-mortalité postopératoire : l’hypo-albuminémie, l’hémoptysie majeure et l’aspergillose associée.  Conclusion La pneumonectomie pour poumon totalement détruit non fonctionnel constitue un véritable challenge. En effet, les conditions anatomiques et les phénomènes inflammatoires rendent la technique opératoire laborieuse et hémorragique. Les incidents per et postopératoires ne sont pas rares, et peuvent être jugulés par une bonne préparation médicale.     Pneumonectomy for destroyed lung   Objectives Report service experience in the pneumonectomy for lung destroyed, discuss its indications, its outcomes, and prognostic factors of postoperative evolution in the short and long term.  Methods Our work is based on the study of 54 lung observations collected destroys you operate the service during the period from 01/01/2007 to 31/12/2014.  Results The age of our patients varied between 6 and 79 years, with an average of 37.16 years. A female predominance was noted (sex ratio M/F=1.25). Most patients had a history of pulmonary tuberculosis (85.19%). Symptoms are master’s hemoptysis (85.93%), dyspnea (70.37%) and chronic bronchorrhea (66.66%). Ns All patients underwent a radiological assessment, fiber optic bronchoscopy and AFB in sputum. The pulmonary function test is carried out in most of our patients but two whose age is below 10 years, FEV percentage varies between 40 and 92% with an average of 50.32%. The indications for surgical treatment are represented primarily by hemoptysis, chronic and abundant bronchorrhea, and rehearsals pulmonary disease. Pneumonectomy was performed in 46 patients is 85.19% and pleural pneumonectomy in 8 patients was 14.81%. The postoperative were simple in 81.48% and 16.66% in complicated cases. Only one death from septic shock is noted. Our statistical study allowed us to identify three factors that influence prognosis significantly postoperative morbidity and mortality are hypo-albumin, the major hemoptysis and aspergillosis associated.  Conclusion Pneumonectomy for totally destroyed nonfunctional lung is a challenge, in fact, the anatomical conditions and inflammatory phenomena making it laborious and hemorrhagic operative technique, where the incidents per and post-operative are not uncommon, which can be curbed by good medical preparation.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-24 – Traitement chirurgical des cancers bronchiques non à petites cellules de la carène : expérience monocentrique sur 30 ans
Delphine Mitilian, Olaf Mercier, Dominique Fabre, Sacha Mussot, Elie Fadel, Philippe Dartevelle Service de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson  Objectif Présenter et analyser les résultats à court et moyen termes des résections de carènes pour cancers bronchiques non à petites cellules.  Méthode Étude monocentrique rétrospective.  Résultat Depuis juin 1981, 138 patients ont été opérés dans notre centre d’une résection de la carène pour cancer bronchique non à petites cellules. Dans 127 cas, il s’agissait d’une résection de la carène associée à une pneumonectomie droite (n = 123) ou gauche (n = 4). Chez 8 patients, le bilobe inférieur a pu être conservé et dans 3 cas, la résection de carène n’a pas nécessité d’éxérèse parenchymateuse. Chez 29 patients, la pneumonectomie avec résection de la carène a été complétée par une exérèse de la veine cave supérieure avec pontage prothétique dans 20 cas. Une circulation extracorporelle a été nécessaire pour 4 patients. L’exérèse a été complète dans 96,4 % des cas (n = 133). Trente et un patients (22,5 %) ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante. 13 patients (9,4 %) sont décédés en postopératoire. Le suivi a été complet pour 116 patients (85,3 %) jusqu’en décembre 2015 ou jusqu’à la date de décès. Les taux de survie à 5 et 10 ans sont respectivement de 41,2 % et 27,7 %. La survie est meilleure pour les patients N0-N1 (n = 99) que pour les N2-N3 (53 % vs 15 % à 5 ans).  Conclusion La chirurgie de la carène reste une intervention complexe dont les résultats à court et moyen termes sont acceptables au vu de l’enjeu thérapeutique. Cette intervention doit être réservée à des patients strictement sélectionnés sur le plan fonctionnel et du statut ganglionnaire.     Carinal resection for non-small-cell lung carcinomas- 30 years of experience in one center   Objectives to present and analyse the short and long-term results of carinal resection and reconstruction for bronchogenic carcinomas.  Methods This was a retrospective single-center study.  Results Between June 1981 and December 2015, 138 patients underwent carinal resection for non-small cell lung carcinomas in our institution. Carinal pneumonectomy was performed in 127 cases (123 right and 4 left pneumonectomies), carinal resection plus right upper lobectomy in 8 and carinal resection without pulmonary resection in 3. Superior vena caval resection was combined with carinal pneumonectomy in 29 patients (20 patients had complete superior vena caval resection with graft interposition). Cardiopulmonary bypass was needed in 4 cases. R0 resection was achieved in 133 patients (96.4%). 31 patients (22.5%) received induction chemotherapy. 13 (9.4%) patients died in the hospital or within 30 days of the operation. Follow-up was complete for 116 (85.3%) patients up to December 2015 or to the date of death. The 5- and 10-year survivals were 41.2% and 27.7%, respectively. However, survival was significantly better in patients with N0 or N1 disease (n=99) than in those with N2 or N3 disease (53% vs 15% at 5 years, respectively).  Conclusion Surgical resection of bronchogenic carcinoma involving the carina is feasible with acceptable mortality and good long-term survival rate in highly selected patients. The presence of positive N2 disease should be considered as a potential contraindication to carinal resection in patients with bronchogenic carcinoma because of the poorer long-term survival rate.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-22 – La sleeve lobectomie est-elle supérieure à la pneumonectomie pour les suites opératoires et la survie à long terme ?
Pierre Mordant, Pierre-Benoît Pagès, Stéphane Renaud, Pascal Berna, Laurent Brouchet, Pascal-Alexandre Thomas, Marcel Dahan, Alain Bernard, pour le groupe Epithor Hôpital Bichat-Claude-Bernard, AP-HP, Paris – CHU de Dijon – Hôpital civil, CHU de Strasbourg – CHU Amiens-Picardie, site Sud, Amiens – Hôpital Larrey, CHU de Toulouse – Hôpital Nord, CHU de Marseille – Groupe Epithor, SFCTCV  Objectif La sleeve lobectomie (SL) est recommandée pour éviter la pneumonectomie (PN) pour le cancer bronchique. Cependant, ces recommandations sont basées sur des séries rétrospectives de faibles effectifs. L’objectif de cette étude était de comparer la SL à la PN en utilisant 3 scores de propension (SP).  Méthode De 2005 à 2014, 941 patients ont bénéficié d’une SL et 5 318 patients d’une PN et ont été entrés dans la base de données Epithor®. Les critères de jugement étaient la mortalité et les complications postopératoires, la survie et la récidive. Les 3 méthodes utilisées étaient : l’appariement (A), la pondération (P) et la stratification (S). Les résultats sont exprimés par l’odds ratio (OR), l’hazard ratio (HR) et leurs intervalles de confiance à 95 % (IC 95 %).  Résultat Il n’existait pas de différence de mortalité postopératoire entre la SL et la PN selon les 3 SP. Les atélectasies et les pneumopathies étaient significativement réduites par la PN ; les OR respectifs étaient pour l’atélectasie 0,14 [0,08-0,25] pour A, 0,12 [0,08-0,2] pour I, et 0,14 [0,09-0,28] pour S ; pour la pneumopathie 0,4 [0,24-0,69] pour A, 0,56 [0,36-0,87] pour I, et 0,52 [0,35-0,77] pour S. Il n’existait pas de différence entre les deux techniques pour les SDRA et la ventilation > 48 heures. Il existait significativement plus de fistules bronchopleurales, d’empyèmes et d’hémorragie après PN. Les OR respectifs étaient pour la fistule bronchopleurale 2,9 [1,4-6,2] pour A, 2,5 [1,3-4,7] pour I, et 2,6 [1,34-5] pour S ; pour l’empyème 7 [1,9-27] pour A, 15 [4-57] pour I et 6,6 [1,7-26] pour S ; et pour les hémorragies 4 [1,9-8] pour A, 2 [0,7-6] pour I et 3,5 [2-6] pour S. Il existait plus de récidives dans le groupe PN, avec un HR respectif de 1,5 [1,11-2] pour A, et 1,5 [1,13-2] pour S, mais pas par la méthode I. La survie était significativement diminuée pour le groupe PN, avec un excès de mortalité pour les méthodes A et S, HR respectifs de 1,6 [1,17-2,2], et 1,6 [1,2-2,2], mais pas par la méthode I.  Conclusion Comparé à la PN, la SL est associée à une augmentation du taux d’atélectasies et de pneumopathies, à une diminution du taux de fistules bronchopleurales, d’empyème et d’hémorragies, et à une amélioration des survies globale et sans récidive.     Sleeve lobectomy may provide better outcomes than pneumonectomy in the surgical treatment of non-small cell lung cancer   Objectives Whenever feasible, Sleeve Lobectomy (SL) is recommended to avoid pneumonectomy (PN) for lung cancer, but these guidelines are based on limited retrospective series. The aim of our study was to compare outcomes following SL and PN using data from a national database using 3 propensity score (PS) analyses.  Methods From 2005 to 2014, 941 SL and 5318 PN patients were recorded in the French database Epithor. Endpoints were postoperative mortality, postoperative complications, overall survival (OS), and disease-free survival (DFS). Three PS analyses were performed: matching, subclassification and the inverse probability for treatment weighting (IPTW). Results were reported by the odds ratio (OR), Hazard ratio (HR) and their 95% confidence intervals [95%CI].  Results There were no significant differences in postoperative mortality according to the 3 PS methods. As compared with SL, PN was associated with a lower rate of atelectasis and pneumonia, and a higher rate of bronchopleural fistulae, empyema, and hemorrhage according to the 3 PS methods. Three-year OS was 71.86±3.29% for the SL group and 60.76±1.69% for the PN group. As compared with SL, PN was associated with an increased risk of death (HR 1.6 [1.17-2.2] by matching; HR 1.6 [1.2-2.2] by subclassification; no difference by IPTW) and cancer recurrence (HR 1.5 [1.11-2] by matching, HR 1.5 [1.13-2] by subclassification, no difference by IPTW).  Conclusion As compared with PN, SL is associated with more postoperative atelectasis and pneumonia, less bronchopleural fistula, empyema and hemorrhage, higher OS, and higher DFS.
juin 10, 2016
Cas clinique · Vol. 20 Mars 2016

Pneumonectomie pour corps étranger intrabronchique. Indication justifiée ou rançon de la pauvreté ? À propos d’un cas
Alphonse Nzomvuama1,2, John Nsiala3,4, Jean-Marie Kayembe5, Evariste Mbala1, Louis-Bernard Phanzu1, Clément Mbaki6, Déogratias Mushegera1   1. Service de chirurgie thoracique, département de chirurgie, cliniques universitaires de Kinshasa, RD Congo. 2. Service de chirurgie cardiaque, CHU Amiens, France. 3. Clinique Caron, Athis-Mons, France. 4. Département d’anesthésie et réanimation, cliniques universitaires de Kinshasa, RD Congo. 5. Service de pneumologie, département de médecine interne, cliniques universitaires de Kinshasa, RD Congo. 6. Service de pneumologie, département de médecine interne, hôpital général de référence de Kinshasa, RD Congo.  Correspondance : nzomvuama.alphonse@chu-amiens.fr   Résumé Nous rapportons un cas d’inhalation de corps étranger chez un adolescent de 14 ans, admis 4 ans après l’accident dans notre service de chirurgie thoracique. La destruction du parenchyme pulmonaire a conduit à la pneumonectomie. Les indications chirurgicales pour corps étranger intrabronchique sont limitées aux échecs d’extraction par fibroscopie et aux complications bronchopulmonaires. Le dénuement de nos hôpitaux et la méconnaissance diagnostique expliquent la prise en charge tardive et un sacrifice parenchymateux pourtant évitable.   Abstract Pneumonectomy for intrabronchaial foreign body. Justified indication or ransom of poverty? About one case A 14-year-old teenager was admitted to our health institution four years after the inhalation of a foreign body. A pneumonectomy was performed be- cause of lung destruction. The surgical indications for intrabronchial foreign body are limited to endoscopic extraction failures and to bronchopulmonary complications. However, because of a delayed diagnosis, late treatment of patients leads to parenchymatous sacrifice, which can be avoided.  Télécharger l'article complet en PDF Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.  
mars 15, 2016